Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Blocs auriculoventriculaires
P. Djiane, J.-C. Deharo
Le retard ou labsence de transmission dun ou des influx des oreillettes aux ventricules dfinit le bloc
auriculoventriculaire. Un bloc fonctionnel physiologique protge les ventricules des rythmes auriculaires
rapides. Les blocs organiques sont soit transitoires lis une cause aigu rgressive, soit chroniques et ils
se divisent alors en blocs permanent ou paroxystique dont le diagnostic est plus difficile. Les blocs sont
classs en trois catgories selon que la conduction auriculoventriculaire est retarde, interrompue de
faon intermittente, ou totalement. La localisation des blocs, bien prcise par lenregistrement
endocavitaire du potentiel du faisceau de His, peut tre suggre sur llectrocardiogramme de surface.
Les causes des blocs chroniques sont varies et les rcents progrs en gntique ont permis de relles
avances dans la connaissance du mcanisme de certaines tiologies. La stimulation cardiaque dfinitive
reste toujours le seul traitement efficace des blocs chroniques lorsquils sont mal tolrs ou haut risque
de bradycardie svre. Elle a radicalement transform le pronostic en supprimant la menace de mort
subite, et en amliorant la qualit de vie des patients grce des stimulateurs dots dalgorithmes de plus
en plus performants qui permettent de respecter ou de mimer la physiologie. Les complications ne sont
pas rares et leur gravit justifie lapplication de procdures opratoires rigoureuses et une surveillance
attentive qui sera, dans les annes venir, facilite par la tlcardiologie.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction
Donnes de bases
Conduction auriculoventriculaire normale et pathologique
Degrs de bloc
Topographies des blocs
Foyers de supplance
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
Diagnostic topographique
Apport de llectrocardiogramme de surface
Apport de lenregistrement Holter
Apport de lenregistrement du potentiel hissien
4
4
5
5
6
6
6
Manifestations cliniques
Accidents dAdams-Stokes
Manifestations dinsuffisance cardiaque
Manifestations deffort
Dtrioration des fonctions cognitives
7
7
7
7
7
7
7
7
Cardiologie
8
8
8
9
9
9
9
9
10
10
Traitement
Nomenclature des modes de stimulation
Progrs techniques
Nouveaux sites de stimulation
Indications de la stimulation cardiaque dfinitive
Choix du mode de stimulation
Devenir du patient appareill
10
10
11
11
11
12
12
Conclusion
12
Introduction
On dsigne sous le terme de blocs auriculoventriculaires les
retards ou dficits de transmission de linflux entre les oreillettes
et les ventricules dus des lsions des voies spcifiques : nud
auriculoventriculaire, tronc du faisceau de His et ses branches.
Le diagnostic, orient ou non par des manifestations fonctionnelles vocatrices, est essentiellement lectrocardiographique. Il
est simple en cas de troubles permanents ; il est beaucoup plus
difficile en cas de bloc auriculoventriculaire paroxystique avec
un lectrocardiogramme (ECG) intercritique plus ou moins
Donnes de bases
Conduction auriculoventriculaire normale
et pathologique (Tableau 1)
Tableau 1.
Caractristiques de la conduction dans le tissu nodal.
Nud auriculoventriculaire
Type de conduction
Vitesse de conduction
0,1 m/s
Sympathique : acclration
Zone N : dcrmentielle
Parasympathique : ralentissement
Faisceau de His
Tout ou rien
2 m/s
Peu deffet
Ventricules
Tout ou rien
1 5 m/s
Peu deffet
Cardiologie
Tableau 2.
Caractristiques du rythme de supplance en cas de bloc auriculoventriculaire du troisime degr.
Sige
Frquence
QRS
Stabilit
Bloc nodal
Hissien haut
50/min
Oui
Bloc intrahissien
Hissien bas
50/min
Non
Bloc infrahissien
Ventricules
30/min
Larges
Non
Degrs de bloc
Selon limportance du trouble conductif, on distingue trois
degrs de blocs auriculoventriculaires :
le bloc du premier degr dans lequel toutes les impulsions
atriales sont conduites aux ventricules, mais avec retard ;
les blocs du deuxime degr dans lesquels un ou plusieurs,
mais pas la totalit, des influx auriculaires ne russissent pas
atteindre les ventricules ;
le bloc du troisime degr au cours duquel aucun des influx
auriculaires ne parvient aux ventricules alors que les conditions ncessaires une bonne conduction sont remplies.
Foyers de supplance
(Tableau 2)
arythmie ventriculaire peut dgnrer en fibrillation ventriculaire, cause possible de mort subite chez les patients atteints de
bloc auriculoventriculaire.
Perturbations hmodynamiques
Les consquences hmodynamiques des blocs auriculoventriculaires sont lies essentiellement trois facteurs : la bradycardie, la perte du synchronisme auriculoventriculaire et la place
de la systole auriculaire. La prsence ou labsence dune cardiopathie est un lment primordial qui rend compte des diffrences individuelles de tolrance du trouble conductif.
La bradycardie est un facteur prpondrant car elle tend
diminuer le dbit cardiaque dont laugmentation leffort est
troitement dpendante de lacclration de la frquence
cardiaque. Cet effet dltre est nanmoins partiellement
compens, dans les limites de la loi de Franck-Starling, par
laccroissement des volumes de remplissage et donc du volume
djection systolique. Cependant, en cas de bradycardie extrme
ou dune altration svre de la fonction contractile, ce phnomne de rgulation est insuffisant, une meilleure extraction
tissulaire de loxygne peut alors pallier en partie la baisse du
dbit cardiaque, notamment leffort.
La coordination des systoles auriculaires et ventriculaires joue
un rle hmodynamique important. Chez un sujet sain au
repos, la systole auriculaire est responsable de 20 % du volume
djection systolique ; sa contribution hmodynamique peut
atteindre jusqu 50 % dans certaines situations pathologiques
qui comportent une altration svre de la fonction pompe et
surtout de la fonction diastolique du ventricule gauche.
Leffet optimal de la contraction atriale correspond une
systole auriculaire survenant 0,08 0,20 s avant le dbut de la
contraction ventriculaire. La systole auriculaire sa place
normale prpare la fermeture des valves auriculoventriculaires
et, au moment de la relaxation auriculaire, le renversement de
gradient de pression entre oreillettes et ventricules rapproche
ces valves. Locclusion parfaite est ensuite assure de faon
active par la mise en tension des piliers et des cordages tendineux. Lorsque ce synchronisme physiologique est perturb, soit
par un allongement important du temps de conduction auriculoventriculaire, soit par une dissociation auriculoventriculaire
complte, deux phnomnes dltres sur le plan hmodynamique peuvent sobserver : labsence de contribution de la systole
auriculaire au remplissage ventriculaire et llvation des
pressions auriculaire droite et capillaire pulmonaire. Cette
dernire est due dune part la contraction auriculaire sur des
valves auriculoventriculaires fermes, et dautre part lapparition de rgurgitations valvulaires diastoliques favorises par la
prparation incomplte de la fermeture valvulaire par la systole
auriculaire. Ltirement des fibres auriculaires qui en rsulte
dclenche, par stimulation des mcanorcepteurs atriaux et
veineux pulmonaires, un rflexe vasodpresseur et provoque la
scrtion de facteur natriurtique dont les proprits vasodilatatrices contribuent minimiser laugmentation des rsistances
systmiques qui accompagne normalement la baisse du volume
djection.
De plus, lorsque la dissociation auriculoventriculaire est
complte avec un foyer de supplance ventriculaire, lasynchronisme de contraction des deux ventricules peut avoir des
consquences hmodynamiques propres indpendamment de la
frquence cardiaque et de la place de la systole atriale.
Aspects lectrocardiographiques
des diffrents degrs
[4]
Type II de Mobitz
Il se caractrise par le blocage inopin dune onde P non
prmature, sans allongement pralable des espaces PR. Lintervalle PR qui suit lauriculogramme non conduit nest pas
raccourci. Les complexes QRS ont un aspect de bloc de branche
dans deux tiers des cas.
Alors que la conduction antrograde est totalement interrompue, une conduction rtrograde 1/1 peut tre prsente dans 30
40 % des cas, elle se traduit par une onde P ngative suivant
le complexe QRS.
Diagnostic topographique
(Tableaux 3, 4)
Il est important de diffrencier les blocs nodaux des blocs
intra- ou infrahissiens car le risque encouru en cas de lsions du
tronc et des branches du faisceau de His est plus grand quen
cas datteinte du nud auriculoventriculaire.
Sige habituel
1er degr
Nodal
2e degr Mobitz I
Nodal
2e degr Mobitz II
Sous-nodal
2e degr 2/1
2e degr 3/1-4/1
Sous-nodal
Nodal ou intrahissien
QRS larges
Nodal ou sous-nodal
Tableau 4.
Localisation des blocs auriculoventriculaires 2/1.
Sige
Largeur des QRS
Fins
Nodal ou intrahissien
Larges
Nodal ou sous-nodal
< 0,16 s
Sous-nodal
> 0,30 s
Nodal
Effet de latropine ou de
leffort sur la conduction
Amlioration
Nodal
Aggravation
Sous-nodal
Effet de la compression
sinocarotidienne sur la
conduction
Aggravation
Nodal
Cardiologie
V
A
H1 H2
Cest la mthode de diagnostic topographique la plus prcise [6]. Elle permet, lorsque le rythme est sinusal, de mesurer le
temps de conduction nodal entre londe auriculaire A et le
potentiel hissien H (intervalle AH < 120 ms) et le temps de
conduction dans le SHP entre le potentiel hissien H et londe
ventriculaire V (intervalle HV < 55 ms) (Fig. 1A). Le potentiel
hissien servant de rfrence, les troubles conductifs auriculoventriculaires peuvent tre classs en trois catgories : les blocs
suprahissiens ou nodaux, les blocs intrahissiens ou tronculaires
et les blocs infrahissiens.
Blocs suprahissiens
En cas de bloc auriculoventriculaire du premier degr,
lintervalle AH dpasse 120 ms (Fig. 1B). Le bloc du deuxime
degr type I se reconnat par lallongement progressif de lespace
AH avant la survenue dune onde A bloque non suivie dun
potentiel hissien. Dans le bloc complet le potentiel hissien,
absent derrire les ondes A, est enregistr devant les ondes V des
complexes dchappement avec un espace HV normal.
Blocs intrahissiens
En cas de bloc du premier degr le potentiel hissien est
dform avec une dure dpassant 30 ms ou plus typiquement
ddoubl en deux composantes, lune proximale H1, et lautre
distale H2, qui restent toujours lies avec un espace dau moins
20 ms (Fig. 1C). Lorsque les QRS sont fins, un allongement de
lespace HV au del de 55 ms permet daffirmer la localisation
tronculaire du bloc (Fig. 1C).
En cas de bloc auriculoventriculaire du deuxime degr de
type II ou 2/1, les ondes A bloques de faon intermittente sont
toutes suivies dun potentiel H1 (Fig. 2) ; cela suffit faire le
diagnostic de bloc intrahissien si les QRS sont fins. Si les QRS
sont larges, ce diagnostic ne peut tre affirm qu condition de
retrouver un ddoublement du potentiel hissien lorsque les
auriculogrammes sont conduits. Dans de rares cas on peut
observer un bloc auriculoventriculaire du deuxime degr de
Cardiologie
ventriculogrammes dchappement. Dans tous les cas, llargissement des QRS conduits ou dchappement constitue une
condition ncessaire pour affirmer le sige infrahissien.
Le diagnostic topographique est quelquefois difficile en cas de
bloc auriculoventriculaire complet sur arythmie atriale car la
dflexion hissienne peut tre masque par lactivit auriculaire
ectopique. On suspecte alors un bloc intra- ou infrahissien
lorsque le foyer dchappement se laisse facilement dprimer
par une stimulation ventriculaire rapide.
Piges du diagnostic
lectrocardiographique
Sur llectrocardiogramme de surface [7]
Point fort
Manifestations cliniques
Le bloc auriculoventriculaire est souvent asymptomatique et
dcouvert loccasion dun examen clinique mettant en
vidence une bradycardie ou dun ECG systmatique. Dans
dautres cas, lattention est attire par des signes dappel.
Accidents dAdams-Stokes
Laccident typique est la syncope brve, lemporte-pice,
dbut brutal, avec chute et souvent blessure craniofaciale
lorsquelle surprend le sujet en position debout, rsolution
musculaire complte, rvulsion des globes oculaires, pleur, sans
pouls perceptible. La reprise de la conscience se fait intgralement, ds la reprise dune activit ventriculaire, avec une
rapidit qui dpend de la dure de larrt circulatoire. Le plus
souvent la terminaison est rapide en 10 15 secondes ; dans
quelques cas la syncope dpasse 20 secondes et saccompagne
alors de troubles respiratoires, de mouvements convulsifs,
dincontinence sphinctrienne et de mydriase. Exceptionnellement lorsque lanoxie crbrale est plus longue, un coma plus
ou moins profond est observ, soit aprs une crise unique et
longue, soit dans lintervalle dun tat de mal syncopal avec une
trs grande bradycardie intercritique.
Les faux vertiges, les lipothymies ou un tat dobnubilation
transitoire sont des quivalents mineurs.
Ces manifestations neurologiques sobservent plus particulirement dans les blocs auriculoventriculaires paroxystiques.
Le risque darrt circulatoire irrversible fait planer sur tout
malade non appareill par un stimulateur cardiaque le spectre
de la mort subite.
Manifestations deffort
Certains blocs auriculoventriculaires frquence-dpendants ,
habituellement de sige intra- ou infrahissien, sont absents au
repos et se dmasquent prfrentiellement leffort par une
dyspne, des lipothymies, des douleurs angineuses ou plus
souvent une blockpne . Lpreuve deffort est alors trs utile
pour le diagnostic [12].
Bloc auriculoventriculaire
paroxystique
Mcanisme
Ce bloc peut apparatre lors dune acclration de la frquence cardiaque spontane ou provoque par stimulation
Cardiologie
Diagnostic
Il se pose chez un patient prsentant une symptomatologie le
plus souvent type de syncopes ou de lipothymies. Les manifestations deffort (asthnie, dyspne, angor), frquentes dans la
localisation tronculaire, peuvent garer le diagnostic tiologique
qui sera apport par lpreuve deffort. Dans les autres cas le
diagnostic repose sur les donnes de lECG de surface, sur les
rsultats de lenregistrement Holter et surtout de lexploration
lectrophysiologique [13].
Tableau 6.
Blocs auriculoventriculaires de la phase aigu de linfarctus infrieur.
Artre responsable : coronaire droite (90 %) ; artre circonflexe (10 %)
Mcanisme :
- prcoce : augmentation du tonus vagal
- tardif : ischmie avec relargage dadnosine
Sige : intranodal
Type de bloc : 1er degr ; 2e degr Mobitz I ; 3e degr
Rythme dchappement : QRS fins ; > 40/min ; stable
Mode dinstallation : progressif
volution : rgressive
Traitement : pas de traitement, si symptomatique atropine i.v. ou EES
Mortalit : faible en labsence dextension au ventricule droit
EES : entranement lectrosystolique.
Tableau 7.
Blocs auriculoventriculaires de la phase aigu de linfarctus antrieur.
Artre responsable : interventriculaire antrieure (artres septales)
Mcanisme : ischmie ou ncrose des branches
Sige : infrahissien
Type de bloc : 2e degr Mobitz II ; 3e degr
Rythme dchappement :
Tableau 5.
Principales tiologies des blocs auriculoventriculaires.
Blocs
auriculoventriculaires
transitoires
Blocs
auriculoventriculaires
chroniques
Coronaropathie
Infarctus du myocarde la phase aigu
La frquence des blocs auriculoventriculaires tous degrs
confondus varie selon les sries entre 12 et 25 % ; elle a
beaucoup diminu depuis lavnement de la thrombolyse [23, 24]
et de langioplastie de premire intention. En raison dun
substratum anatomique trs diffrent conditionnant lvolution
et le pronostic, il est classique dopposer les blocs auriculoventriculaires des infarctus infrieurs (Tableau 6) ceux des
infarctus antrieurs (Tableau 7).
Ischmie myocardique
On peut observer un bloc auriculoventriculaire transitoire au
cours dun accs ischmique en dehors de linfarctus, en
particulier dans langor vasospastique lorsque le spasme sige
sur la coronaire droite.
2 semaines. Le diagnostic suspect en prsence de manifestations cutanes, articulaires ou mninges dans un contexte
fbrile est confirm par le rsultat de la srologie qui, dans
certains cas, ne se positive que tardivement.
Dautres maladies infectieuses peuvent se compliquer dun
bloc auriculoventriculaire : mononuclose infectieuse, rougeole,
oreillons, toxoplasmose, typhode, etc.
La myocardite Trypanozoma cruzi de la maladie de Chagas
est la cause principale des blocs auriculoventriculaires chroniques rencontrs en Amrique latine.
Causes iatrognes
Intoxications mdicamenteuses
Les digitaliques, les btabloquants, les anticalciques bradycardisants (vrapamil, diltiazem) dpriment la conduction nodale
et dterminent un bloc auriculoventriculaire en cas datteinte
pralable du nud auriculoventriculaire, de surdosage mdicamenteux ou dintoxication volontaire [31]. Les antiarythmiques
de classes la et lc altrent la conduction auriculoventriculaire
ltage sous-nodal et peuvent provoquer un bloc auriculoventriculaire syncopal tout particulirement chez les sujets prsentant
dj un bloc de branche bifasciculaire, ce qui contre-indique
leur prescription dans cette situation ; il en est de mme pour
la carbamazpine [32], les antidpresseurs tricycliques et les
phnothiazines.
Chirurgie cardiaque
Lincidence des blocs auriculoventriculaires complets postopratoires a t considrablement rduite grce lamlioration
des techniques chirurgicales et une meilleure connaissance
anatomique des voies de conduction. Ils sobservent principalement :
aprs des interventions visant corriger certaines cardiopathies congnitales : communication interventriculaire [33],
canal atrioventriculaire [34] ;
aprs remplacement valvulaire avec une prvalence de blocs
auriculoventriculaires du troisime degr plus leve en cas de
remplacement valvulaire mitral quaortique [35, 36] . Leur
rgression est possible lorsquils sont de sige nodal ; cest
plus rarement le cas si leur localisation est intra- ou infrahissienne ;
aprs chirurgie septale chez des patients atteints de myocardiopathie obstructive [37].
Cardiologie interventionnelle
Au cours dune procdure dablation : un bloc auriculoventriculaire permanent survient immdiatement ou de faon
retarde dans moins de 1 % des cas lors de lablation par
radiofrquence de la voie lente dun circuit de rentre
intranodale et dans 0,2 % sil sagit dune voie accessoire
septale [38]. Dans les procdures de cryoablation, les blocs
auriculoventriculaires transitoires sont frquents mais aucun
bloc permanent na t rapport. De rares cas de blocs
auriculoventriculaires ont t observs aprs tentatives
dablation dun flutter auriculaire dans listhme cavotricuspide.
Au cours dune alcoolisation septale chez un patient porteur
dune cardiomyopathie obstructive [39].
Au cours de la fermeture percutane dune communication
interventriculaire [40].
Cardiologie
Radiothrapie
Ils sont rares et apparaissent aprs une irradiation mdiastinale suprieure 40 Gy avec un temps de latence trs long. Le
sige du bloc est le plus souvent sous-nodal [41].
Cathtrisme cardiaque
Il sobserve lors dun cathtrisme cardiaque droit ou plus
rarement gauche chez des patients dj porteurs dun bloc de
branche controlatral complet [42, 43]. Lorsquil ne rgresse pas
rapidement, une altration svre de la conduction dans la
branche homolatrale doit tre suspecte.
Hyperkalimie
Les troubles conductifs auriculoventriculaires napparaissent
que pour des kalimies suprieures ou gales 7 mEq/l. Les
blocs auriculoventriculaires du deuxime ou du troisime degr
sont rares car le plus souvent londe P disparat avant lapparition de troubles conductifs.
Hypertonie vagale
Le bloc auriculoventriculaire vagal est purement fonctionnel ;
il sige toujours au niveau du nud auriculoventriculaire.
Lhypertonie vagale aigu est une des composantes physiopathologiques de la syncope vasovagale ; dans les formes cardioinhibitrices, elle peut induire une asystole plus ou moins
prolonge par bloc auriculoventriculaire [57]. Cette raction
cardiodpressive peut sobserver, chez des sujets prdisposs, lors
dun test dinclinaison ou la phase de rcupration dune
preuve deffort.
Lhypertonie vagale peut aussi tre chronique, notamment
chez les sportifs soumis un entranement intensif ; elle est
responsable dun bloc du premier ou du deuxime degr de type
I prsent dans 9 % des cas sur un ECG systmatique [58]. Ces
blocs asymptomatiques qui disparaissent leffort doivent tre
considrs comme physiologiques au mme titre que ceux
observs en priode nocturne chez des sujets jeunes [59, 60].
Des blocs auriculoventriculaires syncopaux dorigine rflexe
peuvent survenir dans le syndrome du sinus carotidien, lors de
violentes quintes de toux ou lors de la dglutition chez des
patients porteurs danomalies sophagiennes fonctionnelles ou
organiques.
Les blocs auriculoventriculaires transitoires de divers degrs
enregistrs au cours de crises dpilepsie temporales gauches
seraient dus une stimulation intense du systme parasympathique et pourraient expliquer certaines morts subites de
lpileptique par une asystole prolonge [61]. Dans le syndrome
dapne du sommeil, des blocs auriculoventriculaires nocturnes
ont t rapports [62] avec cependant une frquence bien
moindre que les pauses sinusales ; lhypertonie vagale secondaire lhypoxie induite par les apnes en serait la cause.
Autres tiologies
Cardiopathies chroniques
Valvulopathies aortiques : les voies de conduction auriculoventriculaire sont lses dans la partie haute du septum par
des mouvements de tiraillement et de torsion, par pntration de spicules calcaires en cas de stnose aortique calcifie
ou par les microtraumatismes dus au jet rgurgitant dune
insuffisance aortique importante. Des blocs auriculoventriculaires de tous degrs ont t dcrits, mais il sagit le plus
souvent dun simple allongement de lespace PR.
Myocardiopathies : le bloc auriculoventriculaire complet est
rare dans les varits dilates ; il a t rapport des cas lis
10
64].
Tumeurs cardiaques
Le msothliome, tumeur bnigne localise au nud auriculoventriculaire et les sarcomes primitifs se dveloppant dans la
partie haute du septum sont des causes trs rares de bloc
auriculoventriculaire. Au cours du syndrome de limmunodficience acquise (sida), la localisation septale de lymphomes
malins peut tre responsable de troubles de la conduction
auriculoventriculaire.
Traitement
La stimulation cardiaque dfinitive est actuellement le seul
traitement efficace des blocs auriculoventriculaires chroniques
lorsquils sont mal tolrs ou haut risque de bradycardie
svre. Le traitement mdicamenteux par lisoprnaline ou
latropine administres par voie intraveineuse et la stimulation
cardiaque temporaire endocavitaire, picardique ou transcutane
sont indiqus en cas de bloc auriculoventriculaire que lon
espre rgressif et en cas de bloc auriculoventriculaire chronique
mal tolr avant limplantation dun stimulateur intracorporel.
C T pour dclench (triggered) ; lappareil envoie une stimulation sur un vnement dtect ; cest un mode utilis
uniquement en temporaire lors dun test de dtection
auriculaire ou ventriculaire ;
C D pour les deux ; lappareil de type double chambre est
inhib par une activit spontane dtecte pendant la
phase dcoute dans loreillette et le ventricule mais est
aussi capable dassurer une synchronisation auriculoventriculaire en dclenchant une stimulation ventriculaire si
aucun ventriculogramme spontan nest survenu la fin
du dlai auriculoventriculaire programm. Ce type de
fonctionnement caractrise les modes DDD et VDD.
Une quatrime lettre R est ajoute aux trois prcdentes
(mode AAIR, VVIR, DDDR) pour signaler que le stimulateur
est frquence asservie, ce qui lui confre la possibilit de
sacclrer leffort partir dinformations recueillies par un
ou deux capteurs incorpors dans lappareil. Actuellement, les
systmes les plus utiliss sont lasservissement lactivit
musculaire ou aux mouvements du patient, la ventilation
minute et la contractilit myocardique.
Progrs techniques
Ils ont t considrables depuis le dbut de la stimulation ; ils
ont surtout port sur les stimulateurs qui sont devenus de plus
en plus labors et automatiss grce de nombreuses fonctions
et algorithmes parmi lesquels, sans vouloir tre exhaustif, on
cite les suivants.
Fonction de repli
La fonction de repli provoque, en cas darythmie atriale, la
commutation automatique dun mode DDD en un mode sans
synchronisation auriculoventriculaire (VVI ou DDI) ;
Fonctions diagnostiques
La lecture des mmoires implantes permet de visualiser des
courbes de frquence pour vrifier le besoin ou la qualit
dun asservissement et de dtecter lexistence de tachycardies
dont le diagnostic est facilit par la prsence de marqueurs et
lenregistrement dlectrogrammes endocavitaires (EGM)
auriculaires et ventriculaires pendant larythmie et quelques
secondes avant.
La tlcardiologie disponible sur certains stimulateurs assure
une surveillance distance en transmettant des informations
du stimulateur une borne GSM place au domicile du
patient puis, par le rseau, un centre de rception qui les
renvoie au mdecin sous forme de fax ou de message internet [73]. Ce type de suivi permet le diagnostic rapide des
dysfonctions ; il ne dispense pas des contrles rguliers au
centre mais permet de les espacer ; il est particulirement
utile pour la surveillance des stimulateurs en fin de vie.
Cardiologie
11
Tableau 8.
Recommandations dimplantation de classe 1 dans les blocs
auriculoventriculaires acquis de ladulte.
Blocs auriculoventriculaires de haut degr ou du 3e degr, quelle quen
soit la localisation dans un des contextes suivants :
- symptme majeur ou mineur, suppos en relation avec la
bradycardie, spontan ou rvl par un traitement bradycardisant jug
indispensable
- chappement infrieur 40 bpm ou pause de 3 s en tat de veille
- aprs ablation du nud auriculoventriculaire
- blocs auriculoventriculaires postopratoires sans espoir de rgression
86]
Tableau 9.
Recommandations dimplantation de classes 2 et 3 dans les blocs
auriculoventriculaires acquis de ladulte.
Classe 2a
Blocs auriculoventriculaires, de tout niveau, asymptomatiques avec une
frquence moyenne dau moins 40/min en tat de veille
Blocs auriculoventriculaires du 2e degr de type II asymptomatiques
QRS fins
Blocs auriculoventriculaires du 2e degr de type I intra- ou infrahissien
dcouverts de faon fortuite
Classe 2b
Blocs auriculoventriculaires du 1er degr avec PR > 0,30 s et
cardiomyopathie en insuffisance cardiaque, lorsquun intervalle
auriculoventriculaire plus court amliore lhmodynamique
Classe 3
Blocs auriculoventriculaires du 1er degr asymptomatiques
Blocs auriculoventriculaires de type l supposs nodaux,
asymptomatiques
Blocs auriculoventriculaires transitoires dus une cause aigu
Chez ladulte
12
Conclusion
Si les connaissances lectrocardiographiques sont bien tablies
depuis plus de 20 ans et si les indications dappareillage dans les
Cardiologie
Bloc auriculoventriculaire
Permanent ou
frquent
Paroxystique
Absence de tare
majeure
Bonne fonction VG
Mauvaise fonction VG
Sans
dsynchronisation
de contraction
Mode DDD
avec prservation de la
conduction AV
Mode VVI ou
VVIR
Mode DDD
Avec
dsynchronisation
de contraction
Stimulation VG
ou atrio-BiV
Figure 5. Arbre dcisionnel. Choix du mode de stimulation. AV : auriculoventriculaire. VG : ventricule gauche ; BiV : biventriculaire.
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Cardiologie
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
13
14
Cardiologie
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Autovaluations
15