HISTORIA CLNICA

Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el
punto de vista asistencial como desde el investigador y docente permitiendo el anlisis
retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios. Se puede definir
como un documento donde se recoge la informacin que procede de la prctica clnica
relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
La HCC, como la HC convencional, no debe ser un registro de lo que es cierto acerca
del paciente, sino de lo que se pens, dijo o hizo acerca de l. La fidelidad es, por lo
tanto, un criterio de diseo fundamental.
La sustitucin de la HC tradicional, en soporte papel, por una HCI, responde a varias
necesidades:
1. Resolver los problemas clsicos de los archivos de PC.
1.1.
El crecimiento continuo del volumen almacenado
1.2.
El inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de
prdida y de su deterioro.
2. Permitir la transferencia rpida de la informacin sanitaria existente de un paciente
a puntos lejanos, unificando as, de hecho, la HC por encima de los lmites de las
instituciones asistenciales.
3. Poner a disposicin de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta
informacin, en forma fcilmente accesible y tratable.
Cuando aparecen la especializacin, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la
historia clnica pas a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales.
Esto oblig a estructurar la informacin de manera coordinada.
No existen demasiadas disposiciones legales sobre la obligatoriedad de su existencia,
los documentos que la componen y su estructura.
De las diferentes maneras que se pueden ordenar los documentos de una HC,
generalmente el cronolgico por episodios es el ms utilizado.
Cada paciente tendr un nmero de HC, y si en un hospital la gestin est centralizada
desde un archivo nico, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese paciente
queden conservados juntos.
Qu entendemos por HCI?
Es aquella en la que la informacin se capta de forma mecanizada, es decir, se
ingresan los datos directamente en la computadora. O, dicho de otra manera, es un
conjunto global y estructurado de informacin, en relacin con asistencia mdicosanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada,
procesada y transmitida mediante sistemas informticos.
En cambio, si decidimos digitalizar los documentos de la HC, la informacin es como
una foto del original y es tan pasiva como el soporte papel del que procede. No es ms
que una emulacin de la historia clnica de papel.

En toda institucin mdica la HC es el archivo ms importante, contiene informacin

vital para la gestin mdica, administrativa y legal. Es el mdulo ms importante del
sistema.
A la HC bsica se pueden integrar mdulos de diferentes especialidades como el de
Laboratorio y Estudios Complementarios. Es un sistema para el almacenamiento de
datos de pacientes en el Consultorio (clnicas, hospitales, etc.), de fcil manejo. Permite
la realizacin de la HC en forma ordenada, la codificacin de las patologas de acuerdo
a la clasificacin de la OMS y la realizacin de estadsticas.
La acumulacin progresiva de conocimiento determina el ingreso de un nmero
creciente de tcnicos y especialistas que, a veces sin verse la cara en momento
alguno, colaboran en la atencin de un mismo paciente. En estos casos, la HC se
transforma en el nico medio de comunicacin entre cada uno de los integrantes de
este equipo virtual.

El sistema de HCI, permite el almacenamiento de:

Un gran volumen de informacin

Mantener la actualizacin de las HC en forma prolija
Compatibilidad con versiones ulteriores y con programas accesorios
Integracin con sistemas de facturacion, reserva de turnos, farmacia, etc.

Brinda la identificacin de grupos de pacientes por diferentes campos y estadsticas de

los mismos, controla el ingreso codificado de datos para poder realizar luego en forma
correcta las estadsticas, permite buscar los datos del paciente aplicando distintos
filtros de bsqueda, etc.
La HCC debe ser descriptiva ms que prescriptiva, debiendo registrar lo que pas ms
que lo que deber haber pasado. Los requisitos citados implican, bsicamente, otros
dos requisitos subsidiarios: atribuibilidad (quin deja el registro) y permanencia.
CDIGO DE TICA MDICA DE LA ASOCIACIN MDICA ARGENTINA (AMA)
RESPECTO A LA HC
La HC ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no slo por
quienes escriben en ella.
Es de suma importancia en la relacin equipo de Salud Paciente por tener carcter
probatorio ante la ley y por razones econmico-administrativas.
Deber ser redactada y firmada por el mismo mdico que realiz la prestacin (deber
consignarse puntualmente cuando un colega reemplace a otro en algunas funciones).
Debe ser legible, no tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe
ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y ante una equivocacin debe
escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario.
Las hojas de la HC deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del
paciente, del miembro del Equipo de Salud y la fecha.

Deber destacarse en detalle las condiciones en que ingresa el paciente. Se deber

hacer una descripcin exacta de todos los estudios y anlisis que se vayan practicando,
y en el supuesto que se arribare a un mtodo invasivo, una descripcin plena de todos
los sntomas que aconsejaron practicarla.
Se debe asentar las interconsultas solicitadas y las opiniones de esos especialistas, con
la fecha en que fueron realizadas.
Se deber detallar la informacin suministrada al paciente y/o familiares; como as
tambin la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea mdico
o quirrgico.
Debe constar el libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el
responsable legal.
La HC contiene datos personales, y sobre stos existe un derecho personalsimo, cuyo
nico titular es el paciente. La negativa de no entregrsela a su propio titular puede dar
lugar al resarcimiento del dao causado.
Lo que cabe a la HC, es asimismo aplicable a todos los anexos y material
complementario.
El mdico y/o sanatorio son los custodios de la HC y respondern ante la ley por ella.
Debe garantizarse la preservacin del secreto mdico y la HC, no debe ser expuesta a
quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales.
No podr utilizarse para fines espurios, de discriminacin de cualquier ndole o para
exclusin de beneficios obligados por la ley.
En caso de computarizacin deber implementarse sistemas de seguridad y proteccin
de datos, para evitar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de
informacin reservada.