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ISSN: 1888-9891

REVISTA DE PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

A lcanzando Metas
nico antipsictico agonista parcial de la dopamina
y la serotonina de administracin mensual1

t Abilify Maintena ha demostrado eficacia en sntomas positivos y negativos.1,2


tAbilify Maintena reduce las recadas y las rehospitalizaciones.1,2,3
tAbilify Maintena tiene un perfil de tolerabilidad similar a aripiprazol oral.1

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Psiquiatra
y Salud Mental
rgano Oficial
de la Sociedad Espaola
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tAbilify Maintena mejora significativamente el nivel de funcionalidad y los


sntomas clnicos del paciente medidos por la escala QLS (escala de calidad de vida).4

Volumen 9, Nmero 1.

Simplificando el tratamiento de la esquizofrenia

Enero-Marzo 2016

EDITORIAL

Improving transparency of scientific reporting to increase value and reduce


waste in mental health research
ORIGINALES

Deteccin del riesgo para los trastornos del espectro bipolar: evidencias de
validez del Mood Disorder Questionnaire en adolescentes y adultos jvenes
Eficacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad: un estudio prospectivo abierto
Discordancia entre fuentes estadsticas sanitarias de mbito nacional (EMH y
EESCRI, 1990-2009). Anlisis de la morbilidad psiquitrica
Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio consumado en un rea
hospitalaria entre 2007-2010
La funcin ejecutiva est alterada en los trastornos del espectro autista, pero
esta no correlaciona con la inteligencia

DOSIS
RECOMENDADA5

400mg

REVISIN

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de


salud mental

OPSA/0215/MTN/1076

Bibliografa: 1. Fleischhacker WW, Aripiprazole once-monthly for treatment of schizophrenia: double-blind, randomised, non-inferiority study. Br J Psychiatry. 2014;205(2):135-44. 2. Kane JM, Sanchez R, Perry PP, et al. Aripiprazole
intramuscular depot as maintenance treatment in patients with schizophrenia: a 52-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2012;73(5):617-624. 3. Kane JM, Sanchez R, Zhao J, et
al. Hospitalisation rates in patients switched from oral anti-psychotics to aripiprazole once-monthly for the management of schizophrenia. J Med Econ. 2013;16(7):917-925. 4. Kane JM, et al. Effects of Aripiprazole Once-monthly on
Functioning in Patients with Schizophrenia. Poster presented at: 27th annual European College of Neuropsychopharmacology congress; October 18-21, 2014; Berlin, Germany. 5. Ficha Tcnica de Abilify Maintena

ENERO-MARZO 2016 - VOLUMEN 9 - NUMERO 1

VHUILFKDWpFQLFDHQSiJLQDV\

CARTA AL DIRECTOR

Declaracin de transparencia: un paso hacia la presentacin completa de


artculos de investigacin
AGENDA

Factor de impacto 2014: 1.622


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cpsulas
Rasca la zona
plateada para
descubrir el
caso de lex.

(1)

(2)

Con ventajas para usted,


para el paciente
y para su cuidador

(3,4)

lex empez a tratarse


con Selincro una vez al da.
Ha pasado de beber todos
los das a beber nicamente
los nes de semana y en
pequeas cantidades.

Se siente cansado con facilidad y sufre fuertes resacas. Aument su


consumo de alcohol debido a su alto grado de responsabilidad y
estrs en el trabajo como consecuencia de la presin por incrementar
los ingresos familiares tras el nacimiento de su hijo. El alcohol se ha
convertido en su va de escape de la realidad del da a da.
Empieza a beber desde que se levanta, ingiriendo un promedio de 5
cervezas diarias o ms entre semana y a menudo una caja el n de semana.

Selincro

ayuda a reducir el
consumo de alcohol,1
y mejora la calidad de vida
de los pacientes con
dependencia del alcohol.2

Ver ficha tcnica en pgina

lex, 43 aos.

Ya no experimenta el deseo
de beber todos los das.

la nica olanzapina en cpsulas

*Caso ctcio.

Qu hara en su lugar?

E S P E C I A L I Z A D O S E N E S P E C I A L I S TA S
Ficha tcnica de Zolafren Cpsulas disponible en: www.adamed-farma.es
ADAMED Laboratorios, S.L.U. tC/ Golondrina, 26 t 28023 - Aravaca - Madrid (Spain) tTelef.+ 3491 357 11 25 t Fax. +34 91 307 09 70 t www.adamed-farma.es
1. Johnsen E et al. Effectiveness of second generation antipsychotics: a systematic review of randomized trials. BMC Psychiatry 2008;8:31.2. Stauffer V et al. Maintenance of response with atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a post-hoc
analysis of 5 double-blind, randomized clinical trials. BMC Psychiatry 2009;9:13. 3. Grupo de trabajo de la Gua Prctica Clnica sobre la Esquizofrenia y el Transtorno Psictico Incipiente. Frum de Salut Mental, coordinacin. Gua de Prctica Clnica sobre la
Esquizofrenia y el Trastorno Psictico Incipiente. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agencia DAvaluaci de Tecnologa i Recerca Mdiques; 2009. Gua de Prctica Clnica: AATRM n 2006/05-2.
4. Navascus I et al. Notas galnicas: cpsulas. Panacea 2003;IV:219-221. 5. Datos de ventas de Zolafren en Europa. IMS 2010.

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D. Moreno (Madrid)
C.Moreno (Madrid)
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V. Rubio (Zaragoza)
G. Rubio (Madrid)
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M. Valds (Barcelona)
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I. Zorrilla (Vitoria)

Este medicamento est sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizar la deteccin de nueva informacin sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a
notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la seccin 4.8, en la que se incluye informacin sobre cmo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Selincro 18
mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 18,06 mg de nalmefeno
(como dihidrato de hidrocloruro). Excipiente con efecto conocido: cada comprimido recubierto con pelcula contiene 60,68 mg de lactosa. Para consultar la lista completa
de excipientes, ver seccin 5.1. 3. FORMA FARMACUTICA Comprimido recubierto con pelcula (comprimido). Comprimido recubierto con pelcula de color blanco, ovalado,
biconvexo, de 6,0 x 8,75 mm y grabado con S en una cara. 4. DATOS CLNICOS 4.1 Indicaciones teraputicas Selincro est indicado para la reduccin del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que
presentan un nivel de consumo de alcohol de alto riesgo (NCR), sin sntomas de abstinencia fsicos y que no requieran una desintoxicacin inmediata. Selincro solo se debe prescribir junto con apoyo psicosocial mantenido dirigido a
incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. El tratamiento con Selincro se debe iniciar nicamente en los pacientes que mantienen un NCR alto dos semanas despus de la evaluacin inicial. 4.2 Posologa
y forma de administracin Posologa En la visita inicial, se deben evaluar el estado clnico, la dependencia del alcohol y el nivel de consumo de alcohol del paciente (segn el paciente). Por lo tanto, se debe solicitar al paciente que
registre su consumo de alcohol durante aproximadamente dos semanas. En la siguiente visita, se puede iniciar el tratamiento con Selincro en los pacientes que mantienen un NCR alto, durante este periodo de dos semanas, junto con
una intervencin psicosocial dirigida a incrementar la adherencia al tratamiento y a reducir el consumo de alcohol. Durante los ensayos clnicos pivotales la principal mejora se observ durante las 4 primeras semanas. Se debe evaluar
la respuesta del paciente al tratamiento y la necesidad de mantener farmacoterapia con regularidad (p. ej., mensualmente). El mdico debe seguir evaluando la evolucin del paciente en cuanto a la reduccin del consumo de alcohol,
el funcionamiento general, la adherencia al tratamiento y los posibles efectos adversos. Se dispone de datos clnicos para el uso de Selincro en condiciones controladas y aleatorizadas para un periodo de 6 a 12 meses. Se recomienda
precaucin al prescribir Selincro durante ms de 1 ao. Selincro se toma a demanda: cada da que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol debe tomar un comprimido, preferiblemente 1-2 horas antes del
momento de consumo. Si el paciente ha empezado a beber alcohol sin haber tomado Selincro, el paciente debera tomar un comprimido lo antes posible. La dosis mxima de Selincro es un comprimido al da. Selincro se puede tomar
con o sin alimentos. Poblaciones especiales Poblacin de edad avanzada ( 65 aos de edad) No se recomienda el ajuste de la dosis para este grupo de pacientes (ver seccin 4.4). Insuficiencia renal No se recomienda el ajuste de la
dosis para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver seccin 4.4). Insuficiencia heptica No se recomienda el ajuste de la dosis para los pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada (ver seccin 4.4). Poblacin
peditrica No se ha establecido la seguridad y eficacia de Selincro en nios y adolescentes de < 18 aos. No se dispone de datos. Forma de administracin Selincro es un medicamento que se administra por va oral. El comprimido
recubierto con pelcula se debe tragar entero. El comprimido recubierto con pelcula no se debe dividir ni aplastar porque el nalmefeno puede provocar sensibilizacin cutnea en contacto directo con la piel. 4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la seccin 5.1. Pacientes en tratamiento con agonistas opioides (como analgsicos opioides, opioides para terapia de sustitucin con agonistas opioides (por
ejemplo metadona) o agonistas parciales (por ejemplo buprenorfina)) (ver seccin 4.4). Pacientes con una actual o reciente adiccin a opiceos. Pacientes con sntomas agudos de abstinencia de opiceos. Pacientes con sospecha de
uso reciente de opiceos. Pacientes con insuficiencia heptica grave (clasificacin de Child-Pugh). Pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR < 30 ml/min por 1,73 m2). Pacientes con historia reciente de sndrome de abstinencia del
alcohol agudo (incluyendo alucinaciones, convulsiones y delirium tremens). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Selincro no est indicado en pacientes cuyo objetivo teraputico sea la abstinencia inmediata. La
reduccin del consumo de alcohol es un objetivo intermedio en el camino hacia la abstinencia. Administracin de opiceos En una situacin de urgencia en la que se deban administrar opiceos a un paciente que toma Selincro, la
cantidad de opiceo requerida para lograr el efecto deseado puede ser superior a la habitual. El paciente se debe someter a un estricto control para detectar sntomas de depresin respiratoria como consecuencia de la administracin
de opiceos, as como otras reacciones adversas. Si se precisan opiceos en una urgencia, la dosis siempre se debe ajustar de forma individual. Si se requieren dosis excepcionalmente altas, ser necesaria una estrecha observacin.
El tratamiento con Selincro se debe interrumpir temporalmente 1 semana antes del uso previsto de opiceos (p. ej., cuando se vayan a utilizar analgsicos opioides en una intervencin quirrgica programada). El mdico prescriptor
deber advertir a los pacientes de la importancia de informar a su mdico de la ltima toma de Selincro en caso de que sea necesario el uso de opiceos. Se debe tener precaucin cuando se utilicen medicamentos que contengan
opiceos (p. ej., antitusgenos, analgsicos opioides (ver seccin 4.5)). Comorbilidad Trastornos psiquitricos Se han registrado efectos psiquitricos en estudios clnicos (ver seccin 4.8). Si los pacientes presentan sntomas psiquitricos
no asociados al inicio del tratamiento con Selincro, y/o que no son transitorios, el mdico prescriptor deber considerar otras causas de los sntomas y valorar la necesidad de continuar el tratamiento con Selincro. Selincro no se ha
investigado en pacientes con enfermedad psiquitrica inestable. Se debe proceder con precaucin al prescribir Selincro a pacientes con comorbilidad psiquitrica presente como el trastorno depresivo mayor. Trastornos convulsivos Se
dispone de experiencia limitada en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, incluidas las convulsiones por abstinencia de alcohol. Se recomienda precaucin si se inicia un tratamiento para reducir el consumo de alcohol
en estos pacientes. Insuficiencia renal o heptica Selincro se metaboliza principalmente en el hgado y se elimina predominantemente por la orina. Por lo tanto, se debe tener precaucin cuando se prescriba Selincro a pacientes con
insuficiencia renal o heptica leve o moderada, por ejemplo, realizando controles ms frecuentes. Se debe proceder con precaucin al prescribir Selincro a pacientes con valores altos de ALAT o ASAT (> 3 veces el LSN), ya que estos
pacientes fueron excluidos del programa de desarrollo clnico. Pacientes de edad avanzada ( 65 aos de edad) Se dispone de datos clnicos limitados sobre el uso de Selincro en pacientes 65 aos de edad con dependencia del
alcohol. Sea debe tener precaucin al prescribir Selincro a pacientes 65 aos de edad (ver seccin 4.2). Otras Se recomienda precaucin si Selincro se administra conjuntamente con un inhibidor potente de la enzima UGT2B7 (ver
seccin 4.5). Lactosa Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de malabsorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin No se han llevado a cabo estudios de interaccin farmacolgica in vivo. Segn estudios in vitro, no se prevn interacciones clnicamente relevantes entre el nalmefeno, o sus metabolitos,
y medicamentos administrados simultneamente metabolizados por las enzimas ms comunes CYP450 y UGT o transportadores de membrana. La administracin conjunta con medicamentos que sean inhibidores potentes de la enzima
UGT2B7 (p. ej., diclofenaco, fluconazol, acetato de medroxiprogesterona, cido meclofenmico) puede aumentar significativamente la exposicin a nalmefeno. Es improbable que esto suponga un problema con el uso ocasional, pero si
se inicia un tratamiento a largo plazo simultneo con un inhibidor potente de la UGT2B7, no se puede descartar la posibilidad de un aumento en la exposicin a nalmefeno (ver seccin 4.4). Por el contrario, la administracin conjunta
con un inductor de la UGT (p. ej., dexametasona, fenobarbital, rifampicina, omeprazol) puede dar lugar a concentraciones plasmticas subteraputicas de nalmefeno. Si se toma Selincro de manera simultnea con agonistas opioides (p.
ej., algunos tipos de antitusgenos y antigripales, determinados antidiarreicos, y analgsicos opioides), puede que el paciente no se beneficie del agonista opioide. No existe ninguna interaccin farmacocintica clnicamente relevante
entre el nalmefeno y el alcohol. Se produce un pequeo deterioro en la funcin cognitiva y psicomotora tras la administracin de nalmefeno. No obstante, el efecto de la combinacin de nalmefeno y alcohol no super la suma de los
efectos de cada uno de ellos por separado. El consumo simultneo de alcohol y Selincro no previene los efectos de la intoxicacin del alcohol. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados (menos
de 300 resultados en embarazos) relativos al uso de nalmefeno en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad en la reproduccin. No se recomienda Selincro durante el embarazo. Lactancia Los datos
farmacodinmicos/toxicolgicos disponibles en animales muestran que nalmefeno/metabolitos se excretan en la leche. Se desconoce si nalmefeno se excreta en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recin nacidos/lactantes.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse de iniciar el tratamiento con Selincro tras considerar el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad En
estudios de fertilidad en ratas, no se observaron efectos de nalmefeno sobre la fertilidad, el apareamiento, el embarazo o los parmetros espermticos. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas No se ha
estudiado la influencia de nalmefeno sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Selincro puede provocar reacciones adversas como nuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayora de estas reacciones fueron leves o
moderadas, relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duracin. La influencia de Selincro sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil
de seguridad Ms de 3.000 pacientes han sido expuestos a nalmefeno en estudios clnicos. En general, el perfil de seguridad concuerda en todos los estudios clnicos realizados. Las frecuencias de las reacciones adversas en la Tabla
1 se calcularon basndose en tres estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en pacientes con dependencia del alcohol (1.144 pacientes expuestos a Selincro a demanda y 797 expuestos a placebo a demanda).
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron nuseas, mareo, insomnio y cefalea. La mayora de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una corta duracin. En los
estudios clnicos se comunicaron estados confusionales y, en raras ocasiones, alucinaciones y disociacin. La mayora de estas reacciones fueron leves o moderadas, estuvieron relacionadas con el inicio del tratamiento y tuvieron una
corta duracin (de unas pocas horas a unos pocos das). La mayora de estas reacciones
Tabla 1: Frecuencias de las reacciones adversas
adversas se resolvieron con el tratamiento continuo y no recurrieron con la administracin
repetida. Si bien estos acontecimientos tuvieron generalmente una corta duracin, podran
Sistema de clasificacin de rganos
Frecuencia
Reaccin adversa
tratarse de psicosis alcohlica, sndrome de abstinencia alcohlica o enfermedad
psiquitrica comrbida. Tabla de reacciones adversas Las frecuencias se definen como:
Trastornos del metabolismo y de la nutricin
Frecuente
Apetito disminuido
muy frecuentes (1/10), frecuentes (1/100 a <1/10), poco frecuentes (1/1.000 a
Trastornos psiquitricos
Muy frecuente Insomnio
<1/100), raras (1/10.000 a <1/1.000), muy raras (<1/10.000) o frecuencia no conocida
Frecuente
Trastorno del sueo
(no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Notificacin de sospechas de
reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al
Estado confusional
medicamento tras su autorizacin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin
Inquietud
beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las
sospechas de reacciones adversas a travs del sistema Espaol de Farmacovigilancia de
Libido disminuida (incluida la prdida de lbido)
medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis En un estudio
No conocida
Alucinacin (incluidas alucinaciones auditivas, alucinaciones
en pacientes diagnosticados de ludopata, se investigaron dosis de nalmefeno de hasta 90
tctiles, alucinaciones visuales y alucinaciones somticas)
mg/da durante 16 semanas. En un estudio en pacientes con cistitis intersticial, 20
pacientes recibieron 108 mg/da de nalmefeno durante ms de 2 aos. Se ha registrado la
Disociacin
toma de una dosis nica de 450 mg de nalmefeno sin cambios en la tensin arterial, la
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuente Mareo
frecuencia cardiaca y respiratoria o la temperatura corporal. No se ha observado un patrn
atpico de reacciones adversas en estos contextos, si bien la experiencia es limitada. En
Cefalea
caso de sobredosis, se recomienda realizar un tratamiento sintomtico y someter al
Frecuente
Somnolencia
paciente a observacin. 5. DATOS FARMACUTICOS 5.1 Lista de excipientes Ncleo del
Temblor
comprimido Celulosa microcristalina Lactosa anhidra Crospovidona, tipo A Estearato de
magnesio Recubrimiento del comprimido Hipromelosa Macrogol 400 Dixido de titanio
Alteracin de la atencin
(E171) 5.2 Incompatibilidades No procede. 5.3 Periodo de validez 3 aos. 5.4
Parestesia
Precauciones especiales de conservacin Este medicamento no requiere condiciones
especiales de conservacin. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Blsters transparentes
Hipoestesia
de PVC/PVdC/aluminio en cajas de cartn. Tamaos de envases de 7, 14, 28, 42, 49 y 98
Trastornos cardiacos
Frecuente
Taquicardia
comprimidos recubiertos con pelcula. Puede que solamente estn comercializados algunos
Palpitaciones
tamaos de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminacin La eliminacin del
medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se
Muy frecuente
Muy frecuente Nuseas
realizar de acuerdo con la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE
Frecuente
Vmitos
COMERCIALIZACIN H. Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Dinamarca 7.
NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN EU/1/12/815/001 7
Boca seca
comprimidos. EU/1/12/815/002 14 comprimidos. EU/1/12/815/003 28 comprimidos.
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo
Frecuente
Hiperhidrosis
EU/1/12/815/004 42 comprimidos. EU/1/12/815/005 98 comprimidos. EU/1/12/815/006
49 comprimidos. EU/1/12/815/007 14 comprimidos, tarjeta. EU/1/12/815/008 28
Trastornos musculoesquelticos y del tejido
Frecuente
Espasmos musculares
comprimidos, tarjeta. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA
conjuntivo
AUTORIZACIN Fecha de la primera autorizacin: 25 de Febrero de 2013.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de Frecuente
Fatiga
9. PRESENTACIN Y PRECIO PVP (IVA) Selincro 18 mg, envase con 14 comprimidos. P.V.P
administracin
63,04 P.V.P iva 65,57 . 10. CONDICIONES DE DISPENSACIN POR LA SEGURIDAD
Astenia
SOCIAL Con receta mdica. Especialidad reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.
Malestar general
Con visado de inspeccin. Ccero de aportacin reducida. 11. FECHA DE LA REVISIN DEL
TEXTO: Mayo 2015. La informacin detallada de este medicamento est disponible en la
Sensacin anormal
pgina web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.
Exploraciones complementarias
Frecuente
Peso disminuido
1. Ficha Tcnica de Selincro. Lundbeck Espaa SA. En: http://www.emea.europa.eu/ema. 2. Franois C, et al. PLoS One. 2015 Jun 8;10(6):e0129289.

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1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Abilify Maintena 300mg polvo y disolvente para suspensin de liberacin prolongada inyectable. Abilify Maintena 400mg polvo y disolvente para suspensin de liberacin prolongada inyec
table. 2.COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada vial contiene 300mg de aripiprazol (Abilify Maintena 300mg) o 400mg de aripiprazol (Abilify Maintena 400mg). Despus de reconstituir, cada ml de suspensin
contiene 200mg de aripiprazol. Para consultar la lista completa de excipientes, ver seccin6.1. 3.FORMA FARMACUTICA. Polvo y disolvente para suspensin de liberacin prolongada inyectable. Polvo: blanco a blanquecino.
Disolvente: solucin transparente. 4.DATOS CLNICOS. 4.1Indicaciones teraputicas. Abilify Maintena est indicado para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes adultos estabilizados con aripipra
zol oral. 4.2Posologa y forma de administracin. Posologa. En pacientes que nunca han tomado aripiprazol, se debe comprobar la tolerabilidad con aripiprazol oral antes de iniciar el tratamiento con Abilify Maintena. La
dosis inicial y de mantenimiento recomendada de Abilify Maintena es de 400mg. No es necesario el ajuste de la dosis de este medicamento. Abilify Maintena se debe administrar una vez al mes como inyeccin nica (no antes
de 26das despus de la inyeccin previa). Despus de la primera inyeccin, se debe continuar el tratamiento con 10a 20mg de aripiprazol oral durante 14das consecutivos para mantener las concentraciones teraputicas
de aripiprazol durante el inicio del tratamiento. Si se presentan reacciones adversas con la dosis de 400mg una vez al mes, se debe considerar una reduccin de dosis a 300mg. Dosis omitidas. Si la 2a o 3a dosis es omitida y
el perodo desde la ltima inyeccin es >4 semanas y <5 semanas: Se debe administrar la inyeccin lo antes posible y luego retomar el programa mensual de inyecciones. Si la 2a o 3a dosis es omitida y el perodo desde la
ltima inyeccin es >5 semanas: Se debe recomenzar aripiprazol oral concomitante durante 14das con la siguiente inyeccin administrada y luego reiniciar el programa de inyecciones mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes
son omitidas (ej. despus de lograr un estado estacionario) y el perodo desde de la ltima inyeccin es >4 semanas y <6 semanas: La inyeccin debe administrarse lo antes posible y luego reiniciar el programa de inyecciones
mensuales. Si la 4a dosis o las siguientes son omitidas (ej. despus de lograr un estado estacionario) y el perodo desde de la ltima inyeccin es >6 semanas: Se debe reiniciar el aripiprazol oral concomitantemente durante
14das, con la siguiente inyeccin y, posteriormente, reanudar el tratamiento de inyecciones mensuales. Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Abilify Maintena para
el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes de 65 aos de edad o mayores de 65aos (ver seccin4.4). Insuficiencia Renal. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (ver la seccin5.2). Insufi
ciencia heptica. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada. En pacientes que presentan insuficiencia heptica grave, los datos disponibles son insuficientes para establecer reco
mendaciones. En estos pacientes, que precisan una dosificacin cuidadosa, es preferible utilizar la formulacin oral (ver seccin5.2). Metabolizadores lentos de la CYP2D6 conocidos. En pacientes que se sabe que son metabo
lizadores lentos de la CYP2D6, la dosis de inicio y mantenimiento debe ser de 300mg. Cuando se emplea concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4, debe reducirse la dosis a 200mg (ver seccin4.5). Ajuste
de la dosis por interacciones. Los ajustes de dosis deben hacerse en pacientes que estn tomando concomitantemente inhibidores potentes de la CYP3A4 o inhibidores potentes de la CYP2D6 durante ms de 14das. Si el in
hibidor de la CYP3A4 o la CYP2D6 se suspende, es posible que la dosis deba ser aumentada a la dosis anterior (ver seccin4.5). Si se producen reacciones adversas a pesar del ajuste de la dosis de Abilify Maintena, se debe
reconsiderar la necesidad de utilizar inhibidores de la CYP2D6 o la CYP3A4. Se debe evitar el empleo de inductores de la CYP3A4 al mismo tiempo que Abilify Maintena durante ms de 14das, porque los niveles sanguneos
de aripiprazol estn disminuidos y pueden estar por debajo del nivel en que son efectivos (ver seccin4.5). Ajuste de la dosis de Abilify Maintena en pacientes en tratamiento concomitante con inhibidores potentes de la CYP2D6,
inhibidores potentes de la CYP3A4 y/o inductores de la CYP3A4 durante ms de 14das. Pacientes en tratamiento con 400mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4: Dosis ajustada 300mg.
Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 200mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Pacientes en tratamiento con 300mg de Abilify Maintena. Inhibidores potentes de la CYP2D6 o de la CYP3A4:
Dosis ajustada 200mg. Inhibidores potentes de la CYP2D6 y de la CYP3A4: Dosis ajustada 160mg. Inductores de la CYP3A4: Evite su empleo. Poblacin peditrica. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Abilify
Maintena en nios y adolescentes entre 017aos de edad. No se dispone de datos. Forma de administracin. Abilify Maintena est destinado para ser administrado nicamente por va intramuscular, no por va intravenosa ni
subcutnea. Debe ser administrado por un profesional sanitario. La suspensin se debe inyectar inmediatamente despus de ser reconstituida, pero puede conservarse en el vial a una temperatura inferior a 25C durante
4horas. La suspensin debe inyectarse lentamente en el glteo o el deltoides, en una nica administracin (la dosis no debe dividirse). Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguneo. Se deben rotar
los lugares de inyeccin entre ambos glteos o deltoides. La aguja recomendada para la administracin en el glteo es de 38mm (1,5pulgadas), aguja hipodrmica de seguridad de calibre22. Para pacientes obesos (ndice de
masa corporal >28 kg/m2) se debe emplear una aguja hipodrmica de seguridad de 50mm (2pulgadas) de calibre21. La aguja recomendada para la administracin en el deltoides es una aguja hipodrmica de seguridad de
25mm (1 pulgada) de calibre 23. Para pacientes obesos se debe emplear una aguja hipodrmica de seguridad de 38 mm (1,5 pulgadas) de calibre 22 (ver seccin 6.6). Los viales con el polvo y el disolvente son de un solo uso.
Para consultar las instrucciones de reconstitucin del medicamento antes de la administracin, ver seccin6.6. 4.3Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sec
cin6.1. 4.4Advertencias y precauciones especiales de empleo. La mejora clnica del paciente durante el tratamiento antipsictico puede tardar desde varios das a algunas semanas. Los pacientes deben estar estre
chamente controlados durante este periodo. Tendencias suicidas. La aparicin de comportamiento suicida es inherente a las enfermedades psicticas y en algunos casos se han notificado al poco tiempo del inicio o el cambio
de tratamiento antipsictico, incluyendo el tratamiento con aripiprazol (ver seccin4.8). El tratamiento con antipsicticos en pacientes de alto riesgo debe ir acompaado de una estrecha supervisin. Trastornos cardiovasculares.
Abilify Maintena debe ser empleado con precaucin en pacientes que presentan enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o enfermedad isqumica cardiaca, fallo cardaco, o anomalas de la
conduccin), enfermedad cerebrovascular, enfermedades que pueden predisponer a la hipotensin (deshidratacin, hipovolemia, y tratamiento con medicamentos antihipertensivos) o a la hipertensin, incluyendo hipertensin
acelerada o maligna. Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con medicamentos antipsicticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicticos presentan a menudo factores de riesgo adquiridos para el
TEV, se deben identificar todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y durante el tratamiento con Abilify Maintena, as como tomar las correspondientes medidas preventivas (ver seccin4.8). Prolongacin del intervalo
QT. En estudios clnicos de tratamiento con aripiprazol oral, la incidencia de prolongacin del intervalo QT fue comparable a placebo. Aripiprazol debe ser empleado con precaucin en pacientes con antecedentes familiares de
prolongacin del intervalo QT (ver seccin4.8). Discinesia tarda. En ensayos clnicos de hasta un ao de duracin, se han notificado casos poco frecuentes de discinesia durante el tratamiento con aripiprazol. Si aparecen signos
y sntomas de discinesia tarda en un paciente tratado con Abilify Maintena, se debe considerar una reduccin de dosis o la interrupcin del tratamiento (ver seccin4.8). Estos sntomas pueden empeorar temporalmente o in
cluso pueden manifestarse despus de la interrupcin del tratamiento. Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). El SNM es un complejo de sntomas potencialmente mortal asociado al tratamiento con frmacos antipsicticos. En
ensayos clnicos se han notificado casos raros de SNM durante el tratamiento con aripiprazol. Las manifestaciones clnicas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado y evidencia de inestabilidad autno
ma (pulso o presin sangunea irregular, taquicardia, diaforesis y disritmia cardaca). Los signos adicionales pueden incluir una elevacin de creatina fosfoquinasa, mioglobinuria (rabdomilisis), e insuficiencia renal aguda.
Tambin se han notificado elevaciones de la creatina fosfoquinasa y rabdomilisis no necesariamente asociadas con el SNM. Si un paciente desarrolla signos y sntomas indicativos de SNM, o presenta fiebre alta inexplicable sin
manifestaciones clnicas adicionales de SNM, todos los medicamentos antipsicticos, incluyendo aripiprazol, deben ser interrumpidos (ver seccin4.8). Convulsiones. En ensayos clnicos se han notificado casos poco frecuentes
de convulsiones durante el tratamiento con aripiprazol. Por lo tanto, se debe emplear aripiprazol con precaucin en pacientes epilpticos o con historia de convulsiones (ver seccin4.8). Pacientes de edad avanzada con psicosis
relacionada con demencia. Aumento de mortalidad. En tres estudios controlados con placebo, con aripiprazol oral, en pacientes de edad avanzada con psicosis asociada a la enfermedad de Alzheimer (n=938; media de edad:
82,4aos; rango: 5699aos), los pacientes tratados con aripiprazol tienen un mayor riesgo de muerte en comparacin con placebo. La tasa de muerte en pacientes tratados con aripiprazol oral fue del 3,5% en comparacin
con el 1,7% en el grupo placebo. Aunque las causas de muerte fueron variadas, la mayora de las muertes parecieron ser de origen cardiovascular (ej. insuficiencia cardiaca, muerte sbita) o infecciosa (ej. neumona) (ver sec
cin4.8). Reacciones adversas cerebrovasculares. En los mismos estudios con aripiprazol oral, se notificaron reacciones adversas cerebrovasculares (ej. ictus, crisis isqumica transitoria), incluyendo fallecimiento (media de edad:
84aos; rango: 7888aos). En total en estos estudios, en un 1,3% de los pacientes tratados con aripiprazol oral se notificaron reacciones cerebrovasculares adversas en comparacin con el 0,6% de los pacientes tratados
con placebo. Esta diferencia no fue estadsticamente significativa. Sin embargo, en uno de estos ensayos, un estudio a dosis fijas, hubo una relacin dosis respuesta significativa para las reacciones adversas cerebrovasculares,
en pacientes tratados con aripiprazol (ver seccin4.8). Abilify Maintena no est indicado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada con demencia. Hiperglucemia y diabetes mellitus. En algunos casos se ha noti
ficado hiperglucemia extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar o muerte en pacientes tratados con medicamentos antipsicticos atpicos, incluyendo aripiprazol. Entre los factores de riesgo que pueden predis
poner a los pacientes a padecer complicaciones graves se incluye la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes. En los ensayos clnicos con aripiprazol, no hubo diferencias significativas en la tasa de incidencia de re
acciones adversas hiperglucmicas (incluyendo diabetes) o en los valores de glucemia alterados, en comparacin con placebo. No se dispone de datos precisos del riesgo de reacciones adversas relacionadas con la
hiperglucemia en pacientes tratados con aripiprazol y con otros medicamentos antipsicticos atpicos, que permitan establecer comparaciones directas. Los pacientes tratados con medicamentos antipsicticos, incluyendo ari
piprazol, deben ser observados para detectar posibles signos y sntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad), y los pacientes con diabetes mellitus o con factores de riesgo de diabetes mellitus deben
ser controlados de forma regular, para detectar un posible empeoramiento del control de la glucosa (ver seccin4.8). Hipersensibilidad. Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad con aripiprazol, caracterizadas por
sntomas alrgicos. Aumento de peso. El aumento de peso se suele dar en pacientes esquizofrnicos en tratamiento con antipsicticos que se sabe causan aumento de peso, comorbilidades, estilo de vida poco saludable, y
puede conducir a complicaciones graves. El aumento de peso ha sido notificado despus de la comercializacin, en pacientes a los que se les ha prescrito aripiprazol oral. Cuando ha ocurrido, ha sido habitualmente en aquellos
pacientes con factores de riesgo significativos como antecedentes de diabetes, alteraciones tiroideas o adenoma pituitario. En estudios clnicos no se ha observado que aripiprazol haya inducido un aumento de peso clnicamen
te significativo (ver seccin4.8). Disfagia. La dismotilidad esofgica y la aspiracin se han asociado al uso de medicamentos antipsicticos, incluyendo aripiprazol. El aripiprazol debe utilizarse con precaucin en pacientes con
riesgo de neumona por aspiracin. Adiccin patolgica al juego. Se han notificado informes postcomercializacin de adiccin patolgica al juego en pacientes tratados con aripiprazol oral, independientemente de si estos pa
cientes tenan antecedentes previos de adiccin al juego o no. El riesgo puede ser mayor en pacientes con antecedentes de adiccin al juego y por este motivo deben ser controlados cuidadosamente (ver seccin4.8). 4.5Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. No se han realizado estudios de interacciones con Abilify Maintena. La siguiente informacin fue obtenida a partir de estudios con aripiprazol oral. Dado
su antagonismo al receptor 1 adrenrgico, aripiprazol tiene la capacidad de aumentar el efecto de ciertos medicamentos antihipertensivos. Dados los efectos primarios del aripiprazol sobre el SNC, se debe tener precaucin al
administrar aripiprazol en combinacin con alcohol u otros medicamentos del SNC con efectos adversos que se solapan, como la sedacin (ver seccin4.8). Se debe tener precaucin cuando se administre de forma concomi
tante aripiprazol con otros medicamentos que produzcan prolongacin del intervalo QT o trastornos electrolticos. Interaccin de otros medicamentos con Abilify Maintena. Aripiprazol se metaboliza por mltiples vas, involucran
do las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 pero no la enzima CYP1A. Por lo tanto, no es necesario un ajuste de dosis en fumadores. Quinidina y otros inhibidores potentes de la CYP2D6. En un estudio clnico de aripiprazol oral en suje
tos sanos, un inhibidor potente de la CYP2D6 (quinidina) aument el AUC en un 107%, mientras que no produjo cambios en la Cmax. El AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol, el metabolito activo, disminuyeron en un 32% y 47%,
respectivamente. Es esperable que otros inhibidores potentes de la CYP2D6, como la fluoxetina y la paroxetina, tengan efectos similares y por lo tanto se debe aplicar una reduccin de dosis considerando dichas disminuciones
(ver seccin4.2). Ketoconazol y otros inhibidores potentes de la CYP3A4. En un estudio clnico de aripiprazol oral en sujetos sanos, un inhibidor potente de la CYP3A4 (ketoconazol) elev el AUC del aripiprazol y la Cmax en un
63% y 37%, respectivamente; y aument el AUC y la Cmax del dehidroaripiprazol en un 77% y 43%, respectivamente. En metabolizadores lentos de la CYP2D6, el empleo concomitante de inhibidores potentes de la CYP3A4
puede dar lugar a concentraciones plasmticas ms altas de aripiprazol, en comparacin con los metabolizadores rpidos de la CYP2D6 (ver seccin4.2). Cuando se considere la administracin concomitante de ketoconazol u
otros inhibidores potentes de la CYP3A4 con aripiprazol, los posibles beneficios debern ser mayores que los posibles riesgos para el paciente. Cabe esperar que otros inhibidores potentes de la CYP3A4, como itraconazol y los
inhibidores de la proteasa VIH, tengan efectos similares y, por lo tanto, se debe aplicar una reduccin de dosis acorde con los datos anteriores (ver seccin4.2). Cuando se interrumpe el inhibidor de la CYP2D6 o la CYP3A4, se
debe aumentar la dosis de Abilify Maintena a la dosis previa al inicio del tratamiento concomitante. Cuando se emplean inhibidores dbiles de la CYP3A4 (ej. diltiazem) o de la CYP2D6 (ej. escitalopram) de forma concomitante
con este medicamento, es esperable que se produzcan pequeos aumentos de la concentracin plasmtica de aripiprazol. Carbamezapina y otros inductores de la CYP3A4. Despus de la administracin concomitante de car
bamezapina, un inductor potente de la CYP3A4, y aripiprazol oral, a pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, las medias geomtricas de la Cmax y el AUC para aripiprazol fueron un 68% y 73% ms bajos respec
tivamente, en comparacin con la administracin de aripiprazol oral (30mg) en monoterapia. Asimismo, las medias geomtricas de la Cmax y el AUC para el dehidroaripiprazol, despus de la administracin concomitante de
carbamazepina, fueron un 69% y 71% ms bajos respectivamente, que los obtenidos despus del tratamiento con aripiprazol oral en monoterapia. Cabe esperar que la administracin concomitante de Abilify Maintena y otros
inductores de la CYP3A4 (como rifampicina, rifabutina, fenitona, fenobarbital, primidona, efavirenz, nevirapina y la hierba de San Juan) tengan efectos similares. Se debe evitar el empleo concomitante de inductores de la CYP3A4
con Abilify Maintena, debido a que los niveles de aripiprazol en sangre disminuyen y pueden caer por debajo de los niveles efectivos. Valproato y litio. La administracin de valproato o litio de forma concomitante con aripiprazol,
no produjo cambios clnicamente significativos en las concentraciones de aripiprazol, y por lo tanto no es necesario ajustar la dosis cuando se administra valproato o litio con Abilify Maintena. Interaccin de Abilify Maintena con
otros medicamentos. En estudios clnicos, dosis orales de 1030mg/da de aripiprazol no tuvieron efectos significativos sobre el metabolismo de los sustratos de la CYP2D6 (ndice dextrometorfano/3metoximorfinan) 2C9
(warfarina), 2C19 (omeprazol) y 3A4 (dextrometorfano). Adems, aripiprazol y dehidroaripiprazol no parecen modificar el metabolismo mediado por la CYP1A2, segn estudios in vitro. Por lo tanto, es poco probable que Abilify
Maintena cause interacciones medicamentosas clnicamente importantes mediadas por estas enzimas. La administracin de aripiprazol de forma concomitante con lamotrigina, dextrometorfano, warfarina, omeprazol, escitalo
pram o venlafaxina, no produjo cambios clnicamente significativos en la concentracin de estos medicamentos. Por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis de estos medicamentos cuando se administran concomitantemente
con Abilify Maintena. Sndrome serotoninrgico. Se han notificado casos de sndrome serotoninrgico en pacientes en tratamiento con aripiprazol, se pueden producir signos y sntomas de esta alteracin especialmente con el
empleo concomitante con otros medicamentos serotoninrgicos, como ISRS/ISRN o con medicamentos que se sabe que aumentan la concentracin de aripiprazol (ver seccin4.8). 4.6Fertilidad, embarazo y lactancia.
Embarazo. No hay estudios bien controlados y adecuados con aripiprazol en mujeres embarazadas. Aunque se han notificado anomalas congnitas, no se ha podido establecer una relacin causal con aripiprazol. Los estudios
realizados en animales, no pudieron excluir el potencial de toxicidad en el desarrollo (ver seccin5.3). Se aconseja a las pacientes notificar a sus mdicos si estn embarazadas o tienen intencin de quedarse embarazadas
durante el tratamiento con Abilify Maintena. Debido a la insuficiente informacin de seguridad en humanos y los problemas identificados en estudios de reproduccin animal, este medicamento no debe utilizarse en el embarazo,
a menos que el beneficio esperado justifique claramente el riesgo potencial para el feto. Los prescriptores deben ser conscientes de las propiedades de la accin prolongada de Abilify Maintena. Los recin nacidos expuestos a
antipsicticos (incluyendo aripiprazol) durante el tercer trimestre del embarazo, corren el riesgo de sufrir reacciones adversas entre las que se incluyen sntomas extrapiramidales y/o sndrome de abstinencia, que pueden variar
en gravedad y duracin despus del nacimiento. Se han notificado casos de sntomas de agitacin, hipertona, hipotona, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o trastornos alimentarios. Por lo tanto, los recin nacidos
deben estar cuidadosamente controlados (ver seccin4.8). Lactancia. Aripiprazol se excreta en la leche materna. Se debe tomar la decisin de interrumpir la lactancia o de interrumpir/abstenerse del tratamiento con Abilify
Maintena, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el nio y el beneficio del tratamiento para la mujer. Fertilidad. Aripiprazol no afect a la fertilidad, segn los datos de estudios de toxicidad reproductiva. 4.7Efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La influencia de Abilify Maintena sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es pequea o moderada, debido a sus posibles efectos sobre el sistema ner
vioso o visual, como sedacin, somnolencia, sncope, visin borrosa (ver seccin4.8). Por lo tanto, se debe aconsejar a los pacientes no conducir o manejar mquinas hasta que se conozca la susceptibilidad individual a este
medicamento. 4.8Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) observadas con mayor frecuencia, notificadas en 5% de los pacientes, en dos estudios clnicos
controlados, doble ciego, con Abilify Maintena fueron: aumento de peso (9,0%), acatisia (7,9%), insomnio (5,8%) y dolor en el lugar de la inyeccin (5,1%). Tabla de reacciones adversas. La incidencia de reacciones adversas
medicamentosas (RAM) asociadas con el tratamiento con aripiprazol aparecen en la tabla siguiente. Esta tabla est basada en acontecimientos adversos notificados durante los ensayos clnicos y/o la utilizacin postcomerciali
zacin. Todas las RAM estn incluidas segn el sistema de clasificacin de rganos, frecuencias: muy frecuentes (1/10), frecuentes (1/100 a <1/10), poco frecuentes (1/1.000a <1/100), raras (1/10.000a <1/1.000),
muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad. La frecuen

cia de las reacciones adversas notificadas durante el uso despus de la comercializacin no puede ser determinada ya que se derivan de notificaciones espontneas. Por lo tanto, la frecuencia de estos efectos adversos se ca
lifica como no conocida. Trastornos de la sangre y del sistema linftico. Poco frecuentes: Neutropenia; Anemia; Trombocitopenia; Recuento disminuido de neutrfilos; Recuento disminuido de glbulos blancos. Frecuencia no
conocida: Leucopenia. Trastornos del sistema inmunolgico. Poco frecuentes: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reaccin alrgica (ej. reaccin anafilctica, angioedema, incluyendo inflamacin de la lengua, edema de
la lengua, edema del rostro, prurito o urticaria). Trastornos endocrinos. Poco frecuentes: Prolactina disminuida en sangre. Frecuencia no conocida: Coma diabtico hiperosmolar; Cetoacidosis diabtica. Trastornos del metabolis
mo y de la nutricin. Frecuentes: Peso aumentado; Diabetes mellitus; Peso disminuido. Poco frecuentes: Hiperglucemia; Hipercolesterolemia; Hiperinsulinemia; Hiperlipidemia; Hipertrigliceridemia; Trastorno del apetito. Frecuen
cia no conocida: Anorexia; Hiponatremia. Trastornos psiquitricos. Frecuentes: Agitacin; Ansiedad; Inquietud; Insomnio. Poco frecuentes: Ideacin suicida; Trastorno psictico; Alucinacin; Trastorno delirante; Hipersexualidad;
Reaccin de pnico; Depresin; Labilidad afectiva; Apata; Disforia; Trastorno del sueo; Bruxismo; Libido disminuida; Alteracin del humor. Frecuencia no conocida: Suicidio consumado; Intento de suicidio; Juego patolgico;
Nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: Trastorno extrapiramidal; Acatisia; Temblor; Discinesia: Sedacin; Somnolencia; Mareo; Cefalea. Poco frecuentes: Distonia; Discinesia tarda; Parkinsonismo; Trastorno
del movimiento; Hiperactividad psicomotora; Sndrome de piernas inquietas; Rigidez en rueda dentada; Hipertona; Bradicinesia; Babeo; Disgeusia; Parosmia. Frecuencia no conocida: Sndrome neurolptico maligno; Convulsin
del gran mal; Sndrome serotoninrgico; Trastornos del habla. Trastornos oculares. Poco frecuentes: Crisis oculogira; Visin borrosa, Dolor ocular. Trastornos cardacos. Poco frecuentes: Extrasstoles ventriculares; Bradicardia;
Taquicardia; Disminucin de la amplitud de la onda T en el electrocardiograma; Electrocardiograma anormal; Inversin de la onda T del electrocardiograma. Frecuencia no conocida: Muerte sbita inexplicable; Parada cardiaca;
Torsades de pointes; Arritmia ventricular; Prolongacin del intervalo QT. Trastornos vasculares. Poco frecuentes: Hipertensin; Hipotensin ortosttica; Presin arterial aumentada. Frecuencia no conocida: Sncope; Tromboembo
lismo venoso (incluyendo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda). Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos. Poco frecuentes: Tos. Frecuencia no conocida: Espasmo orofarngeo; Laringoespasmo; Neumona
por aspiracin. Trastornos gastrointestinales. Frecuentes: Boca seca. Poco frecuentes: Enfermedad por reflujo gastroesofgico; Dispepsia; Vmitos; Diarrea; Nuseas; Dolor abdominal superior; Molestia abdominal; Estreimien
to; Movimientos intestinales frecuentes; Hipersecrecin salival. Frecuencia no conocida: Pancreatitis; Disfagia. Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: Prueba anormal de funcin heptica; Enzimas hepticos aumentados;
Alanina aminotransferasa elevada; Gamma glutamil transferasa elevada; Bilirrubina elevada en sangre; Aspartato aminotransferasa elevada. Frecuencia no conocida: Insuficiencia heptica; Ictericia; Hepatitis; Fosfatasa alcalina
elevada. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo. Poco frecuentes: Alopecia; Acn; Roscea; Eczema; Induracin de la piel. Frecuencia no conocida: Erupcin; Reaccin de fotosensibilidad; Hiperhidrosis. Trastornos muscu
loesquelticos y del tejido conjuntivo. Frecuentes: Rigidez musculoesqueltica. Poco frecuentes: Rigidez muscular; Espasmos musculares; Sacudidas musculares; Tirantez muscular; Mialgia; Dolor en una extremidad; Artralgia;
Dolor de espalda; Limitacin de la movilidad de la articulacin; Rigidez de nuca; Trismo. Frecuencia no conocida: Rabdomiolisis. Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: Nefrolitiasis; Glucosuria. Frecuencia no conocida:
Retencin urinaria; Incontinencia urinaria. Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales. Frecuencia no conocida: Sndrome de abstinencia de frmacos en neonatos (ver seccin4.6). Trastornos del aparato reproductor y de
la mama. Frecuentes: Disfuncin erctil. Poco frecuentes: Galactorrea; Ginecomastia; Dolor mamario a la palpacin; Sequedad vulvovaginal. Frecuencia no conocida: Priapismo. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de
administracin. Frecuentes: Dolor en la zona de inyeccin; Induracin de la zona de inyeccin; Fatiga. Poco frecuentes: Pirexia; Astenia; Alteracin de la marcha; Malestar torcico; Reaccin en la zona de inyeccin; Eritema en
la zona de inyeccin; Hinchazn en la zona de inyeccin; Molestia en la zona de inyeccin; Prurito en la zona de inyeccin; Sed; Lentitud de movimiento. Frecuencia no conocida: Alteracin de la regulacin de la temperatura (ej.
hipotermia, pirexia); Dolor torcico; Edema perifrico. Exploraciones complementarias. Frecuentes: Creatinfosfoquinasa en sangre elevada. Poco frecuentes: Glucosa elevada en sangre; Glucosa disminuida en sangre; Hemoglo
bina glicosilada aumentada; Permetro abdominal aumentado; Colesterol disminuido en sangre; Triglicridos disminuidos en sangre. Frecuencia no conocida: Fluctuacin de la glucosa en sangre. Descripcin de reacciones ad
versas seleccionadas. Reacciones en el lugar de la inyeccin. Durante las fases controladas de doble ciego de ambos estudios, se observaron reacciones en el lugar de la inyeccin; que en general fueron de gravedad leve a
moderada y se resolvieron con el tiempo. El dolor en el lugar de la inyeccin (incidencia 5,1%) tiene una media de aparicin en el da2 despus de la inyeccin y una mediana de duracin de 4das. En un estudio abierto que
comparaba la biodisponibilidad de Abilify Maintena inyectado en el glteo o el deltoides, las reacciones relacionadas con el lugar de la inyeccin fueron ligeramente ms frecuentes en el deltoides. La mayora fueron leves y
mejoraron en las inyecciones posteriores. Cuando se compara con los estudios en los que Abilify Maintena se inyecta en el glteo, la reaparicin del dolor en el lugar de la inyeccin es ms frecuente en el deltoides. Leucopenia.
Se ha notificado neutropenia en los ensayos clnicos con Abilify Maintena que generalmente se inicia alrededor del da16 despus de la primera inyeccin, y dura una media de 18das. Sntomas extrapiramidales (SEP). En
estudios en pacientes estables con esquizofrenia, Abilify Maintena se asoci con una frecuencia ms alta de SEP (18,4%) en comparacin con el tratamiento oral con aripiprazol (11,7%). La acatisia fue el sntoma observado con
mayor frecuencia (8,2%), generalmente se inicia alrededor del da10 despus de la primera inyeccin, y dura una mediana de 56das. Los sujetos con acatisia se suelen tratar con medicamentos anticolinrgicos, principalmen
te mesilato de benzatropina y trihexifenidilo; y con menor frecuencia, con medicamentos como propranolol y benzodiacepinas (clonazepam y diazepam), para controlar la acatisia. El parkinsonismo fue el siguiente acontecimien
to observado con mayor frecuencia (6,9% en el grupo tratado con Abilify Maintena, 4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 1030mg de aripiprazol y 3,0% en el grupo placebo, respectivamente). Distona. Efecto
de clase: En individuos susceptibles y durante los primeros das del tratamiento pueden producirse sntomas de distona, contracciones anormales prolongadas de los msculos. Entre los sntomas de distona se incluyen: espas
mo de los msculos del cuello, progresando a veces a contraccin de la garganta, dificultad para la deglucin, dificultad para respirar, y/o protrusin de la lengua. Aunque estos sntomas pueden ocurrir a dosis bajas, ocurren
con mayor frecuencia y son ms graves, en los tratamientos con medicamentos antipsicticos de primera generacin de alta potencia, y a dosis ms altas. Se ha observado un riesgo elevado de distona aguda en los varones y
en grupos de menor edad. Peso. Durante la fase doble ciego, con control activo del estudio de 38semanas, la incidencia de aumento de peso 7% desde el inicio, hasta la ltima visita, fue del 9,5% en el grupo de Abilify
Maintena y del 11,7% en el grupo tratado con comprimidos orales de 1030mg de aripiprazol. La incidencia de prdida de peso 7% desde el inicio hasta la ltima visita fue del 10,2% en el grupo de Abilify Maintena y del
4,5% en el grupo tratado con comprimidos orales de 1030mg de aripiprazol. Durante la fase doble ciego, controlada con placebo, del estudio de 52semanas, la incidencia de aumento de peso 7% desde el inicio hasta la
ltima visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 5,2% en el grupo placebo. La incidencia de prdida de peso 7% desde el inicio hasta la ltima visita fue del 6,4% en el grupo de Abilify Maintena y del 6,7% en
el grupo placebo. Durante el tratamiento a doble ciego, el cambio medio en el peso corporal desde el inicio hasta la ltima visita fue de 0,2kg en el grupo de Abilify Maintena y 0,4kg en el grupo placebo (p=0,812). Prolac
tina. En la fase doble ciego, con control activo, del estudio de 38semanas, desde el inicio hasta la ltima visita, hubo una disminucin media en los niveles de prolactina en el grupo de Abilify Maintena (0,33ng/ml) comparado
con una elevacin media en el grupo tratado con comprimidos orales de 1030mg de aripiprazol (0,79n/ml; p<0,01). La incidencia de pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles de prolactina >1 vez el nivel tope
del rango normal (ULN) en cualquier evaluacin, fue del 5,4%; en comparacin con el 3,5% de los pacientes tratados con comprimidos orales de 1030mg de aripiprazol. Los pacientes,hombres en general, presentaron una
incidencia ms alta que las pacientes mujeres en cada grupo de tratamiento. En la fase de doble ciego controlado con placebo del estudio de 52semanas, desde el inicio hasta la ltima visita, hubo una disminucin media en
los niveles de prolactina en el grupo con Abilify Maintena (0,38ng/ml) en comparacin con una elevacin media en el grupo con placebo (1,67ng/ml). La incidencia de los pacientes tratados con Abilify Maintena, con niveles
de prolactina >1vez el nivel tope del rango normal (ULN), fue del 1,9%; en comparacin con el 7,1% en los pacientes con placebo. Notificacin de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de re
acciones adversas al medicamento tras su autorizacin. Ello permite una supervisin continuada de la relacin beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones
adversas a travs del Sistema Espaol de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9Sobredosis. No se notificaron casos de reacciones adversas asociadas con sobredosis en estudios
clnicos con Abilify Maintena. Se debe tener cuidado de no inyectar este medicamento por error en un vaso sanguneo. Despus de cualquier administracin intravenosa involuntaria/accidental de una sobredosis confirmada o
sospechada, es necesario un control estrecho del paciente y, si surge cualquier signo o sntoma potencialmente grave, es necesario realizar una monitorizacin que incluir la realizacin de un electrocardiograma de forma
continuada. La supervisin mdica y la monitorizacin deben continuarse hasta que el paciente se recupere. Una simulacin de descarga rpida demostr que la media esperada de la concentracin de aripiprazol, alcanza un
pico de 4500ng/ml o aproximadamente 9veces el rango teraputico superior. En el caso de descarga rpida de la dosis, se espera que las concentraciones de aripiprazol disminuyan rpidamente al lmite superior de la venta
na teraputica, despus de alrededor de 3das. El da7, la mediana de las concentraciones de aripiprazol disminuye an ms hasta alcanzar concentraciones similares a las que se alcanzan despus de la administracin de una
dosis IM sin descarga rpida. Mientras las sobredosis son menos probables con medicamentos parenterales que con medicamentos orales, a continuacin se muestra informacin relativa a sobredosis con aripiprazol oral. Signos
y sntomas. En estudios clnicos y experiencias post comercializacin, se identificaron sobredosis agudas accidentales o intencionadas con aripiprazol slo, en pacientes adultos, y a dosis estimadas, segn notificacin, de hasta
1.260mg (41veces mayor que la dosis diaria ms alta recomendada para aripiprazol) sin que se produjeran fallecimientos. Los signos y sntomas de potencial importancia clnica observados incluyeron: letargia, elevacin de la
presin sangunea, somnolencia, taquicardia, nuseas, vmitos y diarrea. Adems, se han recibido notificaciones de sobredosis accidental con aripiprazol slo (hasta 195mg) en nios, sin que se produjera ningn desenlace
mortal. Los signos y sntomas mdicos potencialmente graves notificados incluyeron: somnolencia, prdida transitoria del conocimiento y sntomas extrapiramidales. Manejo de la sobredosis. El tratamiento de la sobredosis debe
concentrarse en una terapia de soporte, manteniendo una va area adecuada, oxigenacin y ventilacin, y tratamiento sintomtico. Se debe considerar la posibilidad de que haya mltiples medicamentos implicados. A continua
cin, se debe empezar de forma inmediata la monitorizacin cardiovascular y realizar una monitorizacin electrocardiogrfica contnua para detectar posibles arritmias. Despus de una sobredosis con aripiprazol, sospechada o
confirmada, se debe seguir una estrecha monitorizacin y supervisin mdica hasta la recuperacin del paciente. Hemodilisis. Aunque no hay informacin sobre los efectos de la hemodilisis para tratar una sobredosis de
aripiprazol, es improbable que sea til para dicho tratamiento, dado que aripiprazol presenta una amplia unin a protenas plasmticas. 5.PROPIEDADES FARMACOLGICAS. Ver Ficha Tcnica completa. 6.DATOS FARMACUTICOS. 6.1Lista de excipientes. Polvo. Carmelosa sdica. Manitol. Fosfato deshidrogenado de sodio monohidrato. Hidrxido de sodio. Disolvente. Agua para preparaciones inyectables. 6.2Incompatibilidades. No pro
cede. 6.3Periodo de validez. 3aos. Despus de la reconstitucin: Se ha demostrado estabilidad qumica y fsica durante 4horas a 25C. Desde el punto de vista microbiolgico, a menos que el mtodo para abrir/reconsti
tuir descarte el riesgo de contaminacin microbiana, el producto debe emplearse de inmediato. Si no se utiliza de inmediato, el tiempo y las condiciones de conservacin para utilizarlo son responsabilidad del usuario. Agitar el
vial vigorosamente durante al menos 60segundos para garantizar la resuspensin antes de la inyeccin. No conserve la suspensin reconstituida en la jeringa. 6.4Precauciones especiales de conservacin. No congelar.
Para las condiciones de conservacin tras la reconstitucin del medicamento, ver seccin6.3. 6.5Naturaleza y contenido del envase. Polvo 300mg (Abilify Maintena 300mg) o 400mg (Abilify Maintena 400mg):. Vial de
vidrio tipo I, con tapn de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo flipoff. Disolvente:. Vial de 2ml de vidrio tipo I con tapn de caucho laminado y sellado con una tapa de aluminio tipo flipoff. Envase indi
vidual. Cada envase individual contiene un vial con polvo, un vial de 2ml con disolvente, una jeringa de 3ml con luerlock con una aguja hipodrmica de seguridad ya colocada, de 38mm (1,5pulgadas), calibre21, con un
dispositivo de proteccin de la aguja, una jeringa desechable de 3ml con punta luerlock, un adaptador de vial, y tres agujas hipodrmicas de seguridad: una de 25 mm (1pulgada) y calibre 23, una de 38 mm (1,5pulgadas) y
calibre 22, y una de 50mm (2pulgadas) y calibre21. Envase mltiple. Lote de 3envases individuales. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. 6.6Precauciones especiales de eliminacin
y otras manipulaciones. La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l se realizar de acuerdo con la normativa local. Paso 1: Preparacin antes de reconstituir el
polvo. Saque todos los componentes del envase y confirme que estn todos los que se indican en la siguiente lista: Prospecto de Abilify Maintena e instrucciones para profesionales sanitarios. Vial con polvo. Vial con 2ml
de disolvente. Importante: el vial con el disolvente contiene una cantidad adicional de disolvente. Una jeringa luerlock de 3ml con aguja hipodrmica de seguridad de 38mm (1,5pulgadas) calibre 21, ya colocada, con un
dispositivo de proteccin para la aguja. Una jeringa desechable con punta luerlock de 3ml. Un adaptador del vial. Una aguja hipodrmica de seguridad de 25 mm (1pulgada) calibre 23 con dispositivo de proteccin para
la aguja. Una aguja hipodrmica de seguridad de 38mm (1,5pulgadas) calibre22 con dispositivo de proteccin para la aguja. Una aguja hipodrmica de seguridad de 50mm (2pulgadas) calibre21 con dispositivo de pro
teccin para la aguja. Instrucciones para la aguja y la jeringa. Paso2: Reconstitucin del polvo. a)Quite la tapa del vial con polvo y la del vial con disolvente y limpie el tapn de ambos viales con un hisopo estril impregnado
en alcohol. b)Utilizando la jeringa con la aguja ya colocada, extraiga el volumen de disolvente predeterminado del vial correspondiente, volcando el disolvente hacia la jeringa. Vial de 300mg (Abilify Maintena 300mg): Aada
1,5ml de disolvente para reconstituir el polvo. Vial de 400mg (Abilify Maintena 400mg): Aada 1,9ml de disolvente para reconstituir el polvo. Quedar una pequea cantidad de disolvente residual en el vial despus de la ex
traccin. Cualquier exceso debe ser eliminado. c)Inyecte lentamente el disolvente en el vial que contiene el polvo. d)Saque el aire para igualar la presin en el vial tirando del mbolo levemente hacia atrs. e)Posteriormente,
saque la jeringa del vial. Proceda a encajar el dispositivo de seguridad de la aguja utilizando la tcnica de una mano. Presione suavemente la funda contra una superficie plana hasta que la aguja quede encajada firmemente en
la funda de proteccin de la aguja. Compruebe visualmente que la aguja ha encajado perfectamente en la funda de proteccin de la aguja y deseche la jeringa. f)Agite el vial vigorosamente durante 30segundos hasta que la
suspensin se vea uniforme. g)Inspeccione visualmente la suspensin reconstituida por si hubiera partculas y decoloracin antes de la administracin. El medicamento reconstituido es una suspensin lquida de color blanco o
blanquecino. No utilice la suspensin reconstituida si contiene partculas o presenta decoloracin. h)Si no se administra la inyeccin inmediatamente despus de la reconstitucin, puede mantener el vial hasta 4horas a una
temperatura inferior a 25C y agitarlo vigorosamente, durante al menos 60segundos, para garantizar la resuspensin antes de inyectarla. i)No conserve la suspensin reconstituida en la jeringa. Paso3: Preparacin antes de
la inyeccin. a)Retire la cubierta del envase protector del adaptador del vial, pero no extraiga el adaptador del vial del envase protector. b)Sujete el envase protector del adaptador del vial, y fije la jeringa luerlock insertndola
en el adaptador del vial y girndola a continuacin. c)Emplee la jeringa luerlock para extraer el adaptador del vial del envase protector y deseche el envase protector del adaptador del vial. No toque la punta del adaptador del
vial en ningn momento. d)Determine el volumen recomendado para la inyeccin. Abilify Maintena vial de 300mg (Dosis/ Volumen a inyectar): 300mg/ 1,5ml; 200mg/1,0ml; 160mg/ 0,8ml. Abilify Maintena vial de 400mg
(Dosis/ Volumen a inyectar): 400mg/ 2,0 ml; 300mg/1,5ml; 200mg/1,0ml; 160mg/0,8ml. e)Limpie la tapa del vial con la suspensin reconstituida con un hisopo estril impregnado en alcohol. f)Coloque y sujete el vial con
la suspensin reconstituida sobre una superficie dura. Encaje el adaptador del vial sujetando la parte externa del adaptador del vial y empujando la punta del adaptador del vial firmemente, a travs del tapn de caucho, hasta
que encaje en su lugar. g)Extraiga lentamente el volumen recomendado del vial con la jeringa luerlock para poder inyectarlo. En el vial quedar una pequea cantidad, un exceso de la suspensin. Paso4: Procedimiento de
inyeccin. a)Saque la jeringa luerlock que contiene el volumen recomendado de la suspensin reconstituida de Abilify Maintena del vial. b)Seleccione una de las agujas hipodrmicas de seguridad descritas a continuacin, en
funcin del lugar de inyeccin y del peso del paciente, y una la aguja hipodrmica a la jeringa luerlock que contiene la suspensin para inyectar. Asegrese de que la aguja hipodrmica est firmemente unida al dispositivo
protector de la aguja, presionando y girando en el sentido de las agujas del reloj, luego retire la cubierta de la aguja inmediatamente. Tipo morfolgico: No obesos. Lugar de la inyeccin: Deltoides. Tamao de la aguja: 25mm
(1pulgada) calibre 23. Lugar de la inyeccin: Glteo. Tamao de la aguja: 38mm (1,5pulgadas) calibre 22. Tipo morfolgico: Obesos. Lugar de la inyeccin: Deltoides. Tamao de la aguja: 38mm (1,5pulgadas) calibre 22.
Lugar de la inyeccin: Glteo. Tamao de la aguja: 50mm (2pulgadas) calibre 21. c)Inyecte lentamente el volumen recomendado mediante una inyeccin intramuscular de una nica dosis en el glteo o el deltoides. No masa
jee el sitio de la inyeccin. Se debe tener cuidado y evitar inyectarla por error en un vaso sanguneo. No inyecte en zonas con signos de inflamacin, piel daada, hinchazn y/o hematomas. Slo para inyeccin profunda en el
glteo o el deltoides. Recuerde rotar los sitios de inyeccin en ambos glteos. Busque signos o sntomas de administracin intravenosa involuntaria. Paso5: Procedimientos despus de la inyeccin. a)Encaje el dispositivo de
seguridad de la aguja como se describe en el Paso 2e). Deseche los viales, adaptador, agujas y jeringa, de forma adecuada, despus de la inyeccin. Los viales con polvo y disolvente son para un solo uso. 7.TITULAR DE LA
AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd. Gallions, Wexham Springs, Framewood Road,. Wexham, SL3 6PJ Reino Unido. 8.NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN.
Abilify Maintena vial de 300mg: EU/1/13/882/001; EU/1/13/882/003. Abilify Maintena vial de 400mg: EU/1/13/882/002; EU/1/13/882/004. 9.FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Fecha de la primera autorizacin: 15/noviembre/2013. 10.FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. 04/2015. 11.CONDICIONES DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Medicamento sujeto a prescripcin mdica.
12.CONDICIONES DE PRESTACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Medicamento de aportacin reducida. 13.PRESENTACIONES Y PVP. Abilify Maintena 300mg
polvo y disolvente para suspensin de liberacin prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP IVA 315,49 . Abilify Maintena 400mg polvo y disolvente para suspensin de liberacin prolongada 1 vial + 1 vial de disolvente PVP
IVA 315,49 . La informacin detallada de este medicamento est disponible en la pgina web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Sumario

Volumen 9, Nmero 1/2016

EDITORIAL
1

Improving transparency of scientific reporting to increase value and


reduce waste in mental health research
F. Catal-Lpez, D. Moher y R. Tabars-Seisdedos

ORIGINALES
4

Deteccin del riesgo para los trastornos del espectro bipolar: evidencias
de validez del Mood Disorder Questionnaire en adolescentes
y adultos jvenes
E. Fonseca-Pedrero, J. Ortuo-Sierra, M. Paino y J. Muiz

13 Eficacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por dficit


de atencin e hiperactividad: un estudio prospectivo abierto
H. Blasco-Fontecilla, M. Gonzalez-Perez, R. Garcia-Lopez, B. Poza-Cano,
M.R. Perez-Moreno, V. de Leon-Martinez y J. Otero-Perez

22 Discordancia entre fuentes estadsticas sanitarias de mbito nacional


(EMH y EESCRI, 1990-2009). Anlisis de la morbilidad psiquitrica
A. Medel-Herrero, M. Gmez-Beneyto, Z. Saz-Parkinson, M.F. Bravo-Ortiz
y J.M. Amate

31 Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio consumado en un rea


hospitalaria entre 2007-2010
E.L. Gmez-Durn, M.A. Forti-Buratti, B. Gutirrez-Lpez, A. Belmonte-Ibez
y C. Martin-Fumad

39 La funcin ejecutiva est alterada en los trastornos del espectro autista,


pero esta no correlaciona con la inteligencia
J. Merchn-Naranjo, L. Boada, . del Rey-Mejas, M. Mayoral, C. Llorente,
C. Arango y M. Parellada

REVISIN
51 Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos
comunes de salud mental
E.M. Moreno y J.A. Moriana

CARTA AL DIRECTOR
63 Declaracin de transparencia: un paso hacia la presentacin completa
de artculos de investigacin
F. Catal-Lpez, B. Hutton, M.J. Page, E. Vieta, R. Tabars-Seisdedos
y D. Moher

AGENDA
65 Agenda Octubre-Diciembre 2016

Contents

Volume 9, Number 1/2016

EDITORIAL
1

Mejorar la transparencia de la informacin cientfica para incrementar


el valor y reducir el despilfarro en la investigacin en salud mental
F. Catal-Lpez, D. Moher and R. Tabars-Seisdedos

ORIGINALES
4

Screening the risk of bipolar spectrum disorders: Validity evidence of


the Mood Disorder Questionnaire in adolescents and young adults
E. Fonseca-Pedrero, J. Ortuo-Sierra, M. Paino and J. Muiz

13 Efficacy of chess training for the treatment of ADHD: A prospective,


open label study
H. Blasco-Fontecilla, M. Gonzalez-Perez, R. Garcia-Lopez, B. Poza-Cano,
M.R. Perez-Moreno, V. de Leon-Martinez and J. Otero-Perez

22 Discordance between two national health statistics sources (EMH and


EESCRI, 1990-2009). Analysis of psychiatric morbidity
A. Medel-Herrero, M. Gmez-Beneyto, Z. Saz-Parkinson, M.F. Bravo-Ortiz
and J.M. Amate

31 Psychiatric disorders in cases of completed suicide in a hospital area


in Spain between 2007 and 2010
E.L. Gmez-Durn, M.A. Forti-Buratti, B. Gutirrez-Lpez,
A. Belmonte-Ibez and C. Martin-Fumad

39 Executive function is affected in autism spectrum disorder, but does


not correlate with intelligence
J. Merchn-Naranjo, L. Boada, . del Rey-Mejas, M. Mayoral,
C. Llorente C. Arango, and M. Parellada

REVIEW
51 Clinical guideline implementation strategies for common mental
health disorders
E.M. Moreno and J.A. Moriana

CARTA AL DIRECTOR
63 Declaration of transparency: A step towards complete reporting of
research articles
F. Catal-Lpez, B. Hutton, M.J. Page, E. Vieta, R. Tabars-Seisdedos
and D. Moher

CALENDAR
65 Calendar October-December 2016

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):1---3

www.elsevier.es/saludmental

EDITORIAL

Improving transparency of scientic reporting to


increase value and reduce waste in mental health
research
Mejorar la transparencia de la informacin cientca para incrementar
el valor y reducir el despilfarro en la investigacin en salud mental
Ferrn Catal-Lpez a,b,c , David Moher b,d,e, , Rafael Tabars-Seisdedos a,
a

Department of Medicine, University of Valencia/CIBERSAM and INCLIVA Health Research Institute, Valencia, Spain
Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Ontario, Canada
c
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud, Valencia, Spain
d
School of Epidemiology, Public Health and Preventive Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Ontario,
Canada
e
Canadian EQUATOR Centre, Ottawa, Ontario, Canada
b

Poor mental health continues to be a major public health


concern in many parts of the world.1,2 Mental health
problems, such as major depression, anxiety disorders,
schizophrenia, bipolar disorder and alcohol and drug abuse,
are among the most common and disabling (top 25) health
conditions worldwide.2 When mental health disorders are
not optimally managed, they can impair self-care and
adherence to treatment, and are associated with increased
disease and societal burden and health care costs.3
Mental health research faces many challenges.4 In 2014,
the United States National Institute of Mental Health spent
about 145 million dollars on clinical trials for evaluating interventions to help improve mental health related
problems.5 Understanding and interpreting results from randomized controlled trials (RCTs) requires a complete and
adequate description of the interventions, particularly nonpharmacological ones, and the methods used to evaluate
them.

Corresponding author.
E-mail addresses: dmoher@ohri.ca (D. Moher),
rafael.tabares@uv.es (R. Tabars-Seisdedos).

Reports of RCTs evaluating interventions to manage


patients with acute or chronic mental disorders often
omit, or inadequately report,6---8 key information making the
study results of limited use to clinicians, other healthcare
providers, decision makers, patients and their families. For
example, Han et al.6 examined reports of 422 RCTs published in the eld of psychiatry from seven selected leading
medical journals with high impact factors [e.g. the New England Journal of Medicine (NEJM), The Lancet, JAMA, JAMA
Psychiatry, the American Journal of Psychiatry (AJP), Biological Psychiatry (BP), and the BMJ] and found that only 94
(22%) provided details of methods to implement the random
allocation sequence, clarifying who enrolled participants,
and who assigned participants to their groups --- a process
that should be included in a report of every clinical trial.
Such problems are not unique to reports from clinical trials
in mental health, and are frequent in almost every area of
biomedical research.9
Inadequate application and/or reporting of methods
are also associated with biased estimates of treatment
effects. A recent paper published by Button, Ioannidis and
colleagues10 examined 41 meta-analyses published in 2011
that described at least one meta-analysis of previously
published studies in neuroscience with a summary effect

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2016.01.002
1888-9891/ 2016 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

2
estimate (mean difference or odds/risk ratio) as well as
study level data on group sample size. They found that the
average statistical power of studies in the neurosciences is
very low (21% approximately). The potential consequences
of these ndings can lead to overestimates of effect sizes
and low reproducibility of results.
The justication for any new research should consider
systematic reviews and meta-analyses of the relevant evidence that already exists. Also, it is generally recognized
that when research ndings are reported, these should be
set in the context of previous analyses or similar research.
Some journals are starting to require this information when
prospective authors submit the results of their research.11
This increases value of scientic research and may avoid
waste that would come from seeking to answer research
questions that had been answered reliably by previous
conducted research. However, many published randomized
controlled trials,12 systematic reviews and meta-analyses13
do not consistently refer to and discuss ndings of previous
systematic reviews on the same topic. For example, Helfer
et al.13 recently reported on whether systematic reviews
and meta-analyses published in six leading medical journals with high impact factors (e.g. NEJM, The Lancet, JAMA,
Annals of Internal Medicine, the BMJ and PLoS Medicine)
cite, describe, and discuss previous systematic reviews and
meta-analyses on the same topic. The authors identied 52
recent reports of systematic reviews and meta-analyses, and
242 previous reports on the same topics. Of these, 66% of
identied previous systematic reviews and meta-analyses
were cited, 36% described, and only 20% discussed in light
of the recent systematic reviews and meta-analyses ndings. Overall, such neglected reporting can be confusing for
readers and other potential users.
Without adequate, transparent and complete scientic
reporting, research resources are potentially wasted, the
value of research is decreased and the scientic process
fails to meet ethical obligations.12---15 A simple way to
improve the transparency and clarity of scientic reporting is to provide authors, peer reviewers and journal editors
with mechanisms to follow so that the reports will be
of value. In addition to following current recommendations by the International Committee of Medical Journal
Editors (http://www.icmje.org), reporting guidelines and
disclosure of a declaration of transparency are one way
to help achieve these important goals. Reporting guidelines (such as CONSORT for randomized controlled trials:
http://www.consort-statement.org/) provide authors, peer
reviewers and journal editors with a checklist of items
and/or a ow diagram of the research process that should
be addressed when reporting a study. Journal endorsement
of reporting guidelines is associated with improved completeness of reporting.16 Additionally, the declaration of
transparency asks the lead author to conrm the article
is an honest, accurate, and transparent account of the
study being reported.17 With this Editorial, we would like
to congratulate the editors of REVISTA de PSIQUIATRIA y
SALUD MENTAL for adopting and implementing these important initiatives, and in particular, to extend our welcome
to the transparency declaration as a new journals policy
introduced in the instructions for authors of REVISTA de
PSIQUIATRIA y SALUD MENTAL. Revision of instruction for
authors represents an optimal way for implementing the

F. Catal-Lpez et al.
transparency declaration. In addition, editorial policies and
actions must encourage the inclusion of an authors declaration of transparency detailed in a specic section of the
published manuscript. Everyone is responsible for helping to
ensure that all research is conducted and reported to such
high standards that the ndings are of value to all.18 We
hope that this way all together (authors, peer reviewers and
journal editors) can contribute to increase value and reduce
waste in reporting mental health research.

Conict of interest
The authors do not have any conict of interest related to
this report. DM is one of the developers of the Transparency
Declaration.

Acknowledgements
DM is partially funded by a University Research Chair,
University of Ottawa; FC-L and RT-S are partially funded
by Generalitat Valenciana (PROMETEOII/2015/021). RT-S is
also partially funded by a national grant PI14/00894 which
belongs to the Spanish Plan Nacional de I+D+I 20132016 and is co-funded by the ISCIII-Subdireccin General
de Evaluacin y el Fondo Europeo de Desarrollo Regional
(FEDER).

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):4---12

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Deteccin del riesgo para los trastornos del espectro


bipolar: evidencias de validez del Mood Disorder
Questionnaire en adolescentes y adultos jvenes
Eduardo Fonseca-Pedrero a,b,c, , Javier Ortu
no-Sierra a , Mercedes Paino b,d y Jos Mu
niz c,d
a

Departamento de Ciencias de la Educacin, Universidad de La Rioja, Logro


no, Espa
na
Programa de Prevencin en Psicosis (P3), Oviedo, Espa
na
c
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, Espa
na
d
Departamento de Psicologa, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espa
na
b

Recibido el 15 de marzo de 2015; aceptado el 22 de abril de 2015


Disponible en Internet el 6 de junio de 2015

PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
Validacin;
Riesgo;
Deteccin precoz;
Propiedades
psicomtricas

Resumen El objetivo de este trabajo fue obtener evidencias de validez del Mood Disorder
Questionnaire (MDQ) en adolescentes y adultos jvenes para su uso como instrumento de
deteccin del riesgo para trastornos del espectro bipolar. La muestra la conformaron 1.002 participantes, 268 varones (26,7%). La media de edad de los participantes fue 21,1 a
nos (DT = 3,9).
Los resultados mostraron que entre un 3 y un 59% de la muestra inform de alguna experiencia hipomanaca. Se encontraron diferencias en funcin del gnero en la puntuacin total del
MDQ. El anlisis de la estructura interna, mediante anlisis factorial exploratorio, revel la
presencia de 2 factores, denominados Energa-Actividad y Desinhibicin-Atencin. Esta estructura factorial fue replicada en el modelo exploratorio de ecuaciones estructurales y se mostr
invariante en funcin del gnero. Los participantes que cumplieron el punto de corte del MDQ
informaron de un peor estado de salud mental percibida y una mayor experiencia de placer
anticipatorio y consumatorio que el grupo de comparacin. Estos hallazgos indican que el MDQ
presenta una adecuada calidad psicomtrica y que podra ser til como herramienta de cribado
psicopatolgico, con la posibilidad de optimizar las estrategias de identicacin y prevencin
temprana en participantes de riesgo de padecer trastornos del espectro bipolar. Futuros estudios deberan seguir analizando el papel del fenotipo bipolar subclnico, as como llevando a
cabo seguimientos longitudinales en muestras de poblacin general.
2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: eduardo.fonseca.pedrero@gmail.com (E. Fonseca-Pedrero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.04.003
1888-9891/ 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire

KEYWORDS
Bipolar disorder;
Validation;
Risk;
Early detection;
Psychometric
properties

Screening the risk of bipolar spectrum disorders: Validity evidence of the Mood
Disorder Questionnaire in adolescents and young adults
Abstract The aim of this study was to gather sources of validity evidence of the Mood Disorder Questionnaire (MDQ) in young adults for its use as a screening tool for bipolar spectrum
disorders. The sample was composed of 1,002 participants, 268 men (26.7%). The mean age of
participants was 21.1 years (SD = 3.9). The results showed that between 3 and 59% of the sample
reported some hypomanic experience. Gender differences were found in the total score of the
MDQ. The analysis of the internal structure by exploratory factor analysis yielded 2 factors,
called Energy-Activity and Disinhibition-Attention. This dimensional structure was replicated
in the exploratory structural equation modeling (ESEM), and also had factorial equivalence
by gender. Participants who met the cut-off points of the MDQ reported a worse perceived
mental health status and more consummatory and anticipatory pleasure, compared to the low
scores group. These ndings indicate that the MDQ has adequate psychometric properties in
non-clinical samples, and could be useful as a screening tool in psychopathology, with the possibility of optimizing strategies for early identication and prevention in individuals at high
risk for bipolar disorders. Future studies should further explore the role of subclinical bipolar
phenotype and conduct longitudinal studies in samples of the general population.
2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Los trastornos del espectro bipolar son un conjunto de


trastornos mentales incapacitantes que generan una elevada
carga de morbilidad, discapacidad asociada y gastos econmicos para la sociedad1---5 . Presentan una prevalencia del
2,4%, y la sntomatologa suele comenzar en la adolescencia tarda y temprana adultez1 . En la mayora de los casos
se encuentran precedidos por un perodo prodrmico (por
ejemplo, alteraciones del sue
no, irritabilidad, ansiedad, sntomas y signos de depresin y mana), con una duracin que
oscila entre 1,8 a 7,3 a
nos por trmino medio6---8 . Estudios
longitudinales llevados a cabo en personas de la poblacin
general muestran que la presencia de experiencias hipomanacas persistentes aumenta la probabilidad de desarrollar
un cuadro clnico a largo plazo9---11 . Por otro lado, la duracin media del trastorno bipolar sin tratar se sita en los 6
a
nos12 . Esta demora en la identicacin del cuadro clnico
se asocia, entre otros aspectos, con una mayor sintomatologa depresiva e intentos de suicido, as como una peor
evolucin a largo plazo12 . Del mismo modo, una intervencin
temprana en pacientes con trastorno bipolar est asociada
con mejores resultados funcionales13---15 , as como una mejor
respuesta a los psicofrmacos estabilizadores del estado de
nimo16 .
Estos resultados evidencian que la identicacin e
intervencin temprana de los sntomas y experiencias
(hipo)manacos en la poblacin general o en grupos de alto
riesgo, as como en contextos asistenciales y clnicos, sera
una tarea relevante8,17 . Ayudar a los profesionales de la
salud en la deteccin precoz de este conjunto de experiencias, tanto a nivel clnico como a nivel subumbral, es
una meta sumamente interesante con claras implicaciones
prcticas3,18 . De igual forma, si la identicacin de personas
en riesgo de padecer trastornos del especto bipolar es posible, tal vez permita analizar diferentes marcadores de riesgo
y proteccin, as como los mecanismos etiopatognicos subyacentes, mejorando la comprensin del trastorno, el dise
no
de dianas teraputicas y la gestin de recursos. Con este

n, se hace necesario disponer de herramientas de deteccin que permitan al profesional tomar decisiones vlidas y
fundamentadas a partir de las puntuaciones en las mismas.
Lgicamente, las herramientas de evaluacin tienen que
estar adaptadas y validadas a un contexto y poblacin especcos, y sus propiedades psicomtricas tienen que avalar
su administracin y uso. La nalidad de estas herramientas
no es otra que estudiar, analizar, identicar, diagnosticar y
monitorizar los sntomas de los trastornos del espectro bipolar tanto a nivel clnico como subclnico. As, para el estudio,
la identicacin y el diagnstico de los sntomas de los trastornos del espectro bipolar se han desarrollado diferentes
instrumentos de medida17,19 . El Mood Disorder Questionnaire (MDQ)20 , el Bipolar Spectrum Diagnostic Scale21 o la
32-Hypomania Check-List22 son claros ejemplos.
Concretamente, el MDQ20 es una herramienta dise
nada
para evaluar la sintomatologa hipomanaca en funcin de
los criterios DSM-IV para el trastorno bipolar. Consta de
un total de 13 tems destinados a tal n, ms otros 2
que valoran la concurrencia temporal de varios sntomas
y la gravedad de los problemas. El MDQ ha sido extensamente utilizado en contextos clnicos (incluida atencin
primaria) y en poblacin general17,19,23,24 . Sus propiedades psicomtricas se encuentran analizadas en muestras
clnicas, siendo de especial inters sus valores de sensibilidad y especidad. En la actualidad tambin se ha
utilizado como herramienta epidemiolgica y de cribado
de las experiencias y sntomas de hipomana en muestras
de la poblacin general25---28 . Estudios psicomtricos previos realizados en muestras no clnicas muestran niveles
de consistencia interna y test-retest adecuados, reejando
adems una estructura factorial bidimensional, concretada en los factores: energized-activity y irritability-racing
thoughts, o energy y acceleration25,28 . Otros estudios replican dicha estructura subyacente de 2 factores mediante
anlisis factoriales de tipo conrmatorio29 . Esta estructura bidimensional es convergente con la encontrada en

6
pacientes diagnosticados30,31 . Por otro lado, algunos autores han cuestionado la validez del MDQ como herramienta
de cribado por los bajos niveles de sensibilidad y/o especicidad encontrados en muestras no clnicas25 . En Espa
na,
concretamente, el MDQ ha sido validado en muestras de
pacientes31,32 , donde se hallan adecuadas propiedades psicomtricas referidas a abilidad y evidencias de validez.
Tambin se ha utilizado como medida de cribado en atencin
primaria33 .
Como se puede observar, los trabajos que analizan la calidad psicomtrica de las puntuaciones del MDQ en muestras
de adolescentes y adultos jvenes no clnicos son, por el
momento, escasos19 . Del mismo modo, hay determinados
aspectos de medicin que an no han sido objeto de estudio
en profundidad, como, por ejemplo, la incorporacin de los
exploratory structural equation modeling (ESEM, modelos
exploratorios de ecuaciones estructurales)34 , el anlisis de
la invarianza de medicin35 o la teora de respuesta a los
tems. En este sentido, y como se
nalan Sanchez-Moreno
et al.31 , sera interesante llevar a cabo nuevas investigaciones que permitan conocer en profundidad la calidad
mtrica de este instrumento de medida como herramienta
de cribado durante la adolescencia y adultez temprana,
pocas de especial riesgo de presentar diferentes sntomas
psicopatolgicos36---38 . Tambin sera interesante analizar la
expresin fenotpica de las experiencias hipomanacas en
este sector de la poblacin como posible marcador de riesgo
fenotpico a los trastornos del espectro bipolar.
Dentro de este contexto de investigacin, el propsito
de este trabajo es obtener nuevas evidencias de validez
del MDQ en una muestra de adolescentes y adultos jvenes no clnicos espa
noles. Con esta nalidad, se analizan las
tasas de experiencias informadas por los participantes y de
cribado positivo, se examina la estructura interna del instrumento, as como su invarianza de medicin en funcin
del gnero, se estima la abilidad de las puntuaciones y la
precisin de medicin y se obtienen evidencias de validez
en relacin con otras variables. Este objetivo permite profundizar en la calidad psicomtrica del MDQ en su validacin
al espa
nol con la posibilidad de ser utilizado como mtodo
de cribado de trastornos mentales graves, concretamente
del espectro bipolar. Se hipotetiza que las puntuaciones
del MDQ presentarn un adecuado comportamiento psicomtrico. Asimismo, en funcin de los trabajos previos, se
hipotetiza que se encontrar una estructura bidimensional
y que tal estructura subyacente ser invariante en funcin
del gnero. Finalmente, se hipotetiza que las puntaciones
del MDQ se encontrn relacionadas con el estado de salud
mental percibido y con placer consumatorio y anticipatorio.

Mtodo
Participantes
En el presente estudio se ha utilizado una muestra incidental
de adolescentes y adultos jvenes. La muestra la conformaron un total de 1.002 participantes, 268 varones (26,7%),
pertenecientes a distintos estudios de la Universidad de La
Rioja (Magisterio, Informtica, Matemticas, Trabajo Social,
Economa y Mster de profesorado). La media de edad de
los participantes fue de 21,11 a
nos (DT = 3,9), oscilando el

E. Fonseca-Pedrero et al.
rango de edad entre los 17 y los 35 a
nos. El 44,9% de la
muestra tena una edad igual o inferior a 19 a
nos. La media
del nmero de a
nos de educacin fue 16,8 (DT = 2,3). Del
total de la muestra, el 1,1% inform que tena un familiar
de primer grado diagnosticado de un trastorno psictico,
mientras que el 9,5% tena algn familiar de primer grado
con antecedentes de algn trastorno mental. En relacin
con el estado civil, el 57,6% de la muestra estaba soltero,
el 36,9% viva en pareja, el 2,9% estaba casado, el 0,2%,
divorciado, y el 1,7% no inform de su estado. Respecto a su
situacin laboral, el 86,6% de los participantes no trabajaba,
el 12,6% s lo haca, y el 1,2% no inform de su situacin.
Con la nalidad de llevar a cabo el estudio de validacin
cruzada se dividi aleatoriamente la muestra en 2 submuestras (n = 501). En la primera submuestra la media de edad
fue 21,08 a
nos (DT = 3,87) (129 varones), mientras que en
la segunda fue 21,33 a
nos (DT = 3,98) (139 varones). No se
encontraron diferencias estadsticamente signicativas en
funcin del gnero (2 = 0,509, p = 0,475), los a
nos de educacin (t (1.000) = 0,640, p = 0,522) y la edad (t (1.000) = 0,217,
p = 0,828) entre las 2 submuestras.

Instrumentos
MDQ20 . El MDQ consta de 13 tems de respuesta dicotmica
s/no basados en los criterios del DSM-IV para el trastorno
bipolar. Se considera un resultado positivo si el participante
responde armativamente a 7 o ms tems de los 13 propuestos y si, adems, los sntomas descritos ocurrieron durante
el mismo perodo de tiempo (Criterio 2) y representaron problemas moderados o graves (Criterio 3). Algunos autores
tambin consideran un resultado positivo cuando se responde armativamente a 7 o ms tems, que se den de forma
concurrente en el tiempo (Criterio 2). En este sistema de
cribado se elimina la presencia de gravedad de problemas,
ya que no es considerado un criterio diagnstico dentro del
DSM-IV y algunos estudios previos encuentran mejores niveles de sensibilidad y especicidad. En este trabajo se utiliz
la versin adaptada al espa
nol y validada en pacientes y en
atencin primaria31---33 .
General Health Questionnaire-12 (GHQ-12)39 . El Cuestionario de Salud General es un instrumento de cribado
dise
nado para la deteccin de personas que pueden ser diagnosticadas de trastorno mental. Adems, es utilizado como
medida del estado de salud mental percibido. El GHQ-12
se conforma por un total de 12 tems que evalan la gravedad de los problemas de salud mental en las ltimas 4
semanas. Los tems se encuentran en un formato de respuesta Likert de 4 puntos. El formato de correccin utilizado
en este trabajo fue 0-1-2-3. La versin espa
nola del GHQ12 presenta adecuados niveles de consistencia interna, as
como diferentes evidencias de validez40,41 .
Temporal Experience of Pleasure Scale (TEPS)42 . La TEPS
es un instrumento dise
nado para evaluar las experiencias
de placer anticipatorio y consumatorio. Ha sido utilizada
tambin como una medida indirecta de anhedonia43 . Consta
de 18 tems divididos en 2 subescalas que valoran placer
anticipatorio (10 tems) y placer consumatorio (8 tems).
El formato de respuesta de la TEPS es Likert de 6 puntos,
oscilando entre 1 (muy falso para m) y 6 (totalmente verdadero para m). La TEPS ha sido extensamente utilizada y

Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire


sus propiedades se encuentran analizadas tanto en muestras
clnicas como no clnicas44---46 . En este trabajo se utiliz la
versin adaptada y validada al espa
nol siguiendo los estndares internacionales47 .

Procedimiento
La administracin de los instrumentos de medida se llev a
cabo de forma colectiva, en grupos de 10 a 45 estudiantes,
durante el horario acadmico y en un aula acondicionada
para este n. El estudio fue presentado a los participantes como una investigacin sobre las diversas caractersticas
de la personalidad, asegurndoles la condencialidad de sus
respuestas, as como el carcter voluntario de su participacin. En aquellos participantes menores de edad se recogi
el consentimiento informado. La administracin de los autoinformes se realiz en todo momento bajo la supervisin
de los investigadores. Este estudio se encuadra dentro de
2 lneas de investigacin ms amplias relacionadas con la
deteccin temprana de trastornos psicolgicos graves en
adolescentes y jvenes adultos de la poblacin general. El
estudio fue aprobado por el Comit tico de la Universidad
de La Rioja.

Anlisis de datos
En primer lugar, se calcularon los estadsticos descriptivos
para los tems del MDQ, as como el porcentaje de positivos en funcin de los puntos de corte recomendados por la
literatura previa.
En segundo lugar, y con la nalidad de examinar la estructura interna48 del MDQ, se realiz un estudio de validacin
cruzada, dividiendo al azar la muestra total en 2 submuestras. En la primera submuestra se realiz un anlisis
factorial exploratorio a travs del mtodo minimum rank
factor analysis y posterior rotacin Promin. Dada la naturaleza dicotmica de las opciones de respuesta, las cargas
factoriales se estimaron a partir de la matriz de correlaciones tetracricas. El procedimiento para determinar el
nmero de dimensiones fue la implementacin ptima del
anlisis paralelo49 .
En tercer lugar, se realizaron diferentes anlisis factoriales conrmatorios en la segunda submuestra. Se sometieron
a prueba diferentes modelos dimensionales. El primer
modelo consideraba la presencia de una nica dimensin
general que podra explicar toda la sintomatologa subyacente. El segundo modelo propona las 2 dimensiones
generales, resultantes del anlisis factorial exploratorio. El
tercer modelo postulaba un ESEM bidimensional. El modelo
ESEM permite solucionar algunos de los problemas asociados
al anlisis factorial conrmatorio, como son aquellos casos
en que no se encuentran unos ndices de bondad de ajuste
satisfactorios o que realizan modicaciones en los modelos
hipotetizados (por ejemplo, correlacionando los trminos
de error), con la nalidad de mejorar los ndices de bondad
de ajuste34 . En el modelo ESEM todas las cargas factoriales son estimadas, mientras que en el anlisis factorial
conrmatorio se imponen determinadas restricciones a los
parmetros. Asimismo, el ajuste del modelo ESEM a los datos
se valora con los ndices de bondad de ajuste habituales34 .
El mtodo de estimacin para los modelos conrmatorios

7
fue el weighted least squares mean and variance adjusted.
Se utiliz la matriz de correlaciones policricas. El mtodo
de rotacin en el caso del modelo ESEM fue Geomin.
Los ndices de bondad de ajuste utilizados fueron: el
ndice de ajuste comparativo (CFI), el ndice de TuckerLewis, el error cuadrtico medio de aproximacin y la raz
cuadrtica media residual ponderada. Para que exista un
buen ajuste de los datos al modelo, los valores del CFI y
el ndice de Tucker-Lewis deberan ser superiores a 0,95,
y los valores del error cuadrtico medio de aproximacin
deberan ser inferiores a 0,08 para un ajuste razonable, e
inferiores a 0,05 para un buen ajuste50 . En el caso de la raz
cuadrtica media residual ponderada se consideran valores adecuados los inferiores a 1,0. A continuacin, con el
modelo factorial que mejores ndices de bondad de ajuste
mostr se llev a cabo un estudio de invarianza de medicin en funcin del gnero. Para ello se siguieron los pasos
de restriccin sucesiva de parmetros35 . La invarianza de
medicin, o equivalencia factorial, comprueba si la estructura factorial del instrumento de medida es equivalente en
funcin de los grupos que son objeto de comparacin51 .
En cuarto lugar, se estim el alfa ordinal que permite una
estimacin adecuada cuando las puntuaciones de los tems
son de naturaleza ordinal o dicotmica52 . Como indicador
de precisin del instrumento de medida, tambin se calcul
la funcin de informacin desde la ptica de la teora de
respuesta a los tems53 . La funcin de informacin permite
analizar la precisin con la que se mide el constructo en funcin de la posicin (puntuacin) de la persona en la variable
latente (por ejemplo, riesgo de trastorno bipolar).
En quinto lugar, con la nalidad de obtener evidencias
de validez en relacin con otras variables, se examin la
relacin entre el MDQ y el GHQ-12 y la TEPS. Para ello se
seleccionaron 2 grupos extremos, participantes con puntuaciones por debajo del percentil 10 y con un cribado positivo
(Criterio 2).
Para el anlisis de los datos se utilizaron los programas
SPSS 15.054 , FACTOR 9.155 y el Mplus 7.056 .

Resultados
Estadsticos descriptivos y prevalencia
En la tabla 1 se presentan los estadsticos descriptivos para
los tems del MDQ referidos a la media, la DT, la asimetra y
la curtosis en la muestra total. Como se puede observar en
la tabla 1, el porcentaje de participantes que respondieron
de forma armativa a algn tem del MDQ oscil entre el 3
y el 59% de la muestra. Para tems dicotmicos, el valor de
la media del tem multiplicado por 100 se corresponde con
el porcentaje de participantes que respondieron de forma
armativa a dicho tem. El porcentaje de participantes que
puntuaron 7 o ms tems del MDQ de forma armativa fue
del 23,9%; si se le a
nade el criterio de concurrencia temporal de 2 sntomas el porcentaje fue del 19,2%, y si se suma
el criterio de problemas moderados o graves el porcentaje
disminuy hasta el 3,4%.
No se encontraron diferencias estadsticamente signicativas en funcin del gnero entre los participantes que
cumplan los 3 criterios (2 = 2,371; p = 0,124). Sin embargo,
s se encontraron diferencias en funcin del gnero cuando
los criterios eran una puntuacin igual o superior a 7

E. Fonseca-Pedrero et al.
Tabla 1 Estadsticos descriptivos de los tems del Mood
Disorder Questionnaire para la muestra total (n = 1.002)

Tabla 2 Anlisis factorial exploratorio del Mood Disorder


Questionnaire en la primera submuestra (n = 501)

tems

Media

DT

Asimetra

Curtosis

tems

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

0,18
0,28
0,55
0,35
0,39
0,23
0,48
0,58
0,59
0,22
0,32
0,20
0,03

0,38
0,45
0,50
0,48
0,49
0,42
0,50
0,49
0,49
0,42
0,47
0,40
0,18

1,71
1,01
0,21
0,63
0,46
1,32
0,09
0,34
0,37
1,34
0,77
1,54
5,33

0,92
0,99
1,96
1,61
1,79
0,27
2,00
1,89
1,87
0,22
1,42
0,36
26,48

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Eigenvalue
Porcentaje de varianza explicado

DT: desviacin tpica.

(2 = 7,248; p = 0,007), o 7 o ms tems ms la concurrencia temporal de sntomas (2 = 4,461; p = 0,037). En estos 2


casos, haba ms varones que mujeres que sobrepasaban
los criterios de corte recomendados. Desde un punto de
vista dimensional, los varones tambin presentaron mayores
puntuaciones medias totales en el MDQ que las mujeres (Mvarn = 4,73, DTvarn = 3,10; Mmujer = 4,28, DTmujer = 2,85),
siendo las diferencias estadsticamente signicativas (t
(1.000) = 2,286; p = 0,022).

Evidencias de estructura interna del MDQ: anlisis


factorial exploratorio y conrmatorio
En la primera submuestra, se realiz un anlisis factorial
exploratorio con los 13 tems del MDQ. El ndice de esfericidad de Bartlett fue 1.172,7 (p < 0,001), y el valor de
Kaiser-Meyer-Olkin fue 0,80. La implementacin ptima del
anlisis paralelo aconsej la extraccin de 2 factores que
explicaron el 54,37% de la varianza total. El primer factor
se denomin Energa-Actividad, mientras que el segundo fue
Desinhibicin-Atencin. La correlacin entre los 2 factores
fue 0,47 (p < 0,05). El valor de la raz cuadrtica media de los
residuales fue 0,07. Las cargas factoriales estimadas para la
solucin bidimensional, as como los valores propios mayores que la unidad y el porcentaje de varianza explicado por
cada factor se muestran en la tabla 2.
En la segunda submuestra se llevaron a cabo diferentes
anlisis factoriales conrmatorios, donde se sometieron a
prueba 3 modelos dimensionales. Los ndices de bondad de
ajuste para los modelos hipotetizados sometidos a prueba se
recogen en la tabla 3. Como se puede observar, el modelo
dimensional que mejores ndices de bondad de ajuste present fue el modelo de 2 factores ESEM. La distribucin y
el peso de las cargas factoriales del modelo ESEM fueron
bastante similares a las encontradas en el anlisis factorial
exploratorio. Las cargas factoriales estandarizadas resultantes se presentan en la tabla 4. Todas fueron estadsticamente
signicativas (p < 0,01). Es digno de mencin que la mayora de las cargas factoriales estimadas fueron superiores a
0,30. Dos tems presentaron cargas factoriales superiores a
0,30 en los 2 factores. La correlacin de Pearson entre las

F1

F2
0,456
0,462

0,925
0,382
0,728
0,647
0,430
0,990
0,961
0,492
0,563
0,433
5,05
38,87

0,686
0,978
2,01
15,51

2 dimensiones fue, asimismo, estadsticamente signicativa


(r = 0,45; p < 0,01).

Invarianza de medicin de las puntuaciones


del MDQ en funcin del gnero
A continuacin, se someti a prueba la hiptesis de invarianza de medicin en funcin del gnero para el modelo
ESEM bidimensional. Como se recoge en la tabla 3, los ndices de bondad de ajuste resultantes tanto en varones como
en mujeres fueron apropiados. Estos resultados indicaron
que los datos se ajustaron al modelo en los 2 grupos y,
por lo tanto, que es posible realizar el anlisis de equivalencia factorial. El modelo de invarianza de medicin
congural present adecuados ndices de bondad de ajuste.
Este modelo es considerado el modelo basal contra el cual se
compara el supuesto de invarianza de medicin fuerte (ms
restrictivo). Asimismo, el modelo de invarianza de medicin
fuerte donde se restringieron los parmetros tambin fue
adecuado. El CFI fue inferior a 0,01, lo cual llev a aceptar la hiptesis de invarianza de medicin fuerte para el
modelo bidimensional ESEM del MDQ en funcin del gnero.

Estimacin de la consistencia interna


de las puntuaciones del MDQ
En la primera submuestra el alfa ordinal para la primera
dimensin fue 0,94 y para la segunda fue 0,89. En la segunda
submuestra los valores fueron 0,93 y 0,86, respectivamente.
En la gura 1 se representa la funcin de la informacin
para la puntuacin total del MDQ desde la TRI. Como se
puede observar, el instrumento de medida evala con mayor
precisin los valores medios de la variable latente.

Evidencias de validez en relacin con variables


externas
En la tabla 5 se presentan las puntuaciones medias en el
GHQ-12 y la TEMPS entre los participantes que superaron los

Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire

Tabla 3 ndices de bondad de ajuste del anlisis factorial conrmatorio del Mood Disorder Questionnaire e invarianza de
medicin en funcin del gnero para la segunda submuestra (n = 501)
Modelos

CFI

TLI

RMSEA (IC 90%)

WRMR

Unidimensional
Bidimensional
ESEM bidimensional
Invarianza de medicin
Varn (n = 139)
Mujer (n = 362)
Invarianza congural
Invarianza fuerte

322,88
213,81
128,57

65
64
53

0,903
0,944
0,972

0,884
0,931
0,958

0,089 (0,079-0,099)
0,068 (0,058-0,079)
0,053 (0,042-0,065)

1,793
1,415
0,956

84,123
97,61
224,41
202,05

53
53
141
139

0,961
0,975
0,967
0,975

0,942
0,963
0,964
0,972

0,065
0,048
0,049
0,043

0,801
0,822
1,499
1,381

df

(0,037-0,090)
(0,033-0,063)
(0,036-0,060)
(0,029-0,055)

CFI: ndice de ajuste comparativo; df: grados de libertad; ESEM: modelos exploratorios de ecuaciones estructurales; IC: intervalo de
conanza; RMSEA: error cuadrtico medio de aproximacin; TLI: ndice de Tucker-Lewis; WRMR: raz cuadrtica media residual ponderada;
2 : Chi cuadrado.

tems

F1

F2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

0,668
0,580
0,094
0,494
0,254
0,729
0,507
0,,014
0,001
0,302
0,352
0,697
0,627

0,112
0,028
0,658
0,186
0,510
0,086
0,011
0,983
0,922
0,491
0,391
0,013
0,016

Informacin

Tabla 4 Cargas factoriales estandarizadas resultantes del


modelo ESEM para la segunda submuestra (n = 501)

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
3,5

2,5

1,5

0,5

0,5

1,5

2,5

3,5

F1

Figura 1 Funcin de informacin del Mood Disorder Questionnaire para la muestra total.

Conclusiones

En negrita se presentan las cargas factoriales superiores a 0,30.

2 criterios del MDQ y aquellos con puntuaciones inferiores


al percentil 10. Como se puede observar, los que superaron el punto de corte del MDQ mostraron un peor estado
de salud mental percibido, as como mayores puntuaciones
medias en la capacidad para experimentar placer anticipatorio y consumatorio, en comparacin con el grupo de baja
puntuacin.

Una de las lneas ms prometedoras en el campo de la


salud es la prevencin de los trastornos mentales basada
en una deteccin temprana e intervencin precoz. En este
sentido, la identicacin de manera precisa y vlida del
riesgo a los trastornos del espectro bipolar se convierte
en una lnea de actuacin destacada. El objetivo principal
de este trabajo fue obtener nuevas evidencias de validez
del MDQ en una muestra de adolescentes y adultos jvenes no clnicos. Con esta nalidad, se analizaron las tasas
de experiencias subclnicas del fenotipo bipolar, se examin
la estructura interna, se estim la abilidad y la precisin
de las puntuaciones y se obtuvieron diferentes evidencias

Tabla 5 Comparacin de medias en el General Health Questionnaire-12 y la Temporal Experience of Pleasure Scale de los
participantes con altas y bajas puntuaciones en el Mood Disorder Questionnaire
Grupo alta puntuacin (n = 127)

GHQ-12
TEPS anticipatorio
TEPS consumatorio

Grupo baja puntuacin (n = 127)

Media

DT

Media

DT

12,61
46,46
36,20

6,13
6,61
6,15

9,02
41,11
34,35

3,29
7,34
6,68

5,826
6,103
2,286

< 0,001
< 0,001
< 0,001

0,73
0,76
0,29

d: d de Cohen; DT: desviacin tpica; GHQ-12: General Health Questionnaire-12; TEPS: Temporal Experience of Pleasure Scale.

10
de validez con variables externas. Todo ello permite conocer las propiedades psicomtricas del MDQ en muestras
no clnicas para su posible uso como instrumento de cribado en un grupo de edad de especial riesgo a desarrollar
trastornos mentales graves. Del mismo modo, el presente
trabajo arroja nuevas evidencias empricas sobre la distribucin y la expresin fenotpica de esta sintomatologa
a nivel subclnico, as como los nexos de unin con otras
variables clnicas y de personalidad. Los resultados parecen indicar que las puntuaciones del MDQ presentaron un
adecuado comportamiento psicomtrico en esta muestra y
evidencian que podra ser utilizado como una herramienta
de cribado breve y sencilla para la valoracin de las experiencias hipomanacas en poblacin adolescente y adulta
joven no clnica.
La prevalencia de las experiencias hipomanacas oscil
entre el 3 y el 59%, siendo el porcentaje de participantes que alcanzaron el punto de corte de 2 criterios del
19,2%, y de 3, del 3,4%. Asimismo, los varones presentaron mayores puntuaciones medias totales en el MDQ que las
mujeres. Estudios epidemiolgicos llevados a cabo en muestras de la poblacin general, y dependiendo del punto de
corte utilizado, encuentran tasas de prevalencia bastante
similares26,27,29 . Por ejemplo, Hirschfeld et al.26 , en un estudio nacional norteamericano, encontraron una prevalencia
para este tipo de experiencias de entre el 7,3 y el 36%.
En otro estudio realizado tambin por Hirschfeld et al.27
hallaron una prevalencia de cribados positivos del 3,7%. En
Espa
na, concretamente, en una muestra de pacientes de
atencin primaria, se encontr una proporcin del 11,9%,
siendo el porcentaje de participantes con un cribado positivo mayor para los varones33 . En muestras no clnicas parece
que este tipo de experiencias son bastante comunes y suelen
tener un carcter transitorio. Estudios previos indican que
las formas atenuadas o subclnicas del fenotipo bipolar preceden al desarrollo de los trastornos del espectro bipolar9,57 ,
abriendo la puerta a la deteccin precoz e intervencin
temprana.
El anlisis de la estructura interna del MDQ revel la
presencia de 2 factores denominados Energa-Actividad y
Desinhibicin-Atencin. Con ciertos matices, esta estructura bidimensional fue replicada en el modelo ESEM y,
adems, mostr su equivalencia factorial en funcin del
gnero. Es digno de mencin que hasta el momento escasos
trabajos haban examinado las puntuaciones del MDQ desde
modelos ESEM o atendiendo a la invarianza de medicin.
Estudios previos llevados a cabo en muestras no clnicas de
la poblacin han encontrado estructuras factoriales de 229 y
3 factores28 . Por ejemplo, Carta et al.29 , realizando un anlisis factorial exploratorio y conrmatorio, encontraron una
estructura de 2 factores bastante similar a la informada en
este trabajo. Esta estructura de 2 factores tambin ha sido
hallada en pacientes diagnosticados30,31,58,59 , siendo indicativo de un cierto paralelismo fenotpico entre las estructuras
encontradas a nivel clnico y subclnico. Por ejemplo,
Sanchez-Moreno et al.31 , en un estudio realizado en pacientes espa
noles, encontraron una estructura de 2 factores
bastante convergente a la hallada en esta investigacin. En
este sentido, y a la espera de nuevos estudios factoriales,
los resultados parecen indicar que la estructura subyacente
a las puntuaciones del MDQ est explicada por 2 dimensiones
relacionadas.

E. Fonseca-Pedrero et al.
Los valores de abilidad, estimados mediante el alfa para
datos ordinales, fueron adecuados, siendo superiores a 0,86.
Asimismo, la funcin de la informacin mostr que la variable latente (fenotipo bipolar o riesgo de trastorno bipolar)
es medida con mayor precisin en los valores medios. Esto
demuestra que el MDQ mide con precisin aquellos participantes de la muestra que obtienen puntuaciones en los
valores intermedios del continuo dimensional. Estudios previos llevados a cabo en muestras de la poblacin general
encuentran niveles de consistencia interna para la puntuacin total del MDQ superiores a 0,7525---28 . Resultados
equivalentes se han hallado cuando se examinan los niveles de consistencia interna en muestras de pacientes con
trastorno bipolar30,31,59,60 . No obstante, hasta el momento,
ningn trabajo previo que se conozca haba examinado la
abilidad de las puntuaciones del MDQ con el alfa para
datos ordinales o desde la ptica de la TRI. La incorporacin de nuevas formas de medicin de la abilidad del
MDQ es interesante, y permite mejorar en cierta medida la
obtencin de evidencias de validez, as como la toma de
decisiones (como la seleccin de participantes de riesgo).
Por ejemplo, el anlisis de la funcin de informacin del
test permite conocer en qu niveles de la variable latente
se mide con mayor precisin, y, por lo tanto, poder seleccionar participantes en funcin de su posicin en dicho
continuo.
Por otro lado, los participantes con puntuaciones elevadas en el MDQ informaron de un peor estado de salud mental
percibido y bienestar, y mostraron mayores puntuaciones en
su capacidad de experimentar placer anticipatorio y consumatorio. Estos resultados indican que, a nivel subclnico,
existe un impacto en la salud mental percibida de aquellos jvenes que autoinforman de una mayor sintomatologa
del fenotipo bipolar. En este sentido, se debe mencionar
que por el momento existen escasos trabajos que examinen la relacin entre las puntaciones del MDQ y diferentes
variables clnicas en muestras de la poblacin general. Por
ejemplo, trabajos llevados a cabo en Espa
na, en el contexto
de atencin primaria, indican que los participantes con un
cribado positivo en el MDQ presentaban una peor calidad
de vida, disfuncin social, laboral y familiar y mayor estrs
percibido33 . Asimismo, y considerando que el estudio de la
deteccin temprana de los trastornos del espectro bipolar
est en sus fases iniciales3 , es posible que algunos de los
participantes con un cribado positivo en el MDQ tengan una
mayor vulnerabilidad latente (a nivel terico) a desarrollar
este tipo de cuadros clnicos, y que la combinacin con otros
factores ambientales (por ejemplo, consumo de sustancias,
estrs, trauma o urbanicidad), as como la presencia de malestar, preocupacin o discapacidad asociada, generen una
mayor persistencia de tales experiencias, un estado mental
de riesgo y, posteriormente, pueda derivar hacia un cuadro clnico y necesidad de tratamiento8,9 . En este sentido,
este tipo de experiencias atenuadas se podran utilizar en
combinacin con otros marcadores de riesgo con la nalidad
de mejorar la comprensin de los mecanismos etiopatognicos subyacentes, as como de cara a la prediccin de los
trastornos del espectro bipolar.
Los resultados encontrados en el presente estudio deberan interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones. En
primer lugar, las caractersticas de la muestra no permiten
la generalizacin de los resultados a otras poblaciones de

Evidencias de validez del Mood Disorder Questionnaire


inters. La muestra utilizada fue universitaria, con un porcentaje elevado de mujeres, aspecto que limita en cierta
medida la generalizacin de los hallazgos encontrados. No
cabe duda de que sera interesante realizar nuestros trabajos en otras muestras y poblaciones de inters. En segundo
lugar, existe la problemtica inherente a la aplicacin de
cualquier tipo de autoinforme, por lo que hubiese sido interesante la utilizacin de informantes externos (por ejemplo,
heteroinformes) o medidas de laboratorio (por ejemplo,
psicosiolgicas). En tercer lugar, no se utiliz ninguna
medida para controlar la deseabilidad social o patrones
de respuesta azarosos, aspectos que podran modular los
resultados encontrados. En cuarto lugar, este tipo de autoinformes y estudios de deteccin del riesgo de trastornos
mentales graves pueden generar cierto de estigma, aspecto
que se debera tener presente a la hora de la interpretacin
y generalizacin de los resultados encontrados.
Futuros estudios deberan llevar a cabo seguimientos longitudinales y determinar el valor predictivo de este conjunto
de experiencias y sntomas en muestras representativas de
la poblacin general. Asimismo, sera interesante analizar
la relacin entre diferentes marcadores de riesgo y endofenotipos y la expresin fenotpica subclnica de los sntomas
del espectro bipolar.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiacin
Esta investigacin ha sido nanciada por el Ministerio de
Ciencia e Innovacin de Espa
na (MICINN), el Instituto Carlos
III y el Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud
Mental (CIBERSAM). Referencias de los proyectos: PSI 201128638 y PSI 2011-23818.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Ecacia del ajedrez en el tratamiento del trastorno por


dcit de atencin e hiperactividad: un estudio
prospectivo abierto
Hilario Blasco-Fontecilla a,b,c,f, , Marisa Gonzalez-Perez a , Raquel Garcia-Lopez a ,
Belen Poza-Cano a , Maria Rosario Perez-Moreno d , Victoria de Leon-Martinez e
y Jose Otero-Perez a
a

Centro de Salud Mental de Villalba, Departamento de Psiquiatra, Instituto de Investigacin Sanitaria Puerta de Hierro
Majadahonda (IDIPHIM)-Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, Espa
na
b
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, Espa
na
c
Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espa
na
d
Departamento de Psiquiatra, Hospital Clnico, Madrid, Espa
na
e
Departamento de Psiquiatra, Instituto de Investigacin Sanitaria (IIS)-Fundacin Jimnez Daz, Madrid, Espa
na
f
Consulting Asistencial Sociosanitario (CAS)
Recibido el 28 de septiembre de 2014; aceptado el 17 de febrero de 2015
Disponible en Internet el 22 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE
Ajedrez;
Trastorno por dcit
de atencin e
hiperactividad;
Tratamiento
multimodal

Resumen
Objetivo: Examinar la efectividad del juego de ajedrez como opcin de tratamiento en ni
nos
con TDAH.
Mtodos: Los padres de 44 ni
nos en edades comprendidas entre 6 y 17 a
nos, con diagnstico
primario de TDAH, dieron su consentimiento para participar en el estudio. Los padres completaron la versin espa
nola de la Escala de Swanson, Nolan y Pelham para padres (SNAP-IV) y
las Escalas Abreviadas de Puntuacin de Conner (CPRS-HI), con anterioridad a un programa de
entrenamiento ajedrecista de 11 semanas de duracin. Utilizamos la t de student pareada para
comparar los resultados previos y posteriores a la intervencin, as como la d de Cohen para
medir la magnitud del efecto. La signicacin estadstica se estableci en p < 0,05.
Resultados: Los ni
nos con TDAH reejaron una mejora tanto en la escala SNAP-IV (t = 6,23;
grados de libertad (gl) = 41; p < 0,001) como en la CPRS-HI (t = 5,39; gl = 33; p < 0,001). Nuestros resultados evidencian un elevado tama
no efecto en la disminucin de la severidad del
TDAH, segn las mediciones de SNAP-IV (d = 0,85) y CPRS-HI (d = 0,85). Adems, hallamos una
correlacin entre el cociente de inteligencia y la mejora de la escala SNAP-IV (p < 0,05).
Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio piloto debern interpretarse con cautela. Este
proyecto piloto subraya la importancia de realizar estudios ms amplios con un dise
no de control
de casos. De replicarse nuestros resultados en unos estudios mejor dise
nados, el juego del
ajedrez podra incluirse en el tratamiento multimodal del TDAH.
2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: hmblasco@yahoo.es (H. Blasco-Fontecilla).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.02.003
1888-9891/ 2014 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

14

H. Blasco-Fontecilla et al.

KEYWORDS
Chess;
ADHD;
Treatment

Efcacy of chess training for the treatment of ADHD: A prospective, open label study
Abstract
Objective: To examine the effectiveness of playing chess as a treatment option for children
with ADHD.
Methods: Parents of 44 children ages 6 to 17 with a primary diagnosis of ADHD consented to
take part in the study. Parents completed the Spanish version of the Swanson, Nolan and Pelham
Scale for parents (SNAP-IV) and the Abbreviated Conners Rating Scales for parents (CPRS-HI)
prior to an 11-week chess-training program. We used a paired t-test to compare pre- and postintervention outcomes, and Cohen-d calculations to measure the magnitude of the effect. The
statistical signicance was set at P < .05.
Results: Children with ADHD improved in both the SNAP-IV (t = 6.23; degrees of freedom
(df) = 41; P < .001) and the CPRS-HI (t = 5.39; df = 33; P < .001). Our results suggest a large effect
in decreasing the severity of ADHD as measured by the SNAP-IV (d = 0.85) and the CPRS-HI
(d = 0.85). Furthermore, we found a correlation between intelligence quotient and SNAP-IV
improvement (P < .05).
Conclusions: The results of our pilot study should be interpreted with caution. This pilot project
highlights the importance of carrying out larger studies with a case-control design. If our results
are replicated in better designed studies, playing chess could be included within the multimodal
treatment of ADHD.
2014 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
El trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
(TDAH) es un problema grave de salud pblica1 . El TDAH
constituye el trastorno psiquitrico ms frecuente diagnosticado durante la infancia y la adolescencia, y afecta al 4-8%
de los ni
nos a nivel mundial2 . Se considera un trastorno crnico con una carga econmica sustancial, que se calcula
que puede alcanzar los 52,4 billones de dlares al a
no3 . En
la quinta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales (DSM-5), los criterios sobre la edad
de inicio de la trada clsica de caractersticas del TDAH
---falta de atencin, hiperactividad e impulsividad---, que previamente haban quedado establecidos en los 7 a
nos en la
cuarta edicin del DSM4 , se han elevado a los 12 a
nos5 . Estas
caractersticas deben persistir durante 6 meses o ms, generar disfunciones en 2 o ms emplazamientos (por ejemplo,
el hogar, la escuela), y no pueden ser explicadas mejor por
otro trastorno mental. El TDAH presenta comorbilidad con
frecuencia6 , y se asocia a una evolucin adversa que incluye
la exclusin social, el consumo de sustancias, o incluso la
criminalidad7 . Por tanto, de no tratarse el TDAH, los ni
nos
pueden dejar de alcanzar su pleno potencial en la edad
adulta8 .
El tratamiento multimodal es el tratamiento ms efectivo
del TDAH8 . Dicho enfoque multimodal incluye normalmente los tratamientos farmacolgicos (metilfenidato,
lisdexanfetamina, atomoxetina), los psicolgicos (terapia
cognitivo-conductual, terapia familiar) y la psicoeducacin.
El tratamiento farmacolgico es el de eleccin en ni
nos
y adolescentes con TDAH severo9,10 , y es el tratamiento
ms frecuente y conveniente en los pases desarrollados11 .
Lamentablemente, muchos padres son reticentes al tratamiento farmacolgico de sus hijos, debido a potenciales

efectos secundarios tales como insomnio, supresin del


apetito o retraso en el crecimiento12 . Adems, cerca del
30% de los ni
nos con TDAH no responden al tratamiento
farmacolgico13 , y la psicoterapia puede resultar costosa14 .
Por ello, en este contexto, testar el potencial efecto teraputico del ajedrez (terapia con ajedrez), un juego de
mesa centenario que puede mejorar la atencin y la concentracin, no solo resulta interesante, sino que, adems,
merece la pena debido a las limitaciones de los tratamientos
actualmente ofertados15,16 .
Aunque el ajedrez es un juego de mesa tradicional que se
basa en reglas muy simples, requiere el uso de unas estrategias cognitivas complejas. Ha sido utilizado anteriormente
como opcin teraputica, por ejemplo, para reforzar las
capacidades cognitivas en la esquizofrenia17 , y para prevenir la demencia18 . Dados sus benecios educacionales, el
Parlamento Europeo realiz recientemente una declaracin
para animar a la introduccin del programa Ajedrez en la
Escuela en los sistemas educativos de la Unin Europea19 . Sin
embargo, a nuestro entender, no existen estudios empricos
que prueben que el ajedrez pueda ser una alternativa psicoteraputica en el TDAH. Esto es sorprendente, dado que
las disfunciones ejecutivas son fundamentales en el TDAH20 ,
y que el juego de ajedrez requiere de diversas funciones
ejecutivas21 . Sin embargo, es importante destacar que la
disfuncin ejecutiva no es necesaria ni suciente para originar el TDAH22 .
Dada la limitada evidencia que sustenta el uso del ajedrez como terapia del TDAH, dise
namos un programa piloto
con expertos en la materia para realizar una formacin
ajedrecista en los ni
nos y adolescentes incluidos en nuestro estudio. El objetivo de este estudio piloto fue el de
analizar si el entrenamiento en ajedrez durante 3 meses
poda disminuir la severidad del TDAH en una muestra

Jaque mate al TDAH


naturalista de ni
nos con TDAH de novo (diagnstico reciente;
sin medicacin previa) y ni
nos diagnosticados y tratados farmacolgicamente. Planteamos la hiptesis de que los ni
nos
que pasaban ms tiempo jugando al ajedrez, o los ni
nos con
mayor inteligencia, tenan ms probabilidad de mostrar una
mejora de los sntomas del TDAH.

Mtodos
Participantes
Este estudio piloto descriptivo y no comparativo, de 11
semanas de duracin, se llev a cabo en el Centro de Salud
Mental de Villalba (Madrid, Espa
na). En dicho estudio participaron 44 ni
nos con edades comprendidas entre los 6 y
los 17 a
nos, que acudieron a nuestro centro con un diagnstico primario de TDAH. Los criterios de inclusin abarcaban
el tramo de edad comprendido entre los 6 y 17 a
nos, y el
diagnstico previo o de novo de TDAH (DSM-IV). Los criterios de exclusin fueron las discapacidades sensoriomotoras
(ceguera, sordera), las enfermedades neurolgicas importantes (por ejemplo, epilepsia), psicosis, retraso mental, y
los trastornos generalizados del desarrollo.
Se ofreci participar en el proyecto Jaque mate al TDAH
a los ni
nos que cumplan los criterios actuales del TDAH
(DSM-IV) en la visita inicial. El diagnstico se bas en las
entrevistas clnicas con cada ni
no, y al menos con uno de
los padres, realizadas por un psiquiatra infantil. Tras la
entrevista diagnstica inicial, se evalu a todos los participantes y a sus padres/cuidadores utilizando una entrevista
semiestructurada realizada por una enfermera peditrica.
Elaboramos un protocolo ad hoc que inclua caractersticas
sociodemogrcas, historia clnica pasada, diversas escalas y ciertos parmetros de formacin escolar y ajedrecista
(nmero de horas de juego por semana y asistencia a las
clases de ajedrez).

Marco
El estudio consisti en un ensayo sobre formacin ajedrecista de 11 semanas de duracin. Todos los ni
nos asistieron
a sesiones semanales de una hora de duracin durante 11
semanas consecutivas, impartidas por un experto en ajedrez. Los ni
nos y adolescentes con TDAH asistieron a las
clases de ajedrez en grupos de hasta 10 personas. Se les
aconsej que practicaran regularmente ajedrez en casa.

Mediciones previas y posteriores al programa


La gravedad del TDAH se evalu utilizando la versin
espa
nola de la Escala de Swanson, Nolan y Pelham para
padres (SNAP-IV)23 , y la escala abreviada de Conner para
padres (CPRS-HI)24 en cada visita (lnea basal, T1; n
del estudio 11 semanas 2 semanas, T2). La SNAP-IV
es una escala consistente en un listado de 18 cuestiones que se puntan mediante una escala de 4 puntos
de Likert, que oscila entre Nada (0) y Mucho (3) (rango
0 a 54). Esta escala es uno de los instrumentos ms
utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento. Por
ejemplo, se utiliz en el Estudio MTA del Tratamiento

15
Multimodal y Multicentros Colaboradores del NIMH en los
ni
nos con TDAH25---27 . Utilizamos puntuaciones brutas para
comparar la mejora. El CPRS-HI es un instrumento validado
de deteccin del TDAH de 10 cuestiones. Dicho instrumento
consiste en 10 conductas clasicadas en una escala de 4 puntos de Likert, con una puntuacin total que oscila entre 0
y 3024 . La escala se obtuvo a partir de la versin completa
de la escala de Conner28 . La puntuacin de 15 o ms se ha
considerado el punto de corte clnicamente relevante en la
deteccin de los ni
nos con TDAH29,30 .
A los padres se les ocultaron sus calicaciones previas en
ambas escalas durante la evaluacin.

Anlisis de los datos


Se calcularon las medias y desviaciones estndar (DE) para
las variables consideradas en nuestro estudio. Utilizamos
el t-test pareado para comparar las variables previas
(Tiempo 1; T1) y posteriores al tratamiento (Tiempo 2; T2).
Las puntuaciones del cambio en el sujeto se calcularon
a partir de la diferencia entre las puntuaciones previas
y posteriores al tratamiento (de T2 a T1). Adems, los
tama
nos del efecto dentro del grupo, denidos como la
diferencia entre la media de la intervencin previa y posterior al tratamiento, dividida por la DE media, se calcularon
utilizando la d de Cohen para cada escala. A efectos
prcticos, utilizamos el calculador del tama
no del efecto
de: http://www.uccs.edu/lbecker/. El tama
no del efecto
positivo se consider como una medicin de la mejora
(disminucin de la severidad del TDAH). El punto de corte
para considerar la signicacin estadstica se estableci en
p < 0,05. Utilizamos el programa SPSS para Macintosh versin 20 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.) para todos los anlisis.

tica
Tras la descripcin completa del estudio, todos los ni
nos y
los padres rmaron el consentimiento escrito. El estudio
fue aprobado por el Comit de tica del Hospital Puerta
de Hierro. Todos los participantes recibieron un diploma de
participacin a la nalizacin del estudio.

Resultados
Caractersticas de los participantes
Se incluy secuencialmente a 44 ni
nos y adolescentes. Los
motivos de no participacin en el estudio fueron, bien que
los padres vivan demasiado lejos para llevar a los ni
nos
semanalmente a jugar a ajedrez, bien que los ni
nos no disfrutaban jugando al ajedrez (n = 8).
Las tablas 1 y 2 reejan las caractersticas de los participantes. La edad media (DE) fue de 10,73 a
nos (2,24). La
mayora de los participantes eran varones (70,5%). El nmero
medio de ni
nos por clase fue de 21 (6,5). Cerca del 90%
de los participantes recibieron algn tipo de apoyo en la
escuela, lo que evidencia que nuestra muestra tena dicultades signicativas en el rendimiento escolar. La mayora de
los participantes (81,8%) presentaban TDAH, de tipo combinado, y el 61,4% reciban medicacin para dicho trastorno.

16

H. Blasco-Fontecilla et al.

Tabla 1

Datos sociodemogrcos de los participantes

Tabla 2

Variable

n (%)

Variable

Sexo (varn)
Inmigrante
Adopcin
Etnia
Caucsica
Gitana
Asitica
Otras (mulata, magreb)

31 (70,5)
7 (15,9)
4 (9,1)
35
1
1
4

(79,5)
(2,3)
(2,3)
(9,1)

Convivencia con hermanos


No
Con hermanos biolgicos
Con hermanos no biolgicos/medio hermanos

11 (25)
29 (65,9)
3 (6,8)

Lugar entre los hermanos


Hijo nico
Hermano/a mayor
Segundo
Gemelos no idnticos

8
13
13
2

(18,2)
(29,5)
(29,5)
(4,5)

Ingresos familiares mensuales, en euros


< 500
500-1.499
1.500-2.000
2.001-2.500
> 2.500

8
5
10
6
12

(18,2)
(11,4)
(22,7)
(13,6)
(27,3)

De igual modo, un porcentaje relevante (40%) presentaba al


menos otro trastorno mental (DSM-IV).

Evaluacin de la idoneidad
Cuarenta y dos participantes (95,4%) completaron el estudio, lo que indica un elevado ndice de adherencia.
Dos ni
nos abandonaron el estudio tras 2 sesiones formativas de ajedrez. Como caba esperar, no se reportaron
sucesos adversos en ningn caso. En el caso de una ni
na de
6 a
nos, en tratamiento con Concerta 18 mg, fue necesario administrar un complemento de risperidona (1 mg por
noche) para controlar su elevada impulsividad y trastorno
conductual; no fueron necesarios otros cambios en el rgimen de tratamiento en el resto de los participantes durante
el estudio.
De media, los ni
nos asistieron a 6 de las 11 sesiones (6,25
[2,02]), con un rango de 2 a 11. Los ni
nos reportaron una
media de casi 2 h semanales (1,71 [1,53]) de entrenamiento
ajedrecista en casa. Los ni
nos con TDAH de novo no practicaron ms horas que los ni
nos con tratamiento farmacolgico
(2 = 0,127; marco de datos = 1; ns).

Evaluacin exploratoria previa y posterior al


tratamiento
Durante la evaluacin T2, 35 de entre 42 (83%) y 28 de
34 (82%) padres reportaron una reduccin en las escalas
SNAP-IV y CPRS-HI, respectivamente. Siguiendo la convencin utilizada en los ensayos farmacolgicos, la disminucin

Escuela y caractersticas clnicas del participante


n (%)

Tipo de escuela
Pblica
Con subvencin estatal (concertada)
Privada

22 (50)
13 (29,5)
1 (2,3)

Nivel educativo
Primaria
Secundaria
Repeticin de a
no escolar (% s)
Apoyo educativo en la escuela (% s)
Apoyo educativo en casa (% s)
Necesidad de educacin especial (% s)
Adaptacin Curricular Preescolar (% s)
Programas extra escolares (% s)
Cociente de inteligencia (% disponibilidad)
70-79 (lmite de deciencia)
80-89 (por debajo de la media)
90-109 (promedio/normal)
110-119 (inteligencia superior)
130-139 (inteligencia muy superior)

33
10
17
38
22
4
11
17
18
2
1
10
4
1

(75)
(22,7)
(38,6)
(86,4)
(50)
(9,1)
(25)
(38,6)
(40,9)
(4,5)
(2,3)
(22,7)
(9,1)
(2,3)

Subtipo actual de TDAH


Tipo combinado
Predominancia tipo de falta de atencin
Comorbilidad psiquitrica actual DSM-IV (% s)
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de comunicacin
Trastorno conductual
Trastorno de desafo y oposicin
Trastornos de eliminacin
Trastornos de afeccin
Depresin mayor
Medicacin para TDAH (% s)
Metilfenidato (diferentes formulaciones)
Atomoxetina

36
8
18
4
1
4
2
1
4
2
27
24
3

(81,8)
(18,2)
(40,9)
(9,1)
(2,3)
(9,1)
(4,5)
(2,3)
(9,1)
(4,5)
(61,4)
(54,1)
(6,8)

clnicamente relevante de la severidad del TDAH fue denida como la reduccin del 30% o ms en las puntuaciones
SNAP-IV o CPRS-HI. Por tanto, 16 de entre 42 (38%) y 16 de
34 (47%) padres reportaron al menos una reduccin de la
severidad del TDAH del 30% en las escalas SNAP-IV y CPRSHI, respectivamente (el 57% de los padres en al menos una
de estas escalas).
Como se reeja en la tabla 3 y la gura 1, se produjeron mejoras estadsticamente signicativas al comparar
los momentos previo y posterior al tratamiento, segn las
mediciones de las escalas SNAP-IV y CPRS-HI.
Repetimos estos anlisis, separados por sexo. En los varones (n = 30), se produjo una mejora considerable de ambas
escalas, SNAP-IV y CPRS-HI (40 [9,63] frente a 31,4 [10,48],
p < 0,001; y 19,54 [5,47] frente a 14,92 [5,91], p < 0,05, respectivamente). En mujeres (n = 12), sin embargo, la escala
SNAP-IV mejor tras el entrenamiento ajedrecista (37,42
[9,53] frente a 30 [8,1], p < 0,05), lo que no se produjo con
la escala CPRS-HI (16,60 [4,90] frente a 11,80 [3,70], ns).
Adems, dividimos nuestra muestra entre ni
nos de novo
(n = 17) y ni
nos con tratamiento farmacolgico (n = 25). En
los ni
nos con TDAH de novo, la escala SNAP-IV mejor

Jaque mate al TDAH


Tabla 3

17

Cambios en las escalas SNAP-IV y CPRS-HI, previos y posteriores al entrenamiento


Previo a la prueba (T1)

SNAP-IV padres (global)


Falta de atencin
Hiperactividad-impulsividad
CPRS-HI

Posterior a la prueba (T2)

DE

DE

42
42
42
34

39,26
20,90
18,36
18,68

9,56
4,81
6,37
5,41

31
16,67
14,33
14

9,78
4,91
6,75
5,49

6,23
6,56
4,79
5,39

< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

45

R2 Lineal
= 0,282

25,00

40
20,00

Mejora en la SNAP-IV (T1-T3)

35
30
25
20
15
10

15,00

10,00

5,00

0,

5
5,00

0
T1*

T2*
SNAP-IV

80,00

CPRS-HI

Figura 1 Mejoras de la severidad del TDAH, previas (T1) y


posteriores (T2) al entrenamiento, medidas mediante las escalas SNAP-IV y CPRS-HI.
*p < 0,001.

considerablemente (38 [9,91] frente a 30,70 [10,67],


p < 0,001), mientras que las diferencias entre los momentos
previo y posterior al entrenamiento ajedrecista no alcanzaron una signicacin estadstica (17,73 [5,45] frente a
14 [5,74], ns). En los ni
nos con tratamiento farmacolgico,
ambas escalas, SNAP-IV y CPRS-HI, mejoraron considerablemente (40,12 [9,42] frente a 31,20 [9,34], p < 0,05; y 19,42
[5,4] frente a 14 [5,45], p < 0,001, respectivamente).
Tambin dividimos nuestra muestra entre pacientes con
comorbilidad (n = 17) y sin ella (n = 25). En los ni
nos con TDAH
y comorbilidad se produjo una mejora en la escala SNAP-IV,
pero no se produjo una mejora estadsticamente signicativa en la escala CPRS-HI (38,76 [9,82] frente a 31,4 [9,28],
p = 0,001; y 19,21 [4,45] frente a 14,35 [5,15], ns, respectivamente). En cuanto a los ni
nos con TDAH sin comorbilidad,
la escala SNAP-IV mejor considerablemente (39,6 [9,56]
frente a 30,72 [10,28], p = 0,006); las diferencias en cuanto a
CPRS-HI, con anterioridad y posterioridad al entrenamiento
ajedrecista, fueron tambin estadsticamente signicativas
(18,3 [6,1] frente a 13,75 [5,83], p < 0,001).
A n de probar la magnitud de la diferencia entre la
intervencin previa y posterior, calculamos los tama
nos
del efecto para la escala SNAP-IV (d = 0,85) y la CPRS-HI
(d = 0,85).

100,00

120,00

140,00

Coeficiente de Inteligencia (CI)

Figura 2 Correlacin entre la escala SNAP-IV (padres) y el CI.


Correlacin de Pearson, p = 0,53 (p < 0,05).

La mejora de las puntuaciones de severidad del TDAH


no vari con la edad, el compromiso (medido mediante la
asistencia a la sesin) y las horas de prctica en casa. Sin
embargo, segn lo previsto, hallamos una correlacin entre
el cociente de inteligencia (CI) y la mejora de la escala
SNAP-IV (p < 0,05; vase la g. 2).

Discusin
Este estudio piloto encontr unas mejoras clnicas estadsticamente signicativas tanto de los sntomas de falta de
atencin como de hiperactividad, tras 11 semanas de entrenamiento en ajedrez, en 44 ni
nos y adolescentes con TDAH.
Una mayora considerable de padres reri cierta mejora
de la severidad del TDAH en sus hijos, y casi la mitad de
los padres rerieron una disminucin de la severidad del
TDAH, del 30%. Adems, el tama
no del efecto del entrenamiento con ajedrez en el presente estudio fue importante
y similar a los tama
nos del efecto de los tratamientos con
metilfenidato y psicosociales reportados en un metaanlisis
reciente12 , aunque menores al tama
no del efecto de la lisdexanfetamina dimesilato para el tratamiento del TDAH en
ni
nos y adultos31---33 . Aunque la mayora de los ni
nos obtuvieron benecios del entrenamiento con ajedrez, nuestros
resultados sugieren que cuanto mayor sea la inteligencia del
ni
no, mayor ser la mejora de los sntomas del TDAH.

18

Mejora general del TDAH con el entrenamiento


ajedrecista
En consistencia con nuestras hiptesis, hallamos mejora en
la clnica del TDAH medida por las dos escalas elegidas tras el
entrenamiento con ajedrez durante 11 semanas. Se produjo
una mejora tanto de los sntomas de falta de atencin como
de hiperactividad/impulsividad de acuerdo con los resultados previos y posteriores al tratamiento. Lamentablemente,
es difcil contextualizar nuestros hallazgos, ya que no existen estudios cientcamente slidos sobre el posible efecto
teraputico del ajedrez en ni
nos y adolescentes con TDAH.
Sin embargo, un estudio previo ha establecido que el ajedrez
puede mejorar las competencias sociales y cognitivas en los
ni
nos34 . Un estudio reciente evidencia los efectos beneciosos del juego de ajedrez en comparacin a otras actividades
extracurriculares en ni
nos. Los autores compararon a 170
ni
nos escolares con edades comprendidas entre los 6 y los
16 a
nos, que jugaban al ajedrez como actividad extracurricular, con 60 ni
nos que jugaban al ftbol o al baloncesto,
al salir de la escuela. Los autores encontraron que aquellos que jugaban al ajedrez tenan mayor probabilidad de
mejorar sus capacidades cognitivas, la capacidad de resolucin de problemas y la de afrontamiento, en comparacin
al grupo que jugaba al ftbol o baloncesto35 . Adems, el
ajedrez mejor las relaciones objetales en los adolescentes
narcisistas en otro estudio36 . De igual modo, en un estudio
realizado en Nueva Jersey, los autores se
nalaron que el ajedrez mejoraba la autoestima de los estudiantes tras un a
no
de prctica de esta disciplina37 . Una explicacin alternativa
a la reduccin observada de las puntuaciones SNAP/Conner
en nuestro estudio podra ser el efecto placebo (vase el
apartado de Fortalezas y limitaciones).
Dado que no realizamos una medicin de las funciones
ejecutivas, solo podemos especular acerca de si nuestros
resultados son un producto de la mejora de dichas funciones en ni
nos con TDAH. Las funciones ejecutivas incluyen
algunos procesos cognitivos fundamentales para el TDAH
(memoria operativa, inhibicin, multitarea, seguimiento de
las acciones)20,38,39 . Es interesante tener en cuenta que ciertas funciones ejecutivas son fundamentales para jugar al
ajedrez (capacidad de anticipar anlisis de la efectividad de
los movimientos realizados, y planicacin de los movimientos antes de su ejecucin)21 . Adems, el ncleo caudado,
una estructura implicada en el circuito frontoestriatal, es
un rea cerebral frecuentemente asociada al TDAH40---42 que
puede originar una disfuncin de las funciones ejecutivas43 .
Recientemente se ha publicado que los expertos en ajedrez
presentan cambios estructurales en el ncleo caudado que
podran explicar un mayor control conductual44 . Otro motivo
que podra ayudar a explicar la causa del efecto ventajoso
del ajedrez para los ni
nos con TDAH es que estos ni
nos se
benecian de la retroalimentacin y la estructuracin inmediatas que ofrece el ajedrez45 .

Sexo
La mejora clnica se percibi en ambos sexos. Esto es importante porque recientemente hemos publicado que el sexo
femenino es un marcador de mal pronstico en ni
nos diagnosticados con trastorno de hiperactividad (ICD-10)6 . La

H. Blasco-Fontecilla et al.
hiperactividad es, a menudo, un trastorno oculto en las
ni
nas. Aun cuando el diagnstico del TDAH es ms frecuente
en ni
nos que en ni
nas46 , ambos sexos responden de igual
modo al tratamiento psicoestimulante47 . Como planteamos
aqu, las ni
nas pueden beneciarse tambin del entrenamiento con ajedrez.

Ni
nos con TDAH en tratamiento farmacolgico
o de novo
Es importante destacar tambin que los efectos beneciosos
del juego de ajedrez se detectaron tanto en ni
nos con TDAH
en tratamiento farmacolgico como en los casos de novo.
Los ni
nos con TDAH en tratamiento farmacolgico mostraron
unas calicaciones de severidad en ambas escalas superiores
a los ni
nos de novo en T1. Ello no es sorprendente, ya que
el tratamiento farmacolgico es el de eleccin en ni
nos con
TDAH severo10 . Nuestra impresin clnica es que, al menos
en los ni
nos con TDAH ms severo, la medicacin es necesaria para disminuir el nivel de los sntomas de este trastorno
para que estos ni
nos puedan beneciarse posteriormente
del entrenamiento en ajedrez. En otras palabras, jugar al
ajedrez parece tener un papel similar al de la psicoterapia
dentro del marco del tratamiento multimodal en ni
nos con
TDAH.

Inteligencia y mejora
En contra de nuestras expectativas, no hallamos una relacin dosis-respuesta entre el nmero de horas de ajedrez
practicadas en casa y la mejora de los sntomas del TDAH.
Por ello, la mejora del TDAH con el juego de ajedrez debera
explicarse mediante otros factores no registrados en nuestro
estudio, como, por ejemplo, si los ni
nos practicaban el juego
con otras personas o con juegos de ordenador, o la inteligencia. Como preveamos, hallamos una correlacin entre el CI y
la mejora del TDAH. Esto es intuitivamente coherente con
el hecho de que a los ni
nos con mayor inteligencia puede
resultarles ms fcil la introduccin de las estrategias complejas que son necesarias para ganar al ajedrez. Adems,
en un estudio reciente, los autores rerieron que los adultos con elevado CI que satisfacen los criterios DSM-IV para el
TDAH tienen ms probabilidad de reportar una mayor disfuncin de las funciones ejecutivas que la poblacin general48 .
Por tanto, el juego del ajedrez podra resultar un complemento teraputico interesante para los pacientes con TDAH
y elevado CI.

Ventajas del entrenamiento ajedrecista para el


tratamiento del TDAH
En comparacin a otros tratamientos del TDAH, el entrenamiento ajedrecista presenta diversas ventajas. En primer
lugar, es ms econmico que las psicoterapias disponibles.
En segundo lugar, el juego de ajedrez no tiene efectos
secundarios y, por ello, los ni
nos y los padres lo aceptan
con facilidad. Muchos ni
nos suspenden la medicacin del
TDAH debido a los efectos secundarios psicolgicos o a que
la perciben como inecaz49 . Adems, los efectos secundarios pueden tener un impacto negativo sobre el desempe
no

Jaque mate al TDAH


estudiantil en la escuela50 . En tercer lugar, el juego es esencial para el desarrollo social de los ni
nos51 . Estos autores
rerieron que el factor clave de las intervenciones basadas
en juegos es la capacidad para captar la motivacin de los
ni
nos con TDAH, armacin que nosotros compartimos. De
hecho, la motivacin es esencial para el xito de cualquier
tratamiento52 . No es sorprendente que la mayora de los
ni
nos que participaron en nuestro estudio estuvieran altamente motivados para jugar a ajedrez, segn demuestran
los bajos ndices de abandono (menor al 5%). Esto es particularmente importante, dado que los ni
nos diagnosticados
de TDAH tienen dicultades para el juego social, que incluye
la falta de empata interpersonal mientras juegan51 .
En cualquier caso, dado que el nivel de la falta de atencin se incrementa cuando las tareas son aburridas51 , el
juego de ajedrez no parece recomendable para aquellos
ni
nos con TDAH que expresan espontneamente que no les
gusta jugar al ajedrez. Los ni
nos con falta de motivacin
hacia una tarea en particular (por ejemplo, jugar al ajedrez)
sern probablemente incapaces de mantener la atencin en
esta tarea53 .

Fortalezas y limitaciones
A nuestro entender, este estudio es el primero que sustenta la hiptesis de que el juego de ajedrez puede mejorar
los sntomas del TDAH. Otro punto fuerte es que el dise
no
previo a la intervencin permite la comparacin de la
severidad del TDAH. Incluso utilizando el 30% de los criterios de mejora del TDAH54 , un porcentaje signicativo
de padres reportaron que la severidad del TDAH disminuy en ambas escalas. Esto es importante, considerando
que las reducciones de la severidad de los sntomas comprendidas entre el 20 y el 25% se consideran clnicamente
relevantes55,56 . Adems, utilizamos los tama
nos del efecto
para medir la magnitud de la asociacin entre el entrenamiento en ajedrez y la mejora de los sntomas del TDAH,
lo que permite la medicin de este tipo de relaciones de
manera ms efectiva que los valores p, independientemente de la signicacin estadstica57 . Pero los tama
nos
del efecto satisfacen las necesidades estadsticas y no las
clnicas58 . De hecho, incluso cuando nuestros resultados
son prometedores, debemos tener en cuenta que el nivel de
los sntomas del TDAH posteriores al entrenamiento, reejados por la mayora de nuestros pacientes, sigui siendo
notable.
Estos resultados deben interpretarse tambin a la luz
de diversas limitaciones inherentes a los estudios descriptivos y naturalsticos59 . En primer lugar, las mediciones de
los resultados consistieron en 2 escalas rellenadas por los
padres. Las expectativas de los padres sobre los resultados de la intervencin pueden sesgar sus respuestas60,61 .
Sin embargo, a todos los padres se les ocultaron sus valoraciones previas, y algunos autores han sugerido que la
expectativa del benecio del tratamiento no contribuye a
los cambios en la respuesta al tratamiento en los ni
nos
con TDAH62 . Dado que los recursos son muy limitados en
nuestro medio, consideramos que el dise
no de intervencin descriptiva era el ms factible ahora mismo. Adems,
los ensayos controlados y aleatorizados tienen tambin sus
limitaciones59 . En segundo lugar, no utilizamos entrevistas

19
clnicas tales como la del Programa de Entrevistas Diagnsticas para Ni
nos, versin IV, para corroborar nuestros
diagnsticos clnicos. Sin embargo, el TDAH es un diagnstico clnico63 , y tanto las escalas SNAP-IV como CPRS-HI son
dimensiones ecolgicamente vlidas del comportamiento
del ni
no en casa64 . Por ltimo, el tama
no de la muestra
fue relativamente peque
no. Sin embargo, pensamos que
dicho tama
no fue suciente, dada la naturaleza piloto del
presente estudio. En conclusin, estudios metodolgicamente ms slidos (es decir, que incluyan observaciones
independientes, y estudios con dise
no de ensayo controlado
y aleatorizado) con muestras ms amplias son necesarios.

Conclusiones
Este estudio piloto presenta una evidencia preliminar de que
el ajedrez podra jugar un papel en el tratamiento de los
ni
nos y adolescentes con TDAH. Los ni
nos con elevado CI
parecen beneciarse especialmente. Dada la debilidad de
nuestro estudio ---dise
no abierto, ausencia de grupo de control y de aleatorizacin, y peque
no tama
no de la muestra---,
nuestros resultados deberan interpretarse con precaucin.
Este proyecto piloto subraya la importancia de llevar a cabo
estudios ms amplios, con un dise
no de casos y controles.
Si nuestros resultados se replican en estudios ms slidos,
el juego de ajedrez podra incluirse en el tratamiento multimodal del TDAH. Las terapias alternativas, tales como
el entrenamiento ajedrecista, podran ser particularmente
interesantes para los pases en desarrollo o empobrecidos,
donde existe escasez de recursos8 . Por tanto, la terapia
con ajedrez para el TDAH podra utilizarse potencialmente
como un recurso de bajo coste para bregar con los estudiantes con TDAH en el sistema de la escuela pblica.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conicto de intereses
En los ltimos 3 a
nos, el Dr. Hilario Blasco-Fontecilla ha recibido honorarios relativos a la imparticin de conferencias
de Eli Lilly, AB-Biotics, Janssen, Rovi y Shire. El resto de los
autores declaran no tener conicto de intereses alguno.

20

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):22---30

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Discordancia entre fuentes estadsticas sanitarias de


mbito nacional (EMH y EESCRI, 1990-2009). Anlisis
de la morbilidad psiquitrica
Alvaro Medel-Herrero a, , Manuel Gmez-Beneyto b , Zuleika Saz-Parkinson c ,
Maria Fe Bravo-Ortiz d,e y Jose Maria Amate f
a

Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Neurodegenerativas, CIBERNED, Servicio de Neurologa, Hospital 12
de Octubre, Madrid, Espa
na
b
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, CIBERSAM, Valencia, Espa
na
c
Instituto de Investigacin Sanitaria del Hospital Clnico San Carlos (IdISSC), Fundacin Investigacin Biomdica-HCSC, Hospital
Clnico San Carlos, Madrid, Espa
na
d
Servicio de Psiquiatra y Salud Mental, Hospital Universitario La Paz, IdiPaz, Madrid, Espa
na
e
Departamento de Psiquiatra, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espa
na
f
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espa
na
Recibido el 20 de agosto de 2013; aceptado el 6 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 4 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Hospital;
Salud mental;
Estadsticas

Resumen
Introduccin: Dos fuentes estadsticas sanitarias proporcionan datos sobre altas y estancias en
todos los hospitales espa
noles: la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH) y la Estadstica de
Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado (EESCRI). Nuestro objetivo es contrastar
ambas fuentes para denir su precisin y pertinencia en estudios de epidemiologa psiquitrica.
Material y mtodos: Se focaliza el anlisis en 2 aspectos: 1.- comparar el nmero de altas y
estancias psiquitricas recogidas entre 1990-2009; 2.- analizar y comparar el modo en que se
proporciona la estancia media.
Resultados: Las diferencias entre ambas fuentes son profundas y aumentan con el tiempo. En
2005-2009 la EMH registr un 121% ms de altas (577.078 vs. 475.414) y un 46% (14.239.527 vs.
30.821.412) menos de estancias psiquitricas que la EESCRI. Por otra parte, la estancia media
estimada a travs de la EESCRI presenta serios problemas metodolgicos, particularmente en
entornos con hospitalizaciones prolongadas (hospitales psiquitricos), siendo la estimacin de
la EESCRI potencialmente inferior al valor real.
Conclusiones: Sorprende que los cuestionarios cumplimentados por los hospitales para elaborar
la EESCRI proporcionen una morbilidad asistida tan alejada de la que recoge la EMH, cuando
ambas fuentes disponen de los mismos registros de pacientes hospitalizados para su elaboracin.

Autor para correspondencia.


Correos electrnicos: alvaromedel@yahoo.es, amedelherrero@yahoo.es (A. Medel-Herrero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.05.002
1888-9891/ 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Discordancia entre fuentes estadsticas (EMH vs. EESCRI)

23

Resulta difcil atribuir esas diferencias a errores de muestreo, ya que la EMH posee una fraccin
de muestreo muy elevada, lo que minimiza el error muestral. Ante la discordancia entre fuentes
se aconseja utilizar la EMH que ofrece datos ms ables y permite determinar con precisin la
duracin de las hospitalizaciones.
2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Hospital;
Mental health;
Statistics

Discordance between two national health statistics sources (EMH and EESCRI,
1990-2009). Analysis of psychiatric morbidity
Abstract
Introduction: Two statistical sources provide data on hospital stays and discharges for all Spanish hospitals: Hospital Morbidity Survey (acronym in Spanish: EMH) and Statistics of Health
Establishments providing Inpatient Care (acronym in Spanish: EESCRI). Our aim is to contrast
these two statistical sources to dene their accuracy and relevance in psychiatric epidemiology
studies.
Material and Methodology: The analysis is based on two aspects: 1.- Compare the number of
psychiatric stays and hospital discharges from 1990-2009, 2.- Analyze and compare how the
average stay is provided.
Results: The differences between the two statistical sources are signicant and increase over
time. In 2005-2009 the EMH records 121% of hospitalizations (577,078 vs. 475,414) and 46%
(14,239,527 vs. 30,821,412) of psychiatric stays, compared with EESCRI. Moreover, the average
stay estimated by EESCRI shows serious methodological problems, particularly in settings of
prolonged hospitalization (psychiatric hospitals); the estimations are potentially below the real
value.
Conclusions: Surprisingly, the questionnaires completed by hospitals to develop the EESCRI provide data on assisted morbidity quite different from that provided by the EMH, despite both
statistical sources having the same inpatient records for data processing. It is difcult to attribute these differences to sampling error, as the EMH has a very high sampling fraction, which
minimizes the sampling error. Given the mismatch between sources, we recommend using the
EMH, as it offers more reliable data and allows an accurate determination of the length of stays.
2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
Como reeja la propia Estrategia Nacional de Salud
Mental, la disponibilidad de datos sobre actividad hospitalaria psiquitrica resulta primordial para evaluar servicios
psiquitricos o procesos como la reforma psiquitrica
(deshospitalizacin)1---3 como fuente de datos en la epidemiologa psiquitrica y nalmente para determinar y
dirigir la poltica sanitaria4 . Dos fuentes recogen la actividad asistencial de todos los hospitales espa
noles, la
Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH)5 y la Estadstica
de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado
(EESCRI)6 . La EESCRI ha sido empleada en numerosos estudios psiquitricos7---11 y su uso se recomienda en la Estrategia
Nacional de Salud Mental4 . En cambio la EMH ha sido poco
utilizada en Espa
na12 . La EMH5 es una encuesta (investigacin de carcter muestral), la EESCRI6 es un registro de
carcter censal (recoge cada uno de los casos), estas fuentes
de informacin dependen del Instituto Nacional de Estadstica (INE) y del Ministerio de Sanidad respectivamente.
Ambas fuentes estadsticas disponen de los mismos
registros de altas hospitalarias (RAH) para su elaboracin,
conforme regula la ley5,12 . La EMH se realiza a travs de
agentes del INE que visitan los hospitales y utilizan directamente los RAH para extraer informacin; en cambio para

elaborar la EESCRI se enva un cuestionario, sobre dotacin y actividad asistencial, que cumplimenta cada hospital
anualmente.
Los posibles errores del RAH afectan por igual a la abilidad de ambas estadsticas12 , por lo dems, la abilidad
de la EMH depende del error de muestreo y, en el caso de
la EESCRI, de la veracidad y precisin de las respuestas que
contienen los cuestionarios mencionados anteriormente.
La EESCRI desagrega la morbilidad en funcin del rea
asistencial en que se atiende al paciente (por ejemplo, psiquiatra) y no contiene diagnstico. La EMH proporciona
diagnstico en lugar de rea asistencial.

Metodologa
Cmputo de altas y estancias
Nuestro objetivo es comparar altas y estancias psiquitricas registradas por 2 fuentes estadsticas, EMH (CIE9-Cd:
290-319) y EESCRI (rea asistencial psiquitrica) durante el
quinquenio 2005-2009, utilizando un nivel de desagregacin
autonmico. Para conocer la evolucin de la concordancia
entre ambas fuentes se har referencia a los quinquenios anteriores (1990-1994, 1995-1999 y 2000-2004) por lo

24

A. Medel-Herrero et al.

que respecta a los valores observados a nivel nacional. As


mismo se ha analizado la posible correlacin entre las principales caractersticas de la hospitalizacin psiquitrica de
cada autonoma (peso del hospital psiquitrico vs. general,
pblico vs. privado y concertado vs. no concertado) y el
grado de discordancia. Finalmente se ha comparado el modo
en que ambas fuentes estiman la duracin de la estancia.

Estancia media
La EMH permite disponer de 1.- estancias causadas por las
altas registradas en un determinado a
no (cmputo utilizado
para calcular la estancia media) y 2.- estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de un
determinado a
no (cmputo utilizado para calcular la tasa
de estancias)13 . La EESCRI solo facilita las estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de cada
a
no. Por consiguiente, los datos de que dispone la EESCRI
solo permiten estimar la estancia media como coeciente
de estancias (numerador) y altas (denominador) cuando se
producen ambas en un mismo a
no natural6,14,15 , estimacin
que no se ajusta con rigor al concepto de estancia media13 .
La EMH utiliza el mismo denominador para estimar la estancia media (altas) pero en el numerador guran las estancias
causadas por dichas altas, en lugar de estancias comprendidas entre el 1 de enero y el 31 de diciembre (determinadas
estancias se producen con anterioridad al a
no natural en que
se registran las altas). Para concretar hasta qu punto esta
diferencia podra ser relevante se comparar la estancia
media estimada en funcin de ambos recuentos utilizando
la EMH (nica fuente que facilita ambos recuentos).

577.078 en 2005-2009. A pesar de que la EMH contiene ms


altas psiquitricas, proporciona menos estancias, en concreto proporciona un 66% de las estancias recogidas en la
EESCRI durante 1990-1994 (26.399.663 vs. 40.214.260), un
46% en 2005-2009 (14.239.527 vs. 30.821.412). Como se
puede observar la falta de concordancia empeora con el
tiempo (tabla 1).
En todas las CC. AA. se observan diferencias importantes entre ambas fuentes estadsticas (tabla 2). Los datos
por CC. AA. revelan que cuanto mayor es la discordancia entre altas, mayor es la discordancia entre estancias
(Rho Spearman = 0,76; p = ,00) (tabla 2, g. 1).
La ratio altas EESCRI / altas EMH (la discordancia) vara
considerablemente segn sea la causa de las altas: 0,84;
0,77; 0,39 y 0,74 para altas por curacin, traslado a
otro centro, defuncin u otras causas, respectivamente (tabla 3): la mayor discordancia se observa respecto
a las altas por defuncin, tanto a nivel nacional (0,39) como
a nivel autonmico. La EMH registra un 1,7% (9.614) de
altas psiquitricas por defuncin, la EESCRI registra un 0,8%
(3.768).
Por ltimo, se ha estudiado la posible correlacin entre
una serie de caractersticas de la hospitalizacin psiquitrica desagregada a nivel regional y la magnitud de la
discordancia entre fuentes estadsticas. A travs de este
anlisis, realizado por CC. AA. para el periodo comprendido
entre 2005-2009, solo se observa una moderada asociacin (Rho Spearman = 0,507) estadsticamente signicativa
(p = 0,038): las CC. AA. con elevada proporcin de hospitales
psiquitricos presentan mayor discordancia (EESCRI/EMH)
en el registro de estancias. Las caractersticas hospitalarias, el valor Rho Spearman y su signicatividad estadstica
se muestran en la tabla 4.

Resultados
Duracin de la estancia hospitalaria
Cmputo de altas y estancias
A nivel nacional se observan importantes diferencias respecto a las altas registradas en ambas fuentes (EESCRI
vs. EMH), 397.304 vs. 445.171 en 1990-1994; 475.414 vs.

A nivel nacional la EESCRI proporciona una estancia media


de 101 y 65 das y la EMH de 118 y 27 das, para los periodos
de 1990-1994 y 2005-2009 respectivamente (tabla 1). Las
diferencias a nivel autonmico son extraordinarias (tabla 2).

Tabla 1 Altas y estancias causadas en Espa


na entre el 1 de enero y el 31 de diciembre. Datos agregados en quinquenios
(1990-1994; 1995-1999; 2000-2004; 2005-2009)
EESCRIa (rea de atencin
psiquitrica)

1 de enero 1990 31 de diciembre 1994


1 de enero 1995 31 de diciembre 1999
1 de enero 2000 31 de diciembre 2004
1 de enero 2005 31 de diciembre 2009
a

EMHb (CIE-9.290-319)

Altas

Estancias

Estancia
media

Altas

Estancias

Estancia
media

397.304

40.214.260

101

445.171 297c

26.399.663 17.590

118

445.312

36.253.099

81

519.421 122

19.036.993 4.486

63

478.432

33.818.111

71

558.018 57

14.913.663 1.517

35

475.414

30.821.412

65

577.078 30

14.239.527 742

27

Fuente estadstica: estadstica de establecimientos sanitarios con rgimen de internado (EESCRI).


Fuente estadstica: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
c Error muestral la estimado para la EMH a un nivel de conanza del 99%. La EESCRI no presenta error de muestreo por constituir un
registro de carcter censal.
b

Altas y estancias hospitalarias causadas en 2005-2009. Datos desagregados por CC. AA


Altas

Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalu
na
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total:

Estancias

Estancia MEDIA

EESCRIa

EMHb

Ratio
EESCRI/EMH

EESCRIa

EMHb

Ratio
EESCRI/EMH

EESCRIa

EMHb

Ratio
EESCRI/EMH

58.650
15.748
13.043
12.439
12.669
3.730
19.229
27.378
109.079
41.238
14.911
25.484
59.817
13.706
8.796
35.775
2.510
1.212
475.414

69.074
18.140
16.124
16.028
19.766
5.415
19.820
33.237
134.354
52.748
16.336
30.965
74.183
18.671
9.867
38.080
3.033
1.237
577.078

0,85
0,87
0,81
0,78
0,64
0,69
0,97
0,82
0,81
0,78
0,91
0,82
0,81
0,73
0,89
0,94
0,83
0,98
0,82

2.656.585
1.648.221
250.008
447.788
740.677
522.604
805.510
2.310.962
8.258.698
1.614.468
1.273.492
1.883.270
3.753.322
387.335
628.785
3.390.408
236.263
13.016
30.821.412

1.351.924
414.070
201.809
250.095
497.857
278.679
312.586
1.116.333
4.344.908
899.436
423.746
722.284
1.544.999
395.454
259.818
1.145.686
63.223
16.619
14.239.527

1,97
3,98
1,24
1,79
1,49
1,88
2,58
2,07
1,90
1,79
3,01
2,61
2,43
0,98
2,42
2,96
3,74
0,78
2,16

45
105
19
36
58
140
42
84
76
39
85
74
63
28
71
95
94
11
65

20
26
12
15
27
60
17
40
39
17
34
25
21
21
26
35
22
13
27

2,3
4,0
1,6
2,4
2,1
2,3
2,5
2,1
1,9
2,3
2,5
3
3
1,3
2,7
2,7
4,3
0,8
2,4

Altas por
traslado
interservicio
(EESCRI)c

1.352
195
114
152
120
69
485
1.678
1.477
768
770
7.23
2.565
320
79
1.127
103
36
12.133

Discordancia entre fuentes estadsticas (EMH vs. EESCRI)

Tabla 2

Datos extrados de 2 fuentes distintas: Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado (EESCRI)
y Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
c La EESCRI proporciona tambin datos sobre altas interservicios, causadas dentro de un mismo centro hospitalario; estas altas no estn contabilizadas en el total de altas hospitalarias
que guran en la primera columna de esta tabla. La EMH no ofrece esta informacin y tampoco las contabiliza como altas hospitalarias.
b

25

26

A. Medel-Herrero et al.

Ratio altas (ESCRI/EMH)

1,10

1,00

0,90

0,80

0,70

1,00

2,00

3,00

4,00

Ratio estancias (ESCRI/EMH)


RhoSpearman = 0,76; p = ,00

Regresin lineal: Ratio altas = 0,68 + 0,06 * Ratio estancias, R2 = 0,35

Figura 1 Diagrama de puntos y recta de regresin entre las ratios (EESCRI / EMH) de altas y estancias.Fuente: Medel-Herrero,
Sarria-Santamera1 .

Esta diferencia se atribuye a la discordancia entre fuentes


respecto al nmero de altas y estancias registradas, pero
tambin a la forma en que se calcula la estancia media.
La EESCRI solo proporciona estancias causadas por a
no
natural, por lo que para el clculo de la estancia media se
utiliza estancias causadas entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de un determinado a
no. Sin embargo, la EMH nos
proporciona el nmero de estancias causadas por las altas
para las que queremos calcular la estancia media, con independencia de que dichas estancias se hayan producido con
anterioridad al 1 de enero.
Podemos aplicar las 2 frmulas sobre una misma fuente
de datos, la EMH (tabla 5). Las 445.171 altas registradas por
la EMH en 1990-1994 causaron 52.442.152 estancias, por otra
parte, solo una fraccin de estas estancias (26.399.663) se
produce entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de diciembre de
1994. El resultado de dividir altas entre las estancias que
causan (52.442.152/445.171 = 118) dista mucho del resultado de dividir altas entre estancias producidas durante
el mismo periodo (26.399.663/445.171 = 59), aun cuando
estamos utilizando la misma fuente estadstica (EMH). Los
valores resultantes de ambas formas de calcular la estancia media se distanciarn en la medida en que se produzcan
hospitalizaciones que causan estancias con anterioridad al 1
de enero, es decir, hospitalizaciones prolongadas.

Discusin
La EESCRI registra un menor nmero de altas y, paradjicamente, ms del doble de estancias que la EMH; la EESCRI
ofrece una estancia media hospitalaria que sobrepasa el
doble de la obtenida utilizando la EMH. La discordancia
entre fuentes aumenta con el tiempo. La discordancia no
resulta excepcional, sino que se observa en todas las
CC. AA. Los datos analizados estn desagregados a nivel
autonmico: una mayor proporcin de hospitales psiquitricos en la atencin hospitalaria correlaciona ligeramente
con un mayor grado de discordancia entre fuentes. No se

ha obtenido ninguna otra correlacin entre caractersticas


de la atencin hospitalaria y discordancia.
Existe poca literatura al respecto. Solo hemos encontrado
un estudio que contraste los resultados de ambas fuentes16 .
En dicho estudio, que analiza altas causadas por el conjunto
de todas las patologas, se observa que la EMH subestima el
nmero de altas respecto a la EESCRI (al contrario de lo que
se observa en nuestro estudio, relativo exclusivamente el
rea de psiquiatra); los autores concluyen que discordancia entre ambas fuentes se debe atribuir a posibles errores
muestrales asociados a la EMH.

Error muestral
Sin embargo, los datos que ofrecemos en nuestro estudio
no permiten atribuir la discordancia a un error de muestreo asociado a la EMH, ya que la diferencia entre las
2 fuentes excede con creces el margen de error de la EMH
(tabla 1), as por ejemplo, en 2005-2009 la diferencia entre
fuentes es de 101,664 altas (475.414 vs. 577.078) para un
error muestral atribuible a la EMH de 30 altas. Existe un
argumento determinante que permite concluir que la EESCRI infraestima el nmero de altas psiquitricas y adems
hace imposible atribuir la discordancia a errores muestrales. Para la elaboracin de la EMH los agentes del INE se
desplazan a los diferentes hospitales y recogen una muestra aleatoria del RAH (nmero de altas no ponderado). El
nmero de altas no ponderadas que recoge la EMH (535.721
en 2005-2009, correspondientes a 577.078 altas una vez ponderados los datos) supera las altas registradas por la EESCRI
(475.414 en 2005-2009). Es decir, los agentes del INE cuentan muchas ms altas de las que reporta la EESCRI, incluso
utilizando una muestra.

Causas de la discordancia
Contemplamos 2 posibilidades para explicar la discordancia
observada entre ambas fuentes estadsticas: 1.- la primera

Discordancia entre fuentes estadsticas (EMH vs. EESCRI)

27

Tabla 3 Nmero de altas recogidas por 2 fuentes diferentes (EESCRI y EMH) durante el periodo 2005-2009. Datos desagregados
por tipo de alta y CC. AA
Curacin

Traslado a otro centro

Defuncin

Otros

EESCRI
Andaluca
Aragn
Asturias
Illes Balears
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalu
na
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total

54.250 (92,5%)a
14.193 (90,1%)
12.363 (94,8%)
11.764 (94,6%)
11.767 (92,9%)
3.120 (83,6%)
17.871 (92,9%)
24.205 (88,4%)
9.0762 (83,2%)
37.132 (90%)
10.623 (71,2%)
23.769 (93,3%)
53.840 (90%)
12.639 (92,2%)
7.696 (87,5%)
29.870 (83,5%)
2.407 (95,9%)
1.105 (91,2%)
419.376 (88,2%)

1.523 (2,6%)
303 (1,9%)
431 (3,3%)
247 (2%)
471 (3,7%)
478 (12,8%)
460 (2,4%)
1.091 (4%)
9.799 (9%)
1.717 (4,2%)
1.269 (8,5%)
872 (3,4%)
2.189 (3,7%)
646 (4,7%)
340 (3,9%)
4.165 (11,6%)
42 (1,7%)
30 (2,5%)
26.073 (5,5%)

220 (0,4%)
205 (1,3%)
83 (0,6%)
57 (0,5%)
50 (0,4%)
21 (0,6%)
63 (0,3%)
374 (1,4%)
1.435 (1,3%)
86 (0,2%)
184 (1,2%)
211 (0,8%)
260 (0,4%)
27 (0,2%)
121 (1,4%)
343 (1%)
27 (1,1%)
1 (0,1%)
3.768 (0,8%)

2.657 (4,5%)
1.051 (6,7%)
166 (1,3%)
371 (3%)
381 (3%)
111 (3%)
835 (4,3%)
1.708 (6,2%)
7.083 (6,5%)
2.303 (5,6%)
2.835 (19%)
632 (2,5%)
3.528 (5,9%)
394 (2,9%)
639 (7,3%)
1.397 (3,9%)
34 (1,4%)
76 (6,3%)
26.201 (5,5%)

EMH
Andaluca
Aragn
Asturias
Illes Balears
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalu
na
C. Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco
La Rioja
Ceuta y Melilla
Total

62.452 (90,4%) [0,87]b


16.130 (88,9%) [0,88]
14.378 (89,2%) [0,86]
14.783 (92,2%) [0,8]
17.442 (88,2%) [0,67]
4.192 (77,4%) [0,74]
18.581 (93,7%) [0,96]
28.849 (86,8%) [0,84]
110.435 (82,2%) [0,82]
46.243 (87,7%) [0,8]
13.777 (84,3%) [0,77]
28.229 (91,2%) [0,84]
66.842 (90,1%) [0,81]
14.350 (76,9%) [0,88]
8.556 (86,7%) [0,9]
28.835 (75,7%) [1,04]
2.820 (93%) [0,85]
1.101 (89,1%) [1]
497.995 (86,3%) [0,84]

2.061 (3%) [0,74]


646 (3,6%) [0,47]
915 (5,7%) [0,47]
325 (2%) [0,76]
796 (4%) [0,59]
740 (13,7%) [0,65]
426 (2,1%) [1,08]
1.955 (5,9%) [0,56]
12.983 (9,7%) [0,75]
3.370 (6,4%) [0,51]
467 (2,9%) [2,72]
1.422 (4,6%) [0,61]
2.083 (2,8%) [1,05]
1.153 (6,2%) [0,56]
361 (3,7%) [0,94]
4.169 (10,9%) [1]
110 (3,6%) [0,38]
23 (1,9%) [1,3]
34.004 (5,9%) [0,77]

885 (1,3%) [0,25]


357 (2%) [0,57]
131 (0,8%) [0,63]
361 (2,3%) [0,16]
469 (2,4%) [0,11]
232 (4,3%) [0,09]
144 (0,7%) [0,44]
580 (1,7%) [0,64]
3.485 (2,6%) [0,41]
581 (1,1%) [0,15]
199 (1,2%) [0,92]
483 (1,6%) [0,44]
751 (1%) [0,35]
296 (1,6%) [0,09]
149 (1,5%) [0,81]
464 (1,2%) [0,74]
37 (1,2%) [0,74]
10 (0,8%) [0,1]
9.614 (1,7%) [0,39]

3.675 (5,3%) [0,72]


1.007 (5,6%) [1,04]
700 (4,3%) [0,24]
558 (3,5%) [0,66]
1.058 (5,4%) [0,36]
250 (4,6%) [0,44]
669 (3,4%) [1,25]
1.854 (5,6%) [0,92]
7.452 (5,5%) [0,95]
2.554 (4,8%) [0,9]
1.894 (11,6%) [1,5]
831 (2,7%) [0,76]
4.507 (6,1%) [0,78]
2.873 (15,4%) [0,14]
801 (8,1%) [0,8]
4.612 (12,1%) [0,3]
67 (2,2%) [0,51]
102 (8,3%) [0,74]
35.464 (6,1%) [0,74]

a
b

Porcentaje de la.
Ratio entre los datos aportados por la EESCRI y los datos aportados por la EMH (Altas EESCRI / Altas EMH).

relacionada con el modo en que se desagrega la morbilidad atendida, a partir del diagnstico psiquitrico (EMH)
vs. rea asistencial psiquitrico (EESCRI); 2.- la segunda
relacionada con la posibilidad de que la EESCRI no contenga informacin precisa/veraz. La EESCRI se elabora a
partir de informacin facilitada por el propio hospital (cuestionario de autocumplimentacin), informacin sujeta a la
veracidad/precisin en las respuestas, mientras que la EMH
utiliza directamente los registros de pacientes hospitalizados (RAH) para su elaboracin sirvindose de agentes del
INE para la recogida de datos. Por lo dems los errores en el
registro de pacientes (RAH), lgicamente, afectan por igual
a ambas estadsticas12,16 .

Cmputo de altas
La mortalidad psiquitrica atendida en pacientes psiquitricos (CIE9-Cd: 290-319) podra ser computada en reas
distintas a la de psiquiatra, recordemos que la EMH
recoge la morbilidad en funcin del diagnstico (CIE-9) que
causa la hospitalizacin y la EESCRI en funcin del rea
asistencial en que se atiende al paciente. Resulta plausible
plantear que algunos pacientes causen hospitalizacin por
motivos psiquitricos y sean atendidos en otras reas, por
ejemplo, pacientes con tentativa de suicidios, y diagnstico psiquitrico como causa principal de hospitalizacin,
podran ser atendidos en medicina interna, intensivos o

28

A. Medel-Herrero et al.

Tabla 4 Correlacin entre caractersticas hospitalarias de las diferentes CC. AA. y la discordancia entre fuentes estadsticas
(EESCRI y EMHa ) observada a nivel regional
Caracterstica hospitalaria analizadab

Valores de la caracterstica
hospitalaria analizada:

Correlacin entre a)
discordancia respecto a las
altasc y b) caracterstica
hospitalaria analizada

Media y desviacin
estndar, Rango (valor
mnimo y valor mximo)

Rho Spearman

Correlacin entre a)
discordancia respecto
a las estanciasc y
b) caracterstica
hospitalaria analizada
Rho Spearman

0,355; p = 0,162

0,507; p = 0,038

0,078; p = 0,765

0,173; p = 0,507

0,083; p = 0,751

0,010 p = 0,970

0,069; p = 0,794

0,135; p = 0,606

0,118; p=0,653

0,166 p=0,525

0,093; p = 0,722

0,132; p = 0,613

Proporcin de hospitales psiquitricos


vs. hospitales no psiquitricos

36,7% (Desv. tip = 13,7)


Rango (Baleares 12%;
P. Vasco 59%)
Proporcin de hospitales privados vs.
30,8% (Desv. tip = 19,3)
pblicos
Rango (La Rioja 0%;
Catalu
na 70%)
Proporcin de hospitales con concierto
20,8% (Desv. tip = 17,8)
vs. sin concierto
Rango (La Rioja 0%;
Catalu
na 77%)
Nmero de altas atendidas en hospitales 22,3% (Desv. tip = 18,2)
psiquitricos vs. altas atendidas
Rango (La Rioja 2%;
en hospitales no psiquitricos
Catalu
na 61%)
Nmero de altas causadas en hospitales 16,5% (Desv. tip = 17,5)
privados vs. altas causadas
Rango (La Rioja 0%;
en hospitales pblicos
Catalu
na 62%)
Nmero de altas causadas en hospitales 16,8% (Desv. tip = 21,5)
con concierto vs. altas causadas
Rango (La Rioja 0%;
en hospitales sin concierto
Catalu
na 85%)

Anlisis realizado a nivel autonmico para el periodo comprendido entre 2005-2009 sobre hospitales con servicio de hospitalizacin
psiquitrica.
a Estadstica de Establecimientos Sanitarios con Rgimen de Internado (EESCRI) y Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH).
b Las caractersticas hospitalarias se han extrado de la EESCRI y hacen referencia en todos los casos exclusivamente a los hospitales
con servicios de hospitalizacin psiquitrica (se excluyen del anlisis los hospitales sin servicios de hospitalizacin psiquitrica).
c La discordancia entre fuentes estadsticas respecto a las altas y estancias se ha estimado como la ratio entre los valores que
proporciona la EESCRI y los valores proporcionados por la EMH (EESCRI / EMH).

traumatologa; dems pacientes, como aquellos que causan


hospitalizacin por trastornos orgnicos relacionados con la
edad (CIE9-Cd: 290, 293-4), podran ser tambin atendidos
(y registrados) en otras reas.

Tabla 5

Como reeja nuestro estudio, centrado en el anlisis de


la morbilidad psiquitrica, la discordancia entre fuentes
estadsticas es especialmente remarcable en el caso de las
altas causadas por defuncin, infraestimadas en la EESCRI,

Coeciente entre altas y estancias psiquitricas. Fuente estadstica: EMH (CIE9:290-319). Serie temporal: 1990-2009a
Coeciente entre estancias y altas

Estancias causadas por las altas registradas entre


1 de enero 1990 - 31 de diciembre 1994
1 de enero 1995 - 31 de diciembre 1999
1 de enero 2000 - 31 de diciembre 2004
1 de enero 2005 - 31 de diciembre 2009

52.442.152
32.516.927
19.727.860
15.834.070

52.442.152
32.516.927
19.727.860
15.834.070

/
/
/
/

445.171
519.421
558.018
577.078

= 118
= 63
= 35
= 27

Estancias computadas entre


1 de enero 1990 - 31 de diciembre
1 de enero 1995 - 31 de diciembre
1 de enero 2000 - 31 de diciembre
1 de enero 2005 - 31 de diciembre

26.399.663
19.036.993
14.913.663
14.239.527

26.399.663
19.036.993
14.913.663
14.239.527

/
/
/
/

445.171
519.421
558.018
577.078

= 59
= 37
= 27
= 25

1994
1999
2004
2009

a Serie temporal caracterizada por una reforma de la asistencia psiquitrica que implica el decremento del uso del hospital como
recurso sanitario, y por consiguiente, de la estancia media. Fuente: Medel-Herrero, Sarria-Santamera1 , Becker, Vzquez-Barquero7 ,
Medel-Herrero, Sarria-Santamera11 .

Discordancia entre fuentes estadsticas (EMH vs. EESCRI)


que recoge los datos en funcin del rea asistencial que
atiende al paciente, respecto a la EMH, que recoge los datos
en funcin de la patologa que causa la hospitalizacin. En
relacin con las altas por curacin, traslado u otros
no se observa en nuestro estudio una discordancia tan
acentuada. Sin embargo, para el conjunto de todas las
patologas y reas de atencin16 la discordancia en las altas
por defuncin no es mayor al observado en el resto de tipos
de alta. Es decir, la extraordinaria infraestimacin de la
mortalidad hospitalaria es propia del rea de psiquiatra, no
se observa para el conjunto de todas las reas asistenciales.
Como hemos se
nalado anteriormente, este fenmeno
podra relacionarse con el diferente modo de desagregar
la morbilidad en la EMH y la EESCRI: el diferente modo de
desagregar la morbilidad podra explicar divergencias entre
fuentes cuando se analiza el rea de psiquiatra.
Por lo dems, merece la pena hacer mencin a las
altas interservicios que no se contabilizan como altas
hospitalarias5,15 , si bien, en cualquier caso, la EESCRI
permite conocer su nmero. Si por cualquier error se
contabilizaran como altas hospitalarias, estas resultaran
absolutamente insucientes en nmero para explicar las
diferencias entre EMH y EESCRI (tabla 2).

29
cuestionando (no existen fuentes alternativas), constituyen
importantes debilidades en el anlisis de la correlacin.

Conclusiones
Llama la atencin que EMH y EESCRI puedan ofrecer datos
tan dispares, cuando disponen de una misma fuente de informacin (RAH). Sin que ni el error de muestreo ni el tipo
de alta puedan explicar esta discordancia. Las diferencias
en los criterios de desagregacin, rea de atencin en
EESCRI vs. diagnstico clnico en EMH, podra explicar la
discordancia respecto a las altas psiquitricas pero no la
discordancia respecto a las estancias. Por lo dems, cabe
plantear la posibilidad de que la informacin recogida por
la EESCRI no sea sucientemente precisa, asumiendo que la
principal diferencia entre EMH y EESCRI estriba en que la
segunda se encuentra sujeta a la precisin-veracidad en las
respuestas. Ofrecer una explicacin no hipottica exigira
contrastar los datos al mnimo nivel de agregacin: hospital
por hospital. Entendemos que se impone un estudio pormenorizado que permita resolver o identicar las causas de
divergencia entre las 2 fuentes en un contexto de mejora
de la eciencia de la administracin, que permita aumentar
la utilidad de los recursos que ya estn a nuestro alcance.

Cmputo de estancias
La EESCRI registra ms del doble de estancias (226,8%) que
la EMH a pesar de que solo contiene el 85,7% de las altas
que recoge esta, lo cual no solo resulta contrario a lo que
cabra esperar, sino desmesurado en la relacin entre estancias y altas. La diferencia en la desagregacin de los datos
(por diagnstico en la EMH, por rea asistencial en la EESCI)
podra suponer un infrarregistro de altas por parte de la EESCRI, pero no puede explicar el sobrerregistro de estancias.

Estancia media
La estancia media estimada por la EESCRI no responde
con rigor al concepto de estancia media13 , al calcular la
media en funcin de las estancias producidas entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de un determinado a
no en lugar
de emplear las estancias causadas por las altas registradas
entre el 1 de enero y el 31 de diciembre6,17 . El clculo sui
generis que realiza la EESCRI infraestima el valor real de
la estancia media en la medida en que se produzcan estancias prolongadas, por lo que la estancia media reportada
por la EESCRI en relacin, por ejemplo, con los hospitales
psiquitricos17 podra ser en realidad muy superior al dato
que nos ofrecen.

Correlaciones
Se ha analizado la posible correlacin entre rasgos de hospitalizacin de las distintas CC. AA. y la discordancia entre
fuentes. La nica correlacin estadsticamente signicativa,
podra indicar que la EESCRI tiende a sobrestimar las estancias en hospitales psiquitricos. Por otro lado, el elevado
grado de agregacin de los datos (a nivel autonmico) y
el hecho de que las caractersticas de la hospitalizacin
se extraen de la propia EESCRI, cuya abilidad estamos

Responsabilidades ticas
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(1):31---38

www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio


consumado en un rea hospitalaria entre 2007-2010
Esperanza L. Gmez-Durn a,b,c,d, , M. Azul Forti-Buratti a,e ,
nez a,g y Carles Martin-Fumad h
Beatriz Gutirrez-Lpez a,f , Anna Belmonte-Ib
a

Centres Assistencials Emili Mira i Lpez, Santa Coloma de Gramanet, Espa


na
Fundaci Sociosanitria de Barcelona, Barcelona, Espa
na
c
Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, Espa
na
d
Colegio de Mdicos de Barcelona, Barcelona, Espa
na
e
Saint Marys Hospital, Imperial College, Londres, Gran Breta
na
f
Fundacin ARGIBIDE, Pamplona, Espa
na
g
Centro de Salud Mental Maresme Nord, Calella, Espa
na
h
Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, Espa
na
b

Recibido el 27 de agosto de 2013; aceptado el 17 de febrero de 2014


Disponible en Internet el 2 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Suicidio consumado;
Trastorno mental;
Diagnstico
psiquitrico;
Metodologa suicida

Resumen
Introduccin: El suicidio es un importante problema de salud pblica. Uno de los principales factores de riesgo conocidos para el suicidio es el padecimiento de patologa psiquitrica
que se identica en un 90-95% de suicidios consumados, incrementndose el riesgo si existe
comorbilidad. Los resultados internacionales sobre la patologa psiquitrica ms frecuente son
dicotmicos, divididos entre los trastornos del humor y los trastornos psicticos, si bien los
datos en nuestro entorno sobre casos de suicidio consumado son muy escasos.
Metodologa: El presente estudio describe las caractersticas psiquitricas y forenses de los
casos de suicidio consumado (n=79) acontecidos en la regin asistencial de un hospital psiquitrico entre 2007 y 2010. Los datos forenses fueron obtenidos en el Instituto de Medicina Legal
de Catalunya y los datos clnicos a partir de la revisin de las historias clnicas.
Resultados: La mayora de los sujetos fallecidos por suicidio consumado en la muestra de
referencia fueron varones (78,5%) (IC 68,4%-87,3%). El 45,5% (IC 33,8%-57,1%) (35 de 77) de
los fallecidos dispona de historia en el circuito de salud mental y/o toxicomanas de la zona,
desconocindose los antecedentes de dos de los fallecidos por tratarse de menores de edad. De
los 35 individuos con historia en el circuito de salud mental, el 54,3% (IC 37,1%-71,4%) presentaba un trastorno afectivo; (37,1%, IC 22,9%-51,4%) trastorno depresivo; 14,3% (IC 2,9%-25,7%)

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: elgomezduran@gmail.com (E.L. Gmez-Durn).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.02.001
1888-9891/ 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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E.L. Gmez-Durn et al.


trastorno bipolar y el 17,1% (IC 5,7%-31,4%) un trastorno del espectro psictico. Adems, el
48,6% presentaba comorbilidad psiquitrica no relacionada con txicos y el 42,9% (IC 25,7%60,0%) comorbilidad con trastornos relacionados con sustancias.
Conclusiones: Las caractersticas psiquitricas y forenses del fenmeno del suicidio consumado
en nuestro entorno conrman los datos internacionales sobre una tasa elevada de patologa
psiquitrica y un patrn caracterstico en cuanto a metodologa suicida.
2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Completed suicide;
Mental health
disorder;
Psychiatric diagnosis;
Suicide method

Psychiatric disorders in cases of completed suicide in a hospital area in Spain


between 2007 and 2010
Abstract
Introduction: Suicide is an important Public Health problem. One of the most relevant known
risk factors for suicide is suffering from a mental health disorder, identied in up to 90-95%
of completed suicides, with this risk being increased if comorbidity is present. Findings from
international research on the most common psychiatric disorders are dichotomous, divided into
mood disorders and psychotic disorders. In Spain, data of this kind are scarce.
Methods: This study describes the psychiatric and forensic characteristics of completed suicide
cases (n=79) ocurred in a psychiatric hospital healthcare area (in Spain), between 2007 and
2010. The forensic data were obtained from the Institute of Legal Medicine of Catalonia and
the clinical data by reviewing the clinical records.
Results: Most of the subjects in this sample were males (78.5%, 95% CI; 68.4%-87.3%). Almost
half of the sample (45.4%, 95% CI; 33.8%-57.1%, 35/77) had records in the Mental Health Services
Network (including substance misuse services). Two of the 79 were under 18, so we were not
able to access the records. More than half (54.3%, 95% CI; 37.1%-71.4%) of those with psychiatric
history suffered from a mood disorder; 37.1% (95% CI; 22.9%-51.4% from a depressive disorder;
14.3% (95% CI; 2.9%-25.7%) from a bipolar disorder, and 17.1% (95% CI; 5.7%-31.4%) suffered from
a psychotic disorder. With regard to substance misuse, 42.9% (95% CI; 25.7%-60.0%) presented
substance misuse, and 48.6% did not.
Conclusions: Psychiatric and forensic characteristics of completed suicide in this Spanish sample
conrm previous ndings from international studies: there is a high rate of psychiatric disorders
in those who complete suicide, and there is a specic pattern as regards the method used to
complete it.
2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
El suicidio es la muerte producida por uno mismo con la
intencin precisa de poner n a la propia vida. Se trata
de una muerte no natural en que resulta determinante la
intencionalidad del acto1---5 .
El suicidio es un importante problema de salud pblica6 ;
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se
nala que casi
un milln de personas fallece cada a
no por esta causa en el
mundo, con una tasa de mortalidad de 16 por cada 100.000,
o una muerte cada 40 segundos; adems, en los ltimos
45 a
nos ha habido un incremento en las tasas de suicidio de
un 60%7 . Tradicionalmente era ms frecuente entre varones
ancianos, pero las tasas en la poblacin joven han aumentado hasta llegar a ser este el grupo de mayor riesgo en un
tercio de los pases del mundo6 .
La literatura ha se
nalado diferentes factores de riesgo
para el suicidio2,8,9 . As, existen tasas de suicidio mayores
en los varones que en las mujeres; sin embargo, los intentos de suicidio que no alcanzan el suicidio consumado (SC)

resultan ms frecuentes en las mujeres2 . Se ha descrito el


uso de medios suicidas de menor letalidad en mujeres que
en varones, pero si el intento autoltico es denido como
grave la incidencia entre hombres y mujeres es similar8 . La
adolescencia y la ancianidad se consideran etapas vitales de
especial riesgo2 . El padecimiento de patologa psiquitrica o
presencia de determinada sintomatologa psicolgica es un
factor de riesgo conocido2 .
Respecto a la relacin entre patologa psiquitrica y suicidio, se acepta que el suicidio es en la mayora de los
casos la consecuencia de un sufrimiento psquico. En estudios de autopsia psicolgica se constata la existencia de al
menos un diagnstico psiquitrico en el momento del suicidio en el 90-95% de los casos2,10 . Los trastornos del estado
de nimo, del control de impulsos, de ansiedad, de consumo
de txicos, trastornos psicticos y de personalidad se asocian a un elevado riesgo de suicidio y conductas suicidas2 .
La comorbilidad se asocia a un riesgo especialmente elevado de suicidio2 , pudiendo dividir la patologa psiquitrica
ms frecuente en SC en dos grandes grupos: trastornos

Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio consumado

33

afectivos11 y esquizofrenia, esta ltima en muestras compuestas fundamentalmente por pacientes ingresados o en
situacin peri-ingreso12-14 . En pacientes con un trastorno
afectivo la tasa de mortalidad por suicidio a lo largo de la
vida se sita en torno al 15%, con variaciones entre el 5% y el
26% segn la poblacin de estudio; tanto las caractersticas
de la patologa, como la severidad y la cronicidad son factores determinantes. La esquizofrenia tambin se asocia a un
riesgo elevado de suicidio y el Standard Mortality Rate por
suicidio vara entre el 15,715 y el 39,716 . El porcentaje de
sujetos con diagnstico de esquizofrenia que cometen suicidio a lo largo de su vida tambin vara notablemente, desde
el 4,917 al 9,7% segn distintos estudios18 .
Al margen del trastorno que sufra el paciente, existe sintomatologa especca que puede ser comn a diferentes
trastornos y que al aumentar el distrs emocional puede
aumentar el riesgo de suicidio.
Se han denido como posibles factores protectores ante
el suicidio la religiosidad, la espiritualidad, las objeciones
morales al suicidio y determinados elementos ambientales
como una red social de apoyo adecuada. Todos estos factores de riesgo o protectores requieren un estudio meticuloso
en la evaluacin del comportamiento suicida, puesto que
algunos de ellos pueden tener una actuacin condicionada2 .
Igualmente, algunos estudios han revisado aspectos relacionados con la asistencia que reciben las vctimas de
suicidio. En el periodo previo al suicidio son frecuentes los
contactos con atencin primaria, tres de cada cuatro vctimas contactan con atencin primaria durante el a
no previo
al suicidio y aproximadamente un tercio tiene contacto con
salud mental (SM); el 45% contacta con atencin primaria
durante el mes previo y una quinta parte contacta con SM,
siendo mayores las tasas de contacto con atencin primaria
en los sujetos mayores que en los adultos jvenes y en las
mujeres que en los varones19 .
Por ltimo, el mtodo de suicidio hace referencia al
mecanismo utilizado en la produccin del fallecimiento. De
acuerdo con las estadsticas de mortalidad, la ahorcadura,
la estrangulacin o la sofocacin (cdigo X70 CIE-10) fueron
los mtodos ms utilizados en los fallecimientos por suicidio
en Espa
na en 2010, seguidos por las precipitaciones y por las
intoxicaciones20 . En esquizofrenia se ha descrito una mayor
propensin a la utilizacin de mtodos claramente letales
en el suicidio y la historia de intentos previos con mtodos
de alta letalidad se considera que multiplica por 11 el riesgo
de completar el suicidio16,21 .
Existen multitud de trabajos que estudian la relacin
entre suicidio y patologa mental con hallazgos consistentes
a nivel internacional2 .
La presente investigacin persigue describir y analizar
variables sociodemogrcas, clnicas y forenses asociadas al
fenmeno del SC en nuestro entorno, lo que podra guiar
la elaboracin de medidas preventivas y teraputicas dirigidas al abordaje del suicidio ajustadas a posibles factores
diferenciales de tipo cultural o sociodemogrco.

2007-2010 cuya etiologa mdico-legal se consider suicida


tras la autopsia judicial. Los datos fueron obtenidos en el
Instituto de Medicina Legal de Catalu
na. La poblacin
total estimada de la zona es de 373.050 habitantes22 . La
identicacin de la muestra se realiz retrospectivamente
mediante el anlisis de las fuentes forenses. Posteriormente se registraron las variables clnicas mediante la
revisin de las historias clnicas registradas en la base
de datos de los centros de SM del rea objeto de estudio (centros de SM de adultos, el centro de atencin y
seguimiento a las toxicomanas y el hospital de atencin psiquitrica del rea sanitaria). No se dispuso de acceso a la
red de atencin primaria que puede realizar el seguimiento
de trastornos psiquitricos leves. Al margen de las variables
clnicas directamente extradas de la historia clnica de cada
sujeto, los investigadores a
nadieron la variable adherencia
al tratamiento derivada de un anlisis consensuado de la historia clnica del sujeto y calicada como adecuada, parcial
o deciente.
La investigacin fue aprobada por parte del comit de
tica del hospital de referencia del rea de la muestra. El
anlisis estadstico se realiz mediante el paquete estadstico SPSS versin 20.0, con un anlisis descriptivo y analtico,
utilizndose las pruebas estadsticas Chi-cuadrado de Pearson y U de Mann Whitney.

Material y mtodo
La muestra est constituida por todos los fallecimientos en los municipios de Santa Coloma de Gramenet,
Badalona y Sant Adri del Bess durante los a
nos

Resultados
Se identicaron 79 casos de suicidio consumado durante el
periodo de estudio, lo que supone una incidencia acumulada
de suicidio en esta poblacin de 21,18/100.000 habitantes en 4 a
nos (de 2007 a 2010), con una incidencia media
de 5,29 suicidios por cada 100.000 habitantes al a
no. La
tabla 1 reeja las caractersticas de la muestra total de
fallecidos por SC en el periodo de estudio. El 88,6% (IC 81,0%94,9%) de la muestra utiliz un mtodo suicida violento (que
incluy en nuestro estudio la asxia por ahorcadura, la precipitacin, el arrollamiento por tren, las lesiones por arma
blanca, las lesiones por arma de fuego y la ingesta de custicos), siendo el mtodo suicida ms utilizado la asxia por
ahorcadura (39,2%, IC 27,8%-49,4%), seguido de la precipitacin (30,4%, IC 21,5%-40,5%) y el arrollamiento por tren
(11,4%, IC 5,1%-19,0%).
Dos de los 79 sujetos fallecidos eran menores de edad y
no se dispuso de informacin respecto a sus posibles antecedentes psiquitricos por falta de acceso a la red de SM
infanto-juvenil. De los restantes 77 sujetos, se identicaron
antecedentes en la red de SM de adultos en 35 casos (45,4%)
(IC 33,8%-57,1%). Un 26,0% (IC 15,6%-36,4%) se encontraba
diagnosticado de varios trastornos psiquitricos y en un
19,5% (IC 11,7%-28,6%) exista comorbilidad con trastornos
relacionados con txicos. Las caractersticas del subgrupo
de sujetos con antecedentes psiquitricos se reejan en la
tabla 2.
En el grupo de aquellos que presentaban antecedentes
registrados en la historia clnica en los servicios de SM de
adultos predominaban los trastornos de la esfera afectiva
(54,3%, IC 37,1%-71,4%) y del espectro psictico (17,1%, IC
5,7%-31,4%), conforme a lo reejado en la tabla 3.
Los a
nos de evolucin de la patologa de SM en el 25,7%
(IC 11,4%-40,0%) de los casos era superior a 20, en el 28,6%

34

E.L. Gmez-Durn et al.

Tabla 1

Caractersticas de la muestra total de fallecidos por suicidio consumado

Datos descriptivos del total de la muestra


Origen
Sexo
Edada,b

Mtodo suicida

Violento
88,6% (70)

No violento
11,7% (9)
a
b

%
Espa
noles
Extranjeros
Varn
Mujer
Menores de 20 a
nos
Entre 21 y 40 a
nos
Entre 41 y 60 a
nos
Entre 61 y 80 a
nos
Mayores de 80 a
nos
Asxia por ahorcadura
Precipitacin
Arrollamiento
Arma blanca
Arma de fuego
Ingesta de custicos
Sobreingesta medicamentosa
Gases

97,5
2,5
78,5
21,5
2,5
34,2
25,3
16,5
10,1
39,2
30,4
11,4
2,5
2,5
2,5
9
2,5

(Casos)
(77)
(2)
(62)
(17)
(2)
(27)
(20)
(13)
(8)
(31)
(24)
(9)
(2)
(2)
(2)
(7)
(2)

Mediana de 49,5 (RIC: 38-63,75).


En el 11,4% de la muestra (9), la edad era desconocida.

(IC 14,3%-42,9%) de los casos el cuadro psicopatolgico presentaba una evolucin entre 11 y 20 a
nos, en el 14,3% (IC
2,9%-25,7%) entre 6 y 10 a
nos, y en el 17,1% (IC 5,7%-31,4%)
5 a
nos o menos de evolucin. Se desconoce la evolucin de
la enfermedad en un 14,3% (IC 5,7%-25,7) de los casos.
El 48,6% de los fallecidos con antecedentes psiquitricos presentaba comorbilidad psiquitrica no relacionada con
sustancias y el 42,9% (IC 25,7%-60,0%) comorbilidad relacionada con sustancias. El alcohol fue la sustancia ms
implicada en los trastornos relacionados con sustancias
(86,7%, IC 66,7%-100,0%, 13/15) y estaba presente en todos
los casos de politoxicomana (46,7%, IC 23,1%-75%, 7 de 15).
El siguiente txico ms consumido fue la cocana (33,3%,
IC 11,1%-58,3%, 5 sujetos), consumida aisladamente por un
sujeto, de manera conjunta con el alcohol por tres sujetos y concomitantemente con alcohol y cannabis por otro
sujeto.
El 80% (IC 65,7%-91,4%) de los fallecidos estaba en tratamiento farmacolgico. La adherencia al tratamiento se
consider adecuada en el 46,4% (IC 28,6%-65,5%) de los
casos con tratamiento farmacolgico, parcial en el 39,3%
(IC 21,4%-57,7%) y deciente en el 10,7% (IC 0,0%-23,3%)
de los casos (no se dispuso de informacin en uno de los
sujetos).
Un 42,9% (IC 28,6%-60,0%) de sujetos no haba ingresado nunca en el centro de referencia de hospitalizacin,
un 22,9% (IC 8,6%-37,1%) haba ingresado en una nica ocasin, un 14,3% (IC 2,9%-25,7%) en dos ocasiones y un 17,1%
(IC 5,7%-31,4%) en tres o ms ocasiones (con un mximo de
22 ingresos). Dos sujetos fallecieron en situacin de hospitalizacin en las propias instalaciones del centro (5,7%, IC
0,0%-14,3%, de la muestra con historia en SM).
Respecto a la ltima asistencia recibida, en el 65,7% (IC
48,6%-80,0%) de los casos la asistencia recibida en la red de
SM o toxicomanas de zona se remontaba a ms de 8 meses,
dos sujetos (5,7%, IC 0,0%-14,3%) entre 3 y 5 meses, 3 sujetos
(8,6%, IC 0,0%-20%) entre 1 y 3 meses, dos sujetos (5,7%, IC

0,0%-14,3%) entre 16-30 das y 5 de los sujetos (14,3%, IC


2,9%-25,7%) en un periodo inferior a los 15 das.
En el 48,6% (IC 31,4%-65,7%) de los casos (17 sujetos) la
historia clnica recoga el antecedente de intentos autolticos previos. El 22,9% (IC 8,6-37,1%) de los sujetos (8 casos)
habra realizado un nico intento autoltico previo conforme
a lo registrado, en un 17,1% (IC 5,7%-31,.4%) (6 sujetos) constaban de 2-3 intentos autolticos previos y en un 8,6% (IC
0,00%-17,1%) (tres sujetos) cuatro o ms intentos (mximo
de 6).
El 82,9% (IC 71,4%-94,3%) de la submuestra con antecedentes de salud mental utiliz un mtodo suicida violento,
siendo el mtodo suicida ms utilizado la asxia por ahorcadura (42,9%, IC 25,7%-60,0%)), seguido de la precipitacin
(25,7%, IC 11,4%-42,8%), la sobreingesta farmacolgica
(14,3%, IC 2,9%-25,7%) y el arrollamiento por tren (11,4%,
IC 2,9%-22,9%).
Los hombres y las mujeres fallecidos por SC en la muestra
estudiada no dieren en cuanto a la edad del fallecimiento
(U=361, p=0,589), siendo la mediana de edad de las mujeres
fallecidas de 40,00 (RIC 37-65) y la de los hombres de 50 (RIC
39-60). Tampoco se ha encontrado asociacin signicativa
entre el sexo y la metodologa general de suicidio (X2 =1,
0,750, p=0,386).
Respecto a la asociacin entre la edad y la existencia de
antecedentes de patologa psiquitrica, no se hallaron diferencias signicativas en cuanto a la edad de fallecimiento en
sujetos con historia en SM (mediana=47, RIC=37-60 y sujetos sin historia en SM (mediana = 54, RIC=38,5-75),(U=452,5,
p=0,125).
Respecto a la submuestra de sujetos con historia en el circuito de SM y toxicomanas, no se encontraron diferencias
signicativas segn sexo respecto al nivel de estudios (X2 =
1, 0,27, p = 0,602), el tipo de trastorno psiquitrico (X2 13 =
16,637, p = 0,216), los trastornos relacionados con txicos
(X2 9 = 9,15, p = 0,423), el nmero de ingresos psiquitricos (U = 98, p = 0,797), de intentos autolticos previos al SC

Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio consumado


Tabla 2

35

Caractersticas de la submuestra de fallecidos con antecedentes psiquitricos

Datos descriptivos de la submuestra con antecedentes psiquitricos

% (n)

Origen
Sexo

Espa
noles
Varn
Mujer

Edad: mediana (RIC)


Rango edad
Actividad laboral

Inactivo laboralmente
Activo laboralmente
Sin datos al respecto
Soltero
Separado / Divorciado
Casado
Viudo
Sin datos al respecto
No tena pareja
Con pareja
Sin datos al respecto
Con hijos
Sin hijos
Sin datos al respecto
Viva solo
Con familia de origen
Con familia constituida
Sin datos al respecto
Asxia por ahorcadura
Precipitacin
Arrollamiento
Ingesta de custicos
Sobreingesta
medicamentosa
Gases

Estado civil

Relacin de pareja

Descendencia

Unidad de convivencia

Mtodo suicida

Violento
82,9% (29)

No violento
17,1% (6)

100 (35)
74,3 (26)
25,7 (9)
47 (37-60)
25-81
54,2 (19)
22,9 (8)
22,9 (8)
31,4 (11)
31,4 (11)
25,7 (9)
8,6 (3)
2,9 (1)
65,7 (23)
28,6 (10)
5,7 (2)
60,0 (21)
37,1 (13)
2,9 (1)
28,6 (10)
25,8 (9)
28,6 (10)
17,0 (6)
42,9 (15)
25,7 (9)
11,4 (4)
2,9 (1)
14,3 (5)
2,9 (1)

En el anlisis de los antecedentes psiquitricos se excluyeron los dos sujetos menores de 18 a


nos fallecidos por suicidio en el periodo de
estudio, de los que desconocemos los antecedentes psiquitricos por no disponer de acceso a la red de salud mental infanto-juvenil.

(U = 57, p = 0,070) o la duracin de la evolucin del diagnstico principal (U = 56, p = 0,406).


El estado civil en el momento de realizar el SC s que
se asoci de manera signicativa al sexo (X2 3 = 10,75,

Tabla 3

p = 0,013). As dos mujeres estaban solteras frente a


nueve varones, ninguna mujer estaba divorciada o separada,
siendo este el estado civil ms predominante entre los varones (n = 11), cinco mujeres estaban casadas o tenan pareja

Diagnsticos de la submuestra con antecedentes psiquitricos

Diagnsticos

% (n)

Grupos diagnsticos

Trastorno depresivo
Trastorno bipolar
Distimia
Trastorno ansioso
Esquizofrenia
Trastorno psictico no especicado
Psicosis orgnica
Trastorno delirante
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especicado
Trastorno de la personalidad mixto (paranoide/antisocial)
Trastorno de la ereccin
Sin diagnstico no relacionado con sustancias
Cuadro psiquitrico pendiente de liar

37,1
14,3
2,9
5,7
5,7
5,7
2,9
2,9
5,7
2,9
2,9
2,9
5,7
2,9

Tr. afectivos 54,3% (19)

(13)
(5)
(1)
(2)
(2)
(2)
(1)
(1)
(2)
(1)
(1)
(1)
(2)
(1)

5,7% (2)
Tr. psicticos 17,1% (6)

Trastornos de la personalidad 11,4% (4)

2,9% (1)
5,7% (2)
2,9% (1)

36
Tabla 4

E.L. Gmez-Durn et al.


Metodologa especca en sujetos con trastorno afectivo y trastorno psictico

Sobreingesta medicamentosa
Gas
Ahorcadura
Precipitacin
Arrollamiento tren
Ingesta custicos

Trastornos afectivos

Trastornos psicticos

Total

2
1
6
6
4
0

1
0
3
1
0
1

3
1
9
7
4
1

estable frente a cuatro varones y existan dos viudos y una


viuda.
No se encontr una asociacin signicativa entre el tipo
de diagnstico psiquitrico y la metodologa especca de SC
(X2 65 = 67,29, p > 0,05), ni diferencias en cuanto a la utilizacin de una metodologa ms violenta a la hora de consumar
el suicidio entre los sujetos con diagnstico de trastorno
afectivo o trastorno psictico (X2 2 = 0,934, p = 0,627). En
la tabla 4 se presentan las frecuencias agrupadas en los dos
espectros diagnsticos ms relevantes.

Discusin
Si bien existen algunos estudios recientes que examinan
aspectos relevantes en el suicidio en nuestro entorno23,24 ,
segn nuestro conocimiento, el presente es el primer estudio en nuestro mbito que analiza las caractersticas clnicas
y forenses de la totalidad de los pacientes fallecidos por
suicidio durante un periodo de tiempo de 4 a
nos. La interrelacin de ambos tipos de variables (clnicas y forenses)
logra una aproximacin integral al fenmeno del suicidio.
El anlisis que se presenta es posible gracias a la colaboracin entre instituciones sanitarias de carcter asistencial y
del mbito mdico-forense (Institutos de Medicina Legal25 ),
siendo estas las nicas fuentes con acceso a datos reales
sobre SC en nuestro entorno26 .
Las tasas de suicidio de la zona estudiada (5 suicidios/100.000 habitantes) se situaron por debajo de la cifra
de 16 suicidios por cada 100.000 habitantes facilitadas por
la OMS6 , sin embargo se aproximan a las aportadas por el
Instituto Nacional de Estadstica que en 2008 fueron de
6,5 suicidios/100.00022 . Estas cifras conrman la condicin
de suceso poco frecuente del suicidio que condiciona el
tama
no muestral en todos los estudios, incluido el que se
presenta.
El anlisis de los datos sociodemogrcos conrm los
hallazgos descriptivos repetidamente reejados en la literatura como un predominio del sexo masculino entre los
fallecidos2 (78,5%, IC 68,4%-87,3%, en nuestra muestra) y
un importante porcentaje de sujetos ancianos2 (26,6%, IC
16,5%-35,4% de la muestra tena ms de 60 a
nos). Se han
aportado datos contradictorios en la literatura sobre la universalidad de la distribucin de estas variables, si bien
nuestro estudio conrmara este extremo. Determinadas
variables sociodemogrcas nicamente pudieron ser estudiadas para el subgrupo de sujetos con historia en la red de
SM, lo que limita las conclusiones en este sentido. Si bien
merece especial mencin que respecto al estado civil de los

sujetos con historia en SM se encontraron diferencias signicativas entre hombres y mujeres, conservando estas una
vida de pareja menos deteriorada (mayor nmero de casadas, ninguna separada o divorciada, menos solteras y ms
viudas) que podra correlacionar con un comienzo ms tardo
o una evolucin menos agresiva en determinadas patologas
en las mujeres frente a los varones.
El porcentaje identicado en nuestra muestra de sujetos
con patologa mental diagnosticada en la red de SM result
notablemente inferior al recogido en otras publicaciones
(45,5%, IC 33,8%-57,1%, en nuestra muestra vs. 95% de Nock
et al.2 ). Esta marcada diferencia podra estar fundamentalmente en relacin con la imposibilidad de acceso a los
datos de aquellos pacientes afectados por patologa mental
que realizan seguimiento en atencin primaria o el circuito
privado, tratndose de una barrera de acceso a informacin
que se reproduce a menudo en la labor asistencial clnica
y por lo que, mejoras en este sentido redundaran en una
mejora de la atencin a nuestros pacientes. En todo caso, se
considera que el presente trabajo recoge a la mayora de los
sujetos con trastorno mental grave, pudiendo corresponder
el resto a patologa leve, de reciente inicio o no detectada
an.
Los hallazgos obtenidos corroboran gran parte de los
datos clnicos conocidos hasta el momento, que se
nalan el
riesgo elevado de suicidio en varones afectados por trastornos afectivos y psicticos. Tratndose de un estudio de
tipo retrospectivo no puede establecerse factores de riesgo
pero puede se
nalarse que los trastornos afectivos resultaron
la patologa ms diagnosticada en la muestra, en consonancia con los autores que se
nalan una predominancia de este
tipo de patologa en pacientes en situacin no de ingreso11
(mayora en el estudio). En ms de la mitad de los casos la
evolucin de la enfermedad fue superior a 10 a
nos.
En el presente trabajo el 88,6% (IC 81,0%-94,9%) de los
sujetos utiliz un mtodo violento en la conducta suicida
estudiada, hallazgo en cierto modo esperable puesto que la
metodologa violenta tiene una mayor letalidad, un factor
determinante tratndose de un estudio de SC. Es tambin
esta caracterstica del propio dise
no del estudio la que
impide establecer conclusiones sobre el uso de mtodos ms
violentos en los varones descrito en la literatura8 , puesto
que aquellos que nalmente fallecen es probable que se
correspondan con los que usaron mtodos ms letales y se
desconoce el total de sujetos que realizaron conductas suicidas. Tampoco se encontraron diferencias signicativas en la
utilizacin de una metodologa ms violenta a la hora de consumar el suicidio segn se tratara de sujetos diagnosticados
de trastornos afectivos o psicticos. Estos resultados dieren

Trastornos psiquitricos en los casos de suicidio consumado

37

de estudios previos en que el suicidio mediante acto violento


fue ms frecuente en sujetos con diagnstico de trastorno
psictico, siendo el mtodo ms utilizado en este subgrupo
de pacientes la precipitacin16 , si bien debe entenderse en
el contexto de una submuestra de anlisis de escaso tama
no.

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que


han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.

Conclusiones
El suicidio es una conducta poco frecuente y por lo tanto
compleja de estudiar, adems de difcil de prever y de evitar.
En un porcentaje superior a la mitad de los fallecidos (54,5%,
IC 42,9%-64,9%, 42/77) de nuestra muestra no constaba contacto con la red de SM de la zona por lo que se enfatiza en la
necesidad de potenciar los esfuerzos de deteccin de casos
de sujetos en riesgo de suicidio y su derivacin al circuito de
SM. No obstante, considerando el contacto con la red especializada de SM un factor protector ante el suicidio, este por
s solo no proteger a todos los pacientes de fallecer por esta
causa. En la muestra estudiada, dos de los sujetos fallecieron en las instalaciones de la propia institucin sanitaria y el
20,0% (IC 8,6%-34,3%) haba sido asistido en red de SM en un
periodo igual o inferior a los 30 das, por lo que se considera
que deben desarrollarse tambin protocolos exhaustivos que
recojan todos los factores de riesgo asociados al suicidio27 .
Dichos factores de riesgo conocidos no estn presentes en
todos los casos (p. ej. 51,4%, IC 37,1%-68,6%, de los sujetos
en nuestra muestra consumaron el acto suicida sin que constaran intentos autolticos previos), lo que innegablemente
complica la labor de prevencin.
En el momento actual, los problemas de salud mental
siguen incrementando. Durante los ltimos a
nos (2006-2010)
se ha descrito en Espa
na un aumento considerable de las
consultas realizadas a atencin primaria por motivos de malestar psicolgico, asociado a las consecuencias personales
negativas que supone la crisis econmica28 . Se considera
relevante valorar el riesgo suicida que puede existir en estos
casos para posibilitar su prevencin, de conformidad con los
resultados obtenidos, que subrayan que el 54,5% (IC 42,9%64,9%, 42/77) de los fallecidos por suicidio nunca haba
mantenido contacto con la red de SM (considerando solamente los adultos).
Estudios como el presente ayudan a caracterizar el fenmeno del suicidio en nuestro entorno, aportando datos
necesarios para la prevencin de este tipo de muerte violenta. En este sentido, variables presentes en los fallecidos
por SC de nuestra muestra como son el sexo masculino,
la inactividad laboral, el estado civil (soltero, divorciado o
separado), la ausencia de pareja sentimental y la existencia de antecedentes psiquitricos, en especial el trastorno
depresivo son relevantes a dichos efectos. Finalmente, debe
recordarse que es necesario potenciar los esfuerzos de investigacin sobre este grave problema de salud pblica, as
como mejorar la coordinacin de todos los recursos de la
red asistencial y forense para intentar disminuir las tasas de
suicidio de nuestra poblacin29,30 .

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los


autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
A los antiguos Centres Assistencials Emili Mira i Lpez
(actualmente parte del Instituto de Neuropsiquiatra y Adicciones del Parc de Salut Mar), a los Centros de Salud Mental
Badalona 1 y 2 de Badalona y Mart i Juli de Santa Coloma de
Gramanet, al Centro Delta de Atencin y Seguimiento a las
drogodependencias y a los profesionales que posibilitaron el
presente estudio.
Al Institut de Medicina Legal de Catalunya, en especial al
Centre de Patologia Forense de Barcelona Nord (Collserola).

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www.elsevier.es/saludmental

ORIGINAL

La funcin ejecutiva est alterada en los trastornos


del espectro autista, pero esta no correlaciona con
la inteligencia
Jessica Merchn-Naranjo a, , Leticia Boada a , ngel del Rey-Mejas a,b ,
Mara Mayoral a , Cloe Llorente a , Celso Arango a y Mara Parellada a
a
Servicio de Psiquiatra del Ni
no y del Adolescente, Departamento de Psiquiatra, Hospital General Universitario Gregorio
Mara
nn, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Mara
nn
(IiSGM), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, Espa
na
b
Departamento de Metodologa, Facultad de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espa
na

Recibido el 4 de septiembre de 2015; aceptado el 18 de octubre de 2015


Disponible en Internet el 24 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE
Sndrome
de Asperger;
Autismo de alto
funcionamiento;
Evaluacin
neuropsicolgica;
Inteligencia;
Funcionamiento
ejecutivo

Resumen
Introduccin: Los estudios reejan datos contradictorios sobre un posible deterioro en el funcionamiento ejecutivo en ni
nos y adolescentes con trastorno del espectro autista sin discapacidad
intelectual (TEA-SDI). El objetivo del estudio es evaluar el perl cognitivo de funcionamiento
ejecutivo en ni
nos y adolescentes con TEA-SDI y compararlo con el de controles sanos pareados
en sexo, edad, estatus socioeconmico, nivel educacional y cociente intelectual (CI).
Mtodos: Veinticuatro pacientes con TEA-SDI (edad media 12,8 2,5 a
nos; 23 varones; media
de CI 99,20 18,81) y 32 controles (edad media 12,9 2,7 a
nos; 30 varones; media de CI
106,81 11,02) fueron seleccionados.
Resultados: Se encontraron diferencias estadsticamente signicativas en todos los dominios
cognitivos evaluados a favor de un mejor rendimiento por parte del grupo control: atencin
(U = 185,0; p = 0,0005; D = 0,90), memoria de trabajo (T51,48 = 2,597; p = 0,006; D = 0,72), exibilidad cognitiva (U = 236,0; p = 0,007; D = 0,67), control inhibitorio (U = 210,0; p = 0,002; D = 0,71)
y solucin de problemas (U = 261,0; p = 0,021; D = 0,62). Estas diferencias se mantuvieron cuando
se realizaron los anlisis controlando por CI.
Conclusin: Los ni
nos y adolescentes con TEA-SDI tienen dicultades para transformar y manipular mentalmente informacin verbal, presentan latencias de respuesta mayores, problemas

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: jmerchan@iisgm.com (J. Merchn-Naranjo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.005
1888-9891/ 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

40

J. Merchn-Naranjo et al.
atencionales (dicultades en el cambio del set), problemas en la inhibicin de respuestas automticas, as como en la solucin de problemas, a pesar de tener un CI normal. Teniendo en
cuenta las dicultades en funcionamiento ejecutivo de estos pacientes, se recomienda una
intervencin integral, que incluya el trabajo en este tipo de dicultades.
2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Asperger syndrome;
High functioning
autism;
Neuropsychological
assessment;
Intelligence;
Executive function

Executive function is affected in autism spectrum disorder, but does not correlate
with intelligence
Abstract
Introduction: Studies of executive function in autism spectrum disorder without intellectual
disability (ASD-WID) patients are contradictory. We assessed a wide range of executive functioning cognitive domains in a sample of children and adolescents with ASD-WID and compared
them with age-, sex-, and intelligence quotient (IQ)-matched healthy controls.
Methods: Twenty-four ASD-WID patients (mean age 12.8 2.5 years; 23 males; mean IQ 99.20
18.81) and 32 healthy controls (mean age 12.9 2.7 years; 30 males; mean IQ 106.81 11.02)
were recruited.
Results: Statistically signicant differences were found in all cognitive domains assessed, with
better performance by the healthy control group: attention (U = 185.0; P = .0005; D = 0.90), working memory (T51.48 = 2.597; P = .006; D = 0.72), mental exibility (U = 236.0; P = .007; D = 0.67),
inhibitory control (U = 210.0; P = .002; D = 0.71), and problem solving (U = 261.0; P = 0.021;
D = 0.62). These statistically signicant differences were also found after controlling for IQ.
Conclusion: Children and adolescents with ASD-WID have difculties transforming and mentally manipulating verbal information, longer response latency, attention problems (difculty
set shifting), trouble with automatic response inhibition and problem solving, despite having
normal IQ. Considering the low executive functioning prole found in those patients, we recommend a comprehensive intervention including work on non-social problems related to executive
cognitive difculties.
2015 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
Las personas con trastorno del espectro autista (TEA) desde
la primera infancia presentan dcits en la comunicacin
social, as como estereotipias, comportamientos repetitivos
e hiper/hiporreactividad a los estmulos sensoriales.
La relacin entre funciones ejecutivas (FE) y autismo es
muy debatida1 . La literatura arroja datos contradictorios
acerca de la existencia de un posible dcit o un rendimiento
normal en pacientes con TEA en tareas de atencin1---8 ,
memoria de trabajo8---14 , exibilidad mental2,4,8,15 , control
inhibitorio3---8,15---18 y tareas de solucin de problemas4,19 ,
todas ellas consideradas parte de las FE. Sin embargo,
las FE no son consideradas un constructo unitario20 . El
trmino FE a menudo incluye un conjunto de procesos cognitivos como la planicacin, la memoria de trabajo, la
atencin, la solucin de problemas, el razonamiento verbal, la inhibicin, la exibilidad mental, la multitarea, as
como la iniciacin y la monitorizacin de las acciones21 .
Otra manera de decirlo es que es un trmino genrico de
habilidades neuropsicolgicas que implican control mental
y autorregulacin. En pocas palabras, las FE son procesos de
control superior necesarias para guiar el comportamiento22 .
El objetivo de este trabajo es estudiar las FE en pacientes
con autismo sin discapacidad intelectual, y comparar el rendimiento en funcionamiento ejecutivo con medidas generales de inteligencia, cuyo objetivo nal es presentar de forma

emprica los dcits en cognicin no social de esta poblacin; esto nos ayudar a dise
nar programas de rehabilitacin
neuropsicolgica apropiados. Los objetivos especcos de
este estudio son evaluar las FE en una muestra homognea
de ni
nos y adolescentes con TEA sin discapacidad intelectual
(TEA-SDI), empleando una amplia batera neuropsicolgica,
y comparar las puntuaciones obtenidas por este grupo con un
grupo control (GC) pareado. Tambin quisimos analizar si los
dcits en FE correlacionan con el nivel de funcionamiento
y la severidad de los sntomas en el grupo de pacientes.
Nuestra hiptesis fue que los ni
nos y los adolescentes con
TEA-SDI presentarn puntuaciones inferiores y estadsticamente signicativas en las tareas de FE evaluadas (atencin,
memoria de trabajo, exibilidad mental, control inhibitorio
y solucin de problemas) comparados con un grupo control
pareado en edad, a
nos de educacin y cociente intelectual
(CI).

Mtodos
Muestra
Los pacientes con TEA fueron reclutados en las consultas
externas del Departamento de Psiquiatra del Ni
no y Adolescente, del Hospital General Universitario Gregorio Mara
nn,
Madrid, Espa
na, entre mayo de 2005 y febrero de 200923 . El
grupo control fue escogido en colegios con caractersticas

Funcin ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual


sociodemogrcas similares a las de los pacientes (en colegios de la misma rea y con caractersticas socioeconmicas
similares).
Los criterios de inclusin para el estudio fueron los
siguientes: a) edad comprendida entre los 7 y los 18 a
nos;
b) hablar correctamente espa
nol; c) diagnstico de TEASDI (denido por el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales en su cuarta edicin [DSM-IV] como
sndrome de Asperger o autismo de alto funcionamiento
(AAF), y d) disponer de evaluacin neuropsicolgica completa. Los criterios de exclusin fueron: a) comorbilidad con
otros trastornos del eje 1 en el momento de la seleccin;
b) antecedentes de traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia; c) CI < 70; d) enfermedades signicativas
no relacionadas con el TEA; e) embarazo o lactancia, y f)
abuso o dependencia de drogas.
En el GC, los criterios de inclusin y exclusin fueron los
mismos, con excepcin de la presencia de un TEA.
Despus de recibir una explicacin completa del estudio,
todos los padres o representantes legales rmaron el consentimiento informado, y los pacientes dieron su asentimiento
a participar. El estudio fue aprobado por el Comit de tica
e Investigacin del Hospital General Universitario Gregorio
Mara
nn.

Medidas
Datos demogrcos y clnicos
Los datos demogrcos fueron recogidos empleando una
entrevista estructurada con los participantes y sus padres
o representantes legales. El estatus socioeconmico de los
padres se calcul empleando la escala Hollingshead-Redlich
Scale24 .
Todos los diagnsticos fueron realizados por psiquiatras infantiles. El procedimiento diagnstico incluy el
registro de la historia mdica de desarrollo y los antecedentes psiquitricos, basndose en la entrevista clnica
y la observacin. El consenso diagnstico fue realizado
por psiquiatras del Hospital General Universitario Gregorio Mara
nn, del Departamento de Psiquiatra del Ni
no y
del Adolescente, con ms de 10 a
nos de experiencia; para
ello se emplearon los criterios del DSM-IV25 , junto con
los criterios de Gillberg26 ; clnicos certicados administraron el Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic27
cuando los criterios del DSM-IV y los criterios de Gillberg
no coincidan (10 pacientes con TEA; 35,7%). Para descartar comorbilidad psiquitrica en el grupo de pacientes, as
como para conrmar la no existencia de diagnstico psiquitrico en el GC se emple la adaptacin al espa
nol de
la entrevista Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version28 .
Se registr la medicacin de aquellos pacientes que estaban tomando alguna en el momento de la inclusin en el
estudio.
El funcionamiento psicosocial fue evaluado con la
Childrens Global Assessment Scale (C-GAS)29 , en su
versin espa
nola30 . Puntuaciones en esta escala superiores a 70 son consideradas como indicativas de buen
funcionamiento31 .
En el grupo de pacientes se evalu la severidad
de los sntomas con la Clinical Global Impression Scale
(CGI)32 .

41
Evaluacin del cociente intelectual
Teniendo en cuenta que la estimacin del cociente intelectual no es una medida vlida para calcular la inteligencia en
pacientes con TEA33 , se decidi aplicar la escala completa
para la obtencin de un CI total (CIT), para lo que se us la
versin espa
nola de la escala Wechsler de inteligencia para
adultos en su tercera edicin (WAIS-III) o la escala de inteligencia para ni
nos revisada (WISC-R)34,35 , dependiendo de la
edad.
En el caso del GC se estim el CI empleando los subtest
de Vocabulario y Cubos36 del WAIS-III o del WISC-R.

Evaluacin de las funciones ejecutivas


Las FE fueron medidas empleando una batera de pruebas
neuropsicolgicas compuesta por los siguientes test:
Test de palabras y colores de Stroop, tarea clsica de inhibicin de respuesta verbal automtica, que ha demostrado
una abilidad consistente (con un rango de 0,73 a 0,86)37,38 .
Trail Making Test (TMT)39 , que mide la velocidad de procesamiento y cambio atencional, y que ha demostrado una
consistencia en grupos clnicos entre 0,69 y 0,94 para la
parte A y entre 0,66 y 0,86 en la parte B40 . En este test se calcul la siguiente puntuacin: puntuacin derivada del TMT
(B) = (tiempo empleado en completar el TMT [B] tiempo
empleado en completar el TMT [A]) / tiempo empleado en
completar el TMT (A).
Test de Clasicacin de Cartas de Wisconsin (versin de
mesa) (WCST), tarea que mide la generacin de conceptos,
el cambio de set cognitivo, la habilidad para inhibir respuestas prepotentes, el razonamiento abstracto, la solucin
de problemas y la atencin sostenida41 . El WCST ha demostrado una generalizacin de sus componentes que oscila en
un rango de 0,52 a 0,7142 .
Continuous Performance Test-II (CPT-II) es una medida de
atencin sostenida, control de impulsos y de velocidad de
procesamiento de la informacin, que ha demostrado una
consistencia interna de las diferentes variables que componen el test de entre 0,83 y 0,9443 .
La prueba de los dgitos directos es una tarea de atencin, y la de los dgitos inversos es una tarea de memoria de
trabajo verbal que mide la habilidad de transformar y manipular mentalmente la informacin. En esta tarea empleamos
el span obtenido en cada uno de ellos (mximo nmero de
elementos recordados).
El subtest de letras y nmeros es una tarea de memoria de
trabajo que mide la habilidad para transformar y manipular
mentalmente informacin. En esta tarea empleamos el span
obtenido (mximo nmero de elementos recordados).
Los subtest de dgitos, y letras y nmeros han demostrado una validez y abilidad de 0,82 y de 0,60 a 0,80,
respectivamente.
Se construyeron 5 dominios de FE (atencin, memoria de
trabajo, exibilidad mental, control inhibitorio y solucin
de problemas) a partir de una seleccin de medidas de los
test neuropsicolgicos descritos anteriormente. La decisin
de agrupar cada una de las medidas neuropsicolgicas en los
diferentes dominios cognitivos (tabla 1) se hizo teniendo en
cuenta las funciones cognitivas que evalan cada uno de los
test41,44,45 .
Las puntuaciones directas de cada una de las variables neuropsicolgicas se transformaron en puntuaciones z

42

J. Merchn-Naranjo et al.

Tabla 1 Dominios cognitivos y puntuaciones directas en pacientes con trastornos del espectro autista sin discapacidad intelectual y controles sanos

Variables neuropsicolgicas
Dominios cognitivos
Atencin
WAIS-III, dgitos directosa
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reaccin del CPT-IIb
Memoria de trabajo
WAIS-III, dgitos inversosa
WAIS-III, letras y nmerosa
Flexibilidad mental
Puntuacin derivada del TMT-Bb,c
WCST, nmero de errores perseverativosb
WCST, nmero de erroresb
WCST, nmero de respuestas perseverativasb
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-IIb
Stroop, interferencia
Solucin de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, nmero de categoras completas
WCST, nmero de respuestas correctas

TEA
N = 24
M (DE)
[rango]

GC
N = 32
M (DE)
[rango]

5,1 (0,9)
[4-7]
299,5 (24,8)
[218-323]
0,6 (0,3)
[0,32-1,41]

5,8 (1,6)
[3-9]
312,3 (19,5)
[231-328]
0,5 (0,2)
[0,25-1,13]

4,1 (0,9)
[2-6]
4,7 (0,1)
[2-7]

5,03 (1,57)
[2-9]
5,2 (1,2)
[3-8]

1,3 (0,7)
[0,13-2,62]
22,6 (15,4)
[3-77]
45,8 (22,1)
[12-96]
27,3 (20,5)
[3-101]

1,3 (0,7)
[0,09-2,98]
14,0 (9,9)
[3-45]
28,5 (19,2)
[7-85]
16,0 (11,6)
[3-52]

23,1 (8,6)
[2-34]
1,0 (5,2)
[(6,99)-(13,80)]

17,3 (8,4)
[1 - 35]
3,3 (8,8)
[(27)-(18,72)]

57,46 (16,54)
[3-84]
4,29 (1,73)
[0-6]
69,04 (12,14)
[32-86]

63,53 (14,79)
[13-89]
5,53 (1,02)
[2-6]
71,81 (10,44)
[43-97]

CPT-II: Continuous Performance Test-II; DE: desviacin estndar; GC: grupo control; M: media; Stroop: test de palabras y colores Stroop;
TEA: trastorno del espectro autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos;
WCST: Test de Clasicacin de Cartas de Wisconsin.
a Mximo de elementos recordados (span).
b Puntuaciones altas indican un bajo rendimiento.
c Puntuacin calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT [A].

(media = 0 1); esta transformacin se hizo con base en las


puntuaciones obtenidas por el grupo control: se emple la
media y la desviacin estndar obtenida en cada una de las
variables neuropsicolgicas
del GC y se emple la siguiente



frmula: z = X1 -X2 / o2 para el clculo de las mismas,


donde X1 es la puntuacin directa obtenida por cada uno
2 y
de los pacientes en las variables neuropsicolgicas y X
o2 se corresponden con la media y la desviacin estndar

obtenida por el GC, en cada una de las variables cognitivas,


respectivamente.
Todas las puntuaciones z fueron calculadas de tal forma
que las altas siempre indicaban una buena ejecucin.
Para aquellas medidas cognitivas en las que puntuaciones directas altas eran indicativas de una pobre ejecucin
(puntuacin derivada del TMT-B, nmero de errores perseverativos del WCST, nmero de errores del WCST, nmero de
respuestas perseverativas del WCST, errores de comisin del

Funcin ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual


CPT-II y tiempo de reaccin del CPT-II) se cambi el signo
de la puntuacin z, cambiando de ms a menos o viceversa,
dependiendo de la variable.
Las puntuaciones z de cada una de las variables neuropsicolgicas se agruparon en los diferentes dominios cognitivos
construidos para el estudio mediante una media aritmtica
de las variables incluidas en cada uno de ellos.
La batera de pruebas neuropsicolgicas fue aplicada a
pacientes y controles en una habitacin sin distractores.
Las tareas fueron presentadas en un orden preestablecido.
Todos los test fueron administrados y corregidos por 3 neuropsiclogos siguiendo las instrucciones de los manuales
correspondientes.
Antes de dar comienzo el estudio, todos los neuropsiclogos demostraron una buena abilidad interjueces en la
administracin y la correccin de las pruebas. La abilidad interjueces se calcul para el subtest de vocabulario
de WAIS-III/WISC-R y para el WCST con la evaluacin de
10 casos, en los que se obtuvo un coeciente de correlacin
interclase de entre 0,95 y 1,00 en ambos test.

Anlisis estadsticos
Con nes descriptivos se proporcionan la media y la
desviacin estndar de las variables cuantitativas, y las frecuencias y los porcentajes de las cualitativas.
Para comparar las variables cualitativas de ambos grupos
se emple el test Chi cuadrado (2 ) para la variable gnero,
y el test exacto de Fisher para las variables raza y estatus
socioeconmico.
En el caso de las variables cuantitativas (edad, a
nos
de educacin, medidas neuropsicolgicas, dominios cognitivos, C-GAS y CGI) se comprob la asuncin del modelo
lineal general empleando los test de Kolmogorov-Smirnov y
Shapiro-Wilk. La comparacin entre grupos de las variables
cuantitativas se realiz con el test T de Student para las
variables que seguan una distribucin normal y el test U de
Mann-Whitney para aquellas que no seguan una distribucin
normal.
Con el n de estudiar la relacin entre los dominios de
la FE y el CI se realiz un anlisis de correlacin bivariada
entre los dominios cognitivos y el CIT, CI verbal y CI manipulativo; para ello se emplearon los coecientes de Spearman
o Pearson, dependiendo de la distribucin de las variables.
A pesar de que nuestra muestra de pacientes y controles
estaba pareada por CI, tambin analizamos las diferencias
en FE entre pacientes y controles controlando por CI, para
lo que realizamos un ANCOVA, en el que la variable grupo
(TEA-SDI/GC) fue el factor jo, las puntuaciones z de cada
uno de los dominios de FE fueron las variables dependientes,
y el CI, la covariable.
Para estudiar la relacin entre los dominios cognitivos
y las variables clnicas de funcionamiento y severidad de
los sntomas (C-GAS y CGI, respectivamente) en el grupo
de pacientes se realizaron correlaciones bivariadas; para
ello se emplearon los coecientes de Spearman o Pearson,
dependiendo de la distribucin de las variables.
Se calcul el tama
no del efecto para todos los anlisis en
los que se obtuvieron diferencias estadsticamente signicativas entre los grupos. Los datos se proporcionan a travs
del coeciente D de Cohen (donde 0,2 es indicativo de un

43
tama
no del efecto peque
no, 0,5 es indicativo de un tama
no
del efecto medio, y 0,8, de un gran tama
no del efecto).
Debido al nmero limitado de participantes (controles y
pacientes) incluidos en el estudio, y con el n de descartar
un posible error tipo ii, se calcul tambin el poder estadstico de todas aquellas variables que no haban resultado
estadsticamente signicativas al comparar entre grupos.
Se consider signicativo un valor de p menor de 0,05.
Los anlisis se realizaron con el paquete estadstico SPSS
18.0 para Windows .

Resultados
Muestra
Datos demogrcos y clnicos
Veinticuatro pacientes con TEA (22 con sndrome de Asperger y 2 AAF de acuerdo con los criterios del DSM-IV) y
32 controles cumplieron los criterios de inclusin en el
estudio. No se encontraron diferencias estadsticamente signicativas en ninguna de las variables sociodemogrcas
entre el grupo TEA y el GC (edad, a
nos de educacin, gnero,
raza y estatus socioeconmico de los padres). Estos resultados se muestran en la tabla 2.
Se encontraron diferencias estadsticamente signicativas en la C-GAS entre el grupo TEA y el GC (TEA: puntuacin
media 53,25 12,8; intervalo de conanza [IC] del 95% 47,9

Tabla 2

Datos sociodemogrcos
GC
N = 32

Estadsticoa

TEA
N = 24

Edad en a
nos
Media (DE)
Rango

12,8 (2,5)
8-18

12,9 (2,7)
8-18

T54 = 0,105 ns

A
nos de educacin
Media (DE)
6,9 (2,6)
Rango
2-11

7,6 (2,4)
2-12

U = 326,5 ns

Gnero, n (%)
Hombre
Mujer

23 (95,8)
1 (4,2)

30 (93,8)
2 (6,3)

2 1 = 0,117 ns

Raza, n (%)
Caucsica
Hispana
India

23 (95,8)
0 (0,0)
1 (4,2)

29 (90,6)
3 (9,4)
0 (0,0)

F2; 55 = 3,14 ns

ESE padres, n (%)


V Alto
IV Medio-alto
III Medio
II Medio-bajo
I Bajo

10 (40,7)
1 (4,2)
5 (20,8)
7 (29,2)
1 (4,2)

9 (28,1)
6 (18,8)
11 (34,4)
4 (12,5)
2 (6,3)

F4; 55 = 5,844 ns

DE: desviacin estndar; ESE: estatus socioeconmico calculado


con la escala Hollinshead (Hollingshead y Redlich, 1958); GC:
grupo control; ns: no signicativo; TEA: trastorno del espectro
autista.
a Estadsticos: T de Student (T), U de Mann-Whitney (U), Chi
cuadrado (2 ) o test de Fisher (F), dependiendo de las caractersticas de las variables.

44

Medicacin
Ocho pacientes con TEA (39,29%) estaban tomando tratamiento psicofarmacolgico (un paciente estaba tomando
aripiprazol; 2, risperidona; uno, risperidona y sertralina;
uno, risperidona y uoxetina; uno, risperidona, metilfenidato y topiramato; y 2, metilfenidato).

Evaluacin del cociente intelectual


La media del CI estimado en el GC fue de 106,81 11,02.
En el grupo de pacientes con TEA, la media de CIT fue
99,20 18,81. No se encontraron diferencias estadsticamente signicativas entre los grupos.

Evaluacin de las funciones ejecutivas


Las puntuaciones directas, la desviacin estndar y el rango
obtenidos por los pacientes y controles en cada una de las
variables cognitivas se muestran en la tabla 1.
Cuando se compararon las puntuaciones z en cada uno
de los dominios de FE evaluados (atencin, memoria de trabajo, control inhibitorio, exibilidad mental y solucin de
problemas) se encontraron diferencias estadsticamente signicativas a favor de un mejor rendimiento por parte del
GC. Cuando se compararon las puntuaciones z de cada una
de las medidas cognitivas de forma individual, encontramos
diferencias estadsticamente signicativas en las siguientes:
dgitos directos del WAIS-III, respuestas correctas del CPT-II
y tiempo de reaccin del CPT-II (variables incluidas en el
dominio de atencin); dgitos inversos del WAIS-III (variable incluida en el dominio de memoria de trabajo); nmero
de errores perseverativos del WCST, nmero de errores del
WCST, nmero de respuestas perseverativas del WCST (variables incluidas en el dominio de exibilidad mental); errores
de comisin del CPT-II (variable incluida en el dominio de
control inhibitorio); nmero de categoras completas del
WCST (variable incluida en le el dominio de solucin de
problemas) (tabla 3).
En todas aquellas variables neuropsicolgicas en las que
no encontramos diferencias estadsticamente signicativas
entre los grupos (letras y nmeros del WAIS-III, puntuacin
derivada del TMT-B, interferencia del Stroop, respuestas a
nivel conceptual del WCST y nmero de respuestas correctas del WCST) calculamos el poder estadstico y este no fue
mayor de 0,31 (g. 1).
No encontramos diferencias estadsticamente signicativas en ninguno de los dominios de FE entre aquellos
pacientes que estaban con tratamiento psicofarmacolgico
y los que no (atencin: U = 63,0, p = 0,951; memoria de trabajo: T22 = 1,026, p = 0,316; exibilidad mental: U = 61,0,
p = 0,854; control inhibitorio: U = 53,0, p = 0,501; solucin de
problemas: U = 59,500, p = 0,783).

1,2

Puntuacin z-score media


(intervalo de confianza del 95%)

a 58,7; rango 35-85; mediana 50. GC: puntuacin media


92,52 5,07; IC del 95% 90,6 a 94,5; rango 75-100; mediana
91. U: 1,0; p < 0,0001).
Con respecto a las puntuaciones en la escala CGI,
8 pacientes (33,3%) estaban medianamente enfermos, 9
(37,5%) estaban moderadamente enfermos, 6 (25%) estaban
marcadamente enfermos y uno (4,2%) estaba severamente
enfermo.

J. Merchn-Naranjo et al.

1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Atencin

Memoria de
trabajo

Flexibilidad
mental
TEA

Control
inhibitorio

Solucin de
problemas

GC

Figura 1 Perl cognitivo en funciones ejecutivas en pacientes


con trastorno del espectro autista sin discapacidad intelectual.
GC: grupo control; TEA: trastorno del espectro autista.

Funcin ejecutiva y cociente intelectual


En el grupo de pacientes con TEA no encontramos correlaciones estadsticamente signicativas entre CIT, CI verbal, CI
manipulativo y ninguno de los dominios de FE evaluados, con
excepcin del dominio de memoria de trabajo. Se ofrecen
ms detalles en la tabla 4.
Las diferencias en los dominios de FE entre pacientes
y controles continuaron siendo signicativas incluso controlando por CI: atencin (F(1) = 7,495; p = 0,007; D = 0,13),
memoria de trabajo (F(1) = 4,452; p = 0,04; D = 0,07), exibilidad mental (F(1) = 4,804; p = 0,03; D = 0,08), control
inhibitorio (F(1) = 6,638; p = 0,013; D = 0,11) y solucin de problemas (F(1) = 5,247; p = 0,02; D = 0,09).
Funcin ejecutiva y funcionamiento adaptativo
Solo en el dominio de atencin las puntuaciones correlacionan con las de funcionamiento medidas con las C-GAS.
Ninguno de los dominios de FE correlaciona con la severidad
de los sntomas medidos con la escala CGI. Se ofrecen ms
detalles en tabla 5.

Discusin
Nuestros resultados muestran que los ni
nos y los adolescentes con TEA-SDI presentan alteraciones en FE. A pesar de
tener un CI normal, su perl cognitivo se caracteriza por presentar dcits en los 5 dominios de FE evaluados (atencin,
memoria de trabajo, exibilidad mental, control inhibitorio
y solucin de problemas). Adems, estos dcits encontrados en FE no correlacionan con el CI en esta muestra de
pacientes.
Durante las ltimas 3 dcadas, numerosos estudios han
avalado la existencia de alteraciones en el funcionamiento
ejecutivo en pacientes con autismo46---55 . Sin embargo,
muchos de estos estudios no han empleado bateras de pruebas neuropsicolgicas completas, limitando su trabajo al
estudio de un nico dominio de FE.
En primer lugar, en el dominio de atencin, nuestros
resultados evidencian dicultades en tareas de atencin sostenida y atencin selectiva, as como latencias de respuesta
mayores en el caso de los pacientes con TEA. Problemas

Funcin ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual

45

Tabla 3 Puntuaciones z de los dominios cognitivos en funcin ejecutiva de los pacientes con trastorno del espectro autista y
controles sanos

Dominios cognitivos
Atencin
WAIS-III, dgitos directosc
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reaccin del CPT-IId
Memoria de trabajo
WAIS-III, dgitos inversosc
WAIS-III, letras y nmerosc
Flexibilidad mental
Puntuacin derivada del TMT-Bd,e
WCST, nmero de errores perseverativosd
WCST, nmero de erroresd
WCST, nmero de respuestas perseverativasd
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-IId
Stroop interferencia
Solucin de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, nmero de categoras completas
WCST, nmero de respuestas correctas

TEA

GC

N = 24
Media (DE)

N = 32
Media (DE)

0,72 (0,86)
0,49 (0,6)
0,65 (1,3)
0,99 (1,6)
0,46 (0,52)
0,60 (0,6)
0,38 (0,8)
0,68 (1,14)
0,03 (0,9)
0,87 (1,6)
0,90 (1,2)
0,97 (1,8)
0,47 (0,72)
0,69 (1,0)
0,26 (0,6)
0,63 (1,20)
0,41 (1,1)
1,22 (1,7)
0,27 (1,2)

0,0008 (0,68)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (1,0)
0,001 (0,88)
0 (0,9)
0 (1,0)
0,0001 (0,85)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (1,0)
0 (0,9)
0,0001 (0,60)
0 (1,0)
0 (1,0)
0,0005 (0,80)
0 (1,0)
0 (0,9)
0 (1,0)

Estadsticoa

Tama
no del Potencia
efectob

U = 185,0**
U = 272,0*
U = 235,5**
U = 218,0**
T51,48 = 2,597*
U = 249,5*
U = 315, ns
U = 236,0*
T54 = 0,117, ns
U = 226,5**
U = 202,5**
U = 228,5**
U = 210,0*
T53 = 2,53**
U = 291,0, ns
U = 216,0*
U = 298,5, ns
U = 225,0**
U = 352,5, ns

0,9
0,6
0,57
0,73
0,72
0,73
0,67
0,65
0,83
0,68
0,71
0,69
0,62
0,87
-

0,31
0,05
0,2
0,3
0,15

CPT-II: Continuous Performance Test-II; DE: desviacin estndar; GC: grupo control; ns: no signicativo; TEA: trastorno del espectro
autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos; WCST: Test de Clasicacin
de Cartas de Wisconsin.
a Estadsticos: T de Student (T) o U de Mann-Whitney U (U) dependiendo de las caractersticas de las variables
b Tama
no del efecto: D de Cohen
c Mximo de elementos recordados (span).
d Puntuaciones altas indican un bajo rendimiento.
e Puntuacin calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT (A).
* p < 0,05.
** p < 0,008.

similares se encuentran en la literatura1---3,56 . Kilinc


aslan
et al. (2010) no encontraron diferencias estadsticamente
signicativas en tareas de atencin sostenida cuando compararon pacientes con TEA con controles sanos; en cambio,
s que encontraron diferencias cuando los pacientes con
TEA presentaban comorbilidad psiquitrica con trastorno

por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH)4 . Es importante se


nalar que aunque ninguno de los pacientes incluidos
en nuestro estudio presentaba comorbilidad psiquitrica con
TDAH, probablemente tenan sntomas subumbrales de dcit de atencin, sin llegar a cumplir criterios diagnstico
para TDAH, como as ha demostrado un estudio previo57 .

Tabla 4 Correlaciones bivariadas entre inteligencia y funciones ejecutivas en pacientes con trastorno del espectro autista sin
discapacidad intelectual

Atencin
Memoria de trabajo
Flexibilidad mental
Control inhibitorio
Solucin de problemas

CIT
Rho/r

CIV
Rho/r

CIM
Rho/r

0,40, ns
0,41*
0,13, ns
0,16, ns
0,03, ns

0,41, ns
0,47*
0,10, ns
0,19, ns
0,12, ns

0,29, ns
0,46*
0,10, ns
0,08, ns
0,06, ns

CIM : cociente intelectual manipulativo; CIT : cociente intelectual total (WAIS-III o WISC-R); CIV : cociente intelectual verbal; ns: no
signicativo.
Estadsticos: Pearson (r) o Spearman (Rho), dependiendo de las caractersticas de las variables.
* p < 0,05.

46

J. Merchn-Naranjo et al.

Tabla 5 Correlaciones bivariadas entre variables clnicas y funciones ejecutivas en pacientes con trastorno del espectro autista
sin discapacidad intelectual
C-GAS

C-GAS
70
Rho/r

Rho/r
Atencin
WAIS-III, dgitos directosa
Respuestas correctas del CPT-II
Tiempo de reaccin del CPT-II
Memoria de trabajo
WAIS-III, dgitos inversosa
WAIS-III, letras y nmerosa
Flexibilidad mental
Puntuacin derivada del TMT-Bb
WCST, nmero de errores perseverativos
WCST, nmero de errores
WCST, nmero de respuestas perseverativas
Control inhibitorio
Comisiones del CPT-II
Stroop, interferencia
Solucin de problemas
WCST, respuestas a nivel conceptual
WCST, nmero de categoras completas
WCST, nmero de respuestas correctas

0,46
0,17, ns
0,32, ns
0,35, ns
0,25, ns
0,15, ns
0,25, ns
0,14, ns
0,08, ns
0,25, ns
0,02, ns
0,24, ns
0,12, ns
0,04, ns
0,22, ns
0,13, ns
0,08, ns
0,01, ns
0,39, ns

CGI + C-GAS
70
Rho

CGI
Rho
**

0,56
0,08, ns
0,39, ns
0,49*
0,40, ns
0,27, ns
0,35, ns
0,20, ns
0,15, ns
0,24, ns
0,15, ns
0,26, ns
0,23, ns
0,09, ns
0,42*
0,01, ns
0,04, ns
0,14, ns
0,31, ns

0,23,
0,02,
0,24,
0,17,
0,08,
0,03,
0,15,
0,008,
0,15,
0,14,
0,02,
0,12,
0,16,
0,13,
0,21,
0,05,
0,07,
0,03,
0,31,

ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns

0,30,
0,10,
0,29,
0,26,
0,17,
0,04,
0,22,
0,03,
0,08,
0,13,
0,08,
0,13,
0,22,
0,14,
0,29,
0,05,
0,03,
0,13,
0,24,

ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns

C-GAS: Childrens Global Assessment Scale; CGI: Clinical Global Impression Scale; CGI + C-GAS 70: puntuaciones en la Clinical Global
Impression Scale de pacientes con una puntuacin en la Childrens Global Assessment Scale 70; CPT-II: Continuous Performance TestII; ns: no signicativo; TEA: trastorno del espectro autista; TMT (A-B): Trail Making Test (partes A y B); WAIS-III: Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos; WCST: Test de Clasicacin de Cartas de Wisconsin
a Mximo de elementos recordados (span).
b Puntuacin calculada para el estudio: (tiempo en completar TMT [B] tiempo en completar TMT [A]) / tiempo en completar TMT (A).
Estadsticos: Pearson (r) o Spearman (Rho), dependiendo de las caractersticas de las variables.
* p < 0,05.
** p < 0,006.

Dada la importancia de la atencin para el rendimiento


acadmico, deberan tenerse en cuenta las dicultades en
atencin para la creacin de programas de intervencin
en poblacin infantojuvenil con TEA, incluso en aquellos
pacientes con TEA que no presentan comorbilidad con TDAH.
En segundo lugar, se encontraron problemas de inhibicin
de respuestas automticas en los pacientes con TEA de nuestro estudio, en la lnea con lo encontrado en la literatura
previamente publicada3---5,7,8,13,15,18 . Estos dcits muestran
que los pacientes con TEA presentan dicultades para inhibir
respuestas prepotentes, implicando tiempos mayores para
el procesamiento de la informacin y realizacin de tareas.
Estos resultados se encuentran en la lnea de estudios previos con pacientes con TEA, que han demostrado que estos
presentan problemas en la velocidad de procesamiento, los
cuales estn presentes a lo largo de su vida58---62 . Dicultades
en la velocidad de procesamiento se han asociado con problemas severos de comunicacin en ni
nos con AAF60 , siendo
predictoras del rendimiento acadmico en matemticas y
lectoescritura63 .
Problemas en la exibilidad mental tambin han sido
reportados previamente4,7,8,15,17,64 , con la excepcin de
autores como Kaland et al. (2008), quienes emplearon la
versin informatizada del WCST2 para medirla en pacientes
con TEA. Sus resultados estn en la lnea de algunos estudios

que han encontrado una mejor ejecucin de estos pacientes


cuando la tarea se aplica en su versin informatizada16,65 .
Una pobre exibilidad mental se maniesta con comportamientos perseverativos y estereotipados, as como con
dicultades en la regulacin y la modulacin de acciones motoras47 . De hecho, aunque las correlaciones entre
el comportamiento repetitivo, la insistencia en la igualdad
y la perseveracin cognitiva no se han establecido claramente, la insistencia en la igualdad es una caracterstica
que se ha incluido en los sntomas centrales del autismo
por algunos de los autores ms representativos66---68 . En el
recientemente publicado DSM-569 , el cumplimiento del criterio B que comprende la insistencia en la igualdad, junto
con otros comportamientos repetitivos o estereotipados y/o
anomalas sensoriales, se convierte en obligatorio para el
diagnstico de TEA.
Los dcits en memoria de trabajo verbal encontrados
en nuestro estudio estn en la lnea de estudios previos de
la literatura que indican que los pacientes con TEA presentan dicultades en retener y manipular mentalmente
informacin tanto verbal como visual7---9,13---16 . Cui et al.
(2010) midieron y compararon la memoria de trabajo verbal
y visual y encontraron que los ni
nos con TEA presentaban un
mejor rendimiento en tareas de memoria de trabajo verbal
y peor en tareas de memoria de trabajo visual, evidenciando

Funcin ejecutiva en TEA sin discapacidad intelectual


un posible disbalance en la memoria de trabajo durante el
desarrollo de los ni
nos con TEA12 . Teniendo en cuenta estos
resultados y el modelo de Baddley de memoria de trabajo70 ,
nuestros resultados no nos permiten dilucidar si las personas
con TEA-SDI presentan un problema en el ejecutivo central
que, a su vez, afecta al proceso fonolgico y visoespacial, o
si estas alteraciones son independientes.
Igualmente, las personas con TEA presentan dicultades
en el dominio de la resolucin de problemas. De acuerdo con
estos resultados, Troyb et al. (2014) encontraron que pacientes con AAF eran menos ecaces en tareas de planicacin
y resolucin de problemas71 . Algunos autores explican esta
alteracin como consecuencia de un dcit de procesamiento global en el autismo72---74 .
Estos resultados muestran que las personas con TEA-SDI
presentan problemas importantes de disfuncin ejecutiva.
En este estudio tambin hemos encontrado que estas alteraciones que se observan en FE no correlacionan con el
CI en nuestra muestra de ni
nos y adolescentes con TEA.
Esta posible correlacin entre FE y CI en pacientes con TEA
ha sido debatida por numerosos autores7,75-77 . En un estudio previo encontramos que los perles de inteligencia que
medimos con el WAIS-III y con el WISC-R presentaban perles similares33 , aunque aquellos pacientes a los que se
les aplic la escala WAIS-III obtuvieron un mayor nmero
de puntuaciones por debajo del rango considerado normal.
En nuestra muestra, nosotros nicamente encontramos una
correlacin positiva del CI con el dominio de memoria de
trabajo, evidenciando que puntuaciones ms altas en inteligencia correlacionaran con una mejor ejecucin en tareas
de memoria de trabajo. No obstante, este resultado debe
ser interpretado con precaucin, ya que en nuestro estudio
el dominio de memoria de trabajo estaba constituido por
2 subtest incluidos en el clculo del CI (dgitos inversos
y letras y nmeros del WAIS-III), que podra explicar la
correlacin encontrada. Estos resultados indican que sera
necesario estudiar esta posible relacin con otras tareas
de memoria de trabajo con el n de conrmar o refutar los resultados encontrados en nuestro estudio. Adems,
cuando los pacientes fueron comparados con los controles
controlando por CI siguieron existiendo diferencias estadsticamente signicativas, siendo los pacientes con TEA los
que presentaban un peor rendimiento en tareas de FE.
En la misma lnea que nuestros resultados, en una muestra de pacientes con TEA que se compar con un grupo
control (no pareado en CI), Narzisi et al. (2013) encontraron
que los dcits en funcionamiento ejecutivo continuaban
siendo signicativos incluso cuando se controlaba el efecto
del CI verbal y las habilidades lingsticas, a favor de una disfuncin ejecutiva en el grupo de TEA7 . En este estudio, la
batera de pruebas neuropsicolgicas empleada para medir
el perl cognitivo, dentro del cual se evala la FE, fue la
NEPSY-II78 . Aunque nosotros empleamos una batera de pruebas neuropsicolgicas diferente para la medicin de la FE
en pacientes con TEA-SDI, nuestros resultados son similares
en todos los dominios evaluados, incluso cuando los grupos comparados estn pareados por CI, como es el caso de
nuestro estudio.
Una recomendacin derivada de los resultados de
este estudio es la realizacin de una evaluacin neuropsicolgica de las FE como parte de la evaluacin
completa de los pacientes con TEA, as como en otras

47
enfermedades psiquitricas79 , cuyo propsito sea el dise
no
de intervenciones, teniendo en cuenta que la medicin
del CI general en estos pacientes no es suciente para
poder disponer de una idea completa de sus habilidades
cognitivas.
El recientemente publicado DSM-5 proporciona especicadores clnicos para el diagnstico de TEA, facilitando una
imagen completa del perl clnico de estos pacientes, y para
orientar las intervenciones clnicas.
Podramos argumentar que una evaluacin de las FE
debera formar parte de una evaluacin integral con nes
teraputicos; a la luz de nuestros resultados, teniendo en
cuenta nicamente el funcionamiento cognitivo general a
partir de la evaluacin del CI, podramos sobrestimar la
capacidad cognitiva de los pacientes con TEA.
La evaluacin neuropsicolgica de las FE en estos pacientes debera incluir la evaluacin de los dominios cognitivos
de atencin, memoria de trabajo (verbal, visual y espacial),
control inhibitorio, exibilidad mental, planicacin y resolucin de problemas. Con el n de asegurarnos de que las
habilidades de procesamiento globales de estos pacientes no
intereren en la ejecucin de las tareas de funcionamiento
ejecutivo, deberan seleccionarse las tareas basndose en
el nivel de habilidades cognitivas que presenta el paciente
a evaluar, teniendo en cuenta que sus dcits estn especialmente relacionados con el incremento de la dicultad
de la tarea cognitiva76,80---83 , as como el empleo de pruebas informatizadas, siempre que el soporte de la tarea lo
proporcione, siguiendo las indicaciones de estudios que han
encontrado que estos pacientes presentan mejores rendimientos en tareas de estas caractersticas16,65 .
No hemos encontrado ninguna correlacin en los resultados obtenidos cuando hemos estudiado en el grupo de
pacientes con TEA la posible relacin entre el funcionamiento ejecutivo y las variables clnicas de funcionamiento
psicosocial y severidad de los sntomas. Sin embargo, estas
no son medidas sutiles del rendimiento acadmico o vocacional, aspectos muy importantes de cara a un pronstico
a largo plazo. Por lo tanto, desde una perspectiva clnica
sera interesante explorar cmo el rendimiento en los test
de FE correlacionan con los cuestionarios que evalan la
FE en la vida real reportados por los padres y profesores, con cuestionarios como el Behavior Rating Inventory
of Executive Function84 , o con otras medidas que proporcionen informacin sobre su funcionamiento en la vida
real.
Los TEA suelen diagnosticarse durante la primera infancia, por lo que es importante tener en cuenta los cambios
que se dan en el rendimiento de FE a lo largo del desarrollo
para los planes de tratamiento7,15,85,86 . En esta lnea, algunos estudios han encontrado diferencias relacionadas con la
edad en memoria de trabajo e iniciacin85 , inhibicin, planicacin y exibilidad86 en ni
nos y adolescentes con TEA,
teniendo en cuenta los cuestionarios cumplimentados por
los padres.
Los resultados obtenidos en el presente estudio deben ser
interpretados con precaucin, puesto que presenta algunas
limitaciones metodolgicas. En primer lugar, el tama
no de la
muestra de pacientes con TEA-SDI es peque
no. No obstante,
cabe se
nalar que pese al reducido tama
no de la muestra
se encontraron diferencias estadsticamente signicativas
en las variables principales de estudio (dominios de FE).

48
En segundo lugar, para la aplicacin del WCST empleamos
la versin de mesa, y algunos estudios han encontrado que
pacientes con TEA obtienen mejores puntuaciones cuando
se les aplica la versin informatizada16,65 . En tercer lugar,
aunque la evaluacin cognitiva fue realizada con una batera de pruebas neuropsicolgicas muy amplia, en esta no
se incluan tareas de memoria visual y espacial, ni uidez
fonolgica ni semntica. La fortaleza principal de este estudio fue que se midi un amplio rango de dominios de FE en
una muestra homognea de pacientes con TEA pareada con
un grupo control. Los 5 dominios fueron evaluados con una
batera de pruebas neuropsicolgicas muy completa, compuesta por test especialmente dise
nados para la evaluacin
de las FE.
Futuras investigaciones deben considerar el estudio de
las FE en pacientes con TEA que presenten comorbilidad
psiquitrica.
Como conclusiones nales del estudio, encontramos que
los ni
nos y los adolescentes con TEA-SDI tienen dicultades
en retener y manipular mentalmente informacin verbal,
tienen una latencia de respuesta mayor, presentan problemas atencionales (shifting), dicultades en la inhibicin
de respuestas automticas prepotentes y dicultades en la
resolucin de problemas, a pesar de tener un CI en la media.
Teniendo en cuenta el bajo perl cognitivo en FE encontrado
en este grupo de pacientes, recomendamos una intervencin
integral que incluya programas de rehabilitacin complementaria en los dominios de cognicin no social.

J. Merchn-Naranjo et al.
Leticia Boada declara no tener ningn conicto de intereses.
ngel del Rey-Mejas declara no tener ningn conicto de
intereses.
Mara Mayoral ha recibido una beca de investigacin de
la Comunidad de Madrid (beca predoctoral), del Instituto
de Salud Carlos III y del Ministerio de Economa y Competitividad.
Cloe Llorente declara no tener ningn conicto de intereses.
Celso Arango ha sido consultor y ha recibido honorarios o
subvenciones de Abbot, AMGEN, AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb, Caja Navarra, CIBERSAM, Fundacin Alicia Koplowitz, Instituto de Salud Carlos III, Janssen Cilag, Lundbeck,
Merck, Ministerio de Ciencia e Innovacin, Ministerio de
Sanidad, Ministerio de Economa y Competitividad, Mutua
Madrile
na, Otsuka, Pzer, Roche, Servier, Shire, ScheringPlough y Takeda.
Mara Parellada ha recibido subvenciones para formacin
y viajes de la Fundacin Alicia Koplowitz y de Otsuka.

Agradecimientos
Al Ministerio de Economa y Competitividad, Instituto de
Salud Carlos III, CIBERSAM, Comunidad de Madrid y Fondos Estructurales de la Unin Europea, Fundacin Alicia
Koplowitz, Fundacin Mutua Madrile
na y ERA-NET NEURON
(Network of European Funding for Neuroscience Research).

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiacin
Este trabajo se ha realizado con el apoyo del Ministerio de
Economa y Competitividad, el Instituto de Salud Carlos III,
CIBERSAM, la Comunidad de Madrid (Ayudas I + D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES) y los Fondos Estructurales de la
Unin Europea, la Fundacin Alicia Koplowitz, la Fundacin
Mutua Madrile
na y ERA-NET NEURON (Network of European
Funding for Neuroscience Research).

Conicto de intereses
Jessica Merchn-Naranjo declara no tener ningn conicto
de intereses.

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REVISIN

Estrategias para la implementacin de guas clnicas


de trastornos comunes de salud mental
Eliana Mara Moreno y Juan Antonio Moriana
Departamento de Psicologa, Universidad de Crdoba, Crdoba, Espa
na
Recibido el 6 de mayo de 2015; aceptado el 8 de septiembre de 2015
Disponible en Internet el 17 de noviembre de 2015

PALABRAS CLAVE
Salud mental;
Implementacin;
Recursos en salud;
Guas de prctica
clnica

KEYWORDS
Mental health;
Implementation;
Health resources;
Practice guideline

Resumen
Introduccin: Pese a que la produccin de guas clnicas ha proliferado considerablemente, su
aplicacin en la prctica es baja y muchos organismos no implementan las guas que producen.
El objetivo de este estudio es sintetizar y describir elementos clave de las estrategias y recursos
dise
nados por el National Institute for Health and Care Excellence para la implementacin de
guas de trastornos comunes de salud mental en adultos, uno de los problemas ms prevalentes
a escala mundial.
Mtodo: Se realiz un estudio de revisin y compilacin de recursos de implementacin
siguiendo el modelo PRISMA. Se localizaron y clasicaron herramientas y materiales con base
en la taxonoma propuesta por el grupo EPOC de la Cochrane.
Resultados: Se analizaron 212 elementos que se asocian a la implantacin de guas de ansiedad
generalizada y depresin (33,5 y 24,5%, respectivamente). Destaca la importante variedad de
materiales disponibles, integrados en 3 estrategias fundamentales: intervenciones dirigidas a los
profesionales (30,6%), estructurales (26,4%) y organizativas (24%). Las herramientas aplicadas
son el tipo de recurso ms frecuente, que permiten valorar la viabilidad de la puesta en marcha
a nivel local.
Conclusiones: La elaboracin de guas no es suciente para que se produzca su aplicacin en
la prctica. Es necesario que se lleven a cabo acciones que favorezcan su implementacin.
Los recursos y estrategias descritos podran ser potencialmente aplicables a otros contextos
y orientar a gestores y profesionales en el dise
no de programas y en la toma de decisiones
informadas, para mejorar el acceso a tratamientos ecaces en los sistemas pblicos de salud.
2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SEP y SEPB.

Clinical guideline implementation strategies for common mental health disorders


Abstract
Introduction: There has been a considerable proliferation of clinical guidelines recently, but
their practical application is low, and organisations do not always implement their own ones. The
aim of this study is to analyse and describe key elements of strategies and resources designed by

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: elumoreno@gmail.com (E.M. Moreno).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.09.001
1888-9891/ 2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SEP y SEPB.

52

E.M. Moreno, J.A. Moriana


the National Institute for Health and Care Excellence for the implementation of guidelines for
common mental health disorders in adults, which are some of the most prevalent worldwide.
Method: A systematic review was performed following PRISMA model. Resources, tools and
implementation materials where included and categorised considering type, objectives, target
and scope.
Results: A total of 212 elements were analysed, of which 33.5 and 24.5% are related to the
implementation of generalized anxiety and depression guidelines, respectively. Applied tools
designed to estimate costs and assess the feasibility of the setting up at local level are the most
frequent type of resource. The study highlights the important variety of available materials,
classied into 3 main strategies: tools targeting the professionals (30.6%), structural (26.4%),
and organizational (24%).
Conclusions: Developing guidelines is not enough; it is also necessary to promote their implementation in order to encourage their application. The resources and strategies described in
this study may be potentially applicable to other contexts, and helpful to public health managers and professionals in the design of programmes and in the process of informed decision
making to help increase access to efcient treatments.
2015 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of SEP y SEPB.

Introduccin
Los problemas de salud mental constituyen 5 de las 10
principales causas de morbilidad e invalidez a escala mundial, implicando un importante coste econmico, social y
personal para quienes los padecen1,2 . Dentro de estos, los
llamados trastornos comunes de salud mental (TCSM), principalmente ansiedad y depresin, presentan una elevada
prevalencia en la poblacin adulta3,4 . Esta ltima es el
segundo factor ms importante asociado a a
nos de vida ajustados por discapacidad a nivel global5 .
La importante carga que suponen estos trastornos
requiere de una respuesta adecuada desde los servicios
pblicos de salud para poder hacer frente a las necesidades de atencin, tanto en el primer nivel asistencial como
en los servicios especializados. En este sentido, han surgido numerosos estudios dirigidos a evaluar la ecacia de
distintos tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos,
a n de determinar cul es la intervencin o combinacin
de tratamientos ms ecaz para abordar esta problemtica.
Esto ha motivado la adopcin de modelos de salud mental
basados en la evidencia para mejorar la prestacin de los
servicios6---8 y ha promovido un aumento en la produccin de
guas de prctica clnica (GPC) desde diversos mbitos, tanto
desde el acadmico o investigador como desde organismos
ociales y sistemas de salud9 .
Si bien la proliferacin de guas podra considerarse como
un avance sustancial hacia la mejora de la atencin de los
problemas de salud mental, actualmente persisten importantes dcits para lograr que los tratamientos ecaces sean
accesibles para la poblacin, ya que, tal como reeja la literatura, existe un bajo nivel de cumplimiento y empleo de las
recomendaciones en la prctica profesional habitual. Adems, se reconoce que los propios organismos y sistemas no
ponen en marcha mecanismos adecuados para implantar las
guas que ellos mismos producen10,11 . Como consecuencia de
estas carencias en los procesos de implementacin son escasos los sistemas que incorporan y aplican GPC de manera
ecaz dentro de sus servicios.

Diversos estudios9,12 ponen de maniesto la existencia


de mltiples barreras que afectan a la implantacin de las
guas, tales como la desconanza por parte de los profesionales acerca de su calidad, los factores de organizacin,
la falta de formacin o conocimiento tanto de los profesionales como de las personas que toman decisiones,
las expectativas de los usuarios, o la falta de sencillez
en su presentacin. Estos aspectos profundizan la brecha
entre la investigacin que da origen a las recomendaciones y la prctica que llevan a cabo los profesionales
en su actividad cotidiana. En respuesta a esta situacin,
comienzan a surgir iniciativas para mejorar los procesos de
implantacin, como la adaptacin a formatos ms accesibles, los sistemas de recordatorio o de apoyo para la
toma de decisiones, el acceso a mdulos de formacin
para profesionales y el dise
no de programas de evaluacin, entre otros9,13 . Sin embargo, los estudios relacionados
con modelos o estrategias de implementacin son limitados, hay pocas investigaciones formales o sistemticas
acerca de la aplicacin de las guas y menos an dirigidas a profundizar en el conocimiento de los procesos de
implementacin de guas clnicas en el mbito de la salud
mental14---17 .
Uno de los organismos de referencia en la produccin de
GPC es el National Institute for Health and Care Excellence
(NICE)18 . Este organismo, adems de desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia, dispone de un conjunto
de recursos y herramientas orientadas a favorecer la implementacin prctica de las guas que produce, tanto de
salud en general como de salud mental. Si bien estas
estrategias presentan alcances y limitaciones11,19,20 , podran
constituir un modelo potencialmente aplicable a otras realidades.
El objetivo del presente estudio es sintetizar, cuanticar
y describir las caractersticas clave de los recursos dise
nados
por el NICE para la implementacin de GPC para el tratamiento de TCSM en adultos. Con esta revisin se pretende
mejorar la comprensin de las estrategias que sustentan la
puesta en prctica de las guas.

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de salud mental


Tabla 1 Nmero total y porcentaje de recursos de implementacin asociados a cada gua clnica
Problema que cubre la gua

Recursos, n (%)

Trastornos comunes de salud mental


Trastorno de ansiedad generalizada
y trastorno de pnico
Trastorno de estrs postraumtico
Trastorno obsesivo compulsivo y
trastorno dismrco corporal
Trastorno de ansiedad social
Depresin en adultos
Depresin en adultos con condiciones
fsicas asociadas

27 (12,7)
71 (33,5)
13 (6,1)
16 (7,5)
21 (9,9)
52 (24,5)
12 (5,6)

Mtodo
Se llev a cabo un estudio de revisin y compilacin de recursos de implementacin siguiendo algunas recomendaciones
y criterios claves de la declaracin PRISMA21,22 . Se revisaron instrumentos, materiales y documentos asociados a la
implantacin de guas clnicas de TCSM elaborados por el
NICE. En la tabla 1 se presenta la relacin de las guas23---29
incluidas en este estudio y el total de recursos asociados a
cada una de ellas.

Estrategia de bsqueda
Se consult de manera exhaustiva la pgina ocial del NICE;
una vez identicada cada gua clnica se despleg el apartado tools and resources, que contiene subapartados con
acceso a documentos, materiales y recursos elaborados o
seleccionados para la implementacin de cada una de las
guas objeto de este estudio.
Una vez localizados todos los elementos, se eliminaron
las duplicidades y se aplicaron los criterios de elegibilidad.

Criterios de elegibilidad
Se incluyeron: a) todos los recursos dirigidos a gestores, profesionales, usuarios o pblico en general,
relacionados (directa o indirectamente) con la implementacin/implantacin de guas clnicas de TCSM en adultos, y
b) distintos tipos de recursos: guas clnicas, artculos cientcos, informes, manuales, herramientas, recursos online,
material audiovisual, material de formacin.
Se excluyeron aquellos recursos: a) no relacionados con
TCSM; b) no relacionados con la implementacin; c) asociados a cuestiones legislativas o normativas puras; d) dirigidos
a poblacin infantojuvenil.

Extraccin de los datos


Paso 1. Se introdujeron todos los elementos identicados
en una base de datos dise
nada para la ordenacin de la
siguiente informacin general: nombre, a
no de publicacin,
idioma (ingls, gals, otro), formato (Word, Excel, pdf, ppt,
audio, vdeo, otro), pginas/extensin, referencias.

53

Paso 2. Todos los recursos que cumplan criterios de inclusin fueron analizados exhaustivamente con base en una
serie de categoras y subcategoras dise
nadas ad-hoc a partir
de algunos criterios clave de las taxonomas propuestas en
estudios de referencia9,13,15 . Estas han servido para extraer
datos especcos de cada uno (como tipo de material, objetivos, poblacin destinataria, mbito de aplicacin) y para
ayudar a la toma de decisiones acerca de su reagrupacin
en el paso siguiente.
Paso 3. Una vez examinadas las caractersticas de cada
recurso, estos se reagruparon en las categoras de anlisis
denidas a partir de la taxonoma propuesta por el grupo de
colaboracin Cochrane Effective Practice and Organisation
of Care11,30---32 , que permite analizar una serie de acciones
y estrategias para el cambio de las prcticas clnicas. En la
tabla 2 se relacionan y describen las categoras usadas en
los pasos 2 y 3, para el anlisis de los materiales incluidos
en este estudio.
Para facilitar el proceso de extraccin y anlisis de los
datos se elabor un sistema de listas de control (checklist). En los casos de dudas acerca de la categorizacin de
algn elemento, estas se resolvieron por consenso con un
experto del mbito de la gestin sanitaria, ajeno a la investigacin.
Finalmente, se realiz un anlisis descriptivo cualitativo
y cuantitativo donde se recogieron medidas de frecuencia y
porcentajes. En la tabla 3 se recoge una sntesis cualitativa
de las caractersticas de los principales recursos incluidos
en este estudio, ordenados con base en las categoras de
anlisis ms relevantes.

Resultados
Proceso de seleccin
En la gura 1 se muestra el proceso de seleccin, donde
inicialmente se identicaron 344 recursos; tras eliminar las
duplicaciones quedaron 292 elementos que fueron evaluados
teniendo en cuenta el ttulo y el resumen. En este primer
cribado se eliminaron 63 documentos que no cumplan los
criterios de inclusin. Posteriormente, se evaluaron en profundidad 229 recursos, de los cuales 17 fueron excluidos por
las siguientes razones: a) estar dirigidos a poblacin infantojuvenil, y b) no estar relacionados directa o indirectamente
con la implementacin de guas de TCSM. Finalmente, se
incluyeron 212 recursos en el anlisis.

Caractersticas generales
Del total de los 212 elementos analizados, encontramos que
las guas que tienen una mayor cantidad de recursos de
implementacin asociados son, en primer lugar, la de trastorno de ansiedad generalizada, con 71 recursos, seguidos de
52 recursos que se relacionan con la gua de depresin. Por
otro lado, las guas con menos recursos de implementacin
seran las de ansiedad social, trastorno obsesivo compulsivo,
estrs postraumtico y depresin con condiciones fsicas
asociadas (ver tabla 1).
Teniendo en cuenta la clasicacin segn el tipo de
recurso, los ms frecuentes son las herramientas aplicadas,
que representan casi un 34% del total. Estas incluyen

54
Tabla 2

E.M. Moreno, J.A. Moriana


Descripcin de las categoras y subcategoras seleccionadas y dise
nadas para la extraccin y el anlisis de los datos

Categoras

Subcategoras/descripcin

Categoras elaboradas a partir de la taxonoma del grupo EPOC


Tipo de estrategias
Dirigidas a los profesionales: distribucin de material educativo, encuentros educativos,
feedback y auditoras, sistemas de recordatorio
Dirigidas a los usuarios: material adaptado y de fcil comprensin
Dirigidas a la organizacin de la atencin: integracin de servicios, continuidad de la
atencin, planicacin, evaluacin de necesidades
Estrategias estructurales: presencia y organizacin de mecanismos de monitorizacin de la
calidad
Categoras dise
nadas ad-hoc
Tipo de recurso

Objetivos

Poblacin destinataria

mbito de aplicacin

Gua/manual: documento que contiene orientaciones sobre algn tpico en particular


Informe: documento que rene informacin extrada de evaluaciones, auditoras, anlisis
de situacin relacionadas con la implementacin de GPC
Artculo: expone informacin resultante de un estudio cientco
Herramienta aplicada: incluye instrumentos de uso prctico, aplicables para la evaluacin
y recogida de datos, y para llevar a cabo acciones formativas
Informacin: recurso en soporte escrito o digital de divulgacin de informacin general sobre
algn tpico
Cursos: recurso de formacin online con contenidos especializados sobre algn tpico
o trastorno
Organizacin de servicios: facilitar la organizacin de la atencin o la toma de decisiones
sobre aspectos de gestin
Formacin y aprendizaje: promover la capacitacin y el acceso a informacin para
profesionales
Evaluacin/estimacin de costes econmicos: facilitar la recogida de informacin y el clculo
de costes de implementacin de determinadas guas o recomendaciones
Aplicacin clnica: favorecer la aplicabilidad en la prctica de las recomendaciones
Evaluacin de la prctica clnica: valorar el grado de ajuste de las prcticas profesionales
a las recomendaciones de las guas
Evaluacin de servicios: valorar el funcionamiento de la atencin y el rendimiento
de programas o servicios
Profesionales: personal sanitario involucrado en la atencin directa a los usuarios
Gestores: personas implicadas en la toma de decisiones y/o planicacin de acciones
y servicios sanitarios
Usuarios: principalmente pacientes, familiares o cuidadores que reciben la atencin
o servicios sanitarios
Pblico general: personas que potencialmente podran ser usuarios del servicio o atencin
Nacional: el recurso o material puede ser aplicado de manera general en todo el territorio
nacional
Servicios: el recurso o material est dise
nado para ser aplicado especcamente en un sector
o servicio particular (por ejemplo, para evaluar necesidades o conocer el funcionamiento o el
rendimiento de un servicio)
Multicntrico: el recurso o material puede aplicarse en distintos centros (por ejemplo, centros
de atencin primaria, hospitales, etc.)

instrumentos eminentemente prcticos que se aplican para


la evaluacin y la recogida de datos (como plantillas de
clculo de costes o cuestionarios) o herramientas para
llevar a cabo acciones formativas (por ejemplo, set de
diapositivas). En segundo lugar, destacan los informes, que
representan casi un 18%, seguidos de los artculos, que
suponen un 16%. Como ejemplo de estos ltimos podemos
citar los resultados de informes sobre la prestacin de servicios, resultados de auditoras clnicas e informes de costes,
entre otros. El acceso a informacin y los manuales o guas
de implementacin representan proporciones similares,

entre un 15 y un 14%, respectivamente, y los cursos son el


tipo de recurso signicativamente menos frecuente.
En relacin con el mbito de aplicacin, el ms frecuente
es el alcance nacional (41%) (aqu se encuentran materiales
como guas, recomendaciones, informes/artculos estadsticos o de costes). Un 37,2% pueden aplicarse a nivel
multicntrico, y un 18,8% estn dise
nados para ser aplicados
ms especcamente a nivel de servicios (por ejemplo, los
materiales para hacer auditoras clnicas).
En relacin con las estrategias de implementacin (ver
tablas 3 y 4), destacan, en primer lugar, aquellas dirigidas a

Clasicacin y descripcin cualitativa de los recursos de implementacin incluidos en el estudio

Tipo de intervencin/estrategia (EPOC)

Nombre del recurso


o material

Objetivo/tipo de recurso

Descripcin

Dirigidas a los
profesionales

Casos clnicos

Formacinaprendizaje/gua
y ppt

Competencias para
tratamiento
cognitivo-conductual

Formacin/documentos

Guas clnicas

Aplicacin clnica/gua

Recursos educativos
online

Formacinaprendizaje/cursos

Set de diapositivas

Formacinaprendizaje/informacin
ppt

Aprendizaje
compartido

Formacin entre
pares/informacin online

Herramienta educativa de aplicacin grupal o


individual. Presenta casos clnicos con una estructura
de preguntas y respuestas que ayudan a comprender la
informacin y la toma de decisiones clnicas en un
determinado contexto. Ofrece ejemplos prcticos
relacionados con la deteccin y el tratamiento de TCSM
en atencin primaria (principalmente trastorno de
ansiedad generalizada y trastorno de pnico)
Enlace a manuales y materiales para el tratamiento de
trastornos de ansiedad y depresin. Ofrece acceso a
documentos que describen competencias generales y
especcas de los terapeutas, necesarias para aplicar
determinadas tcnicas o tratamientos
cognitivo-conductuales. Tambin presenta herramientas
para la autoevaluacin de competencias profesionales
y la deteccin de necesidades de formacin
Ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el
manejo y tratamiento de personas con trastornos
comunes de salud mental
Acceso a cursos de formacin online, gratuitos, con
acreditacin, sobre distintos temas de salud. La mayora
de los cursos estn organizados en conjunto entre el
NICE y el British Medical Journal-BMJ Learning). Se
ofrecen cursos, por ejemplo, sobre TDAH, autismo en
atencin primaria, trastorno bipolar, depresin, psicosis,
demencia, etc. Tambin hay cursos relacionados con la
gestin/implementacin
Serie de diapositivas y notas dirigidas a dar a conocer
o presentar las distintas guas de TCSM a profesionales,
trabajadores o pblico interesado. Puede ayudar a la
difusin local de la gua
Base de datos con acceso a experiencias de buenas
prcticas seleccionadas en encuentros de profesionales,
relacionadas con la aplicacin/implementacin de guas
clnicas o recomendaciones en contextos reales
de trabajo

Distribucin de
material educativo

Encuentros
educativos

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de salud mental

Tabla 3

55

56

Tabla 3

(continuacin)

Tipo de intervencin/estrategia (EPOC)


Feedback y auditoras

Sistemas de
recordatorio

Dirigidas a los usuarios

Integracin de
servicios y
continuidad de la
atencin

Objetivo/tipo de recurso

Descripcin

Herramientas para
establecer lnea base

Evaluacin de la prctica
clnica/herramienta
aplicada

Herramientas de
evaluacin clnica

Evaluacin de la prctica
clnica/herramienta
aplicada

Apoyo a auditoras

Evaluacin de
servicios/documentos

Lo que no se debe
hacer (do not do)

Aplicacin
clnica/informacin
online

Gua de autoayuda

Aplicacin clnica/gua

Podcast

Informacin/audio

Vas de atencin.
Pathways

Aplicacin
clnica/informacin
online

Instrumento para establecer lnea base sobre las


prcticas en un determinado servicio o centro. Hoja
de clculo que permite identicar el grado de
cumplimiento de las recomendaciones y determinar
reas que requieren mayor evaluacin o anlisis. Esta
informacin permite priorizar acciones de
implementacin y mejora
Instrumento para desarrollar auditoras clnicas. Consta
de una serie de plantillas de clculo, informacin sobre
estndares clnicos y formularios para la recogida de
datos. Luego de ingresar los datos recogidos se genera
de manera automtica un informe de resultados
Documentos, cuestionarios o herramientas para la
recogida de datos, orientados a apoyar los procesos
de evaluacin interna o auditoras en determinados
servicios u organizaciones, aplicables a la realidad local
Informacin online para la puesta en prctica de las
recomendaciones de las guas. Especica aquellas
prcticas que no deben llevarse a cabo de manera
rutinaria en relacin con diferentes tpicos. Por
ejemplo, no ofrecer de manera rutinaria antidepresivos
a personas con sntomas menores (persistentes)
de depresin o depresin leve
Gua con enlace a recursos online gratuitos de
autoayuda, dirigida a personas con TCSM, familiares
o cuidadores. Ofrece acceso a informacin sobre
caractersticas del trastorno, manejo de sntomas,
grupos de autoayuda, folletos, vdeos, libros
interactivos. Algunos de los recursos estn disponibles
en diferentes idiomas, en formato escrito y de audio
Recursos de audio con entrevistas a usuarios o
profesionales. Ofrecen informacin sobre las
caractersticas de algunos trastornos, sntomas, manejo,
experiencia
Diagramas de ujo que exponen de manera resumida los
pasos o decisiones que deben tomarse a lo largo de todo
el proceso de atencin (deteccin, diagnstico,
tratamiento, derivacin) de trastornos comunes de salud
mental en atencin primaria, secundaria y en otros
servicios

E.M. Moreno, J.A. Moriana

Dirigidas a la
organizacin
de la atencin

Nombre del recurso


o material

(continuacin)

Tipo de intervencin/estrategia (EPOC)

Estrategias
estructurales

Nombre del recurso


o material

Objetivo/tipo de recurso

Descripcin

Planicacin
(categora segn
Powell)

Guas para la puesta


en marcha

Organizacin de
servicios/guas

Evaluacin de
necesidades
(categora segn
Powell)

Guas para gestores

Organizacin de
servicios/guas

Informes de coste

Evaluacin de
costes/documentos

Plantillas de coste

Estimacin de
costes/herramienta
aplicada

Documentos con orientaciones prcticas sobre: cmo


aplicar estndares de calidad; cmo afrontar barreras
para el cambio de las prcticas profesionales; cmo
evaluar el grado de aplicacin de las recomendaciones,
cmo evaluar la ecacia de los procesos de
implementacin. Incluye enlaces a otros recursos y
ejemplos de casos aplicados. Dirigido a personas que
tienen alguna responsabilidad en la puesta en marcha
o implementacin de guas clnicas
Recursos dise
nados para ayudar a la toma de decisiones
sobre la puesta en marcha de servicios o la implantacin
de determinadas guas y recomendaciones. Incluye
herramientas para evaluar necesidades y costes
de implementacin
Documentos de apoyo con datos sobre la estimacin
de costes de implementacin de determinadas guas,
recomendaciones o tratamientos
Instrumento para estimar costes econmicos de
implementacin de determinadas guas o
recomendaciones a nivel local, de centros o servicios.
Adems, ofrece un vdeo tutorial sobre cmo utilizar
esta herramienta

Base de datos sobre


rendimiento
de servicios

Evaluacin de
servicios/documentos

Estndares de calidad

Evaluacin de la prctica
clnica/gua

Mejora de la calidad

Acceso a documentos clave, informes, auditoras y


artculos cientcos relacionados con resultados de la
implementacin de guas o recomendaciones y sobre el
rendimiento de servicios a nivel nacional
principalmente. Incluye, por ejemplo, resultados de
encuestas de satisfaccin, indicadores del rendimiento
de distintos programas (IAPT), artculos sobre deteccin
o prevalencia de determinados trastornos
Dene normas y criterios de calidad para mejorar la
atencin o prestacin de servicios. Describe indicadores
concretos para evaluar el grado de ajuste de las
prcticas a las recomendaciones y a los criterios
preestablecidos

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de salud mental

Tabla 3

57

58

E.M. Moreno, J.A. Moriana


N de recursos identificados
344

N de recursos duplicados
52

N de recursos cribados
292

N de recursos excluidos
63

N de recursos evaluados
exhaustivamente
229

Full-text excluidos: 17
Razones: 9 poblacin infantojuvenil; 8: no especficos de
implementacin

N de recursos incluidos en el anlisis


212

Figura 1

Proceso de seleccin de los recursos.

los profesionales, que contienen un 30,6% de los materiales


disponibles. Aqu encontramos recursos orientados a favorecer la formacin y el aprendizaje a travs del dise
no y la
difusin de material educativo y el acceso a informacin de
pares sobre experiencias de buenas prcticas; en conjunto,
representan un 26,4% de los recursos. Adems, localizamos
herramientas y documentos para llevar a cabo acciones de
evaluacin de la prctica profesional a nivel local y auditoras clnicas, y sistemas de recordatorio, que representan un
4,2 y un 3,8%, respectivamente.
En segundo lugar, identicamos materiales asociados a
2 estrategias clave: las intervenciones estructurales (26,4%)
y las organizativas (24%). En la primera de ellas encontramos recursos como el acceso a bases de datos y estndares
de calidad. Con respecto a la organizacin de la atencin,
uno de los principales elementos dise
nados para facilitar la
integracin y continuidad asistencial son las vas de atencin

(pathways), que representan un 15,5%. Por otra parte, hay


un 5,1% de herramientas e informes para la estimacin de
costes, y un 3,3% de recursos orientados a mejorar las acciones de planicacin a travs del dise
no de guas especcas
para gestores.
La estrategia que encuentra menor cantidad de recursos de implementacin asociados es aquella centrada en los
usuarios, que solo recoge el 18,8% de los materiales disponibles.

Evolucin temporal en la publicacin de recursos


En la gura 2 se expone la tendencia temporal en la produccin y la publicacin de recursos de implementacin
desde el a
no 2005 (fecha de inicio de la publicacin de
recursos actualmente vigentes) hasta el 2014 (fecha de la

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2005

Figura 2

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Total recursos

Pathway

Estandar calidad

Informes result implementacin

2014

Evolucin anual en la publicacin de recursos de implementacin asociados a las guas clnicas.

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de salud mental


Tabla 4 Resultados cuantitativos de los 212 recursos de
implementacin clasicados e incluidos en el anlisis
Categoras/subcategoras
Categoras elaboradas segn taxonoma EPOC
Dirigidas a los profesionales
Distribucin de material educativo
Encuentros educativos
Feedback y auditoras
Sistemas de recordatorio
Dirigidas a los usuarios
Dirigidas a la organizacin de la atencin
Integracin de servicios y continuidad
de la atencin
Planicacin
Evaluacin de necesidades
Estrategias estructurales (mejora de la
calidad)

Total, n (%)
65
32
16
9
8
40
51
33

(30,6)
(15)
(7,5)
(4,2)
(3,8)
(18,8)
(24)
(15,5)

7 (3,3)
11 (5,1)
56 (26,41)

Categoras y subcategoras elaboradas ad-hoc


Tipo de recurso
Guas/manuales
30 (14,1)
Informe
38 (17,9)
Artculo
34 (16,0)
Herramienta aplicada
72 (33,9)
informacin
32 (15,0)
Cursos
6 (2,8)
Objetivo especco
Organizacin servicios
6 (2,8)
Formacin/aprendizaje
33 (15,6)
Estimacin costes
13 (6,1)
Aplicacin clnica
93 (43,8)
Evaluacin prctica clnica
29 (13,6)
Evaluacin servicios
38 (17,9)
Poblacin destinataria
Profesionales
91 (42,9)
Gestores
80 (37,7)
Usuarios y pblico general
41 (18,8)
mbito de aplicacin
Nacional
87 (41,0)
Servicios
40 (18,8)
Multicntrico
79 (37,2)
No especicado
6 (2,8)

revisin). Se observan diferencias signicativas en la cantidad de material publicado a lo largo del tiempo. Podemos
distinguir 3 momentos clave: un primer periodo, desde 2005
a 2010; un aumento en la publicacin de recursos en el a
no
2011, y un tercer momento, desde el a
no 2012 al 2014. El
momento de menor produccin se encuentra en este primer
periodo, con una media de 6,1 recursos publicados por a
no y
un rango mnimo-mximo de 2-15. En el a
no 2011 se produce
un pico en la produccin, experimentando un aumento a
78 recursos publicados. A partir de 2012, si bien hay un descenso con respecto al a
no anterior, contina una tendencia
ascendente hasta el 2014 y un aumento en la produccin
general, con una media 30,3 publicaciones por a
no y un
rango mnimo-mximo de 24-42 recursos.
Se observa tambin una tendencia en el tipo de recursos
que se publican a lo largo del tiempo. Los recursos que ms
se han desarrollado en el primer periodo son informes de

59

costes de implementacin, recordatorios de lo que no se


debe hacer (do not do) y herramientas de evaluacin para
auditoras clnicas y econmicas. Este tipo de recursos habitualmente se producen y difunden junto con la gua clnica a
la que se asocian. Los informes de resultados de implementacin o sobre el uso de servicios comienzan a publicarse en
el segundo periodo, a partir de 2010, con un aumento signicativo en 2011. En el tercer periodo se producen y publican
los estndares de calidad (en 2011 y 2012, principalmente),
y las vas de atencin que han empezado a diseminarse en
el a
no 2014.

Discusin
Como aspecto fundamental destacamos la importante cantidad de recursos, materiales y documentos dise
nados y
empleados por este organismo para ayudar a la puesta en
prctica de guas de tratamiento para TCSM. Encontramos
que existe tambin una importante variedad dentro de los
elementos compilados. Algunos de ellos pueden considerarse complementarios o tener un carcter multifactico
o multinivel, como las vas de atencin, los estndares de
calidad o las herramientas de evaluacin, entre otros. En
algunos casos, esto ha generado dicultades en el proceso
de categorizacin debido a solapamientos con respecto a los
objetivos o alcance. Sin embargo, las categoras dise
nadas
ad-hoc han permitido realizar un anlisis ms profundo de
cada material y facilitar el proceso de clasicacin.
De manera ms especca, podemos sintetizar los principales hallazgos alcanzados en los siguientes elementos
clave.
En primer lugar, observamos que la mayor cantidad de
recursos de implementacin se asocian a guas clnicas
de trastornos mentales altamente prevalentes en Europa y
a escala global, y que implican un elevado impacto a nivel
sanitario5,33 . De esto se desprende que la valoracin del
impacto y los costes asociados a cada tipo de enfermedad
sera un punto clave para orientar la toma de decisiones
acerca de la distribucin de los recursos y para el desarrollo
de estrategias que mejoren el acceso a tratamientos ecaces dentro del sistema pblico de salud.
En segundo lugar, consideramos que los recursos recopilados representaran el mayor nivel de concrecin de
las estrategias de implementacin del NICE, al tratarse
de herramientas prcticas, de fcil acceso y aplicacin. Por
otra parte, estn dise
nados de manera especca y dirigidos
a distintos colectivos. De este modo, los profesionales, los
gestores y los usuarios desempe
nan papeles claramente denidos y complementarios dentro del proceso de puesta en
prctica de las guas. Si bien los recursos para profesionales
y gestores son los ms abundantes, tambin se encuentran
materiales dirigidos a los usuarios. Estos pretenden ayudar a
los pacientes, los familiares y los cuidadores en la gestin de
los sntomas a travs de vdeos, libros, informacin o enlaces. Aunque en este estudio localizamos pocos materiales de
este tipo, la literatura apoya las acciones que incluyen a los
usuarios como elemento clave del proceso de implantacin9 ;
por ello, se estima que profundizar en esta lnea podra ser
una interesante va para futuras investigaciones.
En consonancia con el anlisis sobre las caractersticas
de los recursos, encontramos que el tipo de materiales ms

60
frecuentes son las herramientas aplicadas. La mayora de
estos instrumentos tienen la nalidad de evaluar los costes
de la puesta en marcha de las guas, detectar necesidades o
conocer el funcionamiento de distintos centros o servicios.
La aplicacin conjunta de estas herramientas permite mejorar la comprensin de las caractersticas de la realidad local
y estimar el impacto que supondra la implantacin de una
determinada gua o recomendacin en ese contexto particular. En esta lnea, distintos estudios consideran que las
acciones dirigidas a aumentar el conocimiento de la propia
situacin son potencialmente ecaces11,13 , ya que promueven que la puesta en prctica de las guas se haga de manera
ms exible y ajustada a las necesidades y recursos de cada
contexto, disminuyendo de este modo las barreras para su
aplicabilidad. Otros autores resaltan la necesidad de que se
desarrollen ms acciones de este tipo, dirigidas a generar
actitudes proactivas por parte de los profesionales y gestores, en la evaluacin de costes y en la valoracin de las
implicaciones que podra suponer la implantacin a nivel
local9,10,19,20 . Esta estrategia se complementa con la publicacin de informes, artculos y manuales que mejoran la
comprensin de la realidad global y sirven de apoyo a
la implementacin.
Un tercer eje de anlisis se relaciona con las estrategias
de implementacin utilizadas por este organismo. En este
sentido, cabe destacar que los recursos no estn dise
nados
o planteados de manera aislada, sino que se encuentran
integrados en una serie de estrategias clave dirigidas a
disminuir barreras internas (principalmente de los profesionales), organizativas y estructurales que dicultan la puesta
en prctica de tratamientos basados en la evidencia11,12 . En
esta lnea, incidimos en 3 estrategias fundamentales.
En primer lugar, las intervenciones dirigidas a los profesionales, que se centran en la distribucin de materiales e
informacin para mejorar la formacin y el manejo de las
recomendaciones, y favorecer la toma de decisiones basadas en la evidencia en la prctica habitual. Junto con esto,
se llevan a cabo acciones para adaptar el formato de presentacin de las guas, para hacerlas ms claras, simples
y accesibles. Este tipo de acciones disminuyen las barreras y favorecen el cambio de las prcticas por parte de los
profesionales11,20 . De este modo, adems de la presentacin
tradicional de la GPC en formato escrito en papel o pdf,
se ofrecen tambin resmenes online, y referencias breves
sobre lo que no se debe hacer en la atencin habitual de
ciertos trastornos.
Por otra parte, encontramos las estrategias estructurales
y organizativas. Consideramos que estas deberan analizarse
en conjunto, ya que las acciones y los materiales dise
nados
para ellas pueden aplicarse y actan de manera sinrgica y
complementaria en la prctica. Dentro de estas, subrayamos
el papel que desempe
nan las vas de atencin (pathways),
que muestran de manera grca y rpida los pasos y
decisiones a seguir a lo largo de todo el proceso asistencial.
Estas se presentan en formato digital, en pdf y en formato
app de aplicacin para mvil. Aunque algunos autores
evidencian que este recurso presenta algunas limitaciones
y requiere de mejoras, se considera que estos diagramas de
ujo pueden facilitar la aplicacin de las recomendaciones,
aumentar el acceso a tratamientos no farmacolgicos y
mejorar la coordinacin entre niveles34---36 . Conjuntamente,
se aplican intervenciones focalizadas en la evaluacin de

E.M. Moreno, J.A. Moriana


las necesidades y del rendimiento de los servicios. Esto se
complementa con las estrategias de evaluacin y mejora
continua de la calidad, que denen una serie de estndares
e indicadores para medir el grado de ajuste de las actuaciones profesionales a las recomendaciones de las guas. De
este modo se pretende optimizar la monitorizacin de la
prctica y el funcionamiento de los servicios.
Por ltimo, observamos que la evolucin cronolgica en
la publicacin de recursos no se presenta como un simple
aumento en la cantidad de material producido, sino que
existe un proceso complejo de implementacin, con fases en
el dise
no de los recursos y en la aplicacin de las estrategias,
en consonancia con las recomendaciones de los estudios ms
actuales13,14 . Encontramos que en una primera fase se difunden, junto con la publicacin de cada gua, una serie de
herramientas bsicas dirigidas fundamentalmente a informar sobre su contenido y facilitar la estimacin de los costes
que supondra su implantacin en un determinado servicio o
realidad. En una segunda fase, se pone el acento en la publicacin de informes de resultados sobre la puesta en marcha
de guas y servicios, y se apuesta por la denicin y divulgacin de una serie de estndares de calidad que acompa
nan
a cada una de las guas clnicas. En la actualidad, la tendencia ms reciente es el dise
no y la publicacin de las vas
de atencin, que intentan promover la integracin del tratamiento de TCSM en un contexto de atencin escalonada y
en distintos servicios.

Conclusiones
El abordaje de los TCSM es complejo e implica coordinacin e
interaccin entre profesionales y niveles, lo que hace que la
aplicacin de las guas clnicas sea variable y encuentre mltiples barreras para su puesta en prctica efectiva. A lo largo
de este estudio se aprecia que la elaboracin de guas no es
suciente para que se produzca su traslado a la prctica
habitual, sino que es necesario incorporar de manera activa
y dirigida, modelos, estrategias y recursos que aumenten las
posibilidades de aplicacin real de las guas disponibles.
La sntesis de las estrategias y recursos de implementacin presentados en este estudio son potencialmente
aplicables a otros contextos y servicios. As mismo, podran
orientar a profesionales y gestores en la toma de decisiones
informadas, y ser utilizadas en la planicacin y el dise
no
de acciones ajustadas a cada realidad. De este modo,
podran favorecer la aplicabilidad de las guas clnicas y
mejorar el acceso a tratamientos ecaces en los sistemas
pblicos de salud.

Financiacin
Este trabajo ha sido desarrollado en parte gracias a la
nanciacin del Ministerio de Economa y Competitividad
(Proyecto PSI2014-56368-R).

Autora
Eliana Mara Moreno dise
n el trabajo y el protocolo del estudio, realiz la bsqueda bibliogrca, la extraccin de los

Estrategias para la implementacin de guas clnicas de trastornos comunes de salud mental


datos, el anlisis e interpretacin inicial, y redact la primera versin del manuscrito. Juan Antonio Moriana colabor
en el dise
no del estudio y el anlisis e interpretacin de los
resultados, y realiz la revisin del artculo y la aprobacin
nal para su publicacin. Ambos autores han participado
en la revisin crtica del artculo y aportado importantes
contribuciones intelectuales.

16.

17.

Conicto de intereses
Ninguno.

18.

Bibliografa

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www.elsevier.es/saludmental

CARTA AL DIRECTOR
Declaracin de transparencia:
un paso hacia la presentacin
completa de artculos de
investigacin
Declaration of transparency: A step towards
complete reporting of research articles
Sr. Director:
La presentacin de mtodos y resultados en los artculos de
investigacin mdica a menudo es deciente o incompleta.
Una mala presentacin puede deberse a la imprecisin de los
autores al exponer el procedimiento empleado y sus hallazgos. Una presentacin inadecuada e incompleta impide el
uso de estos informes en la toma de decisiones en el mbito
de la atencin mdica (por ejemplo, por parte de aquellos
especialistas clnicos que deseen implementar los programas e intervenciones ms ecaces), y tambin comporta
un considerable despilfarro de los recursos utilizados en la
investigacin1 . En revisiones sistemticas sobre la calidad de
la presentacin en artculos publicados se han encontrado
fallos frecuentes en casi todos los aspectos de un informe
del estudio2---4 .
La comunidad de investigadores necesita urgentemente
implementar cambios en la presentacin de los artculos
de investigacin, sobre todo en aquellos que presentan
ensayos clnicos aleatorizados y revisiones sistemticas,
que informan sobre la toma de decisiones clnicas y que
son importantes para mdicos, cientcos y responsables
polticos. Directrices para la presentacin de informes, como CONSORT para ensayos clnicos aleatorizados
(http://www.consort-statement.org/), STROBE para estudios observacionales (http://www.strobe-statement.org/)
o PRISMA para revisiones sistemticas y metaanlisis
(http://www.prisma-statement.org/) pueden ser tiles para
los autores al proporcionar una descripcin completa y
transparente de cmo deben llevar a cabo su estudio y presentar sus hallazgos. Estudios publicados en relacin con
estos temas han demostrado que el apoyo y la implementacin de estas directrices para la presentacin de informes
han mejorado la calidad de la presentacin de varios aspectos importantes en los artculos de investigacin4 .

Algo ms grave que una presentacin incompleta (que


a veces se produce involuntariamente o por limitaciones
de espacio de la revista) son los esfuerzos deliberados
por manipular la presentacin de mtodos y resultados de
los estudios. El hecho de no publicar estudios completos
(generalmente aquellos que son negativos estadsticamente
o poco concluyentes) y la presentacin selectiva de los
resultados ms favorables de los informes publicados pueden dar una imagen sesgada de la evidencia completa. Un
importante nmero de revisiones sistemticas de la bibliografa sobre investigacin en Psiquiatra y Neurociencias
demuestra que los sesgos en la publicacin y presentacin
son frecuentes en varios mbitos5---8 . Adems, los autores a
menudo distorsionan las opiniones y la interpretacin de los
resultados cuando existen conictos de inters nanciero
y aspectos ticos9,10 . Aunque la existencia de potenciales
conictos de inters no indica necesariamente que la presentacin de estudios est sesgada, los autores a menudo
no revelan esta informacin lo cual puede considerarse
inaceptable9,11 .
Para resolver algunas de estas deciencias en la presentacin de artculos de investigacin, algunos de nosotros
recientemente hemos recomendado a las revistas que
emprendieran acciones inmediatas y exigieran que los autores rmaran una declaracin de transparencia como parte
del proceso de presentacin de artculos11 . Las revistas
mdicas han tomado medidas en respuesta a esta propuesta
de actuacin11---14 . Con la idea de continuar con sus esfuerzos por mejorar la transparencia y presentacin, querramos
animar a los editores de la Revista de Psiquiatra y Salud Mental
a que contemplen apoyar e implementar la declaracin
de transparencia. Los editores de revistas pueden apoyar
esta iniciativa concretamente cuando revisen las instrucciones que dan a los autores y les exijan una declaracin
de transparencia como parte del proceso de presentacin de
la publicacin completa (tabla 1). Esta accin puede considerarse un complemento de la prctica actual de solicitar
a los autores que revelen la existencia de conictos de
inters y supondr un acicate para los autores, pues reexionarn de forma ms cuidadosa sobre cmo escribir su
artculo de investigacin y cmo comprobar que se han
ce
nido a las directrices para la presentacin de informes.
Tambin invitamos a otras revistas en el campo de la Psiquiatra Clnica y la Salud Mental para apoyar y unirse
a la iniciativa a travs de la red EQUATOR ---Enhancing

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.08.003
1888-9891/ 2015 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

64

CARTA AL DIRECTOR

Tabla 1

Propuesta de declaracin de transparencia


6.

Declaracin de transparencia
El autor principala arma que este manuscrito presentado a
la Revista de Psiquiatra y Salud Mental es un anlisis honesto,
riguroso y transparente del estudio que se publica; que
no se han omitido aspectos importantes del estudio, y
que se han explicado las posibles divergencias respecto
al estudio como estaba previsto (y, si procede, se han
consignado)
a

7.

8.

Responsable del manuscrito.

the QUAlity and Transparency Of health Research (mejorar la calidad y transparencia de la investigacin sanitaria)--(http://www.equator-network.org/).
En la era de la Ciencia Abierta y la transparencia,
con ensayos clnicos aleatorizados y revisiones sistemticas con impacto crtico en la prctica clnica, se precisan
cambios para mejorar la presentacin completa y clara de
los artculos de investigacin. La prctica clnica merece
una presentacin de la investigacin cientca precisa y
transparente. Tenemos el convencimiento de que al apoyar
e implementar la declaracin de transparencia, estamos ayudando a que la investigacin cientca alcance su
mximo potencial.

Financiacin
Sin nanciacin.

Conicto de intereses
Ninguno de los autores presenta un conicto de intereses
relacionado con este informe. DM es uno de los promotores
de la Declaracin de Transparencia. Las opiniones expresadas son de los autores y no deben entenderse o citarse
como si estuvieran realizadas en nombre de una institucin
o reejaran su postura.

Bibliografa
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Ferran Catal-Lpez a,b,c , Brian Hutton d,e ,


Matthew J. Page f,g , Eduard Vieta c,h ,
Rafael Tabars-Seisdedos c,i y David Moher d,e,
a

Divisin de Farmacoepidemiologa y Farmacovigilancia,


Agencia Espa
nola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS), Madrid, Espa
na
b
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de
Salud, Valencia, Espa
na
c
Centro de Investigacin Biomdica en Red en el rea de
Salud Mental (Cibersam), Madrid, Espa
na
d
Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research
Institute, Ottawa, Canad
e
School of Epidemiology, Public Health and Preventive
Medicine, Faculty of Medicine, University of Ottawa,
Ottawa, Canad
f
Australasian Cochrane Centre, School of Public Health
and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne,
Australia
g
School of Social and Community Medicine, University of
Bristol, Bristol, Reino Unido
h
Hospital Clnic, Universitat de Barcelona, Institut
dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Barcelona, Espa
na
i
Departamento de Medicina, Universitat de Valncia,
Instituto de Investigacin Sanitaria de Valencia (INCLIVA),
Valencia, Espa
na

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: dmoher@ohri.ca (D. Moher).

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2016;9(1):65

www.elsevier.es/saludmental
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AGENDA 2016
LVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de
Medicina Psicosomtica.
Sevilla, 18-20 de febrero
http://www.semp.org.es/

XVIII Jornadas Nacional de Patologa Dual.


Madrid, 14-16 de abril
http://www.patologia-dual.com/

169th Annual Meeting APA.


XXIV Curso de Actualizacin en Psiquiatra.

Atlanta (Estados Unidos)14-18 de mayo

Vitoria-Gasteiz, 2-5 de marzo

22 Congreso Mundial de Psiquiatra Social.


XLIII Jornadas Nacionales
Socidrogalcohol.

Ulm-Alemania, 23-26 de mayo

Alicante, 10-12 de marzo


http://jornadas2016.socidrogalcohol.org/

XI Congreso Nacional de Trastornos de la Personalidad


(SEETP).

24th European Congress of Psychiatry (EPA -European


Psychiatrists Association).
Madrid, 12-15 de marzo
http://www.epa-congress.org/

Madrid-Toledo, 26-28 de mayo


http://www.geyseco.es/trastornos/index.php?go=inicio

Debates en Psiquiatra.
Oviedo, 3-4 de junio

5th Biennial Schizophrenia International Research Society


Conference (SIRS 2016).

XII Curso PostAPA.

Florencia (Italia), 2-6 de abril


http://www.schizophreniaconference.org/

Barcelona, 14 de junio
http://www.postapa.es/

VI Encuentros en Psiquiatra.

XII Curso PostAPA.

Sevilla, 8-9 de abril


http://www.encuentrosenpsiquiatria.com/

Madrid, 16 de junio
http://www.postapa.es/

doi:10.1016/j.rpsm.2016.01.001

Revista de Psiquiatra y Salud Mental

INFORMACIN PARA LOS AUTORES


NORMAS DE PUBLICACIN

SECCIONES DE LA REVISTA

R EVISTA DE PSIQUIATRA Y SALUD M ENTAL (RPSM), rgano de expresin de


la Sociedad Espaola de Psiquiatra (SEP) y de la Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica (SEPB), es una publicacin orientada al
estudio de las enfermedades mentales, sus procesos patolgicos
y sus consecuencias psicosociales, y tiene como finalidad difundir
los avances cientficos en todos los campos relacio nados con la
enfermedad y la salud mental. Se publicarn trabajos inditos
sobre la psiquiatra y salud mental y su repercusin mdica, social
y de comportamiento. Por tal motivo, se da cabida en la Revista a
trabajos procedentes del mbito biolgico, clnico y psicosocial.
La Revista se adhiere a las normas del Comit Internacional de
Editores de Revistas Mdicas (http://www.icmje.org), por lo que
los manuscritos deben elaborarse siguiendo sus recomendaciones.
Todas las contribuciones originales, adems de las que considere
el Comit Editorial, sern evaluadas antes de ser aceptadas por
revisin externa y annima por pares (peer review). El envo de un
artculo a R EVISTA DE PSIQUIATRA Y SALUD M ENTAL implica que es original
y que no ha sido previamente publicado ni est siendo evaluado para
su publicacin en otra revista. No se aceptar material previamente
publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos
permisos para reproducir parcialmente material (texto, tablas o
figuras).

Originales. Trabajos de investigacin que aportan nuevos resultados


en las reas de inters de la Revista. Los manuscritos debern
estructurarse en los apartados: Introduccin, Material y mtodos,
Resultados, Discusin y Bibliografa. La extensin recomendada es de
3.000-3.500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografa),
que equivale a unas 12 pginas DIN A4 a doble espacio, con tipo de
letra Arial de tamao 12. Se incluir un mximo de 6 tablas y figuras
(esquemas, grficos o imgenes). Tambin se recomienda limitar el
nmero de referencias bibliogrficas (en lo posible, a un mximo de
40 citas). Los originales debern acompaarse de un resumen de un
mximo de 250 palabras estructurado en los apartados: Introduccin,
Material y mtodos, Resultados y Conclusiones. Para la publicacin
de ensayos clnicos controlados se recomienda seguir los criterios
CONSORT, disponibles en: http://www.consort-state-ment.org

Autora. En la lista de autores deben figurar nicamente aquellas


personas que cumplan cada uno de los siguientes requisitos:
1. Haber participado en la concepcin y realizacin del trabajo que ha
dado como resultado el artculo en cuestin.
2. Haber participado en la redaccin del texto y en sus posibles
revisiones.
3. Haber aprobado la versin que finalmente ser publicada.
Conflicto de intereses. Los autores deben describir cualquier relacin
financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses
en relacin con el artculo publicado. Incluso si los autores consideran
que no los hay, debern indicarlo.
Responsabilidades ticas. Cuando se describen experimentos que se
han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos
seguidos se conformaban con las normas ticas del comit de
experimentacin humana responsable (institucional o regional) y con
la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki (http://www.
wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm). No se deben utilizar nombres,
iniciales o nmeros de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se
describen experimentos en animales, se debe indicar si se han seguido
las pautas de una institucin o consejo de investigacin internacional,
o una ley nacional reguladora del cuidado y la utilizacin de animales
de laboratorio.
Consentimiento informado. Los autores deben mencionar en la
seccin de mtodos que los procedimientos utilizados en los pacientes
y controles se han realizado tras la obtencin del consentimiento
informado. Si se reproducen fotografas o datos de pacientes, los
autores son responsables de la obtencin del consentimiento por
escrito, autorizando su publicacin, reproduccin y divulgacin en
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contacto con la secretara tcnica de la Revista a travs de correo
electrnico: repsiquiatria@elsevier.com

Originales breves. Trabajos de investigacin que por sus caractersticas


especiales pueden publicarse de forma abreviada. Su extensin no
superar las 1.500 palabras, ms 2 figuras y/o tablas y un mximo de
15 referencias bibliogrficas. Se aportar un resumen estructurado
(mximo de 250 palabras).
Revisiones. Puestas al da de un problema de relevancia biolgica,
clnica o psicosocial mediante la aportacin de la necesaria
bibliografa para este cometido. Si bien los trabajos de revisin sern
preferiblemente encomendados por los Editores de la Revista, cabe la
posibilidad de su espontnea aportacin. La extensin recomendada es
la misma que para los artculos originales. El resumen no estructurado
de los trabajos de esta seccin deber ser lo ms escueto posible (de
unas 150 palabras), pero fluido en su lectura y concluyente del tema
en cuestin. No obstante, con el fin de evitar esfuerzos innecesarios,
conviene llegar a un acuerdo previamente sobre el tema y la extensin
del manuscrito con los Editores.
Cartas. La seccin se divide en Cartas cientficas, trabajos que
contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada,
y Cartas al Editor, donde los lectores pueden expresar su opinin
argumentada, conforme o disconforme, de una publicacin reciente,
as como sobre un tema que consideren importante comentar por
su actualidad. Con esta seccin se pretende fomentar y estimular
el coloquio y la discusin entre los profesionales lectores de la
Revista. Las aportaciones deben ser precisas y convenientemente
argumentadas, preferentemente con citas bibliogrficas en un
nmero no superior a 10. La extensin de la carta no sobrepasar las
750 palabras, y se dar preferencia para la publicacin a las ms
concisas y de mayor brevedad y claridad. La Revista se reserva
el derecho de acortar el texto de la carta, ya sea por haber
sobrepasado la extensin establecida o por reiteraciones que afectan
a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta seccin es habitualmente por encargo. Sin embargo,
el comit editorial puede considerar para publicacin y someter
al proceso de revisin trabajos no solicitados, para lo que conviene
establecer un previo acuerdo.
PREPARACIN DE LOS MANUSCRITOS
Todos los manuscritos se adecuarn a las normas de publicacin. El
manuscrito se escribir en castellano y/o ingls Cuando un artculo
enviado en ingls sea aceptado para su publicacin, los autores
hispanohablantes debern enviar tambin la versin en castellano
despus de la aceptacin. El artculo se presentar a doble espacio, con
mrgenes de 2,5 cm y pginas numeradas, de acuerdo con el siguiente
orden:

Normas de publicacin. / Revista de Psiquiatra y Salud Mental

Primera pgina. Contiene el ttulo del trabajo, nombre completo y uno


o los dos apellidos de los autores, as como el centro de trabajo de cada
uno y la poblacin en que se halla cada centro. Tambin corresponde aqu
escribir la direccin completa del autor al que se dirigir la correspondencia,
incluyendo telfono, fax y correo electrnico. Esta pgina se adjuntar
separada del resto del artculo en la web (http://ees.elsevier.com/rpsm).
Resumen. Se elaborar segn la seccin a la que pertenece el trabajo
(lase secciones de la revista). Al final de ste se escribirn no ms de
5 palabras clave (utilizando los trminos del Medical Subject Headings
(MeSH) de Index Medicus). Se aadir la versin en lengua inglesa del
resumen, as como del ttulo del trabajo y las palabras clave. Debido
a su importancia para alcanzar la mayor difusin de las publicaciones,
conviene que la versin inglesa del resumen presente la mayor claridad y
calidad posible, por lo que se recomienda una revisin de estilo por parte
de un nativo, preferentemente un profesional del campo del artculo.
Texto. De estructura y extensin segn la seccin del trabajo. Las citas
bibliogrficas se sealarn numricamente, en superndice, en el orden
de su aparicin en el texto.
Bibliografa. Las referencias bibliogrficas se citan en secuencia
numrica, en formato superndice, de acuerdo con su orden de aparicin
en el texto. La bibliografa se remitir como texto estndar, nunca como
notas al pie. No se deben incluir citas difcilmente asequibles o verificables, como resmenes de congresos o comunicaciones personales. Los
autores son responsables de la exactitud y adecuada presentacin de
las referencias bibliogrficas, que seguirn el estilo recomendado por el
Comit Internacional de Editores de Revistas Biomdicas, que se puede
consultar en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
Lista de todos los autores. Si el nmero de autores es superior a seis,
se incluirn los seis primeros, aadiendo la partcula latina et al. Por
ejemplo:
7. Galache Osuna JG, Moreno Ambroj C, Snchez-Rubio Lezcano J,
Calvo Cebollero I, Portols Ocampo A, Aured Guayar C, et al. Evolucin
a corto y medio plazo del infarto agudo de miocardio transmural en
mujeres ancianas. Son tratadas correctamente? Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2007;42:142-8.
Captulo en libro. Autores, ttulo del captulo, editores, ttulo del libro,
ciudad, editorial, ao y pginas. Por ejemplo:
32. Martnez-Murillo R, Rodrigo J. The localization of cholinergenic
neurons and markers in the CNS. En: Stone TW, editor. CNS
neurotransmitters and neuromodulators: Acetylcholine. Londres: CRC
Press; 1995. p. 1-37.
Libro. Autores, ttulo del libro, ciudad, editorial y ao. Por ejemplo:
5. Glvez Vargas R, Delgado Rodrguez M, Guilln Solvas JF. Concepto,
importancia y futuro de la infeccin hospitalaria. Granada: Universidad
de Granada; 1993.
Material electrnico. Artculo de revista en formato electrnico. Por
ejemplo:
3. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis. [revista electrnica] 1995 Jan-Mar [accedido 05 Jun 1996].
Disponible en: www.cdc.gov/nci-dod/EID/eid.htm
Agradecimientos. Podrn ser expresados a personas o entidades que
hayan ayudado a la realizacin del trabajo. En su caso, de acuerdo con
los criterios del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas,
se mencionarn las personas y el tipo de ayuda aportada, as como
las entidades o instituciones que hayan financiado o suministrado
materiales. En caso de proyectos de investigacin financiados es
suficiente mencionar el cdigo de registro y la entidad, institucin o
fundacin que lo apoya econmicamente.
Tablas. Se numerarn con nmeros arbigos, de acuerdo con su orden
de aparicin en el texto. Cada tabla se escribir en una hoja aparte,
al final del texto. Incluyen un ttulo en la parte superior y en la parte
inferior se describen las abreviaturas empleadas por orden alfabtico.

El contenido es autoexplicativo y l os datos que incluyen no figuran en


el texto ni en las figuras.
Figuras (grficos, esquemas o imgenes). No se aceptarn las
imgenes fotogrficas o microscpicas de calidad insatisfactoria o de
insuficiente valor demostrativo. Es recomendable utilizar los formatos
jpg o tiff, de resolucin no inferior a 300 puntos por pulgada (dpi). El
tamao ha de ser tambin de 9 12 cm. No se aceptar cualquier tipo
de material iconogrfico presentado en color. Las figuras se numerarn
con nmeros arbigos, de acuerdo con su orden de aparicin en el
texto. Las leyendas de las figuras se incluirn en hoja aparte al final del
manuscrito, identificadas con nmeros arbigos. Deben identificarse
las abreviaturas empleadas por orden alfabtico. Las fotografas
de personas deben realizarse de manera que no sean identificables
o se adjuntar el consentimiento de su uso por parte de la persona
fotografiada.
PROCESO EDITORIAL
La recepcin del manuscrito ser inmediatamente confirmada por la
Revista. Tras su valoracin por parte de los Editores, el trabajo ser
evaluado por expertos independientes. El resultado final conducir a la
aceptacin del manuscrito, a la devolucin para introducir correcciones
para la reelaboracin del trabajo o al rechazo de su publicacin en
la Revista. Excepto en el primer caso, las otras decisiones sern
comunicadas al autor convenientemente argumentadas. Antes de la
publicacin del artculo, el autor indicado para la correspondencia en la
primera pgina del manuscrito recibir una prueba de composicin del
artculo. El autor deber responder en 48 horas dando su visto bueno
para la impresin o indicando las correcciones necesarias, si fuera
preciso. Las correcciones deben limitarse a los errores de imprenta,
nunca sern adiciones o cambios del original.
PRESENTACIN Y ENVO DE NUEVAS VERSIONES
El envo de las nuevas versiones de los manuscritos se realizar
igualmente a travs del Elsevier Editorial System (EES) por medio de la
pgina web de la revista (http:// ees.elsevier.com/rpsm).
Cuando prepare una versin revisada de su manuscrito, es esencial que
siga atentamente las instrucciones dadas en la carta del editor, ya que
el no hacerlo ocasionar un retraso en la revisin de su manuscrito.
Proceso
Deber presentar una versin en limpio del manuscrito con las
correcciones introducidas (sin anotaciones) y una versin marcada
(herramienta de insertar comentario de Microsoft Word), con
notas al margen indicando si la correccin la ha solicitado el editor
o el revisor, en cada uno de los apartados donde se hayan realizado
cambios en el manuscrito.
Las modificaciones efectuadas en el artculo se harn constar, adems,
en el apartado de respuesta a los revisores del sistema electrnico.
Para ello, le rogamos que nos enve una carta detallando, punto por
punto, a las indicaciones de los revisores.
MATERIAL ADICIONAL EN LA WEB
Revista de Psiquiatra y Salud Mental acepta el envo de material
electrnico adicional (componentes electrnicos) para apoyar y mejorar
la presentacin de su investigacin cientfica. Para asegurar que su
material tiene el formato apropiado recomendamos los siguientes:
Formato

Extensin

Detalles

Documentos PDF

.pdf

Tamao mximo 10 MB

Imagen JPG

.jpg

Tamao mximo 10 MB

Audio MP3
Vdeo MPG

.mp3
.mpg

Tamao mximo 10 MB
Tamao mximo 50 MB

Los autores debern someter el material en formato electrnico a


travs del EES como archivo suplementario junto con el artculo, y
facilitar un ttulo conciso y descriptivo para cada archivo.
Del mismo modo, este tipo de material debe cumplir tambin con todos
los requisitos y responsabilidades ticas generales descritas en estas
normas.
El Comit Editorial se reserva el derecho de rechazar el material
electrnico que no juzgue apropiado.