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UNIVERSIDAD JOS CARLOS MARITEGUI

ESCUELA DE POSGRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD

TRABAJO ACADMICO

CASO CLNICO SINDROME HELLP ASOCIADO A ROTURA


HEPTICA EN HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS PISCO AO 2015

PRESENTADO POR:
CANO RONCEROS, YVONNE ZELMIRA

PARA OPTAR EL TTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN OBSTETRICIA


CON MENCIN EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS, ALTO RIESGO Y
CUIDADOS CRTICOS MATERNOS

MOQUEGUA - PERU
2016

INDICE

RESUMEN .............................................................................................................................. 2
INTRODUCCIN ................................................................................................................. 3
CAPTULO I ........................................................................................................................... 5
MARCO TERICO ........................................................................................................... 5
1.1

SNDROME HELLP .......................................................................................... 5

1.2

ANTECEDENTES ............................................................................................ 6

1.3

INCIDENCIA....................................................................................................... 6

1.4

CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP .................................................. 7

1.5

FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE HELLP ........................................ 8

1.6

FACTORES DE RIESGO PARA EL SINDROME DE HELLP .................... 9

1.7

MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................. 10

1.8

DIAGNOSTICO DE SNDROME DE HELLP .............................................. 11

1.9

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME DE HELLP ................ 13

1.10

COMPLICACIONES DEL SNDROME DE HELLP .................................... 13

1.11

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE HELLP ........................................... 14

1.12

MANEJO OBSTETRICO ................................................................................ 16

1.13

MANEJO POST PARTO ................................................................................ 17

CAPTULO II ........................................................................................................................ 19
CASO CLNICO ............................................................................................................... 19
CAPTULO III ....................................................................................................................... 28
DISCUSIN ..................................................................................................................... 28
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... 33

RESUMEN

Bajo las inciales HELLP encontramos una asociacin de hemlisis,


elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia (1,7). Es una complicacin
infrecuente, que aparece entre el 0.2 al 0.6% de todos los embarazos y del 4
al 12% de las pacientes con preeclampsia (5). Se conoce que tpicamente el
Sindrome HELLP va precedido de un cuadro de hipertensin y proteinuria,
pero hay publicaciones que encuentran que 15 a 20% no son precedidas de
trastornos hipertensivos (7).
El sindroma de HELLP aparece, sobre todo, en el tercer trimestre del
embarazo y se asocia con manifestaciones a nivel heptico, entre las que se
encuentran la hemorragia, el hematoma subcapsular, infarto o rotura
heptica. Esta ltima es una situacin extremadamente rara que se presenta
en el 0.015% de los embarazos y que se asocia con un alto riesgo vital tanto
para la madre como para el feto (5). El pronstico final depender, en parte
de la rapidez con que se establezca el diagnstico y se inicie el tratamiento
(12).
Se presenta el caso de una paciente de 36 aos, sin antecedentes mrbidos
de importancia, tratada mediante cesrea de emergencia por sufrimiento
fetal agudo, encontrndose en la intervencin rotura heptica asociada a
sndrome de HELLP, se procede a realizar taponamiento compresivo
dejndose un dren siendo posteriormente referida al Hospital Docente
Regional de Ica.
Palabras Claves: Sindrome HELLP, Rotura heptica.

INTRODUCCIN

El sndrome HELLP es una forma de presentacin grave de la preeclampsia,


que incrementa notablemente es riesgo de morbi-mortalidad maternal y
perinatal (3) . Es una complicacin multisistmica del embarazo que se
caracteriza por hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia,
hasta 70% de los casos se manifiestan antes de terminar el embarazo y 30%
se diagnostica en las primeras 48 horas del puerperio. Por lo general se
inicia durante el ltimo trimestre del embarazo, afecta entre 0,5 y 0,9% de
todos los embarazos y hasta 20% de los embarazos complicados con
preeclampsia grave. Se observa un pico de mxima incidencia entre las
semanas de gestacin 27 y 37 y solo 10% se manifiesta antes de la semana
27 del embarazo (12).
Suele presentarse tambin en el puerperio y cursa con dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho, nauseas, vmitos, ganancia de peso y edemas. Sus
complicaciones son muy graves; edema agudo de pulmn, fallo renal,
coagulacin

intravascular

diseminada,

encefalopata

hipertensiva,

hemorragia cerebral (5). La causa es desconocida pero ocurre con ms


frecuencia en multparas de edad avanzada, se considera que la disfuncin
endotelial con depsitos de fibrina intravascular y obstruccin de los
sinusoides hepticos causa una congestin e incremento de la presin
intraheptica y distensin de la cpsula de Glisson y, finalmente, el
desarrollo de un hematoma heptico subcapsular y rotura heptica
consiguiente (1.5).
En el Hospital San Juan de Dios de Pisco, la presentacin de esta patologa
en particular, es poco frecuente, sin embargo muchas gestantes son
atendidas por cuadros de preeclampsia que es una de las condiciones que lo
origina por lo que consideramos de gran importancia, conocer ms sobre
este evento, ya que diagnosticndolo en forma precoz y tratndolo
oportunamente, podemos contribuir a la disminucin de la mortalidad
3

materna y perinatal en nuestro mbito (Pisco Ica) y por consiguiente en


nuestro Pas.

CAPTULO I

MARCO TERICO

1.1 SNDROME HELLP


El sndrome de Hellp es una grave complicacin de la preeclampsia, fue
investigado por Weinstein, quien a partir de 1982 describi a la hemlisis
microangioptica con elevacin de enzimas hepticas como una entidad
clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que puede
coexistir en las pacientes con preeclampsia denominndola Hellp. El trmino
es por las iniciales en ingls de los hallazgos ms importantes desde el
punto de vista del laboratorio (11,17).
H = (Hemolysis): Hemlisis
EL = (Elevated Liver Enzimes): Aumento de las enzimas Hepticas
LP = (Low Platelets): Trombocitopenia.
Los defectos de la coagulacin y la presencia de microtrombos en una
embarazada fueron descritos por primera vez por Scmort en 1893;
posteriormente en 1922, Stanke comunic la presencia de hemlisis y
trombocitopenia en la paciente eclmptica. En 1954 Pritchard y cols.
Informaron de 3 casos de preeclampsia asociados a trombocitopenia,
elevacin de las enzimas hepticas y hemlisis. Goodlin en 1978 la
consider como una forma temprana y ominosa de preeclampsia grave.
Actualmente se acepta que la hipertensin inducida por embarazo, la
preeclampsia y el sindroma Hellp estn relacionados y que sus formas de
presentacin se superponen.

El

1.2 ANTECEDENTES
sndrome HELLP se

encuentra

dentro

del

grupo

de

las

microangiopatiastrombticas. Las primeras descripciones de pacientes con


sntomas y signos que hoy en dia hacen recordar este controvertido
sndrome, se remontan al siglo XIX, por Schroml, quien report en literatura
obsttrica a pacientes con defectos de la coagulacin y microtrombos.
Los hallazgos ms precisos de este sndrome comenzaron en el ao 1954,
cuando se describieron pacientes con la asociacin de hemolisis,
trombocitopenia y disfuncin heptica asociada con preeclampsia grave. A
partir de esta fecha ha habido mltiples comunicaciones de casos con
caractersticas similares descritas en mujeres gestantes preeclampticas.
En 1976, Goodling y colaboradores informaron 16 casos y denominaron a la
preeclampsia severa otro gran imitador, debido a que todas las pacientes
fueron diagnosticadas errneamente como otras enfermedades asociadas
con la gestacin.
En 1982, Louis Weinstein introdujo las siglas HELLP (del ingls hemolysis.H,
elevated liver enzimes, EL; low platelets count, LP para definir un grupo de
pacientes con o sin preeclampsia /eclampsia con los hallazgos antes
descritos. Aos ms tarde, en 1991, Redman realiz una modificacin del
trmino para aquellas pacientes en las cuales no se poda reconocer la
anemia hemoltica y lo denomin HELLP.
1.3 INCIDENCIA
El sndrome HELLP se observa entre el 0,5 y 0,9 % de todas las gestaciones
y del 4 al 14 % de todas aquellas con preeclampsia /eclampsia. La edad
promedio de las que padecen este sndrome es de 25 aos. Este se asocia
con pacientes multparas y con la raza blanca, aunque se ha comunicado
igual incidencia en mujeres afroamericanas y caucsicas. Generalmente el
sndrome se manifiesta en el tercer trimestre. Se ha sealado que 2 tercios
de las pacientes son diagnosticadas antes del parto, el 70% entre las 27 -37
semanas, el 20 % despus de las 37 semanas y el10% restante antes de las
27 semanas.Cuando una paciente tiene preeclampsia, la posibilidad de

presentar

trombocitopenia

aislada

es

del

18%,

11%

coagulacin

intravascular diseminada (CID) y el 15% puede padecer el sndrome HELLP.


La mortalidad materna asociada con HELLP es de 1-24%, y la perinatal
hasta del 40%, segn diferentes autores tanto en la preeclampsia como en la
eclampsia, si un defecto de coagulacin se instala, la mortalidad materna y
perinatal se observan entre el 16 y 50%, y ms del 40% respectivamente.
1.4 CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP
Hay dos sistemas de clasificacin del sndrome Hellp. El primero de ellos
desarrollado por Martin, en la Universidad de Mississipi, Jackson, quien
propuso el nivel de plaquetas como el ndice ms fcilmente medible de la
gravedad de la enfermedad. Este sistema tiene en cuenta el recuento de
estas clulas para definir tres clases de sndrome Hellp, en cada una de
estas debe existir la evidencia de laboratorio de anemia hemoltica
microangioptica y alteracin de las enzimas hepticas .El sistema es el
siguiente (18,21)
CLASE I

Recuento de plaquetas de 50,000/mm3 o menos.

CLASE II

Recuento de plaquetas entre 50,00 -100,000/mm3

CLASE III

Recuento de plaquetas entre 100,000-150,000mm3

En cuanto la presencia de anemia hemoltica microangioptica, se define por


LDH de 600 UI/L o ms y la alteracin de las enzimas hepticas cuando la
TGOy la TGP se encuentran en 40 UL/I o ms. Siempre deben encontrarse
estos dos criterios para poder incluir a las pacientes en alguna de las tres
clases ya descritas.
El segundo sistema de clasificacin, fue propuesto por Sibai, conocida como
la clasificacin de Tennesse el cual determina la expresin del sndrome en
completo o parcial. De acuerdo a este sistema, se habla de sndrome de
Hellp completo cuando presenta LDH de 600 UI/I o ms, recuento de
plaquetas menor de 100.000/uL y TGO de 70 UI/I o ms.

Actualmente se considera sndrome de HELLP parcial o incompleto cuando


en los hallazgos de laboratorio las pacientes presentan una o dos de las
alteraciones en la LDH, plaquetas o TGP. (18, 19,21)
Mostramos las clasificaciones en el siguiente cuadro:
Universidad de Mississippi

Universidad de Tennessee

Trombocitopenia (recuento
plaquetario)
Clase 1 < = 50x109/L

Sindrome de HELLP Completo

Clase 2 < = 50x109/L y < =

Recuento plaquetario < 100 x 109 /L

100x109/L
Clase 3 < = 100x109/L y <

LDH > = 600 UI/L

150x109/L

TGO > = 70 UI/L

Hemlisis y disfuncin heptica

Sindrome de HELLP Incompleto

LDH > = 600 UI/L


TGP y/o TGO > = 40 UI/L

Slo 1 2 criterios presentes

1.5 FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME DE HELLP


Se asocia con un dao microvascular con lesin endotelial e hipoperfusin
orgnica con depsitos de fibrina en los vasos sanguneos, mayor consumo
plaquetario

y la activacin plaquetaria con liberacin de sustancias

vasoactivas como la serotonina y el tromboxano A 2, que llevan a mayor


dao endotelial. Existe otra teora menos aceptada el cual plantea que la
entidad comienza con una activacin plaquetaria, la cual produce dao
endotelial.
Se ha sugerido que el inicio de la preeclampsia es una reaccin inflamatoria
aguda ante el embarazo, donde intervienen diversos factores como los
endocrinos, inmunolgicos, efectos oxidantes y antioxidantes, as como
desregulacin del metabolismo de los lpidos. Los factores genticos
tambin desempean un papel fundamental; parece que ciertos genotipos
maternos y fetales confieren un riesgo aumentado de presentacin y
8

desarrollo del Hellp. Se ha indicado que ciertos polimorfismos del gen del
factor de necrosis tumoral alfa y ciertos genes fetales, como se ha
observado en la deficiencia de 3-hidroacil coenzima A deshidrogenasa fetal,
se relacionan con un aumento en la incidencia de complicaciones hepticas
severas como las observadas en Hellp y la necrosis grasa heptica del
embarazo (AFLP, del ingls acute fatty liver in pregnancy). La fibrina se
deposita en los sinusoides hepticos, al obstruirlos produce dao
hepatocelular y dolor intenso. En la preeclampsia, tempranamente en el
embarazo, se observa una invasin trofoblstica incompleta de los vasos
sanguneos maternos. (26)

1.6 FACTORES DE RIESGO PARA EL SINDROME DE HELLP


Los factores de riesgo para sndrome Hellp difieren de aquellos asociados
con preeclampsia. El primero generalmente se presenta durante el tercer
semestre de la gestacin, aunque bien puede tener lugar a menos de las 27
semanas de gestacin en cerca del 11% de las pacientes. (18). Vase Tabla
1 (pg. Siguiente)

TABLA 1. Comparacin de factores de riesgo para Sindrome Hellp y


Preeclampsia
SINDROME DE HELLP

PREECLAMPSIA

Multpara

Nulpara
Edad materna menor de 20 aos o

Edad materna mayor de 25 aos

mayor de 45 aos

Raza blanca

Historia familiar de preeclampsia


Pobre control prenatal

Historia de gestacin con resultado

Diabetes mellitus

adverso

Hipertensin crnica
Gestacin mltiple

1.7 MANIFESTACIONES CLINICAS


En nuestro medio se presenta entre el 4% y 5% de los casos de
preeclampsia, se caracteriza por una anemia hemoltica microangioptica y
trombocitopenia resultante del dao endotelial y un dao heptico, con
hemorragia y necrosis periportal por vasoespasmo, que conlleva a un
aumento de las enzimas hepticas y en los vasos ms graves, a una
hemorragia sub-capsular con rotura heptica. (11)
Al igual que la preenclampsia grave, se considera una enfermedad sistmica
endotelial. Se omite el diagnstico con mayor frecuencia cuando el cuadro
clnico se presenta en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto.
Las manifestaciones clnicas

son

muy variadas

y con

frecuencia

inespecficas as la mayora de las pacientes presentan malestar general


(90%), que puede confundirse con sntomas de origen viral, nauseas, o
vmitos (35-50%) y dolor en hipocondrio derecho o epigastrio (65-90%),
cefalea y escotomas (30%) e ictericia moderada sin explicacin. Estos
sntomas no especficos obligan al mdico a efectuar pruebas de
coagulacin y de enzimas hepticas a las pacientes que las tengan,
asociados o no con preeclampsia, igualmente pueden presentarse
10

alteraciones visuales (17%), as como hemorragias en mucosas, hematuria


petequias o equimosis, que hacen sospechar trombocitopenia. El riesgo de
recurrencia es de alrededor de 15% en el caso de preeclampsia previa y
entre 4 y 27% en el caso de un Hellp previo. (11, 18, 19, 21)
En la exploracin fsica cabe destacar que el 20% evolucionan sin
hipertensin, con hipertensin moderada (30%) e hipertensin grave el 50%.
Por lo tanto los niveles de presin arterial no son diagnstico de sndrome de
Hellp al igual que la proteinuria y edemas. (11,21)
1.8 DIAGNOSTICO DE SNDROME DE HELLP
Para lograr el diagnstico de sndrome Hellp, se debe tener en cuenta el
contexto clnico de su presentacin y los sntomas y signos asociados. Una
vez que se sospecha este diagnstico, se deben solicitar las pruebas de
laboratorio que ayuden a confirmarlo y a evaluar la gravedad del
compromiso. Entre ms anormalidades se presentan en los resultados de
laboratorio, ms alta es la preocupacin que debe tener el clnico ante la
presentacin de esta entidad. (18)
Entre los resultados de laboratorio para el diagnstico de esta patologa se
encuentra:
Hemlisis: Se diagnostica con prueba de deshidrogenasa lctica (LDH)
mayor o igual a 600 UL y/o bilirrubina, mayor o igual a 1.2 mg %. El
diagnstico de hemlisis se ha basado en la presencia de anemia, hemates
fragmentados (esquistocitos) que se debe al paso forzado a travs de
pequeos vasos con lesin endotelial y depsito de fibrina. Cuando no se
presenta la anemia hemoltica, se clasifica como Hellp parcial (ELLP)
(Heyborne 1990). (11, 16,18)
Pruebas funcionales hepticas anormales: El depsito de fibrina en los
sinusoides hepticos causa dao hepatocelular, necrosis periportal y
necrosis focal parenquimatosa, que se manifiesta por la elevacin de
enzimas hepticas y dolor localizado en el hipocondrio derecho. Se
encuentran elevadas la aspartato-amino transferasa (TGA) mayor o igual a

11

70 U/L y la alaninatransferasa (TGP) mayor o igual a 70 U/L as como la


bilirrubina indirecta. (18,21)
Trombocitopenia: Considerada como el tercer criterio de diagnstico
esencial. La trombocitopenia es secundaria a un recambio aumentado de las
plaquetas, a una reduccin de su vida media y adherencia de las mismas al
colgeno-endotelial por dao vascular. La trombocitopenia no se acompaa
de coagulacin intravascular diseminada ni de otras pruebas de coagulacin
alteradas a menos que se presente adicionalmente desprendimiento
prematuro de placenta. Se habla de trombocitopenia, segn Sibai, cuando
plaquetas se encuentran menores o iguales a 100 000/mm3 con o sin
activacin de otros factores de la coagulacin. (18,21)
Un

conteo

plaquetario

trombocitopenia

leve

de

menos

(100.000

de

150.000/mL

150.000/mL),

representa

moderada

una

(50.000-

100.000/mL), o severa (< 50.000/mL) tanto en la paciente gestante como en


la no gestante. La morbilidad materna se dobla desde un 11% a ms de un
20% cuando las pacientes con preeclampsia severa tienen una leve
trombocitopenia asociada a cifras elevadas de LDH (> = a 600 UL/L) y
transaminasas (AST y/o ALT > = a 40 UL/L). La hemorragia y ruptura
hepticas pueden aparecer en la gestante con sndrome Hellp antes de que
el conteo plaquetario caiga por debajo de 100.000/mL (18)
La evaluacin inicial de laboratorio de las pacientes con sospecha de
sndrome de Hellp debe incluir los siguientes exmenes:

Recuerdo de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.

Extendido de sangre perifrica.

Pruebas de funcin heptica: AST, ALT, bilirrubinas, LDH.

cido rico.

Creatinina y nitrgeno ureico en sangre (BUN).

Creatinfosfokinasa (CPK).

Electrlitos: Na, K, Mg, CI, Ca, P04.

Pruebas de coagulacin: TP, TPT, fibrinneno.

Citoqumico de orina.
12

1.9 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME DE HELLP


El diagnstico diferencial hay que hacerlo con causas relativamente
comunes como litiasis vesicular, hepatitis viral y apendicitis; pero a veces
hay que pensar en patologas pocos frecuentes y que se confunden
frecuentemente con la misma como: Las microangiopatiastrombticas,
hgado graso agudo del embarazo y lupus eritematoso sistmico.
-

Litiasis vesicular y apendicitis: Por las alteraciones gastrointestinales y


la localizacin del dolor.

Hepatitis viral: Por el cuadro clnico y el hallazgo del laboratorio como


aumento de las transaminasas e hiperbilirrubinemia.

Microangiopatiastrombotica tipo sndrome hemoltico urmico prpura


trombocitopnica

idioptica:

Por

la

anemia

hemoltica,

la

trombocitopenia y la alta frecuencia de falla o insuficiencia renal.


-

Hgado graso agudo del embarazo: Manifestaciones de insuficiencia


heptica, hipoglicemia, coagulopatia, aumento de la urea y difusin
renal y un 50% de los pacientes presenta hipertensin, proteinuria o
edema.

Lupus eritematoso sistmico: Cuando est acompaado de nefritis, en


cuyo caso puede simular una preeclampsia grave.(11)
1.10

COMPLICACIONES DEL SNDROME DE HELLP

Complicaciones maternas
Este sndrome cursa con alta morbilidad materna, aunque vara entre 0 24%, dependiendo fundamentalmente de la precosidad con que se realice el
diagnostico. Pacientes con sndrome Hellptenden a presentar CID,
abruptioplacentae (DPP), insufiencia renal aguda. Edema pulmonar,
hematoma heptico subcapsular y desprendimiento de retina. (18)
Complicaciones fetales
La mortalidad perinatal es muy elevada y vara entre 30 40% siendo una
de las ms importantes complicaciones la prematuridad, abruptioplacentae y
el sufrimiento fetal agudo. Otras complicaciones es que en infantes se puede
presentar leucopenia y trombocitopenia. Sin embargo, no existe correlacin
entre hallazgos de la madre y el recin nacido. (21)
13

1.11 TRATAMIENTO DEL SINDROME DE HELLP


El tratamiento es similar al de la preeclampsia grave. Por tratarse en la gran
mayora de los casos, de un ndice de gravedad de esta entidad, su manejo
debe ser agresivo mdica

y obsttricamente , con el uso de sulfato de

magnesio ,terapia antihipertensiva e interrupcin inmediata del embarazo,


sobre todo si es igual o mayor de 34 semanas, por ser el nico tratamiento
definitivo.
En embarazos menores de 32 semanas, en algunos centros se ha tratado de
mantener una conducta expectante, en beneficio del feto, sobre todo con el
uso ms liberal de esteroides. Siempre hay que pensar en la interrupcin, si
la condicin puede ser controlada en un tiempo prudencial, mediante el
aumento del contaje plaquetario, descenso de la DHL y transaminasas y
mejora de la diuresis. (11,22)
Por ser un cuadro de instalacin brusca, requiere de medidas como:

Transfusin plaquetaria o de plasma fresco congelado.

Se justifica cuando las plaquetas son menores de 50,000/mm3 en el caso de


cesrea y 40,000 en el caso de parto (Sibai 1990) (16).El control plaquetario
debe realizarse antes del parto y durante las 24 horas postparto.

Esteroides.

Han sido usados Betametasona dosis estndar: 12 mg IM cada 24 horas por


2 dosis o Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis, para acelerar la
madurez pulmonar fetal y as reducir la morbimortalidad perinatal en
embarazos menores de 34 semanas (24,25),

y actuando tambin como

restaurador de la integridad microvascular previniendo la disfuncin


plaqueta-endotelio y destruccin eritrocitaria.

Heparina.

A la dosis de 5000 UI subcutneo cada 12 horas .La terapia con heparina


para

sndrome

Hellp

postparto

est

asociada

complicaciones

hemorrgicas. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento de la


14

preeclampsia

con

medicamentos

antitrombnicos

corrigen

la

hipercoagulabilidad y mejora el estado fetal y el resultado perinatal. Sin


embargo no hay claras evidencias que sugieran el uso rutinario de heparina
en la embarazada con Hellp.
La Dexametasona en pacientes con sndrome Hellp est asociada con una
menor incidencia o ms rpida regresin de complicaciones en comparacin
con el uso de heparina (11).

Plasmafresis o recambio plasmtico.

Se realiza con plasma fresco congelado. Con esta tcnica se remueven las
citoquinas y otros mediadores endoteliales, tratando de revertir el cuadro
clnico. El uso de heparina y plasmafresis queda relegado a pacientes con
Hellp refractario al tratamiento mdico, con antecedentes o diagnstico de
anticuerpos antifosfolpidos o con un lupus eritematoso sistmico. (11)

15

1.12
MANEJO OBSTETRICO
La mayora de los autores est de acuerdo en que la interrupcin del
embarazo debe llevarse a cabo lo ms pronto posible, debido a la alta tasa
de morbimortalidad materna, sin embargo se espera un beneficio por la
administracin del glucocorticoide antes del parto. De tal forma que si el
embarazo es mayor o igual de 35 semanas y la paciente esta asintomtica
adems el contaje plaquetario es suficiente (Clase III de Martin), se procede
de una vez a la interrupcin del embarazo y no se espera por el efecto de los
esteroides, igual criterio se sostiene si el embarazo est por debajo de las 34
semanas y tiene un cuadro de disfuncin multiorgnica, coagulacin
intravascular diseminada, hematoma subcapsular heptico con o sin ruptura,
insuficiencia renal, desprendimiento prematuro de placenta o compromiso
fetal importante.
En algunos centros, en pacientes con sndrome Hellp con menos de 34
semanas de gestacin y estabilidad clnica y de laboratorio, se ha intentado
mantener una conducta expectante, con el uso de esteroides (para la
maduracin pulmonar fetal) y la interrupcin del embarazo despus de 24
horas o incluso algunos das y hasta una semana posterior. Sin embargo la
prolongacin del embarazo en estos casos seleccionados no ha mejorado
sustancialmente la mortalidad perinatal, comparados con los mismos casos
donde se decidi la interrupcin del embarazo, en las 24 horas del
diagnstico de Hellp. No hay contraindicacin para la induccin del trabajo
de parto, la cual puede decidirse o descartarse, de acuerdo a la evaluacin
de los siguientes parmetros:

1. Estado y madurez del cuello Uterino


2. Perfil biofsico fetal
3. Estudio Doppler de la arteria umbilical.

16

Algunos autores prefieren de una vez la cesrea, si estn ante la presencia


de un prematuro con retardo de crecimiento intrauterino y estudio de
Umbilical anormal.
Para minimizar los riesgos de hematomas post cesrea se puede usar por
24 48 horas un drenaje sub-aponeurtico y/o en subcutneo. (11,23)
1.13
MANEJO POST PARTO
Despus de la interrupcin del embarazo, la paciente con el sndrome de
HELLP, debe ser vigilada estrechamente en un rea especial, con control de
signos vitales, balance hdrico, exmenes de laboratorio, por un periodo
minimo de 48 horas. Debe continuar recibiendo sulfato de magnesio y
antihipertensivos como la preeclampsia grave.
En algunos casos, como en el desprendimiento prematuro de placenta
acompaada de CID, trombocitopenia grave (< 20.000 plaq/mm3) o
insuficiencia renal, la evaluacin es ms trpida y ms lenta la recuperacin.
El sndrome de Hellp puede aparecer por primera vez en el puerperio, con su
sintomatologa caracterstica y las alteraciones de los exmenes de
laboratorio.
El tratamiento es similar al de la paciente con Hellp previo al parto. Con
frecuencia requieren transfusiones repetidas de plaquetas o glbulos rojos
por la hemlisis. La plasmafresis a veces est indicada cuando persiste la
hemlisis o siguen disminuyendo las plaquetas 48 72 horas despus del
parto.
Segn la gua de prctica clnica realizada por el MINSA el manejo es similar
ya que se debe tener en cuenta:

La hospitalizacin.

Monitoreo de la PA y pulso c/ 24hr.

Control de peso y diuresis.

Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin),


perfil renal, perfil heptico, proteinuria en 24 horas.

Evaluacin del bienestar fetal c/ 72 horas


17

Se debe tener en cuenta tambin la interconsulta con UCI o UCIM. Luego se


debe proceder a culminar la gestacin dependiendo del grado de
compromiso materno-fetal. Si hay compromiso de inmediato se terminar por
la va de parto ms rpida, independientemente de la edad gestacional. Solo
debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de parto y se
considera que el parto puede ocurrir en tiempo no mayor a 1 hora. En caso
de gestaciones < 34 semanas no hay dao de rgano blanco, se proceder
a administrar corticoides para la maduracin fetal. (24,25)

18

CAPTULO II

CASO CLNICO
En este trabajo se revisa la literatura y se informa de un caso de Rotura
espontnea heptica asociada al Sndrome de HELLP atendido en el
Hospital San Juan de Dios de Pisco.
1. Informacin registrada durante la gestacin:
Paciente de 36 aos, nacida en Pisco, con secundaria completa, estado civil
casada y ocupacin ama de casa. Sin antecedentes mrbidos de
importancia, 1 aborto previo y un parto por va vaginal, su parto anterior fue
el 12/12/2009.
Siendo gestante realiz sus controles prenatales en el C.S. Independencia
Pisco desde las 12 semanas de gestacin segn ecografa (01/06/2015)
hasta las 38 semanas, teniendo un total de 9 controles prenatales, el cual
detallamos

continuacin:

19

Atenciones
Prenatales
Fecha y hora de
atencin

Atenciones
Atencin 1

Fecha y hora de
01/06/2015

Edad gestacional

12 semanas

Peso madre (kgs)

Temperatura
Pressin Arterial
(mm.HG)

Prenatales

36

atencin
Edad gestacional

01/06/2015
14 semanas

Peso da madre (kgs)

74 kgs

Temperatura (C)

37 C

Presin Arterial
-

Atencion 2

(mm.Hg)

130/80

Pulso materno

72

Pulso materno

74

Altura uterina

Altura uterina

17 cm

Frecuencia Cardiaca
Fetal
Movimientos Fetales
Proteinuria cualitativa
Edema

Frecuencia Cardiaca
146
+/-

No se realiz
S/E

Fetal

148

Movimientos fetales

+/-

Proteinuria Cualitativa

(-)

Edema

S/E

Atenciones
Prenatales
Fecha y hora de
atencin
Edad gestacional

Atenciones

Atencin 3

22/08/2015
24 semanas

Prenatales
Fecha y hora de
atencin
Edad gestacional

Atencion 4

24/09/2015
29 semanas

Peso da madre (kgs)

76 kgs

Peso da madre (kgs)

77.7 kgs

Temperatura (C)

36 C

Temperatura (C)

36.2 C

Presin Arterial
(mm.Hg)

100/60

Presin Arterial
(mm.Hg)

100/60

Pulso materno

80

Pulso materno

72

Altura uterina

19cm

Altura uterina

25 cm

Frecuencia Cardiaca
Fetal

146

Frecuencia Cardiaca
Fetal

141

Movimientos fetales

Movimientos fetales

++

Proteinuria Cualitativa

(-)

Proteinuria Cualitativa

(-)

Edema

S/E

Edema

S/E

21

Atenciones
Prenatales
Fecha y hora de
atencin

Atenciones

Atencion 5

Prenatales
25/10/2015

Fecha y hora de
atencin

Edad gestacional

33 semanas

Edad gestacional

Peso da madre (kgs)

79 kgs

Peso da madre (kgs)

Temperatura (C)

36.4 C

Temperatura (C)

Presin

Arterial

(mm.Hg)

110/70

Presin

Arterial

(mm.Hg)

Atencion 6

08/11/2015
34.4 semanas
80kgs
36.2 C
140/90

Pulso materno

74

Pulso materno

76

Altura uterina

29 cm

Altura uterina

30 cm

Frecuencia

Cardiaca

Fetal

138

Frecuencia

Cardiaca

Fetal

130

Movimientos fetales

++

Movimientos fetales

++

Proteinuria Cualitativa

(-)

Proteinuria Cualitativa

(-)

Edema

S/E

Edema

S/E
22

Atenciones
Prenatales
Fecha y hora de
atencin
Edad gestacional

Atenciones
Atencion 7

Prenatales
Fecha y hora de

15/11/2015
36 semanas

atencin
Edad gestacional

Atencion 8

20/11/2015
37 semanas

Peso da madre (kgs)

81 kgs

Peso da madre (kgs)

81 kgs

Temperatura (C)

36.2 C

Temperatura (C)

36.2 C

Presin Arterial
(mm.Hg)

Presin Arterial
120/80

(mm.Hg)

120/80

Pulso materno

76

Pulso materno

72

Altura uterina

31 cm

Altura uterina

31 cm

Frecuencia Cardiaca
Fetal

Frecuencia Cardiaca
142

Fetal

138

Movimientos fetales

++

Movimientos fetales

++

Proteinuria Cualitativa

(-)

Proteinuria Cualitativa

(-)

Edema

S/E

Edema

S/E

23

Atenciones
Prenatales
Fecha y hora de
atencin
Edad gestacional

Atencion 9

29/11/2015
38 semanas

Peso da madre (kgs)

82 kgs

Temperatura (C)

36.2 C

Presin Arterial
(mm.Hg)

130/80

Pulso materno

72

Altura uterina

31 cm

Frecuencia Cardiaca
Fetal

144

Movimientos fetales

++

Proteinuria Cualitativa

(-)

Edema

S/E

24

En resumen segn los datos consignados en el Carnet de control Prenatal


se muestra una evolucin favorable del embarazo, con respecto a la presin
arterial encontramos que este oscilaba entre 100 a 140 mm.Hg la sistlica y
80 a 90 mm.Hg la diastlica, encontrando el registro ms alto (140/90
mm.Hg) a las 34 semanas de embarazo.
2. Informacin registrada durante la hospitalizacin en Hospital San
Juan de Dios de Pisco
El da 02/12/2015 la paciente ingresa por emergencia con cuadro clnico
caracterizado por dolor tipo contracciones espordicas, negando signos
premonitorios de preeclampsia, con una edad gestacional de 38 semanas
por FUR. Al momento del examen hemodinmicamente estable con T;
36C, pulso: 78,

FR:19x,

PA:110/70mm.Hg, AAS(+), ecografa doppler

conservado, con latidos cardiacos fetales 148/min y se le solicita Test No


Estresante (NST) donde se encuentra bradicardia fetal persistente llegando
hasta 50 LCF/min, por lo que ingresa a sala de operaciones para cesrea de
emergencia encontrndose sangre en cavidad plvica en una cantidad de +/400cc por lo que se le solicita presencia del mdico cirujano general para
laparotoma exploratoria, se evidencia solucin de continuidad a nivel de
borde inferior heptico por lo que se realiza taponamiento compresivo
dejndose un dren laminar. Al momento paciente relativamente estable
conserva funciones vitales. Se decide referencia a centro de mayor
complejidad por riesgo a reactivarse sangrado.
Recin Nacido: Sexo masculino, peso 2930 gr. Talla 49 cm, permetro
ceflico 35 y temperatura 36.2C, valoracin Apgar al minuto: 7 y a los 5
minutos:9 , el cual es derivado a Neonatologa.
3. Informacin registrada durante la hospitalizacin en el Hospital
Regional de Ica
Paciente ingresa el 03/12/2015 al Hospital Regional de Ica, es trasladada a
UCI con funciones vitales: 140/85, FC:88x, FR:20x, T: 37C y Saturacin
98%. Presentaba un abdomen blando y doloroso a la palpacin en
hipocondrio derecho, no signos de irritacin peritoneal y tero contrado.
Exploracin cardiopulmonar, sin hallazgos. Glucosa, iones y parmetros de
25

funcin renal, normales. Hemoglobina 8 g/dl; plaquetas 37.000/UL; GOT


2754 U/L; GPT 1984U/L. Se transfundieran 2 pool de plaquetas y se da
tratamiento con antibiticos.
Al da siguiente paciente hemodinmicamente estable, afebril, cursa con leve
dolor a predominio en hipocondrio derecho, algo ictrica. El da 06/12/2015
se plantea retiro de packing heptico, debido a evolucin favorable, el da
09/12/2015 (postoperatorio de 7 das) ingresa a sala de operaciones donde
se realiza laparotoma exploratoria + retiro de packing heptico + retiro de
dren laminar + lavado y revisin de hemostasia y cierre de pared por planos,
paciente tolera la intervencin quirrgica. En los das siguientes paciente
presenta una evolucin favorable con plaquetopenia en resolucin,
tratamiento a la anemia moderada y retiro de sonda Foley al tercer da post
operada. El da 20/12/2015 paciente refiere mucho dolor en la regin del
omoplato derecho, se le indica un Estudio Tomogrfico de Trax, el mismo
que se realiza el 25/12/2015 encontrndose; derrame pleural derecho con
atelectasia pasiva en el lbulo izquierdo de caracteres normales.
Posteriormente paciente febril, por lo que se decide hacer una tomografa
abdominal encontrndose imagen compatible con cuerpo extrao a nivel
posterior heptico (gasoma) por lo que la paciente ser reintervenida
nuevamente para exploracin de cavidad abdominal y que queda a cargo de
ciruga general.
4. Entrevista a paciente durante estada en Hospital Regional
Docente de Ica.
La paciente refiere que durante el embarazo present espordicamente
cefaleas,siendo stas ms frecuentes en el sptimo mes e incluso lleg a
manifestar a la Obstetra que realizaba su control prenatal que vea puntos
luminosos y senta zumbidos en el odo a lo cual le decan que esas
molestias eran pasajeras .Una semana antes del parto present dolor en la
espalda (omplato izquierdo) y ardor en el epigastrio .La noche anterior al
trabajo de parto sinti mucho cansancio, somnolencia y dolor en el epigastrio
e hipocondrio derecho ,pero la regresaron a su domicilio por no presentar

26

contracciones uterinas y consideraron que las molestias que present , no


revesta mayor importancia en el Centro de Salud de Independencia.

Rotura Heptica

27

CAPTULO III

DISCUSIN

El presente caso describe a una paciente a trmino, con antecedentes


de un parto vaginal y un aborto, presentando dolor tipo contracciones,
negando signos premonitorios de preeclampsia, a la cual se le solicita
un Test No Estresante (NST) y se encuentra bradicardia fetal
persistente llegando hasta 50 LCF/min, por lo que ingresa a sala de
operaciones para cesrea de emergencia y es referida desde Pisco
con diagnstico de Sindrome HELLP y rotura heptica.

El sndrome HELLP fue descrito por primera vez en 1982 por


Weinstein, considerando como criterios diagnsticos, la hemlisis,
elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia <1000000/mm3 (27).
En este caso clnico de acuerdo a los resultados de laboratorio en el
puerperio inmediato la paciente present plaquetopenia severa
(37,000/mm3) y aumento de TGO (2754 U/L) y TGP (1984U/L)
necesitando ser transfundida, tal como lo refiere la literatura en las
pacientes con sndrome HELLP las cuales requieren expansin del
volumen plasmtico, control cuidadoso de la presin arterial y
administracin de sulfato de magnesio, entre otras medidas (10).

En un estudio de investigacin (10), en cuanto al Control Prenatal, se


observ que un 80% refiri haber recibido Control Prenatal, se
observ que un 80% refiri haber recibido Control Prenatal (5
consultas a ms) durante sus embarazos; cabe mencionar que de
stas (dos en primer nivel y dos en segundo nivel), solo una (20%)
neg haber acudido a recibir atencin mdica alguna durante su
embarazo. As como en nuestro caso donde la paciente recibi 9

28

controles prenatales evidenciando la evolucin del embarazo sin


mayores complicaciones.

El diagnstico del sndrome HELLP, complicado con hematoma o


rotura heptica se dio durante el postquirrgico inmediato, como en la
literatura se reporta que aprox. del 20 al 30% presentan el diagnstico
de esta complicacin durante este perodo (7,10).

Se han descrito mltiples factores predisponentes como la edad


mayor de 35 aos ,ndice de masa corporal mayor o igual a 30,
Diabetes Mellitus, diabetes gestacional, tabaquismo e historia
familiar(27), as como la presencia de esta patologa en el tercer
trimestre del embarazo(5). En nuestro caso la paciente presenta las
siguientes factores: edad mayor de 35 aos, ndice corporal mayor de
30 y edad gestacional 38 semanas.

La rotura heptica constituye un cuadro extremadamente grave,


inserto en el sndrome HELLP, hecho que fue evidenciado durante la
cesrea en este caso clnico. Como refieren algunos autores (5, 7, 9).
En general, la confirmacin diagnstica es durante la cesrea, aunque
mayormente hay un alto grado de sospecha diagnstica.

Se observ que la paciente present los siguientes signos y sntomas


post cesrea: cefalea, ictericia y dolor a nivel de epigastrio en el
cuadrante superior derecho siendo una constante en este caso;as
como lo describe Gonzales Espinoza (10), en un estudio de
investigacin realizado en el Instituto Materno Infantil del Estado de
Mxico, cuyo objetivo era determinar la morbimortalidad asociada a
rotura o hematoma heptico por preeclampsia-eclampsia o sndrome
HELLP, encontrando los siguientes signos y sntomas: Dolor en
epigastrio en 5(100%), cefalea en 1(20%),nusea y vmito en 2(40%)
29

y edema en 4(80%) durante el tercer trimestre de gestacin y


nicamente una de las pacientes (20%) present esta complicacin
durante el puerperio post quirrgico inmediato.

Las complicaciones en el sndrome HELLP son mltiples, siendo la


ms frecuente la CID en un 21% , desprendimiento placentario 16% ,
fallo renal 8%, ascitis severa 8%, edema pulmonar 6% , derrame
pulmonar 6% edema cerebral 1% y hematoma subcapsular 1% (8).La
rotura heptica es una complicacin muy infrecuente y cuyo
pronstico es ominoso, con una mortalidad materna de hasta el 50%
a pesar de un manejo adecuado (27).Afortunadamente, en este caso
no hubo muerte materna ni perinatal.

La utilizacin de medios quirrgicos disminuye la mortalidad, Avila


(28) seal mejora con la exploracin, empaquetamiento y drenaje
de la lesin heptica para el control de la hemorragia, en este caso se
manej con taponamiento compresivo dejndose un dren laminar
como en la literatura, para posteriormente proceder a su traslado a un
centro de mayor complejidad y luego de 7 das posterior a la cesrea
se procede a la intervencin quirrgica con cierre de pared por
planos.

30

CONCLUSIONES

El Sindrome HELLP es una complicacin del embarazo y se


presenta en el tercer trimestre de la gestacin.

Se caracteriza por la afectacin de rganos blandos, como el


hgado,

los

riones

puede

acompaarse

de

graves

complicaciones maternas y fetales

El sndrome HELLP asociado a rotura heptica presenta


mortalidad materna que alcanza el 30-40%.

Entre los factores de riesgo estn la multiparidad, edad mayor de


35 aos e ndice de masa corporal >30.

El dato predominante del sndrome HELLP asociado a rotura


heptica es el dolor epigstrico que se presenta en el 90 a 100%
de los casos.

El resultado final depender de la rapidez a la hora de realizar el


diagnsico y de una intervencin adecuada y precoz por parte de
un equipo multidisciplinario, debido a que la rotura heptica en el
sndrome HELLP-

La rotura heptica asociada a sndrome HELLP tiene una alta tasa


de mortalidad materna y perinatal. Afortunadamente no hubo
muerte materna y el recin nacido sobrevivi.

Requiere un manejo multidisciplinario ya que genera una situacin


de emergencia que necesita monitorizacin, tratamiento quirrgico
y un control estricto post operatorio.

31

.
RECOMENDACIONES

La presentacin del caso y la revisin de la literatura como la


presente, deben realizarse con la finalidad de detallar cmo se
desencadena esta patologa, ya que se le asocia a una alta
mortalidad materna y perinatal.

Resulta importante informar a la paciente del posible riesgo al que se


exponen en cada nueva gestacin, ya que la literatura refiere un
riesgo aumentado del 20% de presentar preeclampsia/eclampsia en
futuras gestaciones y la recurrencia del sndrome de HELLP es de 2
19%.

En el caso de que la paciente persista en su deseo de un siguiente


embarazo debe de recibir un control prenatal estricto y frecuente,
teniendo en cuenta los parmetros hematolgicos y chequeo materno
fetal.

El trabajo coordinado e inmediato para la derivacin de pacientes a


hospitales de mayor resolucin es muy importante debiendo
continuar, con la finalidad de contribuir a la disminucin de la
mortalidad materna y perinatal de nuestro pas.

Afianzar la importancia del trabajo en equipo, y que este sea


multidisciplinario ya que todos en el lugar que les toca desempearse
son parte importante y responsables de la disminucin de los ndices
de mortalidad.

32

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