Dr.

Lenin
Prez

BIOTI
CA
GRUPO
2

Karla Ocampo
Cristina Guzmn
Mauricio
Montenegro
Rodney Solrzano
Jenny Navarro

QU ES UNA ENFERMEDAD CRNICA?

Las enfermedades crnicas son todas aquellas enfermedades de larga duracin, por lo
general de progresin lenta, y que no puede preverse su curacin. La cronicidad no tiene
que ver con la gravedad, ni significa que sean necesariamente mortales. Existen
enfermedades crnicas leves y enfermedades crnicas no mortales.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades crnicas son
responsables del 63% de la mortalidad mundial, pero tambin son una importante causa de
invalidez y prdida de calidad de vida.
Si bien no disponen un tratamiento que las cure de manera definitiva, s se puede trabajar
en su prevencin y aplicar terapias que puedan retrasar su evolucin o bien reducir el
nmero de brotes agudos relacionados con ellas.
SARquavitae dispone de una amplia experiencia en el tratamiento de las enfermedades
crnicas que requieren de un abordaje integral que incluya no solo la parte mdica y
de enfermera,
sino
tambin psicolgica y
con
intervencin
detrabajadores
sociales y terapeutas ocupacionales.
SARquavitae acompaa a los pacientes crnicos en toda su evolucin, desde los inicios de
su enfermedad hasta sus fases avanzadas o la atencin en los momentos de brotes agudos.
Por este motivo, ha desarrollado un modelo de continuum asistencial que se va adaptando a
cada momento de la enfermedad, desde la atencin telefnica,domiciliaria, centros de da o
residencia
QU ES UNA ENFERMEDAD TERMINAL?
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son
importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la
teraputica.
Los elementos fundamentales son:
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico.
Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y
cambiantes.
Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la
presencia, explcita o no, de la muerte.
Pronstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a los que
debemos responder adecuadamente.
El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia especfica orgnica
(renal, cardiaca, heptica etc.)... cumplen estas caractersticas, en mayor o menor medida,

en las etapas finales de la enfermedad. Clsicamente la atencin del enfermo de cncer en

fase terminal ha constituido la razn de ser de las Cuidados Paliativos.
Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente
curable.

DILEMAS BIOTICOS EN TORNO A PACIENTES EN ETAPA

TERMINAL
El dilema se plantea acerca de comunicar la sospecha o ampararnos en el llamado privilegio
teraputico y engaar al paciente sobre la realidad de su situacin. La alternativa es la
verdad tolerable; se define como la informacin sobre el proceso que el paciente es capaz
de asumir sin que le cree ms problemas ni agrave los que ya tiene1. El concepto pone el
nfasis en la comunicacin como un proceso en el que se establece una relacin progresiva
con el paciente con el objeto de que sea capaz de asumir la situacin en la que se encuentra,
las posibilidades que la ciencia le ofrece, los pros y contras de cada una de ellas y el
pronstico de su enfermedad.
La verdad que el paciente es capaz de asumir depende de diversos factores, como son su
psicologa, personalidad y madurez, su entorno familiar y social, as como las
caractersticas de la enfermedad
Es una buena estrategia aprovechar el momento de sospecha diagnstica para comunicar a
la familia que se dar la informacin al paciente de forma progresiva y adaptada a su
capacidad de asuncin, pero que no se le mentir. Para evitar las sospechas de ocultacin de
informacin, es recomendable evitar las conversaciones a espaldas del paciente.
Cuando el tratamiento con finalidad curativa fracasa, o se presentan complicaciones, y el
paciente pasa a cuidados paliativos, es frecuente que se manifiesten sentimientos de
abatimiento y desamparo que inducen a la reflexin sobre si se ha actuado correctamente y
qu otras posibilidades existen. La misin del mdico de familia es la de facilitar la
aceptacin de la situacin sin perder la esperanza. La responsabilidad del cuidado del
paciente puede, en esta fase, ser compartida con el servicio de cuidados paliativos de
referencia. No debemos forzar nuestra ayuda, pero considerando que la muerte debera
producirse en el domicilio del paciente, rodeado de sus seres queridos y de los objetos que
le han acompaado durante su vida2, es el equipo de atencin primaria quien est en la
mejor situacin de ofrecer los cuidados necesarios.
En los ltimos momentos de la vida del paciente, cuando se entra en la agona, se plantea el
dilema de la sedacin. Popularmente tiene una connotacin definitiva, es decir, de una
accin que producir la prdida de la conciencia del paciente de forma irreversible. Las
causas ms frecuentes que llevan a tomar la decisin de sedar a un enfermo en fase terminal
son disnea, dolor y/o delirio. Son sntomas que originan sufrimiento al paciente y por ello
est justificado su tratamiento.
En el caso del delirio, la cuestin inicial es la incontrolabilidad del sntoma. El paciente
que sufre un cuadro delirante puede estar agresivo, con incontinencia verbal, no reconoce y

responde a los estmulos externos de forma incongruente y alterada, ofreciendo una imagen
de malestar y sufrimiento.
La decisin de sedar a un paciente en fase terminal, probablemente, de forma irreversible
debe incluir una reflexin sobre la intencionalidad de dicha opcin. El tratamiento de los
sntomas de la agona con la intencin de aliviar debe ser diferenciado de la aplicacin de
tcnicas que conduzcan a la muerte para aliviar el sufrimiento. En ese momento el paciente
no decide, y la familia se encuentra en una situacin emocional que le hace muy difcil
tomar decisiones. Para poder actuar de acuerdo con la voluntad del paciente, deberemos
haber planteado previamente el tema explicando en qu consiste la sedacin y en qu
circunstancias se aplica. Si la muerte se produce en el intervalo de accin de la sedacin,
debemos considerarnos responsables de la decisin y no del resultado.
Tras el desenlace final, nos queda la familia, a la cual deberamos acompaar en el dolor de
la despedida definitiva del ser querido. Nadie podr llenar el vaco que les deja, pero es
nuestra misin ayudarlos a reemprender sus vidas. Cmo desarrollar la tarea de resolucin
del duelo sera motivo de una nueva reflexin.
Los seres vivos entendidos como sistemas que metabolizan y se perpetan son la materia
ms permanente y conocida en nuestro planeta. Durante los ltimos 3000 millones de aos
ocanos, montaas y continentes han aparecido y desaparecido varias veces. La muerte es
un atributo intrnseco de la materia viviente porque las partes del organismo que mantienen
el estado de equilibrio estn sujetas a la rotura o al desgaste.
De todos los seres vivos el hombre es el nico consiente de su propia finitud pero el
hombre no puede conceptualizar la muerte como algo meramente biolgico, la muerte es
parte de su historia.
A lo largo de su historia la humanidad ha manifestado una constante y universal
preocupacin con respecto a la muerte, son los ritos y las costumbres funerarias son algo
exclusivo de nuestra especie estn practicas estn estrechamente vinculadas con las
creencias religiosas sobre la naturaleza de la muerte y la existencia de la vida posterior.
Las primeras prcticas funerarias de las que se tiene evidencia provienen de los grupos:
Homo sapiens: pintaba sus muertos con ocre rojo y los adornaban con objetos religiosos y
amuletos, a veces al fallecido le ataban los pies.
Antiguo Egipto: El tratamiento del cadver era meticuloso, las tcnicas de embalsamiento
tenan como finalidad preservar el cuerpo para que pudiera pasar intacto a la vida siguiente.
Momificacin, la pronunciacin de hechizos y la inclusin de objetos muy especficos, los
enterramientos eran poco profundos, la momificacin solo era para los ricos, tras preparar a
la momia era necesario la presencia de un sacerdote, el cual tocaba a la momia con un
sarcfago de cobre, esta ceremonia serva para que la momia pudiera hablar y respirar en la
otra vida.

Mayas: diferenciaban el enterramiento segn la clase social del muerto, la gente ordinaria
se enterraba bajo el piso de la casa, a los nobles se los incineraba y sobre sus tumbas se
construan templos funerales.
Aztecas: crean en la existencia del paraso y del infierno y preparaban a sus muertos para
luchar en un camino lleno de obstculos.
La muerte es la interrupcin de la vida lo opuesto a ella, es inevitable, universal,
incontrolable y por lo tanto peligrosa. Los primeros mdicos fueron los chamanes o
curanderos, con poderes para hablar con los difuntos.

LIMITACION DE MEDIDAS TERAPEUTICAS

En la actualidad ante un paciente internado en UCI es importante determinar cules son los
objetivos del tratamiento ya que estas van a variar depende las condiciones del paciente, si
el paciente tiene pocas o ninguna posibilidades de curacin se ha convertido en un paciente
terminal. Los objetivos del tratamiento debern ser redefinidos, objetivos para aliviar el
dolor, ofrecer la mxima confortabilidad, evitar el proceso de congelamiento de morir.

COMO Y CUANDO DECIDIR EL RETIRO DE MEDIDAS

EXTRAORDINARIAS
Los adelantos tecnolgicos producidos en los ltimos 60 aos sobre todo en el rea de
cuidados intensivos ha mejorado la sobrevida y la calidad de vida de muchos pacientes hace
no mucho tiempo los mdicos contaban con recursos limitados para poder asistir a sus
pacientes y cuando aceptaban que no podan resolver la enfermedad desahuciaban al
paciente y lo ayudaban a morir en paz.
Hoy en da contamos con nuevas formas de tratamiento que nos ayuda a resolver
situaciones patolgicas que aos atrs hubiera sido imposible imaginar estos tratamientos
han mejorado la sobrevida y calidad de vida de muchos pacientes, sin embargo en otros
casos menos afortunados esta misma tecnologa nos ayuda a tener vivos a pacientes quienes
el morir hubiera sido un mejor beneficio, si consideramos el sufrimiento y el alto precio
econmico de la aplicacin de tales tratamientos.
Actualmente nadie tiene dudas de que la medicina ha logrado importantes avances pero a la
vez como consecuencia de un vertiginoso desarrollo han surgido una serie de problemas
por ejemplo han aparecido etapas ms avanzadas de las enfermedades que antes no
conocan ya que fallecan antes de llegar a ellas , la aplicacin de tcnicas de soporte vital
sin indicaciones adecuadas han aumentado el sufrimiento de muchos enfermos se han
elevado los costos materiales, y el morir en un acto se ha convertido en un proceso.
Hoy se sabe que las tcnicas de soporte vital pueden transformarse en tcnicas para
prolongar el proceso de morir y el saber cundo indicarlas y cuando suspenderlas es parte
de nuestra responsabilidad.

Gran parte del problema se basa en entender que la mayora de las tcnicas desarrolladas
para dar soporte vital al paciente a pacientes crticos solo permite un soporte temporal
mientras se resuelve la causa que los llevo al riesgo eminente de muerte , el mantenimiento
de las funciones vitales a travs del uso de estas tcnicas no debe confundirse con la
mejora de la enfermedad totalmente en aquellos casos en los cuales logremos resolver la
situacin patolgica o al menos la mejora ; uno de los grandes retos de la medicina es
conocer la utilidad y limitaciones que tiene la tecnologa actual y orientar racionalmente el
uso de las medidas de soporte vital para saber cundo suspenderlas .
Debido a estas situaciones revivi la situacin sobre eutanasia, distanasia, medicina
paliativa o cualquier otra forma para acortar el sufrimiento de los pacientes en la etapa
terminal de la enfermedad

ENCARNIZACION U OBSTINACION TERAPEUTICA

El tema que oficialmente preocupa ms en nuestra sociedad en relacin con las
enfermedades irreversibles o terminales es, en este momento, el de la eutanasia activa. En
cambio, se da una situacin mucho ms frecuente y motivo de sufrimiento innecesario para
el paciente, es la llamada distanasia, situacin contraria a la eutanasia, y consistente en la
aplicacin no suficientemente justificada en ciertos pacientes, de tratamientos que
empeoran su calidad de vida ms an que la propia enfermedad.
El
llamado
encarnizamiento
teraputico
es
una
expresin
coloquial
popularizada por los medios de comunicacin social, en las lenguas romnicas-, que
traduce de manera parcial aunque expresiva, el trmino ms acadmico de distanasia,
palabra de origen griego que significa muerte difcil o angustiosa.
En el vocabulario de la tica se utiliza la palabra distanasia para indicar la utilizacin en el
proceso de morir de tratamientos que no tienen ms sentido que la prolongacin de la vida
biolgica del paciente.
Consideramos que la expresin de encarnizamiento teraputico implica una intencionalidad
o, por lo menos, conciencia de que se trata de algo inmoral, que no se corresponde en la
mayora de casos con la intencin del mdico. La traduccin que hace la literatura inglesa
del problema que tratamos, es la de prolongacin innecesaria o ftil de los medios de
soporte vital.
Factores causales
Los factores causales de la conducta distansica u obstinacin teraputica son:
1. Convencimiento acrtico de algunos mdicos de que la vida biolgica es un bien por el
que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la calidad de esa vida y que, a tal
fin, deben utilizarse todas las posibilidades que la tcnica ofrece.
2. Adopcin de medidas teraputicas que contemplan ms los aspectos cientficos de la
enfermedad que al enfermo, afectado de un proceso irreversible.

3. Ignorancia o desprecio del derecho del paciente o de sus representantes legales o

familiares en su nombre- a rechazar el inicio o continuacin de tratamientos mdicos que
prolonguen el sufrimiento del enfermo crtico o la agona del paciente terminal.
4. Angustia del mdico ante el fracaso teraputico y resistencia a aceptar la muerte del
paciente. La dificultad del pronstico, la experiencia del mdico, las circunstancias del
paciente (edad, prestigio, responsabilidad familiar, social o poltica, etc.), pueden alimentar
por tiempo excesivo la ilusin de que la evolucin del proceso que lleva a la muerte se
detendr o cambiar de sentido, mejorando el pronstico.
Factores predisponentes
Son factores predisponentes de actitudes y conductas distansicas, la exigencia de los
familiares de que se haga todo lo humanamente posible, o incluso imposible, para salvar la
vida del paciente; la falta de comunicacin entre el equipo asistencial y la familia, en
relacin con los deseos del paciente, expresados antes de encontrarse en estado
inconsciente; la juventud del paciente y circunstancias que hacen particularmente difcil el
pronstico respecto a las posibilidades de supervivencia y calidad de vida.
Adems de algunos pacientes que ingresan en UCI, consideramos que tambin tienen alto
riesgo de recibir tratamientos intiles o desproporcionados, los siguientes:
a) Nios muy prematuros, de muy bajo peso al nacer y pocas semanas de gestacin (menos
de 26 semanas y por debajo de 650 gramos de peso).
b) Pacientes crnicos con historias clnicas graves y remisiones, cuando entran en procesos
irreversibles.
c) Pacientes terminales. Entre ellos, los pacientes oncolgicos en situacin terminal y los
enfermos de SIDA.
d) Pacientes tetrapljicos; pacientes con enfermedades de evolucin lenta, necesitados de
respiracin asistida, nutricin artificial enteral o parenteral.
e) Pacientes con gran deterioro psquico afectos de patologas tipo Alzheimer u otras
enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (SNC).
f) Pacientes inconscientes, en estado vegetativo persistente o permanente (crnico).
Consecuencias
Las consecuencias de las conductas distansicas son:
1) Causar dolor y sufrimiento innecesario a pacientes y familiares
2) Reflexin de los ciudadanos y pacientes sobre la necesidad de contar con apoyo legal
para protegerse de lo que se considera un poder incontrolado de los mdicos en el
tratamiento de los enfermos

3) Creacin de un clima favorable a la despenalizacin de la eutanasia activa al valorar que

es mejor la muerte que el sufrimiento intil
4) Disminucin de la confianza en los mdicos y en la asistencia hospitalaria.

CUIDADOS PALIATIVOS Y MEDIDAS EXTRAORDINARIAS

El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a los pacientes con una enfermedad grave a
sentirse mejor con una serie de tratamientos o mtodos para cuidar cada enfermedad.
stos previenen o tratan los sntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los
tratamientos. Con los cuidados paliativos, tambin se pueden tratan problemas
emocionales, sociales, prcticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando los
pacientes se sienten mejor en estas reas, tienen una mejor calidad de vida.
Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados
para curar o tratar la enfermedad. Cada paciente puede recibir cuidados paliativos cuando
se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el control y al final de la
vida.
Los cuidados paliativos se les pueden ofrecer a personas con enfermedades como:

Cncer

Cardiopata

Enfermedades pulmonares

Insuficiencia renal

Demencia

VIH/SIDA

ELA (esclerosis lateral amiotrfica)

Las personas que pueden ofrecer cuidados paleativos pueden ser cualquier profesional de la
salud puede brindar cuidados paliativos, pero algunos se especializan en ellos. Los cuidados
paliativos los puede brindar:

Un equipo de mdicos

Personal de enfermera

Nutricionistas certificados

Trabajadores sociales

Psiclogos

Masajistas terapeutas

Capellanes

Los cuidados paliativos los pueden ofrecer los hospitales, las agencias de atencin mdica
domiciliaria, las clnicas de oncologa y las clnicas de convalecencia.
El mdico o el hospital pueden darle los nombres de especialistas en cuidados paliativos
cercanos a cada paciente.
Problemas emocionales, sociales y de afrontamiento. Los pacientes y la familia enfrentan
estrs durante una enfermedad que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o
depresin. Los miembros de la familia igualmente pueden responsabilizarse de brindar los
cuidados, incluso si tambin tienen trabajos y otros deberes.

Los tratamientos pueden abarcar:

Asesoramiento

Grupos de apoyo

Reuniones familiares

Remisiones a profesionales en salud mental:

Problemas prcticos. Algunos de los problemas planteados por una enfermedad son de
carcter prctico, tales como problemas de dinero o laborales, inquietudes sobre el seguro y
asuntos legales. El equipo de cuidados paliativos puede:

Explicar los formularios mdicos complejos o ayudar a las familias a entender las
opciones de tratamiento

Proporcionar o remitir a las familias a asesora financiera

Ayudar a conectarse con recursos de transporte y de alojamiento

Asuntos espirituales. Cuando las personas son retadas por una enfermedad, pueden buscarle
un sentido o cuestionar su fe.
El equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus familias a explorar
sus creencias y valores para que puedan acercarse a la aceptacin y la paz.
Comntele al mdico lo que ms le molesta y lo que ms le preocupa. Dgale al mdico lo
que es importante para usted. Dele al mdico una copia de su testamento vital o el poder
para asistencia mdica.
Pregntele al mdico qu servicios de cuidados paliativos estn disponibles para usted. Los
cuidados paliativos casi siempre estn cubiertos por el seguro mdico, incluidos Medicare o
Medicaid. Si no tiene un seguro mdico, hable con un trabajador social o el asesor
financiero del hospital.
Conozca sus opciones. Lea acerca de los documentos de voluntades anticipadas, decidir
respecto al tratamiento que prolonga la vida y optar por no recibir RCP (rdenes de no
reanimar).

EUTANASIA
Eutanasia (del griego eu" y "thanatos, que significa buena muerte) Es la accin u omisin
que acelera la muerte de un paciente desahuciado, con su consentimiento, con la intencin
de evitar sufrimiento y dolor. La eutanasia est asociada al final de la vida sin sufrimiento.
Esta no incluye a personas inconscientes, como es el caso del coma.
Segn la Real Academia Espaola (RAE) la eutanasia tiene por finalidad, evitar
sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial de la vida de un enfermo. La
eutanasia se puede realizar con o sin el consentimiento del enfermo.
Para la Asociacin Mdica Mundial (AMM):
La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea
por voluntad propia o a peticin de sus familiares, es contraria a la tica. Ello no impide al
mdico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su
curso en la fase terminal de su enfermedad.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indica, en relacin con la eutanasia activa lo
siguiente:
Las definiciones de la eutanasia no son exactas y pueden variar de una persona a otra, pero
tienen varios elementos en comn. La mayora de los comentaristas restringe su descripcin
a la eutanasia directa o 'activa', la cual puede dividirse en tres categoras:
1) El homicidio intencional de aquellos que han expresado, de manera libre y con
competencia plena, el deseo de ser ayudados a morir;
2) El suicidio asistido profesionalmente; y
3) La muerte intencional de los recin nacidos con anomalas congnitas que pueden o no
ser una amenaza para la vida.
En el contexto anglosajn, se distingue entre la eutanasia como accin y la eutanasia como
omisin (dejar morir). Su equivalente sera eutanasia activa y eutanasia pasiva,
respectivamente. Tambin se utilizan, en forma casi sinnima, las calificaciones de positiva
y negativa respectivamente.
Sin embargo, la Organizacin Mdica Colegial espaola y otras instituciones no aceptan la
distincin terminolgica entre activa y pasiva. Consideran que la eutanasia es siempre
deontolgicamente condenable, y que es distinta del acto mdico de suspender un
tratamiento intil.

Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable. Esta
a su vez posee dos formas:

Activa: Consiste en provocar la muerte de modo directo. Puede recurrirse a

frmacos que en sobredosis generan efectos mortferos.
Pasiva: Se omite o se suspende el tratamiento de un proceso nosolgico
determinado (por ejemplo una bronconeumona), o la alimentacin por cualquier
va, con lo cual se precipita el trmino de la vida. Es una muerte por omisin.

Eutanasia indirecta: Es la que se verifica cuando se efectan, con intencin teraputica,

procedimientos que pueden producir la muerte como efecto secundario. Por ejemplo, la
administracin de analgsicos narcticos para calmar los dolores. Los mismos, como efecto
indirecto y no buscado, provocan disminucin del estado de conciencia y posible
abreviacin del perodo de sobrevida. Aqu la intencin, sin duda, no es acortar la vida sino
aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia previsible pero no perseguida. Entra as
en lo que desde Toms de Aquino se llama un problema de doble efecto.
Suicidio asistido: Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una
persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el
asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripcin de dichos
medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extincin de muerte
inminente, porque la vida ha perdido razn de ser o se ha hecho dolorosamente
desesperanzada. Cabe destacar, que en este caso es el paciente el que voluntaria y
activamente termina con su vida, de all el concepto de suicidio.

VOLUNTAD ANTICIPADA
La voluntad anticipada es el conjunto de preferencias que una persona tiene respecto del
cuidado futuro de su salud, de su cuerpo y de su vida, y que decide cuando est en pleno
uso de sus facultades mentales, en anticipacin a la posibilidad de que en algn momento
en el futuro se encuentre incapacitada para expresar esas preferencias y tomar decisiones
por s misma. La voluntad anticipada contiene no slo las preferencias sino tambin los
valores de la persona, su entorno cultural y sus creencias religiosas.
La voluntad anticipada tiene algunas semejanzas con un testamento, y las razones para
elaborarla son tambin similares. En un testamento, una persona indica su deseo de cmo
ha de disponerse de sus bienes cuando haya fallecido. En una voluntad anticipada, una
persona indica cmo quiere que se disponga de sus bienes ms preciados: su salud, su
cuerpo y su vida, en un momento cercano a la muerte en el que ya no sea capaz de decidir
por s misma.
Por lo general, se hace referencia a la voluntad anticipada en el contexto de una enfermedad
terminal, un estado de coma o un estado de sufrimiento irreversible, que son situaciones en
que la persona pierde la capacidad de expresar sus deseos y decidir por s misma. En estas
circunstancias, el conocer la voluntad anticipada de una persona puede facilitar la toma de
decisiones tales como: cules tratamientos mdicos han de aplicarse y cules han de
evitarse, cules sntomas han de tratarse y cules sntomas pueden permitirse, qu hacer en
caso de que la persona pierda la capacidad de alimentarse por s misma, qu hacer en caso
de que los tratamientos mdicos ya no sean tiles y la muerte sea inevitable, qu hacer en

caso de que ocurra un paro cardiorrespiratorio o decidir si el fallecimiento ha de ocurrir en

casa o en el hospital. Ms an, el conocer la voluntad anticipada de una persona permite
que su dignidad sea respetada hasta el ltimo momento, lo cual maximiza la calidad de
vida.
Cuando una persona pierde la capacidad de expresar sus preferencias y decidir por s
misma, la responsabilidad de decisiones sobre su salud, su cuerpo y su vida recae en su
representante legal, que casi siempre es un familiar cercano. Tomar estas decisiones es
sumamente difcil y con frecuencia implica una gran carga emocional y social para el
responsable. El conocer la voluntad anticipada de la persona en cuestin facilita la toma de
decisiones y alivia importantemente esa carga. Por eso es importante que toda persona, pero
especialmente aqullas afectadas por cualquier enfermedad, se tomen el tiempo necesario
para reflexionar sobre sus preferencias, valores y creencias para definir su voluntad
anticipada, y la comuniquen a sus familiares, amigos o a su representante legal.

FUTILIDAD TERAPUTICA
Futilidad proviene del griego futilis, que significa agrietado, permeable, agujerado. Los
mdicos griegos, dotados de filosofa y cobijados por la idea de la futilidad, consideraban
que cada paciente deba ser abordado de forma diferente. El galeno griego detectaba
sntomas y signos que permitan distinguir las enfermedades curables de las incurables. Las
curables se atribuan al azar y se pensaba que la intervencin de los doctores podra
modificar su curso. Las incurables se relacionaban con los males absolutos, con la suerte
o el destino; a diferencia de las previas, la evolucin de stas no podra modificarse a
pesar de la participacin de los facultativos. Parte de la sabidura griega radicaba, y radica,
en que el mdico prudente no tena la obligacin de tratar patologas incurables.
En la medicina contempornea, las ofertas de la tecnologa mdica hacen indispensable
entender la filosofa de la futilidad. Diferenciar cuando vale la pena llevar a cabo un
tratamiento y cuando no conduce a nada, reconocer cuando la teraputica modificar el
estado del enfermo y cuando ser intil es la esencia de la futilidad. Pensar en los lmites de
la medicina y de la vida, arropados por la futilidad, impide prolongar sufrimientos
innecesarios.
El tratamiento mdico ftil, esto es, la imposibilidad para alcanzar las metas teraputicas,
puede entenderse de varias formas. Destaco tres tipos de tratamientos ftiles:
1.

Incapacidad para prolongar vidas dignas.

2.

Imposibilidad de restaurar la autonoma del enfermo.

3.
Prolongar la vida a costa de sufrimientos innecesarios (fsicos, morales e incluso
econmicos).
La medicina no es una ciencia exacta. Los doctores a menudo no coinciden entre s o con
sus pacientes en cuanto a los objetivos del tratamiento. Iniciar o no tratamientos, y cundo
retirarlos, es una decisin compleja. Es ms fcil decidir cuando el paciente y sus familiares

saben lo que quieren, y cuando el mdico acompaa al enfermo y lo invita a resolver en

conjunto qu es lo ms prudente.
Responder en medicina s, o no, exige saber los deseos del enfermo, lo que se puede
lograr y lo que ms conviene. La futilidad ayuda a dilucidar esas interrogantes.
La futilidad tiene una doble vertiente, ya que por un lado implica la instrumentacin de
medidas teraputicas que sern intiles con sus diferentes repercusiones (dar falsas
esperanzas a la familia, incrementar los costos institucionales, etc) y por otro la temida
prolongacin de la agona, que sin dudas es mucho ms grave.
Es evidente que toda teraputica tiene sus lmites y el internista debe saber si vale la pena
llevar a cabo cierto tratamiento o si conviene abstenerse, porque carece de sentido tomar la
decisin de implementar un tratamiento que de antemano se sabe que no va a modificar el
curso de la enfermedad, y que incluso, le prolongar el tiempo de sufrimiento al paciente.
Un tratamiento ftil es aquel que no va a alcanzar las metas teraputicas, ya que el fin
teraputico en ese enfermo se ha tornado imposible. Esta futilidad teraputica puede
entenderse de varias formas:
1.

Fracaso para prolongar una vida en condiciones dignas (libre de sntomas).

2.

Fracaso para satisfacer los deseos o los pedidos del paciente.

3.

Fracaso para lograr que los medicamentos tengan los efectos fisiolgicos esperables.

4.

Fracaso para obtener resultados teraputicos que sean racionalmente aceptables.

La polmica gira en torno de si ciertos tratamientos son vlidos o no para un paciente

determinado, lo que constituye un hecho fundamentalmente clnico. Por otra parte, se
pretende que el beneficio que se alcance con el tratamiento sea un beneficio global y no
puramente de un rgano, porque en este caso tambin existe futilidad, lo mismo si el
tratamiento preserva el estado de inconsciencia del individuo. Clarifiquemos esto con el
informe que le brinda un mdico a la familia de un paciente: el corazn funciona mejor, se
restablece del infarto, claro que quedar con un estado vegetativo persistente".
Si el mdico no tiene en cuenta los lmites de la ciencia actual y de la vida del paciente en
cuestin, es fcil caer en la futilidad teraputica, que nada tiene que ver con actuar con
mpetu, con maquinaciones de tipo econmico, o con supuestas limitaciones impuestas por
la edad, el sexo, la raza o la condicin social.
En un paciente terminal (aquel que no tiene ninguna posibilidad de recuperacin) las
intervenciones "desproporcionadas" pueden conducir a un verdadero encarnizamiento
teraputico (distanasia). Que una persona muera en un respirador, adems de ser una
situacin injustificadamente deshumanizada, nos habla de nuestro actual sistema de vida.
Que un paciente sin posibilidad alguna de recuperacin sea sometido a un sinnmero de
prcticas invasivas, que slo sirven para que la agona se prolongue, constituye una
expresin del empecinamiento o ensaamiento teraputico.

RECHAZO A LA TERAPEUTICA
Cualquier enfermo siempre puede rechazar un tratamiento o parte del mismo, en el ejercicio
de su libertad de conciencia.
Cuando un enfermo rechaza un tratamiento vital, excepcionalmente el mdico podr
declarar y justificar su objecin de conciencia y podr retirarse del caso siempre que otros
profesionales se hagan cargo del mismo, resultando inaceptables tanto la imposicin del
tratamiento como el abandono del paciente o el retraso injustificado en su asistencia.
El deber moral consiste en la obligacin de respetar, preservar y promover valores. En caso
de conflicto, hay que lesionar lo menos posible todos los valores enfrentados, buscando
para ello alternativas de actuacin que sean prudentes. La objecin de conciencia es un
curso de accin extremo cuando el objetor trata de proteger del todo su propia libertad de
conciencia a costa del otro valor en conflicto. Por eso, si existen cursos de accin
intermedios (cosa que casi siempre ocurre) hay que buscarlos y seguirlos, porque de lo
contrario la objecin de conciencia no es tal. El profesional objetor que es intransigente con
las conciencias ajenas, atenta contra la libertad de conciencia, que es el soporte de su propia
objecin.
La Administracin velar para que se puedan ejercer ambos derechos. Cuando no exista
alternativa, la objecin de conciencia del profesional deber ceder paso a la decisin libre y
autnoma del enfermo que rechaza el tratamiento.
Cuando los mdicos nos encontramos con un paciente que rechaza voluntariamente el
tratamiento que le hemos indicado, si dicha negativa implica que est exponiendo su salud
a graves e innecesarios riesgos, nos estaremos enfrentando ante un dilema tico y a
cuestiones legales que no podemos ignorar. Estas son algunas de las preguntas relacionadas
con el tema que los mdicos asistenciales suelen hacerles a los abogados y mdicos
legistas:
Realmente un paciente puede tomar la decisin personal de no realizarse una prctica
mdica indicada por el profesional, aunque su negativa implique una alta probabilidad de
graves daos en su salud o incluso la muerte?
Definitivamente la respuesta es S, pero siempre y cuando tengamos la precaucin de que
se cumplan todas y cada una de las siguientes condiciones:

Que quien est tomando la decisin sobre su propia salud sea un paciente mayor
de edad.

Que se le haya brindado informacin adecuada, en forma clara y completa, sobre la

naturaleza de su afeccin, los riesgos y beneficios del estudio o tratamiento indicado, las

alternativas al mismo y, por ltimo, las consecuencias y riesgos a los que se expone al
rechazarlo.

Que estemos ante un paciente mentalmente competente. Es decir, que est en su

sano juicio, que pueda comprender su situacin clnica y la informacin brindada, y que se
encuentre en condiciones de tomar decisiones respecto a su salud y su cuerpo.

Que su rechazo o negativa sea un acto voluntario, es decir, que haya sido dado
con discernimiento y libertad (sin coaccin por parte de un tercero, como por ejemplo, un
familiar).
Las condiciones anteriormente enumeradas debern necesariamente estar siempre
presentes, de lo contrario, dicho rechazo teraputico podra llegar a cuestionarse como
carente de validez legal.
Por lo tanto, de no cumplirse cada una de ellas, el mdico no debera aceptar el RT, ya que
hacerlo en estas circunstancias puede eventualmente comprometer su responsabilidad civil
y/o penal. En estos casos, el mdico debe agotar las medidas para intentar convencer al
paciente, y si finalmente no lo consigue y claramente hay riesgo grave para la salud o la
vida del mismo, tendr que requerir la intervencin judicial.
En el contexto de un RT, si la urgencia del caso (riesgo de muerte inminente) no admite las
demoras que conlleva una judicializacin, el mdico deber actuar en procura de
salvaguardar la vida del paciente y luego dar aviso inmediato al juez relatando lo
sucedido.
Cmo debo asentar estas situaciones en la Historia Clnica (H.C.)?
Es indispensable que en la H.C. quede fehacientemente registrado: que el paciente al
momento de manifestar su RT se encontraba lcido y en pleno uso de sus facultades
mentales; que poda comprender la informacin suministrada sobre su estado de salud y la
teraputica propuesta; que se le explicaron los riesgos a los que se expona con su negativa;
y que aun as dispuso en forma voluntaria no realizarse el tratamiento indicado, hacindose
responsable de sus decisiones. Lo ideal, aunque no es un requisito legal, es que sea un
psiquiatra quien avale en la H.C. que el paciente tiene la competencia mental adecuada para
comprender la situacin y tomar decisiones razonadas. Se debe tratar, -en la medida de lo
posible-, que la persona que decide rechazar el tratamiento firme en la H.C. De negarse a
este pedido, debern firmar el mdico y 2 testigos.

TICA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Es importante definir las palabras: Biotica y dolor para desarrollar y entender el concepto
de tica del dolor.
Segn el anestesilogo Dr. Sarmiento, la Biotica es una disciplina que estudia el impacto
que la ciencia y la tecnologa producen en la conducta de los hombres. Por otro lado (1).

Segn Milton, el dolor es un acabado suplicio, el peor de todos los males; y cuando es
excesivo acaba con toda paciencia. Teniendo en cuenta estas definiciones creo que es
preciso y, adems, til reflexionar sobre el tratamiento del dolor desde el punto de vista
tico.
Podemos decir que el dolor es uno de los problemas de salud ms universales y que con
mayor frecuencia ocasiona la visita al mdico, calculndose que en torno al 80% de los
pacientes que acuden al mdico lo hacen por quejas de dolor y/o relacionadas con l, y que
aproximadamente el 30% del total de la poblacin de los pases industrializados padece
dolor crnico.
Despus de saber las diferentes definiciones descritas anteriormente es posible plantearnos
dos preguntas fundamentales que son:
1.

Qu papel juega la tica?

2.

Por qu considerar aspectos ticos frente al dolor?

La respuesta est para estas preguntas est en el ser humano mismo.

En la persona doliente. Ms all de las medidas cientifico-tcnicas para tratar a quien sufre
dolor, es bsico y fundamental conocer a la persona misma, con su carga fsica y espiritual.
La tica nos acerca a humanizar la medicina. Ayuda a diferenciar entre querer o poder
hacer y el debe ser, tan importante, no slo en las decisiones mdicas, sino en las
decisiones a tomar en la vida.
La tica clnica, entendida como la metodologa que promueve la toma de decisiones
respetando los valores de quienes intervienen, debe ser adoptada como el mtodo de trabajo
cotidiano que permite resolver y orientar la inmensa mayora de dilemas en la atencin de
enfermos al final de la vida.
Segn Velasco, las destrezas y conocimientos mdico quirrgicos sin Biotica no son
suficientes para el supremo bien de los enfermos, y la tica sin sabidura y sin pericia
mdica nunca ser eficaz en la atencin de la salud.
Despus de analizar las definiciones anteriores podemos decir en conclusin que el
tratamiento del dolor y la Medicina Paliativa se basan en el control de los sntomas (el dolor
entre stos) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias.
El enfermo tiene derecho a ser aliviado de su dolor. El mdico tiene el deber de aliviar el
dolor del enfermo. El tratamiento del dolor no es una cuestin opcional, sino un imperativo
tico, contando lgicamente con el adecuado consentimiento del enfermo.
Si ya tenemos claro que el enfermo tiene derecho a recibir tratamiento contra el dolor y el
profesional de la salud tiene el deber de procurrselo con eficacia, debiramos continuar
reflexionando lo siguiente:

1.- No debiramos permitir que alguien sufriera dolor por ignorancia de cmo hacerlo, por
temor a aliviarlo con la posologa suficiente o por creencias errneas.
2.- Sedaremos al enfermo con su consentimiento cuando el dolor sea refractario al
tratamiento que estaba indicado.
3.- No se debiera formar a las nuevas generaciones de mdicos en el tratamiento del dolor
slo desde el punto de vista estrictamente cientfico, no teniendo presente la dimensin
cultural, social, psicolgica, espiritual y humana. El mdico deber afrontar el dolor total.
4.- Las autoridades sanitarias o instituciones debieran facilitar el poder prescribir los
medicamentos necesarios para aliviar el dolor.
5.- La industria farmacutica no debiera estimular la prescripcin de los medicamentos
ms costosos y por otro lado debiera hacer lo posible para stos sean asequibles
econmicamente a quienes lo necesiten.
6.- Tampoco debemos abandonar al enfermo que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas
para la medicina cientfica. En este caso administraremos el tratamiento paliativo.
7.- Hay que evitar causar ms dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar
diagnsticos o resultados de investigacin.
8.- No sera una buena praxis mdica engaar al enfermo que sufre dolor prescribindole
placebos. Jams usar un placebo! Con los enfermos en fase terminal es tica y
clnicamente inaceptable la utilizacin de un placebo.
9.- Sera una irresponsabilidad, de quien corresponda, dedicar la mayor parte de los
recursos a la investigacin de las enfermedades olvidndonos del alivio del dolor y la
asistencia a los enfermos en fase terminal.
Es posible que despus de haber reflexionado estos puntos tengamos algo ms claro que
aliviar el dolor de nuestros enfermos no debiera ser un privilegio de ellos, sino un
imperativo tico para nosotros.

BIBLIOGRAFIA

1) SARMIENTO RM. Dolor y biotica. Rev.Col.Anets. 26:213, 1998

2) 2.- BONICA JJ. Tratamiento del dolor. Introduccin. Ed. Salvat. Barcelona, pg 3.
1959
3) 3.- CARVALLO A. tica y dolor. Rev. Reumatologa 2002; 18(2):53-5
4) 4.- CIPRES L, FERNANDEZ P, GOMEZ X, GOMEZ M, PASCUAL A, PREZ M,
PORTA J, VIAS J.
5) Declaracin sobre la atencin mdica al final de la vida. Rev. Medicina Paliativa.
Vol.9 Nm 1. 2002: pp 30
6) 5.- VELASCO M. Biotica en enfermera. Boletn de la Comisin Nacional de
Biotica, ao 1, N2, 11 a 13. 1994
7) 6.- BATIZ J. Cuidados Paliativos en la Vejez. En Rev. Letras Deusto. Monogrfico
8) 7. GOMEZ-SANCHO M, REIG E. Uso de la morfina. UPSA Mdica. Madrid. 1997
9) 8. ALVAREZ T, VELASQUEZ O.
http://www.scare.org.co/rca/archivos/articulos/1998
10) Byock I. Principles of palliative medicine. In: Walsh D, Caraceni AT, Fainsinger R,
et al, eds. Palliative Medicine. 1st ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2008:chap 7.