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baritrica
em
obesidade
grau
I
A Declarao de posio da Federao Internacional para a Cirurgia da
Obesidade e doenas metablicas (IFSO)
Luca Busetto & John Dixon & Maurizio De Luca &
Scott Shikora & Walter Pories & Luigi Angrisani
Resumo
Classe I obesidade transmite um aumento do risco de co-morbidades ,
prejudica a qualidade fsica e mental relacionados com a sade de
vida, e est associada a um aumento da carga psicossocial , particularmente
em mulheres . A necessidade de terapias eficazes e seguros para obesidade
grau I grande e ainda no atendidas por no cirrgico abordagens.
Elegibilidade para a cirurgia baritrica tem sido largamente com base no ndice
de massa corporal (IMC) pontos de corte e limitada a pacientes com nveis de
obesidade mais grave. No entanto , obesos pacientes que pertencem mesma
classe
de
IMC
pode
ter
muito
diferentes nveis de sade , risco e impacto da obesidade sobre a qualidade
da vida. Pacientes individuais em obesidade grau I pode ter um peso
semelhante a comorbidade , ou maior do que os pacientes com
obesidade mais grave . Portanto , a negao da cirurgia baritrica
a um paciente com classe I sofrem de obesidade uma significativa
problema de sade relacionados com a obesidade e no conseguir o controlo
do peso com a terapia no cirrgica , simplesmente na base do IMC nvel no
parece
ser
justificada
clinicamente
.
A
clnica
deciso deve ser baseada em uma avaliao mais abrangente
de corrente de sade global do paciente e de uma forma mais fivel
predio do futuro morbidade e mortalidade. Depois de uma cuidadosa
reviso dos dados disponveis sobre a segurana e eficcia de baritrica
cirurgia em pacientes com obesidade classe I , este painel atingiu um
consenso sobre dez recomendaes clnicas.
Resumo e recomendaes finais
Classe I obesidade [ ndice de massa corporal (IMC) 30-35 kg/m2 ] transmite
um aumento do risco de co-morbidades , prejudica fsica e
qualidade de sade mental de vida, e est associada a um
aumento da carga psico -social, particularmente nas mulheres. o
necessidade de terapias eficazes e seguras para obesidade grau I grande
e
ainda
no
atendidas
por
abordagens
no-cirrgicos
.
cirurgia
baritrica
no
deve
ser
negada
a
um paciente com obesidade grau I associada ao significativo
- obesidade relacionada com a co - morbidade , simplesmente na base
do nvel de IMC , o que por si s uma imprecisa
ndice de adiposidade e um preditor de risco sade pobre.
Os pacientes com obesidade grau I que no so capazes de
conseguir a
deve
ser
para
perda de
considerado
a
cirurgia
e em relao forma como eles podem ser tratados pela
estabelecido
terapias
mdicas
.
( 7) A utilizao da cirurgia baritrica deve ser evitado em
pacientes
com
obesidade
grau
I
e
avanado
obesityrelated
ou comorbidades da obesidade - independentes ( de fragilidade
pacientes ) , em que a perda de peso intencional pode
no
tem
qualquer
efeito
benfico
sobre
o
prognstico
ou
pode
ser
prejudicial
.
( 8 ) O uso da cirurgia baritrica no pode ser recomendada actualmente
em crianas / adolescentes ou em pacientes obesos idosos
com obesidade grau I .
difcil
Processos de regulao que mantm gordura corporal so altamente
eficiente e qualquer aumento de peso defendida fisiologicamente .
Vrias
intervenes
assistir
na
induo
e
manuteno
perda de peso , incluindo mudanas de estilo de vida , dietas especficas,
medicamentos , dispositivos e cirurgia . A medida em que
perda de peso sustentada pode ser conseguida varia de acordo com o
interveno.
.
Necessidade de tratamento eficaz
A obesidade uma doena crnica que requer uma doena crnica
modelo de ateno. Combinando as intervenes e terapia de escala -up
para doenas graves ou resistentes so partes usuais da crnica
modelos
de
doenas
de
cuidados
responsabilidade.
A
Federao
Internacional
para
a
Cirurgia
da
Obesidade
e doenas metablicas ( IFSO ) reconhece a sua responsabilidade
no desenvolvimento de declaraes de posio com base em provas
sobre as reas novas e emergentes relacionados com a baritrica
e cirurgia metablica . Este projecto de declarao de posio
examina
a
utilizao
de
cirurgia
baritrica
na
classe
I
faixa de obesidade (IMC 30-35 kg/m2).
Impacto da obesidade grau I em Sade mortalidade
A maioria dos dados epidemiolgicos recentes sugerem que o intervalo de IMC
com a menor mortalidade est na gama de excesso de peso , com a risco para
o peso normal e que de classe I a obesidade ser semelhante . As taxas de
A
Sociedade
Americana
de
Cirurgia
Baritrica
e
Metablica
( ASMBS ) Comisso questo clnica afirmou que a cirurgia baritrica
deve ser uma opo disponvel para os pacientes adequados, com
IMC
30-35
kg/m2
que
no
alcanar
substancial
e
durvel
melhoria
de
peso
e
comorbidades
com
no-cirrgico
mtodos.
Alm IMC na Seleo / Priorizao de pacientes obesos de Cirurgia
Sozinho IMC um ndice Pobres de Adiposidade
O IMC utilizado na prtica epidemiolgica e clnica para diagnosticar
e categorizar obesidade. Elegibilidade para a cirurgia baritrica tem
se baseado at agora em grande parte de pontos de corte . No entanto , o uso
d IMC como um proxy de adiposidade , o verdadeiro determinante da
obesidade estado, enganosa, dando que seu valor influenciado tambm
pela
msculo
esqueltico
e
rgos
de
massa.
Alm
IMC
na obesidade.
na
definio
de
risco
cardiometablico
grau
"
que
de
pontuao
sabemos
"
Resumo final
Uma
avaliao
abrangente
dos
estudos
controlados
,
estudos de meta -anlise, e prospectivos ou retrospectivos demonstraram
que
a
perda
de
peso
global
foi
excelente
em
doentes
com obesidade grau I depois de toda a baritrica mais estabelecida
procedimentos , com alguns estudos relatando melhor o excesso de peso
perda neste grupo de pacientes em comparao com pacientes com mrbida
Especiais
sobre
Seleo
de
Pacientes
Etnia
O
risco
de
sndrome
metablica
e
diabetes
tipo
2
varia
com a etnia . Ajustado pontos IMC corte ao para os asiticos ou
outros
grupos
tnicos
de
alto
risco
so
recomendados.
idade
O uso da cirurgia no deve ser estendido em crianas e
adolescentes com IMC < 35 kg/m2 , desde que a sua eficcia e
segurana no seria mais firmemente provado que, em adultos . Os dados
sobre eficcia e segurana da cirurgia em obeso classe I adolescentes so
faltando.
O peso
ideal
para
a
menor mortalidade
parecem
no sobrepeso / obesidade classe I gama em idosos e no
h uma orientao clara em relao perda de peso intencional em idosos
adultos, uma vez que est claro que os benefcios superam os riscos . O uso
de cirurgia metablica baritrica no pode ser recomendado atualmente
em idosos com IMC < 35 kg/m2.
.
Regionais , econmicos e consideraes de equidade
global
-Complex
Determinantes
obesidade
necessria
a
presso
arterial
elevada
e
terapia.
mltiplo
intervenes
ajudar
a
gerar
e
manter
a
perda
de
peso
incluindo mudanas de estilo de vida , dietas especficas , atividade fsica,
medicamentos , dispositivos e cirurgia . A medida em que
perda de peso sustentada pode ser conseguida varia de acordo com a
interveno utilizados , e h tambm uma grande variabilidade dentro de
intervenes
sugerindo
diferenas
individuais
na
resposta
so
importante.
.
Necessidade de tratamento eficaz
Obesidade e doenas relacionadas que ele gera so crnicas
condies que requerem um cuidado modelo de doena crnica. quanto a
qualquer doena crnica , a cura da doena uma final
objetivo, mas difcil de alcanar. A obesidade no exception.We pode
gerenciar a obesidade , mas at data no tm cura e precisamos de uma
gama terapias de eficazes. Quanto a todo o gerenciamento de doenas
crnicas , nos envolvemos o paciente informado activamente na gesto
processo de tomada de deciso para cuidados de longa durao com o
mximo objectivo de usar intervenes baseadas em evidncias para melhorar
a longo prazo resultados . Combinando as intervenes e terapia de escala -up
para doena grave ou resistentes so peas normais desta
continuidade
dos
cuidados.
Todas as intervenes tm uma srie de benefcios e riscos , e isso
precisam ser equilibrados para cada indivduo. Medicamentos usados para
tratar a diabetes e os riscos cardiovasculares , por vezes, parecem
ter benefcios alm do seu alvo primrio inicial : A metformina uma
efeito alm do controle glicmico , as estatinas efeitos para alm de uma
influncia sobre o LDL - colesterol , e angiotensina - convertingenzyme
inibidores alm da presso arterial . Da mesma forma baritrica
procedimentos originalmente projetado principalmente para a perda de peso
tem efeitos para alm de que a perda de peso. Esses benefcios adicionais
podem alterar as indicaes para a terapia , mas tambm pode ter um custo
com desvantagens inesperadas. Um s precisa de olhar para o
medicamentos usados para controle de peso e para o tratamento do tipo 2
diabetes
para
desvantagens
inesperadas
,
e
seria
ingnuo
esperar que as intervenes orientadas para o trato gastrointestinal atravs de
cirurgia ou dispositivos e tendo efeito sobre os sistemas biolgicos complexos
estariam isentos de desvantagens desfavorveis
semelhantes .
A Federao
Internacional para
a Cirurgia de obesidade
e
Distrbios Metablicos ( IFSO ) reconhece a sua responsabilidade em
desenvolvimento de declaraes de posio baseadas em evidncias para
orientar o seu prestadores de membros, e servios de sade em geral, em
tal
rea
.
Esta declarao de posio examina o uso de baritrica -metablicas
cirurgia e dispositivos na faixa de obesidade grau I (IMC
30-35
kg/m2
)
com
o
ajuste
apropriado
para
a
etnia.
O processo , conduzido pelo IFSO presidente eleito Luigi Angrisani
em 2013-2014 , iniciado com o desenvolvimento de um perito
grupo
de
trabalho
:
(1) Para rever criticamente o conhecimento atual a respeito da
epidemiologia , riscos sade, e as terapias atuais para
aqueles
com
classe
I
obesidade
;
(2 ) Para analisar as evidncias para a cirurgia baritrica em metablica
aqueles com obesidade grau I : eficcia e segurana , em relao
risco e benefcio, e os efeitos sobre a obesidade relacionada
comorbidade
;
(3) Para as questes mais amplas envolvidas de uma sade
cuidar
priorizao
e
entrega
perspectiva
de
estender
cirurgia
baritrica
-metablicas
para
a
classe
I
obesos
gama
;
(4 ) Para desenvolver recomendaes prticas para os mdicos ;
(5 ) Para identificar as lacunas em nosso conhecimento atual e identificar
prioridades para a pesquisa clnica no uso estabelecido baritrica procedimentos metablicas ; e
(6 ) Para fornecer orientaes sobre o desenvolvimento e introduo
de
novos
processos
e
dispositivos
para
baritrica
cirurgia metablica.
.
Impacto da obesidade grau I em Sade
Para avaliar o local da cirurgia baritrica -metablicas em pessoas
tambm
importante considerar que a grande maioria dos indivduos obesos
esto na classe I obesos categoria com pblico considervel
sade
e
impacto
econmico
de
sade.
Nos
Centros
de
Controle e Preveno de Doenas (CDC) , os dados indicam que
cerca de 2/3 dos homens obesos esto na classe I gama obesos ,
e 50 % de mulheres obesas esto na classe I gama obesos .
mortalidade
A maioria dos dados epidemiolgicos recentes sugerem que o intervalo de IMC
com a menor mortalidade realmente a faixa de sobrepeso
( IMC 25-30 kg/m2 ) com o risco para a faixa de peso normal
(IMC 18,5-25 kg/m2) e que da faixa de obesidade grau I semelhante
[ 4 ] . As taxas de mortalidade so aumentados em pacientes com um IMC de
35 kg / m2 ou superior . Estes resultados so comuns em vrios
pases e grupos tnicos. Esta informao vem de 97 estudos
proporcionar
uma
amostra
conjunta
de
mais
de
2.880.000
pessoas
e
mais
de
270.000
mortes.
ao
examinar
anos de vida perdidos relacionados com a obesidade , excesso de peso e
classe I obesidade no esto associados a uma esperana de vida reduzida
[
5].
.
Em aqueles da etnia Leste Asitico , houve um aumento da mortalidade
com obesidade grau I , mas em sul-asiticos , no faz
parece ser um aumento de [ 6 ] . No entanto , a ao IMC pontos cortados
para a sia so reduzidos em 2,5 kg/m2 para o IMC de 27,5 , 32,5 , e
37,5 kg/m2 , respectivamente [ 7 ] . H dificuldades olhando
causas especficas de mortalidade como a obesidade muitas vezes no
dividido
em
Subclasses IMC. Como obesidade grau I no est associada a um
grande aumento do risco de mortalidade geral , em seguida, existem subgrupos
que
esto
em
maior
risco
?
Tipo 2 -diabetes muitas vezes a doena que gera interesse
no IMC cirurgia baritrica - metablica mais baixa , no entanto, os
com diabetes e um IMC na gama de classe I obesos podem ter
o menor risco de mortalidade. O estado de peso no momento da
diagnstico de diabetes foi examinado em relao mortalidade em
cinco estudos longitudinais principais . Excesso de peso e obesidade
apresentaram
baixou todas as causas , cardiovasculares e no cardiovasculares perigo
propores . Estes no foram alterados aps o ajuste para a demografia ,
tabagismo,
e
fatores
de
risco
cardiovascular
[8]
.
dois
Outros
estudos
demonstraram
um
nadir
de
mortalidade
em
classe I indivduos obesos [9 , 10] . Os dados do PROactive
estudo, um ensaio clnico randomizado com pioglitazona, demonstrou um
mortalidade aumentada com a perda de peso e uma reduo com
ganho de peso [10] . Um estudo de acompanhamento de homens com diabetes
assistir clnica Assuntos de Veteranos dos EUA encontraram uma associao
inversa
entre IMC e mortalidade [11] . Este padro prolonga-se para
Taiwan
,
onde
tambm
houve
uma
relao
inversa
entre
IMC e mortalidade em pessoas com diabetes tipo 2 [12] .
note que esses dados de mortalidade em pessoas com diabetes tem em
grande
parte
foram publicados desde 2011 e , portanto, representam uma recente
considerao clnica. Alm disso , a interrupo precoce do
Look Ahead estudar por no demonstrar cardiovascular duro
e vantagem de mortalidade nos participantes com sobrepeso e obesidade
a um programa de estilo de vida intensivo, incluindo intencional
perda de peso [13] levanta questes sobre o valor de intencional
perda de peso em (classe I) os indivduos com sobrepeso e obesidade com
diabetes tipo 2. Claro que a cirurgia baritrica tem demonstrado um
vantagem de mortalidade em pacientes severamente obesos com e sem
diabetes , mas estes estudos foram todos restrita queles com
indicaes para a cirurgia convencional de IMC (IMC> 35) e
em que um aumento da mortalidade global demonstrado [ 14 ] .
A ltima dcada assistiu a uma variedade desconcertante de demonstrar dados
uma vantagem de mortalidade em pacientes com sobrepeso e obesidade
com
insuficincia
cardaca
,
infarto
do
miocrdio
coronria
doena arterial , cirurgia ps- coronria e insuficincia renal
em comparao com os de peso normal [ 15 , 16 ] . Na verdade, h
Parece haver uma relao em forma de U e entre IMC
mortalidade com o nadir deslocou -se no IMC com muitas doenas
e
com
a
idade
[17
]
.
Em resumo, o risco de mortalidade para aqueles com obesidade grau I
pode ser mais elevada do que para os indivduos com excesso de peso , mas
semelhante
ao
os da gama de peso normal, quando todos os estudos adultos
so combinados. No entanto , com o envelhecimento e em vrias doenas
estados, o nadir de risco aumenta de mortalidade a um IMC maior
nvel , e sob estas condies, o risco de mortalidade das pessoas
com classe I obesidade pode parecer ser mais baixa do que aqueles na
faixa de peso normal. Muitas questes podem confundir os resultados ,
por exemplo , o tabagismo e questes relacionadas com a doena e
perda de peso no intencional. O efeito da perda de peso intencional
sobre a mortalidade no est claro para aqueles na classe I gama obesos e
concluso
O impacto da obesidade grau I na mortalidade consideravelmente
menor
do
que
a
das
classes
II
e
III
e
a
obesidade
benefcio da cirurgia metablica baritrica em termos de longevidade
pode
ser
muito
mais
difcil
de
definir.
O
papel
de
substancial perda de peso intencional na mortalidade total ,
, proporcionando uma terapia lgico, est ainda a ser determinado
no
I
gama
com
sobrepeso
e
obesas
classe.
classe
Eu obesidade transmite um aumento do risco de co-morbidades ,
prejudica a qualidade fsica e mental relacionados com a sade de
vida,
e
est
associada
a
um
aumento
psicossocial
fardo , especialmente em mulheres.
recomendada
[34
,
35]
.
Uma
reviso
sistemtica
de
ensaios
clnicos
randomizados
( ECA ), realizado com programas de dieta tradicional tende a
demonstram que a perda de peso mdia obtida no primeiro
ano
de
tratamento
geralmente
inferior
supramencionada
objectivos teraputicos , e esta perda de peso raramente mantidas
ao longo do tempo [36] . A adeso de pacientes obesos para
Os regimes dietticos tende a reduzir aps os primeiros 6 meses , e
um peso total ou parcial recuperar foi geralmente observada em seguida.
No entanto , alguns pacientes foram capazes de atingir e manter uma
10% de perda de peso [36] . Alm disso, alguns benefcios para a sade
foram observados em at menos do que um corpo de 10% de perda de peso .
Neste captulo, fazemos uma breve reviso dos resultados da no-cirrgico
atual opes de tratamento para obesidade grau I , incluindo a longo prazo
dos
otimismo recorrente seguido de falha , com muitos prometendo
drogas que entram em prtica clnica s por ser posteriormente
retirado para efeitos colaterais inesperados [51] . Atualmente, o
nica droga aprovada para o tratamento em todo o mundo a perda de peso
com
uma experincia clnica de 15 anos de tempo o orlistat , um gastrointestinal
inibidor da lipase [ 52 ] . No estudo XENDOS , a maior durao
RCT
publicado
at
agora
com
orlistat
,
3.505
obesos
pacientes ( IMC 30 kg/m2 , com mdia de IMC na interveno
grupo: 37,4 4,5 kg/m2) foram aleatoriamente designados para orlistat
alm de mudanas de estilo de vida ou o placebo alm de mudanas de estilo
de
vida
[53]
.
A mdia de perda de peso foi significativamente maior para o orlistat
grupo do que no grupo de placebo, aps 1 ano ( 10,6 vs 6,2 kg ) e
manteve-se significativamente maior no final do estudo de 4 anos
( 5,8 versus 3,0 kg ) . Significativamente mais doentes tratados com orlistato
(41,0
%)
de doentes tratados com placebo (20,8%) alcanaram uma maior perda de
peso
que ou igual a 10 % depois de um ano de tratamento e para aqueles
pacientes que completaram quatro anos completos de tratamento , 26,2 e
15,6 % , respectivamente , perdeu superior ou igual a 10 % de
peso corporal inicial [53] . Alm disso , uma diminuio de 37,3 % em
o
risco
de
desenvolver
diabetes
foi
observado
no
orlistat
grupo,
em
comparao
com
o
placebo
[
53
]
.
Alm de orlistat , muitas novas drogas ou combinao de
drogas esto agora em fase avanada de pesquisa clnica e / ou
entrar
prtica
clnica.
Lorcaserin
,
um
2C
da
serotonina
agonista do receptor , foi testado contra placebo no Comportamental
Modificao
e
Lorcaserin
para
excesso
de
peso
e
A obesidade ( BLOOM ) julgamento, um RCT de 2 anos que
matriculados 3.182 pacientes obesos com IMC de 30-45 ou 27 45 kg/m2 , com pelo menos uma condio coexistente [ 54 ] . no
final do primeiro ano do estudo , os pacientes do lorcaserin
grupo perderam uma mdia de 5,8 % do peso corporal inicial , conforme
em comparao com 2,1 % no grupo do placebo ( P < 0,001 ) . em
Alm disso, uma porcentagem maior de pacientes perderam 10% ou mais
de
seu
peso
corporal
inicial
no
grupo
lorcaserin
(22,6%)
do que no grupo de placebo ( 7,7 % ) . Para o ano 2 , os pacientes que
vinha recebendo placebo continuaram a receb-lo , ao passo que
pacientes que tinham sido submetidos a uma lorcaserin foram novamente
aleatoriamente
atribudo
tanto
para
continuar
a
receber
lorcaserin
ou
participantes
atribudos
ao
grupo
placebo
e
48%
atribudos
a naltrexona 32 mg mais bupropiona em COR- I [ 57] e em 17,1
e 55,6 % , respectivamente , em CR - II [ 58 ] . esta combinao
preparao
foi
rejeitado
pelo
FDA dos
EUA,
porque
ainda
foi
exigidas
provas
de
segurana
cardiovascular.
Liraglutido um pptido 1 (GLP - 1 ) anlogo ao glucagon
com uma homologia estrutural 97 % para o GLP- 1 humano . nativo
O GLP- 1 tem uma meia - vida de eliminao curta de 1-2 min , enquanto
liraglutida tem uma meia - vida muito mais longa e podem ser administrados
uma vez por dia por injeco subcutnea . A liraglutida foi inicialmente
desenvolvido para o tratamento de diabetes mellitus do tipo 2, como isso
foi demonstrado para diminuir a hemoglobina glicosilada e , no
mesmo tempo , para reduzir o peso do corpo [ 59 , 60 ] . A perda de peso
observada por tratamento liraglutida em pacientes com tipo 2
diabetes suportado a investigao da droga como uma antiobesidade
tratamento, para indivduos com sobrepeso e obesos , sem
diabetes tipo 2. Astrup e colaboradores [ 61 ] estudaram 563
pacientes obesos (IMC 30-40 kg/m2 ) sem diabetes tipo 2 para
liraglutide ( 1.2, 1.8 , 2.4 , ou 3,0 mg uma vez por dia por injeco subcutnea
injeo ) , placebo ou orlistat para um teste de 20 semanas . participantes
em liraglutide perderam significativamente mais peso do que fez
aqueles que receberam placebo e orlistat . Alm disso , um nmero maior
de indivduos perderam peso, mais de 5% com liraglutide 3
0 mg ( 76 % ) do que com placebo ( 30 % ) ou o orlistat ( 44 % ) .
Completaram deste primeiro estudo de curta entrou uma extenso 2 RCT ano , continuando em tratamento randomizado por 1 ano,
aps o que - ou liraglutide indivduos tratados com placebo
comutada para liraglutide 2,4-3,0 mg de orlistato e foi continuada
como o nico comparador. No final do julgamento, 52% da
pacientes sob liraglutida 3,0 mg tiveram uma perda de peso maior que 5,
e 26% dos indivduos apresentaram uma perda de peso superior a 10% ,
enquanto os nmeros correspondentes no grupo orlistat foi de 29 e
16
%
,
respectivamente
[
62
]
.
Com base neste breve resumo da recente anti- obesidade
drogas RCTS , podemos concluir que a farmacoterapia da obesidade
agora est se movendo rapidamente para a frente, com muitas novas drogas
ou
combinao de frmacos com um espectro muito diversificado de mecanismos
de ao aproximando-se o uso clnico. Muitas destas drogas
parecem ter a capacidade para potenciar significativamente os efeitos
de modificaes do estilo de vida sobre o peso corporal , enquanto que 25-50%
de
pacientes podem alcanar o objectivo de perda de peso de 10 % . peso
manuteno tambm parece ser facilitada. No entanto, a longo prazo
ser
estabelecidos e os procedimentos devem ser considerados ainda
investigao nesta fase
.
Terapias combinando
de
obesos
cirurgia
que
o
prprio
conceito
de
obesidade
paradoxo pode ser conduzido pelos efeitos deletrios da caquexia
e no pelos efeitos salutares da obesidade [ 16 ] . o protetor
efeito de um nvel relativamente elevado de IMC de tal estressante clnica
situaes podem ser , por conseguinte, accionado por ter uma boa sem
gordura
massa e um bom estado nutricional, em vez de por um protetor
efeito de adiposidade sozinho . No entanto , devemos tambm aceitar que
estudos de qualidade excluir mortes precoces para limitar o efeito de
caquexia orientada a doena , e que um IMC superior a uma populao
nvel est em grande parte associada com gordura e, portanto , de alguma
condies , o aumento da gordura pode ter vantagem mortalidade .
Estas consideraes podem salientar a necessidade de uma avaliao mais
precisa
descrio da composio corporal , distribuio de gordura , e global
sade em pacientes com obesidade moderada , que so considerados
ser candidatos cirurgia baritrica.
Alm
IMC
na obesidade
na
definio
de
risco
cardiometablico
sugerido
para determinar o risco cardiovascular de sobrepeso e obesidade
pacientes [34] e os nveis de corte tnicos especficos para a circunferncia da
cintura
foram
definidos
[
94
]
.
A
medio
simples
da circunferncia da cintura tem substitudo o uso do quadril cinturarazo circunferncia (RCQ) , originalmente proposta como uma poderosa
marcador de distribuio de gordura . Mais recentemente , com base no
vrios estudos epidemiolgicos que mostram que ter um grande
circunferncia do quadril podem conferir alguma proteo BMI- independente
de
doenas
metablicas
e
cardiovasculares
,
em
particular
nas mulheres, um retorno medida da circunferncia do quadril
foi proposto [ 95 ] . A presena de deposio de gordura ectpica
nos rgos relevantes pode ser ainda mais difcil de quantificar
do que o acmulo de gordura visceral na prtica clnica. No entanto ,
infiltrao de gordura no fgado ( esteatose heptica ), pode ser mais ou menos
,
ainda
que
imprecisa , estimado por ultra-som [96] e medido com preciso
por
tcnicas
de
imagem
mais
avanadas
[77]
.
Maior
fgado gordo tem sido sugerida para ser uma determinante mais importante
da resistncia insulina do que a gordura visceral de mltiplos rgos [ 97 ] .
uma
abordagem alternativa para a quantificao do acmulo de gordura ectpica
pode
ser
representada
pela
medida
ecogrfica
de gordura do epicrdio , que tem sido sugerido como um
mais marcador de risco metablico e cardiovascular [ 98 ] .
Alm do IMC em pacientes obesos fenotipagem
O uso de apenas o IMC na seleo de pacientes obesos para
cirurgia
aparece
agora
uma
simplificao
clara
do
problema
[ 99 ] . A deciso clnica baseada em uma forma mais abrangente
avaliao da sade global do paciente e de uma forma mais fivel
previso de seu risco de doena futuro pode ser mais sensvel do que
negligenciando ou sugerir a cirurgia para algum simplesmente sobre o
base no ndice calculado entre o peso corporal e quadrado
altura
.
Com
base
nas
consideraes
acima
,
a
mais
phenotypization precisa de pacientes obesos deve incluir um
determinao da porcentagem de gordura corporal com tcnicas de confiana
( DEXA) , particularmente nos casos em que o valor de IMC podem ser
enganosa, e uma estimativa de distribuio de gordura e ectpica
deposio de gordura (circunferncia da cintura , circunferncia do quadril ,
heptica
esteatose , gordura epicrdica , etc.) Fenotipagem deve, obviamente,
ser
concluda
at
a
determinao
de
risco
cardiovascular
fatores e estado clnico de comorbidades relacionadas obesidade
[73]
,
e
um
histrico
mdico
completo
para
os
fatores
que pode aumentar o risco de doenas metablicas no futuro
glicose,
ou
prejudicada
glicemia de jejum ), ou podem representar marcadores precoces de
aterosclerose ( placas ou aumento da espessura ntima-mdia
a ultra-sonografia carotdea, baixo ndice tornozelo-braquial , e altos
calciumscore artria coronria ) ou sinais iniciais de danos em rgos
( hipertrofia cardaca do lado esquerdo e microalbuminria ) . psicolgico
questes , distrbios do comportamento alimentar e qualidade oflife
imparidade deve provavelmente tambm ser includos. Uma lista de
dados clnicos que devem ser potencialmente integrados na abrangente
avaliao
dos
pacientes
obesos
IMC
alm
Os
valores
so
reportados
na
Tabela
1
.
A integrao deste grande conjunto de informaes clnicas em um
quadro
abrangente
seria
muito
facilitada
pela
adoo de um sistema de pontuao obesidade . O uso de uma pontuao que
poderia
representar
quantitativamente
a
sade
atual
e
futura
fardo
que
a
obesidade
induz
em
cada
paciente
seria
uma ferramenta importante para os clnicos para a phenotypization do
pacientes alm do nvel BMI simples e para a orientao teraputica
escolhas. Um sistema de pontuao tambm deve ser til para a priorizao
e alocao de recursos em um sistema de sade com limitada
recursos . No entanto, nesta fase, no temos uma obesidade
sistema
de
pontuao
deste
tipo
j
implementadas
ea
peso em relao ao atribuir a cada elemento na construo de
essa pontuao seria em grande parte arbitrria , na ausncia de confiana
dados prognsticos. Uma alternativa seria a utilizao de um
mais sistema de estadiamento simples, mas integrado. o Edmonton
Sistema
Obesity
Staging
(
EOSS
)
foi
proposto
por
Sharma e Kushner [100 ] como um sistema de estadiamento clnico para
obesidade . EOSS obesidade classificada em cinco estgios ( 0 a 4) em
conformidade
a
piora
do
estado
clnico
e
funcional
(Tabela
2)
[ 100 ] . Fase EOSS tem sido demonstrado ser mais rigorosos
preditor de mortalidade total do que os nveis de IMC em grande
epidemiolgica
bases de dados [ 101, 102 ], e sua aplicao para o
seleo / priorizao de pacientes obesos para cirurgia baritrica
Tem sido sugerido [ 103 ] . A validao e aplicao de
Sistemas de preparo alternativos EOSS ou outros, para a seleo /
priorizao de pacientes obesos para cirurgia baritrica alm
Os valores do IMC deve ser um foco de futuras pesquisas clnicas em
o campo.
Ver tabela 1
Cirurgia de obesidade
e " identificar as lacunas "
grau
"
que
sabemos
"
qualidade
de
vida
comprometida
.
Cinco
ensaios
clnicos
randomizados
(ECR)
foram
realizados
avaliar
o
papel
da
cirurgia
baritrica
na
classe
I
obesidade , com ou sem DM2. O nvel de evidncia de
estes ensaios alta ea importncia de intervenes cirrgicas para
reduzir o peso e para o tratamento de comorbidades fundamental.
Adicionalmente
,
dois
grandes
comentrios
meta-analysis/systematic
analisado
o
resultados de vrios estudos prospectivos e retrospectivos realizados
em doentes com obesidade e diabetes mellitus tipo 2 de classe I , que mostra
que
tratamento cirrgico capaz de determinar mudanas significativas em
peso corporal, glicemia de jejum , HbA1c, e os nveis de lipdios
em pacientes diabticos com obesidade grau I . Nos comentrios , a taxa de
de complicaes e adverso foram tambm avaliadas em estudos
com acompanhamento variando de 6 meses a mais de 10 anos .
Finalmente, outros nove estudos observacionais , sete em potencial, e
quatro retrospectiva , avaliaram os efeitos da cirurgia baritrica em
classe I pacientes obesos com e sem diabetes mellitus tipo 2 , em termos de
perda de peso, diabetes remisso , melhorias em lipdios e
sndrome metablica e ndice de complicaes.
Ensaios clnicos randomizados
Cinco ensaios clnicos randomizados avaliaram os resultados da cirurgia
baritrica
em
amostras
incluindo pacientes com obesidade grau I . Quatro desses estudos tambm
pacientes includos com nveis mais altos de IMC e um foi especificamente
realizado em pacientes com obesidade grau I . considerado
operaes so a banda gstrica , bypass gstrico, gastrectomia vertical .
e
minibypass
gstrico
.
Endpoint
primrio
foi
diabtico
remisso em quatro ensaios e perda de peso em um. No entanto , todos
os estudos relataram perda de peso consistente e co- morbidade
dados de reduo . As principais caractersticas destas cinco
ECR
esto
descritos
no
Quadro
3
.
Em 2006, O'Brien et al. [110 ] estudaram 80 pacientes com um
Faixa de IMC de 30-35 a banda gstrica laparoscpica ou
terapia de perda de peso mdica. Durao do estudo foi de 2 anos
e taxa de acompanhamento foi de 97%. O grupo cirrgico alcanado
maior perda de peso do que o grupo de mdicos em 2 anos (87,2%
LEM vs 21,8% ; p < 0,001 ) . O IMC mdio diminuiu de 33,7
para
26,4
no
grupo
cirrgico
e
33,5-31,5
no
grupo mdico (p < 0,001). A sndrome metablica , definida
intensivos
e Roux -en- Y bypass gstrico ( LRYGB ) ou intensivo
s estilo de vida de mdicos gesto. Medicamentos para a hiperglicemia ,
hipertenso
e
dislipidemia
foram
prescritos
de acordo com o protocolo . Durao do estudo foi de 1 ano e
taxa de 95% de acompanhamento. Resultado principal do estudo foi um
objectivo composto de HbA1c inferior a 7,0 % , a lipoprotena de baixa
densidade
colesterol
inferior
a
100
mg
/
dl
,
e
sistlica
presso inferior a 130 mm de Hg . Aps 12 meses , 28 participantes
(49% , IC 95%: 36% -63 % ) no grupo de bypass gstrico
e 11 ( 19% , IC 95% : 10-32 %) no estilo de vida de mdicos
grupo
de
gesto
alcanado
os
desfechos
primrios
(odds
proporo : 4,8; IC 95%: 1,9-11,7 ) . Os participantes do bypass gstrico grupo
perdeu 26,1 vs 7,9% do seu peso inicial mdio comparao
com o grupo de gerenciamento de estilo de vida de mdicos (diferena:
17,5%; IC 95%: 14,2-20,7%). Havia 22 reaces adversas graves
eventos no grupo de bypass gstrico, incluindo um cardiovascular
evento,
e
15
na
gesto
mdica-vida
grupo.
Havia
quatro
complicaes
peri-operatrias
e
seis
complicaes ps-operatrias tardias. O grupo de bypass gstrico
deficincia nutricional mais experiente do que o lifestylemedical
grupo de gesto [114].
Ver Tabela 3
guiada, como para outras doenas , por estados de sade dos pacientes
E o risco / benefcio da operao .
Consideraes Especiais sobre Seleo de Pacientes
Etnia
Categorias de IMC tm sido desenvolvidos principalmente em populaes
etnia , principalmente de europeus e muitas vezes subestimam a sade
riscos em outras populaes. O risco de expresso e metablica
caractersticas da sndrome , eo risco de desenvolver o tipo 2
diabetes, variam de acordo com a etnia [ 147] . Raa , em vez de o
pas de residncia importante, pois muitas vezes , as taxas de obesidade so
maior para aqueles da etnia de alto risco quando se vive em pases
desenvolvidos
em vez de pases em desenvolvimento. Ao IMC ajustado
pontos de corte para com grupos tnicos de alto risco ou de outros asiticos
so
recomendado para ser reduzida em 2,5 kg/m2 para o IMC de 27,5 , 32,5 ,
e 37,5 kg/m2 , respectivamente [ 7 , 148 ] ( Tabela 7 ) .
idade
Extremos de idade apresentam desafios especficos quando se considera
cirurgia baritrica - metablica em pacientes com IMC < 35 kg/m2 .
Cirurgia metablica baritrica s geralmente considerada adequada
para adolescentes de maturidade e de desenvolvimento fsico
que so severamente obesos. Vrias declaraes de posio de
Europa , os EUA e Austrlia surgiram ao longo da ltima
dcada e tudo fez recomendaes semelhantes para adequado
IMC, geralmente seguindo critrios tradicionais de adultos IMC>
40
kg/m2
ou
IMC>
35
kg/m2
com
co-morbidades
graves
( incluindo diabetes de tipo 2 ) [ 68 , 149 , 150 ] . enquanto declaraes
tm variado de uma forma menor com idade mais jovem e IMC ,
declaraes
de
posio
ainda
no
recomendo
baixar
a
IMC abaixo de 35 kg/m2 . Isso parece estar em linha com
o princpio da criao de eficcia, segurana e ampla aceitao
em adultos antes de prosseguirem com indicaes em crianas e
adolescentes e com a falta de dados sobre a eficcia e segurana de
cirurgia
na
classe
I
obesos
adolescentes.
H consideraes importantes com o aumento da idade como
provvel
para alterar o risco global para beneficiar e influenciar a sade
economia de cirurgia metablica baritrica [ 156 ] . Nacional e
prestadores de servios regionais de sade precisam considerar a evidncia
e
prestar
servios
que
so
localmente
apropriada.
ainda
mais
significativo
na literatura dispositivo e procedimento novo , onde poucos
artigos publicados relatrio de acompanhamento para alm de alguns meses
e raramente passado 12 meses [65 , 160, 162, 163 ] .
Enquanto no existe um padro definido para o acompanhamento adequado ,
em cirurgia baritrica , que deve ser superior a 12 meses . recente
Estudos sugeriram que a recada da diabetes tipo 2 aps remisso aps
gstrico
geralmente
ocorre
dentro
de
5
anos
de
cirurgia
[ 164 ] . Da mesma forma , hipoglicemia reactiva tambm ocorre 3 anos aps
bypass gstrico. Ritz e Hanaire [165 ] revisaram a 89 publicada
casos de hipoglicemia ps-operatria grave. O tempo para os sintomas
variou de 6 a 264 meses , com uma mdia de 28,6 meses.
Deficincias e as condies nutricionais , como a osteoporose ,
pode at levar mais tempo. Tendo em conta estes exemplos , seria razovel
sugerir
que
adequado
acompanhamento
ps-operatrio
para
o
causa de coleta e avaliao de dados procedimento de investigao
no deve ser inferior a 3 anos e de preferncia de 5 anos.
Como avaliar novos procedimentos, dispositivos e tcnicas
Todos os novos procedimentos , dispositivos e tcnicas de mandato honesto ,
avaliao completa e rigorosa antes de serem oferecidos ao
conta. Como a utilizao de perda de peso por cento em excesso , que pode
ser
bom para generalizaes em todo populaes de pacientes , mas no tem
no foi cientificamente validado para pacientes individuais. finalmente ,
por cento de perda de peso com a padronizao de pr-operatrio
pesos de linha de base foi defendida [ 146] . Belle et ai . [ 172 ]
demonstrado que este mtodo era susceptvel de ser mais precisa,
tendo em conta que os pesos base so no s diversificada
mas tambm ir afetar os resultados de resultado . Alm disso validao
cientfica
deve ocorrer antes que essa tcnica uniformemente adotado.
Infelizmente,
ainda
no
existe
cientificamente
validado
ou
mesmo mtodo universalmente aceito para medio e gravao
perda de peso resultados . Sociedades mdicas e profissionais
revistas mdicas ainda divergem sobre o mtodo preferido. como o
ateno se desvia de perda de peso para outras medidas de resultados
tais como melhorias em estados de doenas , relatrios de
perda de peso pode tornar-se menos importante.
Medir e informar comorbidade Outcomes
Como
o
relato
de
perda
de
peso,
definies
universais
para os resultados de comorbidade tambm precisa ser institudo
em diferentes populaes de pacientes , procedimentos cirrgicos ,
protocolos de prtica clnica e de pesquisa. Em primeiro lugar,
necessrio que haja aceitao uniforme da definio de cada
estado de doena . Por exemplo , assume-se que todos mrbidos
pacientes obesos com diabetes adulto so, portanto, " tipo 2 ".
No entanto, isso pode no ser necessariamente o caso. Algumas delas
pacientes podem muito bem ter variantes incomuns de tipo 1
diabetes mellitus tal como diabetes auto-imune latente [ 113 ,
145, 146 ] . Desde tipo 1 e tipo 2 pacientes respondero
diferentemente a interveno cirrgica e mdica, de extrema
importncia para a pesquisa clnica vlida para garantir que todos os pacientes
num ensaio cirrgico avaliar os efeitos sobre a diabetes de tipo 2 seja
verdadeiramente diabticos tipo 2. Alm disso, necessrio que haja
uniformidade
nos marcadores qumicos usados para identificar um paciente com
que sofre de uma determinada doena ou no . No Stampede
Julgamento, a definio de diabetes era uma hemoglobina glicada
> 7,0% e remisso foi definida como uma hemoglobina glicada
de 6 % ou menos [ 113 ] . Cohen et al . Diabetes [119] tipo definido 2
como tendo dois resultados de glucose no soro em jejum maior ou igual
a
variabilidade
na
mdica
tratamento oferecido aos indivduos do grupo controle . Existe actualmente uma
uso generoso dos termos "melhor" ou terapia mdica " intensivo" ,
ainda no h consenso sobre o que isso significa realmente . em alguns
estudos, o controle do diabetes em todos os pacientes foi controlado
por um endocrinologista envolvido com o julgamento e por
protocolo [111 , 113, 114] . Em outros estudos , os sujeitos foram
gerida por seus prestadores de cuidados de sade , independente do
estudo. Ambos sofrem de limitaes e preconceitos que podem adversamente
afetar os resultados do estudo. No primeiro caso , onde o estudo gere a
interveno
mdica
por
protocolo
,
no
h
uniformidade
interveno
,
mas
no
pode
representar
o
melhor
tratamento disponvel para cada paciente. Neste ltimo , a gerncia
diversa
e
inconsistente.
Por ltimo, a adeso do paciente com seu regime mdico deve
tambm ser considerados no projeto de estudos de resultado e
interpretar os resultados desses ensaios . Adeso do paciente ao
mencionado
.
desde
no h atualmente evidncias substanciais de que os procedimentos de
anastomose
so significativamente benfico para o tratamento de diabetes de tipo 2 ,
tico randomizar os pacientes com diabetes tipo 2 para menos
tratamentos eficazes , como os processos puramente restritivas ou
novas tecnologias ?
tica da cirurgia para IMC < 35 kg/m2
O comportamento tico para estudar ou tratar pacientes cuja
IMC < 35 kg/m2 por intervenes cirrgicas no deve ser menor
rigoroso (talvez at mais rigorosa ) do que para qualquer outro
grupo de doentes . Embora os critrios que excluram pacientes
cujo
IMC
<35
kg/m2
de
considerao
de
ter
baritrica
cirurgia mais de 20 anos de idade (US National Institutes of Health
1991) e, provavelmente, ultrapassada [67] , continua a ser a geralmente aceite
critrios [34 , 35] . O corpo de evidncias que apiam
cirurgia para IMC < 35 kg/m2 est crescendo [ 115, 129] e at mesmo
tornando-se cada vez mais suportado por sociedades mdicas nacionais
[
99
]
.
Portanto,
h
um
crescente
debate
sobre
se
Ainda deve ser considerada experimental e requerem um Institucional
Aprovao Review Board do protocolo de pesquisa e uma
consentimento informado abrangente [ 173 ] . Embora no haja um
corpo
de
evidncias
que
conclui
que
baritrica
cirurgia segura e eficaz para pacientes cujo IMC 35 kg /
m2 , no pode ser assumido que o resultado seria o mesmo para
pacientes com IMC < 35 kg/m2 . Estes pacientes podem ser fisiologicamente
diferentes
,
e
portanto,
a
sua
resposta
cirrgico
interveno de momento no bem conhecida. Scopinaro et al .
[ 125] informou que as melhorias na diabetes tipo 2 para
pacientes com IMC menores submetidos a bypass biliopancreatic
procedimento no era to robusto como para pacientes com pesos mais
elevados.
Alm disso , no h atualmente nenhum dados a longo prazo no menor IMC
pacientes para validar que a eficcia observada ser duradoura .
No entanto, h pouco debate sobre o estatuto de novela
procedimentos operatrios metablicas e dispositivos . Eles ainda esto
investigao e deve ser tratado como tal. Estas novas terapias
esto actualmente em fase de estudo. No entanto , a maioria
dos resultados publicados so de pequenos ensaios abertos ou
durao limitada . Os poucos ensaios clnicos randomizados , at agora,
rendeu
modestos
baseado
mais
sobre
a
carga
de
comorbidade
no
IMC
nveis.
As
comorbidades
devem
ser
avaliados
considerando
a
resposta
provvel
a
cirurgia
e
em
relao
a
quo
eles podem ser tratados por terapia mdica estabelecida .
( 7) A utilizao da cirurgia baritrica deve ser evitado em pacientes
com obesidade grau I e avanados relacionados com a obesidade ou
comorbidades da obesidade - relacionado ( fragilidade pacientes ) , em
que a perda de peso intencional pode no ter qualquer benefcio
efeito
sobre
o
prognstico
ou
pode
ser
prejudicial
.
( 8 ) O uso da cirurgia baritrica no pode ser recomendada actualmente
em crianas / adolescentes ou em pacientes obesos idosos
com
obesidade
grau
I
.
(9) os provedores de sade nacionais e regionais precisam considerar
as evidncias atuais que favorecem a aplicao de baritrica
cirurgia de classe I obesidade no contexto de sade locais
recursos e prestao de servios que so localmente apropriada.
(10 ) Publicado literatura sobre cirurgia baritrica na obesidade grau I
pequeno e dificultado por vrios fatores relacionados m
desenho do estudo, curto follow-up, e diversidade de clnica
definies. Acmulo de dados controlados de longo prazo fortemente
aconselhado.
A
introduo
na
prtica
clnica
da
novela
procedimentos
e
novos
dispositivos
devem
ser
guiados
pela
resultados de protocolos de pesquisa conduzidos adequadamente concebidos
com
os
mais
altos
nveis
de
comportamento
tico.
Referncias