Programa Nacional de Segurana do

Paciente: estado da arte e perspectivas

Ministrio da Sade cria o Programa

Nacional de Segurana do Paciente
para o monitoramento e preveno de
danos na assistncia sade
Portaria n 529, de 1 de Abril de 2013 - Institui o Programa
Nacional de Segurana do Paciente (PNSP).

Objetivos Especficos:
Promover e apoiar a implementao de iniciativas voltadas segurana do
paciente em diferentes reas da ateno, organizao e gesto de servios
de sade, por meio da implantao da gesto de risco e de Ncleos de
Segurana do Paciente nos estabelecimentos de sade;
Envolver os pacientes e familiares nas aes de segurana do paciente;
Ampliar o acesso da sociedade s informaes relativas segurana do
paciente;
Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurana do
paciente; e
Fomentar a incluso do tema segurana do paciente no ensino tcnico e de
graduao e ps-graduao na rea da sade.

Composio do Comit de Implantao do Programa Nacional de

Segurana do Paciente (CIPNSP)
Portarias GM/MS n 529/13 e 941/13.

Representantes do governo, entidades de classe, sociedade civil e universidades

Secretaria Executiva (SE/MS)

Conselho Federal de Medicina (CFM)

Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)

Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)

Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS)

Conselho Federal de Odontologia (CFO)

Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na

Sade (SGTES/MS)

Conselho Federal de Farmcia (CFF)

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos

Estratgicos (SCTIE/MS)

Confederao Nacional de Sade (CNS)

Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

Organizao Pan Americana de Sade (OPAS)

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)

Hospital Srio Libans (IEP- SL)

Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE)

Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)

Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerias

(FHEMIG)

Conselho Nacional de Secretrios Municipais de

Sade (CONASEMS)

Fundao Getlio Vargas (FGV)

Conselho Nacional de Sade (CNS)

Composio do Comit de Implantao do Programa Nacional de

Segurana do Paciente (CIPNSP)

Regimento Interno
Documento de Referncia
Disseminao & Publicao
Capacitao, Qualificao &
Pesquisa
Ncleos de Segurana do
Paciente & Notificao
Estruturao e Investimentos

RI

E&I

DR

CIPNSP
NSP
&N

D&P

C, Q
&P

Histrico e Marco Regulatrio do PNSP

PORT. N 529 e 941/2013
Sem penalizao, mas
com conhecimento e
responsabilizao
Errar Humano:
Construindo um Sistema
de Sade mais Seguro"
Mudana de paradigma

1999

RDC N. 63 / 2011
Requisitos de Boas Prticas
de Funcionamento para os
Servios de Sade

2004

2011

PROGRAMA NACIONAL DE
SEGURANA DO PACIENTE
(PNSP)

2012

RDC N 36/2013
Institui aes para a
segurana do paciente em
servios de sade e d
outras providncias

2013
Linha do Tempo

Aliana Mundial para a

Segurana do Paciente
(OMS)
Brasil torna-se um dos
Estados signatrios
Instituir medidas que
aumentem segurana e
qualidade

Projeto Paciente Pela

Segurana do Paciente ANVISA

PT 1377 e 5085/2013
6 Protocolos Bsicos de
Segurana do Paciente

Sensibilizao &
Publicao

Hotsite (reviso);
Banner;
Cartazes;
Cubos;
Documento de Referncia
Srie Segurana do Paciente e
qualidade em Servios de
Sade;
Pen-drive.

Sensibilizao & Publicao

I Seminrio Internacional sobre Segurana do Paciente 14 e 15

de maio 2013, em Braslia/DF: 200 participantes;
II Seminrio Internacional sobre Segurana do Paciente 13 e 15
de agosto 2013, em Braslia/DF: 150 participantes;
Encontro Internacional da Rede Sentinela 8 a 10 de outubro
2013, em Santa Catarina: 200 participantes;
I Seminrio Nacional para a Implantao do PNSP 16 e 17 de
outubro 2013, em Braslia/DF: 260 participantes.

Capacitao & Qualificao

Plano de Capacitao do PNSP;

Capacitao em Assistncia Farmacutica (HIAE) 80 vagas;
Curso de Gesto de Risco e Qualidade em Servios de Sade 16h e 48h;
Formao EAD para enfermeiros;
Curso de Ps Graduo (Especializao) parceria Brasil/ Portugal
Qualificao para nvel mdio.

Ncleo de Segurana do Paciente &

Notificao
5 Oficinas regionais com as
Vigilncias Sanitrias setembro e
outubro 2013;
Edital de Chamada das instituies
componentes da Rede Sentinela
para a Vigilncia Sanitria para
atuar como apoiadores para
implantao de Ncleos de
Segurana do Paciente - 56
Instituies responderam a esse
chamamento;
Cadastro dos NSP no CNES;
Insero das notificaes de
eventos relacionados assistncia
no Sistema de Notificao.

Programa Nacional de Segurana do

Paciente
PLANO DE AO
2013 - 2014
COMIT DE IMPLEMENTAO DO PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANA DO PACIENTE

Prioridades Estratgicas
Regulao

Regulamentao

Implantao

Disseminao
Informao

Educao,
Qualificao
Pesquisa

Governana
Sustentabilidade

Objetivos

Lanamento da PNSP
Consultas Publicas guias, manuais e protocolos
Publicao RDC36/2013

Reduzir dano ao paciente

Reduzir custo ao sistema de sade

Ncleos de Segurana
Protocolo de Segurana (PS)
Sistema para Identificao de Eventos
Adversos (EA) nos hospitais e servios de sade

Criar cultura da Segurana

Implantar prticas de segurana
Reduo de eventos que causam dano
grave ao paciente

Comunicao com cidado

Envolvimento cidado na sua segurana
Estratgias disseminao nacional e local

Engajamento de todos interessados

Informar
Educar para a Segurana

Incluso do Tema Segurana no Ensino,

Educao Permanente e Ps Graduao
Inserir tema Segurana nos rgos reguladores,
conselhos de classe
Incremento de pesquisa

Gerar conhecimento
Mudar a pratica medico -assistencial
a beira leito
Reduzir custo

Equipe de Implantao
Mtodo de Implantao, avaliao e monitoramento
Plano de Comunicao
Definir indicadores, metas
Definir mote
Estrutura e Financiamento

Empoderamento dos lderes

Gesto de crise
Promoo de Competncias
Gesto de clima

PNSP Fases de Implantao nos Hospitais

FASE I
Avaliao
Avaliao Pr-Treinamento

FASE II

FASE III

Planejamento, Treinamento
& Implementao

Sustentao

Avaliao do
Hospital Piloto
Pesquisa de Cultura
de Segurana

Mudana da Cultura

Preparado?

Sim
Dados/ Medidas

No
PLANO
AO
(Plano de
Segurana)

T
R
E
I
N
A
M
E
N
T
O

COACH &
INTEGRAR
Interveno
MONITORAR O
PLANO
Teste

MELHORIA
CONTNUA

Melhoria do Clima

Estabelecer as Bases

Decidir o que fazer

Fazer acontecer

Fazer permanecer

PNSP Sistema de Gerenciamento para Implantao e Controle

Prximos Passos
Publicar material de apoio constituio dos NSP;
Publicar relatrio anual do PNSP;
Estabelecer meta mobilizadora;
Implantar o projeto piloto;
Estabelecer rede de hospitais apoiadores e os comits
estaduais;
Implantar a campanha de mdia;
Definir oramento e financiamento do PNSP;
Realizar a especializao em Segurana do Paciente
(Brasil Portugal);
Realizar o mestrado em Segurana do Paciente;
Propor linha de pesquisa;
Realizar o monitoramento e avaliao das notificaes.

segurana.paciente@anvisa.gov.br