GUIAS DE PRCTICA CLINICA - OFIDISMO

GOBIERNO REGIONAL JUNIN

DIRECCION REGIONAL DE SALUD JUNIN
RED DE SALUD CHANCHAMAYO
HOSPITAL LA MERCED

HOSPITAL REGIONAL DE MEDICINA TROPICAL

DR. JULIO CESAR DEMARINI CARO

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

GUIAS DE PRCTICA CLINICA - OFIDISMO

OFIDISMO
(NT N007-MINSA/DGSP-V.01 MINSA/DGSP-V.01 R.M. N 215-2004/MINSA)
(Lvano Saravia, Juan, Fernndez Vera, Roque. Diagnstico y tratamiento de los accidentes
por animales ponzoosos Lima. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. 2004)

La Merced -. Enero del 2016

I. NOMBRE: OFIDISMO

CIE-10: X20

II. DEFINICION
1.0.-ACCIDENTE BOTROPICO.Llmese as a la mordedura producida en una persona por serpiente de los gneros Bothrops,
Bothriopsis. Bothriechis y Bothrocophias. El veneno de estos especmenes, tienen accin proteoltica,
coagulante; ademan de poseer factores hemorrgicos y mionecrosantes.
2.- Fisiopatologa del problema.
El veneno de estos especmenes, tienen accin proteoltica, coagulante; ademan de poseer factores
hemorrgicos y mionecrosantes.
3.- Aspectos epidemiolgicos importantes
Se presenta, sobre todo, en los campesinos de selva alta.
1.1. ACCIDENTE LACHESICO
Llmese as al accidente ocasionado por la serpiente de la especie Lachesis muta muta
2.1,.- Fisiopatologa del problema.
El veneno de estos especmenes, tienen accin proteoltica, coagulante e hipotensora.
3.1.- Aspectos epidemiolgicos importantes.
Se presenta, sobre todo en los campesinos de selva baja.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
1.-Medio ambiente.
Ambos gneros son de hbitos, preferentemente, terrestres.
Suelen causar los accidentes cuando las personas ingresan a la floresta, y la serpiente se siente amenazada.
2.-Estilos de vida.
En general, los accidentes se producen en los campesinos, durante las horas de trabajo, usualmente en
horas vespertinas nocturnas.
3.-Factores hereditarios.
No9 tiene ningn tipo de influencia.
IV, CUADRO CLINICO,
IV.1.-ACCIDENTE BOTROPICO.Las manifestaciones Clnicas, despus de 1 a 3 horas de la mordedura, se caracterizan por dolor local
intenso, con edema firme que va aumentando progresivamente.
Luego eritema con manchas rosceas o cianticas.

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Cuando existe mayor cantidad de veneno inoculado, en las primeras horas, hay disminucin de la presin
arterial y una baja considerable del fibringeno circulante; presentndose, adems, equimosis, linfangitis,
bulas.
Puede haber, tambin, epistaxis, gingivorragia, hemoptisis, hematemesis, melena y sangrado en otros
rganos.
Al cabo de unos das, aparece casi siempre, fenmenos de necrosis superficial o profunda del miembro o
la zona afectada, llegando en algunos casos a la necrosis total.
Estas manifestaciones pueden variar de acuerdo con el gnero, edad de la serpiente y la edad de la
serpiente
IV.1. ACCIDENTE LACHESICO
Este accidente se caracteriza por presentar hipotensin, lo cual es observable en aquellos casos que llegan
precozmente a la atencin, y confusin mental (accin vagal) en las primeras horas de la mordedura que
puede llegar al choque y a la muerte del paciente.
Despus de 8 a 12 horas, la presin puede normalizarse, presentndose palidez intensa, sudoracin,
frialdad cutnea y obnubilacin.
V, DIAGNOSTICO.
V.1.-ACCIDENTE BOTROPICO.El cuadro clnico es variable, dependiendo de la cantidad de veneno, la edad de la vctima y el tiempo
transcurrido desde el accidente.
Debe ser bien establecido, para poder instaurar el tratamiento adecuado.
1. Pseudo ofidismo.- Ausencia de signos de envenenamiento. No se observa lesin local ni alteraciones de
importancia clnica.
2. Envenenamiento Leve.- ( Grupo Bothrops/ Genero Lachesis) Si despus de 6 horas de la mordedura la
reaccin local es leve, con edema localizado en la zona agredida y no se presenta sntomas de compromiso
sistmico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio.
3. Envenenamiento Moderado.- (Grupo Bothrops/ Genero Lachesis)
- Edema leve que aumenta.
- Hemorragia local, dolor y equimosis.
- Alteraciones sistmicas.
- Alteraciones de la coagulacin.
- Leucocitosis con neutrofilia moderada. Puede haber gingivorragia.
- Puede haber proteinuria y hematuria moderada.
4.- Envenenamiento Grave. Si la sangre es incoagulable a pesar del tratamiento especfico inicial.
Hay reaccin local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia.
Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena.
Disminucin sbita del hematocrito, que pone en evidencia la hemorragia interna.
Hipotensin grave.
Hay riesgo de choque por colapso perifrico dentro de las primeras 24 horas.
El riesgo de necrosis es alto.
En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente, dentro de las primeras horas, el riesgo de
muerte es mnimo y la incidencia de necrosis disminuye.
V.1. ACCIDENTE LACHESICO
El cuadro clnico es variable, dependiendo de la cantidad de veneno, la edad de la vctima y el tiempo
transcurrido desde el accidente.
Debe ser bien establecido, para poder instaurar el tratamiento adecuado.
1. Envenenamiento Leve.- Si despus de 6 horas de la mordedura la reaccin local es leve, y no hay
alteraciones en los exmenes de laboratorio.
2. Envenenamiento Moderado.-

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- Edema leve que aumenta.

- Hemorragia local, dolor y equimosis.
- Hipotensin.
- Alteraciones de la conciencia (agitacin, somnolencia)
3.- Envenenamiento Grave.- Edema, dolor, equimosis y flictenas
- Nauseas, vmitos y diarrea.
- Hipotensin.
- Alteraciones de la coagulacin.
En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente, dentro de las primeras horas, el riesgo de
muerte disminuye.
VI. EXAMENES AUXILIARES
1.- De patologa clnica.
2. De imgenes: RX, Ecografa, Tomografa, etc.
3. De exmenes especializados complementarios.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
VII.1 PRIMEROS AUXILIOS: ATENCION INMEDIATA.
a) El caso debe tratarse como una emergencia.
b) Tranquilizar e inmovilizar al paciente.
c) Lavar la zona de la mordedura con agua y jabn.
d) Inmovilizar la parte afectada empleando frula, entablillado u otros,
e) Trasladar al paciente al Centro o Puesto de Salud ms cercano, cargado o en camilla, manteniendo el
miembro afectado en un nivel ms alto que el eje del cuerpo.
f) Hidratar al paciente.
VII.2 ATENCION DEL PACIENTE EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.
a) Tomar funciones vitales, canalizar una va perifrica, estabilizando termodinmicamente al paciente.
b) Evaluar la severidad del envenenamiento, teniendo en cuenta que ello depende de:
o La cantidad y lugar de inoculacin del veneno.
o Especie agresora y edad de la misma.
o Estado de salud previo del paciente. Los nios y los adultos mayores, son grupos de mayor
riesgo.
c) Solicitar exmenes de laboratorio, segn la capacidad del establecimiento. (Tiempo de coagulacin,
hemograma, anlisis de orina).
d) Considerar la aplicacin del suero antiofdico especfico, teniendo a la mano los medicamentos
necesarios para el tratamiento de una posible reaccin de hipersensibilidad.
e) Llenar adecuadamente la ficha clnica-epidemiolgica.
f) Derivar los casos moderados a severos a un establecimiento de mayor complejidad.
EXAMENES DE LABORATORIO
- Tiempo de coagulacin y sangra.
- Fibringeno plasmtico.
- Hemograma completo.
Urea y creatinina.
-Sedimento Urinario.
CPK, DHL y TGO.
VII.3 ATENCION DEFINITIVA DEL PACIENTE.
Los accidentes ofdicos deben ser tratados con los sueros antiofdicos, de acuerdo a la especie o genero del
animal agresor, para lo cual se debe haber hecho un adecuado diagnstico del accidente.
El Suero Antiofdico es un biolgico heterlogo elaborado a partir de plasma equino que, al aplicarse a las
personas, neutraliza especficamente el veneno circulante contra el cual fue elaborado. Al aplicar el suero
antiofdico, se debe tener el equipamiento y medicamentos necesarios para tratar reacciones alrgicas:
adrenalina, corticoides (Dexametasona), antihistamnicos (Clorfeniramina).

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No tiene accin sobre las lesiones ya producidas al momento de su aplicacin. El suero debe ser aplicado
rpidamente y, de ser posible, de una sola vez dentro de las primeras 24 horas del accidente ofdico.
TRATAMIENTO ESPECFICO
1. El antiveneno es el nico medio eficaz para prevenir las complicaciones.
2. Se obtienen mejores resultados cuando se aplica dentro de las primeras 6 (seis) horas.
3. La dosis y cantidad de suero antiofdico depende de factores como:
Tipo de mordedura.
Lugar de la mordedura.
Edad y peso del animal.
Edad y peso del accidentado
4. El antiveneno deber ser administrado por personal entrenado y actualizado.
5. Se deben cumplir con las indicaciones descritas en el producto.
6. El suero antiofdico debe ser administrado solo por va endovenosa.
7. Adems, aplicar otros tratamientos sintomticos adicionales.
INDICACIONES PARA EL USO DE SUEROS ANTIOFIDICOS
1. Debe ser empleado exclusivamente por va endovenosa. De preferencia, previamente colocar una va
endovenosa para administrar lquidos y otros medicamentos, si estos son requeridos.
2. Las pruebas de sensibilidad no deben ser empleadas porque no son mediadas por IgE. Las reacciones
al suero antiofdico son de tipo anafilactoide y pueden ser adecuadamente controladas con el empleo
de adrenalina o con corticoides en situacin urgente, para luego pasar a una etapa de mantenimiento
con antihistamnicos.
3. El cuadro clnico puede permitir y determinar si se trata de una serpiente venenosa o no venenosa.
Sobre la base de los signos y sntomas del accidentado, se puede inferir que tipo de envenenamiento
est en curso.
En los casos de mordedura sin inoculacin de veneno (mordedura seca) y de no encontrarse evidencia
clnica ni de laboratorio de envenenamiento en la evolucin posterior del paciente, no se recomienda el
empleo de Suero Antiofdico.
En un periodo posterior a las 24 horas, la aplicacin del Suero Antiofdico depender del criterio mdico y
del pronstico del estado del paciente.
SUERO ANTIBOTHROPICO POLIVALENTE LQUIDO
En el Instituto Nacional de Salud este suero es preparado con venenos nativos, por lo que es altamente
especfico para el tratamiento para las mordeduras de las serpientes del Gnero Bothrops existentes en el
Per.
VIA DE ADMINISTRACION
El Suero antiofdico se debe administrar por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 500
ml de cloruro de sodio al 0.9 % (suero fisiolgico) o de Dextrosa al 5%, OBSERVANDO AL PACIENTE.
DOSIS
La mayora de las serpientes venenosas peruanas inyectan un promedio de 20 a 30 mg. de veneno por
mordedura.
Dependiendo del animal agresor, se puede inferir que 0.1% del peso en la cantidad de miligramos que el
animal ha aplicado en la mordedura.
La potencia del suero antiofdico peruano neutraliza en promedio de 25 a 40 mg de veneno por frasco, por
lo que en cada caso se deber revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicara la cantidad
necesaria de frascos, para neutralizar un mnimo de 30 a 100 mg de veneno. (1-4 frascos/ paciente)
El volumen del diluyente (Dextrosa, Cloruro de sodio) deber reducirse en los pacientes peditricos hasta
100cc.

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El Suero entibotropico debe ser administrado en el lapso de 1 hora. De presentarse reacciones adversas,
suspender el tratamiento y administrar hemisuccinato de hidrocortisona por va endovenosa o adrenalina por
va subcutnea. Luego de 30 minutos reiniciar la terapia endovenosa. Es recomendable tener a la mano un
equipo de paro.
PRESENTACION
El suero antiofdico elaborado por el INS se presenta en frascos de 10 ml, en forma lquida, capaz de
neutralizar de 25-40 mg de veneno.
CONSERVACION
El Suero Antiofdico debe mantenerse en refrigeracin de 4 a 8 grados centgrados, evitando el
congelamiento.
FECHA DE EXPIRACION
La fecha de vencimiento es solo un coeficiente de seguridad, dentro de cuyo plazo la potencia o poder
neutralizante es vlido.
TRATAMIENTO DE APOYO.
a) Antibitico terapia (penicilina y un antibitico de amplio espectro). El uso de antibiticos debe ser
solo por indicacin del mdico, ya que se ha demostrado el efecto bacteriosttico de los venenos de
las especies de serpientes pertenecientes a los gneros Crtalus y Bothrops.
b) Toxoide tetnico (estudiar la historia del paciente).
c) Corticoides (Dexametasona 16-70 mg/da) cuando haya un gran edema.
d) Antihistamnicos en pacientes con antecedentes de atopia, o de haber recibido suero heterlogo.
e) Uso de manitol cuando haya evidencia de sndrome compartimental.
f) Transfusin sangunea, en caso de sangrado grave.
g) Uso de Hidrocortisona ante la evidencia de cualquier reaccin alrgica.
h) En caso de complicaciones renales, administrar manitol y furosemida.
i) Tratar las lesiones y evaluar requerimientos de ciruga.
VIII. COMPLICACIONES
a) Infeccin local..
b) Necrosis local.
c) Insuficiencia renal aguda.
d) Choque circulatorio.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de atencin.

X FLUXOGRAMA / ALGORITMO.
Diagrama de flujo que establezca los pasos a seguir desde el diagnostico, el tratamiento, hasta el alta del
paciente.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Informacin cientfica, mayormente sustentada en medicina basada en evidencias que permita confirmar y
ratificar los conceptos y definiciones mencionados en la gua de Prctica Clnica. Toda bibliografa debe
encontrarse vinculada con el texto del informe, mediante los correspondientes numerales en formato
superndice.

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XII ANEXOS
ANEXO N 1
CARACTERISTICAS DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN LA SELVA CENTRAL
FAMILIA VIPERIDAE GENERO Bothrocophias, Bothriopsis, Bothrops
NOMBRE
NOMBRE
DISTRIBUCION
DESCRIPCION
CIENTIFICO
POPULAR
GEOGRAFICA
Bothrocophias
Jergn pudridora
Selva Alta y Bosque
Cuerpo corto y grueso, color
microphthalmus
Tropical amaznico de
gris, vientre pardo, rostral
Amazonas, Cuzco, Loreto,
erguida. Diseos dorsales
Madre de Dios, Pasco,
triangulares.
Ucayali y Junn
Terrestre. 80 cm

Bothriopsis
bilineata

Loro machaco

Bosque Tropical Amaznico

de Loreto, Madre de Dios,
San Martin, Ucayali, Junn

Bothriopsis
oligolepsis

Lamn
Achu jergn

Selva alta de Apurmac,

Cuzco, Hunuco, Junn,
Loreto, Pasco y Puno.

Bothriopsis
pruviana

Jergn negro

Selva alta de Hunuco,

Junn y Pasco

Bothriopsis
taeniata

Jergn de rbol

Bosque tropical amaznico

de Hunuco, Junn, Madre
de Dios, Loreto y Ucayali

.
Cuerpo delgado, color verde
claro. Vientre claro con
puntos cremas. Con lnea
paraventral amarilla.
Arborcola 85cm

Cuerpo delgado. Color verde

con manchas negras
irregulares y puntos
amarillos. Vientre crema
amarillento. Arborcola, 1 m
.
Cuerpo delgado. Color verde
olivo oscuro. Vientre crema
con puntos verdes. Diseos
irregulares.
Arborcola. 1 m.
Cuerpo delgado. Color
variable, verde y rojizo.
Vientre salpicado de puntos
claros. Diseos irregulares
transversales.
Arborcola. 1 m

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Bothrops
atrox

Jergn Cascabel
Jergn de selva

Bosque Tropical amaznico

de Amazonas, Hunuco,
Loreto, Madre de Dios,
Junn, San Martin y Ucayali

Cuerpo delgado. Color verde

oliva a marrn. Vientre crema
a amarillento. Diseo de
bandas transversales.
Terrestre. 1 m

Lachesis
Muta muta

Shushupe

Selva alta y Bosque

Tropical amaznico
De Hunuco, Junn, Loreto,
madre de Dios y Ucayali

Cuerpo grueso y alargado.

Color pardo amarillento.
Vientre crema. Diseos
romboidales negro. Punta de
cola con escamas espinosas.
3.5 m

ANEXO N 2
DIFERENCIA BASICA DE OFIDIOS

VENENOSAS

NO VENENOSAS

Colmillos anteriores largos y plegables

Tambin tienen dientes

Sin colmillos (aglifas). Los dientes anteriores son

ms largos que los posteriores

Cabeza triangular, escamas encima del cuerpo,

cabeza pequea y opaca. Hocico agudo.
Escama supracular grande

Cabeza triangular. Las escamas encima del

cuerpo y la cabeza son pequeas, lisas y
brillantes. Hocico romo (apo)

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Fosa termoreceptora (loreal) entre el ojo y la

nariz; pupila vertical ( hbitos nocturnos)

Carecen de fosa loreal, pero tienen fosas labiales

termosensibles.
Pupila vertical (hbitos nocturnos)

ANEXO N 3
DIAGNOSTICO DE LOS ACCIDENTES POR SERPIENTES VENENOSAS

GENERO
ACCION
DEL
VENENO.
SINTOMAS
Y SIGNOS

1.
2.
3.
4.

BOTHROPS
Proteoltica.
Coagulante.
Hemorrgica.
PRECOCES
Dolor, edema, calor.
Mayor tiempo de coagulacin.
Hemorragia local o a distancia.
TARDIOS
Bulas, equimosis, flictenas.
Necrosis. Oliguria/anuria.
Insuficiencia renal aguda.

LACHESIS
Proteoltica.
Coagulante.
Hemorrgica.
CHOQUE CIRCULATORIO GRAVE
Cuadro clnico similar a Bothrops.
Adems
cursa
con
bradicardia,
hipotensin, diarrea (sind. Vagal).

ANEXO N 4
RECOMENDACIONES GENERALES EN CASO DE MORDEDURAS DE SERPIENTE
Mantener en observacin al accidentado por 12 a 24 horas, aun cuando no tenga signos o sntomas
de envenenamiento.
No retardar el tratamiento temprano o vigoroso, cuando este est indicado.
Ei el cuadro es severo, dar atencin inmediata al paciente y transferirlo al Cetro de Salud o al
Hospital.
El uso de Suero antiofdico es el nico tratamiento especfico, de eleccin.

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5. No usar hielo, compresas, emplastos, corriente elctrica; tampoco hacer incisiones ni aplicar
torniquetes.
6. Aplicar frula o entablillado para inmovilizar el miembro afectado.
7. No usar heparina para la coagulopata.
8. Los fluidos parenterales son para mantener una va, para la aplicacin de otros medicamentos que
sean necesarios.
9. El medicamento de primera eleccin para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad es la
adrenalina.
10. No considerar Fasciotomas, a menos que tenga evidencia clara de que exista Sndrome
Compartimental verdadero, en cuyo caso realizar la interconsulta a un cirujano experimentado.
11. Descartar la presencia de edema, usual en mordedura de crotlidos; recuerde que el compromiso
vascular es excepcional.
12. Iniciar o complementar el esquema de inmunizacin antitetnica.
13. Si el animal fuera capturado o muerto, llevarlo al establecimiento de salud para su identificacin.
14. En caso de pacientes ansiosos use benzodiacepinas.
15. Brindar soporte psicolgico al paciente con secuelas graves o incapacitantes.

ANEXO N 5
REACCIONES ADVERSAS DEL SUERO ANTIBHOTROPICO
La administracin de suero provoca, en algunas personas, reacciones adversas que generalmente ocurren
en las personas tratadas anteriormente con suero equino.
Es muy importante obtener la historia del paciente. Saber si ha recibido con anterioridad suero heterlogo
(antirrbico, antiofdico, antitetnico), si tiene antecedentes de alergia a medicamentos, alimentos o si ha
sido desensibilizado. Estas reacciones son de diverso grado:
a) REACCION ANAFILACTOIDE: Puede ser fatal y se inicia con un malestar brusco, sensacin de
calor y cada de la presin arterial. En caso de presentacin de shock anafilctico, se debe
administrar adrenalina por va endovenosa,
b) REACCION TERMICA: Generalmente se presenta despus de 20 a 60 minutos de la aplicacin
del suero. Se presenta con sensacin de frio, ligera disnea y una rpida alza de la temperatura.
c) REACCION TARDIA (Enfermedad del suero) : Se puede presentar dentro de los 14 das
posteriores a la administracin del suero, aunque su presentacin no es frecuente. Tambin se puede
presentar urticaria. En casos severos de enfermedad se aplica tratamiento con corticoides. Los
sntomas son: fiebre, erupcin drmica, edema de piel, dolores articulares y musculares que ceden
con la administracin de cido acetil saliclico o acetaminofn.

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