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El Principialismo de Diego Gracia: crticas y alternativas

Fecha4/7/2008 13:39:16 | Categora:Fundamentacin de la biotica

Sergio Ramos Pozn. Licenciado en Filosofa. Universidad de Barcelona

ramospozon@hotmail.com
El paradigma principialista propuesto por Diego Gracia en Fundamentos de
biotica (2007) y Procedimientos de decisin en tica clnica (1991), pretende
mejorar e incluso resolver los problemas que se han demostrado en el
planteamiento de Beauchamp y Childress (1999). As pues, dicho autor critica
la carencia de un sistema previo de referencia, una epistemologa de base, y la
ausencia de una jerarquizacin en los principios. Y es que Beauchamp y
Childress opinan que los principios pueden ser justicados desde dos sistemas
ticos, a saber: el deontologismo y el teleologismo, por lo que no es necesaria
la justicacin de los mismos. Sin embargo, Diego Gracia cree que
deontologismo y teleologismo no son justicaciones metaticas de los
principios prima facie, sino que son dos momentos ineludibles de la
racionalidad moral: el momento de esbozo y el de experiencia. Adems, piensa
que es necesaria la jerarquizacin de los principios, otorgando a la
no-malecencia y a la justicia, nivel 1, un rango superior que a la
benecencia y la autonoma, nivel 2.
En el presente trabajo analizaremos, muy brevemente, cul es la idea bsica
de este autor, para despus comentar las crticas que se le han hecho,
acabando con algunas propuestas personales como alternativa, pero
encarndola a la relacin asistencial mdico-paciente en la toma de decisiones
mdicas.

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El principialismo de Diego Gracia

En efecto, Gracia critica el planteamiento de Beauchamp y Childress por
carecer de una jerarqua en sus principios, optando por estructurarlos
lexicogrcamente en 2 niveles, uno pblico y otro privado. El nivel pblico
est constituido por los principios de justicia y no malecencia; propios de una
tica de mnimos. Son los mnimos exigibles para una convivencia pacca,
para que as se pueda respetar a los seres humanos, que son seres con
deberes y derechos. Dichos principios obligan a todos sin distincin y el
Estado puede intervenir para que se cumplan. Esta tica es exigible
coercitivamente, por esa razn, este nivel es tpico del derecho y tiene como
fundamento el principio de universalidad.
El nivel privado lo componen los principios de autonoma y benecencia;
propios de una tica de mximos. Las ticas de mximos son la reexin
losca de aquellos criterios que promueven un estilo de vida buena, de vida
feliz; empero, para que ello se pueda dar, previamente debe de haber una
garanta de convivencia pacca. Estos valores que se escojan dependern del
sistema de referencia que tome cada sujeto, es decir, de su propio ideal de
perfeccin y felicidad. Esta tica est basada en el principio de
particularizacin, de modo que los deberes del nivel privado slo son exigibles
por el propio sujeto.
Diego Gracia propone que la no-malecencia y la justicia se diferencian de la
autonoma y la benecencia en que obligan con independencia de la opinin y
la voluntad de las personas implicadas, y que por tanto tienen un rango
superior a los otros dos (Gracia, D. 1991:126). Tanto la no-malecencia como
la justicia, son expresiones de un principio general extrado de la formulacin
dworkiniana: todos los seres humanos deben de ser tratados con igual
consideracin y respeto. Por ese motivo, cuando esto no se cumple y se hace
dao en la vida social, se comete una injusticia; asimismo, si el dao se realiza
en la vida biolgica, se vulnera el principio de no-malecencia. Por su parte,
entre la no-malecencia y la benecencia tambin hay una relacin
jerrquica, pues nuestro deber de no hacer dao, o sea, no perjudicar, es
superior al de realizar el bien, esto es, el favorecer a la otra persona. Antes
bien, la expresin favorecer o no perjudicar puede y debe interpretarse, en
primer lugar, con un criterio de proporcionalidad. Eso es lo que sucede
cuando se utiliza de acuerdo con el principio de riesgo/benecio (Gracia, D.,
2004:238). No obstante, dicha proporcionalidad no es incompatible con la
jerarqua entre sus principios. Y esto, justamente, es lo que sucede con el
principio de justicia: se nos puede exigir ser justos o no hacer el dao, mas no
nos pueden pedir que seamos benecentes. En denitiva, los deberes pblicos
tienen prioridad sobre los privados.
Esta propuesta, resumida muy brevemente, es por la que aboga dicho autor. A
pesar de ello, en los ltimos aos se ha ido apartando de manera progresiva
de este modelo, cosa que no signica que rechace, para decantarse por una

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metodologa deliberativa basada en los valores (Gracia, D., 2000; 2001a;

2001b; 2002). Y es que la tica en general, y la biotica muy particular,
tienen y no pueden no tener por mtodo la deliberacin. La biotica es
deliberativa. O mejor an, la biotica es, debe de ser, tiene que ser una
escuela de deliberacin (Gracia, D., 2002:37).
Crticas al principialismo de Diego Gracia
Pese a que la propuesta de Gracia tiene una considerable aceptacin, diversos
autores han realizado crticas a su planteamiento: Adela Cortina (1990:55-67),
Ferrer y lvarez (2005:463-465), Pablo Simn (2000:165-173) y Manuel
Atienza (1996:7). Por motivos de espacio nos detendremos, mnimamente, en
explicarlas excepto la de Adela Cortina que no por ello carece de valor-, ya
que requiere ms detenimiento.
Manuel Atienza (1996:7) cree que el intento de jerarquizacin no est
sucientemente justicado, por lo que parece envolver una peticin de
principio, de modo que si se acepta el criterio, la autonoma ha de tener un
rango subordinado, pero lo que no se ve es por qu ha de ser se el criterio de
jerarquizacin, esto es, queda sin fundamentar por qu la opinin y la
voluntad de los implicados ha de subordinarse a alguna otra cosa, a algn otro
valor. Adems, si se admite la tesis de que todos los hombres somos iguales,
mereciendo la misma consideracin y respeto, no se entiende muy bien por
qu la autonoma no es tambin expresin de ese principio general. Asimismo,
Atienza opina que la armacin de Gracia de que no se puede hacer el bien a
otro en contra de su voluntad, aunque s estamos obligados a no hacerle mal
(Gracia, D., 1991:129) carece de justicacin, pues presupone que el bien
de una persona es algo subjetivo, mientras que el mal podra estar
determinado por criterios objetivos. Por ltimo, Atienza aprueba la tesis de
que el derecho venga a congurar una especie de mnimo tico; sin embargo,
cree que de ah no se sigue necesariamente la vinculacin que l establece
con el nivel 1.
Pablo Simn (2000:165-173), por su parte, quiere demostrar cmo el principio
de autonoma ha sido mal denido por la biotica principialista, de manera
que en realidad los contenidos que se le atribuyen pertenecen a otros
principios: no-malecencia, benecencia y justicia. El problema de la
autonoma es precisamente el de haber sido denido como principio, en
vez de haber sido entendido como lo que histricamente fue: un cambio de
perspectiva radical respecto lo que deben de ser las relaciones humanas. La
autonoma es, en realidad, un atributo de los hombres (Simn, P., 2000:167).
Lo que s existe como novedad es la obligacin de respetar la autonoma de las
personas. De este modo, propone un nuevo esbozo moral con dos niveles, tres
principios, reglas, mandatos y consejos (Simn, P., 2000:170-173). El nivel 1
est compuesto por el principio de no-malecencia y el de justicia, y el nivel 2
por el de benecencia, quedando excluido, por lo tanto, el principio de
autonoma.

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Por ltimo, Ferrer y lvarez creen un error el identicar los deberes del nivel
1 con los contenidos en las leyes positivas, pues existen deberes socialmente
aceptados que son exigibles entre las personas y que no estn contemplados
en el Derecho, por ejemplo, el decir la verdad, el cumplir las promesas que
tambin son del nivel 1. Por otro lado, piensan que cada uno de los 4
principios bioticos tienen una parte que hace alusin al nivel pblico y otra al
privado. Adems, ellos opinan que la jerarquizacin no se tiene que establecer
entre los principios, sino entre las normas derivadas de los diferentes
principios (Ferrer y lvarez, 2005:463-465). En la citada obra apuestan por la
siguiente jerarquizacin (Ferrer y lvarez, 2005:484-485):
1.- Las normas de gestin pblica tienen preferencia, en caso de conicto,
respecto a las de gestin privada.
2.- Si hay conicto entre normas de gestin pblica: las de no-malecencia
tienen prioridad sobre las de justicia, sta sobre las de autonoma, y sta
sobre las de benecencia.
3.- Si el conicto se origina entre normas de gestin privada:
a) si son de un individuo estamos ante un problema de conciencia,
resolvindose respecto al peso relativo que cada una de las normas tenga
dentro de su sistema de valores. Aqu, el individuo tendr que decidir por s
mismo.
b) si el conicto es entre individuos, cada uno resuelve segn lo expuesto en 3
a), y si dicho problema interere a un tercero, incapaz o incompetente, se
tendr que solucionar en torno a normas pblicas del mayor benecio.
4.- Si el conicto es entre distintas normas derivadas del mismo principio:
a) si las normas son de distintos niveles, prevalece el pblico ante el privado
b) si son normas del mismo nivel, sern las circunstancias, el contexto y las
consecuencias las que determinarn la mayor urgencia de una frente a la otra.
Una alternativa principialista al planteamiento de Diego Gracia
Pensamos que el intento de jerarquizacin a priori de los principios es
bastante complicado, si no imposible. Slo basta ver que aun asumiendo dicha
jerarquizacin y cindonos a ella, siguen habiendo conictos entre sus
principios al aplicarlos a la vida cotidiana. El caso ms claro es el de
autonoma vs. benecencia/no-malecencia en la toma de decisiones mdicas,
ya que el facultativo tiene la obligacin de causarle el bien y no realizarle mal
a veces incluso en contra de su voluntad-, y el paciente desea que se le
respete su decisin. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que el
principio de autonoma es clave para poder denir la benecencia y la
no-malecencia, ya que es al paciente concreto al que se le proporciona el
benecio o dao, y dicho bien o mal se establecer desde su escala de
valores. Esto no signica que demos prioridad a la autonoma, sino que
simplemente hay que contar con la opinin del paciente en la decisin nal,
tanto por motivos legales como morales, pues es la base para establecer de
forma correcta el consentimiento informado. Obviamente, tampoco queremos
decir que demos total libertad a la decisin del paciente, sino que la decisin

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nal tiene que surgir gracias a un acuerdo por parte del sanitario y el
paciente. De manera que no es tan sencillo el colocar la autonoma a un rango
inferior que la no-malecencia o la justicia, ya que un principio no se entiende
de modo correcto sin los otros y porque stos se condicionan mutuamente.
Adems, el hecho de que Gracia haga una distincin entre tica de mnimos y
de mximos, dndole prioridad a la primera al entrar en conicto dos
principios de distintos niveles, nos hace pensar que encierra un cierto
paternalismo en el sistema, pues en ltimo trmino las decisiones autnomas
sern derogadas en virtud del principio de no-malecencia y/o justicia. Sea
como fuere, a la hora de hablar de fundamentacin del sistema, consideramos
que ambas ticas y, por consiguiente, todos los principios- deberan de estar
a un mismo nivel. As, como dijimos, la tica de mnimos expone los mnimos
exigibles para una convivencia pacca para que se pueda respetar a los seres
humanos. Por su parte, la tica de mximos es la reexin losca de
aquellos criterios que promueven un estilo de vida buena, de vida feliz. Pues
bien, para poder establecer una tica de mnimos primero hay que saber
cules son las opiniones de los seres humanos a propsito de su estilo de vida
buena. stos darn los casos concretos para que luego se puedan elevar a
derechos humanos, exigencias en un determinado marco espacio-temporal.
A su vez, la tica de mximos no podr desarrollarse si no se garantizan unos
mnimos exigibles a todos los ciudadanos, como son el derecho a la libertad, a
la expresin, etc. Por lo tanto, ambas se alimentan recprocamente, de modo
que no pensamos que pueda haber una supremaca entre stas, ms bien
tienen que estar, por ende, a un mismo nivel, ya que una no se entiende sin la
otra.
Por eso entendemos, junto con Maria Casado, (F. Grfols i Lucas,
2002:160-161) que si los principios ayudan en la toma de decisiones bien
est acudir a ellos; pero si tenemos que darle la vuelta a la realidad para que
se adapte al esquema terico que hemos hecho para explicarla, pues entonces
estamos equivocndonos al tratar de ceirnos a un modelo que nos complica,
ms que ayudarnos. No es la realidad la que debe adaptarse a un modelo de
interpretacin de las mismas: si el modelo no lo explica, de lo que hay que
prescindir es del modelo, no de la realidad. Por esta razn, a nuestro juicio,
la mejor opcin sera la ponderacin prudente de los principios tal y como en
su momento apuntaban Beauchamp y Childress sin tener que estipular
ninguna jerarquizacin a priori. Ahora bien, para que haya una decisin
justa en dicha ponderacin, se tendr que contar con el consentimiento de
los afectados, en condicin de igualdad y simetra, alcanzando un consenso
mediante un dilogo (Habermas, J., 2000). Y esto, creemos, se conseguir
gracias al modelo deliberativo expuesto por Emanuel y Emanuel (1999). El
objetivo de este modelo de relacin asistencial consiste en ayudar al paciente
a elegir entre los valores que estn vinculados con su salud cules son los
mejores, informndole sobre su situacin clnica, su patologa y sus
teraputicas o intervenciones. De esta forma, al comunicarle sobre su
tratamiento, el mdico persuadir, no impondr, cul cree que es la mejor
opcin, establecindose un dilogo bidireccional. Y si la persona muestra
incompetencia para poder decidir, se situar en su lugar un tutor o
representante legal, el cual tomar como valores primordiales los del

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paciente, pues aunque est incapacitado para elegir, no hay que olvidar que
todos los hombres son iguales y merecen una misma consideracin y respeto.
Con ello se contribuye con la bsqueda de diversos principios bioticos, a
saber: a) se intenta alcanzar el mayor grado de benecencia ya que las
opciones son las que el facultativo ha elegido como mejores; b) se respeta y
aumenta la decisin del paciente; c) se contribuye con el principio de justicia,
porque han intervenido en la decisin todos los afectados por la situacin; y d)
se apoya en el principio de no-malecencia ya que no se deja elegir libremente
a la persona, evitndose as decisiones que no sean las adecuadas.

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Como hemos comentado, en este modelo deliberativo no se toma ninguna

jerarquizacin a priori de los principios, sino que se ubican a un mismo nivel,
tenindose que ponderar cada uno a posteriori. Antes bien, no ser una
decisin meramente subjetiva de la mano del facultativo o del paciente; al
contrario, estar avalada por la pretensin de objetividad porque se apoya en
el modelo dialgico habermasiano que nos dice si una norma es
universalmente vlida. Por ello, desde esta postura podemos armar, junto con
Adela Cortina (1993:239), que deontologismo dialgico y utilitarismo no estn
opuestos, ms bien vienen a formar una unidad, ya que el primero constituye
el marco tico y el segundo un criterio rme para la toma de decisiones.
Ciertamente, reconocemos que con dicha propuesta de relacin asistencial no
se disipan todos los conictos que puedan surgir entre el sanitario y el
paciente; ms an, apreciamos que esta propuesta tambin tiene aspectos
negativos, en particular en los casos que intervienen pacientes psiquitricos
(Ramos, S., 2008). Por ello, creemos que cuando surjan estos problemas y no
puedan resolverse dialgicamente, se tendr que dejar en manos del comit
de tica del hospital. Dicho comit tendr que hallar intereses que sean
universalizables y no meramente grupales, descartndose un consenso
estratgico. Como la norma tiene que perseguir intereses universalizables,
se tiene que contar con todos los afectados por sta, en condicin de igualdad
y simetra, y sto da lugar a que el comit de tica tenga que estar constituido
por mdicos, enfermeras, juristas, bioeticistas, representantes de la religin
mayoritariamente aceptada por la comunidad y representantes de los
ciudadanos (Couceiro, A., 1999:272-273), que simbolicen a todos los posibles
afectados. Sin embargo, como no siempre que se acude al comit de tica del
hospital se consigue hallar la solucin al conicto, creemos que es necesaria
aceptar la tesis de Manuel Atienza (1996:14-15) de crear un Comit Nacional
de tica que actuase como si fuese un tribunal de segunda instancia a
propsito de cada uno los comits de los hospitales. Esto no signica que
dicho Comit pueda revocar las decisiones de los comits de tica de los
hospitales, sino que ste podra dar lugar a que se volvieran a discutir los
casos que han sido catalogados como verdaderamente conictivos, para
intentar darle una solucin. Ahora bien, opinamos que la metodologa que hay
que utilizar en este caso tambin debe de ser la deliberativa.
Bibliografa.- Atienza, M., Juridicar la biotica. Biotica, derecho y razn prctica. Claves
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- Habermas, J. Aclaraciones a la tica del discurso. Madrid: Trotta; 2000.
- Ramos, S., El modelo deliberativo en la psiquiatra. En: www.bioeticadebat.org
- Simn, P., El consentimiento informado. Historia, teora y prctica. Madrid:
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