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NOTAS de Internos
Medicina Interna
SISTEMA CARDIOVASCULAR

Dra. Ana Mara Surez Conejero

NDICE
Enfoque diagnstico del Edema..3
Insuficiencia Cardaca..7
Enfoque diagnstico del Dolor Torcico..14
Sndrome Coronario..19
Hipertensin Arterial...25
Valvulopatas frecuentes32
Endocarditis Infecciosa37
Enfoque diagnstico del Sndrome Pericrdico.41

CAPTULO 2. TEMAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ENFOQUE CLNICO DEL EDEMA
Se considera que existe edema cuando el lquido que ocupa el espacio intersticial o
intercelular est patolgicamente aumentado. El edema se reconoce al examen fsico, a
travs de:
Inspeccin

Alteraciones morfolgicas de la piel: incluye la presencia de huellas o marcas

que dejan las ropas, deformidad y aumento de volumen de regiones edematosas
con borramiento de las desigualdades anatmicas.

Alteraciones del color de la piel: pueden ser blancos, rojos o cianticos o

bronceados en los edemas crnicos.

Aspecto especial de la piel: la piel puede estar lisa, tensa, brillante en los
edemas de comienzo reciente, mientras que, en los crnicos, la piel se pone
gruesa, rugosa, a veces se infecta con eccemas y ulceraciones, ampollas o fisuras
por donde fluye el lquido del edema. En los edemas crnicos que desaparecen,
la piel se arruga mostrando estras longitudinales con escamas, llamada piel de
Craquel o piel cuarteada.

Localizacin: pueden ser generalizados o localizados (por ej. slo en miembros

inferiores). Cuando son extensos y generalizados se les llama anasarca, y puede
incluir edemas cavitarios como derrames pleurales, ascitis, derrame pericrdico
de tipo trasudados y edemas viscerales como congestin heptica, pulmonar, etc.

Palpacin:

Temperatura: (fros, o calientes en el caso de los de carcter inflamatorio).

Consistencia: blandos o duros. Los edemas blandos dejan la huella del dedo
(depresin esfrica) al presionar la zona del edema y a esta huella se le llama
cazo o godet.

Sensibilidad: pueden ser dolorosos o no dolorosos.

Diagnstico diferencial del EDEMA:

Mixedema o hipotiroidismo. En la hipofuncin tiroidea se produce infiltracin de

la piel por sustancia de naturaleza mucoide, los pacientes tienen la piel seca, poco
vello, no deja godet, falta la cola de las cejas, la voz es ronca pues tambin se
infiltra la laringe, apata, dficit intelectual.

Enfisema subcutneo: En este caso, lo que ocupa el espacio intersticial es gas,

hay crepitacin. Se observa en infecciones por grmenes anaerobios que
producen gas, o por paso del aire de las vas respiratorias al tejido subcutneo
por ruptura de bulas, heridas penetrantes en el trax o complicaciones de la
intubacin.

Obesidad

Mixedema pretibial (Hipertiroidismo)

Los edemas pueden obedecer a causas generales o producirse por alteraciones

locales. La primera pregunta ante un paciente con edemas bilaterales en miembros
inferiores es: Estoy ante un edema de causa general o local?
CAUSAS GENERALES DE EDEMAS
Pueden ser por dos mecanismos:

Por aumento de la presin hidrosttica generalizada

Por disminucin de la presin onctica

EDEMAS POR AUMENTO DE LA PRESIN HIDROSTTICA GENERALIZADA

Este es el caso de la insuficiencia cardaca congestiva. En la insuficiencia cardaca
congestiva o global hay una cada del gasto cardaco y si la analizamos de forma
antergrada, esta cada del gasto cardaco implica una disminucin del flujo plasmtico
renal y del filtrado glomerular, produciendo oliguria (orinas escasas).

En estas

condiciones se produce la liberacin de renina-angiotensina-aldosterona con la

consecuente retencin de agua y sodio. Se produce hipertensin venosa por aumento

de la presin hidrosttica, lo cual conlleva a salida de lquido del espacio intravascular al
intersticial.
Si analizamos en sentido retrgrado, hay remanso de sangre en el lecho venoso por
enlentecimiento circulatorio, lo cual lleva a ingurgitacin venosa yugular, hgado
congestivo, agrandado y doloroso, edemas en miembros inferiores, y pueden aparecer
tambin edemas cavitarios (derrames pleurales bilaterales a predominio generalmente
derecho). Todos estos elementos clnicos traducen la hipertensin venosa generalizada
existente.
Por tanto, en todo paciente con edemas en miembros inferiores, es importante observar
si las yugulares estn ingurgitadas, pues la insuficiencia cardaca congestiva es la causa
ms frecuente en clnica de edemas con ingurgitacin yugular. Como hay retencin de
agua y sodio, los pacientes cardacos pueden tener cierto abotagamiento facial ya que
el tejido periorbitario es muy laxo.
Los edemas cardacos suelen ser blandos sobre todo cuando la instalacin es gradual.
Son fros, pueden ser dolorosos y pueden ser algo cianticos ya que la circulacin es
lenta y hay stasis venoso. Al examen clnico se detecta, como ya hemos explicado,
ingurgitacin venosa yugular e hgado congestivo.

EDEMAS DISMINUCIN DE LA PRESIN ONCTICA

La disminucin de la presin onctica del plasma tambin conlleva a edemas y obedece
a condiciones clnicas relacionadas con las protenas en el organismo. Cuando se afecta
la sntesis de protenas, o aumentan las prdidas de producirn edemas. Tal es el caso
de Cirrosis heptica donde est afectada la capacidad del hgado de sintetizar
protenas, las enfermedades nutricionales donde el aporte de protenas est muy
disminuido, la malabsorcin Intestinal donde se afecta la absorcin de las mismas por
el intestino y el Sndrome Nefrtico o Nefrtico donde se pierden protenas por el
rin.

En las hepatopatas, en las enfermedades nutricionales y en la mala absorcin intestinal,

los edemas son fros, blandos como la mantequilla y de fcil godet, blancos,
predominan en las zonas declives y no son dolorosos.
En las enfermedades renales adems del dficit de protenas, hay marcada retencin
de agua y sodio y el edema se asocia a abotagamiento facial (facies tpica de mueco
chino), son igualmente edemas blandos, blancos, fros, de fcil godet, no dolorosos. Es
decir, el edema renal toma la cara, de forma tpica.

CAUSAS LOCALES DE EDEMAS

Pueden ser:

Por obstruccin venosa (aumento de la presin hidrosttica localizada)

Por obstruccin linftica

Por aumento de la permeabilidad capilar

EDEMA POR OBSTRUCCIN VENOSA: Se producen por aumento de la presin

hidrosttica (venosa) localizada. Se presenta en las trombosis venosas, habitualmente
unilateral, es decir, el edema slo afecta una pierna u otro sitio, ms raramente el brazo.
El diagnstico temprano puede evitar complicaciones que pueden ser mortales.
Siempre se debe sospechar la posibilidad de trombosis venosa profunda cuando hay
un edema unilateral, o incluso si es bilateral pero asimtrico, es decir, ms marcado en
un miembro que en el otro, como puede ocurrir en un paciente cardipata en insuficiencia
cardaca congestiva, porque el stasis venoso puede predisponer a las trombosis
venosas.
Son edemas duros, de difcil godet, dolorosos, unilaterales y con tendencia a la
cianosis.

EDEMA POR OBSTRUCCIN LINFTICA (Linfedema): Suele ser unilateral, duro de

difcil godet, blanco, no doloroso o ligeramente doloroso. La piel puede engrosarse
cuando son crnicos, se observa rugosa, con cambios de coloracin y pueden llegar a
ser edemas severos (elefantiasis). El linfedema puede tambin comenzar agudamente,
en casos de Linfangitis agudas, con enrojecimiento, dolor en un miembro y fiebre
elevada.
EDEMA POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: Son edemas de carcter
inflamatorio o alrgico (angioneurtico). Tal es el caso de celulitis o picaduras de
insectos. Suele ser un edema rojo, caliente, doloroso y localizado.

INSUFICIENCIA CARDACA
La insuficiencia cardaca (IC) como sndrome, se define como un estado en el cual el
corazn no es capaz de garantizar un gasto cardaco suficiente para suplir las
necesidades perifricas.
Cuando hablamos de insuficiencia cardaca nos referimos a gasto cardaco inadecuado,
pues la IC puede presentarse con gasto cardaco disminuido o con gasto cardaco
aumentado. El gasto cardaco inadecuado conlleva a una disminucin de la oxigenacin
tisular. La IC puede presentarse de forma aguda o crnica.
Su incidencia aumenta con la edad por lo que es una indicacin frecuente de
hospitalizacin en mayores de 65 aos y se asocia a altas tasas de mortalidad.
BASES DIAGNSTICAS

Clasificacin antomo-clnica

Clasificacin etiolgica

Clasificacin fisiopatolgica (sistlica/diastlica)

Clasificacin evolutiva (riesgo/estructural/sintomtica/refractaria)

Clasificacin funcional

Clasificacin estructural (concntrica/excntrica/remodelado concntrico)

CLASIFICACION ANTOMO-CLNICA
Atendiendo a las manifestaciones clnicas del enfermo, la insuficiencia cardaca se puede
clasificar anatmicamente en izquierda, derecha o global. Estas manifestaciones se
pueden diferenciar a su vez en dos grupos: antergradas (expresin de gasto cardaco
bajo); y retrgradas (expresin de congestin venosa pulmonar y perifrica).

INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA

Manifestaciones antergradas o de bajo gasto

Fatiga al esfuerzo (cansancio)

Sincope al esfuerzo

Palpitaciones/taquicardia

Respiracin de Cheyne Stokes

Hipotensin arterial

Cianosis perifrica

Frialdad de las extremidades

Retardo del llenado capilar

Pulso alternante

Galope (3er ruido)

Oliguria

Manifestaciones retrgradas o de congestin venosa pulmonar (edema pulmonar)

Disnea progresiva al esfuerzo

Disnea paroxstica nocturna

Disnea de decbito

Ortopnea

Taquipnea

Crepitantes bibasales

Hidrotrax (derrame pleural trasudado, bilateral o a predominio derecho)

INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA

Manifestaciones retrgradas o de congestin venosa perifrica (hipertensin
venosa generalizada)
Ingurgitacin yugular.

Reflujo abdmino-yugular

Hgado congestivo (hepatomegalia blanda y dolorosa)

Ascitis

Edemas en miembros inferiores que se agravan en la tarde

INSUFICIENCIA CARDACA GLOBAL

En este estado el paciente comporta a la vez signos de insuficiencia cardaca izquierda

y de derecha.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Gasto cardaco alto:

Tirotoxicosis

Anemia

Fistula arterio venosa

Beri-beri

Enfermedad de Paget

Gasto cardaco disminuido:

Cardiopata Hipertensiva

Cardiopata valvular

Cardiopata isqumica

Cardiopata congnita

Miocardiopatas

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CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
Insuficiencia cardaca sistlica:

Trastorno de la contractilidad

Hipertrofia excntrica (dilatacin)

Fraccin de eyeccin < 50%

Insuficiencia cardaca diastlica:

Trastorno de la relajacin

Hipertrofia concntrica

Fraccin de eyeccin >50%

ESTRATIFICACIN EVOLUTIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

A Estadio de riesgo
B Estadio estructural
C Estadio estructural sintomtico
D Estadio refractario
Los estadios C y D son los que se presentan clnicamente con insuficiencia cardaca

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)

Esta clasificacin suele ser muy til porque permite determinar fcilmente la
funcionalidad del enfermo evaluando su actividad cotidiana. En ella los sntomas estn
referidos solamente a la presencia de disnea, fatiga o palpitaciones. Se distinguen cuatro
clases:
I No limitacin fsica. No sntomas en las actividades ordinarias
II Ligeras limitaciones fsicas. Sntomas en las actividades ordinarias
III Marcadas limitaciones fsicas. Sntomas en cualquier actividad fsica
IV Absoluta limitacin fsica. Sntomas en reposo

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CLASIFICACIN TEMPORAL

Nuevo comienzo

Transitoria (episdica o recurrente)

Crnica (persistente)

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

Edema agudo del pulmn: Comienzo sbito de insuficiencia cardaca izquierda

donde predominan los signos de congestin pulmonar.

IC Hipertensiva: Desarrollo progresivo de insuficiencia cardaca asociada a

elevacin sostenida de la presin arterial. Predominan signos de congestin
pulmonar.

Isqumica (sndrome coronario agudo)

Crnica agudamente descompensada: Desarrollo progresivo de insuficiencia

cardaca en el curso de unos pocos das o semanas en pacientes con
antecedentes de insuficiencia cardaca crnica. La presin arterial es por lo
general normal. Predominan signos de congestin pulmonar y perifrica.

Shock cardiognico

ENFOQUE TERAPUTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

Aspectos fisiopatolgicos de la Insuficiencia Cardaca
Precarga: es el grado mximo de tensin a que est sometida la pared del Ventrculo
Izquierdo (VI) al final de la distole. Depende de la volemia y de la capacitancia venosa.
Postcarga: es la fuerza que se opone al vaciamiento del VI al final de la sstole y
depende de la resistencia arterial perifrica y de la impedancia artica (resistencia en la
raz de la aorta).

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El aumento de la precarga se traduce en sobrecarga de volumen para el VI mientras

que el aumento de la postcarga se traduce en sobrecarga de presin para el VI.
El otro factor que interviene es el propio msculo cardaco que puede presentar
trastorno de la contractilidad, o de la relajacin, es decir puede presentar una
disfuncin sistlica (disminucin de la contractilidad) o diastlica (trastorno de la
relajacin).
Para disminuir la precarga se emplea la dieta baja de sal, los diurticos (Furosemida,
Espironolactona), y los Nitratos que son vasodilatadores venosos.
Para disminuir la postcarga se emplean medicamentos con efectos anti hipertensivos
como, por ejemplo, los IECA o ARA II, - Bloqueadores. En algunos casos se asocia la
Hidralacina que es un vasodilatador arterial potente y los nitratos.
Para aumentar la contractilidad, se utiliza la Digoxina, la Dobutamina, o la terapia de resincronizacin.
TERAPIA SECUENCIAL del tratamiento de la INSUFICIENCIA CARDACA
Furosemida ms IECA / ARA II (hasta lograr estabilidad clnica)

- Bloqueador

Espironolactona
Nitratos / Hidralacina

QRS
>120 ms
(Terapia de re- sincronizacin)

< 120 ms
Digoxina

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TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DEL PULMN (EAP)

Medidas generales:

Ingreso en UCIE

Posicin sentada

Oxigeno por catter nasal 3 a 5 L/min

NTG sublingual 1tab

Canalizar vena perifrica

Signos vitales peridicos, si es posible monitorizar

Auscultacin frecuente

Vigilar que las vas respiratorias se mantengan permeables y el estado de

conciencia, por si es necesario proceder a la intubacin del paciente

Tratamiento especfico:

Morfina (amp de 10 mg y de 20 mg) Se administra de 3 a 5 mg EV bien lento y

diluido

Furosemida (amp 40 mg) Se administra de 20 a 40 mg EV lento y diluido

NTG 1 tab SL

repetir este tratamiento a los 10- 15 min, si no mejora

Si no mejora, se puede administrar Nitroglicerina en Infusin (si TA sistlica mayor de

90 mmHg) a razn de 10 20 microgramos / min. El amp. es de 5 mg.
Se puede usar tambin la Dobutamina IV en infusin o considerar el Nitroprusiato de
sodio si el EAP ocurre por una emergencia hipertensiva.
En caso de taquiarritmia (FA rpida) o en pacientes con disfuncin sistlica se administra
Digoxina (amp 0,5 mg) 1 amp EV lenta y diluida.
En el EAP el medicamento de eleccin es la MORFINA, ya que disminuye la precarga,
reduce la postcarga, y mejora la oxigenacin tisular. Est contraindicada en pacientes
con EPOC o Insuficiencia Respiratoria de tipo ventilatorio pues puede producir depresin
respiratoria.

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La DIGOXINA, si bien mejora la contractilidad, es muy arritmognica ya que sus dosis

teraputicas son muy cercanas a sus dosis txicas, y no se debe emplear en el EAP en
el curso de un IMA, si no es absolutamente necesaria. Los glucsidos digitlicos se han
usado por ms de 200 aos para el tratamiento de la insuficiencia cardaca pero
actualmente su uso en la IC aguda es controvertido. Por su efecto inotropo positivo est
indicada para uso ambulatorio prolongado en casos con disfuncin sistlica.

ENFOQUE DIAGNSTICO DEL DOLOR TORCICO

Diagnstico Semiogrfico: Consiste en identificar los caracteres semiogrficos del dolor.

Localizacin: retroesternal, paraesternal, precordial, submamario

Irradiacin: miembros, regin inter-escapulo vertebral, cuello, mandbula,

epigastrio

Extensin: difuso, circunscrito

Calidad: gravativo, opresivo, pulstil, urente, punzante, pungitivo, sordo

Intensidad: intenso, moderado, ligero

Tiempo de evolucin: seg., min., horas, (agudo), das, semanas (subagudo),

meses o aos (crnico)

Modo de presentacin: espontneo o provocado

Modo de iniciacin: brusco/ lento, progresivo

Curso: Intermitente (peridico o crtico) / continuo (constante)

Duracin: Breve (seg, min, horas) / prolongado (das, sem., meses)

Periodicidad: Breve (seg, min, horas) / prolongado (das, sem., meses)

Factor agravante: Esfuerzo fsico, decbito, deglucin, inspiracin, movimientos

fsicos, digitopresin, etc.

Modo de alivio: Reposo, medicamentos (analgsicos, nitritos, anticidos),

posturas corporales, etc.

Asociaciones: Disnea, fatiga, lipotimia, sudoracin, frialdad, vmitos, fiebre, tos,

expectoracin, hemoptisis, sensacin de muerte inminente, hipotensin, arritmias,
etc.

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Diagnstico anatmico: Consiste en identificar el rgano que duele.

Diagnstico etiolgico: Hay 10 modalidades de dolor torcico que permiten su
clasificacin:
Dolor de naturaleza Osteo-mio-articular (SOMA)

Es circunscrito

Aumenta con los movimientos de la caja torcica

Aumenta con los movimientos respiratorios

Aumenta con la palpacin y la digitopresin

Se origina habitualmente a partir de un movimiento brusco

Se presenta en contracturas musculares, osteocondritis, traumas costales

Dolor Neurtico

Sigue el trayecto del nervio intercostal (hemicinturn)

Difuso, urente y continuo, con paroxismos intermitentes de dolor punzante, por lo

regular intensos

Aumenta con los cambios de posicin y con los movimientos respiratorios

Sensible al tacto

Puntos de Valleix (paraesternal, axilar y paravertebral) dolorosos

Se presenta en neuritis intercostales por lesin del nervio intercostal, ya sea

infecciosa como en el herpes zoster, traumtica, compresiva

Dolor Radicultico

Se localiza en el dermatoma correspondiente a la raz nerviosa afectada (dolor en

hemicinturn o en banda)

Es difuso

Puede ser continuo o intermitente

Por lo regular es intenso y lancinante

Se exacerba con la tos, el estornudo y la defecacin

Los cambios posturales lo incrementan

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Puede existir dolor en el raquis que se exacerba con la percusin

Se presenta en procesos vertebrales inflamatorios (espondilodiscitis), tumorales,

o aplastamientos por osteoporosis de cuerpos vertebrales con compresin de
races nerviosas

Dolor Diafragmtico

Dolor traco-abdominal (base del hemitrax, hipocondrio y flanco homnimo)

Puede alcanzar la regin submamaria y el precordio

Irradia al hombro, hueco supraclavicular y borde del trapecio

Es difuso

Se exacerba con la tos y la inspiracin profunda, polipnea antlgica

Intenso y lancinante, en ocasiones se percibe opresivo asociado con dificultad

para inspirar a plena capacidad

Puede asociarse a hipo y tos superficial (tmida o abortiva)

Puntos de Valleix para el nervio frnico dolorosos

Dolor Pleurtico

Dolor a tipo punta de costado, espontneo, difuso, continuo, punzante (a tipo

pualada)

Se localiza en la base de un hemitrax, siempre a un costado (unilateral)

Puede ser agudo o subagudo

Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal)

Se exacerba con la tos y aumenta con la inspiracin (polipnea antlgica)

Se asocia a disnea, la tos seca es frecuente y puede haber fiebre

Se presenta en Neumonas, Infarto pulmonar, Neumotrax, Derrames pleurales

(afecciones pleurales de carcter inflamatorio o tumoral)

Dolor Pericrdico

Localizacin precordial o retroesternal

Es difuso, constrictivo o punzante, o sordo en caso de derrame

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Puede asociarse a fiebre y a disnea

Se acompaa de roce pericrdico a la auscultacin

Irradia al hombro y borde del trapecio izquierdo y raramente irradia al brazo

Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos y empeora cuando se acuesta

(decbito lateral)

Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse

Se observa en pericarditis de cualquier etiologa

Dolor anginoso tpico

Localizacin precordial o retroesternal

Opresivo o gravativo. Es difuso, y clsicamente episdico

Irradiado al MSI, cuello, mandbula, a veces codos, epigastrio, regin posterior del
trax y brazo derecho (irradiacin contralateral de Libman) A veces comienza en
el miembro superior izquierdo y se irradia al pecho (irradiacin inversa de Libman)

Aparece al esfuerzo fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con

el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos (5 a 15 min). Si dura ms de 30
min, pensar en IMA. El dolor del Infarto Cardaco puede ser espontneo, ms
prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con el reposo.
Puede acompaarse de vmitos, nuseas y astenia

Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente

Es clsicamente el dolor de la cardiopata isqumica aguda (angina o IMA)

Dolor de tipo algias precordiales

Se ve generalmente en mujeres psiconeurticas

Pinchazos fugaces, breve duracin (segundos), intermitente y tiende a recurrir con

frecuencia

Se localiza en regin precordial, submamario

Ansiedad asociada

Circunscrito (se localiza con un dedo)

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Dolor esofgico

Espontneo

Retroesternal, puede irradiarse a cuello, miembros superiores y regin inter

escapulo vertebral

Difuso, urente o constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente

Se exacerba con la ingestin de alimentos fros y calientes, el decbito, al

agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin abdominal
(maniobra de Valsalva); mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces
con la expulsin de gases (eructos)

Se asocia a regurgitacin, disfagia y tialismo

Pirosis: Dolor urente que Irradia en sentido ascendente hacia la garganta

Odinofagia: Es provocado con o tras la deglucin

Dolor precordial de origen indeterminado

Precordial fijo (no tiene irradiacin)

Difuso

Espontneo

Carece de sntomas acompaantes que delaten su origen

El dolor precordial de origen indeterminado puede obedecer a mltiples causas que

pueden ser:
De origen cardaco: Anginas atpicas, aneurismas de la aorta torcica
De origen extra cardaco: Esofagitis, espasmo esofgico, hernia hiatal y mediastinitis
La semiografa del dolor indeterminado es confusa, pues se mezclan caractersticas de
los diferentes tipos de dolores torcicos, los cuales no permiten clasificarlo. Estos
pacientes deben dejarse en observacin o ingresarse hasta tanto no se aclare la
naturaleza del dolor, sobre todo cuando el paciente tiene factores de riesgo coronario
como HTA, DM, obesidad, hbito de fumar o hipercolesterolemia, ya que existe la
posibilidad de que el dolor torcico sea de origen cardaco.

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SNDROME CORONARIO
MANIFESTACIONES CLNICAS
Crticas (en forma de crisis):

Dolor coronario

Disnea de esfuerzo

Lipotimias, vmitos

Sncope

Edema agudo del pulmn

Arritmias

Shock

Ictus

Muerte sbita

Embolismo arterial

No crtica:

Insuficiencia cardaca congestiva

Exmenes diagnsticos del SNDROME CORONARIO

No invasivos:

EKG en reposo
Prueba ergomtrica
Enzimas
ECO
Gammagrafa
TAC
RMI

Invasivo:

Coronariografa

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Etiologas del SNDROME CORONARIO

Ateroesclerosis

Valvulopatas (Estenosis Artica)

Espasmo coronario

Miocardiopata

Vasculitis

Sndrome Metablico

Tumores (hipercoagulabilidad)

Poliglobulia

Endocarditis

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

Muerte sbita

Paro cardaco primario

Arritmias

Angina tpica o atpica

Edema agudo del pulmn

Shock cardiognico

Estas formas de presentacin se pueden considerar algunas como complicaciones

inmediatas del Infarto Agudo del Miocardio (IMA).

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SNDROME CORONARIO. MODALIDADES TERAPUTICAS

No invasivas:

Anticoagulantes

Anti anginosos

Anticlcicos

- bloqueadores

IECA

Invasivas:

Angioplastia coronaria trans percutnea (ACTP)

Revascularizacin

CRITERIOS DE IMA

Clnicos

EKG

Enzimticos

CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE PECHO

ANGINA INESTABLE:

Angina aguda (toda angina de reciente comienzo o espontnea)

Angina crnica que empeora

ANGINA ESTABLE:

Angina crnica estable (siempre es igual, aparece ante el mismo esfuerzo con
igual duracin e intensidad)

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TRATAMIENTO DEL IMA CON ELEVACIN DEL ST

Medidas Generales:

Ingreso en UCIE. Reposo en cama.

Canalizar vena.

Monitorizar al paciente.

Signos vitales cada vez que sea necesario, vigilar la TA.

Extraccin de sangre para enzimas cardacas.

Aspirina (500mg) tab VO.

Alivio del dolor torcico: Morfina 2 a 4 mg EV bien lento y diluido, repetidos cada
15 min. (puede inducir hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria).

Si hipotensin grave o signos de shock se administran lquidos IV y vasopresores.

Pueden administrarse sedantes ligeros o laxantes en algunos casos que lo

requieran.

Medidas Especficas:
En IMA de menos de 12 horas est indicada la Angioplastia coronaria.
Si no est disponible la Angioplastia coronaria antes de 90 min se procede a
Trombolisis.

Estreptoquinasa (bbo: 750. 000 Uds.) Se administra 1.500 000 Uds. diluidas en
100 ml de Dextrosa al 5% o SSF al 0,9% a pasar en 1 hora. Se debe monitorizar
al paciente durante este tratamiento y vigilar arritmias de re-perfusin e
hipotensin arterial que, a veces, obliga a reducir el goteo.

Si la Trombolisis es fallida, se hace Angioplastia coronaria de rescate.

El tratamiento anti agregante plaquetario se inicia antes y se mantiene despus de la
Trombolisis o de la Angioplastia coronaria en los das siguientes:

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Aspirina (500mg) tab VO/d (hasta 325mg/da) inicialmente y despus se puede

mantener una dosis de 81 mg/d indefinidamente.

Clopidogrel (tab 75mg) 1tab/d.

Se pueden emplear juntos (doble anti-agregacin) (terapia anti-plaquetaria dual).

Despus de estabilizado el IMA, de ms de 24 horas, se pueden prescribir IECA

y -bloqueadores como Atenolol (tab 100 mg y 25 mg) o Carvedilol. Se
comienza habitualmente con dosis bajas y la dosis se ajusta de acuerdo a la
presin arterial y la frecuencia cardaca del enfermo. Se administra cuando el
paciente est estable, es decir si no hay hipotensin, bradicardia ni bloqueo
aurculo-ventricular.

TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE Y DEL IMA SIN ELEVACIN DEL ST

Medidas generales: IGUAL. Para el alivio del dolor en la angina se emplea la NTG en
tab SL o en infusin si fuera necesario.
Medidas especficas: (Tratamiento antitrombtico) No est indicada la Trombolisis.

Se emplea la Heparina de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada.

La heparina no fraccionada 1cc = 50 mg = 5000 Uds.

Se administran 2 cc EV de entrada en bolo y luego se contina con 1cc EV cada 4
horas.
La heparina se puede poner (de otra forma), en infusin para 24 horas. Se ponen en
infusin 4cc = 20.000 Uds. de heparina para 24 hrs, a razn de 1000 Uds. por hora.
(Se sigue el estado de la coagulacin con el TPT)
Se valora a las 72 hrs del ingreso realizar Angioplastia temprana y se da previo a la
prueba, una dosis de carga de Clopidogrel. Despus de la Angioplastia se contina la
anti-agregacin con Clopidogrel y Aspirina. (Igual)

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Otros frmacos que se asocian:

-Nitratos de accin prolongada: Nitrosorbide (tab 10mg) (8am-2pm-8pm)
- -bloqueadores: Atenolol (tab 100 mg) - tab /d (mx. 1tab/d)
-Anticlcicos: Amlodipino (tab 10mg) - tab/d (mx. 1 tab /d)
- Estatinas (terapia de reduccin de lpidos).

COMPLICACIONES DEL IMA

Inmediatas:

Muerte sbita
Paro cardaco primario
Arritmias
Edema agudo del pulmn
Shock cardiognico

Mediatas:

Ruptura de cuerdas tendinosas y msculos papilares

Re-extensin del IMA
Pericarditis
Embolia pulmonar
Arritmias

Tardas:

Insuficiencia cardaca post IMA

Angina post IMA (re-estenosis)
Arritmias
Sndrome de Dressler
Sndrome hombro mano
Aneurisma de la pared ventricular
Ruptura de la pared ventricular

25

HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial se presenta con gran frecuencia en la prctica clnica y es un
sndrome que est relacionado con aumento de la resistencia vascular perifrica o con
retencin de H2O y sodio. (TA= GC x RVP).
Puede descubrirse de manera casual, pues suele cursar de forma asintomtica. Cuando
hay sntomas, en muchas ocasiones stos se deben a la enfermedad que est
provocando la HTA (HTA secundaria) o a complicaciones de la propia HTA. La aparicin
de HTA en etapas tempranas o tardas de la vida har sospechar una causa secundaria.
Causas de HTA

Primaria o esencial (la HTA es la propia enfermedad)

Secundaria (la HTA es un signo de otra enfermedad)

Secundarias:
Sistlica:

Hipertiroidismo

Persistencia del conducto arterioso

Insuficiencia valvular aortica

Enfermedad de Paget

Fistula A-V

Beri- beri

Sisto-diastlica:
Enfermedad renal

Riones poliqusticos

Glomerulonefritis

Enfermedad renal vascular

Neoplasia secretora de renina

Pielonefritis

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Endocrinas

Aldosteronismo primario

Hiperplasia suprarrenal

Feocromocitoma

Acromegalia

Hipertiroidismo

Sndrome carcinoide

Hiperparatiroidismo

Otras causas

HT endocraneana

Embarazo

Policitemia vera

La clasificacin vigente segn la gua cubana de Hipertensin Arterial es la siguiente:

CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL SEGN CIFRAS PARA ADULTOS DE

18 AOS O MS*
Categora
Normal

PA sistlica (mmHg)
Menos de 120

PA diastlica (mmHg)
Menos de 80

Pre hipertensin

120-139

80-89

Hipertensin**
Grado I
Grado II
Grado III

140-159
160-179
180 y ms

90-99
100-109
110 y ms

Fuente: Segn VII Reporte del Comit Nacional Conjunto Norteamericano, 2003 y Sociedad Europea
Hipertensin/Sociedad Europea de Cardiologa.
* Basadas en el promedio de dos o ms lecturas tomadas en cada una de dos o ms visitas tras el
escrutinio inicial. Cuando la cifra de presin arterial sistlica o diastlica cae en diferentes categoras la
ms elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categora de clasificacin.
** Se clasifica en grados. Adecuado por la Comisin Nacional Tcnica Asesora de Hipertensin Arterial.

27

Afectacin de rganos en la HTA: Se afectan bsicamente tres rganos, el Corazn,

Rin, y Cerebro.
Exmenes complementarios que se indican en el estudio de la HTA
SISTEMA CV:

ECO

EKG

US doppler carotideo

ndice brazo-tobillo

CEREBRO:

Fondo de ojo: "Es la ventana del cerebro". Se puede clasificar el grado de HTA
segn las alteraciones del FO (ver Libro de texto). Se pueden encontrar arterias
estrechas, cruces arterio-venosos patolgicos, exudados, hemorragias e incluso
edema de la papila (papiledema) en HT severas.

RIN:

Detectar Micro albuminuria en el examen de orina

Urea, cido rico, creatinina

Clculo del FG es igual a 140-edad x peso en kg x 1.2 / creatinina en mol/L.

(x 0.85 si es mujer) El FG normal es de 80 a 120 ml /min /1.73m 2

GRUPOS DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN EL MANEJO DE LA HTA

Diurticos
-bloqueadores
Bloqueadores alfa
Bloqueadores alfa y
Inhibidor adrenrgico central

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Antagonistas del calcio

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
Antagonistas de los receptores de Angiotensina (ARAII)
1) Diurticos:

Hidroclorotiazida -tab 25mg y 50 mg (1 tab /d)

Clortalidona -tab 25mg (1 tab /d)

Furosemida- 40 mg (1 tab /d) o dosis mayores.

Espironolactona -tab 25mg (1 tab /d) o dosis mayores.

Los diurticos son eficaces en la HTA no complicada, en la HTA sistlica aislada, en la

Insuficiencia cardaca y renal. Las tiazidas aumentan la dislipidemia y el cido rico. La
Furosemida se reserva para pacientes HT con Insuficiencia Renal Crnica (IRC). La
Espironolactona es un diurtico ahorrador de potasio, no se usa habitualmente en la IRC.
2) -bloqueadores: Cardio selectivos: Atenolol (tab 100 mg) - - 1tab /d
No Cardio selectivos: Propranolol (tab 40 mg) - 1tab c/8- 12 hrs
Estos medicamentos estn contraindicados en el Asma, EPOC, e Insuficiencia arterial
perifrica. Se emplean HT con cardiopata isqumica y en jvenes con hiperactividad
simptica.
-Bloqueadores: alfa: Terazosina: Se indica en hipertensos con hiperplasia prosttica.
-Bloqueadores alfa y : Carvedilol (tab 6,25 mg 12,5 25 mg). Se emplea en dosis
bajas inicialmente (3,125 mg/d) y bajo control estricto en hipertensos con Insuficiencia
cardaca estable y renal crnica.
3) Inhibidor adrenrgico central: La alfa Metildopa (tab 250 mg) se utiliza hasta 2 tab
c/8 hrs en la HT del embarazo. Puede causar entre sus efectos secundarios hepatitis
autoinmune y anemia hemoltica, as como somnolencia e hipotensin marcada.
4) Antagonistas del calcio: Pueden ser de tipo de las Dihidropiridinas o No
Dihidropiridinas:

29

Dihidropiridinas: son tiles para tratar la HT del anciano y en hipertensos obesos.

Pueden aparecer edemas en miembros inferiores con el tratamiento.

Amlodipino (tab 10 mg) se empieza con tab /d hasta 1 tab /d.

Nifedipino (Corinfar) (tab 10 mg) 1 tab c/8 12 hrs.

No Dihidropiridinas: Se emplean en el control de la HTA en pacientes con cardiopata

isqumica y taquiarritmias SV, as como en el tratamiento de la migraa.

Verapamilo

Diltiazen

No se usan si hay disfuncin contrctil del corazn. Son tiles cuando hay Cardiopata
isqumica (angina) por ser vasodilatadores.
5) Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): son un grupo
amplio de medicamentos, los ms usados en nuestro medio son:

Enalapril (tab 20 mg) Se empieza con - - hasta 1tab/d, como mx. 1 tab c/12
hrs.

Captopril (tab 25mg) - 1 tab c/ 8 hrs.

La reaccin adversa ms frecuente es la tos, sobretodo en alrgicos y asmticos por

aumento de las bradicininas. Son tiles en diabticos con proteinuria, insuficiencia
cardaca, IMA, cardiopata isqumica crnica. Estn contraindicados durante el
embarazo ya que producen Insuficiencia renal aguda en el recin nacido.
6) Antagonistas de los receptores de Angiotensina (ARAII):

Valsartn

Losartn (disminuye el cido rico)

Candesartn

Irbesartn

Telmisartn

30

Se utilizan cuando hay insuficiencia cardaca, o cuando no se toleran los IECA. Tienen
pocos efectos secundarios. Siempre se empieza con dosis bajas y se dan por lo general
1 vez al da.
TRATAMIENTO DE LA HTA
El tratamiento de la HTA incluye:
Medidas generales:

Modificacin del estilo de vida.

Modificacin de los factores de riesgo que sean modificables.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Sexo masculino

Edad. (ms de 55 aos en hombres y ms de 65 aos en mujeres)

Hbito de fumar

Dislipidemia

Colesterol >4,9 y Triglicridos >1,7

LDL colesterol >3,0 mmol/L

HDL colesterol <1,0 mmol/L en el H y <1,2 mmol/L en M

Glicemia ayuna entre 5,6 y 6,9 mmol/L

Tolerancia a la glucosa alterada

Obesidad IMC>30

Obesidad abdominal H>102 cm M>88 cm

Historia familiar de la enfermedad cardiovascular prematura

31

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO DE LA HTA. ENFOQUE TERAPUTICO

1er paso

Si edad menor de 55 aos: IECA o un ARAII

Si edad mayor de 55 aos, negros, africanos o caribeos de cualquier edad:
Amlodipino. (El bloqueador de calcio es preferible, pero se debe considerar un diurtico
si el paciente tiene edemas, Insuficiencia cardaca o mucho riesgo de insuficiencia
cardaca).

2do paso

Combinar IECA o ARAII + Amlodipino

3er paso

Combinar IECA o ARAII + Amlodipino + Diurtico tiazdico

Si no resuelve, se considera HT resistente y se debe considerar IECA o ARAII +

Amlodipino + Diurticos en dosis mayores o un alfa o bloqueador.

32

VALVULOPATAS FRECUENTES

El ciclo cardaco consta de dos partes:

El pequeo espacio sistlico y el gran espacio diastlico

Pequeo
espacio
sistlico

1er ruido

Gran espacio diastlico

2do ruido

1erruido

El pequeo espacio sistlico se encuentra delimitado entre el primero y el segundo

ruido. Estos ruidos corresponden con el cierre de las vlvulas cardacas.
El primer ruido corresponde con el cierre de las vlvulas mitral y tricspides y el
segundo ruido corresponde con el cierre de las sigmoideas artica y pulmonar.
El gran espacio diastlico comienza despus del segundo ruido y termina cuando
comienza el primer ruido de nuevo.
Por tanto, los soplos que ocurren entre el primero y el segundo ruido sern soplos
sistlicos, pues durante este tiempo, al cerrarse las vlvulas aurculo ventriculares se
produce la sstole ventricular, y los soplos que ocurren despus del segundo ruido y antes
del primero sern diastlicos, ya que, durante este tiempo, al cerrarse las vlvulas
sigmoideas artica y pulmonar, comienza la fase de llenado de los ventrculos.

33

ESTENOSIS MITRAL
Es el estrechamiento del orificio mitral que impide el flujo sanguneo de la AI al VI.
Es un soplo DIASTLICO
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:

Comienzo insidioso, muchos pacientes estn asintomticos y se descubre a

veces en el embarazo

Disnea de esfuerzo

Ortopnea

Disnea paroxstica nocturna (EAP o pseudo asma cardaco)

Hemoptisis

Fibrilacin auricular por crecimiento de la AI

Puede cuando se produce HTP, claudicar el VD y aparecer ICC por Insuficiencia

ventricular derecha

Cianosis de la cara y manos

SOPLO DIASTLICO (ritmo de Duroziez) (1er ruido reforzado tt, chasquido de

apertura tata, arrastre diastlico rru y reforzamiento pre sistlico fu) fu tt tata rru.
Este ritmo no se define si el paciente tiene una fibrilacin auricular (FA)

Exmenes complementarios

Rx trax: Crecimiento de la AI e hipoplasia del VI.

EKG: P mitrales (crecimiento de la AI)

Diagnstico Etiolgico

causa ms comn es la fiebre reumtica.

34

INSUFICIENCIA MITRAL
A causa de la incompetencia mitral, la sangre regurgita del VI a la AI porque en la
sstole, es ms baja la presin en la AI que en la Aorta.
Es un soplo SISTLICO.
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:

Disnea de esfuerzo

Soplo sistlico en la punta que se irradia a la axila y espalda, hacia la base del
pulmn izquierdo

Latido de la punta desplazado por fuera de la lnea media clavicular

Pulso pequeo, (parvus), y de ascenso rpido (celer)

Exmenes complementarios

Rx trax: Crecimiento del VI, dilatado.

EKG: signos de HVI.

Diagnstico Etiolgico

Cardiopata ateroesclertica o isqumica con VI dilatado

Fiebre reumtica

Endocarditis bacteriana

35

ESTENOSIS ARTICA
La estenosis artica se debe a la disminucin del calibre de la aorta a nivel de las vlvulas
sigmoideas. Esto ocurre por lesiones inflamatorias o degenerativas que dejan como
secuela endurecimiento y fusin de las vlvulas. El soplo es sistlico. El orificio normal
tiene un dimetro de 3 cm. La lesin estentica es sintomtica cuando el dimetro es
menor de 1 cm. El VI tiene que aumentar la presin para impulsar un chorro enrgico y
fino.
Diagnstico positivo
Sntomas clnicos:

Disnea de esfuerzo

Angina de pecho

Sncopes

Muerte Sbita

Facies plida (falta de flujo)

Puso parvus y tardus (lento y pequeo)

TA mx. baja con diferencial reducida

Soplo sistlico rasposo en foco artico, se irradia al cuello y se acompaa de

frmito a la palpacin

Exmenes complementarios

Rx trax: Crecimiento del VI: calcificaciones valvulares, aorta dilatada (porcin

ascendente del cayado)

EKG: signos de HVI con sobrecarga sistlica del VI

Diagnstico Etiolgico

Congnita

Cardiopata ateroesclertica

36

INSUFICIENCIA ARTICA
Es la incapacidad de las vlvulas sigmoideas de mantener cerrado el orificio de la aorta
durante distole. La sangre refluye al VI desde la aorta y se suma a la sangre que
procede de la AI. El VI se llena en exceso y est forzado a un mayor trabajo sistlico, por
lo que se produce dilatacin e hipertrofia. El soplo es DIASTLICO.
Sntomas clnicos:

Disnea de esfuerzo

Disnea paroxstica nocturna

Facies plida

TA mx. alta con diferencial amplia

Pulso duro y saltn (Corrigan)

Doble soplo crural de Duroziez

Soplo diastlico suave aspirativo, de tono alto, a partir del segundo ruido, se
escucha mejor en el segundo foco artico o de Erb.

Se puede asociar a un soplo de estenosis mitral relativa, que es el soplo

diastlico pre sistlico de Austin Flint

Se puede asociar a un soplo sistlico de estenosis artica relativo por incremento

del volumen

Signo de Musset. El paciente mueve la cabeza en la sstole, como si asintiera

Exmenes complementarios

Rx trax: Crecimiento del VI y dilatacin de la Aorta ascendente.

EKG: signos de HVI con sobrecarga sistlica del VI

Diagnstico Etiolgico

Fiebre reumtica
Sfilis
Degenerativas
Endocarditis
Sndrome de Marfn (congnita)

37

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Es la infeccin del endocardio por bacterias, generalmente estafilococos y estreptococos,
aunque puede ser por hongos.
Puede ser AGUDA o SUBAGUDA.
Endocarditis bacteriana AGUDA

Asienta en vlvulas sanas

Generalmente fulminante

La fuente de infeccin o puerta de entrada suele ser evidente

Es producida generalmente por el estafilococo aureus, estreptococos hemolticos

de grupo A, Neumococos o gonococos

Graves secuelas (insuficiencia cardiaca, shock sptico)

Endocarditis bacteriana SUBAGUDA

Se desarrolla de forma insidiosa

Asienta en vlvulas anormales

La puerta de entrada no suele ser evidente

Se desarrolla despus de bacteriemia asintomtica debida a infecciones

peridontales, gastrointestinales o genitourinarias

Producida por estreptococos del grupo viridians, grupo D, anaerobios,

enterococos

Puede asentar en una vlvula protsica. Se desarrolla en el 2 -3% de pacientes

con prtesis valvulares al ao siguiente de la sustitucin valvular

Frecuente en drogadictos e Inmunocomprometidos

Manifestaciones clnicas: (Sntomas clnicos clsicos)

Fiebre o febrcula
Anemia
Soplo
Esplenomegalia

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Puede haber sntomas constitucionales:

Prdida de peso

Fatiga

Sudores nocturnos

Febrcula

Manifestaciones emblicas o vasculticas:

Embolia retiniana (manchas de Roth). Son reas de hemorragia con centro

blanco.

Ataques isqumicos transitorios

AVE

Aneurismas micticos

Abscesos cerebrales

Prpuras

Ndulos subcutneos en el pulpejo de los dedos (ndulos de Osler)

Mculas hemorrgicas en palma de las manos y planta de los pies (lesiones de

Janeway)

Hemorragias en astilla debajo de las uas

Embolia esplnica (dolor en cuadrante superior izquierdo del abdomen)

Embolia renal (dolor en un costado con hematuria)

Sndrome Nefrtico

En la endocarditis de corazn derecho se pueden producir embolias pulmonares

(tos, punta de costado, hemoptisis). La puerta de entrada puede ser un
cateterismo venoso profundo (yugular o subclavia)

Ante un paciente con fiebre de origen no precisado debe plantearse este diagnstico y
debe ser descartado, especialmente si es la persona es anciana, porque los ancianos
tienen vlvulas cardacas con cambios degenerativos y calcificaciones. (Ver criterios
diagnsticos de Duke)

39

Exmenes diagnsticos

Hemocultivos (3) en 24 horas

Ecocardiografa que puede ser transtorcico o transesofgico (para identificar las
vegetaciones en las vlvulas)
Eritrosedimentacin: acelerada hasta 3 cifras
Aumento de las inmunoglobulinas
Examen de Orina positivo: hematuria y cilindros
Protena C reactiva positiva

TRATAMIENTO
Medidas generales:

Ingreso

Debe tratarse cualquier fuente aparente de bacteriemia (drenar abscesos, focos

spticos, cambiar o retirar catteres intravenosos)

Control de la temperatura

Hidratacin adecuada

Tratamiento mdico especfico: Consiste en un curso prolongado de Antibiticos hasta 8

semanas (entre 6 a 8 semanas).
Terapia emprica (germen desconocido)

Vancomicina (1gr EV c/12 hrs) + Ceftriazone (Rocephin) 2 gr EV/d (1era lnea)

Para grmenes especficos:

Estreptococos sensibles a la penicilina

Penicilina cristalina (bbo 1millon de Uds. Se administran 4 millones EV c/6 hrs (dosis
total entre 10 20 millones/d)
+
Gentamicina (amp 80mg) 80 mg EV c/8 hrs (1mg / kg)

40

Si alergia a las penicilinas:

Rocephin (ceftriazone) (bbo 1 gr) 2gr EV/d

Vancomicina (bbo 500mg) 15 mg por Kg/d (mx. 2 gr/d) EV c/ 12 hrs por 4 semanas.
La Vancomicina se pasa diluida en 200 ml de SSF al 0,9% EV a goteo lento c/12 hrs

Estafilococos

Nafcilina 2gr EV c/ 4hrs

Vancomicina (bbo 500mg) 15 mg por Kg/d

EV c/ 12 hrs por 4 semanas

Tratamiento quirrgico:
Est indicado en casos con:

severo fallo cardaco, que no responde al tratamiento mdico

obstruccin valvular

absceso miocrdico

destruccin de la prtesis

infecciones por hongos

bacteriemia persistente

TRATAMIENTO PROFILCTICO
Debe considerarse tratamiento profilctico con antibiticos en pacientes con prtesis
valvulares, o vlvulas enfermas que se van a someter a procederes que generen
bacteriemia como:

extraccin de piezas dentales

implantes dentales

ciruga

cistoscopa

41

ENFOQUE DIAGNSTICO DE UN SNDROME PERICRDICO

El Sndrome pericrdico se debe a la inflamacin de las hojas del pericardio. La
pericarditis puede ser aguda, crnica e incluso recurrente. Puede ser seca o con
derrame. Se puede asociar a miocarditis o endocarditis. La pericarditis con derrame
puede desarrollar un sndrome de taponamiento cardaco que compromete el trabajo
del corazn.
Diagnstico positivo
Manifestaciones clnicas:

Dolor precordial o molestia dolorosa torcica retroesternal que aumenta cuando

respira (inspiracin) y empeora cuando se acuesta. Puede simular una angina
de pecho.

Disnea. Puede aparecer cuando se instala el derrame pericrdico y veces obliga

a adoptar posiciones como de ortopnea o plegaria mahometana.

Tos seca

Fiebre

Escalofros

Sudoracin

Prdida de peso

Fatigabilidad

Al examen fsico:

Roce pericrdico a la auscultacin (fase seca de la pericarditis). El roce se

amortigua o desaparece cuando aparece el derrame pericrdico.

Ruidos cardacos de bajo tono cuando ya aparece el derrame pericrdico.

Aumento del rea de submatidez cardaca

El Sndrome de Taponamiento cardaco ocurre por incremento de la presin intra

pericrdica posterior a la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico. Esto limita el

42

llenado diastlico ventricular con reduccin sbita del volumen y del gasto cardaco. En
condiciones fisiolgicas el espacio pericrdico contiene 50 ml de lquido. Para producir
alteraciones hemodinmicas se requieren de 250 a 2000 ml de lquido en un perodo que
vara de unos cuantos segundos hasta meses.
SNDROME DE TAPONAMIENTO CARDACO

Shock o hipotensin arterial importante

Distensin de las venas del cuello (signo de Kussmaul), las yugulares no se vacan
a la inspiracin

Pulso paradjico (cada de la presin sistlica 10 mm de Hg a la inspiracin).

Ruidos cardacos apagados

La trada ms importante es: hipertensin venosa, hipotensin arterial y

corazn quieto y apagado.

Finalmente, la pericarditis en algunos casos, pueden evolucionar durante meses o aos

hacia una pericarditis constrictiva, sobre todo cuando su origen es tuberculoso. El
pericardio se calcifica y se fibrosa como una coraza. Se desarrollan entonces sntomas
de Insuficiencia cardiaca derecha. Se presenta con disnea, yugulares ingurgitadas,
congestin heptica, ascitis y edemas.
Exmenes complementarios

EKG. Elevacin del ST en las 3 derivaciones estndares y en las precordiales.

Cuando aparece el derrame puede notarse disminucin del voltaje de los
complejos QRS.

ECOCARDIOGRAMA: Pericardio inflamado y lquido pericrdico si derrame.

Rx trax: si derrame pericrdico, se puede observar aumento del rea cardaca

que recuerda una copa invertida.

TAC de trax: Si se sospecha pericarditis constrictiva, pueden definirse

calcificaciones en el pericardio.

43

Diagnstico diferencial
Por el dolor precordial se puede diferenciar, a travs de su semiografa, de otras causas
que producen dolor torcico como la angina, el infarto cardiaco, las neumonas, el
neumotrax, las afecciones osteomusculares.
En las pericarditis con derrame con el cuadro clnico de Insuficiencia cardaca derecha
se deben descartar otras causas que produzcan IC global, como enfermedades del
msculo cardaco isqumica, hipertensiva, valvular o miocardiopatas.
Diagnstico etiolgico

Infecciosa (viral, TB)

Inmunolgicas

Metablicas (uremia)

Traumtica

Post IMA

Idioptica

Tumoral

Bibliografa consultada
GOLDMANS CECIL MEDICINE, (2012). 24th edition. Philadelphia, USA.
TORONTO NOTES FOR MEDICAL STUDENTS (2014). 30th edition. Toronto, Ontario.
Canad.
CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT(2013). 52th edition. University of
California. San Francisco.USA.
HARRISON. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. 19th edition. (2012). Editado por
McGraw-Hill Education. USA.
G. MATHE. Semiologa mdica y propedutica clinica.Primera edicin Editorial JIMS
1969. Barcelona . Espaa.

44

ROBBINS. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL . 6th edicin.Editorial McGrawHill- Interamericana.