TEMA 12

Hernias de la pared abdominal:

Se define como la protrusin de cualquier estructura abdominal, cubierta por peritoneo, a travs de una zona
anatmica dbil, por causa congnita o adquirida.
Hernia: del griego hernos: brote, protrusin y del latn hernia: ruptura, quebradura.
El trmino hernia (del latn hernia): tumoracin formada por la protrusin, salida o deslizamiento de un rgano a
travs de una abertura natural o accidental y de las capas serosa, muscular, aponeurtica u sea que lo cubren
(Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. SALVAT).
Son conocidas desde la antigedad, el papiro de Ebert 1560 a.c. se refiere a pacientes con aumento de
volumen a nivel escrotal. Los antiguos griegos conocan de las hernias inguinales y usaban bragueros o vendajes
para controlar la herniacin. En la primera parte del siglo I de nuestra era, Celso describi la operacin que se
usaba en la poca grecorromana. Se realizaba una incisin en el cuello del escroto se disecaba el saco del cordn
espermtico y se le seccionaba a nivel del anillo inguinal superficial. Usualmente se extirpaba el testculo. La
incisin quedaba abierta. Pablo de Aegina, en 700 d.c., el ltimo de los escritores clsicos griegos, estableci la
diferencia entre la herniacin inguinal incompleta (bubonocele) la forma completa (hernia escrotal) para lo que
recomendaba ligadura en masa del saco, cordn y testculo distal a la ligadura.
En 1363, Guy de Chauliac, estableci la diferencia entre la hernia inguinal y rural y describi la tcnica de reduccin
para la estrangulacin.
Casper Stromayr, en 1559, public un tratado sobre las hernias.
A principios del siglo XVIII, fue definida la anatoma de la regin inguinal. Bassini realiz su primera operacin en
1884 y la report en 1887 en 1894 report 206 operaciones sin mortalidad. Es considerado el padre de la
herniorrafia moderna. Se han hecho mltiples publicaciones sobre hernias: Scarpa(1814), Richter(1778),
Gimbernat(1793), Pott(1756), Camper(1801), Cooper(1804), Hesselbach(1816), Cloquet(1817), Morton(1841) y
muchos otros. De all en adelante se han hecho muchos estudios sobre las hernias y se han descrito mltiples
tcnicas de reparacin que ha logrado mejorar la morbimortalidad de esta patologa.
Incidencia:
Las hernias son una patologa frecuente, estimndose que el 3-8% de la poblacin sufre de hernia y cinco a seis
veces ms frecuente en hombres.
La hernia ms frecuente del sexo masculino adulto es la hernia inguinal indirecta y en la mujer la hernia crural;
sumando inguinales y crurales totalizan 90% de todas las hernias.
Etiologa:
Factores congnitos o directos:
Se relacionan con las hernias inguinales indirectas y las hernias umbilicales:
Sexo: la hernia inguinal es ms frecuente en el varn en una relacin 9:1 y en la mujer la umbilical, por persistencia
de reas embriolgicas preformadas.
Descenso de testculo: lleva consigo el proceso vaginal, crendose el conducto peritoneo-vaginal, cuya persistencia
forma las hernias inguinales indirectas.
Falla en la fusin de elementos anatmicos de la pared abdominal determinando patologas como el onfalocele.
Variaciones en la estructura de la pared abdominal: la disposicin anatmica del ligamento inguinal y de la fascia
transversalis en la mujer, es una razn que la protege de las hernias inguinales directas; la anatoma pelviana y las
inserciones msculo-aponeurticas femeninas predisponen a la aparicin de hernias crurales.
Perforacin de la aponeurosis por elementos neurovasculares, observado en la lnea media y en la zona de
Spiegel, o de elementos fibrotendinosos como en la regin crural, agujero obturatriz y orificio sacrocitico, originan
canales por donde puede producirse hernias.
Factores indirectos o coadyuvantes:
Son factores que participan en el desarrollo de la hernia en forma variable y son:
Edad: Las hernias son ms frecuentes en los primeros aos de vida, cuando hay conductos preformados
preexistentes y anillos abiertos. En mayores de 40 aos, ya se inicia la atrofia de los tejidos, con el progresivo
debilitamiento del piso inguinal, que asociado a factores que aumenten la presin intraabdominal que favorecen la
aparicin de hernias.
Obesidad: La infiltracin grasa disminuye la resistencia de la musculatura abdominal, eleva la presin
intraabdominal, y produce ensanchamiento de los anillos. Es el factor ms asociado a las hernias umbilicales e
incisionales.
Enfermedad cardiaca: de mayor importancia cuando cursa con disnea y ascitis.
Enfermedad pulmonar: enfisema, bronquitis, etc., elevan la presin intraabdominal.
Prostatismo: obstruye el flujo de orina, aumentando la presin intraabdominal para vencer el obstculo.

Enfermedad colnica: en el estreimiento crnico, enfermedad diverticular, cncer, etc., aumentan la presin
abdominal para defecar.
Enfermedad genitourinaria no prosttica: en el cistocele y uretrocele se obstruye el flujo de orina, que conlleva a
aumento de presin intraabdominal.
Embarazo: En mujeres multparas hay separacin y atrofia de los msculos rectos anteriores y debilidad del piso
plvico, observndose en estos casos mayor incidencia de hernias umbilicales y crurales.
Desnutricin: Produce hipoproteinemia, anemia, avitaminosis, que conllevan a disminucin del tono de la pared
abdominal.
Alteracin del metabolismo del colgeno.
Factores precipitantes: Se considera el factor ms importante el incremento de la presin intraabdominal.
Anatoma patolgica:
La hernia est constituida por tres elementos: anillo, saco o continente y el contenido.
-Anillo u orificio: Es la abertura por la cual el saco se comunica con la cavidad abdominal, puede ser un canal o
un anillo msculo-aponeurtico. Su dimensin depender del tiempo de evolucin y magnitud del contenido
herniario.
-Saco o continente: Es un divertculo del peritoneo parietal, que puede estar vaco o lleno intermitentemente con
contenidos diversos. Puede ser redondeado, cilndrico, cnico o periforme, aunque a veces es irregular. Presenta
siempre una parte proximal estrecha y profunda, llamada cuello, con un anillo fibroso; una parte intermedia o
cuerpo; y una parte distal terminal ensanchada o fondo. En las hernias por deslizamiento, una de las paredes del
saco est constituida por una vscera, tiene una incidencia de 1.5 a 3 % de todas las hernias y las vsceras que ms
se deslizan son el ciego o el sigmoides, as como vejiga, ovario, trompas, etc.
Cuando el saco discurre entre planos anatmicos, no siguiendo las direcciones habituales, se denomina hernia
intersticial.
Cuando existe un saco inguinal directo y uno indirecto cabalgando sobre los vasos epigstricos inferiores se
denomina hernia en pantaln.
-Contenido: El contenido herniario es muy variable. Se ha encontrado todas las vsceras excepto el pncreas.
Cuando el contenido es epipln recibe el nombre de epiplocele, que es el ms frecuente; si son asas intestinales se
denomina enterocele, segundo en frecuencia; cuando contiene ambos elementos se denomina epiploenterocele.
Algunas hernias de acuerdo a su contenido reciben nombre propio:
Hernia de Littre: hernia de la pared abdominal cuyo contenido es un divertculo de Meckel. Se observan con ms
frecuencia en las hernias inguinales derecha en hombres y en las crurales.
Hernia de Richter: denominado enterocele parcial, el borde antimesentrico del intestino est atascado. Es ms
frecuente en hernias crurales.
Clasificacin de las hernias:
Segn su origen:
-Congnitas: Estn presentes desde el momento del nacimiento, o se hacen evidentes poco tiempo despus,
como consecuencia de la persistencia anormal o latente de un conducto embrionario, siempre existe el saco en
estos casos, aunque puede no tener contenido visceral.
-Adquiridas: Son consecuencia de una debilidad de la pared aparecen en cualquier momento de la vida del
individuo, pero generalmente en edad adulta, no hay saco preformado.
Segn su localizacin:
-Externas:
aAnteriores: epigstrica, umbilical, de Spiegel, inguinal, crural, obturatriz
perineal.
b-Posteriores: lumbar o citicas.
-Internas:
Hernias verdaderas como las diafragmticas, falsas como las que ocurre al introducirse asa o epipln, sin
saco peritoneal a travs de fosas anatmicas intraabdominales, como el hiato de Winslow, paraduodenales,
paracecales, intersigmoideas, del ligamento ancho, transmesentricas, supravesicales, retroanastomticas, etc.
Segn sus carctersticas semiolgicas:
-Reductibles:
a- Coercibles:
Son aquellas donde el contenido del saco herniario regresa a la cavidad peritoneal, algunas con facilidad no
reaparecen de inmediato.
b- Incoercibles:
Se dice que han perdido su derecho a domicilio, por lo tanto su contenido se reduce, pero aparece inmediatamente,
aunque no haya esfuerzo o incremento de la presin intraabdominal.
-Irreductibles:

a-Encarceradas:
El contenido herniario no regresa, o pueden hacerlo parcialmente a la cavidad abdominal. Esto se debe a
adherencias entre el contenido y el saco herniario, o de ste con tejidos vecinos. No se presenta obstruccin, ni
isquemia.
b-Atascadas:
Son las encarceladas o las reductibles que se transforman en irreductibles debido a procesos
inflamatorios en el contenido o en cuello de la hernia.
c-Estranguladas:
En cualquiera de las situaciones anteriores puede ocurrir interrupcin de la irrigacin del contenido
herniario, con la consecuente isquemia necrosis.
Hernias de la pared abdominal anterior:
Hernia epigstrica:
Definicin:
Es la protrusin del contenido abdominal a travs de los intersticios que quedan por el decusamiento de las fibras
de la aponeurosis de los msculos planos de la pared abdominal, la lnea alba, por encima de la cicatriz umbilical.
Historia:
Fueron descritas en 1825, pero el trmino fue introducido por Leveille en 1812.
Anatoma:
La lnea alba est formada por el entrecruzamiento en la lnea media de la vaina anterior y posterior de los
msculos rectos anteriores abdominales y se extiende desde la apfisis xifoides hasta el pubis. En el tercio superior
mide aprox. 1.25 a 3 cm. de ancho y es fibrosa, a medida que se acerca al ombligo se convierte en un cordn
fibroso. En su profundidad se encuentra la fascia transversalis, grasa preperitoneal, el peritoneo. Hay cinco pares
de vasos sanguneos nervios que la perforan por ambos lados de la lnea media.
Incidencia:
-Se estima su incidencia en la poblacin general en un 5%.
-Ocasionalmente se encuentran en neonatos nios.
-Es ms frecuente en la adultez temprana y en la edad media de la vida.
-Es tres veces ms comn en hombres que en mujeres.
-Pueden ser mltiples en un 20% de los casos.
Etiologa:
Su etiologa es desconocida.
Es posible que se deba a la falta de fibras en la decusacin en la lnea media, lo que permite que la grasa
preperitoneal protruya entre las brechas. Otra teora dice que se produce a travs de algunos de los orificios de
salida de los vasos nervios. Estos factores son potenciados con la obesidad, embarazo y trabajos pesados,
adems de todos los otros que aumenten la presin intraabdominal.
Anatoma patolgica:
Lipoma preherniario de grasa preperitoneal.
Lipoma preherniario y saco herniario sin contenido.
Saco herniario sin contenido.
Saco herniario conteniendo generalmente epipln.
Clnica:
Generalmente son asintomticas, y se evidencian como un aumento de volumen subcutneo en la lnea media
supraumbilical, ubicado entre el apndice xifoides y el ombligo, ligeramente lateralizado a la izquierda.
Tambin pueden ser sumamente dolorosas, exacerbndose con el esfuerzo y se alivia en reposo en posicin
supina. Las ms pequeas pueden volverse dolorosas al estrangular grasa preperitoneal.
Su sntoma doloroso puede ser atribuido a enfermedad intraabdominal, de all que cuando la hernia no explica la
clnica debe descartarse hernia del hiato, lcera pptica, colelitiasis, o enfermedad neoplsica.
Tratamiento:
Es quirrgico.
Diseccin de la grasa preperitoneal y del saco peritoneal, ligadura y reseccin del saco herniario, previa reduccin
del contenido herniario a la cavidad si es que existe. Cierre del defecto aponeurtico con sutura reabsorvible
sinttica.
Hernia umbilical:
Definicin:
Saco herniario que protruye a travs del anillo umbilical que no se obliter por completo en el embrin, o que se ha
permeabilizado patolgicamente en el nio o en el adulto.
Historia:
-Descrita desde los tiempos bblicos.
-Celsus mencion la reparacin de una hernia umbilical en el siglo I.

-William Cheselden public la reparacin de una hernia umbilical en 1740.

-William Mayo, 1901, describi una serie de 19 casos reparados con su clsica tcnica de superposicin
transversa, con suturas no absorbibles.
Embriologa y anatoma:
En la dcima semana de vida embrionaria, las vsceras regresan a la cavidad abdominal desde la cavidad
celmica.
Las capas mesodrmicas que originan los msculos y aponeurosis de la pared abdominal, crecen y se juntan en la
lnea media, persistiendo un defecto circular, el anillo umbilical, por el cual sale el cordn umbilical para nutricin del
feto. Una vez seccionado el cordn umbilical, el ombligo se oblitera. El anillo umbilical, el uraco, la vena y las dos
arterias umbilicales son invadidas por tejido conectivo y se retraen, formando una firme cicatriz.
En el plano anatmico definido se observa entre el plano aponeurtico y el peritoneo, una formacin o repliegue
anatmico peritoneal que al pasar a modo de puente sobre la lnea media, se inserta a ambos lados, a poca
distancia de esta aponeurosis de Richet. En el adulto el ombligo se proyecta sobre el centro de la cuarta vrtebra
lumbar.
Anatoma patolgica:
-Onfalocele: tambin llamado hernia umbilical congnita, eventracin umbilical, exnfalo. Es un defecto de la pared
abdominal periumbilical, donde hay una falla en la fusin de los planos mesodrmicos quedando la cavidad
celmica permeable y cubierta por peritoneo y amnios. Vara en sus dimensiones, llegando a ser tan grande que
puede contener la mayor parte de las vsceras abdominales. En promedio mide 8 cm. de dimetro.
-Hernia umbilical del recin nacido: anillo umbilical permeable en el recin nacido.
-Hernia umbilical indirecta del tipo superior: que ocurre cuando la lmina de Richet se fija por su borde inferior al
contorno inferior del anillo umbilical, por lo que el borde superior queda libre y origina la boca de entrada a un
conducto por el cual protruye la hernia.
-Hernia indirecta del tipo inferior: sucede lo contrario; el borde superior de la aponeurosis est fijado al borde
superior del anillo y el conducto que se origina se abre hacia abajo. Es la ms frecuente.
-Hernia directa: no existe fascia umbilical y la hernia sale directamente en sentido posteroanterior.
Por lo general, las hernias umbilicales son de cuello estrecho.
Etiologa:
La presin intraabdominal aumentada en el nio recin nacido
Por estreimiento, el llanto frecuente, etc.; con un proceso no completo de fibrosis a nivel del anillo umbilical
originan la hernia umbilical.
En el adulto la presin intraabdominal elevada y el debilitamiento de elementos apritales producidos casi siempre
por embarazos reiterados, ascitis, multiparidad, desnutricin, obesidad, etc., dan origen a la hernia umbilical.
Incidencia:
-El onfalocele ocurre en 5 de 10.000 nacimientos vivos a trmino, con cierta tendencia familiar est asociado a
otras malformaciones congnitas.
-La hernia umbilical del recin nacido ocurre en 20% de todos los recin nacidos.
-Es ms frecuente en el sexo femenino, raza negra y prematuros.
-En el adulto es ms frecuente hasta los 25 aos de edad y despus de los 50 aos.
-En 95% de los nios el anillo umbilical cierra espontneamente entre los cuatro seis aos.
-La hernia umbilical del adulto constituye el 4% de todas las hernias.
-Las hernias menores de 1.5 cm. de dimetro se encarceran dos veces ms frecuentes que las ms grandes.
Manifestaciones clnicas:
El onfalocele: Se presenta al momento del nacimiento como un tumor umbilical de contenido visceral y su estado
depende de las condiciones de la membrana que las recubren.
En los lactantes cuando el nio llora o hace esfuerzo, aparece una tumoracin en el ombligo que protruye hacia
fuera.
En los adultos con hernias umbilicales pequeas presentan dolor a nivel umbilical a menudo severo t que se
exacerba con el esfuerzo. Las hernias de mayor tamao se presentan como una tumoracin grande a nivel
umbilical, irregular, generalmente no dolorosa. La piel sobre la hernia se estira se hace muy delgada pudiendo
llegar a ulcerarse. Puede verse intertrigo en el borde inferior. Tienden a estrangularse.
Tratamiento:
-En el nio los defectos umbilicales tienden a cerrarse, por lo que debe esperarse hasta los tres o cuatro aos para
realizar la ciruga si el defecto persiste. Se realiza antes el tratamiento quirrgico si la hernia es sintomtica.
-En el adulto el tratamiento es quirrgico:
Incisin semilunar infraumbilical.
Diseccin del saco.
Apertura del saco y reduccin de su contenido.
Ligadura y reseccin del saco en la base.

Reparacin del defecto aponeurtico por sutura directa de sus bordes o por aposicin de estos, dependiendo del
tamao del defecto, con sutura reabsorvible sinttica.
Fijacin de la cicatriz umbilical.
Cierre por planos anatmicos.
Hernia de Spiegel:
Definicin:
Saco herniario que protruye a travs de la lnea semilunar o aponeurosis de Spiegel.
Historia:
Adriaan Van Der Spieghel (1578-1625), anatomista flamenco, fue el primero en describir en forma precisa la lnea
semilunar, as como el lbulo caudado del hgado, ambas estructuras llevan su nombre. Nunca describi una
hernia. Posteriormente fue descrita la hernia que protrua por esa aponeurosis.
Anatoma:
La lnea semilunar de Spiegel se define como la lnea que forma y seala la transicin de msculo a aponeurosis en
el msculo transverso del abdomen; es una lnea convexa entre el arco de las costillas y la espina del pubis. La
parte de aponeurosis localizada entre la lnea semilunar y el borde externo del msculo recto recibe el nombre de
aponeurosis o zona de Spiegel.
Etiopatogenia:
Aunque se conocen algunos casos de hernias congnitas, se considera que en la mayora de los casos son
adquiridas. La debilidad en la estructura msculo-esqueltica aunado a los factores predisponentes que aumentan
la presin intraabdominal, condicionan la aparicin de un saco herniario, cuya carcterstica es su crecimiento
intersticial que generalmente se sucede en el sitio donde se corta la lnea semilunar de Spiegel con la lnea
semicircular o arco de Douglas y crece entre las fibras musculares del oblicuo menor y oblicuo mayor.
Incidencia:
Han sido descritos casi 1.000 casos en la literatura.
Se presentan con igual frecuencia en hombres y mujeres.
La edad media es de 50 aos.
Se han descrito aproximadamente 24 casos de hernia bilateral.
Igual frecuencia en ambos lados.
Manifestaciones clnicas:
El sntoma ms comn de la hernia de Spiegel es dolor de tipo, intensidad y ubicacin variables, constante o
intermitente, agravado por el ejercicio o aumento de la presin intraabdominal, atenuado con la flexin del trax
sobre el abdomen; puede haber nuseas y vmitos. En algunos casos se puede apreciar una masa, que puede ser
reducida facilita el diagnstico; en otros casos se presenta con clnica de obstruccin intestinal se hace el
diagnstico durante la ciruga.
Diagnstico:
No es fcil hacer el diagnstico clnico, ya que la hernia es intersticial. Ayuda el interrogatorio y el antecedente de
tumoracin a ese nivel.
El estudio radiolgico con contrate es til cuando existe intestino como contenido, La herniografa es deficiente.
El ultrasonido es un valioso auxiliar diagnstico. Se visualiza el orificio herniario como un defecto en la lnea del eco
reflejado por la aponeurosis.
Tomografa computarizada: es un examen complementario al ultrasonido.
Tratamiento:
Consiste en la reparacin del defecto aponeurtico. Se realiza una incisin sobre la masa o el sitio de mayor dolor;
se incide la aponeurosis del oblicuo mayor y se diseca y liga el saco en su base. Se repara la pared con sutura
absorbible sinttica.
Hernia inguinal:
Son aquellas que protruyen a travs del conducto inguinal.
Anatoma:
La aponeurosis superficial de la pared anterolateral del abdomen alcanza su mximo espesor en la regin inguinal.
En esta regin se encuentran los siguientes msculos:
Oblicuo mayor: Es el msculo ms superficial de la pared anterolateral del abdomen. Nace en la cara anterior de
las ocho costillas inferiores y finaliza totalmente aponeurtico en la regin inguinal. Esta aponeurosis constituye la
pared anterior del conducto inguinal. El borde libre inferolateral constituye el ligamento inguinal, que forma la
cara lateral del conducto inguinal, y se extiende desde la espina ilaca anterosuperior hasta el tubrculo del
pubis, a este nivel se vuelve hacia atrs y hacia fuera y regresa a lo largo de la lnea ileopectnea como ligamento
de Gimbernat. A partir de all se extiende una lnea fibrosa de 2.5 cm. de largo, denominado ligamento de Cooper.
La aponeurosis del oblicuo mayor se abre formando un tringulo sobre el hueso del pubis, constituyendo el anillo
inguinal superficial. En la espina del pubis y cresta pectnea termina una expansin lateral del recto mayor, el
ligamento de Henle.

Oblicuo menor: Es un msculo ms delgado y profundo que el oblicuo mayor. Sus fibras llegan juntas con las del
msculo transverso al tubrculo del pubis y forman el tendn conjunto, que forma la cara medial del conducto
inguinal. Fibras del oblicuo menor descienden y envuelven el cordn espermtico y constituyen el cremster.
Transverso del abdomen: Es el ms profundo de los tres.
El borde inferior del msculo transverso abdominal es usualmente aponeurtico. Por debajo de l se encuentra la
fascia endoabdominal. La parte de dicha fascia que est en contacto con este msculo se llama fascia
transversalis. Se dirige hacia abajo para emerger por detrs del borde libre inferior del transverso, formando la
pared posterior del conducto inguinal. Despus de pasar el ligamento inguinal esta fascia forma una
condensacin llamada cintilla iliopubiana. El anillo inguinal profundo ubicado lateral a los vasos epigstricos
inferiores, est limitado inferior y medialmente por una condensacin de la fascia transversalis y superior y
lateralmente por el borde inferior aponeurtico del transverso.
El tringulo de Hesselbach est delimitado por el ligamento inguinal, vasos epigstricos inferiores y tendn
conjunto, la pared posterior es la fascia transversales y constituye la parte ms dbil de la pared inguinal posterior.
El conducto inguinal mide 2.5-3.5 cm. de longitud, discurre en forma oblicua entre el anillo inguinal profundo y
superficial, en sentido lateromedial: Contiene el cordn espermtico en el hombre y el ligamento redondo en la
mujer, as como las ramas genitales de los abdominogenitales y del genitocrural.
En la cavidad peritoneal existen cordones fibrosos como restos de estructuras embrionarias, uraco y arteria
umbilical. La regin inguinal vista desde la cavidad peritoneal, presenta tres depresiones o fositas. La fosita interna
entre el uraco y la arteria umbilical obliterada, la fosita media entre los vasos umbilicales y los vasos epigstricos
inferiores y la fosita externa, lateral a los vasos epigstricos inferiores. En la fosita media se producen las hernias
inguinales directas y en la fosita lateral, las hernias inguinales indirectas.
Fisiologa del canal inguinal:
La regin inguinal es dinmica. Al aumentar la presin intraabdominal, los msculos de esa regin cambian de
posicin, constituyendo junto con los ligamentos de la zona un factor protector de la regin, conservando el
conducto inguinal su estado normal y evitando que las vsceras abdominales penetren por el anillo inguinal
profundo. Al contraerse el msculo transverso del abdomen, desplaza hacia arriba y hacia fuera el ligamento de la
fascia transversales, cerrando el anillo profundo alrededor del cordn, a la vez que desplaza al anillo hacia afuera
contra el plano formado por el oblicuo interno.
Incidencia:
-Constituyen el 75-90% de todas las hernias de la pared abdominal.
-Ms frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, 9:1.
-En nios son ms frecuentes del lado derecho (60%), aproximadamente el 25% son bilaterales.
-Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en recin nacidos, nios y adultos jvenes (hernia congnita.
-Las hernias inguinales directas son ms frecuentes en el adulto de edad avanzada (hernia adquirida.
Clasificacin:
Las hernias inguinales se clasifican en:
Hernia inguinal indirecta u oblicua externa: protruye por la fosita externa, es decir lateral a los vasos epigstricos
inferiores, por el anillo inguinal profundo. Se considera congnita, por persistencia de la permeabilidad del conducto
peritoneo-vaginal, despus que el testculo ha descendido al escroto.
Dependiendo de la progresin del saco en el conducto inguinal, reciben diferentes denominaciones: punta de
hernia, la ubicada en el anillo inguinal profundo; en el conducto inguinal, intrainguinal o intersticial; bubonocele, en
el anillo inguinal superficial; funicular, en la raz del escroto; y las del escroto, inguinoescrotales y en la mujer, hasta
el labio mayor, inguinolabiales.
Hernia inguinal directa: ocurre por debilidad de la pared posterior del conducto inguinal o sea la fascia
transversalis, por lo que se considera una hernia adquirida. Protruye por la fosita media, en el tringulo de
Hesselbach. Su saco es globuloso y est recubierto por tejido subperitonal y fascia transversalis. Su pedculo es de
base ancha, razn por la cual su porcentaje de estrangulacin es baja, y los elementos del cordn son
parasaculares. Con frecuencia es bilateral y est relacionada con obesidad, vejez, tos y cualquier causa que
aumente la presin intraabdominal.
Hernia inguinal oblicua interna: Hernia sumamente rara, que protruye por la fosita interna.
Manifestaciones clnicas:
Sntomas:
-Muchas veces las hernias son asintomticas y se detectan al examen fsico.
-Puede producir dolor moderado intermitente, o intenso que puede llegar a ser incapacitante, sensacin de malestar
en la regin herniada, en el epigastrio o regin paraumbilical (dolor visceral.
-Aumento de volumen en regin inguinal o inguinoescrotal, reductible, que aumenta con el esfuerzo, y en muchos
casos desaparece en reposo.
Signos:

El examen fsico debe realizarse en decbito dorsal y de pie, est condicin es fundamental para el diagnstico
sobre todo en procesos pequeos:
-Previa colocacin de guantes, se introduce el dedo ndice de la mano contraria al lado que se examina en el anillo
superficial, e invaginamos la piel del escroto en el hombre, tratando de alcanzar el anillo inguinal profundo, y en la
mujer palpamos sobre el anillo inguinal. Se le indica al paciente que aumente la presin abdominal, ya sea
tosiendo, pujando, levantando el tronco. Esto nos permite evidenciar la presencia de un saco herniario y el sitio de
emergencia de ste. Un anillo inguinal normal admite la punta del dedo.
Al examinarse con el dedo introducido en el canal inguinal y sentir el choque del saco herniario en el pulpejo del
dedo, se presume que el saco protruye por la pared posterior; si por el contrario se siente en la punta del dedo, se
presume saco indirecto. Cuando las hernias son muy voluminosas, estas relaciones anatmicas se pierden y no
puede precisarse el sitio de emergencia.
Tambin con la maniobra de Landivar se hace el diagnstico diferencial. Se reduce la hernia manualmente y se
obstruye con el dedo ndice o pulgar el anillo inguinal profundo. Se le pide al paciente que aumente la presin
abdominal de la forma antes descrita. Si aparece la hernia, se presume est saliendo por la pared posterior del
conducto inguinal
En los ancianos se observan los abultamientos de Malgaigne en la regin inguinal, que sugieren debilidad de la
pared pero no hernias.
Tratamiento:
El tratamiento es quirrgico al hacer el diagnstico, recordando que tienden a estrangularse, sobre todo las
indirectas.
Consiste en hacer una incisin en la regin inguinal, se apertura la aponeurosis del oblicuo mayor, exponiendo el
conducto inguinal. Se separan los elementos del cordn del saco herniario, se abre el saco y se reduce su
contenido, se liga el saco en su base y se reseca el excedente, en otros casos se invagina el saco, y se procede a
la reparacin de la pared, por cualquiera de las tcnicas.

Diagnstico diferencial:
-Hernia crural: el saco herniario sala por debajo del ligamento inguinal, esto no siempre es fcil sobre todo en los
pacientes obesos.
-Hidrocele: No existe cuello herniario, no puede individualizarse el testculo, es irreductible, mate y de superficie
lisa, ausencia de ruidos hidroareos, transiluminacin positiva.
-Debe diferenciarse de patologas como: quiste de cordn, lipoma, adenomegalia, testculo no descendido.
Complicaciones:
Se presentan de ms de 10% de los casos. La irreductibilidad que puede pasar por encarceramiento, donde se
establecen adherencias entre las vsceras y el saco, sin fenmenos agudos de estrangulacin o de obstruccin
intestinal; atascamiento que si produce los fenmenos anteriores y de no resolverse progresa hacia la isquemia o
necrosis intestinal.
Hernia crural o femoral:
Son aquellas que protruyen por el orificio crural o femoral.
Anatoma:
El canal femoral est limitado en su cara anterior por el ligamento inguinal, medial por el ligamento de Gimbernat,
posterior por la rama del pubis y por el ligamento pectneo y lateralmente por la vena femoral. El conducto est
ocupado por tejido areolar laxo y tejido linftico.
Incidencia:
-Ocupa el segundo lugar de las hernias del adulto.
-Constituyen el 5 % de todas las hernias.
-Son ms comunes en las mujeres.
-Dos veces ms comn del lado derecho.
-Puede ser bilateral en una frecuencia de 1 en 15 casos de hernia crural.
-Se estima que un tercio de las hernias crurales se estrangulan.
-Frecuente en mujeres multparas.
Etiologa:
Se considera adquirida ya que es rara en la infancia y en la niez.
Anatoma patolgica:
Lo ms frecuente es que el saco protruya en el lado interno de la vena femoral, pero tambin puede salir por fuera
de los vasos femorales (femoral externa o de Hesselbach); a travs del ligamento de Gimbernat (Hernia de

Laugier); la hernia pectnea o de Cloquet, que perfora la aponeurosis del msculo pectneo y se ubica entre ste y
su aponeurosis; y la hernia de Serafn, la cual es retrovascular.
Se observa con frecuencia en ella la hernia por deslizamiento.
Segn su trayecto se distinguen:
Punta de hernia: hacen prominencia slo en el anillo crural.
Hernia incompleta: subyacente a la aponeurosis cribiforme.
Hernia completa: protruye en la raz del muslo.
Manifestaciones clnicas:
-Generalmente asintomticas, hasta que se hacen palpables o se compliquen.
-Casi siempre son pequeas pero pueden alcanzar grandes dimensiones.
-Cuando se hacen sintomticas presentan nuseas, y dolor clico abdominal irradiado a la regin inguinal y a la
rodilla.
-La presencia de una tumoracin en la regin crural, puede hacer presumir el diagnstico.
-Signo de Astley Cooper: dolor localizado en regin femoral exacerbado con la extensin y rotacin externa del
muslo, alivindose con la flexin de este sobre la pelvis.
-Cuando existen hernias voluminosas que comprimen el paquete vascular puede haber edema del miembro inferior.
Diagnstico diferencial:
Hernia inguinal: Descrito anteriormente.
Vrice en el cayado de la safena: Se percute en una vrice distal y la onda se propaga hasta la tumoracin.
-Absceso del psoas: Se acompaa de signos spticos.
-Hernia obturatriz: Se presenta en una zona medial al anillo crural.
-Lipoma.
Tratamiento:
El tratamiento es quirrgico: Reseccin del saco herniario, previa reduccin de su contenido, y reparacin del
defecto.
Complicaciones:
La estrangulacin es frecuente, debido a que el cuello es estrecho.
Hernia obturatriz:
Es la protrusin herniaria a travs del agujero obturador, en el borde superior de la membrana obturadora.
Anatoma:
El canal obturador es un tnel de 2 a 3 cm. Comienza en la pelvis en la membrana obturadora, sigue un trayecto
oblicuo y termina en la regin obturatriz del muslo. Est delimitado por estructuras fibrosas y seas; en su lmite
superior y lateral se encuentra la corredera subpubiana y en el inferior la membrana obturadora y los msculos
obturadores interno y externo. Por este canal pasa el nervio, la vena la arteria obturatriz.
Incidencia:
-Es ms comn en mujeres con respecto a hombres, 6:1.
-Ms frecuente en mujeres delgadas, entre sexta y sptima dcada de la vida.
-En un 6 % de los casos son bilaterales.
Etiologa:
-Pelvis y canal obturador ms anchos en la mujer.
-Envejecimiento, prdida de peso y patologas que aumenten la presin intraabdominal.
Anatoma patolgica:
- El saco es largo y angosto a medida que pasa por el canal y se abulta en el muslo.
-El contenido usualmente es el leon, aunque se han reportado casos inusuales de apndice, un divertculo de
Meckel, epipln, vejiga y ovario.
Manifestaciones clnicas:
-Se manifiestan como obstruccin intestinal en un88% de los casos.
-Signo de Howship-Romberg, se encuentra en un 50% de los casos, dolor en la cara interna baja del muslo, en la
articulacin de la rodilla y en la articulacin de la cadera. Se exacerba con la extensin y aduccin del muslo y se
atena con la flexin. Se debe a un dolor referido de la rama cutnea del nervio.
-En los casos de hernias grandes, se puede palpar una masa por tacto rectal o vaginal.
Tratamiento:
Todas las hernias obturatrices deben ser operadas tan pronto se diagnostiquen, ya que el riesgo de estrangulacin
es muy elevado.
Hernia perineal:
Son protrusiones del contenido abdominal a travs de los msculos y la aponeurosis que forman el piso de la
pelvis.
Son llamadas tambin: Hernias plvicas, Isquiorrectales, Pudendas, Labiales posteriores, Subpbicas, del saco de
Douglas, Vaginales.

Historia:
Scarpa, en 1821 public el primer caso.
Anatoma:
El piso pelviano est constituido por los msculos elevadores del ano, ileococcgeo y sus aponeurosis. Los
msculos transversos del perineo, dividen el espacio en un tringulo urogenital en forma anterior y las fosas
isquirrectales en forma posterior.
Incidencia:
-Han sido reportado menos de cien casos.
-Aparecen entre la quinta y sptima dcada de la vida.
-Son cinco veces ms comunes en mujeres que en hombres.
Etiologa:
-La multiparidad y pelvis femenina ms ancha.
-Se considera que un espacio profundo y elongado, puede ser un factor congnito predisponerte.
Anatoma patolgica:
Pueden ser:
-Perineal anterior: Penetra por delante del ligamento ancho y en forma lateral a la vejiga, pasa a travs de la fosa
paravesical de Waldeyer y emerge anterior al msculo transverso del peritoneo.
-Peritoneal posterior: Emergen por el fondo de saco rectovesical en el hombre y por el fondo de saco de Douglas en
la mujer.
Manifestaciones clnicas:
La sntomatologa es escasa y puede haber sensacin de peso en el perin.
Puede haber presencia de un tumor perineal fcilmente reductible, disuria en las hernias anteriores y dificultad
para sentarse en las posteriores.
La estrangulacin es rara.
Tratamiento:
Quirrgico.
Hernias externas posteriores:
Son aquellas que protruyen por la cara posterior del tronco.
Hernia Isquitica o Citica:
Denominadas tambin hernias sacrociticas, glteas o de la incisura.
Emergen a travs de las escotaduras citicas mayor y menor.
Son raras.
Anatoma:
El orificio sacrocitico mayor es el sitio por donde emergen los vasos y nervios glteos superiores, est separado
de la escotadura sacrocitica menor por el msculo piramidal o piriforme y por ella emergen el nervio citico ,
vasos y nervios pudendos internos y los vasos y nervios glteos inferiores.
Etiologa:
Congnita: por desarrollo anormal del msculo piramidal o del hueso iliaco.
Adquiridas: Por debilidad de la fascia y piso muscular plvico aunado al aumento de la presin intraabdominal.
Clasificacin:
Suprapiramidal: es la variedad ms frecuente, emerge por la escotadura citica mayor.
Infrapiramidal: es la segunda en frecuencia y se produce a travs de la escotadura citica menor.
Subespinosa.
Anatoma patolgica:
Hernia de cuello estrecho, que se manifiesta inicialmente por un lipoma preperitoneal que comprime el nervio
citico. Posteriormente se presenta el saco peritoneal cuyo contenido en un 60% es leon.
Manifestaciones clnicas:
Dolor referido al rea del nervio citico, parte superior del muslo o glteos.
Puede haber clnica de obstruccin intestinal o disuria.
Diagnstico diferencial:
Se debe hacer el diagnstico diferencial con hernias perineales, lipomas abscesos, tumores de partes blandas y
aneurismas.
Tratamiento:
El tratamiento es quirrgico. Si existe complicacin debe abordarse por va abdominal. Si es electivo se hace por
va transgltea.
Hernia Lumbar o Dorsal:
Son aquellas que se producen en la regin lumbar.
Anatoma:

Los lmites de la regin lumbar son: superior, la duodcima costilla; inferior, la cresta iliaca; medial, msculos
espinales y columna vertebral; y lateral una lnea que va desde la duodcima costilla y la cresta iliaca.
Clasificacin :
-Hernias del tringulo superior o de Grynfeltt o de Lesshaft, entre la duodcima costilla y el borde inferior del serrato
menor como base. Borde posterior, el oblicuo menor y borde anterior, el msculo espinal.
-Hernia del tringulo inferior o de Petit, delimitado por la cresta iliaca que forma su base, sus lados estn formados
por el oblicuo mayor y el dorsal ancho. El fondo est representado por el oblicuo menor y el transverso.
Incidencia:
-Predomina entre los 50 a 70 aos de edad.
-Ms frecuente en el sexo masculino.
-Ms frecuente del lado izquierdo.
Etiologa:
-Congnitas: representan el 20% de los casos, aparecen en nios con defectos msculo-esqueltico y pueden ser
bilaterales.
-Adquiridas: pueden ser espontneas, pero en un alto porcentaje se presentan posterior a un traumatismo directo, o
posterior a enfermedad de Pott, poliomielitis, obesidad, edad avanzada, desnutricin severa.
Manifestaciones clnicas:
Dolor lumbar vago, aumento de volumen en regin lumbar. Puede haber nuseas y sensacin de peso.
El estrangulamiento ocurre en 15% de los casos.
Diagnstico diferencial:
Abscesos, hematomas, tumor de partes blandas, tumores renales.
Tratamiento:
Quirrgico.
Hernias abdominales internas:
Es la condicin patolgica en la cual las vsceras o estructuras intraabdominales pasan a travs de zonas
anatmicas dbiles en la cavidad abdominal, congnitas o adquiridas y pueden estar o no acompaadas de saco
herniario. Tienen como carcterstica que se presentan como un cuadro de obstruccin intestinal y su diagnstico
generalmente es durante la laparotoma.
La incidencia es baja, pero la mortalidad es de 40-60%.
Las anomalas congnitas de rotacin intestinal son factores condicionantes.
Se describen las siguientes:
Hernia del hiato de Winslow:
Se introducen en la transcavidad de los epiplones a travs del hiato de Winslow.
Representan el 8% de las hernias internas
Ms frecuentes en el sexo masculino, en edades comprendidas entre 20-60 aos.
Existen causas congnitas que predisponen su aparicin: mesenterio comn, falta de fijacin del colon transverso a
la pared abdominal posterior, hiato anormal. El intestino delgado es el ms frecuentemente herniado.
Hernias paraduodenales:
Ubicada a nivel del rea duodenoyeyunal.
Son relacionadas con anomalas de rotacin del intestino medio.
Representan el 53% de todas las hernias internas.
Ms frecuentes en hombres 3:1, en la tercera dcada de la vida.
Se consideran las paraduodenales derechas e izquierdas.
En la izquierda, los vasos mesentricos inferiores y la clica izquierda son parte del saco.
En la derecha, la arteria mesentrica superior y la ileoclica, estn relacionadas con el cuello del saco.
Los sntomas pueden ser vagos o presentarse como una obstruccin intestinal.
El tratamiento es quirrgico, teniendo extremo cuidado con la seccin del anillo, por las estructuras vasculares
relacionadas con l.
Se describen variedades ms raras: del ligamento ancho, del ligamento triangular del hgado, transepiploicas,
transmesentricas, supravesicales y retroanastomticas. Estas ltimas son iatrognicas por paso de asas por
detrs de una anastomosis donde la brecha mesentrica no fue cerrada.

TEMA 2
APENDICITIS AGUDA
Dra- Luisa Cesin
El apndice cecal puede ser asiento de un proceso inflamatorio agudo, que se acompaa de reaccin peritoneal
ms o menos intensa denominndose a este cuadro apendicitis aguda.
Historia:
Esta patologa fue mencionada por Fernel en 1711 y luego Claudio Amyand, cirujano de la corte del Rey
Jorge II, en 1737 oper a un nio de 11 aos con una hernia inguinoescrotal derecha, cuyo contenido era un
apndice inflamado al que atravesaba un alfiler.
Heister en 1775 menciona la inflamacin del apndice cecal. En 1812 Parkinson comunic la primera
muerte por peritonitis, como consecuencia de un apndice perforado. En 1824 Loyer-villermay present en la Real
Academia de Pars sus observaciones corrientes en las condiciones inflamatorias del apndice cecal, a propsito
de dos casos que fallecieron por apendicitis aguda. Melier en 1827 determin que la apendicitis aguda perforada
provocaba peritonitis y muerte, estas observaciones fueron rechazadas sobre la base de los planteamientos de
Dupuitren, quien sealaba que las afecciones de la fosa iliaca derecha correspondan al ciego. Fue Reginald Fitz,
patlogo, profesor de medicina en Harvard, quien en 1886 present 257 casos de apendicitis aguda e hizo una
descripcin de los aspectos clnicos y cambios patolgicos de la enfermedad y fue el primero en utilizar el trmino
apendicitis.
En 1889, Mc Burney en Nueva York, se convirti en el pionero del diagnstico e intervencin quirrgica
temprana y diseo la incisin que lleva su nombre. Dieulafoy, en 1896 introdujo su clebre criterio nadie debera
morir por apendicitis aguda cuando sta se opera en forma precoz, lo cual refuerza Murphy al indicar que cuando
un apendicular se muere, alguien tiene la culpa.
En 1903 Lister, Smith, Barllow y Treves, le dignosticaron apendicitis aguda a Eduardo VII, heredero del trono
Britnico; se oper, drenndose un absceso apendicular y posteriormente fue coronado.
En Venezuela, la primera apendicectoma fue realizada en abril de 1898, en el Hospital Vargas de Caracas,
por el Dr. Miguel A. Ruiz.
Embriologa:
La dilatacin cecal visible a la sexta semana, marca la unin de los intestinos delgado y grueso y
experimenta una gran diferenciacin. A la octava semana se forma un divertculo que ser el futuro ciego, que
aumenta de tamao hasta el tercer mes, quedando el extremo distal con un crecimiento ms lento, constituyendo el
apndice vermiforme. De acuerdo con la rotacin del intestino primitivo y la posicin que adopte el ciego, el
apndice puede encontrarse en diferentes posiciones.
Se han descrito un caso de agenesia congnita del apndice por Robinson en 1952, quien logr reunir otros
68 casos; y 100 casos de duplicacin
Anatoma:
El apndice cecal o vermiforme es un rgano de forma cilndrica, flexuoso, y de aspecto vermiforme. Su
longitud es variable (5-20 cm.). Se origina en su punta inferior del ciego, en el sitio donde convergen las tres tenias
o bandeletas colnicas. Al momento del nacimiento es de base cnica, lo que explica la baja incidencia de
apendicitis en recin nacidos, y luego adquiere su base cilndrica. Es ms largo en los nios que en los adultos. El
apndice se une a la superficie postero-interna del ciego a 2-3 centmetros por debajo de la unin ileocecal. En el
feto, el apndice nace del extremo inferior del ciego, pero el crecimiento diferencial de la pared cecal externa da
como resultado su desplazamiento interno.
El apndice posee mesoapndice, que los fija a la porcin inferior del mesenterio del ileon y que en su borde
libre discurre la arteria apendicular.
La posicin del apndice es variable. Lo ms frecuente es rectrocecal (64%), pero puede descender sobre el
reborde de la pelvis menor, apndice pelviano (32%). Cuando es suficientemente largo, puede encontrarse por
detrs de la porcin inferior del colon ascendente (retroclica).
La base del apndice generalmente se encuentra profunda al punto de Mc Burney, el cual se halla en la
unin de los dos tercios internos con el tercio externo de una lnea que une la espina iliaca anterosuperior con el
ombligo.
Aunque poco comn, debe tenerse en cuenta que en caso de malrotacin o rotacin imcompleta del ciego,
la base del apndice no se localiza en el sitio habitual, sino que esta puede encontrarse en cualquier sitio entre la
fosa iliaca derecha y la regin infraesplnica. Cuando el ciego se encuentra alto, el apndice se ubica en la regin
subcostal derecha.
La arteria apendicular, rama de la ileoclica representa toda la irrigacin del apndice. Al principio corre por
el mesenterio apendicular y luego pasa distalmente a lo largo de la pared del apndice. El drenaje venoso se hace
a travs de la vena apendicular y vena ileoclica, que a su vez drena en la mesentrica superior.

Histologa:
Las paredes musculares son la capa circular interna que es continuacin de la misma del ciego. La capa
circular externa est formada por coalescencia de las tres cintillas clicas en la unin del ciego y el apndice. En la
submucosa existen folculos linfoides, que al momento del nacimiento son pocos, alcanzando un nmero de 200500 entre los 12 y 18 aos de edad. Despus de los 30 aos hay una disminucin gradual de estos hasta
desaparecer por completo o solo encontrarse residuos de estos despus de los 80 aos. Esta es la relacin que
existe entre la etiologa y la mayor incidencia en el grupo etareo donde hay ms folculos linfoides.
Incidencia:
Es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico no traumtico, constituyendo el 50% de las intervenciones
quirrgicas de emergencia.
El 78% se presenta en la segunda y tercera dcada de la vida.
Rara en lactantes.
La incidencia es de 1/1.000.
En nuestro centro ocupa el 62,1% de las intervenciones de emergencia.
Incidencia igual en ambos sexos.
La mortalidad es de 1,3%, alcanzando el 8,5% en casos de apendicitis perforada y llegando hasta un 15% en
pacientes mayores de 70 aos.
Se observa con ms frecuencia en Amrica del Norte, Islas Britnicas, Australia y Nueva Zelanda. Rara en
gran parte de Asia, frica central y entre los Esquimales. Cuando personas de estas reas migran al mundo
continental o cambian la dieta, la apendicitis se hace prevalente, sugiriendo que la distribucin de esta enfermedad
esta determinada por el ambiente ms que genticamente. Es rara en personas con dieta rica en celulosa.
Grmenes aislados en los casos de apendicitis:
AEROBIOS:
- Escherichia coli: ms frecuente
- Aerobacter
- Streptococos no hemolticos
- Proteus
ANAEROBIOS:
- Bacteroides fragilis
- Clostridium perfringes
ETIOLOGIA:
La inflamacin del apndice cecal se debe a la obstruccin de la luz apendicular por:
- Hiperplasia linfoides: 65%
- Fecalitos: 35%
- Cuerpos extraos: 4%
- Tumores: 1%
ANATOMIA PATOLGICA: Al obstruirse la luz apendicular se desencadenan una serie de eventos que se
engloban en cuatro etapas, a saber:
Fase focal o catarral: el apndice puede tener aspecto normal o mostrar solamente una hiperemia. Los
cambios que se producen son:
- Obstruccin de la luz apendicular.
- Proliferacin bacteriana.
- Aumento de la presin intraluminal.
- Edema del mesoapndice.
- Linfangitis intestinal.
- Destruccin de la mucosa.
Macroscpicamente, el apndice se encuentra congestionado, ligeramente engrosado y con tendencia a la
ereccin.
Fase flegmonosa: El apndice se vuelve tumefacto y turgente, la serosa se hace rugosa, pierde su brillo y
se cubre de un exudado fibrinoso, para lo cual se suceden los siguientes cambios:
- Continua al aumento de presin intraluminal.
- Obstruccin venosa.
- Edema e isquemia.
- Invasin bacteriana a todas las capas del apndice hasta llegar a la serosa.
Fase gangrenosa: la irrigacin apendicular es proporcionada por un sistema arterial terminal, por lo que al
sucederse el compromiso arterial, esto conduce a la gangrena y perforacin. Los cambios son los siguientes:
- Aumento de presin intraluminal

- Compromiso arterial
- Esfacelos de la mucosa
El rgano se muestra amarillo verdoso y muy friable. A pesar de que no hay perforacin macroscpica, hay
paso de grmenes a la cavidad abdominal.
Fase perforada:
- Aumento de la presin intraluminal
- Efracccin de la serosa
- Perforacin de las zonas de necrosis
Hay contaminacin masiva de la cavidad por el paso libre del contenido apendicular a esta.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La apendicitis aguda es una de las situaciones en la cual los aspectos clnicos, el diagnstico exacto y
decisin teraputica inmediata tienen fundamental importancia. La demora incluso de algunas horas puede hacer la
diferencia entre un curso tranquilo o grave del postoperatorio e incluso colocar al paciente en peligro de muerte.
Debemos recordar que la apendicitis aguda es una peritonitis en potencia.
Es una de las patologas donde el dolor es el sntoma fundamental y puede ayudar en el diagnstico
temprano de la enfermedad.
La apendicitis aguda puede anunciarse por el sndrome de Rowe que se observa en las primeras seis horas
y que consiste en un dolor leve o una sensacin de peso en epigastrio, con irradiacin a fosa iliaca derecha, luego,
2 o 3 horas despus se fija en esta, siendo de intensidad moderada y puede acompaarse de nauseas y vmitos
alimentarios. Ahora el dolor se hace continuo y ms severo, de modo que el paciente encuentra que los
movimientos son molestos y desea quedarse quieto, a menudo con las piernas flexionadas.
La explicacin del dolor se debe a la distribucin metamrica. El dolor epigstrico se debe a la distensin de
la pared apendicular inflamada. Cuando el proceso se extiende a la serosa, se involucra el peritoneo parietal y el
dolor se desplaza hacia el al sitio de ubicacin del apndice. Ms tarde la diseminacin difusa del dolor
corresponde a una peritonitis generalizada.
Ocasionalmente no hay antecedente de la epigastralgia y se atribuye a que este pudo haber empezado
mientras el paciente dorma, o que debido a que puede ser muy leve es probable pasar desapercibida. La
temperatura oral oscila entre 37-37,5 grados y la rectal 38-38,5 grados, el pulso aumenta en relacin con la
temperatura. En la fase inicial puede encontrarse hiperestesia cutnea discreta, pero no existe contractura
muscular franca.
Despus de las seis horas, el dolor en fosa iliaca derecha se hace ms intenso y permanente, puede
irradiarse a distintos sitios segn la localizacin del apndice. Las nauseas y los vmitos se hacen ms frecuentes,
la temperatura es mayor y existe una disociacin oral-recta de ms de un grado, el pulso se acelera y el toque al
estado general es ms marcado. La palpacin demuestra dolor exquisito y contractura en fosa iliaca derecha.
Posteriormente esta contractura se generaliza a todo el abdomen cuando la inflamacin es avanzada. La severidad
y relaciones de tiempo son muy variables, puede haber una rpida progresin a perforacin y gangrena en 12 horas
o puede extirparse un apndice inflamado a los tres das y no estar perforado (depende de la virulencia del germen
y del estado general del paciente).
Generalmente hay constipacin, pero puede cursar con diarrea, lo que hace confundir el cuadro clnico con una
enterocolitis.
SIGNOS CLINICOS: Generalmente encontramos un paciente tranquilo, limitando sus movimientos y en
posicin antlgica con las rodillas dobladas. La lengua luce saburral. Al examinar el abdomen con las manos tibias
podemos evidenciar algunos signos que describiremos a continuacin:
Signo de Mc Burney: Sensibilidad mxima sobre el punto de Mc Burney
Signo de Blumberg: Compresin lenta del abdomen, dolor al soltar repentinamente la mano que comprime.
Signo de Hollmer: Dolor a la percusin en fosa iliaca derecha.
Signo de Rovsing: Dolor a la presin continua sobre el colon descendente. Se debe generalmente al
desplazamiento del ileon sobre el peritoneo irritado.
Signo de Psoas: Cuando un foco inflamatorio queda en contacto con el msculo Psoas, el paciente para
aliviar el dolor flexiona el muslo. Con el paciente en decbito supino, se levanta el muslo derecho contra la
resistencia opuesta por el examinador.
Signo de Obturador: Dolor al flexionar el muslo derecho y hacer rotacin interna de la cadera.
Signo de Chutro, o del ombligo desviado a la derecha, es decir, que mira al apndice, signo que causa
contractura muscular en la fosa iliaca derecha. Solo se detecta cuando hay compromiso peritoneal.
Trada apendicular de Dieulafoy que consiste en hiperestesia cutnea, dolor y contractura en fosa ilaca
derecha; corresponde a la apendicitis aguda con alteracin peritoneal localizada.

Apndice retrocecal: dolor por dentro de la espina iliaca anterosuperior.

Tacto rectal: dolor en fondo de saco lateral derecho.
El cuadro clnico de la apendicitis aguda es tan variable, que lo ms importante es la clnica en s de cada
paciente. Es el examen clnico el que aporta los datos para el diagnstico, es por eso que hay mltiples signos
descritos en esta patologa y sin embargo sigue siendo un problema diagnstico. Es as como encontraran la
mencin de los signos de Kuster (disminucin del movimiento de la pared abdominal durante la espiracin);
Dieulafoy que consiste en hiperestesia cutnea en un tringulo que delimita el ombligo, snfisis del pubis y cresta
ilaca superior derecha; la hipoestesia cutnea en esa misma zona es conocida como signo de Motzzger; la
contractura muscular local, persistente, involuntaria en esa zona se conoce como signo de Guinard Demonds y es
expresin de irritacin peritoneal; etc..
METODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO:
Frmula y cuenta de glbulos blancos: En la apendicitis aguda encontraremos leucocitosis, generalmente
entre 12-18000/mm3 (75% de los casos), con desviacin a la izquierda. Cuando la cuenta de glbulos blancos es
de 20.000 debe pensarse en perforacin.
La leucocitosis puede ayudar en el diagnstico, pero un recuento normal no descarta la patologa.
Velocidad de sedimentacin globular: esta se encuentra aumentada.
Examen general de orina: sirve para diagnstico diferencial. La presencia de piuria o hematuria apunta a
una infeccin urinaria, pero no descarta un apndice inflamado adyacente al urter o vejiga.
Radiografa de abdomen simple donde podemos observar: Existen signos radiolgicos que pueden orientar
el caso de pacientes con dolor en fosa iliaca derecha:
1 Nivel lquido en ciego e ileon terminal.
2 leo localizado, con gas en ciego y colon ascendente.
3 Mayor densidad de tejidos blandos en cuadrante inferior derecho.
4 Borramiento de banda del flanco derecho.
5 Presencia de focalito en fosa iliaca derecha.
6 Borramiento de la sombra del psoas derecho.
7 Gas intraperitoneal libre.
8 Presencia de gas periapendicular.
Ecosonografa abdominal: puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial con patologas de los anexos.
APENDICITIS AGUDA ATPICA:
Aproximadamente uno de cada cuatro casos de apendicitis es atpico debido a:
1 Variabilidad de longitud y localizacin del apndice
2 El hecho de que puede afectar a nios, viejos y embarazadas, presentando dificultades para el
diagnstico.
Apendicitis aguda en nios: Debido a que en los lactantes el apndice posee una luz amplia, la obstruccin de
ella es difcil, de all que son raros los casos de apendicitis en esta edad, sin embargo se han registrado casos en
nios recin nacidos y hasta en prematuros. A partir de los dos aos de edad, la incidencia de apendicitis aumenta
hasta alcanzar un pico a los diez aos.
La demora diagnstica es frecuente, en nios ms pequeos existe la dificultad en que aporten datos al examen
clnico y el cuadro suele confundirse con patologas ms frecuentes en nios como las parasitosis intestinal.
Esto conlleva a que con frecuencia el cuadro sea grave, confundindose a menudo con gastroenteritis.
Apendicitis aguda en el embarazo: La mujer embarazada tiene la misma susceptibilidad de desarrollar un
proceso inflamatorio apendicular que una mujer no embarazada.
En el primer trimestre los antecedentes de amenorrea y los signos locales pueden llevar a un diagnstico de
embarazo ectpico. Las nuseas y vmitos confunden el cuadro como molestias tpicas del embarazo.
A medida que el embarazo progresa:
- El dolor abdominal puede ser confundido con dolores de parto
- El tero se agranda y el apndice es empujado hacia arriba y hacia fuera, es as como el dolor, la zona
de sensibilidad apendicular y la reaccin de defensa se sitan en el abdomen medio o superior, lo que
puede hacer confundir con pielitis o colecistitis o con dolor propio del embarazo. Adems los sntomas
como nauseas y vmitos pueden presentarse en el embarazo y existe una leucocitosis fisiolgica
durante ste.
Signo del dolor a la presin cambiante:
Se ubica el punto de mximo dolor y se coloca a la paciente en decbito lateral izquierdo. Si el dolor a la
presin es de origen uterino, se mover con el tero.

El tratamiento es quirrgico el riesgo de muerte materna o fetal aumenta considerablemente en caso de

perforacin del apndice. Es la peritonitis y no la apendicectoma la que representa riesgo para la madre y el
feto, por lo tanto se aconseja la operacin precoz en la mujer embarazada en el cual se sospecha una
apendicitis. El aborto sobreviene en el 40% de los casos cuando el apndice se ha perforado.
Apendicitis aguda en ancianos: La apendicitis aguda es un cuadro ms grave en el anciano con respecto a
individuos ms jvenes, y esto es debido a que:
- En el anciano la pared abdominal es laxa y la contractura es muy ligera o puede estar ausente.
- La arteria apendicular esclerosada favorece la gangrena en forma rpida.
- Hay mayor incidencia de enfermedades asociadas que afectan las condiciones generales del paciente.
- El anciano se queja menos de dolor que los pacientes jvenes y esa actitud de tolerancia al dolor,
conlleva generalmente a la consulta mdica tarda.
El efecto de la atona senil muscular y la distensin debida a la peritonitis hace que el cuadro de apendicitis
aguda a menudo se diagnostique como obstruccin intestinal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial debe considerarse bajo los siguientes aspectos:
- Otras causas intra-abdominales de dolor agudo.
- Dolor agudo de origen ginecolgico.
- Patologa Urinaria.
- Patologa Torcica.
- Enfermedades del sistema nervioso central.
- Otras enfermedades mdicas.
Tenemos entonces:
Pielitis o clculos ureterales del lado derecho, colecistitis, gastroenteritis, adenitis mesentrica,
enfermedades de los anexos derechos en la mujer, lcera pptica perforada, enteritis regional, patologa del pulmn
derecho, pancreatitis aguda, diverticulitis de Meckel, diverticulitis del colon, obstruccin intestinal, crisis
drepanoctica, diabetes en nios, etc.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico, consiste en realizar la apendicectoma y drenaje
adecuado si es necesario.
Una vez realizado el diagnstico se debe indicar:
- Dieta absoluta
- Hidratacin adecuada de acuerdo al peso
- Antibioticoterapia profilctica, la cual se extender hasta el sptimo da si el apndice es gangrenoso o
perforado.
En el post-operatorio el paciente debe continuar con hidratacin parenteral adecuada hasta tanto se
restablezca trnsito intestinal,
administrrsele adems analgsicos va parenteral y continuar o no la
antibioticoterapia de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.
Antes cualquier duda con respecto a un dolor abdominal, el paciente debe permanecer bajo observacin
mdica y examen abdominal peridico hasta orientar el cuadro clnico.
COMPLICACIONES:
1 Perforacin del apndice con peritonitis generalizada:
Sucede en el 19-32% de los casos y es ms frecuente en nios y ancianos.
Puede sospecharse por:
Toque al estado general, leucocitosis >de 15.000 y signos de peritonitis generalizada.
2 Perforacin con formacin de absceso periapendicular:
2 a 3% de los casos. Se sospecha cuando hay un cuadro clnico > de 24 horas de evolucin, fiebre,
leucocitosis y tumor blando en fosa iliaca derecha.
En el post-operatorio:
Hemorragia. El dolor abdominal sbito y el schock durante las primeras 72 horas despus de una
apendicectoma, pueden indicar filtraciones por el mun o ligadura arterial suelta.
Infeccin de la herida:
30% de los casos. Es ms frecuente en apendicitis perforada.
Determina mayor estada hospitalaria e incapacidad.
En apndices gangrenosos y perforados, se sugiere dejar abierta la herida.
La infeccin debe sospecharse al presentarse fiebre en el cuarto o quinto da post-operatorio y signos
inflamatorios en la herida.
Una vez drenado no se justifica el uso de antibiticos.

 Absceso heptico y tromboflebitis portal (pileflebitis)

La apendicitis aguda es causa del < del 10% de abscesos pigenos hepticos.
Abscesos pelvianos:
Se manifiesta entre el 5-10 da post-operatorio.
Fiebre, dolor abdominal, ileon y diarrea. El tacto rectal es doloroso y hay abombamiento del fondo de
saco recto vesical.
Septicemia.
Hemorragia.
Hernia inguinal derecha. Se ha encontrado que es tres veces ms frecuente en pacientes
apendicectomizados y cuyas probables causas sean lesin del transverso o lesin del leohipogstrico con parlisis muscular secundaria.
PLASTRON APENDICULAR
Entre las formas clnicas que puede presentar la apendicitis aguda se encuentra el plastrn apendicular.
Si la perforacin apendicular es en la parte media o distal del rgano y se mantiene la obstruccin de la
base apendicular, la cantidad de contenido sptico apendicular es escaso, permitiendo al epipln formar con las
asas intestinales delgadas, ciego y colon ascendente junto con la fibrina del lquido peritoneal una masa que
engloba el proceso sptico aislndolo del resto de la cavidad abdominal, formndose el plastrn apendicular.
Para que se forme el plastrn apendicular deben existir las siguientes condiciones:
- Buen estado general del paciente.
- Ausencia de enfermedades intercurrentes.
- Evolucin lenta de la afeccin, que permita el control del proceso por parte del organismo.
- Paso de escaso contenido intestinal a la cavidad peritoneal.
CLINICA:
Por lo general hay antecedente reciente de cuadro clnico de apendicitis aguda de tres o cuatro das de
evolucin, temperatura alta y masa sensible en fosa iliaca derecha; sin embargo no hay signos de peritonitis
generalizada, ya que resto del abdomen permanece blando y hay ruidos intestinales.
CONDUCTA:
TRATAMIENTO MEDICO.
- Hospitalizacin.
- Dieta absoluta e hidratacin adecuada.
- Antibiticos segn combinaciones de acuerdo a los grmenes ms frecuentes en esta patologa.
- Control de temperatura.
- Al ingresar el paciente debe realizrsele: frmula y cuenta blanca y velocidad de sedimentacin globular,
que sern parmetros a seguir en la evolucin del plastrn.
Evolucin: El plastrn apendicular puede evolucionar de la siguiente manera:
- Reabsorcin:
Cuando la evolucin es satisfactoria, el plastrn tiende a reabsorberse, por los que observaremos mejora
de las condiciones del paciente, desaparicin de la fiebre, disminucin de la masa en fosa iliaca derecha,
normalizacin del contaje blanco y disminucin de la velocidad de sedimentacin globular.
El apndice debe extirparse seis u ocho semanas despus.
- Absceso:
Reaparicin del dolor y la fiebre, toque al estado general, aumento de la leucocitosis y signos de peritonitis
generalizada.
En estos casos adems del tratamiento anterior debe realizarse el drenaje de la cavidad peritoneal.

TEMA 1
INFECCION EN CIRUGIA:
Se define como infecciones quirrgicas a aquellas consecutivas a un procedimiento quirrgico o infecciones
para las cuales se necesita un tratamiento quirrgico.
HISTORIA:
La humanidad fue azotada durante siglos por grandes pandemias y epidemias a causa de agentes
infecciosos que solo fue posible identificar en el siglo XIX.
Al principio se explicaba las infecciones por la teora tergica de la enfermedad, la cual sostena que estas
eran producto de la indignacin de los dioses. Esta teora es sustituida por la miasmtica de Hipcrates (460370a.c.), que relacionaba las enfermedades con elementos de la naturaleza: aire, agua, tierra, y en la cual la
variacin de la temperatura, la humedad y los vientos eran sealados como causantes de enfermedades.
Es en la poca renacentista cuando hay un verdadero avance sobre el contagio de las enfermedades.
Girolamo Fracastorio(1483-1553), mdico y poeta italiano, autor de la obra syphilis sive de morbo gallico, hace la
primera observacin valedera, relacionada con la forma de contagio: directo, del enfermo al sano; substancias
intermedias que toman y transmiten el contagio, tales como: telas, utensilios; a distancia, llevadas por el aire.
Con el desarrollo de lentes de aumentos, que hacen visible diversos grmenes,se establece la existencia de
ellos y se relacionan con la infeccin. Athanasius Kirche en 1669 publica un tratado sobre observaciones
experimentales sobre la presencia de formas vivientes en la sangre de los pestosos. Continan los progresos en la
construccin del microscopio, hasta que Antonj Van Leeuwenhoek en 1675 disea un microscopio de 150 dimetros
de aumento, mejorndolo a 300. Observa formas vivientes en la saliva, agua, y materia orgnica descompuesta.
Publica grabados que representan bacilos, cocos y espirilos, inicindose la bacteriologa.
Hasta ese entonces, la teora explicaba que los organismos vivientes eran formados en la materia orgnica
descompuesta, excepto los animales creados por Dios. Redi en 1668 demuestra que los gusanos no se formaban
espontneamente en 1a carne de putrefaccin a menos que las moscas se posaran en ella, esta teora encontraba
resistencia en otros que se oponan a estos avances y seguan apoyando la teora de la generacin espontnea. Es
Louis Pasteur(1822-1895), clebre bilogo francs, que en 1860, con un genial ensayo, el encargado de destruir la
teora de la generacin espontnea, al hacer mezcla de caldo con polvo sedimentado y esto daba origen al
desarrollo microbiano. Empieza a surgir la teora microbiana de las enfermedades. En 1855. Pollender observa
bacilos en animales muertos de carbunco. Davaine demuestra que la inoculacin de sangre de animales enfermos
a animales sanos reproduca la enfermedad. Robert Koch en 1876 con un cultivo puro de bacilo del carbunco hace
lo mismo y comprueba que es esto y no otro germen el causante de la enfermedad.
La ciruga electiva era evitada por la alta tasa de mortalidad por infeccin que se presentaba.
Joseph Lister(1827-1912) ha sido el padre de la antisepsia en ciruga. El uso de cido carblico en 1875 en
sus procedimientos quirrgicos demostr la disminucin de los procesos spticos.
En 1878 Pasteur, Joubert y Chamberland presentan ante la Academia de Medicina Francesa trabajos sobre
la teora microbiana de la infeccin. De all en adelante se suceden una serie de eventos que permiten el
descubrimiento de una variedad de microorganismos.
Aportes importantes hacen Gram, Weigert, Ehrilch y Koch en cuanto a la coloracin en bacteriologa.
El siglo XIX deja un aporte y cambio de conducta con respecto a las infecciones, se conocen hongos,
bacterias y el poder patgeno de algunos hongos y la relacin de estos organismos con las enfermedades, se crea
el diagnstico de laboratorio para ciertas enfermedades y se dictan medidas preventivas. Continua el siglo XX con
descubrimientos de bacterias que causaban grandes epidemias, pero es tal vez el descubrimiento hecho por
Alexander Fleming en 1922, al observar el poder antibitico por sustancias elaboradas por el penicillium notatum.
Florey y Chain en 1940 logran la purificacin de la penicilina para comenzar la etapa de la antibioticoterapia. De all
en adelante ha habido un desarrollo vertiginoso en cuanto a la obtencin de nuevos frmacos para el tratamiento

de las infecciones que ha llevado al control de muchas enfermedades de origen infeccioso y la disminucin de la
morbi-mortalidad por esta causa.
En el desarrollo de este tema es importante conocer los siguientes conceptos:
INFECCIN: Implantacin y desarrollo en el organismo de seres viviente patgenos, y accin morbosa de
los mismos y reaccin orgnica consecutiva.
ASEPSIA: ( De a, sin y el griego sepsis: podredumbre). Ausencia de materia sptica. Estado libre de
infeccin. Mtodo de prevenir las infecciones por la destruccin o evitando los agentes infectivos, en especial por
medios fsicos.
ANTISEPSIA: (De anti y el griego sepsis, podredumbre). Conjunto de procedimientos y prcticas
destinadas a impedir la colonizacin o destruir los grmenes patgenos, en especial por mtodos qumicos.
ANTISPTICO: (De anti y el griego spticos, que engendra la putrefaccin. Que impide la infeccin o
putrefaccin. Sustancia destructora de los grmenes infecciosos.
ESTERILIZACIN: Destruccin de todos los microorganismos contenidos en una parte u objeto cualquiera
por medios fsicos(calor, presin, etc.) o qumicos
SANITIZACIN: Disminucin del nmero de bacterias, en una determinada rea a niveles aceptables, o
sea, ante la imposibilidad de eliminarlas por completo, debe mantenerse en un nmero de colonias que no permitan
la infeccin.
BACTERIOSTTICO: (De bacteria y el griego stasis: detencin. Detencin del desarrollo de las bacterias.
GERMICIDA: Se aplica a los agentes que destruyen grmenes patgenos o no.
BACTERICIDA: (De bacteria y el latn caedere, matar) Destructor de bacterias; agente que destruye
bacterias.
FUNGICIDA: Agente que destruye hongos.
VIRICIDA: Agente que destruye virus.
ANTISPTICO: Sustancia que previene o inhibe el crecimiento de una bacteria sin matarla.
El conocimiento de los procesos infecciosos es fundamental en patologa quirrgica, ya que estos generan
muchos cuadros quirrgicos y adems constituyen una de las ms frecuentes complicaciones postoperatorias.
La relacin microorganismos-huesped es tan compleja, que existen muchos factores que influyen en ella y
dependiendo de esta relacin sern las manifestaciones clnicas del paciente, aunado a esto los cambios en la
resistencia bacteriana que determina una teraputica cambiante y dinmica.
Muchos de estos microorganismos son miembros de esta microflora normal y tienen particular importancia
en las infecciones que se desarrollan en pacientes hospitalizados que suelen tener algn defecto en los factores de
resistencia o que tienen factores predisponentes a la infeccin, como cuerpos extraos, ejemplo de ellos, sondas
vesicales o catteres endovenosos.
Aun con todos los avances farmacolgicos los procesos infecciosos siguen representando elevadas tasas
de morbi-mortalidad en los cuadros quirrgicos.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LOS PROCESOS INFECCIOSOS:
Existe una interrelacin entre los microbios, el medio ambiente y los mecanismos de defensa del husped,
siendo estos los factores determinantes de todo proceso infeccioso.
MICROBIOS:
Los microorganismos infectantes en la prctica quirrgica generalmente son bacterias, con carctersticas
de resistencia a los bactericidas, dando origen a las infecciones nosocomiales. Es importante sealar que la flora
bacteriana es diferente en las distintas salas hospitalarias.
MEDIO AMBIENTE:
El medio ambiente donde se tratan los pacientes quirrgicos tienen condiciones especiales. Debemos
distinguir las salas donde se realizan los actos quirrgicos, las cuales tienen condiciones especiales en cuanto a su
arquitectura, aislamiento y restriccin al personal. Existen normas especficas para las reas quirrgicas con la
finalidad de mantener esas condiciones. Igualmente el trato en el periodo postoperatorio debe tener ciertas reglas,
porque el personal es el principal transporte de bacterias entre las diferentes salas quirrgicas. Las infecciones
adquiridas en los hospitales se denominan nosocomiales. Esta infeccin es costosa debido a que son
microorganismos generalmente resistentes a bactericidas comunes y deben usarse medicamentos de ltimas
generaciones, de mayores costos y adems aumentan la estancia hospitalaria

Se ha encontrado que en los hospitales los servicios de mayor ndice de infeccin nosocomial, son los
quirrgicos, siendo en orden de frecuencia las infecciones de las vas urinarias, heridas quirrgicas y vas
respiratorias bajas.
DEFENSA DEL HUSPED:
La historia natural de toda infeccin se relaciona con los esfuerzas del organismo para circunscribir la
infeccin al sitio donde se origina, y si esto no es posible, confinar el proceso a una determinada regin. Si no es
posible localizar el proceso tendr lugar la invasin del torrente sanguneo y la septicemia debe ser combatida por
mecanismos homeostticos. Cuando sta tiene lugar, ocurre una serie de respuestas que incluyen fiebre,
escalofros y colapso cardiovascular. El sistema reticuloendotelial intenta depurar el torrente sanguneo de bacterias
opsonizadas por los fagocitos activados, y representa la ltima linea de defensa contra la infeccin invasora. Las
defensas del husped requieren del funcionamiento eficiente y coordinado de todos sus elementos integrantes. La
falla de cualquier segmento del sistema permitir el desarrollo de procesos infecciosos, como son evidentes en las
deficiencias inmunolgicas congnitas que afectan clulas o sistemas enzimticos celulares. Estas alteraciones de
la defensa del husped son ms notorias en los pacientes inmunosuprimidos, desnutridos, con enfermedades
crnicas, etc.
FUENTES DE INFECCIN EN CIRUGA:
En los pacientes quirrgicos las fuentes de infeccin estn dadas:
Por el propio paciente, ya sea que tenga presente un foco sptico como causante de su patologa, o
por flora residente de piel o cavidades.
Cirujanos y personal de quirfano, ya sea por focos de infeccin presentes en ellos, o por
transgresin de las reglas de asepsia o antisepsia.
El quirfano: en este ambiente deben respetarse las normas arquitectnicas existentes, que
garanticen flujo de aire y ventilacin adecuada, aislamiento, iluminacin, mantenimiento y
saneamiento adecuado de sus instalaciones, que permitan mantener la flora bacteriana en ellos
dentro de los estndares permitidos.
El material quirrgico: debe haber una garanta absoluta de esterilizacin del material quirrgico a
utilizar. Bajo ningn concepto debe utilizarse material que se sospeche contaminado.
Tcnica quirrgica: Deben respetarse los principios quirrgicos, las tcnicas para cada tipo de
intervencin y no prolongar el tiempo en forma innecesaria.
METODOS DE ESTERILIZACIN:
MTODOS FSICOS:
ESTERILIZACIN POR CALOR:
Las Bacterias son destruidas rpidamente por el calor que constituye uno de los agentes fsicos ms
efectivos y de uso ms comn.
El efecto bactericida no est dado solo por el grado de temperatura aplicado, sino tambin el tiempo de
exposicin; por lo tanto, cuando se menciona la temperatura en la cual toda actividad celular para una bacteria ha
cesado (punto trmico de muerte), es indispensable indicar el tiempo que fue necesario para alcanzar este efecto.
La resistencia de los grmenes vara de acuerdo a la especie y a su capacidad de esporulacin; las formas
vegetativas por lo general, perecen entre 55C a 66C durante 30 minutos, en cambio las esporas pueden
soportar temperaturas de 100 C por horas. La sensibilidad de un germen a las altas temperaturas tambin est
condicionada a la humedad existente y al ph del medio en el cual se encuentra.
Los procedimientos que usan el calor para la esterilizacin son:

Calor seco: Se aplica en hornos especiales, a temperaturas que oscilan entre 160-180 C, durante
una o dos horas. Se utiliza para esterilizacin de objetos de vidrio y es capaz de destruir toda
bacteria, virus y hongos. Este efecto se logra por oxidacin de los componentes intracelulares, que

es un proceso lento. Las desventajas con este mtodo son que no pueden esterilizarse materiales
plsticos, polietileno, lentes, etc., porque los destruye.
Calor hmedo: Es ms efectivo que el calor seco, por lo general se obtiene una esterilizacin
completa con vapor a 120C a los 20 minutos. Este efecto se atribuye a la coagulacin de protenas
celulares, que es ms rpida cuando la humedad es mayor.
Las variedades de calor hmedo utilizado son:
1
2

-Ebullicin: se utiliza muy poco, es un mtodo simple pero prctico a nivel hospitalario.
-Vapor a presin: Es un medio eficaz y prctico de esterilizacin, por cuanto destruye las
formas vegetativas como las esporas en un tiempo comprendido entre 20 y 30 minutos. Se
utiliza un equipo llamado autoclave. El agua hierve a 100 C presin atmosfrica. Al aumentar
la presin se alcanzan temperaturas ms altas. La temperatura del vapor a 1.40 kg de
presin es de 126.2C. Son de uso prctico en las salas de esterilizacin de material
quirrgico.
ESTERILIZACIN POR RADIACIN:
Las radiaciones ionizantes tienen efectos nocivos sobre las bacterias, son ellos los rayos alfa, beta, gamma y X;
su efecto depende de la ionizacin o excitacin de tomos en las molculas dentro del microorganismo,
produciendo alteraciones qumicas que ocasionan su muerte. Los rayos gamma son empleados a nivel industrial
en la esterilizacin de productos sensibles al calor, como jeringas, catteres, equipos de venoclisis, suturas, etc.;
su aplicacin a productos envasados atraviesa la envoltura y destruye los microorganismos sin afectar el
producto en s.
La esterilizacin por radiacin produce poca elevacin de la temperatura por lo que tambin es conocida como
esterilizacin fra.
Existen otros mtodos fsicos que no son de uso prctico como disgregacin por ultrasonido y el uso de altas
presiones.
MTODOS QUMICOS DE ESTERILIZACIN:
La esterilizacin qumica se lleva a cabo a travs de gases o lquidos.
ESTERILIZACIN CON GAS: Se hace utilizando oxido de etileno en un sistema cerrado sin presin. Requiere
un periodo de exposicin largo, aproximadamente 24 horas, y un periodo de estabilizacin posterior, lo que lo
hace poco prctico. Se utiliza para esterilizar guantes, sondas, catteres, etc.
ESTERILIZACIN CON LQUIDOS:
HALGENOS: Tienen accin germicida por proceso de oxidacin. Son el cloro y el yodo los ms
utilizados. Compuestos de cloro como el hipoclorito de calcio y sodio son utilizados en la desinfeccin de
utensilios y objetos diversos. Un derivado del cloro, la clorohexidina es una sustancia antisptica, bactericida.
Este antimicrobiano se usa para la desinfeccin de las manos antes de la ciruga y la desinfeccin de la piel del
paciente antes y despus de la operacin. Los compuestos iodados son ms utilizados para antisepsia. Los
derivados del yodo como los iodoforos, resultante de la unin del yodo con otras molculas. El ms conocido es
la iodopovidona , que resulta de la combinacin de yodo con una molcula de polivinilpirrolidona, lo cual le da la
carcterstica de solubilidad y puede ser usado como soluciones o jabones antispticos. Su contraindicacin es
la alergia al yodo.
Otros compuestos oxidantes de uso restringido es el permanganato de potasio, enrgico bactericida; el
perxido de hidrgeno (agua oxigenada), desinfectante poco potente que se usa en la limpieza de las heridas, el
perbrato sdico y el perxido de zinc.
ACIDOS: De uso limitado. Su poder germicida es proporcional con el ph de las soluciones, a mayor
cantidad de hidrogeniones libres, mayor es su efecto. El cido brico tiene poco poder bactericida y el cido
actico, usado tpico en algunas infecciones bacterianas especficas(pseudomonas.
LCALIS: Su poder depende de la concentracin de iones oxidrilos libres. Son excelentes destructores de
esporas. De uso limitado, el hidrxido sdico se usa para limpieza de utensilios y en soluciones fuertes para
desinfeccin de excretas y el hidrxido clcico tiene buen efecto germicida.
SALES DE METALES PESADOS: Los compuestos orgnicos de mercurio son de uso restringido y poco valor
antisptico: mertiolate, metafeno, mercurocromo, son de aprovechamiento general en la desinfeccin de piel e
instrumentos.

FENOL Y CRESOL: Son fuertes germicidas, aun en soluciones poco concentradas. Forman con las protenas
celulares proteinatos insolubles. Se usa el fenol para la desinfeccin de instrumentos quirrgicos y de
laboratorio, y el cresol mezclado con jabones para la limpieza de pisos y objetos.
ALCOHOLES: Actan desnaturalizando las protenas, el alcohol etlico para que alcance la condicin de
germicida debe usarse a altas concentraciones. El alcohol isoproplico es muy activo y se usa en la desinfeccin
de la piel, en aplicacin de medicamentos parenterales.
AGENTES REDUCTORES: Se unen al grupo txico de la bacteria haciendo que estas pierdan su nocividad, por
lo tanto tienen efecto germicida. Estos compuestos son los aldehidos. El formaldehdo se utiliza en la
esterilizacin de instrumental quirrgico, pero necesita un largo periodo de exposicin. Tiene efecto germicida. El
glutaraldehido tiene efecto sanitizador.
COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: El ms utilizado es el cloruro de benzalconio, el cual
acta desnaturalizacin de la membrana celular y de los componentes citoplasmticos de la bacteria e inhiben
los sistemas que rigen la gluclisis y respiracin celular bacteriana.
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS.
Para prevenir las infecciones quirrgicas deben tenerse en cuenta los elementos que intervienen en ella.
EL PACIENTE:

Estudios preoperatorios completos y corregidas las anormalidades, para realizar la ciruga en

condiciones ideales o cercanas a ello.
Ingreso del paciente a las salas quirrgicas lo ms cercano posible al acto quirrgico, para minimizar
las posibilidades de contaminacin del paciente con flora hospitalaria. Se ha demostrado que a
mayor estancia preoperatoria, mayor ndice de infeccin.
Ducha del paciente antes de la intervencin, preferiblemente usando un jabn antisptico.
Rasurado del paciente lo ms cercano al momento de la intervencin quirrgica. Se ha demostrado
que el rasurado con un intervalo mayor de dos horas con la intervencin aumenta la probabilidad de
infeccin.
INSTRUMENTAL QUIRRGICO:
Garanta absoluta de esterilidad del material quirrgico a utilizar.
EQUIPO MEDICO:
Cumplir con todas las reglas de asepsia y antisepsia para el acto quirrgico.
Respetar la tcnica y los principios quirrgicos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS:
Prevencin de infecciones pulmonares, haciendo fisioterapia pulmonar.
Manejo adecuado de sondas y drenajes.
Uso de bandejas individuales para las curas de los pacientes.
Cultivo de secreciones.
Movilizacin precoz de los pacientes.
Material para cura esterilizado.
Alta precoz.
HERIDAS QUIRRGICAS:
La herida quirrgica es la expresin en si misma del arte y la ciencia de la ciruga.
Es aceptada en forma universal la clasificacin recomendada por el Comit de Control de las Infecciones
Quirrgicas del American College of Surgeons:

LIMPIA:
1 No traumtica, electiva, cierre primario, no drenajes.
2 Ausencia de inflamacin.
3 No se ingresa a los tractos respiratorio, gastrointestinal, ni genitourinario.
4 Sin violacin a la tcnica asptica.
5 Se consideran en este grupo la histerectoma y colecistectoma electiva.
LIMPIA CONTAMINADA:

No traumtica.
2
3
4
5
6
7

Ingreso a los tractos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario bajo condiciones

controladas, sin derrame de secreciones.
Apendicectoma, sin perforacin, ni exudado purulento.
Ingreso controlado a orofaringe o vagina.
Ingreso a tracto biliar o urinario no infectado.
Violacin menor de la tcnica asptica.
Drenaje.
CONTAMINADA:
1 Herida abierta fresca o reciente (menor de seis horas).
2 Derrame visible de secreciones del tracto gastrointestinal.
3 Ingreso al tracto biliar y urinario con bilis u orina infectada.
4 Incisin a travs de tejidos con inflamacin no purulenta.
5 Violacin mayor de la tcnica asptica.

SUCIA:
Herida traumtica con retencin de tejidos desvitalizados.
Cuerpos extraos, contaminacin fecal o de origen sucio.
Tratamiento demorado o tardo.
Vscera perforada.
Incisin a travs de proceso purulento o para el drenaje de pus.
FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN:
Los principales factores que afectan el proceso normal de cicatrizacin de las heridas son:

EDAD: El avance de la edad interfiere en la tasa de crecimiento y multiplicacin de fibroblastos. El

deterioro de la funcin pulmonar y cardiovascular que se observa en la edad avanzada, resulta en la
disminucin de la circulacin y la provisin de oxigeno. As mismo se acompaa de disminucin de
masa celular y desnutricin.

NUTRICIN: El efecto adverso de la desnutricin proteica sobre el proceso de cicatrizacin, se

debe a la interferencia en la sntesis de colgena.
VITAMINAS Y OTROS ELEMENTOS: Las vitaminas A y C y el Zinc, son micronutrientes necesarios
para el proceso de cicatrizacin. El hierro y el cobre son factores esenciales para la sntesis de
colgeno.
HIPOVOLEMIA Y ANEMIA: Su efecto adverso en la cicatrizacin se debe a la disminucin de la
presin parcial de oxigeno, elemento fundamental en la cicatrizacin en sus diferentes fases:
migracin y proliferacin celular, sntesis proteica, sntesis de colgena.
ESTEROIDES Y FRMACOS CITOTXICOS: Los esteroides ejercen una profunda accin negativa
sobre la cicatrizacin, porque alteran la sntesis proteica, el proceso de neovascularizacin, la
proliferacin de fibroblastos y la tasa de reepitelizacin; su efecto principal es la inhibicin del
proceso inflamatorio. Las drogas citotxicas inhiben la proliferacin celular, factor primordial de la
cicatrizacin.
INFECCIN DE LA HERIDA QUIRRGICA:
La infeccin postoperatoria de la herida sigue siendo la mayor causa de morbilidad en el paciente
quirrgico.. La definicin de la infeccin de la herida ha sido dada por el Centro de Control de Enfermedades de
los Estados Unidos e introdujeron el nombre de infeccin del sitio operatorio(ISO), la cual se clasifica en tres
categoras, a saber:

ISO incisional superficial, que afecta solo la piel y el tejido celular subcutneo.
ISO incisional profundo, que afecta los tejidos blandos profundos.
ISO de rgano/espacio, que afecta reas anatmicas diferentes de la incisin misma y que son manipuladas
o incididas durante el acto operatorio.
CUIDADO POSTOPERATORIO DE LAS HERIDAS:

El cuidado posoperatorio de las heridas debe optimizar la cicatrizacin e individualizarse para cada tipo de
herida.

En las heridas con cierre primario el vendaje quirrgico acta como una barrera contra bacterias exgenas.
El humedecer el vendaje permite el paso de bacterias. Los primeros das del posoperatorio la barrera de los
vendajes es til para proteger la incisin reciente de la contaminacin superficial.
El cambio de vendas debe hacerse con todas las normas de asepsia, garantizando la esterilidad del material
utilizado
En las heridas abiertas debe hacerse curas y cambios de apsitos diarios, utilizando sustancias antispticas
y haciendo lavado exhaustivo de la herida, retirar el tejido necrtico, cubrirse con vendajes para aislarla y hacer
cambios de la cura cuando el vendaje est hmedo. Esta herida debe esperarse que cicatrice por segunda
intencin o realizar sutura diferida, cuando haya abundante tejido de granulacin y ausencia de secrecin
purulenta.
La secrecin de las heridas debe cultivarse e indicarle terapia antimicrobiana de acuerdo al antibiograma.
El manejo adecuado, movilizacin y retiro de los drenes cuando est indicado, es necesario para evitar el
desarrollo de la infeccin.