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Dice Jos Alberto Mainetti que "la mentada crisis de la medicina es un reflejo,
particularmente deslumbrante, del desengao con la razn heredada, positivista e ingenuamente
optimista en el progreso.
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDAD
EQUIDAD
ACCESIBILIDAD
HUMANIZACIN
PARTICIPACION
RESPONSABILIDAD
en los sistemas de salud basados en la seguridad social, en particular aquellos con cobertura total
de la poblacin, en los cuales el alcance de la solidaridad es nacional. Esto ocurre, por ejemplo, en
los pases con seguros nacionales o provinciales de salud. En otros casos, como en nuestro pas
con el sistema de mltiples obras sociales, el sistema se organiz en base a una solidaridad grupal,
lo que no ha permitido el desarrollo de un sistema de solidaridad nacional.
Por otra parte, los sistemas de salud financiados a partir de rentas generales, tambin son
solidarios siempre que el sistema impositivo sea suficientemente progresivo y equitativo.
Un sistema basado en la solidaridad supone que las personas con mayores recursos
contribuyen en mayor medida al sostenimiento del sistema, y con ello a la atencin de las personas
de menores recursos. Pero adems, el sistema supone un flujo permanente de recursos aportados
por los beneficiarios que gozan de buena salud, con el cual se financian los gastos que originan los
beneficiarios con problemas de salud.
1.3.- Equidad:
"LA ATENCION DE LA SALUD DEBE DAR PRIORIDAD A LAS PERSONAS, LOS
GRUPOS SOCIALES Y LAS COMUNIDADES CON MAYOR NECESIDAD DE
ATENCION, INDEPENDIENTEMENTE DE LA CONTRIBUCION QUE HAYAN
EFECTUADO AL SOSTENIMIENTO FINANCIERO DEL SISTEMA".
La equidad en la atencin de la salud constituye la aplicacin de la justicia social al campo
especfico de la salud, para asegurar que todos los miembros de la comunidad reciban todos los
beneficios en funcin de sus necesidades. Por lo tanto, el concepto de equidad supera la clsica
demanda de igualdad en el acceso a los servicios de salud.
Como ya se ha sealado, persisten grandes desigualdades en el acceso de las personas y
las comunidades a la atencin de la salud, y ello constituye una falta de justicia o equidad en la
aplicacin del derecho a la salud. La equidad es sinnimo de justicia, y por lo tanto es diferente al
concepto de igualdad, ya que implica una "desigualdad" basada en la necesidad de "dar a cada uno
lo suyo". Puede entenderse, sin embargo, como una forma de alcanzar la igualdad a partir del
reconocimiento de una desigualdad preexistente que es necesario compensar para lograr en
definitiva la igualdad de oportunidades en todas las personas, independientemente del punto de
partida.
Con base en el principio tico de justicia, la equidad puede analizarse en dos dimensiones:
la equidad financiera, que significa que las personas o los grupos familiares deben contribuir
segn su capacidad de recursos, independientemente de su necesidad; la equidad financiera est
por lo tanto ntimamente ligada al concepto de solidaridad.
Por otro lado, la equidad distributiva, que se refiere a la forma en que se distribuyen los
servicios de salud a la poblacin. En este sentido, en el marco de una cobertura universal, la
atencin de salud debe brindarse en funcin de las necesidades reales de las personas y de cada
grupo de poblacin, privilegiando aquellos con mayor riesgo y necesidad, independientemente de
la contribucin que puedan haber efectuado al sistema (2).
La equidad implica de este modo una "discriminacin positiva", que prioriza las personas
que necesitan mayor atencin, o sea aquellos con ms riesgo de enfermar y morir. Una aplicacin
concreta de el principio de equidad es el llamado "enfoque de riesgo" que es una estrategia de
atencin de salud orientada a dar prioridad a las personas y grupos de riesgo.
Esto seala una diferencia con el declamado igualitarismo de muchas declaraciones
polticas, y significa una profunda transformacin en el modelo prestacional a partir de una clara
definicin por la aplicacin de los principios ticos de solidaridad y justicia en la distribucin de
sociales, y con accesibilidad para toda la poblacin" (7). Como puede observarse, ya estaban
enunciados de alguna manera muchos de los principios de la atencin de la salud que hemos
desarrollado anteriormente, incorporados dentro del concepto de calidad.
Ms tarde, cuando Myers y Slee ya en la dcada del 50 comienzan a desarrollar en Ann
Arbor, Michigan, los mtodos de la auditora mdica, definen a la calidad como "el grado en que
se cumplen las normas en relacin con el mejor conocimiento mdico existente en cada
momento, de acuerdo con los principios y prcticas generalmente aceptadas". Esta definicin, si
bien sigue ofreciendo una visin relativa del concepto de calidad, produce un considerable avance
al incorporar la idea de una determinada "norma" como parmetro de referencia para valorar en la
prctica la atencin mdica de calidad. De all surge la necesidad de la normatizacin, como nico
camino posible para la bsqueda de mayores elementos objetivos en la definicin y evaluacin de
la calidad de atencin mdica.
Una concepto ms reciente de la Organizacin Mundial de la Salud define a la calidad
como compuesta por los siguientes elementos: "un alto nivel de excelencia profesional, un uso
eficiente de los recursos, un mnimo de riesgos para el paciente, un alto grado de satisfaccin por
parte del paciente, y un impacto final en la salud". Por su parte, la Comisin Conjunta de
acreditacin de Organizaciones de Salud de los EEUU, prefiere utilizar el trmino "desempeo
institucional" para juzgar la calidad de los servicios de salud, y valora dicho desempeo en base a
las siguientes dimensiones: la eficacia de una prueba, procedimiento o tratamiento en relacin a la
condicin del paciente, la adecuacin de los mismos para satisfacer las necesidades del paciente,
la disponibilidad para quin los necesita, la puntualidad y la efectividad con que dichos
servicios son proporcionados, la seguridad del paciente (y otros) a quienes se proporcionan, la
eficiencia, el respeto y cuidado con que se prestan los servicios (8).
Es evidente entonces que no queda otro camino que adoptar un criterio determinado para
definir determinadas condiciones que componen el concepto de calidad, que en la definicin
anterior son consideradas como "dimensiones", y Donabedian las caracteriza como "atributos" de
la calidad. En 1993, en un Seminario realizado en Buenos Aires, Avedis Donabedian desarrolla
nuevos conceptos sobre Calidad de Atencin de la Salud (9), y entre ellos seala que la misma se
definen base a los siguientes siete atributos: eficacia, efectividad, eficiencia, optimidad,
aceptabilidad, legitimidad y equidad.
La eficacia es definida por Donabedian como "la capacidad de la ciencia y la tecnologa
de atencin de salud para conseguir mejoras de salud cuando son usadas bajo las circunstancias
ms favorables". Por su parte, un Comit de Expertos de la OMS defini a la eficacia como "el
beneficio o utilidad para el individuo obtenido del servicio, tratamiento, rgimen, droga, medida
preventiva o de control aconsejado o aplicado". Es decir, que la eficacia se mide en base a la
capacidad de producir un efecto.
La efectividad, en cambio, segn Donabedian es "el grado en el cual las mejoras hoy
alcanzables son, de hecho, efectivamente alcanzadas". En este caso, se valora la posibilidad real de
una intervencin de obtener un beneficio en salud frente a las circunstancias normales que afectan
la aplicacin de la misma a una poblacin. Es decir que, como lo expresa el citado Comit de la
OMS, la efectividad se refiere al "efecto de una actividad y los resultados o beneficios que la
poblacin recibe en relacin con objetivos predefinidos". Mientras la eficacia estudia la asociacin
entre intervencin y resultado en individuos, la efectividad evala los resultados obtenidos en
funcin de objetivos poblacionales.
A su vez, la eficiencia, definida por Donabedian como "la capacidad de bajar el costo de
la atencin sin disminuir las mejoras alcanzables en salud", y por la OMS como "los efectos o
resultados finales obtenidos en relacin con el esfuerzo realizado en trminos de dinero, recursos
y tiempo", significa tratar de lograr la mayor eficacia (o efectividad) al menor costo, a lo cual
puede arribarse de dos maneras: 1) frente a dos intervenciones igualmente eficaces, la opcin ms
tecnolgicos, y los resultados se refieren a las consecuencias, deseadas o no, que se obtienen
segn estndares aceptados cientficamente.
De este modo, la calidad en la atencin es la resultante de una cantidad de factores
estructurales y funcionales cuyo objetivo es asegurar ciertos resultados objetivos tales como la
eficacia, la eficiencia y la efectividad de las prestaciones, y otros subjetivos como la aceptabilidad
o satisfaccin de los usuarios. En el marco de los actuales criterios de calidad total aplicable
tambin a los servicios profesionales, ya no se discute por ejemplo que la calidad incluye, adems
de los aspectos cientficos y tcnicos, la vertiente humana y afectiva en la relacin mdicopaciente y la calidez y respeto por la persona en todo el proceso de atencin (10).
En conclusin, la calidad de atencin de la salud resulta un concepto complejo en su
definicin y en su evaluacin, pero existen criterios y mtodos aceptados para avanzar en el
perfeccionamiento constante de la prctica mdica, sobre bases cientficas, pero sobre todo
teniendo en cuenta que el objetivo de la atencin de salud es contribuir a mejorar la salud de las
personas y de las comunidades.
2.2.- Integralidad:
"LA ATENCION DE SALUD DEBE OFRECER UNA RESPUESTA INTEGRAL A
TODOS LOS PROBLEMAS DE SALUD O ENFERMEDAD DE LAS PERSONAS Y
LAS COMUNIDADES, ACORDE CON UNA VISION HOLISTICA DEL SER
HUMANO QUE CONTEMPLE E INTERVENGA SOBRE LOS ASPECTOS
BIOLOGICOS, PSICOLOGICOS Y SOCIALES, EN TODOS LOS NIVELES DE
PREVENCIN Y DE ATENCIN".
La atencin de la salud debe ser INTEGRAL en cuanto a su composicin cualitativa, e
INTEGRADA como respuesta global a la unidad indivisible del hombre y la salud. Por lo tanto,
una atencin integral de la salud implica la consideracin de los aspectos biolgicos, psicolgicos
y sociales del ser humano, la salud y la enfermedad. Debe dar respuesta a todas las necesidades y
problemas de salud, en todos los niveles de prevencin y mediante el acceso a todos los niveles de
atencin.
La atencin de la salud constituye un proceso destinado a intervenir en forma directa
sobre las personas, ya sea para promover, proteger o recuperar su salud. Con este fin, este
proceso debe asumir una concepcin integral, holstica, totalizadora del ser humano, que incluye
la dimensin biolgica, psicolgica, social y personal del hombre. Esto significa que no puede
desarrollarse una atencin mdica limitada a un enfoque organicista, ni an somatopsquico, que
no incluya a lo sociocultural como un componente fundamental del proceso salud-enfermedad y
del propio proceso de atencin. Los aspectos psicolgicos, sociales, culturales y tambin
espirituales, estn presentes siempre en la condicin humana, y son factores condicionantes del
estado de salud y se expresan particularmente en los estados de enfermedad.
El principio de integralidad significa tambin que la atencin debe dar respuesta a todas
las necesidades y problemas de salud que pueden afectar a las personas y las poblaciones. Una
atencin integral debe cubrir todas las reas especficas de atencin, as como todas las
especialidades mdicas y reas de competencia de los profesionales del equipo de salud. Muchos
permanencia. La atencin continua que presta el mdico de familia a un grupo familiar permite el
conocimiento acumulativo de cada uno de sus integrantes, la mejor oportunidad para la deteccin
y control de los factores de riesgo y para el diagnstico temprano, debido a la posibilidad de
reconocimiento de cambios poco perceptibles y la identificacin de problemas indiferenciados que
representan estados precoces de enfermedad. Por otra parte, y tambin como rasgo predominante
del mdico de familia, la continuidad favorece la personalizacin de la atencin, porque aumenta
el vnculo afectivo entre el mdico, el paciente y la familia.
En la atencin de la enfermedad, la continuidad resulta sin duda fundamental en especial
en la atencin de pacientes con afecciones crnicas, aunque tambin es importante en todo tipo de
afeccin que requiere una intervencin diagnstica o teraputica de cuya periodicidad depende el
xito del tratamiento.
Por otra parte, la continuidad en la atencin de la salud favorece al mismo tiempo la
oportunidad, la cual debe considerarse en dos sentidos: a) la atencin de la salud debe brindarse
en el momento ms precoz de la historia natural del proceso salud-enfermedad, es decir en el
nivel de prevencin que en cada caso pueda significar una accin ms eficaz para evitar o detener
la evolucin de dicho proceso; b) la atencin de salud debe estar disponible lo ms prximo
posible al momento de la percepcin de necesidad de atencin por parte de las personas, para
lo cual debe tenerse en cuenta la percepcin subjetiva de la necesidad desde la visin de los
pacientes, y no considerarlo solo desde la perspectiva profesional.
Las distintas barreras a la accesibilidad suelen desanimar a un paciente que est dispuesto
a atenderse, y atentan contra el criterio de oportunidad. La falta de atencin en el momento que el
paciente lo requiere puede determinar en muchos casos la prdida definitiva de la ocasin de una
atenci oportuna y eficaz. Es decir, que los recursos de atencin de salud deben estar disponibles
en el momento que se los necesita. Por lo tanto, el sistema debe asegurar una atencin oportuna
de las emergencias, y facilitar mayor accesibilidad a la consulta en horarios adecuados a las
necesidades y posibilidades de la poblacin.
3.- VINCULADOS CON EL PRINCIPIO DE AUTONOMIA:
3.1.- Humanizacin:
"LAS ACCIONES DE ATENCION DE LA SALUD DEBEN CONSIDERAR,
COMPRENDER Y RESPETAR LA CONDICION HUMANA DE CADA PERSONA Y
CONJUNTO SOCIAL, ASI COMO LOS SENTIMIENTOS, MODOS DE VIDA,
PAUTAS CULTURALES, VALORES Y CREENCIAS DE LAS PERSONAS Y LAS
COMUNIDADES".
Es necesario preservar en el modelo de atencin el caracter esencial de un servicio a las
personas, con toda la significacin antropolgica de este concepto. Los fenmenos de creciente
masificacin de la asistencia, la progresiva tecnificacin de la atencin mdica, la fuerte vigencia
de un modelo mdico basado en la patologa, la fragmentacin del proceso de atencin, as como
la crisis en los valores y comportamientos solidarios y comunicacionales en nuestra sociedad, han
ido llevando a una preocupante deshumanizacin de la atencin de la salud, que es necesario
corregir.
Un modelo de atencin basado en el principio tico de la autonoma debe preservar la
personalizacin de toda actividad mdica, as como del resto de las intervenciones profesionales
y complementarias, desde las prcticas de mxima complejidad a las mnimas intervenciones o
amenidades realizadas por personal auxiliar o de apoyo. No se concibe ya ms la atencin mdica
como un acto exclusivamente tcnico sobre rganos o sistemas aislados de la realidad nica y
personal de cada ser humano.
Se basa en el reconocimiento del derecho esencial que tienen los diversos actores sociales
que componen el sistema de salud, a ser protagonistas principales en la definicin de los
modelos, de las normas, y de las pautas de funcionamiento de un sistema que por sus objetivos,
no podr nunca asimilarse a la produccin de otros productos o servicios por ms importantes
que los mismos sean.
La atencin de la salud son servicios de personas hacia personas, y ambos son sujetos y
no objetos de produccin o de recepcin de acciones materiales. La participacin se basa en el
principio tico de la autonoma de las personas y los grupos humanos para decidir sobre los
asuntos que les competen directamente, y es el fundamento esencial de la democracia. La
participacin democrtica en el sistema de salud debe darse tambin en todos los niveles, desde
los mbitos de decisin de las polticas pblicas, hasta la participacin del paciente en las
decisiones que tienen que ver con su vida y su salud, acorde a los principios de la biotica.
Por lo tanto, el sistema de salud y el modelo de atencin deben formularse y organizarse
con la participacin activa de las instituciones representativas de los diferentes actores sociales
que son sus protagonistas esenciales, incluyendo a las organizaciones representativas de la
demanda organizada, o sea de los usuarios directos de los servicios de salud.
Finalmente, la aplicacin de este principio en forma individual a los usuarios de los
sistemas de salud, implica el respeto a la libre eleccin del mdico que asumir la responsabilidad
fundamental y el compromiso de guiarlo en el difcil contacto con el sistema de salud, as como
del sistema prestacional que le garantice una atencin integral.
3.3.- Responsabilidad:
"TODOS LOS ACTORES SOCIALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE
ATENCION DE LA SALUD DEBEN ASUMIR SU RESPONSABILIDAD EN EL
CUMPLIMIENTO DE ESTOS PRINCIPIOS: EL ESTADO, LAS INSTITUCIONES
PRESTATARIAS, LAS ENTIDADES PROFESIONALES, LOS PRESTADORES,
LOS PROFESIONALES Y DEMAS TRABAJADORES DE LA SALUD, Y LOS
USUARIOS.
Junto con el anterior principio de participacin, ste constituye el verdaderos reaseguro
para que todos los anteriores principios puedan cumplirse efectivamente en los sistemas de salud.
Reconocido explcitamente como uno de los principios bsicos en la propuesta frustrada de
reforma del sistema de salud de los EEUU , su objetivo consiste en la necesidad de establecer
claramente los niveles de responsabilidad que garanticen el cumplimiento de los objetivos, los
principios y las normas que se acuerden para el modelo de atencin.
El Estado en sus distintos niveles debe asumir su responsabilidad en formular las polticas,
establecer las normas legales y regulaciones necesarias, y garantizar la cobertura de los sectores
menos pudientes de la poblacin. El sistema de Seguridad Social debe hacerse responsable de
garantizar una cobertura integral prestacional a sus beneficiarios. Las entidades profesionales
deben hacerse cargo de la permanente garanta de calidad y adecuado control del ejercicio
profesional, especialmente aquellas que asumen compromisos globales por la atencin de
determinados grupos de poblacin.
Los prestadores organizados o independientes, pblicos y privados, deben asumir la
responsabilidad de la calidad de sus prestaciones y de los compromisos contractuales con la
seguridad social, el Estado o las personas, as como las consecuencias de los actos profesionales y
administrativos equivocados. Los profesionales, en cualquier mbito institucional o en su
consultorio privado, adems de brindar el mejor servicio del que es capaz, deben ser responsables
de la mejor orientacin y asesoramiento a sus pacientes para el uso racional del resto de los
recursos del sistema de salud. Finalmente, los usuarios deben utilizar responsablemente los
beneficios de que disponen, sobre todo cuando gozan del derecho a la libertad de eleccin.
REFERENCIAS:
1. MAINETTI J.A.: "La crisis de la razn mdica. Introduccin a la filosofa de la
medicina", 1 (12-13), Quirn, 1988.
2. PAGANINI Jos M. "Los nuevos modelos de atencin de la salud". Conferencia
dictada en el marco del "Curso de Especializacin en Salud Pblica y Administracin
de Sistemas Locales de Salud". Colegio de Mdicos de la Provincia de Buenos Aires,
Distrito I, marzo 1996.
3. SONIS A. Y PAGANINI JM: "La atencin de la Salud", Cap 4, p 288-89, del
libro "Medicina Sanitaria y Administracin de Salud", El Ateneo, 1976.4. SONIS A., PAGANINI J.M.: "La atencin de la salud: caractersticas,
tendencias, problemas. Hacia sistemas integrales de atencin". Cap. 4 de
"Medicina Sanitaria y Administracin de Salud", Tomo II, 3ra. Ed., El Ateneo, 1984.5. DONABEDIAN A.: "Evaluacin de la atencin del paciente". Traduccin No.7,
C.L.A.M.- OPS/OMS, de "Hospitals Journal of American Health Assoc. vol.44, N 7,
1970.6. DONABEDIAN A.: "Evaluacin de la calidad de la atencin mdica". Cap.33,
"Investigaciones sobre servicios de salud: una antologa". OPS/OMS, Kerr White
Editor, Publicacin Cientfica 534, Washington DC., 1992.7. LEE R., JONES L.N.: "The fundamentals of good medical care". Comitee on the
Cost of Medical Care No. 22. Chicago. University of Chicago Press, 1933.8. GILMORE C.: "Manual de Gerencia de la calidad". Serie HSP-UNI/Manuales
Operativos PALTEX, Volumen III, No. 9, OPS/OMS, Fundacin W.K.Kellogg,
1996.9. DONABEDIAN A.: "Calidad de atencin de la salud". Material del Seminario
realizado en Buenos Aires, setiembre 1993.
10. PAGANINI J.M., CHORNY A.H.: "Los sistemas locales de salud: deafos para la
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Nos. 5 y 6, 1990.11. LAIN ENTRALGO P.: "La medicina actual". Dossat Bolsillo, 1981.12. CLINTON W. Discurso ante el Congreso de los Estados Unidos de Amrica
presentando el Plan de Reforma al Sistema de Salud. Washington Post., sept. 1993.-
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