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AVALIAO NUTRICIONAL para PACIENTE

PARTICULAR
Data:

/ 2016

Por favor, salvar em seu computador e preencher


previamente a ficha para o atendimento. Enviar por e-mail para
gracasnutric19@bol.com.br at a vspera de seu atendimento agendado.
Obrigada.
I - IDENTIFICAO
Nome
Data nascimento
Endereo

Dia
Rua
Bairro:

PLANO PARTICULAR
TELEFONES
e-mail
Atividade
Profissional
Tel. trabalho

ms

ano
n

Complemento:

Cidade:

RESIDENCIAL: (

CELULAR : ( 21 )

II - DESCREVA O SEU MOTIVO PARA A CONSULTA NUTRICIONAL:


MOTIVO MDICO / SADE: ( ) SIM; ( ) NO
Se no, qual o seu motivo:
III - DESCREVA SEUS HBITOS ALIMENTARES
a)

Quem prepara suas refeies:

b)

Faz estas refeies em casa ou na rua:

REFEIO

ALIMENTOS

DESCREVA AS QUANTIDADES
consumidas

CAF DA MANH
Horrio:

------- copo

LANCHE A MANH
Horrio:

ALMOO
Horrio:

LANCHE DA TARDE
Horrio:

Arroz -----------col. de -------

JANTAR
Horrio:

CEIA
Horrio:

IV QUAL SUA BEBIDA PREFERIDA? Tipo:


E A SUA FREQUNCIA DE USO: Diria (
(
)
E QUANTIDADE:

); Duas vezes por semana(

); uma vez (

); de vez em quando

copo/lata/garrafa?

CAF QUANTIDADE DIRIA?

Dr Graas Marins

Nutricionista

CRN4 1429

V Descreva a sua alimentao nos finais de semana como acima:


VI - O que voc come entre as Refeies:
VII - Mdia de ovos que consome por semana?
VIII - Nmero de vezes por semana, que voc come:
Tipo de Carnes
Carne de boi
Carne de porco

Almoo/jantar

Tipo de Carnes
Peixe
Aves

Almoo/jantar

Nmero de pores (xcaras, copos ou embalagens), que voc normalmente consome por dia/semana de:
Leite integral
Leite desnatado

Leite semidesnatado
Leite de soja

Nmero de pores (pires / prato / colheres), que voc normalmente consome por dia :
Legumes
Frutas

Massas/ Po
Fibras

IX - Utiliza algum remdio? sim (---) ; no (----). Qual (is) ?


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X - Tem alergia a algum alimento ou medicamento? ---------------------------------------------------XI - Trazer o Resultado do ltimo exame de sangue realizado: Nutricionista Preenche
(Colesterol; Glicose; c. rico; Hematcrito e etc.)
XII - Quais so PREFERNCIAS ALIMENTARES (os alimentos que voc mais gosta e consome):

XIII - E suas AVERSES ALIMENTARES (o que voc no gosta):

XIV - Sinais/Sintomas de Possveis Deficincias Nutritivas


A - Gerais
- Priso de Ventre
- Manifestaes hemorrgicas
- Frequentes infeces
- Cimbras

sim
sim
sim
sim

(
(
(
(

)
)
)
)

no
no
no
no

(
(
(
(

)
)
)
)

B Olhos
- Fotofobia

sim ( ) no ( )

D- Pele
- Seborria / acne

sim ( ) no ( )

E Gengivas e Dentes
- Gengivite / sangramento

sim ( ) no ( )

F Lngua
- Manchas

sim ( ) no ( )

G- Lbios
- Estomatite

sim ( ) no ( )

H Circulatrio
- Taquicardia

sim ( ) no ( )

C Mucosa
- Palidez

sim ( ) no ( )

I Endcrina
- Aumento simples da tireide

sim ( ) no ( )

Cite as doenas que voc j teve:


_______________________________________________________________________________________________

XV - Anamnese da Atividade Fsica


Voc est normalmente inscrito num programa de exerccios? Voc anda ou corre regularmente? Descreva sua
atividade Fsica :dias e horrio
Sim ( ); No ( )

Dr Graas Marins

Nutricionista

CRN4 1429

Que modalidade/tipo ? R:
Dias da semana em que pratica e horrio? R:

XVI - Histria Familiar: informar se o portador pai e/ou me, se tio/tia, se irmo, com:
a)

Excesso de peso

b)

Diabetes

c)

Hipertenso

d)

Hipercolesterolemia (Colesterol alto)

e)

Cncer

f)

Tireide -

XVII - Fuma ou Fumou nos ltimos 10 anos? sim ( ) no ( )


Assinatura do paciente: __________________________________________________________

Dr Graas Marins

Nutricionista

CRN4 1429

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