TRASTORNOS HEMORRGICOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

ABORTO Y EMBARAZO ECTPICO

ABORTO
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de
gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de prdida clnica es del
10% al 15% de las gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12
semanas.
Se ha llegado a calcular que hasta un 65% de los embarazos humanos termina
con una prdida subclnica. La incidencia del aborto clnico en la poblacin
generales es de 15%.
ETIOLOGA
CAUSAS OVULARES:

Alteraciones estructurales del embrin: ms del 50% de los abortos se

deben a causa ovular; en definitiva, se trata del mecanismo de seleccin
biolgica que no admite un huevo con graves malformaciones, es decir, lo
rechaza y desencadena mecanismos de expulsin. Por lo tanto, la causa ms
frecuente del aborto espontneo es la deficiente calidad biolgica del
producto de la concepcin, calidad que puede estar alterada por causas
genticas o adquiridas tras la fecundacin.

Alteraciones del trofoblasto: alteraciones del desarrollo del trofoblasto en

su estructura o anomalas en la decidua debidas a problemas en la estructura
anatmica en la zona de implantacin.
CAUSAS MATERNAS
Alteraciones uterinas:

Alteraciones morfolgicas o anatmicas

Alteraciones en la estructura anatmica de la zona de implantacin por
anomalas congnitas o por anomalas adquiridas (cirugia)
Alteraciones funcionales
Deficiencias en la preparacin o en la adecuacin de la mucosa para la
implantacin y persistencia del huevo.
Enfermedades maternas graves que, ante el quebranto importante de la salud
materna que supone la existencia y el desarrollo de la gestacin,
desencadenan el mecanismo de expulsin como medida de defensa de la
salud de la madre.
Defectos de la fase ltea: Se utiliza este trmino para definir un endometrio
bajo un efecto o estmulo inadecuado de la progesterona. El cuerpo lteo es
necesario para la secrecin de la progesterona encargada de producir y

mantener la decidualizacin del endometrio hasta que el trofoblasto asume la

produccin de la progesterona por s mismo, evento que ocurre alrededor de
la 7 semana de embarazo. Se cree que los defectos de la fase ltea pueden
producirse por una disminucin de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(GnRH), de la hormona estimulante del folculo (FSH), un defecto de la
hormona luteinizante (LH), una inadecuada esteroidognesis ovrica, o un
defecto en los receptores endometriales.

CAUSA EXTRINSECA
Traumatismos o agresiones directas
Accin de agentes teratognicos: alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin o
radiacin

CLASIFICACION
Aborto inducido: Es la interrupcin deliberada del embarazo mediante
la extraccin del feto de la cavidad uterina.
Aborto en curso o inevitable: Aumento progresivo del dolor, de las
contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o
ruptura de membranas.
Aborto incompleto: Es la expulsin parcial de fragmentos ovulares y
placentarios, quedando restos en la cavidad uterina. Existe dolor
variable, hemorragia moderada o abundante, permeabilidad del cuello.
Aborto completo: Expulsin completa del feto y anexos ovulares con
cese posterior de la hemorragia y del dolor.
Aborto espontneo: Prdida del feto o embrin en las primeras 20
semanas de embarazo. Se produce entre el 10-20% de los embarazos.
El riesgo de aborto espontaneo aumenta con la edad materna: 11.1%
entre 20-24 aos, 11,9% entre 25-29 aos, 15% de 30-34 aos, 24,6%
de 35-39 aos, 51% de 40-44 aos y 93,4% a partir de los 45 aos.
Amenaza de aborto: Embarazo de producto vivo con contracciones
uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado. Se presenta en las
primeras 20 semanas de gestacin, acompaado de dorsalgia y dolor
tipo clico menstrual. Se considera que 50% de las amenazas de aborto
terminan en aborto a pesar de cualquier medida teraputica. De cada 5
mujeres embarazadas entre 1 a 2 tendr un aborto. Cuando se presenta
hay dos posibilidades: puede tratarse de una gestacin potencialmente
viable (amenaza de aborto), o de una gestacin no viable, como por
ejemplo, en casos de huevo anembrionado o muerte del feto.
Aborto sptico: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre
(temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto
espontneo o provocado acompaada de otros signos como dolor
uterino, mal olor o pus. Constituye en la actualidad un problema mdico,
social y econmico a nivel mundial, por la gran demanda de pacientes,
elevados costos y las tasas de morbilidad y mortalidad materna. La
morbilidad y enfermedad estn en cifras muy bajas en pases

desarrollados donde existen buenas prcticas anticonceptivas y el

aborto suele ser legal, las estadsticas reflejan 0,4 mujeres por cada 100
000 abortos legales del primer trimestre del embarazo, con 21 % de
mortalidad, mientras que es muy alta en pases subdesarrollados o en
vas de desarrollo, donde suele ser ilegal o econmicamente
inaccesible, se producen 125 000-250 000 muertes anuales segn la
OMS, con el 62 % de mortalidad.
CONSECUENCIAS
Considerando lo anteriormente expuesto y que la persona humana es un ser biopsico-social, es preciso reconocer que la prctica del aborto tiene las siguientes
consecuencias:

Muerte
Cncer de Mama
Cncer de ovarios, cervical y uterino
Perforacin del tero
Desgarres cervicales
Placenta previa
Recin nacidos discapacitados en posteriores embarazos
Embarazo ectpico
Afeccin inflamatoria plvica
Endometritis
TRATAMIENTO QUIRURGICO

CERCLAJE CERVICAL

Conocido tambin como traqueloplastia o sutura cervical, se trata de un

procedimiento teraputico que consiste en estrechar el cuello uterino con un hilo
metlico o de nylon. Se usa en casos en los que existe un riesgo
de aborto debido a que el cuello uterino se encuentra ligeramente distendido, lo
que facilita el paso del feto al exterior. Esto es lo que se conoce como
incompetencia o insuficiencia cervical.
TIPOS:
Cerclaje McDonald: es el ms comn y se realiza mediante una sutura en
forma de cadena que permite tener el cuello uterino cerrado.

 Cerclaje Shirodkar: en este tipo, las suturas pasan a travs del cuello del
tero y no permanecen expuestas, lo que reduce el riesgo de infeccin.
Cerclaje abdominal: es el menos frecuente, porque supone suturar dentro del
abdomen y sus resultados son permanentes, adems de un gran riesgo de
causar hemorragias y supone un nacimiento por cesrea.

LEGRADO
El legrado o curetaje es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilizacin de
instrumentos que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados
del trofoblasto, cuando la paciente ha sufrido un aborto espontaneo.
Complicaciones
Las ms probables son la perforacin y la infeccin post-legrado. La perforacin
uterina puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realizacin del
legrado.
La lesin del tero puede estar acompaada de perforacin del recto y por lo tanto
de peritonitis. La infeccin post-legrado o endometritis se asocia a la presencia de
tejido placentario remanente o a la utilizacin de elementos no estriles durante el
procedimiento
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
MISOPROSTOL
Acta sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de
conseguir la evacuacin del aborto incompleto.
Farmacodinamia: La biodisponibilidad del misoprostol por va vaginal, es
tres veces mayor que por va oral, despus de la administracin vaginal, la
concentracin plasmtica se eleva gradualmente, alcanzando el pico
mximo entre 60 y 120 minutos, y declina lentamente a los 240 minutos
despus de la administracin, todas las embarazadas desarrollaron
contracciones uterinas que aumentaron de intensidad progresivamente.
Farmacocinetica: Metabolismo heptico intenso y casi completo, dando
lugar a metabolitos como su derivado desacetilado, que es el responsable
de su actividad. El 73% de misoprostol administrado se excreta en la orina,
principalmente en forma de metabolitos polares inactivos. Se han
encontrado pequeas cantidades en heces (15%), probablemente por
eliminacin biliar.
Dosis:
Interacciones:
Potencia efecto de: oxitocina.

Inhibicin del efecto anticoagulante de: acenocumarol.

Aumenta frecuencia e intensidad de diarreas con: anticidos.
Administracin de laxantes: intensa diarrea.
Alimentos y anticidos: disminuyen la velocidad de absorcin del misoprostol,
resultando en una disminucin y retardo en alcanzar las concentraciones
plasmticas mximas del misoprostol cido.
Precauciones
Epilepsia o antecedentes de epilepsia.
Enfermedad renal y/o heptica.
Enfermedad cardiovascular.
Hipotensin. El misoprostol podra inducir la aparicin de hipotensin arterial
por el efecto vasodilatador perifrico de las prostaglandinas.
Debe tenerse precaucin al administrar misoprostol comprimidos vaginales a
pacientes con ruptura de membranas corioamniticas.
Debe administrarse con precaucin en los casos de corioamnionitis y mola
hidatiforme

PROGESTERONA
La progesterona desempea un papel fundamental en la preparacin del tero
para la implantacin del vulo recientemente fertilizado. Se ha sugerido que
algunas mujeres que experimentan abortos espontneos pueden no producir
progesterona suficiente; por lo tanto, al administrar progesterona exgena es
posible que el aborto espontneo pueda evitarse.
Farmacodinamia: La progesterona se administra por VO (cpsulas de
gelatina blanda de progesterona micronizada), IM, por va intravaginal (gel),
o como un componente de un dispositivo intrauterino (DIU). Despus de la
administracin oral, la progesterona se absorbe de manera significativa
alcanzando la concentracin srica mxima a las de 3 horas.
El tiempo en que se alcanza la concentracin mxima es independiente de
la dosis administrada. La biodisponibilidad aumenta dos veces cuando las
perlas son administradas conjuntamente con los alimentos.
Farmacocintica: el frmaco se metaboliza en el hgado y los metabolitos
se excretan principalmente en la orina (50-60%). Alrededor del 10% se
elimina por la bilis y las heces.
Dosis:
Oral: 200-300 mg/da, durante 10 das por ciclo, entre el da 17 al 26 del ciclo
menstrual y continuar as en ausencia de reglas.
Vaginal: 50 mg de gel vaginal 1 vez al da o 90 mg a das alternos, (hasta un
total de seis dosis).

 Interacciones:
Disminucion de efecto al administrarse concomitantemente con: Barbitricos,
Carbamazepina, Hidantona o Rifampicina
Aumenta los efectos de los betabloqueadores, Teofilina y Ciclosporina.
Los alimentos pueden aumentar la biodisponibilidad de la progesterona
administrada por va oral.
La progesterona puede incrementar la protrombina y los factores VII, VIII, IX y
X de la coagulacin.

Precauciones
Se debe realizar un examen mdico completo previo al inicio del tratamiento
(mamas y genitales internos).
Dada su posible retencin de lquidos, se debe administrar bajo estricto control:
insuficiencia renal y cardaca, asma, hipertensin, epilepsia, migraa y porfiria.
Antecedentes de depresin.
Las conductoras de vehculos y utilizadoras de mquinas debern ser
advertidas del riesgo de somnolencia y/o sensaciones vertiginosas con el
empleo del medicamento por va oral.

EMBARAZO ECTOPICO

Es aquel en el que la anidacin y el desarrollo del huevo se producen fuera de la

cavidad uterina. La localizacin ms frecuente es la trompa, sobre todo la parte
externa (zona ampular o ampolla), aunque puede asentar en el ovario, el crvix o
la cavidad abdominal. Una de cada 500 gestaciones normales se presenta como
un embarazo ectpico. En cuanto a las causas, influyen factores ovulares (como el
exceso de volumen del huevo), factores tubricos (como malformaciones
congnitas de las trompas y todas aquellas situaciones que provoquen una
disminucin de la luz uterina) y factores extratubricos (como tumores genitales,
infecciones abdominales y la ciruga plvica)

 ETIOLOGIA
En la mayora de los embarazos, el vulo fecundado viaja a travs de las trompas
de Falopio hacia la matriz (tero). Si el movimiento de este vulo a travs de las
trompas se bloquea o se retrasa puede llevar a que se presente un embarazo
ectpico. Los factores que pueden causar este problema abarcan:

Defecto congnito en las trompas de Falopio.

Cicatrizacin despus de una ruptura del apndice.
Endometriosis.
Haber tenido un embarazo ectpico antes.
Cicatrizacin a raz de infecciones pasadas o ciruga de los rganos
femeninos.
Los siguientes factores tambin pueden incrementar el riesgo de embarazo
ectpico:
Edad mayor a 35 aos.
Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU).
Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); ms probable dos o ms aos
despus del procedimiento.
Haberse sometido a una ciruga para revertir la ligadura de trompas con el fin
de quedar en embarazo.
Haber tenido mltiples compaeros sexuales.
Algunos tratamientos para la esterilidad.

El sitio ms comn para un embarazo ectpico est dentro de una de las dos
trompas de Falopio. En raras ocasiones, los embarazos ectpicos pueden
presentarse en los ovarios, el abdomen o el cuello uterino.

LUGARES MAS FRECUENTES EN EL QUE SE PRODUECEEL EMBARAZO

ECTOPICO
LOCALIZACIN:
A / Embarazo Tubrico - 98,3%
a. Ampular - 79,6 %
b. stmico - 2,3 %
c. Fmbrico - 6, 2 %
Intersticial - 1,9 %
B / Embarazo Extratubrico - 1,7 %

a. Embarazo Ovrico: intrafolicular intersticial - 1,5 %

b. Embarazo Abdominal: primario o secundario - 1, 4 %
c. Embarazo .Cervical - 0,15 %

FISIOPATOLOGIA
El ovario libera un vulo que es succionado por una de las trompas de Falopio,
donde es impulsado por cilios similares a pelos hasta llegar al tero varios das
despus. La fecundacin del vulo normal se efecta en la trompa de Falopio y la
implantacin en el tero. Sin embargo, si la trompa se cierra por factores
mecnicos o factores funcionales, el vulo puede desplazarse lentamente o
incluso quedar obstruido. El vulo fecundado no llega al tero y, en consecuencia,
se
produce
un
embarazo
ectpico.
El embrin no llega al tero adhirindose a la mucosa de la trompa de Falopio y el
embrin implantado se encaja activamente en el revestimiento de trompas, invade
vasos sanguneos y causa sangrado. Este sangrado intratubal suele expulsar a la
implantacin fuera de las trompas en la forma de un aborto espontneo. Algunas
mujeres tienden a pensar que estn teniendo un aborto involuntario cuando
realmente tienen un aborto tubrico. No suele haber inflamacin de la trompa en
un embarazo ectpico. El dolor es causado por las prostaglandinas liberadas en el
sitio de implantacin, y por la sangre en la cavidad peritoneal, por ser un irritante
local.
En ciertas ocasiones, el sangrado puede ser lo suficientemente fuerte para
amenazar a la salud o incluso la vida de la mujer. Por lo general, este grado de
hemorragia es debido a la demora en el diagnstico; pero especialmente si la
implantacin es en la porcin proximal de la trompa, es decir, justo antes de que
entre en el tero puede invadir la arteria vecina y provocar sangrado antes de lo
habitual.
CLASIFICACION
De acuerdo a cun complicado es el cuadro clnico, se designa lo siguiente:
Embarazo ectpico no complicado:
Se manifiesta por:
Alteraciones menstruales, tanto en la calidad como en la duracin, incluso con
amenorrea (ausencia de regla).
Metrorragia escasa e intermitente.
Dolor localizado encima de las caderas o en el abdomen (zona media e
inferior).
A veces, lipotimia, vrtigo y molestias urinarias.

 Embarazo ectpico complicado: Cuando se produce rotura de la

trompa o del tero. La gestante aqueja entonces un aumento espontneo
del dolor abdominal, se acelera el ritmo cardiaco, hay hipotensin, palidez
y sudoracin, con deterioro rpido del estado general, shock hipovolmico
y abdomen agudo.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del embarazo ectpico suceden cuando este no termina de
forma natural en un aborto espontneo y el desarrollo de los vulos contina fuera
del tero.
Las complicaciones que puede ocasionar es la ruptura de las trompas de
Falopio, lo que puede dar lugar a la creacin de hemorragias en la cavidad
abdominal, as como choques y colapsos circulatorios. Esta es una situacin de
emergencia que debe ser atendida de inmediato, pues deber llevarse a cabo una
ciruga con el fin de detener la hemorragia y extraer el embarazo. Hay ciertos
casos muy graves en los que incluso ser necesario extraer la trompa de Falopio
afectada.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CRITERIOS PARA REALIZAR LA CIRUGIA
CRITERIOS DE INCLUSIN
Preoperatorios
Edad: 15-45 aos
Cifras de hemoglobina: ms de 100g/L
Pacientes incluidas en los grupos I-II segn la Sociedad Americana de
Anestesiologa
Ausencia de signos de hipovolemia
Preoperatorio:
Tiempo operatorio menor de 60 minutos.
Absoluta estabilidad hemodinmica.
Postoperatorio.
Buena recuperacin anestsica, estabilidad hemodinmica y signos vitales
entre los lmites normales.
Ausencia de complicaciones inmediatas.

CRITERIOS PARA QUE NO SE REALICE LA CIRUGIA

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Criterios de exclusin
Pacientes mayores de 45 aos
Cifras de hemoglobina menor de100 g/L
Signos de hipovolemia
Tiempo operatorio mayor de 60 minutos
Inestabilidad hemodinmica en cualquier fase del perodo peroperatorio

LAPAROSCOPIA

Este procedimiento se va a realizar cuando la paciente presente un cuadro

clnico estable y el embrin es lo suficientemente pequeo, puede extraerse a
travs de un procedimiento denominado ciruga laparoscpica: un obstetra o
gineclogo examina las trompas con una pequea cmara que se introduce a
travs de un minsculo corte en el ombligo y por lo general logra extraer el
embrin o restos de tejido y a la vez conserva intacta la trompa.
VENTAJAS
El incremento de la presin intra-abdominal debido al neumoperioteneo
provee un efecto hemosttico disminuyendo el sangrado.
Recuperacin ms rpida y puede volver a sus actividades normales

SALPINCECTOMIA
El procedimiento que se realiza es extraer la trompa tratando de preservar el
ovario adyacente. La trompa se puede extraer a travs de una apertura en el
abdomen (procedimiento abierto) o a travs de un pequeo corte cerca del
ombligo, usando laparoscopia.
Tambin se administran antibiticos, ya que la sangre acumulada en el abdomen
pone a la mujer en riesgo de sufrir peritonitis, una infeccin en la pared de la
cavidad abdominal.
VENTAJAS
No tiene efectos secundarios.
No puede quedarse embarazada.
FRMACOS MS UTILIZADO

METROTEXATE
Este medicamento es un metabolito, cuyo principal mecanismo de accin es inhibir
la enzima hidrofolatorreductasa impidiendo que el cido flico sea reducido a
cido tetrahidroflico; mecanismo esencial para la sntesis del DNA y la
multiplicacin celular de tejidos de gran proliferacin como: clula fetal, mdula
sea, clulas malignas, epidermis, mucosas intestinal, bucal, etc
Farmacodinamia:
La absorcin oral es saturable y, por tanto dependiente de la dosis, con dosis de
menos de 40 mg/m2 que tiene 42% de biodisponibilidad y dosis mayores de 40
mg/m2 de slo 18%.
La biodisponibilidad oral media es del 33%, y no hay ningn beneficio claro para la
subdivisin de una dosis oral. La biodisponibilidad intramuscular es del 76%.
Los factores que disminuyen la absorcin incluyen alimentos, antibiticos orales
no absorbibles, y ms rpido trnsito a travs del tracto tracto gastrointestinal,
tales como diarrea, mientras que el tiempo de trnsito ms lento en el tracto GI de
estreimiento aumentar la absorcin.
Farmacocintica
El metotrexato se administra por va oral, intravenosa, intramuscular o intratecal.
Cuando se administra por va oral, el metotrexato se absorbe en el tracto digestivo

mediante un mecanismo de transporte activo, que puede saturarse si las dosis del
frmaco son muy elevadas.
Por va intramuscular, el metotrexato es bien absorbido alcanzando las
concentraciones plasmticas mximas en un plazo de 30 a 60 minutos. Despus
de la inyeccin intratecal, el metotrexato pasa lentamente a la circulacin
generalEl volumen de distribucin es similar al volumen total de agua
La eliminacin del metotrexato ocurre en tres fases: la primera fase, con una semivida de 45 minutos es la fase de distribucin. Sigue la fase de eliminacin de unas
3.5 hora consistente en la eliminacin renal y, finalmente una fase terminal con
una semi-vida de 10-12 horas. Esta fase refleja la distribucin enteroheptica del
frmaco y es la que determina la toxicidad hematolgica y gastrointestinal del
frmaco. La principal va de eliminacin del metotrexato es la va renal,
dependiendo de la dosis y la va de administracin. La mayor parte de la dosis
administrada es eliminada en la orina de 12 horas mediante un mecanismo de
secrecin tubular y, por tanto, algunos cidos dbiles como el probenecid o las
penicilinas pueden retardar su eliminacin.
INTERACCIONES
La administracin simultnea de metotrexato intratecal con aciclovir puede
producir anomalas neurolgicas.
Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad con el alcohol o medicamentos
hepatotxicos.
El metotrexato aumenta la concentracin de cido rico en sangre, por lo que
resulta necesario readecuar la dosificacin de alopurinol, colchicina o
probenecid. Aumenta la actividad anticoagulante y el riesgo de hemorragias por
disminuir la sntesis heptica de los factores de coagulacin, por lo que se
regular la dosis de anticoagulantes derivados de la cumarina.
El uso de AINE aumenta el riesgo de agranulocitosis (fenilbutazona). La
asparaginasa puede bloquear los efectos del metotrexato al inhibir la replicacin
celular
Dosis
Metotrexato intramuscular, dosis nica (50 mg/m2 de superficie corporal).
Metotrexato intramuscular, dosis mltiples (1 mg/kg). Se administra en los das 1,
3, 5 y 7 y 4 dosis de rescate de cido folnico IM (0.1 mg/kg) los das 2, 4, 6 y 8.
Precauciones

 Evitar la ingestin de bebidas alcohlicas que pueden aumentar la

hepatotoxicidad. Pueden producirse reacciones de foto sensibilidad sobre todo
en pacientes con psoriasis.
Deben evitarse los suplementos de cido flico mientras dure el tratamiento
con Metotrexato. El cido flico puede contrarrestar los efectos
anticancergenos del Metotrexato.
Se recomienda tomar precauciones en pacientes que desarrollen
trombocitopenia y leucopenia como resultado de la administracin de
metotrexato.
Este atraviesa la placenta y produce efectos adversos en el feto. Est
contraindicado en mujeres embarazadas.
Por excretarse en la leche materna no se recomienda su indicacin durante el
perodo de lactacin, ya que implica riesgos para el lactante (mutagenicidad y
carcinogenicidad).
Debe tenerse precaucin en neonatos y lactantes ya que la funcin heptica y
renal es reducida.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Algunos agentes como el METOTREXATE necesitan un ph alcalino ya que el
75% de la droga se elimina por orina y en las primeras 8 hs lo hace en forma
activa sin metabolizar.
Beber diariamente un mnimo de 8 a 12 vasos de lquido, a menos que se
indique lo contrario.
Se administra oralmente antes o al inicio de la quimioterapia, ayudando a
prevenir nefropatas inhibiendo la produccin de cido rico
Control estricto de los balances hdricos
Peso diario
Monitoreo de los valores del laboratorio para evaluar la funcin renal y el medio
interno (creatinina, k, Ca, Na,)
Valorar el estado de conciencia observando cambios en el comportamiento ya
que el paciente puede presentar ansiedad, irritabilidad, desorientacin temporo
espacial debido a la alteracin de electrlitos
Para ayudar a tratar y prevenir las llagas en la boca, utilizar un cepillo de
dientes de cerdas suaves y enjuagarse la boca tres veces al da con una
solucin de 1/2 1 cucharadita de bicarbonato de sodio y 1/2 1 cucharadita
de sal en un vaso con 8 onzas de agua.