HOMBRE DE 66 AOS CON DISCURSO INARTICULADO

KELLY K. CURTIS, MD y HOLENARASIPUR R. VIKRAM, MD

Un hombre de 66 aos de edad present a nuestra institucin con el

habla inarticulada. La noche anterior haba estado en su estado de salud
normal cuando se retir a la cama a las 10 pm. Aproximadamente a las 2
am, cuando se despert para ir al bao, not un dolor de cabeza y volvi
a la cama. A las 7 AM a su cnyuge seal que estaba despierto y alerta,
sino que su discurso era ininteligible. Fue trasladado al servicio de
urgencias para su posterior evaluacin. historial mdico fue notable para
la enfermedad de la arteria coronaria con stents liberadores de frmacos
colocados 9 meses antes, la hipertensin, la hiperlipidemia y
enfermedad por reflujo gastroesofgico. El paciente tena una historia de
20 aos paquete del consumo de tabaco, pero no haba fumado en 40
aos. Haba vivido en Arizona durante 5 aos. No tena antecedentes
personales o familiares de accidente cerebrovascular. Sus medicamentos
incluyen aspirina, clopidogrel, ezetimiba, metoprolol, pantoprazol y
telmisartn. Sobre la evaluacin en el servicio de urgencias, se encontr
que el paciente est afebril, con una presin arterial de 141/63 mmHg,
frecuencia cardaca de 85 latidos / minuto, y la saturacin de oxgeno del
96% respirando aire ambiente. Fue capaz de seguir rdenes; Se observ
expresiva afasia. De lo contrario, los hallazgos en el examen, incluyendo
la
exploracin
neurolgica,
fueron
sin
complicaciones.
Un
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) mostr un ritmo sinusal
normal y se mantuvo sin cambios en comparacin con los ECG
anteriores. La tomografa computarizada (TC) de la cabeza no revel
ninguna evidencia de hemorragia, infarto, lesin, o efecto de masa.
1. Cul de los siguientes es el siguiente paso ms apropiado en
el cuidado de este paciente?
a. Administrar el activador del plasmingeno tisular recombinante (r-tPA)
b. Obtener imgenes de resonancia magntica / angiografa (RM / ERM)
del cerebro
c. Compruebe panel de electrolitos y el nivel de glucosa en suero
d. Realizar la orina de deteccin de drogas
e. Iniciar la infusin de heparina con el tratamiento concomitante de
warfarina
Una enzima que se une a la fibrina polmeros dentro de un trombo, r-tPA
convierte el plasmingeno en plasmina, lo que lleva a posterior
degradacin de polmeros de fibrina y el trombo. Est indicado para el
tratamiento del accidente cerebrovascular isqumico agudo con una
duracin de los sntomas de menos de 3 horas. En nuestro paciente, el
momento de aparicin de los sntomas era desconocida, y no se haba
establecido un diagnstico firme de accidente cerebrovascular
isqumico. Debido a que su riesgo sera mayor que los beneficios, r-tPA
no se administra a la paciente. El siguiente paso en el paciente trabajo

de seguimiento debe ser MRI / MRA del cerebro, lo que permitira la

evaluacin de las estructuras intracraneales, incluyendo la vasculatura
cerebral, y por lo tanto aclarar el diagnstico de accidente
cerebrovascular isqumico. Solicitud de un panel de electrolitos en suero
y la prueba de glucosa son pasos importantes en la evaluacin debido a
que ciertas alteraciones electrolticas, tales como hipernatremia,
hiponatremia, hipocalcemia, o hipoglucemia, a menudo presentan
cambios en el estado mental. Sin embargo, el paciente no tena
antecedentes
de
diabetes
mellitus
y
no
estaba
tomando
hipoglucemiantes orales. No tena factores de riesgo evidentes para los
dems alteraciones electrolticas mencionados; por lo tanto, la
realizacin de estos estudios es de importancia secundaria. La deteccin
de drogas en orina no se justifica porque el paciente no tena
antecedentes de abuso de drogas recreativas. Por ltimo, sin evidencia
de la fibrilacin auricular en el ECG, no est indicado el tratamiento con
warfarina o heparina. El discurso del paciente mejor varias horas
despus de su llegada. La resonancia magntica del cerebro revel
ninguna evidencia de infarto o hemorragia reciente; leves a moderados
cambios isqumicos de los vasos pequeos se observaron en la
sustancia blanca. La angiografa por resonancia magntica de la cabeza
y el cuello mostr intracraneal vasculatura normal y de cuello uterino. La
ecocardiografa transesofgica revel ninguna evidencia de la masa,
trombo, o cortocircuito de la AD. En el da de ingreso, el paciente
desarroll una fiebre (temperatura, 38,3 C). Un examen ms detallado
revel un rea de la celulitis con olor ftido, drenaje purulento en la cara
superior de la hendidura interglteo. Adyacentes rojas, ndulos
palpables en la nalga derecha se observ. Al ser interrogado, el paciente
inform de una "erupcin" con drenaje hemtico en esta rea durante la
semana anterior.
2. Cul de los siguientes diagnsticos mejor explica lesin de la
piel del paciente?
a. Perianal absceso
b. Fstula anorrectal
c. Infectada quiste pilonidal
d. Herpes zoster erupcin con superpuesta infeccin bacteriana
e. coccidioidomicosis diseminada
Aunque eritema puede ser una caracterstica de absceso perianal, el
dolor y la fluctuacin se observan a menudo. El rea afectada era
bastante distante del orificio anal (que en s era normal), haciendo un
diagnstico de absceso perianal poco probable. Los pacientes con fstula
anorrectal tpicamente se presentan con una lesin pustulosa, drenaje, y
la defecacin dolorosa. A menudo es una complicacin de la enfermedad
inflamatoria del intestino, enfermedad maligna, o proctitis por radiacin.
Debido a que el paciente no tena ninguno de estos hallazgos, el
diagnstico de fstula anorrectal era poco probable. Un quiste pilonidal

infectado presenta como una masa dolorosa, inflamada en la cara

superior del pliegue interglteo. Sobre la base de su examen, esto
tambin es poco probable. La presencia de ppulas eritematosas y
costras confinados en el dermatoma L2 izquierda con drenaje purulento
de la hendidura interglteo plantea la posibilidad de una erupcin de
herpes zoster con una infeccin bacteriana superpuesta. Por ltimo,
aunque el paciente reside en una zona donde la coccidioidomicosis es
endmica, no tena manifestaciones pulmonares y no fue
inmunodeprimido, por lo que para esta enfermedad es menos probable.
El paciente continu siendo febril durante las prximas 24 horas. l se
confundi en lugar y tiempo, pero se mantuvo orientada a persona. Se
quejaba de un dolor de cabeza frontal persistente.
3. Teniendo en cuenta la fiebre del paciente, la fluctuacin del
estado mental, y dolor de cabeza, cul de los siguientes es el
paso ms apropiado?
a. Realizar una puncin lumbar
b. Administrar haloperidol
c. Repita computarizada de la cabeza
d. Realizar electroencefalografa
e. Compruebe el valor de glucosa en suero de inmediato
La combinacin de fiebre, cambios en el estado mental, dolor de cabeza
frontal y son indicativos de un sistema nervioso central (SNC), la
infeccin. Por lo tanto, una puncin lumbar se debe realizar para obtener
el lquido cefalorraqudeo (LCR) para el recuento de clulas, los valores
de glucosa y protenas, tincin de Gram, cultivo bacteriano, la serologa
de hongos, manchas de hongos y cultura, los ttulos de anticuerpos
Coccidioides, y herpes simplex y de la cadena zoster polimerasa varicela
de reaccin (PCR) estudios. El haloperidol, un frmaco antipsictico
tpico, es eficaz para los cambios en el estado mental con delirios o
alucinaciones. El paciente no estaba exhibiendo estos sntomas y no
requieren este medicamento. En ausencia de sntomas neurolgicos
focales sugestivos de accidente cerebrovascular nuevo o progresivo, una
segunda computarizada de la cabeza sera poco probable que
proporcione informacin adicional. Un electroencefalograma no sera til
porque el paciente haba experimentado ninguna actividad convulsiva.
La hipoglucemia puede presentarse con alteracin del estado mental,
pero el paciente no haba recibido ninguna insulina o hipoglucemiantes
orales; su nivel de glucosa en el suero fue normal en la admisin. Se
realiz una puncin lumbar, produciendo LCR claro. El anlisis del lquido
cefalorraqudeo revel los siguientes (entre parntesis los valores de
referencia dados): un nivel de glucosa de 56 mg / dl, una concentracin
de protena total de 180 mg / dl (14-48 mg / dl), 23 glbulos rojos / l (0-5
clulas / l), y 371 clulas nucleadas / l (0-5 clulas por microlitro). De las
clulas nucleadas, 6% eran clulas polimorfonucleares, 90% de

linfocitos, monocitos y 4%. El nivel de glucosa en suero simultnea fue

103 mg / dl (70 a 100 mg / dL). La tincin de Gram del LCR fue negativo.
4. Cul de los siguientes mejor explica los hallazgos en el LCR?
a. La hemorragia subaracnoidea
b. La meningitis bacteriana
c. con afectacin del SNC (VVZ) d virus de la varicela zoster
d. Coccidioidal meningitis
e. Tuberculosa
Anlisis de la meningitis de la CSF linfocitosis revel sustancial y la
concentracin de protena total elevado. Estos resultados, en
combinacin con la ausencia de hemorragia en el cerebro TC y la RM,
excluir prcticamente hemorragia subaracnoidea. Los valores no son
consistentes con meningitis bacteriana (en la que el recuento de
glbulos blancos es a menudo> 1000 clulas / l con predominio de
clulas polimorfonucleares, la proporcin de glucosa en LCR de suero es
<0,5, la concentracin de protena es> 500 mg / dl, y el La tincin de
Gram es a menudo positivos para organismos). Los hallazgos en el
anlisis del LCR de este paciente son ms compatibles con pleocitosis y
la concentracin de protena elevada secundaria a la afectacin del SNC
con VZV.1,2 coccidioidal la meningitis a menudo se manifiesta con
predominio de linfocitos y la concentracin de protenas en el LCR
elevada. Sin embargo, la proporcin de glucosa en LCR-suero normal de
nuestro paciente hace que esta opcin sea menos probable. Por ltimo,
la meningitis tuberculosa se caracterizaran por pleocitosis mononuclear,
los niveles bajos de glucosa en LCR, y los valores elevados de protena.
Aunque parte del diagnstico diferencial, es poco probable en este caso.
Hemos sido capaces de detectar el ADN VZV en el LCR mediante PCR.
estudios de PCR de lquido cefalorraqudeo para el virus de herpes
simplex, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o fueron negativos. No se
observ crecimiento en bacterias, hongos, micobacterias, o cultivos
virales a las 6 semanas. Suero y fngicas CSF serologas no mostraron
evidencia de coccidioidomicosis, histoplasmosis, blastomicosis o. Se
solicit posteriormente la consulta de dermatologa. Los cultivos
bacterianos se obtuvieron del drenaje purulento, revelando Haemophilus
parainfluenzae y el grupo G de estreptococos. Una biopsia punch de las
lesiones de los glteos mostraron una vescula intraepidrmicos
espongitica, clulas gigantes multinucleadas y perivasculares
infiltrados linfocitarios todas las caractersticas compatibles con
infeccin por el virus del herpes. El cultivo del virus de la muestra de
biopsia fue negativa, probablemente debido a la infeccin bacteriana
superpuesta y la fase de curacin de las lesiones. Hongos, bacterias,
micobacterias y las manchas de la muestra de biopsia fueron todos
negativos.

5. Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado para

este paciente?
a. No hay un tratamiento indicado; proceso de la enfermedad va a
remitir espontneamente
b. agente antiviral con corticosteroides
c. agente antiviral con un anticonvulsivo
d. Antibitico solo
e. agente antiviral combinado con terapia antibitica
Resultados de los cultivos de biopsia de piel y de frotis glteos sugieren
herpes zster erupcin con sobreinfeccin bacteriana. La presencia de
fiebre y la purulencia bruto requiere la administracin de la terapia
antimicrobiana. El uso de agentes antivirales con corticoides vs agentes
antivirales solos se ha demostrado que mejora la cicatrizacin de las
lesiones por herpes zoster y acelerar la resolucin de pain.Sin embargo,
esta eleccin no incluye la terapia con antibiticos, que est claramente
indicado en este caso. Los agentes antivirales con un anticonvulsivo no
son apropiados para la misma razn. El tratamiento de la infeccin
bacteriana secundaria solamente con antibiticos podra considerarse
una opcin razonable porque la erupcin del herpes zoster del paciente
haba estado presente durante ms de 72 horas, y agentes antivirales
son efectivos para acortar la duracin de la erupcin zoster y disminuir
el dolor slo si se inici dentro de las 72 horas de la aparicin de rash.5
Sin embargo, este paciente tena signos que despertaron preocupacin
por la implicacin del SNC con herpes zoster, haciendo que el
tratamiento con antibiticos solos inadecuada. El tratamiento de
eleccin fue un agente antiviral en combinacin con un antibitico.
Hemos iniciado el tratamiento con aciclovir intravenoso y ampicilinasulbactam porque el paciente tena claramente manifestaciones del SNC
en la admisin, los hallazgos del LCR anormales en la que manifiesten la
meningitis o encefalitis por herpes zoster temprano, y una infeccin
bacteriana secundaria de la zona drmica involucrados. El paciente
mejor durante los prximos 3 das de hospitalizacin; su fiebre se
redujeron despus de 24 horas de iniciar el tratamiento antibitico. Su
estado mental volvi rpidamente a la normalidad, y experiment ms
episodios de habla inarticulada. El paciente fue dado de alta en el quinto
da de hospitalizacin, con planes para completar un ciclo de 14 das por
va oral de amoxicilina-cido clavulnico y el aciclovir intravenoso. Dada
la falta de hallazgos en la RM / ARM o ecocardiografa transesofgica
para sugerir accidente cerebrovascular, se pensaba que los sntomas de
presentacin de la afasia para representar manifestaciones del SNC de
la reactivacin del VZV. Los episodios de delirio durante la
hospitalizacin podra haber sido debido a la fiebre, infeccin bacteriana,
o el herpes zoster.
DISCUSIN

La infeccin primaria con VZV por lo general ocurre en la infancia, lo que

resulta en el sndrome clnico de varicela o "la varicela." 6 Entonces el
virus se hace latente en el ganglio de la raz dorsal sensorial. Con la
reactivacin, una erupcin distintiva localizada a un solo dermatoma
sobreviene. Esta erupcin, conocida como herpes zster o culebrilla ","
es precedido por el picor o dolor en la zona afectada. Las lesiones
vesiculares continuacin, aparecen dentro de 3 a 5 das y el progreso a
travs pustulosa y ulceradas fases de formacin de costras en 7 a 10
das. La curacin es completa por lo general dentro de las 4 semanas, y
la recurrencia en huspedes inmunocompetentes es uncommon.6 Al
menos el 90% de los adultos en Estados Unidos han estado expuestos a
VZV.7 La incidencia del herpes zoster se estima que es entre 1,5 y 3,0
casos por 1.000 personas, o aproximadamente 500.000 casos por ao
en los Estados Unidos.6 la edad avanzada aumenta el riesgo de VZV
reactivation.7 Otros factores de riesgo para el herpes zster incluyen
inmunosupresin (por ejemplo, los pacientes que reciben terapia con
corticosteroides o factor de necrosis tumoral inhibidor, aquellos que
toman medicamentos inmunosupresores, los que tienen humana
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia, y aquellos con tumores
malignos subyacentes). Las complicaciones del herpes zster incluyen la
neuralgia postherptica (NPH) (caracteriza por un dolor persistente que
dura ms de 30 das despus de la aparicin de la erupcin del herpes
zster), infecciones bacterianas secundarias; herpes zster oftlmico
(una condicin que amenaza la vista causada por la erupcin del herpes
zster lo largo de la primera divisin del quinto nervio craneal), necrosis
retiniana aguda, sndrome de Ramsay Hunt (una neuropata polycranial
caracterizada por parlisis facial, dolor de odo, y las vesculas en el
conducto auditivo ) y meningoencefalitis. Un estudio identific un riesgo
del 12% de desarrollar al menos 1 complicacin hasta el da 60.
El compromiso del sistema nervioso central con VZV est bien descrita.
En un estudio de 50 pacientes inmunocompetentes con herpes zster y
sin signos de meningoencefalitis o mielitis, se encontr que 61% de los
pacientes a tener LCR anormal; El 46% tena pleocitosis; y no se detect
ADN de VZV en 22% 0,2 con una sensibilidad y especificidad mayor que
95%, la prueba de PCR de CSF para los virus del herpes ahora se
considera el estndar de oro para el diagnstico de virus herpes
meningitis / encefalitis. Cultivos virales son negativos en la mayora de
los casos. Hallazgos afasia expresiva y LCR transitorios de nuestro
paciente de linfocitosis, la concentracin elevada de protenas y ADN
VZV detectable en la PCR sugieren la posibilidad de afectacin del SNC
con VZV. Pequeos y grandes vasos encefalitis se han descrito
anteriormente con involvement.10,11 VZV SNC mientras que los
grandes vasos encefalitis generalmente se manifiesta con hemiplejia
contralateral por infarto, encefalitis pequea embarcacin se puede
presentar con dficits motores, afasia, y / o cambios en la visin.
Comnmente visto en pacientes inmunodeprimidos, la encefalitis

pequea embarcacin es la complicacin ms comn de la infeccin por

VVZ SNC. La resonancia magntica del cerebro muestra evidencia de
isquemia de vasos pequeos y / o hemorragia en tanto matter.11 gris y
blanco En nuestro paciente, resonancia magntica del cerebro no revel
anomalas compatibles con encefalitis. Tres medicamentos antivirales
estn disponibles para el tratamiento de herpes zoster: aciclovir,
famciclovir y valaciclovir. Son ms efectivos si se lo prescribe al cabo de
48 a 72 horas de la aparicin de la erupcin. El aciclovir se ha
demostrado para reducir el dolor, acelerar la curacin, y disminuir la
incidencia de PHN. En comparacin con aciclovir, famciclovir y
valaciclovir tener biodisponibilidad oral y mejor de dosificacin ms
conveniente schedules.6 La adicin de la terapia con corticosteroides al
aciclovir en pacientes con herpes zoster tiene ha evaluado en al menos
2 pacientes aleatorizados y controlados. Tatados con corticosteroides y
aciclovir experimentaron una curacin ms rpida de las lesiones y la
resolucin del dolor, pero la incidencia de la NPH no disminuy.
Actualmente, los corticosteroides se dan slo a los pacientes con
sntomas graves en ausencia de factores de riesgo para toxicity.6
inducida por corticoides Dada la elevada morbilidad y mortalidad
potencial asociado con el herpes zoster, las estrategias preventivas son
importantes. Una vacuna para VZV ha sido recientemente aprobado en
los Estados Unidos para su uso en adultos mayores de 60 aos; se
administra en una dosis nica por va subcutnea. Un estudio doble
ciego, aleatorizado, controlado con placebo de la vacuna de VZV mostr
una reduccin del 51% en la incidencia del herpes zoster durante un
perodo de 3 aos con una duracin ms corta del dolor y una reduccin
del 67% en la incidencia de PHN. Esta vacuna est contraindicada en
pacientes inmunocomprometidos y embarazadas y no es til para el
tratamiento de herpes zoster activo o la prevencin de la NPH. No se
sabe si la vacuna es til para los pacientes menores de 60 aos o en
pacientes con antecedentes de herpes zoster.En resumen, la
enfermedad de nuestro paciente comenz como un simple caso de los
glteos del herpes zster. Manifestaciones del sistema nervioso central
que imitaban el accidente cerebrovascular agudo llevado a los mdicos
en una tangencial trabajo de diagnstico. La incapacidad del paciente
para proporcionar una historia exacta de su glteo erupcin en la cara
de dificultades en el habla y la infeccin superpuesta bacteria contribuy
a prdida de un diagnstico del herpes zoster. Este caso ilustra el
potencial de afectacin del SNC con VZV y llama la atencin sobre
algunas de las manifestaciones atpicas de herpes zoster.