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PARTICULAR
Data:
/ 2016
Dia
Rua
Bairro:
PLANO PARTICULAR
TELEFONES
e-mail
Atividade
Profissional
Tel. trabalho
ms
ano
n
Complemento:
Cidade:
RESIDENCIAL: (
CELULAR : ( 21 )
b)
REFEIO
ALIMENTOS
DESCREVA AS QUANTIDADES
consumidas
CAF DA MANH
Horrio:
------- copo
LANCHE A MANH
Horrio:
ALMOO
Horrio:
LANCHE DA TARDE
Horrio:
JANTAR
Horrio:
CEIA
Horrio:
); uma vez (
); de vez em quando
copo/lata/garrafa?
Dr Graas Marins
Nutricionista
CRN4 1429
Almoo/jantar
Tipo de Carnes
Peixe
Aves
Almoo/jantar
Nmero de pores (xcaras, copos ou embalagens), que voc normalmente consome por dia/semana de:
Leite integral
Leite desnatado
Leite semidesnatado
Leite de soja
Nmero de pores (pires / prato / colheres), que voc normalmente consome por dia :
Legumes
Frutas
Massas/ Po
Fibras
sim
sim
sim
sim
(
(
(
(
)
)
)
)
no
no
no
no
(
(
(
(
)
)
)
)
B Olhos
- Fotofobia
sim ( ) no ( )
D- Pele
- Seborria / acne
sim ( ) no ( )
E Gengivas e Dentes
- Gengivite / sangramento
sim ( ) no ( )
F Lngua
- Manchas
sim ( ) no ( )
G- Lbios
- Estomatite
sim ( ) no ( )
H Circulatrio
- Taquicardia
sim ( ) no ( )
C Mucosa
- Palidez
sim ( ) no ( )
I Endcrina
- Aumento simples da tireide
sim ( ) no ( )
Dr Graas Marins
Nutricionista
CRN4 1429
Que modalidade/tipo ? R:
Dias da semana em que pratica e horrio? R:
XVI - Histria Familiar: informar se o portador pai e/ou me, se tio/tia, se irmo, com:
a)
Excesso de peso
b)
Diabetes
c)
Hipertenso
d)
e)
Cncer
f)
Tireide -
Dr Graas Marins
Nutricionista
CRN4 1429