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Eficacia y aplicacin de la terapia

cognitivo-conductual va internet
Autor:Alberto Bermejo Mercader
Psiclogo - (Gabinete de Psicologa EIDOS - Alicante)
Telfono: 965249776 - 629667213
Alberto Bermejo M abermejo@correo Contactar al autor

ABSTRACT
Psychological applications on Internet grows. In this paper a brief revision about an
relatively young area: internet therapy, is exposed, showing some comments about
significant works. As well, utility, applicability, ethical issues, advantages, difficulties and
effectiveness of internet therapy is explored. Finally a case study (sex-on-the-internet
adiction) is presented as example of a clinical application of telehealth using e-mail and
internet.

RESUMEN
Crecen las aplicaciones de internet en el mbito de la psicologa. En este artculo hacemos
una breve revisin sobre un rea relativamente joven: la terapia por internet. Se expone y se
realizan comentarios sobre estudios significativos realizados en este mbito. Asimismo se
explora su utilidad, aplicabilidad, cuestiones ticas, ventajas, dificultades y efectividad de
la misma. Se comentan algunos procedimientos y finalmente se muestra una resea de caso
(adiccin de sexo en internet) como ejemplo de una aplicacin clnica de teleasistencia
utilizando correo electrnico e internet.

Key words:
Internet, internet therapy, on-line therapy, off-line therapy, internet adiction, sex adiction,
telehealth, ciberpsychology, hyperpersonal interaction, electronic mail (e-mail), cognitive
therapy, sex-on-the-internet adicition.

Palabras clave:
Internet, terapia va internet, terapia on-line, terapia off-line, adiccin a internet, adiccin al
sexo, telesalud, ciberpsicologa, interaccin hiperpersonal, correo electrnico (e-mail),
terapia cognitiva, adiccin al sexo en internet.

INTRODUCCIN
Actualmente el desarrollo de internet y de las telecomunicaciones permite en algunos casos
(no es aplicable a todos los trastornos) la posibilidad de recibir atencin psicolgica a
distancia (en Medicina y Psiquiatra ya es un hecho: la TELEMEDICINA). Por otra parte el
uso del telfono como instrumento teraputico no es ajeno a muchos psiclogos (se
comienzan a popularizar algunas lneas 906). Por otro lado Internet tambin ofrece multitud
de aplicaciones relevantes en el campo de la psicologa clnica: acceso a recursos e
informacin, popularizacin de guas de autoayuda, mecanizacin de la aplicacin de tests
y cuestionarios, servicios psicolgicos, servicios para psiclogos, etc.
En la actualidad INTERNET es un instrumento valioso para llevar a cabo sesiones de
tratamiento psicolgico (o consultas u orientacin psicolgicas) "a distancia" (de forma
complementaria a la sesin presencial o de forma exclusiva) mediante el empleo de los
opciones de intercambio de informacin que actualmente la Red pone a disposicin de sus
usuarios: correo electrnico, videoconferencia, pginas y programas de chats (IRC, I.C.Q.,
netmeeting, etc.), pginas privadas de teleservicios sanitarios, la posibilidad de realizar
llamadas telefnicas a coste inferior, etc. Ao a ao el avance tecnolgico facilita la
incorporacin de nuevo hardware y software destinado a facilitar la comunicacin en la red.
Aunque en este tiempo la demanda de este tipo de servicios cobra la forma de consultas
fundamentalmente gratuitas (observndose una cierta complicacin en la prestacin de
tratamientos integrados) se espera que con la sofisticacin y el progreso tecnolgico a unos
aos vista podamos hallarnos ante ofertas de recursos de tratamiento en internet (audiovideo) muy perfeccionados.

REVISIN
A continuacin, se realiza una pequea revisin de algunos estudios e investigaciones que
se han centrado en elementos y factores asociados a la eventualidad de el ordenador,
internet y/o el correo electrnico como herramienta teraputica:

En un trabajo de Allen (1995) en el cual se analiz la actitud de los empleados hacia


el sistema de correo electrnico interno de la Cadena Pblica de Radio/Televisin
Estadounidense (Public Broadcasting Services PBS), se encontr que la
comunicacin va E-mail produca un impacto positivo en l mbito laboral y
aumento el sentimiento de integracin laboral, hallndose diferencias en la actitud
de empleados y empleadas. Ellas percibieron mayor facilidad, utilidad, eficiencia y
efectividad en el empleo del email organizacional. Actualmente, la introduccin del
e-mail se est generalizando ampliamente en el mbito laboral, profesional y

empresarial, convirtindose en un formato de comunicacin cada vez ms utilizado


respecto del correo ordinario.

Baron (1998) explora la naturaleza de la comunicacin por e-mail. Variedades,


propiedades, cuestiones, cualidades, etc. Revisa el carcter lingstico del lenguaje
hablado y escrito y finalmente propone un modelo configurando el correo
electrnico como una modalidad lingstica diferenciada.

Clark (1998) explora la prctica emergente de las citas en chat por parte de jvenes
y adolescentes, mediante entrevistas, observacin participante, estudios, etc.
Concluye que este tipo de relaciones son un reflejo del "mundo real", con
adherencia a determinadas normas, pero con diferencias importantes en cuanto a
aspectos relacionados con la confianza en los dems y la intimidad (mayor
confianza e intimidad en la comunicacin por chat).

Las ventajas y desventajas de la comunicacin mdico-paciente por correo


electrnico (en el mbito de la psiquiatra) y el crecimiento y popularidad que estn
experimentando en U.S.A. son motivo de debate y estudio por Rothchild (1997).

Cuestiones ms centradas en aspectos legales, sociales y ticos en las relaciones


mdico-paciente que se establecen por correo electrnico (o terapia email), son
tratadas extensamente en Spielberg (1998) y Shapiro y colbs. (1996), con
referencias a la importancia de salvaguardar la confidencialidad y privacidad en la
comunicacin (p. e. empleo de mensajes encriptados), mantenimiento de la
integridad de la relacin mdico-paciente, la capacitacin del profesional, etc.

Un interesante estudio de Walther (1996) hace hincapi en la importancia relevante


de lo que el ha bautizado como interaccin hiperpersonal ("hyperpersonal
interaction"), discutiendo los fundamentos para la integracin de aspectos
impersonales e interpersonales de la comunicacin mediada por ordenador (internet,
chats, correo electrnico, etc...) introduciendo una nueva perspectiva (comunicacin
hiperpersonal) ms all de la comunicacin interpersonal y/o impersonal, con
principios, caractersticas y procesos que le son propios.

Incluso algo tan sorprendente como la prevencin del suicidio por email ha sido
motivo de investigacin e intervencin por parte de Wilson y colbs (1998) quienes
fundamentaron su trabajo en un contexto/actividad de "consueling", discutiendo las
ventajas de una intervencin en crisis mediada por correo electrnico con ejemplos
del estilo de modificacin requerido por este medio de comunicacin para manejar
este problema.

Schneider ha realizado interesantes investigaciones en el rea de la comunicacin


teraputica a distancia. Una de ellas (1999 a) consisti en comparar tres distintas
formas de comunicacin psicoteraputica: 1. presencial 2. slo audio 3. audio y
video. Concluy que cualquiera de los tres condiciones era significativamente mejor
que el no tratamiento. Asimismo, no encontr diferencias significativas entre las tres

formas de intervencin. Los niveles de confort durante las condiciones


"tecnolgicas" 2 y 3, aumentaron conforme aumentaba la exposicin a estas
condiciones, mejorando en esos casos los resultados teraputicos (los individuos
que no se hallaron cmodos en esas condiciones mejoraron poco de sus problemas).
Finalmente, ocurrieron ms abandonos durante las condiciones 2 y 3 respecto de la
primera. En otra investigacin (Schneider 1999 b) busc relaciones entre su
"Distance Communication Comfort Scale" y el "Neo-Five Factors Inventory"
(NEO-PI) hallando: a) Correlaciones entre puntuaciones en extraversin,
amabilidad, y conciencia con el "consejo cara-a-cara" y b) correlaciones entre
extraversin y el "consejo-por-video". Cabe pensar que la "psicoterapia virtual"
puede ser ms aceptada dependiendo del "rasgo" de personalidad de un individuo?.

Gruber and colbs (2001) plantearon una investigacin sobre el tratamiento de la


fobia social a dos grupos; un grupo estndar de tratamiento y otro de menor
duracin que recurra al uso de un pequeo ordenador de bolsillo. Se obtuvieron
mejoras clnicamente significativas en ambos grupos.

Otra muestra de la importancia creciente de los ordenadores y su papel en la psicologa


aplicada son los libros cuya temtica se centra en esta rea de reciente publicacin: Fink
(1999), Gackenback (1998), Prieto y Kronheim (2000). Asimismo comenz a publicarse en
1998 la revista "Cyberpsychology and Behavior" por la editorial "Mary Ann Liebert" de
Nueva York. En Estados Unidos la prctica totalidad de peridicos y revistas de
informacin general se han hecho eco de las posibilidades de la psicoterapia a distancia y
por internet. Por no hablar de los mltiples sitios en internet que ofrecen aplicaciones,
informacin e intervencin psicolgica por internet.

EFECTIVIDAD DE LA "TERAPIA PSICOLGICA"


POR INTERNET
Aunque en trminos de eficacia parece indudable que nada es comparable con la
psicoterapia tradicional cara a cara, son muchos los pacientes que pueden beneficiarse de
una "terapia a distancia" mediante el empleo de internet. Cierto es que al hablar de "terapia
a distancia" quizs se est llevando demasiado lejos la capacidad del psiclogo para
resolver los problemas de conducta de un paciente, realmente es posible conseguirlo?.
Debe internet limitarse exclusivamente a ser un medio de consulta u orientacin
psicolgica y olvidar su eventual uso como instrumento de "tratamiento"?. Es internet una
herramienta potencialmente til para llevar a cabo una terapia psicolgica?
Un tratamiento psicolgico va internet puede llevarse a cabo de forma exitosa si:
-El paciente tiene dificultades para acudir al despacho de un profesional de su localidad.
-El trastorno del paciente le impide inicialmente acudir al despacho del psiclogo (p.e.
problemas agorafbicos, fobia social, etc.)

-En caso de traslados o ausencias por diversas causas.


-Si el paciente desea mantenerse en el anonimato.
-Si el trastorno que presenta no le incapacita para seguir instrucciones a distancia en cuanto
a la aplicacin de estrategias y tcnicas de cambio teraputico.
-Muestra facilidad de comunicacin por esta va y capacidad de concrecin a la hora de
intercambiar informacin con el terapeuta sobre su problema.
-Aun pudiendo acudir a un psiclogo cerca de su lugar de residencia opta por este medio
por considerarse familiarizado con l y dispone de recursos personales suficientes para
abordar sus problemas con apoyo psicoteraputico a distancia.
-El trastorno o trastornos presentados no tienen la consideracin de graves o muy graves.
Se pueden hallar inconvenientes en el desarrollo de una terapia por internet o a distancia
(no videoconferencia), entre los que cabra destacar:

Ausencia de comunicacin no-verbal. En el mbito de las Habilidades Sociales la


comunicacin no-verbal ocupa un lugar prominente a la hora de establecer un
diagnstico o durante el establecimiento de nuevas habilidades en personas carentes
de ellas. Las HHSS y por ende, las estrategias fundamentadas en la comunicacin
no-verbal son indispensables en muchos programas de intervencin. Personas con
problemas que sugieran dficit en esta rea no se beneficiarn significativamente de
una terapia por internet.

Dificultad (no imposibilidad) en el establecimiento de una buena relacin


teraputica. Los mandamientos "rogerianos" de congruencia, empata y aceptacin
incondicional tendran dificultad en establecerse durante una comunicacin por chat
(mensajes escritos) en Internet, se precisara un buen dominio del lenguaje y de la
comunicacin escrita emocional. En una intervencin empleando programas de
audio-conferencia podra salvarse fcilmente este inconveniente.

Ausencia de espontaneidad/naturalidad. Dificil de transmitir en una intervencin por


chat escrito.

El problema de la asincrona, es relevante en la terapia e-mail, es decir, mediante el


intercambio de mensajes de correo electrnico. A menudo los pacientes prefieren
respuestas inmediatas a sus problemas y no aceptan demoras excesivas en el correo.

Dificultad en la evaluacin del paciente. Cuanto ms se conoce sobre el paciente,


ms datos se tienen para identificar los problemas que presenta. El no disponer de
informacin verbal y no-verbal del paciente restar fiabilidad y validez al
diagnstico, el cual depender excesivamente de la cumplimentacin de tests y
cuestionarios y de sus escritos.

Alargamiento de la Terapia. Si no se emplea audio durante una comunicacin


teraputica por internet, un tratamiento psicolgico puede extenderse en el tiempo
excesivamente, ya que el volumen de informacin que puede ser intercambiado por
escrito siempre ser inferior y ms lento en su transmisin que utilizando un sistema
de audio.

El problema de la seguridad y la confidencialidad, siempre presente en Internet. En


el Journal of the American Medical Informatics Association: "Guidelines for the
Clinical Use of Electronic Mail with Patients" se presentan instrucciones y
recomendaciones respecto del empleo del correo electrnico con pacientes en
relacin con aspectos legales, ticos, confidencialidad y seguridad de la
comunicacin. Dichos criterios pueden hallarse en las siguientes direcciones:
http://www.amia.org/pubs/pospaper/positio2.htm
http://www.amia.org/pubs/pospaper/positio2.htm

Un inconveniente de mayor calado es la dificultad en la implementacin del


tratamiento, cmo avivar la motivacin de nuestros pacientes? Cmo realizar el
seguimiento de las tareas que lleven a cabo? cmo aplicar estrategias tales como
relajacin, desensibilizacin sistemtica, reestructuracin cognitiva, etc.?. Se
requiere, como poco, mucha imaginacin.

Una terapia utilizando slo texto (correo o chat) puede perder robustez desde el
punto de vista "sensorial" al no incluir la inmensa gama de matices que en una
intervencin presencial se hacen presentes. (En una intervencin cara a cara,
probablemente se utilicen tres o ms sentidos corporales: vista, odo, olfato, tacto,
etc..).

La "invisibilidad" del terapeuta puede ser generadora de ansiedad o confusin por


parte del cliente no adaptado al uso de las nuevas tecnologas en la comunicacin
teraputica.

Entre las ventajas de la terapia on/off-line destacamos:

El aumento de la frecuencia de contacto teraputico. No es preciso que se limite a


unas citas predeterminadas, sino que pueden establecerse comunicaciones ms
frecuentes (por ejemplo, diarias) con facilidad, si se prescriben. O simplemente
emplear el correo electrnico como instrumento de contacto entre citas presenciales
ms demoradas.

Consultas sencillas, aclaraciones, asesoramiento y consejo psicolgico puede


llevarse a cabo con toda efectividad mediante correo electrnico o chat. A menudo
los pacientes nicamente buscan informacin relevante para su problema. Una
respuesta clara y acertada, acompaando manuales o guas de inters o sugiriendo
biblioterapia puede ser un modo adecuado de aconsejar a un paciente sobre su
problema.

El empleo del ordenador circunscrito a una comunicacin por internet facilita la


posibilidad de archivar ntegramente toda comunicacin mantenida entre
psiclogo/a y paciente.

La flexibilidad del medio, que admite mltiples formas de comunicacin (chat,


videoconferencia, correo, comunicacin telefnica, envo de archivos, etc.), es
siempre una ventaja a destacar.

Un tratamiento mediante comunicacin escrita a distancia facilita un anlisis ms


exhaustivo del componente verbal, muy valorado en modelos y escuelas de
orientacin cognitiva: reestructuracin cognitiva, terapia racional emotiva, enfoque
de resolucin de problemas, psicoterapia cognitivo-narrativa, terapia lingstica de
evaluacin, etc. (Caro, 1997).

Internet favorece la rapidez en la transmisin de informacin y facilita la


comunicacin, incluso en personas con dficit de conductas asertivas.

Pueden beneficiarse de un tratamiento por internet personas implicadas en la red de


redes e identificadas con los cambios que el desarrollo de las nuevas tecnologas
lleva consigo. Estas personas se acomodarn fcilmente a relaciones teraputicas
"hiperpersonales" (Walther 1996) lo que incrementar su motivacin al cambio, su
adhesin a la terapia y su percepcin de autoeficacia.

La "invisibilidad" del terapeuta puede favorecer la confidencialidad y la


autorrevelacin. El paciente puede verse as menos tenso, avengonzado o
atemorizado si tiene la percepcin de que su problema psicolgico al exponerse cara
a cara en una psicoterapia de corte clsico puede provocar el rechazo del
psiclogo/a.

ALGUNAS SUGERENCIAS PRCTICAS DE CARA AL


USO DE INTERNET EN INTERVENCIONES
CLNICAS
Comunicacin. El trastorno psicolgico, la orientacin vocacional, el asesoramiento en el
mbito de la educacin, la consultora en general, en buena medida estn mediados por la
magia de la palabra oral o escrita. De la palabra parten todas las dudas y las soluciones; la
informacin gestual en la consulta por telfono o Internet, es sustituida por el estilo, la
conviccin al escribir, la capacidad de sntesis, la forma de organizar el texto, las
inflexiones del habla, la entonacin.... en las historia de nuestro cliente y en el modo de
contarla se esconde el germen de la resolucin de sus problemas. El intercambio de correos
electrnicos, el telfono y las citas en chats escuchando las consultas y orientando al
paciente adecuadamente son indispensables en cualquier tratamiento psicolgico por
internet.

Consultas. La consulta es una prctica muy habitual a la que se recurre en internet cuando
los usuarios visitan pginas de profesionales de la psicologa. Quien esto escribe recibe
decenas de consultas semanales por correo-e. Una accin informativa o aclaratoria sobre
los problemas sobre los que consulta el paciente por breve que sea puede ser de gran ayuda
para quien no sabe en un momento determinado a quin acudir o que hacer respecto de su
sintomatologa.
Evaluacin. No hay ninguna forma sencilla de realizar una valoracin adecuada del
paciente va internet. Cualquier evaluacin de este tipo es necesariamente parcial y limitada
y si de lo que se trata es realizar un estudio profundo del sujeto ("estudio de personalidad",
por ejemplo, o valoracin en profundidad de sus problemas) es necesario el recurso a la
entrevista presencial. No obstante, en ocasiones el interesado plantea problemas muy claros
y demandas teraputicas relativas a conductas o trastornos identificables a partir de la
lectura de sus mensajes de correo electrnico, o del telfono, con lo que obtenemos una
informacin razonable de sus problemas (incluso un anlisis funcional en bruto de los
mismos) que ayudarn a establecer los objetivos teraputicos e implementar algunas
estrategias cognitivo-conductuales tiles. La va de comunicacin de la informacin
proporcionada por el paciente y la devolucin del psiclogo puede ser el propio ordenador
conectado a internet, el telfono o bien recurrir al empleo del correo ordinario: el psiclogo
puede remitir alguna grabacin, diskettes o cuestionarios/tests psicolgicos; y el paciente
devolverle a su vez mensajes electrnicos, grabaciones o diskettes con archivos de inters.
Objetivos teraputicos. La opcin internet o telefnica no cambia los objetivos
teraputicos. No obstante el psiclogo debera hacer hincapi en aplicar las estrategias
necesarias para el cambio de parte de los trastornos del Eje I (trastornos clnicos) y Eje IV
(problemas psicosociales y ambientales) del DSM-IV. Otros problemas ms graves o los
trastornos de personalidad son difcilmente manejables exclusivamente va internet.
Intervencin. Si el psiclogo ha determinado la utilidad de una intervencin va internet,
telefnica o a distancia lo ms importante a continuacin es decidir que estrategias facilitar
al cliente para que mejore significativamente. El abordaje cognitivo-conductual facilita la
aplicacin de estrategias desde la distancia, al menos algunas de ellas. Los procedimientos
comportamentales orientados a la reduccin del estrs (y manejo de la ansiedad) pueden
aplicarse por medio de cassettes (relajacin, hipnosis, etc.) y mediante el envo de anexos
en los correos electrnicos o chats (la desensiblizacin sistemtica, la exposicin, etc.).
Para algunos trastornos podemos emplear manuales o libros de autoayuda (los que existen
para la agorafobia o para la depresin, por ejemplo). El paciente puede ser enseado por
correo-e a emplear diversas estrategias cognitivas: entrenamiento en resolucin de
problemas, inoculacin de estrs, terapia racional-emotiva, terapia cognitiva para la
depresin, etc. Por otro lado hay algunos procedimientos que claramente son muy difciles
de implementar por internet como el entrenamiento en habilidades sociales (EHS), sino es
mediante el recurso a una videoconferencia de alta calidad.
Seguimiento y apoyo. Los medios que ofrece internet pueden ser de excelente ayuda
durante la fase de seguimiento tras la intervencin clnica (presencial o va internet) o como
apoyo en intervenciones presenciales.

TRATAMIENTO VIA EMAIL: UN CASO


A continuacin se comenta brevemente por razones de espacio la intervencin que el autor
realiz utilizando como medio de comunicacin el correo electrnico en un caso de
adiccin al sexo en internet, al objeto de ejemplificar cmo puede llevarse a cabo una
terapia off-line con el uso de internet.
Desde un punto de vista metodolgico siempre debern tenerse en cuenta las limitaciones
de los estudios de caso nico para la generalizacin de resultados.
La adiccin a internet como cualquier otra adiccin cultural o social (compras, trabajo,
juego, etc...) puede asimilarse en muchos aspectos a la adiccin a sustancias (Echebura,
1994). Algunas personas que utilizan internet de forma abusiva, casi exclusiva y
descontrolada e interfiriendo con su vida social y/o laboral y/o y abandonando otras
actividades, pueden generar una adiccin a internet (Bermejo, 1999). En la adiccin al sexo
en internet es fcil hallar signos y evidencias de adiccin tanto a internet como a la
bsqueda de estmulos sexuales en la red para realizar las propias fantasas o conductas
relevantes en el trastorno.
El caso que nos ocupa es el de un varn de 2X aos, soltero, con pareja estable (varios
aos, buena relacin). Buena adaptacin (mbito social-laboral). En relacin con el uso de
la red para la bsqueda de pginas y chats de sexo/fantasas/excitacin/masturbacin, el
paciente presentaba signos de tolerancia, sndrome de abstinencia, frecuente acceso a la red,
deseo persistente de limitar el uso de internet, importante inversin de tiempo en intermet,
reduccin de actividades ldicas o sociales y persistencia en el uso de internet a pesar de
todo y deseo irrefrenable de "consumo sexual" en el ciberespacio. Como consecuencia de
su adiccin, sus problemas con la pareja aumentaron (disminuyendo significativamente la
frecuencia de contactos sexuales "reales" con su pareja), identific problemas de tipo
laboral, presencia de pensamientos de culpabilidad y diversas alteraciones emocionales.
Para la evaluacin decid apoyarme, adems de en los informes escritos intercambiados por
correo en algunos cuestionarios y autorregistros con estos resultados:

Cuestionario autobiogrfico.

ISRA (Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad) de Miguel Tobal y


Cano Vindel. Puntuaciones: C(pc30), F(pc40), M(pc 20), Total: (pc25). No se
aprecian signos de ansiedad significativos.

BDI (Beck). Puntuacin: 13. Depresin leve.

MCMI-II. Inventario Clnico Multiaxial de Millon-II. Theodore Millon.


Puntuaciones (TB) de las escalas ms significativas: Ansiedad (75),
T.Abuso drogas (89), Narcisista (90), Agresivo/sdica (119),

Pasivo/agresiva (116). Se aprecia un posible trastorno de


personalidad (el paciente rechaz parcialmente estos resultados y
exclusivamente estaba dispuesto a seguir una terapia centrada en
sus problemas "cibersexuales"). Es aventurado formular un
diagnstico definitivo sin poder contar con una entrevista cara-acara ms extensa.

Otros autoinformes y autorregistros, entre ellos un test de adiccin al sexo del


Grupo de Sexoadictos Annimos. En Figura 1, uno de los autorregistros elaborados
por el paciente.

El tratamiento comenz en junio de 1999 y dur aproximadamente tres meses, con una
frecuencia de contacto por internet de una vez por semana va email -con anexos-. El
paciente enviaba informacin con mayor periodicidad. Los cuestionarios de evaluacin se
remitieron por correo ordinario a la direccin postal del paciente, los cuales fueron
devueltos correctamente cumplimentados; en cuanto al resto de la intervencin se mantuvo
exclusivamente mediante correo electrnico. Con el primer correo acompaando los tests y
cuestionarios se facilit al paciente una cinta de relajacin que grabada a propsito para l,
consistente en una combinacin de entrenamiento autgeno y autohipnosis con adicin de
autoinstrucciones y autoafirmaciones relacionadas con su problema, con el ruego de que
llevara a cabo el ejercicio diariamente.
Con el mensaje de correo electrnico se aadan siempre anexos o material de inters para
la terapia: informacin sobre etiologa psicolgica de algunos trastornos, psicologa del
aprendizaje, planificacin de actividades, informacin psicolgica diversa (ansiedad,
depresin, adiccin al sexo e internet, etc.), instrucciones para realizar ejercicios y tareas,
entrenamiento en autoinstrucciones, enfoque de resolucin de problemas, etc. Los mensajes
de correo electrnico se destinaban a:
1. Sustituir la entrevista teraputica cara-a-cara.
2. Motivarle a seguir con el tratamiento.
3. Responder a todas sus dudas y cuestiones (informacin).
4. Preguntar continuadamente sobre su evolucin y el ritmo de realizacin de sus
tareas, reforzando en lo posible su seguimiento de instrucciones a distancia.
5. Insercin de instrucciones directas y personalizadas de realizacin de actividades y
tareas para superar su trastorno.
6. Reestructuracin cognitiva de algunas ideas distorsionadas en relacin con la pareja
y el sexo.
7. Mantener en lo posible una emptica relacin teraputica.

El tratamiento consisti en:


1. Propuesta de abstinencia en el uso de internet con fines sexuales.
2. Abstinencia sexual (evitacin de contactos sexuales con su pareja y/o masturbacin
durante las primeras semanas)
3. Uso restringido de internet y control estimular.
4. Entrenamiento en relajacin (para reducir su ansiedad autoinformada)
5. Instrucciones e informacin para controlar su ansia por acceder a pginas y foros de
contenido sexual.
6. Incremento de actividades positivas y agradables ajenas a internet.
7. Entrenamiento en Autoinstrucciones.
8. Paulatinamente, recuperacin de la actividad sexual normal con su pareja,
controlando sus fantasas en lo posible (centrndolas en su relacin con ella) y
manteniendo la abstinencia de la conducta de masturbacin.
9. En una fase ulterior, exposicin a estmulos sexuales en internet (resistiendo la
"intranquilidad subjetiva") sin llevar a cabo conductas de masturbacin al objeto de
fortalecer su "recuperacin subjetiva" y ganar en autoconfianza.
10. Autocontrol en el uso de internet, una vez superado el paso 9.
11. Sugerencia de cambios de su estilo de vida actual y estrategias de solucin de
problemas.
12. Prevencin de recadas.
A la finalizacin el paciente manifest un control significativo de todos sus problemas,
disminucin de sus alteraciones emocionales, recuperacin de su satisfaccin (en la pareja,
vida laboral, etc.), hallndose en proceso de "eliminacin" de sus sentimientos de
culpabilidad. La puntuacin en el BDI fue de 2; sin embargo, no se apreciaron cambios en
las puntuaciones en el ISRA. En Fig. 2 se observa una transcripcin de uno de los ltimos
mensajes del paciente. Durante algunos meses posteriores el paciente remiti breves
mensajes confirmando su control sobre su problema, habiendo normalizado su sexualidad y
evitando acceder a webs de contenido pornogrfico en la red.

CONCLUSIONES
La psicologa clnica no debe ser ajena a los continuos avances que se estn produciendo en
el mbito de la comunicacin y las nuevas tecnologas. Se espera que la terapia psicolgica

por internet experimente en nuestro pas un notable desarrollo. La oferta de profesionales


en internet es extenssima en USA. Buena muestra de ello son los innumerables libros,
publicaciones, foros y pginas web que existen sobre el tema, con informacin sobre cmo
llevarla a cabo, su potencialidad, sus ventajas y desventajas, los problemas ticos y legales,
sus lmites o la manera de combinar esta nueva forma de entender la psicologa con la
clnica clsica.
Merece una mencin aparte el valorar la importancia que en este tipo de comunicacin
teraputica tiene el papel del lenguaje en los intercambios de mensajes escritos. Las nuevas
orientaciones cognitivas narrativo-constructivistas hacen un especial nfasis en las
construcciones y las historias que relata el paciente, siendo el lenguaje y su construccin
elemento de diagnstico y cambio teraputico. La combinacin de internet y tratamientos
cognitivos fundamentados en el material escrito del paciente puede deparar resultados
ptimos con posibilidad de su contrastacin emprica dada la capacidad de almacenamiento
de los nuevos equipos informticos.
Se hace necesario que los Colegios de Psiclogos de Espaa comiencen a perfilar y ordenar
la actividad teraputica por internet y a distancia, abordando las cuestiones ticas y legales
implicadas, garantizando y acreditando la autenticidad y la confiabilidad de los
psiclogo/as que ofrecen sus servicios en internet, tal y como se hace en Estados Unidos
por entidades privadas, al objeto de reducir el intrusismo que tan fcilmente puede
extenderse por la Red.
Siendo esta actividad relativamente joven es preciso que se incrementen los estudios e
investigaciones para abordar los nuevos problemas que pueden generarse en esta rea y
valorar su impacto, utilidad, importancia, sus consecuencias, los costes, la aplicabilidad, su
efectividad, los lmites de la intervencin a distancia, las consideraciones ticas y legales,
etc. Un grupo recientemente creado en Estados Unidos -International Society for Mental
Health Online (ISMHO) (ver http://www.ismho.org) - ha recogido el testigo, comenzando a
sugerir nuevos objetivos, promoviendo discusiones y resoluciones constructivas en el
mbito de la terapia por internet. El camino a recorrer es inmenso, pero est desbrozado.
Animemos a todos los entusiastas de la psicologa y las nuevas tecnologas a que lo
recorran y nos muestren los secretos y las potencialidades del desarrollo de la terapia
psicolgica por internet en un futuro sorprendentemente actual.

ANEXOS
Fig. 1

SITUACIN
-Descrpcion de
actividad.

EMOCIONES

PENSAMIENTOS
AUTOMTICOS

y Calificar 0-10

Incluir informacin
-Deseo (9)
sobre qu es lo que te
empuja a buscar sexo en -Ansiedad (8)
este momento.

SENSACIONES
INTERNAS
FISIOLGICAS

RESPUESTAS
RACIONALES

RESULTADOS
se siente tras el
ejercicio, calific
las emociones 0

(que sern generalmente


desadaptativos o
Ansias de encontrar una
disfuncionales)
situacion sexual en
internet.

Generar respuestas y
pensamientos
"racionales"
alternativos.

Aqu puedes a
otra informaci
sea de inters re

Deseos de
masturbarme.Busqueda
de hacer reales mis
fantasias sexuales en
internet

-Me estoy gastando una


pasta en telefono.

-Cierto nerviosismo.

-No tengo necesidad de


esto.

-Me siento con


de cambiar esta
situacion y dese
enfocar el sexo
manera a la actu

Creo que "hoy" voy a


encontrar una excitacin
en internet.

-No deberia hacer esto


porque maana no dare
la talla con mi pareja.

-Aislamiento total del


entorno casero en mi
habitacion

-Ya tengo edad para


cambiar.

Deseo de tener una


ereccion viendo
fotografias, que
aumentan mi excitacin
y me llevan a
conectarme a internet
para buscar sexo.

-Maana tendre sueo


porque he estado
conectado hasta las 2 o
3 de la madrugada.

- Placer (8)

-Esta situacion no es
buena para mi ni para
mi relacion con mi
pareja.

-No debo entretenerme


porque llegare tarde a
trabajar.
-Este tiempo podria
emplearlo en muchas
otras cosas que tengo
pendientes de hacer.

FIGURA 2:

Tambin te ruego contestes a las siguientes preguntas:


1. Te privas de sueo para entrar en internet a sitios/actividades
de carcter sexual?
NO
2. Descuidas otras actividades imporatntes, como la familia, los
amigos, las relaciones coaiales, el trabajo, la salud?

NO
3. Recibes quejas en relacin con el uso de la red de alguien cercano,
como la pareja o los padres, o el jefe.?
NO
4. Piensas en sexo en internet constantemente, incluso cuando no estas
conectado?
NO
5. Intentas limitar el tiempo de conexin pero sin conseguirlo o te
engaas pensando que se vana invertir unos minutos y te das cuenta luego que
han pasado ya varias horas?
NO
Ok, Alberto, como observaras, todas aquellas preguntas que respondia afirmativamente
hace unos meses, he conseguido superarlas y convertirlas en negativas.
Por ahora no he tenido ninguna recaida, aunque me matengo alerta ya que no soy de
piedra!!! ;-)
Espero que me lleguen tus cuestionarios y te los devolvere lo antes posible para que hagas
una valoracion de mi evolucion.
Si es posible, me gustaria que me enviaras algun anexo referente al "control del estrs" y a
"habilidades de solucin de
problemas", dado que lo he considerado fundamental a lo largo de todo el periodo de
terapia y pienso que me serviria para consolidar mi estado.
Un saludo y muchisimas gracias por todo, seguiremos en contacto.
Fdo...xxxx.