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ACTITUDES PATOGNOMNICAS DE LA MANO Y DEDOS.

ANATOMA
PATOLGICA Y FISIOPATOLOGA
Publicado el octubre 21, 2012por Alejandro Vzquez Barb
Dr. Alejandro Vzquez Barb
Este artculo est especialmente dirigido a aquellos Mdicas/os, Residentes
e Internas/os que trabajan en las emergencias, ya que, por lo general, no
son especialistas en Ciruga de la Mano, por lo que no estn obligados a
conocer en detalle la semiologa ni la anatoma de ese rgano, que presenta
un abigarrado conjunto de elementos nobles en cada centmetro cuadrado
de su superficie. Es una ayuda que les evita un tedioso examen, al que no
estn ni acostumbrados ni entrenados y que, conociendo su existencia, con
una simple mirada, pueden hacer el diagnstico, no solo de la lesin que
provoca estas actitudes, sino tambin, la causa anatmica y su
fisiopatologa.
Son varias estas actitudes cuya sola presencia nos gritan el diagnstico.
Cada una de ellas tiene una base anatmica y una fisiopatologa que le es
propia y les confiere un aspecto nico, inconfundible.
Estudiaremos aqu las ms evidentes:
a)-Garra cubital.
b)-Mano de predicador.
c-Mano de mono.
d)-Dedo en martillo.
e)-Dedo en gatillo.
f)-Mano tumbona.
A)-GARRA CUBITAL.
DIAGNSTICO: SECCIN BAJA DEL NERVIO CUBITAL.
Cuando existe una lesin baja, a nivel de la mueca o algo por encima de
ella, los dedos 4 y 5 adoptan una posicin especial al solicitarle al
paciente que extienda todos sus dedos: la 1 falange se coloca en
hiperextensin y la 2 y 3 en flexin, mientras que el pulgar, ndice y
medio, llegan a la extensin completa.
Para comprender esta actitud debemos conocer con exactitud su anatoma,
el mecanismo y los elementos que producen la extensin de las tres
falanges.

El extensor comn y los extensores propios del ndice y el meique, tienen


su insercin distal, en el dorso de la epfisis proximal de la primera falange.
(Fig. 1)

Fig. 1)-Insercin del tendn extensor comn en el dorso de la base


de la 1 falange.
El extensor comn agota su accin en este punto, no llega a la tercera
falange. A partir de ese punto, se contina con la bandeleta media que lo
contina hasta el dorso de la epfisis proximal de la 3 falange donde se
inserta. (Figs. 2 y 3)

Fig. 2)-Bandeleta media, continuacin del tendn extensor


comn.)Tomado de Paturet)

Fig. 3)-Bandeleta lateral de lumbricales e interseos que al


traccionar de la bandeleta media, extienden la 2 y 3 falanges.
Los msculos extensor comn de los dedos y los propios del ndice y el
meique,
estn inervados por el Nervio Radial. Todos los msculos interseos, tanto
dorsales como palmares y los lumbricales del 3 y 4 espacio reciben su
inervacin del Nervio Cubital y los lumbricales del 1 y 2 espacio por
intermedio del Nervio Mediano. (Fig. 4)

Fig. 4)-Inervacin de todos los interseos y 3 y 4 lumbricales por


el N. Cubital. (Latarget-Ruiz Liard)
Al existir una lesin baja del cubital, los interseos y lumbricales del 3 y 4
espacio se paralizan, lo que explica que al tratar de extender los dedos, solo
se extiende la 1 falange por medio del extensor comn y no es posible
extender la 2 y 3 falange ya que los lumbricales e interseos estn
paralizados por estar desnervados. ndice y medio mantiene su extensin
completa intacta, ya que sus lumbricales se mantienen activos por su
inervacin proveniente del Nervio Mediano.
La primera falange mantiene una discreta hiperextensin debido al tono de
los msculos extensores propios. Las dos falanges distales mantienen una
semiflexin debido al tono muscular de los flexores que ya no tienen sus
antagonistas. (Fig. 5)

Fig. 5)-Aspecto de una garra cunbital.


En los casos de lesin alta del nervio cubital, cerca del codo, sta estar por
encima del nacimiento de los nervios correspondientes a los dos fascculos
internos de lo flexores superficiales y profundos. En estos casos NO se
observa la garra cubital, puesto que los flexores han perdido su tono, razn
por la que los 2 y 3 segmentos de los dedos no sern requeridos en
flexin. Todos los msculos que actan en el mecanismo de la flexoextensin de estos segmentos, estn paralizados.

En las lesiones antiguas, cuando los vientres musculares ya se han retrado,


puede observarse una discreta garra cubital.
B)-MANO DE PREDICADOR.
DIAGNSTICO: ENFERMEDAD DE DUPUYTREN.
Esta enfermedad fue descrita por este eminente cirujano en 1832. Se trata
de la retraccin fibrosa de la aponeurosis palmar superficial que ocurre,
generalmente, en la mitad cubital de la mano y principalmente en las
bandeletas pretendinosas. (Fig. 6) Es ms frecuente de observar en hombres
que cursan la 4 y 5 dcadas.

Fig. 6)-Aponeurosis palmar superficial (A), con las bandeletas


pretendinosas (B). )Latarget-Ruiz Liard)
Inicialmente solo hay un endurecimiento en la palma de la mano cerca de la
raz del los dedos anular y meique, luego se acompaa de adelgazamiento
y retraccin de la piel. Cuando est ms avanzada, la piel palmar se retrae
cada vez ms colocando la 1 falange en semiflexin, en este momento las
dos falanges distales siguen mviles y llegan a la extensin. Ms adelante,
sigue el camino de la flexin permanente la 2 falange y luego la 3. Si el
paciente no es intervenido, las uas se clavan en la palma de la mano
causando ulceraciones e infecciones. Es sumamente difcil cortar las uas
con los dedos en esta posicin.
De esta descripcin se desprende que no existe ninguna patologa articular
ni tendinosa,la nica responsable de la fijacin en flexin de los

dedos, es la aponeurosis palmar superficial y sus bandeletas


pretendinosas.
La diferencia fundamental entre esta garra y la cubital es que, en la cubital,
podemos movilizar pasivamente, todas las falanges llevndolas a la
extensin pasiva, mientras que en la enfermedad de Dupuytren, la garra es
fija e inamovible.
Su aspecto recuerda muchas imgenes de predicadores que tienen esta
actitud en una o ambas manos, por lo que deriva su nombre.
La bendicin apostlica parece haberse originado por el hecho de que
algunos clrigos eran incapaces de extender sus dedos anular y meique a
causa de la contractura de Dupuytren. Muchos cuadros de la antigedad nos
muestran a los predicadores con la o las manos en esa actitud. (Fig. 7)

Cristo bendiciendo de GIOVANNI BELLINI (entre 1430 y 1516. a


derecha el detalle.

Trptico de la Fla. Braque de ROGER VAN DER WEYDEN (1450).

Fig. 7)-Manos de predicadores. Santo Domingo de SANDRO


BOTTICCELLI (1445-1510).
En ocasiones la mano de predicador ha sido confundida con la garra cubital,
pero, tanto la patologa como la actitud de los dedos, son diferentes en
ambas. En la mano de predicador, las primeras falanges estn en flexin
permanente, mientras que en la garra cubital, estn en hiperextensin.
Esta enfermedad se asocia en ocasiones con la enfermedad
de PEYRONIER (fibrosis de la cpsula de los cuerpos cavernosos) y con
la fibrosis de la aponeurosis plantar, por lo que es conveniente revisar

el pene y la planta de los pies, ya que todas ellas presentan la misma base
patolgica.
C)-MANO DE MONO.
DIAGNSTICO: SECCIN DE LOS NERVIOS CUBITAL Y MEDIANO.
Su aspecto es inconfundible, los 4 ltimos dedos presentan su primera
falange en extensin, el pulgar se encuentra en el mismo plano que los
metacarpianos, hay un adelgazamiento notorio de todos los espacios
interseos, as como de las eminencias tenar e hipotenar. Funcionalmente,
los hechos ms resaltantes son la prdida de la extensin de las dos ltimas
falanges de los 4 ltimos dedos, que se encuentran en flexin. Prdida de la
oposicin del pulgar con la incapacidad de rotacin del primer
metacarpiano. Falta de sensibilidad de toda la cara palmar de la mano y
falta de sudoracin. (Fig. 8)

Fig.. 8)-Mano de mono.


La explicacin de esta situacin es que todos los msculos intrnsecos de la
mano, es decir, de todos aquellos que tienen su insercin proximal y distal
entre la mueca y los dedos, estn paralizados. Estos son todos los
msculos de las eminencias tenar e hipotenar, todos los interseos
palmares y dorsales y los lumbricales. La nica funcin que le queda a la
mano y los dedos se debe a los msculos extrnsecos, es decir, aquellos que
tienen su insercin proximal por encima de la mueca y la distal en la mano
y los dedos. Los msculos de las logias anterior y posterior del antebrazo
estn funcionalmente indemnes.
Esta situacin es la que produce el aspecto de una mano aplanada, con un
pulgar incapaz de oponerse a los dems, descarnadas con las dos falanges
distales en flexin, aspecto propio de los primates, por lo que esta actitud
recibe su nombre.
D)-DEDO EN MARTILLO.

DIAGNSTICO: SECCIN DE LA BANDELETA MEDIA EN EL DORSO DE


LA INTERFALNGICA DISTAL.
Con el dedo en extensin, la 3 falange se mantiene en flexin permanente,
llegando a un ngulo de 90, por esa razn ha sido comparada con esa
herramienta y as denominada esa actitud. (Fig. 9)

Fig. 9)-Dedo en actitud en martillo.


Al dorso de la epfisis proximal de la 3 falange llega, como nico tendn
extensor, la bandeleta media del extensor comn, a la que se han fusionado
a ella antes de llegar a la falange, las bandeletas laterales provenientes de
los interseos y lumbricales. Perdida la continuidad de la bandeleta media,
la nica fuerza que se ejerce sobre esta falange es la del flexor comn
profundo, razn por la que es llevada a la flexin forzada.
E)-DEDO EN GATILLO.
DIAGNSTICO: SECCIN DEL CAPUCHN EXTENSOR EN EL
DORSO DE LA INTERFALNGICA PROXIMAL.
Recordemos que el aparato extensor est muy mal protegido en el dorso,
debido a lo delgado de su celular subcutneo y a la piel. Cualquier herida de
apariencia inofensiva y poco profunda, es suficiente para lesionar los
extensores.
Una herida a nivel del dorso de la interfalngica proximal de los 4 ltimos
dedos, provoca, casi de inmediato la actitud en gatillo del dedo afectado. En
caso de heridas muy pequeas del capuchn extensor, esa actitud se
evidencia das despus de ocurrido el accidente. La explicacin de este
hecho es que, por la brecha provocada en el capuchn, la epfisis distal de la
primera falange hace protrusin, ser de inmediato si la herida es amplia y
aparecer das despus si es pequea y la epfisis la va ampliando poco a
poco.

Su nombre deriva de la similitud de esta actitud con la de los gatillos de las


armas de fuego de pedernal o de los cartuchos de La Foucher, existentes a
fines del siglo XIX y principios del XX. (Fig. 10)

Fig. 10)-Actitud del dedo en gatillo.


Los hechos que explican esta situacin son los siguientes:
Anatmicamente, la articulacin interfalngica proximal est cubierta en el
dorso y ambas caras laterales por el capuchn extensor. Est formado: en el
dorso por la bandeleta media que proviene del tendn del extensor comn,
a los lados por las bandeletas laterales formadas por los tendones distales
de los lumbricales e interseos. El espacio triangular delineado lateralmente
por estas estructuras, est ocupado por las expansiones tendinosas que
desde los lumbricales e interseos se vuelcan a los lados y por encima de la
bandeleta media. (Fig. 11)

Fig. 11)-Capuchn extensor y punto rojo, que narca el eje de


rotacin de la articulacin.
La posicin de las bandeletas laterales en relacin con la epfisis distal de la
2 falange es fundamental. Las articulaciones de los dedos pertenecen a
las Diartrosis y dentro de este grupo a las Trocleares o Trocleartrosis con un
solo eje de rotacin, cuya accin es la de flexo-extensin pura. Este eje de
rotacin se encuentra en un punto casi central a la epfisis distal de los
metacarpianos y de las tres falanges. Fisiolgicamente para que la accin
de los lumbricales e interseos provoquen la extensin de las dos

falanges distales, es imprescindible que los tendones pasen


dorsalmente a ese eje de rotacin. (Figs. 12)

Fig. 12)-Arriba: capuchn extensor indemne con la bandeleta


lateral pasando dorsalmente al eje de rotacin. la contraccin de
extensor comn, lumbricales e interseos, actan extendiendo las
tres falanges. Abajo: lesin dorsal del capuchn con hernia de la
cabeza de la 1 falange y la bandeleta lateral pasando palmarmente
al eje de rotacin articular. La contraccin del extensor comn
extiende la 1 falange (A), la contraccin de interseos y
lumbricales (B), provoca la flexin de la 2 falage (C) y la extensin
de la 3 falange (D).
Cuando se provoca una lesin en el dorso del capuchn, se ejercen dos
fuerzas para que se produzca el deslizamiento hacia la palma del conjunto
de tendones laterales: los lumbricales e interseos traccionan el conjunto
hacia la palma y la cabeza o epfisis distal de la 1 falange, acta como un
ariete en la herida tendinosa del dorso aumentando su tamao y el
deslizamiento palmar del conjunto tendinoso. De esta forma, las bandeletas
laterales se colocan palmarmente al aje de rotacin de la articulacin
interfalngica proximal y la accin de las bandeletas laterales invierten su
accin, ahora pasan a ser flexoras de las dos falanges distales.
La actitud del dedo se debe entonces a que, cuando se trata de extender el
dedo, la 1 falange se coloca en hiperextensin por la accin del extensor
comn, la 2 falange en flexin pues al contraerse los lumbricales e
interseos, stos, por su nueva posicin, actan como flexores de sta y la
3 falange en extensin, ya que frente a la articulacin interfalngica distal,
el aparato extensor mantiene su disposicin normal.
F)-MANO TUMBONA.

DIAGNSTICO: LESIN ALTA DEL TRONCO DEL NERVIO RADIAL.


La lesin alta del tronco del Nervio Radial, a nivel del codo o por encima de
ste, provoca la parlisis de todos los msculos de la logia posterior del
antebrazo. El Radial es el nervio de la extensin . Provoca la extensin
del antebrazo sobre el brazo, la mano sobre el antebrazo, los 4 ltimos
dedos y la extensin y abduccin del pulgar. En esta situacin, solo pueden
extenderse

las

dos

ltimas

falanges

de

las 4 ltimos dedos, puesto que lumbricales e interseos se mantienen


inervados
por el Mediano y el Cubital. La mano obedece nicamente a los flexores. Si
solicitamos al paciente que eleve su antebrazo, la mano cae en flexin por
su propio peso, al igual que el antebrazo que se flexiona en el codo. (Fig. 12)

Fig. 12)-Mano que cae en flexin.