Auto Évaluation Chirurgiefin Tome 1

Auto valuation -Chirurgie
Cours n 1
Ischmie aigu des membres
Question n 1 :
Une ischmie aigu des membres infrieurs est considre grave
si :
A- L'occlusion est de sige aortique.
B- Elle s'est constitue de faon rapide.
C- La circulation collatrale est bien dveloppe.
D- Elle volue depuis plus que 6 heures.
E- Elle entrane une ncrose cutane.
Rponse :
Question n 2 :
Au cours du traitement chirurgical d'une ischmie aigu des
membres, et aprs leve de l'obstacle, le syndrome de
revascularisation peut comporter :
A- Une atteinte rnale avec ncrose tubulaire aigu.
B- Une atteinte pulmonaire avec micro embolies pulmonaires.
C- Une atteinte digestive avec infarctus msentrique.
D- Un dsordre mtabolique avec hyperkalimie.
E- Des troubles du rythme cardiaque.
Rponse :
Question n 3 :
Une occlusion aigu de la fourche aortique peut entraner :
A- Une ischmie des deux membres infrieurs.
B- Des douleurs abdominales.
C- Un tat de choc.
D- Une insuffisance rnale par atteinte des artres rnales.
E- Une colite ischmique.
Rponse :
Question n 4 :
En cas d'ischmie aigu stade III :
A- Le temps de recoloration est lent.
B- Le dficit moteur est complet.
C- Le dficit sensitif est partiel.
D- Le flux artriel est absent au doppler.
E- L'amputation est le seul moyen thrapeutique.
Rponse :
Question n 5 :
L'embolie artrielle :
A- Touche surtout le sujet g.
B- Son dbut est souvent brutal.
C- Une anomalie cardiaque est frquemment retrouve.
D- L'artriographie retrouve un arrt irrgulier.
E- La chirurgie est obligatoire quel que soit le sige.
Rponse :
1/ A-B-D-E
2 / A-B-D-E
3/ A-B-C
4/ B-D-E
5/ B-C

Question n 6 :
Quelle est la pathologie qui ne peut pas expliquer la gense d'une
ischmie aigu par thrombose sur artre pathologique :
A- L'athrome.
B- Les maladies de systme.
C- L'artre poplite pige.
D- La dissection aigu de l'aorte.
E- Les anomalies de la coagulation
Rponse :
Question n 7 :
Dans le cadre d'une ischmie aigu l'artriographie des membres
infrieurs :
A- Est systmatique en cas d'tiologie embolique
B- N'est pas justifie devant une ischmie stade III
C- Faite par voie numrise, elle permet une bonne exploration de la
distalit
D- Peut montrer une circulation collatrale riche en cas d'atteinte
embolique
E- Peut objectiver la cause de l'ischmie.
Rponse :
Question n 8 :
Dans le traitement de l'ischmie aigu des membres,
l'hparinothrapie
A- Est systmatique quelle que soit ltiologie
B- Permet de prvenir l'extension de la thrombose
C- Est contrle par le taux de prothrombine et l'hparinmie
D- Est un complment obligatoire la thrombolyse.
E- Est le seul traitement en cas d'embolie artrielle distale
Rponse :
Question n 9 :
L'embolectomie la sonde de Fogarty:
A- Est indique en cas d'embolie proximale.
B- Est associe une aponvrotomie, si ischmie avance
C- Se fait sous anesthsie locale.
D- Peut se compliquer de dissection artrielle.
E- Se fait par un abord des deux scarpas, si embolie de la fourche
aortique.
Rponse :
Question n 10 :
En cas d'ischmie aigu des membres, un geste de est indiqu
devant :
A- Une occlusion artrielle avec mauvaise distalit
B- Une embolie artrielle frache.
C- Une ischmie stade III
D- Un traumatisme vasculaire par contusion artrielle.
E-Une thrombose aigu sur artres athromateuses.
Rponse :
6/ E
7/ B-C-E
8/ A-B-D-E
9/ A-B-C-D-E
10/ D-E

1- Un homme de 58 ans vient vous consulter pour une claudication
fessire droite invalidante, il doit monter 3 tages pour rentrer chez
lui.
Le pouls fmoral droit est faible et soufflant, le reste de l'examen
clinique est normal.
L'chographie doppler retrouve une stnose trs serre 90% de
l'origine de l'iliaque primitive droite.
Le patient souffre par ailleurs d'une BPCO et d'une insuffisance
cardiaque gauche.
Question n 1 :
La symptomatologie de ce patient peut-elle tre explique seulement
par sa stnose iliaque primitive ?
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Question n 2 :
Quel examen morphologique demandez-vous ? Qu'en attendezvous ?
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Question n 3 :
Quel(s) autre(s) examen(s) demandez-vous ? Pourquoi ?
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Question n 4 :
Quel traitement proposez-vous ?
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Six mois aprs votre traitement, vous revoyez ce patient en
consultation. Il a de nouveau une claudication fessire droite.
L'cho-Doppler retrouve une stnose intrastent 65%, lisse.
Question n 5 :
Quelle est votre hypothse diagnostique ? Quel en est le
mcanisme ?
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1- Rponse : Oui, car cette

stnose iliaque entrane une
diminution du flux notamment
sur liliaque interne.
2- Rponse : Une angio-TDM de

laorte et des membres infrieurs
pour une tude complte de
laorte vasculaire pour voir :
- La lsion, son sige et
son tendue
- Les
calcifications
vasculaires.
3- Rponse : Il est ncessaire
davoir un bilan vasculaire
complet.
Un
bilan
cardiologique
avec
au
minimum ralisation dun ECG
et une chographie cardiaque est
faire. Un cho-Doppler des
troncs supra-aortiques la
recherche
de
localisation
athromateuse asymptomatique
est aussi indiqu.
4- Rponse : Une angioplastie
percutane avec stent de
liliaque primitive droite.
5- Rponse : Il sagit dune

restnose par hyperplasie myointimale.
Cela
correspond
une
hypercicatrisation
intraartrielle.
Les restnoses, imprvisibles,
surviennent gnralement entre
2 mois et 2 ans, avec un pic de
3

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frquence entre 6 mois et 1 an.
Question n 6 :
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6- Rponse : Une nouvelle

angioplastie
percutane
intrastent avec, par exemple, un
cutting balloon (ballon dans
lequel sont incrusts des ailettes
saillantes et coupantes).
7- Rponse : Pontage aortoQuestion n 7 :

Si votre traitement choue moyen terme, quelle sera votre iliaque droit prothtique.
attitude si votre patient est toujours symptomatique malgr une
bonne observance des rgles hygino-dittiques et du traitement
antiagrgant plaquettaire ?
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2- Monsieur X, 52 ans, fumeur, vous est adress en consultation en
urgence pour une douleur violente et permanente du membre
infrieur gauche voluant depuis 24 heures. Le patient marche moins
de 10 m.
Le pied gauche est froid, blanc, le temps de recoloration cutan
inexistant : Vous notez une hypoesthsie des orteils. Seul le pouls
fmoral gauche est prsent. Les pouls du membre infrieur droit sont
prsents. Le patient est en ACFA.
Question n 1 :
Quel diagnostic faites-vous ?
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- Il sagit dune ischmie aigue

du membre infrieur gauche. Le
diagnostic est voqu devant un
pied gauche froid et blanc avec
un temps de recoloration
cutane inexistant. Il existe
galement un dbut de paralysie
sensitive.
Question n 2 :
Quels sont les mcanismes tiologiques possibles que vous
voquez ?
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Les
deux
mcanismes
tiologiques possibles sont : un
obstacle mcanique in situ ou,
plus vraisemblablement, une
embolie artrielle partir dun
thrombus en particulier de
loreillette gauche.
Question n 3 :
Quel mcanisme vous semble le plus probable ?
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- Le mcanisme le plus probable

est vraisemblablement lembolie
artrielle dorigine cardiaque.
Ce mcanisme est voquer
devant la prsence dune
arythmie
cardiaque
par
fibrillation auriculaire.
De plus, il sagit dun sujet
jeune, lapparition est brutale et
les pouls controlatraux sont
prsents.
4
Question n 4 :
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prconisez-vous ?
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Aucun
examen
complmentaire nest ncessaire
pour affirmer le diagnostic.
Celui-ci
est
videmment
clinique. Il sagit dune urgence
chirurgicale car nous sommes
devant un dbut de paralysie
sensitivo-motrice.
Tout examen complmentaire
pourrait retarder la prise en
charge
thrapeutique
et
compromettre la suivie de ce
membre infrieur.
Question n 5 :
Quelle thrapeutique proposez-vous ?
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- Cest une urgence chirurgicale.

Il convient, aprs consultation
anesthsique en urgence, de
raliser une intervention.
Si le plateau technique le
permet, une fibrinolyse locale
peut tre ralise (elle ncessite
la prsence dun ranimateur sur
place et de disposer dune
artriographie
avec
un
radiologue prsent galement
sur place). Dans le cas contraire,
une thrombectomie artrielle au
bloc opratoire est indique).
Lartriographie, de manire
raliser un ventuel bilan des
lsions, sera ralise au bloc
opratoire.
Sil sagissait dune thrombose
in situ avec une lsion artrielle
identifie, il faudrait alors traiter
la cause, soit par voie
endovasculaire,
soit
par
chirurgie conventionnelle type
de pontage.
Question n 6 :
Quel examen complmentaire vous semble utile distance ?
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- Dans lhypothse dune

maladie embolique dorigine
cardiaque, une consultation
cardiologique est bien entendu
indique avec la ralisation
dune chographie
transthoracique et
transoesophagienne de manire
affirmer ou infirmer la
prsence dun thrombus au sein
de loreillette gauche.

3- Un homme de 55 ans, est admis en urgence pour une ischmie
suraige du membre infrieur gauche brutale. Il est en paralysie
sensitivo-motrice du pied gauche. La douleur est insupportable.
Lexamen clinique montre une abolition des pouls poplits et
priphriques gauches. On palpe une masse douloureuse de la fosse
poplite gauche. Les pouls controlatraux sont tous perus, les pouls
fmoraux et poplits sont expansifs.
Il a comme antcdents connus : un infractus du myocarde avec
dilatation stent de lIVA lge de 48 ans ; une HTA traite.
Question n 1 :
Quel diagnostic tiologique faites-vous ?
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Question n 2 :
Sur quels arguments ?
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Question n 3 :
Faites-vous un examen ou des examens vise morphologique ?
Expliquez.
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1- Anvrisme poplit gauche

thrombos.
2- Masse douloureuse de la
fosse poplite gauche.
Pouls controlatraux expansifs.
Brutalit de lischmie.
3- On peut discuter la ralisation

dun cho-Doppler artriel afin
de confirmer le diagnostic
danvrisme poplit thrombos
et avoir une ide sur la
permabilit des axes jambiers.
Une angio-TDM peut aussi se
discuter. Elle permet une
cartographie globale et permet
dapprcier le lit daval et le lit
damont.
Elle
ncessite
linjection diode, ce qui peut
aggraver une IR par le relargage
de myoglobine ou de CPK li
la
ncrose
musculaire.
Lexamen ne soit pas retarder la
prise en charge thrapeutique.
Lartriographie qui amne les
mmes renseignements que
langio-TDM
prsente
les
mmes risques.
Langio-IRM, condition dtre
obtenue en urgence, peut tre
intressante car pas dinjection
diode et pas de risque dIR.
Aucun examen morphologique
ne doit retarder la prise en
charge
thrapeutique
dun
patient dont le pronostic
fonctionnel du membre est
engag.

Question n 4 :
Quel bilan biologique proposez-vous en urgence ?
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- Hmoglobine.
NFS.
Coagulation.
Groupe ABO Rh RAI.
Plaquettes.
Lonogramme.
Cratininmie / Ure.
CPK.
Myoglobinmie.
Glycmie.
Question n 5 :
Quel traitement simpose ?
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- Traitement chirurgical pour

pontage fmoro-poplit bas, si
possible veineux in situ avec
ligature du collet infrieur de
lartre poplite.
Une
autre
alternative,
condition de disposer dun

plateau technique adapt et de la
ressource humaine comptente,
est la fibrinolyse et le traitement
endovasculaire par Covered
Stent
Graft
(endoprothse
couverte).
Question n 6 :
Quel bilan ultrieur ferez-vous ?
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Question n 7 :
Quelle est la dure au-del de laquelle une paralysie sensitivomotrice
peut devenir dfinitive ?
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Question n 8 :
Vous avez pu raliser un traitement concluant. Le lendemain, votre
patient souffre terriblement du membre infrieur. Le mollet et la face
antro-externe de jambe sont excessivement tenus. Quel est votre
diagnostic ?
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Question n 9 :
Que faites-vous ?
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- Un bilan cardio-vasculaire
complet simpose la recherche
de signes de coronaropathie,
dartrite priphrique, mais
aussi dautres localisations de la
maladie anvrismale.
Au minimum :
Echo-doppler
de
laorte et des membres infrieurs
et TSA ;
- Echocardiographie.
- 6 heures.
- Il sagit dun syndrome de

loge, consquence de la
revascularisation.99
- Aponvrotomie des trois loges

de la jambe.

4- M.R., 67 ans, est hospitalis en service de mdecine interne pour
une embolie pulmonaire non massive. Dans ses antcdents, on
trouve : des troubles fonctionnels intestinaux, un reflux gastrosophagien trait mdicalement la demande, un pisode de colique
nphrtique il y a une quinzaine dannes, une phlbite avec embolie
pulmonaire minime il y a 3 ans loccasion dun voyage en avion
(pas de bilan ralis lpoque).
Le patient est sous hparinothrapie efficace depuis maintenant 4
jours, le lever a t autoris, il nest pas sous oxygne, sa saturation
en air ambiant est 96% le relais antivitamine K (AVK) est en
cours ; tout semble donc aller bien mais, ce matin, M.R. a ressenti
une douleur brutale la jambe droite.
Examen : pouls : 102/mn, pression artrielle (PA) : 140/90 mmHg,
temprature : 37,5C.
Le membre infrieur droit est ple, froid, douloureux la pression ;
seul le pouls fmoral est peru.
M.R. ressent des fourmis dans la jambe droite.
Question n 1 :
Quel est votre diagnostic prcis ?
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Question n 2 :
Quelles sont les tiologies que vous suspectez ?
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Question n 3 :
Quelle est votre prise en charge diagnostique ?
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1- f Ischmie aigu de membre

infrieur droit.
f
Dorigine
embolique
probable (dbut brutal, pas de
notion dartriopathie sousjacente).
fLocalisation
fmorale
superficielle.
fSvrit modre (troubles
sensitifs isols).
2- f Thrombopnie immunoallergique lhparine de type II
(car accident artriel, antcdent
dhparinothrapie
dlai
compatible).
f
Caillot
flottant
avec
migration et foramen ovale
permable, dautant quil y a
antcdent
dembolie
pulmonaire qui a pu tre
lorigine dune hypertension
artrielle pulmonaire a minima
et qui a pu ainsi rouvrir le
foramen ovale.
f Dficit en antithrombine III,
cause classique dinefficacit de
lhparine (Voire daggravation
de la situation thrombogne).
3- f URGENCE diagnostique
vitale et fonctionnelle.
f
Diagnostic
positif
et
topographique :
Echographie-doppler
des
membres infrieures ne devant
pas retarder lartriographie, qui
reste lexamen-cl +++ ;
8

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- Diagnostic tiologique ;
- Il ne devra pas non plus
retarder
la
thrapeutique
spcifique.
f NFS-plaquettes [ recontrler
sur tube citrat pour viter une
agglutination des plaquettes
lies
lthylne-diaminettractate (EDTA)].
f Affirmer la thrombopnie
immuno-allergique
[prsence
dimmunoglobuline
G(IgG)
anti-PF4, en enzyme-linded
immunosorbent assay (ELISA),
test dagrgation plaquettaire,
sur sang + hparine].
f Hmostase complte (TP,
TCA, fibrinogne en vue dune
ventuelle thrombolyse) avec
recherche dun dficit en
antithrombine III.
f ECG et surtout chographiedoppler
cardiaque
transthoracique
et
transoesophagienne,
la
recherche dun thrombus, dune
foramen ovale permable
f Diagnostic de gravit :
- Ionogramme sanguin,
ure, cratinine ;
- Gaz du sang ;
- Enzymes musculaires
(CPK, myoglobine).
Question n 4 :
Quelle est votre prise en charge thrapeutique ?
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4- f URGENCE thrapeutique.
f Maintien de lhospitalisation.
f
Repos
au
lit,
oxygnothrapie, nasale fort
dbit.
f Laisser jeun, consultation
danesthsie.
f
Traitement
antalgique,
morphine si besoin.
f Arrt de lhparinothrapie
+++.
f Correction des troubles
hycrolectrolytiques avec en
particulier lutte contre lacidose,
contre
lhyperkalimie,
prvention de la ncrose
tubulaire
aigue
par
rhabdomyolyse (globalement, il
sagit dune hyperhydratation
alcaline).
f
Traitement
spcifique :
9

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anticoagulation efficace, donc

dans le doute @ remplacer
lhparine par un substitut type
Orgaran ou Refludan.
f Relais par les AVK ds que
les plaquettes sont suprieures
100 000/mm3.
f Traitement tiologique =
revascularisation (lindication de
telle ou telle mthode nest,
notre avis, pas du ressort du
candidat linternat).
f Surveillance.
f Et notamment : activit antiXa, plaquettes, international
normalized ratio (INR).
Question n 5 :
Le patient passe rapidement au bloc pour thrombectomie-pontage ;
le chirurgien vous appelle en cours dopration pour vous informer
quil a extrait un thrombus Blanc . Quen concluez-vous ?
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Question n 6 :
Dix minutes aprs, le bloc vous rappelle pour vous prvenir que le
patient est en arrt cardio-circulatoire depuis 3 minutes. Quen
pensez-vous ?
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5- f Probable thrombopnie
lhparine de type II (le
thrombus classique , fibrinocruorique, est gnralement
rouge).
Question n 7 :
Le patient rcupre et sort finalement de lhpital. Quelles sont les
mesures que vous devez prendre pour ce patient et en gnral pour
viter ce genre de complication ?
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7f Pour le patient :
Rintroduction
interdite des hparines (non
fractionne ou de bas poids
molculaire) ;
- Dclaration la
pharmacovigilance.
f Pour les patients en gnral :
- Relais AVK prcoce
(J1) ;
- Utiliser surtout des
HBPM
(moins
de
thrombopnies).
6- f Trs probable syndrome de

revascularisation :
- Avec relargage massif
de potassium lors de la leve de
lischmie ;
A
lorigine
de
frquents arrts cardiaques au
cours
de
ce
genre
doprations
10
Cours n 2 :
Artrites des membres infrieurs
Cas clinique :
1- Un homme de 50 ans consulte pour une douleur du mollet droit
survenant el la marche. Celle-ci se dclenche aux alentours de 500
m. Un traitement par antalgiques et anti-inflammatoires n'a amen
aucun soulagement.
Ce patient a comme seul facteur de risque cardio-vasculaire une
intoxication tabagique value 60 paquets/anne.
Cliniquement, le pouls fmoral droit est faible par rapport au pouls
fmoral gauche, un souffle systolique est peru dans Lafosse iliaque
droite, la tension est normale aux deux membres suprieurs.
L'examen rhumatologique et neurologique est ngatif. L'choDoppler artriel retrouve un IPS de 80 mm de mercure droite et de
130 mm de mercure gauche.
Un examen biologique retrouve un cholestrol 2,90 g/L.
L'angio-TDM retrouve une stnose rgulire courte la partie
moyenne de l'artre iliaque primitive droite sans lsion sus- ou sousjacente.
Question n 1 :
Quels arguments fonctionnels, cliniques et para cliniques vous
permettent d'affirmer une artriopathie chronique oblitrante des
membres infrieurs ?
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1- Rponse : Il s'agit d'une

claudication
intermittente
vasculaire typique: douleurs
apparaissant l'effort, primtre
de marche.
Le terrain: il s'agit d'un homme
d'une cinquantaine d'annes
avec une forte intoxication
tabagique
ainsi
qu'une
hypercholestrolmie.
Les signes cliniques: asymtrie
des pouls fmoraux et souffle
iliaque droit.
Les examens complmentaires:
un IPS faible droite, une angioTDM confirmant la lsion de
l'iliaque primitive droite.
Question n 2 :
Quels signes cliniques vous permettent de diagnostiquer une lsion
artrielle iliaque ?
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2- Rponse : La claudication
intermittente dans le mollet droit
signe une lsion sus-jacente.
Celle-ci peut tre fmoropoplite ou iliaque, en revanche
la faiblesse du pouls fmoral
droit et le souffle iliaque signent
un obstacle iliaque.
Question n 3 :
Quelles rgles dittiques et quelles mesures thrapeutiques
mdicamenteuses prescrivez-vous ce patient ?
......................
3- Rponse : Les rgles hyginodittiques donnes ce patient

sont les suivantes: - arrt ferme
et dfinitif du tabac;
11

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- marche rgulire quotidienne

de manire dvelopper la
circulation collatrale.
Traitement mdical:
- vasodilatateurs priphriques;
- antiagrgants plaquettaires.
Rgime hypocholestrolmiant
associ
secondairement
ou
d'emble la prise de statines.
Question n 4 :
Quels lments fonctionnels surveillez-vous et quel rythme ?
......................
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......................
......................
4Rponse :
L'lment
fonctionnel de surveillance est
l'volution du primtre de
marche.
Le
rythme
de
surveillance est 1 mois, 3
mois, 6 mois et 1 an, puis 1 fois
par an.
Un contrle par cho-Doppler
pour voir l'volution des IPS
peut tre pratiqu 3 mois, 6
mois et 1 an, puis 1 fois par an.
Question n 5 :
En l'absence d'amlioration fonctionnelle, quel traitement proposer
ce patient ?
......................
......................
......................
......................
5- Rponse : En l'absence
d'amlioration
de
la
symptomatologie, un traitement
endovasculaire avec dilatation
stent pourra tre propos ce
patient.
2- Un homme de 50 ans est hospitalis pour une gangrne humide

du 5me orteil du pied droit. Le dos du pied est inflammatoire avec
une traine de lymphangite. Il n'a pas de douleur. L'apparition de la
plaie remonte trois semaines apparemment sans facteur
dclenchant.
L'examen clinique retrouve un pouls fmoral et un pouls poplit. Pas
de fivre. Les globules blancs sont 11200. La glycmie est 2,10
g. Le reste de l'examen biologique est normal.
Son traitement comprend du Glucophage et du Daonil.
Question n 1 :
Quel diagnostic tiologique voquez-vous?
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Comment expliquez-vous l'absence de douleur malgr cette plaie
surinfecte ?
......................
......................
......................
......................
1Rponse :
Il
s'agit
vraisemblablement
d'une
artriopathie
diabtique
ischmique complique d'un
trouble trophique infect.
2- Rponse : Cela s'explique par
une
anesthsie
sensorielle,
manifestation d'une neuropathie
diabtique associe.
12
Question n 3 :
Un cho-Doppler artriel avec prise des IPS est-il utile? Quelle en
est sa limite ?
......................
......................
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......................
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......................
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......................
......................
......................
......................
......................
......................
3- Rponse : Un cho-Doppler
artriel est toujours utile dans
une artriopathie. Il permet de
vrifier l'intgrit des axes
vasculaires iliaques fmoropoplits et distaux. Le cas
chant il permet de visualiser
les lsions et de les prciser.
Dans l'artriopathie diabtique,
les
index
de
pressions
systoliques sont souvent fausss
du fait de la mdiacalcose
frquentes des artres de jambe,
qui
rend
les
artres
incompressibles et ne permet
donc pas une interprtation
correcte des flux.
Question n 4 :
Dans ce cas prcis, quels types de lsions vous attendez-vous
trouver l'artriographie ?
......................
......................
......................
......................
4- Rponse : Une atteinte distale

des troncs artriels jambiers
(tibial
antrieur,
tibial
postrieur, tronc tibioproni).
Une atteinte frquente de la
fmorale profonde.
Question n 5 :
Quel autre examen para clinique faites-vous ?
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
Quelle dmarche thrapeutique mettez-vous en uvre
immdiatement ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Quel geste chirurgical sera-t-il ncessaire ?
......................
......................
......................
......................
5- Rponse : Un prlvement
bactriologique de la plaie avec
demande d'antibiogramme est
indispensable afin d'identifier le
germe et de le traiter.
6- Rponse : Hospitalisation.
Antibiotiques large spectre par
voie veineuse. Vasodilatateurs
par voie veineuse.
HBPM.
Arrt des antidiabtiques oraux
Relais par insuline rapide
adapter
en
fonction
des
glycmies
7- Rponse : Amputation du 5
orteil aprs avoir refroidi
l'infection pendant au moins 48
heures.
13

Question n 8 :
Une radiographie du pied droit est-elle ncessaire ? Pourquoi ?
......................
......................
......................
8- Rponse : Oui, une

radiographie du pied droit est
ncessaire afin de visualiser une
probable ostite.
4- Vous voyez en consultation un homme de 65 ans, fumeur,

diabtique non insulinodpendnat, hypertendu trait. Il souffre
depuis 3 mois dune plaie de la face externe de jambe droite
suite un traumatisme.
Cette plaie est profonde, les bords sont atones. Il existe des
plages ncrotiques. Il dort peu la nuit et seulement la jambe
pendante.
Question n 1 :
Quel diagnostic tiologique voquez-vous pour cette plaie ?
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quels arguments fonctionnels et cliniques concernant cette plaie
vous font voquer ce diagnostic ?
......................
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......................
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......................
Question n 3 :
Quels signes cliniques, en dehors de lexamen de la plaie,
recherchez-vous ?
......................
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......................
1- Rponse : Ulcre artriel du

membre infrieur droit.
2Rponse :
Arguments
fonctionnels :
Caractre douloureux de la
plaie ;
Stade III de la classification de
Leriche et Fontaine (jambes
pendantes en dehors du lit =
douleur de dcubitus)
Arguments cliniques :
Localisation : plaie suspendue
Caractres :
Bords atones
Plaie creusante
Plage ncrotique
surinfection
3- Rponse : recherche des
signes dischmie critique avec
comparatif membre infrieur
droit et gauche :
- Membre infrieur droit
plus frais
- Temps de recoloration
cutane
- Temps et sens du
remplissage veineux en
distalit
Examen vasculaire complet :
- Pouls fmoral, poplit,
prdieux,
tibial
postrieur des deux
cts
- Souffle fmoral
- Souffle aortique
- Souffle carotidien
- Examen
clinique
14

......................
cardiaque
Question n 4 :
Quels examens paracliniques demandez-vous ?
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......................
......................
4- Rponse : Biologie :
- NFS
- Coagulation
- Plaquettes
- Groupe ABO Rh RAI
- Ure/cratininmie
- Glycmie jeun
- VS/CRP
Localement :
prlvement
bactriologique de la plaie
Examens iconographiques :
- Echo-Doppler artriel
des membres infrieurs
+ IPS
- Angio-TDM ou angioIRM
Question n 5 :
Quel traitement mettez-vous en uvre dans limmdiat ?
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......................
Question n 6 :
Malgr un traitement local bien conduit, cette plaie ne cicatrise
pas. Quelles peuvent tre les possibilits thrapeutiques ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
5- Rponse : Hospitalisation :
Dsinfection de la plaie et
vrification de la vaccination
antittanique.
Pansements humides quotidiens
Antibiotiques large spectre en
perfusion (dans lattente du
rsultat
du
prlvement
bactriologique)
Antalgiques par voie veineuse :
Perfalgan 1 g x 4 IV/jour au
dbut ; si insuffisant :
Drivs
morphiniques
ou
morphiniques.
Vasodilatateurs
par
voie
veineuse ; 1 flash de Fonzylane
400 mg x 2/jour.
HBPM dose curative en souscutane ou Calciparine dose
curative.
Insulinothrapie avec arrt des
antidiabtiques
oraux
avec
surveillance glycmique pr et
postprandiale.
6- Rponse : Revascularisation
artrielle en fonction des lsions
par angioplastie transluminale,
pontage ou sympathectomie
lombaire.
En labsence de cicatrisation et
de possibilit de
revascularisation, lamputation
peut tre propose en dernier
recours.
15
Cours n 3 :
Les traumatismes thoraciques
Question n 1 :
Les fractures costales occasionnes par un traumatisme ferm du
thorax peuvent tre gnratrices de dsquilibre respiratoire. Citer
deux mcanismes physiopathologiques expliquant ce dsquilibre.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
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......................
......................
Question n 3 :
Quel type de lsions thoraciques doit tre suspect quand le
mcanisme du traumatisme est une dclration ?
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
Que signifie le terme de volet thoracique embarr ?
......................
......................
......................
......................
Question n 5 :
Quelles sont les deux grandes urgences ne souffrant d'aucun retard
de prise en charge dans les traumatismes ferms du thorax ?
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
a- Quel est, en fonction du temps respiratoire, le mouvement d'un
volet thoracique mobile ?
b- Quel est le terme dsignant ce mouvement ?
c- Quelle est la situation topographique la plus frquente d'un volet
thoracique qui peut gnrer un tel mouvement ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
16

Question n 7 :
L'hypoxmie est le tmoin du dsquilibre respiratoire engendr par
un traumatisme thoracique.
a) Citer deux mcanismes physiopathologiques distincts pouvant
causer une hypoxmie
......................
......................
......................
......................
b) Quelles sont en fonction de la svrit du dsquilibre respiratoire
les modifications de la capnie ?
......................
......................
......................
......................
c) Citer deux mesures thrapeutiques urgentes pouvant amliorer
l'tat respiratoire d'un grand nombre de traumatiss du thorax.
......................
......................
......................
......................
Question n 8 :
La voiture de M.G ... g de 45 ans a, suite un drapage, quitt la
chausse et s'est engage en vitesse dans la direction d'un arbre
qu'elle a heurt. La violence du choc a endommag tout le capot. Il a
t ramass rapidement ds l'alerte des secours. L'examen sur les
lieux trouvait un patient conscient ayant totalement oubli les
circonstances de l'accident, la TA tait 14/8 cmHg, le pouls tait
110 b/min et bien battant aux de membres suprieurs. La victime se
plaignait de douleurs thoraciques et intenses. De multiples
corchures et ecchymoses taient notes au niveau de la face.
a) Organiser la prise en charge initiale de ce polytraumatis dans les
locaux des urgences (citer trois mesures d'urgence et trois donnes
cliniques)
......................
......................
......................
......................
b) La radiographie du thorax de face en position couche, a montr

une grisaille diffuse gauche avec de multiples fractures costales.
Quel est votre diagnostic ? Quel geste faut-il raliser en urgence ?
......................
......................
......................
......................
c) L'examen clinique a curieusement not une diminution des pouls
fmoraux chez ce patient n'ayant aucun antcdent d'artrite ni
aucun facteur de risque cardiovasculaire. Quelle est votre suspicion
diagnostique? Quels sont les lments en faveur ?
......................
......................
......................
17

d) Citer un lment smiologique la radiographie thoracique
pouvant conforter cette hypothse.
......................
......................
......................
......................
e) Citer deux examens complmentaires pouvant confirmer ce
diagnostic ?
......................
......................
......................
......................
Question n 9 :
Une chute d'un chafaudage d'une hauteur de 10 mtres, a t
responsable d'un traumatisme thoracique chez un maon g de 30
ans. L'examen trouvait une TA 8/6 cmHg avec un pouls 130/mn.
La victime tait consciente, sa respiration tait superficielle et
occasionnait des douleurs intenses. La radiographie du thorax
montrait un niveau hydro arique gauche.
Un drainage thoracique ft ralis en urgence.
A- A quel niveau de la cage thoracique le drain peut tre introduit ?
......................
......................
......................
......................
B- Le drainage thoracique a ramen ds sa mise en place 1000cc l de
sang et dans les 30 minutes qui suivirent 600 ml. Quelle attitude
faut-il adopter ?
......................
......................
......................
......................
C- Citer 3 causes pouvant expliquer ce saignement.
......................
......................
......................
......................
Question n 10 :
Suite un traumatisme ferm du thorax, l'association d'une
hypotension avec turgescence des veines jugulaires peut orienter
vers :
A- Rupture de la coupole diaphragmatique
B- Pneumothorax compressif
C- Rupture de l'isthme aortique
D- Plaie du ventricule droit
E- Tamponnade
Rponse :
18

Question n 11 :
La dcouverte radiologique d'un largissement mdiastinal suite un
traumatisme ferm du thorax :
A- Permet de suspecter une rupture de l'isthme aortique
B- Peut orienter vers une plaie du tronc artriel brachio-cphalique
C- Est en faveur d'une rupture sophagienne
D- Indique une rupture du canal thoracique
E- Est sans gravit smiologique
Rponse :
Question n 12 :
La contusion pulmonaire lors d'un traumatisme ferm du thorax :
A- N'est prsent que dans les traumatismes graves
B- Rsulte en gnral d'un embrochage par une cte fracture
C- Est la plus frquemment en cause de l'hypoxmie
D- Est responsable d'opacits segmentaires la radiographie du
thorax
E- Constitue un lment pronostic majeur
Rponse :
Question n 13 :
La prsence d'un emphysme sous cutan suite un traumatisme
ferm du thorax :
A- Est en rgle associ un volet thoracique
B- Peut masquer un pneumothorax compressif
C- Signe la prsence d'une rupture tracho-bronchique
D- Disparat par l'implantation d'aiguilles dans la peau
E- Peut s'associer un pneumothorax minime
Rponse :
Question n 14 :
Le drainage pleural suite un traumatisme ferm du thorax :
A- Doit tre raccord une forte dpression pour vacuer un
hmothorax
B- Est un geste salvateur
C- Peut tre bilatral
D- Doit comporter deux drains en cas d'hmo pneumothorax
E- Se fait par un drain de Redon
Rponse :
Question n 15 :
Quelle complication anatomique peut survenir suite une dchirure
pricardique lors d'un traumatisme ferm du thorax ?
......................
......................
......................
......................
Question n 16 :
Quel est le site de prdilection de la rupture aortique suite un
traumatisme ferm du thorax ?
......................
......................
......................
......................
19

Question n 17 :
La rupture de l'sophage se traduit par :
A- Un tat d'agitation avec dyspne
B- Des hmoptysies
C- Un panchement pleural chyleux
D- Des douleurs rtro-sternales aggraves par la dglutition
E- Un tableau infectieux svre
Rponse :
Question n 18 :
La rupture tracho-bronchique se traduit par:
A- Un pneumothorax compressif
B- Un emphysme sous cutan
C- Des hmoptysies
D- Des clarts gazeuses d'allure digestive sur la radiographie du
thorax
E- Un effacement de la coupole diaphragmatique
Rponse :
Question n 19 :
La rupture de l'isthme aortique peut se manifester par :
A- Un syndrome hmorragique
B- Un largissement de l'ombre mdiastinale sur la Rx thorax
C- Une image de rupture de l'aorte avec fuite du produit de contraste
sur l'aortographie
D- Des signes d'hyperpression veineuse
E- une diminution du pouls radial
Rponse :
Question n 20 :
La rupture diaphragmatique se traduit par :
A- Des images floconneuses parenchymateuses non systmatises
B- Installation rapide d'un tableau de mdiastinite grave
C- Des signes d'insuffisance cardiaque
D- Effacement de la coupole diaphragmatique la Rx thx
E- Prsence de clart gazeuse d'allure digestive sur la Rx thorax
Rponse :
Question n 21 :
La rupture des voies ariennes au cours d'un traumatisme thoracique:
A- Est secondaire une hyperpression subite glotte ferme
B- Peut tre due un crasement de la bifurcation trachale entre le
rachis et le sternum
C- Entrane un hmomdiastin
D- Peut donner une hmoptysie
E- Peut entraner un pneumothorax compressif
Rponse :
Question n 22 :
La contusion pulmonaire se traduit par:
A- Un panchement pleural
B- Des signes d'insuffisance cardiaque droite
C- Des atlectasies d'un lobe ou d'un segment pulmonaire
D- Des images floconneuses non systmatises
E- Une opacit homogne
Rponse :
Rponse : d-e
Rponse : a-b-c
Rponse : a-b-c
Rponse : d-e
Rponse : a-b-d-e
Rponse : a-c-d
20

Question n 23 :
Lors d'un traumatisme du thorax, la survenue d'un hmothorax
voque :
A- Une lsion artrielle intercostale
B- Une lsion aortique thoracique
C- Une contusion pulmonaire
D- Une rupture diaphragmatique
E- N'importe laquelle de ces lsions
Rponse :
Question n 24 :
Chez un traumatis du thorax, l'existence d'un pneumo mdiastin
prcoce signe habituellement :
A- Une fracture costale complique
B- Une fracture du sternum
C- Une rupture de l'aorte
D- Une rupture d'une bronche
E- Un pneumothorax compressif
Rponse :
Question n 25 :
Parmi les propositions suivantes concernant la respiration
paradoxale dans le cadre des traumatismes thoraciques, quelles sont
celles qui sont exactes?
A- Elle tmoigne d'un volet costal antrieur
B- Elle tmoigne d'un volet costal engrain
C- Elle se traduit par un soulvement inspiratoire de la paroi
thoracique
D- Elle tmoigne d'un volet mobile
E- Elle se traduit par soulvement expiratoire de la paroi thoracique
Rponse :
Question n 26 :
Le volet costal :
A- Donne toujours une respiration paradoxale
B- Est mobile lorsqu'il est engrain
C- Le volet antro-latral est le plus mobile
D- La ventilation assiste est systmatique
E- La chirurgie repose sur l'ostosynthse
Rponse :
Question n 27 :
Le signe le plus caractristique d'un volet costal est :
A- L'emphysme sous cutan
B- La cyanose
C- La respiration paradoxale
D- La contusion des parties molles
E- La douleur la pression des cotes
Rponse :
Question n 28 :
Les volets costaux mobiles :
A- Sont mal tolrs cliniquement
B- Sont responsables d'une respiration paradoxale
C- Sont plus graves s'ils sont de sige postrieur
D- Doivent tre immobiliss soit par la chirurgie soit par une
ventilation en pression positive
E- S'accompagnent volontiers d'panchements pleuraux
Rponse :
Rponse : a-b-c
Rponse : d-e
Rponse : a-d-e
Rponse : c-e
Rponse : c
Rponse : a-b-e
21

Question n 29 :
Quels sont les mcanismes physiopathologiques de l'tat de choc
devant une plaie cardiaque ?
......................
......................
......................
......................
Question n 30 :
Une femme de 55 ans consulte pour une dyspne inspiratoire
d'installation progressive. L'interrogatoire rvle une hospitalisation
quelques semaines auparavant pour un volet thoracique trait par une
ventilation assiste. Quel est le premier diagnostic voquer :
A- Fibrose pulmonaire
B- Embolie pulmonaire
C- Stnose trachale
D- Pneumopathie aigu
E- Laryngite chronique
Rponse :
Question n 31 :
Devant un bless porteur d'un volet thoracique latral gauche
engren avec hmopneumothorax gauche la radiographie malgr
l'oxygnothrapie, vous prescrivez en premier lieu :
A- Une intubation trachale suivie de ventilation assiste
B- La mise en place d'un drain pleural gauche
C- Une ponction pleurale gauche
D- Une bronchoscopie
E- Une angiocardiographie d'urgence
Rponse :
Question n 32 :
Quel traitement pouvez-vous proposer un homme de 65 ans qui
s'est fractur l'arc moyen des 5,6 et 7me ctes droites la suite d'une
chute sur le verglas ? (il n'existe pas de respiration paradoxale) :
A- Un embrochage
B- Une ventilation artificielle de 3 semaines
C- Une ostosynthse
D- Une simple surveillance associe un traitement antalgique
E- Une ostosynthse avec un fragment pronier
Rponse :
Question n 33 :
Les fractures de cte peuvent entraner les complications suivantes:
A- Un pneumothorax
B- Une surinfection bronchique
C- Un hmothorax
D- Un emphysme sous cutan
E- Un infarctus pulmonaire
Rponse :
Question n 34 :
L'analgsie pridurale thoracique chez un traumatis du thorax
permet :
A- De mieux supporter une kinsithrapie respiratoire
B- D'viter dans tous les cas de recourir la ventilation artificielle
C- De stabiliser un volet thoracique mobile
D- De corriger l'hypoxmie
E- De prvenir l'encombrement tracho-bronchique
Rponse :
Rponse : c
Rponse : b
Rponse : d
Rponse : a-b-c-d
22

Question n 35 :
Donner la dfinition d'un volet thoracique
......................
......................
......................
......................
Question n 36 :
Parmi les lsions paritales au cours d'un traumatisme ferm du
thorax, on peut observer un volet thoracique.
Enumrer les diffrents types de volets thoraciques en fonction de
leur mobilit
......................
......................
......................
......................
Question n 37 :
Le volet thoracique peut tre l'origine d'une insuffisance
respiratoire de gravit variable et ceci par le biais de mcanismes
divers Quels sont ces mcanismes
......................
......................
......................
......................
Question n 38 :
Citez les lsions anatomiques retrouves au cours du traumatisme
thoracique :
......................
......................
......................
......................
Question n 39 :
Citez les principaux facteurs intervenants dans la gense du
dsquilibre cardiovasculaire chez un traumatisme du thorax
......................
......................
......................
......................
Question n 40 :
Quel est le mcanisme de la rupture sous adventicielle de l'isthme
aortique
......................
......................
......................
......................
Question n 41 :
Citez un des deux examens complmentaires qui permettent de
confirmer la rupture de l'isthme aortique.
......................
......................
......................
......................
23

Question n 42 :
Citez les signes radiologiques en faveur d'une rupture trachobronchique
......................
......................
......................
......................
Question n 43 :
Citez les gestes de ranimation d'un traumatisme du thorax
......................
......................
......................
......................
Question n 44 :
Qu'est-ce qu'une plaie soufflante du thorax
......................
......................
......................
......................
Question n 45 :
Un traumatis thoracique se prsente avec un emphysme souscutan important. La Rx thorax retrouve un pneumothorax total
gauche. Le drainage thoracique n'a pas amlior la situation. A
quelle lsion faut-il penser ?
Quel examen complmentaire faut-il demander en urgence.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 46 :
L'examen d'un traumatis thoracique victime d'un AVP retrouv en
tat de choc avec abolition des pouls fmoraux. La Rx thorax
objective un largissement du mdiastin.
A quel diagnostic faut-il penser ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
CAS CLINIQUES :
1- Un homme de 40 ans est amen aux urgences la suite d'un
accident de la circulation. Cet homme tait auparavant en parfaite
sant. L'examen clinique fait aux urgences met en vidence un
syndrome hmorragique. La radiographie du thorax montre un
largissement du mdiastin.
24

Question n 1 :
Quel diagnostic voquez-vous en premier lieu?
......................
......................
Question n 2 :
Quel signe clinique recherchez-vous pour conforter votre diagnostic?
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel examen complmentaire demandez-vous pour confirmer votre
hypothse diagnostique?
......................
......................
......................
Question n 4 :
Votre hypothse diagnostique confirme, quelle sera votre attitude ?
......................
......................
......................
Question n 5 :
En faveur d'une rupture de l'isthme aortique :
A- l'tat de choc est constant
B- Rx thorax : largissement du mdiastin avec hmothorax droit
C- La rupture sige au niveau de l'aorte horizontale
D- L'angioscan est le meilleur ex pour confirmer le diagnostic
E- Autres propositions
Rponse :
Question n 6 :
La rupture du diaphragme :
A- Sige surtout droite
B- Peut tre mconnue
C- Entraine une migration intra-thoracique des viscres abdominaux
D- Ncessite un traitement chirurgical
E- Est toujours visualisable sur la radiographie thoracique
Rponse :
Question n 7 :
Un bless prsent un traumatisme thoracique gauche est en dtresse
respiratoire aigu. A l'examen on retrouve des crpitants sous
cutane diffuses + pneumothorax gant entranant un important
bullage aprs drainage. Ce tableau clinique indique en urgence:
A- Une vrification du dispositif de drainage
B- Mise en place d'un 2me drain thoracique
C- Ablation du drain thoracique
D- Faire une tracho-bronchoscopie
E- Faire une thoracoscopie
Rponse :
Question n 8 :
La thoracotomie est indique devant :
A- Une rupture de l'isthme aortique
B- Une brche pulmonaire
C- Une plaie tracho-bronchique
D- Un hmothorax quelque soit l'abondance
E- Autres
Rponse :
Rponse : d
Rponse : b-c-d
Rponse : a-d
Rponse : a-c
25

2- Homme de 40 ans, victime d'un AVP grave avec jection de son
vhicule. A l'admission au service d'urgences, il est conscient, se
plaignant de douleur thoracique rtrosternale avec dyspne.
A lexamen : TA 160/85 (patient non connu hypertendu)
Rx thorax : largissement mdiastinal
Perte de la dfinition du bouton aortique
Un panchement pleural gauche de faible abondance
Question n 1 :
Quelle est la lsion redouter devant ces donnes cliniques.
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quelles explorations doit-on demander pour s'assurer du diagnostic
......................
......................
......................
Rponse : A-B-D
Question n 1 :
Au cours d'un accident de la voie publique, un patient est
victime d'un traumatisme thoracique ferm. Il prsente un volet
thoracique.
A- Les volets antrieurs sont considrs comme les plus graves
B- Les volets latraux sont les plus frquents
C- Les volets postrieurs sont le plus souvent mobiles
D- La fracture du sternum est frquente dans les volets
antrieurs
E- Un volet isol n'induit aucun dsquilibre respiratoire svre
Rponse :
Rponse : C-D
Question n 2 :
La rupture traumatique du diaphragme se caractrise par :
A- La perception de bruits hydro-ariques intra thoraciques
lorsque la rupture sige droite
B- L'absence de dyspne
C- Le dplacement du cur vers le cot sain
D- La lsion est suspecte par la radiographie thoracique de face
E- Une association frquente avec une lsion de l'sophage
Rponse :
Rponse : A-B-D-E
Question n 3 :
Concernant l'panchement pleural gazeux :
A- Est secondaire une lsion du parenchyme pulmonaire par
un fragment osseux
B- S'associe souvent un emphysme sous cutane
C- Se caractrise par une matit dclive l'auscultation
D- Est aggrav par la ventilation artificielle
E- Le diagnostic est habituellement fait par la radiographie
thoracique de face
Rponse :
26

Question n 4 :
La contusion pulmonaire se caractrise par :
A- Une association de ruptures alvolo-capillaires, vasculaires
et bronchiques
B- Un effet shunt important causant une hypoxmie
C- Peut se compliquer dembolie gazeuse systmique
D- Des signes radiologiques tardifs sur les clichs
radiographiques
E- Une sensibilit importante aux infections
Rponse :
Question n 5 :
Au cours d'Lm traumatisme thoracique ferm :
A- Les convulsions myocardiques ne s'accompagnent pas
d'une lvation du taux des troponine Ic
B- Les lsions valvulaires sont frquentes
C- Les lsions aortiques sigent au niveau de l'isthme aortique
dans plus de 90% des cas
D- Une diminution du pouls radial gauche est un signe de
gravite de la rupture sous adventitielle de l'isthme aortique
E- L'chocardiographie trans-sophagienne est le meilleur
examen pour valuer les lsions cardio-vasculaires en cas
d'instabilit hmodynamique
Rponse :
Question n 6 :
Au cours d'un traumatisme thoracique ferm, les lsions
tracho bronchiques :
A- Sigent le plus souvent loin de la bifurcation trachale
B- Sont secondaires une hyperpression
C- La dysphonie et l'emphysme cervical sont des signes
tardifs
D- La radiographie thoracique montre un emphysme
pritrachal
E- Le diagnostic de certitude se fait par l'endoscopie
bronchique
Rponse :
Question n 7 :
Au cours d'un traumatisme pntrant du thorax, une plaie
soufflante
A- Tmoigne d'une rupture trachobronchique
B- Entraine rapidement une dtresse respiratoire
C- S'associe toujours un tat de choc hmorragique
D- Ncessite un geste chirurgical urgent
E- Le risque infectieux est faible
Rponse :
Question n 8 :
Au cours d'un traumatisme pntrant du thorax, une brche
pricardique minime :
A- Est fortement suspect devant une plaie sigeant entre les
deux lignes mdio claviculaires
B- Entraine un risque lev de tamponnade
C- Est suspect devant une orthopne
D- Est responsable dun saignement abondant
E- Ncessite la stabilisation du patient avant son transport au
bloc opratoire
Rponse :
Rponse : A-B-C-D-E
Rponse : C-D-E
Rponse : B-D-E
Rponse : B-D
Rponse : A-B
27

Question n 9 :
Schmatisez les principaux facteurs qui interviennent pour
entraver le fonctionnement des systmes respiratoires et
cardio-vasculaires au cours du traumatisme du thorax ?
......................
......................
......................
Question n 10 :
Citez 3 critres de gravit hmodynamique d'un traumatisme
thoracique
......................
......................
......................
Question n 11 :
Citez 3 critres de gravit respiratoire d'un traumatisme
thoracique
......................
......................
......................
Rponse : A-C-D
Question n 12 :
Parmi ces cinq critres, l'association de trois indique
ncessairement la ventilation artificielle. Lesquels?
A- Frquence respiratoire > 25 cycles/min
B- PaO2 > 60 mmHg
C- Frquence cardiaque > 100 battements/min
D- Pression Artrielle systolique < 100 mm Hg
E- PaCO2 < 30 mm Hg
Rponse :
Question n 13 :
Citer les 3 gestes raliser en urgence devant un traumatisme du
thorax avec un volet latral droit et un emphysme sous cutan
droit ?
......................
......................
......................
Rponse : A-C-D-E
Question n 14 :
Parmi ces indications, lesquelles ncessitent une thoracotomie
urgente :
A- Hmothorax massif > 2000 ml aprs drainage
B- Contusion pulmonaire
C- Hmothorax persistant > 300 ml/h
D- Plaie cardiaque
E- Etat de choc rfractaire
Rponse :
Question n 15 :
Quels sont les moyens disponibles pour lanalgsie dun traumatis
thoracique grave pour viter le recours la ventilation mcanique et
faciliter les manuvres de kinsithrapie respiratoire ?
......................
......................
......................
28

Question n 16 :
Parmi les examens suivants, citez celui qui apporte la certitude
diagnostique d'une rupture sous ad vent ici elle de l'aorte :
A- La radio de thorax de face
B- L'lectrocardiogramme
C- Le scanner du mdiastin avec injection vasculaire
D- L'aortographie rtrograde
E- L'chographie thoracique
Rponse :
Question n 17 :
Parmi les propositions suivantes concernant les critres d'intubation
d'une traumatis thoracique, citez celles qui sont exactes :
A- Une frquence respiratoire suprieure 25cycles/min
B- Une frquence cardiaque suprieure 100b/min
C- Une pression artrielle systolique infrieure 100mmHg
D- Une hypoxmie et des lsions associes en particulier
extrasystoliques
E- Un pneumothorax suffocant
Rponse :
Question n 18 :
Parmi les affirmations suivantes concernant les volets thoraciques,
citez celles qui sont exactes :
A- Les volets thoraciques postrieurs sont les plus mobiles
B- La ventilation paradoxale est directement responsable de
l'insuffisance respiratoire aigu initiale
C- Les volets bilatraux qui ne donnent pas de respiration paradoxale
ne sont pas la cause d'insuffisance respiratoire aigu
D- La contusion pulmonaire est une des causes principales
dhypoxmie au cours d'un traumatisme du thorax
E- L'analgsie thoracique permet dans une certaine mesure d'viter
la dcompensation respiratoire aprs un traumatisme parital du
thorax
Rponse :
Question n 19 :
Parmi les propositions suivantes concernant l'analgsie au cours des
traumatismes du thorax, citer les propositions qui sont exactes :
A- L'utilisation de morphiniques est la premire mesure
thrapeutique entreprendre
B- Le blocage intercostal ralise une analgsie bilatrale toujours
efficace
C- L'analgsie pridurale amliore la ventilation
D- L'analgsie intra-pleurale n'est utilisable qu'en cas de
traumatisme bi latral
E- L'analgsie loco-rgionale a pour but de diminuer les
complications infectieuses potentielles d'une ventilation mcanique
pro longe
Rponse :
29

Question n 20 :
Parmi les propositions suivantes concernant les hmothorax, citer
celles qui sont exactes :
A- La cause principale des hmothorax est la rupture des vaisseaux
du mdiastin
B- Il faut toujours raliser la radio debout, mme chez un
polytraumatis, pour dtecter un hmothorax
C- Le drainage d'un hmothorax n'est envisager qu'en dernire
extrmit, car il prsente un risque infectieux
D- Un hmothorax dont le drainage ramne plus de 2000 cc ou plus
de 500 cc par heure, est une indication chirurgicale
E- L'autotransfusion peut tre employe en attendant la chirurgie en
rcuprant le sang de drainage
Rponse :
Question n 21 :
En cas dassociation traumatisme thoracique et traumatisme crnien,
les lsions thoraciques post-traumatiques aggravant l'dme crbral
par le biais de :
A- L'hypoxmie
B- L'hypercapnie
C- L'hyper pression intra thoracique
D- L'association hypercapnie + hypoxmie
E- L'existence d'une respiration paradoxale
Rponse :
Question n 22 :
La cyanose des extrmits chez un traumatis du thorax est un signe
clinique :
A- De choc hmorragique
B- D'hypercapnie
C- De choc cardiognique
D- D'une contusion pulmonaire grave
Rponse :
Question n 23 :
Un hmo-pneumothorax sur fracture de ctes non drain risque
d'tre aggrav par :
A- Le drainage thoracique
B- La ventilation artificielle
C- La mobilisation des fractures de ctes
D- L'hyperpression intra thoracique
E- Le choc hmorragique
Rponse :
Question n 24 :
En prsence d'un volet thoracique, linsuffisance respiratoire est
explique par :
A- Une hypoventilation par collapsus pulmonaire sous-jacent une
lsion paritale
B- L'encombrement bronchique secondaire la douleur
C- La ventilation pendulaire
D- L'existence d'une contusion pulmonaire sous-jacente
Rponse :
30

Question n 25 :
Devant un rejet de sang par la bouche, on retient en faveur
de l'hmatmse:
A-L'abondance du saignement
B- Le rejet du sang rouge ar
C- Sa survenue au cours d'effort de vomissement
D- Son got sal
E- Le rejet de sang ml de dbris alimentaires.
Rponse :
Question n 26 :
Les lsions l'origine d'une hmorragie digestive haute
peuvent intresser :
A- N'importe quel segment du tractus digestif
B- Le segment digestif entre la bouche de Killian et l'angle
duodno-jjunal
C- La partie en amont de la valvule ilo-caecale
D- Le conduit sophagien
E- Le sphincter d'oddi.
Rponse :
Question n 27 :
Une hmorragie digestive haute de faible abondance peut se
rvler par un (une) :
A- Hmatmse isole
B- Anmie chronique
C- Etat de choc hmorragique
D- Mlna
E- Rectorragie.
Rponse :
Question n 28 :
L' (les) argument(s) en faveur d'une hmorragie digestive par
rupture de varices sophagiennes est (sont) :
A- Instabilit de l'tat hmodynamique malgr la ranimation
intense
B- Association hmatmse-rectorragie
C- Antcdents d'hpatite
DAbsence
de
signes
biologiques
d'insuffisance
hpatocellulaire
E- Hpatomgalie bord infrieur tranchant avec
splnomgalie.
Rponse :
Question n 29 :
La prvention de la rcidive hmorragique par rupture de
varices sophagiennes peut tre faite par :
A- Sclrose endoscopique
B- Ligature lastique
C- Transplantation hpatique
D- Btabloquants non cardioslectifs
E- TIPS
Rponse :
Rponse: C-E
Rponse: B. D. E
Rponse: A. B. D
Rponse : C. E
Rponse: A. B. D. E
31
Cours n 4 :
Les hmorragies digestives
Question n 1 :
Quelles sont les deux causes les plus frquentes d'hmorragie
digestive chez le cirrhotique?
A: Rupture de varices sophagiennes
B: Ulcre gastrique
C: Cancer de l'sophage
D: Syndrome de Mallory-Weiss
E: Gastrite rosive
Rponse :.
Question n 2 :
Un homme de 55 ans ayant une cirrhose connue est admis pour
hmatmse : quel(s) est (sont) le(s) geste(s) indispensable(s) avant
d'effectuer l'endoscopie?
A. Mettre en place un abord veineux
B. Surveiller et rtablir si ncessaire l'tat hmodynamique
C. Dbuter immdiatement une transfusion sanguine
D. Injecter 100 mg de Vit K en intraveineux
E. Dbuter un traitement prventif de l'encphalopathie hpatique
par lincomicine par voie orale
Rponse :.
Question n 3 :
Un patient g de 75 ans ayant pour antcdents un pontage aortocoronaire, une endartriectomie carotidienne droite, un pontage
aorto-bi-iliaque, une cholcystectomie et une appendicectomie
prsente des douleurs abdominales aigus. Il dcrit des selles noires
depuis plusieurs jours.
Parmi les hypothses diagnostiques suivantes, laquelle retenez-vous?
A. Colique hpatique
B. Ischmie msentrique
C. Thrombose du pontage aorto-bi-iliaque
D. Volvulus du colon sigmode
E. Pancratite aigu
Rponse :.
Question n 4 :
Quel est le critre le plus prcis pour apprcier l'importance d'une
hmorragie digestive haute aigu ?
A. L'hmatocrite
B. Le volume de sang aspir par la sonde gastrique
C. Le nombre d'units de sang et de solut perfuss pour le
maintien hmodynamique
D. La baisse de la pression artrielle
E. La pression veineuse centrale initiale
Rponse :.
Bonne(s) rponse(s) : AB
E: est galement une cause
frquente.
Corrig : A B
Corrig : B
Atteinte polyartrielle,
lartre msentrique
dont
Corrig : C
32

Dossiers
1- Un homme de 55 ans est hospitalis aux urgences pour une
hmatmse survenue 4 heures avant son arrive. L'interrogatoire
trouve une consommation excessive d'alcool depuis plus de 20 ans.
Il n'a pas d'autres antcdents. L'examen clinique met en vidence
une pression artrielle 90/50 mmHg, la frquence cardiaque est
110/mn. Le patient est ple, couvert de sueur, il n'a pas d'ictre ; son
abdomen est souple, indolore, il n'a pas d'ascite. Il existe une
circulation veineuse collatrale, une hpatomgalie dure bord
infrieur tranchant. Le toucher rectal objective un melaena. La
conscience est normale, il n'y a pas de flapping.
Question n 1 :
Quelles mesures thrapeutiques d'urgence prconisez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
* Hospitalisation en USI
* Voie veineuse priphrique de
bon calibre
* Remplissage vasculaire
* Sonde naso-gastrique
* Lavage gastrique
* Oxygnothrapie fort dbit
* Bilan biologique (groupe
sanguin, rhsus, hmostase, TP,
TCA)
* Surveillance.
Question n 2 : Compte-tenu du contexte, quelles sont les causes

d'hmorragie les plus frquentes voquer ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
*
Rupture
de
varices
oesophagiennes
* Rupture de varices cardiotubrositaires
* Gastrite congestive
* Ulcre gastroduodnal
* Noplasie sogastrique
Question n 3 : Aprs stabilisation de l'tat hmodynamique, une

fibroscopie so-gastro-duodnale est ralise. Elle objective une
varice sophagienne en cours de saignement. Que faut-il faire ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
* Saignement actif
* Donc : traitement mdical de
premire
intention
:
sclrothrapie hmostatique
* Associe des drogues vasoactives par voie gnrale :
Sandostatine
* Transfusion sanguine selon
ltat hmodynamique
* Surveillance
33

Question n 4 :
En dehors des mesures vise hmostatique, quelles autres
mthodes thrapeutiques doivent tre ds maintenant envisages ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
* Arrt dfinitif de lalcool
* Prvention du syndrome de
sevrage
(hydratation,
vitaminothrapie)
*
Prvention
de
lencphalopathie
hpatique
(lactulose)
* Prvention systmatique de la
surinfection
bactrienne
(cphalosporines
de
3me
gnration
ou
quinolones,
amoxicilline
+
acide
clavulanique
aprs
la
fibroscopie)
* Prvention de lulcre de
stress (inhibiteur de la pompe
protons)
* Prvention des rcidives
hmorragiques (?-bloquants)
* Transfusion sanguine si besoin
Question n 5 :
Dans quelles circonstances peut-on tre amen discuter l'indication
d'une drivation porto-cave ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
En prsence d'une hmatmse grave par ulcre duodnal,
l'importance de l'hmorragie sera au mieux apprcie par :
A- La quantit de sang rejete
B- L'importance de la quantit de sang ncessaire pour rtablir et
maintenir une tension correcte
C- L'agitation du sujet
D- La frquence respiratoire
E- La soif
Rponse :
Corrig :
En urgence :
chec du traitement mdical
saignement
persistant
malgr
sclrothrapies
itratives et sonde de
Blackmore
A distance :
chec du traitement mdical
prventif
rcidives du saignement
digestif
N.B. : la drivation porto-cave
augmente significativement le
risque
dencphalopathie
hpatique.
Bonne(s) rponse(s) : B
A- Elle est toujours surestime.
34

Question n 7 :
Dans une perforation d'ulcre duodnal en pritoine libre, vue dans
les 12 premires heures, on observe typiquement :
A- La contracture abdominale
B- Un collapsus cardio-vasculaire
C- La disparition de la matit pr-hpatique la percussion
D- Une temprature suprieure a 38,5 C
E- Une douleur au toucher rectal
Rponse :
Question n 8 :
Pour le diagnostic tiologique d'une hmorragie digestive haute, quel
examen vous parat le plus performant :
A- Le transit oesogastroduodnal
B- L'angiographie digitalise
C- L'artriographie slective coeliomsentrique
D- L'angiographie couple la tomodensitomtrie
E- L'endoscopie
Rponse :
Question n 9 :
Des hmorragies digestives hautes s'observent ventuellement au
cours de :
A- Le syndrome de Mallory-Weiss
B- Le mgaoesophage
C- La gastrite aigu
D- Le cavernome portal
E- Le diverticule de l'sophage cervical
Rponse :
Question n 10 :
La survenue d'une douleur abdominale sous ombilicale associe la
perception d'une masse douloureuse localise un hmi-abdomen
chez malade trait par anti-vitamines K voque en premier
A- Rtention aigu d'urine
B- Hmatome parital des droits
C- Hernie crurale trangle
D- Un plastron appendiculaire
E- Une sigmodite diverticulaire
Rponse :
Question n 11 :
Parmi les examens complmentaires ci-dessous, quel est celui qui
permet le diagnostic d'hmobilie et d'en prciser l'origine ?
A- Endoscopie gastro-duodnale
B- Transit gastro-duodnal
C- Cholangiographie intraveineuse
D- Artriographie coelio-msentrique
E- Lavement baryt
Rponse :
Question n 12 :
Parmi les signes suivants, indiquez celui ou ceux qui peu(ven)t tre
attribu(s) un polype adnomateux du clon gauche :
A- Syndrome de rectite
B- Perforation sigmodienne
C- Hmorragie rectale abondante
D- Occlusion aigu
E- Syndrome du colon irritable
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A C E
C- Elle se traduit, sur la
radiologie de face, par un
pneumopritoine.
Bonne(s) rponse(s) : E
Evident.
Bonne(s) rponse(s) : A C D
A- Dchirure longitudinale de la
muqueuse de la jonction
oesogastrique lors d'efforts de
vomissements.
D- Par bloc intrahpatique et
hypertension portale.
Il peut s'accompagner d'un ilus
rflexe et d'un tat de choc
hypovolmique.
Bonne(s) rponse(s) : D
L'endoscopie,
en
priode
hmorragique,
montre
un
coulement de sang par la
papille
(hmobilie
ou
wirsungorragie) mais ne permet
pas d'en prciser l'origine.
Bonne(s) rponse(s) : C
La question est ambigu car si
l'hmorragie est abondante, il
s'agit souvent d'un polype dj
transform.
35

Question n 13 :
Parmi les mdicaments suivants, citez celui ou ceux pouvant
favoriser d'une hmorragie digestive chez un malade ayant un ulcre
duodnal :
A- Glafnine
B- Aspirine
C- Paractamol
D- Anti-inflammatoire non strodien
E- Gardnal
Rponse :
Question n 14 :
Dans les ulcres hmorragiques de la face postrieure du premier
duodnum, le vaisseau le plus souvent responsable du saignement
est :
A- Artre hpatique moyenne
B- Artre pylorique
C- Artre gastroduodnale
D- Artre gastro-piploque droite
E- Artre pancratico-duodnale infrieure
Rponse :
Question n 15 :
Parmi les situations cliniques suivantes, indiquez celle qui contreindique la ralisation d'une fibroscopie gastrique, devant une
hmorragie digestive :
A- Thrombopnie isole 60 plaquettes par mm3
B- Infarctus du myocarde ancien de 6 mois et stabilis
C- Existence d'un pneumopritoine la radiographie de l'abdomen
sans prparation
D- Notion d'une ingestion rcente (moins de 12 h) de caustique
E- Hmorragie digestive bien compense
Rponse :
Question n 16 :
Chez un cirrhotique prsentant une hmatmse, quelle(s) origine(s)
peu(ven)t tre rvle(s) par la fibroscopie ?
A- Oesophagite peptique
B- Ulcre gastrique
C- Ulcre duodnal
D- Rupture de varices cardiales
E- Cancer gastrique
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : B D
Les mcanismes de la toxicit
gastrique de l'aspirine et des
AINS sont multiples.
Ils inhibent la synthse locale de
prostaglandines,
d'o
hyperscrtion acide et hypoxie
relative sensibilisant la barrire
gastrique cette agression.
Question n 17 :
Devant une hmatmse quels sont les 2 meilleurs critres pour fixer
l'apport sanguin correctif ?
A- L'hmatocrite initial
B- L'abondance de l'hmatmse
C- Les chiffres de la pression veineuse centrale
D- Les chiffres de la pression artrielle
E- La pression partielle d'oxygne dans le sang
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : C D
A- Au dbut d'une hmorragie,
les pertes de globules rouges et
de plasma tant parallles,
l'hmatocrite se modifie peu.
B - Son apprciation est souvent
trs subjective.
C - C'est le reflet le plus prcis
de la volmie.
L'rosion de l'artre gastroduodnale par l'ulcre est en
effet le risque important des
ulcres de la face postrieure du
premier duodnum, mais il s'agit
l d'une ventualit rare.
L'existence
d'un
pneumopritoine,
tmoignant
d'une perforation digestive dans
la cavit pritonale, est une
contre-indication
la
fibroscopie gastrique en raison
des risques d'aggravation de la
perforation lis l'insufflation
d'air par le fibroscope.
Bonne(s) rponse(s) : ABCDE
Toutes ces tiologies sont
possibles, c'est tout l'intrt de la
fibroscopie oesogastroduodnale
au cours des hmatmses.
L'tiologie cependant la plus
frquente est la rupture de
varices sophagiennes ; en
sachant que la prvalence des
ulcres
duodnaux
est
augmente chez les cirrhotiques.
36

Question n 18 :
Quel est le critre le plus prcis pour apprcier l'importance de la
perte sanguine au cours d'une hmorragie digestive haute aigu ?
A- L'hmatocrite
B- Le volume de sang aspir par la sonde gastrique
C- Le nombre d'units de sang et de solut perfuses pour le
maintien hmodynamique
D- La baisse de la pression artrielle
E- Les signes cliniques : pleur, soif
Rponse :
Question n 19 :
Le(s) traitement(s) prventif(s) non chirurgical (aux) de la rcidive
dune rupture de varices oesophagiennes est (sont) :
A- Sclrose endoscopique des varices oesophagiennes
B- Un traitement par anti-histaminique H2
C- Traitement au long cours par Avlocardyl
D- Traitement au long cours par les analogues de la vasopressine
E- Traitement au long cours par le glucagon
Rponse :
Question n 20 :
Quel est le critre le plus prcis pour apprcier l'importance d'une
hmorragie digestive haute aigu?
A- L'hmatocrite
B- Le volume de sang aspir par la sonde gastrique
C - Le nombre d'units de sang et de solut perfuss pour le maintien
hmodynamique
D- La baisse de la pression artrielle
E- La pression veineuse centrale initiale
Rponse :
Question n 21 :
Devant une hmatmse grave quels sont les 2 meilleurs critres
pour fixer l'apport sanguin correctif
A- L'hmatocrite initial
B- L'abondance de l'hmatmse
C- Le rythme cardiaque
D- Les chiffres de la pression artrielle
E- La pression partielle d'oxygne dans le sang
Rponse :
Question n 22 :
Quelle est la cause la plus frquente d'hmatmse chez le
nourrisson ?
A- Ulcre gastrique
B- Hmophilie
C- Thrombopnie
D- Oesophagite peptique
E- Hypertension portale
Rponse :
C'est le critre essentiel, utilis
pour
poser
l'indication
opratoire.
Bonne(s) rponse(s) : A C
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Bonne(s) rponse(s) : A D
A: la NFS sous-estime l'anmie
surtout si aigu.
B: on ne peut pas se fier aux
dires du patient.
Le meilleur critre est le nombre
de culots ncessaires pour
maintenir l'hmodynamique.
Chez le nourrisson, il faut
d'abord penser l'oesophagite
peptique et demander une
fibroscopie oesophagienne aprs
bilan de l'hmostase.
37

Question n 23 :
Parmi les propositions suivantes quelle est la cause la plus frquente
d'hmatmse chez le nourrisson?
A- Ulcre gastrique
B- Intolrance aux protines du lait de vache
C- Thrombopnie
D- sophagite peptique
E- Diverticule de Meckel
Rponse :
Question n 24 :
Parmi les affections suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de
rectorragies :
A- Abcs pri-anal
B- Coccygodynie
C- Prolapsus hmorrodaire
D- Proctalgie fugace
E- Fissure anale
L'hmatmse secondaire une
sophagite
compliquant
un
reflux gastrosophagien est une
situation frquente.
A et B peuvent donner aussi des
hmatmses.
Bonne(s) rponse(s) : C E
C, E - Ces causes, videntes ds
l'inspection, ne doivent pas faire
mconnatre une lsion rectale
notamment.
Cas cliniques
1- Un sujet de 45 ans vient consulter pour une rectorragie de sang
rouge de petite abondance qui s'est reproduite plusieurs reprises. Il
est en bonne sant apparente et n'a pas maigri. Il se sait porteur d'un
ulcre de bulbe, actuellement trait par 400 mg de Cimtidine le soir
au coucher, aprs un traitement d'attaque termin il y a deux mois. Il
est plutt constip, allant la selle environ un jour sur deux et n'a
pas de diarrhe, ni de douleurs la dfcation
L'examen physique rvle un foie palpable, dbordant de 4 cm le
rebord costal sur la ligne mamelonnaire, lisse, rgulier, un peu dur et
bord infrieur tranchant. Il n'y a ni ascite ni splnomgalie. Il n'y a
aucune autre anomalie l'examen de l'abdomen et pas d'ictre, pas
d'angiomes stellaires. Le toucher rectal ne dcouvre rien d'anormal.
Question n 1 :
A - L'ulcre duodnal
B - L'insuffisance hpato-cellulaire
C - La rupture de varices sophagiennes
D - Un ulcre gastrique
E - Aucune des causes ci-dessus
B - N'a rien voir avec la
question.
A C D - Ne donne de rectorragie
qu'en
cas
d'hmorragie
importante avec acclration du
Rponse : transit.
Question n 2 :
Votre dmarche diagnostique comportera par priorit :
A- Une nouvelle gastroscopie
B- Un test hmoculture
C- Un examen proctologique
D- Une chographie hpato-biliaire
E- Une exploration des facteurs de l'hmostase
Rponse :
Recherche d'une cause locale
par TR, examen protologique
avec anuscopie, rectoscopie.
38

Question n 3 :
Pour rechercher la cause de l'hpatomgalie l'interrogatoire de ce
patient devra porter sur :
A- La consommation quotidienne de boissons alcoolises
B- La notion d'hpatite dans les antcdents
C- La consommation de cigarettes
D- La dure de la prise de Cimtidine
E- L'anciennet de la maladie ulcreuse
Rponse :
Question n 4 :
Le toucher rectal normal limine :
A- Des hmorrodes
B- Une tumeur du rectum
C- Une hypertension portale
D- Un fcalome
E- Une ulcration thermomtrique
Rponse :
Question n 5 :
Le traitement d'entretien par la Cimtidine :
A- Rduit le risque de rcidive ulcreuse
B- Entrane une achlorhydrie qui persiste un mois aprs l'arrt du
mdicament
C- Peut provoquer une anmie par carence en facteur intrinsque
D- Peut se compliquer chez ce patient d'une gyncomastie
E- Evite chez ce patient le risque de transformation cancreuse de
son ulcre
2- Un homme de 55 ans, thylique chronique, prsente brutalement

16 heures, un vomissement de sang rouge ml de dbris
alimentaires. Cet pisode se rpte 16h15 et 17h.
Le mdecin, appel d'urgence, constate une pleur des tguments et
des muqueuses, des sueurs, une tachycardie 120. La TA est 90/60
mmHg. A l'arrive l'hpital, l'interne de garde constate une
hpatomgalie ferme, non douloureuse, dbordant le rebord costal de
5 cm, une circulation collatrale abdominale. Il n'y a pas de matit
dans les flancs ni de splnomgalie. A l'interrogatoire, on ne
retrouve aucun antcdent digestif. Le malade est plac d'urgence en
ranimation chirurgicale. Vers 21h l'hmorragie digestive se
reproduit, le malade met un mlna. Les premiers examens de
laboratoire montrent un hmatocrite 24%, une hmoglobine 7 g
pour 100, un taux de prothrombine 35%.
Question n 1 :
Indiquez le diagnostic tiologique le plus vraisemblable de cette
hmorragie digestive d'aprs les donnes de l'anamnse, de
l'interrogatoire et de l'examen :
A- Cancer gastrique
B- Hypertension portale
C- Ulcre gastroduodnal
D- Gastrite hmorragique
E- Syndrome de Mallory-Weiss
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A B
Sont les causes prdominantes
d'hpatopathie chez l'homme.
A B E - Ne peuvent tre limin
que par un examen anuscopie +
restocospie.
A- Le traitement rduit la
frquence des rcidives tant qu'il
est administr, cependant le taux
de rcidive l'arrt du
traitement
d'entretien
est
identique celui des patients
n'ayant eu qu'un traitement
d'attaque.
D- Complication frquente de la
cimtidine exceptionnelle avec
la ranitidine.
Chez ce patient thylique
chronique, une cirrhose est
probable : hpatomgalie ferme,
circulation veineuse collatrale.
La
cause
principale
d'hmatmse
chez
le
cirrhotique est la rupture de
varices oesophagiennes. Il n'en
demeure pas moins qu'une
hmorragie
d'un
ulcre
39

gastroduodnal est possible ;
seule une endoscopie haute
permettra d'tablir avec certitude
l'origine de l'hmorragie.
Question n 2 :
Parmi les attitudes suivantes, indiquez celle qui vous parat la plus
importante et la plus urgente mettre en uvre :
A- Injection intraveineuse de vasoconstricteurs
B- Mise en dcubitus tte basse
C- La mise en place d'une sonde gastrique
D- La mise en place d'une transfusion sanguine
E- L'injection de facteurs de coagulation en particulier de PPSB
Rponse :
La mise en place d'une bonne
voie d'abord veineux est le geste
le plus urgent chez un patient
prsentant
une
hmorragie
digestive.
La
transfusion
s'impose d'emble chez ce
patient
rcidivant
une
hmorragie,
avec
une
hmoglobine 7 g.
Question n 3 :
Parmi les examens complmentaires suivants, indiquez celui que
vous demandez en premier lieu pour affirmer le diagnostic en
urgence :
A - Echotomographie hpatique
B - Transit gastroduodnal
C - Fibroscopie oesogastroduodnale
D - Artriographie coeliomsentrique
E - Splno-portographie
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, indiquez celle(s) qui
peu(ven)t permettre de prvenir une rcidive hmorragique :
A- Gastrectomie subtotale
B- Sclrose des varices sophagiennes
C- Vagotomie hyper slective
D- Drivation porto-cave tronculaire
E- Drivation splno rnale distale
Rponse :
Question n 5 :
Quelle(s) complication(s) peut-on redouter chez ce malade ?
A- La rcidive de l'hmorragie
B- La perforation d'un ulcre duodnal
C- L'encphalopathie hpatique
D- La stnose sophagienne
E- L'apparition d'une ascite
La
fibroscopie
oesogastroduodnale doit tre
ralise pour tablir l'origine de
l'hmatmse ; il faut la
pratiquer au mieux sur un
estomac prpar, lav l'eau
glace l'aide d'une sonde
gastrique.
Bonne(s) rponse(s) : B E
Le traitement par sclrose des
varices oesophagiennes est en
gnral entrepris de prime
abord.
Il a une efficacit rapide pour
une faible morbidit.
L'encphalopathie
hpatique
doit tre prvenue dans la
mesure du possible par du
lactulose ou de la nomycine,
introduits
de
faon
systmatique.
3- Une femme ge de 45 ans, en bonne sant apparente vient

consulter pour l'apparition rcente de rectorragies de sang rouge de
petite abondance, mise la fin des selles. Elle n'a aucune douleur
anale. Elle a par ailleurs une constipation de trs longue date
alternant avec la diarrhe et associe de frquentes douleurs
abdominales et des ballonnements.
Elle consomme rgulirement des laxatifs qui dclenchent souvent
les douleurs et les diarrhes. Elle apporte un lavement baryt datant
de trois ans o l'on ne voit aucune anomalie dans le colon plein de
baryte (technique standard) en dehors de quelques diverticules du
sigmode. L'abdomen est normal l'examen physique. A l'examen
40

proctologique on observe des hmorrodes non procidentes et une
anite rouge. La rectoscopie met en vidence un polype de 5 mm situ
6 cm de la marge anale : le reste de la muqueuse est normal jusqu'
16 cm de la marge anale.
Question n 1 :
Le diagnostic de colopathie fonctionnelle est voqu dans ce cas en
raison de :
A - L'existence de douleurs abdominales
B - L'existence de troubles du transit
C - La prsence de diverticules sigmodiens
D - La prsence d'hmorrodes
E - La prsence d'un polype rectal
Rponse :
Question n 2 :
L'mission de sang rouge par l'anus peut tre d chez cette patiente
:
A - L'anite hmorrodaire
B - Un cancer du sigmode
C - La diverticulose sigmodienne
D - Une recto-colite hmorragique
E - Une ilite terminale
Rponse :
C'est surtout l'anciennet de ces
troubles qui fait voquer ce
diagnostic.
Question n 3 :
A cause des rectorragies, vous prescrivez cette patiente, une fois
connu le rsultat de la rectoscopie :
A - Une artriographie de l'artre msentrique infrieure
B - Une consultation auprs d'un chirurgien
C - Une coloscopie
D - Une radio baryte de l'intestin grle
E - Une recherche de parasites dans les selles
Rponse :
La coloscopie est indispensable
pour rechercher une cause aux
rectorragies (cancer colique ?) et
pour dpister et enlever d'autres
polypes.
Question n 4 :
Les symptmes de la colopathie fonctionnelle seront amliors, chez
cette patiente par :
A - L'exrse des diverticules du colon sigmode
B - L'exrse du polype rectal
C - Une normalisation du transit intestinal
D - Des anti-spasmodiques musculotropes
E - Le traitement des hmorrodes
Rponse :
Question n 5 :
Chez cette patiente, la constipation peut tre aggrave par la prise
de:
A - Sirop de codine
B - Gel d'alumine
C - Anti-histaminique H2
D - Gel de magnsium
E - Clomipramine (Anafranil)
Rponse :
Cette rgularisation du transit,
trs importante obtenir dans
les colopathies fonctionnelles
avec constipation, doit exclure
l'utilisation par la patiente de
laxatifs agressifs pour la
muqueuse colique.
Bonne(s) rponse(s) : A B C
Le polype rectal, quant lui, est
trop petit (5 mm), pour se
compliquer de rectorragies.
Les causes les plus probables
sont A ou LB ; les diverticules
sigmodiens sont trs rarement
l'origine de rectorragies qui sont
alors trs abondantes.
Bonne(s) rponse(s) : A B E
Sans commentaire.
41

Question n 6 :
Le diagnostic de cancer colique est exclu chez cette patiente cause
de :
A - La conservation d'un bon tat gnral
B - Le lavement baryt normal qu'elle apport
C - La rectoscopie normale
D - L'examen physique normal
E - Aucune de ces propositions
Rponse :
Chez cette patiente, il faut
considrer qu'il existe un cancer
colique jusqu' preuve du
contraire !...
Dossiers cliniques
1- Monsieur PB, g de 63 ans, est admis aux urgences pour
hmatmse avec un choc hypovolmique. Cette hmatmse
s'accompagne de mlna, de pleur. Parmi les antcdents de ce
malade figurent :
- une intoxication alcoolo-tabagique ancienne
- une spondylarthrite ankylosante avec cyphoscoliose sans trouble
respiratoire
- depuis 6 ans, plusieurs pousses ulcreuses (ulcre bulbaire) non
compliques
- il y a 2 ans, une pneumonectomie gauche pour cancer bronchique
pidermode
- une chographie rcente a montr des mtastases hpatiques
A l'interrogatoire, le malade ne signale ni douleur pigastrique
rcente, ni vnements particuliers jusqu' la survenue de cette
hmorragie.
L'examen clinique l'admission montre :
- un malade en bon tat gnral
- une hypovolmie modre (tachycardie 132/min, TA = 100/60
mm Hg, pleur)
- un gros foie tumoral dbordant de 4 travers de doigt sous le rebord
costal
- une auscultation normale du champ pulmonaire droit
Les premiers examens biologiques montrent :
- GR = 2 850 000/mm3
- Ht = 27 %
- Hb = 8,9 g/dl
- plaquettes = 456 000/mm3
- GB = 16 500/mm3
- ure = 9,7 mmol/l
- cratinine = 210 micromol/l
- TGO (ASAT) = 56 UI/l (Nl < 25)
- phosphatase alcaline = 610 UI/l (Nl = 60)
- gamma GT = 235 UI/l (Nl < 40)
- groupe sanguin A+
Question n 1 :
Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous l'admission de ce
malade?
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......................
......................
......................
......................
......................
- hospitalisation en USI
- mise en place d'une voie
d'abord veineuse pour :
* perfusion hydrolectrolytique
et vitamine B1
*
transfusion
isogroupe,
isorhsus si l'anmie s'aggrave
ventuellement prcde d'une
perfusion de macromolcules
42

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
- mise en place d'une sonde

naso-gastrique pour :
* lavages l'eau glac
* prvention d'une ventuelle
encphalopathie hpatique avec
du lactulose
- mise en place d'un scope et
d'une sonde urinaire pour
surveillance
Question n 2 :
Quelle surveillance allez-vous instaurer dans l'immdiat?
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......................
......................
......................
- clinique, toutes les heures :

* pouls, TA, diurse, frquence
respiratoire
*
recherche
de
signes
d'encphalopathie hpatique
* temprature
* couleur des lavages gastriques
: sanglants ou non
* frquence d'un maelna ou de
rectorragies
- biologique :
* microhmatocrite toutes les 2
heures
* prvoir aprs quelques heures
de ranimation un dosage
sanguin de l'ure, cratinine,
ionogramme, gaz du sang, TP,
TCA et un hmogramme et dans
les urines : ionogramme, ure,
cratinine
Question n 3 :
Quels examens paracliniques souhaitez-vous obtenir en urgence?
Justifiez votre rponse.
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......................
avant
une
ventuelle
transfusion
:
recherche
d'agglutinines irrgulires
recherche
des
signes
d'insuffisance hpato-cellulaire :
* TP et facteur V
* bilirubine totale et conjugue
* albuminurie
- recherche d'une ventuelle
surinfection
:
ECBU,
3
hmocultures
1
heure
d'intervalle
- caractriser l'insuffisance
rnale : prvoir une clearance de
la cratinine et un ionogramme
urinaire
en
raison
de
la
pneumonectomie et de l'tat de
choc : gaz du sang
- rechercher l'tiologie de
l'hmatmse : fibroscopie sogastro-duodnale aprs contrle
hmodynamique, en l'absence de
43

......................
......................
trouble de conscience et lavages

gastriques "clairs"
Question n 4 :
Comment expliquez-vous les diverses anomalies biologiques
observes sur le plan hpatique, rnal et hmatologique?
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......................
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......................
- hpatique :
l'hyperphosphatasmie alcaline
et l'lvation des gamma GT
sont probablement en rapport
avec les mtastases hpatiques,
l'lvation des ASAT modre
est contingente
- rnale : l'lvation de la
cratininmie et de l'ure sont
probablement en rapport avec
une
insuffisance
rnale
fonctionnelle
secondaire,
l'hypovolmie engendre par
l'hmorragie
- hmatologique : l'anmie est
secondaire
l'hmorragie.
L'hyperleucocytose pourrait tre
secondaire un tabagisme
chronique, mais on ne peut
exclure un problme infectieux.
L'augmentation des plaquettes
pourrait s'intgrer dans le cadre
d'un syndrome inflammatoire d
au cancer ou une infection.
Question n 5 :
Quels sont les 2 diagnostics que vous envisagez comme tant les
plus probables pour expliquer l'origine de l'hmorragie digestive?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
- ulcre duodnal hmorragique

(plus rare : ulcre gastrique) car
antcdent de spondylarthrite
ankylosante
et
donc
consommation
d'antiinflammatoires
non
strodiens (AINS) probable
- hmorragie en rapport avec
une
hypertension
portale
secondaire une cirrhose car
patient alcoolique chronique :
rupture de varices sophagiennes
ou
cardiotubrositaires
ou
gastropathie
d'hypertension
portale hmorragique
Question n 6 :
Quelle mesure thrapeutique allez-vous proposer pour ces 2
ventualits?
......................
......................
......................
......................
......................
Outre
les
mesures
symptomatiques :
- en cas d'ulcre :
* anti H2 en IV : Azantac : 50
mg/8 heures
- en cas d'chec ou d'emble :
sclrose endoscopique de la
lsion hmorragique
44

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Question n 7 :
Devant un rejet de sang par la bouche, on retient en faveur de
lhmatmse :
A- Labondance du saignement
B- Le rejet du sang rouge ar
C- Sa survenue au cours deffort de vomissement
D- Son got sal
E- Le rejet de sang ml de dbris alimentaires
Rponse :
Question n 8 :
Les lsions lorigine dune hmorragie digestive haute peuvent
intresser :
A- Nimporte quel segment du tractus digestif
B- Le segment digestif entre la bouche de Killian et langle
duodno-jjunal
C- La partie en amont de la valvule ilo-caecale
D- Le conduit oesophagien
E- Le sphincter doddi
Rponse :
Question n 9 :
Une hmorragie digestive haute de faible abondance peut se rvler
par un (une) :
A- Hmatmse isole
B- Anmie chronique
C- Etat de choc hmorragique
D- Mlna
E- Rectorragie
Rponse :
Question n 10 :
L (les) argument(s) en faveur dune hmorragie digestive par
rupture de varices oesophagiennes est (sont) :
A- Instabilit de ltat hmodynamique malgr la ranimation
intense
B- Association hmatmse-rectorragie
C- Antcdents dhpatite
D- Absene de signes biologiques dinsuffisance hpatocellulaire
E- Hpatomgalie bord infrieur tranchant avec splnomgalie
Rponse :
- en cas de rupture de varices

sophagiennes
ou
cardiotubrositaires :
* soit sclrose endoscopique des
varices hmorragiques
* soit mise en place d'une sonde
de Blakemore pendant 12 24
heures
En
l'absence
de
contreindication, introduction prcoce
du traitement prventif par
Avlocardyl.
Commentaire :
Dans tous les cas, le traitement
doit tre mdical en raison du
pronostic, moyen terme
(mtastases hpatiques).
Rponse : C-E
Rponse : B-D-E
Rponse : A-B-D
Rponse : C-E
45

Question n 11 :
La prvention de la rcidive hmorragique par rupture de varices
oesophagiennes peut tre faite par :
A- Sclrose endoscopique
B- Ligature lastique
C- Transplantation hpatique
D- Bta-bloquants non cardioslectifs
E- TIPS
Rponse :
Question n 12 :
Face une hmorragie dorigine ulcreuse, la chirurgie est indique
en extrme urgence devant :
A- Hmorragie cataclysmique non controlable
B- Etat hmodynamique instable
C- Stnose bulbaire associe
D- Tches ecchymotiques duodnales
E- Ucre centr par un vaisseau visible
Rponse :
Question n 13 :
L (les) lment(s) clinico-biologique(s) en faveur dune
hmatmse de grande abondance chez un patient non cirrhotique est
(sont) :
A- Lassociation des mlnas
B- Pouls rapide et fielnt
C- Pression systalique < 90 mmHg
D- Hmatocrite 35%
E- TP 30%
Rponse :
Quesiton n 14 :
Lintervention de Weinberg face une hmorragie digestive
cataclysmique dorigine ulcreuse comporte :
A- Vagotomie tronculaire isole
B- Ligature de lartre gastro-duodnale
C- Suture simple de lulcre
D- Gastrectomie 2/3
E- Hmostase endo-ulcreuse + vagotomie + pyloroplastie
Rponse :
Question n 15 :
Une hmorragie digestive basse :
A- Est toujours extriorise par des rectorragies
B- Est toujours extriorise par des mlnas
C- Est souvent dorigine colorectale
D- Sarrte spontanment dans 80% des cas
E- Son tiologie est dtermine par la coloscopie dans plus de 90%
des cas
Rponse :
Question n 16 :
Patient g de 45 ans hospitalis pour mlnas isol. Quelle
exploration demandez-vous de premire intention :
A- Coloscopie
B- Transit du grle
C- Fibroscopie
D- Artriographie
E- Angiscanner
Rponse :
Rponse : A-B-D-E
Rponse : A-B
Rponse : B-C-E
Rponse : E
Rponse : C-D
Rponse : C
46

Question n 17 :
Pour le diagnostic tiologique d'une hmorragie digestive
haute, quel examen vous parat le plus performant ?
A- Le transit oeso-gastro-duodnal
B- L'angiographie digestive
C- L'artriographie slective coelio msentrique
D- L'angiographie couple la tomodensitomtrie
E- L'endoscopie digestive haute
Rponse :
Question n 18 :
Devant un malade prsentant une hmatmse, la premire
tape de la prise en charge consiste :
A- Faire un examen physique minutieux et complet
B- Faire un interrogatoire la recherche d'une prise de
mdicaments gastro-agressifs
C- Prendre la tension artrielle et le pouls et prendre une voie
d'abord veineux large
D- Assurer le tamponnement par sonde de BLALMORE
E- Faire une radiographie de l'abdomen sans prparation
Rponse :
Question n 19 :
Devant une hmorragie digestive extriorise sous forme de
mlna, quel est le premier examen pratiquer :
A- Une fibroscopie digestive haute
B- Une artriographie coelio-msentrique
C- Une coloscopie
D- Une entroscopie
E- Un lavement baryt
Rponse :
Question n 20 :
Quelle est la (les) cause(s) la (les) plus frquente(s) d'hmorragie
digestive chez un adulte jeune ?
A- Maladie de Crohn
B- Diverticule de Meckel
C- Diverticulose colique
D- Recto colite ulcra hmorragique
E- Cancers colo rectaux
Rponse :
Question n 21 :
Quels sont les critres qui voluent la gravit d'une hmorragie
digestive ?
A- Le terrain
B- Le taux d'hmoglobulinmie
C- Le taux d'hmatocrite
D- L'ure et l'ionogramme sanguin
E- Le nombre de culots globulaires transfuser en moins de 24H
Rponse :
Rponse : E
Rponse : C
Rponse : A
Rponse : A-B-D
Rponse : A-B-C-E
47

Question n 22 :
Quelle est l'tiologie la plus frquente d'hmorragie digestive
basse du vieillard ?
A- Le cancer du colon
B- La diverticulose sigmodienne
C- L'angio dysplasie colique
D- Le diverticule du Meckel
E- Les tumeurs du grle
Rponse :
Question n 23 :
Quelles sont les circonstances favorisantes les hmorragies
digestives pour ulcre gastrique ou duodnal ?
A- La prise d'aspirine
B- La prise d'anti inflammatoire non strodien
C- Le stress
D- La prise d'alcool
E- La prise de corticodes
Rponse :
Question n 24 :
L'hmorragie digestive haute ne peut se manifester que par
une hmatmse ?
Vrai
Faux
Rponse :
Question n 25 :
La gravit d'une hmorragie digestive haute peut tre
apprcie uniquement par l'interrogatoire
Vrai
Faux
Rponse :
Question n 26 :
Une hmorragie digestive haute survenant chez un sujet de
plus de 60 ans est un facteur de bon pronostic
Vrai
Faux
Rponse :
Rponse : C
Rponse : A-B-C-D-E
Faux
Faux
Faux
Vrai
Question n 27 :
Une hmorragie digestive haute survenant chez un malade
porteur dune H.T.P par cirrhose hpatique est un facteur
aggravant
Vrai
Faux
Rponse :
CAS CLINIQUES
Cas clinique n 1
Monsieur Ali, g de 25 ans, sans antcdent particulier est
hospitalis en urgence pour hmorragie digestive basse. Il s'agit
du premier pisode qui a dbut brutalement sans autre signe
associ. Il n'existe pas de prise mdicamenteuse ou d'alcoolisme
A Son entre dans le service, la TA est 9/5, le pouls 120/mn.
La temprature 37 On note une pleur cutano-muqueuse.
L'abdomen est souple, discrtement sensible en fosse iliaque
droite. Au toucher rectal. Le doigtier est souill de sang rouge
Vous disposer d'un bilan biologique ralis en urgence :
Hmoglobine = 9.5 g/dl, leucocytes = 10 500/mm3 (75% PNN)
plaquettes = 350000/mm3. TP = 100%, TCA 33 / tmoin 31.
48

Question n 1 :
Quels examens para-cliniques allez-vous demander dans la prise
en charge diagnostique et thrapeutique chez ce patient ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quelles sont les causes possibles de rectorragie cet ge ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Le patient est transfus et surveillance clinique et biologique
montre un arrt du saignement. La fibroscopie oeso-gastoduodnale et la coloscopie sont normales.
......................
......................
......................
......................
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Vous effectuez un transit du grle qui met en vidence une
image d'addition en doigt de gant appendu lilon, environ
1 mtre de la valvule ilo-ccale.
Quel autre examen aurait pu tre discut en "absence d'anomalie
sur le transit du grle pour le diagnostic?
Question n 4 :
Quelle est dans ce cas la physiopathologie de lhmorragie
digestive ?
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Question n 5 :
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49

Cas Clinique n 2
Monsieur B.M 45 ans, est adress en urgence pour hmatmse.
Il allait parfaitement bien ces jours derniers. La
symptomatologie a commenc quelques heures aprs un bon
dner Dans la nui t, il a t rveill par un malaise gnral et
une brutale envie de vomir sans douleur abdominale. Les
nauses ont t suivies par l'mission de 2 selles liquides.
Plusieurs vomissements alimentaires sont survenus ensuite. Ces
vomissements alimentaires ont prcd 2 vomissements
sanglants. Le dernier ramenant des caillots et s'accompagnant
d'un malaise. A l'examen, monsieur B.M est ple, sa pression
artrielle est 110/60, Son pouls 88/mn, bien frapp. La
temprature est 37.
L'examen abdominal est normal avec notamment une palpation
indolore Monsieur B.M a dans ses antcdents une maladie
migraineuse et un ulcre duodnal il ya 8 ans qui n'a pas
rcidiv aprs un traitement
Le bilan biologique ralis en urgence montre :
- Hmatocrite 32%
- Hmoglobine 11g/ 100ml
Question n 1 :
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ?
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Question n 2 :
Comment le confirmer ?
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Question n 3 :
Comment interprtez-vous les vomissements initiaux ?
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Question n 4 :
Quelle est alors votre attitude thrapeutique ?
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Question n 5 :
Quelles sont les modalits volutives ?
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Cas Clinique n 3 :
14h30: Monsieur H. 42 ans fait 2 reprises une hmatmse
faite de caillots rouges. Depuis quelques jours, il souffrait de
crampes pigastriques calmes par alimentations. Chaque
hmatmse a t suivie d'un malaise. Depuis 3 jours, Monsieur
H prenait 1 2g d'acide actylsalicylique par jour pour des
cphales.
15h30 : Monsieur H. se prsente l'hpital. Il est ple. Sa
pression artrielle est 100/50 mmHg, ses pulsations sont
110/mn. Le reste de l'examen clinique est normal.
L'hmatocrite d'entre est 27%.
Question n 1 :
Quel(s) geste(s) pratiquez-vous en urgence?
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Question n 2 :
Quel examen para clinique envisagez-vous pour rechercher la
couse de ces hmatmses?
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Question n 3 :
La lsion est un ulcre bulbaire recouvert d'un gros caillot
rouge vif adhrent. Quelle attitude thrapeutique proposezvous ?
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Question n 4 :
Quelle surveillance mettez-vous en place ?
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Question n 5 :
Dans quelle(s) circonstance(s) pourriez-vous tre conduit
poser une indication chirurgicale d'hmostase?
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Cas clinique n 4 :
Monsieur D., g de 43 ans, est amen par le SAMU aux
urgences pour hmorragie digestive haute. Il s'agit du premier
pisode.
A larrive, son pouls est 100/min, sa TA 90/50, sa
temprature 373 C. Il est ple, sans marbrure, sa conscience
est normale. Il prsente un ictre conjonctival, une circulation
veineuse collatrale, des angiomes stellaires et une
hpatomgalie dure ) bord tranchant.
Le TR montre des traces de sang rouge. L'ECG et la
radiographie de thorax sont normaux.
Monsieur D. n'a aucun antcdent particulier mais il avoue une
consommation excessive d'alcool et de tabac depuis de
nombreuses annes.
Question n 1 :
Quelle est la prise en charge initiale de votre patient ?
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Question n 2 :
Quels sont les diagnostics possibles voquer ?
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Question n 3 :
Quel est la plus probable ? Quels en sont les traitements
spcifiques possibles ?
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Question n 4 :
Quelle est la maladie de fond de Monsieur D. ? Comment en
apprcier la gravit et quels sont les critres utiliss?
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Question n 5 :
Quelles sont les complications redouter court terme ?
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Question n 6 :
Comment prvenir la rcidive ?
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Cas cliniques :
1- Un homme de 50 ans consulte aux urgences pour hmatmse.
Le patient avait t hospitalis 6 mois plus tt pour une ascite ayant
conduit au diagnostic de cirrhose (histologiquement prouve).
La srologie de lhpatite C avait montr des anticorps anti-VHC
positifs.
Ce patient consommait et continuer de consommer 200g dalcool par
jour.
Le patient pesait alors 60 kg pour 1m 60. En raison de douleurs
dentaires, il a pris ces derniers jours de laspirine (1g/j). Il ne prend
aucun autre traitement.
A larrive aux urgences, le pouls est 135/mn, la PA 8mmHg
pour la systolique. La temprature est 37,4C. Il existe une
hpatomgalie, il ny a pas dictre, on retrouve une circulation
veineuse collatrale cavo-cave et une ascite.
Au toucher rectal, il est retrouv un mlna.
Les examens faits dans le service des urgences montrent :
hmoglobine 7g/dL, TP 55%, Na+=134mEq/L, K+=4,3mEq/L,
cratinine = 129 mol/L.
Question n 1 :
Quelles sont les principales lsions qui pourraient tre lorigine de
lhmatmse chez ce patient ?
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1- f Les principales lsions

pouvant tre lorigine dune
hmatmse chez ce patient
sont :
- Celles en rapport avec
lhypertension
portale
secondaire la cirrhose : rupture
de
varices
sophagiennes,
ruptures de varices cardiotubrositaires,
gastropathie
dhypertension portale ;
- Celles en rapport avec la prise
daspirine : ulcre duodnal ou
gastrique ;
gastrite
hmorragique ;
Les
autres
tiologies
dhmatmse : syndrome de
Mallory-Weiss secondaire des
efforts de vomissements rpts
(rarement lorigine dune
hmorragie svre).
PS : Il est noter que les prises
dAINS et daspirine sont des
facteurs de risque de rupture de
varices sophagiennes et sont
donc
formellement
contreindiques chez ce type de
patients.
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Question n 2 :
Comment allez-vous juger de la gravit de cette hmorragie ?
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2f Linterrogatoire surestime
toujours les pertes !!!
f Une hmatmse de sang
rouge et/ou une hmatmse
associe une rectorragie
correspondent une hmorragie
digestive abondante.
f Mais le plus important est la
tolrance hmodynamique :
Hypotension,
tachycardie,
malaise,
syncope ;
Pleurs,
sueurs,
polypne .
f Lanmie et la chute de
lhmatocrite ne sont pas de
bons paramtres pour juger, en
aigu, de limportance dune
hmorragie.
En
effet,
lhmoconcentration qui existe
au dbut les surestime.
Question n 3 :
Quels sont les premiers gestes aux urgences ?
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3f Prvenir le ranimateur.
f Prendre les constantes en
permanence (scope) : pouls,
pression artrielle.
f Temprature toutes les 15
minutes.
f Pose de deux voies veineuses
de gros calibre.
f Prlvement du bilan
biologique durgence :
- NFS, plaquettes, ionogramme,
ure, cratinine, TP, TCA, bilan
hpatique complet, groupe,
rhsus, RAI ;
- Des hmocultures, un ECBU,
une ponction du liquide dascite
doivent tre raliss.
f Oxygnothrapie.
f ECG.
f Arrt de laspirine.
f
Perfuser
des
soluts
cristallodes
et
les
macromolcules pour rtablir un
tat dynamique correct.
f Si besoin : transfusions isogroupe, iso-Rhsus.
f Une antibiothrapie par voie
veineuse en prvention des
complications infectieurses chez
un patient avec rupture de
varices possible, ascite, cirrhose
sera mise en route et poursuivie
8 jours : fluoroquinolone type
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ofloxacine (Oflocet 200x2 fois

IV/24h) puis relais per os.
f
Pose
dune
sonde
nasogastrique.
f Surveillance du malade
++++.
Question n 4 :
Une sonde nasogastrique doit tre pose. Pourquoi ? Comment la
posez-vous ?
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4f
Confirmer
lorigine
digestive haute du saignement.
f Permet un lavage gastrique
avec de leau froide qui peut
avoir une action hmostatique.
f Nettoie lestomac pour
permettre la fibroscopie.
f Permet une aspiration
permanente de lestomac.
f Cest un acte de soins
infirmiers
ralis
sur
prescription mdicale, en cas de
difficult, il peut tre demand
au mdecin de raliser ce geste.
f Pose de la sonde : Prvenir le
patient :
- Se laver les mains puis
prparer le matriel ;
- Asseoir le patient le
cou en hyperextension ;
- Examiner les narines
du patient et dceler les
dformations ou obstruction (la
narine gauche est en thorie plus
facile daccs).
f Dterminer la longueur de la
sonde introduire :
- Mesurer la distance
entre le lobe de loreille et
larrte du nez ;
- Puis mesurer la
distance entre le nez et
lappendice xiphode ;
- Faire la somme des
deux mesures et faire une
marque la longueur correcte
sur la sonde.
f Tenir la sonde 15cm de son
extrmit et la rouler entre les
doigts pour lui donner une
courbure naturelle.
f Lubrifier les 15 premiers
centimtres.
f Introduire la sonde dans lune
de ses narines et la faire
progresser doucement vers le
nasopharynx postrieur.
f Quand la sonde approche du
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carrefour pharyng, la faire la

tourner vers lintrieur de 180
vers lautre narine.
f Continuer la faire
progresser doucement jusqu ce
quelle soit dans le nasopharynx
orient vers lsophage.
f Oprer lentement pour ne pas
faire vomir le malade :
- Si le patient a des rflexes
nauseux, arrter la progression
et lui faire boire des petites
gorges deau ;
- Si la nause continue, regarder
dans sa bouche, la sonde sest
peut-tre enroule dedans.
f Demander alors au malade
dincliner la tte vers lavant, ce
qui ferme la trache et ouvre
lsophage.
f Une fois la sonde avance au
repre, stopper la progression.
f Vrifier la position :
- Grce au repre ;
Par
linsufflation
dair ;
- Par un contrle
radiologique.
f Fixer la sonde soigneusement
au moyen de sparadrap.
f Clamper la sonde ou brancher
lextrmit en fonction des
prescriptions mdicales un
systme daspiration digestive.
f Ne pas laisser la sonde
pendre, elle pourrait se dloger.
f Vrifier rgulirement sa
position sur chaque radiographie
et avec de linsufflation dair.
Question n 5 :
Le diagnostic le plus probable est celui de rupture de varices
sophagiennes. Quels vont tre les principes du traitement ?
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5f En attendant la fibroscopie,
un traitement par mdicaments
vasoactifs type : glypressine (1
2mg en bolus toutes les 6
heures) ou Sandostatine (25
50 g/h la seringue lectrique).
f On prvient galement
lencphalopathie hpatique par
du lactulose et des lavages
intestinaux au lactulose.
f Traitement endoscopique en
urgence : sclrose des varices
oesophagiennes avec injection
intra- et/ou privariqueuse de
polidocanol (Atoxysclerol),
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ce qui provoque leur oblitration

pr thrombose.
f
Dans
un
contexte
dhmatmse, chez un patient
cirrhotique avec ascite.
f Chaque sance de sclrose
sera prcde dune injection
dantibiotique large spectre
pour
tenter
dviter
les
complications infectieuses.
f En pratique, augmentin 1g
IV, 20 minutes avant la premire
gastroscopie.
f En cas dchec, traitement
par radiologie interventionnelle :
transjugular intrahepatic portalsystemic shunt (TIPS).
f Le TIPS consiste, par voie
transjugulaire, caghtriser la
veine sus-hpatique droite, puis
forer une communication
travers le foie entre cette veine
et la branche portale droite de la
veine porte en larguant une
prothse expansible.
f La mortalit de la mise en
place du TIPS en priode
hmorragique aigue est de 30%.
f La sonde de blackmore est
rserver aux cas dhmorragies
cataclysmiques non contrles,
et en attendant un autre geste
thrapeutique.
f Une intervention chirurgicale
(drivation
porto-systmique,
transection du bas-oesophage)
est rarement ralise la phase
aigue, tant donn sa grande
mortalit.
f
Les
drivations
portosystmiques (lanastomose
porto-cave latro-latrale est
lintervention la plus pratique)
arrtent lhmorragie dans 85%
des cas.
Question n 6 :
Prescription de btabloquant non cardioslectif : Avlocardyl ?
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6f
Prescription
de
btabloquants
non
cardioslectif : Avlocardyl.
57

Question n 1 :
Face une hmorragie d'origine ulcreuse, la chirurgie est
indique en extrme urgence devant :
A- Hmorragie cataclysmique non contrlable
B- Etat hmodynamique instable
C- Stnose bulbaire associe
D- Tches ecchymotiques duodnales
E- Ulcre centr par un vaisseau visible.
Rponse :
Question n 2 :
L'(les) lment(s) clinico-biologique(s) en faveur d'une
hmatmse de grande abondance chez un patient non
cirrhotique est (sont) :
A- L'association des mlnas
B- Pouls rapide et filent
C- Pression systalique < 90 mmHg
D- Hmatocrite 35%
E- TP 30%.
Rponse :
Question n 3 :
L'intervention de Weinberg face une hmorragie digestive
cataclysmique d'origine ulcreuse comporte :
A- Vagotomie tronculaire isole
B- Ligature de l'artre gastro-duodnale
C- Suture simple de l'ulcre
D- Gastrectomie 2/3
E- Hmostase endo-ulcreuse + vagotomie + pyloroplastie.
Rponse :
Question n 4 :
Une hmorragie digestive basse :
A- Est toujours extriorise par des rectorragies
B- Est toujours extriorise par des mlnas
C- Est souvent d'origine colorectale
D- S'arrte spontanment dans 80% des cas
E- Son tiologie est dtermine par la coloscopie dans plus
de 90% des cas
Rponse :
Question n 5 :
Patient g de 45 ans hospitalis pour mlna isol. Quelle
exploration demandez-vous de premire intention :
A- Coloscopie
B- Transit du grle
C- Fibroscopie
D- Artriographie
E- Angiscanner
Rponse :
1- Rponse: A. B
2- Rponse: B. C. E
3- Rponse: E
4- Rponse: C. D
5- Rponse : C
58
Cours n 5 :
Lithiase de la voie biliaire principale
Question n 1 :
Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui ont une sensibilit
d'au moins 90% pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire
principale :
A. Echographie abdominale transparitale
B. Echoendoscopie
C. Cholangiographie intraveineuse
D. Cholangiographie rtrograde endoscopique
E. Cholangiographie per-opratoire
Rponse :
Question n 2 :
Une femme de 22 ans vient nous consulter pour 2 calculs
vsiculaires dont l'un de 2 cm de diamtre, rvls par des crises de
coliques hpatiques, que lui proposez-vous ?
A. Prescription d'acide chnodsoxycholique
B. Prescription d'acide urso-dsoxycholique
C. Destruction des calculs par ultrasons par voie percutane
D. Cholcystectomie
E. Traitement antalgique seul en raison du jeune ge
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les symptmes suivants, indiquer celui (ceux) qui peut
(peuvent) tre rapport(s) la lithiase vsiculaire :
A. Une douleur intense du creux pigastrique d'une dure de 4
heures
B. Des migraines
C. Un reflux gastro-oesophagien
D. Des ballonnements abdominaux
E. Des flatulences digestives
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant, au
cours dune cholcystite aigu, de suspecter une lithiase de la voie
biliaire principale?
A. Grosse vsicule
B. Fivre
C. Ictre
D. Douleur provoque de lhypochondre droit
E. Douleur irradiation scapulaire
Rponse :
Question n 5 :
Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) volutif(s) de la lithiase vsiculaire?
A. La lithiase du choldoque
B. Langiocholite
C. Le cancer du pancras
D. Lilus biliaire
E. La pancratite aigu
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : B D E
A : environ 50% mais 99% pour
la lithiase vsiculaire.
C : peu sensible.
Corrig : D
Corrig : A
Corrig : C
Corrig : A B D E
59

Question n 6 :
Voici une srie daffirmation concernant la lithiase du choldoque.
Indiquez celle(s) qui est (sont) toujours exacte(s) :
A. Elle saccompagne toujours dune dilatation des voies biliaires
B. Elle provient le plus souvent de la migration de calculs
vsiculaires
C. Elle peut saccompagner de symptmes dangiocholite
D. Sa premire manifestation peut tre une pancratite aigu
E. Elle peut tre responsable long terme dune cirrhose
cholestatique
Rponse :
Question n 7 :
cours d'une cholcystite aigu de suspecter une lithiase de la voie
biliaire principale ?
A. Grosse vsicule
B. Fivre
C. Ictre
D. Douleur provoque de l'hypocondre droit
E. Douleur irradiation scapulaire
Rponse :
Question n 8 :
A propos de la pathologie des voies biliaires (V.B.) il est exact que :
A - Une lithiase vsiculaire est le plus souvent symptomatique
B - L'hydrocholcyste est une indication opratoire formelle
C - Le risque de survenue d'un cancer justifie la cholcystectomie
systmatique de toute vsicule lithiasique
D - L'chographie visualise plus aisment une lithiase de la VBP
qu'une lithiase vsiculaire
E - La cholangiographie per-opratoire n'est indique, au cours de la
cholcystectomie. qu'en cas de suspicion de lithiase choldocienne
Rponse :
Question n 9 :
A. La lithiase du choldoque
B. Le cancer de la vsicule
C. Le cancer du pancras
D. L'ilus biliaire
E. La pancratite aigu
Rponse :
Question n 10 :
Voici une srie daffirmation concernant la lithiase du choldoque.
Indiquez celle(s) qui est (sont) toujours exacte(s) :
A- Elle saccompagne toujours dune dilatation des voies biliaires
B- Elle provient le plus souvent de la migration de calculs
vsiculaires
C- Elle peut saccompagner de symptmes dangiocholite
D- Sa premire manifestation peut tre une pancratite aigu
E- Elle peut tre responsable long terme dune cirrhose
cholestatique
Rponse :
Corrig : B C D E
Corrig : C
L'chographie peut mconnatre
une lithiase de la VBP qui n'est
formellement limine que par
opacification directe des voies
biliaires.
Corrig : A B D E
Corrig : B C D E
60

Question n 11 :
A- Grosse vsicule
B- Fivre
C- Ictre
D- Douleur provoque de l'hypocondre droit
E- Douleur irradiation scapulaire
Rponse :
Question n 12 :
A propos de la pathologie des voies biliaires (V.B.) il est exact que :
A - Une lithiase vsiculaire est le plus souvent symptomatique
B - L'hydrocholcyste est une indication opratoire formelle
C - Le risque de survenue d'un cancer justifie la cholcystectomie
systmatique de toute vsicule lithiasique
D - L'chographie visualise plus aisment une lithiase de la VBP
qu'une lithiase vsiculaire
E - La cholangiographie per-opratoire n'est indique, au cours de la
cholcystectomie. qu'en cas de suspicion de lithiase choldocienne
Rponse :
Question n 13 :
A- La lithiase du choldoque
B- Le cancer de la vsicule
C- Le cancer du pancras
D- L'ilus biliaire
E- La pancratite aigu
Rponse :
Question n 14 :
Parmi les propositions suivantes concernant la crise de colique
hpatique, une est inexacte. Laquelle ?
A - La douleur peut siger dans l'hypochondre gauche
B - La douleur peut tre soulage par la pression profonde du creux
pigastrique
C - L'irradiation de la douleur l'paule droite est frquente
D - La douleur est lie la mise en tension brutale des voies biliaires
E - Une douleur pigastrique de survenue brutale sans dfense
pritonale doit faire voquer en premier lieu une colique hpatique
Rponse :
Question n 15 :
Le traitement habituel de la crise de colique hpatique non
complique est reprsent par la prescription de :
A - L'acide urso ou chnodsoxycholique
B - Un antibiotique
C - Un antispasmodique
D - Une sphinctrotomie endoscopique
E - Une cholcystectomie
Rponse :
Corrig : C
L'chographie peut mconnatre
une lithiase de la VBP qui n'est
formellement limine que par
opacification directe des voies
biliaires.
Corrig : A B D E
Toutes les autres propositions
sont exactes. Il faut se souvenir
que dans 2/3 des cas, le sige
initial de la douleur est
pigastrique et non au niveau de
l'hypochondre droit.
Le traitement immdiat habituel
de la crise de colique hpatique
repose sur la prescription d'un
antispasmodique
;
les
morphiniques, qui augmentent la
tension des voies biliaires, sont
viter.
61

Question n 16 :
La sphinctrotomie oddienne endoscopique :
A - Est une technique actuellement abandonne
B - S'applique toutes les lithiases biliaires
C- S'applique la lithiase choldocienne rsiduelle aprs
cholcystectomie
D- Peut tre tente comme premier geste dans les angiocholites
urmignes
E- Est une technique utilisable dans la lithiase choldocienne des
sujets gs ou prsentants une ou plusieurs tares mdicales
Rponse :
Question n 17 :
Parmi les caractres cliniques suivants, indiquez les deux qui sont
trs souvent nots dans la douleur de la colique hpatique :
A - Sige au creux pigastrique
B - Irradiation rtrosternale ascendante
C - Sdation par la flexion du tronc en avant
D - Inhibition respiratoire
E - Irradiation lombaire droite
Rponse :
Question n 18 :
Le traitement chirurgical de la lithiase du choldoque doit
comporter:
A - Une sphinctrotomie chirurgicale de principe
B - Une cholcystectomie
C - Une cholcystostomie
D - Une dsobstruction de l'hpato-choldoque
E - Un contrle radiologique per opratoire de la voie biliaire
principale
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : C D E
DCette
indication
est
actuellement en plein essor. La
sphinctrotomie endoscopique
permet alors souvent, en
permettant un bon drainage des
voies biliaires, de "refroidir" le
malade en vue d'une chirurgie
secondaire ventuelle.
Question n 19 :
Quelle(s) est (sont) parmi les lments suivants celui (ceux) qui
contre-indique(nt) le traitement d'une lithiase vsiculaire par
Ursolvan ?
A- La vsicule est exclue radiologiquement
B- Lithiase au cours d'une maladie de Minkowski-Chauffard
C- Grossesse
D- Lithiase calcifie
E- Taille du calcul suprieur 30 mm
Rponse :
Question n 20 :
L'une des donnes suivantes constitue une contre-indication pour la
prescription d'acide ursodsoxycholique. Laquelle ?
A- Il s'agit d'un patient de sexe fminin
B- Les calculs sont radiotransparents
C- La vsicule n'est pas opacifie radiologiquement
D- Le patient a 75 ans
E- Les calculs ont 5 mm de diamtre
Rponse :

A- la molcule n'arrivera pas in
situ.
B - L'ursolvan est inefficace sur
les lithiases pigmentaires.
CRisque
d'hpatotoxicit
foetale.
D E - Echec et taux de rcidive
important dans ces indications.
Sans commentaire.
Le traitement supprime le
rservoir de lithiase (vsicule),
s'assure de la libert du
choldoque, la radiomonomtrie
per-opratoire vise s'assurer de
la libert de la voie biliaire
principale en fin d'intervention
afin de ne pas mconnatre un
calcul rsiduel. Actuellement,
l'exploration se fait surtout par
choldoscopie.
Car la vsicule ne peut
concentrer le mdicament.
62

Question n 21 :
En chirurgie biliaire. le drain de Kehr est plac :
A- Dans le lit vsiculaire aprs cholcystectomie
B- Dans le canal cystique aprs cholcystectomie
C- Dans la vsicule
D- Dans le choldoque travers la paroi abdominale
E- Dans le choldoque vers le duodnum travers la papille
Rponse :
Question n 22 :
Une grosse vsicule peut tre palpe lors :
A - D'un cancer du pancras
B - D'un cancer localis au hile hpatique
C - D'un ampullome vatrien
D - D'une cholcystite chronique lithiasique sclro-atrophique
E - D'un enclavement calculeux dans le collet vsiculaire
Rponse :
Question n 23 :
Quelle est la complication la plus frquente de la lithiase
vsiculaire?
A- Cholcystite aigu
B- Lithiase de la voie biliaire principale
C- Angiocholite
D- Calculo-cancer de la vsicule
E- Ilus biliaire
Rponse :
Question n 24 :
Au cours d'une cholcystectomie on dcouvre un calcul du
choldoque enclav dans l'ampoule de Vater. Le choldoque est de
petit diamtre. Quel traitement opratoire proposeriez-vous?
A- Anastomose choldocho-duodnale
B- Anastomose choldoco-jjunale
C- Sphinctrotomie chirurgicale
D- Mise en place d'un drain de Kerh uniquement
E- Aucune de ces rponses n'est exacte
Rponse :
Question n 25 :
En chirurgie biliaire le drain de Kehr est plac :
A - Dans le lit vsiculaire aprs cholcystectomie
B - Dans le canal cystique aprs cholcystectomie
C - Dans la vsicule
D - Dans le choldoque ressortant travers la paroi abdominale
E - Dans le choldoque vers le duodnum travers la papille
Rponse :
Question n 26 :
Chez une patiente de 35 ans, en bon tat gnral, jamais opre et
prsentant deux calculs dans la VBP, totalement asymptomatiques,
quelle est la meilleure attitude adopter :
A- Abstention et surveillance
B- Traitement dissolvant par acide ursodsoxycholique
C- Cholcystectomie : extraction des calculs de la VBP par
choldocotomie
D- Sphinctrotomie endoscopique
E- Choldocotomie avec extraction des calculs
Sans commentaire.
Seuls les obstacles situs sur le
trajet de bile, entre la vsicule et
le duodnum, peuvent tre
responsables
d'une
grosse
vsicule.
Bonne(s) rponse(s) : A
L'ilus
biliaire
est
complication la plus rare.
la
La ralisation d'une anastomose
bilio-digestive suppose une voie
biliaire large.
Le drain de Kehr ralise un
drainage biliaire externe. Il est
mis
en
place
aprs
choldocotomie.
L'abstention thrapeutique ou un
traitement mdical sont contreindiqus en raison des risques
d'angiocholite.
Chez un sujet en bon tat
gnral,
la
chirurgie
est
indique; elle permet l'extraction
des calculs de la VBP par
choldocotomie,
et
la
cholcystectomie.
La
sphinctrotomie
63

endoscopique est indique chez
les patients prsentant un risque
anesthsique et dans les cas de
lithiase rsiduelle.
Question n 27 :
Au cours d'une crise de colique hpatique :
A- La douleur spontane inhibe la respiration profonde
B- La douleur provoque la palpation de la rgion vsiculaire
reproduit la douleur spontane
C- La douleur irradie de faon caractristique en arrire vers l'paule
gauche
D- Le sub-ictre est constant
E- Les transaminases sont leves (> 10 fois la normale)
Rponse :
L'association d'une douleur
provoque
de
la
rgion
vsiculaire et d'une inhibition
respiratoire constitue le signe de
Murphy ; ce signe, trs
vocateur, n'est cependant pas
spcifique
d'une
douleur
vsiculaire.
Question n 28 :
A l'occasion d'un syndrome douloureux de l'hypochondre droit chez
une femme de 30 ans en excellent tat gnral, vous dcouvrez une
lithiase biliaire vsiculaire l'chographie. En cholcystographie, la
vsicule est permable, les calculs font entre 5 et 8 mm. Que pensezvous devoir proposer ?
A- Rien
B- Un traitement cholrtique
C- Un traitement dissolvant par l'acide ursodsoxycholique
D- Une cholcystectomie
E- Un rgime hypocholestrolemiant
Rponse :
Question n 29 :
La cholcystectomie pour lithiase vsiculaire non complique :
A- Est efficace sur les crises de colique hpatique
B- Est d'effet variable sur les troubles dyspeptiques
C- Supprime le risque de calculo-cancer
D- Est efficace sur les migraines
E- Prsente un risque opratoire minime
Rponse :
Une
lithiase
vsiculaire
symptomatique chez une femme
jeune, un bon tat gnral, est
une
indication
la
cholcystectomie.
L'abstention thrapeutique ne se
discute qu'en cas de lithiase
vsiculaire
strictement
asymptomatique, de dcouverte
fortuite.
Question n 30 :
Devant une douleur abdominale, des calcifications visibles
radiologiquement peuvent voquer :
A- Lithiase vsiculaire
B- Cystadnome muqueux
C- Angiome hpatique
D- Diverticule de Meckel
E- Kyste ovarien dermode
Rponse :
Dans de rares cas, un
hmangiome hpatique peut se
calcifier
partiellement.
Cependant, il ne se rvle
presque jamais par une douleur
abdominale.
Bonne(s) rponse(s) : A B C E
La cholcystectomie est efficace
sur
les
complications
directement relies la lithiase
vsiculaire
;
troubles
dyspeptiques et migraines sont
parfois associs la lithiase
vsiculaire mais n'en sont pas
des complications reconnues.
La cholcystectomie a une
mortalit globale de 0,25 1%,
et, aprs 60 ans, d'environ 3%.
64

Question n 31 :
Parmi les propositions suivantes, citer celle(s) qui peu(ven)t
favoriser la survenue d'une lithiase vsiculaire ?
A- L'hrdit
B- La stase vsiculaire
C- La nutrition parentrale totale
D- L'hmolyse chronique
E- La rsection jjunale
Rponse :
Question n 32 :
Une microlithiase vsiculaire symptomatique peut :
A- Etre sensible au traitement dissolvant mdicamenteux
B- Etre une indication chirurgicale
C- Etre une cause de pancratite aigu
D- Etre d'origine hmolytique
E- Etre parfois mconnue l'chographie
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A B C D
E- Une rsection ilale peut
favoriser la survenue d'une
lithiase vsiculaire.
Question n 33 :
La lithotritie extra corporelle vise biliaire peut tre indique dans
le cas :
A- D'une lithiase intra hpatique
B- D'une lithiase choldocienne
C- D'une lithiase vsiculaire sur vsicule exclue
D- D'une cholcystite aigu
E- D'une lithiase vsiculaire isole symptomatique
Rponse :
Question n 34 :
Parmi les lments suivants, lesquels sont une contre-indication un
traitement mdical dissolvant d'une lithiase biliaire :
A- Age suprieur 70 ans
B- Calculs radio-opaques
C- Absence de crise de colique hpatique
D- Vsicule non opacifie la cholcystographie
E- Cholcystite aigu lithiasique
Rponse :
A et B - Indications possibles
limites.
E - Habituellement, en cas de
contre indication ou de refus de
la chirurgie, condition que la
vsicule soit fonctionnelle et
qu'il y ait au plus 3 calculs.
Question n 35 :
La douleur dans la colique hpatique :
A - Sige dans l'hypogastre
B - Est de survenue brutale, volontiers nocturne
C - Dure quelques secondes
D - Est une brlure
E - Bloque l'inspiration profonde qui accroit la douleur
Rponse :
A - Son sige le plus frquent
est pigastrique. Elle peut
galement siger l'hypocondre
droit, voire plus rarement en
arrire, dans l'paule droite, ou
dans l'hypocondre gauche.
B - Elle atteint son intensit
maximale d'emble ou trs

AUne
microlithiase
symptomatique
est
habituellement une indication
la
cholcystectomie.
Le
traitement mdical n'est propos
qu'en cas de contre-indication
chirurgicale, condition que les
calculs vsiculaires soient non
calcifis, de petite taille (L 15
mm) et que la vsicule soit
fonctionnelle.
Pour que les calculs biliaires
puissent tre dissous par
traitement mdical, il faut :
- que les calculs soient
radiotransparents,
- que la vsicule biliaire soit
fonctionnelle, et donc opacifie
par cholcystographie orale.
Enfin, il est recommand de ne
pas traiter les calculs de plus de
15 mm de diamtre.
E - Est une indication opratoire
formelle.
65

rapidement.
C - Elle dure de 15 minutes
quelques heures.
D - C'est plus volontiers une
crampe douloureuse.
E - A l'origine du signe de
Murphy.
Question n 36 :
A - La lithiase du choldoque
B - Le cancer de la vsicule
C - Le cancer du pancras
D - L'ilus biliaire
E - La pancratite aigu
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A B D E
La
lithiase
vsiculaire
asymptomatique a en fait
gnralement une volution
bnigne. La probabilit de
survenue d'une douleur biliaire
sur une priode de 10 20 ans
est d'environ 20% et la
probabilit d'une complication
d'environ 5%.
Il n'est pas justifi de proposer
systmatiquement
une
cholcystectomie aux patients
asymptomatiques porteurs d'une
lithiase vsiculaire.
Question n 37 :
Voici une srie d'affirmations concernant la lithiase du choldoque,
indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Elle s'accompagne toujours d'une dilatation des voies biliaires
B- Elle provient le plus souvent de la migration de calculs
vsiculaires
C- Elle s'accompagne toujours de symptmes d'angiocholite
D- Sa premire manifestation peut tre une pancratite aigu
E- Elle peut tre responsable long terme d'une "cirrhose"
cholestatique
Rponse :
Question n 38 :
Le traitement chirurgical d'une lithiase choldocienne ayant migr
partir de la vsicule en dehors d'pisodes infectieux aigus
(angiocholite, cholcystite aigu) ne peut tre ralise que sur une
seule des interventions suivantes :
A- Cholcystectomie
B- Choldochotomie avec ablation du calcul et fermeture du
choldoque
C- Cholcystotomie
D- Cholcystectomie + choldochotomie avec ablation du calcul et
fermeture du choldoque sur drain de Kehr
E- Anastomose choldocho-duodnale seule
Rponse :
Il est important d'insister sur le
fait
qu'une
voie
biliaire
principale
normale
en
chographie n'limine pas une
lithiase du choldoque (A).
Le traitement chirurgical d'une
lithiase
vsiculaire
symptomatique (pisodes de
coliques hpatiques) mais non
complique consiste en une
simple cholcystectomie.
66

Question n 39 :
Une femme de 56 ans, sans antcdents notables, prsente des crises
de colique hpatique qui se rptent de faon rapproche. Un clich
de l'abdomen sans prparation montre trois images radio-opaques
dont l'chographie confirme qu'il s'agit de calculs mobiles dans la
vsicule biliaire.
A- Vous conseillez une cholcystectomie
B- Vous prescrivez une cure d'acide ursodsoxycholique
C- Vous proposez une sphinctrotomie endoscopique
D- Vous prescrivez une antibiothrapie et un rgime
E- Vous conseillez l'abstention de toute thrapeutique
Rponse :
Question n 40 :
Parmi les situations suivantes en pathologie biliaire, quelles sont
celles qui amnent une dcision chirurgicale ?
A- La microlithiase symptomatique
B- L'hydrocholcyste par enclavement d'un calcul dans
l'infundibulum vsiculaire
C- La cholcystite gangrneuse
D- Les crises douloureuses rptes accompagnes d'une raction
pancratique
E- La dyskinsie infundibulo cystique
Rponse :
Question n 41 :
Le traitement de la lithiase vsiculaire par l'acide
ursodsoxycholique est contre-indiqu en cas de :
A- Calculs pigmentaires
B- Calculs cholestroliques
C- Calculs radio-opaques
D- Vsicule non fonctionnelle
E- Cholcystite aigu
Rponse :
Question n 42 :
Un patient de 75 ans a subit une cholecystectomie il y a un an. On
dcouvre maintenant un calcul choldocien rsiduel de 7 mm. Quel
est le traitement que vous proposeriez parmi les propositions
suivantes ?
A- Rintervention pour choledocotomie et extraction du calcul
B- Sphinctrotomie endoscopique
C- Lithotrypsie extra-corporelle
D- Traitement mdical par Ursolvan
E- Pas de traitement
Rponse :
La cholcystectomie constitue
chez une femme de 56 ans le
traitement de choix de la lithiase
vsiculaire symptomatique.
Elle peut s'effectuer par voie
coelioscopique ou par voie
classique au cours d'une
laparotomie.
B- L'hydrocholcyste constitue
le
stade
initial
d'une
cholescystite aigu.
Bonne(s) rponse(s) : A C D E
Sans commentaire.
La
sphinctrotomie
endoscopique (SE) est le
procd idal pour le traitement
de la lithiase rsiduelle aprs
cholcystectomie
car
elle
ncessite une hospitalisation de
courte dure ce qui diminue le
cot du traitement. De plus les
complications
(angiocholite,
pancratite aigu) sont rares. La
SE doit donc tre propose
quelque soit l'ge du patient.
Question n 43 :
L'chographie porte le diagnostic d'obstacle extra-hpatique cause Sans commentaire.
d'ictre si :
A- Les voies biliaires extra-hpatiques sont normales
B- Il existe des calculs dans la vsicule
C- Le foie est hyperbrillant mais homogne
D- Les voies biliaires intra-hpatiques sont dilates
E- Il existe une ascite
Rponse :
67

Question n 44 :
A- Lithiase du choldoque
B- Cancer de la vsicule
C- Cancer du pancras
D- Hmorragie digestive
E- Pancratite aigu
Rponse :
Question n 45 :
Quel(s) est (sont) parmi les caractres chographiques suivants celui
(ceux) qui caractrise(nt) un calcul vsiculaire ?
A - Echo dense endoluminal
B - Renforcement acoustique postrieur
C - Mobilit avec la position du malade
D - Epaississement localis de la paroi vsiculaire
E - Tous les caractres prcdents
Rponse :
Cas clinique
1- Madame X..., 60 ans, sans antcdents, est hospitalise pour un
ictre voluant depuis 5 jour. L'ictre a t prcd l'avant veille de
douleurs pigastriques intenses puis de frissons.
La malade reste fbrile (385C).
L'examen clinique est normal en dehors de l'ictre. Les urines sont
fonces et les selles dcolores.
Bilan biologique : taux de prothrombine = 50%. Facteur V = 90%
ASAT = 45 Ul/l(N<45), ALAT = 50 Ul/l(N<20Ul/L), bilirubinmie
totale = 100
mol/l(N < 20llmol/L) (bilirubine conjugue = 60), gamma GT =
100UI/I(N < 20UI/L), phosphatases alcalines = 310UI/I (N < 95).
Sans commentaire.
Question n 1 :
La baisse de la prothrombine est due :
A - Un dfaut de synthse de la vitamine K
B - Une cholestase
C - Une malabsorption de la vitamine K
D - Un dficit congnital du complexe prothrombinique
E - Une insuffisance hpato-cellulaire
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : B C
La malabsorption de la vitamine
K (vitamine liposoluble) est
secondaire la cholestase.
Elle est responsable d'une
hypovitaminose K et d'un dfaut
de synthse des facteurs de la
coagulation
vitamine
K
dpendants (II, VII, X en
particulier).
Question n 2 :
Que faire chez cette patiente :
A - Des hmocultures
B - Une ponction biopsie hpatique
C - Une chotomographie abdominale
D - Une tomodensitomtrie abdominale
E - Une cholangiographie transhpatique
Sans commentaire.
B: au contraire, cne d'ombre
postrieur, voque un kyste et
non une lithiase.
Rponse :
68

Question n 3 :
Sans commentaire.
Le diagnostic le plus probable chez cette patiente est :
A - Une hpatite virale cholestatique
B - Une cholangite sclrosante primitive
C - Une angiocholite par lithiase de la voie biliaire principale
D - Un ampullome vatrien
E - Un cancer du pancras
Rponse :
2- Une malade de 50 ans, obse, 1,56m 88 kg, sans antcdents
pathologique consulte pour un syndrome douloureux abdominal
existant depuis plus de 10 ans, prdominant surtout au niveau de
l'hypochondre gauche et de la fosse iliaque gauche, accompagn
d'une constipation modre (2 3 selles par semaine). Il n'existe
aucune altration de l'tat gnral mais la malade se plaint d'un
ballonnement abdominal quasi-permanent.
Elle apporte un dossier volumineux comportant :
-Un transit gastroduodnal qui a mis en vidence une petite hernie
hiatale. Un lavement baryt de qualit mdiocre sans double
contraste qui a dcel il y a deux mois une image polypode.
Le compte-rendu d'une coloscopie faite il ya a une semaine qui n'a
pas retrouv de polype ou d'autre lsion organique.
- Une chographie du foie, du pancras et des voies biliaires qui
montre un volumineux calcul vsiculaire de 2 cm de diamtre. Ce
calcul n'est pas retrouv sur l'abdomen sans prparation.
L'examen clinique met en vidence une douleur provoque par la
palpation dans la partie gauche de l'abdomen. Le toucher rectal est
normal. La formule numration, la VS et le bilan hpatique sont
normaux.
Apparemment le diagnostic de trouble fonctionnel intestinal peut
tre retenu.
Question n 1 :
Les signes fonctionnels prsents dans cette observation peuvent tre
expliqus par :
A - Des troubles de la motricit colique
B - Des troubles de la sensibilit colique avec diminution de la
tolrance la distension gazeuse
C - Une inflammation motrice de la muqueuse colique
D - Un tat psychotique
E - Une hyperscrtion du mucus
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les examens complmentaires qui ont ts demands chez
cette malade, quels(s) est (sont) celui (ceux) qui vous parai(ssen)t
superflu(s) ?
A- Transit gastroduodnal
B- Echographie du foie et des voies biliaires
C- Radiographie de l'abdomen sans prparation
D- Lavement baryt sans double contraste
E- Coloscopie
Rponse :
B - Les colopathies prsentent
souvent
une
intolrance
importante la distension
colique.
Seule la coloscopie sera
effectue afin d'liminer une
pathologie associe surtout s'il
existe des modifications de la
syptomatologie.
69

Question n 3 :
Quelle attitude allez-vous adopter devant la lithiase vsiculaire qui
vient d'tre dcouverte ?
A- Cholcystectomie de principe
B- Tentative de dissolution du calcul par l'acide Ursodsoxycholique
C- Abstention thrapeutique
D- Sphinctrotomie endoscopique
E- Prescription prolonge de cholrtiques
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les conseils hygno-dittiques souvent demands, vous
retiendrez dans le cas de cette malade :
A- Suivre un rgime sans rsidu
B- Eliminer tous les fruits crus
C- Eviter la consommation de fculents (pour diminuer l'apport
calorique)
D- Prendre des fibres alimentaires (15 g de Son de Bl par jour en
commenant trs progressivement)
E- Ne rien boire entre les repas
Rponse :
Cette patiente tant obse et
asymptomatique, il n'est pas
draisonnable de proposer une
abstention thrapeutique.
On conseille galement des
boissons abondantes, un rgime
riche en fibre, l'exclusion des
excs de graisses, de viande et
alcool et si possible des
dfcations rgulires.
3- Une malade de 40 ans est admise en urgence pour des douleurs de

l'hypochondre droit. A l'examen, chez cette femme obse, vous
trouvez un emptement douloureux de l'hypochondre droit, avec
raction de dfense localise. La temprature est de 385, l'tat
gnral bien conserv.
Question n 1 :
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
A - Colique hpatique
B - Pancratite aigu
C - Cholcystite aigu
D - Colique nphrtique
E - Appendicite sous hpatique
Rponse :
Question n 2 :
Quel(s) examen(s) demanderez-vous en urgence ?
A - Ionogramme sanguin
B - Cholcystographie orale
C - Echographie
D - Lavement baryt
E - Abdomen sans prparation
Rponse :
Question n 3 :
Quel examen montre qu'elle peut tre responsable de la
symptomatologie observe ?
A- Dosage bilirubinmie
B- Dosage amylasmie
C- Echographie
D- Cholcystographie orale
E- Scanner
Rponse :
La question est mal pose car la
colique hpatique, qui est une
douleur biliaire, a plusieurs
tiologies dont la cholcystite
aigu.
La cholcystographie n'est pas
demande dans ce contexte
d'urgence.
Les examens complmentaires
mettent en vidence une lithiase
vsiculaire.
L'chographie peut montrer,
outre la lithiase, une vsicule
distendue,
douloureuse
au
passage de la sonde, paroi
paisse.
70

Question n 4 :
Si la lithiase vsiculaire est responsable de la symptomatologie
observe, quelle attitude thrapeutique faut-il proposer ?
A- Antibiothrapie vise curative
B- Antibiothrapie prparatoire l'intervention
C- Sphinctrotomie endoscopique en urgence
D- Antispasmodiques + glace sur le ventre jusqu' disparition de la
symptomatologie
E- Antibiothrapie associe traitement dissolvant de la lithiase
Rponse :
Question n 5 :
La lithiase vsiculaire expose a des complications. Parmi les
suivantes vous retenez :
A - Migration dans la VBP
B - Pritonite biliaire
C - Cancer vsiculaire
D - Abcs sous hpatique
E - Ilus biliaire
Rponse :
4- Une malade obse, ge de 55 ans, vous appelle pour un ictre
apparu le lendemain d'une crise douloureuse de l'hypochondre droit.
La temprature est 38,2 degrs. L'examen de l'abdomen est
sensiblement normal. Les selles sont partiellement dcolores. Il
n'existe pas de tare associe.
Question n 1 :
Quel est le premier diagnostic que vous voquez ?
A - Cancer de la tte du pancras
B - Cholcystite aigu
C - Lithiase de la voie biliaire principale
D - Pousse de pancratite aigu
E - Hpatite virale cholstatique
Rponse :
Question n 2 :
Quel est l'examen complmentaire que vous demandez aussitt ?
A - Scanner abdominal
B - Echographie abdominale
C - Cholangiographie intra-veineuse
D - Cholcystographie orale
E - Scintigraphie hpatique
Rponse :
Question n 3 :
En l'absence de traitement, vous devez redouter la survenue de :
A - Pancratite aigu
B - Insuffisance rnale
C - Ictre hmolytique
D - Septicmie gram ngatif
E - Pousses ictriques rechute
Rponse :
Le traitement de la cholcystite
aigu lithiasique est chirurgical.
L'intervention
est
souvent
effectue vers la 48me heure,
aprs antibiothrapie.
Le cancer de la vsicule est
associ une lithiase dans 80
90 % des cas.
La triade douleur-fivre-ictre
est vocatrice de lithiase de la
voie biliaire principale.
L'chographie est le premier
examen
radiologique
demander en cas de suspicion de

pathologie biliaire.

L'ictre peut tre hmolytique,
en
particulier
lors
d'une
infection
clostridium
perfringens.
71

Question n 4 :
Pour traiter une douleur d'origine biliaire, il faut administrer :
A - De l'aspirine
B - Des morphiniques
C - Des antispasmodiques
D - De la Cimtidine
E - Du Glucagon
Rponse :
Les morphiniques sont contreindiqus car ils entranent un
spasme du sphincter d'Oddi.
Dossiers cliniques
Un patient de 82 ans, cultivateur la retraite, consulte pour un ictre
gnralis apparu depuis 5 6 jours aprs une priode de douleurs
de l'hypochondre droit accompagnes d'une fivre 38,8C et de
frissons. Les antcdents permettent de retrouver une crise
douloureuse de l'hypocondre droit, rapidement rsolutive 5 mois
auparavant.
Au cours de cette crise, le patient aurait constat que ses urines
taient un peu fonces. Depuis quelques mois, ce patient prsente
une intolrance aux graisses entranant une anorexie, il aurait perdu
2 3 kg ces 6 derniers mois. Le transit est rest, durant cette priode,
rgulier avec des selles normales.
L'examen clinique permet de palper un foie dbordant de 3 travers
de doigts, sensible, lisse, bord mousse. La rate n'est pas
perceptible, le TR est sans particularit. Les dosages biologiques
donnent les chiffres suivants :
- Hb = 13 g/dl
- GB = 15 000/mm3 avec 70 % de polynuclaires
- plaquettes = 300 000/mm3
- bilirubine totale = 50 mol/l
- bilirubine conjugue = 40 mol/l
- phosphatases alcalines = 150 UI/l (normal 80)
- ASAT = 50 UI/l (normal 30)
- ALAT = 55 UI/l (normal 25)
- facteurs de la coagulation :
* facteur II et X 65 %
* facteur VII 50 %
* facteur V 100 %
- taux d'ure = 4 mmol/l
- la radiographie pulmonaire est normale
- l'E.C.G. montre des squelles d'infarctus du myocarde postroinfrieur
Question n 1 :
On retient en priorit l'hypothse d'une lithiase de la voie biliaire
principale. Quels sont les lments recueillis l'interrogatoire et
l'examen physique qui plaident en la faveur de cette hypothse?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
- ge
antcdent
de
crise
douloureuse de l'hypochondre
droit
- succession de douleur de
l'hypochondre droit, d'une fivre
puis d'un ictre
- urines fonces
- hypochondre droit sensible la
palpation
Commentaire :
L'intolrance
aux
graisses
(ancienne),
l'anorexie,
72

......................
......................
......................
......................
l'hpatomgalie,
l'amaigrissement ne sont pas
classiques dans la lithiase de la
Question n 2 :
Quels examens complmentaires demandez-vous en priorit pour
conforter cette hypothse et qu'en attendez-vous?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
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......................
......................
......................
- ASP centr sur l'aire

vsiculaire : recherche de calcul
vsiculaire
- chographie hpatobiliaire et
pancratique :
* recherche de signes directs ou
indirects de lithiase de la voie
biliaire principale :
dilatation des voies biliaires
(intrahpatiques
et/ou
principale)
vsicule distendue paroi
paisse
*
tat
du
parenchyme
pancratique (recherche de signe
de pancratite aigu)
Question n 3 :
Quels sont les 2 autres diagnostiques tiologiques qui pourraient tre
voqus? Quel(s) examen(s) permettra (permettront) de lever le
doute?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
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......................
......................
......................
......................
......................
- obstacle tumoral de la voie

biliaire principale :
* ampullome vatrien (ou
adno-carcinome de la tte du
pancras)
* cholangiocarcinome
TDM
sus-msocholique
ventuellement coupl une
biopsie guide
- cho-endoscopie des voies
biliaires et du pancras
surtout
une
cholangiowirsungographie
rtrograde endoscopique avec
ventuellement des biopsies
diriges
Question n 4 :
Quel est le mcanisme de la diminution du facteur II et du facteur X
et par quel moyen vrifier ce mcanisme?
......................
......................
......................
......................
......................
- malabsorption en vitamine K
par carence en sels biliaires due
une rtention prolonge
- l'injection de vitamine K1 en
IV (20 mg) corrige cette
anomalie
en
48
heures
(normalisation des taux de
facteurs II, X et VII)
73

Question n 5 :
Quelle attitude thrapeutique proposez-vous en premire intention?
......................
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......................
......................
- hospitalisation
- laisser le patient jeun et faire
un bilan pr-opratoire
- perfusion hydro-lectrolytique
et vitamine B1 adapte au
ionogramme et la diurse
- antibiothrapie IV aprs 3
hmocultures (Augmentin 1 g/8
heures en IV)
- prvoir en urgence une
cholangiographie
rtrograde
endoscopique pour :
* pratiquer une sphinctrotomie
et extraction des calculs si le
diagnostic est confirm
* ventuellement poser une
prothse endo-biliaire si il s'agit
d'un obstacle tumoral
Question n 6 :
Sur quels critres allez-vous suivre l'volution et quelle sera votre
attitude thrapeutique ultrieure?
......................
......................
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......................
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......................
......................
......................
......................
- volution clinique :
* rgression progressive de
l'ictre
* disparition des douleurs et de
la fivre
- volution biologique :
* normalisation des tests
hpatiques
*
disparition
de
l'hyperleucocytose
* absence de complication de la
sphinctrotomie : hmobilie,
hmatmse, maelna, anmie,
pancratite
(amylasmie,
amylasurie)
- rgression partielle ou totale
d'ventuelles
anomalies
morphologiques l'chographie
- il faudra envisager aprs 2 3
semaines si l'tat du patient le
permet, une cholcystectomie au
mieux sous coelioscopie s'il
s'agit d'une lithiase.
74

INTRODUCTION
- Prsence de calculs dans les voies biliaires
- Se forment habituellement dans la vsicule biliaire puis
peuvent migrer dans la voie biliaire principale ou les voies
biliaires intra hpatiques
Question n 1 :
La lithiase biliaire :
A- Se forme dans la majorit des cas dans la vsicule biliaire
B- Est souvent de type pigmentaire
C- Est souvent asymptomatique
D- Est souvent radio opaque
E- Est plus frquente chez la femme
Rponse :
Question n 2 :
La formation de lithiase biliaire de type cholestrolique est favorise
par :
A- Lobsit
B- L'hmolyse chronique
C- Les infections biliaires rcidivantes
D- L'hyper triglycridmie de type IV
E- les maladies intestinales chroniques surtout de l'ilon terminal
Rponse :
Question n 3 :
La formation de lithiase cholestrolique est favorise par :
A- Augmentation de la saturation biliaire en acide biliaire
B- Augmentation de la saturation biliaire en bilirubine non
conjugue
C- Diminution de la contractilit vsiculaire
D- Les hpatopathies chroniques
E- Les grossesses multiples
Rponse :
Question n 4 :
Les calculs pigmentaires :
A- Peuvent tre lis l'infection de la voie biliaire principale.
B- Sont lis un excs de bilirubine conjugue.
C- Sont de coloration jauntre.
D- Sont les calculs biliaires les plus frquentes.
E- Se calcifie nt plus frquemment que les calculs cholestroliques
Rponse :
Rponse : A-C-E
Rponse : A-D-E
Rponse : C-E
Rponse : A-E
LITHIASE BILIAIRE
Prsence de calculs dans les voies biliaires
Se forment habituellement dans la vsicule biliaire puis peuvent
migrer dans la voie biliaire principale ou les voies biliaires intra
hpatiques
80% cholestroliques (jaunes)
20% pigmentaires (noirtres)
Souvent asymptomatique (80%)
Le risque de dvelopper des symptmes est de 15 20% et de
complications est de 5% et ce aprs 10 20 ans d'volution.
Se calcifie rarement
10 20% en cas de L cholestrolique
50% en cas de L. pigmentaire
75

Question n 5 :
L'examen de rfrence pour le diagnostic de la lithiase vsiculaire
est :
A- La radiographie de l'abdomen sans prparation.
B- L'chographie hpatobiliaire
C- Le scanner abdominal.
D- L'cho endoscopie
E- La cholangiographie rtrograde endoscopique.
Rponse :
Question n 6 :
La douleur biliaire ou colique hpatique dans sa prsentation
typique :
A- Dbute souvent de faon progressive
B- Dbute souvent la suite de la prise d'un repas trop gras
C- Sige le plus souvent au niveau de l'hypocondre droit
D- Son irradiation est souvent descendante
E- Peut durer plus de 6 H
Rponse :
Question n 7 :
La douleur biliaire s'explique par :
A- L'infection de la bile.
B- La distension aigu transitoire de la vsicule.
C- La distension aigu transitoire de la voie biliaire principale.
D- L'rosion de la paroi vsiculaire par le calcul.
E- La destruction du calcul par les acides biliaires
Rponse :
Question n 8 :
La douleur de colique hpatique dans sa forme typique :
A- Sige dans l'hypochondre ou l'pigastre.
B- A un dbut brutal.
C- A des irradiations descendantes.
D- Inhibe l'inspiration profonde.
E- Est souvent associe des nauses ou vomissement.
Rponse :
Rponse : B
Rponse : B
Rponse : B-C
Rponse : A-B-D-E
COLIQUE HEPATIQUE
Dclenche la suite de la mise sous tension des voies biliaires
Son dbut est souvent brutal la suite de la prise dun repas
trop gras
Siege au niveau de l'pigastre dans 2/3 des cas et au niveau de
l'hypocondre droit dans 1/3 des cas
La crise dure habituellement 15mn 4H et cde quand le calcul
se dbloque
Si elle dure plus de 6H elle est synonyme d'une complication
cholcystite, pancratite angiocolite
Examen signe de Murphy
Rponse : C-D-E
Question n 9 :
L'ilus biliaire :
A- Est une paralysie de la vsicule biliaire
B- Est un trouble de l'excrtion biliaire
C- Est une complication de la lithiase biliaire.
D- Se traduit par un tableau d'occlusion intestinal par -coup.
E- S'accompagne d'une arobilie
Rponse :
76

Question n 10 :
Parmi les arguments chographiques suivants, le(s) quel(s) est (sont)
en faveur d'une cholcystite aigu :
A- Epaississement de la paroi vsiculaire > 3mm.
B- Dilatation des voies biliaires.
C- Aspect de ddoublement de la paroi de la vsicule.
D- Douleur provoque au passage de la sonde d'chographie.
E- Epanchement pri vsiculaire.
Rponse :
Question n 11 :
En dehors de la cholcystite aigu, quel(s) est (sont) les tats
pathologiques qui s'accompagnent d'un paississement de la paroi
vsiculaire :
A- L'ascite
B- Les hpatites virales
C- L'HTP
D- Le cancer de la vsicule
E- L'ulcre duodnal chronique
Rponse :
Question n 12 :
En matire de cholcystite aigu :
A- L'origine lithiasique est la plus frquente
B- Un sub-ictre et des urines fonces peuvent se voir
C- L'paississement de la paroi vsiculaire est un signe
chographique constant.
D- Le ddoublement de la paroi vsiculaire l'cho est en faveur
d'une forme avance
E- Le tableau clinique peut simuler celui d'une appendicite
rtrocaecale
Rponse :
Question n 13 :
L'volution spontane d'une cholcystite aigu lithiasique peut se
faire vers :
A- Un ilus biliaire
B- Une pancratite biliaire.
C- Une pritonite biliaire.
D- Un abcs sous phrnique.
E- Une cirrhose biliaire secondaire.
Rponse :
Question n 14 :
La prsence la radiographie d'ASP d'une arobilie peut tre en
rapport avec :
A- Une lithiase de la voie biliaire principale
B- Une fistule cholcysto-duodnale
C- Une fistule cholcysto-choldocienne
D- Un syndrome de Mirizzi.
E- Une Cholcystite emphysmateuse
Rponse :
Rponse : A-C-D-E
Rponse : A-B-C-D (vsicule

vide, ulcre perfor, pancratite,
hypoalbuminmie)
Rponse : A-B-D
Rponse : A-C-D
Rponse : B-E (sphinctrotomie

endo, ABD)
77

Question n 15 :
En chirurgie biliaire le drain de Kehr est plac :
A- Dans le lit vsiculaire aprs cholcystectomie
B- Dans le canal cystique aprs cholcystectomie
C- Dans la vsicule biliaire.
D- Dans le choldoque aprs choldocotomie
E- Dans le duodnum travers la papille
Rponse :
Question n 16 :
Chez une patiente porteuse de LV simple, une LVBP doit tre
suspecte devant.
A- Notion d'pisodes ictriques spontanment rsolutifs.
B- ATCD de pancratite aigu il y a 2 mois
C- Un taux de pH alcaline 2 fois la normale
D- Une VBP mesurant 7 mm lchographie
E- Une grosse vsicule palpable
Rponse :
Question n 17 :
Chez une patiente de 35 ans, en bon tat gnral, jamais opre et
prsentant deux calculs dans la VBP, totalement asymptomatique,
quelle est la meilleure attitude adopter?
A- Abstention et surveillance.
B- Traitement dissolvant par acide ursodsoxycholique.
C- Cholcystectomie + extraction des calculs de la voie biliaire
principale par choldocotomie.
D- Sphinctrotomie endoscopique.
E- Choldocotomie avec extraction des calculs
Rponse :
Question n 18 :
La lithiase de la voie biliaire principale :
A- Se manifeste typiquement par un ictre douloureux et fbrile
rechute
B- Est souvent autochtone
C- S'accompagne toujours d'une dilatation des voies biliaires
l'chographie
D- l'chographie abdominale est lexamen le plus sensible pour le dg
E- prdispose aux cancers de la VBP
Rponse :
Question n 19 :
Parmi les affections suivantes quelles sont celles qui peuvent
constituer une complication de la lithiase choldocienne ?
A- Une fistule bilio-digestive
B- Une pancratite aigu
C- Un cancer des voies biliaires
D- Une angiocholite aigu
E- Une cirrhose biliaire secondaire
Rponse :
Rponse : D
Rponse : A-B-C
Rponse : C
Rponse : A
Rponse : B-D-E
78

Rponse : B
Question n 20 :
Un patient de 75 ans a subi une cholcystectomie il y a un an. On
dcouvre maintenant un calcul choldocien de 7 mm. Que proposezvous de premire intention.
A- Rintervention pour choldocotomie et extraction du calcul
B- Sphinctrotomie endoscopique + extraction du calcul
C- Lithotrite extracorporelle
D- Traitement mdial par Ursolvant
E- Anastomose bilio-digestive
Rponse :
Rponse : C-E
Question n 21 :
Langiocholite aigu :
A- Est souvent dorigine hydatique
B- Est une infection des voies biliaires dont lorigine est souvent
hmatogne
C- Peut se compliquer dabcs du foie
D- Ncessite toujours un traitement chirurgical
E- Ncessite toujours un drainage biliaire
Rponse :
Rponse : A-B-D
Question n 22 :
Quel(s) est (sont) le (les) facteur(s) de gravit dune
angiocholite lithiasique ?
A- Une insuffisance rnale aigu
B- Une agitation
C- Une lvation des phosphates alcalins suprieurs 10 fois
la normale
D- Une hmorragique digestive
E- Une temprature > 39
Rponse :
Patiente ge de 70 ans connue porteuse de LV depuis 10 ans.
Lindication opratoire a t porte mais la patiente avait
refuse lintervention :
Rponse : A-C-D
Question n 23 :
Au cours de cette priode la LV aurait pu voluer vers :
A- La formation dune fistule bilio-digestive
B- La cholangite sclrosante
C- Lilus biliaire
D- La pancratite aigu
E- La dissolution spontane
Rponse :
Rponse : B-D
Question n 24 :
Cette patiente vient dtre hospitalise pour ictre cutanomuqueux voluant dun seul tenant depuis un mois :
A lexamen : apyrtique, HMG 2 TDD
Pour tayer ltiologie de cet ictre, vous demandez de
premire intention :
A Un scanner abdominal
B- Un bilan de cholestase
C- Une srologie virale de lhpatite
D- Une chographie abdominale
E- Une cho endoscopie
Rponse :
79

Rponse : B-D
Question n 25 :
Les explorations ralises ont montr une dilatation
importante des voies biliaires intra hpatiques sans dilatation
de la voie biliaire principale. La vsicule biliaire contient un
gros calcul avec une paroi paissie 8 mm. En tenant compte
de ces constations et de lhistoire clinique, quel(s) serait
(seront) le(s) diagnostic(s) que vous voquez en premier :
A- Une LVBP par migration
B- Une cholcystite chronique complique dun syndrome de
MIRRIZI
C- Une lithiase intra hpatique
D- Un calculo-cancer vsiculaire
E- Un cancer de la tte du pancras
Rponse :
80
Cours n 6 :
Cholcystite aigu
Question n 1 :
Dans la cholcystite aigu lithiasique non perfore, voluant depuis
24 heures, on rencontre habituellement:
A: Une douleur de l'hypocondre droit
B: Un ictre flamboyant
C: Une fivre leve
D: Une dfense sous-costale droite
E: Un toucher rectal-douloureux
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les signes cliniques suivants, quel est le seul permettant au
A - Grosse vsicule
B - Fivre
C - Ictre
D - Douleur provoque de l'hypochondre droit
E - Douleur irradiation scapulaire
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les morphiniques, quel est celui qui offre le moins de risque
en cas de lithiase biliaire ?
A. Chlorhydrate de morphine (Morphine)
B. Dextromoramide (Palfium)
C. Pthidine (Dolosal)
D. Buprnorphine (Temgesic)
E. Pentazocine (Fortal)
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
doit (doivent) faire voquer une cholcystite aigu ?
A. - Urines fonces
B. Dfense de l'hypocondre droit
C. Sensibilit du cul-de-sac de Douglas
D. Inhibition douloureuse de l'inspiration profonde
E. Temprature 38C
Rponse :
Question n 5 :
La cholcystite aigu lithiasique se caractrise par :
A. Un ictre franc
B. Une dfense la palpation de l'hypocondre droit
C. Une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
D. Une lvation de l'amylasmie.
E. Un paississement de la paroi vsiculaire l'chographie
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : ACD
L'ictre
tmoigne
d'une
obstruction de la voie biliaire
principale
La pthidine est le seul
morphinique spasmolytique.
A : non.
E : par opposition une colique
hpatique.
Corrig : B C E
A : La prsence d'un ictre doit
faire rechercher une lithiase de
la voie biliaire principale.
81

Question n 6 :
La cholcystectomie pour lithiase vsiculaire symptomatique non
complique :
A. Est efficace sur les crises de coliques hpatiques
B. Est efficace sur les troubles dyspeptiques
C. Supprime le risque de calculo-cancer
D. Est efficace sur les migraines
E. Prsente un risque opratoire minime
Rponse :
Question n 7 :
Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui sont en faveur du
diagnostic de cholcystite aigu ?
A. Une douleur de l'hypocondre droit irradiant la rgion
scapulaire
B. Une intolrance alimentaire
C. Une fivre leve
D. Des selles dcolores
E. Une dilatation des voies biliaires intra-hpatiques
l'chographie
Rponse :
Question n 8 :
Un sujet g a un ictre apparu sans douleur et sans fivre. On palpe
une hpatomgalie rgulire et une grosse vsicule. Quel(s)
diagnostic(s) doit-on voquer ?
A. Cholcystite aigu
B. Hydrocholcyste
C. Lithiase du choldoque
D. Cancer de la tte du pancras
E. Cancer du hile du foie
Rponse :
Question n 9 :
Parmi les propositions suivantes qui ont trait la cholcystite aigu
lithiasique, citez celle qui est fausse :
A. Peut tre lie lenclavement dun calcul au niveau de
linfundibulum vsiculaire
B. Doit tre opre aprs un minimum de huit jours
dantibiothrapie
C. Peut tre associe une lithiase choldocienne
D. Survient prfrentiellement chez la femme
E. Se manifeste cliniquement par un signe de Murphy
Rponse :
Question n 10 :
A. Temprature 37C
B. Dfense de lhypocondre droit
C. Irradiation en hmi-ceinture gauche de la douleur
D. Inhibition douloureuse linspiration profonde
E. Selles dcolores
Rponse :
Corrig : A C E
B D : Non car pas li la
lithiase.
Corrig : A
B : Non, simples nauses,
vomissements.
C : Modre.
D E : Lithiase de la voie
biliaire principale.
Corrig : D
Corrig : B
Corrig : B D
82

Question n 11 :
Quel est le traitement appropri dune cholcystite aigu chez un
adulte jeune sans tare viscrale ?
A- Anastomose choldoco-duodnale
B- Choldocotomie
C- Cholcystectomie
D- Ponction cho guide de la vsicule
E- Antibiothrapie et cholcystectomie
Rponse :
Question n 12 :
Parmi les propositions de traitement d'une cholcystite aigu chez un
adulte jeune sans tare viscrale, quelle est celle qui est exacte ?
A. Antibiothrapie + cholcystectomie
B. Choldocotomie
C. Cholcystectomie seule
D. Anastomose choldoco-duodnale
E. Ponction de la vsicule sous chographie
Rponse :
Question n 13 :
Dans la cholcystite aigu lithiasique non perfore, voluant depuis
24 heures, on rencontre habituellement :
A - Une douleur de l'hypochondre droit
B - Un ictre flamboyant
C - Une fivre leve
D - Une dfense sous-costale droite
E - Un toucher rectal douloureux
Rponse :
Question n 14 :
faire vers :
A - Un ilus biliaire
B - Une rtrocession
C - Une pritonite biliaire
D - Un abcs sous-phrnique
E - Une septicmie
Rponse :
Question n 15 :
La cholcystite aigu, sur le plan pathognique, est habituellement
en rapport avec :
A - Un reflux duodno-biliaire
B - Une infection par voie hmatogne
C - Le blocage d'un calcul dans le siphon vsiculaire
D - Un calcul choldocien
E - Une dyskinsie vsiculaire
Rponse :
Corrig : E
Corrig : A
B- Evoque la leptospirose.
E- Signerait une pritonite par
perforation.

Une cholcystite aigu ncessite
un traitement prcoce.
L'obstruction du canal cystique
par un calcul est l'origine d'une
distension de la vsicule.
L'augmentation de pression et
l'effet toxique du contenu
vsiculaire (acides biliaires,
phospholipides) entranent une
inflammation et un oedme de la
paroi vsiculaire.
83

Question n 16 :
Parmi les propositions suivantes qui ont trait la cholcystite aigu
lithiasique, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Peut tre lie l'enclavement d'un calcul au niveau de
l'infundibulum vsiculaire
B- Doit tre opre aprs un minimum de 8 jours d'antibiothrapie
C- Peut tre associe une lithiase choldocienne
D- Survient prfrentiellement chez la femme
E- Se manifeste cliniquement par un signe de Murphy qui
correspond une grosse vsicule palpable
Rponse :
Question n 17 :
Une cholcystite aigu lithiasique peut s'accompagner :
A - D'une lithiase choldocienne
B - De la palpation transparitale d'une grosse vsicule
C - D'une occlusion intestinale fonctionnelle
D - D'un panchement liquidien peri-vsiculaire
E - D'une occlusion colique par migration d'un volumineux calcul
Rponse :
Le traitement de la cholcystite
aigu est la cholcystectomie,
effectue aprs une ranimation
de quelques heures s'il existe des
signes de gravit, ou, dans les
autres cas, au mieux dans les 24
48 heures.
Question n 18 :
La cholecystite aigu :
A - Impose une intervention d'urgence
B - Est traite par cathtrisme rtrograde de la papille
C - Est la cause de toutes les douleurs biliaires
D - Est gnralement d'origine lithiasique
E - Provoque une dfense de l'hypochondre droit
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A D E
D - Dans environ 10 % des cas,
la cholcystite aigu n'est pas
due une lithiase biliaire. Les
causes principales sont les
traumatismes, les interventions
chirurgicales, certaines maladies
infectieuses,
notamment
la
fivre thypode, ou le CMV ou
les cryptosporidies au cours du
SIDA, la priartrite noueuse.
Question n 19 :
adulte jeune sans tare viscrale, quelle est celle qui est exacte ?
A - Antibiothrapie + cholcystectomie
B - Choldocotomie
C - Cholcystotomie
D - Anastomose choldoco-duodnale
E - Ponction de la vsicule sous chographie
Rponse :
Question n 20 :
L'image de "vsicule porcelaine" diagnostique sur le clich
d'abdomen sans prparation correspond :
A- Une micro-lithiase diffuse
B- Une calcification paritale de la vsicule
C- La prsence de tumeurs bnignes multiples de la paroi vsiculaire
D- Un cancer vsiculaire
E- Une fistule bilio digestive
Rponse :
Aucun commentaire, rponse
indiscutable.
E- L'ilus biliaire est une
occlusion intestinale par blocage
d'un volumineux calcul dans
l'ilon, consquence d'une fistule
cholcysto-duodnale.
La vsicule porcelaine est un
facteur de risque de cancer
vsiculaire.
84

Question n 21 :
A - Temprature 38, 5C
B - Dfense de l'hypocondre droit
C - Irradiation en hmi-ceinture droite de la douleur
D - Inhibition douloureuse l'inspiration profonde
E - Selles dcolores
Rponse :
Question n 22 :
La douleur de colique hpatique dans sa forme typique :
A - Sige dans l'hypocondre droit ou l'pigastre
B - A un dbut brutal
C - A des irradiations descendantes
D - Inhibe l'inspiration profonde
E - Est souvent associe des nauses ou vomissements
Rponse :
Question n 23 :
faire vers :
A - Un ilus biliaire
B - Une pancratite biliaire
C - Une pritonite biliaire
D - Un abcs sous-phrnique
E - Une cirrhose biliaire secondaire
Rponse :
Question n 24 :
adulte jeune sans tare viscrale, quelle est celle qui est exacte?
A - Cholcystectomie
B - Sphinctromie endoscopique
C - Cholcystotomie
D - Anastomose choldoco-duodnale
E - Ponction de la vsicule sous chographie
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A B D
C : L'irradiation se fait
gnralement vers l'omoplate ou
l'paule droite.
Question n 25 :
Parmi les signes suivants nots au cours d'une chographie, quels
sont ceux qui voquent une cholcystite aigu ?
A - Contenu vsiculaire hyperchogne
B - Douleur lors du passage de la sonde sur la vsicule
C - Epaississement de la paroi vsiculaire
D - Dilatation des voies biliaires intra hpatiques
E - Vsicule non vue lors de l'examen
Rponse :
A: sludge chographique, aspect
frquent et souvent associ aux
microlithiases;
B:
signe
de
Murphy
chographique;
C: non spcifique (ascite,
hypertension
portale,
hypoalbuminie, hpatite aigu).
Les irradiations de la colique
hpatique se font habituellement
vers
l'paule
droite
ou
l'omoplate droite et sont donc
ascendantes
Sans commentaire.
Seule rponse sense: toute
lithiase
vsiculaire
symptomatique
est
une
indication chirurgicale.
B: si lithiase rsiduelle de la
VBP
C: si vsicule gangrne
D: si obstacle du bas choldoque
E: Dangereux
85

Question n 26 :
Parmi les signes cliniques suivants, Quel est le seul permettant au
cours dune cholcystite aigu de suspecter une lithiase des voies
biliaires principale ?
A- Grosse vsicule
B- Fivre
C- Ictre
D- Douleur provoque de lhypochondre droit
E- Douleur irradiation scapulaire
Rponse :
Cas cliniques
1- Une femme de 44 ans, obse et multipare, porteuse d'une lithiase
vsiculaire connue depuis un an, vient consulter pour une douleur
svre de l'hypochondre droit voluant depuis 6 heures environ. Sa
temprature est 38 et, l'examen, son tat gnral parat trs
altr, vous notez un ictre conjonctival et la palpation de
l'hypochondre droit une dfense et une violente douleur.
A l'examen, il n'y a pas de syndrome occlusif. Sa tension artrielle,
habituellement 14/8 est 12.5/8. Le reste de l'examen est
sensiblement normal.
Question n 1 :
Parmi les examens suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui est
(sont) utile(s) en urgence ?
A - Amylasmie
B - N.F.S.
C - Abdomen sans prparation
D - Cholcystographie per os
E - Artriographie coelio-msentrique
Rponse :
Il ne sagira plus
cholcystite
mais
angiocholite.
dune
dune
La cholcystographie per os ne
garde pour seule indication que
la vrification du caractre
fonctionnel de la vsicule
biliaire.
Les examens que vous avez
demands ne permettent pas de
faire un diagnostic. Comme
vous pensez une cholcystite
aigu
lithiasique,
vous
demandez une chotomographie.
Question n 2 :
Parmi les signes suivants quel est celui qui permettra de confirmer ce
diagnostic ?
A - Elargissement de la tte du pancras
B - Dilatation des voies biliaires intra-hpatiques
C - Epaississement de la paroi vsiculaire
D - Lacunes htrognes dans le foie droit
E - Aucune des propositions ci-dessus
Rponse :
L'paississement de la paroi
vsiculaire
peut
galement
s'observer
en
cas
d'hypoalbuminmie importante,
par dme de la paroi
(diagnostic diffrentiel entre
cholcystite aigu et hpatite
alcoolique
aigu
avec
hypoalbuminmie).
Question n 3 :
Le diagnostic de cholcystite aigu tant confirm, quelles sont la ou
les possibilit(s) thrapeutique(s)?
A - Glace + antispasmodiques
B - Cholcystectomie en urgence
C - Antibiotique puis acide ursodsoxycholique
D - Cathtrisme rtrograde suivi de sphinctrotomie endoscopique
E - Anastomose choldoco-duodnale
Rponse :
La
cholcystectomie
est
imprative, elle peut se raliser
aprs quelques heures de
traitement
antibiotique
et
antispasmodique.
86

Question n 4 :
La malade refuse l'hospitalisation et tout traitement. Trois jours
aprs, elle est hospitalise en urgence pour tat de choc toxiinfectieux avec contracture abdominale diffuse. Quel diagnostic
peut-on voquer ?
A - Pancratite aigu
B - Ulcre perfor
C - Pritonite biliaire
D - Ilus biliaire
E - Angiocholite ictro-urmigne
Rponse :
2- Une femme de 42 ans sous contraception orale, en bon tat
gnral, sans antcdent notable en particulier abdominal, prsente
en quelques heures : Une douleur aigu de l'hypochondre droit
irradiation vers la pointe de l'omoplate, un subictre, une fivre
385 sans frissons, des vomissements, un arrt des gaz, L'examen
clinique retrouve une douleur provoque de l'hypochondre droit et
une douleur la dcompression de la fosse iliaque droite. Les
valeurs d'amylases sanguines et urinaires sont normales.
Question n 1 :
Vous voquez par priorit un diagnostic. Lequel ?
A - Cholcystite aigu
B - Pancratite dmateuse
C - Appendicite sous hpatique
D - Adnome hpatique fissur sous pilule
E - Ampullome vatrien
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les examens paracliniques cits ci-dessous, lequel vous parat
le plus mme de confirmer le diagnostic voqu d'emble ?
A - Numration formule sanguine
B - Dosage de la calcmie
C - Clichs d'abdomen sans prparation
D - Echographie vsiculaire
E - Cholangiographie intraveineuse
Rponse :
Question n 3 :
L'examen physique vous a donc rvl l'existence d'une douleur la
dcompression localise en fosse iliaque droite. Quelle conclusion
en tirez-vous ?
A- C'est coup sr une appendicite
B- C'est un dbut de pritonite diffuse quelle qu'en soit l'origine
C- C'est la consquence de la distension caecale par arrt des
matires et des gaz
D- L'existence d'une coule de ncrose pancratique rtropritonale est probable
E- Une laparoscopie est souhaitable dans les 24 heures
Rponse :
La pritonite biliaire est due
une perforation de la vsicule
dans la cavit pritonale.
Elle se traduit par une
contracture abdominale et des
signes gnraux svres.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
87

Question n 4 :
Parmi les examens paracliniques suivants, quel est celui qui est
inutile et dangereux dans le cas prsent ?
A - Dosage antigne carcino-embryonnaire
B - Dosage de l'alpha-foeto-protine
C - Cholangiographie endoscopique rtrograde
D - Cholangiographie intraveineuse
E - Cholcystographie orale
Rponse :
Question n 5 :
Quelle attitude pratique adoptez-vous ?
A - Laparotomie
B - Antibiothrapie
C - Sphinctrotomie endoscopique
D - Surveillance clinique et paraclinique
E - Intervention dans les 48 heures
Rponse :
3- Une femme de 60 ans porteuse dune lithiase vsiculaire connue
se prsente aux urgences pour une violente douleur abdominale,
accompagne dune fivre 38C. Lexamen trouve une dfense de
lhypochondre droit. La NFS montre : GB : 11000/mm3 dont 88% de
polynuclaires neutrophiles. VS : 25-40. Elle na pas dantcdent
pathologique particulier et tait jusque-l en bonne sant.
Question n 1 :
Pour liminer une lithiase de la voie biliaire principale, vous
demanderiez :
A- Cholcystographie orale
B- ASP debout
C- Biligraphie intraveineuse
D- Scintigraphie hpatique
E- Cathtrisme rtograde de la papille
Rponse :
Question n 2 :
Les arguments chographiques en faveur dune cholcystite aigu
comportent :
A- Epaississement de la paroi vsiculaire
B- Ascite
C- Lithiase vsiculaire
D- Hpatomgalie homogne hyperchogne
E- Dilatation des voies biliaires intra hpatiques
Rponse :
Question n 3 :
Dans quelles circonstances peut-on retrouver un paississement des
parois vsiculaires lchographie ?
A- Hpatite virale aigu
B- Pancratite chronique
C- Cholcystite
D- Ascite
E- Statose hpatique
Rponse :
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Cest le seul examen parmi ceux
proposs qui permet de rpondre
la question. Cependant, la
patiente nest pas ictrique, et on
peut douter de lexistence dun
obstacle
sur
la
VBP.
Lchographie
est
moins
invasive et permettrait de
trancher.
E : Cest un signe dobstacle sur
la VBP.
Sans commentaires.
88

Question n 4 :
Quel est lexamen le plus sensible pour la dtection de la lithiase
vsiculaire ?
A- Scanner abdominal
B- Echographie abdominale
C- Cholcystographie orale
D- ASP
E- Biligraphie intraveineuse
Rponse :
Question n 5 :
Devant la dcouverte dune image hyperchogne intra vsiculaire,
quel(s) argument(s) permet(tent) den affirmer lorigine lithiasique ?
A- Prsence dun paississement des parois vsiculaires
B- Prsence dun cne dombre postrieur
C- Prsence dun panchement pri vsiculaire
D- Prsence dun renforcement postrieur des chos
E- Mobilit de limage
Rponse :
Question n 6 :
Si le diagnostic de cholcystite aigu est retenu chez cette femme,
votre traitement va comporter :
A- Sphinctrotomie endoscopique
B- Antibiothrapie simple
C- Cholcystectomie
D- Antibiothrapie large spectre
E- Lithotritie extracorporelle
Rponse :
Sans commentaire.
Spcifique
de
lithiase
vsiculaire.
Dbuter par une antibiothrapie,
large spectre et une
rquilibration
hydro
lectrolytique, suivie dune
cholcystotomie.
4- Une femme de 60 ans porteuse d'une lithiase vsiculaire connue

se prsente aux urgences pour une violente douleur abdominale,
accompagne d'une fivre 38C. L'examen trouve une dfense de
l'hypocondre droit. La NFS montre : - GB : 11.000/mm3 dont 88 %
de polynuclaires neutrophiles, - VS : 25-40. Elle n'a pas
d'antcdent pathologique particulier et tait jusque-l en bonne
sant.
Corrig : C E
Question n 1 :
Pour liminer une lithiase de la voie biliaire principale, vous
demanderiez :
A. Cholcystographie orale
B. ASP debout
C. Biligraphie intraveineuse
D. Scintigraphie hpatique
E. Cathtrisme rtrograde de la papille
Rponse :
Corrig : A C
Question n 2 :
Les arguments chographiques en faveur d'une cholcystite aigu
comportent :
A. Epaississement de paroi vsiculaire
B. Ascite
C. Lithiase vsiculaire
D. Hpatomgalie homogne hyperchogne
E. Dilatation des voies biliaires intrahpatiques
Rponse :
89

Question n 3 :
Dans quelles circonstances peut-on retrouver un paississement des
parois vsiculaires l'chographie ?
A. Hpatite virale aigu
B. Pancratite chronique
C. Cholcystite
D. Ascite
E. Statose hpatique
Rponse :
Question n 4 :
Quel est l'examen le plus sensible pour la dtection de la lithiase
vsiculaire ?
A. Scanner abdominal
B. Echographie abdominale
C. Cholcystographie orale
D. ASP
E. Biligraphie intraveineuse
Rponse :
Question n 5 :
Devant la dcouverte d'une image hyperchogne intravsiculaire
quel(s) argument(s) permet(tent) d'en affirmer l'origine lithiasique ?
A. Prsence d'un paississement des parois vsiculaires
B. Prsence d'un cne
C. Prsence d'un panchement privsiculaire
D. Prsence d'un renforcement postrieur des chos
E. Mobilit de l'image
Rponse :
Question n 6 :
Si le diagnostic de cholcystite aigu est retenu chez cette femme,
votre traitement va comporter :
A. Sphinctrotomie endoscopique
B. Antibiothrapie simple
C. Cholcystectomie
D. Antibiothrapie large spectre
E. Lithotritie extracorporelle
Rponse :
Corrig : A C D
Corrig : B
Corrig : B E
Corrig : C D
90
Cours n 7 :
Kyste hydatique du foie
Un patient dorigine maghrbine consulte pour des pousses
urticariennes dapparition rcente. Lexamen clinique rvle une
hpatomgalie isole et lchographie abdominale montre une image
arrondie de nature liquidienne. La seule anomalie biologique
retrouve est un nombre de polynuclaires osinophiles 1 G/L.
Question n 1 :
Quelle parasitose peut-on voquer ?
A. Une chinococcose alvolaire
B. Une amibiase hpatique
C. Une leishmaniose viscrale
D. Une hydatidose
E. Une distomatose
Rponse :
Question n 2 :
Lhydatidose est une parasitose frquente en zone dlevage. Elle
peut tre contracte par :
A- La consommation de viande de mouton mal cuite
B- La consommation de lgumes souills par les djections du
mouton
C- La consommation de lgumes souills par les djections de chien
D- Le contact direct avec le chien du berger
E- La pntration transcutane de larves prsentes dans les prairies
inondes
Rponse :
Question n 3 :
Devant une hpatomgalie dont l'origine hydatique est suspecte,
quel examen ne doit pas tre pratiqu ?
A. Echographie
B. Srodiagnostic
C. Hmogramme
D. Ponction du kyste
E. Tomodensitomtrie
Rponse :
Question n 4 :
La classification chographique des kystes hydatiques du foie
dcrit cinq types. Lesquelles sont pathognomoniques dun kyste
hydatique du foie ?
A- Le type I
B- Le type II
C- Le type III
D- Le type IV
E- Le type V
Rponse :
Question n 5 :
Le Kyste hydatique du foie type IV de Gharbi a un contenu :
A- Puriforme
B- Multi vsiculaire
C- Bilieux
D- Mastic
E- Hmorragique
Rponse :
Corrig : D
Corrig : C D
Corrig : D
Corrig : B-C-E
Corrig : D
91

Question n 6 :
La complication la plus frquente du Kyste hydatique du foie,
parmi les suivantes est :
A- L'infection.
B- La rupture dans les voies biliaires
C- La rupture dans le pritoine
D- L'ouverture dans le thorax.
E- La compression vasculaire
Rponse :
Question n 7 :
L'examen complmentaire le plus performant pour le diagnostic
du Kyste hydatique du foie est :
A- L'chographie abdominale
B- La tomodensitomtrie.
C- La rsonance magntique nuclaire
D- La laparoscopie
E- L'artriographie cliomsentrique
Rponse :
Question n 8 :
L'infestation par le Kyste hydatique se fait :
A- En mangeant de la viande infeste
B- En mangeant des lgumes crues.
C- Lorsque le chien lche son matre
D- Par l'intermdiaire de l'eau.
Rponse :
Question n 9 :
Parmi les situations suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui
peu(ven)t compliquer un kyste hydatique du foie?
A- Ouverture dans la vsicule biliaire
B- Ouverture dans l'estomac.
C- Rupture dans la plvre.
D- Rupture dans la veine cave infrieure
E- Compression des voies biliaires intra hpatiques.
Rponse :
Question n 10 :
Une jeune fille de 20 ans, originaire du Kef, consulte pour
douleur de l'hypocondre droit. A l'examen on trouve une masse
de 10 cm de diamtre de l'hypocondre droit Quel diagnostic
faut-il voquer en premier?
Propositions
A- Tumeur du colon droit
B- Adnome du foie.
C- Hpato carcinome.
D- Une cirrhose du foie.
E- Un kyste hydatique du foie
Rponse :
Corrig : A
Corrig : A
Corrig : B-C
Corrig : B-C-D
Corrig : E
Question n 11 : (Cas clinique se rapportant aux questions

11 et 12).
Enonc : Patient g de 32 ans d'origine rurale en bon tat
gnral et sans antcdents particuliers prsente depuis 4 jours,
l'occasion d'une chute sur le flanc droit, une douleur qui
irradie vers le dos avec fivre 385 C, vomissements, arrt des
matires et des gaz et ballonnement abdominal. L'examen
abdominal a rvl une dfense abdominale gnralise, le
92

toucher rectal est douloureux dans son ensemble. Il est noter
qu'une raction urticarienne est apparue entre le premier et le
quatrime jour aprs la chute. La biologie montre une
leucocytose 10 000 lments/ml et une hyperosinophilie
6%. Parmi les arguments suivants, quels sont ceux qui sont
spcifiques de la rupture du kyste hydatique du foie dans le
pritoine?
A- Vomissements
B- Dfense
C- Raction d'urticaire gnralise
D- L'hyperosinophilie
E- La Fivre
Rponse :
Question n 12 :
Parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, quelle(s) est (sont)
celle(s) la (les) plus adquate(s) ?
A- Laparotomie en urgence.
B- Traitement mdical antiparasitaire pendant un mois puis
laparotomie
C- Laparotomie en urgence suivie de traitement mdical du
kyste hydatique du foie.
D- Traitement mdical exclusif.
E- Traitement par ponction percutane
Rponse :
Question n 13 :
Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui sont indiqus
pour dtecter une rcidive intra pritonale du kyste hydatique.
A- Numration formule sanguine.
B- L'immunologie du kyste hydatique.
C- L'hyper osinophilie.
D- Le scanner abdominal.
E- L'chographie hpatique.
Rponse :
Question n 14 :
Parmi les tableaux cliniques suivants, quels sont ceux qui sont
compatibles avec l'hypothse diagnostique de kyste hydatique
du foie ouvert dans les voies biliaires?
A- Un syndrome douloureux et fbrile de l'hypocondre droit.
B- Un ictre cholestatique.
C- Des douleurs isoles de l'hypocondre droit.
D- Une angiocholite aigu grave avec insuffisance rnale et tat
de choc.
E- Une fivre au long cours.
Rponse :
Question n 15 :
La localisation hpatique du kyste hydatique est la plus
frquente par rapport aux autres localisations abdominales. Elle
est de :
A- 60%
B-70%
C- 80%
D- 90%
Rponse :
Corrig : C
Corrig : C
Corrig B-D
Corrig A-B-D
Corrig A-B
93

Question n 16 : (Cas clinique se rapportant aux questions 16,
17, 18, 19, 20, et 21)
Un patient de 25 ans, d'origine rurale, prsente depuis 3 mois
des douleurs de l'hypocondre droit sans fivre L'examen
clinique note !a palpation une formation tumorale de 10 cm au
niveau de l'hypocondre droit. Parmi les caractres
smiologiques suivants, le(s) quel(s) orienterait(ent) vers le
diagnostic de kyste hydatique du foie ?
A- Tumeur irrgulire et douloureuse
B- Tumeur rnitente et peu sensible
C- Tumeur mobile avec la respiration
D- Tumeur fixe par rapport au plan profond
E- Tumeur donnant le contact lombaire
Rponse :
Question n 17 :
L'chographie abdominale objective un kyste hydatique du foie
type 1 de la classification de Gharbi dvelopp aux dpens des
segments V et VI Parmi les propositions suivantes, le(s)
quell.(s e5t(sont) juste(s) ?
A- C'est un kyste prikyste pais et calcifi
B- C'est un kyste univsiculaire
C- C'est un kyste qui se complique souvent d'une rupture dans
les voies biliaires
D- Les ractions immunologiques du kyste hydatique sont
toujours positives dans ce cas
E- Il ne pose aucun problme de diagnostic diffrentiel
Rponse :
Question n 18 :
Le patient ne se prsente pas au rendez-vous d'hospitalisation.
Trois mois plus tard, il est vu en urgence pour une fivre 395
C et des douleurs intenses de l'hypocondre droit L'examen de
l'abdomen rvle une dfense de l'hypocondre droit. La
radiographie du thorax objective un cul de sac pleural droit
mouss et la radiographie d'abdomen sans prparation debout
rvle un petit niveau hydro-arique en sous phrnique droit.
Quel diagnostic retiendriez-vous chez ce patient?
A- Kyste hydatique du foie rompu dans les voies biliaires.
B- Kyste hydatique du foie ouvert dans le thorax.
C- Kyste hydatique du foie infect.
D- Kyste hydatique du foie avec fissuration pritonale
E- Angiocholite aigu hydatique.
Rponse :
Question n 19 : L'chographie initiale n'tant pas disponible,
une nouvelle chographie est ralise. Quel(s) est (sont) le(s)
renseignement(s) apport(s) par cet examen?
A- Objectiver l'absence d'autre lsion hydatique au niveau du
foie,
B- Confirmer l'absence d'autre localisation hydatique intra
pritonale.
C - Eliminer une rupture intra pritonale du kyste hydatique du
foie.
D- Etudier les voies biliaires intra et extra hpatiques
E - Prciser la topographie du kyste au niveau du foie et tudier
ses rapports avec les structures vasculaires et pdiculaires
Rponse :
Corrig B-C
Corrig B-D
Corrig : C
Corrig A-B-C-D-E
94

Corrig A-B-C-D-E
Question n 20 :
Chez ce patient, quels sont les gestes raliser en urgence ?
A- Prise d'une voie d'abord veineuse priphrique et
prlvements sanguins.
B- Mise d'une sonde vsicale.
C- Faire des hmocultures.
D- Mise en place des lments de surveillance
E- Instaurer une antibiothrapie
Rponse :
Corrig : C
Question n 21 :
Parmi les propositions thrapeutiques, laquelle (lesquelles)
adopterez-vous ?
A- Antibiothrapie jusqu' amendement du syndrome septique
B- Sphinctrotomie endoscopique en urgence associe une
antibiothrapie
C- Chirurgie en urgence associe une antibiothrapie
D- Drainage percutan associ une antibiothrapie
E- Sphinctrotomie endoscopique en urgence et chirurgie en
urgence diffre.
Rponse :
Corrig : A-C-D
Question n 22 :
Quels sont les buts du traitement chirurgical du kyste hydatique
du foie ?
A- Traiter les ventuelles complications
B- Traiter la cavit kystique
C- Rsquer le prikyste
D- Dtruire le parasite
Rponse :
Question n 23 : (Cas clinique se rapportant aux questions 23 Corrig : D-E
et 24)
Femme de 35 ans, habitant Kasserine consulte pour des
douleurs de l'hypochondre droit voluant depuis trois ans.
L'examen abdominal objective une hpatomgalie et une masse
de l'hypochondre droit, arrondie, mesurant 5 cm, bien limite,
ferme, indolore, mobile avec le foie la respiration. Vous
suspectez une hydatidose hpatique et vous demandez une
chographie abdominale ; celle-ci dcrit une formation arrondie
hypo-chogne de 8 cm de diamtre des segments V et VI du
foie, avec renforcement postrieur des chos. L'chographiste
hsite entre le diagnostic de kyste hydatique du foie et le
diagnostic de kyste biliaire. Parmi les propositions suivantes,
la(les) quelle(s) pourrait(ent) expliquer le doute diagnostic ?
A- Absence de calcifications
B- Absence de paroi propre.
C- Absence de cne d'ombre postrieur.
D- Absence de dcollement de membrane
E- Absence de vsicules filles.
Rponse :
95

Question n 24 :
Parmi les examens complmentaires suivants, le(s) quel(s)
permettrait(ent) d'avancer dans le diagnostic positif ?
A- La radiographie du thorax.
B- La radiographie de l'abdomen sans prparation centre sur
l'hypochondre droit.
C- Une Srologie hydatique.
D- Un Scanner abdominal.
E- Un transit so-gastro-duodnal.
Rponse :
Question n 25 :
Deux types chographiques de kyste hydatique du foie posent
un problme de diagnostic diffrentiel. Lesquels ?
......................
......................
......................
......................
......................
E : trs rare, voque une
perforation colique ou gastrique.
Corrig : C-D
96
Cours n 8 :
Pritonites aigus
Question n 1 :
Une pritonite d'origine appendiculaire :
A. S'accompagne d'une hyperleucocytose
B. Peut se prsenter comme une occlusion fbrile
C. Se traduit par une contracture dbutant dans la fosse iliaque
droite
D. Est plus frquente dans les appendicites rtrocaecales
E. S'accompagne d'un pneumopritoine
Rponse :
Question n 2 :
Quels sont les signes voquant le diagnostic de pritonite aigu
appendiculaire ?
A. Douleur prcise de la fosse iliaque droite diffusant ensuite
l'ensemble de l'abdomen
B. Toucher pelvien douloureux droite
C. Selles mles de sang
D. Disparition de la matit hpatique
E. Contracture abdominale
Rponse :
Question n 3 :
Une pritonite appendiculaire peut entraner tous les signes suivants
sauf un, lequel ?
A. Des douleurs abdominales dbut brutal
B. Une contracture abdominale prdominant dans la fosse iliaque
droite
C. Des douleurs au cul-de-sac de Douglas au toucher rectal
D. Un pneumopritoine la radio d'abdomen sans prparation
E. Un syndrome infectieux
Rponse :
Corrig : A B E
D : Indique un pneumopritoine,
qui n'existe pas dans la
pritonite appendiculaire.
E : trs rare, voque une
perforation colique ou gastrique.
Corrig : D
5- Une femme de 25 ans est adresse aux urgences pour des douleurs
abdominales avec fivre. Les douleurs ont dbut il y a une semaine,
initialement pigastriques puis secondairement localises en fosse
iliaque droite. Ces douleurs ont t partiellement calmes par un
traitement associant un antalgique, un antispasmodique et un
antibiotique. Ce matin, la douleur est rapparue brutalement,
demble maximale, diffuse. Elle saccompagne de vomissements et
dune altration de ltat gnral. La malade na pas dantcdent
mdico-chirurgical particulier. Votre examen est le suivant : Facis
terreux Temprature 393 C Pression artrielle 100/65 mmHg
Pouls 120/minute Il existe une contracture gnralise prdominant
en fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur
au cul-de-sac de Douglas. La matit prhpatique est prsente. Il
existe un mtorisme diffus. Le reste de lexamen est normal.
97

Question n 1 :
Quelles sont les caractristiques smiologiques dune contracture
abdominale ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Permanente
Douloureuse
Tonique
Invincible
Extensive
N.B. : elle correspond la
contraction involontaire des
muscles de labdomen
Question n 2 :
Quel est votre diagnostic ? Quelle en est ltiologie la plus probable?
......................
......................
Corrig
:
appendiculaire
Question n 3 :
Comment expliquez-vous la chronologie des vnements ?
......................
......................
Corrig : Pritonite en deux

temps par rupture dun abcs
appendiculaire
Question n 4 :
Une intervention chirurgicale est dcide. Quels en sont les
principes?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig
:
En
urgence
laparotomie mdiane
Le premier temps est
explorateur : il fait le bilan des
lsions, prlvement de tout
panchement pour examen
bactriologique
Traitement de la pritonite :
toilette (lavage)
Traitement de la cause :
appendicectomie
Examen anatomopathologique
Fermeture avec ou sans
drainage nc
Question n 5 :
Quelle est votre surveillance postopratoire ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Clinique :
A. palpation abdominale
B. cicatrice
C. drain
(aspect,
volume,
orifice)
D. transit
E. temprature
F. diurse
Paraclinique : rcuprer le
rsultat
des
prlvements
peropratoires pour adapter
ventuellement lantibiothrapie
Pritonite
98

Question n 6 :
Les suites opratoires sont simples. Vous recevez le compte-rendu
anatomopathologique suivant : prsence sur cette pice opratoire
dune tumeur carcinode de 2,5 cm de diamtre atteignant la
sreuse. Quel traitement proposez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig : Colectomie droite

carcinologique
N.B. : Les tumeurs carcinodes
de lappendice sont les plus
frquentes
des
tumeurs
carcinodes et reprsentent 1
des
appendicectomies.
La
dcouverte dune tumeur de plus
de 2 cm de diamtre,
envahissant la sreuse, impose
une
colectomie
droite
carcinologique.
Question n 7 :
Parmi les caractres suivants concernant le pritonite par perforation
d'ulcre duodnal, lequel (lesquels) est (sont) exact(s) ?
A- La douleur initiale est de sige sous-ombilical
B- La douleur dbute brutalement
C- Il existe une fivre leve
D- Il existe une douleur au cul-de-sac de Douglas
E- La douleur se localise secondairement dans la fosse iliaque
gauche
Rponse :
Question n 8 :
Devant une pritonite aigu gnralise, on retiendra en faveur de
son origine appendiculaire (non ectopique) :
A- Les antcdents de crise douloureuse de la fosse iliaque droite
B- Une douleur au toucher rectal
C- Existence de fivre au dbut
D- Le dbut des signes au niveau de la fosse iliaque droite
E- L'existence d'une dfense de l'hypochondre droit
Rponse :
Question n 9 :
Dans le cadre d'une pritonite aigu gnralise du sujet jeune,
quelle constatation l'examen clinique est elle seule une indication
opratoire formelle ?
A - Mtorisme abdominal
B - Toucher rectal sensible
C - Contracture abdominale
D - Facis vultueux
E - Douleur provoque de la fosse iliaque droite
Rponse :
Question n 10 :
Parmi les affirmations suivantes sur les pritonites aigus
gnralises, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Elles ont le plus souvent un dbut clinique brutal
B- Elles surviennent chez des sujets en mauvais tat gnral
C- Leur diagnostic est en gnral bas sur l'examen clinique
D- Sur l'abdomen sans prparation il existe toujours un
pneumopritoine
E- La contracture abdominale est habituellement prsente
Rponse :
Connaissance pure.
L'item B est discutable car la
douleur au toucher rectal est en
faveur d'une pritonite et non de
son tiologie...
Toute
pritonite
aigu
gnralise
(s'accompagnant
habituellement chez le sujet
jeune,
sans
antcdents
particuliers, d'une contracture
abdominale) est une indication
opratoire formelle et urgente.
B - Chez les sujets en mauvais
tat gnral, gs, ou sous
corticothrapie, la smiologie
des pritonites aigus peut tre
trompeuse.
D - Le pneumopritoine n'existe
qu'en cas de pritonite aigu par
perforation en pritoine libre
d'un organe creux.
99

Question n 11 :
Une pritonite appendiculaire impose :
A- Intervention chirurgicale en urgence
B- Prlvement de pus vise bactriologique
C- Toilette pritonale
D- Vidange rtrograde du grle
E- Rsection ilo-ccale
Rponse :
Question n 12 :
Parmi les signes suivants, indiquez celui qui est toujours absent dans
la pritonite gnralise d'origine appendiculaire :
A- Les douleurs abdominales
B- La contracture
C- La fivre
D- Un syndrome occlusif
E- Un pneumopritoine
Rponse :
Question n 13 :
Il peut exister un pneumo-pritoine dans les perforations de toutes
les localisations suivantes sauf une. Laquelle?
A - Estomac
B - Ilon
C - Clon sigmode
D - Appendice
E - Troisime duodnum
Rponse :
Question n 14 :
Dans la pritonite appendiculaire gnralise d'emble par
perforation :
A - L'tat gnral est altr
B - La temprature est 385 ou plus
C - L abdomen respire normalement
D - La contracture est permanente, invincible
E - Le toucher rectal est indolore
Rponse :
Question n 15 :
En faveur de l'origine appendiculaire d'une pritonite, vous retenez :
A - L'ge jeune
B - L'existence d'un pyrosis
C - L'absence de pneumopritoine
D - L'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur
E - Le dbut des signes dans la FID
Rponse :
Question n 16 :
Une pritonite appendiculaire entrane:
A - des douleurs abdominales dbut brutal
B - Une contracture abdominale prdominant dans la fosse iliaque
droite
C - Des douleurs au cul de sac de Douglas au toucher rectal
D - Un pneumopritoine la radio d'abdomen sans prparation
E - Un syndrome infectieux
Rponse :
La vidange rtrograde du grle
est indique dans les occlusions
du grle, en particulier en cas de
distension
intestinale
importante.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
D: classiquement absent.
100

5- Une femme de 25 ans est adresse aux urgences pour des douleurs
abdominales avec fivre. Les douleurs ont dbut il y a une semaine,
initialement pigastriques puis secondairement localises en fosse
iliaque droite. Ces douleurs ont t partiellement calmes par un
traitement associant un antalgique, un antispasmodique et un
antibiotique. Ce matin, la douleur est rapparue brutalement,
demble maximale, diffuse. Elle saccompagne de vomissements et
dune altration de ltat gnral. La malade na pas dantcdent
mdico-chirurgical particulier. Votre examen est le suivant : Facis
terreux Temprature 393 C Pression artrielle 100/65 mmHg
Pouls 120/minute Il existe une contracture gnralise prdominant
en fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montrent une douleur
au cul-de-sac de Douglas. La matit prhpatique est prsente. Il
existe un mtorisme diffus. Le reste de lexamen est normal.
Question n 1 :
Quelles sont les caractristiques smiologiques dune contracture
abdominale ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
1- Corrig :
Permanente
Douloureuse
Tonique
Invincible
Extensive
N.B. : elle correspond la
contraction involontaire des
muscles de labdomen
Question n 2 :
Quel est votre diagnostic ? Quelle en est ltiologie la plus probable?
......................
......................
......................
2Corrig
appendiculaire
Pritonite
Question n 3 :
Comment expliquez-vous la chronologie des vnements ?
......................
......................
......................
3- Corrig : Pritonite en deux

temps par rupture dun abcs
appendiculaire
Question n 4 :
Une intervention chirurgicale est dcide. Quels en sont les
principes?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
4- Corrig : En urgence
laparotomie mdiane
Le premier temps est
explorateur : il fait le bilan des
lsions, prlvement de tout
panchement pour examen
bactriologique
Traitement de la pritonite :
toilette (lavage)
Traitement de la cause :
appendicectomie
Fermeture avec ou sans
drainage nc
Question n 5 :
Quelle est votre surveillance postopratoire ?
......................
......................
5- Corrig :
Clinique :
A- palpation abdominale
B- cicatrice
101

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
C-drain (aspect, volume, orifice)

D- transit
E- temprature
F- diurse
Paraclinique : rcuprer le
rsultat
des
prlvements
peropratoires pour adapter
ventuellement lantibiothrapie
Question n 6 :
Les suites opratoires sont simples. Vous recevez le compte-rendu
anatomopathologique suivant : prsence sur cette pice opratoire
dune tumeur carcinode de 2,5 cm de diamtre atteignant la
sreuse. Quel traitement proposez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Parmi les caractres suivants concernant le pritonite par perforation
d'ulcre duodnal, lequel (lesquels) est (sont) exact(s) ?
gauche
Rponse :
Question n 8 :
Devant une pritonite aigu gnralise, on retiendra en faveur de
son origine appendiculaire (non ectopique) :
A- Les antcdents de crise douloureuse de la fosse iliaque droite
B- Une douleur au toucher rectal
C- Existence de fivre au dbut
D- Le dbut des signes au niveau de la fosse iliaque droite
E- L'existence d'une dfense de l'hypochondre droit
Rponse :
Question n 9 :
Quel(s) est (sont) parmi les signes radiologiques suivants, celui
(ceux) qui traduit(sent) un ilus biliaire :
A- Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique
B- Images hydroariques de l'intestin grle
C- Pneumobilie (arobilie)
D- Elargissement des gouttires parito-coliques
E- Image de paritographie gazeuse des anses grles
Rponse :
6- Corrig : Colectomie droite

carcinologique
N.B. : Les tumeurs carcinodes
de lappendice sont les plus
frquentes
des
tumeurs
carcinodes et reprsentent 1
des
appendicectomies.
La
dcouverte dune tumeur de plus
de 2 cm de diamtre,
envahissant la sreuse, impose
une
colectomie
droite
carcinologique.
7- Bonne(s) rponse(s) : B D
Connaissance pure.
8- Bonne(s) rponse(s) : ABCD

L'item B est discutable car la
douleur au toucher rectal est en
faveur d'une pritonite et non de
son tiologie...
9- Bonne(s) rponse(s) : B C
B - Traduit l'occlusion du grle.
C - Affirme l'existence d'une
communication biliodigestive.
102

Question n 10 :
opratoire formelle ?
A - Mtorisme abdominal
B - Toucher rectal sensible
D - Facis vultueux
E - Douleur provoque de la fosse iliaque droite
Rponse :
Question n 11 :
Parmi les affirmations suivantes sur les pritonites aigus
gnralises, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Elles ont le plus souvent un dbut clinique brutal
B - Elles surviennent chez des sujets en mauvais tat gnral
C- Leur diagnostic est en gnral bas sur l'examen clinique
D- Sur l'abdomen sans prparation il existe toujours un
pneumopritoine
E - La contracture abdominale est habituellement prsente
Rponse :
Question n 12 :
Une pritonite appendiculaire impose :
A- Intervention chirurgicale en urgence
B- Prlvement de pus vise bactriologique
C- Toilette pritonale
D- Vidange rtrograde du grle
E- Rsection ilo-ccale
Rponse :
Question n 13 :
Parmi les signes suivants, indiquez celui qui est toujours absent dans
la pritonite gnralise d'origine appendiculaire :
B- La contracture
C- La fivre
D- Un syndrome occlusif
E- Un pneumopritoine
Rponse :
Question n 14 :
Il peut exister un pneumo-pritoine dans les perforations de toutes
les localisations suivantes sauf une. Laquelle?
A - Estomac
B - Ilon
C - Clon sigmode
D - Appendice
E - Troisime duodnum
Rponse :
Question n 15 :
Dans la pritonite appendiculaire gnralise d'emble par
perforation :
A - L'tat gnral est altr
B - La temprature est 385 ou plus
C - L abdomen respire normalement
D - La contracture est permanente, invincible
E - Le toucher rectal est indolore
Rponse :
10- Bonne(s) rponse(s) : C

Toute
pritonite
aigu
gnralise
(s'accompagnant
habituellement chez le sujet
jeune,
sans
antcdents
particuliers, d'une contracture
abdominale) est une indication
opratoire formelle et urgente.
11- Bonne(s) rponse(s) : A C E

B - Chez les sujets en mauvais
tat gnral, gs, ou sous
corticothrapie, la smiologie
des pritonites aigus peut tre
trompeuse.
D - Le pneumopritoine n'existe
qu'en cas de pritonite aigu par
perforation en pritoine libre
d'un organe creux.
12- Bonne(s) rponse(s) : A B C
La vidange rtrograde du grle
est indique dans les occlusions
du grle, en particulier en cas de
distension
intestinale
importante.
13- Bonne(s) rponse(s) : E

Sans commentaire.
14- Bonne(s) rponse(s) : D

Sans commentaire.
15- Bonne(s) rponse(s) : A B D

Sans commentaire.
103

Question n 16 :
En faveur de l'origine appendiculaire d'une pritonite, vous retenez :
A - L'ge jeune
B - L'existence d'un pyrosis
C - L'absence de pneumopritoine
D - L'irradiation vers la base thoracique droite de la douleur
E - Le dbut des signes dans la FID
Rponse :
Question n 17 :
Une pritonite appendiculaire entrane:
A - des douleurs abdominales dbut brutal
B - Une contracture abdominale prdominant dans la fosse iliaque
droite
C - Des douleurs au cul de sac de Douglas au toucher rectal
D - Un pneumopritoine la radio d'abdomen sans prparation
E - Un syndrome infectieux
Rponse :
Cas cliniques
1- Une jeune fille de 15 ans, sans antcdent particulier, est
hospitalise en urgence 18 h. Le tableau initial dans la matine
tait marqu par des douleurs de la fosse iliaque droite avec malaise,
nause et fivre 37,8C. Aprs une accalmie de quelques heures,
sont progressivement apparues des douleurs abdominales diffuses et
des vomissements avec arrt du transit. L'examen de l'abdomen
montre une contracture abdominale diffuse prdominant dans la
fosse iliaque droite. La temprature est 39,8C ; il y a une
leucocytose 23 700 globules blancs. L'abdomen sans prparation
debout de face met en vidence des niveaux hydroariques centraux
multiples.
Question n 1 :
Les signes typiques d'une pritonite appendiculaire comportent :
A - Contracture gnralise abdominale
B - Dbut et prdominance des signes droite
C - Douleur au TR
D - Niveaux hydroariques centraux
E - Syndrome infectieux majeur
Rponse :
Question n 2 :
Le tableau prsent dans ce cas fait voquer :
A - Une pritonite par diffusion
B - Une pritonite asthnique
C - Une pelvipritonite
D - Une pritonite gnralise
E - Un plastron
Rponse :
Question n 3 :
Par quel mcanisme peut-on expliquer les niveaux liquides du grle
dans ce tableau?
A - Occlusion par appendicite msocliaque
B - Ilus paralytique
C - Occlusion par bride
D - Occlusion par invagination
E - Entrocolite ncrosante
Rponse :
16- Bonne(s) rponse(s) : A C E

Sans commentaire.
17- Bonne(s) rponse(s) : ABCE

D: classiquement absent.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
104

Question n 4 :
Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes s'applique(nt) au
traitement chirurgical des pritonites appendiculaires?
A - Appendicectomie de principe
B - Intervention d'urgence
C - Laparotomie mdiane sus ombilicale
D - Toilette pritonale
E - Entrostomie de vidange
Rponse :
Question n 5 :
Quelle(s) proposition(s) parmi les suivantes s'applique(nt)
l'antibiothrapie des pritonites appendiculaires?
A - Hmocultures avant l'antibiothrapie
B - Examen bactriologique aro et anarobie du liquide pritonal
au cours de la laparotomie
C - Antibiothrapie dirige contre les streptocoques D et les serratia
D - Antibiothrapie large spectre incluant le mtronidazole
(Flagyl)
E - Dmarrage de l'antibiothrapie avant la laparotomie
Rponse :
Question n 6 :
Quelles sont, parmi les suivantes, les trois complications les plus
frquentes aprs chirurgie pour pritonite appendiculaire?
A - Fistule du grle
B - Abcs du Douglas
C - Occlusion post-opratoire
D - Hmorragie digestive
E - Suppuration paritale
Rponse :
La toilette pritonale est
indispensable au traitement de la
pritonite.
La
laparotomie
est
habituellement sous ombilicale.
Sans commentaire.
Sans commentai
2- Un jeune adulte de 18 ans, sans antcdents particuliers, est

hospitalis en urgence. Le tableau initial son admission tait
marqu par des douleurs de la fosse iliaque droite avec malaise,
nauses et fivre 37,7. Aprs une accalmie de quelques heures,
sont apparus des douleurs abdominales diffuses, des vomissements
et un arrt de transit. L'examen de l'abdomen trouve une contracture
abdominale diffuse prdominent dans la fosse iliaque droite. La
temprature est 39,6. Il y a une hyperleucocytose 23000
lments/mm3. L'abdomen sans prparation debout de face met en
vidence des niveaux hydroariques centraux multiples.
Rponse: D
Question n 1 :
Les signes typiques d'une pritonite appendiculaire comportent tous
les signes sauf un lequel ?
A- Contracture abdominale
B- Dbut et prdominance des signes droite
C- Douleur au TR
D- Un pneumopritoine
E- Syndrome infectieux
Rponse :
105

Question n 2 :
Le tableau clinique prsent fait voquer :
A- Un plastron
B- Une pelvi pritonite
C- Une pritonite asthnique
D- Une pritonite par diffusion
E- Un abcs appendiculaire
Rponse: D
Rponse :
Rponse: B
Question n 3 :
Par quel mcanisme peut-on expliquer les niveaux hydroariques du
grle dans ce tableau.
A- Occlusion par appendicite pelvienne
B- Ilus paralytique
C- Occlusion par bride
D- Occlusion par invagination
E- Entrocolite ncrosante
Rponse :
Rponse: E
Question n 4 :
Quelle est la proposition parmi les suivantes qui ne s'appliquent pas
au traitement chirurgical de la pritonite appendiculaire.
A- Appendicectomie de principe
B- Intervention d'urgence
C- Laparotomie mdiane sous ombilicale
D- Toilette pritonale
E- Entrostomie de vidange
Rponse :
Rponse: E
Question n 5 :
Une seule des complications n'est pas spcifique de la chirurgie par
pritonite appendiculaire, laquelle?
A- Fistule du moignon
B- Abcs du cul de sac de Douglas
C- Occlusion post opratoire
D- Suppuration paritale
E- Hmorragie digestive
Rponse :
Question n 6 :
En absence de traitement urgent d'une pritonite, des consquences
d'ordre gnral peuvent apparatre.
Citer 4 consquences.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Quel est le signe physique majeur de la pritonite aigu gnralise ?
Citer ses caractres.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
106

Question n 8 :
Dcrire la forme typique de la pritonite par perforation d'ulcre
duodnal.
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 9 :
Dcrire la forme typique d'une pritonite biliaire.
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 10 :
Dcrire le tableau clinique d'un abcs du Douglas.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 11 :
Dfinir la pritonite primitive.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig : C
Question n 12 :
Dans le cadre d'une pritonite aigu gnralise, quelle constatation
l'examen clinique qui nous oblige oprer le malade?
A- Mtorisme abdominal
B- Toucher rectal sensible
C- Contracture abdominale
D- Facis vultueux
E- Douleur provoque de la fosse iliaque droite
Rponse :
Rponse: A,B,C,D,E
Question n 13 :
Dans une pritonite aigu, l'infection peut gagner la sreuse
pritonale par :
A- Effraction traumatique
B- Suppuration d'un organe intra abdominal
C- Rupture intra abdominale d'une suppuration
D- Voie sanguine
E- Voie lymphatique
Rponse :
107

Question n 14 :
Une pritonite appendiculaire impose:
A- Une intervention chirurgicale en urgence
B- Un prlvement de pus pour tude bactriologique
C- Une toilette pritonale
D- Rsection ilocrecale
E- Un drainage systmatique du pritoine
Rponse :
Question n 15 :
Une pritonite est dite primitive si :
A- Elle est de une perforation digestive.
B- Il n'existe ni perforation, ni plaie abdominale, ni inflammation
d'un viscre abdominal.
C- Elle est lie une primo-infection tuberculeuse.
D- Elle est de la prsence d'un cathter de dialyse pritonale.
E- Elle est monobactrienne
Rponse :
Question n 16 :
Citer un signe faisant frquemment partie du tableau de pritonite
aigu chez le nourrisson :
A- Diarrhe.
B- Douleur de l'paule gauche.
C- Rectorragie.
D- Ictre cutano-muqueux.
E- Amaigrissement.
Rponse :
Question n 17 :
L'apparition d'un abcs appendiculaire, dans l'volution d'une
appendicite aigu :
A- Est favoris par un traitement antibiotique.
B- Est impossible si un traitement antibiotique est effectu.
C- Est obligatoire si un stercolithe est vu sur l'ASP.
D- Est rare chez l'adulte.
E- Se fait en trois temps.
Rponse :
Question n 18 :
Le traitement mdico-chirurgical d'une pritonite aigu :
A- N'est pas urgent.
B- Comprend la prescription d'antiseptiques par voie orale.
C- Est parfois insuffisant, aboutissant au dcs.
D- Permet un retour au domicile ds le 1er jour post-opratoire.
E- Se base sur le traitement de la cause et des consquences de la
pritonite
Rponse :
Question n 19 :
Il peut exister un pneumopritoine dans les perforations de toutes les
localisations suivantes, sauf une, laquelle ?
A- Estomac
B- Ilon
C- Appendice
D- Troisime duodnum
E- Colon
Rponse :
Rponse :A,B,C
Rponse :B,C,D,E
Rponse: A.
17- Rponse: A
Rponse :C,E
Rponse: C
108

Question n 20 :
opratoire formelle?
A- Mtorisme abdominal
B- Toucher rectal sensible.
C- Contracture abdominale
D- Facis vultueux
E- Douleur provoque de la fosse iliaque droite
Rponse :
Question n 21 :
Parmi les affirmations suivantes sur les pritonites sthniques, citez
celle(s) qui est (sont) exacte(s):
A- Elles ont un dbut brutal le plus souvent
B- Elles sont souvent rvles par un choc toxi-infectieux germe
Gram ngatif
C- Leur diagnostic est essentiellement clinique
D- Les opacifications digestives la baryte peuvent tre utiles pour
faire le diagnostic tiologique
E- Elles peuvent se rvler sous le masque d'une occlusion fbrile
Rponse :
Question n 22 :
Dans une pritonite aigu, l'infection peut gagner la srieuse
pritonale :
A- Par effraction traumatique
B- Par suppuration d'un organe intra-abdominal
C- Par rupture intra-abdominale d'une suppuration
D- Par voie sanguine
E- Par voie lymphatique
Rponse :
Question n 23 :
Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation
diastatique du caecum, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont)
exacte(s) :
A- Elle est secondaire une ischmie de la paroi caecale
B- Elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmode
C- Elle peut ncessiter une rsection colique
D- Elle fait suite une importante dilatation caecale
E- Elle peut tre traite par une aspiration endoscopique
Rponse :
Question n 24 :
Parmi les caractres suivants concernant la pritonite par perforation
d'ulcre duodnale, lequel (lesquelles) est (sont) exact(s):
gauche
Rponse :
Rponse : C
Rponse A et C
Rponse A, B, C, D, et E
Rponse A, B, C, et D
Rponse B et D
109

Question n 25 :
Une perforation d'un ulcre gastroduodnal doit tre suspecte
devant :
A- Le mtorisme abdominal
B- La contracture abdominale
C- La douleur abdominale la dcompression
D- L'hmorragie digestive
E- La disparition de la matit prhpatique
Rponse :
Question n 26 :
Chez un patient prsentant un tableau de pritonite aigu
gnralise, quels sont parmi les signes suivants, ceux qui
orientent vers une cholcystite aigu complique de perforation ?
A- Le sige initial de la douleur au niveau de lhypochondre droit
B- L'existence de pneumopritoine
C- Des antcdents de colique hpatique
D- L'absence de fivre au dbut
E- L'absence de douleur au cul de sac de Douglas lors du toucher
rectal
Rponse :
Question n 27 :
Un abcs sous phrnique peut se manifester par :
A- Une douleur basi-thoracique
B- Une fivre
C- Un hoquet
D- Un panchement pleural la radiographie du thorax
E- Un niveau hydroarique sous phrnique la radiographie de
l'abdomen sans prparation
Rponse :
Question n 28 :
Indiquer les propositions exactes concernant l'abcs du cul de sac
de Douglas :
A- Il constitue un mode d'volution de la pelvipritonite
B- Il se caractrise par une fivre oscillante
C- Lorsqu'il est constitu il y a attnuation des signes d'irritation
vsicale et rectale
D- C'est le toucher rectal qui apporte le plus de renseignements
E- Il s'incise par rectotomie ou colpotomie
Rponse :
Rponse B et E
Rponse A et C
Rponse A, B, C, D et E
Rponse A, B, D et E
110
Cours n 9 :
Pancratites
Question n 1 :
Parmi les propositions suivantes, citer celle(s) qui voque(nt)
l'origine pancratique d'une douleur :
A: Epigastrique irradiation dorsale transfixiante
B: Pri-ombilicale calme par l'mission de selles
C: Epigastrique irradiation rtro-sternale
D: Calme par la prise de salicyls
E: Calme par l'antflexion du tronc
Rponse :
Question n 2 :
Dans la pancratite aigu, les signes de gravit comportent :
A. Age > 55 ans
B. Hypoglycmie
C. Hypercalcmie
D. Acidose
E. Hypoxie
Rponse :
Question n 3 :
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la
pancratite chronique calcifiante ?
A. Sa cause principale en France est lintoxication alcoolique
chronique
B. Elle peut tre due une hyperparathyrodie
C. Elle augmente le risque relatif de cancer du pancras par rapport
la population gnrale
D. La prsence de calcifications pancratiques sur le clich
dabdomen sans prparation signe le diagnostic
E. Le diabte insulino-dpendant en est une complication prcoce
Rponse :
Question n 4 :
A propos de la pancratite aigu, cocher la (ou les) proposition(s)
exactes(s) :
A. La cause la plus frquente, en France, est lalcool
B. Elle peut rvler un cancer du pancras
C. Une amylasmie suprieure 5 fois la normale la 48me heure
est un facteur de mauvais pronostic
D. Lors de la prise en charge la phase prcoce, lexamen
dimagerie le plus utile est lchographie abdominale
E. La lithiase de la voie biliaire principale peut en tre la cause et
ncessite un traitement endoscopique
Rponse :
1- Bonne(s) rponse(s) : ADE
Corrig : A D E
Corrig : A B C D
D : signe pathognomonique
Corrig : B
A : la cause la plus frquente est
la lithiase biliaire
C : le taux damylasmie, ou de
lipasmie, nest pas un facteur
pronostique
D : le scanner est lexamen
dimagerie le plus utile pour
juger de la gravit de la
pancratite. Lchographie est
utile pour rechercher une lithiase
vsiculaire.
E
:
la
sphinctrotomie
endoscopique en urgence doit
tre
ralise
en
cas
dangiocholite
ou
dictre
obstructif (cette proposition est
ambigu).
111

Corrig : B D E
Question n 5 :
Parmi les affirmations suivantes concernant la ncrose pancratique,
quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A. Elle ne se surinfecte pas
B. Elle peut dtruire la paroi des viscres creux
C. Elle respecte toujours les vaisseaux splniques
D. Elle infiltre les msos
E. Elle peut sorganiser en faux kyste
Rponse :
Dossiers
1- Monsieur B..., g de 32 ans, est hospitalis en urgence pour
douleur abdominale prdominance pigastrique. A l'interrogatoire,
on retrouve une intervention pour appendicectomie l'ge de 15 ans
et une pancratite aigu il y a 1 an ayant motiv une hospitalisation.
A l'examen clinique, l'abdomen est douloureux sans dfense ni
contracture. Pas de trouble du transit. Il existe un subictre
conjonctival et une pleur cutano-muqueuse. La pression artrielle
est 100/60 mmHg, la frquence cardiaque est 95/min.
L'hmoglobine est 9 g/100 ml, l'hmatocrite est 30%,
rythrocytes = 3,1 T/l, leucocytes = 6 G/l. La bilirubine totale est
34 mol/l, ASAT 2 fois la normale, Gamma GT 2 fois la
normale, phosphatases alcalines 2 fois la normale. L'amylasmie et
la lipasmie sont normales. Un examen TDM est ralis.
Question n 1 :
Dcrire les anomalies sur lexamen TDM.
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Question n 2 :
Au vu de lexamen TDM et des arguments tirs de lobservation,
quel(s) est (sont) la (les) hypothse(s) diagnostique(s) ?
......................
......................
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......................
Corrig :
Coupe passant sous la
bifurcation portale au niveau de
lartre msentrique suprieure
On dcrit une masse
dveloppe sur la tte du
pancras dans larrire cavit
des piploons. Elle est ronde,
bien
limite,
htrogne,
faiblement rhausse aprs
injection.
On note des hyperdensits dans
la paroi; Petite dilatation de la
voie biliaire intrahpatique
Probable
compression
gastrique
Corrig :
Faux kyste hmorragique de la
tte du pancras
Tumeur kystique du pancras
Anvrysme (tronc coeliaque ou
artre coronaire stomachique ou
artre splnique)
112

Question n 3 :
Une artriographie du tronc cliaque est ralise, justifiez-la.
Dcrire les anomalies lartriographie et dduire la cause des
anomalies tomodensitomtriques ? (GRAPHIQUE 002879)
......................
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Corrig :
Elle est ralise vise
diagnostique la recherche dun
anvrysme, de la cause du
saignement, et ventuellement
thrapeutique pour embolisation
On dcrit :
Une artre hpatique gauche
pour le foie gauche
Une artre hpatique droite
pour le foie droit
Pas dextravasation de produit
de contraste
Une
hypervascularisation
(blush artriel) de lartre
coronaire stomachique
Par hypervascularisation en
rapport avec une tumeur
volutive
N.B. : cette artriographie a t
effectue en post-opratoire car
on voit des agrafes cutanes.
Question n 4 :
Quelle volution spontane (sans traitement) peut tre envisage ?
......................
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......................
Corrig :
Rupture Hmorragique
Surinfection
Compression :
duodnale
gastrique
portale avec
hypertension portale
thrombose portale
voie biliaire principale
Question n 5 :
Quelles sont les trois tiologies principales rechercher ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Lithiase biliaire
Alcool
Traumatisme
N.B. : Il sagit manifestement
dun faux kyste de la tte du
pancras. Ce dossier est
particulirement difficile !!!
3- Mme PA., ge de 59 ans, consulte aux urgences pour des

douleurs abdominales fbriles associes des vomissements. Dans
les antcdents vous notez : obsit (84 kg pour 160 cm) diabte
non insulino-dpendant hypertriglycridmie plusieurs crises de
coliques nphrtiques hypertension artrielle. Les douleurs ont
dbut il y a 24 heures, initialement pigastriques irradiation
postrieure. Ces douleurs sont devenues de plus en plus intenses,
continues et saccompagnent de vomissements biliaires. A lexamen
vous constatez : PA = 170/110 mm Hg temprature : 386
pouls = 120/mn ; polypne superficielle une douleur vive la
palpation de lpigastre et du flanc gauche sans dfense vraie, un
mtorisme abdominal avec silence auscultatoire enfin une
113

ecchymose pri-ombilicale Les premiers examens complmentaires
sont les suivants : ECG normal gaz du sang en air ambiant :
PaO2 = 75 mm Hg ; PaCO2 = 37 mm Hg ; HC03 = 22 mmol/l ; pH
= 7,35 globules blancs = 18 400/mm3 glycmie = 13 mmol/l
Ca+ = 2,65 mmol/l ALAT = 4 N ; ASAT = 7 N bilirubine totale
= 24 micromol/l amylasmie = 5 200 UI/l LDH =2 N ASP :
dilatation dune anse grle, pas de pneumopritoine radiographie
du thorax : panchement pleural gauche discret chographie
abdominale : * absence dpanchement intra-abdominal *
interposition gazeuse * 2 calculs vsiculaires de 3 mm sans
paississement de la paroi vsiculaire * voie biliaire principale non
dilate
Question n 1 :
Quel est votre diagnostic ?
......................
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......................
Corrig :
Pancratite aigu (PA)
Grave (svre accepte)
N.B. : Lexistence de 4 critres
de
Ranson
prsent
ds
ladmission et dune ecchymose
pri ombilicale (signe de Cullen)
chez
une
malade
obse,
hypertendue et diabtique sont
en faveur dune volution
dfavorable.
Question n 2 :
Quelle est ltiologie la plus probable ? Justifiez.
......................
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......................
Corrig :
Biliaire
Argument de frquence
En faveur de lorigine biliaire
(critres de Blamey) :
prsents dans lobservation :
* femme > 50 ans 1
* calculs vsiculaires 1
* amylasmie > 4000 UI/l 1
non
prsents
dans
lobservation :
* lithiase de la voie biliaire
principale
* antcdent biliaire
* absence dalcoolisme
Question n 3 :
Du fait des antcdents, quelles(s) autre(s) cause(s) (beaucoup plus
rare(s)) peuvent tre voque(s) ?
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Hypertriglycridmie
Hyperparathyrodie (colique
nphrtique + hypercalcmie)
Mdicamenteuse
114

Question n 4 :
La malade est hospitalise en ranimation chirurgicale. Quels sont
les principes de la prise en charge thrapeutique (sans la
surveillance)?
......................
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......................
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......................
......................
......................
Corrig :
A jeun
Voie veineuse
Aspiration gastrique
Correction
dun
choc
(remplissage vasculaire accept)
Correction des troubles
hydrolectrolytiques
Nutrition parentrale
Oxygnothrapie
Prophylaxie des gastrites de
stress
Adaptation du traitement de
diabte
Adaptation du traitement de
lhypertension artrielle
Antalgiques majeurs
Prvention thromboembolique
Question n 5 :
Un scanner est ralis (documents 1a et 1b). Lgendez le schma
n1b, de 1 5 sachant que : F = foie ; E = estomac ; C = clon ; D =
duodnum, et commentez le scanner.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
1. Vsicule biliaire
2. Foie (droit)
3. Pancras
4. Veine porte
5. Coule de ncrose
Commentaires :
Pancratite ncrosante stade D
3 de la classification de Ranson
et Balthazar 2
Corrig : Faux kyste du pancras

Question n 6 :
Finalement, lvolution est lentement favorable en dehors de la
persistance dune hyperamylasurie. Quelle complication suspectezvous ?
......................
......................
Question n 7 :
Devant une pancratite aigu chez l'adulte, on doit rechercher en
premier lieu deux affections parmi les suivantes; lesquelles :
A - Un alcoolisme
B - Une ascaridiose de la voie biliaire principale
C - Une distomatose hpatique
D - Un syndrome ourlien rcent
E - Une lithiase biliaire petits calculs
Rponse :
Ce sont les causes les plus
frquentes de pancratite aigu
sous nos climats
B D - Peuvent donner des
pancratites
aigus.
Pour
l'ascaris, en cas de localisation,
dans le Wirsung et non dans la
VBP.
115

Question n 8 :
Le ou les caractre(s) radiologique(s) vocateur(s) de la pancratite
chronique est (sont) :
A - Anomalie du bord interne du deuxime duodnum au transit
baryt
B - Calcifications prvertbrales au niveau de L4 sur les clichs sans
prparation
C - Amputations vasculaires sur l'artriographie cliaque slective
D - Atrophie pancratique la tomodensitomtrie
E - Reflux du produit de contraste dans le canal de Wirsung sur la
cholangiographie veineuse
Rponse :
Question n 9 :
Un homme de 40 ans atteint de pancratite thylique chronique avec
calcifications, et ayant arrt de boire depuis 2 ans, a depuis 8 jours,
un ictre urines fonces et selles dcolores. Vous estimez que :
1 - L'ictre est probablement d un empierrement choldocien
2 - L'ictre peut tre d une stnose choldocienne par la
pancratite chronique
3 - L'ictre peut tre d une thrombose splnoportale
4 - L'ictre peut tre d un pseudokyste de la tte du pancras
Complments corrects : 1,2,3=A 1,3=B 2,4=C 4=D 1,2,3,4=E
Rponse :
Question n 10 :
La gravit d'une pancratite aigu est apprcie par :
A - L'lvation des phosphatases acides
B - L'hypocalcmie
C - L'hyperamylasmie
D - L'hyperleucocytose polynuclaires
E - L'hyperphosphormie
Rponse :
A - Il s'agit d'un signe tardif, le
transit baryt n'est plus gure
utilis dans le cadre du bilan
d'une pancratite chronique.
B - L1 L2 et non L4
E - N'a aucune signification
pathologique.
Question n 11 :
Quel(s) est (sont) parmi les lments suivants, celui (ceux) qui est
(sont) dcelable(s) lors de l'exploration chographique d'une
pancratite chronique :
A - Dilatation du canal de Wirsung
B - Retentissement sur le tube digestif
C - Prsence de calcifications intra-canalaires
D - Dilatation de la voie biliaire principale
E - Tous les lments prcdents
Rponse :
Le retentissement sur le tube
digestif
sous
forme
de
compression, ou de stnose
duodnale est apprcie par un
T.O.G.D. ou une fibroscopie.
1 - Il faut nanmoins savoir que
la
pancratite
chronique
s'accompagne, dans 15 20 %
des cas, de lithiase vsiculaire.
Cliniquement sont aussi une
valeur pronostic. Age > 55 ans.
Biologiquement, ont une valeur
pronostique
pjorative
:
leucocytose > 16 000/, glycmie
> 12/mmol/l l'admission, LDH
<35, ASAT < 25. Dans les 48
premires heures, diminution de
l'hmatocrite de plus de 10 %,
ure sanguine > 8 mmol/l, Pa 02
< 60 mm Hg. Bicarbonate
diminu de 4mmol, volume de
squestration
liquidienne
suprieure 6 l.
Le scanner permet galement de
classer la gravit de la
pancratite en apprciant la
ncrose.
116

Question n 12 :
Une pancratopathie peut se traduire par :
A - Un syndrome douloureux solaire
B - Des vomissements en rapport avec une stnose duodnale
C - Un ictre rtentionnel
D - Une tumfaction pigastrique
E - Une hmorragie digestive par rupture de varices oeso-gastriques
Rponse :

D - Li un pseudokyste
EHypertension
portale
segmentaire par compression,
stnose ou thrombose de l'axe
veineux.
Question n 13 :
Le traitement chirurgical en cas de pancratite chronique chez
l'adulte s'impose sur la constatation de :
A - Calcifications pancratiques nombreuses sur les radiographies
sans prparation
B - Elargissement du cadre duodnal au transit gastro-duodnal
C - Atrophie pancratique en tomodensitomtrie
D - Canal de Wirsung irrgulier et rtrci la wirsungographie
endoscopique
E - Aucun des lments prcdents
Rponse :
Les indications du traitement
chirurgical au cours de la
pancratite chronique sont :
- douleurs rsistantes au sevrage
et un traitement mdical
prolong
- ictre rtentionnel avec
dilatation des voies biliaires
- stnoses digestives
Hypertension
portale
segmentaire
- faux kystes
complications
aigus
ncessitant
un
traitement
d'urgence.
Question n 14 :
Parmi les anomalies biologiques suivantes, laquelle (lesquelles)
indique(nt) un mauvais pronostic dans une pancratite ncrosante ?
A - Hypocalcmie
B - Hyposidrmie
C - Hyperglycmie
D - Hyperbilirubinmie
E - Hyperamylasmie
Rponse :
Question n 15 :
Au cours d'une pancratite aigu ncrotico hmorragique on peut
observer :
A - Hyperamylasmie
B - Hypocalcmie
C - Hypoxie
D - Diminution des transaminases
E - Hypertriglycridmie
Rponse :
Question n 16 :
quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Elle infiltre les msos
B- Elle peut dtruire la paroi des viscres creux
C- Elle peut se surinfecter
D- Elle peut se rsorber
E- Elle peut s'organiser en faux kystes
Rponse :
L'hyperamylasnie a une valeur
diagnostique
mais
non
pronostique.
L'hyperamylasmie a une valeur
diagnostique. L'hypoglycmie et
l'hypocalcmie ont une valeur
pronostique (signe de gravit).
L'hypertriglycridmie est une
tiologie possible.

Sans commentaire.
117

Question n 17 :
Parmi les propositions suivantes, citez celle(s) qui voque(nt)
l'origine pancratique d'une douleur :
A- Epigastrique irradiation dorsale transfixiante
B- Pri-ombilicale calme par l'mission de selles
C- Epigastrique irradiation rtro-sternale
D- Calme par l'alimentation
E- Calme par l'antflexion
Rponse :
Question n 18 :
Dans la pancratite aigu, les signes suivants sont considrs comme
des critres de gravit, sauf un. Lequel ?
A - Age 55 ans
B - Hyperglycmie
C - Hypercalcmie
D - Acidose
E - Hypoxie
Rponse :
Question n 19 :
Une ou plusieurs des propositions suivantes concernant le
pseudokyste du pancras est ou sont exacte(s). Laquelle ou
lesquelles ?
A - Il peut communiquer avec le canal de Wirsung
B - Sa paroi interne prsente un revtement pithlial
C - Il peut tre l'origine d'une hypertension portale segmentaire
D - Il peut engendrer un ictre cholestatique
E - Il peut s'intgrer dans le cadre d'une maladie polykystique
Rponse :
Question n 20 :
Parmi les affirmations suivantes quelle(s) est (sont) celle(s) qui est
(sont) exacte(s) : la stnose duodnale compliquant les pancratites
chroniques peut tre traite par :
A- La duodno-pancratectomie cphalique
B- La duodnectomie
C- La gastro-entrostomie
D- La splanchnicectomie
E- La splno-pancratectomie gauche
Rponse :
Question n 21 :
La pancratite aigu se caractrise par les donnes suivantes, sauf
une :
A - Peut tre observe chez l'thylique
B - Peut tre diagnostique grce l'lvation de la lipase
C - L'hypocalcmie est un signe de gravit
D - Peut tre en rapport avec l'enclavement d'un calcul choldocien
au niveau de l'ampoule de Vater
E - L'hmorragie digestive fait partie des signes cliniques d'appel
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : A E
Le caractre transfixiant dorsale
est trs vocateur.
L'hypocalcmie est un critre de
gravit.
L'hypertension
portale
segmentaire et la cholestase sont
dues la compression des axes
vasculobiliaires.
La
cphalopancratectomie
gauche n'a ici aucun intrt
puisqu'il
s'agit
d'une
compression duodnale.
Sans commentaire.
118

Question n 22 :
Parmi les signes cliniques suivants, citez celui ou ceux pouvant tre
en relation avec une pancratite chronique thylique :
A - Ictre
B - Vomissements post-prandiaux
C - Ascite
D - Epanchement pleural
E - Epanchement pricardique
Rponse :
Une compression du choldoque
peut donner lieu un ictre
rtentionnel, une compresssion
du duodnum entrane des
vomissements rpts postprandiaux, une compression de
l'axe splno-portal peut tre
l'origine d'une hypertension
portale segmentaire. Une ascite
peut tre chyleuse, consquence
d'une compression lymphatique
; plus souvent elle est lie la
pancratite chronique et est
riche en amylase (de mme que
l'panchement pleural).
Question n 23 :
Parmi les complications suivantes. citez celle(s) qui peut(vent) tre
lies une pancratite chronique :
A - Diabte
B - Faux kyste du pancras
C - Ascite
D - Ictre cholestatique
E - Ulcre du bulbe
Rponse :
Question n 24 :
Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet
d'apprcier la ncrose pancratique au cours d'une pancratite aigu
grave ?
A - Cholangiographie rtrograde
B - Artriographie coelio-msentrique
C - Echographie
D - Tomodensitomtrie
E - Scintigraphie au Tc 99
Rponse :
Question n 25 :
Un malade prsentant une pancratite chronique calcifiante isole,
indolore sans stnose des voies biliaires ni du tube digestif,
ncessite:
A- Une triple drivation, digestive, pancratique, gastrique et biliaire
B- Une double drivation biliaire et gastrique
C- Une cholcystectomie de principe
D- Une vagotomie pyloroplastie
E- Un traitement hygino-dittique
Rponse :
Question n 26 :
L'tendue des lsions pancratiques au cours d'une pancratite aigu
peut tre illustre par :
A - Une radio d'abdomen sans prparation
B - L'chographie
C - L'artriographie coeliomsentrique
D - La cholangiographie rtrograde
E - La tomodensitomtrie
Rponse :
L'association d'une maladie
ulcreuse bulbaire une
pancratite chronique, invite
rechercher l'ventualit d'une
hyperparathyrodie primitive.
La tomodensitomtrie est un
examen cl du pronostic d'une
pancratite aigu grave ; cet
examen, rpt au besoin,
apporte des critres pronostiques
morphologiques prcis.
Bonne(s) rponse(s) :
Sans commentaire
En fait, la tomodensitomtrie est
l'examen le plus utile et le plus
performant.
119

Question n 27 :
Toutes les anomalies suivantes sont facteurs de mauvais pronostic
dans une pancratite aigu hmorragique, sauf une. Laquelle ?
A - Elvation de la cratininmie
B - Baisse de la calcmie
C - Hyperleucocytose > 16 000 GB
D - Hyperamylasmie
E - Hyperglycmie
Rponse :
Question n 28 :
Parmi les propositions suivantes, citer celle qui est le plus souvent
responsable d'une pancratite aigu :
A - Alcool
B - Lithiase biliaire
C - Obsit
D - Clofibrate
E - Hyperparathyrodie
Rponse :
Question n 29 :
Dans une pritonite aigu, l'infection peut gagner la sreuse
pritonale :
A - Par effraction traumatique
B - Par suppuration d'un organe intra-abdominal
C - Par rupture intra-abdominale d'une suppuration
D - Par voie sanguine
E - Par voie lymphatique
Rponse :
Question n 30 :
Concernant la pancratite chronique, quelle(s) est (sont) la (les)
proposition(s) exacte(s) ?
A - En France, la cause la plus frquente est l'alcoolisme chronique
B - Les douleurs peuvent tre calmes par l'aspirine
C - L'amaigrissement est habituel
D - La statorrhe apparat tardivement
E - Le diabte ne survient que lorsque la pancratite chronique est
volue
Rponse :
L'hyperamylasmie
est
un
critre
diagnostique
de
pancratite aigu, qui peut
d'ailleurs manquer dans certains
cas.
Question n 31 :
En prsence d'une stnose du bas choldoque et du duodnum par
pancratite chronique, il peut tre envisag de pratiquer :
A - Wirsungo-jjunostomie
B - Duodno-pancratectomie cphalique
C - Anastomose choldoco-duodnale
D - Double drivation : choldoco-duodnale et gastro-jjunostomie
E - Gastro-entrostomie
Rponse :
B - C'est une intervention lourde
et mutilatrice, surtout ralise en
cas doute avec un cancer de la
tte du pancras.
A - L'alcool est le plus souvent
responsable
de
pancratite
chronique.
C et D : N'est pas une cause de
pancratite.

B est la circonstance de loin la
plus frquente ; la rupture intraabdominale d'une suppuration,
plus rare, dfinit la pritonite en
deux temps.

A - L'tiologie de la pancratite
chronique est alcoolique dans 85
90 % des cas en France.
C - Un amaigrissement rapide
doit cependant faire rechercher
un diabte associ.
E - Il s'agit d'un diabte sans
particularit propre, volutive ou
thrapeutique.
120

Question n 32 :
Parmi ces signes cliniques, les deux plus frquents au cours de la
pancratite chronique sont :
A - Douleur pigastrique
B - Ictre
C - Diarrhe avec statorrhe
D - Amaigrissement
E - Pleur
Rponse :
Question n 33 :
Parmi ces affections, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t
provoquer une pousse de pancratite aigu ?
A - Hyperparathyrodie
B - Microlithiase de la voie biliaire principale
C - Traumatisme abdominal
D - Alcoolisme aigu
E - Une hypertriglycridmie de type
Rponse :
A - Pousses de pancratites
aigus.
D - Signe quasi constant.
Question n 34 :
Le traitement chirurgical en cas de pancratite chronique chez
l'adulte est indique en cas de :
A - Crises douloureuses rptes et rebelles
B - Statorrhe importante par dficit scrtoire externe
C - Existence d'un ictre durable
D - Existence d'une stnose duodnale
E - Apparition d'un diabte
Rponse :
Question n 35 :
Parmi les complications suivantes, quelle est ou quelles sont celles
qui peuvent se voir au cours de la pancratite chronique ?
A- Statorrhe
B- Diabte
C- Faux kystes su pancras
D- Constipation
E- Hmorragies digestives par hypertension portale segmentaire
Rponse :
C D - Stnoses de la voie biliaire
principale
et
duodnum,
accessibles une chirurgie. Les
autres
indications
sont
essentiellement les faux kystes
pancratiques.

Les causes principales sont
l'alcoolisme et la lithiase de la
D'autres causes sont possibles :
post-opratoire,
post
cholangiographie
rtrograde,
infections virales notamment
oreillons et CMV, mdicaments
(corticodes,
azathioprine,
diurtiques, L asparaginase),
angite ncrosante, sans oublier
l'ulcre perfor bouch dans le
pancras...
EIl
s'agit
d'une
hypertriglycridmie de type I.
A, B : Diabte et statorrhe
constituent des complications
tardives de la pancratite
chronique lorsque celle-ci est
arrive au stade dinsuffisance
pancratique
endocrine
et
exocrine.
C, E : Faux kyste et hmorragies
digestives par http segmentaire
surviennent eu contraire, au
cours des premires annes de
lhistoire naturelle de la
pancratite chronique.
121

Question n 36 :
Parmi les signes suivants quel est celui considr comme quasipathognomonique dune pancratite chronique volue ?
A- Statorrhe 10g /24 heures
B- Augmentation diffuse de la densit du parenchyme pancratique
au scanner
C- Prsence de calcifications dans laire pancratique visible sur la
radio sans prparation de labdomen
D- Dilatation du canal de Wirsung lchographie
E- Stnose courte de la voie biliaire principale hors du cathtrisme
rtrograde de la papille
Rponse :
Question n 37 :
Parmi les diagnostics diffrentiels proposs devant une pancratite
aigu ncrosante chez un sujet de plus de 70 ans, quel(s) est (sont)
celui (ceux) qui est (sont) exact(s) ?
A- Hydronphrose
B- Crise ulcreuse hyper algique
C- Perforation dulcre
D- Infarctus msentrique
E- Infarctus du myocarde
Rponse :
Question n 38 :
Une statorrhe chez un adulte peut tre due :
A - Gr le court chirurgical
B - Maladie cliaque
C - Pancratite chronique
D - Colopathie fonctionnelle
E - Recto-colite hmorragique
Rponse :
Question n 39 :
Quelle est l'tiologie la plus frquente de pancratite aigu en
France?
A - Lithiase biliaire
B - Alcool
C - Pancras divisum
D - Toxique
E - Hypercalcmie
Rponse :
Question n 40 :
Parmi les mesures thrapeutiques ci-dessous, quelle est celle qui est
considre aujourd'hui comme inutile et/ou inefficace dans le
traitement d'urgence des pancratites aigus lithiasiques svres ?
A- La rhydration et le remplissage volmique
B- La mise en place d'une sonde gastrique
C- La perfusion intraveineuse d'anti enzymes
D- L'alimentation parentrale exclusive
E- La sphinctrotomie endoscopique en urgence
Rponse :
Les calcifications pancratiques
sont frquentes au stade de
pancratite chronique volue,
puisque aprs 15 ans dvolution
elles sont retrouves dans
environ 90% des cas.
Bonne(s) rponse(s) : B C D E
Sans commentaire.
Sans commentaire.
La
lithiase
biliaire
est
responsable, en France, de 50%
des pancratites aigus.
L'alcool n'est responsable que de
20 30% des pancratites
aigus.
Sans commentaire.
122

Question n 41 :
Histoire naturelle de la pancratite chronique calcifiante thylique :
A- L'ge d'apparition des symptmes cliniques est gnralement
suprieur 50 ans
B- Le sevrage alcoolique rduit la dure de la priode douloureuse
de la maladie
C- Hpatite alcoolique et cirrhose reprsentent les premires causes
de dcs
D- Le diabte et la statorrhe sont des signes de pancratite
chronique volue.
E- La pancratite aigu thylique survient presque toujours comme
une complication d'une pancratite chronique thylique
Rponse :
Question n 42 :
La pancratite chronique est traite chirurgicalement :
A - Par une pancratectomie totale habituellement
B - Dans tous les cas de pseudo-kystes
C - En cas d'chec de l'obtention du sevrage
D - Par une drivation biliodigestive en cas d'ictre
E - En cas de douleurs tenaces et intenses malgr le sevrage et les
antalgiques
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : B C D
Sans commentaire
Question n 43 :
Parmi les examens suivants, lequel ou lesquels indique(nt) un
pronostic de svrit d'une pancratite aigu ncrosante :
A - Hypocalcmie
B - Hyposidrmie
C - Hyperglycmie
D - Hypoxie
E - Hyperamylasmie
Rponse :
Ces trois signes biologiques font
partis des critres de Rason qui
permettent d'tablir un score
pronostic de gravit.
Une pancratite aigu est
considre comme svre
partir de trois critres. La
mortalit est de :
16 % si 3 ou 4 critres sont
prsents
40 % si 5 critres sont prsents
100 % si 6 critres sont prsents.
Question n 44 :
Parmi les complications, quelles sont celles que l'on peut attribuer
la pancratite chronique ?
A - Faux kyste du pancras
B - Ulcre duodnal
C - Diabte
D - Hypertension portale segmentaire
E - Dgnrescence noplasique
Rponse :
La pancratite chronique se
complique frquemment de
diabte au bout de plusieurs
annes
par
insuffisance
pancratique endocrine.
La pancratite chronique n'est
pas un facteur de risque de
cancer du pancras, par contre le
diagnostic diffrentiel entre ces
deux pathologies peut tre trs
difficile.
La place de la chirurgie dans le
traitement de pseudokystes s'est
considrablement rduite.
La ponction drainage kystique
constituant actuellement la
mthode de choix.
La pancratite chronique peut se
compliquer d'une fibrose du bas
choldoque pouvant entraner un
ictre. Une drivation peut alors
tre indique.
123

Question n 45 :
quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s)?
A- Elle infiltre les msos
B- Elle peut dtruire la paroi des viscres creux
C- Elle peut se surinfecter
D- Elle peut roder les vaisseaux splniques
E- Elle peut s'organiser en faux kyste
Rponse :
Question n 46 :
Parmi les examens morphologiques suivants, lequel permet le mieux
d'apprcier la ncrose pancratique au cours d'une pancratite aigu
grave ?
A- Cholangiographie rtrograde
B- Artriographie coelio-msentrique
C- Echographie
D- Tomodensitomtrie
E- Scintigraphie au Tc 99
Rponse :
Question n 47 :
Parmi les complications suivantes, citer celle(s) qui peut(vent) tre
lies une pancratite chronique :
A - Diabte
B - Faux kyste du pancras
C - Ascite riche en amylase
D - Ictre cholestatique
E - Hmorragie digestive
Rponse :

Sans commentaire.
Question n 48 :
Les pseudokystes du pancras:
A- Sont parfaitement trans-sonores en chographie, avec un
renforcement postrieur
B- Peuvent se transformer en cystadnocarcinome
C- Peuvent refouler les canaux pancratiques ou biliaires
D- Ne sont jamais visualiss lors de l'opacification rtrograde des
canaux pancratiques
E- Sont toujours calcifis
Rponse :
Question n 49 :
Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui sont compatibles avec
le diagnostic de pancratite aigu ncrotique au dbut ?
A - Douleurs abdominales intenses
B - Une hyperleucocytose
C - Une oligurie
D - Une contracture abdominale gnralise
E - Un ilus paralytique
Rponse :
Sans commentaires.
Complte les critres de Ranson
en critres de Ranson et
Balthazar qui tiennent compte
de l'aspect du pancras et du
nombre de coules de ncrose.

A: complication tardive
B: complication prcoce
C: se voit dans 5 10% des
pancratites
D: compression du choldoque
par un faux kyste
E: rarement par hypertension
portale. Le plus souvent
hmorragie du Wirsung.
D: voque une pritonite, donc
pas au dbut.
C: pas au dbut.
124

Cas cliniques
1- Une femme de 55 ans se plaignant depuis plusieurs annes de
frquents troubles dyspeptiques est hospitalise en urgence pour
syndrome douloureux violent de sige pigastrique et sous-costal
droit avec une irradiation transfixiante ayant dbut la veille. La
malade est choque mais apyrtique.
L'abdomen est sensible, mtoris, mais se laisse dprimer la
palpation. Le reste de l'examen clinique est normal. La malade pse
60 kg pour une taille de 1m50.
Question n 1 :
Quelle est l'irradiation douloureuse la plus vocatrice qui puisse faire
voquer une crise de pancratite aigu?
A - Pri-ombilicale en barre
B - Sous-costale droite
C - Scapulaire droite
D - Transfixiante vers le dos
E - Descendante
Rponse :
Question n 2 :
Quelle est dans ce cas l'tiologie probable de l'atteinte pancratique ?
A - Hyperlipmie
B - Alcoolisme aigu
C - Lithiase biliaire
D - Rveil ulcreux
E - Etat de choc
Rponse :
Question n 3 :
Tous les signes cliniques suivants orientent vers une pancratite
aigu svre sauf un. Lequel ?
A - Vomissements incoercibles
B - Contracture pigastrique
C - Choc hypovolmique
D - Emptement profond pri-ombilical
E - Taches jauntres inter-ombilico-xyphodiennes
Rponse :
Question n 4 :
Quel est l'examen demander en urgence pour faciliter l'tape
diagnostique ?
A - Echographie
B - Cholangio-wirsungographie rtrograde
C - Tomodensitomtrie abdominale
D - Cholangiographie intra-veineuse
E - Ponction lavage de l'abdomen
Rponse :
Question n 5 :
Quel est l'examen demander en 2me intention pour faciliter l'tape
pronostique ?
A - Echographie
B - Cholangio-Wirsungographie rtrograde
C - Tomodensitomtrie abdominale
D - Cholangiographie intra-veineuse
E - Ponction lavage de l'abdomen
Rponse :
Sans commentaire.
La lithiase biliaire est en France
la premire cause de pancratite
aigu. De plus, il s'agit d'une
femme obse (facteur de risque
de lithiase vsiculaire).
Question annule.
Sans commentaire.
La
tomodensitomtrie
abdominale
permet
de
diffrencier les pancratites
aigus
dmateuses
des
pancratites aigus ncrosantes
(de mauvais pronostic).
125

2- Un homme de 35 ans est hospitalis en urgence pour des douleurs
abdominales et un ictre. Dans les antcdents on note une
intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans.
L'examen l'entre montre un malade en mauvais tat gnral, avec
ictre cutano-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois L'examen
de l'abdomen montre une hpatomgalie de 18 cm sur la ligne
mdio-claviculaire et une splnomgalie. Il n'y a pas d'ascite.
Le bilan biologique montre une anmie macrocytaire, une
hyperleucocytose, une hyperamylasmie 4 fois la normale, une
cholestase avec des phosphatases alcalines 3 fois la normale et une
hyperbilirubinmie 10 fois la normale
Les radiographies d'abdomen sans prparation ne montrent ni
pneumopritoine, ni niveaux liquides, mais des calcifications en
regard de la 1re vertbre lombaire. Une chotomographie ralise
en urgence montre une dilatation importante des voies biliaires et
une augmentation de volume de la tte du pancras.
Question n 1 :
Indiquez le diagnostic le plus probable :
A - Une pancratite aigu ncrotico-hmorragique
B - Une angiocholite
C - Une cholcystite
D - Une pousse aigu sur pancratite chronique
E - Un cancer de la tte du pancras
Rponse :
A- L'volution chronique est peu
en faveur de ce diagnostic.
B- L'absence de fivre limine
l'angiocholite.
DLes
calcifications
pancratiques et le terrain font
que ce diagnostic est le premier
voquer.
Question n 2 :
Prcisez le mcanisme probable de l'ictre :
A - Infectieux
B - Compression du bas-choldoque
C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale
D - Atteinte du parenchyme hpatique par l'alcool
E - Lithiase du canal de Wirsung
Rponse :
B - En rapport avec l'dme de
la tte du pancras et/ou la
sclrose qui comprime la voie
biliaire intra-pancratique.
D - On ne nous donne aucune
donne sur les transaminases,
une hpatite chronique aigu ne
peut tre limine. L'absence de
fivre
et
l'lvation
des
phosphatases alcalines 4 fois la
valeur normale sont peu en
faveur de ce diagnostic.
Question n 3 :
Indiquez le traitement que vous conseillez pour supprimer cet ictre?
A- La ponction-drainage per-cutane des voies biliaires
B- La sphinctrotomie endoscopique
C- La prescription de vitamine B1 associe l'arrt de l'intoxication
alcoolique
D- La drivation chirurgicale de la voie biliaire
E- L'instillation endoscopique de cholrtiques
Rponse :
La drivation de la voie biliaire
est rendue par la distension des
voies biliaires qui exposent au
risque de cirrhose biliaire
secondaire.
B- C'est le traitement de
certaines
lithiases
choldociennes.
126

Question n 4 :
Indiquez parmi les diagnostics suivants celui qu'voque chez ce
patient la prsence d'une splnomgalie :
A- Une septicmie
B- Une hpatite virus
C- Une hypertension portale segmentaire
D- Une atteinte hmatologique alcoolique
E- Une thrombose de l'artre splnique
Rponse :
Compression de la veine
splnique par le parenchyme
pancratique calcifi.
3- Un homme de 43 ans consulte pour des douleurs pigastriques

associes un amaigrissement rcent de 4 kg et une diarrhe faite de
4 selles par jour. semi-liquides, graisseuses.
Ces douleurs surviennent par crises, depuis 5 ans, poste-prandiales
tardives, irradiation dorsale transfixiante, calmes par l'antflexion
et parfois par l'alimentation. Il avoue la consommation quotidienne
de 2 litres de vin ordinaire en moyenne. A l'examen clinique, le
poids est de 62 kg pour une taille de 1m70. L'pigastre est tendu et
douloureux la palpation. Le poids des selles est de 600 g/24H ; la
statorrhe est 20g/24H le temps d'apparition du carmin est de 9 H
avec un temps de disparition de 20 H. L'abdomen sans prparation
montre des calcifications de l'aire pancratique.
Question n 1 :
Le diagnostic de pancratite chronique est retenu. Parmi les
caractres de la douleur, quel(s) est (sont) celui (ceux) en faveur de
son origine pancratique :
A - Sige pigastrique
B - Post-prandiale tardive
C - Calme par l'antflexion
D - Calme par l'alimentation
E - Irradiation dorsale transfixiante
Rponse :
Question n 2 :
Quel est le mcanisme le plus probable de la diarrhe :
A - Acclration du transit intestinal
B - Maldigestion lie un dficit luminal en lipases
C - Malabsorption lie une atrophie villositaire jjunale
D - Pullulation microbienne luminale
E - Malabsorption lie une neuropathie intestinale
Rponse :
Connaissance
La lipase est une enzyme dont
l'origine
est
(quasi)
exclusivement pancratique en
cas de maladie volue du
pancras,
il
existe
une
diminution de la scrtion du
suc pancratique avec une
maldigestion
lipidique
(statorrhe > ou gal 6g/24 h
3 jours de suite) et protidique
(cratorhe).
127

Question n 3 :
Parmi les examens complmentaires suivants, lequel permet
d'objectiver un dficit pancratique exocrine :
A - Hyperglycmie provoque par voie orale
B - Test au D-xylose
C - Tubage duodnal aprs stimulation pancratique
D - Dosage de la lactoferrine dans le liquide pancratique
E - Dosage de la lipasmie
Rponse :
B- Explore une malabsorption
proximale (duodnojjunale).
E- Eleve en cas de pousse n'a
aucune valeur.
D- L'augmentation du taux de
lactoferrine est en faveur d'une
C- Aprs stimulation par
scrtine et pancrozymine
retrouvant une augmentation de
la
concentration
du
suc
pancratique en protine et une
baisse du pH par diminution de
la scrtion d'eau et de
bicarbonate et diminution de la
concentration d'enzyme.
Question n 4 :
Vous suspectez la survenue d'un faux kyste du pancras : que
recherchez-vous l'examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
A - Une splnomgalie
B - Une hpatomgalie
C - Une masse palpable au creux pigastrique
D - Une encphalographie pancratique
E - Un souffle systolique au creux pigastrique
Rponse :
Question n 5 :
Quel(s) est (sont) le(s) rsultat(s) des examens complmentaires qui
doi(ven)t faire suspecter l'apparition de ce faux kyste ?
A- La prsence de calcification pancratique l'abdomen sans
prparation
B- Le refoulement de la face postrieure de l'estomac au transit
baryt
C- La survenue d'une hyperamylasmie
D- L'anmie macrocytaire prsente l'hmogramme
E- L'lvation des transaminales plus de 3 fois la normale
Rponse :
Survenant dans les semaines
suivant une pousse aigu, les
faux kystes sont visualiss au
mieux par l'chographie.
Les risques de compression sont
un risque de compression
gastroduodnale, biliaire (ictre
avec dilatation des voies
biliaires), colique (lavement
baryt de la veine splnique,
http segmentaire). C'est la
persistance
d'une
hyperamylasmie qui voque le
diagnostic.
Question n 6 :
Quel examen complmentaire effectuerez-vous en premire Sans commentaire
intention pour confirmer la prsence de ce faux kyste ?
A- La fibroscopie gastro-duodnale
B- Le cathtrisme rtrograde per-endoscopique du Wirsung
C- L'artriographie slective du tronc cliaque et de l'artre
msentrique
D- L'chotomographie abdominale
E- La tomodensitomtrie abdominale
Rponse :
128

4- Un homme de 35 ans est hospitalis en urgence pour des douleurs
abdominales et un ictre. Dans les antcdents on note une
intoxication alcoolique de 180 g par jour depuis plus de 5 ans.
L'examen l'entre montre un malade en mauvais tat gnral, avec
ictre cutano-muqueux. Il a maigri de 3 kg depuis 2 mois.
L'examen de l'abdomen montre une hpatomgalie de 18 cm sur la
ligne mdio-claviculaire et une splnomgalie. Il n'y a pas d'ascite.
Le bilan biologique montre une anmie macrocytaire, une
hyperamylasmie 4 fois la normale, une cholestase avec des
phosphatases alcalines 3 fois la normale et une hyperbilirubinmie
10 fois la normale. Les radiographies d'abdomen sans prparation
ne montrent ni pneumopritoine ni niveaux liquides, mais des
calcifications en regard de la 1re vertbre lombaire. Une
chotomographie ralise en urgence montre une dilatation
importante des voies biliaires et une augmentation de volume de la
tte du pancras.
Question n 1 :
Indiquez le diagnostic le plus probable :
A - Une pancratite aigu ncrotico-hmorragique
B - Une hpatite alcoolique aigu
C - Une cholcystite
D - Une pousse aigu sur pancratite chronique
E - Un cancer de la tte du pancras
Rponse :
Question n 2 :
Prcisez le mcanisme probable de l'ictre :
A - Infectieux
B - Compression du bas choldoque
C - Obstacle lithiasique de la voie biliaire principale
D - Atteinte du parenchyme hpatique par l'alcool
E - Lithiase du canal de Wirsung
Rponse :
Question n 3 :
Indiquez parmi les suivants le diagnostic qu'voque chez ce patient
la prsence d'une splnomgalie :
A - Une septicmie
B - Une hpatite virus
C - Une hypertension portale segmentaire
D - Une atteinte hmatologique alcoolique
E - Une thrombose de l'artre splnique
Rponse :
L'intoxication
thylique
chronique, mais surtout la
prsence sur l'aire pancratique
de calcifications l'ASP sont
fortement
vocatrices
de
L'augmentation de volume de la
tte
du
pancras
est
vraisemblablement l'origine
d'une compression du bas
choldoque.
Ce patient a plusieurs raisons
pour prsenter une hypertension
portale
responsable
d'une
splnomgalie :
- une compression du tronc porte
par le pancras augment de
volume (hypertension portale
segmentaire)
une
possible
cirrhose
alcoolique associe
- une possible thrombose portale
ou de la veine splnique.
129

5- Un homme de 54 ans, porteur d'une lithiase biliaire connue,
thylique chronique prsente depuis 24 heures un syndrome
douloureux pigastrique d'apparition brutale accompagn de
vomissements.
Lorsque vous l'examinez vous notez :
- Une TA systolique 8 cmHg
- Une tachycardie = 11 2/mn
- Une polypne
- L'auscultation cardiaque est normale
- L'examen de l'abdomen montre que ce dernier respire mais vous
notez quelques tches ecchymotiques pri-ombilicales.
La palpation met en vidence un mtorisme, une lgre dfense
diffuse tout l'abdomen sans contracture. La temprature est 378.
Les touchers pelviens sont normaux.
Vous voquez le diagnostic de pancratite aigu.
Question n 1 :
Quel(s) argument(s) est (sont) en faveur du diagnostic de pancratite
aigu ?
A - Lithiase biliaire connue
B - Absence de contracture abdominale
C - Baisse de la T.A.
D - Ethylisme avr
E - Taches ecchymotiques pri-ombilicales
Rponse :
L'absence
de
contracture
abdominale et la baisse de la TA
peuvent
parfaitement
accompagner
un
infarctus
msentrique ou un infarctus du
myocarde
qui
sont
des
diagnostics
diffrentiels
importants.
Question n 2 :
A quel(s) examen(s) complmentaire(s) pouvez-vous faire appel
pour tayer votre diagnostic ?
A - Echographie abdominale
B - Artriographie coelio-msentrique
C - Abdomen sans prparation
D - Fibroscopie oesogastroduodnale
E - Transit gastroduodnal aux hydrosolubles
Rponse :
Question n 3 :
L'volution de la maladie pancratique fait appel la surveillance
de:
A - Transaminases sriques
B - Ionogramme sanguin
C - Cratininmie
D - Calcmie
E - Gamma-glutamyl-transpeptidases
Rponse :
Question n 4 :
Dans ce cas, vous prconisez systmatiquement :
A - Surveillance de l'lectro-encphalogramme afin de dpister les
troubles de la conscience
B - Mise en place d'un cathter veineux
C - Mise en place d'une sonde nasogastrique
D - Mise en place d'une sonde vsicale demeure
E - Mise en place d'un cathter intra-artriel pour surveillance
continue de la tension artrielle
Rponse :
Sur le plan morphologique, le
scanner
abdominal
est
galement un examen utile, qui
permet la classification des
lsions observes en stades de
gravit.
Sur le plan biologique, ne pas
omettre la surveillance de
l'amylasmie, de l'amylasurie,
ventuellement de la lipasmie.
Il s'agit de traiter et de surveiller
au mieux ce patient en tat de
choc, en milieu de ranimation
chirurgicale.
130

Q.C.M
Rponse : C-D
Question n 1 :
Concernant la lithiase biliaire, quel est ou quels sont le ou les
lments impliqus directement dans la pathognie de la pancratite
aigu :
A- La LVBP
B -Le sludge vsiculaire
C- L'impaction d'un calcul dans l'ampoule de Vater
D- La migration transpapillaire d'un calcul de la VBP
E- L'infection des voies biliaires
Rponse :
Rponse : A-B-C
Question n 2 :
Parmi ces facteurs, le(s) quel(s) est (sont) impliqus dans la gense
de la pancratite aigu :
A- Des phnomnes d'autodigestion de la glande
B- La libration d'entrokinase
C- Une activation prmature de la trypsine
D- La libration de toxines bactriennes
E- Le syndrome inflammatoire de rponse systmique
Rponse :
Rponse : C-E
Question n 3 :
Une fois dclenche, la pancratite aigu :
A -Entrane toujours une toxmie enzymatique grave
B- Entrane un transsudat
C- Peut engendrer un syndrome de dtresse respiratoire aigu
D- Peut entraner ds les premires heures, un tat de choc septique
E- Peut entraner une occlusion intestinale aigu
Rponse :
Cas clinique
1- Une femme de 54 ans, connue porteuse d'une lithiase vsiculaire
consulte pour des douleurs pigastriques intenses d'apparition
brutale, en barre, irradiant au dos, accompagnes de vomissements et
d'un arrt des matires et des gaz. L'examen note une temprature
376, une TA 10/6, un pouls 80/mn, un emptement de
l'pigastre et de lHCD A la biologie : GB 11000/mm3, glycmie
5.5 mEq/l, amylasmie 400UI/l, amylasurie 1200 UI/l.
Question n 1 :
Vous retenez le diagnostic de pancratite aigu. Quel(s) autres
diagnostics sont possibles ?
A- Une colique nphrtique
B- Un ulcre duodnal perfor
C -Une cholcystite aigu
D- Un infarctus du myocarde
E -Une angiocholite aigu dans sa forme typique
Rponse :
131

2- Le scanner en urgence montre un pancras globuleux, une
infiltration de la graisse pri pancratique et une coule de ncrose
dans l'arrire cavit des piploons.
Quelle est la classification de cette PA selon Ranson, Balthazard ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel(s) autre(s) lment(s) est ou sont ncessaire(s) pour tablir les
critres de Ranson l'admission
A- Calcmie
B- LDH
C- ALAT
D- Lipasmie
E- Phosphatases alcalines
Rponse :
Question n 4 :
Quel est l'intrt de lchographie abdominale chez cette patiente :
A- Recherche une coule de ncrose pancratique
B- Confirme la lithiase biliaire
C- Recherche une LVBP
D- Remplace le scanner, si ce dernier n'est pas disponible
E- Nest pas indispensable
Rponse :
Question n 5 :
Que proposez-vous comme conduite thrapeutique initiale :
A- Une antibiothrapie large spectre
B- Une laparotomie en urgence
C- Une cholcystectomie en urgence
D- Une dite
E- Des antalgiques
Rponse :
Question n 6 :
L'volution clinique est au dbut favorable, mais partir du 8me
jour, le patient prsente une fivre 39, un dclin de l'tat gnral,
des vomissements et un emptement douloureux de J'pigastre avec
la biologie une hyperleucocytose 22000/mm3. Le scanner de
contrle montre une coule de ncrose avec une collection sous
tension faisant 8cm de diamtre au niveau de larrire cavit des
piploons.
Vous retenez de faon formelle le diagnostic d'infection de ncrose
sur quel(s) argument(s) :
A- La fivre
B- L 'hyperleucocytose
C- La persistance de la coule de ncrose
D- La culture positive de pus prlev en percutan au niveau de la
coule
E- Les hmocultures positives
Rponse :
Rponse : B-C
Rponse : B-C
Rponse : D-E
Rponse : D
132

Question n 7 :
Que proposez-vous sur le plan thrapeutique :
A- Un drainage percutan sous scanner
B- Une antibiothrapie adapte la culture de pus prlev
C- Un drainage chirurgical
D- Une cholcystectomie et un drainage des voies biliaires
E-Une simple surveillance chographique
Rponse :
Question n 8 :
Une PA stade E sur le scanner, peut voluer vers :
A- Un choc septique
B- Un phlegmon pancratique
C- Un faux kyste du pancras
D- Une fistule biodigestive
E- Un hmopritoine
Rponse :
Question n 9 :
La ncrose pancratique :
A-Est la consquence de l'action du trypsinogne
B- Est le point de dpart de toxmie pancratique
C- Peut s'infecter secondairement
D- Peut s'tendre au rtro pritoine
E- Peut voluer vers la rsorption complte
Rponse :
Question n 10 :
Au cours d'une clioscopie pour un abdomen aigu, le(s) quel(s) de
ces lments est ou sont vocateur(s) d'une PA :
A- Des fausses membranes
B- Un panchement pritonal ambr
C- Un panchement pritonal purulent
D- Des taches de bougie
E- Un aspect congestif de la vsicule biliaire
Rponse :
Question n 11 :
Le faux kyste du pancras :
A- Peut se rsorber spontanment
B- Peut compliquer une pancratite dmateuse
C- Est constitu de ncrose pancratique
D- Peut tre asymptomatique
E- Peut dgnrer en adnocarcinome pancratique
Rponse :
Question n 12 :
Un patient est opr en urgence sous clioscopie, avec le diagnostic
de pritonite aigue gnralise. On dcouvre un panchement
pritonal ambr, des tches de bougie, et une vsicule biliaire
infiltre d'dme.
Quelle est la CA T
A -Aborder la rgion pancratique pour rechercher la ncrose
B- Drainer la VBP
C- Convertir par une laparotomie
D- Rsquer les tches de bougie
E- S'abstenir de tout geste
Rponse :
Rponse : A-B
Rponse : A-B-C
Rponse : C-D-E
Rponse : B-D
Rponse : A-D
Rponse : E
133

Question n 13 :
Une patiente de 62 ans est admise pour une PA de svrit moyenne
avec un stade D sur la TDM. L'chographie de l'abdomen est
normale. Le diagnostic tiologique repose sur :
A -Une clioscopie diagnostique
B- Un bilan lipidique
C- Un scanner abdominal
D- La recherche d'une contusion de l'abdomen l'interrogatoire
E- La recherche d'une prise mdicamenteuse
Rponse :
Question n 14 :
L'infection de ncrose :
A- Conditionne le pronostic des PA
B- Ne se voit qu'en cas de PA biliaires
C- Peut justifier un traitement chirurgical
D- Est du des germes hospitaliers
E- Peut tre traite par sphinctrotomie endoscopique
Rponse :
Question n 15 :
Aprs PA biliaire dont l'volution a t favorable, quelle conduite
proposez-vous :
A- Ne rien faire
B- Une sphinctrotomie endoscopique
C- Une cholcystectomie avec cholangiographie
D- Une surveillance clinique et chographique tous les 6 mois
E- Un traitement mdical base de solvants biliaire
Rponse :
Question n 15 :
La pancratite chronique :
A- Est toujours secondaire une pancratite aigu
B- Peut tre secondaire une lithiase biliaire
C- Est une pathologie frquente en Tunisie
D- Peut se voir en cas d'alcoolisme chronique
E- Peut se compliquer de pancratite aigu
Rponse :
Question n 16 :
Sur le plan anatomopathologique, la pancratite chronique se
caractrise par :
A- Une sclrose plus ou moins diffuse du parenchyme pancratique
B- Une infiltration pri pancratique
C- Des anomalies de calibre des canaux pancratiques
D- Des dpts calciques au niveau du pancras
E- Des lsions de ncrose graisseuse
Rponse :
Rponse : B-C-D-E
Rponse : A-C
Rponse : C
Rponse : B-D-E
Rponse : A-C-D
Cas clinique :
Mme D., 74 ans, se prsente aux urgences pour des douleurs
abdominales, de localisation pigastrique. Dans ses antcdents, on
retrouve : une maladie de Basedow, traite mdicalement puis par
chirurgie, une cholcystectomie il y a 15 ans, une dyslipidmie, une
insuffisance veineuse chronique, une arthrose des deux genoux, ainsi
que des cystites rptition.
Son traitement est constitu de Lvothyrox, Lipanthyl, Daflon
et voltarne lors des pousses inflammatoires darthrose.
134

Question n 1 :
Quelles sont les diagnostics voquer titre systmatique devant
des douleurs pigastriques ?
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f Douleurs biliaire : colique

hpatique,
cholcystile,
angiocholite.
f
Douleur
pancratique :
pancratite aigue, pousse aigue
de pancratite chronique.
f Douleur gastro-duodnale :
ulcre ou ulcration aigue,
gastrite.
f Douleur cardiovasculaire :
infarctus du myocarde infrieur,
anvrisme de laorte abdominale
fissuraire.
Question n 2 :
A linterrogatoire, la patiente vous explique que ces douleurs sont
prsentes depuis lavant-veille ; il sagit prcisment de douleurs
pigastriques irradiant vers larrire, volontiers exacerbes par les
repas. Lors des accs douloureux, la patiente se recroqueville,
allonge sur le ct, seul moyen, selon elle, dattnuer sa souffrance.
Elle dcrit enfin des nauses fluctuantes et a vomi une fois cette nuit.
Quel est le diagnostic le plus probable ici et comment le confirmezvous ?
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Question n 3 :
Votre diagnostic est maintenant certain ; quelles sont les principales
tiologies voquer ?
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f Diagnostic le plus probable :

pancratite aigue.
f Confirmation : dosage de la
lipasmie ( rpt sur 48
heures si initialement ngatif)
qui doit tre suprieur 3 N.
PS : On rappelle que selon la
confrence
de
consensus :
douleur typique (ce qui est le cas
ici) + lipasmie > 3 N au cours
des 48 premires heures
diagnostic de pancratite aigu.
Dans ces cas-l, le TDM nest
absolument
pas
utile
au
diagnostic positif de pancratite
aigu.
f Lithiase rsiduelle de la voie
biliaire principale.
f Alcool.
f Ces deux tiologies, de loin
les plus frquentes, sont toujours
voquer !
f Sinon :
- Mdicamenteuse (cf,
pancratox pour savoir si les
mdicaments pris par la patiente
sont
ou
non
raisonnablement imputables) ;
- Hypertriglycridmie
(la malade est porteuse dune
dyslipmie qui semble mixte
puisque
traite
par
fibrates)
et
hypercalcmie
(plutt
responsable
de
pancratite chronique) ;
- Traumatique, virale,
maladie
de
systme,
idiopathique ;
- et toujours voquer
une tumeur du pancras
135

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(adnocarcinome en priorit =
tumeur la plus frquente) aprs
lge de 50 ans.
Question n 4 :
Quand et comment valuez-vous au mieux la gravit de cette
maladie ?
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f Quand : 48 heures.
f Comment :
- Terrain : ge > 80 ans, indice
de masse corporelle (IMC) > 30,
tares viscrales sousjacentes
- Score de Ranson : numrationformule sanguine (NFS)
plaquettes,
glycmie,
lactodshydrognase
(LDH),
bilan hpatique puis 48 heures
calcmie, ure, gaz du sang,
NFS, ionogramme ;
- Score de Balthazar : TDM
abdomino-pervienne,
avec
opacification digestive, sans et
avec injection de produit de
contraste ;
- Recherche de signes de
dfaillance viscrale (cur,
poumon, foie) ;
- Protine C crative (CRP) >
150 mg/L.
Question n 5 :
La patiente est hospitalise et ragit trs rapidement votre
traitement ; elle na plus de douleurs ds J1 ; vous avez un extrait du
bilan dimagerie.
Le reste des examens complmentaires ne permet pas de retrouver
de cause la survenue de cette maladie. Malheureusement, au 4e
jour dhospitalisation, la patiente se plaint de nouveau de ses
douleurs, linfirmier vous rapporte quau cours de la nuit, elle a
prsent un pic fbrile 38,8C. La biologie met en vidence une
lvation des paramtres inflammatoires. A quel diagnostic pensezvous ?
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f
Diagnostic :
infection
secondaire dune collection
liquidienne ou dune coule
ncrotique secondaire la
pousse de pancratite aigue.
Question n 6 :
Quelle est la conduite tenir dans les grandes lignes ?
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f Refaire un scanner pour

chercher une modification des
images (le caractre htrogne
dun
liquide
jusque-l
homogne) comme cest le cas
ici ou lapparition de bulles de
gaz
(infection
germes
anarobies +++) sont hautement
vocateurs.
136

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f Ponction sous scanner (sur les

zones qui ont lair le plus
malade, pour augmenter la
sensibilit).
f Complter le bilan infectieux
(ne pas passer ct dune
simple
pylonphrite
par
exemple chez cette dame sujette
aux infections urinaires) =
examen cytobactriologique des
urines (ECBU), radiographie de
thorax, hmocultures
f Antibiothrapie adapte aux
germes retrouvs sur les
prlvements ; si la fivre est
mal tolre, on nattend pas les
rsultats pour mettre en route
une antibiothrapie empirique
large
spectre,
ex. :
cphalosporine de 3e gnration
+ aminoside + mtronidazole
par voie intraveineuse, adapter
secondairement.
f Le drainage dune collection
purulente, scannoguid ou plus
rarement chirurgical, est
discuter au cas par cas (mais est
prfrable ds que possible).
f Surveillance.
Question n 7 :
Ny a-t-il rien qui vous gne dans la chronologie de cette histoire ?
Expliquez.
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7-f Si la survenue des

collections liquidiennes (qui ne
sont
pas
encore
des
pseudokystes
parfaitement
organiss mais presque) parat
prcoce
(apparition
gnralement aprs 3 4
semaines
dvolution
par
organisation dune coule de
ncrose),
de
mme,
la
surinfection peut survenir tout
moment dans la pancratite,
mais il sagit typiquement dune
complication semi-tardive (pic
de frquence la 3e semaine).
Question n 8 :
En rinterrogeant votre patiente, vous vous apercevez que les
douleurs initiales remontent en fait 2 ou 3 semaines ; elle les avait
alors attribues quelques excs lors dvnements heureux. Mais,
en fait, les douleurs ont persist et se sont nettement aggraves,
motivant la consultation aux urgences Cela modifie-t-il votre
rponse la question 7 ? Quelle maladie sous-jacente voquez-vous
et comment la recherche ?
......................
f Non, ce nouvel lment de

lanamnse ne modifie pas la
remarque de la question
prcdente, puisquil suggre
que la maladie voluait bas
bruit depuis plus longtemps que
ce que lon pensait au dbut.
f On voque une tumeur sousjacente qui pourrait expliquer
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densemble du tableau et qui est

rechercher par un nouveau
scanner une fois lpisode aigu
rsolu et pas avant 2 ou 3 mois,
pour
pouvoir
clairement
interprter le scanner (
complter
par
une
choendoscopie dans les mmes
dlais).
138
Cours n 10 :
Les appendicites aigus
Question n 1 :
Un appendice montre histologiquement des plages de ncrose
tendue, des images de thrombose vasculaire, un infiltrat
inflammatoire peu important.
Il s'agit :
A - D'un appendice normal
B - D'une appendicite catarrhale
C - D'une gangrne appendiculaire
D - D'un abcs appendiculaire
E - D'une endo-appendicite subaigu
Rponse :
Question n 2 :
Un patient consulte pour un syndrome appendiculaire subaigu. A
l'examen abdominal, vous ne trouvez pas des signes physiques aussi
nets que vous tiez en droit d'attendre ; vous hsitez, mais le patient
est obse et l'examen difficile. Vous retenez parmi les propositions
suivantes :
A- L'absence de dfense de la fosse iliaque droite infirme le
diagnostic voqu
B- La langue trs saburrale est un signe reconnu d'orientation
C- Un nombre normal de globules blancs mais avec une
lymphocytose confirme le diagnostic
D- En l'absence d'urgence, un lavement baryt apporte des
informations utiles pour confirmer l'atteinte appendiculaire
E- Une fbricule 38 C incite a prescrire le repos et un traitement
antibiotique quelques jours
Rponse :
Question n 3 :
Dans le cas d'une appendicite aigu, en position iliaque, de
l'adolescent :
A- La bradycardie, quand elle existe, est un bon signe d'orientation
diagnostique
B- La douleur au dbut peut tre pigastrique
C- Les nauses ou les vomissements sont des symptmes souvent
retrouvs
D- La langue saburrale est un bon lment diagnostique
E- Les signes locaux d'examen sont, dans la majorit des cas, priombilicaux
Rponse :
1- Bonne(s) rponse(s) : C
B : L'appendice serait congestif.
C : Oui, du fait de la ncrose.
D : Non, il y aurait du pus
(polynuclaires altrs).
A - L'absence de paralllisme
anatomo-clinique est classique
en matire d'appendicite aigu.
Evident.
139

Question n 4 :
Vous tes amen voir en urgence une femme de 25 ans qui se
plaint depuis plusieurs heures d'une douleur abdominale basse. Elle a
38,5 et elle a vomi deux reprises. A l'examen, son ventre est plat
sans cicatrice : la douleur est au maximum dans la rgion suspubienne avec une lgre dfense. Au toucher rectal, le cul-de-sac de
Douglas est douloureux droite. Quel(s) diagnostic(s) peut-on
voquer ?
B - Salpingite aigu droite
C - Appendicite aigu
D - Rectocolite hmorragique
E - Torsion d'un kyste de l'ovaire droit
Rponse :
Question n 5 :
Un malade prsente des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie et
une dysurie. La temprature est 38,2, la leucocytose est 12 000
avec polynuclose. A l'examen, il existe une douleur sus-pubienne
avec dfense ce niveau. La fosse iliaque droite est souple et
indolore. Le toucher rectal est douloureux du cot droit. Les urines
sont claires et le sdiment normal. Quel est votre diagnostic ?
A - Cystite
B - Appendicite rtro-caecale
C - Appendicite pelvienne
D - Appendicite msocoeliaque
E - Appendicite sous-hpatique
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : B C E
D - Rien voir, non commente.
A - Terrain plus g, sige de la
douleur, touchers en rgle
normaux.
Question n 6 :
Parmi les propositions suivantes relatives au diagnostic des
appendicites aigus, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- L'appendicite msocoeliaque peut simuler une salpingite aigu
B- L'appendicite pelvienne peut tre rvle par des signes urinaires
C- La dfense de la fosse iliaque droite est un signe clinique
essentiel
D- Le toucher rectal est toujours douloureux
E- Il existe souvent une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles sur la numration formule sanguine
Rponse :
L'appendicite mso-cliaque se
rvle habituellement par une
occlusion fbrile avec douleur
provoque proche de l'ombilic.
L'appendicite pelvienne peut
tre rvle par des signes
urinaires et/ou simuler une
salpingite aigu notamment.
Le toucher rectal n'est pas
douloureux prs d'une fois sur
deux, mais il est indispensable
l'examen clinique.
La douleur du cot droit au TR
est l'lment cl du diagnostic.
Question n 7 :
Parmi les complications prcoces (infrieures 6 jours) qui peuvent L'occlusion sur bride est une
complication tardive.
suivre une appendicectomie, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A - Occlusion sur bride
B - Pritonite post-opratoire
C - Ileus paralytique
D - Eventration sur la cicatrice
E - Abcs de paroi
Rponse :
140

Question n 8 :
Parmi les diffrentes formes topographiques d'appendicite, on peut
retrouver :
A - Rtro-coecale
B - Sous-hpatique
C - Intra herniaire
D - Mso-cliaque
E - Pelvienne
Rponse :
Question n 9 :
L'appendicite aigu d'un adulte jeune, indemne d'autre pathologie,
peut se rvler par :
A - Une occlusion intestinale
B - Une dysphagie intermittente
C - Une pritonite
D - Des vomissements
E - Une septicmie Gram
Rponse :
Question n 10 :
Une appendicite, sans prjuger de sa forme anatomoclinique, opre
par une incision de Mac Burney, chez un adulte jeune indemne de
toute autre pathologie peut se compliquer :
A - D'un abcs de paroi
B - D'une viscration
C - D'une ventration
D - D'une fistule caecale
E - D'une fistule du grle
Rponse :
Question n 11 :
Parmi les affirmations suivantes concernant l'appendicite aigu en
position habituelle citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Le dbut de la symptomatologie peut tre pigastrique
B- Le diagnostic d'appendicite aigu est clinique
C- L'hyperleucocytose est peu frquente
D- Le toucher rectal est toujours douloureux
E- La dfense de la fosse iliaque droite confirme le diagnostic
Rponse :
Question n 12 :
Le plastron appendiculaire :
A- Est une pritonite localise
B- Est d une agglutination d'anses intestinales et d'piploon
autour de l'appendice
C- Est souvent favoris par les antibiotiques
D- Se traduit par une masse de la fosse iliaque droite
E- Ncessite une intervention chirurgicale d'urgence
Rponse :
Question n 13 :
Les manifestations habituelles d'une appendicite en position
pelvienne comportent :
A - Une rtention aigu d'urines
B - Un abcs du cul-de-sac de Douglas
C - Un psotis
D - Une douleur prcise au toucher rectal
E - Une pneumaturie
Rponse :

La forme la plus frquente n'est
pas mentionne ; c'est la forme
latro-caecale gauche.
Bonne s) rponse(s) : A C D
Une septicmie Gram - peut
tre un mode rvlateur d'une
appendicite aigu chez un sujet
dbilit ou sous corticothrapie.

B, C, D, E - Complications
exceptionnelles.
A - Possible, mais peu frquent.
D- Le T.R est souvent
douloureux droite.
Une intervention urgente n'est
pas indispensable ; les patients
porteurs
d'un
plastron
appendiculaires sont volontiers
oprs aprs traitement mdical
antibiotique intensif.
B : Survient en cas de pritonite
C : Se rencontre dans
l'appendicite retro-ccale
E : La pneumaturie se voit en
cas de fistulisation dans la vessie
d'un segment du tube digestif
mais pas l'appendice
141

Question n 14 :
Parmi les complications prcoces (infrieures 6 jours) qui peuvent
suivre une appendicectomie, citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A - Occlusion sur bride
B - Pritonite post-opratoire
C - Ilus paralytique
D - Eventration sur la cicatrice
E - Abcs de paroi
Rponse :
Question n 15 :
Un malade prsente des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie et
une dysurie. La temprature est 38,2, la leucocytose est 12 000
avec polynuclose. A l'examen, il existe une douleur sus-pubienne
avec dfense ce niveau. La fosse iliaque droite est souple et
indolore. Le toucher rectal est douloureux du ct droit. Les urines
sont claires. Quel est votre diagnostic?
A - Cystite
B - Appendicite rtro-caecale
C - Appendicite pelvienne
D - Appendicite msocoeliaque
E - Appendicite sous-hpatique
Rponse :
Question n 16 :
L'appendicite aigu d'un adulte jeune, indemne d'autre maladie, peut
se rvler par :
A - Une occlusion intestinale
B - Une dysphagie intermittente
C - Une pritonite
D - Une hmatmse
E - Une septicmie gram ngatif
Rponse :
Question n 17 :
Une appendicite aigu en position rtro-caecale comporte:
A - Une douleur du flanc droit
B - Une attitude en flexion de la cuisse sur le bassin (psotis)
C - Une pollakiurie
D - Une douleur au toucher rectal
E - Une hyperleucocytose polynuclaires
Rponse :
Question n 18 :
Vous tes amen voir en urgence une femme de 25 ans qui se
plaint depuis plusieurs heures d'une douleur abdominale basse. Elle a
38,5C et elle a vomi deux reprises. A l'examen, son ventre est plat
sans cicatrice: la douleur est au maximum dans la rgion suspubienne avec une lgre dfense.
Au toucher rectal, le cul de sac de Douglas est douloureux droite.
Quel(s) diagnostic(s) peut-on voquer ?
B - Salpingite aigu droite
C - Appendicite aigu
E - Crise de colique nphrtique droite
Rponse :
A : L'occlusion sur bride
survient plus tardivement
C : L'ilus paralytique est banal
aprs
toute
intervention
abdominale
Sans commentaire.
A: occlusion fbrile rvlatrice
d'une
appendicite
msocoeliaque.
E: pas chez l'adulte jeune. Plutt
chez le vieillard.
C: dans les formes pelviennes
Sans commentaires.
142

Question n 19 :
En prsence d'une crise d'appendicite aigu chez l'enfant, indiquez,
parmi les suivantes, les localisations que peut prendre l'appendice :
A - Iliaque droite
B - Iliaque gauche
C - Rtrocaecale
D - Intra-scrotale
E - Sous-hpatique
Rponse :
Question n 20 :
Parmi ces affections, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peu(ven)t
simuler une appendicite aigu chez l'enfant ?
A - Un purpura rhumatode
B - Une mningite
C - Une hydronphrose
D - Une pneumopathie de la base droite
E - Une torsion d'ovaire
Rponse :
Question n 21 :
Parmi les propositions suivantes, indiquer celle(s) qui
correspond(ent) l'attitude avoir chez l'enfant devant un syndrome
appendiculaire cliniquement douteux :
A - Ralisation de clichs d'abdomen sans prparation
B - Examens cliniques rpts dans les heures qui suivent
C- Indication opratoire de principe car manque de paralllisme
anatomo-clinique
D - Mise en observation en milieu chirurgical
E - Ralisation d'un lavement baryt
Rponse :
Question n 22 :
Un appendice tumfi sa partie distale montre une destruction de la
partie interne de la paroi avec de nombreux polynuclaires altrs
l'histologie.
Quel diagnostic vous convient ?
A - Appendicite subaigu
B - Appendicite catarrale
C - Abcs appendiculaire
D - Appendicite chronique oblitrante
E - Gangrne appendiculaire
Rponse :
Question n 23 :
Retenez parmi les signes cliniques suivants ceux habituellement
rencontrs dans l'appendicite aigu de l'enfant g de 5 10 ans :
A - Douleur de la fosse iliaque droite
B - Fivre
C - Nauses ou vomissements
D- Diarrhe
E - Dfense la palpation de la fosse iliaque droite
Rponse :

B. Se voit en cas de situs
inversus.
D. Est exceptionnel.
A. Est la forme typique.
C E. Sont des formes cliniques
classiques.
Sans commentaire.
Logique.
Bon sens mdical !
A B - L'appendice serait
congestif
C- Oui, les polynuclaires
altrs forment le pus
E - Il s'agit d'une ncrose qui
peut tre localise ou diffuse
Les vomissements sont prsents
dans 2/3 des cas, la fivre est
modre. La diarrhe est plutt
l'appenage des appendicites du
nourrisson.
143

Question n 24 :
Sur une radiographie simple de l'abdomen prise en position debout
chez un enfant de 10 ans suspect d'appendicite aigu, quelle est,
parmi les anomalies suivantes, celle qui voque le plus
spcifiquement ce diagnostic ?
A - Une image de pneumopritoine
B - Une image d'panchement liquidien intra-pritonal
C - Une distension arique des anses grles et du clon
D - Une image d'occlusion du grle
E - Une image de fcalithe dans la fosse iliaque droite
Rponse :
Question n 25 :
Huit jours aprs appendicectomie, le patient se plaint de dysurie, de
pollakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait repris au 3me
jour post-opratoire. On note l'apparition de glaires rectales, la
temprature est 389C, la numration dnombre 20 000 G.B./mm3
dont 90% de polynuclaires neutrophiles. Quel diagnostic voquezvous en premier lieu ?
A - Abcs de la paroi
B - Fistule caecale
C - Hmopritoine
D - Abcs du Douglas
E - Abcs mso-cliaque
Rponse :
Question n 26 :
Vous voyez en urgence une femme de 25 ans qui se plaint depuis
plusieurs heures dune douleur abdominale basse. Elle a 38,5C et
elle a vomi deux reprises. Le ventre est plat, sans cicatrice, la
douleur est maximum en sus pubien avec lgre dfense droite. Au
toucher rectal, le cul de sac de Douglas est douloureux droite.
Quel(s) diagnostic(s) peut-on voquer ?
A. Glomrulonphrite aigu
B. Appendicite aigu
C. Colique nphrtique droite
D. Salpingite aigu droite
E. Gastrite de Biermer
Rponse :
Question n 27 : Un abcs du cul-de-sac de Douglas peut :
A. Etre d une appendicite pelvienne
B. Donner une pollakiurie
C. Se manifester par une occlusion fbrile
D. Etre d un pyosalpinx
E. Donner des glaires mises par l'anus
Rponse :
Question n 28 :
Parmi les propositions suivantes, indiquer celle(s) qui
correspond(ent) l'attitude avoir chez l'enfant devant un syndrome
appendiculaire cliniquement douteux :
A. Ralisation de clichs d'abdomen sans prparation
B. Examens cliniques rpts dans les heures qui suivent
C. Indication opratoire de principe car manque de paralllisme
anatomo-clinique
D. Mise en observation en milieu chirurgical
E. Ralisation d'un lavement baryt
Rponse :
Sans commentaire.
La fivre et l'hyperleucocytose
suggrent
un
processus
infectieux.
L'apparition
de
glaires rectales et les signes
urinaires voquent une infection.
Corrig : B D
Corrig : A B C D E
Corrig : A B D
144

Cas cliniques
1- Un adolescent de 17 ans, sans antcdent, est hospitalis pour
syndrome abdominal aigu douloureux.
A 9 h du matin, il a prsent une douleur pigastrique vive avec
malaise et nauses. Aprs une accalmie de quelques heures, la
douleur s'est localise dans la fosse iliaque droite.
La temprature est 38C, le pouls 110, la tension artrielle 110
maxima.
Le malade se plaint de nauses, ballonnement, arrt des gaz.
A l'examen, on retrouve une douleur de la fosse iliaque droite et un
psotis : il y a une dfense au niveau de la fosse iliaque droite ; le
toucher rectal est douloureux droite. Le reste de l'abdomen est
souple, la matit hpatique est conserve, les fosses lombaires sont
libres. La radiographie de l'abdomen sans prparation est normale.
Biologie : GR 4 800 000 - GB 14 500 - PN 83 %. Culot urinaire
normal.
Question n 1 :
Quels sont les 2 signes les plus spcifiques du diagnostic
d'appendicite aigu ?
A - Ballonnement
B - Dfense de la fosse iliaque droite
C - Nauses
D - Douleur droite au toucher rectal
E - Pouls acclr
Rponse :
Question n 2 :
Contre le diagnostic d'ulcre perfor vous retenez :
A - Abdomen sans prparation normal
B - Matit hpatique conserve
C - Douleur de la fosse iliaque droite
D - GB 14 500
E - Arrt des gaz
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les lments suivants, lequel est spcifique du diagnostic
d'appendicite aigu rtro-coecale ?
A - Fivre 38,5C
B - Ballonnement
C - Psotis
D - Dfense du flanc droit
E - Pouls 110
Rponse :
Question n 4 :
En cas de septicmie d'origine appendiculaire, quels sont les 2
germes le plus souvent rencontrs aux hmocultures ?
A - Staphylocoque dor
B - Salmonelle
C - Streptocoque bta hmolytique
D - Escherichia coli
E - Bactrodes fragilis
Rponse :
B - Prdominant point de Mac
Burney.
A - Les conditions d'examen de
l'ASP ne permettent pas
d'liminer un pneumopritoine.
(Connaissance non commente)
Bonne(s) rponse(s) : D E
D - La flore arobie est domine
par E.coli.
E - Bacteroide fragilis est un
anarobie
non
sporul
responsable d'tat septicmique
et de suppuration.
145

Question n 5 :
Parmi les traitements suivants, vous devez retenir dans ce cas :
A - Laparotomie exploratrice
B - Appendicectomie par Mac Burney
C - Drainage par rectotomie
D - Couverture antibiotique pri-opratoire par Flagyl
E - Traitement mdical par glace + antibiotiques
Le Flagyl diminuerait la
frquence des abcs de paroi.
Dossiers cliniques
1- Un garon de 12 ans prsente une douleur de la fosse iliaque
droite irradiant la face antrieure de la cuisse. Il vomit depuis 24
heures et sa temprature est de 38,2C. Il n'a pas urin depuis 12
heures. L'examen de l'abdomen montre une dfense localise la
fosse iliaque droite. Les orifices herniaires sont libres, les testicules
sont en place et non douloureux. Le toucher rectal est douloureux
droite. Il existe des ganglions non douloureux et mobiles dans les
aires ganglionnaires inguinales et cervicales.
Question n 1 :
On voque une crise d'appendicite aigu. Quels autres diagnostics
devez-vous envisager?
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......................
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......................
- Adnolymphite msentrique
virale (adnopathie en faveur de
ce diagnostic)
- Pylonphrite droite
- Pneumopathie de la base droite
Commentaire :
. Plus rarement Meckelite, rare
donc ne pas voquer en
premire intention.
. L'examen pdiatrique doit tre
complet
(ORL,
mning,
pulmonaire, articulaire) pour ne
pas s'garer devant un tableau
digestif chez l'enfant.
Question n 2 :
Quels examens biologiques demandez-vous pour tayer le
diagnostic? Justifiez.
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On demande :
. Une numration formule
sanguine la recherche d'une
polynuclose non spcifique.
. ASP face debout : recherche
une disparition de la clart
coecale, un ileus rflexe.
. ECBU et radio du thorax sont
systmatiques pour ne pas
mconnatre les diagnostics
diffrentiels.
Commentaire :
Le diagnostic est clinique
principalement tant pour le
diagnostic
positif
que
diffrentiel.
146

Question n 3 :
Parmi les signes cliniques de cette observation, quel est celui qui
peut vous orienter vers une forme particulire d'appendicite et
laquelle?
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......................
......................
......................
L'existence de signes urinaires

(rtention) oriente vers une
appendicite
pelvienne.
La
douleur au toucher rectal
droite est plus vive dans ce cas.
Commentaire :
Plus frquemment : dysurie,
pollakiurie.
Question n 4 :
L'enfant a t opr d'une appendicite aigu purulente. Au 12me
jour postopratoire, il prsente une fivre 39C, une
hyperleucocytose polynuclaires. L'examen de la cicatrice et la
palpation abdominale sont normaux. Quelle(s) complication(s)
envisagez-vous?
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......................
......................
Abcs
du
douglas
essentiellement, du fait :
. De la rapparition des signes
septiques
. Sans signes de suppuration
locale (cicatrice propre, pas de
fistule cutane).
Toutes les autres causes de
fivre et polynuclose doivent
tre recherches (pylonphrite
post-opratoire, pneumopathie,
raction
mdicamenteuse
essentiellement).
Question n 5 :
Quelles donnes cliniques et paracliniques sont alors indispensables?
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- Cliniquement :
. Bombement de la face
antrieure du rectum au toucher
rectal et douleur vive provoque.
.
Signes
urinaires
non
spcifiques (pollakiurie, dysurie,
rtention aigu d'urine).
- Radiologiquement :
. L'chographie pelvienne fait le
diagnostic d'abcs du Douglas
(masse
rtro-vsicale
htrogne). Elle est souvent
gne par le mtorisme
frquent dans ce cas.
.
La
tomodensitomtrie
pelvienne apporterait les mmes
rsultats.
Elle
n'est
pas
demande en premire intention.
Sa ralisation technique est plus
aise.
147

2- Vous tes amen voir chez lui un enfant g de 8 ans qui a eu
brutalement une douleur de la fosse iliaque droite spontanment
rsolutive. Un pisode douloureux identique est survenu 8 heures
auparavant avec des vomissements et une diarrhe. La temprature
est 37,6C, l'examen clinique retrouve une douleur nette de la fosse
iliaque droite avec dfense, le toucher rectal est douloureux.
Question n 1 :
A quel diagnostic pensez-vous en priorit ?
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Question n 2 :
Quels diagnostics diffrentiels faut-il liminer ?
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Corrig : Appendicite aigu
Question n 3 :
Quel examen biologique sanguin peut-il aider au diagnostic ? Qu'en
attendez-vous ?
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Question n 4 :
Quel est le signe physique qui emportera votre dcision
thrapeutique ?
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Question n 5 :
Quel traitement envisageriez-vous ?
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Corrig :
-Numration Formule Sanguine.
-Hyperleucocytose
avec
polynuclose (inconstante)
Corrig :
Causes
chir:
occlusion,
invagination
intestinale,
diverticule de Meckel, torsion
du testicule.
Causes md: adnolymphite
msentrique,
gastroenterite,
infection
urinaire,
angine,
pneumonie franche lobaire
aigu, purpura rhumatode,
hpatite dbutante.
Corrig : La dfense, de
topographie fixe et persistante,
en fosse iliaque droite
Corrig :
-Hospitalisation en urgence en
chirurgie, jen.
-Laparotomie (MacBurney)
-Appendicectomie
(examen
anatomopathologique).
-Recherche d'un diverticule de
Meckel.
-Toilette
peritonale
et
fermeture.
-Surveillance post-op: fivre,
transit, cicatrice, douleur
148

2- Un homme de 30 ans, sans antcdent mdical particulier, est
hospitalis en urgence pour vomissements, arrt des matires et des
gaz, accompagns de douleurs abdominales.
La temprature est 385. L'examen montre une dfense sousombilicale prdominante droite. Le toucher rectal est douloureux.
Les clichs de l'abdomen montrent des niveaux liquides au niveau du
grle et une arocolie. La numration objective une
hyperleucocytose 18 000 GB/mm3 avec 86% de polynuclaires
neutrophiles, les globules rouges sont 4 800 000/mm3, avec 11 g
d'hmoglobine/100 ml. Lionogramme sanguin est normal.
Question n 1 :
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A - Diverticulite de Meckel
B - Sigmodite
C - Appendicite aigu mso-cliaque
D - Perforation de l'ulcre duodnal
E - Pylonphrite droite
Rponse :
Question n 2 :
Quel(s) geste(s) sera (seront) pratiqu(s) par le chirurgien ?
A - Toilette pritonale
B - Prlvements bactriologiques arobie, anarobie, du pus
C - Colectomie segmentaire
D - Rsection d'un diverticule de Meckel
E - Appendicectomie
Rponse :
Question n 3 :
Au 8me jour post-opratoire, ce patient se plaint de dysurie, de
pallakiurie, d'un ralentissement du transit qui avait repris au 3e jour
post-opratoire. On note l'apparition de glaires rectales. La
numration montre 20 000 globules blancs par mm3 avec 90% de
polynuclaires neutrophiles.
Quel diagnostic voquez-vous ?
A - Abcs de paroi
B - Fistule coecale
C - Hmopritoine
D - Abcs du Douglas
E - Abcs mso-cliaque
Rponse :
Question n 4 :
Quelle(s) thrapeutique(s) proposez-vous ?
A- Adaptation de l'antibiothrapie d'aprs l'antibiogramme des
germes retrouvs au prlvement
B - Irrigation de la cavit abdominale
C - Evacuation et drainage
D - Lavements vacuateurs
E - Mise plat de l'incision cutane
Rponse :
Toute occlusion fbrile impose
la recherche d'une appendicite
mso-cliaque
Evident.
Confirm par une chographie,
indispensable pour localiser le
sige de cette suppuration
profonde.
Bonne(s) rponse(s) : AB
149

Cas cliniques :
1- Une jeune fille de 22 ans se prsente aux urgences pour une
abdominale aigue survenue la veille au soir. A lexamen : tension
artrielle : 120/80 mmHg, pouls : 74/mn, temprature : 38,1C. La
douleur sige en fosse iliaque droite, sans raction paritale la
palpation, le reste de lexamen est sans particularit. La NFSplaquettes et lionogramme sont normaux.
Question n 1 :
Quel(s) lment(s) vous manque(nt) pour affirmer le diagnostic
dappendicite aigu ?
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Question n 2 :
Quelle(s) attitude(s) pouvez-vous proposer pour trancher ?
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Question n 3 :
Lappendicite aigu fait sa preuve. Quel traitement proposez-vous ?
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f La dfense abdominale.
f Lhyperleucocytose.
f Deux possibilits dans les cas

douteux :
- Surveillance clinique
biologique (pas forcment en
hospitalisation dailleurs, les
patients
dits
cortiqus pouvant rentrer
chez eux avec des antalgiques et
la consigne
de revenir 24
heures plus tard pour faire le
point ou en cas daggravation du
tableau).
- Pratiques dexamens
complmentaires : chographie
ou TDM, en fonction des
habitudes
de chacun.
PS : La premire attitude nest
possible que devant ce genre de
tableau clinique sans la moindre
notion de gravit.
Le scanner est lexamen le plus
sensible et le plus spcifique.
Cest le seul pouvant infirmer le
diagnostic dappendicite.
f Urgence chirurgicale.
f Hospitalisation.
f A jeun, pose dune voie
veineuse, perfusion.
f Consultation danesthsie,
bloc prvenu.
f Traitement chirurgicale :
- Coelioscopie ;
- Exploration complte
(annexes +++) et bilan lsionnel.
- Appendicectomie.
f Envoi de la pice pour
examen anatomopathologique.
150

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......................
f
Antibiotiques
non
systmatiques en dehors de
lencadrement du geste.
f
Surveillance
clinique
postopratoire, sortie possible
J2 dans la majorit des cas.
Question n 4 :
La patiente est traite comme vous lavez prvu, mais vous tes
inquiet car, alors quelle sapprte rentrer chez elle, sa temprature
ne sest pas strictement normalise et elle prsente des douleurs
abdomino-prinales mal systmatises. Vous pratiquez un toucher
rectal qui peroit une tumfaction franchement douloureuse. Quel est
votre diagnostic ?
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Question n 5 :
Quelle est alors la conduite tenir ?
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f Abcs du cul-de-sac de
Douglas.
f Maintenir lhospitalisation.
f A jeun.
f Bilan biologique infectieux :
hmocultures rptes, NFSplaquettes, CRP, TP, TCA,
ionogramme, ure, cratinine.
f
Bilan
morphologique :
chographie ou TDM abdominopelvien pour confirmer et
prciser le diagnostic.
f Antibiothrapie active sur les
germes du tube digestif, en
intraveineux,
adapter
secondairement
lantibiogramme :
ex. :
Augmentin + gentamycine.
f Antalgiques intraveineux.
f Et surtout drainage cho- ou
scannoguid, voire chirurgical
avec envoi en bactriologie du
liquide recueilli pour adaptation
secondaire de lantibiothrapie.
f Surveillance [toucher rectal
(TR) quotidien, CRP, NFS et
imagerie].
2- Un jeune homme de 17 ans, sans antcdents particuliers, se

prsente aux urgences de votre hpital pour syndrome abdominal
douloureux.
Il se plaint de nauses et de vomissements ainsi que dun arrt des
gaz.
La douleur, initialement pigastrique et vive, sest clame pendant
quelques heures. Elle est ensuite rapparue de faon diffuse, mais
son intensit sest majore en fosse iliaque droite.
La temprature est 38C et le pouls 110.
A lexamen clinique vous retrouvez une dfense de la fosse iliaque
droite. Le reste de labdomen est souple, les fosses lombaires sont
libres, la matit hpatique est conserve. Le patient fait remarquer
151

quil urine plus qu laccoutume mais sans brlures.
Question n 1 :
Quel est votre diagnostic ? Sur quel(s) argument(s) ?
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Question n 2 :
Quel geste dcidez-vous deffectuer pour confirmer votre
diagnostic ? Que recherchez-vous alors ?
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Question n 3 :
Quel(s) examen(s) demandez-vous ? Quen attendez-vous ?
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f Appendicite aigue :
- Pelvienne.
f Devant :
- Terrain = homme
jeune.
- Dbut pigastrique.
Localisation
secondaire en FID.
- Fbricule.
Pelvienne
car
pollakiurie.
Remarque : Autre diagnostic = 0
au dossier.
Remarque : Lappendicite est la
cause la cause la plus frquente
des
douleurs
abdominales
aigus.
f Toucher rectal.
f Douleur droite :
- Au niveau du cul-desac de Douglas.
Remarque : Autre attitude = 0
la question.
f
Biologie :
Numration
formule sanguine.
- Hyperleucocytose
PN neutrophiles.
- > 10 000/ mm3.
f Bandelette urinaire aux
urgences.
- Normale.
f Radiographie : abdomen sans
prparation.
- Debout de face et
centr sur les coupoles.
- Normale le plus
souvent.
- Ilus rflexe.
- Stercolithe en FID.
Absence
de
pneumopritoine.
Remarque : Oubli BU=0 la
question. Examen simple et peu
coteux, sa ngativit permet
dliminer
un
problme
urologique rapidement dans ce
contexte (pollakiurie).
Remarque : Certains centres
prconisent la ralisation dun
152

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scanner abdominal. Cependant,

il nest pas dusage courant dans
cette indication et dpend du
plateau technique disponible. Le
diagnostic de lappendicite est
avant tout clinique.
Question n 4 :
Quel diagnostic diffrentiel voquez-vous devant ce tableau
clinique ? Pourquoi ?
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f Perforation dulcre gastroduodnal.

- Devant :
*
Topographie
douloureuse initiale.
* Dbut brutal.
* Terrain.
Remarque :
Si
plusieurs
rponses 0 cette question (bien
tenir compte du singulier !).
Question n 5 :
Quelle est votre attitude thrapeutique immdiate ?
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f Hospitalisation en chirurgie :
- A jeun.
f Voie veineuse priphrique :
Pour
premiers
prlvements.
Et
dbut
rquilibration lectrolytique.
f Antalgiques.
f Prvenir anesthsiste de
garde.
f Surveillance clinique.
Remarque : Oublie de mettre le
patient jeun = 0 la question.
Question n 6 :
Quel traitement chirurgical pratiquez-vous ? Quelle en est la
complication la plus frquente ?
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f Appendicectomie :
- Par technique de Mac
Burney.
- Incision lective.
(2/3-1/3
ligne
ombilic/pine
iliaque
antrosuprieure).
Exploration,
prlvement.
- Anatomopathologie de
la pice.
- Toilette pritonale.
f Abcs de parois.
Remarque :
Laparoscopie
accepte (prfre chez la
femme car permet de visualiser
les annexes +++ et dliminer un
problme gyncologique).
Remarque : Pas de paralllisme
anatomoclinique dans cette
pathologie +++.
153
Cours n 11 :
Occlusion intestinale aigu
Question n 1 :
Devant un syndrome occlusif, il est conseill de :
A. Faire un toucher rectal
B. Palper les orifices herniaires
C. Faire pratiquer un abdomen sans prparation
D. Faire pratiquer un scanner abdominal
E. Alimenter le patient
Rponse :
Question n 2 :
L'occlusion par volvulus du clon pelvien:
A: Est frquente chez le sujet g
B: Donne un arrt des matires et des gaz prcoce
C: Donne un mtorisme asymtrique
D: Donne un mtorisme anim de mouvements pristaltiques
E: Peut tre diagnostique par lavement hydrosoluble
Rponse :
Question n 3 :
Quels sont les signes accompagnant une occlusion par volvulus du
grle ?
A. Dbut brutal
B. Mtorisme immobile
C. Douleurs abdominales peu importantes
D. Auscultation abdominale silencieuse
E. Vomissement prcoce
Rponse :
Question n 4 :
Dans l'occlusion intestinale aigu du grle, par strangulation rcente,
l'examen physique peut constater
A. Un mtorisme central
B. Des ondulations pristaltiques
C. Une cicatrice abdominale
D. Une contracture pri-ombilicale
E. Des bruits hydro-ariques l'auscultation
Rponse :
Question n 5 :
Dans une occlusion par strangulation de lintestin grle:
A. Le syndrome douloureux dbute brutalement
B. Le mtorisme abdominal est central
C. Les vomissements sont prcoces et abondants
D. Le syndrome infectieux est important demble
E. Le cul de sac de Douglas est douloureux au toucher rectal
Rponse :
Question n 6 :
Indiquer la cause d'occlusion intestinale dont le mcanisme n'est pas
une strangulation :
A. Etranglement herniaire
B. Invagination intestinale
C. Volvulus intestinal
D. Occlusion sur bride
E. Ilus biliaire
Rponse :
Corrig : A B C
Bonne(s) rponse(s) : ABCE

D: voque une obstruction.
E: typiquement image en bec
d'oiseau au niveau de la jonction
recto-sigmodienne.
Corrig : A B D E
Corrig : A C
Corrig : A B C E
B : signe docclusion du grle
quel que soit le mcanisme.
D : non.
Cest un obstacle mcanique
154

Question n 7 :
Indiquer la cause d'occlusion intestinale dont le mcanisme n'est pas
une strangulation :
A. Etranglement herniaire
B. Invagination intestinale
C. Volvulus intestinal
D. Occlusion sur bride
E. Ilus biliaire
Rponse :
Question n 8 :
Un des signes cliniques suivants est caractristique du volvulus du
clon sigmode. Lequel ?
A. Fivre 38
B. Disparition de la matit pr-hpatique
C. Faux besoins
D. Mtorisme asymtrique
E. Dfense localise dans la fosse iliaque gauche
Rponse :
Question n 9 :
Une des dfinitions suivantes correspond l'ilus biliaire. Laquelle ?
A. Un empierrement choldocien
B. Une pritonite gnralise par perforation vsiculaire
C. Une occlusion inflammatoire du grle au contact d'une
cholcystite aigu
D. Une occlusion du grle par migration d'un calcul vsiculaire
E. Compression du choldoque par un calcul du collet de la
vsicule
Rponse :
Question n 10 :
Devant un tableau d'occlusion du grle chez une femme de 78 ans,
vous voquez le diagnostic d'ilus biliaire. Parmi les donnes de
l'examen radiologique standard sans prparation de l'abdomen,
laquelle peut tre retenue en faveur de ce diagnostic ?
A. Distension gastrique importante
B. Pneumopritoine
C. Niveaux hydro-ariques plus hauts que larges
D. Prsence d'air dans les voies biliaires
E. Absence d'air dans le rectum
Rponse :
Cest un obstacle mcanique
Signe de Von Wahl.
Corrig : D
1- Madame D... Henriette, ge de 78 ans, est hospitalise pour

syndrome occlusif. Elle prsente depuis ce matin un arrt des
matires et des gaz net et absolu, un mtorisme important. Elle
prsente des antcdents de troubles du transit. Le dbut, il y a 3 ou
4 jours, a t marqu par de vagues douleurs abdominales type de
coliques, un tat nauseux. Cette priode a fait suite un syndrome
douloureux abdominal brutal dbut franc ce jour, peu intense, fait
de douleurs diffuses prdominant en hypogastrique dans le bas
ventre . Il s'agit d'un syndrome douloureux permanent sans crise
paroxystique. La patiente signale un petit vomissement au dbut du
syndrome douloureux puis un simple tat nauseux sans
vomissement. L'arrt du transit a t prcoce et absolu la fois pour
les matires et les gaz. Elle n'est pas choque, il n'existe pas
d'hyperthermie. L'examen montre un mtorisme important,
volumineux, et asymtrique ; l'inspection il n'existe pas
155

d'ondulations pristaltiques, l'auscultation ne met pas en vidence de
bruits hydro-ariques. La palpation retrouve un ventre non
douloureux, une sensation de rnitence, le ventre est tympanique la
percussion, les orifices herniaires sont libres. Le toucher rectal
montre un bombement de la paroi antrieure du rectum, refoul par
une tumfaction lastique, la muqueuse rectale est normale par
ailleurs.
Question n 1 :
Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont
compatibles avec le diagnostic d'occlusion basse du gros intestin ?
A. Vomissement prcoce
B. Dbut brutal
C. Arrt des matires et des gaz prcoce
D. Peu de douleurs abdominales
E. Mtorisme important
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les causes d'occlusion du gros intestin, quelle est celle qui est
la moins probable ?
A. Sigmodite
B. Cancer du colon sigmode
C. Volvulus du colon pelvien
D. Volvulus du caecum
E. Occlusion par ilus biliaire
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les signes de l'observation, quels sont ceux qui sont plus en
faveur d'une occlusion par volvulus du colon pelvien que d'une
occlusion par cancer du colon sigmode ?
A. Dbut brutal
B. Absence de vomissement
C. Arrt des matires et des gaz prcoce et brutal
D. Mtorisme asymtrique
E. Absence de pristaltisme
Rponse :
Question n 4 :
Sur la radiographie d'abdomen sans prparation un signe est
caractristique du volvulus du colon pelvien :
A. Images hydro-ariques centrales et priphriques
B. Images hydro-ariques priphriques
C. Images hydro-ariques plus larges que hautes
D. Images hydro-ariques multiples
E. Une image hydro-arique volumineuse centrale en arceau
Rponse :
Question n 5 :
On porte le diagnostic de volvulus du colon pelvien. Les attitudes
suivantes sont acceptables sauf une. Laquelle ?
A. Oprer sans autre examen complmentaire
B. Surveillance par radiographies d'abdomen sans prparation
rptes
C. Lavement baryt aux hydrosolubles suivis de chirurgie
D. Endoscopie suivie de chirurgie
E. Sondage rectal suivi de chirurgie
Rponse :
Corrig : B C D E
Corrig : E
Corrig : A C D E
Corrig : E
Corrig : B
156

Dossiers
1- Monsieur V., 66 ans, est adress par son mdecin traitant aux
urgences pour douleurs abdominales et constipation rsistantes un
traitement symptomatique. Monsieur V. vous dit se plaindre depuis
des annes de ses intestins : il est rgulirement constip et ressent
parfois des douleurs abdominales qui cdent aprs une dbcle
diarrhique. Cette fois, les douleurs persistent et il na pas eu de
selles ni de gaz depuis 2 jours. Monsieur V. na pas dautres
antcdents particuliers. Il na pas maigri, il ny a pas dantcdent
notable dans sa famille. A lexamen : Temprature =37,3 C, PA =
110/70 mmHg, pouls = 85 bpm. Etat gnral conserv. Labdomen
est tendu avec un mtorisme asymtrique important, tympanique et
rsistant. Monsieur V. vous prcise que son ventre a gonfl
brutalement il y a 2 jours alors quil tait bien plat auparavant. Il ny
a pas de dfense ni de contracture. Les orifices herniaires sont libres.
Lauscultation ne retrouve pas de bruits hydro-ariques.
Question n 1 :
Quel lment important manque lexamen clinique du patient ?
Quen attendez-vous ?
......................
......................
......................
Corrig :
1 Toucher rectal
2 Recherche dune tumeur
rectale ou dun fcalome
Question n 2 :
Aprs avoir ainsi complt votre examen, vous navez pas retrouv
dautres anomalies. Quel est le diagnostic le plus probable ?
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel est le facteur favorisant de cette pathologie ?
......................
......................
......................
Question n 4 :
Dans lhypothse de la pathologie voque, quel rsultat attendezvous sur le clich debout dabdomen sans prparation ? Quel
examen permet de confirmer le diagnostic ? Que montrera-t-il alors?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig : Occlusion colique par

volvulus du colon sigmode
Question n 5 :
Quels sont les principes du traitement de premire intention ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
1- Hospitalisation
2- Aspiration digestive par
sonde naso-gastrique
3Rquilibration
hydrolectrolytique
4- Dtorsion de lanse : par un
tube de Faucher, sous contrle
scopique ou lendoscope
souple, permettant de vrifier la
Corrig : Dolichosigmode
Corrig :
Anse sigmodienne norme,
dilate, occupant la quasitotalit de labdomen formant un
arceau double jambage avec
un niveau hydro-arique dans
chaque jambage
Lavement aux hydrosolubles :
retrouve un arrt du produit de
contraste en bec doiseau
157

......................
......................
vitalit de lanse
5- Surveillance
Question n 6 :
Quelles sont les indications de la chirurgie dans cette pathologie ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig : En urgence (menant en

gnral une intervention en
deux temps) : si dtorsion contre
indique (signes pritonaux,
infectieux,
suspicion
de
sphacle); chec de dtorsion
ou volution non favorable
froid (aprs prparation colique,
rquilibration
hydrolectrolytique et bilan) pour
viter une rcidive : rsection
sigmodienne
avec
rtablissement de la continuit
en un temps
Question n 7 :
Quest-ce que la triade de Von Wahl ?
......................
......................
......................
Question n 8 :
Un seul des signes suivants est caractristique d'une occlusion par
volvulus du sigmode. Lequel ?
A - Fivre prcoce
B - Mtorisme oblique
C - Sang au toucher rectal
D - Distension de l'ensemble du cadre colique l'abdomen sans
prparation
E - Niveaux liquides coliques
Rponse :
Question n 9 :
Parmi les caractres suivants, indiquez celui qui s'applique l'ilus
biliaire :
A - Est la consquence de l'enclavement d'un calcul au niveau de la
rgion cervico-cystique
B - Son volution est domine par le risque de suppuration intrahpatique
C - Est toujours associ une vsicule volumineuse, tendue,
palpable
D - Est responsable d'une occlusion du grle
E - Le calcul est toujours pur, constitu de bilirubinate de calcium
Rponse :
Corrig
:
Mtorisme
tympanique, rsistant, immobile
Question n 10 :
En faveur d'un mcanisme de strangulation au cours d'une occlusion
intestinale aigu on retient :
A - Existence d'ondulations pristaltiques
B - Silence abdominal l'auscultation
C - Dbut progressif
D - Prsence d'une cicatrice abdominale
E - Douleur avec toucher rectal
Rponse :
A C - Sont en faveur d'une
obstruction.
D - L'existence d'interventions
antrieures favorise la formation
de brides sur lesquelles les anses
grles se volvulent.
D - Cela se voit en rgle dans les
occlusions incompltes ralises
habituellement
par
les
obstructions terminales.
Il s'agit dune complication rare
des
fistules
cholcystoduodnales
;
cliniquement elle ralise une
occlusion voluant par accs
avec migration des douleurs.
Radiologiquement, le signe
pathognomonique de la fistule
est la prsence d'air dans les
voies biliaires (arobilie).
158

Question n 11 :
Indiquez la proposition exacte concernant l'ilus biliaire:
A- Il s'accompagne d'un pneumopritoine
B- Il s'accompagne d'une arobilie
C- Il ralise un tableau d'occlusion du grle par strangulation
D- Il s'accompagne d'un ictre
E- Il complique une microlithiase
Rponse :
Question n 12 :
Une occlusion par strangulation du grle sur bride se manifeste par :
A - Un dbut brutal
B - Des douleurs vives
C - Des vomissements tardifs
D - Des images hydro-ariques avec des plis haustraux sur les
radiographies de l'abdomen sans prparation
E - Des images hydro-ariques o l'on voit le plissement du grle
Rponse :
Question n 13 :
Les occlusions aigus du grle par strangulation sont caractrises
par les signes suivants, sauf un. Lequel ?
A - Vomissements abondants
B - Douleur abdominale intense
C - Dbut brutal
D - Contracture abdominale
E - Absence de fivre
Rponse :
Question n 14 :
A propos du volvulus sur bride de l'intestin grle :
A- La ou les bride(s) peuve(nt) tre d'origine congnitale
B- En cas de bride unique, celle-ci sige constamment au pied de
l'anse volvule
C- Le sens de torsion de l'anse se fait indiffremment dans le sens
horaire ou anti-horaire
D- La dilatation intestinale frappe exclusivement l'intestin en amont
du volvulus et respecte l'anse volvule
E- Le maximum des lsions anatomiques sige au pied de l'anse
volvule
Rponse :
Question n 15 :
L'occlusion par cancer du sigmode se caractrise par :
A- Dbut progressif
B- Mtorisme abdominal important
C- Forte intensit des coliques abdominales
D- Un grand nombre de niveaux hydro-ariques
E- Des niveaux hydro-ariques plus hauts que larges
Rponse :
Question n 16 :
Un mcanisme d'obstruction dans une occlusion intestinale aigu est
voqu devant :
A - Ondulations pristaltiques
B - Silence abdominal a l'auscultation
C - Asymtrie du mtorisme
D - Vacuit de l'ampoule rectale au toucher
E - Conservation de l'tat gnral
Rponse :
Sans commentaires.
Non vident.
La contracture signerait une
perforation d'une anse sphacle
et tmoignerait d'un retard
considrable au diagnostic.
A- Msentrium commune
responsable de volvulus total du
nouveau-n et du nourrisson. Le
maximum des lsions sige ce
niveau o se situe le sillon
d'tranglement.
E - Plus longues que hautes dans
les occlusions du grle.
B - Au contraire, entrane une
lutte avec augmentation des
bruits hydroariques.
E - Au contraire, dshydratation
et choc sont prcoces par
cration d'un troisime secteur.
159

Question n 17 :
L'occlusion du grle par strangulation se caractrise par :
A - Dbut brutal
B - Mtorisme abdominal important
C - Forte intensit des coliques abdominales
D - Prcocit des vomissements
E - Niveaux hydro-ariques plus hauts que larges
Rponse :
Question n 18 :
A l'occasion d'une occlusion intestinale aigu quelle est, parmi les
propositions suivantes, celle que vous retenez ?
A - Pneumopritoine
B - Niveaux hydro-ariques plus hauts que larges
C - Volumineux mtorisme abdominal
Rponse :
Question n 19 :
Un mcanisme de strangulation dans une occlusion intestinale aigu
est voqu devant :
A - Douleurs permanentes
B - Signe de Von Wahl
C - Bruits hydro-ariques l'auscultation
E - Hoquet
Rponse :
Question n 20 :
La localisation au niveau de l'intestin grle d'une occlusion
intestinale aigu par strangulation est voque devant :
A- Mtorisme central pri-ombilical
B- Prsence d'ondulations pristaltiques
C- Disposition asymtrique du mtorisme
D- Prcocit et abondance des vomissements
E - Contracture abdominale
Rponse :
Question n 21 :
Quel(s) est (sont) parmi les lments radiologiques suivants celui
(ceux) qui vous permet(tent) de diagnostiquer une occlusion de
l'intestin grle sur les clichs simples d'abdomen sans prparation ?
A - Images hydroariques centrales
B - Images hydroariques plus hautes que larges
C - Prsence de bosselures et d'haustrations paissies sur les parois
des anses distendues
D - Arobilie
E - Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique
Rponse :
Question n 22 :
Le mtorisme du volvulus du colon pelvien :
A - A une disposition asymtrique
B - Est tympanique la percussion
C - S'accompagne d'ondulations pristaltiques
D - S'accompagne de contracture abdominale
E - S'accompagne d'abolition des rflexes cutans abdominaux
Rponse :
E C'est le contraire, les niveaux
sont plus larges que haut.
Annule car pas de question
pose.
Le signe de VON WAHL est le
mtorisme
abdominal
immobile, rnitent, tympanique
par distension de l'anse susjacente la strangulation.
Connaissance.
B C - C'est ce qu'on observe
dans les occlusions coliques.
Non commente, connaissance.
160

Question n 23 :
Au cours de l'ilus paralytique, tous les signes suivants sont
frquents sauf un. Lequel ?
A - Distension abdominale
B - Augmentation des bruits hydroariques l'auscultation
C - Douleur abdominale discrte
D - Distension radiologique du grle et du clon
E - Peu de niveaux hydroariques
Rponse :
Question n 24 :
En prsence d'un syndrome d'occlusion intestinale aigu, tous les
signes suivants peuvent tre observs au cours d'une occlusion
paralytique l'exception d'un seul. Indiquez lequel :
A - Important ballonnement abdominal
B - Absence de fivre
C - Rtention d'urine rflexe
D - Ondulations pristaltiques
E - Hoquet
Rponse :
Question n 25 :
A- Un empierrement choldocien
B- Une pritonite par perforation vsiculaire
C- Une occlusion inflammatoire du grle au contact d'une
cholcystite aigu
D - Une occlusion du grle par migration d'un calcul vsiculaire
E - Aucune des propositions prcdentes n'est exacte
Rponse :
Question n 26 :
Une occlusion fbrile peut tre la forme rvlatrice de :
A - L'appendicite pelvienne
B - L'appendicite mso-cliaque
C - L'appendicite rtro-caecale
D - L'abcs appendiculaire
E - La pritonite appendiculaire
Rponse :
Le dbut est progressif, le
mtorisme est diffus immobile
et silencieux. Il existe une
distension du grle et du colon.
Question n 27 :
L'ilus biliaire peut tre la consquence d'une fistule :
A - Cholcysto-colique
B - Cholcysto-duodnale
C - Cholcysto-choldocienne
D - Choldocho-choldocienne
E - Hpatico-gastrique
Rponse :
Plus rarement, il peut s'agir
d'une
fistule
cholcystogastrique.
La migration se fait la faveur
d'une
fistule
cholcystoduodnale
ou
cholcysto
gastrique. Le blocage du calcul
survient plus souvent dans
l'ilon que dans le jjunum.
La question est intriguante car
toutes les rponses proposes
peuvent voluer vers une
occlusion fbrile. Mais ce sont
essentiellement B et E qui sont
rvle par une occlusion
fbrile.
161

Question n 28 :
biliaire
est
la
Parmi les affections proposes comme tant responsables d'une L'ilus
consquence, rare, d'une fistule
occlusion inflammatoire, citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
cholcysto-duodnale
avec
A - Ilus biliaire
migration dans la lumire
B - Colique nphrtique
intestinale d'un volumineux
C - Cholcystite
calcul qui se bloque dans l'ilon,
D - Sigmodite
provoquant ainsi une occlusion
E - Pritonite
intestinale.
A noter par ailleurs le problme
de diagnostic diffrentiel pos
au cours d'une pousse de
sigmodite entre une occlusion
inflammatoire et une occlusion
mcanique
sur
sigmodite
Rponse : pseudo-tumorale.
Question n 29 :
C'est une affection congnitale
La maladie de Hirschsprung :
qui
peut
tre
reconnue
A - Est une forme particulire de volvulus du clon
tardivement, chez le grand
B - Est une occlusion par stnose du grle
enfant ou l'adulte, caractrise
C - Est une occlusion par atrsie du clon
D- Est une occlusion par anomalie des plexus nerveux intra- par une absence de cellules
ganglionnaires dans les plexus
paritaux
de
E - Est une occlusion fonctionnelle par trouble enzymatique
Messner et Auerbach dans le
rectum (et la partie basse du
sigmode chez l'adulte) avec
mgaclon prdominant sur le
Rponse : clon gauche.
Le caecum est normalement non
accol.
En cas de dfaut d'accolement
du clon ascendant, il peut se
produire un volvulus du caecoascendant, donnant lieu une
occlusion intestinale aigu de
dbut brutal, trs douloureuse,
avec un niveau hydro-arique
sigeant
en
regard
de
Rponse : l'hypochondre gauche.
Question n 30 :
Parmi les diffrentes affirmations concernant le volvulus du caecum
citer celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Il peut tre secondaire un dfaut d'accolement du caecum
B- Il a frquemment un dbut clinique brutal
C- Les vomissements sont souvent hmorragiques
D- L'arrt des matires et des gaz est net
E- Les douleurs sont souvent intenses
Question n 31 :
Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposes,
A - Maladie de Crohn
B - Hernie inguinale trangle
C - Volvulus sur bride
D - llus biliaire
E - Invagination intestinale aigu
Rponse :
A - Peut occasionner (rarement)
une occlusion par stnose ilale.
D - Occlusion par obstruction de
l'ilon par un calcul biliaire.
162

Question n 32 :
Quel(s) est (sont) parmi les lments radiologique suivantes, celui
(ceux) qui tmoigne(nt) d'une occlusion organique colique par un
cancer stnosant du sigmode ?
A- Distension harmonieuse, essentiellement gazeuse, des anses
grles et du colon
B- Images hydro-ariques priphriques plus hautes que larges
C- Prsence dair dans le rectum
D- Epaississement des parois des anses grles avec effacement
des valvules conniventes
E- Volumineuse image hydro-arique en arceau pelvi-abdominale
basse mdiane
Rponse :
Question n 33 :
Les occlusions intestinales par strangulation peuvent rsulter de
centaines des affections suivantes :
A- Etranglement herniaire
B- Cancer du colon
C- Volvulus intestinal
D- Infarctus intestinal
E- Bride cicatricielle
Rponse :
Question n 34 :
Quelles sont, parmi les suivantes, les deux causes les plus frquentes
d'occlusion organique colique en dehors du cancer sigmodien chez
un adulte ?
A- Le volvulus du sigmode
B - La colite ischmique
C - La rectocolite ulcro-hmorragique
D - La sigmode diverticulaire
E - L'invagination colo-colique
Rponse :
Question n 35 :
Devant une occlusion intestinale quel(s) est (sont) le (les) lment(s)
en faveur d'une occlusion du grle par strangulation ?
A- Le dbut progressif de la douleur
B- L'existence d'une cicatrice abdominale
C- L'absence de matires au toucher rectal
D- Le caractre permanent de la douleur
E- L'absence de niveaux hydroarique sur la radiographie de
l'abdomen sans prparation
Rponse :
Question n 36 :
Le syndrome de Koenig se caractrise :
A - Une statorrhe abondante
B - Par des crises subocclusives spontanment rsolutives
C - Un flush
D - Par des hmorragies digestives rcidivantes
E - Par des arthralgies fbriles avec diarrhe chronique
Rponse :
Bonne(s) rponse(s): A B D
Sans commentaire.
Sans commentaire.
Sans commentaire
Sans commentaire
Sans commentaire.
163

Question n 37 :
Indiquez parmi les suivants, le(s) caractre(s) que prend le
mtorisme abdominal en cas d'occlusion intestinale lorsqu'il ralise
un signe de von Wahl :
A - Disposition en cadre
B - Tympanisme la percussion
C - Consistance lastique la palpation
D - Prsence d'ondulations pristaltiques
E - Contracture abdominale
Rponse :
Question n 38 :
Parmi les caractres suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas
(classiquement) s'appliquer au volvulus du sigmode ?
A - Dbut brutal
B - Vomissements prcoces
C - Mtorisme central
D - Niveaux hydro-ariques nombreux
E - Traitement endoscopique
Le signe de Von Wahl
correspond un tympanisme
asymtrique, immobile sans
ondulations pristaltiques avec
une rsistance lastique la
palpation.
Question n 39 :
l'intestin grle sur les cliches d'abdomen urgent ?
A - Images hydroaeriques centrales
B - Opacits des gouttires latro-vsicales "en oreille de chien"
C - Prsence de bosselures et d'haustrations paissies sur les parois
des anses distendues
D - Arobilie
E - Croissant clair gazeux sous-diaphragmatique
Rponse :
Question n 40 :
grle?
A - Dbut brutal
B - Mtorisme immobile
C - Douleurs abdominales peu importantes
D - Auscultation abdominale silencieuse
E - Vomissement prcoce
Rponse :
Sans commentaire
A : Contrairement ce que l'on
pense, la forme clinique la plus
frquente du volvulus du clon
sigmode est la forme subaigu.
Le dbut y est gnralement
progressif avec, dans un second
temps
seulement,
une
aggravation brutale.
C : Le mtorisme prdomine
dans l'abdomen gauche.
E : Le traitement endoscopique
consiste exuffler l'anse dilate
et mettre en place une sonde
rectale permettant la dtorsion
Rponse : du volvulus.
C'est un mtorisme immobile
localis et tympanique (Triade
de Von Wahl).
164

Question n 41 :
Dans l'occlusion intestinale aigu du grle par strangulation rcente,
l'examen physique peut constater:
A - Un mtorisme central
B - Des ondulations pristaltiques
C - Une cicatrice abdominale
D - Une contracture priombilicale
E - Des bruits hydro-ariques l'auscultation
Rponse :
Question n 42 :
Dans une occlusion par obstruction du clon gauche :
A - Les vomissements sont prcoces et abondants
B - Le mtorisme est priphrique
C - Les ondulations pristaltiques sont nombreuses
D - Les bruits hydroariques sont perceptibles l'auscultation
E - Les images hydroariques radiologiques sont plus hautes que
larges
Rponse :
Question n 43 :
Dans une occlusion par strangulation de l'intestin grle, le
mtorisme est :
A - D'installation brutale
B - Central
C - Avec bruits hydroariques l'auscultation
D - Anim d'ondulations pristaltiques
E - Sonore la percussion
Rponse :
Question n 44 :
Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation proposes,
A - Maladie de Crohn
B - Hernie inguinale
C - Volvulus sur bride
D - Hernie ombilicale
E - Stnose cancreuse du sigmode
Rponse :
Question n 45 :
Une occlusion par obstruction de l'intestin grle entraine:
A - Un mtorisme abdominal mdian
B - Un mtorisme anim de mouvements pristaltiques
C - Un arrt des matires et des gaz prcoce
D - Des images hydroariques nombreuses
E - Des images hydroariques plus hautes que larges
Rponse :
Question n 46 :
Parmi les diffrentes affirmations concernant le volvulus du coecum,
citez celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A- Il est peut tre secondaire un dfaut daccotement du coecum
B- Il a frquemment un dbut clinique brutal
C- Les vomissements sont souvent hmorragiques
D- Larrt des matires et des gaz est net
E- Les douleurs sont souvent intenses
Rponse :
Voir question prcdente.
A: voque une occlusion du
grle;
B: suit le cadre colique;
C: Discutable. En faveur d'une
obstruction mais plutt du grle.
D: Lutte contre l'obstruction.
C et D: non. Evoquent une
occlusion par obstruction.
A et E voquent une occlusion
par obstruction.
C: moins net que dans les
occlusions coliques basses
D: d'autant plus nombreux que
l'occlusion sige sur le grle
distal
E : plus larges que hautes
IR : 7/88
A : Explique la mobilit
anormale du coecum
B, D, E : comme dans tout
volvulus
165

Cas cliniques
1- Madame D... Henriette, ge de 78 ans, est hospitalise pour
syndrome occlusif. Elle prsente depuis ce matin un arrt des
matires et des gaz net et absolu, un mtorisme important. Elle
prsente des antcdents de troubles du transit.
Le dbut il y a 3 ou 4 jours a t marqu par de vagues douleurs
abdominales type de coliques, un tat nauseux. Cette priode a
fait suite un syndrome douloureux abdominal brutal dbut franc
ce jour, peu intense, fait de douleurs diffuses prdominant en
hypogastrique dans le "bas ventre".
Il s'agit d'un syndrome douloureux permanent sans crise
paroxystique.
La patiente signale un petit vomissement au dbut du syndrome
douloureux puis un simple tat nauseux sans vomissement. L'arrt
du transit a t prcoce et absolu la fois pour les matires et les
gaz. Elle n'est pas choque, il n'existe pas d'hyperthermie. L'examen
montre un mtorisme important, volumineux, et asymtrique
l'inspection, il n'existe pas d'ondulations pristaltiques, l'auscultation
ne met pas en vidence de bruits hydro-ariques.
La palpation retrouve un ventre non douloureux, une sensation de
rnitence, le ventre est tympanique la percussion, les orifices
herniaires sont libres.
Le toucher rectal montre un bombement de la paroi antrieure du
rectum, refoul par une tumfaction lastique, la muqueuse rectale
est normale par ailleurs.
Question n 1 :
Parmi les signes de l'observation quels sont ceux qui sont
compatibles avec le diagnostic d'occlusion basse du gros intestin ?
A - Vomissement prcoce
B - Dbut brutal
C - Arrt des matires et des gaz prcoce
D - Peu de douleurs abdominales
E - Mtorisme important
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les causes d'occlusion du gros intestin quelle est celle qui est
la moins probable ?
A - Sigmodite
B - Cancer du colon sigmode
C - Volvulus du colon pelvien
D - Volvulus du caecum
E - Occlusion par ilus biliaire
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les signes de l'observation quels sont ceux qui sont plus en
faveur d'une occlusion par volvulus du colon pelvien que d'une
occlusion par cancer du colon sigmode ?
A - Dbut brutal
B - Absence de vomissement
C - Arrt des matires et des gaz prcoce et brutal
D - Mtorisme asymtrique
E - Absence de pristaltisme
Sans commentaire
L'ilus biliaire est responsable
d'occlusion du grle.
La forme la plus frquente du
volvulus du clon pelvien est la
forme subaige, le dbut est le
plus souvent progressif, marqu
par une crise de constipation
associe des vagues douleurs
de la fosse iliaque gauche. Cet
pisode n'a pas inquit
initialement
ce
constip
chronique chez qui d'autres
pisodes douloureux et sub
166

occlusifs se sont dj succds,
cdant spontanment ou grce
des lavements, mais cette fois
les signes se prolongent et
s'aggravent
brutalement.
L'existence de cette aggravation
brutale dans un 2 temps oriente
plus en faveur d'un volvulus que
Rponse : d'un cancer du sigmode.
Question n 4 :
Sur la radiographie d'abdomen sans prparation un signe est Sans commentaire.
caractristique du volvulus du colon pelvien :
A - Images hydro-ariques centrales et priphriques
B - Images hydro-ariques priphriques
C - Images hydro-ariques plus larges que hautes
D - Images hydro-ariques multiples
E - Une image hydro-arique volumineuse centrale en arceau
Rponse :
D, E : Dans les cas habituels
sans signes de souffrance
intestinale le traitement sonsite
mettre en place une sonde
rectale de gros calibre par
technique endoscopique afin
d'effectuer une dtorsion de
l'anse volvule. La coloscopie
permet de plus l'exsufflation.
Afin d'viter, les rcidives une
sigmodectomie froid sera
ralise.
A : la dtorsion peut galement
tre ralise chirurgicalement.
La chirurgie est indique en
urgence en cas de gangrne de
l'anse valvule. Une intervention
de Hartmann est alors ralise.
C
:
Le
lavement
aux
hydrosolubles
confirme
le
diagnostic de manire formelle
avant un geste chirurgical en
montrant un arrt du produit de
contraste au pied de l'anse
tordue avec un aspect conique
caractristique en bec d'oiseau
de la terminaison. Il est contreindiqu devant des signes de
Rponse : souffrance intestinale.
Question n 5 :
On porte le diagnostic de volvulus du colon pelvien. Les attitudes
suivantes sont acceptables sauf une. Laquelle?
A - Oprer sans autre examen complmentaire
B - Surveillance par radiographies d'abdomen sans prparation
rptes
C - Lavement baryt aux hydrosolubles suivis de chirurgie
D - Endoscopie suivie de chirurgie
E - Sondage rectal suivi de chirurgie
167

2- Un homme de 80 ans est hospitalis en raison de douleurs
abdominales voluant par crises, s'accompagnant d'un arrt des
matires et des gaz et d'un tat nauseux. Chez ce malade, constip
chronique, les troubles ont dbut deux trois jours auparavant.
Plusieurs crises analogues releves dans les antcdents avaient cd
spontanment ou aprs un lavement. A l'examen existe un
ballonnement abdominal important. Oblique et asymtrique. Le
malade est apyrtique, l'tat gnral est mdiocre. Le diagnostic de
syndrome occlusif est voqu.
Question n 1 :
Le sige colique de cette occlusion est voqu devant :
A - Prcocit de l'arrt des gaz
B - Ballonnement oblique et asymtrique
D - Vacuit de l'ampoule rectale au toucher
E - Altration de l'tat gnral
Rponse :
A - Tmoigne d'une occlusion
d'origine basse.
B - Le mtorisme est plus
important en cas d'occlusion
colique, il est volontiers oblique.
D - Est en faveur d'une
occlusion mcanique (volvulus
du clon pubien).
Vous avez fait effectuer une
radiographie d'abdomen sans
prparation qui confirme votre
impression
clinique
d'un
volvulus du colon pelvien.
Question n 2 :
Indiquez parmi les suivants le(s) signe(s) radiologique(s)
compatible(s) avec ce diagnostic :
A - Anse dilate unique occupant la majeure partie de l'abdomen
B - Niveaux liquides multiples sur le grle
C - Prsence d'un panchement pritonal ractionnel
D - Grand niveau liquide au niveau de l'anse dilate
E - Refoulement de l'ombre hpatique
Rponse :
Question n 3 :
La survenue d'un volvulus du clon pelvien est favoris par :
A - Existence d'un dolicho-clon
B - Prsence de diverticules
C - Antcdents de pousses antrieures de sigmodite
D - Existence de brides fibreuses du msocolon
E - Association d'une tumeur de la charnire recto-sigmodienne
Rponse :
Question n 4 :
Chez ce patient, laquelle des mesures thrapeutiques suivantes
conseillez-vous en urgence ?
A - Lavement vacuateur
B - Dtorsion par manuvres externes
C - Coloscopie
D - Colostomie sigmodienne
E - Colectomie sigmodienne en urgence
Rponse :
Connaissance.
B C - En rapport avec des
occlusions
coliques
par
obstruction, par stnose sur
sigmodite diverticulaire.
La coloscopie dans un premier
temps permet souvent de "passer
le pied de l'Anse" et de
dvolvuler le colon. En cas
d'chec ou de suspicion de
sphacle, la chirurgie s'impose.
168

3- Une malade ge de 72 ans se plaint depuis 12 heures de crises de
coliques abdominales douloureuses accompagnes de vomissements
alimentaires puis fcalodes. L'existence d'une lithiase vsiculaire est
connue depuis une dizaine d'annes. Celle-ci s'est manifeste par
plusieurs pisodes de colique hpatique : le dernier, il y a un mois
environ, avait ncessit des injections rptes d'antispasmodiques et
s'tait accompagn de fivre 38-38,5 degrs pendant 4 jours. A
l'examen vous retrouvez un abdomen mtoris et sensible mais
souple. Le TR est normal.
Question n 1 :
Quel diagnostic vous parat le plus probable ?
B - Angiocholite aigu
C - Ilus biliaire
D - Pritonite biliaire
E - Aucun des diagnostics cits
Rponse :
Question n 2 :
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous aussitt ?
A - Radiographie de l'abdomen sans prparation en position couche
B - Radiographie de l'abdomen sans prparation en position debout
C - Echographie hpatique
D - Lavement baryt
E - Artriographie msentrique suprieure
Rponse :
Question n 3 :
Le traitement mdical que vous proposez comporte :
A - Aspiration gastrique
B - Sonde rectale
C - Sphinctrotomie endoscopique
D - Rquilibration hydrolectrolytique
E - Dialyse pritonale
Rponse :
Question n 4 :
Si le diagnostic voqu se confirme et que vous dcidez d'intervenir,
que faut-il faire au cours de l'intervention ?
A - Cholcystectomie systmatique
B - Entrotomie
C - Anastomose bilio-digestive
D - Pancratectomie
E - Sphinctrotomie
Rponse :
Question n 5 :
A quelle complication grave cette patiente serait-elle
particulirement expose en l'absence d'intervention chirurgicale ?
A - Pritonite biliaire
B - Pritonite par perforation intestinale
C - Hmorragie digestive
D - Pancratite ncrosante
E - Angiocholite ictro-urmigne
Rponse :
L'ilus
biliaire
est
une
complication rare de la lithiase
biliaire. Il est observ aprs
fistule bilio digestive.
L'ASP peut montrer le calcul,
des signes d'occlusion et/ou une
arobilie. Les renseignements
supplmentaires apports par un
ASP en position couch sont
discuts et une rponse
BC ne serait pas criminelle !
Enfin, il s'agit d'une chographie
hpatobiliaire et pas seulement
hpatique.
Ces 2 lments sont la base du
traitement mdical de toute
occlusion.
Le geste essentiel est la leve de
l'occlusion, donc l'ablation du
calcul aprs sphinctrotomie.
Il s'agit d'une occlusion. Le
risque est donc celui d'une
perforation intestinale.
169

Dossiers cliniques
1- Un homme de 40 ans arrive aux urgences 6 heures aprs le dbut
d'un syndrome douloureux abdominal ; la douleur est de sige pri
ombilical et s'est installe rapidement. Elle est accompagne de
vomissements bilieux incoercibles. Le malade a eu une selle
diarrhique 4 heures avant de consulter mais pas de gaz. On note
comme seul antcdent une appendicectomie 10 ans auparavant. A
l'examen clinique, on note un mtorisme central immobile sans
bruit hydroarique l'auscultation. Il existe une douleur provoque
nette de la rgion sous-ombilicale sans dfense. Le TR est normal et
indolore.
Question n 1 :
Quel diagnostic voquez-vous?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Occlusion intestinale aigu, car :

- Survenue d'un syndrome
douloureux abdominal
Sige
pri-ombilical
d'installation rapide
Accompagne
de
vomissements prcoces, d'un
arrt des gaz et d'une selle
liquide
tmoignant
d'une
vidange du segment d'aval
- Prsence d'un mtorisme
central silencieux (sans bruit
hydroarique)
- Douleur la palpation
ombilicale
Question n 2 :
Quel lment essentiel de l'examen clinique n'est pas mentionn?
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) demandez-vous pour affirmer
le diagnostic?
......................
......................
......................
Question n 4 :
Que pensez-vous qu'il(s) va (vont) montrer?
......................
......................
......................
......................
Rponse : Palpation des orifices

herniaires pour rechercher un
tranglement herniaire.
Question n 5 :
Quelle est votre attitude thrapeutique?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
-Rponse Intervention chirurgicale

en urgence pour leve d'occlusion,
le type d'intervention dpendant de
l'tiologie qui sera dtermine par
l'intervention elle-mme
- La laparotomie se fera chez un
patient correctement rhydrat, sous
antibiothrapie ventuelle (aprs
hmoculture) et sous aspiration
digestive.
- Abdomen sans prparation de

face debout et couch
- Coupoles diaphragmatiques de
face
- Abdomen sans prparation :

Prsence
d'images
hydroariques centrales, plus
larges que hautes
Prsence
d'images
de
distension ariques du grle
170

Question n 6 :
Parmi les causes suivantes d'occlusion par strangulation, Quelle(s)
est (sont) celle(s) qui est (sont) exactes ?
A- Maladie de Crohn.
B- Hernie inguinale trangle
C- Volvulus sur bride
D- Ilus biliaire
E- Invagination intestinale aigu
F- Syndrome d'orgilvie.
Rponse :
Question n 7 :
Quelles sont les causes les plus frquentes d'occlusion mcanique du
colon chez l'adulte ?
A- Hernie inguinale trangle
B- Le cancer du clon
C- La colite ischmique,
D- Le volvulus du sigmode
E- La sigmodite diverticulaire
F- L'infarctus msentrique.
Rponse :
Question n 8 :
Parmi les affections suivantes, laquelle ne se traduit pas par une
occlusion par obstruction :
A- Ilus biliaire
B- Cancer colique
C- Fcalome
D- Hernie interne
E- Tumeur de l'ovaire
Rponse :
Question n 9 :
Parmi les affections suivantes, citer celle(s) qui est responsable(s)
dune occlusion inflammatoire :
A- Ilus biliaire
B- Colique nphrtique
C- Cholcystite lithiasique
D- Sigmodite diverticulaire
E- Pritonite appendiculaire.
Rponse :
Question n 10 :
Devant un syndrome occlusif, il est impratif de :
A- Faire un toucher rectal
B- Pratiquer une chographie abdominale
C- Palper les orifices herniaires.
D- Pratiquer une radiographie de l'abdomen sans prparation
E- Pratiquer des lavements vacuateurs.
Rponse :
Question n 11 :
Parmi las signes suivantes, lesquels sont en faveur d'une occlusion
intestinale haute :
A- Dshydratation importante.
B- Mtorisme majeur
C- Niveaux hydroariques plus larges que hauts.
D- Dbut brutal
E- Un arrt franc des matires et des gaz.
Rponse :
Rponse : B-C-E
Rponse : B-D-E
Rponse : D
Rponse : C-D-E
Rponse : A-C-D
Rponse : A-B-D
171

Question n 12 :
Parmi les signes suivants, lesquels ne sont pas nots au cours d'une
occlusion basse :
A- Vomissements prcoces
B- Altration rapide de l'tat gnral.
C- Mtorisme diffus et important
D- Niveaux hydroariques multiples plus larges que hauts et
centraux.
E- Arrt franc des matires et des gaz.
Rponse :
Question n 13 :
Parmi les signes suivants, indiquez celui qui n'est pas en faveur
d'une occlusion fonctionnelle :
A- Dbut progressif
B- Silence abdominal
C- Fivre
D- Prsence d'ondulation pristaltiques
E- Mtorisme diffus
Rponse :
Question n 14 :
Indiquez, parmi les lments suivants, le(s) caractre(s) que prend le
mtorisme abdominal en cas d'occlusion intestinale lorsquil ralise
un signe de Von WAHL :
A- Disposition en cadre
B- Tympanisme la percussion
C- Consistance lastique la palpation
D- Prsence d'ondulations pristaltiques
E- Dfense abdominale
Rponse :
Question n 15 :
l'intestin grle sur le clich d'abdomen sans prparation debout :
A- Prsence d'haustrations sur les parois des anses distendues
B- Images hydroariques centrales.
C- Arobilie.
D- Images hydroariques plus larges que hautes
E- Disparition de l'ombre du psoas.
Rponse :
Question n 16 :
Dans l'occlusion mcanique du grle, la radiographie d'abdomen
sans prparation couch permet :
A- De prciser l'importance de la distension intestinale
B- De prciser le sige des niveaux hydroariques
C- Eliminer un pneumopritoine.
D- D'affirmer le sige de l'occlusion par l'tude plissement muqueux.
Rponse :
Rponse : A-B-D
Rponse : D
Rponse : B-C
Rponse : B-D
Rponse : A-D
172

Question n 17 :
Sur une radiographie de l'abdomen sans prparation debout de face,
les images en faveur d'une occlusion intestinale fonctionnelle sont :
A- Des niveaux hydroariques centraux.
B- Des niveaux hydroariques priphriques
C- Une distension essentiellement gazeuse diffuse intressant le
grle et le clon
D- Un grand arceau avec deux niveaux liquidiens la base des anses
accoles en canon de fusil
E- Une distension colique sans niveaux hydroariques
Rponse :
Question n 18 :
Parmi les tiologies suivantes, indiquez celle (s) qui est (sont)
responsable(s) d'une occlusion fonctionnelle paralytique :
A- Hypokalimie
B- Porphyrie
C- Fcalome
D- Hernie trangle
E- Traitements neuroleptiques
Rponse :
Question n 19 :
grle :
A- Dbut brutal.
B- Mtorisme immobile.
C- Douleurs abdominales peu importantes
D- Auscultation abdominale silencieuse.
E- Vomissement prcoce.
Rponse :
Question n 20 :
Parmi les affirmations suivantes, quelles sont celles qui ne
correspondent pas une occlusion sur bride du grle :
A- Occlusion par obstruction
B- Survient toujours sur un abdomen cicatriciel
C- L'examen de l'abdomen peut rvler un ventre plat
D- L'altration de l'tat gnral est tardive
E- Les vomissements sont prcoces.
Rponse :
Question n 21 :
L'ilus biliaire se caractrise par les lments suivants :
A- Complication frquente de la lithiase vsiculaire
B- Coliques abdominales rcidivante de topographie variable
C- Occlusion basse par obstruction
D- L'arobilie en signe de diagnostic
E- Affection de la femme de la 4me dcade.
Rponse :
Question n 22 :
Parmi les caractres suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas
s'appliquer au volvulus du sigmode :
A- Dbut brutal
B- Vomissements prcoces
C- Mtorisme central.
D- Niveau hydroariques nombreux.
E- Traitement endoscopique
Rponse :
Rponse : C-E
Rponse : A-B-E
Rponse : A-B-D-E
Rponse : B-C
Rponse : B-D
Rponse : B-D
173

Question n 23 :
Une occlusion par stnose noplasique de la charnire recto
sigmodienne :
A- A un dbut brutal
B- S'accompagne de vomissements prcoces
C- Comporte un silence lauscultation abdominale
D- Entraine un mtorisme encadre
E- Relve d'un traitement chirurgical en urgence
Rponse :
CAS CLINIQUE 1 :
Un patient g de 60 ans, constip chronique prsente depuis 5 Jours
un arrt des matires et des gaz avec depuis 48 heures des douleurs
abdominales modres associes un tat nauseux. L'tat gnral
est conserv L'examen abdominal trouve un mtorisme important et
diffus. Les orifices herniaires sont libres el le TR est normal La RX
ASP debout objective des niveaux hydroariques plus hauts que
larges priphriques.
Question n 1 :
Quels sont les caractres de cette occlusion ?
A - Haute
B - Basse
C - Par strangulation
D- Par obturation
E - Fonctionnelle
Rponse :
Question n 2 :
Quel est le diagnostic le plus probable
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Parmi les examens morphologiques suivants le(s) quel(s)
permet(tent) d'orienter le diagnostic
A- Transit du grle
C- Scanner abdominal
D- Lavement aux hydrosolubles
E- Fibroscopie
Rponse :
Question n 4 :
Le traitement de cette occlusion est bas initialement sur :
A- L'aspiration gastrique et la rquilibration hydro lectrolytique
B- La dsobstruction endoscopique
C - La chirurgie
D- Un traitement antispasmodique
E - Un traitement anti-inflammatoire
Rponse :
Rponse : B-D
Rponse : K du colon gauche en

occlusion
Rponse : C-D
Rponse : A
174

Question n 5 :
Le sige de la lsion est le plus souvent :
A- Le colon droit
B- Le coecum
C- Le sigmode
D- Le colon transverse
E- La valvule de Bauhin
Rponse : C
Rponse :
CAS CLINIQUE N 2 :
Une femme de 37 ans, obse, prsente brutalement depuis 6 heures
des douleurs abdominales diffuses voluant paroxymes suivies de
vomissements alimentaires et bilieux abondants et rpts. Elle a t
la selle le matin mais depuis elle n'a eu ni selles ni gaz.
ATCD : Accouchement par csarienne il y a 5 ans
A l'examen : Temprature 375
L'examen abdominal note :
- Une cicatrice mdiane sous ombilicale de bonne qualit
- Une distention modre pri ombilicale, tympanique avec
sensibilit pri ombilicale la palpation. L'auscultation rvle un
silence abdominal
Lexamen des orifices herniaires est normal. Les touchers pelviens
sont normaux
Question n 1 :
Quel est le diagnostic voquer ?
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quel en est l'tiologie la plus probable ?
La Rx d'A.S.P debout objective une image d'arceau central sans
injection ?
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel est le mcanisme de cette occlusion ?
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
Quels sont les lments en faveur de cette ventualit ?
......................
......................
......................
Rponse : D
Question n 5 :
Le traitement de cette occlusion repose sur :
A- L'aspiration gastrique + antalgique
B- La rduction par un lavement baryt
C- La rduction sous contrle endoscopique
D- La chirurgie
E - L'antibiothrapie
Rponse :
175

Rponse : A-B-C
Question n 6 :
A ce stade, les perturbations des signes de dshydratations
rechercher sont ceux d'une :
A- Dshydratation intracellulaire.
B- Dshydratation globale
C- Dshydratation extracellulaire
Rponse :
Question n 7 :
Quel est le risque volutif en cas d'attitude thrapeutique
inapproprie ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : C-D
Question n 8 :
Au dbut l'occlusion est l'origine d'un tat de choc :
A- Septique
B - Hmorragique
C- Hypovolmique
D- Latent.
E- Patent
Rponse :
Rponse : C-E
Question n 9 :
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont fausses : La
ranimation propratoire comporte :
A- Une expansion volmique.
B- Une aspiration gastrique continue
C- Des lavements vacuateurs.
D- Une antibiothrapie prophylactique
E- La transfusion de plasma frais congel.
Rponse :
Question n 10 :
En propratoire, on dcouvre un volvulus grle sur bride avec
ncrose intestinale associe un panchement pritonal
srohmatique.
Quel geste doit tre ralis :
A- Section de la bride isole
B- Section de la bride + dvolvulation.
C- Section de la bride + Rsection anastomose du grle.
D- Section de la bride + Rsection du grle et abouchement des deux
bouts la peau
E- Section de la bride + dvolvulation et extriorisation de l'anse
ncrose.
Rponse :
176

Question n 11 :
Parmi les propositions suivantes concernant l'invagination intestinale
aigue du nourrisson, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes?
A- Elle est secondaire une anomalie organique de la paroi
intestinale
B- Elle est plus frquente dans la tranche d'ge 6 9 mois
C- Elle est le plus souvent ilo-caecale
D- Elle est le plus souvent en rapport avec une infection virale
E- Elle constitue une urgence abdominale rare
Rponse :
Question n 12 :
Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles) peut (peuvent)
constituer une tiologie de linvagination intestinale aigu
secondaire de l'enfant ?
A- Le d iverticule de Meckel
B- Le polype colique
C- Le purpura rhumatode
D- Les brides post-opratoires
E- Une htrotopie pancratique
Rponse :
Question n 13 :
aigu, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ?
A- Elle a toujours lilon comme point de dpart
B- Elle ralise une occlusion par obturation
C- Elle abouti toujours la constitution d'un boudin d'invagination
trois cylindres
D- Elle est toujours lie un trouble du pristaltisme intestinal
E- Elle comporte constamment une compression des vaisseaux du
msentre
Rponse :
Question n 14 :
Parmi les manifestations cliniques suivantes laquelle (lesquelles) fait
(font) partie du tableau typique de l'invagination intestinale aigu du
nourrisson ?
A- Douleurs abdominales paroxystiques
B- Masse abdominale palpable
C - Diarrhe
D- Rectorragie
E- Vomissements.
Rponse :
Question n 15 :
Citer deux contre indications du lavement baryt dans l'invagination
intestinale aigu du nourrisson et de l'enfant ?
......................
......................
......................
......................
Question n 16 :
Dcrire brivement lintrt et les limites du lavement baryt aigu
du nourrisson et de lenfant ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : B-C-D
Rponse : A-B-C-D
Rponse : E
Rponse : A-B-D
177

Question n 17 :
aigu de lenfant laquelle (lesquelles) constitue(nt) une indication
formelle au traitement chirurgical d'emble ?
A- L'invagination ilo-ilale
B- L'existence d'une dfense abdomianale
C- L'altration de l'tat gnral avec signes infectieux
D- Linvagination ilo-colique
E- La prsence d'un croissant gazeux sous-prnique :
Rponse :
Question n 18 :
Dcrire brivement les signes chographiques de linvagination
intestinale aigu du nourrisson et de l'enfant ?
......................
......................
......................
......................
Question n 19 :
Parmi les signes suivants, lesquels font partie des signes cardinaux
d'une OIA :
B- La fivre
C- Les vomissements
D- Les rectorragies
Rponse :
Question n 20 :
Parmi les signes suivants, indiquez ceux qui sont en rapport avec
une OIA haute :
A- Douleurs abdominales violentes avec paroxysme
C- Abdomen trs ballonn
D- Fivre 38C
Rponse :
Question n 21 :
Tous les signes suivants sont en rapport avec une OIA par
strangulation sauf un, lequel ?
A- Crises douloureuses abdominales dbut brutal
B- Vomissements prcoces incessants
C- Etat gnral rapidement altr
D- Point douloureux fixe avec dfense
E- Niveaux hydroariques mixtes
Rponse :
Question n 22 :
Parmi les examens complmentaires suivants, indiquez celui qui doit
tre demand de faon systmatique pour confirmer le diagnostic
d'OIA :
A- Radiographie d'ASP debout prenant les coupoles
B- Radiographie d' ASP couch de face
C- Un ionogramme sanguin
D- Un scanner
Rponse :
Rponse : A-B-C-E
Rponse juste : A,C
Rponse juste : A,B
Rponse juste : E
Rponse juste : A
178

Question n 23 :
Lors d'une OIA, les NHA visibles sur une radio d'ASP, apparaissent
A- Immdiatement
B- Ds la 2me heure d'volution de l'occlusion
C- ds la 4me heure d'volution de l'occlusion
D- Ds la 6me heure d'volution de l'occlusion
E- ds la 8me heure d'volution de l'occlusion
Rponse :
Question n 24 :
En cas d'OIA haute, la RX d'ASP montre habituellement :
A- Une anse sentinelle
B- Des NHA plus larges que haut
C- Un croissant gazeux sous phrnique gauche
D- Des NHA disposs selon un axe oblique en bas et droite
Rponse :
Question n 25 :
Lors d'une OIA mcanique portant sur l'intestin grle, les NHA :
A- Sont uniques
B- Plus larges que haut
C- Priphriques
D- Sige de haustrations
E- S'associent une grosse poche air gastrique
Rponse :
Question n 26 :
L'OIA mcanique colique s'associent :
A- Des vomissements importants
B- Des douleurs abdominales intenses
C- Un arrt franc des matires et des gaz
D- Une cicatrice opratoire abdominale
E- Un toucher rectal douloureux
Rponse :
Question n 27 :
En cas d'occlusion mcanique portant sur le colon, les NHA visibles
sur une radio d'ASP :
A- Sont plus hauts que larges
B- Sont centraux
C- Ne portent que sur le colon
D- Sont uniques
E- Montrent la disparition des haustrations coliques
Rponse :
Question n 28 :
En cas d'occlusion colique, quand est ce que le lavement aux
hydrosolubles est indiqu au lieu du lavement baryt ?
......................
......................
......................
......................
Question n 29 :
Citer 3 particularits fondamentales d'une occlusion intestinale aigue
par strangulation ?
......................
......................
......................
......................
Rponse juste : D
Rponse juste : B,D
Rponse juste : B
Rponse juste : C
Rponse juste : A
Rponse juste : En cas de

suspicion de perforation colique
179

Question n 30 :
Citer l'tiologie la plus frquente des OIA mcaniques du grle ?
......................
......................
......................
......................
Question n 31 :
Citer les deux tiologies les plus frquentes des occlusions
intestinales aigues mcanique portant sur le colon, chez un sujet
adulte.
......................
......................
......................
......................
Question n 32 :
Que fait suspecter une dfense de la fosse iliaque droite associe
une occlusion du colon gauche ?
......................
......................
......................
......................
Question n 33 :
Indiquez la proposition exacte concernant l'ilus biliaire :
A- Il s'accompagne d'un pneumopritoine
B- Il s'accompagne d'une arobilie
C- Il ralis un tableau d'occlusion du grle par strangulation
D- Il s'accompagne d'un ictre
E- Il complique une micro lithiase
Rponse :
Question n 34 :
Une tumeur maligne du clon peut donner une occlusion :
A- Par strangulation
B- Avec arrt prcoce des matires et des gaz
C- Avec images hydroariques priphriques
D- Avec images hydroariques plus larges que hautes
E- Peut donner un mtorisme en cadre
Rponse :
Question n 35 :
L'occlusion par volvulus du clon pelvien :
A- Est frquente chez le sujet g
B- Donne un arrt des matires et des gaz prcoce
C- Donne un mtorisme asymtrique
D- Donne un mtorisme anim de mouvements pristaltiques
E- Peut tre diagnostique par lavement aux hydrosolubles
Rponse :
Question n 36 :
Une occlusion par obstruction de l'intestin grle entrane :
A- Un mtorisme abdominal mdian
B- Un mtorisme anim de mouvements pristaltiques
C- Un arrt des matires et des gaz prcoce
D- Des images hydroariques nombreuses
E- Des images hydroariques plus hautes que larges
Rponse :
Rponse juste : B
Rponse
juste:
A:
par
obstruction D: tmoin d'une
occlusion haute
Rponse juste : ABCE
Rponse juste : ABD
180

Question n 37 :
A- Un empierrement choldocien
B- Une pritonite par perforation vsiculaire
C- Une OIA inflammatoire du grle au contact d'une cholcystite
D- Une occlusion du grle par migration d'un calcul vsiculaire
E- Aucune des propositions prcdentes n'est exacte
Rponse :
Question n 38 :
Un seul des signes suivants est caractristique du volvulus
sigmodien ?
A- Fivre prcoce
B- Mtorisme asymtrique
C- Sang au toucher rectal
D- Distension de l'ensemble du cadre colique l'abdomen sans
prparation
E- Niveaux liquides coliques
Rponse :
Question n 39 :
En faveur d'un mcanisme de strangulation au cours d'une occlusion
intestinale aigu, on retient :
A- L'existence d'ondulations pristaltiques
B- Le silence abdominal l'auscultation
C- Le dbut progressif
D- La prsence d'une cicatrice abdominale
E- Une douleur au toucher rectal
Rponse :
Question n 40 :
Le mtorisme du volvulus du colon pelvien:
A- A une disposition asymtrique
B- Est tympanique la percussion
C- S'accompagne d'ondulations pristaltiques
D- S'accompagne de contracture abdominale
E- S'accompagne d'abolition des rflexes cutans abdominaux.
Rponse :
Question n 41 :
Au cours de l'ilus paralytique, tous les signes suivants sont
frquents sauf un, lequel ?
A- Distension abdominale
B- Augmentation des bruits hydro-ariques l'auscultation
C- Douleur abdominale discrte
D-Distension radiologique du grle et du colon
E- Peu de niveaux hydro-ariques
Rponse :
Question n 42 :
sigmodienne :
A- A un mode de constitution habituellement rapide
B- S'accompagne de vomissements prcoces
C- Comporte un silence total l'auscultation abdominale
D- Entrane un mtorisme en cadre
E- Peut avoir t prcde de rectorragies
Rponse :
Rponse : D
Rponse : B
Rponse : BD
Rponse : AB
Rponse: B
Rponse : DE
181

Question n 43 :
Quels sont les signes accompagnant un volvulus du grle ?
A- Dbut brutal
B- Mtorisme immobile
C- Douleurs abdominales peu importantes
D- Auscultation abdominale silencieuse
E- Vomissement prcoce
Rponse :
Question n 44 :
Parmi les lments suivants, quels sont ceux qui ne peuvent pas
s'appliquer au volvulus du sigmode :
A- Dbut brutal
C- Mtorisme central
D- Niveaux hydro-ariques nombreux
E- Traitement endoscopique
Rponse :
Question n 45 :
Parmi les affections proposes comme tant responsables d'une
occlusion fonctionnelle, citez (celles) qui est (sont) exacte(s) :
A- Ilus biliaire
B- Colique nphrtique
C- Cholcystite
D- Sigmodite
E- Pritonite
Rponse :
Question n 46 :
Sont une cause docclusion par strangulation :
A- Maladie de crohn
B- Hernie inguinale trangle
C- Volvulus sur bride
D- Ilus biliaire
E- Invagination intestinale aigu
Rponse :
Question n 47 :
Quelles sont les 2 causes les plus frquentes d'OIA mcanique
colique en dehors du cancer sigmodien chez un adulte ?
A- Le volvulus du sigmode
B- La colite ischmique
C- La rectocolite ulcro-hmorragique
D- La sigmodite diverticulaire
E- L'invagination colo-colique
Rponse :
Question n 48 :
Devant un syndrome occlusif, il est systmatique de :
A- Faire un toucher rectal
B- Palper les orifices herniaires
C- Faire pratiquer un abdomen sans prparation
D- Faire pratiquer un lavement aux hydrosolubles
E- Alimenter le patient.
Rponse :
Rponse : ABDE
Rponse : BD
Rponse : BCDE
Rponse : BCE
Rponse : AD
Rponse : ABC
182

Rponse : ABC
Question n 49 :
Quelle(s) est la (les) cause(s) d'occlusion du grle par obstruction ?
A- Bride
B- Ilus biliaire
C- Tumeur bnigne du grle
D- Invagination ilo-ilale
E- Hernie inguinale trangle
Rponse :
Rponse : B
Question n 50 :
En cas d'OIA, quel(s) est (sont) parmi les signes radiologiques
suivants, celui (ceux) qui caractrise(nt) une occlusion colique ?
A- Niveaux hydro-ariques en marche d'escalier
B- Niveaux hydro-ariques priphriques
C- Niveaux hydro-ariques plus larges au haut
D- Niveaux multiples
E- Absence de gaz dans l'ampoule rectale
Rponse :
Rponse juste : A,B,C
Question n 51 :
Le traitement d'une OIA vise :
A- Lever l'obstacle
B- Rtablir un transit intestinal
C- Prvenir les rcidives
D- Faire une toilette pritonale.
Rponse :
Cas cliniques :
1- Une femme de 40 ans ressent depuis quatre heures des douleurs
sous-ombilicales mdianes et gauches, violentes avec des accalmies
incompltes. Elle a eu plusieurs vomissements: le dernier au moment
de l'examen est jaune marron et nausabond. Elle a eu des gaz et
mme une selle liquide. Son facis est crisp, les yeux cerns, la
langue sche, la temprature est 38C, le pouls 100, la TA
110/70 mmHg.
Elle urine clair 100 ml avant qu'on l'examine. On note un
ballonnement pri-ombilical avec un petit clapotage, pas de bruits
hydroariques, une dfense sous-ombilicale douloureuse.
Au toucher pelvien, il n'y a pas de masse ni de douleur provoque.
Dans ses antcdents on note deux grossesses normales, une
infection gnitale 30 ans, gurie, une appendicectomie 12 ans,
froid. Elle n'a pas de contraception, les dernires rgles taient
normales vingt jours avant. A la numration: 3,8 x 10E6/mm3 GR,
Ht 38% - Hb 12g/dl - 12.000 GB/mm3 avec 70% de polynuclaires
neutrophiles.
Question n 1 :
Quel diagnostic vous parat le plus probable ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : Occlusion aigu du

grle sur bride.
183

Question n 2 :
Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de
l'tayer ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : Occlusion aigu :

douleurs avec vomissements et
mtorisme abdominal. Grle:
dbut brutal, vomissements
prcoces, arrt des matires
tardif,
sige
priombilical.
Bride :
antcdents
chirurgicaux,
argument
de
frquence. Pas de signes
gyncologiques.
Question n 3 :
Quel(s) examen(s) immdiates) vous parat(ssent) ncessaire(s) ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : ASP face, debout et

couch + clichs centrs sur les
coupoles.
Radiographie
thoracique. Ionogramme sanguin
et
urinaire,
ure,
crat.
Glycmie. TP- TCK. Groupe
Rhsus - RAI. BCG.
Question n 4 :
Quel traitement immdiat proposez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse : Hospitalisation en
urgence en milieu chirurgical. A
jeun.
Sonde
d'aspiration
gastrique. Voie veineuse avec
perfusion de sal isotonique 1
L/12 h avec 3 g KCl/l.
Antispasmodique type Spasfon*.
Surveillance clinique. Avis
chirurgical en urgence.
Question n 5 :
Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) tre pratiques) en
urgence ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse : Abord par voie

mdiane sus-ombilicale. Bilan
lsionnel. Recherche et section
de bride. Apprciation de la
vitalit de l'anse volvule et
rsection-anatomose au besoin.
Prlvements bactriologiques.
Rangement des anses. Lavage
pritonal. Fermeture.
2- Un patient de 70 ans, ayant dans ses antcdents des pisodes

occlusifs spontanment rsolutifs et qui est admis en urgence pour la
mme symptomatologie qui n'a pas cd.
Pas de rectorragie ni d'altration de l'tat gnral
A lexamen abdominal : distension asymtrique et diffuse. GB :
7000/mm3.
L'ASP et le transit aux hydrosolubles sont en faveur d'un volvulus du
colon pelvien.
La colonoscopie confirme le diagnostic sans montrer de signes
d'ischmie.
Question n 1 :
Rponse : Dvolvulation
Quel traitement proposer ?
...................... recto-sigmodoscopie
......................
......................
par
184

Question n 2 :
A quelle condition peut-on raliser ce traitement ?
......................
......................
......................
Rponse : absence de signes de

gravit.
3- Une patiente ge de 70 ans a consult pour des douleurs de

l'hypochondre droit associes des vomissements bilieux.
A l'examen : temprature 38, la palpation de l'abdomen a trouv
une dfense de lhypochondre droit. Une chographie pratique en
urgence a montr une vsicule sclro-atrophique lithiasique.
Une intervention chirurgicale a t propose mais la patiente l'a
refuse et a quitt lHpital contre avis mdical. L'tat de la patiente
s'est amlior aprs automdication.
Au bout d'un mois, elle reconsulte en urgence pour un syndrome
occlusif.
Une radiographie de l'abdomen sans prparation de face montre de
nombreux niveaux hydroariques plus larges que hauts, disposes en
marches d'escalier de la fosse iliaque droite l'hypochondre gauche
et une arobilie.
Question n 1 :
Quel diagnostic voquez-vous ?
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quelle est la pathognie du syndrome occlusif dans ce cas ?
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quelle est la meilleure prvention de cette situation pathologique ?
......................
......................
......................
Rponse : ilus biliaire.
Rponse : Blocage d'un calcul

au niveau de la valvule de
Bauhin.
Rponse : traitement
lithiase biliaire.
de
la
3- Un nourrisson de 6 mois, aux antcdents d'occlusion aigu il y a

15 jours spontanment rsolutive, est hospitalis en urgence pour
une symptomatologie qui volue depuis quelques heures faite de
vomissements, de refus alimentaires, de douleurs abdominales
paroxystiques, et de selles rares mais liquides et sanguinolentes.
L'examen note une temprature 37,6, une dshydration de premier
degr et une douleur abdominale avec sensation d'une tumfaction
oblongue, allonge, mobile sigeant en sous hpatique.
GS : + ; Ure: 3,5mmol/l, Glycmie: 4,5 mmol/l;
GB : 10500; Hb: 15 g/l 00 ml; Hte : 48%; Na+ : 140mmol ; K+ :
3,8mmol/1.
Rponse: douleur abdominale
Question n 1 :
Quel est le principal signe clinique qui voque l'invagination paroxystique.
intestinale aigu ?
......................
......................
......................
185

Question n 2 :
Quel est le deuxime signe qui reste vrifier par l'examen clinique?
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quel est le deuxime examen radiologique qui permet de mieux voir
la lsion et ventuellement de tenter un traitement
......................
......................
......................
Rponse : prsence de sang au

TA
Rponse :
lavement
hydrosolubles.
aux
4- Patient g de 65 ans, ayant dans ses antcdents une

constipation, prsente depuis 3 heures de temps une douleur brutale
de la fosse iliaque gauche d'intensit modre permanente voluant
selon un mode continu sur lequel se greffent de violentes coliques
paroxystiques associes des nauses et un arrt net des matires
et des gaz.
A lexamen physique, on a not un tat gnral conserv, une
temprature 37,5C, une tension artrielle 12/7cm, un pouls 80
/min, un mtorisme abdominal, asymtrique et tympanique, une
douleur la palpation de la fosse iliaque gauche, des orifices
herniaires libres et une ampoule rectale vide au toucher rectal.
Les examens biologiques demands ont rvl les rsultats suivants:
Globules rouges : 4,5 million/mm3, GB : 6000/mm3, Ure sanguine :
5 mmol/l ; glycmie: 5 mmol/l, Na+ : 137mEq/l, Cl- : 100mEq/l.
4- Patient g de 65 ans, ayant dans ses antcdents une
constipation, prsente depuis 3 heures de temps une douleur brutale
de la fosse iliaque gauche d'intensit modre permanente voluant
selon un mode continu sur lequel se greffent de violentes coliques
paroxystiques associes des nauses et un arrt net des matires
et des gaz.
A lexamen physique, on a not un tat gnral conserv, une
temprature 37,5C, une tension artrielle 12/7cm, un pouls 80
/min, un mtorisme abdominal, asymtrique et tympanique, une
douleur la palpation de la fosse iliaque gauche, des orifices
herniaires libres et une ampoule rectale vide au toucher rectal.
Les examens biologiques demands ont rvl les rsultats suivants:
Globules rouges : 4,5 million/mm3, GB : 6000/mm3, Ure sanguine :
5 mmol/l ; glycmie: 5 mmol/l, Na+ : 137mEq/l, Cl- : 100mEq/l.
Rponse : A-E
Question n 1 :
Ce tableau vous fait voquer un ou plusieurs syndromes parmi les
suivants lequel (lesquels) :
A- Occlusion mcanique
B- Occlusion fonctionnelle
C- Pritonite aigu
D- Occlusion du grle
E- Occlusion du colon
Rponse :
186

L'analyse de la radiographie de l'abdomen sans prparation de face
debout demande en urgence a rvl un grand arceau clair deux
branches paramdianes, adosses en canon de fusil avec deux
niveaux hydroariques leur base.
Rponse : A
Question n 2 :
Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) voquer parmi les suivants ?
A- Volvulus du colon pelvien
B- Tumeur du colon transverse
C- Tumeur du grle
D- Occlusion sur bride
E- Hernie interne tranglant du grle.
Rponse :
Rponse : B
Question n 3 :
Quel est l'examen demander en premier pour confirmer votre (vos)
diagnostic(s) ?
A- Lavement aux hydrosolubles
B- Coloscopie
C- Echographie abdominale
D- Transit du grle
E- Scanner abdominal
Rponse :
Cas cliniques :
1- Mme E., 34 ans, se prsente aux urgences pour douleur
abdominale.
Dans ses antcdents, on note :
- Appendicectomie dans lenfance ;
- Grossesse extra-utrine 23 ans ;
- Deux csariennes 27 et 31 ans.
Cette douleur abdominale, de survenue brutale, saccompagne de
vomissements itratifs. La patiente se dit ballonne et lexamen
vous retrouvez les deux cicatrices correspondant aux oprations
antrieures sur un abdomen distendu, douloureux avec une lgre
dfense. La palpation retrouve galement un tympanique sans bruit
hydroarique.
Question n 1 :
Il manque deux lments dinterrogatoire et un dexamen clinique,
quels sont-ils respectivement ?
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quel est le diagnostic principal ?
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quels sont les mcanismes possibles de ce genre de pathologie ?
......................
......................
......................
f Interrogatoire :
- Date des dernires
rgles +++.
- Existence dun arrt
des matires et des gaz.
f Examen clinique : Palpation
des orifices herniaires.
f Occlusion intestinale aigu
du grle.
f Obstruction ou strangulation.
187

Question n 4 :
Lequel privilgiez-vous ici ? Justifiez.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
f Mcanisme par strangulation

car :
- Dbut brutal (argument
fondamental +++) ;
- Absence totale de bruit
hydroarique ;
- Argument de frquence devant
une occlusion sur bride probable
(antcdents
de
laparotomies).
Question n 5 :
Quel est votre traitement ?
......................
......................
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......................
......................
......................
......................
......................
......................
f Hospitalisation en urgence :
- A jeun.
f Sonde nasogastrique en
aspiration
douce
si
les
vomissements sont persistants
avec compensation des pertes.
f
Rquilibration
hydrolectrolytique.
f Antalgique, antispasmodiques
par voie intraveineuse.
f Consultation anesthsie, bloc
prvenu.
f Traitement chirurgical (la
dfense ne laisse pas de doute
possible avec un ventuel
traitement
mdical
premier) :
- Contre-indication la
coelioscopie car antcdents de
laparotomies multiples, donc
laparotomie.
- Exploration et bilan
des lsions.
- Leve de locclusion
par section de la bride
dtorsion du grle si besoin ;
- Rsection-anastomose
si le segment strangul est en
ischmie dpasse.
f
Reprise
prudente
de
lalimentation.
f Surveillance postopratoire
de la reprise du transit.
2- Une patiente de 60 ans consulte aux urgences pour des pisodes

de vomissements associs des douleurs abdominales. Ces
symptmes perdurent depuis maintenant 24 heures et augmentent in
intensit.
Elle dcrit depuis plusieurs mois des pigastralgies gnantes. Elle
prend pour cela du Spasfon et du Motilium.
Votre interrogatoire retrouve :
- Antcdent : hypercholestrolmie traite par rgime et
Lipavlon ;
- Pas dantcdent chirurgical ;
188

- Pas darrt des matires ni des gaz.
A lexamen clinique :
- Douleur abdominale diffuse, mtorisme diffus. Orifices
herniaires libres ;
- Touchers pelviens normaux.
Le reste de lexamen clinique est normal.
Temprature : 37,5C, tension artrielle et frquence cardiaque
normales.
Un abdomen sans prparation a t demand par lexterne :
- Prsence de niveaux hydroariques centraux, plus larges
que haut ;
- Image calcique au milieu de labdomen ;
- Arobilie.
Question n 1 :
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quels sont les facteurs de risques de cette pathologie chez votre
patiente ?
......................
......................
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......................
Question n 3 :
Quel va tre le reste de votre bilan ?
......................
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Question n 4 :
Quels vont tre les principes de votre traitement ?
......................
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......................
1- f Ilus biliaire avec

occlusion aigue du grle par un
mcanisme dobstruction suite
la migration dune lithiase
vsiculaire travers une fistule
bilio-digestive.
2- f Sexe : Femme.
f Hypercholestrolmie traite
par fibrate.
f
Pas
dantcdent
de
cholcystectomie +++.
3- f Biologie :
- NFS, plaquettes, TP,
TPC, Gr, Rh, RAI ;
Bilan
hpatique
complet ;
Glycmie,
ionogramme sanguin, ure,
cratinine ;
f Imagerie :
- Radiologie de thorax ;
Echographie
abdominale ;
f ECG.
4- f Hospitalisation.
f Urgence mdico-chirurgicale.
f Traitement mdical :
- Pose dune voie veineuse,
jeun ;
- Rhydratation et correction des
troubles hydrolectrolytiques ;
antalgiques
et
antispasmodiques intraveineux ;
- En cas de vomissements
persistants : pose dune sonde
nasogastrique et compensation
189

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......................
......................
......................
des pertes.
f
Consultation
pranesthsique.
f
Traitement
chirurgical :
laparotomie :
- Le premier temps est
explorateur, fait le bilan des
lsions ;
- Prlvement de liquide
ventuel ;
- Entrotomie, extraction de la
lithiase ;
- Suture du grle si la
vascularisation est bonne sinon
rsection
segmentaire
et
rtablissement
de
continuit par anastomose grlogrlique.
- Fermeture.
f Surveillance.
PS : On ne traite pas la fistule en
urgence. En effet, cela expose
des risque (perte de susbstance
duodnale +++) alors que la
patiente a trait sa lithiase. On
peut raliser distance la
cholcystectomie avec fermeture
de la fistule.
3- M. S., 83 ans, vous est adress par la maison de retraite semimdicalise proche de votre hpital pour prise en charge dune
suspicion docclusion. Ce patient a de lourds antcdents :
- Asthme dans lenfance ;
- Primo-infection tuberculeuse ladolescence ;
- Hypertension artrielle (HTA) trs ancienne ;
- Insuffisance rnale modre sur nphro-angiosclrose (cratinine
153 mol/L).
- Trois accidents vasculaires crbraux (AVC) carotidiens (deux
droite, un gauche) ces
10 dernires annes, avec rgression partielle des troubles.
M. S. est actuellement semi-grabataire.
Le mdecin qui vous envoie ce patient rapporte dans sa lettre des
symptmes voluant depuis quelques jours (il ne saurait dater
prcisment le dbut des troubles) et qui lui voquent une
occlusion : Une distension abdominale est un arrt spontan des
selles (avec des gaz encore prsents), une perte dapptit majeure et,
ce matin, deux pisodes de vomissements.
Des lavements ont t effectus pour faciliter lexonration mais
quasiment sans succs.
Votre examen retrouve un abdomen trs distendu, vierge de toute
cicatrice, dont la palpation est assez douloureuse ; il ny a pas de
dfense ni de contracture ; pas de masse palpe ; percussion
douloureuse et tympanique ; les bruits hydroariques sont faiblement
prsents ; les orifices herniaires sont parfaitement libres et le toucher
rectal retrouve une ampoule rectale vide.
190

Le reste de lexamen retrouve des signes de dshydration (sans signe
de choc) et bien sr un dficit neurologique important.
Question n 1 :
Quels sont les arguments qui plaident pour une occlusion du clon ?
......................
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......................
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......................
1- f Arrt du transit prcoce,

vomissements de survenue plus
tardive.
f
Distension
abdominale
majeure.
f Absence de cicatrice = pas
dantcdent de laparotomie =
occlusion sur bride quasi
impossible.
f Orifices herniaires libres.
Question n 2 :
En considrant que vous privilgiez cette hypothse, quelles sont les
tiologies auxquelles vous pensez ?
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2- f Les tiologies possibles

sont :
- Cancer colique ;
- Sigmodite chronique
stnosante ;
- Fcalome (un toucher
normal ne llimine pas, celui-ci
pouvant siger nimporte o sur
le clon) ;
- Episodes rptition
de volvulus du sigmode ou du
caecum ;
- Syndrome dOgilvie
(pseudo-obstruction
colique
idiopathique).
f
Lobservation
tant
imprcise, on ne peut tre
certain du mode de dbut des
symptmes
(brutal
ou
progressif, qui reste un lment
dorientation
majeur
pour
trancher entre une occlusion par
strangulation
ou
par
obstruction).
f Il existe de nombreuses
causes de strangulation de
rsolution spontane. Il faut
donc les voquer mme en
labsence dun tableau typique.
Question n 3 :
Quelle imagerie demandez-vous en priorit ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
3- f Clichs dabdomen sans

prparation :
- Face debout (si
possible) ;
- Face couche (+++
plus informatif) ;
- Centr sur les coupoles
(pour
liminer
un
pneumopritoine et donc une
perforation).
191

Question n 4 :
Cette imagerie montre une dilatation importante et globale du clon,
sans orientation supplmentaire. Quel autre examen pouvez-vous
demander dans votre recherche tiologique ?
......................
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......................
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......................
Question n 5 :
Vous retrouvez alors les mmes signes que sur lexamen de la
question 3, sans signe de souffrance ni facteur causal Quel
diagnostic retenez-vous ?
......................
......................
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......................
Question n 6 :
Quel va tre le reste du bilan raliser ?
......................
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Question n 7 :
Quelle est votre traitement dans les grandes lignes ?
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......................
4- f TDM abdomino-pelvien.
f Sa place est de plus en plus
importante pour le diagnostic
des occlusions et pour les
urgences
abdominales
en
gnral +++.
5- f Syndrome dOgilvie ou
pseudo-obstruction
colique
idiopathique.
7- f Hospitalisation en urgence.
f Voie veineuse de gros
calibre.
f
Rquilibration
hydrolectrolytique +++
f Sonde nasogastrique en
aspiration
douce
si
vomissements
avec
compensation des pertes.
f Antalgique intraveineux.
f Nostigmine IV, en labsence
de contre-indication (la maladie
de Parkinson et les dyskalimies
en font partie).
f En cas dchec : coloscopie
prudente pour exsufflation du
clon.
f Surveillance.
PS : Ces patients doivent avoir,
une fois lpisode pass, une
coloscopie
complte
afin
dliminer un cancer du clon.
192
Cours n 12 :
Les hernies de laine
Question n 1 :
La hernie crurale non complique :
A. Est une hernie acquise
B. Est inexistante chez l'enfant
C. Est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D. Peut survenir aprs la cure d'une hernie inguinale du mme ct
E. Chez la femme, elle est la plus frquente des hernies
Rponse :
Question n 2 :
Quelles caractristiques de la hernie crurale non complique sont
justes?
A: Indolore
B: Sigeant la racine de la cuisse
C: Situe au-dessus de la ligne de Malgaigne
D: Rductible
E: Impulsive la toux
Rponse :
Question n 3 :
Indiquer les caractristiques de la hernie crurale :
A. Elle est plus frquente chez la femme que chez lhomme
B. Elle est dorigine acquise
C. Elle est favorise par la surcharge pondrale
D. Elle reprsente une indication opratoire
E. Elle est rarement complique dtranglement
Rponse :
Question n 4 :
Devant une tumfaction douloureuse de laine droite chez une
femme de 73 ans, avec syndrome occlusif, quel est le diagnostic le
plus probable ?
A. Anvrisme de la crosse de la saphne
B. Hernie inguinale trangle
C. Hernie crurale trangle
D. Ganglion inguinal inflammatoire
E. Anvrisme de lartre fmorale superficielle
Rponse :
Question n 5 :
Une hernie inguinale trangle est :
A. Douloureuse
B. Eventuellement accompagne de dysurie
C. Irrductible
D. Impulsive la toux
E. Caractrise par un collet situ en dessous de la ligne de
Malgaigne
Rponse :
Corrig : A B D E
Bonne(s) rponse(s) : ABDE

C: hernie inguinale.
A,D,E: hernie non complique.
Corrig : A B D
C : non
E : faux
Corrig : C
Corrig : A B C
193

Question n 6 :
A. Est une hernie acquise
B. Nest jamais bilatrale
C. Est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D. Peut survenir aprs la cure dune hernie inguinale du mme cot
E. Chez la femme, est la plus frquente des hernies
Rponse :
Question n 7 :
La hernie crurale non complique ralise une tumfaction :
A. Indolore
B. Sigeant la racine de la cuisse
C. Situe au-dessus de la ligne de Malgaigne
D. Rductible
E. Impulsive la toux
Rponse :
Question n 8 :
Dans une hernie inguinale trangle contenant de l'piploon vue
avant la 3me heure, l'examen clinique met gnralement en vidence:
A. Une douleur au collet de la hernie
B. Une temprature 39
C. Une douleur au toucher rectal
D. Une contracture abdominale
E. Une disparition de la matit pr-hpatique
Rponse :
Question n 9 :
L'anneau crural qui donne issue aux hernies crurales est situ :
A - Au-dessous de l'arcade crurale
B - Au-dessus de la bandelette ilio-pubienne
C - En dehors du ligament de Cooper
D - En dedans de la veine fmorale
E - En dehors du nerf crural
Rponse :
Question n 10 :
La hernie inguinale oblique externe :
A- Possde un orifice situ en dehors des vaisseaux pigastriques
B- A un orifice superficiel situ en dehors du grand droit de
l'abdomen
C- S'extriorise au-dessous de la ligne de Malgaigne
D- Peut contenir une corne vsicale
E- Peut descendre dans la grande lvre chez la femme
Rponse :
Question n 11 :
La hernie crurale :
A- S'extriorise au-dessous de la ligne de Malgaigne
B- A un collet situ en-dedans de la veine fmorale
C- Peut s'engager dans la bourse chez l'homme
D- Peut descendre dans la grande lvre chez la femme
E- S'trangle frquemment
Rponse :
Corrig : A D E
Corrig : A B D E
Corrig : A
Evident.
C - C'est le cas de la hernie
crurale.
Sans commentaire.
194

Question n 12 :
L'impulsion la toux d'une tumfaction de la rgion inguino-crurale
s'observe en cas de :
A - Hernie inguinale non trangle
B - Hernie crurale non trangle
C - Thrombose veineuse de la crosse de la saphne
D - Adnopathie du ganglion de Cloquet
E - Varicocle gauche
Rponse :
Question n 13 :
Le sige du collet d'une hernie inguinale rpond une de ces
dfinitions :
A - Au dessous de la ligne de Malgaigne
B - En arrire des vaisseaux fmoraux
C - En dehors des vaisseaux fmoraux
D - En dessus de la ligne de Malgaigne
Rponse :
Question n 14 :
La perception d'une boule molle dans un pli-inguinal, de 3 cm de
diamtre rductible et impulsive la toux peut correspondre :
A - A une hernie crurale
B - A un kyste du cordon
C - A un lipome
D - A un anvrisme artriel
E - A une adnopathie inguino-crurale
Rponse :
Question n 15 :
A - Est une hernie acquise
B - Est inexistante chez l'enfant
C - Est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D - Peut survenir aprs la cure d'une hernie inguinale du mme ct
E - Chez la femme, elle est la plus frquente des hernies
Rponse :
D - La hernie de "cloquet" est
lie la prsence d'intestin dans
la gaine de muscle prin.
Question n 16 :
Les complications qui peuvent tre directement relies l'absence de
traitement d'une hernie inguinale oblique externe intra-funiculaire
comportent :
A - Ncrose d'une anse grle
B - Fistule colique
C - Torsion d'une frange piploque
D - Thrombose de l'artre iliaque homolatrale
E - Occlusion intestinale
Rponse :
Question n 17 :
Dans une hernie inguinale trangle contenant de l'piploon vue
avant la 3me heure l'examen clinique met gnralement en vidence :
A - Une douleur au collet de la hernie
B - Une temprature 39
C - Une douleur au toucher rectal
D - Une contracture abdominale
E - Une disparition de la matit pr-hpatique
Rponse :
B - La fistule colique est une
complication, en fait indirecte,
qui ne se voit plus, consquence
d'une ncrose colique dans la
hernie
avec
phlegmon
pyostercoral et fistulisation la
peau.
En dedans des vaisseaux
fmoraux au-dessus de la ligne
de Malgaigne (pine iliaque
antrosuprieure
pine
du
pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de Malgaigne.
L'impulsivit la toux suppose
une
communication
avec
l'abdomen (hernie).
C'est toujours une hernie acquise
; hernie de faiblesse ce qui
explique son inexistence chez
l'enfant. Les hernies inguinales
sont des hernies de l'homme ; les
hernies crurales, des hernies de
la femme.
D, C - Sont des signes de
pritonite.
EEst
un
signe
de
pneumopritoine.
195

Question n 18 :
A - Douloureuse
B - Non impulsive la toux
C - Rductible si volumineuse
D - Son collet est situ au dessus de la ligne de Malgaigne
E - Eventuellement accompagne de dysurie
Rponse :
Question n 19 :
La hernie inguinale dans sa varit oblique externe :
A - Est une affection congnitale
B - Ne se rencontre pas chez le vieillard
C - Son diagnostic est uniquement clinique
D - Comporte un risque d'tranglement
E - Son traitement curatif est chirurgical
Rponse :
Question n 20 :
La hernie crurale non complique ralise une tumfaction :
A - Indolore
B - Sigeant la racine de la cuisse
C - Situe au-dessus de la ligne de Malgaigne
D - Rductible
E - Impulsive la toux
Rponse :
Question n 21 :
Quel ou quels organe(s) peu(ven)t tre retrouvs dans le sac d'une
hernie inguinale oblique externe ?
A - L'artre iliaque externe
B - L'ovaire
C - Le pancras
D - L'appendice
E - La corne vsicale
Rponse :
Question n 22 :
A propos de la hernie crurale commune :
A - L'tranglement ne se rencontre que chez la femme
B- Est le type de hernie qui prsente un risque d'tranglement
suprieur celui de tous les autres types de hernie
C - L'tranglement est caus par la rigidit de l'anneau herniaire
D - L'tranglement est toujours trs serr
E - L'tranglement ncessite une intervention chirurgicale urgente
Rponse :
Une hernie trangle est par
dfinition, irrductible.
Cette hernie comporte en fait un
risque
relativement
faible
d'tranglement.
C - Caractrise une hernie
inguinale
Ce sont des ventualits
exceptionnelles.
La hernie crurale est une hernie
acquise
de
faiblesse
se
produisant presque toujours dans
la loge interne de l'anneau
crural,
orifice
troit
et
inextensible
expliquant
la
frquence de l'tranglement
herniaire, qui constitue une
indication
chirurgicale
d'urgence.
Question n 23 :
La hernie inguinale oblique
Dans la hernie inguinale dans sa varit oblique externe :
externe congnitale est la plus
A - Le collet est situ au-dessus de la ligne de Malgaigne
frquente des hernies.
B - Le collet est situ dans la fossette inguinale moyenne
C : Ce type de hernie s'engage
C - Le sac est un diverticule pritonal
dans un canal pritonal dont la
D - Le sac est extra-funiculaire
persistance est une anomalie
E - Le trajet parital se fait en dedans du tendon conjoint
Rponse : (permabilit du canal pritono
vaginal).
D : Ces hernies sont dans le
cordon.
196

Question n 24 :
Dans une hernie crurale non complique :
A - Le collet est situ au-dessous de l'arcade crurale
B - Le collet est situ dans la loge lymphatique de l'anneau
C - Le sac se dveloppe partir du pritoine
D - Le collet est situ au-dessous de la ligne de Malgaigne
E - Le collet est situ en dehors de l'artre fmorale
Rponse :
Question n 25 :
Le sac d'une hernie inguino-scrotale a des rapports avec :
A - Le testicule
B - L'artre pididymo-testiculaire
C - Le canal dfrent
D - L'artre obturatrice
E - Les expansions du muscle crmaster
Rponse :
Question n 26 :
Le collet de la hernie crurale a des rapports avec :
A - Le ligament de Cooper
B - Les ganglions inguinaux
C - La veine fmorale
D - Le muscle pectin
E - L'arcade crurale
Rponse :
Question n 27 :
Les complications qui peuvent tre directement lies l'absence de
traitement d'une hernie inguinale oblique externe intra funiculaire
comportent :
A - Ncrose d'une anse grle
B - Irrductibilit chronique
C - Ncrose d'une frange piploque
D - Thrombose de l'artre iliaque homo latrale
E - Occlusion intestinale
Rponse :
Question n 28 :
L'orifice profond d'une hernie inguinale directe a des rapports
immdiats avec :
A - L'artre pigastrique
B - Le ligament de Hesselbach
C - Le tendon conjoint
D - L'arcade fmorale
E - L'aponvrose du grand oblique
Rponse :
Question n 29 :
A - Douloureuse
C - Rductible si de petite taille
D - Caractrise par un collet situ au-dessus de la ligne de
Malgaigne
E - Eventuellement accompagne de dysurie
Rponse :
Sans commentaire
D : Peut avoir des rapports avec
une hernie crurale
Sans commentaire.
Sans commentaire.
QCM trs mal pos. En dehors
de l'aponvrose du grand
oblique qui ne fait pas partie de
l'orifice profond d'une hernie
directe, ABC et D ont des
rapports "plus ou moins
immdiats" avec cet orifice.
Urgence chirurgicale car risque
de ncrose de viscre trangle.
D: diffrence avec la hernie
crurale;
E: peut contenir une corne
vsicale trangle.
197

Question n 30 :
L'orifice profond du canal inguinal par o s'extriorise la hernie
inguinale oblique externe est situ :
A - En dedans de l'artre pigastrique
B - Au dessus de l'artre iliaque externe
C - A dessous du tronc obturateur
D - Au dessus du nerf crural
E - En dedans du ligament de Hesselbach
Rponse :
Question n 31 :
La hernie inguinale dans sa varit oblique externe:
B - Est due la persistance du canal pritono-vaginal
C - Son trajet est extra-funiculaire
D - Prsente une varit scrotale
E - Est souvent bilatrale
Rponse :
Question n 32 :
Une hernie inguinale de l'enfant :
A- Est une hernie congnitale par persistance du canal
pritonovaginal
B- Gurit spontanment ou mieux l'aide de bandage dans la
majorit des cas
C- Est plus frquente dans le sexe fminin que masculin
D- Est rarement bilatrale (moins de 10% des cas)
E- Si on la traite chirurgicalement, il est presque toujours ncessaire
de raliser une herniographie avec mise en place d'un tulle de
Dacron
Rponse :
Question annule.
Question n 33 :
La hernie inguinale d'un enfant de 6 mois :
A - S'engage dans un reliquat du canal omphalo-msentrique
B - Est oblique externe
C - Peut contenir une gonade
D - Peut communiquer avec la vaginale testiculaire
E - Est toujours bilatrale
Rponse :
Cette hernie s'engage dans un
canal
pritono-vaginal
anormalement persistant.
Elle est toujours oblique externe,
peut contenir une gonade
(testicule le plus souvent, mais
parfois ovaire chez la petite
fille).
D. Est vraie par ''dfinition''.
E. Bilatrale dans 40% des cas.
Question n 34 :
Parmi les affections suivantes du nourrisson, laquelle ou lesquelles
est ou sont toujours secondaire(s) une persistance du canal
pritono-vaginal ?
A - La hernie inguinale oblique externe
B - Le kyste du cordon
C - L'hydrocle
D - L'ectopie testiculaire
E - La torsion testiculaire
Rponse :
A B C. Sont des lsions toujours
lies la persistance du canal
pritono-vaginal puisque celleci en est la cause. L'ectopie
testiculaire est la migration du
testicule le long d'un trajet
aberrant (par opposition la
cryptorchidie qui est un dfaut
de migration le long d'un trajet
normal).
C: intrafuniculaire
La rponse B est discutable,
considre ici comme fausse en
raison des rcidives frquentes
chez l'adolescent. C'est une
malformation beaucoup plus
frquente chez le garon existant
nanmoins chez la fille,
bilatrale dans environ 40 % des
cas. Enfin la pose du matriel
prothtique est trs rare chez
l'enfant (et ici ce n'est pas la
mthode).
198

Question n 35 :
La hernie inguinale d'un enfant de 6 mois :
A - S'engage dans un reliquat du canal omphalo-msentrique
B - Est oblique interne
C - Peut contenir une gonade
D - Peut communiquer avec la vaginale testiculaire
E - N'est jamais bilatrale
Rponse :
Question n 36 :
La hernie inguinale oblique du nourrisson est secondaire :
A - A une aplasie localise des muscles obliques de l'abdomen
B - A un diverticule pritonal par hyperpression abdominale
C - A la persistance du canal pritono-vaginal
D - A une migration incomplte du testicule
E - Aucun de ces mcanismes n'est exact
Rponse :
Question n 37 :
La forme anatomique et l'tiologie de la hernie inguinale du
nourrisson sont dfinies par :
A - Trajet direct
B - Trajet oblique externe
C - Faiblesse de la paroi musculaire
D - Persistance du canal pritono-vaginal
E - Elargissement de l'orifice externe du canal inguinal
Rponse :
Question n 38 :
Lors de l'examen d'un patient prsentant une hernie inguinale il est
indispensable :
A - D'explorer l'autre orifice inguinal
B - D'examiner les orifices cruraux
C - D'apprcier la qualit des muscles larges de l'abdomen
D - De faire un toucher rectal
E - D'examiner le contenu des bourses
Rponse :
Question n 39 :
La hernie crurale complique :
A- Est une hernie acquise
B- Est inexistante chez lenfant
C- Est le plus souvent associe une hernie inguinale homolatrale
D- Peut survenir aprs la cure dune hernie inguinale du mme ct
E- Chez la femme, elle est la plus frquente des hernies
Rponse :
Question n 40 :
Lors de lexamen dun patient prsentant une hernie inguinale, il est
indispensable :
A- Dexplorer lautre orifice inguinal
B- Dexaminer les orifices cruraux
C- Dapprcier la qualit des muscles larges de labdomen
D- De faire un toucher rectal
E- Dexaminer le contenu des bourses
Rponse :
La proposition A s'applique la
hernie ombilicale.
Connaissances.
Sans commentaire.

D- Afin de rechercher une cause
une constipation rcente ou
une
compression
basse
entranant une augmentation de
la pression abdominale. On
pense bien entendu la prostate.

Lexamen de tous les orifices
herniaires, les organes gnitaux
externes et le toucher rectal sont
systmatiques.
199

Question n 41 :
Sans commentaire.
La hernie inguinale dans sa varit oblique externe :
B - Est due la persistance du canal pritono-vaginal
C - Son trajet est extra funiculaire
D - Prsente une varit scrotale
E - N'existe pas chez la femme
Rponse :
Cas cliniques
1- Une femme, obse, ge de 72 ans, prsente des douleurs de la
rgion inguinocrurale gauche. Celles-ci sont apparues brutalement 6
h avant l'admission et s'accompagnent de vomissements bilieux. Le
transit intestinal est conserv.
Dans les antcdents, on relve une hystrectomie pour myome
utrin pratique il y a 10 ans.
L'examen clinique de cette femme en bon tat gnral, montre un
abdomen souple non distendu. Au niveau de la rgion crurale gauche
existe une petite tumfaction douloureuse de 3 cm de diamtre.
Le diagnostic voqu est celui de hernie crurale trangle.
Question n 1 :
En prsence d'une hernie crurale, le diagnostic d'tranglement est
tay par la constatation de :
A - Irrductibilit
B - Absence d'impulsion la toux
C - Douleur vive au collet
D - Augmentation chaleur locale
E - Existence d'une psotis
Rponse :
Question n 2 :
Comment peut-on diffrencier une hernie crurale trangle d'une
adnopathie crurale inflammatoire ?
A - Recherche d'une porte d'entre
B - Transillumination
C - Ponction exploratrice
D - Aspect des tguments
E - Exploration chirurgicale
Rponse :
Question n 3 :
Quel examen complmentaire demandez-vous pour confirmer le
diagnostic ?
A - Lavement baryt en double contraste
B - Transit du grle
C - A. S. P. debout
D - Coloscopie
E - Echographie
Rponse :
Evident.
A - Une porte d'entre serait en
faveur
d'une
adnopathie
inflammatoire (E), en cas de
doute, l'exploration chirurgicale
s'impose.
Mise en vidence de niveaux
hydroariques.
200

Question n 4 :
Quel traitement proposez-vous chez cette patiente ?
A - Aspiration digestive avec surveillance de l'volution locale
B - Intervention en urgence
C - Essai de rduction manuelle
D - Infiltration locale la procane
E - Intervention en cas d'aggravation du tableau d'occlusion
Rponse :
Question n 5 :
Chez une patiente de cet ge, une occlusion par strangulation peut
tre galement cause par :
A - Ilus biliaire
B - Occlusion sur bride
C - Volvulus du sigmode
D - Infarctus intestino-msentrique
E - Cancer du sigmode
Risque de sphacle intestinal
rechercher lors de l'exploration
chirurgicale et imposant une
rsection partielle.
A E - Sont des occlusions par
obstacle.
DEst
une
occlusion
fonctionnelle par ischmie.
2- Une femme de 78 ans, autonome et alerte, est hospitalise pour

une tumfaction douloureuse de l'aine droite. L'interrogatoire
retrouve la notion ancienne d'une tumfaction de mme sige, qui
s'est rduite jusqu' prsent avec des bruits hydro-ariques. Elle
prsente des vomissements deux heures aprs le dbut des troubles
et elle signale un arrt des gaz aprs l'mission d'une selle
diarrhique.
L'examen retrouve une tumfaction douloureuse, situe sous la ligne
de Malgaigne non rductible, non expansive la toux. Les
radiographies d'abdomen sans prparation montrent quelques
niveaux liquides avec un grle modrment dilat.
Question n 1 :
Le tableau prsent par cette patiente correspond :
A - Une occlusion du grle sur bride
B - Un adno-phlegmon de l'aine
C - Une hernie crurale trangle
D - Une hernie inguinale trangle
E - Une piplocle
Rponse :
Le tableau clinique prsent par
cette patiente est une occlusion
intestinale aigu. L'tranglement
herniaire en est la cause
(tumfaction
douloureuse
irrductible situe sous la ligne
de Malgaigne).
Question n 2 :
La ligne de Malgaigne :
A - Spare l'tage inguinal de l'tage crural
B - Correspond au bord infrieur du tendon conjoint
C - Est tendue de l'pine iliaque antro-suprieure l'pine du pubis
D - Correspond au trajet des vaisseaux fmoraux
E - Correspond l'arcade crurale (rflexion des fibres du muscle
oblique externe)
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les structures suivantes, le canal crural est dlimit par :
A - Le tendon conjoint
B - Les vaisseaux fmoraux
C - Le ligament de Cooper (crte pectinale)
D - Le fascia transversalis
E - Le muscle droit de l'abdomen
Rponse :
Sans commentaire.
C - En arrire.
B - En dehors ; veine, puis
artre.
- en dedans : le ligament de
Gimbernat au bord tranchant
- en avant : l'arcade crurale.
201

Question n 4 :
La hernie crurale externe :
A - Se rencontre souvent chez le jeune enfant
B - Est une hernie congnitale
C - Est la forme anatomo-clinique qui se complique le plus
d'tranglement
D - Se rencontre surtout chez l'homme
E - Peut tre oblique externe
Rponse :
Question n 5 :
Dans le cas clinique propos la conduite pratique comportera une
des attitudes suivantes :
A- La mise en place d'une sonde naso-gastrique et une surveillance
B- Une intervention chirurgicale immdiate
C- Une intervention aprs 48 heures de prparation
D- Une tentative de rduction par manuvres externes
E- Une laparotomie exploratrice par voie mdiane cheval sur
l'ombilic
Rponse :
Question n 6 :
Parmi les propositions techniques suivantes, laquelle est la plus
adapte au cas clinique prsent ?
A - Abaissement conjoint-arcade crurale par voie inguinale (Bassini)
B - Pice de Mersilne par voie inguinale
C - Abaissement conjoint Cooper par voie inguinale (Mac Vay)
D - Fermeture de l'orifice crural par voie crurale
E - Fermeture de l'orifice inguinal profond par voie inguinale
Rponse :
3- Une femme de 70 ans, obse, hypertendue artrielle avec ulcre
variqueux droit est hospitalise en urgence avec vomissements, arrt
des matires et des gaz, sans fivre.
Appendicectomie 25 ans plus tt.
Examen : Petite masse douloureuse dans la rgion crurale droite,
irrductible et non impulsive la toux.
Question n 1 :
Vous retenez comme preuve(s) de l'tranglement d'une hernie
crurale :
A - Petite masse arrondie dans la rgion crurale
C - Irrductible
D - Pulsatile
E - Gargouillante
Rponse :
Question n 2 :
Dans l'hypothse d'une hernie crurale trangle, le sige anatomique
du sac herniaire se situe :
A - En dedans des vaisseaux fmoraux
B - Au contact direct de l'artre fmorale
C - Au dessous de l'arcade crurale
D - Au dessous du trou obturateur
E - En dehors du nerf crural
Rponse :
C - Ce fait explique que
l'indication opratoire d'une
hernie crurale soit formelle.
C'est une urgence chirurgicale,
explique par le risque de
ncrose du grle trangl.
Il s'agit d'une hernie crurale
trangle habituelle, justifiant
d'un traitement classique.
Le syndrome occlusif avec
vomissements,
arrt
des
matires et des gaz, complte le
tableau clinique.
Il s'agit ici d'une forme
habituelle o la hernie est
engage dans l'anneau crural,
entre l'arcade crurale en avant, le
ligament de Gimbernat en
dedans, le ligament de Cooper
en arrire et les vaisseaux
fmoraux en dehors. Le sac
herniaire est alors situ endessous de l'arcade crurale.
202

Question n 3 :
Parmi les attitudes thrapeutiques suivantes, quelle est celle qui
s'impose dans l'immdiat :
A - Cure chirurgicale
B - Rduction par manipulation simple
C - Application d'une vessie de glace
D - Abstention thrapeutique
E - Perfusion de prostigmine
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les gestes chirurgicaux qu'on peut tre amen pratiquer, il y
a une place pour :
A - Rduction de la hernie et fermeture de l'orifice
B - Rsection du grle et fermeture de l'orifice
C - Refoulement du sac sans ouverture
D - Rsection piploque
E - Laparotomie exploratrice
Rponse :
Dossiers cliniques
1- Un homme de 70 ans retrait, encore actif, consulte pour une
hernie connue depuis 5 ans mais qui a augment de volume depuis
quelques mois et devient gnante, en particulier lors d'efforts
physiques. L'examen montre sur le malade en position debout une
tumfaction oblique de l'aine droite au-dessus de la ligne de
Malgaigne, impulsive la toux. En position couche, la hernie
apparat facilement rductible. L'index coiff de la peau du scrotum
permet de replacer le sac pritonal jusqu' l'orifice profond du canal
inguinal. Il n'y a pas de douleur au niveau du collet herniaire. Dans
le cadre d'un bilan pr-opratoire, l'interrogatoire rvle que le
malade, ancien fumeur, est bronchitique chronique. Depuis quelques
mois, il existe des troubles du transit type de constipation. Il existe
une pollakiurie nocturne et au toucher rectal, la prostate est
augmente de volume, lisse et rgulier avec conservation du sillon
mdian.
Question n 1 :
Quel type de hernie prsente le malade? Soyez aussi prcis que
possible.
......................
......................
......................
Question n 2 :
Arguments?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Une hernie trangle est une
urgence chirurgicale.
A- Si le grle contenu dans la
hernie est indemne.
B- Si le grle est ncrotique ou
reste douteux.
C- A ne jamais pratiquer...
D- En cas de fragment
piploque contenu dans la
hernie.
E- Inutile, car le diagnostic est
certain.
Le patient prsente une hernie

inguinale acquise directe dite
hernie de faiblesse, faisant issue
dans la fossette inguinale
moyenne.
- Homme de 70 ans, dont la

hernie est connue depuis 5 ans.
- Existence de facteurs de
tension de la paroi abdominale
avec constipation responsable
d'effort
de
dfcation,
pollakiurie et probable dysurie
en rapport avec une pathologie
prostatique
probablement
adnomateuse, efforts de toux en
rapport avec la bronchite
203

......................
......................
......................
......................
......................
......................
chronique.
- Hernie devenant gnante lors
d'efforts physiques.
- Tumfaction oblique de l'aine
droite au-dessus de la ligne de
Malgaigne.
Question n 3 :
Quels arguments sont contre le diagnostic de hernie trangle?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
- Tumfaction impulsive la
toux.
- Hernie facilement rductible
en position couche, l'index
coiff de la peau du scrotum
permettant de replacer le sac
pritonal
jusqu'
l'orifice
profond du canal inguinal.
- Absence de douleur au niveau
du collet herniaire.
Question n 4 :
Quel(s) examen(s) demandez-vous pour rechercher l'origine de la
constipation?
......................
......................
......................
......................
......................
Chez ce patient de 70 ans, la

constipation peut tre due une
tumeur rectocolique. Il faut donc
raliser une rectoscopie au tube
rigide,
mais
surtout
une
coloscopie
totale
(ou
ventuellement un lavement
baryt en double contraste).
Question n 5 :
Chez ce malade, quels sont les facteurs de risque opratoires et
quelles complications post-opratoires peut-on craindre?
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Les
facteurs
de
risque
opratoires sont :
- La bronchite chronique, si elle
est complique de syndrome
obstructif, constitue un facteur
de risque anesthsique. Il
convient donc de raliser en propratoire
des
preuves
fonctionnelles respiratoires.
- L'existence potentielle de
pathologies
cardiovasculaires
dues aux antcdents de
tabagisme.
Complications post-opratoires :
On peut redouter en postopratoire chez ce patient des
complications gnrales :
une
dcompensation
respiratoire de la bronchopathie
chronique
- une complication artrielle
ischmique,
en
particulier
infarctus du myocarde, accident
ischmique crbral
- une phlbite des membres
infrieurs,
une
embolie
pulmonaire
204

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......................
......................
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- une rtention aigu d'urine en

rapport avec le trs probable
adnome prostatique de ce
patient.
Complications locales de la
chirurgie de la hernie :
- infection de la plaie,
- hmatome inguinal.
Question n 6 :
Quel traitement doit-on proposer pour cette hernie?
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Chez ce patient actif, il est

lgitime de proposer une
intervention chirurgicale sous
anesthsie
gnrale
ou
locorgionale comprenant :
- une dissection et une rsection
du sac herniaire l'orifice
inguinal profond
- une rfection paritale. Elle
repose sur une plicature du
fasciatransversalis, associe un
abaissement du tendon touchant
l'artre crurale. L'interposition
d'une
prothse
synthtique
empchant le relchement de la
paroi avec le temps peut se
discuter
chez
ce
patient
bronchique chronique (la toux
est un facteur de tension
paritale).
2- Un homme de 70 ans avec des antcdents de phlbite vient pour

une douleur l'aine droite apparue il y a trois mois la suite d'un
effort. Il prsente par ailleurs une constipation rcente. L'examen
clinique retrouve une masse rductible au-dessus de la ligne de
Malgaigne et en dehors des vaisseaux fmoraux.
Il s'agit d'une hernie inguinale
Question n 1 :
acquise, dite hernie de faiblesse.
Quel diagnostic voquez-vous?
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Question n 2 :
Pourquoi?
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- Le terrain : Patient de 70 ans

- L'apparition d'une douleur
l'aine droite la suite d'un effort.
- L'existence d'une constipation
rcente qui constitue par le biais
des efforts de dfcation un
facteur de tension paritale.
- L'existence d'une masse se
situant au dessus de la ligne de
Malgaine en dehors des
vaisseaux fmoraux.
205

Question n 3 :
Quels sont l'examen les signes cliniques d'un tranglement
herniaire?
......................
......................
......................
......................
Les signes cliniques d'un

tranglement herniaire sont :
- La douleur intense, maximale
au collet herniaire
- le caractre non impulsif la
toux
- le caractre irrductible de la
hernie.
Question n 4 :
Faut-il oprer ce patient? Justifiez votre rponse.
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......................
......................
Il faut proposer ce patient une

intervention chirurgicale car il
s'agit d'un homme apparemment
actif, se plaignant de sa hernie
inguinale et qui ne prsente pas
de
contre
indications
opratoires.
On ralisera en pr-opratoire
une coloscopie totale afin de
s'assurer que la constipation
n'est pas lie une cause
organique.
Question n 5 :
Quel traitement post-opratoire faut-il prescrire? (en cas
d'intervention)
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La
priode
post-opratoire
constitue chez ce patient de 70
ans une priode risque de
thrombose veineuse profonde et
ce, d'autant plus qu'il a des
antcdents de phlbite. Il faut
donc effectuer une prophylaxie
post-opratoire en administrant
de la Fraxiparine 0,3ml SC par
jour ou du Lovenox 0,2ml SC
par jour.
On traitera galement la
constipation afin d'viter les
efforts de dfcation, source de
tension paritale.
4- Un homme de 69 ans consulte aux urgences vers 20 h pour une

tumfaction inguinale gauche douloureuse. Cette tumfaction est
apparue le matin 9 h la suite de mouvements de gymnastique.
Elle est devenue rapidement douloureuse et saccompagne depuis
quelques heures de nauses et vomissements. Le malade a comme
seul antcdent une perforation dulcre il y a 30 ans et signale
lexistence depuis quelques semaines dune constipation
inhabituelle. Votre examen aux urgences est le suivant :
Temprature 378 C Pression artrielle 150/90 mmHg Pouls
90/minute. Labdomen est mtoris, douloureux dans lhypogastre
et en fosse iliaque gauche sans signe dirritation pritonale.
Lorifice herniaire droit est libre. Il existe une hernie inguinale
gauche directe trangle, rnitente la palpation. Le toucher rectal
est normal. Le reste de lexamen est sans particularit.
206

Question n 1 :
Quelles sont les caractristiques smiologiques dun tranglement
herniaire ?
......................
......................
......................
Corrig :
Tumfaction non expansive
non impulsive douloureuse non
rductible
Question n 2 :
Quelle(s) donne(s) dinterrogatoire devez-vous avoir recherche(s)
pouvant expliquer lapparition de cette hernie ?
......................
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Corrig :
Toux chronique
Dysurie
Constipation
Efforts glotte ferme
Question n 3 :
O est situ le collet de cette hernie ?
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......................
Corrig :
Au-dessus de la ligne de
Malgaigne
En dedans des vaisseaux
pigastriques
Question n 4 :
Quelles sont vos prescriptions aux urgences ?
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Corrig :
Hospitalisation en chirurgie
viscrale
Mise en place dune voie
veineuse priphrique pour
premiers prlvements et pour
dbuter
la
rquilibration
hydrolectrolytique
Antalgiques
par
voie
parentrale (malade jeun)
Demande de radiographies :
thorax de face
abdomen sans prparation,
de face debout
Prvenir le chirurgien de garde
Prvenir lanesthsiste de garde
Surveillance
Question n 5 :
Une intervention chirurgicale est dcide. Quel(s) en est (sont) le(s)
principe(s) ?
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......................
......................
......................
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Corrig :
En urgence
Exploration du contenu
herniaire (vitalit)
Bilan des lsions (hernie
oblique externe ou crurale
associe)
Rparation paritale
Corrig : Coloscopie
Question n 6 :
Quel examen complmentaire vise tiologique prvoyez-vous au
dcours de lopration ?
......................
......................
207

Cas cliniques :
1- Vous voyez en consultation M. V., 55 ans, dmnageur, qui se
plaint de douleurs de l'aine gauche rcidivantes et survenant
principalement en cas d'effort ou de toux. Ce patient prsente une
surcharge pondrale et fume environ 1 paquet par jour depuis 15 ans.
l'examen, vous notez une tumfaction inguinale rductible, non
douloureuse, au-dessus de la ligne de Malgaigne.
Question n 1 :
Quelle est la dfinition de la ligne de Malgaigne ?
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Question n 2 :
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Question n 3 :
Justifiez.
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Question n 4 :
Quel est le traitement envisager ?
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Question n 5 :
Quelle est la complication redouter en cas d'abstention
thrapeutique ?
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......................
......................
......................
Rponse : Projection cutane de

l'arcade crurale tendue entre
l'pine iliaque antrosuprieure
et le pubis.
Rponse : Hernie inguinale

gauche non complique.
Rponse : Hernie inguinale (7

pts) : collet au-dessus de la ligne
de Malgaigne.
Non complique (7 pts) : pas de
trouble du transit (pas d'arrt des
matires et des gaz, pas de
douleur, hernie rductible).
PS : Si elle est directe collet en
dedans de l'artre pigastrique,
contenu herniaire non testicules.
Rponse : Mesures hyginodittiques : perte de poids, arrt
du tabac.
Aprs
consultation
anesthsique :
- traitement chirurgical ;
- sous anesthsie gnrale ou
locorgionale ;
dissection
du
cordon
spermatique et du sac herniaire ;
- rintgration du contenu
herniaire ;
- abaissement du tendon
conjoint sur l'arcade crurale ou
pose de plaque ;
- fermeture.
Surveillance.
Rponse :
tranglement
herniaire
avec
tableau
d'occlusion
digestive
par
strangulation.
208

Question n 6 :
Quel serait alors le traitement ?
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Rponse :
Urgence
thrapeutique.
Tentative de rduction manuelle.
En cas de succs : traitement
chirurgical prvoir rapidement.
En cas d'chec: traitement
chirurgical en urgence.
- aprs ranimation;
- voie inguinale droite;
- exploration des lsions;
- traitement de l'occlusion et de
la hernie ;
- dissection du sac herniaire ;
- ouverture du collet herniaire ;
- contrle de la vitalit du
contenu digestif avec rsection
ventuelle
avec
examen
anatomopathologique ;
rfection
paritale
(abaissement du tendon conjoint
sur l'arcade crurale) ;
- pas de plaque car risque
septique.
Fermeture cutane.
Surveillance.
209
Cours n 13 :
Cancer de lestomac
Question n 1 :
Dans le cancer de l'estomac, il est exact de dire que:
A: Le cancer du cardia est pidermode
B: Tout ulcre gastrique trait mdicalement doit tre surveill par
endoscopie et biopsie
C: Le cancer de l'antre gastrique peut tre stnosant
D: Le cancer de l'estomac peut se rvler par une anmie
E: Les hmatmses importantes sont frquentes dans le cancer
gastrique
Rponse :
Bonne(s) rponse(s) : BCD

A: adnocarcinome.
B: contrle de la cicatrisation
pour arrter le traitement (et
vrification de l'radication d'H.
Pylori initialement prsent).
C: dans la localisation prpylorique.
D: anmie hypochrome
hyposidrmique.
E: rares.
Question n 2 :
Parmi les descriptions suivantes, quelles sont celles pouvant faire
voquer une limite gastrique ?
A- Il s'agit le plus souvent d'un adnocarcinome peu diffrenci
avec cellules en bagues chaton situ au sein d'un stroma
fibreux
B- L'aspect endoscopique de la muqueuse peut tre normal
C- L'paississement de la paroi en choendoscopie est trs
vocateur
D- Il s'agit d'un cancer de bon pronostic
E- Le transit baryt gastroduodnal peut faire voquer le
diagnostic
Rponse :
Question n 3 :
Un cancer de l'estomac peut tre rvl par :
A - Douleurs pigastriques
B - Vomissements alimentaires
C - Hmatmse
D - Phlbites rcidivantes
E - Constipation
Rponse :
Question n 4 :
Chez un patient souffrant depuis plusieurs mois de douleurs
pigastriques, on constate l'apparition plus rcente de vomissements
survenant distance des repas et contenant des dbris alimentaires.
Quel diagnostic devez-vous voquer en premire intention ?
A - Oesophagite peptique
B - Cancer du bas-oesophage
C - Stnose du pylore
D - Diverticule du 2me duodnum
E - sophage sclrodermique (trouble de la motricit)
Rponse :
Corrig : A B C E
Evident non comment.
Celle-ci peut tre lie un
cancer pylorique ou un ulcre.
210

Question n 5 :
Parmi les chanes ganglionnaires suivantes, quelle est celle qui est le
plus souvent envahie au cours du cancer de la petite courbure
verticale de l'estomac ?
A - Cardiotubrositaire
B - Gastro-piploque droite
C - Msentrique suprieure
D - Coronaire stomachique
E - Pylorique
Rponse :
Question n 6 :
Le cancer muco-rosif de l'estomac :
A - Peut voluer spontanment pendant plus de 5 ans, en donnant un
minimum de signes cliniques
B - Est associ, aprs traitement, un taux de survie suprieur 80%
5 ans
C - Reprsente 35% des cancers gastriques en France
D - Peut tre confondu avec une ulcration bnigne de l'estomac
E - Peut se rvler par une perforation gastrique
Rponse :
Question n 7 :
Parmi les signes suivants, indiquer celui ou ceux qui peut(vent)
rvler un cancer de l'estomac :
A - Syndrome ulcreux
B - Anmie
C - Un ganglion de Troisier
D - Une hyperamylasmie
E - Un diabte
Rponse :
Question d'anatomie, viennent
ensuite B et E.
Le cancer muco-rosif est un
cancer superficiel dont le
diagnostic, difficile, repose sur
l'endoscopie avec biopsies
(parfois simple dpoli de la
muqueuse). Il est rare en France
mais frquent au Japon.
A - Il peut s'agir de douleurs
atypiques, et il existe des formes
indolores.
B - Anmie par saignement,
prsente plus de 2 fois sur 3.
C - Tmoignant d'une extension
mtastatique, de trs mauvais
pronostic.
Question n 8 :
Constitue(nt) une situation de risque pour le cancer gastrique :
1 - Prsenter une muqueuse fundique d'hyperfonctionnement acide
2 - Avoir subi une gastrectomie partielle il y a plus de 15 ans
3 - Prsenter une gastrite varioliforme
4 - Prsenter une maladie de Biermer
Rponse :
Facteurs de risques :
- gastrite de Mntrier
- gastrectomies anciennes
(cancer sur inflammation
chronique)
- reflux biliaire
- achlorhydrie
Question n 9 :
Parmi les caractres suivants, le mieux appropri au cancer de
l'estomac est :
A - Est particulirement frquent chez les australiens de race blanche
B - N'existe pratiquement pas chez les noirs amricains
C - Est particulirement frquent en Egypte
D - Est particulirement frquent au Japon
E - Est particulirement frquent chez les chinois du Sud
Rponse :
Les pays haut risque sont : le
Japon, le Chili, l'Autriche, la
Finlande.
211

Question n 10 :
Une adnopathie mtastatique isole sus-claviculaire gauche a le
plus souvent pour origine :
A - Un cancer du cavum
B - Un cancer des lvres
C - Un cancer de l'estomac
D - Un cancer laryng
E - Un cancer de la langue
Rponse :
Le ganglion de Troisier
correspond le plus souvent la
mtastase d'un cancer sous
diaphragmatique. Le ganglion
de Troisier est annex au canal
thoracique. Celui-ci se jette 9
fois sur 10 gauche dans la
veine sous-clavire.
Question n 11 :
La vitesse de croissance d'une tumeur maligne de l'estomac est
fonction de trois des paramtres suivants. Lesquels ?
A - Le pourcentage des cellules tumorales qui se trouvent dans le
cycle
B - L'ge du patient
C - Le coefficient de pertes cellulaires
D - La dure du cycle cellulaire
E - L'tat immunitaire du patient
Rponse :
La vitesse de croissance dpend
de 3 paramtres :
- le coefficient de prolifration
(pourcentage de cellules en
cycles)
- le coefficient de pertes
cellulaires (d aux pertes par
mort cellulaire et par migration)
- la dure du cycle :
sensiblement la mme pour un
type tumoral donn.
La prcision de l'nonc (tumeur
de l'estomac) est un pige : il y a
plusieurs types histologiques
possibles, et mme pour un type
histologique identique, deux
tumeurs peuvent avoir des
dures de cycle diffrent.
Question n 12 :
Parmi les lsions suivantes, indiquer celle(s) qui prdispose(nt) au
cancer de l'estomac :
A - Gastrite atrophique
B - Ulcre duodnal
C - Gastrite mdicamenteuse
D - Angiome gastrique
E - Polyadnome gastrique
Rponse :
Question n 13 :
Parmi les affections gastriques suivantes, indiquez celle(s)
considre(s) comme pr-cancreuse(s) :
A - Hernie hiatale
B - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique
C - Polype adnomateux
D - Maladie de Mntrier
E - Gastrite chronique
Rponse :
Les gastrites chroniques
s'accompagnent volontiers
d'atrophie muqueuse, de polypes
adnomateux, de mtaplasies
intestinales, de dysplasies
muqueuses, toutes ces anomalies
prdisposant au cancer.
212

Cas cliniques
1- Un homme de 65 ans a subi, il y a 15 ans, une gastrectomie subtotale Finsterer pour ulcre duodnal chronique. Les suites
immdiates ont t simples, ce patient a reu quelques prescriptions
d'hygine alimentaire (fractionnement des repas..) et n'a prsent
jusqu'alors aucun trouble.
Il vient vous consulter pour des pesanteurs pigastriques, une
asthnie, un lger amaigrissement. L'examen clinique ne rvle rien
de bien spcial.
Une formule numration montre une lgre anmie normocytaire,
normochrome, une V.S 20-60.
Question n 1 :
Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?
A - Dumping syndrome
B - Ulcre peptique
C - Cancer sur moignon gastrique
D - Maladie de Biermer
E - Syndrome du Petit Estomac
Rponse :
Question n 2 :
Quel examen proposeriez-vous pour affirmer le diagnostic ?
A - Transit oeso-gastro duodnal
B - Echographie abdominale
C - Dosage de l'acidit gastrique
D - Fibroscopie gastrique
E - Mylogramme
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les examens complmentaires suivants, quel est le plus utile
pour la conduite thrapeutique ?
A - Echographie hpatique
B - Dosage des antignes carcino-embryonnaires
C - Dosage de l'acidit gastrique
D - Manomtrie sophagienne
E - Cholangiographie intraveineuse
Rponse :
Question n 4 :
Le traitement propos sera :
A - Traitement mdical par anti acides
B - Remise en circuit du duodnum
C - Dgastrogastrectomie
D - Vagotomie thoracique
E - Aucune de ces propositions n'est valable
Rponse :
La question est mal pose car B
est aussi une rponse possible.
La fibroscopie avec biopsies est
l'lment cl de la dmarche
diagnostique.
Le bilan d'extension comprend
la recherche de mtastases
hpatiques.
La dgastrogastrectomie peut
tre un geste techniquement
difficile.
2- Mr JOA..., maon, est hospitalis pour le bilan d'un

adnocarcinome gastrique. Depuis une dizaine d'annes, Mr JOA... a
prsent plusieurs pousses d'ulcres. Il y a 15 jours, devant une
nouvelle pousse, une fibroscopie oesogastroduodnale a t ralise
et a montr un nouvel ulcre antral suspect. Les biopsies ont rvl
la prsence d'un adnocarcinome infiltrant dvelopp sur une gastrite
atrophique. Un transit oesogastroduodnal est ralis (cf. document
ci-joint).
213

Question n 1 :
Quels sont, en gnral, les facteurs favorisants du cancer gastrique ?
Haut du formulaire
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1- Corrig :
- Conditions prcancreuses :
* Ulcre gastrique
* Gastrite chronique atrophique
* Moignon de gastrectomie
* Polypes adnomateux
- Facteurs exognes :
* Helicobacter pylori
* Alimentation riche en viandes
et poissons fums, salaisons
* Nitrate
* Hydrocarbure aromatique
- Lsions prcancreuses :
Dysplasie gastrique
Question n 2 :
Quelle est la localisation la plus frquente du cancer gastrique ?
Haut du formulaire
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......................
......................
Question n 3 :
Une exrse vise curative semble possible. En quoi consiste-telle? Haut du formulaire
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......................
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2- Corrig : ANTRE (50 %)

Bas du formulaire
Question n 4 :
Finalement, une gastrectomie des 2/3 est ralise. Comment peut-on
rtablir la continuit digestive ?
Haut du formulaire
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4- Corrig :
- Anastomose gastro-jjunale
(BILLROTH accept)
* sur une partie de la tranche
(FINSTERER)
* sur toute la tranche (POLYA)
- Anastomose gastro-duodnale
(BILLROTH 2 ou PEAN)
Bas du formulaire
Question n 5 :
Le compte-rendu anatomopathologique conclut une tumeur
pT3N1. Que signifie T3N1 ? Quel est le taux de survie 5 ans d'une
telle tumeur ?
Haut du formulaire
......................
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......................
5- Corrig :
a)- T3 : envahissement de la
sreuse
- N1 : ganglions
pritumoraux ( moins de 3 cm
de la lsion)
b) Infrieur 10 % (0 10 %
accept)
Bas du formulaire
Question n 6 :
En dehors de la rcidive noplasique, quelles complications
tardives est expos Mr JOA... ?
Haut du formulaire
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......................
6- Corrig :
- Ulcre anastomotique
- Syndrome du petit estomac
- Dumping syndrome
- Syndrome de lànse affrente
- Diarrhe
- gastroparsie et phytobezoard
(PEAN)
3Corrig
:
Exrse
macroscopiquement complte :
Tranche gastrique plus de 5
cm de la lsion 5
Bas du formulaire
214

3- Monsieur ADE, 60 ans, est hospitalis en urgence pour une
hmatmse de moyenne abondance. Cet homme na aucun
antcdent en dehors dun ulcre gastrique trait il y a 20 ans par des
mdicaments. Depuis 3 mois, Monsieur ADE prsente de nouveau
des pigastralgies atypiques quil traite lui-mme par des
pansements gastriques, associes une asthnie. Ce matin, aprs son
petit djeuner, il a vomi du sang rouge mlang des dbris
alimentaires. Votre examen aux urgences est le suivant :
conscience normale, pression artrielle : 110/70 mmHg, pouls :
110/minute, pleur cutano-muqueuse. Le reste de lexamen est
normal.
Question n 1 :
Quels sont les principes de votre prise en charge initiale ?
Haut du formulaire
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Corrig :
Hospitalisation en ranimation
Mise en place dune voie
veineuse
pour
premiers
prlvements
Groupe
sanguin
pour
remplissage vasculaire
Oxygnothrapie nasale
Mise en place dune sonde
gastrique
Pour lavage gastrique
Prvenir le chirurgien et
lendoscopiste de garde
Surveillance
N.B. : La prise en charge initiale
dune hmorragie digestive
(HD) consiste valuer la
gravit de celle-ci et restaurer
un tat hmodynamique correct
afin de raliser le plus
rapidement
possible
une
endoscopie oesogastroduodnale
chez un;malade PERFUSE,
GROUPE,
STABLE,
lestomac LAVE.
La prescription en urgence
dinhibiteur de la pompe
protons ne modifie pas le
saignement digestif initial.
Bas du formulaire
Question n 2 :
Lvolution initiale est favorable. La fibroscopie ralise a montr
une ulcration antrale peu profonde, blanchtre, entoure dun
bourrelet saillant irrgulier, hmorragique, dur sous la pince
biopsie. Quel est le diagnostic macroscopique le plus probable ?
Haut du formulaire
......................
......................
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Corrig :
Cancer gastrique
ulcro-bourgeonnant
Bas du formulaire
invasif
215

Question n 3 :
Le diagnostic de la question n2 est confirm. Quels sont les facteurs
favorisants de cette maladie ?
Haut du formulaire
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Corrig :
Helicobacter pylori
Gastrites
chroniques
(atrophiques
ou
hypertrophiques)
Ulcre gastrique
Moignon de gastrectomie
Polypes gastriques
Nitrates
Bas du formulaire
Question n 4 :
Une exrse vise curative est envisage. Que signifie vise
curative ? Haut du formulaire
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Corrig :
Exrse macroscopiquement
complte
Marge dexrse de la limite
suprieure de la lsion dau
moins 5 cm
Bas du formulaire
Question n 5 :
Finalement, une gastrectomie des deux tiers vise curative est
ralise. Quels en sont les principes ?
Haut du formulaire
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Corrig :
Laparotomie
Exploration (foie, pritoine,
ascite)
Bilan des lsions (tumeur,
extirpabilit, adnopathies)
Exrse du premier duodnum
Exrse des deux tiers de
lestomac
Omentectomie
Curage ganglionnaire
Rtablissement de la continuit
digestive par une anastomose
soit
gastro-duodnale
(BILLROTH I), soit gastrojjunale (BILLROTH II).
Bas du formulaire
Corrig :
Question n 6 :
Les suites opratoires ont t simples. Vous revoyez Monsieur ADE a) Dumping syndrome
un mois plus tard, lexamen clinique est normal, mais Monsieur b) Fractionnement des repas
ADE se plaint de malaises avec sueurs et palpitations survenant en
post-prandial immdiat.
a) Quel est le diagnostic le plus probable ? b) Quel en est le
traitement ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
216

Question n 7 :
Le cancer de l'estomac :
A- Est une tumeur maligne dvelopp toujours au dpend de la
muqueuse gastrique
B- Est une tumeur maligne se dveloppant au niveau de l'une des
tuniques paritales de lestomac.
C- Est une tumeur maligne du rservoir gastrique excluant ainsi le
cancer du cardia
D- Est une tumeur maligne du rservoir gastrique excluant ainsi le
cancer du pylore
E- Est dans la majorit des cas un adnocarcinome
Rponse :
Question n 8 :
Les lsions pr-noplasiques du cancer de l'estomac sont :
A- Brlure caustique de l'estomac
B- Maladie de Biermer
C- Les ulcres chroniques de l'estomac
D- La maladie de Plummer Vins on
E- L'infection gastrique Hlicobacter pylon
Rponse :
Question n 9 :
A- Se dveloppe dans 90% dans l'antre
B- Intresse exceptionnellement le cardia
C- Est parfois multifocal
D- A le plus souvent un aspect ulcro-bourgeonnant
E- Peut avoir un aspect infiltrant.
Rponse :
Question n 10 :
L'adnocarcinome gastrique :
A- Est la tumeur gastrique la plus frquente
B- Peut tre cellules indpendantes en bague chaton
C- Est le plus souvent de type intestinal selon la classification de
Laurent
D- Peut tre diffrenci ou compltement indiffrenci
E- Est toujours de mauvais pronostic
Rponse :
Question n 11 :
A- Est un cancer lymphophile
B- Peut s'tendre l'sophage
C- Peut s'tendre au colon transverse dans sa localisation cardiale
D- Est carcinologiquement dpass quand il s'accompagne d'une
adnopathie de Troisier
E- Peut s'tendre l'ovaire pour donner une tumeur de Krukenberg
Rponse :
Question n 12 :
La classification histopronostique la plus connue et la plus utilise
dans le cancer gastrique est :
A- La classification TNM
B- La classification d'ASTLER COLLER
C- La classification DUKES
D- La classification de HEMRECK
E- La classification de DUKES modifie
Rponse :
217

Question n 13 :
Les deux signes les plus vocateurs d'un cancer de l'estomac sont :
A- Hmatmse
B- Douleur pigastrique
C- Diarrhe
D- Amaigrissement
E- Ascite
Rponse :
Question n 14 :
Au cours d'un cancer de l'estomac :
A- Lexamen physique est souvent ngatif
B- La palpation peut rvler une masse pigastrique fixe
C- Les signes physiques tmoignent d'un cancer prcoce
D- Une hpatomgalie peut correspondre une mtastase hpatique
E- Le touch rectal peut noter des nodules de carcinose pritonale
Rponse :
Question n 15 :
A- Se caractrise par une grande latence clinique
B- Peut se manifester par une dysphagie
C- Peut se rvler par une occlusion intestinale haute
D- Est toujours de mauvais pronostic
E- Peut se compliquer par une occlusion colique par strangulation.
Rponse :
Question n 16 :
Au cours du cancer de l'estomac :
A- L'endoscopie permet de confirmer le diagnostic dans 100% des
cas :
B- L'endoscopie doit s'associer toujours des biopsies
C- Les biopsies doivent tre multiples
D- Les biopsies peuvent tre ngatives
E- L'endoscopie permet de prciser l'aspect et le sige du cancer.
Rponse :
Question n 17 :
Lors de l'endoscopie faite une suspicion de cancer de l'estomac :
A- Le cancer superficiel est de diagnostic parfois difficile
B- Les biopsies doivent tre profondes si on suspecte une limite
gastrique
C- Laspect du cancer peut simuler un vritable ulcre bnin
D- Les biopsies doivent avoir un nombre de 8 12.
E- Le diagnostic de cancer est confirm dans 5 % des cas.
Rponse :
Question n 18 :
Dans le cancer de l'estomac :
A- Le TOGD est exceptionnellement ralis depuis l'avnement de
l'endoscopie
B- Le cancer peut apparatre sous forme d'une simple rigidit
C- Le cancer peut apparatre sous forme d'une niche
D- Le cancer peut apparatre sous forme d'une image lacunaire
E- Doit tre fait uniquement aux hydrosolubles.
Rponse :
218
Question n 19 :
Le bilan d'extension d'un cancer de l'estomac repose sur :
A- Lexamen clinique
B- Lcho-endoscopie dans les grosses tumeurs stnosantes.
C- La tomodensitomtrie abdominale dans les petites tumeurs
limites la paroi
D- L'chographie abdominale
E- La clioscopie diagnostique.
Rponse :
Question n 20 :
Lors d'un bilan d'extension d'un cancer de l'estomac, l'examen
clinique permet de rechercher :
A- Une mtastase hpatique
B- Une ascite
C- Un ganglion inguinal
D- Une adnopathie de Troisier
E- Une masse annexielle
Rponse :
Question n 21 :
Pour faire le bilan d'extension d'un cancer gastrique, l'choendoscopie :
A- Est l'examen le plus performant pour tudier l'extension paritale
B- Est un examen trs fiable pour l'tude de lextension
ganglionnaire
C- Permet de diffrencier un cancer superficiel d'un cancer invasif
D- Est un examen trs fiable pour l'tude de l'extension hpatique
E- Est gne par l'obsit et par la distension gazeuse.
Rponse :
Question n 22 :
Les arguments cliniques et para-cliniques de mauvais pronostic d'un
cancer gastrique sont :
A- Extension paritale qui ne dpasse pas la musculeuse
B- Extension ganglionnaire
C- Existence d'une masse pigastrique palpable
D- La prsence des cellules en bague chaton lhistologie
E- Localisation cardiale
Rponse :
Question n 23 :
A- Est frquemment de type invasif en Tunisie
B- Est de bon pronostic
C- Est le plus souvent en adnocarcinome
D- Peut tre superficiel
E- A une extension lymphatique frquente.
Rponse :
Question n 24 :
La palpation d'une masse pigastrique lors d'un cancer de
l'estomac :
A- Tmoigne de l'volutivit de l'affection
B- Est note dans environ 60% des cas
C- S'accompagne souvent d'un amaigrissement
D- Est un facteur de mauvais pronostic
E- Peut s'associer une anmie ferriprive.
Rponse :
219

Question n 25 :
Le cancer du cardia :
A- Se dfinit comme un cancer dont le centre est moins de 2 cm de
la jonction oesogastrique
B- Est de trs mauvais pronostic
C- Est un adnocarcinome
D- Est dvolution rapide
E- A une extension uniquement sophagienne
Rponse :
Question n 26 :
Dans le bilan dextension dun cancer du cardia, les examens quil
faut demander ?
A- La Rx thorax
B- Echo abdominal
C- TOGD
D- Scanner Thorax abdominal
E- Colonoscopie
Rponse :
Question n 27 :
Dfinir le cancer superficiel de lestomac ?
......................
......................
......................
Question n 28 :
Citer les 5 organes de voisinage qui peuvent tre atteints par
contigut par le cancer gastrique ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 29 :
Dfinir une tumeur de Krukenberg ?
......................
......................
......................
Question n 30 :
Citer les 3 accidents volutifs de cancer de lestomac ?
......................
......................
......................
Question n 31 :
Dans le traitement curatif dun adnocarcinome du cardia, on peut
envisager :
A- Une oesogastrectomie totale
B- Une oesogastrectomie polaire
C- Une gastrectomie totale isole
D- Une gastrectomie sub totale
E- Une gastro entro anastomose
Rponse :
220

Cas cliniques :
Un homme de 56 ans consulte pour douleurs pigastriques et perte
de poids de 7% de son poids habituel en 6 mois.
ATCD :
Ulcre gastrique trait il y a
2 ans mdicalement
Alcoolisme : 1 litre de vin/jour
Tabagisme : 10 paquets/annes
Question n 1 :
Citer 5 lsions pr gastriques pr noplasiques ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
- Gastrite hypertrophique
de Mntrier
- Gastrite
chronique
utrophique (Biermer)
- Gastrite sur moignon de
gastrectomie
- Polype adnomateux
- Ulcre chronique
Rponse :
Question n 2 :
- Neuropathie
Citer 3 manifestations paranoplasiques classiques du cancer de
priphrique de type
lestomac ?
sensitif
......................
Fivre inexplique
......................
- Thrombose veineuse
......................
- Papillomatose cutane
......................
extensive
Question n 3 :
Comment affirmer le diagnostic du cancer de lestomac ? Quel est le
type histologique le plus frquent ?
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
Quel bilan prtraitement effectuez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Confirmation :
Endoscopie + Histologie grce
aux biopsies++ (multiples), AK
(85-90% des cas).
Rponse : Bilan dextension.

Bilan dextension :
Loco-rgional :
9 Fibroscopie
9 EE (extension paritale
et ****)
9 Echo abdomen et/ou
TDM :
- Foie (mta ?)
- ***
coeliaque,
hpatique
- Extension
(pancras,
colon, vsicule)
- Extension pritonale
(Ascite nodules)
Gnral :
9 Mta pulmonaires : RP
IDM (si doute)
9 Scinti (os) et TDM
crbral
si
signes
221

cliniques dappel
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Bilan pr-opratoire (GS, Rx

thorax, ECG, Bilan rnal,
Hmostases, glycmie, NFS)
Bilan
nutritionnel
++
(Protides++)
Question n 5 :
Dfinir un cancer gastrique superficiel et une linite ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse : Cancer superficiel : K

Limit la muqueuse et la
sous muqueuse
Linite :
Adnocarcinome
diffrents
indpendantes
infiltrant la paroi sans en
bouleverser
larchitecture,
compos
des
cellules
carcinomateuses indpendantes,
en bague chaton, isoles au
sein dun strome fibreux
abondant ++.
Question n 6 :
Le malade est oprable. Quel traitement vise curative proposezvous sachant quil sagit dun cancer de lantre ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse : La ****** mdiane

ou bisoucostal exploration (1er
temps ++) : **** respiratoire
****
Gastrectomie sub totale 4/5 avec
curage important.
Les
****
prigastriques
(pylorique, gastro pylorique) et
coronaire et hpatique largie
parfois la rate et la queue
pancratique et parfois au foie
gauche.
Etablissement continuit (gastro
jjunale).
Question n 7 :
Quelle est la principale complication post opratoire chirurgicale
spcifique de cette intervention ?
......................
......................
......................
......................
Question n 8 :
Quel est le principal facteur pronostic ?
......................
......................
......................
......................
Question n 9 :
Donnez approximativement la survie 5 ans des patients oprs
vise curative ?
......................
Rponse : Fistule duodnale

PPO sur dsunion du moignon
duodnal
Rponse :
Cest
latteinte
ganglionnaire loco rgionale
Rponse : Si **** (-) : 50% 5

ans
Si *** (+) loco rgionale : 1520% 5 ans
222

......................
......................
Si AK superficiel : 85-90% 5
ans
Question n 10 :
Des donnes de lanalyse histologique de la pice opratoire
confirment quil sagit dun adnocarcinome gastrique enlev en
entier vers des tranches de section saines sur lestomac des **** (+)
proposez-vous un traitement post opratoire ? Pourquoi ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse : Non il ny a pas

dindication une chimio ni
Rx******** adjuvantes.
L chimio***** na montr son
intrt quen cas de situation
mtastatique
ou
en
cas
dinextirpabit
La Rx *** peut tre indiqu
dans les cancers du cardia en pr
opratoire en association avec la
chimio*****.
Question n 11 :
2 jours aprs lopration, le malade se plaint dune dyspne survenue
brutalement. Il est tachycarde 120 et fbrile 382.
Lauscultation pulmonaire ainsi que la Rx thoracique sont normales.
Le mollet gauche est tendu. Quel diagnostic voquez-vous ?
......................
......................
......................
Question n 12 :
Le patient vous consulte nouveau un mois pr opratoire parce
quil prsente des pisodes somnolence et des pisodes de sudatron,
de tachycardie dimpression de chaleur survenant 30 minutes aprs
les repas.
Quel est votre diagnostic ? Quels sont les traitements possibles ?
......................
......................
......................
Rponse : Embolie pulmonaire

post opratoire.
Question n 13 :
Deux ans plus tard, le patient se trouve fatigu et essouffl pour des
efforts de moins en moins importants. La biologie a montr un taux
Hb 8 g/dl ; VGM : 11413. Quel diagnostic voquez-vous ?
......................
......................
......................
Rponse : Anmie macrocytaire

par carence en Vit B12 (carence
dapport,
squelle
de
gastrectomie).
Rponse : Cest le Dumping

syndrome
Traitement :
essentiellement
dittique : repas fractionn
viction de sucre rsorption
rapide.
(Cas clinique se rapportant aux questions 1, 2 et 3)

Enonc : Patient g de 50 ans consulte pour des douleurs
pigastriques isoles et atypiques. L'examen de labdomen
trouve un abdomen souple dpressible, il n'y a pas de masse, ni
d'hpatomgalie, ni de splnomgalie. Les aires ganglionnaires
sont libres, La fibroscopie montre une formation tumorale de
l'antre gastrique La biopsie rvle un adnocarcinome. Quels
sont, parmi les examens suivants, ceux qui sont utiles pour le
bilan d'extension?
223

Question n 1 :
A- Radiographie du thorax.
B- Echographie abdominale.
C- Transit so-gastro-duodnal.
D- Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E- Echo endoscopie.
Rponse :
Question n 2 :
Le bilan d'extension est ngatif. Quel(s) geste(s) proposerezvous au malade?
A - Gastrectomie 4/5
B- Curage ganglionnaire D2.
C- Rtablissement de la continuit digestive par anastomose
gastro-duodnale
D- Splno-pancratectomie caudale
Rponse :
Question n 3 :
L'tude de la pice opratoire a montr une tumeur localise
lestomac T1N- quelle est la survie probable de ce malade ?
A-10 15%.
B- 30 40%
C- 50 60%
D- 60 80%.
Rponse :
Question n 4 :
En matire de cancer gastrique, la fibroscopie permet :
A- De prciser le sige exact de la tumeur
B- D'orienter l'attitude chirurgicale
C- De faire des biopsies.
D- D'apprcier l'tendue de la tumeur en profondeur
Rponse :
Question n 5 :
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s)
qui s'applique(nt) au cancer de lestomac?
A- C'est le premier cancer chez lhomme en Tunisie.
B- L'infection par lhlicobacter pylori est associe au cancer
dans 95% des cas.
C- Le cancer est le plus souvent de sige antral.
D- La prsence d'un stroma lymphode dfinit la linite
plastique,
E- Le cancer superficiel peut tre associ un envahissement
ganglionnaire.
Rponse :
Question n 6 :
Le bilan d'extension d'un adnocarcinome gastrique doit
comporter :
A- Une radiographie du thorax.
B- Un examen O.R.L
C- Une tomodensitomtrie abdominale
D- Des biopsies multiples de l'estomac
E- Une chographie abdominale
Rponse :
Rponse : A-B-E
Rponse : A-B-C
Rponse : B
Rponse : A-C-B
Rponse : C-D
Rponse : A-C-D-E
224

Question n 7 :
Quelle est l'intervention la plus approprie chez un patient
porteur d'un adnocarcinome gastrique sigeant au niveau du
fundus avec extension ganglionnaire au niveau de la chaine
splnique?
A- Gastrectomie subtotale + splnectomie
B- Gastrectomie subtotale.
C- Gastrectomie totale avec splnectomie
D- sogastrectomie
Rponse :
(Cas clinique se rapportant aux questions 8 et 9)
Une femme de 60 ans a consult pour pigastralgies atypiques et
asthnie voluant depuis 1 mois. L'examen clinique tait normal.
La fibroscopie a mis en vidence un ulcre de 3 cm de diamtre
de sige antral sans autre anomalie. Des biopsies ont t faites et
l'examen anatomopathologique a conclu un adnocarcinome
indiffrenci avec contingent de cellules en bague chaton.
Question n 8 :
Parmi les explorations suivantes, quelles sont celles qui
contribuent au bilan d'extension de ce cancer?
Propositions:
A - Transit so-gastro-duodnal
B - Artriographie du tronc cliaque
C- Echo endoscopie gastrique
D- Dosage de l'antigne CA19.9 srique
E- Echographie abdominale
Rponse :
Question n 9 :
Parmi les propositions thrapeutiques suivantes, lesquelles vous
paraissent indiques chez cette patiente ?
A- Gastrectomie totale avec curage ganglionnaire type D2.
B- Gastrectomie polaire infrieure avec curage ganglionnaire
type D2
C- Radiothrapie
D- Ovariectomie bilatrale
Rponse :
Question n 10 :
Parmi les tats suivants, le(s) quel(s) favoriserai(en)t la survenue
d'un cancer gastrique?
A- Le polype gastrique
B- La gastrite hypertrophique.
C- L'ulcre gastrique.
D- La gastrite mdicamenteuse
E- La gastrectomie partielle.
Rponse :
Question n 11 :
Quels sont parmi les lments cliniques suivants ceux qui
tmoignent de l'extension d'un cancer de l'antre gastrique ?
A- Hpatomgalie
B- Ascite.
C- Splnomgalie.
D- Tumeur ovarienne bilatrale
E- Ganglion de Troisier
Rponse :
Rponse : A
Rponse : C-E
Rponse : A
Rponse : A-C-E
Rponse : A-D-E-B
225

Question n 12 :
Une tumeur maligne du corps gastrique envahit habituellement
une ou plusieurs parmi les structures suivantes
A- La rate
B- Le rein gauche
C- Le lobe gauche du foie
D- Le corps pancratique
E- Les ganglions lymphatiques de larcade de Riolan
Rponse :
Question n 13 : (Cas clinique se rapportant aux questions 13
et 14)
Un malade de 55 ans, prsente depuis 3 mois une douleur
pigastrique atypique avec amaigrissement chiffr 10 Kg. A
l'examen, on note une sensibilit pigastrique sans masse
palpable. Quel est l'examen demander en premier chez ce
malade ?
A- Une radiographie de l'abdomen sans prparation
B- Une chographie abdominale.
C- Une fibroscopie digestive haute
D- Un scanner abdominal.
Rponse :
Question n 14 :
Le bilan d'extension tant ngatif, le malade est opr quelle
est l'intervention que vous proposez pour cet adnocarcinome
de l'antre ?
A- Une gastro-entro-anastomose
B- Une gastrectomie des 4/5.
C- Une gastrectomie totale.
D- Une antrectomie
Rponse :
Question n 15 :
Quelle(s) est (sont) parmi les situation(s) suivantes, celle(s)
qui ncessite(nt) une fibroscopie rgulire pour dpister un
cancer gastrique ?
A- Polype gastrique
B- Maladie de Mntrier
C- L'ulcre duodnal
D- Les malades ayant subi une gastrectomie partielle pour
lsions bnignes
E- Les malades ayant une gastrite atrophique
Rponse :
Question n 16 :
L'extension de l'adnocarcinome gastrique se fait par :
A- Contigut
B- Voie lymphatique.
C- Voie sanguine.
D- Voie pritonale.
Rponse :
226

Question n 17 : (Enonc se rapportant aux questions 17 et
18)
Quel est, selon la classification TNM, le stade d'une tumeur
antrale de 4 cm de diamtre infiltrant la sreuse gastrique et
s'accompagnant d'une atteinte des ganglions du pdicule
hpatique et sans mtastases ?
......................
......................
......................
Question n 18 :
Quelle est la probabilit de survie 5 ans d'un malade
rpondant ce rsultat anatomopathologique ?
......................
......................
......................
Question n 19 :
Parmi les tats suivants, le(s) quel(s) favoriserai(en)t la
survenue d'un cancer gastrique ?
A- La tuberculose gastrique
B- La gastrite hypertrophique
D- La gastrite mdicamenteuse
E- La dysplasie pithliale
Rponse :
Rponse : D
Question n 20 :
Le traitement d'une ulcration de l'angle de la petite courbure dont
les biopsies confirment quil sagit d'un adnocarcinome peut tre :
A- Mdical pour faire rgresser les lsions sous surveillance
B- Chirurgical par vagotomie tronculaire et pyloroplastie
C- Chirurgical par gastrectomie des deux tiers.
D- Chirurgical par gastrectomie totale.
E- Chirurgical par rsection de l'ulcre et suture gastrique
Rponse :
Rponse: A-E
Question n 21 :
Parmi les lsions suivantes indiquer celle(s) qui prdispose(nt) au
cancer de l'estomac :
A- Gastrite atrophique.
B- Ulcre duodnale
C- Gastrite mdicamenteuse
D- Angiome gastrique.
E- Poly adnome gastrique
Rponse :
Rponse: A-B-C
Question n 22 :
Parmi les signes suivant, indiquer celui (ceux) qui peut (peuvent)
rvler un cancer gastrique :
A- Un syndrome ulcreux.
B- Une anmie.
C- Un ganglion de Troisier.
D- Une hyperamylasmie
E- Un diabte.
Rponse :
227

Question n 23 :
Le cancer de l'estomac est :
A- Rare chez la femme.
B- Deux fois plus frquent chez la femme que chez l'homme.
C- D'expression clinique prcoce.
D- De symptomatologie souvent vidente et spcifique.
E- De diagnostic souvent endoscopique
Rponse :
Question n 24 :
Les lsions prcancreuses sont :
A- Le groupe sanguin A.
B- Les mtaplasies et les dysplasies
C- Latrophie de la muqueuse gastrique et la maladie de Biermer
D- La gastrite chronique localise ou diffuse
E- Le moignon gastrique
Rponse :
Question n 25 :
Les facteurs qui inhibent la transformation des nitrates ou nitrites
puis en nitrosamines sont :
A- Vit D
B- Aliments sales
C- Acidit gastrique.
D- Les agrumes, les salades et les fruits
E- L 'hlicobacter et l'hypochlorhydrie
Rponse :
Question n 26 :
Devant un ulcre gastrique quel examen faut-il demander :
A- Dosage de la gastrinmie
B- L'endoscopie en premire intention
C- Le TOGD qui est essentiel au diagnostic
D- Le dosage de L'ACE pour dpister un cancer associ.
E- La biopsie des berges de l'ulcre sils sont endoscopiquement
suspects
Rponse :
Question n 27 :
Parmi les tats pathologiques suivant lesquels amnent
systmatiquement poser lindication chirurgicale.
A- Les mtaplasies de l'estomac
B- Les dysplasies de l'estomac
C- Les ulcres gastriques sans tendance la cicatrisation malgr un
traitement bien conduit et des biopsies multiples ngatives.
D- Les gastrites chroniques.
E- Les gastrites atrophiques et la maladie de Biermer.
Rponse :
Question n 28 :
Le cancer superficiel :
A- Est un cancer limit la muqueuse.
B- Est un cancer qui ne dpasse pas la sous muqueuse.
C- Est un cancer sans envahissement ganglionnaire.
D- Ne s'accompagne pas de mtastases distance.
E-Se dveloppe sur un polype dgnr
Rponse :
Rponse: E
Rponse: B
Rponse: C-D
Rponse: B
Rponse: C
Rponse: B- D
228

Rponse: A-D-E
Question n 29 :
A propos du cancer de l'estomac, quelles sont les propositions
vraies ?
A- L'adnocarcinome reprsente 90% des rumeurs de l'estomac,
B- Le sige le plus frquent des adnocarcinomes est la petite
courbure gastrique.
C- Les adnocarcinomes sont rares sur le cardia et la rgion antro pylorique.
D- La linite plastique est une forme infiltrante d'adnocarcinome trs
lymphophile.
E- Le cancer superficiel est un adnocarcinome gastrique,
Rponse :
Rponse : A-B-C-D-E
Question n 30 :
A propos du cancer de l'estomac, quelles sont les vraies
propositions ?
A- Les cancers qui donnent le plus de cancer secondaire de l'estomac
sont les cancers du sein, des bronches et du foie.
B- Les sarcomes hmatognes de l'estomac peuvent tre primitifs ou
secondaires une maladie hmatopotique
C- Le pronostic des sarcomes est meilleur que celui des carcinomes.
D- Les deux formes macroscopiques typiques du lymphosarcome
gastrique sont l'aspect crbri-forme des gros plis et l'aspect de
masse vgtante ulcr.
E- Une biopsie superficielle peut tre ngative en cas de linite
plastique
Rponse :
Rponse: C
Question n 31 :
Comment classer un cancer superficiel qui n'altre pas le relief
muqueux mais dcouvert l'occasion d'une biopsie aprs
coloration vitale (classification japonaise)
A- Type Ia.
B- Type IIa.
C- Type IIb,
D- Type IIIa,
E- Type IIIc
Rponse :
Rponse: E
Question n 32 :
Comment classer selon la classification TNM un adnocarcinome
antro pylorique qui correspond l'examen anatomopathologique
une tumeur ulcra - bourgeonnante de 4 cm qui envahie le collet de
la vsicule biliaire et le foie sur 1 cm environ, l'examen des
ganglions prleve conclut un envahissement des ganglions de
l'artre pylorique.
A- T2 N2 M+
B- T2 N1 MO
C- T3 N1 MO
D- T3 N1 M+
E- T4N1 MO
Rponse :
229

Question n 33 :
L'envahissement ganglionnaire des cancers de l'estomac.
A- Est absent dans les cancers superficiels.
B- Se voit dans 5 10 % dans les cancers superficiels.
C- Se voit dans 30% dans les cancers invasifs.
D- Se voit dans 60% dans les cancers invasifs.
E- Est plus pjoratif quand il sige distance de la tumeur.
Rponse :
Question n 34 :
L'amlioration du pronostic des cancers de l'estomac est possible
par:
A- Lindication de gastrectomie totale de principe pour toute tun1eur
de l'estomac.
B- Lindication de gastrectomie totale largie pour toute norme
tumeur de l'estomac.
C- Le dpistage en stade de cancer superficiel.
D- La surveillance endoscopique des ulcres gastriques bnins
pendent deux ans ou jusqu' la cicatrisation,
E- La surveillance endoscopique des tats prcancreux.
Rponse :
Question n 35 :
Le cancer superficiel de l'estomac se caractrise par :
A- Sa multifocalit
B- Son volution rapide
C- Son volution lente.
D- La frquence des formes asymptomatique (50%)
E- Son bon pronostic.
Rponse :
Question n 36 :
Sont utiles au dpistage de cancer de l'estomac, les examens
suivant :
A- Le T.O.G.D.
B- La Fibroscopie.
C- L'chographie.
D- Le TDM.
E- L'cho-endoscopie.
Rponse :
Question n 37 :
Quel conseil dittique donnerez-vous un patient ayant subi une
gastrectomie des 2/3 pour cancer gastrique.
A- Fractionnement des repas en cinq ou six fois
B- Eviction des boissons gazeuses.
C- Alimentation riche en cellulose.
D- Alimentation normo- calorique hyper-protidique.
E- Ncessit d'une supplmentation en vit B12, B6.
Rponse :
Question n 38 :
Parmi les lsions gastriques suivantes quelles sont celles qui
prdisposent au cancer primitif de l'estomac ?
A- La gastrite atrophique.
B- La maladie de Biermer.
D- Les ulcrations gastriques aigus.
E- La gastrite de Mntrier.
Rponse :
Rponse: B-D-E
Rponse.: C-E
Rponse: A-C-D-E
Rponse: A-B
Rponse: A-B-D
Rponse: A-B-C-E
230

Rponse: B
Question n 39 :
Parmi les facteurs de carcinogenses les quels qui sont incrimins
dans la gense du cancer de l'estomac ?
A- Une alimentation pauvre en fibre.
B- Le tabac l'alcool et les boissons chaude.
C- Une modification de la flore intestinale.
D- Les anti-inflammatoires non strodiens
E- Une alimentation riche en viandes animales
Rponse :
QUESTIONS A REPONSE OUVERTE ET COURTE :

Question n 1 :
Citer 3 signes cliniques qui font parti du syndrome paranoplasique
du cancer de l'estomac ?
......................
......................
......................
Question n 2 :
Citer au moins 2 intrts l'cho endoscopie digestive.
......................
......................
......................
Question n 3 :
Citer 3 particularits diagnostiques du cancer de la grosse tubrosit.
......................
......................
......................
Question n 4 :
Citer 4 circonstances ou une fibroscopie sogastrique peut tre
indique la recherche d'un cancer de l'estomac.
......................
......................
......................
Question n 5 :
Dcrire la smiologie radiologique d'une ulcration gastrique
secondaire un cancer non volu de l'antre.
......................
......................
......................
Question n 6 :
Citer 4 lments de pronostic des cancers de l'estomac,
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
- Acanthosis nigricans.
Kratose
sborrhique
multiple.
- Neuropathies priphriques.
Rponse :
- Degr d'envahissement
parital.
- Recherche de mtastase
ganglionnaire
Rponse :
- Douleur pigastrique.
- Hmorragie digestive haute.
- Vomissements
- Anmie chronique.
Rponse :
- Image d'addition ralisant un
aspect de niche encastre:
Rponse :
- Degr d'extension paritale
- De la diffusion ganglionnaire
Des
caractristiques
histologiques de la tumeur
- D'un geste thrapeutique
adquat adapt un stagging pr
et per-opratoire trs prcis
231

Question n 7 :
Donner une indication la gastrectomie polaire infrieure pour
cancer de lestomac, une indication la gastrectomie totale de
ncessit et une indication une gastrectomie totale largie de
ncessit
......................
......................
......................
......................
Question n 8 :
Citer le type anatomopathologique du cancer gastrique le plus
sensible la chimiothrapie
......................
......................
......................
Question n 9 :
Quel traitement palliatif proposez-vous pour un cancer pylorique
sinosant inextirpable
......................
......................
......................
Question n 10 :
En dehors des ructations et de rgurgitations, quel signe fonctionnel
est vocateur d'une localisation cardiale du cancer de l'estomac ?
......................
......................
Question n 11 :
Quelle est la principale complication d'un cancer antro-pylorique
volu ?
......................
......................
Question n 12 :
Citer un syndrome paranoplasique classiquement rvlateur du
cancer gastrique en dehors de l'acanthosis nigricans.
......................
......................
Question n 13 :
Citer une maladie hmatologique bnigne qui comporte un risque de
cancer de l'estomac
......................
......................
Question n 14 :
QROC A 2 ITEMS
- Quelles sont les deux oprations possibles dans l'adnocarcinome
antral sans extension de voisinage ?
- Le curage ganglionnaire est-il indispensable ?
......................
......................
......................
Rponse :
- Cancer de l'antre.
- Cancer de la petite courbure.
- Cancer du cardia.
Rponse :
- Les lymphomes malins
non hodgkiniens.
Rponse : Drivation par gastroentro anastomose.
Rponse : La dysphagie.
Rponse: La stnose.
Rponse
:
La
kratose
sborrhique multiple.
Rponse
Biermer.
La
maladie
de
Rponse: Gastrectomie des 2/3

soit une gastrectomie totale.
Oui le curage est indispensable.
232

Cas clinique N 1 :
Un patient est opr pour cancer de l'estomac, il lui a t ralis une
gastrectornie totale avec anastomose oeso-jjunale dans le postopratoire la temprature est reste oscillante entre 37,5 et 38,5.
Rponse : C
Question n 1 :
Quel est l'examen qui permet de vrifier l'intgrit de l'anastomose
avant prescription d'une alimentation orale ?
A- Fibroscopie digestive haute.
B- Transit sogastroduodnal.
C- Transit sophagien au produit hydrosoluble
D- Transit sophagien la baryte.
E- Echo endoscopique.
Rponse :
Rponse : A-C-D-E
Question n 2 :
A J 14 le patient est mis sortant, quels conseils dittiques donnerezvous ?
A- Eviction des boissons gazeuses,
B- Eviction des aliments riches en protines animales.
C- Fractionnement et multiplication des repas.
D- Ncessit d'une mastication parfaite des aliments.
E- Ncessit d'un apport parentral en Vit B 12.
Rponse :
Rponse : A-B-C-D
Question n 3 :
Le contrle post- opratoire distance comportera :
A- Une fibroscopie haute,
B- Un dosage des phosphatases alcalines.
C- Un dosage de l'antigne carcino embryonnaire,
D- Une chographie hpatique,
E- Un dosage de l'alpha foeto protine.
Rponse :
Cas clinique N 2 :
Un patient g de 58 ans consult pour pigastralgie. L'endoscopie
digestive a montr une tumeur medio gastrique sur la face antrieure
en lobe d'oreille centre par une ulcration mal limite fond
ncrotique irrgulire parseme de nodule blanchtres, le bourrelet
priphrique est surlev irrgulier et dur les plis gastriques se
perdent dans le bourrelet.
Rponse : D
Question n 1 :
L'aspect endoscopique correspond une tumeur.
A - Ulcreuse.
B- Vgtante.
C- Infiltrante.
D- Ulcro- bourgeonnante.
E- Superficielle,
Rponse :
Rponse : A-B-C-D
Question n 2 :
Les biopsies gastriques doivent respecter la (les) rgle(s)
suivante(s) :
A- Au pourtour de la lsion sur ses berges internes,
B- Au pourtour de la lsion dans la zone de terminaison des plis,
C- Sur les nodules du fond de l'ulcration,
D- Multiples,
E- De taille suprieure 3 mm.
Rponse :
233

Rponse : D
Question n 3 :
Quelle est la forme anatomopathologique la plus frquente :
A- Lymphome malin.
B- Les sarcomes.
C- Les tumeurs neuro endocrines.
D- Les carcinomes.
E- Les tumeurs secondaires.
Rponse :
Rponse : D- E
Question n 4 :
En considrant le sige et l'aspect de la lsion, l'absence de
traitement expose surtout :
A- La stnose.
B- La fistule bilio-digestive.
C- La dysphagie.
D- La perforation.
E- L'hmorragie.
Rponse :
Rponse : B
Question n 5 :
Les biopsies ont conclu un adnocarcinome moyennement
diffrenci. Parmi les organes suivants un est un sige inhabituel
de mtastases, le quel ?
A- Ganglion sus claviculaire.
B- Os+
C- Foie
D- Poumon.
E- Cerveau.
Rponse :
Question n 1 :
Le cancer de lestomac sige :
A- Dans 60% des cas au niveau de lantre
B- Dans 20% des cas au niveau de la petite courbure gastrique
C- Dans 80% des cas au niveau du fundus
D- Dans 50% des cas au niveau du cardia
E- Le plus frquemment au niveau du bulbe
Rponse :
Question n 2 :
Le cancer superficiel :
A- Est un cancer strictement in situ
B- Est un cancer ne dpasse pas la sous muqueuse
C- Peut donner des mtastases ganglionnaires dans 15% des cas
D- Se distingue sur le plan endoscopique en 3 types
E- Est un cancer frquent au Japon
Rponse :
234

Question n 3 :
Sur le plan histologique :
A- Ladnocarcinome reprsente 90% des formes histologiques
B- La prsence de cellules en bague chaton est de mauvais
pronostic
C- La prsence de cellules en bague chaton est quivalent la
limite plastique
D- Le carcinome stroma lymphode, le lymphosarcome, le
leiomyosarcome sont rares
E- Lestomac reprsente la localisation la plus frquente des
lymphomes malin non hodgkiniens digestifs
Rponse :
Question n 4 :
Lextension des cancers gastriques :
A- Le cancer de lestomac est un cancer lymphophile
B- Latteinte mtastatique hpatique est plus frquente que latteinte
ganglionnaire
C- Latteinte ganglionnaire se voit dans 20 30% des cas
D- Lextension sous muqueuse est plus frquente en cas de cancer
indiffrenci ou cellules en bague chaton
E- Lextension ganglionnaire se fait le plus souvent de proche en
proche
Rponse :
Question n 5 :
Quelles sont les 2 consquences dune extension pritonale dun
cancer de lestomac ?
......................
......................
......................
Question n 6 :
Citer la classification TNM (1998) des cancers de lestomac ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Le cancer de lestomac peut tre rvl par :
A- Des pigastralgies
B- AEG
C- Masse de la fosse iliaque droite
D- Des vomissements
E- Une dysphagie
F- Une tumeur ovarienne
G- Une hpatomgalie nodulaire
H- Une pritonite par perforation dun organe creux
I- Une thrombose veineuse profonde
Rponse :
235

Question n 8 :
Que comporte le bilan dextension loco-rgional dun cancer de
lestomac ?
......................
......................
Question n 9 :
Que comporte le bilan dextension gnral dun cancer gastrique ?
......................
......................
......................
Question n 10 :
Citer 3 complications du cancer gastrique ?
......................
......................
......................
Question n 11 :
Que proposez-vous pour un adnocarcinome gastrique antrale ne
dpassant pas langle de la petite courbure, non compliqu avec une
extension mtastatique diffuse hpatique ?
......................
......................
......................
Question n 12 :
Le traitement chirurgical dun cancer prpylorique de 3 cm de
diamtre droit comporter :
A- Une gastrectomie totale dans tous les cas
B- Une gastrectomie subtotale
C- Une double omentectomie
D- Une ligature de lAMS son origine
E- Une ligature de lA coronaire stomachique son origine
F- Une ligature de lartre pylorique son origine
G- Une ligature de lartre gastro-piploque droite son origine
H- Une rsection de lespace cellulo-graisseux paracardial gauche
Rponse :
Question n 13 :
Concernant le pronostic des cancers de lestomac la survie 5 ans
dun cancer rsqu avoisine les 41% (V ou F)
......................
......................
......................
Question n 14 :
Parmi les facteurs pronostiques suivants on retient les facteurs de
mauvais pronostic suivants :
A- Le jeune ge du patient
B- La localisation fundique de la tumeur
C- Les tumeurs de petite taille
D- Les tumeurs envahissant la sreuse
E- La linite plastique
F- Les adnocarcinomes bien diffrencis
G- Lengainement pri-nerveux
H- Une tranche de section envahie
I- Lenvahissement ganglionnaire
J- Un curage ganglionnaire ramenant moins de 15 gg
K- La prsence dune tumeur de Kruckenberg
Rponse :
236

Cas cliniques :
1- M. D., 54 ans, maon portugais, alcoolo-tabagique, se prsente
votre consultation, adress par son mdecin traitant pour exploration
de douleurs pigastriques voluant depuis 2 3 semaines. Dans ses
antcdents, on retrouve : appendicectomie, notion d'ulcre
gastroduodnal, pancratite aigu bnigne il y a 3 ans.
Question n 1 :
Quel est l'examen demander en premier lieu dans l'exploration de
douleurs pigastriques tranantes ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Cet examen permet d'objectiver une lsion tumorale maligne du
fundus gastrique. Quels sont les facteurs de risque de cette maladie
qui sont prsents chez ce patient ?
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Quels sont les autres facteurs de risques du cancer de l'estomac ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
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......................
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......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Fibroscopie
so-gastroduodnalc.
jeun, aprs bilan d'hmostase,
sous anesthsie locale ou surtout
gnrale.
Avec
biopsies
multiples,
systmatiques et diriges.
Envoi en anatomopathologie et
en
bactriologie
(ventuellement) de tous les
prlvements.
Origine portugaise: alimentation
sale et fume (harengs,
morue...).
Notion d'ulcre ancien : trs
probable
colonisation
Helicobacter pylori.
PAS le tabac, PAS l'alcool.
ATCD familiaux de cancers
gastriques.
Syndrome HNPCC (les gnes
les plus souvent impliqus sont
MLH1 et MSH2).
tats prcancreux :
- gastrite chronique atrophique
(maladie de Biermer) ;
- infection Helicobacter pylori;
- mtaplasie, dysplasie ;
- adnomes (10% des polypes
intestinaux sont gastriques et
sont responsables de 5% des
cancers) ;
- moignon de gastrectomie (se
dveloppant probablement sur
des
lsions
gastriques
chroniques
atrophiantes
secondaires au reflux biliaire ou
la disparition de la gastrine
scrte par l'antre) ; - maladie
de Mntrier (elle entrane une
hyperplasie de l'pithlium des
cryptes du corps gastrique avec
une dilatation kystique des
glandes qui peuvent alors
pntrer
dans
la
sousmuqueuse).
237

Question n 4 :
Quel est le bilan raliser ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Biologique : NFS, plaquettes,

ionogramme, ACE, CA 19.9.
Bilan d'extension :
- TOGO (non systmatique) ;
- choendoscopie gastrique
indispensable pour les tumeurs
superficielles, permet une tude
prcise de l'infiltration paritale;
- TDM thoraco-abdominale ;
- chographie hpatique ;
- radiographie du thorax.
Question n 5 :
Quel traitement proposez-vous si le bilan d'extension paraclinique
est ngatif ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Traitement chirurgical (= le seul

curatif possible).
Laparotomie (bi-sous-costale ou
mdiane).
Exploration et bilan lsionnel
(c'est toujours l'lment le plus
fiable du bilan d'extension).
En cas d'extirpabilit de la
tumeur et en 1'absence de
contre-indicattion
carcinologique :
- gastrectomie totale (la
localisation haute ne bisse
pas le choix avec une
gastrectomie partielle...);
- rtablissement de continuit
par anastomose so-jjunale en
Y
- curage ganglionnaire tendu.
de l'ensemble des pices
opratoires.
Surveillance postopratoire.
Discussion, en runion de
concertation multidisciplinaire
d'un
ventuel
traitement
adjuvant par association radiochimiothrapie.
Question n 6 :
Quels sont les principaux facteurs pronostiques que vous
connaissez ?
......................
......................
......................
......................
Les deux facteurs pronostiques

fondamentaux sont :
- qualit de la rsection
chirurgicale ;
- classification TNM et surtout
nombre de ganglions envahis.
238
Cours n 14 :
Cancer du colon
Question n 1 :
Les complications de la diverticulose sigmodienne incluent :
A- Rectorragie
B- Sigmodite
C- Cancer du sigmode
D- Abcs prisigmodien
E- Stnose inflammatoire du sigmode
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les affirmations suivantes concernant la perforation
diastatique du caecum quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont)
exacte(s) ?
A - Elle est secondaire une ischmie de la paroi caecale
B - Elle peut se produire en amont d'un cancer du sigmode
C - Elle peut ncessiter une rsection colique
D - Elle fait suite une importante dilatation coecale
E - Elle peut tre traite par une aspiration endoscopique
Rponse :
Question n 3 :
Parmi les complications attribues la diverticulose colique
quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) :
A - Cancer du sigmode
B - Pritonite aigu gnralise
C - Diarrhes profuses
D - Rectorragies
E - Occlusion
Rponse :
Question n 4 :
Quels sont les facteurs de risques reconnus du cancer colique ?
A- Tabagisme
B- Antcdents familiaux de cancer colique
C- Travail avec de l'amiante
D- Antcdents personnels de polype
E- Rectocolite hmorragique
Rponse :
Question n 5 :
Concernant la diverticulose colique, quelle est ou quelles sont la
(les) proposition(s) exacte(s) ?
A- Elle peut tre responsable d'un aspect pseudo-tumoral
l'endoscopie
B- Elle peut se compliquer de pritonite gnralise par
perforation
C- Une pneumaturie peut tre le mode de rvlation d'une
diverticulose colique complique
D- La diverticulose sigmodienne se complique parfois de
rectorragies
E- Les diverticules sont le plus souvent localiss au niveau du
clon gauche
Rponse :
Corrig : A B D E
Il
faut
redouter
cette
complication grave lorsque, au
cours d'un syndrome occlusif
bas, la largeur du caecum
mesure sur l'ASP est suprieure
12 cm.
Les diverticules peuvent se
rompre, s'infecter ou saigner.
Corrig : B D E
Corrig : A B C D E
A : C'est une stnose longue
muqueuse normale.
239

Question n 6 :
Concernant le cancer du clon, quelles sont les propositions vraies ?
A- La TDM abdominale est un examen de diagnostic
B- L'extension de la tumeur selon la classification de Dukes est
le premier lment de pronostic
C- Le caractre lieberkhunien de la prolifration tumorale est
de mauvais pronostic
D- L'exrse endoscopique n'est jamais suffisante pour un stade
B de Dukes
E- Une chimiothrapie adjuvante peut tre indique aprs
rsection chirurgicale complte
Rponse :
Question n 7 :
Le cancer du clon :
A- Est le premier en frquence, tous sexes confondus, en France
B- Sige le plus souvent droite qu' gauche
C- Est favoris par l'alcool
D- A un pronostic de survie 5 ans suprieur 75% pour le
stade A de Dukes
E- Peut tre hrditaire
Rponse :
Question n 8 :
Concernant la diverticulose colique :
A- Sa frquence augmente avec l'ge
B- Elle s'accompagne frquemment d'une diverticulose du grle
C- Elle peut se rvler par une stnose sigmodienne
D- Elle peut se rvler par un abcs profond
E- Elle est le plus souvent asymptomatique
Rponse :
Question n 9 :
Les diverticules sigmodiens :
A- Se traduisent par des images lacunaires sur un lavement
baryt
B- Interdisent la pratique d'une coloscopie
C- Peuvent tre l'origine d'une hmorragie digestive basse
D- Exposent au risque d'une transformation maligne
E- Peuvent se rvler par une occlusion colique
Rponse :
Question n 10 :
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant les
diverticules coliques ?
A- Ils peuvent se compliquer de stnose sigmodienne
B- Ils peuvent se compliquer dhmorragie digestive svre
C- Ils peuvent se compliquer dabcs intra-pritonaux
D- Leur dcouverte impose une colectomie emportant les
diverticules
E- Ils sont difficilement dtectables au lavement baryt
Rponse :
Corrig : B D E
E : Augmente la survie des
stades C de Dukes (5 FU + acide
folinique).
Corrig : D E
A : faux, cest le deuxime
Corrig : A C D E
Corrig : C E
Corrig : A B C
D : la prsence de diverticules
est trs frquente et ne ncessite
aucun traitement en labsence de
complication
240

Question n 11 :
Le dpistage du cancer du clon est particulirement justifi en cas
de :
A- Antcdents de polypose familiale
B- Antcdents personnels de polype colique solitaire
C- Utilisation prolonge de laxatifs
D- Antcdents personnels de recto-colite hmorragique
E- Antcdents familiaux de cancer rectocolique
Rponse :
Question n 12 :
Lantigne carcino-embryonnaire (A.C.E.) est utile dans la
surveillance aprs traitement :
A- Du sminome testiculaire
B- Des cancers colo-rectaux
C- Des ostosarcomes
D- Certains cancers bronchiques
E- Du cancer du sein
Rponse :
Question n 13 :
Le dpistage du cancer du colon est particulirement justifi dans
toutes les situations suivantes, sauf une. Laquelle ?
B- Antcdents familiaux de syndrome HNPCC
D- Antcdents personnels de recto-colique hmorragique
E- Antcdents familiaux de cancer recto-colique
Rponse :
Question n 14 :
Parmi les techniques de dpistages suivants, quelles sont celles qui
sont adaptes au cancer du colon ?
A- Recherche dhmorragies occultes par le test hmocult
B- Dosage de lalpha-foeto-protine
C- Coloscopie
D- Toucher rectal
E- Echographie abdominale
Rponse :
Question n 15 :
Parmi les examens suivants, indiquer celui (ceux) qui est (sont), par
sa (leur) rptition, utile(s) au diagnostic de cancer du colon droit,
chez un sujet haut risque :
A- Dosage de lACE
B- Echographie pelvienne
C- Proctosigmodoscopie
D- Coloscopie
E- Dosage de lalpha 1 fto-protine
Rponse :
Question n 16 :
toutes les situations suivantes, sauf une. Laquelle ?
B- Antcdents familiaux de syndrome HNPCC
D- Antcdents personnels de recto-colique hmorragique
E- Antcdents familiaux de cancer recto-colique
Rponse :
Corrig : A B D E
Corrig : B D E
Corrig : C
Corrig : A C
Corrig : D
Corrig : C
241

Question n 17 :
Quelles sont la ou les complications volutives possibles de la
diverticulose colique ?
A- Hmorragie
B- Pritonite
C- Fistulisation dans la vessie
D- Stnose inflammatoire
E- Cancrisation
Rponse :
Question n 18 :
Pour traiter de manire curative un cancer du sigmode on peut
raliser :
A - Une colectomie segmentaire
B - Une hmicolectomie gauche
C - Une colostomie
D - Une drivation interne par anastomose
E - Une amputation du rectum
Rponse :
Question n 19 :
Une femme de 62 ans, sans antcdent particulier, prsente depuis 4
jours une fivre 38, un ralentissement du transit intestinal et
surtout une douleur de la fosse iliaque gauche; l'examen, un
emptement de cette rgion. Le toucher rectal est normal, la
numration formule sanguine montre une leucocytose avec
polynuclose. On doit voquer :
A - Colite ischmique
B - Cancer du sigmode
C - Diverticulite
D - Maladie de Crohn chronique
E - Toutes les rponses ci-dessus
Rponse :
Question n 20 :
La localisation la plus frquente des cancers du gros intestin est :
A - Le caecum
B - Le clon descendant
C - Le clon transverse
D - L'angle gauche
E - Le recto-sigmode
Rponse :
Question n 21 :
Chez un homme de 60 ans, en bon tat gnral, le diagnostic de
cancer de l'angle gauche du clon a t port et l'on a dcouvert en
mme temps une image ronde pulmonaire unique du lobe suprieur
droit, de 2cm de diamtre. Aucun argument clinique ou tir des
examens complmentaires ne permet de penser l'existence d'autres
mtastases. Quelle conduite thrapeutique adopter ?
A - Une chimiothrapie
B - Une thoracotomie avec exrse du LSD (lobe suprieur droit)
pour prouver qu'il s'agit bien d'une mtastase
C - Une rsection isole du clon gauche suivie de chimiothrapie.
D - Une rsection du clon gauche associe ultrieurement une
rsection pulmonaire
E - Une colostomie et de la radiothrapie pulmonaire
Rponse :
Corrig : A B C D
L'hmicolectomie
gauche,
thoriquement plus satisfaisante
sur le plan carcinologique,
donne en fait exactement les
mmes taux de survie et de
rcidive que la colectomien
segmentaire.
Celle-ci
l'avantage
d'viter
un
dcrochement de l'angle gauche.
- Bonne(s) rponse(s) : B C
Par argument de frquence
devant le tableau, la diverticulite
doit tre voque en premier lieu
mais la crainte du cancer impose
des
explorations
complmentaires
en
commenant, compte tenu du
contexte infectieux, par un
lavement aux hydrosolubles.
(Connaissance pure).
En cas de mtastase unique, la
rsection du colon gauche est
ncessaire, associe une
rsection pulmonaire.
A- La chimiothrapie donne un
taux de rponse de 20 % environ
et son efficacit n'est pas
dmontre en dehors des
mtastases hpatiques.
242

Question n 22 :
Parmi ces complications du cancer du clon sigmode, quelle est la
plus frquente ?
A - Abcs pri-sigmodien
B - Fistule colo-vsicale
C - Occlusion intestinale aigu
D - Perforation tumorale
E - Perforation diastatique
Rponse :
Question n 23 :
La rsection du clon sigmode pour diverticulose est indique en
cas :
A - De complication hmorragique diverticulaire
B - De pritonite par perforation diverticulaire
C - D'association une colopathie fonctionnelle
D - D'occlusion par stnose sigmodienne
E - D'association un cancer du sigmode
Rponse :
Question n 24 :
Le traitement du cancer colique, l'exclusion du cancer rectosigmodien, est :
A - Chirurgical
B - Radio-chirurgical
C - Implique une chimiothrapie adjuvante systmatique
D - N'est que chimiothrapique
E - Une hormonothrapie pr-chirurgicale amliore les rsultats
Rponse :
Question n 25 :
La polypose rectocolique diffuse familiale :
A - Est une maladie hrditaire lie au sexe
B - Sa transmission est autosomique rcessive
C - Chez l'enfant peut s'accompagner de retard de croissance
D - Son volution spontane se fait vers la cancrisation
E - Doit tre traite chirurgicalement
Rponse :
Par ordre de frquence ; le
trouble
du
transit
44%,
rectorragie
10%,
douleurs
abdominales 14%, AEG 13%,
syndrome occlusif 16%
Question n 26 :
Parmi les complications suivantes, laquelle (lesquelles) peut-on
observer au cours d'une diverticulose sigmodienne colique ?
A - Hmorragie par voie basse
B - Occlusion
C - Infection diverticulaire
D - Pritonite cloisonne
E - Fistule colo-vsicale
Rponse :
Question n 27 :
Parmi les polypes intestinaux, l'un d'entre eux ne se transforme
jamais en cancer :
A - Polype adnomateux
B - Polype villeux
C - Polype juvnile
D - Polype de Peutz-Jeghers
E - Polype de la polypose rectocolique familiale
Rponse :
A- Il s'agit d'une complication
des diverticules du colon droit et
du coecum. Si l'hmorragie est
importante ou se reproduit,
indication chirurgicale.
E -Il faut ici surtout traiter le
cancer.
En
revanche,
le
cancer
rectosigmodien peut bnficier
d'un traitement radiochirurgical
(surtout pour le rectum).
Maladie autosomique dominante
voluant toujours vers la
cancrisation. Une colectomie
totale s'impose ds le diagnostic
pos.
C - Il existe souvent des
malabsorptions.
Le polype juvnile peut tre
class dans le groupe des
hamarthomes ; il a une tendance
l'auto limination dans les
selles. La dgnrescence du
Peutz-Jegher est rare
243

Question n 28 :
Parmi les lsions suivantes, indiquez celle(s) qui peuve(nt) tre prcancreuse(s) :
A - Adnome rectal
B - Polype adno-villeux du clon
C - Hamartome colique
D - Polype hyperplasique du rectum
E - Colite amibienne
Rponse :
Question un peu intriguante car
le polype hyperplasique est
classiquement considr comme
non noplasique. Toutefois, un
dveloppement
d'adnocarcinome partir de
polypes hyperplasiques a t
signal
et
le
polype
hyperplasique peut tre associ
des polyadnomes.
Question n 29 :
Parmi les propositions suivantes concernant le traitement chirurgical
d'un cancer de la partie moyenne de l'anse sigmode quelle(s) est
(sont) celle(s) qui est (sont) adapte(s) :
A - Une sigmodectomie
B - Une ilo-transversostomie
C - Une recto-sigmodectomie
D - Une hmicolectomie gauche
E - Une ilostomie
Rponse :
Question n 30 :
Parmi les facteurs de risque suivants du cancer colo-rectal, lequel a
un risque de dgnrescence pratiquement inexistant ?
B - Rectocolite hmorragique
C - Polypose juvnile
D - Polypose familiale adnomateuse
E - Tumeur villeuse
Rponse :
Question n 31 :
L'hmicolectomie typique pour cancer du sigmode sacrifie :
A - Le pdicule msentrique suprieur
B - Le pdicule ilo-caeco-appendiculaire
C - Le pdicule colique suprieur gauche
D - Le tronc des sigmodiennes
E - Les pdicules hmorrodaux moyens
Rponse :
Question n 32 :
Quel est le moyen de prvention secondaire du cancer du colon ?
A - Dosage du CA 19.9
B - Recherche de sang dans les selles (hmocult)
C - Rgime pauvre en graisse
D - Dosage de la protine p 21 code par l'oncogne ras
E - Suppression des laxatifs
Rponse :
Une rectosigmodectomie est
ralise en cas de cancer de la
charnire rectosigmodienne.
La
polypose
familiale
adnomateuse a le risque le plus
lev (proche de 100%) et une
colectomie
prventive
est
indique.
L'hmicolectomie
gauche
comporte la ligature de l'artre
msentrique infrieure au ras
de l'aorte.
Q.C.M. discutable ; une bonne
rponse serait : la coloscopie. La
recherche du sang dans les selles
n'est en fait qu'un moyen de
dpistage de masse, bien
imparfait.
244

Question n 33 :
La prvention du cancer du colon et du rectum comporte :
A- La dtection endoscopique des polypes hyperplasiques
B- La suppression des aliments riches en calcium
C- L'anuscopie et la rectoscopie chez les sujets atteints d'un
syndrome du colon irritable
D- La recherche rgulire d'une anmie par carence en fer
E- La dtection endoscopique des polypes adnomateux
Rponse :
A - Un polype hyperplasique
n'est
pas
une
lsion
prcancreuse ; cependant on a
montr que la prsence de
polypes hyperplasiques dans un
colon rendait plus probable
l'existence
de
polypes
adnomateux coexistants.
Question n 34 :
Parmi les techniques de dpistages suivants, quelles sont celles qui
sont adaptes au cancer du clon ?
A - Recherche d'hmorragies occultes par le test du GAIAC
(hmocult)
B - Dosage de l'alpha-foeto-protine
C - Fibroscopie colique
D - Toucher rectal
E - Echographie abdominale
Rponse :
A - C'est une mthode de
dpistage de masse, prsentant
de nombreux faux positifs et
faux ngatifs, elle est sans
valeur l'chelle d'un individu
donn.
C - C'est la seule mthode de
dpistage compltement fiable
Question n 35 :
Parmi les formes histologiques suivantes de polypes intestinaux,
quelle est celle susceptible de dgnrer ?
A - Hyperplasique
B - Hamartome
C - Juvnile
D - Adnomateux (adnome tubulaire)
E - Inflammatoire
Rponse :
D : La filiation polype-cancer
est bien connue. Les adnomes
rprsentent 80% des polypes et
sont les seuls susceptibles de
dgnrer.
87% des adnomes sont
tubuleux et dgnrent dans 5
10 % des cas.
Question n 36 :
toutes les situations suivantes, sauf une, laquelle ?
A - Antcdents de polypose familiale
B - Antcdents personnels de polype colique solitaire
C - Utilisation prolonge de laxatifs
D - Antcdents personnels de recto-colique hmorragique
E - Antcdents familiaux de cancer recto-colique
Rponse :
Question n 37 :
Parmi les examens suivants, indiquer celui (ceux) qui est (sont), par
sa(leur) rptition, utile(s) au diagnostic de cancer du colon droit,
chez un sujet haut risque :
A - Tomodensitomtrie
B - Echographie pelvienne
C - Proctosigmodoscopie
D - Coloscopie
E - Dosage de l'alpha 1 foeto-protine
Rponse :
A B E - Indiscutables.
D - Les risques de cancer rectocolique sont majors en cas de
pancolite et/ou d'ge jeune au
moment du diagnostic. Ils sont
ngligeables en cas de forme
localise au rectum.
La coloscopie est le seul examen
utile au diagnostic de cancer du
clon droit chez un sujet haut
risque.
245

Question n 38 :
Le diagnostic de diverticulose sigmodienne chez une femme de 70
ans :
A- Impose la ralisation d'une colectomie segmentaire sigmodienne
prventive
B- Ncessite la mise en uvre d'un traitement antibiotique au long
cours
C- Ne justifie aucune autre prescription que le traitement de la
constipation si elle existe
D - Contre-indique formellement la ralisation d'une coloscopie
E - Impose la recherche d'une autre tiologie en cas de rectorragie
Rponse :
Question n 39 :
En faveur du caractre organique d'une constipation, vous retenez :
A - Apparition rcente chez un sujet de plus de 40 ans
B - Etat gnral conserv
C - Anmie associe
D - Rectorragies
E - Symptmes anciens et stables
Rponse :
Question n 40 :
(ceux) qui tmoigne(nt) d'une occlusion organique par un cancer
stnosant du sigmode ?
A - Distension harmonieuse, essentiellement gazeuse, des anses
grles et du clon
B - Images hydroariques priphriques plus hautes que larges
C - Prsence d'air dans le rectum
D - Epaississement des parois des anses grles avec "effacement des
valvules conniventes"
E - Volumineuse image hydroarique en arceau pelvi-abdominale
basse mdiane
Rponse :
Question n 41 :
L'adnome villeux colorectal prsente un ou plusieurs des caractres
suivants avec une plus grande frquence que l'adnome tubuleux :
A - Disposition en nappe
B - Taille infrieure 1 centimtre
C - Topographie distale
D - Hyperscrtion de mucus
E - Transformation carcinomateuse
Rponse :
E - Les rectorragies d'origine
diverticulaire
sont
exceptionnelles.
Sans commentaire.
Sans commentaire.
A- La disposition en nappe est
une caractristique classique des
adnomes villeux appels alors
tumeurs villeuses.
B- 60% des adnomes villeux
mesurent plus de 2 cm.
C- Les adnomes villeux sigent
prfrentiellement
dans
le
rectum et le sigmode.
ELa
cancrisation
des
adnomes villeux est frquente :
- 10% des tumeurs de moins de
1 cm
- 50% des tumeurs de plus de 2
cm.
246

Question n 42 :
La gravit des diverticules du sigmode est lie au fait qu'ils peuvent
se compliquer :
A - De cancrisation
B - De pritonite par perforation
C - D'occlusion par stnose colique
D - De diarrhe chronique
E - D'infection loco-rgionale
Rponse :
Question n 43 :
Un cancer du sigmode peut, par dissmination lymphatique,
s'accompagner d'adnopathies :
A - A l'origine de l'artre msentrique suprieure
B - A l'origine de l'artre msentrique infrieure
C - Le long de la veine msentrique infrieure
D - Le long de l'artre iliaque primitive gauche
E - Sur l'arcade bordante para-colique
Rponse :
Sans commentaire.
Question n 44 :
Une masse douloureuse de la fosse iliaque gauche avec dfense
paritale en regard doit, chez un adulte fbrile, faire voquer :
A - Un anvrisme de l'aorte fissur
B - Une pylonphrite aigu
C - Une sigmodite diverticulaire
D - Une tumeur villeuse sigmodienne
E - Un volvulus du colon pelvien
Rponse :
Question n 45 :
Quelles sont, parmi les suivantes, les propositions justes ?
A- La majorit des cancers recto-coliques provient de la
dgnrescence de polypes adnomateux
B- Le risque de cancer croit avec le nombre et la taille des adnomes
C- Le dpistage et l'exrse des polypes adnomateux et villeux sont
la meilleure prvention actuelle du cancer recto-colique
D- L'ge moyen de la dgnrescence dans la polypose familiale
diffuse est de 55 ans
E- Aprs colectomie totale pour polypose familiale diffuse, le
rectum restant doit tre surveill trs rgulirement, pour possibilit
de cancer rectal
Rponse :
Une
tumeur
sigmodienne
surinfecte peut donner un
tableau clinique de ce type.
A : Concerne le cancer colique
droit
B : Le cancer du colon gauche
se draine le long de l'artre
msentrique
infrieure
jusqu'aux relais latro-aortiques.
C : Rarement drainage satellite
de la veine msentrique
infrieure aboutissant aux relais
rtro pancratiques.
E : Quatre relais : pi colique,
para colique, intermdiaire et
principal le long de l'artre
msentrique infrieure.
A - Le cancer colorectal de novo
est rare ; la plupart des
carcinomes se dveloppent sur
une lsion prexistante :
principalement
polypes
adnomateux
(90-95% des cas), RCH, Crohn,
polypose recto colique familiale.
B - Le potentiel malin des
adnomes crot avec la taille et
le nombre.
C - La cible privilgie du
dpistage est en fait le polype
(villeux, adnomateux, mixte)
dont la frquence augmente
partir de l'ge de 40 ans et dont
le taux de dgnrescence
dpasse 10%.
D - L'ge moyen des malades au
moment du diagnostic de
247

malignit est 45 ans.
E - Le pronostic (transformation
inluctable) justifie une attitude
agressive : colectomie totale
avec surveillance endoscopique
rigoureuse et traitement des
polypes
rectaux
ou
coloprotectomie.
Question n 46 :
Lorsqu'un polype adnomateux bnin du clon a t retir
endoscopiquement, le problme est le dpistage d'une rcidive.
Celle-ci se recherche par un examen systmatique un an aprs la
polypectomie. Quel examen choisissez-vous?
A - Recherche de sang dans les selles
B - Anuscopie + rectoscopie
C - Lavement baryt
D - Lavement baryt en double contraste
E - Coloscopie totale
Rponse :
Question n 47 :
diverticulose colique?
A - Hmorragie
B - Pritonite
C - Fistulation dans la vessie
D - Stnose inflammatoire
E - Cancrisation
Rponse :
Question n 48 :
Parmi les examens suivants, indiquer celui sur lequel repose la
prvention effective du cancer recto-colique, chez des sujets haut
risque :
A - Lavement baryt en technique standard
B - Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
C - Coloscopie totale
D - Dosage des sels biliaires dans les selles
E - Echographie abdominale
Rponse :
C'est le seul examen fiable et qui
permet de retirer un nouvel
ventuel polype.
Question n 49 :
La conduite tenir lors de la dcouverte par recto-sigmoidoscopie
d'un polype pdicul de 1 cm comporte une ou plusieurs des
propositions suivantes:
A - Doser l'antigne carcino-embryonnaire
B - Proposer d'emble une colectomie
C - Raliser son exrse l'anse diathermique permettant une tude
histologique
D - Dcider d'une simple surveillance
E - Faire une coloscopie totale afin de rechercher d'autres polypes
Rponse :
A et B: utile si cancer invasif,
dans la surveillance postopratoire des adnocarcinomes
colorectaux si taux lv en propratoire.
D:
raliser
toujours
une
coloscopie complte la
recherche
d'autres
polypes
(association dans 40% des cas)
ou un cancer distance.
E : Un diverticule ne dgnre
jamais.
B, C et D : Sont souvent
secondaires une pousse de
diverticulite.
Chez les sujets sans facteurs de
risque, cette prvention repose
sur
la
recherche
d'une
hmorragie occulte dans les
selles (hmocult qui slectionne
les candidats la coloscopie
totale).
Chez les sujets hauts risques,
la coloscopie doit tre faite tous
les 3 ans.
248

Question n 50 :
La diverticulose sigmodienne peut se compliquer par l'apparition:
A - D'une dgnrescence maligne
B - D'une hmorragie digestive
C - D'un abcs pri-sigmodien
D - D'une pritonite gnralise
E - D'une fistule sigmodo-vsicale
Rponse :
Question n 51 :
Indiquez la proposition fausse concernant la diverticulose colique:
A - Sige le plus souvent sur le clon droit que sur le clon gauche
B - Est le plus souvent asymptomatique
C - Peut tre responsable de pritonite stercorale
D - Peut tre responsable d'une stnose colique
E - Peut tre responsable d'une pneumaturie
Rponse :
Question n 52 :
Une tumeur maligne du clon peut donner une occlusion:
A - Par strangulation
B - Avec arrt prcoce des matires et des gaz
C - Avec images hydroariques priphriques
D - Avec images hydroariques plus larges que hautes
E - Peut donner un mtorisme en cadre
Rponse :
Question n 53 :
Parmi les propositions suivantes concernant l'antigne carcinoembryonnaire (A, C, E), laquelle ou lesquelles est (sont) exacte(s) ?
A - L'ACE est un marqueur spcifique des cancers rectocoliques
B - L'lvation du taux d'ACE est proportionnelle la masse
tumorale
C - Aprs exrse complte de la tumeur, le taux d'ACE doit revenir
la normale en 15 jours 2 mois
D - Lors des rechutes locales, l'augmentation du taux d'ACE peut
prcder de plusieurs mois l'apparition des premiers signes cliniques
E - En cas de polypose familiale colique, la surveillance du taux
d'ACE est un test utile de transformation maligne
Rponse :
A: Elle ne dgnre jamais.
Sige sigmodien le
frquent.
plus
A: plutt par obstruction
B: non tardif
D: plus hautes que larges
A : A.C.E. non spcifique des
cancers recto coliques.
Augmentation frquente dans les
adnocarcinomes
gastriques
pancratiques,
mammaires,
pulmonaires,
cancers
gyncologiques et hpatiques.
B
:
Dans
les
cancers
colorectaux, il est tabli que
l'lvation
de
l'ACE
est
proportionnelle l'extension
paritale et ganglionnaire.
C : ACE doit revenir la
normale dans les 3 mois suivant
l'exrse complte.
D : Prcde en gnral de 2 18
mois la dtection d'une rcidive.
E : Non, l'ACE n'est pas utile
pour le dpistage des cancers.
La polypose familiale colique
impose une colectomie totale,
une surveillance endoscopique
rgulire et une enqute
familiale.
249

Question n 54 :
Le facteur pronostique essentiel de l'adnocarcinome du clon est :
A - La taille
B - Le caractre circonfrentiel
C - L'existence d'adnome(s) associ(s)
D - L'existence de mtastase(s) ganglionnaire(s)
E - La muco-scrtion
Rponse :
Les deux facteurs pronostics sur
lesquels repose la classification
de Dukes sont l'extension en
profondeur et l'envahissement
ganglionnaire.
Le stade A : extension jusqu' la
musculeuse (survie 5 ans :
97%)
Le stade B : atteinte de la
sreuse et/ou du msocolon
(survie 5 ans : 77%)
Le
stade
C
:
atteinte
ganglionnaire (quelle que soit la
profondeur : 37%)
Le stade D : mtastase
distance.
Question n 55 :
Parmi les lsions suivantes, indiquer celle(s) qui peu(ven)t tre prcancreuse(s) :
A - Adnome rectal
B - Polyadnome villeux du colon
C - Hmartome colique
D - Polype hyperplasique du rectum
E - Colite amibienne
Rponse :
A - Les adnomes reprsentent
80% des polypes colorectaux et
sont les seuls pouvoir se
transformer.
87% des adnomes sont
tubuleux, le plus souvent
pdiculs
5 10% des adnomes tubuleux
se transforment
B - 3 10% des adnomes sont
villeux, le plus souvent sessiles
40% des adnomes villeux se
transforment
C - Malformation pseudotumorale
D - Les polypes hyperplasiques,
juvniles,
inflammatoires
reprsentent 20% des polypes et
ne dgnrent pas.
Question n 56 :
La classification de Dukes des cancers colorectaux prend en compte:
A - La surface tumorale
B - L'index mitotique
C - Le degr de diffrenciation cellulaire
D - L'extension en profondeur aux diffrentes couches paritales
E - L'extension lymphatique
Rponse :
D et E : La classification de
Dukes, parfaitement corrle
la survie 5 ans, repose sur les
deux critres pronostics majeurs
: l'extension en profondeur
et l'extension ganglionnaire.
250

Question n 57 :
Les carcinomes coliques observs au cours de l'volution d'une
rectocolite hmorragique diffrent du carcinome colique habituel
par:
A - L'absence de mtastase ganglionnaire
B - Le sige
C - La diffrenciation
D - L'aspect macroscopique
E - Le pronostic
Rponse :
Question n 58 :
Les carcinomes observs dans l'volution d'une polypose
adnomateuse familiale diffrent des carcinomes habituels par un ou
plusieurs des caractres suivants :
A - Apparition un ge moins avanc
B - Sige
C - Type histologique
D - Aspect macroscopique
E - Modalits volutives locales
Rponse :
Question n 59 :
Une tumeur maligne du ccum peut envahir :
A - L'uretre droit
B - La valvule de Bauhin
C - Les ganglions lymphatiques l'origine de l'artre iloappendiculaire
D - Les ganglions lymphatiques l'origine de l'artre msentrique
infrieure
E - Le pritoine parital postrieur
Rponse :
Question n 60 :
sigmodienne :
A - A un mode de constitution habituellement rapide
B - S'accompagne de vomissements prcoces
C - Comporte un silence total l'auscultation abdominale
D - Entrane un mtorisme en cadre
E - Peut avoir t prcd de rectorragies
Rponse :
Question n 61 :
Une tumeur de l'angle gauche du clon peut envahir :
A - La grande courbure gastrique
B - La rate
C - Les ganglions situs l'origine de la msentrique suprieure
D - Les ganglions lymphatiques de l'arcade de Riolan
E - Le mso clon transverse
Rponse :
Question n 62 :
Un cancer rectolique peut apparatre au cours de l'volution de :
A - Polype juvnile
B - Diverticulose colique
C - Rectocolite ulcro-hmorragique
D - Tuberculose ilo-caecale
E - Tumeur villeuse sigmodienne
Rponse :
B : Localisations multiples.
D : Diagnostic peut tre trs
difficile notamment sur les
clons trs remanis, surface
ulcre et paroi paisse.
A : Age moyen des malades au
moment du diagnostic : 45 ans.
B : Sige : multiples.
Sans commentaire.
A : Prcd d'un syndrome
subocclusif
B : Non, occlusion basse
C : Non, occlusion basse
E : Le plus souvent, isoles,
minimes

Sans commentaire.
Sans commentaire.
251

Question n 63 :
Le cancer du colon :
A - Se dveloppe parfois sur une tumeur bnigne prexistante
B- Se dveloppe avec une frquence accrue chez les patients
porteurs de diverticules sigmodiens
C- Se dveloppe avec une frquence accrue chez les patients
souffrant d'une rectocolite ulcro-hmorragique ancienne forme de
pancolite
D- Survient inluctablement chez les patients porteurs d'une
polypose recto colique familiale
E- Survient avec une frquence accrue chez des patients ayant dj
des antcdents personnels de cancer rectocolique trait
Rponse :
Question n 64 :
Dans les tableaux mtastatiques suivants, quel est celui qui rpond
une dissmination hmatogne de type porte ?
A - Adnopathie sus-claviculaire gauche d'un adnocarcinome
gastrique
B - Mtastase pulmonaire d'un carcinome testiculaire
C - Carcinose pritonale d'un adnocarcinome de l'ovaire
D - Mtastases hpatiques d'un carcinode du grle
E - Mtastases hpatiques d'un carcinome pidermode bronchique
Rponse :
Tout polype doit tre enlev, et
le cadre colique vrifi (polypes
sentinelles)
D- Rsulte du nombre de
polypes existants chez un
patient; la probabilit de
dgnrescence est de 100%.
Question n 65 :
Le dpistage du cancer du clon est particulirement justifi dans
toutes les situations suivantes sauf une. Laquelle ?
A - Antcdent de polypose familiale
B - Antcdent personnel de polype colique solitaire
D - Antcdents personnels de rectocolite hmorragique
E - Antcdents familiaux de cancers rectocoliques
Rponse :
Question n 66 :
Parmi les propositions suivantes, une seule correspond au mode de
dissmination mtastatique d'un carcinome colique. Indiquez
laquelle :
A - Dissmination veineuse
B - Dissmination artrielle
C - Dissmination lymphatique et veineuse
D - Dissmination lymphatique
E - Dissmination lymphatique et artrielle
Rponse :
Question n 67 :
La forme histologique la plus frquente des cancers du colon et du
rectum est :
A - Le carcinome anaplasique
B - L'adnocarcinome cellules en bague chaton
C - L'adnocarcinome lieberkhunien
D - Le carcinome pidermode
E - Le lymphome
Les colites dues aux laxatifs ne
dgnrent pas.
La polypose familiale dgnre
dans 100% des cas.
ADissmmination
lymphatique.
B- Dissmmination veineuse
cave infrieure.
C- Envahissement direct par
contiguit.
D- Dissmination veineuse,
suivant le drainage sanguin du
tube digestif, vers la veine.
E- Dissmination systmique
artrielle.
La dissmination veineuse se
fait par le systme porte vers le
foie.
Dissmination lymphatique vers
les ganglions msentriques et le
canal thoracique (ganglion sus
claviculaire gauche de Troisier).
L'adnocarcinome recto-colique
est : soit Lieberkuhnien (80%),
soit trabculaire ou collode
muqueux.
Les cancers anaplasiques sont
rares, les lymphomes et les
carcinodes cellules en bague
chaton sont des cancers ovariens
secondaires un cancer digestif
252

Question n 68 :
Parmi les cancers suivants, survenant dans le sexe masculin, quel est
le cancer le plus frquemment l'origine de mtastases hpatiques ?
A - Testicules
B - Prostate
C - Colon
D - Thyrode
E - Poumons
Rponse :
Le clon a un mode de
dissmination hmatogne. Son
drainage veineux se fait par le
systme porte. Etant donn la
frquence de ce cancer, 70% des
mtastases hpatiques sont
d'origine colique. Pour les
autres, le drainage veineux se
fait par le systme cave vers le
poumon. L'atteinte hpatique est
donc plus tardive.
Question n 69 :
Le pronostic distance d'un cancer colique opr dpend
essentiellement :
A - De la taille de la tumeur
B - De sa localisation droite ou gauche
C - De son extension en surface
D - De l'aspect vgtant ou ulcreux de la tumeur
E - De l'atteinte ganglionnaire
Rponse :
La classification de Dukes est
corrle la survie 5 ans
Stade A - limit la paroi
colique, 75%
Stade B - effraction de la paroi,
50%
Stade C - ganglions rgionaux,
35%
Stade D - mtastases distance,
infrieur 1%.
Question n 70 :
Parmi les circonstances suivantes, laquelle ou lesquelles favorise(nt)
la survenue d'un cancer du colon ?
A - Pancratite chronique
B - Alimentation riche en cellulose
C - Polypose rectocolique familiale
E - Tabagisme
Rponse :
Question n 71 :
Un cancer du clon, class dans le groupe A de la classification
histopathologique de Dukes, est un cancer :
A - D'tendue infrieure 20 mm dans sa plus grande dimension
B - A forme ulcre
C - Localis la muqueuse
D - Pouvant atteindre la partie voisine de la muscularis mucosae
sans la dpasser
E - Sans aucun envahissement ganglionnaire
Rponse :
La
polypose
rectocolique
familiale dgnre dans 100%
des
cas.
La
rectocolite
hmorragique dgnre surtout
si elle est diffuse et svre.
La classification de Dukes prend
en compte l'infiltration en
profondeur de la paroi colique et
l'extension rgionale ou gnrale
Le stade A est limit la paroi
sans atteindre la sreuse
Stade B : envahissement de la
sreuse
et
des
tissus
priocoliques
Stade C : envahissement
ganglionnaire
Stade D : mtastases distance
Elle est actuellement plus
utilise que la classification
TNM.
253

Question n 72 :
L'antigne carcino-embryonnaire (A.C.E.) est utile dans la
surveillance aprs traitement :
A - Du sminome testiculaire
B - Des cancers colo-rectaux
C - Des ostosarcomes
D - De la maladie de Hodgkin
E - Du cancer du sein
Rponse :
Question n 73 :
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui
concerne(nt) la prvention primaire du cancer du clon et du rectum:
A- La lutte anti-tabac par l'ducation sanitaire
B- La propagande anti-alcoolique
C- Recommander ds l'enfance un rgime alimentaire vari et
pauvre en graisses animales
D- Recommander ds l'enfance un rgime alimentaire vari et riche
en fibres vgtales
E- Surveiller les sujets dont les parents ou les frres et soeurs sont
atteints de cancer du clon ou du rectum
Rponse :
Utile si le taux tait lev avant
traitement.
Question n 74 :
La classification de Dukes des cancers coliques a pour substratum :
1 - Le degr de diffrenciation de la tumeur
2 - Le degr d'infiltration paritale de la tumeur
3 - L'importance de la stroma raction
4 - L'extension ganglionnaire
Rponse :
Il y a quatre stades dans la
classification de Dukes qui est
plus utilise que la classification
TNM.
Stade A - Limit la paroi
colique sans atteinte de la
sreuse.
Stade B - Atteinte de la sreuse.
Stade C - Ganglions rgionaux.
Stade D - Mtastase.
Question n 75 :
La survenue de mtastases hpatiques est le plus souvent le fait de :
A - L'adnocarcinome utrin
B - Le carcinome pidermode de l'sophage
C - L'adnocarcinome colique
D - L'adnocarcinome du sein
E - Le glioblastome
Rponse :
Question n 76 :
Un cancer du sigmode va donner des mtastases au niveau du foie.
La voie emprunte est :
A - Lymphatique
B - Hmatogne
C - Extravasculaire
D - Le contact direct
E - Canalaire
Rponse :
Du fait du drainage porte, du
clon et de la frquence de ce
cancer.
L'alcool,
le
tabac,
les
antcdents familiaux ne sont
pas des facteurs de risque de
cancer recto-colique
Facteurs de risque de cancer
recto-colique :
. rgime pauvre en fibres
vgtales et riche en acides gras
saturs (graisses animales)
. antcdent de polype rectocolique, de cancer recto-colique
.
polypose
recto-colique
familiale
. recto-colite hmorragique
diffus.
Par le systme porte.
254

Question n 77 :
Parmi les polypes colorectaux suivants, le(s)quel(s) est (sont)
susceptible(s) de dgnrer ?
A - Polypes adnomateux
B - Tumeurs Villeuses
C - Polypes hyperplasiques
D - Polype juvnile
E - Aucun des prcdents
Rponse :
Question n 78 :
Le dpistage du cancer du clon est particulirement justifi en cas
de :
A - Antcdents de cholcystectomie
B - Antcdents personnels de polype colique solitaire
D - Antcdents personnels de rectocolite hmorragique
E - Antcdents familiaux de cancer rectocolique
Rponse :
Connaissance.
Question n 79 :
Parmi les lsions suivantes, indiquer celle qui est greve du plus haut
risque de dgnrescence maligne :
A - Polype hyperplasique du colon
B - Polypose juvnile rectocolique
C - Pseudo-polype de la rectocolite ulcro-hmorragique
D - Polype adnomateux du clon
E - Polypose hamartomateuse de Peutz-Jeghers-Touraine
Rponse :
La dgnrescence est quasi
obligatoire dans cette maladie,
imposant une colectomie totale.
La lentiginose de Peutz Peghers
ne
dgnre
qu'exceptionnellement,
tout
comme la ploypose juvnile.
Question n 80 :
Parmi les polypes intestinaux suivants, l'un d'entre eux ne se
transformera pas en cancer, lequel ?
B - Polype villeux
C - Polype juvnile
D - Polype hamartomateux
E - Polype de la polypose rectocolique familiale diffuse
Rponse :
Question n 81 :
Un cancer de l'intestin va donner des mtastases au niveau du foie.
Quelle est la voie emprunte ?
A - Voie lymphatique
B - Voie hmatogne
C - Voie extravasculaire
D - Contact direct
E - Voie canalaire
Rponse :
C - Connaissance.
Facteurs de risque :
- rgime hyperlipidique, carn,
pauvre en fibres
- antcdents familiaux de
cancer colique
- antcdents personnels de
cancer
colique,
polype,
rectocolite hmorragique.
Par le systme portal.
255

Question n 82 :
Six mois aprs colectomie pour cancer du clon, si les examens
morphologiques du foie affirment l'existence d'une mtastase
hpatique unique du lobe gauche, il n'y a aucune autre mtastase
dcelable. Que proposez-vous comme traitement ?
A- Chimiothrapie par voie gnrale
B- Chimiothrapie par voie locale intra-artrielle
C- Chimiothrapie par voie locale intra-portale
D- Laparotomie et lobectomie hpatique gauche
E- Radiothrapie hpatique
Rponse :
Question n 83 :
Parmi les affections coliques suivantes, quelle est celle qui se
complique dun carcinome colorectal avec la plus grande
frquence ?
A- Colite granulomateuse
B- Rectocolite ulcro-hmorragique
C- Diverticulose sigmodienne
D- Amibiase
E- Mlanose colique
Rponse :
Question n 84 :
Devant une constipation chez un homme de 50 ans, les caractres
qui sont en faveur dune cause organique, et notamment dune
tumeur rectocolique, comportent :
A- Lexistence dantcdents familiaux de cancer rectocolique
B- Lanciennet suprieure 5 ans des troubles
C- La prsence de rectorragies
D- Le caractre ruban des selles
E- Les douleurs anales vives aprs passage des selles
Rponse :
Question n 85 :
diverticulose colique ?
A - Hmorragie
B - Perforation et pritonite
C - Fistulisation dans la vessie
D - Stnose inflammatoire
E - Cancrisation
Rponse :
Une mtastase hpatique isole
et oprable doit tre retire.
Question n 86 :
Les complications de la diverticulose sigmodienne incluent :
A - Rectorragie
B - Sigmodite
C - Cancer du sigmode
D - Abcs prisigmodien
E - Stnose inflammatoire du sigmode
Rponse :
A- Les rectorragies sont souvent
minimes et accompagnent une
pousse inflammatoire, mais
elles peuvent tre abondantes
par hmorragie artrielle au
contact d'un diverticule.
A, C, D, E ne sont pas des
facteurs de risques de cancers
coliques
RCH=
environ
10%
dadnocarcinome aprs 10 ans
dvolution.
D : serait en faveur dune
maladie de Hirschprung et non
pas une tumeur
E : syndrome fissuraire
B : un cancer colique nest pas
symptomatique pendant 5 ans
sans entraner le mort !!
Les complications de la
diverticulose colique sont les
hmorragies et les complications
inflammatoires.
Les
complications
inflammatoires comportent : les
crises de sigmodites aigus, les
abcs pri-sigmodiens, les
fistules, les pritonites, les
occlusions intestinales, et les
sigmodites chroniques pseudotumorales qui posent parfois un
problme difficile de diagnostic
diffrentiel avec un cancer...
256

Cas cliniques
1- Un homme de 52 ans, thylique chronique, consulte pour une
diarrhe survenue il y a quelques mois dans les suites d'une
intervention pour un adnocarcinome lieberkhnien du clon qui a
enlev le clon droit et 20 cm d'ilon. Il s'agissait d'un cancer au
stade C de Dukes. Il n'y a pas de douleurs et les selles sont au
nombre de 4 6/j, il n'avait pas de diarrhe auparavant ni aucune
douleur abdominale. L'examen physique est normal ainsi que la
rectoscopie qui dcouvre des selles jaunes, pteuses.
Le temps d'apparition du carmin dans les selles est de 6 heures. La
NFS indique 130 g d'Hb/l et un volume rythrocytaire de 110 3.
Question n 1 :
La macrocytose globulaire chez cet homme est vraisemblablement
due :
A - La diarrhe
B - Une statorrhe
C - L'thylisme chronique
D - L'intervention chirurgicale
E - Un syndrome para-noplasique
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les caractres cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux)
qui s'appliquent aux diarrhes motrices ?
A - Poids des selles dpassant 600 g/j
B - Selles imprieuses et post-prandiales
C - Selles contenant des aliments non digrs
D - Diarrhe corrige par les opiacs
E - Le transit oro-anal se fait en moins de 8 heures
Rponse :
Sans commentaire.
Question n 3 :
Parmi les maladies suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) cause(s) de
diarrhe motrice?
A - Hyperthyrodie
B - Tumeur carcinode entranant un syndrome carcinode
C - Cancer mdullaire du corps thyrode
D - Dconjugaision des sels biliaires dans l'ilon
E - Diabte avec neuropathie vgtative
Rponse :

Au cours de la dconjugaison
ilale des sels biliaires, le
mcanisme de la diarrhe est
double :
- moteur, mais aussi :
- scrtoire. En effet, les sels
biliaires mal absorbs passent
dans le clon o ils sont
dconjugus par les bactries,
les sels biliaires dihydroxyls
(chenodsoxychalate
et
dsoxycholate) ont alors un effet
scrtoire (eau et lectrolytes)
sur le clon (par stimulation de
l'adenylate cyclase) et induisent
donc une diarrhe.
A- Le poids des selles est
gnralement infrieur 500
g/jour.
257

Question n 4 :
Dans le cas de ce patient, la diarrhe rsulte probablement de :
A - Une rcidive du cancer sur l'anastomose
B - Les consquences de la perte de la fonction de la valvule de
Bauhin
C - Mtastases hpatiques
D - La nature carcinodienne de la tumeur colique initiale
E - Un cancer rectal associ entrainant des faux-besoins
Rponse :
Question n 5 :
Les examens les plus utiles pour ce patient comportent:
A - Une coloscopie de contrle un an aprs l'intervention
B - Un dosage des lipides dans les selles de 24 heures
C- Une surveillance systmatique de l'antigne carcinoembryonnaire
D - Une biopsie duodnale pour rechercher une atrophie villositaire
E - Un transit baryt de l'intestin grle
Rponse :
Question n 6 :
Le traitement de ce patient devrait comporter :
A - La prise de cholestyramine
B - Un rgime riche en fibres
C - La prise d'antiseptiques intestinaux
D - Des antibiotiques action luminale comme la Nomycine
E - Eventuellement du lopramide (Imodium)
Rponse :
2- Un homme de 45 ans, sans antcdents personnels, mais avec des
antcdents familiaux de cancer colique, bnficie d'une coloscopie
titre systmatique Un polype, dont la bnignit est confirme
l'examen histologique, est enlev l'anse diathermique. Dix ans
aprs, une nouvelle coloscopie motive par des rectorragies met en
vidence un cancer de l'angle colique gauche qui sera trait
chirurgicalement. Il s'agit d'un adnocarcinome class Dukes C.
Question n 1 :
Parmi les facteurs de risques de cancer colique reconnus, vous
incluez :
A - Tabagisme
B - Travail dans l'amiante
C - Antcdents familiaux de cancer colique
D - Antcdents personnels de polype
E - Aucun facteur de risque n'est clairement identifi
Rponse :
Question n 2 :
Quelle surveillance aurait d tre faite, le cas chant, aprs exrse
du polype ?
A - Aucune surveillance n'est utile
B - Examen clinique tous les 6 mois
C - Echographie abdominale tous les ans
D - Coloscopie tous les ans ou les 2 ans
E - Dosage d'ACE tous les 3 mois
Rponse :
Sans commentaire.
Le dosage des lipides fcaux
n'est pas ncessaire car la
rsection ilale de 20 cm n'est
pas suffisante pour induire une
statorrhe qui ne s'observe
gnralement que pour des
rsections suprieures 1m.
Question annule.
Plusieurs tudes ont montr la
prvalence familiale des cancers
du colon et du rectum. Une
tude amricaine a montr
notamment que le risque de
polype tait de 21% dans la
fratrie des cancers coliques
(tude
faite
sur
trois
gnrations) contre 9% dans le
groupe tmoin.
Aprs dtection et exrse de
polypes coliques, une coloscopie
doit tre prvue tous les ans, et
ceci tant que des polypes sont
retrouvs. Aprs la premire
coloscopie de contrle normale,
les coloscopies suivantes sont
faites tous les 3, puis tous les 5
258

ans, condition de ne pas
retrouver de nouveaux polypes.
Question n 3 :
Que signifie Dukes C ?
A - Tumeur limite la sous-muqueuse
B - Envahissement de la musculeuse
C - Dpassement de la musculeuse
D - Ganglions lymphatiques picoliques mtastatiques
E - Mtastases distance
Rponse :
Question n 4 :
Existe-t-il, ce stade et pour cette localisation un traitement
complmentaire dont l'efficacit est dmontr ?
A - Radiothrapie du lit tumoral
B - Radiothrapie hpatique
C - Chimiothrapie par fluoro-uracile
D - Immunothrapie
E - Aucun
Rponse :
A - Dukes A.
B - Dukes B ; B1 d'Astler
Coller.
C - Dukes B ; B2 d'Astler
Coller.
Question n 5 :
Une mtastase unique est diagnostique au niveau du lobe gauche du
foie. Quel traitement proposez-vous ?
A - Hpatectomie gauche
B - Abstention
C - Chimiothrapie par voie gnrale
D - Chimiothrapie par voie locale
E - Radiothrapie vise antitumorale
Rponse :
Ce traitement augmente en effet
la mdiane de survie, de faon
significative.
Une tude publie rcemment,
portant sur 1296 patients oprs
d'un cancer du colon au stade B2
ou C, a montr qu'un traitement
chimiothrapique associant 5 FU
et Lvamisolependant 1 an
diminuait la mortalit de 33 % et
le taux de rcidives de 41 %
avec une mdiane de survie de 3
ans, pour les stades C.
3- Un sujet de 59 ans, trait par anticoagulants coumariniques pour

une insuffisance coronarienne, est vu en consultation pour une
constipation apparue rcemment, bien corrige par les mucilages. Il
dit n'avoir jamais eu de mlna ni de rectorragies. Son mdecin
traitant lui a fait un test Hemoccult qui est positif sur 2 chantillons
sur trois. Une coloscopie est conseille. Elle permet de dcouvrir des
diverticules du clon sigmode et un cancer d'aspect typique de 6 cm
de diamtre dans le bas-fond caecal. Les biopsies rvlent un
adnocarcinome. On ralise une colectomie droite suivie
d'anastomose entre l'ilon et le clon transverse. Il n'existe pas de
signes d'extension vus par le chirurgien en cours d'intervention.
L'examen de la pice opratoire constate que la tumeur infiltre toute
la paroi colique jusqu' la sreuse mais pas les ganglions satellites.
Question n 1 :
Sans commentaires.
Le test Hmoccult:
A - Est demand pour confirmer une rectorragie
B - Est demand pour confirmer un mlna
C - A pour objectif de dpister un gros polype ou un cancer
D - Ncessite un prlvement des selles par rectoscopie
E - Exige un transit acclr par un laxatif
Rponse :
259

Question n 2 :
Le cancer de ce patient, vu la coloscopie ou l'examen
macroscopique de la pice opratoire, est vraisemblablement:
A - Ulcr en son centre et vgtant sur les bords
B - En forme de polype avec un pdicule troit
C - En forme de virole rtrcissant la lumire colique
D - Une zone rode, plane, recouverte de fausses-membranes
E - Sur les bords d'un ulcre en apparence bnin
Rponse :
Question n 3 :
Les investigations pr-opratoires la recherche d'une extension
comportent:
A - Une chographie du foie
B- Une oeso-gastro-duodnoscopie pour examiner le 2me duodnum
C - Une radio de thorax
D - Un dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E - Un scanner crbral
Rponse :
Question n 4 :
Une fois rtabli de son intervention, le patient peut avoir une
diarrhe chronique cause de:
A - La malabsorption des sels biliaires
B - Le traitement par les coumariniques
C - Une stnose de l'anastomose ilo-colique
D - Une entropathie exsudative au niveau de l'anastomose
E - La diverticolose sigmodienne
Rponse :
Question n 5 :
La surveillance post-opratoire systmatique comporte:
A - La surveillance de l'ACE
B - Des chographies hpatiques
C - Des coloscopies priodiques
D - Un examen clinique incluant un toucher rectal
E - Une laparoscopie
Rponse :
Question n 6 :
La surveillance post-opratoire est justifie car il peut devenir
ncessaire de pratiquer:
A - Une nouvelle colectomie segmentaire
B - Une hpatectomie partielle
C - L'exrse d'adnomes coliques
D - Une rduction tumorale de carcinose pritonale
E - Une radiothrapie sur la zone d'anastomose ilo-colique
Rponse :
C: dans les cancers du colon
gauche
E: dans le cancer gastrique
D: utile dans la surveillance
post-opratoire (si taux lev en
pr-op) et pas dans le bilan
d'extension
E: non systmatique, seulement
si signe clinique d'appel.
Sans commentaires.
Sans commentaires.
A: traitement d'un nouveau
cancer
B: si mtastase extirpable.
D: pas d'indication chirurgicale
E: inefficace et risque de grle
radique.
4- Un homme de 50 ans, sans antcdents personnels, mais avec des

antcdents familiaux de cancer colique, bnficie d'une
colonoscopie titre systmatique.
Un polype, dont la bnignit est confirme l'examen histologique,
est enlev l'anse diathermique. Dix ans aprs, une nouvelle
colonoscopie motive par des rectorragies met en vidence un cancer
colique qui sera trait chirurgicalement. Il s'agit d'un
adnocarcinome classe Dukes C.
260

Question n 1 :
Parmi les facteurs de risque de cancer colique reconnus, vous
incluez:
A - Tabagisme
B - Exposition l'amiante
C - Antcdents familiaux de cancer colique
D - Antcdents personnels de polype
E - Aucun facteur de risque n'est clairement identifi
Rponse :
Les facteurs de risque du cancer
du clon sont :
- l'ge (le risque s'lve
significativement partir de 40
ans)
- l'existence de polyadnomes
ou de tumeurs villeuses fortiori
l'existence
d'une
polypose
familiale diffuse
- les antcdents familiaux ou
personnels de cancer colique
(risque multipli par 3)
- les colites inflammatoires
(RCH surtout)
- l'alimentation pauvre en fibres
et riche en graisse.
Question n 2 :
Quelle surveillance aurait d tre faite, le cas chant, aprs exrse
du polype ?
A - Aucune surveillance n'est utile
B - Examen clinique tous les 6 mois
C - Echographie abdominale tous les ans
D - Colonoscopie tous les ans ou les 2 ans
E - Dosage d'ACE tous les 3 mois
Rponse :
Question n 3 :
Que signifie "Dukes C" ?
A - Tumeur limite la sous-muqueuse
B - Envahissement de la musculeuse
C - Dpassement de la musculeuse
D - Ganglions lymphatiques mtastatiques
E - Mtastases distance
Rponse :
En
principe,
colonoscopie
annuelle pendant les 5 annes
qui suivent le traitement.
L'ACE peut tre intressant
doser lors de la surveillance
condition de l'avoir dos en propratoire.
Question n 4 :
Existe-t-il, ce stade, un traitement complmentaire dont l'efficacit
est dmontre ?
A - Radiothrapie du lit tumoral
B - Radiothrapie hpatique
C - Chimiothrapie adjuvante
D - Immunothrapie
E - Aucun
Rponse :
Le traitement du cancer colique
est essentiellement chirurgical,
la
radiothrapie
et
la
chimiothrapie
tant
peu
efficaces.
Classification du Dukes :
A : tumeur limite la paroi
intestinale sans la dpasser.
B : tumeur dpassant la
musculeuse et envahissant le
tissu prirectal sans atteinte
ganglionnaire.
C : atteinte mtastatique
ganglionnaire rgionale.
Survies 5 ans A : 67 %
B : 77 %
C : 32 %.
261

Question n 5 :
Une mtastase unique est diagnostique au niveau du lobe gauche du Voir questions prcdentes.
foie. Quel traitement proposez-vous ?
A - Hpatectomie gauche
B - Abstention
C - Chimiothrapie par voie gnrale
D - Chimiothrapie par voie locale
E - Radiothrapie vise antitumorale
Rponse :
dit n'avoir jamais eu de mlna ni de rectorragies. Son mdecin
traitant lui a fait un test Hmoccult qui est positif sur 2 chantillons
sur trois.
Une coloscopie est conseille. Elle permet de dcouvrir des
de diamtre dans le bas-fond caecal. Les biopsies rvlent un
adnocarcinome.
On ralise une colectomie droite suivie d'anastomos entre l'ilon et
le clon transverse. Il n'existe pas de signes d'extension vus par le
chirurgien en cours d'intervention.
la paroi colique jusqu' la sreuse mais pas les ganglions satellites.
Question n 1 :
Le test Hmoccult permet de dcouvrir du sang dans les selles
lorsque :
A- Le saignement provient seulement du clon droit et pas du clon
gauche
B- Le saignement est suffisant pour provoquer un mlna qui a
chapp au malade
C- Il existe un gros polype ou un cancer
D- Le prlvement des selles est fait par rectoscopie
E- Le transit est acclr par un laxatif
Rponse :
Question n 2 :
Le cancer de ce patient vu la coloscopie ou l'examen
macroscopique de la pice opratoire, est vraisemblablement :
A - Ulcr en son centre et vgtant sur les bords
B - En forme de polype avec un pdicule troit
C - En forme de virole rtrcissant la lumire colique
D - Une zone rode, plane, recouverte de fausses-membranes
E - Sur les bords d'un ulcre en apparence bnin
Rponse :
Question n 3 :
comportent :
A - Une chographie du foie
B - Une fibroscopie pour examiner le 2me duodnum
C - Une radio de thorax
D - Une urographie intraveineuse
E - Une mammographie
Rponse :
Rponse C ?
A, B, D - Faux, vident.
E - Non mais rgime dittique
particulier 48 heures avant.
C - Parat le moins faux mais
sensibilit de 50 % pour les
tumeurs (50 % de faux ngatifs).
A - C'est un cancer typique du
bas-fond coecal d'aprs l'nonc,
au niveau de la valvule ilocoecale l'aspect aurait t celui
de la rponse C.
A- Recherche de mtastases
hpatiques.
C- Bilan pr-opratoire +
recherche
de
mtastases
(rarissimes).
DRefoulement
voire
envahissement de l'uretre droit.
262

Question n 4 :
Une fois rtabli de son intervention le patient peut avoir une diarrhe
chronique cause de :
A - La malabsorption des sels biliaires
B - Le traitement par les coumariniques
C - Une stnose de l'anastomose ilo-colique
D - Une entropathie exsudative au niveau de l'anastomose
E - La diverticulose sigmodienne
Rponse :
Question n 5 :
Le cancer de ce patient peut tre class pour le pronostic :
A - Dukes A
B - Dukes B
C - Dukes C
D - Dukes D
Rponse :
Question n 6 :
Chez ce type de patient les chances de survie 5 ans sont :
A - En moyenne de 90 %
B - En moyenne de 50 %
C - En moyenne de 20 %
D - Mais impossible indiquer dans un cas individuel
E - Amliores par un rgime pauvre en graisses et en viandes
Rponse :
Question n 7 :
La surveillance post-opratoire systmatique comporte :
A - La surveillance de l'ACE
B - Des chographies hpatiques
C - Des coloscopies priodiques
D - Un examen clinique incluant un toucher rectal
E - Une laparoscopie
Rponse :
Question n 8 :
La surveillance post-opratoire est justifie par la possibilit de faire:
A - Une nouvelle colectomie segmentaire
B - Une hpatectomie partielle
C - Une transplantation hpatique
D - Une rduction tumorale de carcinose pritonale
E - Une radiothrapie sur la zone d'anastomose ilo-colique
Rponse :
C - Donne une symptomatologie
type syndrome de Koenig.
A - Non (pas de chirurgie sur le
grle).
B - Stade B2 plus prcisment
(atteinte
de
la
sreuse)
prsentation la plus frquente
des adnocarcinomes coliques.
Connaissance.
Connaissance.
- On se place en cas de rcidive
ou de deuxime tumeur.
D - Oui, mais non chirurgicale,
par
traitement
mdical
(chimiothrapie par 5 FU par
exemple).
6- Une femme de 50 ans, consulte pour l'apparition depuis 6 mois de

crampes abdominales et de diarrhes post-prandiales imprieuses.
L'interrogatoire note par ailleurs la notion d'une perte de poids
infrieure 2 kg, d'une mnopause rcente avec bouffes de chaleur.
Pas d'altration de l'tat gnral mais il existe une hpatomgalie
ferme.
Examens complmentaires :
Hmogramme :
- hmoglobine 130 g/l
- rythrocytes 4 x 10 exposant 6/mm3
- calcmie 100 mg/l
- VGM 85 micro 3
- albuminmie 40 g/1
263

Poids des selles 400 g/24 h; le temps de transit oro-anal du carmin se
fait en 4 heures,
Les examens complmentaires ont conclu un syndrome
carcinodien,
Question n 1 :
Quels sont les 2 examens complmentaires qui vont permettre chez
cette patiente d'orienter le diagnostic ?
A - Gastrinmie
B - Srotoninmie
C - 5 HIAA urinaire
D - Clairance de l'alpha-1-antitrypsine
E - Breath-test au glycocholate marqu
Rponse :
Les tumeurs carcinodes se
caractrisent par des taux de 5
HIAA urinaires (mtabolite
terminal de la srotonine)
suprieurs 10 mg/24 heures
(52 mol/24 heures), de
srotonine sanguine suprieurs
0,25 mg/l (1,42 mol/l). Le
dosage de la srotonine sanguine
est
d'un
meilleur
apport
diagnostique ; il existe en effet
des
tumeurs
carcinodes,
souvent dbutantes, o seule la
srotonine sanguine est leve.
Question n 2 :
Quelle est la localisation la plus frquente des tumeurs carcinodes
avec syndrome carcinodien ?
A - Estomac
B - Duodnum
C - Grle
D - Colon
E - Appendice
Rponse :
Les carcinodes appendiculaires
sont les plus frquents et sont
dcouverts au cours de 0,6 p.100
des appendicectomies, mais ils
ne
s'associent
qu'exceptionnellement un
syndrome carcinode. L'intestin
grle reprsente la localisation
principale de la tumeur associe
au syndrome carcinode.
Question n 3 :
Quel est chez cette patiente le premier examen raliser la
recherche de mtastases ?
A - Artriographie coelio-msentrique
B - Radio du crne
C - UIV
D - Echographie abdominale
E - Scanner abdominal
Rponse :
Question n 4 :
Les 2 anomalies biologiques vocatrices de mtastases hpatiques
chez cette patiente sont l'augmentation de :
A - Transaminases
B - 5-nuclotidases
C - Phosphatases alcalines
D - Gamma GT
E - Bilirubine conjugue
Rponse :
L'chographie
et
tomodensitomtrie sont
mthodes de choix pour
recherche de mtastases.
premier examen raliser,
fait de sa simplicit,
l'chographie.
la
les
la
Le
du
est
L'lvation du taux de Gamma
GT et des phosphatases alcalines
sont, dans l'ordre, les anomalies
biologiques les plus sensibles
vocatrices
de
mtastases
hpatiques.
264

Question n 5 :
Les diarrhes motrices sont caractrises par :
A - Des selles graisseuses
B - L'absence de retentissement sur l'tat gnral
C - La prsence dans les selles de dbris vgtaux
D - L'chec des ralentisseurs du transit
E - Le caractre post-prandial
Rponse :
Les principaux caractres des
diarrhes motrices sont : le
nombre
lev
d'missions
contrastant avec un volume fcal
quotidien modr ; l'horaire
matinal et post prandial prcoce
des selles ; leur caractre
souvent imprieux prcd par
des coliques ; la prsence dans
les selles de dbris vgtaux ;
l'efficacit des ralentisseurs du
transit ; l'absence habituelle de
retentissement sur l'tat gnral.
Question n 6 :
Les causes des diarrhes d'origine endocrinienne comportent :
A - L'hyperthyrodie
B - Le syndrome de Zollinger-Ellison
C - Les phochromocytomes
D - Le syndrome de Verner Morrisson (cholra pancratique)
E - Le cancer mdullaire de la thyrode
Rponse :
La principale tiologie des
diarrhes
d'origine
endocrinienne
est
l'hyperthyrodie. Plus rarement
en cause sont les tumeurs
carcinodes
(scrtion
de
srotonine) et le syndrome de
Zollinger-Ellison
(hyperscrtion de gastrine). Le
syndrome de Verner-Morrisson
(scrtion de VIP) et le cancer
mdullaire de la thyrode
(thyrocalcitonine)
sont
exceptionnels.
7- Un homme de 65 ans est hospitalis pour douleurs de

lhypochondre droit et altration de ltat gnral.
Linterrogatoire rvle lexistence de troubles du transit intestinal
voluant depuis 3 mois avec des pisodes de ballonnement, avec
coliques abdominales suivies de dbcles diarrhiques. A lexamen
clinique, on note une perte de 10 % du poids corporel en 3 mois
(poids initial : 70 Kg, poids actuel : 63 Kg). Il existe une
hpatomgalie avec une flche hpatique 18 cm sur la ligne mdio
claviculaire et un nodule dur et sensible est perceptible au bord
infrieur du lobe droit du foie ; il ny a pas de splnomgalie, ni
dascite, ni de ganglion de Troisier ; le toucher rectal est normal.
Biologie :
Bilirubine : 13 micromol/l (N : 3 19) TGO : 28 UI (N : 5 40)
TGP : 32 UI (N : 5 50)
Phosphatase alcaline : 350 UI (N : 25 115) Gamma GT : 192 mgr ;
(N : 5 60) Hb : 9 g/dl
Fer : 4 micromol/l (N : 7 26)
ACE : 43 ng (N : <5 ng)
Echographie : vsicule biliaire lithiasique, VBP non vue, voies
biliaires intra hpatiques non dilates.
Foie augment de volume avec une image hyperchogne irrgulire
de 5 cm de diamtre dans le lobe droit voquant une mtastase
hpatique ; gauche, on note une image arrondie, rgulire,
265

liquidienne de 2 cm de diamtre voquant un kyste biliaire.
Radiographie pulmonaire : normale.
Question n 1 :
Quels sont, dans cette observation, les arguments cliniques en faveur
dun foie mtastatique ?
A- La duret de lhpatomgalie
B- Lge de 65 ans
C- La douleur hpatique spontane
D- La sensibilit du nodule hpatique la palpation
E- Labsence de signe de cirrhose du foie
Rponse :
Question n 2 :
Dans cette observation les arguments biologiques en faveur dun foie
mtastatique comportent :
A- Llvation des phosphatases alcalines
B- Lanmie
C- Llvation des gamma GT
D- Lhyposidrmie
E- LACE 43 ng
Rponse :
Question n 3 :
Quels sont les lments cliniques et biologiques en faveur dune
origine colique de la mtastase ?
A- Troubles rcents du transit intestinal
B- Sexe masculin
C- Elvation des phosphatases alcalines
D- Anmie
E- Elvation de lACE
Rponse :
Les autres signes ne sont pas
spcifiques
de
mtastases.
Labsence de cirrhose, principal
facteur de risque de carcinome
hpatocellulaire, fait craindre
une mtastase plutt quun
cancer primitif.
Question n 4 :
Quel examen doit-on faire pour confirmer lhypothse dun cancer
du colon ?
A- Echographie pelvienne
B- Coloscopie avec biopsie
C- Lavement baryt en double contraste
D- Scanner abdominal
E- Toucher rectal
Rponse :
dit n'avoir jamais eu de mlna ni de rectorragie. Son mdecin
traitant lui a fait un test Hmoccult qui est positif sur 2 chantillons
sur trois. Une coloscopie est conseille. Elle permet de dcouvrir des
de diamtre dans le bas-fond ccal. Les biopsies rvlent un
adnocarcinome. On ralise une colectomie droite suivie
Seul examen permettant de faire
le diagnostic de certitude car
permettant
un
examen
anatomopathologique sur les
biopsies.
B : aucun rapport direct
D : aucun rapport
A : vident
B : le sexe masculin nest pas un
facteur prdisposant au cancer
colique
C : serait en rapport avec une
cholestase
D:
une
anmie
hyposidrmique
chez
un
malade qui a une mtastase
hpatique est trs vocateur
dune origine colique.
E:
marqueurs
tumoraux
augments lors des cancers
rectocoliques.
266

d'anastomose entre l'ilon et le clon transverse. Il n'existe pas de
signe d'extension vu par le chirurgien en cours d'intervention.
la paroi colique jusqu' la sreuse, mais pas les ganglions satellites.
Question n 1 :
Le test Hmoccult
A- Est demand pour confirmer une rectorragie de sang rouge
B- Est demand pour confirmer un mlna
C- A pour objectif de dpister un gros polype ou un cancer
D- Ncessite un prlvement des selles par rectoscopie
E- Exige un transit acclr par un laxatif
Rponse :
Question n 2 :
Le cancer de ce patient, vu la coloscopie ou l'examen
macroscopique de la pice opratoire, est vraisemblablement :
A- Ulcr en son centre et vgtant sur les bords
B- En forme de polype avec un pdicule troit
C- En forme de virole rtrcissant la lumire colique
D- Une zone rode, plane, recouverte de fausses-membranes
E- Sur les bords d'un ulcre en apparence bnin
Rponse :
Question n 3 :
comportent :
A- Une chographie du foie
B- Une oeso-gastro-duodnoscopie pour examiner le 2me duodnum
C- Une radio du thorax
D- Un dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E- Un scanner crbral
Rponse :
Question n 4 :
Une fois rtabli de son intervention, le patient peut avoir une
diarrhe chronique cause de :
A- La malabsorption des sels biliaires
B- Le traitement par les coumariniques
C- Une stnose de l'anastomose ilo-colique
D- Une entropathie exsudative au niveau de l'anastomose
E- La diverticulose sigmodienne
Rponse :
Question n 5 :
La surveillance post-opratoire systmatique comporte :
A- La surveillance de l'ACE
B- Des chographies hpatiques
C- Des coloscopies priodiques
D- Un examen clinique incluant un toucher rectal
E- Une laparoscopie
Rponse :
Question n 6 :
La surveillance post-opratoire est justifie par la possibilit de faire:
A- Une nouvelle colectomie segmentaire
B- Une hpatectomie partielle
C- L'exrse d'adnomes coliques
D- Une rduction tumorale de carcinose pritonale
E- Une radiothrapie sur la zone d'anastomose ilo-colique
Rponse :
Corrig : C
Corrig : A
Corrig : A C
Corrig : C D
Corrig : A B C D
Corrig : A B C
267

Dossiers cliniques
1- Un homme de 50 ans sans antcdent mdico-chirurgicaux autre
qu'un diabte gras dcouvert rcemment pour lequel il est
hospitalis.
Dans ces antcdents familiaux, on note un cancer colique chez son
pre et des polypes du colon chez son frre ain et devant le terrain
ancien de colopathie fonctionnelle (douleurs abdominales atypiques,
constipation modre), il est adress pour coloscopie. Une excellente
prparation permettant de raliser une coloscopie totale rvle un
polype sigmodien de 2 cm de diamtre polylob, fragile et dur au
contact avec pdicule court et de petit diamtre.
La normalit du bilan de coagulation permet une polypectomie
endoscopique : escarre saine et envoi en ana pathologie.
Question n 1 :
Quels sont les arguments pour justifier une coloscopie?
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Le patient prsente des facteurs

de risque de cancer colorectal.
Tout d'abord son ge : alors que
le risque de cancer colorectal est
faible avant 45 ans, son
incidence double chaque
dcennie aprs 45 ans. Ensuite
en raison des antcdents
familiaux de cancer colorectal
qui multiplient le risque par 3
5.
Enfin en raison de la
symptomatologie fonctionnelle.
L'existence
de
lsions
prcancreuses
ayant
t
dmontre, avec la filiation
polype-cancer bien tablie, le
dpistage et le traitement des
lsions prcancreuses est de
grande importance ; la cible
privilgie du dpistage est en
fait
le
polype
(villeux,
adnomateux ou mixte) dont la
frquence augmente partir de
40 ans et dont le taux de
dgnrescence dpasse 10 %.
La colonoscopie est la mthode
de dpistage de rfrence en
raison de sa sensibilit et de sa
spcificit; elle ne peut tre
utilise dans le dpistage de
masse, mais de manire
individuelle chez le sujet
risque;
268

Question n 2 :
Quelles consquences pratiques tirer selon les rsultats de
l'anapathologie?
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Les polypes dsignant des

noformations
macroscopiquement
trs
voisines mais histologiquement
varies et de signification
diffrente, il convient de
distinguer : les adnomes (80%
des cas) qui seuls peuvent se
transformer,
des
polypes
hyperplasiques,
juvniles,
inflammatoires (20%) qui ne se
transforment pas. Les adnomes
tubuleux
majoritaires
sont
habituellement pdiculs et
dgnrent dans 5 10 % des
cas ; alors que les villeux, plus
rares, plus gros, habituellement
sessiles dgnrent dans 40%
des cas ; les tubulovilleux
prsentent
des
caractres
intermdiaires. Les adnomes
prsentent des degrs de
dysplasie variable. Seuls les gros
adnomes prsentant des signes
de dysplasie moyenne ou svre
sont
susceptibles
de
se
transformer.
Aprs polypectomie d'une lsion
adnomateuse, il faut raliser
une coloscopie complte aprs
un an (selon une tude rcente :
56 % des patients contrls un
an avaient encore ou nouveau
des lsions adnomateuses). En
revanche si la coloscopie de
contrle est ngative, on peut
proposer une surveillance tous
les deux ans, si plus d'un
adnome a t dcouvert lors de
l'exploration
initiale
et
seulement tous les trois cinq
ans s'il n'en existait initialement
qu'un seul (l'incidence de
survenue de nouveaux adnomes
dans les quatre annes qui
suivaient la coloscopie de
contrle ngative un an, tait
de 35 % chez les patients qui ne
prsentaient qu'une seule lsion
l'examen initial et de 70 %
chez les sujets qui en
prsentaient de multiples).
269

Question n 3 :
Comment raliser un dpistage systmatique du cancer rectocolique
l'chelon individuel ou pour la population?
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En
dehors
de
quelques
exceptions (maladies coliques
inflammatoires ou cancer de
novo) la cible privilgie du
dpistage est le polype (villeux,
adnomateux ou mixte).
Le dpistage s'appuie sur
plusieurs mthodes :
- Le toucher rectal est l'examen
de dpistage l'chelle de la
population, raliser lors de tout
examen clinique et annuellement
aprs 40 ans.
- La rectosigmodoscopie rigide
donne accs 1/3 des adnomes
et permet des biopsies.
- Le lavement baryt en double
contraste exige technique et
interprtation rigoureuses. Plus
sensible mais moins spcifique
que la rectoscopie, il peut tre
propos titre individuel partir
de 40 ans lorsque existe un
risque moyennement lev
(antcdents
familiaux,
antcdent
personnels
d'adnome).
- La coloscopie est la mthode
de rfrence proposer titre
individuel
- La pansigmodoscopie a une
bonne sensibilit et spcificit
dans le dpistage des polypes.
Intressante dans le dpistage de
masse et individuel
- Les tests de recherche de sang
occulte dans les selles (type
hemoccult) trouve dans les
meilleurs cas 10% de faux
ngatifs.
Ces
techniques
constituent plus une technique
de slection des individus
dpister. Peut tre propos en
dpistage de masse des cancers
et des gros polypes.
270

Question n 4 :
Intrt du dosage des ACE chez ce patient?
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L'ACE trouve sont intrt dans

le dpistage prcoce des
mtastases et rcidives post
chirurgicales
de
cancer
colorectal.
L'ACE n'a donc qu'une valeur
pronostique d'une part, et
d'orientation
diagnostique
d'autre
part,
parmi
une
population symptomatique ou
ayant des antcdents personnels
de cancer colique dj opr.
Par ailleurs, l'augmentation de
son taux est aspcifique et peut
se
rencontrer
dans
de
nombreuses
pathologies
bnignes y compris les polypes
colorectaux et mme chez le
sujet sain.
Le dosage de l'ACE chez ce
patient est donc d'intrt limit.
2- Une malade ge de 54 ans est adresse en consultation pour

altration rcente et progressive de l'tat gnral sans fivre :
asthnie modre, anorexie et amaigrissement de 6 kg en 4 mois.
Trois lments ressortent de l'interrogatoire :
- tabagisme : 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans
- thyrodectomie totale il y a 18 ans pour cancer papillaire. Elle est
suivie rgulirement, n'a aucun signe de rcidive et le traitement
hormonal est bien quilibr, bien que cette malade ait tendance la
constipation qui s'est renforce rcemment.
- depuis 6 mois, prsence rgulire, rare et peu abondante de filets de
sang rouge mlangs aux selles, qu'un prcdent mdecin a attribu
aprs avoir fait un toucher rectal des hmorrodes. On peut dj
voquer l'hypothse d'un cancer du gros intestin.
Question n 1 :
Quels lments retenez-vous de l'observation en faveur de ce
diagnostic?
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- Le terrain : patient de 54 ans,

ayant dj prsent dans ses
antcdents un autre cancer
- L'altration de l'tat gnral
Anorexie avec amaigrissement
de 6 kgs en 4 mois
Asthnie
- Les troubles du transit type
de constipation
- Les rectorragies
271

Question n 2 :
L'examen clinique est strictement normal et on demande d'emble
une coloscopie considrant que cet examen est plus utile qu'un
lavement baryt. Pourquoi?
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La coloscopie permet :
- la visualisation de la tumeur et
la ralisation de biopsies
multiples
qui
permettront
d'obtenir
le
diagnostic
histologique de certitude
- l'exrse d'ventuels polypes
associs
Le lavement baryt ne fournit
que
des
renseignements
morphologiques.
On dcouvre ainsi une tumeur
ulcro-vgtante de 4 cm de
diamtre dont le ple infrieur
est situ sur la face antrieure du
rectum 12 cm de la marge de
l'anus. Biopsie examen
histologique : adnocarcinome
bien diffrenci.
Question n 3 :
Quelle dduction chirurgicale peut-on tirer de ces donnes?
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La localisation rectale 12 cm
de la marge anale permet de
raliser
une
rsection
chirurgicale par voie abdominale
antrieure, avec rtablissement
de la continuit et prservation
de l'appareil sphinctrien, sans
prendre de risques sur le plan
carcinologique
puisque
la
rsection passera distance du
ple infrieur de la tumeur.
Question n 4 :
Quelles sont les investigations ncessaires pour apprcier, en propratoire, l'extension de cette tumeur?
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L'extension propratoire sera

apprcie par :
l'choendoscopie rectale qui
permettra de prciser :
- l'extension de la tumeur
travers la paroi du rectum
- l'existence d'adnopathies
satellites prirectales
La tomodensitomtrie pelvienne
qui permettra de prciser :
- l'extension locorgionale de la
tumeur
- l'existence d'adnopathies
pelviennes
272

Question n 5 :
Le compte-rendu histologique de la pice confirme le diagnostic et
montre que la tumeur respecte la musculeuse et qu'il n'y a pas
d'envahissement ganglionnaire. Trois mois aprs l'intervention,
propose-t-on un traitement complmentaire?
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Il s'agit d'un cancer du rectum

class
Duke
stade
A
(musculeuse respecte) par
consquent aucun traitement
complmentaire
(ni
radiothrapique
ni
chimiothrapique) n'est justifi.
3- Une femme de 75 ans est hospitalise en urgence pour des

douleurs abdominales ayant dbut il y a quelques jours, mais qui
persistent et se sont accentues. Ces douleurs sont permanentes,
entrecoupes de paroxysmes et prdominent dans la rgion sous
ombilicale. La temprature est 39C. A l'interrogatoire, il n'y a pas
d'amaigrissement, pas de troubles digestifs notables en dehors d'une
constipation habituelle traduisant une "colopathie" depuis de
nombreuses annes. A l'examen, malade en bon tat gnral.
L'abdomen respire et est lgrement mtoris. Sa palpation
objective une sensibilit de la fosse iliaque gauche avec dfense. Le
toucher rectal n'objective pas de masse ni de douleur au cul-de-sac
de Douglas. Il existe une hyperleucocytose 15 000 GB dont 90%
de polynuclaires neutrophiles. Il n'y a pas d'anmie. Le reste des
examens biologiques est normal. On note sur les radiographies de
l'ASP (abdomen sans prparation) quelques niveaux sur l'intestin
grle. Pas de pneumopritoine. Le lavement aux hydrosolubles
pratiqu en urgence rvle des diverticules sigmodiens nombreux et
une stnose franchie par le produit de contraste suggrant une
sigmodite diverticulaire.
Question n 1 :
Quel autre diagnostic peut tre voqu?
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Cancer sigmodien avec abcs

prinoplasique.
Commentaire :
Avant l'obtention de lavement,
on aurait pu discuter une
appendicite mso-cliaque.
Question n 2 :
Quel traitement faut-il envisager en premire intention (dans
l'hypothse confirme de la sigmodite)?
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Traitement mdical :
. Hospitalisation en milieu
spcialis
. Arrt alimentation orale,
rgime
sans
rsidu
ds
l'amlioration clinique
. Voie d'abord veineuse : G5, 1,5
litre/jour avec lectrolytes (NaCl
4g/j, KCl 2g/j).
. Antibiothrapie parentrale
active sur les bacilles gram
ngatifs et les anarobies
Augmentin 1g x 3/24H IV
Directe ou
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Clamoxyl 2g x 3/j IV Directe

+ Flagyl 500mg x 3/j en IV
lente d'une heure
. Antalgiques :
Glace sur le ventre
Prodafalgan 1g x 3/j IV lente
et/ou
Avafortan 1 ampoule x 3/j IV
lente et autres traitements base
d'amidopyrine si le premier est
insuffisant.
Pas de morphiniques.
Question n 3 :
Sur quels critres doit-on suivre l'volution court terme de cette
patiente?
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Surveillance clinique :
. Pouls, TA, T, diurse,
frquence respiratoire
. Etat de l'abdomen : recherche
de complications : abcs (masse
fosse iliaque gauche), fistule
(cicatrice, pyurie), pritonite
secondaire (contracture, dfense
persistante,
altration
tat
gnral sous traitement).
Surveillance biologique :
. NFS (polynuclose), VS
. Iono sang, ure et cratinine
sanguine
. TP TCK, transaminases
Surveillance radiologique :
ASP face debout (disparition
ileus rflexe).
Question n 4 :
Malgr le traitement institu, les signes abdominaux s'aggravent :
apparition de vomissements, persistance des douleurs et du
syndrome infectieux avec accentuation de l'hyperleucocytose. Que
peut traduire cette volution? Quels traitements s'imposent dans ce
cas?
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Principalement
:
abcs
sigmodien
Moins frquemment : plastron
sigmodien (pritonite localise),
pritonite
dbutante
non
localise.
Les vomissements peuvent
traduire une occlusion sur abcs
stnosant sigmodien ou faire
partie du tableau de pritonite.
Traitement : essentiellement
chirurgical
. Laparotomie exploratrice
. Rsection chirurgicale du
segment abcd avec double
stomie (amont et aval) et
" froid" environ 1 mois plus
tard.
. Arrt de l'antibiothrapie aprs
l'intervention.
274

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. Poursuite du traitement
mdical
(hydratation,
antalgiques,
compensation
hydrique des pertes digestives
stomiales) et de la surveillance.
Question n 5 :
Dans une autre ventualit, l'volution est juge favorable chez cette
patiente. Sur quels critres cliniques a-t-on estim que cette
volution tait favorable?
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Evolution favorable.
- Clinique :
. fondamental
. disparition des douleurs
abdominales, des vomissements
(ilus rflexe), de la dfense,
amlioration de l'tat gnral
. disparition de la fivre et
reprise du transit en quelques
jours
. absence de complications
iatrognes
- Biologique :
. disparition polynuclose
. normalisation de la VS
. absence de complications
iatrognes
4- Une femme de 65 ans vient consulter pour troubles du transit

intestinal type d'alternance de diarrhe et de constipation, et
prsente deux ou trois reprises de traces de sang dans les selles.
Son tat gnral est satisfaisant. Elle mesure 1 m 65 et pse 63 kg. A
l'examen de l'abdomen, il existe un lger ballonnement gnralis,
avec une sensibilit de la fosse iliaque gauche sans masse
perceptible. Le foie n'est pas peru, il n'y a pas d'ascite. Au toucher
rectal, on ne peroit pas de tumeur. Dans les antcdents, on note
une appendicectomie 20 ans. Les examens biologiques pratiqus
en ville sont les suivants :
- NFS : 10 g d'hmoglobine/100 ml
- VS : 30 la 1re heure
- 9.500 GB
Le profil protique est normal. Les Antignes CarcinoEmbryonnaires galement. Un lavement baryt pratiqu met en
vidence un dfil irrgulier du clon sigmode avec quelques
diverticules bien remplis. Le diagnostic probable est celui de tumeur
du clon sigmode.
Question n 1 :
Quels sont les autres diagnostics que l'on peut voquer chez une telle
malade?
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. Le seul diagnostic discuter

est l'abcs pseudonoplasique
prisigmodien compliquant une
diverticulite symptomatique ou
non.
. Les tumeurs plus rares peuvent
se voir (lymphome colique,
cancers pelviens tendus au
sigmode), le tableau est
gnralement diffrent.
275

Question n 2 :
Comment confirmer le diagnostic de tumeur du clon sigmode?
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En
cas
de
tumeur
probablement franchissable par
l'endoscopie : coloscopie totale
ventuellement
sous
neuroleptanalgsie.
. hors contre-indications :
syndrome occlusif, perforation
colique, infection floride (fivre,
douleur
la
palpation
abdominale).
Le
risque
iatrogne principal tant la
perforation colique pendant
l'examen, sur clon fragilis.
. aprs prparation surveille par
polythylne glycol 4000 la
veille.
. visualisation de la stnose,
diagnostic
noplasique
macroscopique
(bourgeonnements,
ulcres
noplasiques, saignements au
contact) et surtout prise de
biopsies multiples permettant le
diagnostic anatomopathologique
indispensable.
En
cas
de
stnose
infranchissable,
une
rectosigmodoscopie
simple,
aprs 2 ou 3 lavements l'eau,
permet les biopsies et la
visualisation
macroscopique
mais ne permet pas de connatre
l'tat du clon sus-jacent
(polypes, autre cancer ?),
l'apport du lavement baryt est
alors essentiel.
Question n 3 :
Comment apprcier l'extension carcinologique en pr-opratoire?
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- Extension loco-rgionale :
. Coloscopie, lavement baryt :
longueur de la stnose, limite
suprieure et infrieure de la
tumeur
. TDM abdomino-pelvien :
hauteur, paisseur, extension
adjacente, adnopathie juxtanoplasique,
lomboaortique,
coeliaque.
- Extension distance :
. Radio thoracique, cho
hpatique et bilan hpatique la
recherche
de
mtastases
pneumo-hpatiques.
Commentaire :
L'choendoscopie n'est pas
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systmatique. Elle est un

complment (si la tumeur est
franchissable) du scanner pour
l'extension paritale et la
recherche d'adnopathie pritumorale.
Question n 4 :
Quels sont les renseignements diagnostiques et pronostiques que va
apporter l'examen anatomopathologique de la pice opratoire?
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L'examen anatomopathologique
permet :
a) Le diagnostic histologique
(adnocarcinome lieberkhunnien
souvent bien diffrenci)
b)
L'extension
paritale
(mauvais pronostic en cas
d'atteinte sreuse)
c) L'analyse des ganglions
prlevs peropratoirement. B et
C permettent de classer selon les
stades de Dukes ou AstlerCollers.
Question n 5 :
Comment effectuer la surveillance de l'volutivit de cette tumeur
distance?
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a) Clinique :
. Rapparition de troubles du
transit
distance,
de
rectorragies, de douleurs de
l'hypocondre droit ou de signes
thoraciques (mtastases).
b) Paraclinique :
. Transaminases, phosphatases
alcalines, bilirubine, Gamma
GT,
NFS
plaquettes
et
chographie hpatique tous les 3
mois pendant 6 mois, puis tous
les 6 mois. Radio thoracique
tous les 6 mois. Coloscopie ou
recto sigmodoscopie tous les 3
mois pendant 1 an puis tous les
6 mois avec examen de la
cicatrice muqueuse et biopsies
systmatiques multiples ce
niveau.
Commentaire :
L'ACE n'est dos en postopratoire qu'en cas d'lvation
propratoire.
277

2- Il y a 6 semaines, Madame S. L. a eu une coloscopie de dpistage
qui a montr un volumineux polype sessile du clon droit dont les
biopsies ont conclu un adnome villeux en dysplasie svre.
Madame S. L. a t opre il y a 12 jours. Les suites opratoires ont
t simples.
Le compte-rendu histologique conclut un adnocarcinome
moyennement diffrenci, infiltrant la musculeuse sans atteindre la
sreuse, avec 3 ganglions envahis sur 21.
Question n 1 :
Quels sont les principes de lintervention pratique il y a 12 jours ?
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Corrig :
1 Laparotomie
2 Exploration : foie, pritoine,
ganglions
3 Bilan des lsions : tumeur,
organes
de
voisinage
(duodnum, rein droit)
4 Colectomie droite
5 Carcinologique
Autres rponses acceptes :
exrse des msos, curage
ganglionnaire,
ligature
des
vaisseaux lorigine
6 Anastomose ilo-transverse
Autre rponse accepte :
digestive
NB : (1) Labord coelioscopique
nest pas encore valid pour la
chirurgie carcinologique. La
voie dabord utilise est soit une
transversale droite, soit une
mdiane.
Bas du formulaire
Question n 2 :
Quel est le stade, dans la classification de Dukes, de cette tumeur ?
Haut du formulaire
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Question n 3 :
Vous proposez un traitement complmentaire, lequel ? Pour
quelle(s) raison(s) ?
Haut du formulaire
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Corrig : Stade C
Bas du formulaire
Question n 4 :
A quel cadre nosographique pouvez-vous rattacher la tumeur de
Madame S.L. ? Justifiez.
Haut du formulaire
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Corrig :
HNPCC (Hereditary Non
Polyposis Colo-rectal Cancer)
Autre rponse accepte :
syndrome de Lynch accept
Deux parents du premier degr
Un parent du deuxime degr
Corrig :
Chimiothrapie adjuvante en
protocole association de : 5 FU
et Acide folinique car : stade C
de Dukes
Elle augmente la survie 5 ans
Bas du formulaire
278

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Autre rponse accepte : atteinte

familiale
Critres dAmsterdam
Age
Localisation droite
Antcdent de cancer utrin
Bas du formulaire
Question n 5 :
En supposant lexrse de la question 1 curative, quelle surveillance
proposez-vous ?
Haut du formulaire
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Corrig :
1 Clinique : examen tous les 3
mois pendant 2 ans puis tous les
6 mois pendant 5 ans
2 Radiologique :
chographie hpatique tous les
6 mois pendant 3 ans puis tous
les ans
radiographie pulmonaire tous
les ans
3 Endoscopique : coloscopie
un an, puis tous les 2 ans (car
HNPCC)
4 Examen gyncologique tous
les ans (car HNPCC)
5 Surveillance familiale (car
HNPCC)
NB : (1) Confrence de
consensus 1998
Bas du formulaire
Question n 6 :
Au cours du bilan 1 an, un scanner avec produits de contraste est
ralis (voir iconographie). Lgendez de 1 5.
Haut du formulaire
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Corrig :
1 = Foie
2 = Rate
3 = Pancras
4 = Aorte
5 = Rein gauche
Question n 7 :
Dcrivez l'image lgende A. Quel est le diagnostic le plus
probable?
Haut du formulaire
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Corrig :
Lsion hypodense ne prenant
pas le contraste de contours mal
limits
du
segment
VI
dàpparition rcente voquant
une mtastase hpatique
Bas du formulaire
Question n 8 :
Le reste du bilan est normal. Quel traitement proposez-vous ? Pour
quelle(s) raison(s) ?
Haut du formulaire
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Corrig :
Exrse chirurgicale augmente
la survie 5 ans (0 % de survie
sans rsection, 30 % si
rsection)
279

8- M. MES.., 61 ans, consulte pour des selles glairo-sanglantes,
frquentes et imprieuses. Les symptmes sont apparus il y a 2 mois
et s'accompagnent depuis 15 jours de tnesmes et parfois d'preintes.
M. MES.. a comme seul antcdent un adnome de prostate trait
mdicalement. Au toucher rectal, on peroit une tumeur dveloppe
sur la face latrale gauche du rectum, dure, encore mobile, saignant
au contact et une prostate homogne, augmente de volume. Vous
suspectez un cancer du rectum.
Question n 1 :
Quelle est l'incidence annuelle des cancers colo-rectaux en France ?
Haut du formulaire
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Corrig : 25.000 nouveaux cas

par an (20 30.000 accept)
Commentaires :
* Cèst le premier cancer tous
sexes confondus.
* Cèst le deuxime cancer chez
l`homme (premier : bronchique).
* Cèst le deuxime cancer chez
la femme (premier : sein).
* 15.000 dcs par an.
Bas du formulaire
Question n 2 :
Quels sont les facteurs de risque des cancers colo-rectaux ?
Haut du formulaire
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Corrig :
- Polype adnomateux
* villeux > tubuleux
* risque augmente avec la taille
> 2,5 cm : 50 %
Polypose
adnomateuse
familiale
HNPCC
(Human
Non
Polyposis Colorectal Cancer)
(syndrome de LYNCH accept)
Maladie
inflammatoire
cryptogntique de lìntestin
* Rectocolite hmorragique >
maladie de Crohn
- Antcdent personnel ou
familial de cancer colo-rectal
Commentaires : Sur 100 cancers
colo-rectaux : cas sporadiques =
93 %. HNPCC = 5,5 %. PAF =
1 %. MICI = 0,5 %
Bas du formulaire
Question n 3 :
Le bilan d'extension conclu une tumeur T3 N0 M0 Que signifie
T3? Haut du formulaire
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Corrig : Envahissement de
toute la paroi rectale jusqu` la
sreuse
Bas du formulaire
280

Question n 4 :
Une irradiation externe pr-opratoire est dcide. Pour quelle
raison?
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Corrig :
- Diminue les rcidives locorgionales
- Probable augmentation de la
survie
Commentaires :
- Le taux de rcidive
locorgionale,
tous
stades
confondus, est de 30 %. Aprs
irradiation pr-opratoire, il est
de 15 %.
- Deux schmas dìrradiation
pr-opratoire sont actuellement
utiliss : soit 45 grays en 6
semaines, chirurgie diffre de 4
6 semaines, soit 25 grays en 1
semaine, chirurgie immdiate.
Bas du formulaire
Question n 5 :
Quel traitement chirurgical proposez-vous : a) si la tumeur est 10
cm de la marge anale ? b) si la tumeur est 5 cm de la marge anale ?
Haut du formulaire
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Corrig :
a) Rsection antrieure du
rectum - Anastomose colorectale (colo-anale accepte)
b)
Amputation
abdominoprinale
- Colostomie iliaque dfinitive
Commentaires :
* Les principes de la chirurgie
carcinologique du rectum sont :
- rsection du rectum avec une
marge de 2 cm au dessous du
ple infrieur de la tumeur.
- excision du msorectum (=
curage ganglionnaire).
*
La
possibilit
dùne
conservation
sphinctrienne
dpend donc de la distance;du
ple infrieur de la tumeur par
rapport la ligne pectine situe
elle-mme 4 cm de la marge
anale.
* Lòbligation dùne marge de 2
cm impose pour les tumeurs
situes moins de 7 cm de la
marge anale une amputation
abdomino-prinale.
* Pour les tumeurs situes entre
7 et 10 cm de la marge anale, il
existe une possibilit de
conservation sphinctrienne soit
par une anastomose colorectale ; basse, soit par une
anastomose colo-anale (sur la
ligne pectine).
Bas du formulaire
281

Question n 6 :
Au cours du bilan systmatique 18 mois, on dcouvre une
mtastase hpatique unique. Le reste du bilan est normal. Quel
traitement proposez-vous ? Pour quelle raison ?
Haut du formulaire
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Question n 7 :
Une tumeur de stade B1 d'Astier Coller :
A- Atteint la sreuse
B- Dpasse la musculeuse
C- Saccompagne d'adnopathies
D- Atteint la musculeuse sans la dpasser.
Rponse :
Question n 8 :
Parmi les lsions suivantes lesquelles favorisent le cancer colique :
A- Adnome villeux
B- Polype omarthromateux
C- Rectocolite hmorragique
D- Maladie de Hirschprung
E- Maladie de Crohn
Rponse :
Question n 9 :
Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des
cancers coliques :
A- Excs de fibres vgtales
B- Excs de laitages
C- Excs de graisses animales
D- Ethylisme
E- Carence en fibres vgtales
Rponse :
Question n 10 :
Quel type d'exrse proposer un patient porteur d'un cancer du
colon ascendant :
A- Colectomie totale
B- Colectomie subtotale
C- Hmicolectomie droite
D- Amputation abdominale prinale
Rponse :
Question n 11 :
Quel examen complmentaire demander en priorit en cas de
suspicion d'un cancer colique ?
A- Lavement opaque
C- Coloscopie totale
E- Dosage de l'ACE
Rponse :
Corrig :
- Rsection chirurgicale
- Seule chance de gurison
* 0 % de survie 5 ans sans
exrse
* 30 % de survie 5 ans avec
exrse.
Rponse : D
Rponse : A-C-E
Rponse : C
Rponse : C
Rponse : C
282

Question n 12 :
Prciser parmi les lsions suivantes celles qui prdisposent au cancer
du colon ?
A- La polypose rectocollljuc familiale
B- La rectocolite hmorragique
C- La diverticulose colique
D- La sigmodite
E- L'adnome villeux
Rponse :
Question n 13 :
Le (les) marqueur(s) tumoral (tumoraux) fondamental (taux) pour la
surveillance des cancers colorectaux rsqus est (sont) :
A- Ca 19-9
B- CA 125
C- CA 153
D ACE
E Alfa foeto-protine
Rponse :
Question n 14 :
Le (les) facteur (s) exogne(s) favorisant lapparition du cancer du
colon est (sont) :
A- Alcool
B- Tabac
C- Alimentation fiche en protines animales
D- Aliments chauds
E- Aliments riches en fibres
Rponse :
Question n 15 :
Une femme ge de 35 ans, aux antcdents familiaux de cancers
coliques (oncle paternel et frre dcds par un cancer colique),
admise pour une symptomatologie rectale voluant depuis 1an faite
de rectorragies et de tnesme. Le toucher rectal met en vidence une
masse bourgeonnante saignant au contact situe 4 cm de la marge
anale. Le diagnostic d'un adnocarcinome du bas rectum est
confirm par la colonoscopie
Quels sont les lments de mauvais pronostic pour cette patiente ?
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Rponse : A-B-E
Rponse : D
Rponse : C
Rponse : Les lments de

mauvais pronostic pour cc cas
sont l'ge jeune infrieur 40
ans. La dure des symptmes
suprieure 7 mois, le sige de
la tumeur bas situ
283

Cas clinique :
Une femme de 65 ans qui vient consulter pour un tableau
d'occlusion intestinale basse. Il existe dans les antcdents des
troubles de Transit intestinal type d'alternance diarrheconstipation. Son tat gnral est correct. A lexamen, elle est
apyrtique. Il existe un ballonnement abdominal gnralis
symtrique et non sensible. Au touch rectal, on n'aperoit pas de
tumeur.
Un abdomen sans prparation pratiqu montre une importante
distension colique intressant le colon droit et le colon gauche et
s'arrtant brutalement au niveau du bas sigmode.
Un index colique la gastrographine met en vidence un dfil
irrgulier de la charnire recto-sigmodienne. Le diagnostic probable
est celui d'une tumeur stnosante de la charnire recto-sigmodienne
responsable d'une occlusion.
Aprs quelques heures de ranimation, l'occlusion a compltement
cd
Question n 1 :
Comment confirmer le diagnostic du cancer de la charnire rectosigmodienne ?
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Question n 2 :
Comment apprcier lextension carcinologique en pr-opratoire ?
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Question n 3 :
Comment prparer votre patiente l'intervention ?
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Question n 4 :
Y-a-t'il un traitement adjuvant proposer en propratoire ?
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Question n 5 :
Quels sont les renseignements pronostiques de la pice opratoire ?
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Question n 6 :
Y-a-t'il une indication une chimiothrapie adjuvante postopratoire? Si oui quand ?
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Question n 7 :
Comment effectuer la surveillance de la priode post opratoire de
cette patiente en supposant qu'elle a eu une chirurgie curative.
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Patient g de 18 ans, consulte pour des rectorragjes d'apparition
rcente. Dans ses antcdents familiaux, on note un pre et un frre
dcds d'un cancer du colon respectivement l'ge de 50 ans et de
45 ans.
L'examen physique montre un patient pale. Il n'y a pas de lsions
cutanes.
L'examen de labdomen est normal ainsi que les aires ganglionnaires
Le toucher rectal met en vidence une masse bourgeonnante 7 cm
de la marge anale, saignante au contact cessile mais la paroi est
mobile par rapport aux organes de voisinage
La rectoscopie confirme le diagnostic de tumeur rectale, il nya pas
d'autres lsions par ailleurs jusqu' 25 cm de la marge anale.
La biopsie confirme quil sagit dun adnocarcinome bien
diffrenci.
Question n 1 :
Parmi les syndromes suivants quel est celui qui correspond trs
probablement notre cas clinique ?
A- Syndrome de Peutz Jeghers
B- Syndrome de TURCOT
C- Syndrome de Gardner
D- Syndrome de Lynch
E- Syndrome de Charcot
Rponse :
Question n 2 :
Quel est l'examen le plus appropri pour apprcier le degr
d'extension paritale ?
A- Echographie paritale
B- Scanner pelvien
C- IRM pelvienne
D- Lavement baryt
E- Echo endoscopie
Rponse :
Question n 3 :
Quel est le meilleur traitement proposer pour ce patient en
sachant que cette tumeur est classe T3 aprs investigation
morphologique ?
A- Rsection antrieure + anastomose colo-anale
B- Radiothrapie pr-opratoire suivie d'une rsection
antrieure
C- Amputation abdomino-prinale
D- Chimiothrapie suivie de rsection antrieure
E- Intervention de Hartmann suivie d'une radio chimiothrapie
post opratoire.
Rponse :
285

Question n 4 :
Aprs 9 mois d'volution post opratoire, le patient dveloppe
une lvation de l'ACE avec l'chographie deux mtastases
hpatiques du lobe gauche du foie.
Que proposez-vous pour ce patient qui a encore un tat gnral
correct ?
A- Chimiothrapie seule
B- Lobectomie gauche + chimiothrapie
C- Hpatectomie gauche
D- Mtastectomies
E- Abstention thrapeutique.
Rponse :
Cas clinique :
Patiente ge de 67 ans consulte pour hmorragie digestive
basse extriorise sous forme de rectorragies voluant depuis 2
semaines. Cette patiente est connue porteuse d'une rectocolite
hmorragique voluant depuis 13 ans et elle est en rmission
depuis 5 ans.
L'examen, il s'agit d'une femme mesurant 1,66 m et pesant 60
kg. L'tat gnral est bon. La frquence cardiaque est 80
batt/mn. La TA est 170/110 mm/Hg.
Le toucher rectal est sans particularits, en dehors du fait que
sur le doigtier il y a un peu de sang mlang aux matires.
L'examen de l'abdomen ne trouve pas de masse palpable, ni
d'hpatosplnomgalie, ni d'ascite.
Une rectosigmodoscopie montre une lsion bourgeonnante
irrgulire de 4 cm de diamtre saignant au contact, sigeant
20 cm de la marge anale avec un rectum et un colon sigmode
hyperhmis tout autour.
L'examen anapath avait conclu un adnocarcinome
lieberkuhnien moyennement diffrenci.
Rponse: A, B, E
Question n 1 :
Parmi les lsions suivantes quelles sont celles qui prdisposent
au cancer du colon ?
A- La polypose rectocolique familiale
B- La rectocolite hmorragique
C- La diverticulose colique
D- La sigmodite
E- L'adnome villeux
Rponse :
Rponse : A,B,D
Question n 2 :
Une colonoscopie totale est indique pour quelles raisons ?
A- Rechercher un autre cancer
B- Rechercher des lsions de rectocolite hmorragique sur le
reste du colon.
C- Rechercher des lsions d'angiodysplasie du colon droit
D- Rechercher des polypes
E- Rechercher une diverticulose colique
Rponse :
286

Rponse : A,C,D
Question n 3 :
Parmi les examens suivants, quels sont ceux qui sont utiles dans
le cadre du bilan d'extension :
A- Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
B- Echo endoscopie
D- Radiographie du thorax
E- Scintigraphie osseuse
Rponse :
La patiente a t opre elle a eu une coloproctectomie totale
avec anastomose ilo-anale protge par une ilostomie,
L'examen de la pice opratoire avait conclu un
adnocarcinome lieberkuhnien moyennement diffrenci du
sigmode de 5 cm de diamtre envahissant toutes les tuniques de
la paroi colique sans envahissement ganglionnaire. Le reste du
colon tait le sige de rectocolite hmorragique en rmission
sans lsions de dysplasie.
Rponse: C
Question n 4 :
A quel stade de Dukes correspond cette description
anatomopathologique ?
A- Stade A
B- Stade B 1
C- Stade B 2
D- Stade C1
E- Stade C2
Rponse :
Rponse: C, D, E
Question n 5 :
Le pronostic d'un cancer du colon dpend :
A- De son aspect macroscopique
B- De son sige
C- De son extension en surface
D- De l'atteinte ganglionnaire
E- Du caractre complet ou non de lexrse
Rponse :
5- Un patient g de 55 ans, prsente depuis deux mois des
rectorragies de faible abondance. L'examen physique montre
une lgre pleur conjonctivale, l'examen abdominal est
normal. Le toucher rectal est normal. Le bilan biologique
montre un taux d'hmoglobine 9 g/100ml. Une coloscopie a
montr une tumeur du clon sigmode.
Adnocarcinome, Liberkulien
Question n 1 :
Quel est l'aspect habituel de cette tumeur ?
......................
......................
......................
......................
Biopsie
Question n 2 :
L'endoscopie peut affirmer avec certitude le diagnostic,
comment ?
......................
......................
......................
287

Question n 3 :
Le bilan d'extension de cette tumeur doit comporter des
examens cliniques et para cliniques. Citer quatre ?
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
Ce patient a t opr, l'examen anatomo-pathologique de la
pice opratoire a montr un adnocarcinome peu diffrenci
avec composante collode muqueuse envahissant les diffrentes
tuniques du clon sans envahissement ganglionnaire. Les
tranches de section sont saines. A quel stade de DUKES
appartient cette tumeur ?
......................
......................
......................
......................
Question n 5 :
En dehors de la coloscopie et de l'chographie quel sont les
deux autres lments de surveillance post-opratoire ?
......................
......................
......................
......................
Rx thorax Echo abdominal

TR - HMG
B2
ACE- Rx thorax PAL Ex.

physique
Cas clinique :
Un patient g de 33 ans, consulte en urgence pour douleurs
abdominales paroxystiques avec arrt des matires voluant
depuis 48 heures. L'examen montre un tat gnral conserv,
L'abdomen est distendu de faon paroxystique et tympanique
la percussion. Le toucher rectal montre une ampoule rectale
vide. La radiographie de l'abdomen sans prparation montre
des niveaux hydroariques coliques. Vous retenez le diagnostic
d'occlusion basse par obstruction.
Question n 1 :
Citez 2 examens complmentaires qui permettent de prciser la
nature et le sige de l'obstacle ?
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Ce patient a t opr en urgence l'exploration, il existe une
distension du colon en amont, d'une petite tumeur stnosante
du sigmode. Citez 2 types dinterventions quon peut proposer
chez ce patient.
......................
......................
......................
......................
Corrig : D
C : nest pas un pronostic vital
mais fonctionnel.
288

Question n 3 :
L'examen anatomo-pathologique de la pice de colectomie
montre un adnocarcinome indiffrenci envahissant la sreuse
avec des mtastases ganglionnaires. Les limites de rsections
sont saines. Quel sont les lments d'histopronostic de cette
tumeur ?
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
A quel stade de la classification de DUKES appartient cette
tumeur ?
......................
......................
......................
......................
Question n 5 :
Une coloscopie pratique en post opratoire montre la prsence
de plusieurs polypes au niveau du colon restant. Comment
s'appelle cette affection ? Quelle est votre attitude
thrapeutique ?
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
Les marqueurs tumoraux demands au cours de la surveillance
d'un cancer du colon rsqu sont :
A- Le Ca 19-9
B- Le CA 125
C- L'ACE
D- L'alfa foeto-protine
E- Le bta HCG
Rponse :
Question n 7 :
Parmi les facteurs exognes incrimins et favorisant
l'apparition du cancer du colon, un seul est vrai, lequel ?
A- Alcool
B- Tabac
C- Alimentation riche en protine animale
D- Aliments chauds
E- Aliments riche en fibres
Rponse :
Question n 8 :
Les formes anatomo-pathologiques suivants peuvent se voire
dans le cancer du colon primitif, sauf un, lequel ?
A- Adnocarcinome
B- Sarcome
C- Tumeur carcinode
D- Tumeur pidermode
E- Spino-cellulaire
Rponse :
C : toucher bimanuel.
Corrig : B E
A : Canal anal.
C : Non, msentrique.
D : Plutt ulcr
rectorragies.
avec
Rponse : C
Rponse : C
Rponse : E
289

Question n 9 :
Le traitement palliatif du cancer du colon peut comporter :
A- une rsection antrieure du rectum avec une
mtastasectomie
B- une cofostome d'amont
C- un curage ganglionnaire
D- Une amputation abdomino-prinale
E- Une ligature vasculaire l'origine
Rponse :
Question n 10 :
Le cancer du colon peut se compliquer :
A- Perforation
B- Hmorragie
C- Abcs pri noplasique
D- Hypertension portale
E- Stnose
Rponse :
Question n 11 :
Quelles sont les affections noplasiques qui sont incrimines
dans la gense du cancer du colon :
A- La rectocofite ulcro-hmorragique
B- Le syndrome de Gardner
C- La polypose familiale diffuse
D- La colite pseudo-membraneuse
E- Le polype colique villeux
Rponse :
Question n 12 :
Au lavement baryt en double contraste, quelles sont les signes
radiologiques qui n'voquent pas une tumeur colique :
A- Une lacune marginale
B- Des ulcrations paritales
C- Une rigidit paritale
D- Une disparition du liser muqueux de scurit
E- Un aspect en virole
Rponse :
Question n 13 :
Parmi les facteurs suivants, quels sont ceux qui conditionnent
long terme le pronostic du cancer du colon opr en l'absence
de toute complication ?
A- Degr de pntration tumorale dans la paroi colique
B- Extension vasculaire
C- Envahissement ganglionnaire
D- Type macroscopique de la tumeur
E- Degr de diffrentiation
Rponse :
Rponse : B
Rponse : A-B-C-E
Rponse : A-B-C-E
Rponse : B
Rponse : A-B-C-E
290

Testez vos connaissances
Question n 1 :
Une tumeur de stade B1 d'Astler Coller :
A- Atteint la sreuse
B- Dpasse la musculeuse
C- S'accompagne d'adnopathies
D- Atteint la musculeuse sans la dpasser.
E- S'accompagne de mtastases viscrales
Rponse :
Question n 2 :
Parmi les lsions suivantes lesquelles favorisent le cancer
colique :
A- Adnome villeux
B- Polype hamarthromateux
C- Rectocolite hmorragique
D- Maladie de Hirschpung
E- Maladie de Crohn
Rponse :
Question n 3 :
Quels sont les facteurs alimentaires favorisant la survenue des
cancers coliques :
A- Excs de fibres vgtales
B- Excs de laitages
C- Excs de graisses animales
D- Ethylisme
E- Carence en fibres vgtales
Rponse :
Question n 4 :
Quel type d'exrse proposer un patient porteur d'un cancer du
colon ascendant ?
A- Colectomie totale
B- Colectomie subtotale
C- Hmicolectomie droite
D- Amputation abdominale prinale
E- Rsection ilo-coecale
Rponse :
Question n 5 :
Quel examen complmentaire demander en priorit en cas de
suspicion d'un cancer colique ?
A- Lavement opaque
C- Coloscopie totale
E- Dosage de l'ACE.
Rponse :
Corrig : D
Corrig : A-C-E
Corrig : C
Corrig : C
Corrig : C
291

Question n 6 :
Les sujets risque lev de CCR sont :
A- Les patients ayant un parent du premier degr atteint d'un
cancer colorectal.
B- Les sujets traits antrieurement d'un polyadnome
colique.
C- Les sujets atteints d'une rectite distale durant les cinq
premires annes d'volution.
D- Tous les sujets de plus de 45 ans.
E- Les sujets atteints d'un Syndrome de Peutz-Jeghers.
Rponse :
Question n 7 :
Les signes cliniques du cancer colique :
A- Permettent de faire le diagnostic au stade utile.
B- Peuvent tre des symptmes extra-digestifs.
C- Peuvent faire voquer des troubles fonctionnels intestinaux.
D- Sont parfois diffrencier d'une amibiase.
E- Peuvent ressembler une sigmodite.
Rponse :
Question n 8 :
Le cancer du clon peut tre l'origine d'une ou de plusieurs
des complications suivantes :
A- Pritonite.
B- Fistule cola-vsicale.
C- Mlna.
D- Hypertension portale.
E- Occlusion de type mcanique.
Rponse :
Question n 9 :
Le dpistage de CCR :
A- Est amplement justifi en Europe.
B- Est toujours bas sur la recherche de sang dans les selles.
C- Doit tre ralis 5 ans avant lge du plus jeune cas familial
dans le Syndrome de
Lynch.
D- Est bas sur le dosage de l'ACE.
E- Permet de dcouvrir des lsions un stade moins avanc
comparativement aux sujets symptomatiques.
Rponse :
Question n 10 :
Le test Hmocult (R) :
A- Peut dans certaines conditions servir au dpistage du CCR.
B- Est le meilleur moyen du diagnostic du CCR.
C- Est positif chez environ 2% des adultes de plus de 40 45
ans soumis un dpistage.
D- Est faussement ngatif dans 20 40% des lsions bnignes
ou malignes d'assez grande taille.
E- N'a pas dmontr formellement sa capacit de diminuer la
mortalit par CCR.
Rponse :
292

Question n 11 :
Le syndrome de Lynch :
A- Comporte au moins 2 expressions diffrentes.
B- Est principalement caractris par le jeune ge et la
prdominance droite du CCR.
C- Peut tre l'origine de localisations coliques synchrones ou
successives.
D- Peut tre facilement identifi par des tudes gnotypiques.
E- Oblige une surveillance beaucoup plus attentive qu'un
CCR sporadique.
Rponse :
Question n 12 :
Avant de dcider d'une intervention chirurgicale pour un
cancer du clon :
A- L'chographie abdominale est l'examen principal.
B- Le dosage d'ACE est utile pour surveiller l'volution aprs
traitement.
C- L'cho endoscopie est indispensable pour juger de
lextension ganglionnaire.
D- Le bilan d'extension mtastatique se limite l'examen du
foie et des poumons.
E- Il est toujours de rgle de raliser une endoscopie digestive
haute.
Rponse :
Question n 13 :
Le traitement curatif du cancer du clon :
A- Se limite toujours une rsection chirurgicale.
B- Peut comporter en fonction de lextension ganglionnaire
une chimiothrapie adjuvante.
C- Peut dans certains cas se limiter un geste endoscopique
D- Peut faire appel la photocoagulation
E- Peut faire appel lendocuriethrapie
Rponse :
Question n 14 :
Le pronostic du Cancers coliques :
A- Est globalement de 35 40% de survie 5 ans.
B- Est fonction du stade de Dukes et notamment de
lenvahissement ganglionnaire.
C- Est grev par une lourde mortalit chirurgicale
D- Est plus grave dans les formes compliques.
E- Est meilleur que celui du cancer de l'sophage.
Rponse :
293
Cours n 15 :
Cancer du rectum
Question n 1 :
Quel est le traitement curatif d'un volumineux cancer du bas rectum
situ deux centimtres de la marge anale ?
A- Rsection sigmodienne
B- Rsection rectale avec anastomose colo-anale
C- Colostomie iliaque gauche
D- Amputation abdomino-prinale
E- Radiothrapie seule
Rponse :
Question n 2 :
Le pronostic vital du cancer du rectum est surtout li :
A- A la ncrose tumorale
B- A la prsence d'adnopathies mtastatiques rgionales sur la
pice opratoire
C- A la distance par rapport la marge anale
D- Au degr d'extension paritale
E- A la prexistence d'un adnome
Rponse :
Question n 3 :
Dans un cancer de l'ampoule rectale chez la femme, les touchers
pelviens permettent d'apprcier :
A- La distance du ple infrieur de la tumeur vis--vis de la marge
anale
B- La mobilit de la tumeur vis--vis des plans profonds
C- L'envahissement de la cloison recto-vaginale
D- L'envahissement de la vessie
E- L'envahissement de l'uretre gauche
Rponse :
Question n 4 :
Le cancer du rectum :
A- Est habituellement un carcinome pidermode
B- Peut rsulter de l'volution d'une tumeur villeuse
C- Donne des mtastases ganglionnaires inguinales
D- Est habituellement infiltrant et non ulcr
E- Est souvent rvl par des rectorragies
Rponse :
Question n 5 :
Quel est le traitement curatif dun volumineux cancer du bas rectum
A- Amputation abdomino-prinale
B- Rsection sigmodienne
C- Colostomie iliaque gauche
D- Rsection rectale avec anastomose colo-anale
E- Radiothrapie seule
Rponse :
Corrig : D
C : nest pas un pronostic vital
mais fonctionnel.
C : toucher bimanuel.
Corrig : B E
A : Canal anal.
C : Non, msentrique.
D : Plutt ulcr
rectorragies.
avec
Corrig : A
.
294

Question n 6 :
Le toucher rectal :
A- Permet d'explorer le cul-de-sac de Douglas
B- Permet de sentir les hmorrodes internes
C- Ne peroit pas certaines tumeurs rectales
D- Permet de percevoir un kyste de l'ovaire
E- Peut tre rendu impossible cause d'une douleur anale
Rponse :
Question n 7 :
Classiquement, le cancer de l'ampoule rectale peut avoir une
extension vers :
A- Les ganglions lymphatiques inguinaux
B- Les ganglions lymphatiques msentriques suprieurs
C- Le pritoine
D- Le parenchyme hpatique
E- Le parenchyme pulmonaire
Rponse :
Question n 8 :
Cette femme est porteuse d'un cancer occupant la moiti antrieure
de l'ampoule rectale; le ple infrieur de la tumeur est situ 3
centimtres de la marge anale. Cette lsion est mobile et parat
extirpable. Si l'on peut donc raliser une exrse, quelle sera la
situation de la patiente aprs l'intervention curatrice habituellement
pratique dans ce cas ?
A - Aura une cicatrice abdominale
B - Aura une cicatrice prinale
C - Sera porteuse d'une ilostomie
D - Sera porteuse d'une colostomie iliaque gauche
E - Gardera son anus prinal naturel
Rponse :
Question n 9 :
En prsence d'un cancer de la face latrale droite de l'ampoule
rectale, situ huit centimtres de la marge anale, l'extension locale
peut se faire :
A - Au dme vsical
B - A la prostate
C - A la vsicule sminale
D - Au muscle sphincter anal
E - A l'uretre droit
Rponse :
Question n 10 :
Un malade de 60 ans vous consulte pour une pneumaturie et une
fcalurie. Retrouvez la ou les principales causes de ces signes :
A - Colite ischmique
B - Maladie coeliaque
C - Cancer recto-sigmodien
D - Sigmodite diverticulaire
E - Fissure anale
Rponse :
Corrig : A C D E
Corrig : C D E
L'intervention s'impose (A) ;
l'amputation abdominoprinale
est indispensable (B) compte
tenu de la proximit du ple
infrieur de la tumeur par
rapport la marge anale.
En cas d'oubli, refaites un rapide
schma et la rponse devient
vidente.
Ces signes traduisent une fistule
colovsicale dont il faut
retrouver la cause.
E - Fissure anale
295

Question n 11 :
Chez un malade de 65 ans en bon tat gnral sans antcdents
pathologiques majeurs, un adnocarcinome du rectum situ 4
centimtres de la marge anale, circulaire et tendu sur 3 cm de haut,
le traitement vise curatrice doit tre :
A - La chimiothrapie seule
B - L'amputation abdomino-prinale du rectum
C - La rsection antrieure du rectum
D - L'intervention de Babcock
E - La radiothrapie seule
Rponse :
Question n 12 :
Devant un cancer du rectum confirm par une rectoscopie avec
biopsies, il faut, lorsque c'est possible, faire une coloscopie avant
l'intervention. Pour quelle(s) raison(s) ?
1 - Rechercher des diverticules coliques
2 - Rechercher une mlanose
3 - Pour l'apprciation de l'extension ganglionnaire
4 - Pour rechercher des polypes et/ou un autre cancer
Rponse :
Question n 13 :
Chez une malade qui vient de subir une amputation abdominoprinale pour adnocarcinome de l'ampoule rectale class au grade
C de la classification de Duke, l'attitude thrapeutique adopter est :
A - La chimioprophylaxie
B - L'immunothrapie
C - L'irradiation pelvienne
D - La reprise chirurgicale avec pelvectomie postrieure
E - La surveillance simple
Rponse :
Question n 14 :
Chez un homme de 65 ans, porteur d'un cancer circonfrentiel de
l'ampoule rectale situe 7 cm de la marge, perceptible au doigt, si
la recherche d'une mtastase est ngative et que le malade est
oprable, l'indication thrapeutique est :
A - L'amputation abdomino-prinale (avec irradiation pr ou postopratoire ventuelle)
B - La radiothrapie endocavitaire de contact
C - La radiothrapie externe exclusive
D - La radiothrapie interstitielle (curiethrapie)
E - La rsection antrieure avec rtablissement de la continuit
Rponse :
Question n 15 :
Parmi les propositions suivantes. Indiquez celle(s) que fait (font)
voquer le diagnostic de tumeur villeuse de l'ampoule rectale :
A- Des missions rectales frquentes, d'aspect blanc d'uf
B- Une image d'addition, rgulire, vue sur le rectum au lavement
baryt
C- Une prolifration dure, bourgeonnante et ulcre vue en
rectoscopie
D- Une diarrhe fcale chronique, avec. au test au rouge carmin, un
temps d'apparition infrieur 2 h
E - Une masse molle perue au toucher rectal
Rponse :
Sans commentaire.
La plupart des cancers se
dveloppent partir d'un polype,
la coexistence d'un cancer et de
polypes encore bnins n'est donc
pas exceptionnelle.
Il existe un envahissement
ganglionnaire et/ou une atteinte
Iymphatique ou vasculaire. La
radiothrapie pelvienne diminue
dans ce groupe de patients, la
frquence des rcidives.
En
l'absence
de
contre
indications
opratoires,
la
chirurgie s'impose jusqu' 7 cm
de la marge ; l'amputation
abdominoprinale est la rgle
au-del de 11 cm (jusqu' 14
cm) ; on ralise une rsection
antrieure avec rtablissement
de la continuit entre 7 et 11 cm.
Tout est affaire d'cole.
Il est important de faire le
diagnostic de tumeur villeuse
(diagnostic histologique) en
raison
des
risques
de
cancrisation de cette lsion, qui
doit tre enleve en totalit par
voie endoscopique ou par
intervention chirurgicale.
296

Question n 16 :
Dans les examens suivants, lequel est dpourvu d'intrt dans le
bilan pr-thrapeutique d'un adnocarcinome rectal ?
A - Radio pulmonaire
B - Dosage de l'A C E
D - Colonoscopie
E - Scintigraphie osseuse
Rponse :
Question n 17 :
Le toucher rectal :
A - Permet d'explorer le cul de sac de Douglas
B - Permet de sentir les hmorrodes internes
C - Ne peroit pas certaines tumeurs rectales
D - Permet de percevoir un kyste de l'ovaire
E - Peut tre rendu impossible cause d'une douleur anale
Rponse :
Question n 18 :
Devant un melna isol, sans retentissement hmodynamique
particulier, quel examen complmentaire doit tre effectu en
premire intention pour en prciser l'tiologie ?
A - Artriographie coelio-msentrique
B - Coloscopie totale
C - Dosage de l'hmoglobine
D - Fibroscopie oesogastroduodnale
E - Transit du grle avec tude particulire de l'ilon terminal
Rponse :
Question n 19 :
Le cancer du 1/3 moyen de l'ampoule rectale :
A - Est habituellement un carcinome pidermode
B - Peut rsulter de la transformation d'une tumeur villeuse
C - Donne des mtastases ganglionnaires inguinales
D - Est habituellement infiltrant et non ulcr
E - A la mme tiologie que le cancer du colon
Rponse :
Les mtastases osseuses des
adnocarcinomes rectaux sont
exceptionnelles.
Question n 20 :
situ deux centimtres de la marge anale?
A - Rsection sigmodienne
B - Rsection rectale avec anastomose colo-anale
C - Colostomie iliaque gauche
D - Amputation abdomino-prinale
E - Radiothrapie seule
Rponse :
Le
type
d'intervention
chirurgicale dpend du niveau
du ple infrieur de la tumeur
par rapport la marge anale.
Dans tous les cas : ligature haute
des vaisseaux msentriques
infrieurs, curage ganglionnaire
msentrique infrieur et une
exrse digestive emportant la
partie terminale du sigmode et
l'ampoule
rectale,
selon
diffrentes modalits.
* lorsque le ple infrieur de la
C - Les tumeurs rectales hautes
ne sont pas accessibles au
toucher rectal.
Sans commentaire
B : Adnomes tubuleux et
tumeurs villeuses sont des tats
prcancreux.
C : Recherche de ganglions
mtastatiques pararectaux au TR
conditionnant les indications
thrapeutiques.
D
:
Ulcrovgtant
ou
bourgeonnant, typiquement.
E : M mes facteurs de
carcinognse.
297

tumeur est plus de 10 cm de la
marge
anale
:
rsection
transrectale
* lorsque le ple infrieur est
moins de 6 cm de la marge anale
:
amputation
abdominoprinale
Question n 21 :
La tumeur primitive maligne la plus frquemment observe au
niveau du rectum est :
A - Un pithlioma malpighien (ou carcinome pidermode)
B - Un carcinode
C - Un pithlioma glandulaire (ou adnocarcinome)
D - Un Iymphome malin
E - Un liomyosarcome
Rponse :
Adnocarcinome le plus souvent
diffrenci
de
type
lieberkhnien,
parfois
peu
diffrenci de type trabculaire
ou collode muqueux, rarement
anaplasique ou indiffrenci,
exceptionnellement carcinodes,
lymphomes.
Question n 22 :
Un patient aux antcdents de pancratite chronique a t opr d'un
adnocarcinome du rectum Dukes C (amputation abdomino
prinale). Pas de traitement complmentaire. Le dosage srique
radio immunologique de l'A.C.E. initialement 55 ng/ml s'tait
ngativ un mois aprs l'intervention. 18 mois aprs, ce taux est
50ng/ml avec un examen clinique normal. Quelle(s) hypothse(s)
envisager ?
A - Elvation lie une rcidive pelvienne
B - Elvation lie un tabagisme prononc
C - Elvation en rapport avec la pancratite chronique
D - Elvation lie une mtastase
E - Elvation lie un 2me cancer colique
Rponse :
Question n 23 :
A - Rsection sigmodienne
B - Rsection rectale avec anastomose colo-anale
C - Colostomie iliaque gauche
D - Amputation abdomino-prinale
E - Radiothrapie
Rponse :
L'ACE est marqueur non
spcifique des cancers. La
positivit avant traitement et la
rgression aprs permettent de
correler le taux d'ACE la
tumeur, ainsi, B.C. sont faux
dans ce contexte.
Question n 24 :
Parmi les examens suivants, indiquer celui sur lequel repose la
prvention effective du cancer recto-colique, chez des sujets haut
risque :
A - Lavement baryt en technique standard
B - Test "Hmocult"
C - Coloscopie totale
D - Dosage des sels biliaires dans les selles
E - Examen coprologique fonctionnel des selles de 24 h
Rponse :
C - Le seul examen pouvant
donner une histologie, de plus le
plus sensible.
A B - Peut tre associ, moins
sensible et pas d'histologie.
D E - Aucun rapport.
D - Le traitement curateur d'une
tumeur moins de 8 cm de la
marge anale ne peut tre qu'une
intervention chirurgicale avec
amputation abdomino-prinale.
A, B - Impossible (tumeur 2
cm marge anale).
C - Idiot : tumeur rectale, non
colique.
E - Non curateur.
298

Question n 25 :
Dans quel(s) cas doit-on prescrire une radiothrapie complmentaire
aprs exrse d'un cancer du rectum ?
A - Cancer limit la muqueuse
B - Cancer envahissant la sreuse
C - Nodules tumoraux dans le mso
D - Envahissement lymphatique
E - Cancer envahissant la musculeuse interne
Rponse :
Question n 26 :
La classification de DUKES dans les tumeurs du rectum est fonction
du :
A- Degr de diffrenciation
B- Degr dextension en surface (superficie)
C- Degr dextension en profondeur
D- Volume tumoral (en cm3)
E- Lextension ganglionnaire
Rponse :
Cas cliniques
1- Un homme de 60 ans prsente depuis un mois des rectorragies de
sang rouge, accompagnes de tnesme et de faux besoins. Son tat
gnral est bon, il n'a pas maigri. Le toucher rectal est normal.
L'examen de l'abdomen ne montre pas de masse palpable. Le foie est
dans ses limites normales.
Une rectosigmodoscopie montre une lsion bourgeonnante,
irrgulire, saignant au contact, sur la face antrieure du rectum, 12
cm de la marge anale, de 3 cm de diamtre. Des biopsies sont
pratiques au niveau de cette lsion.
Question n 1 :
Quel est le rsultat anatomopathologique le plus probable de cette
biopsie ?
A - Polype adnovilleux
B - Adnocarcinome Lieberkhnien
C - Adnocarcinome collode muqueux
D - Carcinome malpighien
E - Sarcome
Rponse :
Question n 2 :
Le bilan diagnostique de ce malade comportera :
A - Une coloscopie totale
B - Un dosage antignes carcino embryonnaires
C - Une chographie hpatique
D - Une fibroscopie oeso-gastrique
E - Une artriographie msentrique infrieure
Rponse :
L'irradiation n'est indique que
quand il y a une extension
dpassant la paroi colique.
Pas dans les stades A et B de
Dukes.
Classification de DUKES
A : Tumeur limite la
muqueuse
B : Tumeur dpassant la
muqueuse
SANS
atteinte
ganglionnaire
B1 : natteint pas la sreuse
B2 : Atteinte de la sreuse
B3 : Au del de la sreuse
C : atteinte ganglionnaire
C1 : Moins de 4 ganglions
proximaux
C2 : Plus de 4 ganglions
D : Atteinte dautres organes
D1 : Atteinte des organes de
voisinage
D2 : Mtastase distance.
Cette forme reprsente environ
80 % des cancers du rectum.
La coloscopie totale recherche
un autre cancer et/ou un polype.
299

Question n 3 :
Quel traitement envisagez-vous ?
A - Amputation abdomino-prinale
B - Rsection antrieure du rectum
C - Chirurgie limite par rectotomie
D - Opration de Hartman
E - Radiothrapie de contact
Rponse :
Question n 4 :
La surveillance ultrieure de ce patient comportera
systmatiquement :
A - Coloscopie de contrle
B - Scanner pelvien
D - Dosage de l'Alpha foeto-protine
E - Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
Rponse :
Question n 5 :
Il est admis qu'un cancer colo-rectal est hautement induit par
l'existence pralable de :
A - Polype juvnile
B - Tumeur villeuse
C - Rectocolite hmorragique
D - Diverticulose colique
E - Polypose familiale diffuse
Rponse :
Il s'agit d'une tumeur du 1/3
suprieur
du
rectum,
l'amputation
abdominoprinale serait donc inutilement
mutilante.
Le dosage de l'alpha foetoprotine est demand dans la
surveillance des carcinomes
hpatocellualires et des cancers
du testicule.
Le risque de cancrisation est
maximal avec la polypose
familiale diffuse.
2- Une femme de 66 ans, en bonne sant apparente vient consulter

pour une rectorragie de sang rouge accompagnant des selles ou un
peu de glaire, apparue et se reproduisant depuis 1 mois environ. On
apprend qu'elle a subi, il y a 6 ans, une hmi-colectomie droite en
urgence pour une occlusion due un adnocarcinome du clon
ascendant. A la suite de l'intervention, elle a souffert d'une diarrhe
faite de 4 6 selles liquides par jour. La diarrhe a t trs amliore
par la prise de cholestyramine (Questran) sur prescription du
service de chirurgie la sortie de l'hpital. Aprs sa sortie du service
de chirurgie, elle n'a cependant consult son mdecin de famille que
pour faire renouveler ses ordonnances de Questran. Elle n'a pas revu
le chirurgien et n'a pas consult un gastro-entrologue. L'examen
physique est normal y compris le toucher rectal.
Question n 1 :
La diarrhe chronique de cette patiente est due l'intervention
chirurgicale par un ou plusieurs mcanismes suivants :
A - Reflux des germes dans l'ilon
B - Malabsorption des sels biliaires
C - Rduction du pool des sels biliaires
D - Acclration du transit colique
E - Malabsorption des glucides
Rponse :
300

La rsection ilale entrane une rupture du cycle entro-hpatique
des sels biliaires. Les sels biliaires non rabsorbs par l'ilon rsqu
exercent une action "irritante" au niveau du colon. Par ailleurs, la
suppression de la valvule ilo-caecale perturbe les conditions
normales d'vacuation du grle. On observe une acclration du
transit global (et non uniquement colique, rponse D) ; de plus, la
colonisation bactrienne rtrograde du grle a des consquences
propres sur les sels biliaires.
Question n 2 :
La cholestyramine a agi sur la diarrhe par le ou les mcanismes
suivant(s) :
A - Chlation des sels biliaires
B - Pansement intestinal
C - Rduction de la motricit du grle
D - Dsinfection intestinale
E - Augmentation de la rsorption d'eau dans le grle
Rponse :
La cholestyramine, administre
avant les repas, peut absorber les
sels biliaires, ds leur arrive en
excs dans la dernire colique ;
elle reprsente ainsi un moyen
thrapeutique
parfaitement
adapt.
Question n 3 :
Le toucher rectal est fait chez cette patiente pour rechercher une ou
plusieurs anomalies suivantes :
A - Un cancer du bas-rectum
B - Un cancer du clon sigmode prolab dans le cul de sac de
Douglas
C - Une carcinose pritonale
D - Des hmorrodes
E - Une recto-colite hmorragique
Rponse :
Question n 4 :
Le test utiliser pour confirmer l'acclration du transit est :
A - Un transit baryt du grle
B - Une radio de l'abdomen sans prparation
C - Un lavement baryt
D - Une dure du transit oro-anal du carmin
E - Une scintigraphie au techntium
Rponse :
C - Le toucher rectal permet
parfois de palper des nodules de
carcinose pritonale, mais ce
n'est en aucun cas un moyen de
la rechercher.
D - Le toucher rectal n'est
d'aucune
utilit
pour
le
diagnostic d'hmorodes.
Question n 5 :
Indiquer l'examen ou les examens justifis par les symptmes et les
antcdents de cette patiente :
A - Oeso-gastro-duodnoscopie
B - Anuscopie
C - Coloscopie
D - Dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
E - Dosage de la srotonine srique
Rponse :
C - Coloscopie la recherche
d'une rcidive tumorale ou d'un
nouveau cancer.
D - Le dosage de l'ACE ne
s'impose qu'en raison de
l'antcdent de cancer colique.
Le test au carmin value
grossirement la dure du transit
intestinal. Aprs ingestion de
deux comprims de carmin
0,50 g, une coloration rouge des
selles apparat normalement au
bout de 20-24 heures et disparat
au bout de 48 heures. Ce test est
utile pour confirmer une
acclration du transit, en cas de
diarrhe
motrice,
o
la
coloration rouge des selles
apparat en moins de 18 heures.
301

3- Un homme de 60 ans, maigre, actif, artritique, ayant subi il y a
trois mois un pontage aorto-coronarien, actuellement sous traitement
anticoagulant, prsente un pisode de rectorragie.
Question n 1 :
Quel(s) est (sont) celui (ceux) parmi ces gestes celui (ceux) qui dans
une optique tiologique vous parait(ssent) indispensable(s) ?
A - Palpation des pouls fmoraux
B - Palpation de la fosse iliaque gauche
C - Auscultation abdominale
D - Examen de la marge anale
E - Toucher rectal
Rponse :
Question n 2 :
Il est diagnostiqu un cancer de l'ampoule rectale situ 7 cm de la
marge anale. L'atteinte en profondeur de la paroi rectale sera au
mieux apprcie par quelle ou quelles explorations ?
A - Toucher rectal
B - Echographie endorectale
C - Clich de profil de l'ampoule rectale lors du lavement baryt
D - Tomodensitomtrie pelvienne
E - Rectoscopie
Rponse :
L'chographie endorectale est l'examen le plus performant pour
objectiver une atteinte des diffrentes couches de la paroi rectale, un
envahissement de la graisse prirectale ainsi que des ganglions ou
des organes de voisinage. C'est un temps essentiel du bilan des
cancers du rectum. Le toucher rectal n'en donne pas moins
l'importants renseignements : degr de mobilit de la tumeur,
existence d'une infiltration de la graisse avec induration prirectale...
Question n 3 :
Le bilan d'extension est ngatif et une anesthsie gnrale accepte
par les anesthsistes. Parmi ces interventions chirurgicales, laquelle
sera vraisemblablement ralise ?
A - Colostomie iliaque gauche
B - Amputation abdomino-prinale du rectum
C - Rsection antrieure du rectum
D - Intervention de Hartmann
E - Intervention de Bouilly-Wolkman
Rponse :
Examen de la marge anale et
toucher rectal sont les gestes
indispensables de l'examen
clinique la recherche d'une
lsion locale ayant saign.
Question un peu discutable :

Lorsque le ple infrieur de la tumeur est situ plus de 8 cm de la
marge anale, une rsection antrieure avec rtablissement de la
continuit peut tre ralise. Lorsque le ple infrieur de la tumeur
est situ moins de 6 cm, l'amputation abdomino-prinale
s'impose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une rsection
rectale suivie d'anastomose trs basse la pince ou suivie
d'anastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop
volumineuse (mais la radiothrapie pr-opratoire peut permettre de
la rduire).
302

Question n 1 :
L'examen anatomopathologique rvle une lsion rectale classe A
dans la classification de Duke, cela signifie que le noplasme est :
A - Limit la muqueuse et la sous-muqueuse
B - Etendu dans la musculeuse
C - Etendu jusque dans la sreuse
D - Etendu jusque dans la sreuse avec ganglions pri-rectaux
envahis
E - Etendu travers la sreuse avec des ganglions pri-rectaux
envahis
Rponse :
4- Une femme de 64 ans, retraite, ancienne manipulatrice de
radiologie, consulte pour des rectorragies apparues 20 jours
auparavant ainsi que des fausses envies d'aller la selle.
On relve dans ses antcdents personnels un cancer du sein il y a 15
ans, guri en apparence, un tabagisme chiffr 15 cigarettes par jour
depuis l'ge de 25 ans et une consommation d'alcool chiffr 15 g
par jour. Son pre est dcd d'un cancer du clon mtastas au foie.
Le toucher rectal, une tumeur de surface irrgulire, de 4 cm de
diamtre, dveloppe sur la face antrieure du rectum, mobile, dont
le ple infrieur est 3 cm de la marge anale.
Le reste de l'examen clinique est normal.
Le diagnostic d'adnocarcinome du rectum sera confirm.
Question n 1 :
Quel est ou quels sont les facteurs favorisant le cancer du rectum
chez cette malade ?
A - L'ge
B - Le terrain alcoolo-tabagique
C - L'antcdent personnel de cancer du sein
D - L'exposition aux rayons
E - L'antcdent paternel de cancer du clon
Rponse :
Question n 2 :
Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du
rectum :
A- La prvention de cancer du rectum est possible
B - Il est plus frquent que le cancer du clon
C - La forme typique est un cancer ulcro-vgtant
D - Il se dveloppe essentiellement sur la face antrieure du rectum
E - La lymphe de ce cancer se draine vers les ganglions inguinaux
Rponse :
A - Le cancer ne dpasse pas la
musculeuse. Il n'y a pas
d'envahissement ganglionnaire.
B - Le cancer s'tend au-del de
la musculeuse, sans envahir les
ganglions.
C-Envahissement ganglionnaire.
A - Frquence la plus leve
entre 60 et 70 ans.
E - Risque multipli par 3.
B - Non, le facteur dittique est
le rgime pauvre en graisse.
C, D - Non pas de rapport
prouv.
A - Oui par le rgime
alimentaire et par l'ablation des
polypes.
B - Oui 30 % des cancers
digestifs (les cancers coliques
reprsentent 25 %).
C - Connaissance.
E
Non,
les
relais
ganglionnaires sont les relais
honteux puis hmorrodaires
puis latro-aortiques et latrocaves.
Question n 3 :
Quel est le premier examen pratiquer chez cette patiente aprs B - Permet de faire de biopsies
et de confirmer le diagnostic.
l'examen clinique ?
A - Anuscopie
B - Recto-sigmodoscopie avec biopsies
C - Echographie endo-rectale
D - Lavement baryt
E - Dosage de l'ACE
Rponse :
303

Question n 4 :
Le ou les autres examens pratiquer dans un but diagnostique ou
pronostique est ou sont :
A - Une cystoscopie
B - Une urographie intra-veineuse
C - Une coloscopie totale
D - Une gastroscopie
E - Une chographie abdominale
Rponse :
B - Recherche un envahissement
urtral.
A - Non, se fait chez l'homme en
cas
de
doute
sur
un
envahissement vsical (aprs
l'UIV plutt).
C - Recherche une deuxime
localisation.
E - Recherche d'adnopathies
rtropritonales et surtout des
mtastases hpatiques.
Question n 5 :
Quel traitement vise curative proposez-vous cette patiente ?
A - Une rsection endoscopique
B - Une rsection transanale
C - Une amputation abdomino-prinale
D - Une rsection du rectum par voie abdominale antrieure
E - Une radio-chimiothrapie suivie de chirurgie
Rponse :
Question n 6 :
Aprs le traitement qui semble avoir extirp tout le tissu tumoral,
indiquez la ou les mthodes utiliser pour exercer une surveillance
systmatique :
A - La mesure de la vitesse de sdimentation
B - Le dosage de l'antigne carcino-embryonnaire
C - Le dosage de l'alpha-foeto-protine
D - L'chographie abdominale
E - La coloscopie
Rponse :
C - La tumeur est accessible au
TR et est 4 cm de la marge
anale,
seule
l'amputation
abdomino-prinale est faisable
et
carcinologiquement
satisfaisante.
B, D, E - Recherche d'une
deuxime
localisation,
de
mtastases hpatiques, une
lvation
de
l'ACE
doit
fortement
voquer
une
rvolution tumorale et faire
pratiquer un bilan approfondi.
Dossiers cliniques
Un homme de 66 ans sans antcdents notables prsente depuis 2
mois des rectorragies associes une perte de poids de 4 kg. Il n'a
pas d'autres signes associs. L'examen clinique est normal en dehors
du toucher rectal qui retrouve une lsion ulcro-vgtante de 5 cm de
diamtre de la face antrieure du rectum, mobile, dont le ple
infrieur est 8
cm de la marge anale.
Le diagnostic de cancer de l'ampoule rectale est confirm par
l'examen anatomo-pathologique.
Question n 1 :
Quels examens complmentaires faut-il demander afin de poser les
indications thrapeutiques?
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Aprs la rectoscopie au tube

rigide (qui a t ralise puisque
le diagnostic de cancer de
l'ampoule est histologiquement
prouv) on pratiquera :
1) Une coloscopie totale afin
d'explorer l'ensemble de la
muqueuse colique la recherche
d'une lsion noplasique ou
prnoplasique colique associe.
2)
Un
bilan
d'extension
locorgionale comportant :
304

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- Echographie transrectale qui

permet de dterminer le degr de
pntration de la tumeur dans la
paroi
et
l'existence
d'adnopathies satellites dont le
caractre
noplasique
ou
simplement inflammatoire ne
peut tre formellement affirm.
- Tomodensitomtrie pelvienne
qui donne des renseignements
sur l'extension extra-rectale de la
tumeur et sur l'existence
d'adnopathies pelviennes dont
la nature noplasique ne peut l
non plus tre affirme.
N.B. : L'urographie intraveineuse et la cystoscopie ne
sont indiques qu'en cas de
signes d'appel d'extension de la
tumeur l'appareil urinaire.
3) Un bilan d'extension
distance
- Radiographie de face et profil
- Echographie hpatique
4) Un dosage des marqueurs
tumoraux
-ACE
- CA 19-9
5) Un bilan (biologique) propratoire
- Groupe, Rhsus, RAI
- NFS, VS
- Ure, cratinine, Ionogramme
sanguin
- TP, TCK
Bilan
hpatique
avec
transaminases,
phosphatases
alcalines,
GAMMA
GT,
bilirubine
- Electrophorse des protides
- ECG
6) Une manomtrie anorectale
peut dans certains cas tre utile
en propratoire afin d'valuer la
qualit du sphincter anal en vue
de la ralisation d'une rsection
avec anastomose colorectale
basse.
305

Question n 2 :
Quelles sont les diffrentes possibilits et moyens thrapeutiques
que l'on peut mettre en uvre chez ce patient?
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Le traitement d'un cancer rectal

localis consiste en une exrse
chirurgicale rectale vise
curatrice.
Le ple infrieur du cancer tant
situ 8 cm de la marge anale, il
existe
deux
possibilits
thrapeutiques principales :
- Une rsection avec anastomose
colorectale
basse
avec
prservation
de
l'appareil
sphinctrien.
Une
amputation
abdominoprinale (AAP) dans
laquelle sont extirps tout le
rectum et la zone pri-rectale,
les releveurs de l'anus et
l'appareil sphinctrien et qui se
termine par une colostomie
iliaque gauche dfinitive.
Dans ce cas prcis la premire
alternative thrapeutique permet
de concilier les 2 objectifs
puisque la distance entre le ple
infrieur de la tumeur et la
marge anale assure une scurit
en aval de la tumeur suffisante,
sans exposer un risque accru
de rcidives locales. Aprs
anastomose colorectale basse le
moignon rectal est trs court et
la perte de rservoir rectal
entrane initialement des selles
frquentes et fractionnes mais
aprs une priode d'adaptation
de quelques mois, les malades
ayant un appareil sphinctrien
pralablement
normal
rcuprent dans le quasi totalit
des
cas
une
fraction
sphinctrienne normale.
Question n 3 :
Quel est le problme principal auquel est confront le traitement
chirurgical?
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Le principal problme du
traitement chirurgical propos
au patient est de devoir rpondre
un double objectif.
Raliser
une
exrse
carcinologiquement satisfaisante
- Prserver une fonction
sphinctrienne de qualit.
306

Question n 4 :
Quel examen de surveillance faudra-t-il prvoir et quelle
frquence?
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L'antigne
carcinoembryonnaire (ACE) constitue
un examen de surveillance trs
important.
Le
premier
dosage
post
opratoire doit tre effectu 6
semaines aprs l'intervention
(dure de demie vie de l'ACE)
(l'absence de normalisation, si
l'ACE tait initialement lev,
prouve alors que l'exrse de la
tumeur
primitive
a
t
incomplte et que le traitement a
t palliatif).
Par la suite l'ACE doit tre dos
- tous les mois pendant 2 ans,
puis
- tous les 3 mois jusqu' 5 ans.
Les
autres
examens
de
surveillance sont :
- l'choendoscopie rectale
- l'chographie hpatique
- la coloscopie (en raison du
risque de 2 localisation)
- le bilan biologique hpatique
Question n 5 :
Ce patient prsente une contre-indication d'ordre gnral
l'intervention. Quel traitement peut-on proposer?
......................
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......................
......................
En cas de contre-indication
opratoire le traitement de cette
tumeur de 5 cm de diamtre ne
pourra tre que palliatif et fera
appel :
- la radiothrapie externe
- l'endocuriethrapie l'iridium
- la photocoagulation au laser
- l'lctrocoagulation.
Cas cliniques
1- Des rectorragies ont conduit au diagnostic de cancer du rectum
chez un homme g de 65 ans, sans antcdents mdical ou
chirurgical. Il s'agit d'une tumeur bourgeonnante, occupant la moiti
postrieure de la lumire rectale, s'tendant sur 3 centimtres de
hauteur, et dont le ple infrieur sige 8 centimtres du plan des
releveurs de l'anus. Le reste de l'examen clinique est normal.
Question n 1 :
Quel est ou quels sont parmi les lments suivants celui (ceux) B : peu ostophile.
E : pas en premire intention.
utilis(s) l'inventaire ou bilan dextension de cette tumeur ?
A- Echographie hpatique
B- Scintigraphie osseuse
C- Echo-endoscopie rectale
D- Radiographie pulmonaire
E- Scanner thoracique
Rponse :
307

Question n 2 :
Aprs inventaire, la tumeur est classe T3NOMO. Une radiothrapie
propratoire est administre. Parmi les propositions suivantes, quel
autre traitement est recommand ?
A- Amputation abdomino-prinale
B- Rsection par voie antrieure du rectum
C- Laser
D- Chimiothrapie sans chirurgie si la rgression tumorale est
suffisante
E- Aucun autre traitement si la rgression tumorale est suffisante
Rponse :
Question n 3 :
Ce traitement a permis d'liminer la tumeur rectale. Quel(s)
lment(s) est (sont) recommand(s) de principe pour surveiller ce
malade par la suite, si la tumeur atteignait toute la paroi rectale sans
envahissement ganglionnaire ?
A- Coloscopie
B- Echographie hpatique
C- Hmogramme
D- Radiographie pulmonaire
E- Scanner thoracique
Rponse :
Question n 4 :
Quinze mois aprs le traitement de la tumeur rectale, apparat un
nodule hpatique sigeant dans le segment VII, et voquant
fortement une mtastase hpatique sur l'imagerie. Le malade n'a
aucune plainte fonctionnelle. Quel(s) est (sont) parmi les examens
suivants celui (ceux) utile(s) l'inventaire de cette mtastase ?
A- Coloscopie
B- Scanner thoracique
C- Scintigraphie osseuse
D- Biopsie osto-mdullaire
E- Scanner crbral
Rponse :
Question n 5 :
L'inventaire sest rvl ngatif. Quel traitement vous parat le
meilleur ?
A- Traitement chirurgical de la mtastase hpatique
B- Chimiothrapie intraveineuse
C- Chimiothrapie intra-artrielle hpatique
D- Alcoolisation
E- Chimio-embolisation
Rponse :
2- Une femme de 64 ans, retraite, ancienne manipulatrice de
radiologie, consulte pour des rectorragies apparues 20 jours
auparavant ainsi que des fausses envies d'aller la selle. On relve,
dans ses antcdents personnels, un cancer du sein il y a 15 ans,
guri en apparence, un tabagisme 15 cigarettes par jour depuis
l'ge de 25 ans et une consommation d'alcool de 15 g par jour. Son
pre est dcd d'un cancer du clon mtastas au foie. Le toucher
rectal trouve une tumeur de surface irrgulire, de 4 cm de diamtre,
dveloppe sur la face antrieure du rectum, mobile, dont le ple
infrieur est 7 cm de la marge anale. Le reste de l'examen clinique
est normal. Le diagnostic d'adnocarcinome du rectum sera
confirm.
Il faut 2 cm de marge par
rapport la tumeur. Le canal
anal mesure 4 cm. Les tumeurs
situes moins de 6 cm sont
amputes.
A : pour liminer soit une
rcidive soit une deuxime
localisation.
308

Question n 1 :
Quel est ou quels sont les facteurs favorisant le cancer du rectum
chez cette malade ?
A- L'ge
B- Le tabagisme
C- L'antcdent personnel de cancer du sein
D- L'exposition aux radiations
E- L'antcdent paternel de cancer du clon
Rponse :
Question n 2 :
Indiquez la ou les proposition(s) exacte(s) concernant le cancer du
rectum :
A- La prvention du cancer du rectum est possible
B- Il est plus frquent que le cancer du clon
C- La forme typique est un cancer ulcro-vgtant
D- Il se dveloppe essentiellement sur la face antrieure du rectum
E- La lymphe de ce cancer se draine vers les ganglions inguinaux
Rponse :
Question n 3 :
Quel est le premier examen demander chez cette patiente aprs
l'examen clinique ?
A- Anuscopie
B- Recto-coloscopie totale avec biopsies
C- Echographie endo-rectale
D- Lavement baryt
E- Dosage de l'ACE
Rponse :
Question n 4 :
L(e) ou les autre(s) examen(s) demander dans un but diagnostique
ou pronostique est ou sont :
A- Une radiographie pulmonaire
B- Une chographie endo-rectale
C- Une chographie endo vaginale
D- Une gastroscopie
E- Une chographie abdominale
Rponse :
Question n 5 :
Aprs un traitement qui semble avoir enlev tout le tissu tumoral,
indiquer la ou les mthode(s) utiliser pour exercer une surveillance
systmatique:
A- La mesure de la vitesse de sdimentation
B- La radiographie thoracique
C- Le dosage de l'alpha-fto-protine
D- L'chographie abdominale
E- La coloscopie
Rponse :
Corrig : A C E
A : Pic de frquence 65 ans.
B : Non.
D : Donne plutt des
lymphomes.
Corrig : C
B : C'est l'inverse.
D : Pas de localisation.
E : Non, canal anal.
Corrig : B
Corrig : A B E
C : L'chographie endo-rectale
montrera les rapports entre le
rectum et le vagin, ncessitant
trs rarement le besoin d'une
chographie endo-vaginale.
Corrig : B D E
C : Non c'est l'ACE.
309

Question n 6 :
Le diagnostic du cancer du rectum repose surtout sur :
A- Le toucher rectal
B- La rectoscopie
C- Le scanner abdomino-pe lvien
D- Lcho endo-rectale
E- L'examen histologique
Rponse :
Question n 7 :
Le cancer du rectum peut tre rvl par :
A- Des rectorragies
B- Trouble du transit
C- Une anmie hypochrome microcytaire
D- Une mtastase hpatique
E- Des mlnas
Rponse :
Question n 8 :
Le bilan d'extension locorgional d'un cancer du rectum non
stnosant situ 7 cm de la marge anale sera mieux apprci par :
A- Le toucher rectal
B- L'EER
C- Le scanner abdomino-pelvien
D- La rectoscopie.
E- La clioscopie
Rponse :
Question n 9 :
Quels sont les possibilits thrapeutiques vise curative devant un
cancer du rectum situ 13..cm de la marge anale et dont le bilan
d'extension est ngatif.
A- Rsection antrieure du rectum uniquement.
B- Radiothrapie puis rsection antrieure du rectum
C- AAP
D- Rsection antrieure du rectum puis chimiothrapie si Duckes C
E- Rsection endoscopique
Rponse :
Question n 10 :
Choisir les propositions suivantes ceux qui ont un intrt pronostic :
A- Le degr de diffrentiation de la tumeur
B- L'importance de l'envahissement parital
C- La prsence de ganglion envahit
D- L'ge jeune du patient
E- Lextension en hauteur.
Rponse :
Question n 11 :
Le cancer du rectum est essentiellement :
A- Un carcinome pidermode.
B- Un adnocarcinome
C- Un lymphome non hodgkinien
D- Un sarcome
E- Un mlanome malin
Rponse :
Rponse : A-B-E
Rponse : A-B-C-D
Rponse : A
Rponse : A-B-C-D
Rponse : B
310

Question n 12 :
La lsion prcancreuse la plus redoutable dans le cancer du rectum
est :
A- Le polype hamartomateux
B- Le polype adnomateux
C- La maladie de crohn
D- La RCH
E- La polypose juvnile
Rponse :
Rponse : C
Question n 13 :
Le cancer du rectum touche surtout :
A- La femme
B- Le sujet jeune
C- Le sujet au-del de la cinquantaine
D- La race blanche
E- Les populations pauvres
Rponse :
Rponse : B
Question n 14 :
situ 4 cm de la marge anale dont le bilan d'extension est ngatif
chez un sujet oprable :
A- Rsection rectale antrieure
B- Radiothrapie suivie d'une AAP
C- Rsection rectale avec anastomose colo-anale
D- Coloprotectomie totale avec anastomose ilo-anale
E- Radiothrapie exclusive
Rponse :
Rponse : A
Question n 15 :
Le signe le plus souvent rvlateur du cancer du rectum est :
A- Les rectorragies
B- Les rectorrhes
C- La diarrhe
D- Les faux-besoins
E- Les hmorrodes.
Rponse :
Question n 16 :
A quoi correspond le stade 82 de la classification d'Astler Coller
dans le cancer du rectum ?
.
......................
......................
......................
......................
Question n 17 :
Quelles sont les 2 indications d'une radiographie du thorax dans un
cancer du rectum?
......................
......................
......................
Question n 18 :
Citer 4 examens indispensables pour le bilan d'extension d'un cancer
du 1/3 moyen du rectum au stade de dbut
......................
......................
......................
......................
311

Question n 19 :
Dfinir une mtastase hpatique synchrone un cancer du rectum.
......................
......................
......................
......................
Question n 20 :
Quel traitement adjuvant la chirurgie choisissez-vous pour un
cancer du haut rectum class stade C de Duckes ?
......................
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......................
......................
Question n 21 :
Citer 2 lments histologiques de mauvais pronostic d'un cancer du
rectum
......................
......................
......................
......................
Cas cliniques :
1- Monsieur PA, g de 59 ans prsente depuis plusieurs mois des
rectorragies. Il ny a pas dATCD familiaux de cancer. Le TR
objective
une
masse
bourgeonnante
endorectale.
La
rectosigmodoscopie montre une tumeur hmicirconfrentielle de la
paroi antrieure 4 cm de la marge anale.
Histologie : Adnocarcinome.
Question n 1 :
Quelles sont les donnes qui peuvent tre fournies par le TR dans les
tumeurs du rectum ?
......................
......................
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......................
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......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Localisation
antrieure
ou
postrieure ou rectale
Taille, caractre circonfrentiel
ou non
Distance du ple infrieure la
marge anale en cm
Mobilit de la tumeur par
rapport la paroi et aux organes
de voisinage
Existence de nodules au niveau
du
Douglas
(carcinose/pritonale)
Palper la prostate consistance ?
Extension ?
Question n 2 :
Quels sont les autres lments cliniques rechercher ?
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Adnopathie de Troisier
Gros foie mtastatique
Ascite
Signes fonctionnels urinaires
Bilan clinique gnral (CI
opratoire)
312

Question n 3 :
Un examen para clinique est fondamental pour apprcier lextension
loco rgionale. Lequel ? Prcisez ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Echo endo rectale
Intrt pronostic et traitement,
cet examen apprcie :
Extension
paritale
en
profondeur
Extension ganglionnaire loco
rgionale
Cet examen est suprieur au
TDM pour ce bilan. Il est
indiqu surtout pour les tumeurs
peu
volumineuses
non
stnosante.
Il permet la stadification T
(Tumor) et N (Node)
Question n 4 :
Compltez le bilan pr traitement ?
......................
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Biologie pr opratoire (ACE,
NFS, GS, ure glycmie, TP,
Protides).
Echo, Rx pulmonaire
Coloscopie total
Uro scanner, Cystoscopie si
signes dappel
Question n 5 :
Il sagit dune tumeur T3N1, un traitement noadjuvant est-il
ncessaire ? Si oui lequel ? Pourquoi ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
Aprs ce traitement qui envisagez-vous ?
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Lanalyse histologique de la pice opratoire confirme les donnes
pr opratoires T3N1. Quel est le pronostic (% de survie 5 ans) des
patients ayant cette tumeur ?
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Oui Rx Pulmonaire externe pr
opratoire : indique pour les K
du bas et moyen rectum
franchissant la musculeuse (T3).
Elle rduit le risque de rcidive
loco-rgionale
et
amliore
probablement la survie.
Rponse :
colostonie
dfinition.
Chirurgie, AAP,
iliaque
gauche
Rponse :
Pc mauvais : 30 35% de survie
5 ans
Risque de rcidives loco
rgionales + Mta
313

Question n 8 :
Deux ans plu tard, alors que le patient tait asymptomatique, lors du
bilan de surveillance, une masse hpatique unique de 4 cm de
diamtre apparat et localise au niveau du segment VI associe un
nodule de la base pulmonaire droit de 3 cm de diamtre.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Quel traitement envisagez-vous si le diagnostic est le bon ?
Pourquoi ?
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Mta hpatique et pulmonaire
Traitement rsertion chirurgical
(mtastasectomie) curative.
2- Patient g de 55 ans hospitalis pour un syndrome rectal associ

un amaigrissement chiffr 7 kg en 2 mois, lexamen abdominal
est normal
Le TR met en vidence une stnose serre 6 cm de la marge anale
La rectoscopie objective une stnose difficilement franchissable du
rectum 6 cm de la marge anale.
Les biopsies (8 fragments) ce niveau sont ngatives et nisolent pas
des cellules noplasiques malgr une forte prsomption du cancer ?
Question n 1 :
Que proposeriez-vous ? Pourquoi ?
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Refaire une 2me rectoscopie +
biopsies + profondes car il peut
sagir dune linite rectale
infiltrant profondment la paroi
rectale.
Question n 2 :
Votre attitude a permis dtablir finalement le diagnostic dun
adnocarcinome du rectum de type indiffrent avec des diffrents en
bague Chaton.
Quel autre examen para clinique vous devez envisagez dans ce
contexte afin de rechercher une lsion cancreuse associe ?
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Le dernier examen tait normal votre patient est programm pour
une chirurgie aprs une Rx thorax noadjuvante.
Surtout que le bilan dextension est ngatif et que le malade est
oprable, quel est lintervention chirurgical que vous envisagez chez
lui ?
......................
......................
......................
......................
Rponse :
Gastroscopie la recherche
dune linite gastrique (Tumeur
primitive) gnralement la linite
rectale fait suite une linite
gastrique.
Rponse :
Rsection antrieure du rectum
+ exrse du mso rectum
Anastomose colo anale protge
par une ilostomie temporaire.
314

Rponse :
Question n 4 :
Stnose ischmique
6 mois aprs lopration, votre patient revient avec une
symptomatologie occlusive avec un tableau docclusion basse.
Le TR note une stnose anale et sus anale trs serre admettant
difficilement la pulpe du doigt.
Quel est le 2me diagnostic que vous voquez dans ce contexte
hormis lhypothse danale rcidive locale.
......................
......................
......................
315
Cours n 16 :
Polytraumatisme
Question n 1 :
Chez un polytraumatis comateux adulte sans hmorragie
extriorise importante, une hypotension artrielle en dessous de 7
avec une tachycardie au dessus de 120 peut tre due :
A - Un hmatome extradural
B - Un volet costal
C - Un hmopritoine
D - Une fracture du fmur
E - Un choc vagal
Rponse :
Question n 2 :
Chez un polytraumatis comateux adulte, sans hmorragie
extriorise importante, une hypotension artrielle systolique en
dessous de 7 avec une tachycardie au dessus de 120 peut tre due :
A - Un hmatome extradural
B - Un volet costal
C - Un hmopritoine
D - Une fracture du bassin
E - Un choc vagal
Rponse :
Question n 3 :
On doit rechercher de parti pris une lsion du rachis cervical en
prsence :
A - D'un polytraumatisme
B - D'une fracture du massif facial
C - D'un traumatisme du crne
D - D'un coma post-traumatique
E - D'une dtresse respiratoire post-traumatique
Rponse :
Question n 4 :
Parmi les mcanismes suivants, ceux qui peuvent tre en cause de la
chute du volume d'jection systolique (VES) responsable
d'insuffisance circulatoire aigue chez le polytraumatis sont :
A- La dfaillance de la pompe cardiaque
B- L'hmatome extradural
C- L'hypothermie
D- L'hypoxie par contusion pulmonaire
E- La diminution du retour veineux
Rponse :
B - Le volet costal peut entraner
l'hmothorax.
A - Non car le volume d'un
H.E.D. est rarement abondant
(boite crnienne inextensible) et
ne peut lui seul tre
responsable de signes de choc
(en
dehors
d'un
coma
neurologique).
E - Non : ne donne pas de
tachycardie 120.
Il
s'agit
d'un
choc
hypovolmique et le volet costal
est plutt responsable d'une
dtresse respiratoire.
Evident.
Rponse : A-E
316

Question n 5 :
Chez un polytraumatis prsentant un traumatisme crnien grave
avec insuffisance circulatoire, lobjectif du remplissage
vasculaire sera de :
A- Ramener la PAM des valeurs proches de 90 mmHg (PAS
au tour de 110-120 mmHg)
B- Prvenir linstallation de choc irrversible
C- Rtablir une bonne perfusion priphrique
D- Eviter lhmodilution
E- Maintenir une bonne pression de perfusion crbrale
Rponse :
Question n 6 :
Quelle est parmi les causes suivantes celle qui peut tre incrimine
dans une hypotension artrielle chez un traumatis du crne grave :
A- Hmorragie
B- Rhabdomyolyse
C- Cause neurogne (section de moelle)
D- Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque
E- Pneumothorax compressif
Rponse :
Question n 7 :
L'obstruction des voies ariennes chez le polytraumatis peut tre
due :
A- Un pneumothorax.
B- Un dplacement postrieur de la langue.
C- Une lsion du rachis cervical.
D- Un dplacement postrieur de l'piglotte.
E- Un trouble de la conscience avec encombrement bronchique
Rponse :
Question n 8 :
L'insuffisance circulatoire chez un traumatis du crne peut tre
responsable de :
A- Ischmie crbrale
B- PIC
C- PPC
D- Hmorragie intracrbrale
E- dme crbral.
Rponse :
Question n 9 :
Les signes cliniques de l'tat de choc :
A. Peuvent se limiter une tachycardie au dbut.
B- Initialement la tension artrielle peut tre conserve.
C- Une bradycardie rflexe peut s'observer en cas de saignement
abondant.
D- Les marbrures reprsentent un signe prcoce.
E- L'oligurie est un signe sensible.
Rponse :
Question n 10 :
Parmi les signes biologiques d'un tat de choc :
A- L'acidose lactique est la premire s'installer.
B- Le chiffre de lactates est facteur pronostique.
C- L'atteinte hpatique est un signe constant.
D- L'insuffisance rnale aigue est frquente.
E- L'hyponatrmie est frquente.
Rponse :
Rponse : A-C-E
Rponse : A-C-D-E
Rponse : B-D-E
Rponse : A-C
Rponse : AB-C-D-E
Rponse : A-C-D
317

Question n 11 :
L'hypotension artrielle au cours du polytraumatisme :
A- Est toujours lie une hypovolmie ou une gne du retour
veineux.
B- N'apparat que pour des pertes sanguines importantes > 30% de la
masse sanguine
C- Est le principal facteur de mortalit des polytraumatiss la
phase initiale.
D- Entrane des consquences neurologiques en cas de traumatisme
crnien associ.
E- Est le principal facteur pronostique.
Rponse :
Question n 12 :
Les mcanismes secondaires l'tat de choc hmorragique
comprennent :
A- Diminution initiale du volume de remplissage des cavits
cardiaques et par consquent du volume d'jection systolique.
B- Tachycardie secondaire compensatrice
C- Augmentation de l'extraction d'oxygne
D- Augmentation de la SvJO2
E- L'acidose lactique secondaire consquente au mtabolisme en
anarobiose.
Rponse :
Question n 13 :
Au cours de l'volution secondaire de l'tat de choc chez le
polytraumatis :
A- La raction inflammatoire systmique peut conduire une
dfaillance multi viscrale.
B- Les besoins mtaboliques sont augments du fait du SIRS
C- Cette phase est maille par la survenue de complications
infectieuses
D- La translocation bactrienne partir du tube digestif est au
premier plan.
E- La survenue de dfaillance multi viscrale est de mauvais
pronostic.
Rponse :
Question n 14 :
On retient le diagnostic de l'tat de choc chez le PT devant:
A- Association hypotension artrielle et marbrures.
B- Association tachycardie, oligurie et encphalopathie.
C- Acidose lactique mme en dehors de toute anomalie circulatoire.
D- Diminution de la SvO2 dans un contexte clinique vocateur.
E- Des signes cliniques ou biologiques d'hypo perfusion viscrale
pouvant tre concomitant une pression artrielle normale.
Rponse :
Question n 15 :
A l'arrive de l'quipe pr hospitalire au prs du polytraumatis
grave, le mdecin d'intervention donnera la premire priorit :
A. La ralisation du bilan lsionnel
B- La prvention de l'hypothermie
C- L'tude du mcanisme de l'accident
D- La prise en charge des dtresses vitales
E- L'immobilisation des fractures
Rponse :
Rponse : D
Rponse : A-B-C-D-E
Rponse : A-B-C-D-E
Rponse : A-B- D-E
Rponse : D
318

Question n 16 :
Chez un polytraumatis, les drogues inotropes sont indiques dans
certaines des situations suivantes :
A- Situation de sauvetage d'emble avec tat de choc profond ou une
bradycardie extrme
B- Pression artrielle effondre persistante malgr un remplissage
rapide (20 ml/Kg)
C- Choc hmorragique sans traumatisme crnien grave et PAD 90
mmHg.
D- Arrt cardiaque d'origine traumatique
E- Hmorragie extrme de grande abondance.
Rponse :
Question n 17 :
Quelles drogues inotropes sont actuellement prconises lorsque
l'indication en est pose en cas de choc hmorragique
A- Dopamine
B- Adrnaline
C- Dobutamine
D- Noradrnaline
E- Isuprel
Rponse :
Question n 18 :
Pendant le transport d'un TC grave sous ventilation artificielle quel
est l'lment surveiller le plus pour viter les ACSOS :
A- Hypoxmie (SpO2)
B- Anisocorie (pupilles)
C- Temprature des extrmits
D- Hypotension artrielle (pression artrielle)
E- La frquence cardiaque
Rponse :
Question n 19 :
Lors d'un traumatisme thoracique associ une dtresse respiratoire
chez un polytraumatis:
A- Le contrle immdiat des voies ariennes s'impose.
B- L'vacuation d'un panchement pleural doit prcder le contrle
des voies ariennes.
C- L'intubation trachale doit tre faite de faon prophylactique.
D- L'hypoxmie est constante.
E- Toutes les propositions sont exactes.
Rponse :
Question n 20 :
Lors d'un traumatisme de la colonne cervicale :
A- La stabilit du rachis est l'un des premiers soins prodiguer
B. Le contrle des voies ariennes s'impose dans tous les cas.
C- L'intubation orotrachale doit tre faite sous sdation.
D- L'intubation orotrachale doit tre faite par un praticien
expriment.
E- Toutes les propositions sont errones.
Rponse :
Rponse : A-B-D
Rponse : A-D-E
Rponse : A-B
Rponse : A-B-C-D-E
319

Question n 21 :
L'intubation orotrachale :
A- Est un moyen efficace pour le contrle des voies ariennes.
B- Est contre indique en cas d'tat de choc.
C- Peut tre indique en cas de polytraumatis agit.
D- Est toujours indique en cas de dtresse neurologique.
E- Toutes les propositions sont exactes.
Rponse :
Question n 22 :
En cas de dtresse respiratoire avec un pneumothorax, l'intubation
trachale :
A- Est systmatique.
B- Prcde le drainage.
C- Fait suite au drainage.
D- Est imprative en cas d'arrt respiratoire.
E- Aucune rponse n'est exacte.
Rponse :
Question n 23 :
Le risque hypoxique chez le polytraumatis:
A- Aggrave le pronostic vital.
B- Peut tre prvenu par l'intubation trachale.
C- Est major en cas d'association traumatisme crnien et
traumatisme thoracique.
D- Est maximal en priode pr hospitalire.
E- Toutes les propositions sont justes
Rponse :
Question n 24 :
Quelles sont les indications de l'intubation trachale chez le
polytraumatis :
A- Coma avec GCS.
B- Etat de choc
C- Dtresse respiratoire
D- Douleur intense secondaire des lsions multiples
E- Agitation.
Rponse :
Rponse : A-C-D
Rponse : C-D
Rponse : A-B-C-D-E
Rponse : A-B-C-D-E
Cas clinique :
Jeune fille ge de 25 ans a t victime d'un accident de circulation.
A l'arrive des secours, la victime est incarcre dans son vhicule.
Question n 1 :
Quel est le premier geste mdical effectuer avant la mobilisation ?
......................
......................
......................
Rponse : B
Question n 2 :
Une fois la victime est sortie de sa voiture, quel est le premier
examen faire ?
A- Palpation abdominale
B- Prise du pouls et de la tension artrielle
C- Recherche de fractures des membres et du bassin
D- Mesure de la frquence respiratoire
Rponse :
320

Rponse : B
Question n 3 :
A l'examen, la patiente est obnubile, GCS 12/15, TA: 110 / 70
mmHg, pouls 110 batt. par minute, FR : 22 cycles par minute.
Vous constatez un mtorisme avec sensibilit abdominale, une
dformation de la cuisse droite avec augmentation du volume.
Vous dcidez de :
A- Intuber la patiente
B- Mettre une deuxime voie d'abord de gros calibre avec
remplissage vasculaire.
C- Pantalon antichoc.
D- Mettre en place une attelle au niveau du membre infrieur droit.
Rponse :
Rponse : C
Question n 4 :
A l'arrive l'hpital, vous emmenez la patiente :
A- Aux urgences
B- Au bloc orthopdie
C- Au service radio pour chographie et bilan radiologique
D- Au service de chirurgie gnrale
Rponse :
Question n 5 :
Quel est le bilan radiologique que vous demanderez ?
Au cours de l'exploration, la patiente devient agite avec un score de
Glasgow 8/15, une PA 80/50 mmHg, une frquence cardiaque
140 batt par minute.
......................
......................
......................
Rponse : B-C
Question n 6 :
Vous dcidez alors de :
A- Assurer une oxygnothrapie au masque
B- Acclrer le remplissage vasculaire.
C- Intuber la patiente.
D- Donner un Bta-bloquant.
E- Donner des catcholamines.
F- Calmer l'agitation par l'Equanil.
Rponse :
Cas cliniques :
1- Un jeune homme de 25 ans, victime d'un accident de moto, est
pris en charge par le SAMU., La cintique de l'accident est
importante, il a percut en pleine vitesse un poteau. Le motard tait
casqu. A l'arrive du SAMU, le score de Glasgow est estim 6. L
examen physique initial retrouve une fracture ouverte du fmur
gauche avec saignement important par l'ouverture cutane qui est de
stade l, une fracture ferme de la jambe gauche, une luxation ouverte
de l'inter-phalangienne du gros orteil droit, une fracture ferme
dplace du poignet gauche. Il existe un emptement de
l'hypochondre gauche. La tension artrielle est 80/60, le pouls
120 pulsations/minutes.
321

Question n 1 :
Quels sont les objectifs du personnel du SAMU d'une faon
gnrale ?
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1- Il faut mettre en scurit le

bless (lloigner de la voie).
Il faut rapidement assurer les
fonctions vitales :
- Une fonction ventila taire
efficace
Stabiliser
la
fonction
circulatoire.
Il faut raliser le bilan clinique
initial qui servira de rfrence.
Il
faut
orienter
le
polytraumatis vers un centre
adapt qui sera prvenu.
Question n 2 :
Dcrivez la prise en charge initiale sur les lieux de l'accident de ce
polytraumatis.
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Pour ce cas prcis, il faut intuber

le patient et le ventiler
artificiellement car le score de
Glasgow est infrieur 7.
Deux
voies
veineuses
priphriques doivent tre mises
en place avec antalgiques,
soluts de remplissage et
antibiotiques.
Un pansement compressif sur la
cuisse pour viter l'aggravation
du syndrome hmorragique.
Une rduction de la luxation de
l'orteil et un pansement
On immobilise dans une attelle
cruro-pdieuse
le
membre
infrieur gauche et dans une
attelle antbrachio-palmaire le
membre suprieur gauche.
Un collier cervical est mis en
place titre systmatique.
Toute manipulation du bless
s'effectue en monobloc, un
mdecin la tte, le rachis en
rectitude car tout polytraumatis
est un traumatis du rachis
jusqu' preuve du contraire.
Le transport s'effectue sous
surveillance
des
fonctions
vitales jusqu'au centre de
ranimation chirurgical qui est
prt le prendre en charge.
322

Question n 3 :
Aprs mise en condition, des examens complmentaires sont
effectus en urgences notamment une radio de thorax qui montre 4
cotes casses droite sans volet thoracique mais avec un
pneumothorax complet. Une chographie abdominale montre un
panchement intrapritonal et une rupture de la rate au niveau du
hile. Les radios des membres confirment les hypothses cliniques.
Ltat hmodynamique est difficilement conserv malgr des
transfusions de culots globulaires et plaquettaires. La saturation en
oxygne est 90% sous 10 l/min d'O2.
Indiquez dans quel ordre faut-il traiter les lsions.
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I1 faut de suite poser un drain

pleural droit, car c'est un geste
simple, rapide qui amliorera la
fonction
ventila
taire
et
s'assurera
de
l'absence
d'hmothorax associ (pouvant,
selon
l'abondance,
poser
l'indication d'une thoracotomie
en urgence).
I1 faut ensuite en urgence faire
une laparotomie exploratrice et
effectuer une splnectomie
d'hmostase, en effet l'tat
hmodynamique est instable et
la rupture de la rate se situe en
plein hile.
La stabilisation des fractures ne
viendra
qu'ensuite,
en
commenant par le fmur qui est
une fracture trs hmorragique.
2- Interne de garde, vous tes appel en ranimation chirurgicale

auprs d'un motard de 30 ans victime d'un accident de la voie
publique 4 heures auparavant.
Son tat gnral est satisfaisant avec une conscience normale et une
hmodynamique stable malgr une dglobulisation spontane de 4 g
d'Hb/dl. Vos collgues de chirurgie viscrale suspectent une lsion
splnique en raison d'une contusion lombaire et basithoracique
gauche. Les orthopdistes constatent la prsence de plusieurs
fractures sur le bassin. Ils vous demandent un avis urologique.
Question n 1 :
Quels sont les deux principaux lments anatomiques sur lesquels
vous portez votre attention immdiatement ?
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Recherche d'un traumatisme du

rein.
Car impact sur fosse lombaire et
dglobulisation
Recherche d'une fracture de
l'urtre.
Car fracture du bassin
Recherche
d'une
rupture
vsicale.
323

Question n 2 :
En consquence, que recherchez-vous spcifiquement
l'interrogatoire et l'examen clinique?
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Interrogatoire :
- Heure et circonstance prcises
du traumatisme.
- jeun?
- tat de rpltion vsicale au
moment du traumatisme (car pas
de rupture de vessie vessie
vide)
- Trouble de la mobilit
infrieure.
- Urthrorragie.
Examen clinique :
- Rechercher globe vsical
(matit hypogastrique)
- Toucher rectal et examen
neuro-prinal.
- liminer syndrome de la queue
de cheval.
- Palpation des fosses lombaires
et recherche douleur exquise.
Question n 3 :
Quels examens d'imagerie souhaitez-vous en urgence ?
......................
......................
......................
......................
......................
chographie rno-vsicale.
Pour confirmer la rpltion
vsicale et valuer l'atteinte
rnale.
ASP.
Pour apprcier cadre osseux et
rechercher pneumopritoine
Le patient vous implore de le soulager pour uriner.

Question n 4 :
Que faites-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
Les premiers examens d'imagerie ne sont pas normaux et vous les
compltez par un scanner (cf iconographie).
Question n 5 :
Dcrivez rapidement l'image TDM. Quel est votre diagnostic, le
stade et l'attitude pratique que vous recommandez ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Pose d'un cathter sus-pubien.

Pour driver les urines.
Traumatisme du rein gauche.

Avec volumineux panchement
rtro pritonal.
Fracture
parenchymateuse
rnale gauche associe un
urinome.
Type II.
Abstention
thrapeutique
chirurgicale.
Surveillance
clinique
et
scannographique rapproche
ventuelle monte de sonde si
persistance
extravasation
d'urines
324
Cours n 17 :
Contusions de labdomen
Question n 1 :
Lors des traumatismes de l'abdomen, le viscre le plus souvent
touch est :
A- Le foie
B- L'estomac
C- La rate
D- L'intestin
E- Le clon
Rponse :
Question n 2 :
Un sujet victime d'un accident de la voie publique il y a un mois
prsentait une contusion de l'abdomen et des fractures des dernires
ctes gauches. La radiographie pulmonaire initialement normale
dcouvre une image hydro arique basithoracique gauche. Pour
assurer le diagnostic on peut pratiquer :
A - Un transit oesogastroduodnal
B - Un lavement baryt
C - Une ponction-lavage du pritoine
D - Une ponction pleurale
E - Une chographie basithoracique gauche
Rponse :
Question n 3 :
Chez un malade qui a prsent 10 jours avant une contusion de
l'abdomen, pour affirmer le diagnostic d'un hmatome sous
capsulaire de la rate, on peut demander :
A - Une chographie
B - Un lavement baryt
C - Une urographie intraveineuse
D - Une artriographie cliaque
E - Un scanner
Rponse :
Question n 4 :
Une rupture traumatique du pancras au niveau de l'isthme peut
entraner :
A - Une pancratite aigu
B - Un cholpritoine
C - Un hmopritoine
D - Un hmatome rtropritonal
E - Une hmobilie
Rponse :
Question n 5 :
En cas d'hmopritoine traumatique par rupture de rate, on observe
habituellement :
A - Contracture abdominale
B - Matit des flancs
C - Douleur au toucher rectal
D - Bruits hydro-ariques l'auscultation
E - Irradiation de la douleur l'paule gauche
Rponse :
Organe fragile, particulirement
expos.
Le
diagnostic
de
hernie
diaphragmatique
posttraumatique est vraisemblable.
Elle peut livrer passage
l'estomac (A) la rate (E) ou au
colon (B), au grle et au grand
piploon.
A - L'chographie est en rgle
suffisante.
D - Elle est ralise dans le
cadre du bilan pr-opratoire
pour rechercher des lsions
associes (rein gauche).
B, E - Au niveau de l'isthme du
pancras, il n'y a pas de voies
biliaires au contact.
B
En
rapport
avec
l'panchement intrapritonal.
C - Signe l'hmopritoine.
E - Est en faveur d'une rupture
de rate.
325

Question n 6 :
Chez un polytraumatis, lors de la ponction lavage du pritoine, on
dcide une laparotomie exploratrice immdiate si la ponction ramne
du :
A - Liquide clair
B - Liquide ros
C - Liquide hmorragique
D - Sang pur
E - Liquide bilieux
Rponse :
Question n 7 :
Quel est le viscre le plus frquemment ls au cours d'un
traumatisme de l'abdomen ?
A - Foie
B - Pancras
C - Clon
D - Rein
E - Rate
Rponse :
Question n 8 :
Aprs une plaie abdominale par arme blanche, une plaie colique peut
tre traite par :
A - Suture immdiate
B - Extriorisation
C - Suture avec colostomie de proche amont
D - Colostomie de proche amont
E - Dialyse pritonale
Rponse :
Question n 9 :
Un traumatisme abdominal suivi d'une hmorragie gastro-intestinale,
de douleur abdominale et d'un ictre, voque en priorit :
A - Un traumatisme pancratique avec pancratite
B - Une perforation du premier duodnum
C - Un traumatisme du foie
D - Une rupture de la vsicule biliaire
E - Une dissection aortique traumatique
Rponse :
Question n 10 :
Au cours d'un accident de voiture le port de la ceinture de scurit
peut entraner :
A - Une lsion de l'intestin grle
B - Une lsion aortique
C - Une rupture d'une oreillette
D - Une lsion d'une artre rnale
E - Un hmatome msentrique
Rponse :
Question n 11 :
Chez un polytraumatis la rupture traumatique de la rate avec
hmopritoine de la grande cavit peut se traduire par :
A - Une douleur de l'paule gauche
B - Une contracture de l'hypochondre gauche
C - Une bradycardie
D - Des vomissements abondants
E - Une douleur au toucher rectal
Rponse :
En cas de liquide ros, la
ponction lavage est refaire.
On distingue les hmatomes
sous-capsulaires avec parfois
ruptures en 2 temps et les
ruptures constitues d'emble,
trs hmorragiques.
La suture immdiate ne peut tre
pratique qu'exceptionnellement
en cas de plaie colique par arme
blanche.
A, B, E - Ne donneraient pas
d'ictre.
D - Donnerait une pritonite par
cholpritoine.
L'hmorragie digestive en cas de
traumatisme du foie est due
une hmobilie.
C - La cage thoracique est bien
protge par la ceinture de
scurit.
A, B, D, E - Sont exceptionnels
et ne doivent pas occulter
l'intrt majeur du port de la
ceinture de scurit.
Sans commentaire
326

Question n 12 :
Devant une contusion de l'hypochondre droit, on peut suspecter une
lsion hpatique devant :
A - Un quilibre hmodynamique instable
B - Une disparition de la matit hpatique
C - Une douleur spontane sous costale droite
D - Une lvation de la temprature rectale
E - Une dyspne par limitation de l'inspiration
Rponse :
B : Evoque un pneumopritoine
et non une lsion hpatique.
D : Est possible dans une
certaine mesure (38-385C) en
cas d'hmatome sous capsulaire
ou intra hpatique, cela peut
donc voquer une lsion
hpatique s'il n'y a pas d'autres
points d'appel.
Question n 13 :
Devant un tat de choc s'aggravant de faon progressive aprs une
contusion abdominale, quels sont parmi les examens suivants ceux
qui sont utiles?
A - Hmatocrite
B - Radiographie sans prparation de l'abdomen
C - Transit baryt
D - Echotomographie abdominale
E - Laparoscopie
Rponse :
Question n 14 :
Sur un abdomen sans prparation le signe le plus fidle d'un
hmatome rtro pritonal est la prsence :
A - D'un ilus rflexe
B - D'un pneumopritoine
C - D'une grisaille diffuse
D - D'une arocolie
E - D'un effacement des bords du psoas
Rponse :
A: valuation des pertes
sanguines
B: pneumopritoine
E: laparotomie
Cas cliniques
1- Un homme de 42 ans est admis en urgence pour polytraumatisme.
Il est conscient mais son haleine traduit une imprgnation alcoolique
importante. Il est agit.
Sa tension artrielle est stable 12/8. Ses culs de sac conjonctivaux
sont bien colors. Il est polypnique : l''auscultation et la
radiographie pulmonaire sont normales.
La palpation de l'abdomen est difficile en raison de l'agitation, mais
elle dclenche une douleur nette. Le toucher rectal galement. Il a
une fracture de la jambe droite et une fracture du cotyle droit. Seul
un clich d'abdomen sans prparation couch est possible : il ne
montre rien de particulier.
Question n 1 :
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous au niveau de l'abdomen ?
A - Rigidit paritale due un pr D.T.
B - Hmopritoine
C - Traumatisme pancras
D - Rupture d'un viscre creux
E - Contusion paritale
Rponse :
Proposition vidente.
Le tableau abdominal voque un
syndrome abdominal aigu avec
irritation pritonale. Ceci est
compatible avec l'atteinte de ces
3 organes.
327

Question n 2 :
Quel(s) examen(s) simple(s) pratiquez-vous pour raccourcir le temps
de doute diagnostique ?
A - Une ponction lavage du pritoine
B - Une chographie abdominale
C - Une artriographie tronc cliaque + Art. Msent. Sup.
D - Un scanner abdominal
E - Une amylasmie
Rponse :
B - L'chographie simple rapide
a
une
grande
valeur
d'orientation.
A - La ponction lavage pourrait
tre ralise, en fait la
laparotomie en urgence s'impose
devant ce tableau. En pratique
on fera :
- chographie immdiate
- ponction dialyse
- la paratomie exploratrice.
Dossiers cliniques : Il s'agit d'un homme de 27 ans, voyageur

reprsentant de commerce, qui est victime au cours de son travail
d'un accident de la route par choc frontal alors qu'il conduisait luimme son vhicule. Il est relev porteur d'une fracture de la rotule
gauche, une plaie du cuir chevelu la partie antrieure du scalp et
d'une contusion dans la rgion sous xiphodienne par l'axe du volant.
Amen au service des urgences, immobilis dans une gouttire,
l'examen initial montre qu'il n'y a pas de signe de choc : pression
artrielle = 14/8 ; pouls = 96 ; temprature = 375C.
L'examen clinique immdiat montre l'existence d'une ecchymose
hmorragique dans la rgion sus ombilicale. La palpation, ce
niveau, est lgrement douloureuse mais il n'y a pas de dfense
paritale, pas d'anomalie la percussion abdominale ; l'auscultation
montre la persistance de bruits hydro-ariques ; le toucher rectal est
sans particularit. Lors d'une miction, les urines sont claires.
L'examen radiologique pratiqu en urgence confirme l'existence
d'une fracture non dplace de la rotule gauche ; l'examen
radiologique du thorax et de l'abdomen sans prparation ne montre
pas d'anomalie.
Un antalgique mineur est prescrit. Le bilan biologique initial ne
dcle pas d'anomalie de l'azotmie, de la glycmie et du bilan
ionique ; la formule sanguine montre 4700 000 globules rouges avec
14 g/dl d'hmoglobine, 11 200 globules blancs dont 57% de
polynuclaires, un taux de plaquettes normal.
La plaie du cuir chevelu est suture ; un srum antittanique est
prescrit. Le genou est immobilis.
L'volution, dans les premires heures, est contrle rgulirement.
On voit apparatre des signes gnraux avec une polypne, une
fivre 382C ; le malade se plaint de douleurs abdominales hautes
et, deux reprises, prsente des vomissements bilieux. La palpation
note la constitution progressive d'une dfense dans la rgion
pigastrique. La matit hpatique est conserve ; le toucher rectal
reste indolore. Un nouveau bilan sanguin est demand ; il existe une
discrte anmie : 11 g d'hmoglobine avec une hyperleucocytose :
14 500 blancs avec 60 % de polynuclaires ; la glycmie est 1,4 g
alors que le malade n'est pas sous perfusion.
Une amylasmie est demande ; elle est de 850 units pour un taux
normal maximum de 250.
Un nouveau clich d'abdomen sans prparation est demand. Il n'y a
pas de croissant gazeux sous-diaphragmatique mais une anse grle
isole, distendue par les gaz, est visible la partie haute de
l'abdomen.
Le diagnostic de contusion pancratique est pos.
328

Question n 1 :
Quelle attitude thrapeutique initiale proposez-vous face ce
diagnostic?
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Hospitalisation en USI de
chirurgie viscrale. Attitude
thrapeutique
initialement
mdicale
- voie veineuse permettant une
quilibration hydrolctrolytique
65 % 2 l/24 avec
- 4 g NaCl/l
- 2 g KCl/l
- Vit B1, B6, PP 1A/l et un
apport nutritionnel parentral
dans une forme grave
- Antalgiques par voie veineuse :
Avafortan 3 ampoules par jour
oxygnothrapie
nasale
(polypne) adapter aux gaz du
sang
- jeune absolu, aspiration
gastrique douce et continue
- Anti scrtoires (anti H2 par
voie IV, analogues de la
somatostatine)
- surveillance stricte et rgulire
Clinique :
Ta, FC, T, diurse, frquence
respiratoire, conscience
Auscultation
cardiaque
et
pulmonaire
Palpation de l'abdomen
Biologique :
Sur les critres de Ranson
Amylasmie, amylasurie
Glycmie
GDS : gaz du sang
Question n 2 :
Quels examens d'imagerie sont utiles pour confirmer ce diagnostic et
surveiller l'volution?
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Echographie pancratique mais

surtout
Tomodensitomtrie
pancratique avec injection de
produit de contraste, qui permet:
- la mise en vidence de la
pancratite
- Avant injection : pancras
augment
de
volume,
htrogne
- Aprs injection : zones
ncroses de densit inchange
contrastant avec les zones de
parenchyme normal qui se
rhaussent.
- L'apprciation du degr
d'extension extra pancratique
d'une
pancratite
aigu
ncrosante.
L'choendoscopie du pancras
peut galement tre utile.
329

Question n 3 :
Quelles sont les possibilits volutives durant les jours suivants?
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L'volution prcoce peut tre

favorable ou dfavorable
Evolution favorable :
L'volution favorable est la rgle
en cas de pancratite aigu
oedmateuses dite bnigne.
Evolution dfavorable :
- une volution dfavorable peut
tre en rapport avec une
pancratite aigu ncrosante
(secondaire une contusion
pancratique
svre
habituellement
isthmique)
responsable de :
- foyers de ncrose infects
(abcs, faux kystes infects)
ncrose
et
perforation
digestives (duodenum, grle,
clon) l'origine de fistules
- hmorragies intrapritonales
par ulcrations de vaisseaux
- Une volution dfavorable
peut galement tre due une
rupture rtro-pritonale du
duodnum
frquemment
associe
la
contusion
pancratique.
Question n 4 :
Quelle conduite conseillerez-vous en cas de complication(s)
prcoce(s)?
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En cas de complications
prcoces il faut intervenir
chirurgicalement afin de raliser
:
- Une exrse des foyers de
ncrose infects associe un
lavage pritonal et un
dranage large de la loge
pancratique.
- Un traitement des autres
complications ventuelles de la
ncrose pancratique
Hmostase d'une ulcration
vasculaire
Excision
d'une
ncrose
intestinale etc.
- Le traitement d'une ventuelle
rupture rtropritonale associe
par :
Suture associe un dranage
Duodnopancratectomie
cphalique en cas de lsions
pancratico-duodnales svres.
330

Question n 5 :
A distance, quelle complication faut-il redouter?
......................
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Question n 6 :
Dans cette ventualit, que faut-il proposer?
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A distance de la pancratite, il
faut redouter le dveloppement
d'un pseudokyste pancratique.
Ponction
drainage
du
pseudokyste par voie percutane
sous
contrle
chographique
ou
scannographique. ou
- Drainage chirurgical plus
rarement.
2- Aprs un accident de la voie publique un homme de 35 ans est

amen conscient aux urgences. Il est ple, lgrement dyspnique.
Il n'a aucun antcdent pathologique. Il y a des cchymoses sous
costale gauche et pigastrique. L'abdomen est douloureux dans son
ensemble.
Les fosses lombaires sont indolentes, les urines claires. La tension
artrielle systolique = 80 mm de Hg, la frquence cardiaque =
120/min rgulire.
La temprature est 37C. Une hmorragie interne post traumatique
par rupture de rate est suspecte.
Question n 1 :
Quels examens demander en urgence?
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Examens bilogiques :
- Groupe, Rhsus, RAI
- NFS
- TP, TCK
- Ure, cratinine, ionogramme
sanguin
- Amylasmie
Bilan
hpatique
(transaminases,
phosphatases
alcalines,
gamma
GT,
bilirubine)
Examens radiologiques :
- Radiographies de l'abdomen
sans prparation (ASP) face
couch
- Radiographies de thorax face,
profil
- Radiographies crne face,
profil
- Radiographies rachis cervical
face, profil
- Radiographies bassin de face
- Echographie hpatobiliaire et
pancratique
Question n 2 :
Quelle sera votre attitude immdiate (traitement et surveillance) vis-vis de la tension artrielle?
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Une tension artrielle doit tre

remonte par la transfusion de
macromolcules
type
Plasmion 500cc en 30
minutes.
La tension artrielle doit tre
surveille trs rgulirement au
331

......................
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mieux en permanence l'aide

monitoring tensionnel
Question n 3 :
Quels arguments peuvent faire suspecter une lsion du diaphragme
associe?
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Une lsion du diaphragme doit

tre suspecte devant :
- l'existence d'une coupole aux
contours imprcis, et/ou de
clarts
gazeuses
sus
diaphragmatiques tmoignants
d'une rupture diaphragmatique
- l'existence de fractures costales
gauches.
Question n 4 :
Quels sont les arguments permettant de diffrer l'intervention
chirurgicale?
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L'intervention chirurgicale peut

tre diffre lorsque l'on
suspecte
l'existence
d'un
hmothorax associ une
rupture de rate (un hmothorax
peut entraner un tableau
d'hmorragie interne). Celui-ci
doit alors tre ponctionn et
drain avant l'intervention.
L'intervention peut galement
tre diffre lorsqu'il existe des
fractures
ncessitant
d'tre
stabilises avant l'intervention.
Question n 5 :
On dcide l'intervention. Quels en sont les principes gnraux?
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Prparation l'intervention :
- Voie veineuse de gros calibre
- Correction au moins partielle
de la perte sanguine pour
amliorer l'tat hmodynamique
avant l'induction anesthsique
- "Provision" de produits
sanguins
- Sonde gastrique pour permettre
la vacuit de l'estomac avant
l'anesthsie
- Oxygnation au besoin par
intubation et ventilation assiste.
Intervention :
- Laparotomie mdiane
- Evacuation des panchements
pritonaux
- Reprage des plaies qui
saignent et hmostase
- Exploration minutieuse de la
cavit abdominale, des coupoles
diaphragmatiques, de l'espace
rtro pritonal mdian, des
loges rnales
- Etablissement du nombre et de
l'importance des lsions.
Traitement de la rate :
- Conservateur si possible
332

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Suture simple
Splnectomie partielle
- Splnectomie totale si
Echec de la tentative de
conservation
Lsions
graves
associes
obligeant aller vite
Traitement anticoagulant.
Dossiers
1- Une femme de 32 ans fait une chute en avant de bicyclette 18
heures. Elle est amene aux Urgences 20 h 30. Interroge
lentre, elle dit souffrir du membre suprieur gauche ainsi que de la
rgion pigastrique. Il ny a pas de signe de choc: pression artrielle
12/7
;
pouls
92/min
;
temprature
37,6C.
Le poignet gauche est le sige dune dformation typique dune
fracture de lextrmit distale du radius. Il existe de nombreuses
plaies superficielles des membres infrieurs.
Lexamen de labdomen montre une ecchymose de 8 cm de diamtre
environ dans la rgion pigastrique. La palpation de cette zone est
trs lgrement douloureuse, sans dfense paritale. Le toucher
rectal est sans particularit. Une miction spontane ne dcle pas
dhmaturie.
La numration montre une hmoglobine 14g/dL, des leucocytes
10 500/mm3, dont 62% de polynuclaires et des plaquettes
170000/mm3.
On ralise un parage des plaies accompagn dune srothrapie
antittanique.
Le membre suprieur droit est immobilis temporairement et une
chographie abdominale en urgence ne montre pas dpanchement
liquidien intra-abdominal, ni de lsion du foie ou de la rate. Les reins
sont mal vus en raison de la prsence assez importante de gaz
digestifs.
La patiente est hospitalise en vue du traitement de sa fracture du
radius. A 22 heures apparaissent des vomissements bilieux et des
douleurs pigastriques croissantes. Un nouvel examen clinique
montre une dfense de la rgion sus-ombilicale.
La numration montre une hmoglobine 12g/dL et un chiffre de
polynuclaires neutrophiles 12 000/mm3. La glycmie est 8
mmol/L. Lamylasmie est leve 6 fois la normale.
Lionogramme sanguin et la fonction rnale sont normaux.
Une radiographie de labdomen sans prparation montre une anse
grle distendue dans la rgion sus-ombilicale.
Il ny a pas de pneumopritoine. Vous voquez une contusion
pancratique.
333

Question n 1 :
Quels sont les arguments lappui de cette hypothse ?
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Corrig :
Clinique :
Circonstances du traumatisme
Douleur pigastrique spontane
et la palpation lors de
lexamen initial
Ecchymose de la rgion
pigastrique
Aggravation secondaire des
douleurs pigastriques avec des
vomissements;bilieux
contemporain dune dfense susombilicale
Paraclinique :
Amylasmie 6 fois la
normale
Anse sentinelle sur labdomen
sans prparation
Absence de pneumopritoine
Question n 2 :
Quels examens morphologiques proposez-vous pour confirmer cette
hypothse ?
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Corrig :
Echographie abdominale
Tomodensitomtrie
abdominale avec injection
Question n 3 :
Quel(s) traitement(s) mettez-vous en uvre ?
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Corrig :
Transfert en unit de soins
intensifs en URGENCE
Monitoring cardiotensionnel et
oxymtrique
Voie
veineuse
et
rquilibration
hydrolectrolytique
et
remplissage
Oxygnothrapie par sonde
nasale
A jeun
Sonde gastrique
Antalgiques (xylocane la
seringue lectrique)
Nutrition parentrale
Anticoagulant : hparine la
seringue lectrique
Protecteur gastrique de type
antiscrtoire
Insuline en fonction de la
glycmie
Surveillance
334

Question n 4 :
Quelles sont les complications craindre au cours des deux
premires semaines ?
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Corrig :
Complications abdominales :
Infection de la ncrose (+++)
Septicmie
Choc septique
Hmorragies
(ulcrations
artrielles par la ncrose), rare
Ncrose digestive (colon
transverse ou angle gauche) par
infiltration enzymatique du
mso-colon
Complications systmiques :
Choc hypovolmique
Insuffisance
respiratoire
(panchements
abdominaux,
pleuraux, dme pulmonaire
lsionnel)
Insuffisance
rnale
fonctionnelle ou organique
(ncrose tubulo-interstitielle)
Troubles du comportement, de
la vigilance
Complications vasculaires et
osto-articulaires
(microthrombose et embolie;distale)
Cytostatoncrose cutane
Coagulation intravasculaire
dissmine
Diabte
Insuffisance
cardiaque,
troubles du rythme, pricardite
Corrig : Faux kyste

Question n 5 :
Quelle complication peut ventuellement survenir dans les semaines
qui suivent le traumatisme ?
......................
......................
6- De garde en chirurgie, vous recevez aux urgences un jeune
homme de 20 ans, victime une heure plus tt d'une agression par
arme blanche. A l'arrive aux urgences, votre examen est le suivant :
Pression artrielle : 95/60 mmHg - Pouls : 110/min. Malade
conscient, ple, agit, eupnque. Plaie contuse, non hmorragique,
para-ombilicale gauche. Abdomen douloureux dans son ensemble,
avec existence d'une dfense de l'hypocondre et du flanc gauches.
Le reste de l'examen est normal. Aprs les premires mesures de
ranimation, le malade est stable.
Question n 1 :
Quelles ont t vos premires mesures de ranimation, sans la
surveillance ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
......................
Corrig :
chirurgicale
Mise en place dùne voie
veineuse de bon calibre pour
premiers prlvements et pour
remplissage vasculaire
Oxygnothrapie nasale
335

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Dsinfection
de la plaie
abdominale
Vrification de l`tat vaccinal
anti-ttanos
Monitorage
cardio-tensionnel
continu
Mise en place dùn oxymtre de
pouls
Bas du formulaire
Question n 2 :
Dans le cas des plaies pntrantes de l'abdomen, quels sont les trois
organes le plus souvent atteints ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
Question n 3 :
Devant une plaie de l'abdomen, quelles sont les indications
opratoires immdiates ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Grle (50 %)
Colon (25 %)
Foie (15 %) 5
Bas du formulaire
Question n 4 :
Le malade est finalement opr. Il existe une plaie du colon
transverse et de la rate, traite par colostomie et splnectomie.
Quelle est votre surveillance post-opratoire ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Corrig :
Surveillance clinique :
temprature
sonde gastrique (dbit, aspect
du liquide dàspiration)
drain(s) :
* dbit
* aspect du liquide
* orifices cutans
plaie opratoire
palpation abdominale
colostomie :
* aspect
* dbit
transit
mollets
Surveillance biologique :
NFS
plaquettes
Ionogramme,
ure,
cratininmie, bilan hpatique
Corrig :
Choc
hypovolmique
(instabilit
hmodynamique
accepte)
Pritonite
Caractre pntrant de la plaie
(issue de viscre, issue de
liquide digestif, plaie par balle
avec trajet pntrant, projectiles
intra-pritonaux
sur
les
radiographies).
Bas du formulaire
336

Question n 5 :
A J8, aprs des suites initiales simples, le malade prsente une Corrig : Abcs sous phrnique
recrudescence thermique, une douleur de l'hypocondre gauche Bas du formulaire
irradiant l'paule et un hoquet. L'abdomen est souple. Quelle
complication suspectez-vous ?
Haut du formulaire
......................
......................
Question n 6 :
Quel examen complmentaire demandez-vous pour confirmer votre
diagnostic ?
Haut du formulaire
......................
......................
Question n 7 :
Quel traitement proposez-vous ? Selon quelle(s) modalit(s) ?
Haut du formulaire
......................
......................
......................
Question n 8 :
Lors des traumatismes de labdomen, le viscre le plus souvent
touch est :
A- Le foie
B- Lestomac
C- La rate
D- L'intestin
E- Le colon
Rponse :
Question n 9 :
En cas d'hmopritoine traumatique par rupture de rate, on observe
habituellement :
A- Contracture abdominale
B- Matit des flancs
C- Douleur au toucher rectal
D- bruits hydro-ariques l'auscultation
E- Irradiation de la douleur lpaule gauche
Rponse :
Question n 10 :
Sur un abdomen sans prparation, le signe le plus fidle d'un
hmatome rtro pritonal est la prsence :
A- D'un ilus rflexe
B- D'un pneumopritoine
C - D'une grisaille diffuse
D- D'une arocolie
E- D'un effacement des bords du psoas
Rponse :
Corrig
:
Echographie
abdominale
ou
tomodensitomtrie abdominale
Bas du formulaire
Corrig
:
Drainage
soit
chirurgical, soit per cutan sous
reprage scannographique
Rponse : C
Rponse : B-C-E
Rponse : E
337

Question n 11 :
Chez un malade qui a prsent 10 jours auparavant une contusion de
l'abdomen, il est indiqu pour affirmer le diagnostic d'un hmatome
sous capsulaire de la rate, de raliser :
A- Une chographie
B- Un ASP
C- Une scintigraphie
D- Une laparotomie exploratrice
E- Un scanner
Rponse :
Question n 12 :
Une rupture traumatique du pancras au niveau de listhme peut
entraner :
A- Une pancratite aigu
B- Un cholpritoine
C- Un hmopritoine
D- Un hmatome
E- Une hmobilie
Rponse :
Question n 13 :
Devant une contusion rcente de lhypochondre droit, on peut
suspecter une lsion hpatique devant :
A- Un quilibre hmodynamique instable
B- Une disparition de la matit hpatique
C- Une douleur spontane sous costale droite
D- Un ictre
E- Une hpatomgalie
Rponse :
Question n 14 :
Chez un polytraumatis, lors de la ponction lavage du pritoine, on
dcide une laparotomie exploratrice si la ponction ramne du :
A- Liquide clair
B- Liquide ros
C- Liquide hmorragique
D- Sang pur
E- Liquide bilieux
Rponse :
Question n 15 :
Au cours d'un accident de voiture, le port de la ceinture de scurit
peut entraner :
A- Une lsion de l'intestin grle
B- Une lsion aortique
C- Une rupture d'une oreillette
D- Une lsion d'une artre rnale
E- Un hmatome msentrique
Rponse :
Rponse : A-E
Rponse : A-C-D
Rponse : A-C
Rponse : C-D-E
Rponse : A-B-D-E
338

Question n 16 :
Quel examen peut tre demand au lit du malade chez un patient en
tat de choc prsentant une dfense abdominale :
A- ASP
B- Radiographie pulmonaire
D- TDM crnienne
E- TDM abdominale
Rponse :
Question n 17 :
Une contusion splnique rcente peut se traduire en chographie
par :
A- Zone hyperchogne
B- Aucune anomalie chographique
C- Epanchement pri-splnique
D- Calcifications splniques
E- Zone anchogne intra-splnique
Rponse :
Question n 18 :
L'absence au cours dun examen TDM de rehaussement du
parenchyme rnal aprs injection infra-veineuse de produit de
contraste doit faire raliser :
A- UIV
B- Nouveau scanner rnal 12 H aprs
C- Echographie rnale
D- Scintigraphie rnale
E- Artriographie rnale
Rponse :
Question n 19 :
Parmi les affirmations suivantes laquelle est vraie ?
A- L'chographie est l'examen de premire intention dans la prise en
charge d'un traumatis de l'abdomen
B- La TDM est uniquement pratique la recherche de
complications
C- L'artriographie n'a plus de place dans l'exploration d'un
traumatisme hpatique
D- L'chographie n'est pas ralis en urgence chez un traumatis du
foie avec une hmodynamique instable.
E- LIRM est l'examen de choix dans le bilan initial d'un
traumatisme de l'abdomen
Rponse :
Question n 20 :
Quelques jours aprs un traumatisme abdominal, lapparition de
mlna de douleur abdominale et dun ictre voque en priorit :
A- Une cytolyse hpatique
B- Une complication transfusionnelle
C- Une hmobilie
D- Une contusion de la tte du pancras
E- Une compression de la voie biliaire principale
Rponse :
Rponse : C
Rponse : A-B-C
Rponse : E
Rponse : A
Rponse : C
339

Question n 21 :
La rupture du diaphragme :
A- Sige surtout droite
B- Peut tre mconnu
C- Entrane une migration intra thoracique des viscres abdominaux
D- Ncessite un traitement chirurgical
E- Est toujours visualise sur la radio pulmonaire
Rponse :
Question n 22 :
Chez un contus de labdomen, la rupture de la rate isole avec
hmopritoine peut se traduire par :
A- Un tal de choc
B- Une pleur
C- Un mtorisme abdominal
D- Une dfense abdominale gnralise
E- Une fivre 39,5
Rponse :
Question n 23 :
Au cours d'une contusion abdominale, la laparotomie est indique
devant :
A- Un tableau de pritonite
B- Un tat de choc rfractaire la ranimation
C- Une contusion hpatique isole avec hmodynamique stable
D- Une rupture diaphragmatique
E- Un hmatome rtro pritonal non expansif
Rponse :
Question n 24 :
Le diagnostic d'une perforation d'un organe creux lors d'une
contusion abdominale, se fait au mieux par :
A- L'apprciation de l'tat hmodynamique
B- L'examen clinique
C- La Radio d'abdomen sans prparation
D- La ponction lavage du pritoine
E- Lchographie abdominale
Rponse :
Question n 25 :
Face une contusion de labdomen vue prcocement, lindication
opratoire est retenue systmatiquement :
A- Devant un tableau dhmorragie interne
B- Devant un tableau de pritoine
C- En cas de PLP positive
D- En cas de traumatisme violent
E- En cas de fracture costale associe
Rponse :
Rponse : B-C-D
Rponse : A-B-D
Rponse : A-B-D
Rponse : B
Rponse : B
Un accident de la voie publique a entrain chez un adulte une

contusion abdominale et la fracture des dernires ctes gauches. La
radiographie pulmonaire initialement normale dcouvre un mois
plus tard une image hydroarique basi-thoracique gauche :
340

Rponse : E
Question n 26 :
Le diagnostic voquer est :
A- Un hydropneumothorax
B- Un abcs sous phrnique
C- Une hernie hiatale
D- Un abcs du poumon
E- Une hernie diaphragmatique
Rponse :
Question n 27 :
Pour faire le diagnostic, on peut pratiquer :
A- Un transit oesogastroduodnal
B- Un lavement baryt
C- Une ponction-lavage du pritoine
D- Une ponction pleurale
E- Une chographie
Rponse :
Cas clinique :
Un adulte jeune de 18 ans victime dun accident de la voie publique
est amen aux urgences la deuxime heure post-traumatique.
Lexamen larrive trouve un tat de conscience normale, une TA
11/6, un pouls 86/min, des corchures basithoraciques droites
avec douleur exquise la pression des ctes basses droites. Le reste
de labdomen est sensible sans vritable dfense. Le toucher rectal
est sensible. Le bilan biologique pratiqu en urgence montre un
hmatocrite 39%, des GB 8000/ml, ure sanguine 5 mmol/l
glycmie 4,3 mmol/l.
Question n 1 :
Quel autre examen biologique vous parat ncessaire ?
......................
......................
......................
Question n 2 :
Parmi les combinaisons d'explorations suivantes, quelle est celle qui
vous parait prioritaire ?
A- ASP, RX thorax, ponction lavage du pritoine (PLP)
B- ASP, cho, PLP
C- ASP, RX Thorax, chographie abdominale
D- ASP, chographie abdominale, scanner abdominal
E- ASP, RX thorax
Rponse :
Question n 3 :
Concernant la ponction lavage du pritoine (PLP), celle-ci est :
A- Utile lorsque l'accident est choqu
B- Possible seulement aprs constitution d'un globe vsical
C- Contre-indique en cas de perforation d'organe creux
D- Sensible pour le diagnostic d'hmopritoine
E- Contre-indique en post-partum
Rponse :
Question n 4 :
Lorsque la PLP est positive, quels sont les deux types de liquides
possibles qui peuvent tre ramens ?
......................
......................
......................
......................
Rponse : A-B-E
Rponse : Groupe sanguin
Rponse : C
Rponse : A-D
Rponse :
digestif
Sang,
liquide
341

Question n 5 :
Dans le cas ou une chographie ralise en urgence conclut : ..
la prsence dpanchement pritonal au niveau de lespace de
Morisson et au cul-de-sac de Douglas, avec foyer de contusion du
segment VI, de 7cm de diamtre, sans autre lsion dcelable .
Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui vous parat
justifie ?
A- La pratique dune PLP
B- La pratique dune cholangiographie intraveineuse
C- La pratique dun scanner abdominal
D- La pratique dune laparotomie exploratrice
E- La pratique dune artriographie hpatique
Rponse :
Question n 6 :
En fait lchographie pratique en urgence conclut la prsence
dun hmatome centro-parenchymateux de 5cm de diamtre, sans
panchement intra-pritonal associ. Vous proposez dans ce cas :
A- La simple surveillance
B- La ponction sous contrle radiologique
C- Une cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique
D- Le dosage des plaquettes
E- Une exploration sous clioscopie de la cavit abdominale
Rponse :
Question n 7 :
Le patient prsente vers le 15me jour post-traumatique des douleurs
de lhypochondre droit, un ictre et des selles noires ? Quel
diagnostic voquez-vous ?
......................
......................
......................
Question n 8 :
Pour confirmer ce diagnostic, quelle exploration raliserez-vous ?
......................
......................
......................
Question n 9 :
Dans le cas ou votre diagnostic est confirm, parmi les mthodes
thrapeutiques suivantes, quelle est celle qui vous parat justifie ?
A- Hpatectomie
B- Ponction sous contrle radiologique
C- Embolisation
D- Choledectomie + choledoscopie
E- Surveillance
Rponse :
Question n 10 :
Citer une autre complication volutive dun hmatome, centroparenchymateux ?
......................
......................
......................
Rponse : C
Rponse : A
Rponse : Hmobilie
Rponse :
hpatique
Artriographie
Rponse : C
Rponse :
Abcdation
surinfection)
(ou
342

Question n 11 :
Face une contusion de l'abdomen vue prcocement, lindication
opratoire est retenue systmatiquement :
A- Devant un tableau d'hmorragie interne
B- Devant un tableau de pritonite
C- En cas de PLP positive
D- En cas de traumatisme violent
E- En cas de fracture costale associe
Rponse :
Question n 12 :
En cas de perforation d'organes creux, quelles sont les affirmations
qui sont justes :
A- Il s'agit le plus souvent d'une lsion du colon
B- L'indication opratoire est formelle
C- Une disparition de la matit pr-hpatique est possible
D- Le pneumopritoine est constant
E- La PLP est contre-indique
Rponse :
Question n 13 :
En cas de contusion abdominale vue prcocement, lchographie
abdominale faite en urgence, est surtout fiable pour :
A- Dtecter un pneumopritoine
B- Dtecter un hmopritoine
C- Dtecter une lsion dorgane creux
D- Guider une PLP
E- Dtecter une lsion diaphragmatique
Rponse :
Question n 14 :
La PLP en cas de contusion abdominale, est dite positive, lorsquelle
ramne :
A- De lair
B- Un liquide bilieux
C- Un liquide dont le taux de GR est > 10000
D- Un liquide dont le taux de GB est > 5000
E- Un liquide riche en PN altrs
Rponse :
Question n 15 :
Concernant la PLP, en cas de contusion abdominale, lesquelles des
affirmations suivantes sont vraies :
A- Elle est contre indique chez le polytraumatis
B- Elle est contre indique chez l'opr de l'abdomen
C- Elle est contre indique chez la femme enceinte
D- Elle est contre-indique une deuxime fois
E- N'a pas de faux positifs
Rponse :
Question n 16 :
B- Elle est contre indique chez l'opr de l'abdomen
D- Permet le dosage des amylases
E- N'a pas de faux positifs
Rponse :
Rponse : B
Rponse : B-C
Rponse : C
Rponse : B-D
Rponse : B-C
Rponse : B-C-D
343

Question n 17 :
En cas de traumatisme thoraco-abdominal, la lsion viscrale qui
risque de passer inaperue, est celle intressant :
A- Le colon
B- L'estomac
C- Le foie
D- Le diaphragme
E- La rate
Rponse :
Question n 18 :
Citer 4 complications rvlation tardive, succdant une contusion
abdominale :
......................
......................
......................
Rponse : D
Question n 19 :
En cas de laparotomie pour traumatisme abdominal, le damage
control :
A- Est indiqu seulement en cas de plaie abdominale
B- Comporte une rparation dfinitive des lsions viscrales
C- Est diffr de 48 heures par rapport l'admission
D- Est utile en cas d'hypothermie et/ou d'acidose
E- Vise une hmostase temporaire
Rponse :
Question n 20 :
En cas de contusion abdominale, lesquels des avantages suivants la
TDM prsente par rapport l'chographie abdominale
A- La TDM est possible chez le traumatis en tat de choc
B- La TDM est plus fiable pour les lsions dorganes
C- La TDM est moins fiable en cas d'panchement gazeux
D- La TDM est plus sensible pour les lsions du pancras
E- La TDM est plus fiable en cas dhmopritoine
Rponse :
Question n 21 :
B- Elle est contre indique chez lopr de labdomen
D- Elle est contre indique une deuxime fois
E- Na pas de faux positifs
Rponse :
Question n 22 :
Une plaie abdominale, est dite pntrante, lorsqu'elle entrane une
effraction :
A- De la peau
B- De l'aponvrose
C- Du pritoine parital
D- Du pritoine viscral
E- Dans tous les cas
Rponse :
Rponse : D-E
Rponse : Rupture en deux

temps d'un hmatome sous
capsulaire de la rate Hmobilie
post-traumatique ; faux kyste du
pancras ; pritonite secondaire
par perforation intestinale,
Rponse : B-D
Rponse : B-C
Rponse : C
344

Rponse : A-D
Question n 23 :
En cas de plaie point d'entre thoracique, un trajet thoracoabdominal est suspect, lorsque ce point d'entre :
A- Est situ sur la paroi antrieure au-dessous du 4me espace
intercostal
B- Est situ sur la paroi antrieure au-dessous du 5me espace
intercostal
C- Est situ sur la paroi postrieure au-dessous du 7me espace
intercostal
D- Est situ sur la paroi postrieure au-dessous du 8me espace
intercostal
E- Ne comporte pas de point de sortie
Rponse :
Cas clinique :
Aprs un accident de la voie publique, un homme de 40 ans est
amen aux urgences avec un bon tat de conscience, une pleur. Il y
a des ecchymoses sous costales droites. Le patient est apyrtique. La
TA est 11/8. La frquence cardiaque est 110 cy/mn. Labdomen
est sensible dans son ensemble avec une dfense au niveau de
lhypochondre droit.
Question n 1 :
Quelle atteinte viscrale suspectez-vous en premier lieu ?
......................
......................
......................
Question n 2 :
Quel(s) est (sont) les examens complmentaires demander en
urgence ? (hirarchisez vos demandes)
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
En cas de confirmation du diagnostic suspect, quelle sera votre
attitude immdiate ?
......................
......................
......................
Question n 4 :
L'chographie abdominale en urgence, lors d'une contusion
abdominale, permet surtout d'apprcier :
A- L'existence d'un pneumopritoine
B- Une lsion d'un organe plein
C- Une lsion d'un organe creux
D- L'existence d'un panchement liquidien intra-pritonal
E- La nature d'un panchement liquidien intra-pritonal
Rponse :
Rponse : Un hmopritoine par

contusion du foie.
Rponse : GS, NFS, bilan

hmostase, bilan hpatique
Rx thorax ASP centr sur la
coupole,
chographie
abdominale, scanner
Rponse : Le traitement non

opratoire
Rponse : D
345

Question n 5 :
En cas de polytraumatisme, une lsion d'un organe plein intraabdominal, est au mieux diagnostique par :
A- L'interrogatoire
B- L'examen clinique
C- Le bilan hpatique
D- L'chographie
E- La ponction lavage du pritoine
Rponse :
Question n 6 :
En cas de contusion du foie, le pronostic vital est mis en jeu surtout
en cas :
A- De volumineux hmatome sous-capsulaire
B- Dassociation une perforation dun organe creux
C- Datteinte du carrefour cavo-sus hpatique
D- Dge jeune du patient
E- De lsion de la rate associe
Rponse :
Question n 7 :
En cas de contusion hpatique confirme par un scanner abdominal,
citer 4 conditions dont lassociation permette la simple surveillance
du patient (sans intervention chirurgicale) ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 8 :
Citer lors d'une contusion abdominale une complication d'apparition
retarde ayant pour point de dpart le pancras ?
......................
......................
......................
Question n 9 :
Citer, lors d'une contusion abdominale, une complication
d'apparition retarde ayant pour point de dpart la rate
......................
......................
......................
Rponse : E
Rponse : C
Rponse : Etat hmodynamique

stable ; pas de signes de
pritonite ; pas d'autre lsions
extra-hpatique ncessitant un
traitement
chirurgical :
possibilit d'une surveillance
stricte.
Rponse :
pancras.
Taux
kyste
du
Rponse :
Rupture
d'un
hmatome sous-capsulaire
Cas cliniques :
1- Vous recevez aux urgences une femme de 30 ans, victime d'un
accident de la voie publique. Son vhicule a percut la glissire de
scurit de l'autoroute.
Examen clinique :
- Glasgow 13 (perte de connaissance initiale) ;
- fracture des os du nez, pistaxis de moyenne abondance ;
- pas de dyspne. Douleurs thoraciques paritales l'inspiration
profonde. Large ecchymose la face antrieure du thorax (ceinture
de scurit) ;
- appareil locomoteur : cervicalgies intenses, normal par ailleurs;
- abdomen souple. Fosses lombaires libres mais douleur la
palpation du flanc droit;
- pas de globe vsical, pas d'hmaturie.
346

Question n 1 :
Compltez l'examen physique de votre externe.
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 2 :
Radio de thorax: 3 fractures costales (arcs antrieurs), pas de
complication pleuro-pulmonaire. Clichs du rachis cervical:
normaux. Scanner abdominal avec injection d'iode: dans les limites
de la normale sauf le rein droit qui ne voit pas sa densit se
rehausser, mais taille et contours normaux. Votre bilan d'imagerie
est-il complet ?
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 3 :
Votre hypothse se confirme. Comment l'expliquez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 4 :
Quelle est la conduite tenir ?
......................
......................
......................
......................
......................
Question n 5 :
Quels sont les risques distance ?
......................
......................
......................
......................
......................
Prise de la pression artrielle

ET frquence cardiaque.
NON
Artriographie
rnale
ou
angiographie rnale
En urgence
Car rein droit muet
Recherche
une
lsion
pdiculaire du rein droit
Lsion pdiculaire du rein droit

Ou traumatisme du rein droit de
type IV
Par dclration (traumatisme
indirect)
Ranimation hmodynamique
Intervention chirurgicale
En urgence
Rparation vasculaire
Nphrectomie
d'hmostase
parfois ncessaire
Complications distance des
traumatismes
pdiculaires
rnaux
Stnose de l'artre rnale
Anvrisme de l'artre rnale
Fistule artrio-veineuse
Atrophie rnale
2- Vous recevez, dans la salle de rveil, amen par le SAMU, M. H.,

42 ans. Ce patient, en bon tat gnral, sans antcdent, vient d'tre
agress coups de batte de base-ball dans le ventre. Ses agresseurs
voulaient lui faire payer l'affront de leur avoir pris une place de
parking ...
La tension artrielle est stable 90/50 mmHg, la frquence
cardiaque 96/mn. Le patient est apyrtique. Il ne prend aucun
traitement.
Votre examen sommaire ramne les informations suivantes:
- douleur abdominale diffuse majore en hypocondre gauche;
- quelques plaies au milieu des hmatomes cutans visibles
l'inspection;
- examen neurologique normal, ainsi que l'auscultation cardiopulmonaire.
347

Le reste de l'examen clinique est normal.
Au cours de votre examen, le patient vomit une fois.
Question n 1 :
Quels sont les examens para cliniques raliser systmatiquement
devant un polytraumatis?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
En URGENCE
Biologie :
- NFS, plaquettes, ionogramme
sanguin, ure, cratinine, TF,
TCA, bilan hpatique, amylase
lipase, groupe sanguin, Rhsus,
RAI ;
- srologies pr transfusionnelles
: VIH (avec accord du patient),
VHB, VHC ;
- bandelette urinaire.
Imagerie :
- radiographies du thorax, du
bassin de face ;
- chographie abdominale.
Question n 2 :
Un scanner est demand. Que pensez-vous de cette demande ?
Interprtez l'iconographie fournie.
......................
......................
......................
......................
......................
......................
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Un scanner (le plus souvent

corps entier) est justifi car le
patient
est
stable
hmodynamiquement et ne
ncessite pas de laparotomie ou
d'un autre geste chirurgical en
urgence.
Il permet d'avoir un bilan
lsionnel prcis.
L'imagerie est une coupe de
scanner
abdominal
avec
injection de produit de contraste
(clich pris au temps portal) et
ingestion
d'un
liquide
hydrosoluble.
Interprtation du scanner :
- panchement prisplnique ;
- fracture de rate ;
- foie normal de mme que
l'estomac.
Diagnostic :
traumatisme
splnique avec hmopritoine.
348

Question n 3 :
Quelle est votre prise en charge mdicale?
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Question n 4 :
Quelles sont les indications d'une laparotomie?
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Question n 5 :
Quels seront les gestes effectuer ?
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ou maintien en salle de rveil.
Patient jeun.
Pose de deux voies veineuses de
bon calibre.
Remplissage
vasculaire
(collodes, cristallodes, culots
globulaires)
selon
l'hmodynamique.
Rquilibration
hydro
lectrolytique.
Maintien
d'une
bonne
hmodynamique.
Vrification et mise jour du
statut antittanique.
Antalgiques intraveineux.
Surveillance.
Instabilit
hmodynamique
rsistante au remplissage +++
(en ayant limin une autre
cause
d'instabilit
hmodynamique : fracture du
fmur, thorax...).
Perforation d'organe creux,
pritonite.
En urgence.
Laparotomie.
- Exploration, bilan lsionnel ;
Splnectomie
la
plus
conservatrice possible ;
- Lavage de la cavit
abdominale.
Fermeture.
Vaccination
contre
le
pneumocoque,
l'Haemophilus
influenzae, la grippe.
Oracilline au long cours.
Surveillance (et notamment les
plaquettes).
349

3- Une femme de 28 ans, victime heures plus tt d'un accident
d'automobile, arrive l'hpital conduite par le SAMU. Elle est ple,
couverte de sueurs, se plaint d'avoir soif, et dcrit une douleur souscostale gauche irradiant en bretelle. Il y a une certaine dfense la
palpation de l'hypocondre gauche le toucher rectal est modrment
douloureux.
La patiente n'a pas d'antcdent pathologique notable, elle n'a jamais
t opre; elle a men trois grossesses terme, ses trois enfants sont
en bonne sant. Une carte de groupe sanguin tabli la fin de sa
premire grossesse porte les mentions : "groupe A1, rhsus positif 1re dtermination".
Question n 1 :
On voque le diagnostic d'hmopritoine par rupture de la rate. En
dehors de l'examen local, l'apprciation de l'importance et du
retentissement gnral de cette hmorragie se base l'instant de
l'arrive sur :
A- Les caractres du pouls
B- Les chiffres tensionnels
C- L'hmatocrite
D- Le taux d'hmoglobine
E- Le dosage du fer srique
Rponse :
Question n 2 :
Ds l'arrive, on prlve du sang en vue de divers examens
biologiques. Parmi ces examens, il faut ncessairement inclure :
A- Une mesure isotopique de la volmie
B- Une mesure de la vitesse de sdimentation globulaire
C- Une deuxime dtermination du groupe ABO et rhsus
D- Une recherche d'agglutinines irrgulires
E- Un test de Coombs direct
Rponse :
Question n 3 :
Aprs avoir maintenu la volmie par perfusion de macromolcules,
on transfuse en mme temps qu'on pratique la splnectomie. Quel
type de transfusion choisissez-vous ?
A- Sang total conserv
B- Sang total frais
C- Concentrs rythrocytaires
D- Concentrs rythrocytaires et de leucocytes
E- Plasma frais congel
Rponse :
Au dbut d'une hmorragie, les
pertes de globules rouges et de
plasma
tant
parallles,
l'hmatocrite se modifie peu ; et
le taux de l'hmoglobine ou de
l'hmatocrite sous-estime donc
l'anmie.
Ultrieurement,
l'hmodilution compensatrice se
produisant, il y a chute
progressive de ces chiffres. Cela
explique que la gravit d'une
hmorragie
se
dtermine
initialement, essentiellement sur
des critres cliniques.
En vue d'une transfusion.
Bonne(s) Rponse(s) : C
A partir du moment o la
volmie est assure, il faut
compenser le dficit en globules
rouges.
350

Question n 4 :
Aucun incident notable n'est survenu pendant l'intervention.
L'opre entre en salle de rveil avec une tension artrielle 14/8.
Un dernier sac de sang a t branch ce moment. Une demi-heure
plus tard, surviennent de violents frissons et une lvation thermique
40,2C ; la tension artrielle est 15/9. Il ne vient pas de sang par
les drains. La diurse est conserve. L'hypothse la plus probable est
celle :
A- D'une incompatibilit ABO
B- De la prsence chez la patiente d'agglutinines irrgulires antirythrocytes
C- De la prsence d'anticorps anti-HLA
D- D'une thrombose aigu post splnectomie
E- D'une souillure bactrienne du sac
Rponse :
Question n 5 :
Devant cet incident, il faut :
A- Contrler les groupes HLA du donneur et du receveur
B- Recontrler les groupes rythrocytaires du sac et de l'opre
C- Injecter un antibiotique
D- Injecter du chlorure de potassium
E- Injecter de l'hparine
Rponse :
Bonne(s) Rponse(s) : E
Une incompatibilit ABO se
manifesterait plutt par une
hypotension accompagne d'un
saignement anormal du champ
opratoire (CIVD).
Bonne(s) Rponse(s) : B C
Tout incident au cours d'une
transfusion impose, de toutes
faons, l'arrt immdiat de celleci et le contrle de la
compatibilit transfusionnelle.
351
Cours n 18 :
Dysphagie
Question n 1 :
Un carcinome pidermode du tiers moyen de l'sophage peut se
rvler :
A- Par une dysphagie prdominant sur les solides
B- Par une adnopathie latro-cervicale
C- Par une toux aprs dglutition de liquide tmoignant d'une fistule
oesotrachale
D- Par une dysphonie
E- Fortuitement au cours d'une fibroscopie oesogastroduodnale
Rponse :
Question n 2 :
Quelle(s) est (sont) la (les) lsion(s) sophagienne(s) pouvant se
compliquer de cancer de l'sophage?
A- Oesophagite caustique
B- Mga sophage
C- Diverticule piphrnique
D- Endobrachyoesophage
E- Varices sophagiennes
Rponse :
Question n 3 :
Indiquer le(s) facteur(s) favorisant le cancer de lsophage :
A- Alcoolisme chronique
B- Tabagisme chronique
C- Diverticule oesophagien
D- Endo-brachy-sophage
E- Hernie hiatale sans reflux gastro-oesophagien
Rponse :
Question n 4 :
Lendobrachysophage :
A- Reprsente le remplacement de la muqueuse sophagienne par
une muqueuse de type gastrique
B- Est une complication du reflux gastro-sophagien
C- Altre le pristaltisme de lsophage
D- Expose une transformation maligne
E- Disparat aprs traitement par inhibiteurs de la pompe protons
Rponse :
Question n 5 :
Au cours du cancer de lsophage, la dysphagie :
A- Tmoigne d'une extension mdiastinale
B- Concerne initialement les aliments solides
C- Apparat ds le dbut de la croissance tumorale
D- S'accompagne d'un amaigrissement rapide
E- Est habituellement un signe tardif
Rponse :
Corrig : A B C D E
Corrig : A B D
Corrig : A B D
A, B : carcinome pidermode
D : adnocarcinome
Corrig : A B D
Corrig : B D E
352

Corrig : A D E
Question n 6 :
Un endobrachysophage est un sophage :
A- Dont le cardia anatomique et cardia muqueux ne concident pas
B- Dont la longueur est globalement raccourcie
C- Dont la partie terminale de la muqueuse est le sige de
remaniements inflammatoires superficiels
D- Dont la muqueuse normale dans ses derniers centimtres est
remplace par une muqueuse gastrique
E- Qui peut rsulter dun reflux gastro-sophagien chronique
Rponse :
Cas clinique
2- Un homme de 60 ans, sans autres antcdents quune intoxication
alcoolique nettement ralentie, consulte pour une dysphagie rcente.
Il se plaint de douleurs lombaires depuis trois mois. La fibroscopie
montre une lsion du tiers infrieur de lsophage assez rgulire
qui na pu tre franchie. la biopsie : adnocarcinome. La biologie
montre des phosphatases alcalines 420 UI par litre (normales <
180), des gamma GT et une bilirubine strictement normale. La
calcmie est normale.
Corrig : A C D E
Question n 1 :
Pour apprcier lextension du processus tumoral, il est ncessaire de
demander en premire intention :
A- Un transit oeso-gastro-duodnal
B- Une scintigraphie osseuse
C- Une radiographie de poumon
D- Une chographie hpatique
E- Un scanner cervico-thoracique
Rponse :
Corrig : C
Question n 2 :
Chez ce malade, compte-tenu des donnes fournies, laugmentation
des phosphatases alcalines est vocatrice de :
A- Mtastases hpatiques
B- Alcoolisme chronique
C- Mtastases osseuses
D- Cancer de la prostate
E- Hyperparathyrodie
Rponse :
Corrig : A B
Question n 3 :
Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) demander pour prciser la cause
des douleurs lombaires chez ce patient:
A- Radiographie du rachis
B- Scintigraphie osseuse
C- Biopsie de prostate
D- Electrophorse des protines plasmatiques
E- Urographie intraveineuse
Rponse :
353

Corrig : C E
Question n 4 :
Parmi les mthodes thrapeutiques suivantes, non chirurgicales, la
dysphagie de ce malade est susceptible dtre amliore par :
A- Radiothrapie du bas sophage
B- Chimiothrapie par cisplatine
C- Mise en place dune prothse sous endoscopie
D- Chimiothrapie par 5 FU
E- Traitement endoscopique par laser
Rponse :
1- Un homme g de 50 ans, alcoolo-tabagique, consulte pour une

dysphagie apparue huit mois auparavant. Cette dysphagie a
initialement concern exclusivement les solides puis sest tendue
aux liquides. Il a perdu 6 kgs. Il tousse lors de la prise daliments et
sa voix est devenue bitonale depuis 1 mois. Lexamen clinique
montre une hpatomgalie ferme bord infrieur tranchant, des
angiomes stellaires thoraciques et une circulation veineuse
collatrale abdominale de type porto-cave. Il ny a pas de ganglion
de Troisier. Ses tests hpatiques montrent une bilirubinmie
normale, une lvation de lASAT 2,5 N, de lALAT 1,5 N, de la
gamma-GT 4 N et des phosphatases alcalines normales. Le TP est
49 % avec un facteur V 55 %. Vous voquez le diagnostic de
cancer de lsophage.
Question n 1 :
Quel examen proposez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
A- Scanner thoracique
B- Radiographie thoracique
C- Fibroscopie sophagienne avec biopsies
D- Echographie abdominale
E- Transit baryt de lsophage
Rponse :
Question n 2 :
Quelle hypothse voquez-vous en priorit pour expliquer la
diminution du TP ?
A- Cirrhose thylique
B- Hpatite aigu svre
C- Mtastases hpatiques
D- Compression de la voie biliaire par un ganglion mtastatique
E- Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose
Rponse :
Question n 3 :
Quel(s) lment(s) voque(nt) une extension de voisinage de la
tumeur sophagienne ?
A- Hpatomgalie
B- Amaigrissement
C- Modification de la voix
D- Toux lors de la prise daliments
E- Aucun de ces lments
Rponse :
Corrig : C
Corrig : A
Corrig
C : atteinte du nerf rcurrent
D : trs vocateur de fistule
oesotrachale
354

Question n 4 :
Quel(s) est (sont) l(les) examen(s) raliser pour prciser
lextension tumorale ?
A- Scanner thoraco-abdominal
B- Radiographie thoracique
C- Scintigraphie osseuse
D- Examen O.R.L.
E- Fibroscopie bronchique
Rponse :
Question n 5 :
La tumeur sigeant au 1/3 moyen de lsophage, quelle(s)
complication(s) ce malade est-il expos ?
A- Reflux gastro-oesophagien
B- Stnose pylorique
C- Hernie hiatale
D- Fistule oesotrachobronchique
E- Stnose du cardia
Rponse :
Question n 6 :
Un endobrachysophage est un sophage :
A- Dont le cardia anatomique et cardia muqueux ne concident pas
B- Dont la longueur est globalement raccourcie
C- Dont la partie terminale de la muqueuse est le sige de
remaniements inflammatoires superficiels
D- Dont la muqueuse normale dans ses derniers centimtres est
remplace par une muqueuse gastrique
E- Qui peut rsulter dun reflux gastro-sophagien chronique
Rponse :
Question n 7 :
Quels sont les symptmes pouvant dfinir la dysphagie ?
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......................
Question n 8 :
Les signes cliniques pouvant tres associs la dysphagie sont
A- La dysphonie
B- La dyspne larynge
C- Des broncho-pneumopathies rptition
D- Un nasonnement
E- Des hmorrodes.
Rponse :
Question n 9 :
La dysphagie peut tre responsable de :
A- Amaigrissement
B- Broncho-pneumopathies rptition
C- Manifestations allergiques
D- Modification de la texture alimentaire
E- Ulcre gastro-duodnal
Rponse :
Corrig : A B D E
Corrig : D
Corrig : A D E
Rponse :
Blocage
alimentaire, fausses routes,
rgurgitations
Rponse : A-C
Rponse : A-B-D
355

Question n 10 :
Le transit Oeso-gastro-duodnal la baryte :
A- Est une opacification baryte du pharynx et de l'sophage
B- Renseigne sur la morphologie des structures anatomiques
C- Peut mettre en vidence une compression de lsophage
D- Est une tude dynamique de la dglutition.
E- Est ralis en cas de recherche de fistule oeso-trachale.
Rponse :
Question n 11 :
Citez 5 examens complmentaires dans l'exploration d'une
dysphagie.
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......................
Question n 12 :
Les tiologies d'une dysphagie peuvent tre :
A- Organiques ou fonctionnelles
B- Intrinsques ou extrinsques
C- Dues un cancer de voisinage
D- Innes ou acquises
E- Obstructives ou motrices
Rponse :
Question n 13 :
Une seule rponse est juste :
La dysphagie :
A- Commence au temps pharyng de la dglutition
B- Concerne la motricit volontaire de la dglutition
C- Commence en avant de la base de langue
D- Est toujours d'origine centrale
E- N'a pas de diagnostic diffrentiel
Rponse :
Question n 14 :
Cochez la ou les bonnes rponses :
Le diverticule de Zenker :
A- Est une hernie pharyngo-sophagienne
B- Se voit souvent chez l'enfant
C- Est toujours asymptomatique
D- Peut tre responsable de fistule oeso-trachale
E- Est souvent caus par une incoordination pharyngo-sophagien
Rponse :
Question n 15 :
Cochez la ou les bonnes rponses
Le syndrome de Kelly Peterson est :
A- Une dysphagie haute et indolore
B- Une dysphagie basse et douloureuse
C- Souvent associe des troubles hmatologiques
D- Plus frquente chez l'homme de la 5me dcade
E- Une dysphagie sidropnique.
Rponse :
Rponse : A-B-C-D
Rponse : NFS, fer srique,

nasofibro, sophage, TOGD,
pH mtrie
Rponse : A-B-C-D-E
Rponse : A
Rponse : A-D-E
Rponse : A-C-E
356

Question n 16 :
Une seule rponse est fausse :
Le Syndrome de Plummer Vincent :
A- Est d un anneau membraneux
B- Est situ au niveau de la bouche de lsophage
C- Est situ au niveau du sphincter infrieur de l'sophage
D- Peut dgnrer
E- Est rversible sous traitement martial.
Rponse :
Question n 17 :
La dysphagie ne peut pas se voir en cas de :
A- Polyradiculonvrite
B- Goitre thyrodien
C- Myasthnie
D- Diabte
E- Asthme
Rponse :
Question n 18 :
Une seule rponse est juste
Les stnoses sophagiennes :
A- Sont des causes fonctionnelles de dysphagie
B- Sont toujours de traitement chirurgical
C- sont de fausses dysphagies
D- Sont toujours dilatables
E- Peuvent tre le lit de lsions prcancreuses
Rponse :
Question n 19 :
L'oesophagoscopie :
A- Est un acte ralis sous anesthsie gnrale
B- Permet le bilan d'extension d'une tumeur sophagienne
C- Permet de mettre en vidence des dyskinsies sophagiennes
D- Permet la pratique de biopsies
E- Permet le franchissement des stnoses serres.
Rponse :
Question n 20 :
Citez parmi ces cancers ORL, celui ou ceux qui peuvent tre
responsable(s) de dysphagie :
A- Amygdales
B- Pharynx
C- Hypopharynx
D- Lvres
E- Cavum.
Rponse :
Question n 21 :
Quels sont les explorations pratiquer devant une femme de 40 ans
dysphagique ?
A- TOGD
B- NFS + Fer Srique
D- Fibroscopie digestive
E- Examen Gyncologique.
Rponse :
Rponse : A-B-D-E
Rponse : E
Rponse : E
Rponse : A-B-D
Rponse : A-B-C
Rponse : A-B-D
357

Cas cliniques :
1- Vous voyez en consultation M. Sbastien P., 56 ans, adress par
son mdecin traitant pour une dysphagie aux aliments solides. Elle
est apparue assez rapidement en quelques semaines. Ce patient
alcoolo-tabagique est bien connu des urgences de votre hpital.
Son mdecin traitant vous l'envoie pour prise en charge diagnostique
et thrapeutique. Il voque dans son courrier un cancer de
l'sophage.
Le seul rsultat biologique est une numration montrant: Hb = 15
g/dL, VGM = 853, Ht = 48%, plaquettes 140 000/mm3.
Question n 1 :
Quels sont les deux types histologiques possibles du cancer de
l'sophage? Quel est probablement le type de ce patient ?
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Cancer
pidermode
de
l'sophage (80-90% des cancers
de l'sophage). Il touche
principalement les deux tiers
suprieurs de l'sophage. Il
survient chez les patients
alcoolotabagiques. On retrouve
d'ailleurs dans 10% des cas un
cancer de la sphre ORL associ
au cancer de l'sophage.
Adnocarcinome (10-20% des
cancers de l'sophage) : il
survient chez les patients
souffrant d'un reflux gastrosophagien chronique avec
endobrachy-sophage.
Au vu des antcdents du
patient, il faut voquer un
carcinome pidermode.
Question n 2 :
Quels sont les autres facteurs de risque ?
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Reflux gastro-sophagien et
dysplasie : sophage de Barrett
(responsable d'adnocarcinome).
Antcdents
personnels
de
cancer de l'sophage ou ORL.
Brlures caustiques (surtout si
elle volue depuis longtemps,
avec des dilatations nombreuses
pour stnoses).
Syndrome de Plummer-Vinson
= Kelly-Paterson (associant une
anmie sidropnique avec un
cancer de l'sophage).
Alimentation :
- carences en vitamine A, C, D,
en zinc;
- nitrosamines contenus dans
l'alimentation;
- boissons chaudes.
Maladie cliaque, sclrodermie.
La tylose (ou hyperkratose
palmo-plantaire
familiale)
(100% de risque).
Mga sophage.
358

Question n 3 :
Quel examen permet de confirmer le diagnostic ?
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Fibroscopie sophagienne.
jeun, sous prmdication,
aprs contrle de l'hmostase et
qui explore l'ensemble de
l'sophage pour :
- localiser la tumeur par rapport
aux arcades dentaires;
- dcrire son aspect;
- raliser des biopsies multiples
de toute lsion suspecte pour
examen histologique ;
- rechercher d'autres lsions
associes (2me localisation,
fistule, etc.).
Question n 4 :
Quel est le reste du bilan raliser ?
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Biologie : Gr, Rh, RAI,

ionogramme sanguin, ure,
cratinine, NFS, plaquettes, TF,
TCA, fibrinogne.
Bilan hpatique complet :
transaminases,
gamma-GT,
PAL, bilirubine libre et totale,
facteur V (si TP bas),
albuminmie.
Calcmie : mtastases osseuses,
syndrome
paranoplasique
(rare).
Pour
certains:
antigne
carcinoembryonnaire
(ACE),
antigne du carcinome cellules
squameuses (Ag SCC).
Imagerie :
- transit baryt de l'sophage:
indiqu en cas de refus ou de
contre-indication
la
fibroscopie;
- cho endoscopie sophagienne
: utile pour l'valuation de
l'infiltration paritale, l'atteinte
des ganglions rgionaux. Dans
environ 40 % des cas, on ne peut
franchir la tumeur ;
- radiographie de thorax ;
- chographie abdominale ;
- TDM thoraco-abdominale sans
et avec injection de produit de
contraste iod.
Pan-endoscopie
bucco-rhinopharynge
et
fibroscopie
bronchique : ne concerne que les
patients alcoolo-tabagiques. On
retrouve en effet entre 15 et 30%
de cancers de localisations
buccorhino-pharyngs
ou
359

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bronchiques en cas de cancer de

l'sophage.
Autres:
- explorations fonctionnelles
respiratoires ;
- consultation cardiologique
avec (Holter ECG, chographie
cardiaque).
Question n 5 :
Le bilan retrouve une tumeur inoprable. Quels sont les principes du
traitement palliatif ?
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Pose
d'une
prothse
sophagienne.
Radiothrapie, chimiothrapie :
seuls ou en association.
Laser endo-sophagien : qui
permet de rduire le volume de
la tumeur.
sophagoplastie rtrosternale.
Jjunostomie ou gastrostomie
d'alimentation.
Mise 100 %.
Antalgiques +++.
Supplmentation en vitamines:
B1, B6, PP.
Renutrition +++.
Kinsithrapie.
Arrt de l'alcool et du tabac
(sauf si dcs dans quelques
mois).
Prise en charge psychologique.
Surveillance.
Question n 6 :
Quel est le pronostic du cancer de l'sophage ?
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La survie globale des patients

atteints
d'un
cancer
de
l'sophage est d'environ 5 10
% 5 ans.
En cas de traitement
chirurgical (qui est le seul
curateur), le pronostic n'excde
pas 20 25 % 5 ans.
Ensuite, c'est le stade qui
dtermine le pronostic :
- pour les tumeurs limites la
muqueuse sophagienne, la
survie est de 70 % 5 ans;
- pour les tumeurs plus
profondes
mais
sans
envahissement des ganglions, la
survie est de 30-45 % 5 ans;
- lorsque la tumeur dpasse la
paroi et prsente une extension
ganglionnaire, la survie descend
moins de 15 % 5 ans.
360
Cours n 19 :
Traumatisme crnien
Cas cliniques :
1- Mlle S., 24 ans, se prsente aux urgences, accompagne de sa
mre et de ses amies. C'est son anniversaire et, l'occasion de la fte
qui avait lieu la campagne, elle a eu envie de faire un petit tour
cheval, sans sa bombe. Malheureusement, elle a chut. C'tait il y a
maintenant 2 heures environ ...
Question n 1 :
Quelles sont les deux questions fondamentales poser dans ce genre
de situation ?
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Question n 2 :
Peu aprs son arrive l'hpital, la patiente devient somnolente et
dcrit des cphales qui vont croissantes. Quel diagnostic voquezvous ?
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1- Y a-t-il eu perte
connaissance ?
Y a-t-il une amnsie
l'pisode ?
de
de
2- On voque un hmatome
extradural post-traumatique.
lments
justifiant
ce
diagnostic:
- traumatisme crnien;
- perte de connaissance ;
- intervalle libre.
Les symptmes neurologiques
(cphales, somnolence) ou
toute autre perturbation clinique
doivent faire voquer un
hmatome extradural jusqu'
preuve du contraire.
Question n 3 :
Comment le confirmez-vous ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
3- En urgence !
TDM crbral sans injection:
fentre
osseuse
et
parenchymateuse ;
- avec coupes si possible sur le
rachis cervical;
- et en maintenant la rectitude
crnio-rachidienne +++.
Question n 4 :
Votre diagnostic est confirm. Quels sont les principaux lments du
traitement ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
4- Urgence neurochirurgicale.
Laisser jeun, bloc et
anesthsiste prvenus.
Traitement
mdical:
antidmateux,
anticomitiaux,
antalgiques.
Traitement neurochirurgical :
- ralisation d'un volet crnien;
- vacuation de l'hmatome;
- hmostase du vaisseau
responsable de l'hmorragie:
- suspension de la dure-mre en
prvention des rcidives.
Surveillance +++.
361

Question n 5 :
Quels sont les principaux facteurs pronostiques?
......................
......................
......................
......................
Question n 6 :
Votre traitement est efficace et la patiente s'amliore franchement;
mais malheureusement, J2, son tat neurologique s'aggrave de
nouveau; l'imagerie ralise retrouve alors des hmorragies
intraparenchymateuses diffuses, inaccessibles un traitement
spcifique. Le score de Glasgow est 3, les pupilles sont dilates et
ovalises ...
Comment confirmez-vous le dcs aux yeux de la loi franaise ?
......................
......................
......................
......................
Question n 7 :
Vous envisagez un prlvement d'organe, comment procdez-vous
sur le plan lgal ?
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
5- La prcocit du traitement.
Les lsions crbrales associes.
6- Il existe deux possibilits :

- 2 EEG de 30 minutes chacun,
4 heures d'intervalle, qui mettent
en vidence un trac nul et
aractif;
OU
- une angiographie crbrale qui
montre un arrt de la circulation
encphalique.
Il s'agit d'un prlvement des

fins thrapeutiques.
La rgle est celle de la
prsomption de consentement du
patient dcd.
Consulter le registre national des
refus, pour vrifier que la
personne ne s'est pas oppose au
don d'organes de son vivant.
La loi stipule toutefois que le
mdecin doit s'efforcer de
recueillir le tmoignage de sa
famille.
Avec consignation crite et
date dans le dossier mdical.
362

Auto Évaluation Chirurgiefin Tome 1

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7- Rponse : Pontage aortoQuestion n 7 :

- Il sagit dune ischmie aigue

- Le mcanisme le plus probable

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- Dans lhypothse dune

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Question n 3 : Aprs stabilisation de l'tat hmodynamique, une