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15.

Traumatismo genital
R. Martnez

Inestable

O2, monitorizacin, va
Carga SSF 20 mL/kg
Control hemorragias
Considerar transfusin
Tratamiento dolor

NO SONDAR
VALORACIN
POR UROLOGA
URETROGRAFIA
RETRGRADA

Estable

LESIN
URETRAL?

DESCARTAR ABUSO
No
NIOS

TRAUMATISMO
PENEANO

TRAUMATISMO
TESTICULAR

Fx cuerpos
cavernosos
Amputacin
Heridas en:
Superficie
ventral
Cuerpo del
pene
Uretra

R
 otura/torsin
testicular
H
 ematocele o
hematoma
L
 esin tnica
albugnea
T
 x penetrante que
afecta al dartos

No

NIAS

REPOSO
ANALGESIA
ASCENSO
TESTICULAR

No

REPOSO
ANALGESIA
BAOS DE ASIENTO
CALIENTES

VALORACIN CONJUNTA
CON ESPECIALISTA
QUIRRGICO

HERIDAS Y
LESIONES
PENETRANTES

HEMATOMAS
VULVARES O
VAGINALES

Lesin en himen,
ano o recto
Tx penetrante
Sangrado activo
Sangrado vaginal
con fuente no
objetivable por
exploracin fsica

Hematomas:
Grandes
Que impidan
la miccin
En expansin

No

No

REPOSO
ANALGESIA
FRO LOCAL
BAOS DE
ASIENTO
CALIENTES

CURA
POR 2
INTENCIN
ANALGESIA
BAOS DE
ASIENTO

VALORACIN CONJUNTA
CON ESPECIALISTA
QUIRRGICO

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Captulo 15.2. Traumatismo genital 727

OBJETIVOS
Valorar los diferentes tipos de lesiones que se pueden producir tras un traumatismo genital, as como su manejo.
Saber distinguir las lesiones que suponen una urgencia quirrgica.
Conocer los signos de alarma que nos hagan sospechar la posibilidad de abuso
sexual.

CONCEPTOS IMPORTANTES
Traumatismo genital: motivo de consulta frecuente, rara vez grave y en general manejable por el pediatra de urgencias con escasa necesidad de exploraciones complementarias.
El mecanismo de lesin suele ser por:
Traumatismos directos por cadas a horcajadas (straddle injuries, yendo en bicicleta, al caer entre una barra de juego, etc.).
Por agresin.
De forma indirecta por fracturas de ramas plvicas.
Aunque menos frecuente, se debe considerar la posibilidad de abuso ante todo
paciente que consulte por un traumatismo genital.
A continuacin se describen las diferentes lesiones que se pueden identificar:
En ambos sexos:
Lesin uretral:
Mecanismo:
Uretra anterior: traumatismo directo (contusin de uretra bulbar contra el
pubis o rama isquitica de la pelvis) o instrumentacin.
Uretra posterior: traumatismo grave, por lesin indirecta debida a fracturas
plvicas o traumatismos penetrantes perineales.
El signo ms tpico es el sangrado espontneo por la uretra (90 % de los
casos). Otros signos menos frecuentes: hematuria, dificultad en la miccin,
edema peneano, edema o equimosis perineal o periuretral y el desplazamiento prosttico objetivable por tacto rectal.
En nios:
Traumatismo en escroto y testes:
Mecanismo: traumatismo directo.
Debido al pequeo tamao de los testes y a su gran movilidad en la bolsa, la
incidencia de lesiones graves es baja.
Habitualmente se produce leve inflamacin y eritema en la zona junto con
dolor que desaparece en un pequeo lapso de tiempo.
Ante eritema y tumefaccin importante o si el dolor persiste >1hora debe
realizarse ecografa para descartar torsin o lesin testicular subyacente
Si el dolor inicial tras el traumatismo desaparece y reaparece de nuevo en 1224horas, es sugestivo de epididimitis traumtica. El teste suele estar tumefac-

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to, hipermico y presenta dolor a la palpacin del epiddimo. El diagnstico
de confirmacin es por ecografa.
Traumatismo peneano:
Mecanismo: iatrogenia (circuncisin) o traumatismo directo: cada de tapa
del inodoro, estrangulacin del pene por pelo, atrapamiento con cremallera,
etc.
Estrangulacin de pene por pelo: puede confundirse inicialmente con balanitis o parafimosis; si se deja evolucionar, produce isquemia local y necrosis,
con posible aparicin de fstulas cutaneouretrales, amputacin de glande o
prdida de sensibilidad de ste.
Atrapamiento de pene o prepucio por cremallera (v. captulo correspondiente).
Fractura de pene por rotura de cuerpos cavernosos: suele producirse por
traumatismo del pene erecto sobre una superficie dura. Ms frecuente en
adolescentes que mantienen relaciones sexuales. Refieren haber notado una
sensacin de crack tras el traumatismo y posteriormente dolor, edema y
detumescencia del pene. Suele producirse hematoma por extravasacin que
puede alcanzar la pared abdominal y deformidad del pene en berenjena.
Heridas peneanas/escrotales:
Mecanismo: traumatismo directo o lesin penetrante. En funcin de la profundidad hay que sopesar la posibilidad de lesiones internas.
En nias:
La estructura ms frecuentemente daada son los labios, y las lesiones ms frecuentes son hematomas, laceraciones y abrasiones leves. Los traumatismos en el aparato genital femenino pueden producir sangrados importantes debido a que la zona
est muy vascularizada y hay poco tejido adiposo (aspecto diferente de las mujeres
adultas, en las que la estimulacin estrognica favorece el acmulo de tejido adiposo):
Hematomas vulvares/vaginales:
Mecanismo: contusin directa o indirecta (especialmente en los hematomas
vaginales).
Si se acompaan de herida incisa, suelen ocasionar sangrado profuso por la
elevada vascularizacin. Si no presentan herida, al estar confinados bajo la
mucosa suelen contenerse por la presin ejercida sobre l.
Se clasifican en funcin de su tamao (pequeos: tamao de un huevo; medianos: tamao de una naranja; grandes: tamao de un pomelo).
Pueden presentar un crecimiento muy rpido, con los siguientes riesgos:
Compresin de la uretra de forma externa, que dificulta la miccin.
Necrosis de la mucosa que lo contiene debida a isquemia por presin.
Laceraciones y lesiones penetrantes:
Mecanismo: traumatismo directo o lesin penetrante (tras cada sobre de objeto puntiagudo, por introduccin de objeto punzante, accidentes de trfico
o chorro de agua a presin al practicar deportes acuticos).
Pueden producir sangrados abundantes y dar lugar a hipovolemia y shock.
En funcin de las estructuras afectadas y su profundidad puede haber afectacin de otras zonas (ano, recto, uretra, abdomen, etc.).

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Captulo 15.2. Traumatismo genital 729

ESTIMACIN DE GRAVEDAD
Para recoger en la anamnesis
Mecanismo de lesin: vase apartado anterior.
Presencia de sntomas posteriores: sangrado, dolor, sntomas vegetativos, disuria,
incapacidad de orinar, etc.
Distinguir si la lesin ha sido no intencionada o si se trata de un abuso sexual:
Las lesiones no intencionadas suelen ser unilaterales, superficiales y mayoritariamente en los genitales externos: monte de Venus, capucha del cltoris y
labios menores en zona anterior o lateral al himen, superficie escrotal.
Otro tipo de lesiones menos frecuentes o de localizacin menos tpica deben
hacernos sospechar que estemos ante un caso de abuso sexual (v. captulo
correspondiente).

Para registrar en la exploracin general


Exploracin minuciosa de los genitales para detectar el origen de las lesiones y
asegurar que correlacionan con la historia clnica.
El examen fsico puede ser difcil a causa del dolor y la ansiedad. Si es preciso,
se puede llevar a cabo mediante aplicacin local de gel de lidocana al 2% en
el rea afectada mediante una gasa o con sedacin (v. captulo correspondiente).
En todo traumatismo genital se debe descartar lesin uretral: asegurar la capacidad de orinar, as como descartar la presencia de sangrado uretral o hematuria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tira reactiva de orina: para valorar presencia de hematuria.
Ecografa testicular: en casos en que se requiera valoracin de la integridad testicular o haya sospecha de epididimitis traumtica.
Uretrografa retrgrada: si se sospecha lesin uretral.
Valoracin por especialistas, en casos seleccionados.
Ecografa o tomografa axial computarizada abdominal/plvica: en traumatismos
graves o lesiones penetrantes en las que se sospeche afectacin abdominal o de estructuras vecinas.

TRATAMIENTOS
El tratamiento de la mayora de los traumatismos genitales suele ser conservador:
Lesin uretral: toda sospecha requiere valoracin por urologa. Est contraindicado el sondaje uretral. El tratamiento de las lesiones de la uretra anterior es
conservador (sondaje suprapbico y antibitico), mientras que el de las de uretra
posterior suele requerir reparacin quirrgica por el elevado riesgo de complicaciones (estenosis, impotencia, incontinencia).
Traumatismo escrotal: si los hallazgos ecogrficos sugieren torsin, hematoma
intratesticular, hematocele o lesin de la tnica albugnea, requiere valoracin
por ciruga. Si la tnica albugnea est intacta, el manejo puede ser expectante,
con reposo, analgesia y elevacin testicular. Dicho tratamiento se puede aplicar
tambin en caso de epididimitis traumtica.

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Traumatismo peneano: baos de asiento con agua caliente para facilitar el vaciado vesical, analgesia, reposo. La fractura de los cuerpos cavernosos requiere
intervencin quirrgica.
Herida escrotal: si es superficial, sutura con hilo reabsorbible bajo sedacin y
anestesia local. Si es penetrante o afecta al dartos, requiere a menudo reparacin
en quirfano.
Herida peneana: si es superficial, sutura mediante hilo reabsorbible bajo sedacin y anestesia local o mediante bloqueo peneano. Si afecta a la superficie
ventral del pene, cuerpo del pene o uretra, requiere realizacin de uretrografa
retrgrada y valorar reparacin en quirfano.
Hematoma vulvar/vaginal: si es pequeo y no impiden la miccin, analgesia,
fro local, reposo relativo y, en el caso de sensacin de dificultad al orinar, baos
de asiento calientes tres o cuatro veces al da. Se puede recomendar reposo
en decbito supino y sentarse con almohadas en forma de donut para evitar
necrosis de la mucosa por presin. Los grandes, que impiden la miccin o que
presentan aumento progresivo del tamao, tienen ms riesgo de necrosis de la
piel suprayacente por presin o de obstruccin uretral, por lo que debe valorarse
la necesidad de drenaje.
Laceraciones vulvares/vaginales: si son pequeas, superficiales y sin sangrado
activo, intentar cicatrizacin por segunda intencin, reposo 2-3 das y baos
de asiento para evitar sobreinfeccin. De ser necesario, se puede suturar con
hilo reabsorbible bajo sedacin y con anestesia local. Las grandes o profundas
requieren revisin y reparacin en quirfano. Las localizadas en himen, vagina o
ano deben ser valoradas por especialista quirrgico. Las laceraciones en cpula
vaginal o lesiones penetrantes deben valorarse en quirfano por riesgo de sangrado interno o afectacin de vsceras abdominales.

Son emergencias quirrgicas o requieren valoracin por especialista


En nios:
Torsin o rotura testicular (lesin de tnica albugnea).
Hematocele/hematoma testicular.
Disrupcin uretral.
Fractura de cuerpos cavernosos o amputacin peneana.
Laceracin ms all del dartos.
Herida en regin ventral del pene, cuerpo del pene o uretra.
En nias:
Lesiones de himen, ano, recto.
Traumatismos penetrantes.
Lesiones con sangrado activo.
Sangrado vaginal en el que no se puede objetivar la fuente.
Hematomas grandes, que impidan la miccin o en expansin.

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RECUERDE QUE
En los traumatismos genitales hay que descartar la lesin uretral. En caso de
lesin uretral est contraindicado el sondaje y se confirma mediante uretrografa
retrgrada.
Se debe hacer una historia clnica y una exploracin fsica exhaustivas para determinar si las lesiones pueden levantar sospecha de abuso sexual.
Hay que conocer aquellas lesiones consideradas como emergencias quirrgicas
o que deban ser valoradas por un especialista quirrgico.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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