21/3/2016

RevistachilenadeneuropsiquiatraICE:unanuevaaproximacinteraputicaparatrastornoslimtrofesdelapersonalidad

Revistachilenadeneuropsiquiatra
versinOnlineISSN07179227

Rev.chil.neuropsiquiatr.v.41n.3Santiagojul.2003

ServiciosPersonalizados
Articulo
ArticuloenXML

http://dx.doi.org/10.4067/S071792272003000300003

ARTCULOORIGINAL

ICE:unanuevaaproximacinteraputica
paratrastornoslimtrofesdelapersonalidad

ICE:anewtherapeuticapproach
forborderlinepersonalitydisorders
AntonioMenchaca,OriettaPrez,AstridPeralta
Itisdescribedanewtherapyforpatientswithborderlinepersonality
disorder.Thisnewapproachiseclecticinitsuseofdifferent
techniquesextractedfromothertherapiesthathavebeenproved
usefulforthistypeofpatient.Itisdescribedthetherapybasic
principleswhicharetheintermittentcontinuosconceptandits
eclecticnature.ThesethreeconceptsgivethenameICEtothis
psychotherapy.
Keywords:personality,borderlinepersonalitydisorder,
psychotherapy,psychotherapygroup
RevChilNeuroPsiquiat200341(3):186190

Referenciasdelartculo
Comocitaresteartculo
Traduccinautomtica
Enviararticuloporemail
Indicadores
CitadoporSciELO
Accesos
Linksrelacionados
Compartir
Otros
Otros
Permalink

Introduccin
Eltrastornodepersonalidadlimtrofe(DSMIV)tieneunaprevalenciadel2%enlapoblacingeneralyesel30
60%detodoslostrastornosdepersonalidad,siendoelmsfrecuente(1).Eselquemsconsulta(1023%de
unserviciodepsiquiatrageneral)yelquemsseveentrepacienteshospitalizadosenunserviciode
psiquiatra(2032%)(1,2).Sehareportadoquedel5%al26%delasinterconsultaspsiquitricasenun
hospitalgeneralsonportrastornosdepersonalidad(3).
Enlosltimosaoshahabidoimportantesavanceseneltratamientodeestospacientes,especficamenteenel
mbitopsicoteraputico.OttoKernbergysuequipodelaUniversidaddeCornellhandesarrolladouna
psicoterapiapsicodinmicaespecfica,queenestosmomentosestenprocesodetesteoemprico,ycuyos
resultadossonpromisorios(4,5).
Porotrolado,MarshaLinehan,delaUniversidaddeWashington,hadesarrolladounaterapiadeorientacin
cognitivoconductual(DialecticalBehavioralTherapy)quehademostradoeficaciasintomticaenunestudio
controladoconseguimientoadosaos(6).
Experienciasgrupaleshanmostradoeficaciaeneltratamientodeestetrastorno(7).Lapsicofarmacologaha
sido,hastaelmomento,uncoadyuvantealapsicoterapia(8,9).
Dosatressesionesporsemana,perodoslargosdetratamientoyterapeutasaltamenteentrenados(10,11)
incrementanloscostosenlasopcionesdetratamientosealadas,loquedificultaeinclusopuedellegara
impedirlaimplementacindestas,tantoenlosserviciospblicosdesaludcomoenlosprivados.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071792272003000300003&script=sci_arttext

1/5

21/3/2016

RevistachilenadeneuropsiquiatraICE:unanuevaaproximacinteraputicaparatrastornoslimtrofesdelapersonalidad

Estudiosdeseguimientodepacienteslimtrofeshanmostradoqueelpronsticoalargoplazo(20aos)es
relativamentebueno,tendiendoamejorarsintomticamenteconlaedad(1214).Basadoenestaevidenciase
piensaenuntratamientodemantencinqueponganfasisenlaprevencindelascomplicacionesderivadasde
lapatologadeestospacientes,talescomosuicidio(10%durantelavida),abusodedrogasoalcoholycesanta
(13,14).AestaaproximacinteraputicalahemosdenominadoICE.

Fundamentos
LadenominacinICEesunaabreviacindeintermitente,continuoyeclctico.ICEesuntratamientodeapoyo,
paliativodelossntomas,nocurativo,queseadaptaalapatologadelpacientealmismotiempoqueabordalas
complicacionesantesdescritas(15,16).
Esconocidoqueestospacientestiendenaabandonartratamientoparadespusvolverconotrooelmismo
terapeuta(17).Estomotivaapensarenunaterapiaqueproveaunapoyocontinuo,perousado
intermitentemente(14).DeacuerdoaestosehadesarrolladoelconceptodeIntermitenteContinuo.stealude
aqueseexplicitaqueelplanteraputicopuedeserretomadoporelpaciente,quehadejadodeasistira
terapia,enelmomentoquelloestimenecesario,cumpliendoconciertascondicionesmnimas.Esta
intermitenciaconcontinuidadpermiteelmanejodereaccionestransferencialesintensasy/onegativas,dndole
laposibilidadalpacientede"escapar"paradespusvolveratratamientocuandolaintensidadtransferencial
hayadisminuido.Esteconceptoescentralenlatcnica,paralograrunamayoreficaciateraputicayunahorro
decostossignificativoalevitarselosrecomienzosconotrosterapeutas.
Lacomprensindelosfenmenosmentalesdelospacientesespsicoanaltica.Loeclcticoestdadoporeluso
devariastcnicasextradasdedistintasorientaciones,especialmentedelapsicoterapiapsicoanalticadeapoyo
ylaterapiadialcticoconductual,quetienenencomnelfomentarelusodemecanismosbasadosenlarazn.
Estopuedellevaralusoderacionalizaciones,queengeneralnoseexploran,mientrasseanunaexplicacintil
paralasolucindelasdificultadesdelpaciente.Elapoyoenestastcnicasvienedelxitoquehatenidola
terapiadialcticoconductualeneltratamientodelasconductasimpulsivasenpacientescontrastornode
personalidad(6).Estasconductasimpulsivassonlasqueensombrecenelpronsticosintomticodeestos
pacientes(13,14).
LosconceptosdelaTerapiaICEsepuedenaplicartantoenterapiaindividualcomogrupal,sinembargoenun
gruposepuedelograrconmayorfacilidadunsentidodepertenenciaaunaagrupacinquepermaneceenel
tiempo,alacualnoesnecesarioasistirparasermiembro.Elhechoqueseagrupaltambinayudaaquelos
costosparaelpaciente,aseguradoraoentidadproveedoraseanmenores.

Descripcindelatcnica
Lospacientesingresanaunaagrupacincuyoelementoteraputicocentralesungrupoquefunciona
continuamenteunavezporsemana,elcuallospacientespuedenutilizarenperodosociclosde10sesiones
cadavez.Cuandounpacienteterminauncicloseleexplicitaquepuedequedarseporotroperodomsoque
puedeegresar,peroquenoestdealta,yquepuedereingresarsinmayorestrmitescadavezqueloestime
necesario.Sepensen10sesionesporqueesloquehabitualmenteseusaparaintervencionesencrisis
ademssehadescritoquemuchospacientesabandonaneltratamientoalrededordelas7u8sesionesporque
sesientenmejor(18).
Lasesin,deunahoraymedia,sedivideendosmdulosconunrecreodediezminutos.Laprimeraparte,de
55minutos,noesestructurada,lospacientespuedenhablardesusdificultadeslibremente.Seutilizantcnicas
deapoyocomoventilacin,comprensinemptica,consejo,clarificacinyconfrontacin(mostraraspectos
contradictoriosdelsmismo)(15)paradespususarunaexplicacinracional(muchasvecesuna
racionalizacin)quepuedaayudaralpacienteabuscarunaformadesolucionarsuproblema.Ladinmica
grupalnosecomenta,anoserqueinterfieraevidentementeconeltrabajo.Sefomentayutilizala
transferenciapositiva,lanegativasemanejausandomecanismosracionalesyconectandoconlarealidaddela
situacinteraputica,peronoseinterpreta(16).Lainterpretacin(hiptesisdeloquepodraestarenel
inconscientedelpaciente)seevitadebidoaqueensesionesgrupales,unavezporsemana,conestetipode
pacientes,podraprovocarunefectoregresivoinmanejable.
Elrecreode10minutostieneporobjetodisminuirlatensinquesepudierahaberproducidoenlasesin.
Lasegundaparte,de25minutosdeduracin,estestructuradacomounaclase,enlacualseenseantcnicas
yhabilidadesparaelmanejodelaagresin,ansiedadyrelacionesinterpersonales(19).Laestructuraque
brindalasegundaparteayudaadisminuirlosefectosregresivosquepudierahabertenidolaprimerapartede
lasesin,reducelaintensidaddelosafectostransferencialesnegativosenelgrupoypermitemanejar
cualquierotradificultadquepudieraamenazaralpacienteosutratamiento.Elmanejosehaceatravsdel
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071792272003000300003&script=sci_arttext

2/5

21/3/2016

RevistachilenadeneuropsiquiatraICE:unanuevaaproximacinteraputicaparatrastornoslimtrofesdelapersonalidad

sentidocomn,sinentrarencausasmsprofundas(20).
Lamayoradeestospacientesnecesitaterapiamedicamentosacoadyuvante.Siunodelosterapeutasesun
psiquiatra,seesperaqueseastequienmanejelosmedicamentosenelgrupo,loquetieneunafuncin
educativaparalospacientes.Excepcionessonlaprimerasesinevaluativadeprescripcindemedicamentosy
evaluacionesindividualesespordicasacriteriodelmdico.Sielolosterapeutassonprofesionalesqueno
puedenprescribirmedicamentos,debehaberunpsiquiatraquelohagaencontrolesaisladosdecortaduracin,
paranofomentarlaescisin,evitandoquestosseconviertanenunapsicoterapiaparalela(16).Comoregla
general,siunpacientenecesitauncambioensurgimenmedicamentosoesindicacinparaquevuelvaalas
sesionesgrupales.Nosedebehacercambiosfarmacolgicosconfinesdemitigarsntomassinqueelpaciente
estasistiendoagrupoconcomitantementelaexcepcinseraunpacientequesesientabienyquieradisminuir
dosisdemedicamentos.

Comentario
Sehadescritobrevementelaterapiaysuracionalidad.Quedaporsabersiestamodalidadteraputicaes
efectivadeacuerdoalosestndaresquerequierelacomunidadcientfica.Hayunacuerdoenelmbitodela
investigacinenpsicoterapiaqueparaconsideraruntratamientoefectivoparaundeterminadotrastornomental
debecumplirvariosrequisitos:
1.Debesermanualizado,detalformaquepuedaseraprendidoporotrosterapeutas(estonoexcluyela
necesidaddeentrenamientoysupervisin).
2.Sedebedemostrarqueterapeutasentrenadosenestaterapiamanualizadasoncapacesdeejecutarla
conadherenciaalmanual,competentemente.
3.Demostrarquelosterapeutasqueejecutanlaterapiaconbuenaadherenciaycompetentementeson
msefectivosparamejoraralospacientesqueelplacebooquelaterapiahabitualdellugar,en
circunstanciascontroladas(4,10).
Lograrestosobjetivosdeinvestigacinesdeunaltocosto.Porestaraznsehadecididopartirconunestudio
preliminarparamedireficaciacondosdelosautorescomoterapeutas(AMyOP),quepuedaguiar,silos
resultadossonpositivos,estudiosposterioresdeadherenciaycompetenciaaunmanualyasdesarrollar
protocolosparamedireficaciaconmayorvalorprobatorio.
Enfebrerode1998secomenzunprotocolodeinvestigacinenelcualseasignaronalazar25pacientesque
reunancriteriosDSMIIIRparatrastornodepersonalidadlimtrofeaterapiaICE,descritaenesteartculo,y
17aterapiahabitualdelconsultorioambulatoriodelInstitutoPsiquitricoJosHorwitzBarak(control
farmacolgicoconpsiquiatra).Seestnrecolectandodatos,previoaltratamientoyperidicamentedurante
ste,conunaseriedeinstrumentosquemidensintomatologapsiquitrica(SymptomChecklist90,SCL90
HamiltonDepressionScale,HDS)(21,22),niveldefuncionamientosocial(GrningenSocialDisabilities
Schedule,GSDS)(23),agresividad(StateTraitAngerExpressionInventory,STAXI)(24)yautoagresin
(ParasuicidalHistoryInterview,PHI)(6)paracompararlosestadsticamentealfinaldelprotocolo.
Siselogrademostrarunaeficaciaalmenosigualqueeltratamientoqueseaplicausualmenteenelpoliclnico,
habrfundamentosparacontinuarlainvestigacinconestudiosmscomplejosycostososquemidanenforma
msconcluyentelaeficaciayefectividaddeestatcnicateraputica.
Sedescribeunanuevaterapiaparapacientescontrastornodepersonalidadlimtrofe.Esteenfoquees
eclctico,loquealudealusodetcnicasextradasdediferentesterapiasquehanprobadosertilespara
eltratamientodeestospacientes.Sedescribenlosprincipiosbsicosdelaterapiatalescomoelconcepto
intermitentecontinuoysunaturalezaeclctica.EstostresconceptosledanelnombreICEaesta
psicoterapia.
Palabrasclave:personalidadborderline,psicoterapia,psicoterapiadegrupo,trastornoslimtrofesdela
personalidad

Referencias
1.KaplanH,SadockB,editores.Comprehensivetextbookofpsychiatry7thed.Baltimore:Williams&Wilkins,
2000[Links]
2.HeerleinA,editor.Personalidadypsicopatologa.Santiago:ImpresosUniversitariosS.A.,1997[Links]
3.SantanderJ,SeguelM,MuozP.Interconsultaspsiquitricasenunhospitalgeneral.RevPsiquiatClnica
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071792272003000300003&script=sci_arttext

3/5

21/3/2016

RevistachilenadeneuropsiquiatraICE:unanuevaaproximacinteraputicaparatrastornoslimtrofesdelapersonalidad

199431(2):9198[Links]
4.ClarkinJ,FoelschP,LevyK,HullJ,DelaneyJ,KernbergO.Thedevelopmentofapsychodynamictreatment
forpatientswithborderlinepersonalitydisorder:Apreliminarystudyofbehavioralchange.JPersonalDisord
200115(6):487495[Links]
5.StoneM.ClinicalGuidelinesforpsychotherapyforpatientswithborderlinepersonalitydisorder.The
PsychiatricClinicsofNorthAmerica200023:193210[Links]
6.LinehanM,ArmstrongH,SurezAAllmondD,HeardH.Cognitivebehavioraltreatmentofchronically
parasuicidalborderlinepatients.ArchGenPsychiatry199350:971974[Links]
7.MunroeBlumH,MarzialiE.Acontrolledtrialofshorttermgrouptreatmentforborderlinepersonality
disorder.JPersonalDisord19959(3):190198[Links]
8.SoloffP.Psychopharmacologyofborderlinepersonalitydisorder.ThePsychiatricClinicsofNorthAmerica
200023:169192[Links]
9.FloydB,KupferD,editores.Psychopharmacology:Thefourthgenerationofprogress.NewYork:RavenPress,
1995[Links]
10.ClarkinJ,YeomansF,KernbergO.Psychotherapyofborderlinepersonality.NewYork:JohnWiley&Sons,
1999[Links]
11.LinehamM.Cognitivebehavioraltreatmentofborderlinepersonalitydisorder.NewYork:TheGuilfordPress,
1993[Links]
12.ParisJ.Followupstudiesofborderlinepersonalitydisorders:Acriticalreview.JPersonalDisord1998
2(3):189197[Links]
13.StoneM,HurtS,StoneD.ThePI500:LongtermfollowupofborderlineinpatientsmeetingDSMIIIcriteria
I:Globaloutcome.JPersonalDisord19871:291298[Links]
14.McGlashanT.TheChesnutLodgefollowupstudyIII,longtermoutcomeofborderlinepersonalities.Arch
GenPsychiatry198643:2030[Links]
15.KernbergO.Severepersonalitydisorders.Psychotherapeuticstrategies.NewHaven:YaleUniversityPress,
1984[Links]
16.RocklandL.Supportivetherapyforborderlinepatients:Apsychodynamicapproach.NewYork,TheGuilford
Press,1992[Links]
17.GundersonJ,GabbardG,editores.Psychotherapyforpersonalitydisorders.WashingtonD.C.:American
PsychiatricPress,2000[Links]
18.DeLaParraG,VonBergenA.ElinstrumentoOQ45quemideresultadosteraputicoscomoherramientaen
lainvestigacinpsicoanaltica.RevChilPsicoanlisis200017(2):143156[Links]
19.LinehanM.Skillstrainingmanualfortreatingborderlinepersonalitydisorder.NewYork:TheGuilfordPress,
1993[Links]
20.LivesleyW.Apracticalapproachtothetreatmentofpatientswithborderlinepersonalitydisorder.The
PsychiatricClinicsofNorthAmerica200023:211232[Links]
21.EvensonRC,HollandRA,MehtaS,YasinF.Factoranalysisofthesymptomchecklist90.PsycholRep1980
46(Pt1):695699[Links]
22.MollerHJ.MethodologicalaspectsintheassessmentofseverityofdepressionbytheHamiltonDepression
Scale.EurArchPsychiatryClinNeurosci2001251Suppl2:II1320[Links]
23.WiersmaD,DeJongA,OrmelJ.TheGroningenSocialDisabilitiesSchedule:development,relationshipwith
I.C.I.D.H.,andpsychometricproperties.IntJRehabilRes198811(3):21324[Links]
24.ForgaysDG,ForgaysDK,SpielbergerCD.FactorstructureoftheStateTraitAngerExpressionInventory.J
PersAssess199769(3):497507[Links]
Direccinpostal:
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071792272003000300003&script=sci_arttext

4/5

21/3/2016

RevistachilenadeneuropsiquiatraICE:unanuevaaproximacinteraputicaparatrastornoslimtrofesdelapersonalidad

AntonioMenchaca
ElTrovador4280,Of.316
LasCondes
Tel:3421553
email:amenchac@bigfoot.com
InstitutoPsiquitricoJosHorwitzBarak.
Recibido:agostode2000
Aceptado:juniode2003

CarlosSilvaV.#1300,Depto.22
PlazaLasLilas,Providencia
SantiagoChile
Tel.:(562)2232934722342460
Fax:(562)22319287

directorio@sonepsyn.cl

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071792272003000300003&script=sci_arttext

5/5