COLANGITIS AGUDA

La colangitis, tambin conocida como colangitis aguda ascendente osepsis

biliar, se refiere a una inflamacin y/o infeccin de los conductos hepticos y
biliares comunes asociados con la obstruccin del conducto biliar comn. La
colangitis es una forma potencialmente mortal de la sepsis intraabdominal,
aunque puede parecer bastante inocuo en su inicio. 1 2 3 4Esta enfermedad fue
descrita por Jean-Martin Charcot en 1877. En una serie extensa, se inform que
aproximadamente 8% de los pacientes que fueron admitidos por enfermedades
del tracto biliar desarrollaron esta enfermedad. La colangitis es una condicin
de emergencia y su gestin eficaz requiere de la administracin inmediata
de antibiticos de amplio espectro y descompresin temprana del tracto biliar. La
descompresin del tracto biliar se puede llevar a cabo mediante ciruga, por
drenaje percutneo transheptico biliar o por Colangiopancreatografa
Retrgrada Endoscpica. Los pacientes con colangitis requerirn hospitalizacin,
de preferencia en un ambiente monitorizado, adems de una consulta inmediata
con un servicio que pueda proveer una descompresin del tracto biliar
Etiologa
La obstruccin del conducto biliar comn causa una rpida proliferacin de
bacterias en el rbol biliar. Las causas ms comunes de obstruccin del conducto
biliar son los clculos que migran de la vescula biliar, las causas secundarias
incluyen estenosis, las cuales forman despus de la ciruga o la endoscopia o que
puede
ser
secundaria
a
colangitis
esclerosante, quistes, divertculos, malformaciones
congnitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de pncreas o
delcoldoco, parsitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstruccin en
un tubo de drenaje, o una compresin extrnseca. La obstruccin suele ser
completa, y, en consecuencia, el material infectado no puede drenar
adecuadamente.
Tambin se puede ocasionar por contaminacin iatrognica de un rbol biliar
obstruido por Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica o colangiografa
transheptica percutnea. Causas menos comunes incluyen la colangitis
esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH
(relacionada con infecciones por citomegalovirus,Cryptosporidium, Microsporidia,
y el complejo Mycobacterium avium)
Patogenia
Diagrama mostrando el hgado y partes relacionadas al aparato digestivo
La colangitis es causada por la obstruccin del conducto biliar comn (coldoco),
que conduce a la estasis biliar, aumento de la presin intraluminal, la
proliferacin de bacterias e infeccin ascendente de los mismos, y, con
frecuencia, la entrada de estos al torrente sanguneo.Ms de la mitad de los
casos de colangitis son causados por la impactacin de clculos biliares en
el conducto biliar comn, sin embargo, la oclusin del conducto
biliar, estenosis, tumores,
y trematodoshepticos
(por
ejemplo, Clonorchis
sinensis) tambin pueden causar colangitis.
La bilis es normalmente estril y contiene propiedades antibacteriales
como IgA ysales biliares. Los factores mecnicos proteccin de la va biliar son

dos: El esfnter de Oddi, que mantiene el contenido intestinal de reflujo en el

conducto biliar comn, y las uniones estrechas entre los hepatocitos, que
separan los canalculos biliares de los sinusoides hepticos, a fin de proteger
la va biliar de una bacteriemiatransitoria. Adems, las clulas de Kupffer en los
sinusoides hepticos tambin ayudan a mantener la esterilidad del sistema biliar
por fagocitosis de organismos. Es ms probable que ocurra una infeccin del
conducto biliar en la presencia de anormalidades de las vas biliares
incluyendo clculos y las estenosis benignas.
La bacterobilia o bactibilia, infeccin de la bilis, ocurre comnmente en pacientes
que tienen obstruccin en la va biliar -la mayora de las veces por clculo- an
en ausencia de signos clnicos de colangitis. 7 La principal entrada de estas
bacterias es ascender por el duodeno. La vena porta y vasos linfticos asociados
funcionan como vas de entrada en la minora de los casos. En presencia de
bacterobilia, la obstruccin biliar juega un papel crtico en la patognesis de la
colangitis ya que un aumento en la presin intraductal lleva a una ruptura de las
uniones ocluyentes hepatocelulares, con translocacin subsecuente de bacterias
y toxinas biliares hacia la sangre. La presencia de bacteriemia o endotoxemia se
correlaciona directamente con la presin intrabiliar. La obstruccin biliar
promueve la estasis biliar y el crecimiento bacteriano y tambin puede
comprometer los mecanismos de defensa inmunitaria del husped. Las bacterias
tambin pueden desconjugar biliar bilirrubina e hidrolizar fosfolpidos. Los
productos de descomposicin pueden formar clculos y lodo, que a su vez
pueden obstruir los conductos biliares o catteres y endoprtesis previamente
colocadas para drenar la va biliar anormal.
Adems de la tasa elevada de bactibilia en la presencia de patologa biliar, la
obstruccin biliar completa conduce a lo que ha sido descrito como un estado de
"mal funcionamiento inmunolgico. Algunos estudios sugieren que la ausencia de
sales biliares e IgA biliar en el intestino, aunado a cambios en la edad
como Hipoclorhidria pueden conducir a un cambio en las bacterias que colonizan
el intestino delgado; por ejemplo, la hipoclorhidria permitira el paso de
la flora bucal que pueden colonizar la va biliar, y la falla de sales biliares e IgA
biliar (por ejemplo, al ligar el conducto biliar principal) -que tienen
efectos detergentes sobre las toxinas y evitan la internalizacin de bacteriaspuede llevar a la colonizacin de ganglios mesentricos, circulacin portal,
hgado, bazo e incluso pulmones por bacterias.
Hay varios indicios de que las defensas antibacterianas de los pacientes
con ictericia obstructiva son menos capaces de manejar la infeccin. La
reactividad disminuida se debe a un factor desconocido encontrado en el suero,
entre los que podran figurar las sales biliares, la bilirrubina o una endotoxina. los
pacientes concolangitis aguda biliar aumentan los niveles de varias citocinas,
como TNF-, IL-6, IL-8 y antagonista del receptor IL-1.
Cuando la bilis es colonizada por bacterias, la estasis biliar favorece la
multiplicacin, y las presiones biliares incrementadas favorecen la entrada
de microorganismos al torrente sanguneo y el desarrollo de dao heptico
severo; esto se ve reflejado por los pacientes con coledocolitiasis, que presentan
tasas de bacteriemia, morbilidad y mortalidadelevadas en comparacin con
aquellos que no tienen coledocolitiasis.
Clasificacin
Entre los tipos ms estudiados de colangitis se incluyen:

Colangitis aguda (ascendente) (tratada en este artculo

Colangitis oriental o recurrente
Colangitis esclerosante relacionada con SIDA
Colangitis esclerosante primaria
La colangitis aguda suele clasificarse de acuerdo a su gravedad en colangitis leve
(si solo presenta la trada de Charcot) y colangitis grave (Si se complica con
la pentada de Reynolds o desencadena choque sptico). 10 7 No obstante existe
una escala de estratificacin ms especfica, publicada en las directrices
de Tokio (Tokyo Guidelines) para el manejo de esta enfermedad, que clasifica a
los pacientes en 3 grupos:

Clasificacin de la colangitis
Graved
ad

Grad
o

Descripcin

Leve

Cuando responde al tratamiento

Moderad
a

II

Cuando no responde al tratamiento pero no hay compromiso

orgnico

Grave

III

Cuando est asociada con

orgnica.

la aparicin

de

disfuncin

Cuadro clnico
Entre los hallazgos clnicos es de esperar el encontrar la aparicin aguda
de fiebre con escalofrios, dolor abdominal (predominantemente en el cuadrante
superior derecho) e ictericia (Triada de Charcot asociada a colangitis) con una
presencia de todos los signos y sntomas entre el 50% a 85% de los
pacientes.La triada de Charcot, junto conhipotensin y cambios en el estado
mental (Denominada Pentada de Reynolds) ocurre en menos del 14% de los
pacientes y es indicativa de sepsis.Tambin puede encontrarse la coloracin
oscura de la orina resultado de la bilirrubinuria. Complicaciones:

Bacteriemia (50%) y choque sptico

Abscesos hepticos
Pancreatitis

Diagnstico

Tokio Guidelines11

12

A. Cuadro clnico y manifestaciones clnicas

1. Historia de enfermedad Biliar
2. Fiebre y/o escalofros
3. Ictericia
4. Dolor Abdominal (Cuadrante Sup. Der)
B. Datos de laboratorio
1. Evidencia
de
respuesta inflamatoria
(Leucocitosis, Protena C reactiva aumentada, etc)
2. Funcin
heptica
alterada:
(incremento
en:
ALP,
gama-Glutamil
transpeptidasa,
AST, ALT)
C. Imagenologa
1. Dilatacin
Biliar
(Estenosis, Clculo, etc)

evidencia

etiolgica

Diagnstico de sospecha: Dos o ms elementos en A

Diagnstico definitivo:
Triada de Charcot (2 & 3 & 4)
Dos o ms elementos en A, ambos elementos en B y C
La colangitis aguda es un diagnstico que se basa en la presencia de las
caractersticas clnicas descritas en la seccin cuadro clnico, seguido de las
pruebas de laboratorio y estudios radiolgicos. La ausencia de dolor o cualquiera
de los sntomas y signos anteriores no excluyen el diagnstico de colangitis
aguda, por lo tanto tambin debe ser considerado en pacientes spticos sin dolor
abdominal que tienen los factores de riesgo, tales como coledocolitiasis o estasis
biliar.
El cuadro clnico, descrito arriba, est constituido principalmente por la triada de
Charcot.
Fiebre. Est presente en el 90% de pacientes
Dolor abdominal. Est presente en el 66% de los pacientes. El dolor en
pacientes con colangitis, a diferencia del dolor secundario a las piedras del
conducto biliar en ausencia de infeccin, es relativamente leve e
intermitente, e incluso llega a desaparecer en personas de edad avanzada.
Ictericia. Resultado de la dificultad para eliminar la bilirrubina por la bilis
La forma ms grave del cuadro clnico se caracteriza por los rasgos clnicos
adicionales de la hipotensin y la alteracin de la conciencia (Pentada de
Reynolds) y se presenta entre el 5 y el 15% de los casos. Los pacientes ancianos
e inmunodeprimidos pueden presentar signos y sntomas atpicos. La presencia
de fiebre, leucocitosis y alteracin de las pruebas de funcin heptica es
altamente sugestiva de la enfermedad.
Entre las consideraciones diagnsticas se encuentran las anomalas comunes de
laboratorio incluyen leucocitosis (con predominio de formas polimorfonucleares),
hiperbilirrubinemia, fosfatasa
alcalina elevada
y
aumento
moderado
deaminotransferasas en suero. Las gasometras son tiles para identificar el
dficit de bases como un signo precoz de la sepsis. 5 El diagnstico puede ser de
sospecha o definitivo, basado en las directrices de Tokio (Tokyo Guidelines). Junto
con el diagnstico, es importante realizar una clasificacin de gravedad de la
enfermedad, ya que esto afecta a la gestin.
Nota: Tratamiento general agudo se define en la seccin "Tratamiento"
Tokio
Guidelines: Caractersticas
Clasificacin
de
enfermedad

Grado
enfermedad

de

Grado I o Leve

Colangitis aguda que responde al tratamiento general

agudo.

Grado II o Moderada

Colangitis aguda que no responde al tratamiento

general agudo pero no est asociado con la disfuncin
de rganos.

Grado III o Grave

Colangitis aguda asociada con la aparicin de

disfuncin orgnica en por lo menos uno de los
siguientes rganos o sistemas:
1. Sistema
Cardiovascular
(Hipotensin
que
requiere dopamina >5 g/kg o cualquier dosis
de dobutamina)
2. Sistema Nervioso: Alteracin de la conciencia
3.1 14
Sistema Respiratorio: relacin PaO2/FiO2 < 300
Diagnsticos Diferenciales
4. Rin: Creatinina srica > 2.0 mg/dL
* Colecistitis Aguda
5. Hgado: Tasa Normalizada de Protrombina >1.5
Pancreatitis
6. Sangre: Conteo plaquetario < 100,000/L
Hepatitis
Abscesos hepticos
Pielonefritis en lado derecho
Neumona del lbulo inferior del pulmn derecho
Apendicitis aguda
lcera pptica duodenal
Obstruccin intestinal
Litiasis renal derecha
Clico Biliar.

Diagnstico diferencial
Colecistitis aguda
Es la entidad ms difcil de distinguir.
Signos y sntomas en comn: Fiebre, Ictericia
Diferenciales
Signo/Snto
ma

Colangitis
Ascendente

Colecistitis Aguda

Dolor
abdominal

++

++++ Ms consistente, a menudo ms severo

y con ms probabilidades de asociarse a signos
peritoneales.

Recuento
leucocitario

+++

AST ALP

+++

Bilirrubina

+++

Sin obstruccin del coldoco: +

Con obstruccin del coldoco:+++

Pruebas Auxiliares: La imagenologa. Puede ayudar a diferenciar ambas

enfermedades. La ultrasonografa puede mostrar la existencia de un coldoco
inflamado o de ductos intrahepticos.5
Pancreatitis
Signos y sntomas en comn: Fiebre, Ictericia
Diferenciales
Signo/Sntoma

Colangitis Ascendente

Pancreatitis

Dolor

+++

++++

Amilasa
++
++++
Pruebas Auxiliares: La imagenologa. Puede ayudar a diferenciar ambas
enfermedades
Hepatitis (Virales e inducidas por frmacos)
Signos y sntomas en comn: Fiebre, Ictericia, Dolor abdominal
Diferenciales
Signo/Sntoma

Colangitis Ascendente

Hepatitis

Transaminasas hepticas

++

++++

Hepatomegalia

++

++++

Abscesos Hepticos
Son una posible complicacin de la colangitis .Pruebas auxiliares: TAC, Ecografa
Otros diagnsticos diferenciales
Otros padecimientos parecidos a colangitis
Pielonefritis en lado derecho
Neumona del lbulo inferior del pulmn derecho
Apendicitis aguda
lcera pptica duodenal
Obstruccin intestinal
Litiasis renal derecha
Clico Biliar.

SUTURAS
Agujas