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Producto 2: Agenda de trabajo con los hospitales que recibieron la acreditacin con condicin o que
no se acreditaron, para trabajar los estndares que estn pendientes de implementacin y
acreditacin acorde al tiempo de duracin estipuladas.
La decisin otorgada a su organizacin es Acreditacin Oro con condiciones. Se requiere el seguimiento de
determinados criterios que deben cumplirse dentro de los plazos establecidos para mantener el estado de acreditacin.
Tabla resumen de las condiciones y fechas de sumisin:
Fuente
Condicin
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Criterio
Fecha de
sumisin
27 de marzo,
2016
El
reporte
formal a
ACI
se
realizar a travs del portal. En este documento se especifican las acciones planeadas para cumplir con cada una de las
condiciones. ACI mantiene teleconferencias regulares con el hospital para guiar las acciones correctivas y hacer seguimiento
2015/12.v1 Accreditation Canada
International
de las operaciones realizadas. Sin embargo es el Comit de Decision de Acreditacin de ACI quien tiene la responsabilidad de
revisar el reporte de progreso a travs del portal, evaluar el avance y decidir sobre el cumplimiento de la condicin que se
reporta.
Agenda de trabajo de las condiciones que estn pendientes de implementacin y acreditacin acorde al reporte de
evaluacin. Acciones implementadas por el hospital desde la visita de acreditacin hasta el mes de Julio 2015
1. Agenda de trabajo de los estndares y criterios:
Estndares y criterios,27 de marzo, 2016
Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e
implementan un marco tico para apoyar la prctica
tica.
Cuando
Por que
Que
Quien
Como
sobre: Diagnstico de Neourocistisercosis mediante prueba de PCR en lquido cfalo raqudeo ( Abril-Mayo
2015), Citogentica convencional en restos de aborto espontaneo de pacientes atendidos en el HVCM en el
ao 2015 (Junio-Julio 2015). Elaboracin del cronograma de Capacitacin para el ao 2015 ( Abril)
.Capacitacin: Investigacin de la Biotica , teoras ticas, la realidad y la libertad (Junio 2015. Se
beneficiaron 9 integrantes del Cmite CEISH); La Realidad de que es y para que sirve la Biotica. (Junio
2015, dirigida a 7 integrantes del CEISH). Razonamiento tico y Deliberacin ( Julio 2015. Orientada a
integrantes).
Re-evaluacin del protocolo de Investigacin Citogentica convencional en restos de aborto espontaneo de
pacientes atendidos en el HVCM en el ao 2015, aprobndose el protocolo ( Octubre 2015).
Curso de Actualizacin para comits de Etica en Investigacin con seres humanos ( Octubre/ 2015- Inicio).
Evaluacin de artculos Nacionales e Internacionales relacionados con la Biotica y su aplicabilidad local
(Agosto- Octubre 2015).
Capacitaciones realizadas: Componentes del Protocolo en Investigacin (Septiembre) orientado a 9
miembros del comite; Moral, derecho, poltica, justicia y economa dirigido a 9 miembros del comite
(Octubre 2015); La investigacin de la biotica orientado a 9 miembros del comite ( Octubre 2015).
Embrin.Embarazo. Anticoncepcin.Demografa(Noviembre 2015),
Moral, derecho, poltica, justicia y economa (Enero 2016).
La investigacin de la biotica(Enero 2016)
Consentimiento informado y capacidad para decidir ( Enero 2016).
Sexualidad.Reproduccin asistida(Octubre pospuesta para Diciembre), Eugenesia, terapia gnica y
mejoramiento gentico ( Enero- Febrero2016)
Ancianidady trato a los ancianos(Enero- Febrero 2016).
Consulta a Gineco- Obstetricia sobre Manual de Etica.
Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e
implementan un marco tico para apoyar la prctica
tica.
Cuando
Por que
Que
Quien
Como
Liderazgo
1.4 Los lderes de la organizacin desarrollan e
Cuando
Por que
Que
Quien
Como
-Flujograma para informacin del estado General del Paciente y Directriz anticipada de no resucitar ( Julio /
2015).
-Flujograma para identificacin de pacientes crticos en el servicio de Medicina Interna (Julio/2015).
- Sistema de valoracin de la disfuncin Orgnica SOFA (Julio /2015).
-Informacin a familiares de pacientes en estados critico hospitalizados en el servicio de Medicina Interna
(Julio/2015).
-Elaboracin de Escala de Riesgos y registro de informacin a pacientes y familiares (Julio/ 2015).
-Elaboracin de formulario de Directriz anticipada de no resucitado ( Julio/2015).
-Socializacin de Flujogramas a 90 usuarios internos a mdicos internos, tratantes, enfermeras (Mayo /
2015- Febrero /2016).
-Aplicacin de la Escala de Riesgos y registro de informacin a pacientes y familiares (Julio/2015-Febrero
2016).
-Auditorias de Historias Clnicas ( 30) en el Servicio de Medicina Interna (Julio/ 2015-Febrero 2016).
NEONATOLOGIA.-Desarrollo de protocolo de informacin a padres de nios ingresados al servicio de Neonatologia;
obligaciones y derechos del personal y familiares (Abril 2015).
- Socializacin de protocolo de informacin a padres de nios ingresados al servicio de Neonatologia al
personal del servicio: mdicos tratantes, residentes , enfermeras. (Abril 2015).
-Implementacin y evaluacin de la aplicacin del protocolo (Abril 2015).
- Elaboracin de protocolo de visita de los padres a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(Junio/2015).
-Elaboracin y socializacin de un plan de capacitacin( Junio/2015)
-Monitoreo del protocolo de visista diaria de padres a los Neonatos ( Enero/2016).
-Elaboracin de protocolo para manejo Materno (Enero 2015).
-Capacitacin y socializacin del protocolo Manejo Materno (Marzo 2015).
-Monitoreo del protocolo del Manejo Materno (Enero 2015- Enero/2015).
LABORATORIO
- Elaboracin y revisin de un procedimiento tico propio del departamento, el mismo que nace del
institucional. (Marzo 2015)
- Socializacion del procedimiento en el Departamento.(Marzo 2015).
Control y Prevencin de infecciones
8.2 La organizacin almacena y maneja las sbanas,
Cuando
Por que
Que
Quien
Como
9 meses
En la organizacin no se cumple con normativa para el manejo de la ropa limpia y usada
Cumplir con procedimientos que disminuya el riesgo de contaminacin en el manejo de ropa limpia y
usada.
Epidemiologa, Personal de Enfermeria, Servicios Generales.
Cuando
Por que
Que
Quien
10
Como
11
Quien
Como
12
13
15.1 El equipo tiene un programa de seguridad manejado 1. Reunin de equipo anlisis de las acciones a tomar,
por un oficial experto en seguridad, un comit de seguridaddesignacin de responsables y establecimiento de acciones,
o ambos.
fechas de cumplimiento
2. Designacin de un oficial o comit de seguridad
3. Anlisis de riesgos y procesos de seguridad del servicio
4. Elaboracin de un manual y aprobacin del mismo
5. Socializacion e implementacion
Cuando: 9 meses. Abril - Diciembre del 2015.
Por que: No est legalizado el oficial de seguridad en el servicio.
Que: Garantizar Seguridad Radiolgica.
Quien: Subsecretara de Control y Aplicaciones Nucleares avaliza al oficial se seguridad nombrado por Gerencia.
Como: mediante certificacin.
-Gerencia nombro al Oficial de Seguridad Radiolgica al Dr. Jos Moscoso Correa, quien es avalizado, por la SCAN, se tramita
licencia, mediante un curso de Seguridad Radiolgica (Agosto 2015).
-Renovacin de Licencia anual que otorga el SCAN para el funcionamiento de Imagenologia (Octubre 2015).-Licencia oficial de Seguridad ( Noviembre /2015).
15.2 El equipo tiene un manual de seguridad adaptado para1. Reunin de equipo y anlisis de las acciones a tomar,
los servicios diagnsticos de imagen.
designacin de responsables para desarrollar de manual de
seguridad
2. Anlisis de riesgos y procesos de seguridad del servicio
3. Desarrollo de manual en consultacin con el comit de
seguridad
4. Elaboracin del manual y aprobacin del mismo
5. Socializacion e implementacion
Cuando: 9 meses. Abril a Diciembre del 2015.
Por que: No se dispone de manual de seguridad.
Que: Elaborar e implementar manual de seguridad
Quien: Coordinador y Talento humano del servicio.
Como: Participacin en la elaboracin del documento del talento humano del servicio y posterior validacin por
Gerencia.
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Se delega al Oficial de Seguridad la elaboracin de Manual con plazo hasta octubre, para socializacin en Noviembre, y
conformacin del Comit de Seguridad.
-Elaboracin, aprobacin y validacin de Manual de Seguridad (Febrero-Marzo del 2016).
Manejo de la Medicacin
21.7 La organizacin revela sobre los eventos adversos
de las drogas a los clientes implicados y sus familias, en
forma oportuna.
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Nacional de Regulacin Control y Vigilancia Sanitaria la verificacin de ese producto y control Nivel 2
( confirmacin del principio activo y efectividad) la respuesta es que la entidad mencionada realiz el
muestreo y se encuestra pendiente informe, sin embargo se procedi con la cuarentena del lote de
medicamento que presento esta irregularidad. (21 de Agosto del 2015).
Se confirma Falla teraputica por presentarse resultados falsos positivos con pruebas de Casette de VIH,
dispositivo ingresa a cuarentena hasta respuesta del Ministerio de Salud Pblica, proceso Direccin de
Medicamentos y Dispositivos Mdicos, Zona 6 y
la Agencia Nacional de Regulacin Control y Vigilancia Sanitaria ( 13 de Agosto del 2015)
-Seguimiento a prescripciones: validacin, dispensacin, verificacin de acta entrega recepcin de los
medicamentos en pacientes hospitalizados actividad realizada entre personal de enfermera y personal
bioqumico farmacutico (23 de Mayo del 2015).
-Revisin de actividades de los profesionales farmacuticos, actualizacin de indicadores de trabajo de
acuerdo al Manual de gestin y Suministro de Medicamentos para cumplimiento de registro de eventos
adversos.
-Capacitacin sobre reacciones adversas a medicamentos al equipo de salud, capacitndose a 165 usuarios
internos.(8, 20,29 Mayo /2015
-Registro de todo evento adverso (10) que se suscitaron ( Marzo- Septiembre 2015).
-Monitoreo de Planes de accin correctivos (10) (Marzo- Septiembre 2015).
-Informes mensuales de resultados (6) ( Marzo- Septiembre) .
-Capacitacin permanente al personal de Salud (mdicos, enfermeras, farmacuticos) sobre evento
advereso , uso de abreviaturas peligrosas, medicamentos de alto riesgo. ( 28 de Julio- 50 personas), Sistema
de garanta de la Calidad ( equipo farmacutico) (25 de Septiembre 2015- 25 farmaceuticas).
-Errores ( 15) en la prescripcin mdica que incluyen anomalas en formas farmacuticas, dosificacin, no
concentracin. Estos problemas relacionados con la prescricin mdica son detectados por el personal
farmacutico, quienes al validar la receta mdica versus la prescripcin mdica detectan el error y solicitan
de manera inmediata al profesional mdico la correccin respectiva , evitando de esta manera
sobredosificacin, subdosificacin; se efectua seguimiento por parte del personal de farmacia y Jefe de
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Servicios , cumpliendo acciones como capacitaciones a residentes, internos, entrega de listado de stocks,
coordinacin con el J ( Noviembre y Diciembre 2015).
-Noficaciones de errores (3) de Kardex por parte del personal de enfermera en : vas de administracin,
medicamentos no prescritos, estos problemas relacionados con medicamentos son detectados por el
personal farmacutico, quienes al momento de la entrega de medicamentos al personal de enfermera y
realizando comparacin con el Kardex , se detectan estas inconformidades, solicitan la correccin inmediata,
evitando de esta manera administracin inadecuado de medicamentos, siendo necesario dentro de las
medidas correctivas la unificacin de la entrega de turnos del personal de enfermera ( enfermeras y
auxiliares). (Enero 2016)
-Error de Prescripcin Mdica (5).(Enero 2016)
- Error en la prescripcin mdica (2) (Febrero 2016).
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- Analisis de deficiencias en el sistema de gestin de medicamentos lo que permiti detectar las falencias e
incorporar correctivos en la dosificacin de medicamentos: hora de toma, dosis, duracin del tratamiento;
problemas relacionados con medicamentos como interacciones, reacciones adversas, contraindicaciones;
identificacin clara de las formas farmacuticas que debe administrarse el paciente. ( Octubre, Noviembre,
Diciembre/ 2015, Enero 2016).
- 564 Registros de informacin suministrada al paciente sobre posibles eventos adversos, interacciones, vas de
administracin, horario de toma de la medicacin, de manera mensual se registran el nmero de intervenciones
farmacuticas relacionadas con la informacin sobre los eventos adversos de las drogas a los clientes implicados y
sus familias, en forma oportuna.
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socorro / reunines con instituciones de salud y GAD del cantn Cuenca. /reunin con representantes de la universidad
del Azuay de la Facultad de Ingenieria/ Asistencia a curso de Hospitales Seguros en la Universidad del Azuay.
-Reunin inter-institucional sobre Planificacin y anlisis de vulnerabilidad de Riesgos del HVCM y coordinacin intra y
extra institucional ante desastres naturles provocados por el hombre a nivel inter y extrahospitalario, participan
Bomberos, secretaria de riesgos Zonal, comit de Gestin de Riesgos del GAP, Municipio de Cuenca, Consejo de
seguridad Ciudadana de Cuenca, Comit de Seguridad de la UDA, programa de Hospitales Seguros, Hospital Vicente
Corral Moscoso). ( Junio 2015).
-Levantamiento de la Infraestructura para ver la vulnerabilidad del Hospital ( Septiembre 2015).
-Capacitacin: Generalidades de los Siniestros ( Septiembre/2015.- Se capacitaron 77 personas)
-Evaluacin de Riesgos, Amenazas y Vulnerabilidad en Quirofano ( Julio 2015).
- Levantamiento de informacin de recursos para el Plan de Emergencias y Desastres: identificacin de extintores,
lmparas de emergencia, pulsantes, hallazgos de riesgos en instalaciones: bodegas, zonas de descanso de auxiliares
de enfermera, enfermeras y mdicos ( Octubre/ 2015).
-Analisis y Evaluacin completa de riesgos, elaboracin de mapas de riesgo por piso del Hospital Vicente Corral
Moscoso ( Diciembre del 2015- Enero 2016)
-Elaboracin de Plantilla de Pictogramas de Seguridad y Salud Ocupacional utilizados en el Hospital Vicente Corral
Moscoso (Febrero 2016).
- Revision del plan de Emergencia e inclusin de los nuevos componentes (Enero- Febrero del 2016 )
- Socializacin del Plan de Emergencia a 277 usuarios internos ( Febrero 2016).
-Reuniones del Comit de Emergencia y desastres ( Octubre 2015- Noviembre 2015).
-Acciones correctivas en puestos de trabajo: Identificacin de riesgos en puestos de trabajo(Noviembre 2015- Febrero
2016).
SERVICIOS DE LABORATORIO BIOMEDICO (CLNICO Y ANATOMIA)
-Elaboracin de Procedimiento contra incendios en el Departamento (octubre del 2015). PENDIENTE APROBACIN DEL
COMIT EMERGENCIA Y DESASTRES.
Asistencia a capacitaciones Institucionales
Reprocesamiento y Esterilizacin de Dispositivos
Mdicos Reutilizables
8.1 El equipo no reprocesa o esteriliza dispositivos de
uso nico en las instalaciones.
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4.Implementacion
5.Monitoreo y evaluacin.
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cumplimiento
2.Identificacion de material de uso nico, anlisis de recursos
3.Establecimiento de poltica y procedimientos para el descarte
del material de uso unico
4.Implementacion
5.Monitoreo y evaluacin.
Sala de Operaciones
9.5 El equipo manipula en forma apropiada en el
quirfano la ropa sucia, el material infeccioso y los
desperdicios peligrosos.
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Como:
-Gestin para reubicacin de rea de lavado de instrumental contaminado. (Junio /15).
-Seguimiento a gestin de la Reubicacin del lavabo ( 26 de Octubre/2015).
-Socializar al personal sobre la importancia de la reubicacin del lavabo para evitar posible contaminacin de
equipos estriles (junio/15).
- Diagnstico Situacional del Area de Quirofano en el manejo de desechos biolgicos, ropa e instrumental
quirrgico. Limitaciones la infraestructura no presta las garantas necesarias, ( Julio /2015).
-Elaboracin del Plan de Accin ( Octubre 2015)
Desarrollo del Taller : Manipulacin en forma apropiada de la ropa sucia , el material infeccioso y desechos
peligrosos ( Septiembre 2015) - Asisten 25 usuarios internos entre enfermeras, anestesilogos, servicios
administrativos).
- Socializacin sobre la correcta recoleccin, almacenamiento, transporte de desechos. Asistentes 26
personas: personal de enfermera, mdicos y personal y servicios administrativos ( Septiembre 2015).
-Desarrollo de Manuales y procedimientos - borrador.- (Septiembre / 2015).
- Revisin del manual de procedimientos ( Noviembre / 2015).
-Aprobacin del manual de procedimientos ( Febrero /2016)
- Elaboracin de matriz para el Monitoreo y evaluacin para la manipulacin en forma apropiada de ropa
sucia, material infeccioso y desechos peligrosos. ( Octubre 2015).
- Monitoreo y evaluacin de la manipulacin en forma apropiada de ropa sucia, material infeccioso, y
desperdicios peligrosos ( Noviembre/ 2015, Diciembre, Enero 2016).
- Control de quirfanos contaminados y desinfeccin terminal . (Abril, Mayo, Junio, Julio, Agosto, Septiembre,
Octubre, Noviembre, Diciembre/ 2015, Enero, Febrero 2016). ( Registros Manuales ).
-Elaboracin de matriz virtual de control de quirfanos contaminados y desinfeccin ( Noviembre / 2015 ).
Informe mensual de evaluacin (Diciembre/ 2015, Enero /2016 ).
10.3 Los miembros del equipo toman las precauciones
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6.1 La organizacin ha definido aquellas situaciones en las 1. Revisin de los procesos actuales y elaboracin de
cuales los exmenes y los anlisis pueden realizarse fuera la lista de exmenes efectuados fuera del laboratorio.
del laboratorio.
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Elaborador por:
Dra. Rocio Palacios T.
RESPONSABLE CALIDAD DE GESTION
Visto Bueno.
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05-04-2015
- Falta de Entrenamiento de personal de Imagenologa en Resucitacin Cardio Pulmonar
- Falta de equipo de coche de paro dotado y disponible en el rea.
Atencin oportuna y calificada frente a casos emergentes o complicaciones.
Responsable del Servicio, Docencia e Investigacin
- Se Elabor y ejecut el plan de capacitacin y entrenamiento del personal de Imagenologa en RCP. 12 de junio de 2015.
-Se realiz Curso de REANIMACION CARDIOPULMONAR RCP, El da 19 de mayo/2015, asisten 19 funcionarios Lcda.(o) tecnlogos de Rayos X, y
mdicos residentes, dictada por el Dr. Alberto Martnez Emergencilogo del Hospital.
- Capacitaciones en Manejo y colocacin de Desfibrilador ( junio de 2015). Video conferencia y prctica en equipos. 19 profesionales entrenados.
- Se dot de equipos, medicamentos, materiales e insumos para la sala de Reanimacin.
- Se adquiri un coche de paro especfico para el rea de Imagenologa. Noviembre de 2015
- Se certific por parte del Hospital a personal profesional entrenado en RCP, el mismo que tiene vigencia 6 meses.
- La sostenibilidad se garantiza con el entrenamiento y reentrenamiento en RCP a personal anterior y nuevo. Mantenimiento preventivo y correctivo del
equipo de coche de paro y supervisin permanente de stocks y caducidad de medicamentos e insumos
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