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APUNTES DE TUBERCULOSIS URINARIA Y GENITAL MASCULINA

Historia:
La Tuberculosis ( TBC) ha sido observada desde hace ms de 7 mil aos. Esqueletos de 4
mil aos A.C. muestran alteraciones caractersticas de la TBC y se sabe que era una enfermedad
comn en Egipto alrededor de mil aos A.C.
Hipcrates describi la phthisis como una
patologa que aumentaba en el invierno y
llevaba a la consuncin y sus mtodos de
tratamiento fueron seguidos por ms de
1.500 aos, hasta que Koch en 1882
descubri el Bacilo que lleva su nombre.
Fue slo hasta 1935 cuando Coulaud pudo
inducir TBC en conejos y Wildbolz en 1937
us el trmino
de TBC gnitourinaria
enfatizando que la TBC renal y epididimaria
no constituan enfermedades separadas
sino manifestaciones locales de un mismo
padecimiento.
Roberto Koch ( 1843 1910)
El uso de drogas antituberculosas,
desde
el
descubrimiento
de
la
Estreptomicina (Wachsman) en 1943, el
primer antibitico ( o quimioterpico) eficaz
contra la TBC, ante la cual la Penicilina
haba resultado inoperante, seguida del
cido paraaminosaliclico (PAS) en 1952,
por J. Lehman, el cual al administrarlo junto
Mycobacterium tuberculosis
a la estreptomicina reduca notablemente el
riesgo de producir cepas resistentes y
finalmente Edward Robitzek introduce la
isoniazida (HIN) en 1952 y luego drogas
ms efectivas que han acortado el
tratamiento, han hecho progresar la terapia
de esta enfermedad.

S. Abraham Wachsman (1888- 1973)

Estadsticas:
Constituye el 15 al 18 % de las TBC humanas
El 4 8% de las TBC pulmonares desarrollan TBC gnitourinarias
El 41 % de las TBC renales presentan TBC pulmonar
El 70 al 80% de las TBC renales son bilaterales
La mayor frecuencia est en adultos jvenes ( 20 a 40 aos)
Son raras en nios menores de 13 aos
No tiene preferencia por sexo
Cada ao hay 10 millones de casos nuevos en el mundo, en su mayora en paises del
Tercer Mundo. En paises desarrollados la incidencia declina en alrededor del 12% anual.
Etiologa: Es producida por la mycobacteria
tuberculosa o Bacilo de Koch (BK), la ms virulenta
e infecciosa de todas las mycobacterias. Es una
bacteria aerbica, cido-resistente, pudiendo
multiplicarse dentro de los alvolos, a diferencia de
la mycobacteria bovis que es parcialmente
anaerbica. De crecimiento lento ( la E. Coli se
multiplica en 20 minutos, la mycobacteria
tuberculosa lo hace en 20 a 24 horas). Posee una
ramificacin dicotmica caracterstica y slo es
susceptible a los antibiticos durante su fase de
divisin; fuera de ella su metabolismo no es
bloqueado por el antibitico y la mycobacteria
sobrevive a su presencia.
MYCOBATERIA TUBERCULOSA (Tincin Ziehl Neelsen)

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Desarrolla resistencia bacteriana a los antibiticos, especialmente cuando se administran
en forma separada y adems es resistente a los mecanismos de fagocitosis, sobreviviendo dentro
de los fagocitos, donde los antibiticos no son efectivos por la acidez del pH intracelular. De ah
que sea sensible a la Pirazinamida que penetra dentro de los fagocitos y es activa a pH 5,5. Por
ltimo tiene la particularidad de poder entrar en sueo dentro del tejido, incluso durante toda la
vida, sin dividirse, no siendo susceptible a los antibiticos en este estado.
Clasificacin de las mycobacterias:
a) Humana patgenas:
M. tuberculosis, bovis, africanum, leprae.
b) Humana potencialmente patgenas:
M.
avium,scrofulaceum,kansasii,ulcerans,
marinum.
c) Crecimiento rpido potencialm.patgena:
M. fortuitum.
d) Humana no patgena:
M. gordonae, gastri, terrae, smegmatis, vaccae.
Etiopatogenia:
En toda TBC es necesario diferenciar pacientes con o sin contacto previo con la
mycobacteria.
La primera manifestacin o foco primario ( en pacientes sin contacto previo) se produce
dentro de los macrfagos, que no tiene capacidad para controlas la enfermedad. Ah se multiplican
lentamente y cuando lo han hecho en forma suficiente( despus de varias semanas) se produce
una reaccin inflamatoria y la diseminacin, primero por va linftica y luego por va sangunea que
cesa alrededor de la cuarta semana. En este estado ocurren dos manifestaciones inmunolgicas:
1) El paciente muestra evidencias de hipersensibilidad tarda
2) Los macrfagos adquieren la habilidad para inhibir la multiplicacin de los mycobaterios.Este
tipo de inmunidad se conoce como inmunidad celular.
Tuberculosis primaria y secundaria: La diferencia entre la enfermedad primaria y la secundaria
(con contacto previo con el BK) depende de la multiplicacin y difusin de la infeccin. El trmino
de reactivacin se usa para la TBC crnica de los casos con BK dormido que bajo circunstancias
cambiantes ( enfermedades debilitantes, traumas, administracin de corticoesteroides, tratamientos
inmunosupresivos, diabetes o anemia) comienzan a multiplicarse produciendo la enfermedad
recurrente.
Es pues un proceso insidioso y lento que pasa inadvertido por largo tiempo.
El rin se infecta por va hematgena y su diseminacin puede ser linftica o canalicular.
El foco primario puede estar en los pulmones o en ncleos latentes de ganglios linfticos.
El BK se puede eliminar por la orina sin que exista piuria ni sntomas de irritacin vesical.
El foco inicial es en la corteza renal, caracterizado por destruccin causada por la reaccin

Cavernas tuberculosas confluentes, esclerosis de la pared, destruccin renal

inflamatoria debido a la manifestacin inmunolgica de hipersensibilidad diferida. El proceso

progresa lentamente ( a veces afecta las papilas y produce hematuria precoz de corta duracin)y
en 15 a 20 aos puede destruir todo el rin. Comienza comprometiendo un rea para extenderse
luego a regiones vecinas.
Forma pequeos ndulos o tubrculos que se resblandecen y necrosan (lesiones lcerocavernosas), confluyendo para formar pequeas cavernas que progresivamente van aumentando
de volumen. Pueden llegar al tamao de una castaa y contienen sustancia caseosa que en
algunos casos se calcifica por depsito de sales de calcio, formando el tipo de rin mastic,
visible a Rayos X.
La TBC genitourinaria se debe comprender como una enfermedad que engloba a todo el
sistema genitourinario, una TBC genital es generalmente secundaria a una TBC urinaria que por
va canalicular o linftica llega al epiddimo, al testculo o a la prstata.
La reaccin de mecanismos de defensa produce tejido fibroso que causa estenosis calicilar
o de la unin pieloureteral, ya que las lesiones se extienden por toda la mucosa
La TBC OO.UU.
se disemina al
de la pelvis renal, urter y vejiga, tapizndola de tubrculos.
tracto
urogenital
independientemente si est o no
La zona de la vejiga ms
intacto el urter o conducto
afectada es la cercana a los OO.UU. y
deferente.
trgono (ureteritis y cistitis tbc.)Es este
Las lesiones son de tipo
carcter estenosante el que causa
lcero-caseoso y tiene tendencia a
mayores complicaciones en el drenaje de
la
esclerosis
cicatricial,
la orina.
especialmente en urter y vejiga,
produciendo estenosis ureteral y
microvejigas, lo que lleva a
Lesiones tuberculosas vesicales vistas por cistoscopa
hidronefrosis
secundaria,
pionefrosis, perinefritis y abscesos
perirrenales.

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Clnica:
Los sntomas son intermitentes y variables en intensidad y duracin.Un 20% de los
pacientes son asintomticos en un comienzo.
Generalmente el primer sntoma es polaquiuria, al comienzo slo nocturna y luego tambin
de da. La polaquiuria es progresiva y puede llegar a las fases avanzadas a una miccin cada 5
10 minutos (en casos de microvejiga). Este sntoma est presente en el 75% de los casos pero es
la hematuria la principal causa de consulta. Lo ms comn es la microhematuria, presente en el
50% de los pacientes y puede ser precoz, de corta duracin (papilitis tbc). Los cogulos pueden
producir clico renal y tiene carcter recidivante. La disuria se presenta en casos de
sobreinfeccin, generalmente a Coli. El dolor renal lo encontramos en un 30 %, es de tipo sordo,
irradiado a la regin lumbar o como clico nefrtico. Si hay compromiso vesical puede haber dolor
suprapbico. En casos de pionefrosis, hidronefrosis, perinefritis o abscesos renales importantes
puede haber aumento de volumen de la fosa renal.
Al examen fsico general no hay signos caractersticos salvo la palpacin de un plastrn
costo-lumbar en casos avanzados. Podemos encontrar Vesculas seminales palpables, epiddimo
fistulizado y aumentado de volumen en los casos de localizacin genital.
En general debe sospecharse una TBC urinaria en:
- Paciente joven con hematuria sin causa aparente
- Paciente con cistitis crnica que no responde al tratamiento
- Presencia de piuria asptica
Diagnstico:
Generalidades: Debe ser precoz
Debe darse importancia a sntomas y signos no especficos
El 50% presenta infeccin urinaria agregada
La pielografa puede ser anormal, pero rara vez es diagnstica
Slo el 70% de las baciloscopas y cultivos de Koch son positivos
Solamente un cultivo de Koch positivo asegura el diagnstico de TBC.
Estudio bacteriolgico:
Examen de orina matinal: Toda la orina de la maana, fresca, seis muestras consecutivas
Se pide Baciloscopa (tincin de Ziel-Nielsen) en medio de LwensteinJensen para aislar mycobacterias, BCG y medio pirvico que contiene
penicilina para identificar la micobacteria bovina.
Cuando el cultivo es positivo se debe efectuar antibiograma a
estreptomicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina.
Es inusual encontrar resistencias a estos antibiticos
La baciloscopa es informada en una semana y el cultivo de Koch definitivo
a los dos meses.
Fig A: Caverna en cliz sup.izqdo.
Examen de orina de segundo chorro miccional: Podemos encontrar:
Cliz medio izqdo. en palillo
Piuria asptica : 70% de los casos
de tambor
Infeccin urinaria secundaria ( 50%)
Hematuria microscpica
Radiologa: Se utiliza:
Pielografa excretora: puede dar desde lesiones mnimas(distorsiones calicilares) hasta exclusin
renal. El uso de la pielografa con altas dosis de contraste ha disminuido la necesidad de:
Pielografa retrgrada, cuyo uso es cada da menos frecuente. Se utiliza en estenosis pielo-ureterales o en cateterismo ureteral para obtener muestra de orina de un rin.
Pielografa directa antergrada percutnea: en casos de hidronefrosis o exclusin renal
Cistografa: en casos de microvejiga o reflujo vesicoureteral.
Las lesiones radiolgicas se clasifican en cuatro grados: Clasificacin de Latimer:
Grado 0: La pielografa es normal
Grado I: Borramiento o irregularidad de la papila o clices dilatados en palillo de tambor
Grado II: Pequeas cavernas o conjunto de cavidades limitadas a una zona. Cliz destruido
Grado III: Grandes cavernas localizadas en una zona. Estenosis y / o dilatacin ureteral
Grado IV: Compromiso de todo el rin, dilatacin ureteral, exclusin renal, microvejiga
Fig B:Cavernas en clices medio e
inferior, estenosis cliz superior,
Dilatacin ureteral, cistitis tuberculosa

Fig.A

Fig C: Exclusin renal derecha,

Exclusin cliz sup.izqdo.
Estenosis ureteral,
Microvejiga.
Fig A
Fig.
FigBB
Fig D:Exclusin renal bilateral.
PIELOGRAFIA RETROGRADA
Dao calicilar severo, destruccin
parnquima renal

Fig.D
Fig .C

Cistoscopa:
Tiene un papel menor en el
diagnstico de la TBC. Puede indicar
extensin de la enfermedad. Podremos
observar:
- Edema vesical tuberculoso en grano de
uva (Fig A)
- Ulceraciones vesicales tbc ( Fig A y Fig.
pg 2), secundarias a necrosis de un
tubrculo miliar
- Edema buloso de la vejiga ( Fig.B) con
prdida del brillo vesical
- Meatos ureterales abiertos ( ver Fig.pg
3)rodeados de edema qustico con o sin
lesiones vesicales que indican un reflujo
vesicoureteral o exclusin renal por
obstruccin ureteral tuberculosa o con un
infundbulo por retraccin y estenosis del
urter.
- Disminucin de la capacidad vesical, que
puede comenzar como una cistitis
tuberculosa y posteriormente transformarse
en microvejiga por retraccin fibrosa.

Fig. A.

Fig.B

Biopsia vesical: Se realiza por endoscopa con pinza de biopsia fra para no daar la mucosa
planos profundos, ya que ella debe tomar mucosa y muscular vesical. Est contraindicada en
cistitis tuberculosa aguda y se usa en tubrculos y lceras, para efectuar diagnstico diferencial
con cncer vesical.
Ecografa: Se utiliza para evaluar riones excluidos, determinar grosor de la corteza renal,
presencia de hidronefrosis y para seguimiento del tamao de las cavernas. Tambin puede dar
datos sobre el tamao de la vejiga.
Exmenes complementarios:
- Hemograma: En un 40% de los casos es posible encontrar u recuento linfocitario alterado
- Creatinina y/o clearence: En insuficiencia renal ( enfermedad avanzada)
- Tuberculina: Existen problemas en la interpretacin, ya que existen sensibilidades individuales. Si
es negativa, fue realizada con buena tcnica, el paciente no es caquctico y los dems exmenes
son negativos, podra excluirse la TBC.
Diagnstico diferencial:
Pielonefritis crnica
Litiasis radiotransparente
Tricomoniasis vaginal
Cncer vesical
Cistitis intersticial
Tumores renales pequeos
Cistitis crnica inespecfica
Debe estudiarse la posibilidad de una TBC pulmonar asociada.
Tratamiento:
Puede ser mdico, quirrgico o mixto
Debe tratarse siempre como si fuera monorreno
Debe ser:
Combinado con dos o ms drogas
Controlado ( ambulatorio u hospitalizado, si es quirrgico)
Prolongado ( 7 meses)
Ritmo adecuado
En general el tratamiento tiende a: Tratar la enfermedad activa
Transformar al paciente en no infeccioso lo antes posible
Preservar la mayor cantidad de tejido renal
Proveer amplia cobertura para toda la comunidad

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Medidas generales:

Reposo ( no olvidarse de la licencia o medicina preventiva)

Alimentacin suficiente
Clima adecuado
Tratar las complicaciones

Causas de falla del tratamiento: Consulta tarda: estenosis ureteral con deficiente drenaje renal
Abandono prematuro del tratamiento
Estudio incompleto
Tratamiento con monodroga
Falta de reposo
Tratamiento mdico: Drogas antituberculosas:
Primera lnea: Estreptomicina (SM) Fco.-amp.de 1 gr. im
(Bactericidas) Hidracida cido nicotnico (HIN) comp. de 100 mg.
Pirazinamida (Pz) (deriva de nicotinamida) comp. de 500 mg.
Rifampicina (Rfp) cps. De 150 y 300 mg.
Segunda lnea: Ethambutol (Eth) comp. de 200 mg. LCH
(Bacteriostticos) Trecator (Etionamida*) comp. de 250 mg. LCH
Cicloserina (Cs) tabl. de 250 mg.
El uso de corticoides puede ser til en las cistitis tuberculosa aguda. La prednisona en
dosis de 20 mg. tres veces al da administrada junto con la quimioterapia antituberculosa durante 4
semanas ayuda a aliviar los sntomas vesicales agudos. Estas dosis altas de prednisona son
necesarias pues la Rifampicina reduce la biodisponibilidad y efectividad de ella.
Esquema de tratamiento abreviado:
Fase inicial diaria
Por 1 mes o 25 dosis
Paciente de 50 Kg o ms

Fase intermitente
Por 6 meses o 48 dosis
Paciente de 50 Kg o ms

Droga

Dosis diaria

Dosis bisemanal

Estreptomicina
HIN
Pirazinamida
Rifampicina

0.75 gr
300 mg.
2 gr
600 mg.

---------------------800 mg.
---------------------600 mg.

En casos de resistencia a los antibiticos se recurre al tratamiento de segunda lnea:

Ethanbutol 200 mg 3 v. / da. Efectos secundarios: reduce agudeza visual
Etionamida 250 mg. 3 v / da.

: irritacin gstrica
Cicloserina 500 mg 2 v/ da reemplaza a SM en caso de alteraciones vestibulares
Otras: Capreomicina: similar a SM: 1 gr. al da
Tiocardil: 6 a 8 gr. / da
Tiviene* ( Lab. Sanitas) Cada comp. contiene 300 mg de isoniazida y 150 mg de
Tiacetazona. Se usa como profilaxis y tratamiento antituberculoso en dosis de 2
comp. al da durante 7 das y luego 1 comp. diario durante 6 meses.
Estudio previo: Pielografa, examen orina matinal y 2 chorro
Durante el tratamiento: Pedir tres muestras de orina matinal mensual
Despus del tratamiento: Pielografa un ao despus. Ex. orina matinal y de 2 chorro una
vez al ao durante tres aos.
Una mujer en tratamiento de TBC urinaria no debe embarazarse por riesgo de Insuficiencia
renal. Adems la Rifampicina puede ser teratognica.
Tratamiento quirrgico: La ciruga debe ser conservadora
No existe indicacin de ciruga de urgencia
- Nefrectoma: Indicac.: Etapa II o IV en TBC unilaterales con cultivo de Koch positivo
que no mejoran con tratamiento mdico
Exclusin renal con o sin calcificaciones
Lesin renal extensa con compromiso de todo el rin, con
hipertensin y obstruccin pielo - ureteral
Coexistencia con carcinoma renal
- Nefroureterectoma: Indicacin poco frecuente, en casos de reflujo vesico ureteral
- Nefrectoma parcial, polectoma y espelectoma (cavernectoma): Indicaciones:
* Lesiones polares localizadas que contiene calcificaciones y que no han
respondido al tratamiento despus de 6 semanas de quimioterapia activa
* Un rea de calcificacin que lentamente aumenta de tamao y puede destruir al
rin.
-Derivaciones urinarias: Nefrostoma , Ureterostoma cutnea, Uretero ureterostoma,
Neoimplante uretero vesical.

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-Ciruga reconstructiva: Uretero enteroplasta
Enterocistoplata ( ileo ceco sigmoido cistoplasta)
Operacin de Boari
Criterios de curacin: Asintomtico , Estudio de BK negativos, Sedimento de orina normal,
Pielografa sin cambios evolutivos
Pronstico: Unilateral: Bueno, con tratamiento precoz
Bilateral: Malo.Causa fallecimiento :I.R.Cr. o complicaciones(estenosis ureteral)

Conclusiones:

-La TBC genitourinaria mantiene una incidencia alta

en pacientes jvenes de bajo nivel socioeconmico
- La consulta es generalmente tarda.
- No se deben pasar por alto episodios de hematuria
- El principal motivo de consulta son los sntomas de
irritacin vesical y hematuria.
- El cultivo de Koch es positivo en el 70% de los
casos.
- La consulta tarda es la principal causante de
complicaciones y de operaciones.
- Mantiene un alto ndice ocupacional de camas.
- El tratamiento mdico no reduce la posibilidad de
secuelas como la estenosis ureteral y microvejiga.
- El tratamiento y seguimiento debe ser controlado.
TBC renal con
compromiso de
pelvis y urter
TBC GENITAL:
Puede afectar la prstata, vesculas seminales, epiddimo y / o testculo o todos a la vez.
Generalmente es secundaria a una TBC urinaria o pulmonar.
La prstata y vesculas seminales se infectan por va sangunea.
El epiddimo y testculo se infectan por va canalicular.
La edad ms frecuente es en adultos jvenes ( 18 a 30 aos)
La TBC genital es predominantemente epididimaria
TBC epididimaria:
- Es un proceso lento, indoloro,con tendencia a
fistulizar al escroto.
Comunmente compromete la cola del epiddimo.
Clnica: Tumefaccin indolora fistulizada al escroto
Conducto deferente con tumefaccin fusiforme (
en rosario ).
VV.SS. pueden estar palpables
Es frecuente el compromiso del testculo ( 80%)
Todo proceso
tbc epididimario deja estenosis
permanente del conducto deferente.
Diagn.:Investigacin de BK en lquido seminal
Biopsia epididimaria: se efecta despus de
haber efectuado la epididimectoma.
Diag. Diferencial: Epididimitis crnica inespecfica
Epididimtis traumtica
Tumor testicular /epididimario
Complicaciones: Esterilidad
Tratamiento:
Igual que TBC urinaria
Epididimectoma

Epididimitis y
orquitis tbc.

Otras formas de TBC genital menos frecuentes:

Orquitis tbc aguda: rara, bilateral,semeja procesos inespecficos.
TBC uretral: rara, con fstulas y abscesos uretrales, deja estenosis.

Temuco, Abril de 2003

RESUMEN:
1) El diagnstico de TBC urogenital debe
sospecharse ante un sedimento urinario con
microhematuria asintomtica, piuria asptica
persistente en adulto joven o ITU rebelde al
tratamiento, siendo necesario pedir cultivo de
Koch en orina matinal en forma repetida (6 veces
consecutivas).
2) Los sntomas ms caractersticos son la
irritacin
vesical
(polaquiuria,
disuria),
hematuria y dolor lumbar. Es poco frecuente el
compromiso del estado general, salvo en TBC
avanzadas. Siempre hay que considerar que la
TBC puede ser bilateral y hay que preservar
ambos riones.
3) La radiologa es muy importante en el
diagnstico y siguimiento. Comienza con
pequeas distorsiones en clices hasta exclusin
por destruccin renal., estenosis ureteral,
mucrovejiga, etc.
4) Debido al mal drenaje del sistema urinario
infectado con TBC, el estudio bacteriolgico es
difcilmente positivo, el seguimiento de la terapia
y los criterios de mejora y curacin son
complejos. Los controles se hacen con sedimento
de orina y pielografa. La baciloscopa y cultivo
de Koch se negativizan rpidamente y no sirven
parta evaluar curacin.
5) La ciruga antes ocupaba un lugar
preponderante en el tratamiento por consulta
tarda ( complicaciones por estenosis ureteral y
microvejiga). Actualmente solo se utiliza para
extraer lesiones focalizadas y las nefrectomas,
derivaciones urinarias, ciruga reconstructiva y
plastas sobre cicatrices deformantes son poco
frecuentes.
6) La TBC genital (epididimitis) se certifica con
diagnstico histolgico (epididimectoma). El
diagnstico clnico se hace por un testculo con
epiddimo engrosado, no doloroso, conducto
deferente engrosado y arrosariado con una fstula
crnica hacia el escroto.
7) El tratamiento de la TBC gnitourinaria es en
base a
4 drogas iniciales por un mes
(SM,HIN,Pz y Rfp.) y luego dos drogas (Pz y
J.A.por
Hinostroza
Rfp.)
6 meses, F.
combinado y controlado
Marzo
del 2006generales.
adems
de mediadas
8) La prstata, VV.SS. y testculos se infectan
con menor frecuencia.

Vas de infeccin : A) Hematgena

A
B
B) Descendente ( canalicular)