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ALIANZA DE TRABAJO

La psiquiatra ha utilizado conceptos psicoanalticos para formular aspectos de la


relacin mdico-paciente. Siempre se ha hecho un distingo en el psicoanlisis
entre transferencia y alianza de trabajo, alianza teraputica o alianza de
tratamiento definido como: la relacin no neurtica, racional y razonable que el
paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la
situacin analtica.
La nocin de la alianza teraputica se origina dentro del psicoanlisis en los
escritos de Freud sobre tcnica aun cuando no fuera designada ni distinguida
como un concepto. Estaba comprendida originalmente dentro concepto general de
transferencia, que Freud dividi entonces en transferencia de sentimientos
positivos y transferencia negativa (1912).
En 1913 hizo referencia a la necesidad de establecer una transferencia efectiva
antes de poder comenzar un trabajo psicoanaltico. Freud sostuvo que para
comenzar era necesario esperar hasta que una efectiva transferencia hubiera
establecido el paciente un rapport (relacin) con l. Persiste como primer objetivo,
el ligar al paciente al tratamiento y a la persona del mdico.
Dentro de esta divisin se encuentra el trmino alianza teraputica que se basa en
la transferencia positiva.
El concepto de la alianza teraputica est implcito en dos trabajos de Richard
Sterba (1934, 1940) quien puso de relieve la necesidad que tiene el psicoanalista
de efectuar dentro del paciente la separacin entre los elementos enfocados en la
realidad y aquellos que no lo estaban. Los primeros permiten al paciente
identificarse con las metas del mdico, que de acuerdo con Freud, es que el
paciente utiliza su capacidad de auto-observacin como si l fuera otra persona.
Son muchos los autores que hablan de la transferencia positiva, racional, efectiva,

amistosa, etc., que bien podran agruparse dentro del concepto de alianza
teraputica.
A partir de un artculo de Zetzel (1956) los autores psicoanalticos se han
preocupado en forma creciente de la diferenciacin entre alianza de tratamiento y
transferencia. Greenson considera que el ncleo de la alianza de tratamiento
como anclado en la relacin real o no-transferencial que el paciente establece
con su mdico.
La alianza teraputica puede ser considerada como basada en el deseo
consciente o inconsciente de cooperacin del paciente y en su disposicin a
aceptar la ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas. En la alianza
teraputica hay una aceptacin de la necesidad de tratar los problemas internos y
hacer trabajo analtico frente a una resistencia o (especialmente en relacin con
los nios) externa (por ejemplo, de parte de la familiar).
Tambin parece claro que el concepto en cuestin debe girar sobre lo que Erikson
ha llamado confianza bsica (1950), es decir, una actitud hacia la gente y hacia
el mundo en general, basada en experiencia de seguridad del nio durante los
primeros meses de vida.
La alianza teraputica no debe ser considerada equivalente al deseo del paciente
de mejorar. Aun cuando este deseo contribuye a sta.
Puede ser difcil, especialmente al comienzo del tratamiento, distinguir entre la
capacidad del paciente para establecer y mantener una alianza teraputica y la
presencia de sentimientos positivos originados en otras fuentes. En los casos en
que no existe una adecuada alianza teraputica parece ser esencial determinar: a)
si el paciente tiene la capacidad de formar tal alianza, y b) si es capaz de
desarrollar la motivacin suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza
teraputica que le permita resistir las tenciones del tratamiento.
Hay que sealar que algunos autores psicoanalticos no aceptan la necesidad de
una alianza teraputica como prerrequisito para la terapia, y tienden a aplicar la

misma tcnica en todos los casos. Un ejemplo de esto es la tcnica desarrollada


por Melanie Klein y sus continuadores, en la cual todas las comunicaciones y
comportamientos del paciente en tratamiento tienden a ser conceptualizados e
interpretados como la transferencia de actitudes y sentimientos postulados como
infantiles.
El tratamiento puede empezar sin una alianza de tratamiento firme, aun cuando
usualmente alguna forma de contrato teraputico es siempre necesaria al
comienzo de ste. Una alianza teraputica puede, e idealmente debe,
desarrollarse durante el curso del tratamiento. Parece que una parte sustancial del
trabajo del psicoanalista consiste en ayudar al desarrollo de una alianza
teraputica. Por ejemplo, mediante la interpretacin de las resistencias del
paciente.
De lo dicho se desprende que no se puede considerar que la alianza teraputica
ha de permanecer como una constante a travs de todo el tratamiento
psicoanaltico. Disminuye a menudo con las resistencias del paciente y aumenta
con el desarrollo de sentimientos positivos.
El concepto de la alianza teraputica parece capaz de ser extendido fuera del
psicoanlisis sin modificacin sustancial, a pesar de que es cierto que contratos
clnicos diferentes existen en diferentes situaciones clnicas. Del mismo modo que
una alianza teraputica es necesaria entre paciente y analista, esta alianza
parecer ser igualmente necesaria en aquellas situaciones en las que el paciente
no puede llevar por si solo la carga del tratamiento. Esto es particularmente notorio
en los tratamientos de nios, donde una alianza teraputica con los padres del
nio es de necesidad absoluta.
La evaluacin durante el periodo inicial de la interaccin mdico-paciente de la
capacidad del paciente para formar una alianza de tratamiento debe tener
significacin diagnostica en relacin con la gravedad del desorden y la
significacin pronostica en relacin con el mtodo de tratamiento.

As, el concepto, es til para el mdico que enva el paciente, en tanto que le
permite llegar a alguna decisin sobre la capacidad y motivacin de ste para
desarrollar una alianza teraputica duradera que pueda sostener el proceso del
tratamiento. Aun en situaciones no psicoteraputicas, el concepto resultara til al
considerar la naturaleza del compromiso del paciente con el tratamiento y la
naturaleza de su relacin las figuras teraputicas.