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El envenenamiento con pesticidas organofosforados es un problema de salud pblica importante

en el Asia rural.
Organosfosforados provocan 2/3 de las muertes por intoxicaciones por pesticidas.
Mortalidad15% - 30% en hospitales rurales
Intento de suicidio se relaciona con intoxicacin ms severa (Pesticidas Clase I de la OMS)

FISIOPATOLOGA:
- Los organofosforados inhiben las esterasas enzimticas, en especial la AChE en la sinapsis y en
la membrana de los GR:
o Acumulacin de ACh
o Sobreestimulacin de los R de Ach en las sinapsis de SNA, SNC y unin
neuromuscular.
- La butirinelcolinesterasa parece no tener efecto clnico
- Puede haber falla respiratoria perifrica mientras el paciente se recupera de la crisis colinrgica,
lo que corresponde a una insuficiencia respiratoria tipo II o sndrome intermedio.
- El diagnstico se basa en la sospecha clnica, signos clnicos, olor de solventes de los pesticidas
y disminucin de la actividad de la AChE y Butinilcolinesterasa.
- Clsicamente: pupilas puntiformes (MITICAS), diaforesis, compromiso de conciencia y
alteracin del patrn respiratorio.
- El principal DD es la intoxicacin con carbamatos, que es clnicamente indistinguible.
Estimulacin de los
receptores
muscarnicos en SNPS

Estimulacin de los
receptores nicotnicos
en el SNS

Estimulacin de los
receptores nicotnicos y
muscarnicos en el SNC

Estimulacin de los
receptores nicotnicos
en unin neuromuscular

Broncoespasmo
Broncorrea
Miosis
Epfora
Incontinencia orina
Diarrea
Vmitos
Hipotensin
Sialorrea

Taquicardia
Midriasis
HTA
Diaforesis

Confusin
Agitacin
Coma
Insuficiencia
respiratoria

Debilidad
Parlisis muscular
Fasciculaciones

ENSAYOS DE COLINESTERASA:
- El Dg de la intoxicacin por OF debera ser idealmente confirmado por una prueba de
colinestarasa
- Generalmente no disponible, adems no alteran la toma de decisiones clnicas.
- Los estudios sugieren que la AChE en GR es un buen marcador de la funcin sinptica y de la
necesidad de tratamiento con atropina, puede ser un marcador de severidad.
- Pacientes con actividad de la AChE de:
o Al menos 30% y con funcin muscular normal NO necesitan atropina
o Entre 10% - 30% intoxicacin moderada, se debe tratar con atropina.
o <10% tratar con atropoina
- Reacciones cruzadas entre oximas, AChE y OF falsos (+)
- La muestra debe estar refrigerada y debe ser analizada de inmediato.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:
- Reanimacin: O2, agentes muscarnicos (generalmente atropina), fluidos, reactivador de la
AChE (una oxima, que restaura la AchE por remocin de un grupo fosfato)
- La descontaminacin gstrica debe ser considerada slo una vez que el paciente ha sido
resucitado y estabilizado.
- Monitorizacin:
o Determinar dosis de atropina
o Drive respiratorio (sndrome intermedio)
o Sntomas colinrgicos recurrentes (OF liposolubles)
Resumen del Tratamiento:
- ABC, lateralizar al paciente hacia la izquierda, evitar aspiracin.
- O2 si es necesario
- IOT en caso de compromiso de VA
- VVP 1 3 mg de atropina en bolo, segn severidad de los sntomas
- SF 0,9% para mantener una PAS > 80 mm Hg y un gasto urinario >0,5 ml/kg/hora
- Registrar luego de cada dosis de atropina: FC PA - pupilas diaforesis ruidos respiratorios
- Pralidoxima 2 gr iv en 20 30 mins, luego bic 0,5 -1 gr/hora
- Alternativa: obidoxima 250 mg iv en bolo, luego bic 30mg/hora
- Evaluar signos clnicos 5 mins luego de dosis de atropina, si no hay mejora clnica, indicar el
doble de la dosis inicial.
- Objetivo:
o FC > 80, PAS > 80, disminuir ruidos respiratorios
o La taquicardia no es CI para usar atropina
o El dimetro pupilar no es indicador de respuesta al tratamiento.
o Si hay mejora de parmetros clnicos se debe titular la dosis de atropina.
o En el caso que exista mejora de la FC y ruidos respiratorios pero no de la PA utilizar
vaspresores
o Una vez estable iniciar bic de atropina a 10% - 20% de la dosis de estabilizacin
o En caso de sntomas anticolinrgicos: pirexia, globo vesical, leo detener bic por 30
60 mins y reiniciar a dosis menores
o Continuar la bic de oximas hasta que la atropina no sea necesaria por 12 24 horas y
el paciente haya sido extubado.
- Mantener intubado y ventilado si:
o Vt < 5 ml/kg CV < 15 ml/kg pausas apneicas pO2 < 60 mmHg FiO2 > 60%
- Evaluar fuerza muscular cualquier signo de debilidad muscular podra indicar sndrome
intermedio
- Agitacin:
o Se debe titular la dosis de atropina y/o tratar con benzodiacepinas
o Evitar contencin por riesgo de hipertermia (atropina altera el centro termorregulador y
la sudoracin)
o Monitorizacin por crisis recurrentes debido a liberacin de OF liposolubles de los
depsitos grasos. Puede ocurrir varios das a semanas post exposicin.
o En estos casos, se debe retratar con atropina y oximas.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO Y OUTCOMES:
- Mortalidad muy variable y centro dependiente (1,85% en Vietnam a 40% en UCI de Alemania)
- Es difcil comparar resultados en parte por la variabilidad en la qumica de los OF, an no existen
estudios RCT.
Agentes Antagonistas Muscarnicos:
- La atropina es an el pilar fundamental de la terapia, pero existen otras drogas antimuscarnicas,
que varan principalmente en su penetracin al SNC
- El principal RAM de la atropina es el delirio cuando se utiliza en altas dosis.

Oximas:
- Reactiva la AchE inhibida por los OF.
- Pralidoxima es el agente ms ampliamente utilizado. Otros: obidoxima, trimedoxina.
- Una revisin de Cochrane evalu el riesgo beneficio del uso de pralidoxima, no encontrando
evidencia suficiente (eran slo 2 RCT)
- El uso en altas dosis (carga de 2 g, luego 1 gr c / 4 horas) y en forma precoz, se asoci a:
o Menor mortalidad: 1% v/s 8%
o Menos das en VM: 5 v/s 10 das
o Menor riesgo de neumona: 8% v/s 35%
o El bolo inicial debe ser infundido lentamente por riesgo de vmitos, taquicardia e HTA
diastlica.
- La OMS recomienda las oximas para todo paciente que necesite atropina
Benzodiacepinas:
- Indicado en el paciente que desarrolla agitacin
- Generalmente es multifactorial: intoxicacin, atropina, OH, etc.
- Diazepam se considera de 1 lnea para el tratamiento de las convulsiones.
Descontaminacin Gastrointestinal:
- Iniciar slo despus que el paciente se haya estabilziado con atropina y oximas
- No existe evidencia que apoye el uso de lavado gstrico en intoxicacin por OF, adems se
desconoce la velocidad de absorcin en el tracto GI, pero es probablemente de minutos.
- Podra indicarse si el enfermo llega <1 hora de la ingesta.
- No inducir emesis aumenta el riesgo de aspiracin
- No hay evidencia que apoye el uso de Carbn activado NO USAR.
Otras terapias:
Sulfato de Magnesio:
- Bloquea los canales de Ca reduciendo la liberacin de ACh de los terminales presinpticos:
- Mejora la funcin en la unin neuromuscular
- Reduce la sobreestimulacin del SNC mediada por la activacin del receptor NMDA
- Resultados dispares. Estudio que lo evalu estaba mal diseado.
Clonidina:
- Agonista del receptor alfa 2 adrenrgico
- Reduce la sntesis y liberacin de ACh de los terminales presinticos.
- Estudio slo en animales, falta evidencia en humanos
Bicarbonato de Sodio:
- Utilizado en lugar de oximas (Brazil e Iran)
- Mejora los outcomes al aumentar el pH (se desconoce el mecanismo) en perros
- Cochrane no lo recomienda por falta de evidencia
Hemofiltracin y HD:
- Un RCT Chino mostr remocin de OF no liposolubles y con bajo volumen de distribucin
- Falta evidencia para demostrar beneficio.