Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
en mode ambulatoire
Chirurgie du pied et
de la cheville en mode
ambulatoire
Sous l'gide de :
Jean-Alain Colombier
Eric Toullec
Avec la collaboration de :
Chantal Andriamanga, Jean-Luc Besse, Henri Bonfait, Muriel Bourdin, Cyrile Cazeau, Bruno
Chaminade, Philippe Chaudier, Francoise Cohade-Dufour, Jean-Yves Coillard, Vronique Darcel,
Marino Delmi, Emmanuel De Thomasson, Marion Di Schino, Franck Fabi, Bruno Ferr, Fabrice
Gaudot, Ali Ghorbani, Wilfrid Graff, Philippe Grillo, Jean-Luc Grisard, Marianne Hlix Giordanino,
Olivier Laffentre, Franois Lintz, Carlos Maynou, Stphane Mnager, Franois Molinier, Michle
Morin-Surroca, Antoine Mouton, Christophe Piat, Jules Piclet,
Barbara Piclet-Legr, Alexandre Rochwerger.
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout
particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque
une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur
ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tl. 01 44 07 47 70.
Crdits
Les figures 5.6, 5.7, 5.11 et 5.12 et 5.13 sont issues de Lpez A, Sala-Blanch X, Magaldi M, et al, UltrasoundGuided Ankle Block for Forefoot Surgery: The Contribution of the Saphenous Nerve, Regional Anesthesia and Pain
Medicine, 2012; 37(5), Wolters Kluwer Health .
La figure 5.9 est issue de Tsui BCH and zelsel T, Ultrasound-Guided Anterior Sciatic Nerve Block Using a Longitudinal Approach: Expanding the View, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008; 33(3), Elsevier .
La figure 5.14 est issue de Chin K, Ultrasound Visualization of the Superficial Peroneal Nerve in the Mid-calf,
Anesthesiology, 2013; 118(4), Wolters Kluwer Health .
Les figures 5.3, 5.4 et 5.6 ont t ralises par Carole Fumat.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans
le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises,
d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans
laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-74162-3
Ebook ISBN : 978-2-294-74728-1
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
VI
Abrviations
AAAHC
DGF
dotation globale de financement
DGOS
direction gnrale de loffre de soins
DIU
diplme inter-universitaire
DMI
dispositif mdical implantable
DMS
dure minimale de sjour
DPC
dveloppement professionnel continu
DPG
Day Procedure Group
DPO
douleur postopratoire
DXM Dexamthasone
ECG lectrocardiographie
EI
vnement indsirable
EIG
vnement indsirable grave
EN
chelle numrique
EPR
vnement porteur de risque
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery
EVA
chelle visuelle analogique
FAS
Foundation for Ambulatory Surgery
FHF
fdration hospitalire de France
FS
fibulaire superficiel
GHM
groupe homogne de malades
GHS
groupe homogne de sjour
GHS
groupe homogne de soin
GRECMIP groupe de recherche et de
dveloppement en chirurgie miniinvasive du pied
HAS
haute autorit de sant
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HCAAM
haut conseil sur lavenir de lassurance
maladie
HR
hallux rigidus
HTA
hypertension artrielle
HV
hallux valgus
IAAS
International Association for
Ambulatory Surgery
IBODE
infirmier de bloc opratoire diplm
dtat
IDE infirmier
IFK
indemnit forfaitaire kilomtrique
IGAS
inspection gnrale des affaires
sociales
IMC
indice de masse corporelle
INVS
institut national de veille sanitaire
VIII
JCHA
PMSI
PNIR
RCP
RDS
REX
RFE
RMM
RRAC
SFAR
SFHH
SHA
SNITEM
SOFCOT
SROS
SSP
SSPI
T2A
UCA
VSL
Prface
Depuis plus de 20 ans, l'association franaise de
chirurgie du pied (AFCP) initie, participe et
accompagne le dveloppement de la chirurgie du
pied et de la cheville. Lintrt des chirurgiens
orthopdistes pour cette
sur-spcialit
est
croissant, comme en tmoigne le nombre de candidats la formation et l'installation dans cette
discipline.
Pour cette raison, sous-tendu par la passion de
certains, l'AFCP, en partenariat avec la socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique
(SOFCOT), ne cesse de dvelopper ses activits :
Les journes de spcialit de la SOFCOT et les
journes de printemps reprsentent les temps
forts par la richesse des changes scientifiques.
Elles incitent les chirurgiens du pied simpliquer
dans lvaluation de leur travail et prsenter le
fruit de leur rflexion qui sont publies intgralement sur le site (http://www.afcp.com.fr).
Le diplme inter-universitaire (DIU) de chirurgie du pied et la cheville.
Les cours suprieurs de techniques chirurgicales
cadavers Lab pour une formation chirurgicale pratique et thorique.
Les E-learning dans le cadre des activits formatrices de la SOFCOT et du dveloppement
professionnel continu (DPC).
Il nous est apparu que la rdaction dun livre
multi-auteurs sous lgide de lAFCP serait un pas
Avant-propos
L'AFCP, fonde il y a plus de 20 ans, est une socit partenaire du conseil national professionnel
de notre profession (CNP SOFCOT). Elle dite
tous les deux ans une monographie sur un thme
donn. Cette anne, le sujet est d'une brlante
actualit puisqu'il est consacr la chirurgie du
pied et de la cheville en ambulatoire. Les tutelles
en gnral et l'HAS en particulier, ont entrepris
depuis 3 ans d'augmenter le pourcentage de
patients oprs en ambulatoire. Projet ultra-sensible car motiv par des raisons plus conomiques
que mdicales.
Cette nouvelle recommandation pose des problmes importants pour le chirurgien orthopdiste gnral ou hyper-spcialiste : quid de la
qualit des soins, du colloque chirurgien-patient,
de la scurit des soins et des responsabilits du
chirurgien?
C'est le mrite de l'AFCP, en lien avec l'association franaise de chirurgie ambulatoire, d'avoir
courageusement affront ce problme. La chirurgie du pied, dans son essence, comme la chirurgie
de la main, se prte plus facilement cette nouvelle approche que la chirurgie du rachis ou de la
hanche; nanmoins les hmatomes, l'dme, la
douleur postopratoire, le risque infectieux,
l'anesthsie, le handicap postopratoire, les
demandes du patient etc. font parties intgrante
de cette chirurgie.
Cette monographie est un change d'expriences de praticiens reconnus en chirurgie du
pied et de la cheville avec dj une solide exprience en chirurgie ambulatoire, qui ont accept
d'analyser et de rflchir la faisabilit d'une telle
chirurgie, sur les changements qu'elle impose
dans l'indication, la slection des patients, l'acte
opratoire lui-mme et surtout l'organisation de
Chapitre 1
La prise en charge du pied
enchirurgie ambulatoire
enEurope et dans le monde
tat des lieux, enqute de pratiques
F. Lintz, F. Gaudot, M. Di Schino
Introduction
Le titre de ce chapitre s'apparente une
gageure. On pourrait rsumer trs simplement
la situation : la chirurgie ambulatoire se dveloppe partout dans le monde et la France est
(relativement) en retard, mais avec une
conscience grandissante de la ncessit de son
dveloppement. Ncessit qui, mme anticipe
ou rflchie par certains, est surtout aujourd'hui
impose par l'urgence des solutions apporter
au problme du dficit financier chronique de
notre systme de sant.
Aujourd'hui, la mondialisation et l'harmonisation des systmes au niveau europen imposent
ces changements. La suppression, au mois de mars
2014, des bornes basses est une preuve de l'volution des mentalits et une avance pour le dveloppement de la chirurgie ambulatoire. Elle l'est
d'autant plus que la presse s'en fait le relais auprs
du public et place l'ambulatoire au cur des
mesures mises en place dans le cadre des grandes
conomies de dpense publique.
Ainsi, depuis la mise en place de la T2A (tarification l'activit) en 2007, la sortie d'un patient
en dessous d'une borne basse impliquait une sanction financire pour les tablissements. Dans un
constat simple que, lorsque l'acte chirurgical ralis le permettait, les enfants se portaient mieux
dans les bras de leur mre, dans un environnement connu, qu' l'hpital. Par la suite, c'est
dans les annes 60 que la chirurgie ambulatoire
s'est dveloppe en Amrique du Nord. Dj, il
tait question de remettre en cause le poids de
l'administration et de rechercher plus d'efficience dans les soins, savoir une meilleure qualit, moindre cot. C'est dans une atmosphre
similaire qu'en Europe, au sein de l'OCDE, plusieurs pays europens avancent sur le terrain de
l'ambulatoire en raction un constat partag
largement [7] :
Excdent ou pnurie de l'offre de soins et
ncessit de restructurer l'offre hospitalire.
Dveloppement des nouvelles techniques anesthsiques et chirurgicales et modification des
pratiques professionnelles.
Vieillissement de la population et accroissement
de la demande.
Corporatisme mdical et rsistance au
changement.
Exigence en termes de qualit et scurit et
pression mdiatique.
Allongement des files d'attente et ncessit
d'adapter et de transformer l'hpital.
Ralentissement conomique et rduction des
dpenses ddies la sant.
Du point de vue officiel, la chirurgie ambulatoire a t introduite en France dans la loi hospitalire de 1970. Elle a fait l'objet en 1992 d'une
rglementation prcise.
Les premiers congrs internationaux sur l'organisation de l'ambulatoire ont lieu au dbut
des annes 1990 Bruxelles. En 1995, sous
l'impulsion de plusieurs ministres de la sant,
dont Simone Veil, les associations internationales de chirurgie ambulatoire s'entendent
pour fonder l'IAAS. Un congrs est organis
tous les 2 ans et il est inscrit, dans les statuts, la
mission de fonder une socit savante ddie
la chirurgie ambulatoire par pays participant.
En termes de rglementations, ce sont des travaux australiens, fonds sur l'valuation et l'accrditation des pratiques sur
rsultats
mdicaux, qui forment le socle des recommandations de l'IAAS.
C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 3
Ds sa fondation, l'IAAS est missionne par
l'OCDE pour conduire une srie d'enqutes comparatives des pratiques et du niveau de dveloppement de l'activit de chirurgie ambulatoire selon
les pays [8]. Ces tudes utilisent une liste d'actes
pilotes qui reste limite mais significative de ce
qui peut se pratiquer en ambulatoire. D'autre
part, les listes de gestes marqueurs de chirurgie
ambulatoire sont variables selon les pays et dans
letemps. En France, cette liste est dfinie dans le
cadre de CPOM (contrat pluriannuel d'objectifs
et de moyens) et de MSAP (mise sous accord pralable). Sa mouture la plus rcente [9] date de
2012 et valide comme geste marqueur la chirurgie
de l'avant-pied et l'arthroscopie de cheville
(tableau1.1).
Tableau1.1. Actes marqueurs de chirurgie ambulatoire
en cheville-pied.
Arthroscopie
de cheville
NGJC001
Nettoyage de l'articulation
tibio-talienne par arthroscopie
Chirurgie de
l'avant-pied
NDFA002
NGFA002
NHMA002
94
85
78
70
67
60
58
56
45
40
33
30
22
10
s
e
k
e
a
e
e
e
e
e
al
ie
ne
SA ad
ar nd -Ba agn rali nd iqu
nd ag anc Ital tug
a
n
m
t
a
a
t
l
s
g
l
r
l
r
l
s
a
Ir Esp F
C ane .Z Pay Bre Au Fin Be
Po
N
D
e
d
n
ra
G
Figure1.1. Comparaison des taux moyens de chirurgie ambulatoire concernant la liste initiale restrictive d'actes
marqueurs (donc sans chirurgie de la cheville ou du pied) datant de 1997.
100
50
87.7
84.4
74
40.5
79
55
30
62
37
69
68
60.7
50 48
44.9 37
41
29
66
18.5
2.4 10.7
39
66.7 62.5
54 50
28.5
83.5
% Total
Ita
Ba lie
ys
Ba
s
N
or
v
ge
Po
lo
gn
Po e
rtu
ga
l
Ec
os
se
Es
pa
gn
e
Su
d
e
G
ra
nd
e.
..
U
SA
nd
e
Fr
an
Al
ce
le
m
ag
ne
la
ar
k
Fi
n
ad
a
em
an
an
D
qu
e
gi
Be
l
Au
s
tra
lie
Index de substitution
C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 5
d'un acte ambulatoire tait de 5600 USD contre
28300 USD en hospitalisation traditionnelle. La
chirurgie orthopdique se plaait en 2e position
derrire la cataracte. En 2010, l'AHA (American
Hospital Association) rapportait un taux de 63,5%
du total des interventions chirurgicales en ambulatoire [12].
En Europe, plusieurs pays ont pris de l'avance :
l'Espagne a fond en 1994 l'AECMA (Asociacion
Espanola de Cirurgia Mayor Ambulatoria). Il y fut
ouvert en 1990 le premier Day Surgery Center
Viladecans (Barcelone) et en 1992 le premier Day
Surgery Unit au sein de l'hpital de Tolde. Sur le
plan scientifique, J. Riviera [13] a publi un des
premiers papiers sur la chirurgie ambulatoire
moderne et le ministre de la sant espagnol a
publi un rfrentiel de recommandations trs
complet sur l'organisation des Day Surgery Unit
qui donne un aperu actualis et exhaustif de la
chirurgie ambulatoire en Europe et dans le monde
[14]. Sierra a publi en 2001 un rapport d'exprience d'une dcennie de chirurgie ambulatoire
dans le centre de Viladecans [15]. Il s'agit d'une
des premires publications donnant un retour sur
la supriorit de la chirurgie ambulatoire en
termes de satisfaction des patients (>96 %), le
taux d'hospitalisations non prvues (2%), de mortalit (0 %), sans compter le cot infrieur en
ambulatoire procdure identique.
En Grande-Bretagne, le systme trs centralis
du NHS a fait un quasi-monopole de la chirurgie
ambulatoire puisque les hpitaux privs ne la pratiquent pas. En 2003, le seuil de 60% de chirurgie
programme ralise en ambulatoire tait pratiquement considr comme atteint : il tait de
22% en 1994 [16]. La BADS (British Association
for Day Surgery) a institutionnalis la pluridisciplinarit puisque la prsidence en est tournante entre
anesthsistes, chirurgiens et infirmires. Elle a
aussi dvelopp une rglementation importante.
Ces rgulations englobent tant les structures physiques, les btiments, que les protocoles, les actes
et les programmes d'amlioration de la qualit des
soins. Ce sont des documents de grande valeur
quant la conception de nouveaux btiments,
l'adaptation de btiments existants, leur fonctionnement gnral et les flux de patients et de matriels. Le NHS a labor un guide intitul
6000000
5000000
4000000
Total
3000000
Hospitalisation
2000000
Ambulatoire
1000000
0
2007
2008
2009
2010
2011
Figure1.3. Progression de la chirurgie ambulatoire par rapport au total des actes et l'hospitalisation traditionnelle en
France entre 2007 et 2011.
C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 7
dessous des arthroscopies (90%), ou autres hernies
inguinales, varices, cholcystectomies (100 %).
Dans le dernier rapport de l'IAAS [19] sur la
chirurgie ambulatoire dans le monde datant de
2011 et analysant les donnes 2009, la chirurgie
reconstructrice du pied fait bien partie des actes
contenus dans le basket (la liste des 37 actes
marqueurs) de l'IAAS, mais on ne la retrouve pas
dans le tableau des rsultats. Et pour cause, les donnes ne sont pas accessibles : soit elles n'existent pas
(non tudies, mal rcoltes, ou non analyses),
soit elles ne sont pas transmises. Les raisons sont
toutes expliques dans le prambule de cette tude.
Il s'agit d'une enqute de pratique auprs de personnes relais dans chaque pays membre (aujourd'hui
23 sur le site de l'IAAS) [20]. Le constat, malgr
l'optimisme (relatif) de l'auteur, est assez dprimant. Seuls 13 relais on rpondu, dont la France
(par le biais de l'AFCA), qui cependant n'a pu fournir que des informations partielles par rapport au
contenu du questionnaire. Passons sur les dtails de
type chiffres, totalement incompatibles avec la prcdente tude de 2009 analysant les donnes 2007,
absence de donnes prcises par acte ou autres
incohrences, on notera les remarques personnelles de chacun des relais expliquant leur chec
dans la rcolte des donnes. Citons celle de la
France : Les barrires sont les chirurgiens, le contexte
conomique, la conception des btiments, l'information des patients et l'ducation des professionnels de
sant. L'auteur rsume en fait la situation dans sa
conclusion sous forme de quatre points qui ne
veulent en fait que dire la mme chose :
Il faut revoir la liste des actes pour qu'elle corresponde mieux la situation dans les pays membres
(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques).
Il est obligatoire de dfinir et de collecter des
donnes uniformises dans chaque pays membre
(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques, il
faut collecter des donnes = valuer les
pratiques).
Il faut systmatiser les systmes de collection de
donnes (Traduisez : il faut harmoniser les pratiques, il faut collecter des donnes).
Il faut crer des registres nationaux de chirurgie
ambulatoire; cela existe dj depuis la fin des
annes 1970 dans les pays scandinaves
(Traduisez : il faut collecter des donnes).
Enqute de pratiques en
Europe concernant la chirurgie
de la cheville et du pied
Introduction
Nous avons effectu une enqute de pratique sur
la chirurgie ambulatoire, en chirurgie du pied et
de la cheville auprs des chirurgiens europens
membres du GRECMIP (Groupe de recherche et
de dveloppement en chirurgie mini invasive du
pied). Ce choix a l'intrt de cibler une population de chirurgiens particulirement engags dans
le mode d'hospitalisation ambulatoire. Il a l'inconvnient de rapporter des rsultats qui ne
peuvent tre projets sur l'ensemble de la chirurgie du pied et de la cheville : ils sont ceux d'un
groupe de recherche et de dveloppement.
L'objectif tait d'analyser les gestes pratiqus en
ambulatoire, dans le domaine de la chirurgie du
pied et de la cheville, d'apprcier les limites et de
connatre les rticences ou les obstacles rencontrs
dans le dveloppement et la pratique de la chirurgie en ambulatoire en fonction des pays.
Matriels et mthodes
Un courrier motivant l'enqute de pratique tait
adress avec le questionnaire, par email, aux
532membres du GRECMIP (Franais, Europens
et hors Union europenne). Le questionnaire a
Nom et prnom :
Ville d'exercice :
Pays d'exercice :
Indication ambulatoire
Procdure
Postopratoire
Structure
Limites de la procdure
en ambulatoire
OUI
SI NON % :
Activit
PRIV
PUBLIC
MIXTE
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
Griffes orteils
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
Arthrodse mdio-pied
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
Arthroscopie cheville
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
Arthrodse arrire-pied
OUI
% d'acte :
NON
Si non pourquoi?
Patient
Chirurgien
Les deux
OUI
NON
Validation sortie
Chirurgien
Anesthsiste
OUI
NON
Chirurgien
Anesthsiste
OUI
NON
Prestataire de service
OUI
NON
Infirmire librale
OUI
NON
Nombres de lits
Ambulatoire :
Conventionnel :
OUI
NON
OUI
NON
Nombre d'acte(s) :
OUI
NON
Procdure bilatrale
Ambulatoire
Conventionnel
OUI
NON
OUI
NON
ge limite
Contre-indication selon score ASA
Contre-indication personne seule
Distance structure / domicile
Frais
Remarques libres
Les deux
Service
C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 9
Le questionnaire (tableau 1.2) comprenait
une partie d'identification du chirurgien. Il
devait prciser son identit, son pays d'origine,
son exprience et son secteur d'activit. Nous
cherchions notamment prciser s'il exerait
une activit exclusive en chirurgie du pied et de
la cheville et le pourcentage de cette activit en
ambulatoire.
Nous nous sommes intresss au type de chirurgie qui relevait de son activit ambulatoire puis
aux principes organisationnels de la prise en charge
du patient en ambulatoire depuis la consultation
et la dcision d'intervention jusqu' la priode
postopratoire.
Nous avons cherch les limites la procdure
ambulatoire. Enfin nous avons questionn les
chirurgiens europens sur la prise en charge des
frais inhrents la chirurgie en ambulatoire.
Les rpondants pouvaient apporter des prcisions et faire des commentaires libres s'ils le
souhaitaient.
Rsultats
Population et activit
des rpondants
Le nombre moyen d'annes d'exercice des chirurgiens de l'enqute tait de 12,5 ans (425 ans).
La moiti avait une activit exclusive en
chirurgie du pied et de la cheville. Les autres
avaient une activit varie mais pratiquaient plus
de 50 % d'actes en chirurgie du pied et de la
cheville. Ils exeraient en secteur priv dans
80% des cas.
France
Allemagne
Espagne
Pays- Bas
13
Total
Portugal
Pologne
Suisse
Belgique
Royaume-Uni
42 rponses
Tableau1.4. Pourcentage d'activit ambulatoire par rapport la chirurgie conventionnelle dans le domaine
de la chirurgie du pied et de la cheville en fonction des pays.
Pays d'origine
% Activit ambulatoire/
chirurgie conventionnelle
France
Allemagne
Espagne
Pays- Bas
Portugal
Pologne
Suisse
Belgique
Royaume-Uni
41
60
60
50
40
5<
30
45
80
10
Hallux valgus
bilatral
Griffes
Arthrodse
MTP
Arthrodse
medio-pied
Arthroscopie
cheville
Arthrodse
arrire-pied
France
70
30
100
70
50
100
Belgique
100
50
Espagne
80
30
100
40
50
100
Portugal
60
10
100
50
100
Royaume-Uni
100
50
100
100
100
100
Allemagne
80
50
100
60
60
100
Suisse
50
100
Pologne
Pays-Bas
100
100
100
Procdure ambulatoire
Concernant la procdure en chirurgie ambulatoire,
l'indication tait porte conjointement par l'anesthsiste et le chirurgien dans 70% des cas, que ce soit
pour la France ou pour les autres pays interrogs.
Un livret d'information ddi la procdure
ambulatoire tait destin au patient et dit dans
80% des cas en France comme dans les autres pays.
En ce qui concerne la sortie du patient, l'usage
en France tait d'obtenir une autorisation
conjointe du chirurgien et de l'anesthsiste. Dans
les autres pays, dans 50% des cas la sortie est valide uniquement par le chirurgien (Suisse, PaysBas) et par l'anesthsiste et le chirurgien dans la
moiti des cas (Royaume-Uni, Espagne, Portugal).
En France, dans 80 % des structures ambulatoires, une infirmire du service de chirurgie
ambulatoire tait charge d'appeler le patient le
lendemain de l'intervention pour s'assurer de son
C hapitre 1. La prise en charge du pied enchirurgie ambulatoire enEurope et dans le monde 11
Pour favoriser son dveloppement, les tarifs
entre les deux activits sont devenus comparables.
En revanche, dans certains pays, l'acte en ambulatoire est moins bien rembours que lorsqu'il est
pratiqu en hospitalisation conventionnelle, ce qui
freine le dveloppement de ce type de prise en
charge (Belgique, Pologne et Suisse).
Discussion
La prise en charge ambulatoire en chirurgie du
pied a progress en France mais reste encore en
de des statistiques d'autres pays comme l'Allemagne et le Royaume-Uni o l'ambulatoire est
d'usage en chirurgie de l'avant-pied.
La population qui a particip notre enqute
tait compose de chirurgiens seniors. Ces
chirurgiens ont une activit majoritaire de chirurgie du pied, sont adhrents un groupe de chirurgie mini-invasive, ce qui peut entraner un biais et
surestimer la part de chirurgie ambulatoire par
rapport la moyenne nationale. Un grand nombre
de chirurgiens ayant une activit de chirurgie du
pied n'ont pas t pris en compte pour cette
tude. De ce fait, le focus ralis est intressant
mais ne permet pas d'en tirer des conclusions pour
l'ensemble des pratiques.
Les statistiques retrouves dans notre enqute
corroborent pour la chirurgie du pied les rsultats
de l'enqute de l'IAAS de 2009 en ce qui concerne
la France, puisque la chirurgie ambulatoire reprsente 40% de l'activit globale des chirurgiens.
e
gn
pa
Es
ga
l
tu
Po
r
ce
Fr
an
ag
ne
e
Al
le
v
g
or
U
e
m
ni
s
Ba
oy
au
Pa
ys
Su
d
an
em
ar
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
Chapitre 2
Contribuer au dveloppement
de la chirurgie ambulatoire
Mise au point sur les travaux et recommandations
de la Haute Autorit de sant (HAS)
M. Morin-Surroca, C. Andriamanga
14
Segment 1
Slection
du patient
Segment 2
Programmation
Organisation
Segment 3
Patient en
J1
Segment 4
Patient en
J0
Segment 5
Patient en
J+1
Segment 6
Patient
J + 90 ?
Figure2.1. La prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire aborde selon 6 segments successifs.
Chapitre 3
Implication mdico-lgale et prise
en charge Scurit sociale
J.-L. Grisard
3.1 La chirurgie
en ambulatoire
etses implications
mdico-lgales
La meilleure prvention en matire de mise en
cause, c'est le respect du Code de la sant publique.
Il comprend une srie d'articles spcifiques enca
drant la pratique de la chirurgie ambulatoire :
sur le plan architectural;
sur le plan de l'organisation;
de l'quipement;
et des moyens humains et matriels. [1]
Il n'est pas inutile de rappeler que les articles de
notre code de dontologie sont pour chacun
d'entre nous une obligation morale relevant de
l'humanit de notre profession. Ce code de donto
logie est inscrit dans le Code de la sant publique,
et il a donc force de loi
Encadrement juridique
des structures
desoins alternatives
l'hospitalisation
Le Code de la sant publique encadre par plu
sieurs articles spcifiques les conditions d'exercice
des structures autorises sous forme d'alternative
l'hospitalisation complte [2]. Il appartient au
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
18
L'acte d'anesthsie
etde chirurgie et la gestion
des risques [6, 7]
Le risque correspond tous les vnements ind
sirables qui peuvent survenir dans la priode post
opratoire et directement lis l'acte chirurgical.
Classiquement, l'hospitalisation classique et
l'hbergement qui l'accompagne se justifient de
deux faons. Ces deux justifications dcoulent de
la dfinition mme du risque chirurgical en chirur
gie ambulatoire.
En premier lieu, l'hospitalisation classique a
pour but d'identifier et de traiter une ven
tuelle complication, selon le principe de pr
caution : il s'agit de maintenir hospitaliss
tous les patients aussi longtemps que le risque
chirurgical persiste.
En second lieu, il s'agit de traiter les symptmes
postopratoires indpendants de toute compli
cation : douleurs, nauses, vomissements,
troubles du transit, perte d'autonomie (rcup
ration complte de l'anesthsie).
La sinistralit
de la chirurgie ambulatoire
Renseignements pris auprs de deux compagnies
d'assurance, il n'est pas prvu par leurs systmes
informatiques, l'heure actuelle, de distinguer
lesprocdures lies des hospitalisations classiques
de celles lies des dossiers de chirurgie ambula
toire. Il sera trs intressant de connatre les chiffres
de la sinistralit relative de la chirurgie ambulatoire par rapport l'hospitalisation classique. Les
deux compagnies contactes sont sensibilises au
problme et mettent en uvre les moyens d'iden
tification. Trois cinq annes de recul seront
ncessaires pour approcher la tendance de taux
relatifs de procdures.
En rsum
La chirurgie ambulatoire implique, comme tout
acte chirurgical, l'tablissement et la mise en
uvre de procdures spcifiques. Si ces conditions
de mise en place de moyens adapts sont respec
tes, il ne semble pas que l'absence d'hospitalisa
tion soit un facteur de sinistralit. En mdecine
comme partout, des superstitions, non scienti
fiques par essence, rgnent. Il en a t de l'anti
bioprophylaxie ou de l'antibiothrapie tout va,
du lavage chirurgical des mains la solution
hydro-alcoolique (le passage l'eau diminue l'effi
cacit de la SHA pendant les 10 premires minutes
de schage!). Il en sera de mme avec la chirurgie
ambulatoire, la condition du passage d'un
accord contractuel mutuel entre le chirurgien qui
propose et le patient ligible qui accepte.
Rfrences
[1] Recommandations organisationnelles, 15 fiches tech
niques explicatives, valuatives et de mise en uvre,
publication conjointe de la HAS et de l'ANAP, mai 2013.
[2] Code de la sant publique. Lgifrance.gouv.fr.
[3] Organisation de la chirurgie ambulatoire. Dvelopper
l'activit, matriser les processus, MeaH, mission natio
nale d'expertise et d'audit hospitaliers, juillet 2007.
[4] Le brviaire de la chirurgie ambulatoire, l'ambulatoire
en 20 questions, publication conjointe de la HAS et
de l'ANAP, octobre 2007.
[5] Dcret n 2012-969 du 20 aot 2012 modifiant cer
taines conditions techniques de fonctionnement des
structures alternatives l'hospitalisation. Lgifrance.
gouv.fr.
[6] Instruction de la direction gnrale de l'offre de soins
(DGOS)/R3 n 2010-457 du 27 dcembre 2010
relative la chirurgie ambulatoire : perspectives de
dveloppement et dmarche de gestion du risque.
[7] Scurit des patients en chirurgie ambulatoire, guide
mthodologique de scurit, publication conjointe de
la HAS et de l'ANAP, mai 2013.
3.2Chirurgie ambulatoire:
prise en charge
parlaScurit sociale
Le programme de mdicalisation des systmes
d'information (PMSI) permet de dcrire et de
Introduction
Le souci de dveloppement de la chirurgie ambu
latoire, depuis les annes 80, tait initialement de
faciliter l'accs aux soins dans des pays o exis
taient des listes d'attente lies un manque de lits
d'hospitalisation. Effectivement, ce mode de
prise en charge a permis la rduction des listes
d'attente.
L'intrt conomique est l'un des principaux
motifs justifiant, en France, le dveloppement de
la chirurgie ambulatoire, en rduisant les dpenses
lies l'hospitalisation classique.
L'apparition de la tarification l'activit (T2A)
a soumis la politique de la sant une logique de
rsultat, alors qu'elle avait toujours rpondu une
logique de moyens. En effet, la T2A est fonde
sur l'activit relle de l'tablissement de sant par
Groupe homogne de sjour (GHS) au niveau du
cot, en tenant compte de la diversit des cas cli
niques (Groupe homogne de malades, GHM).
Dans le modle de la T2A, la dure du sjour est
considre comme un indicateur central de l'acti
vit hospitalire.
Jusqu'au 1er mars 2014, un frein crucial faisait
obstacle au dveloppement de la chirurgie ambu
latoire : celui de la borne basse. La suppression de
la borne basse et l'apparition d'un tarif unique
(qu'un acte soit effectu en hospitalisation
20
Libell
Tarifs
Priv (en )
Tarifs
Public (en )
08C37J
Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, en
ambulatoire
1101,05
2157,89
08C371
Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 1
1171,49
2157,64
08C372
Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 2
1809,04
4026,36
08C373
Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 3
2415,08
6852,60
08C374
Interventions sur le
pied, ge suprieur
17 ans, niveau 4
2814,99
9632,42
GHM 08C36J, correspondant une arthrodse du gros orteil, le tarif du GHS est
1101,05 (priv) et 2154,89 (public).
Question de la comorbidit
associe (CMA)
Le tableau3.1 permet d'illustrer la question des
CMA.
Si la borne basse est tombe en ce qui concerne
le nombre de nuites, quilibrant l'enveloppe du
GHS quel que soit le nombre de nuites, il n'en va
pas de mme pour la prise en compte des CMA
pour lesquelles persiste une borne basse.
Effectuer un acte chirurgical en ambulatoire ne
permet pas actuellement d'augmenter pour l'ta
blissement le montant de l'enveloppe en cas
d'existence de pathologies associes (ce qui signi
fie que le surcot occasionn par les pathologies
associes n'est pas pris en compte).
Une perspective d'avenir serait la possibilit de
coder des CMA dans la chirurgie ambulatoire.
Question du cot
dumatriel utilis
Le cot du matriel utilis est inclus dans le GHS,
c'est--dire que le matriel employ vient dimi
nuer d'autant le montant de l'enveloppe perue
par l'tablissement.
Il existe cependant pour certains types de mat
riels repris sur une liste de prestations et produits
(LPP), une prise en charge par la Scurit sociale.
Ceci mrite un exemple (tableau3.2).
Chez cette patiente opre dans un tablisse
ment priv, d'une arthrodse du gros orteil par
Rfrence
Nom
Lot
Ex
Code LLP
X117 116 S
F608
38
311797
X117 116 S
F609
311797
X117 116 S
F609
311797
X117 345 S
F6D8
25
318958
X117 028 S
F6QV
15
311797
X117 114 S
F6YB
25
311797
X117 114 S
F88R
311797
Chapitre 4
Prsentation du circuit
ambulatoire en gnral
V. Darcel, O. Laffentre
Introduction
En France, le cadre rglementaire de la chirurgie
ambulatoire est fix par le dcret n 92-1101 et
92-1102 du 2 octobre 1992 complt par un
dcret du 6 mai 2005 (article D 6124-301 du
code de la sant publique). Ces textes compltent
ceux des socits savantes et permettent de dfinir
la chirurgie ambulatoire comme l'ensemble des
actes chirurgicaux ou mdicaux, diagnostiques ou
thrapeutiques, raliss dans les conditions techniques de scurit d'un bloc opratoire, sous anesthsie de mode variable et sans risque major pour le
patient permettant la sortie du patient le jour
mme de son admission, sans nuit d'hbergement.
La rglementation prcise que l'unit d'hospitalisation ambulatoire doit tre distincte des structures traditionnelles et bien identifie, l'articulation
avec le bloc opratoire tant laisse au libre choix
des centres.
La confrence de consensus de la fondation
Avenir pour la recherche mdicale applique de
1993 dfinit 4 types d'organisation d'unit de
chirurgie ambulatoire (UCA) possibles :
les structures intgres;
autonomes;
satellites;
indpendantes.
Le choix du modle organisationnel est laiss
libre aux quipes concernes. Le but est d'amliorer la productivit tout en maintenant le patient
au centre du dispositif de soins.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
24
La structure intgre
C'est le modle organisationnel le plus rpandu en
France.
Elle dispose de locaux d'accueil et de sjour
ddis l'ambulatoire tout en tant localiss dans
une unit d'hospitalisation classique. Le bloc opratoire est commun aux activits traditionnelles et
ambulatoires.
Il peut facilement tre mis en uvre dans des
centres existants au pralable. Il utilise les infrastructures des zones techniques (bloc opratoire et
salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI))
et ne ncessite que la cration des zones d'accueil
et de sjour. L'investissement pour leur mise en
uvre est donc limit dans des centres dj existants. Ce modle est plus adapt aux petites
UCA. La matrise des flux est souvent plus difficile dans ces structures, du fait des interfrences
avec les parcours des patients pris en charge en
hospitalisation traditionnelle. Il y a souvent peu de
plages consacres exclusivement l'ambulatoire,
et la culture au sein des quipes mdicales et paramdicales reste souvent favorable l'hospitalisation traditionnelle. Ce modle n'est pas le plus
favorable au dveloppement de la chirurgie
ambulatoire.
La structure autonome
Elle dispose de locaux d'accueil et de sjour ddis
avec un bloc opratoire spcifique l'ambulatoire
situ dans le bloc traditionnel. La cration d'une
telle zone exclusivement ddie la chirurgie
ambulatoire reprsente un cot initial non ngligeable, mais ce modle facilite l'optimisation des
flux. En outre, l'individualisation du bloc opratoire permet de diminuer les cots de fonctionnement par rapport ceux des structures intgres.
Il permet aussi une meilleure fluidit de prise en
charge pour les oprateurs et une meilleure
absorption de l'augmentation des flux.
La structure satellite
Elle possde en propre l'ensemble des moyens
matriels et humains exigs pour la pratique
ambulatoire (bloc opratoire ddi l'ambulatoire situ en dehors du bloc traditionnel) mais
restant dans le primtre de l'tablissement de
sant avec hbergement.
Ce modle est habituellement rserv aux
constructions neuves, ce qui permet d'intgrer les
innovations ncessaires lors de la conception du
projet. L'isolement de la structure facilite son
autonomie, et ainsi l'optimisation des flux.
La structure indpendante
Elle possde en propre l'ensemble des moyens
matriels et humains exigs pour la pratique
ambulatoire, tout en tant totalement dtache
d'un tablissement de soins classiques (hors du
primtre d'un tablissement de sant avec
hbergement).
Aussi appele Free standing centers, ce type de
structure n'existe aujourd'hui en France que dans
le cas o sa cration rsulte d'tablissements de
sant qui ont fait disparatre leur capacit d'hbergement tout en gardant leur entit juridique. Ils
doivent disposer de conventions avec d'autres tablissements en cas de ncessit d'hospitalisation.
Le circuit patient
En chirurgie ambulatoire, l'acte chirurgical ralis
sera le mme qu'en hospitalisation traditionnelle,
mais le chemin clinique parcouru par le patient
sera diffrent. Le chemin clinique correspond
l'ensemble des tapes clairement identifies, qui
mne le patient de l'intention ou de la ncessit de se
faire oprer jusqu' la ralisation de l'acte. Le circuit patient en dcrit les diffrentes tapes :
Avant l'hospitalisation.
Le temps propratoire de l'hospitalisation.
L'acheminement au bloc et l'intervention.
Le temps d'hospitalisation postopratoire.
La continuit des soins aprs le retour
domicile.
L'identification et la systmatisation de ces
tapes visent anticiper au maximum leur droulement en vue de l'optimisation maximale.
Avant l'hospitalisation
en ambulatoire
La consultation chirurgicale
C'est durant ce pralable indispensable que le
chirurgien dfinit l'indication opratoire. Aucun
texte ne statue sur la faisabilit ou non d'un acte en
ambulatoire. Les socits savantes, tant nationales
qu'internationales, n'ont jamais souhait produire
de listes d'actes ligibles l'ambulatoire. Elles les
ont toujours estimes illogiques et dangereuses. En
effet, ce n'est pas l'acte qui est ambulatoire, mais
bien le patient. Si l'intervention est ralisable en
chirurgie ambulatoire, le chirurgien doit vrifier
que le patient rempli des critres d'ligibilit
l'ambulatoire, qui ont pour but de rduire les
risques d'hospitalisation traditionnelle non programme ou de passage dans l'unit d'urgence en
postopratoire. Ils tiennent compte des facteurs
mdicaux, psychosociaux et environnementaux. La
SFAR (Socit franaise d'anesthsie et de ranimation) a propos des critres d'ligibilit en 2009 :
L'acte envisag doit tre matris par l'quipe
soignante.
Sa dure doit tre connue.
Les suites postopratoires doivent tre prvisibles.
Le patient peut tre ASA1, 2 ou 3 stable.
Il doit comprendre et adhrer au traitement
propos en chirurgie ambulatoire.
Son lieu de rsidence postopratoire doit tre
compatible avec le lieu de l'intervention.
La dure du transport et la distance d'loignement de la structure ne sont pas des facteurs d'exclusion, de mme qu'un ge avanc ou l'obsit.
La consultation d'anesthsiste
Elle est similaire la consultation propratoire de
l'hospitalisation traditionnelle et reste la pice
centrale de ce dispositif d'amont, car c'est bien
l'anesthsiste qui confirme l'ligibilit du patient
la chirurgie ambulatoire.
L'information
Une information claire, loyale et intelligible doit
tre dlivre au patient concernant les particularits de sa prise en charge ambulatoire. Il est recom-
Le temps propratoire
de l'hospitalisation
L'accueil
Il se fait dans un espace individualis spcifique de
l'UCA. Idalement, les patients sont convoqus de
faon chelonne pour une meilleure fluidit de la
prise en charge. Une convocation systmatique de
26
tous les patients l'ouverture de l'unit, en perturbant les flux, est gnratrice d'attente voir d'inconfort pour le patient : elle est donc proscrire. Un
contrle du respect des consignes propratoires
est effectu, ainsi qu'une ultime vrification du
dossier et des critres d'ligibilit l'ambulatoire.
Les modalits de retour domicile sont confirmes. En fonction du geste opratoire qui va tre
ralis, les patients sont prpars par l'quipe soignante (prise des constantes hmodynamiques,
perfusion, etc.).
La prmdication
Non systmatique, elle ne doit pas affecter l'aptitude la rue du patient.
Le dpart au bloc
Le brancardage est central dans la bonne organisation du circuit patient. Il doit tre adapt la
structure de l'UCA.
L'acheminement
aubloc et l'intervention
Une programmation anticipe rend plus fluide la
prise en charge.
Dans les UCA intgres, elle vise optimiser
l'utilisation du bloc opratoire commun l'ambulatoire et l'hospitalisation traditionnelle. Dans ce
cas, plusieurs types de planning opratoire sont
rencontrs :
Soit chaque oprateur programme ses interventions ambulatoires au cours de sa vacation :
en dbut de programme;
ou en alternance avec les patients pris en charge
en hospitalisation traditionnelle.
Soit des salles spcifiques sont ddies
l'ambulatoire.
Dans les UCA autonomes, satellites ou indpendantes, le bloc est consacr exclusivement la
chirurgie ambulatoire; ce qui diminue le risque de
retard provoqu par les interfrences avec les
interventions en hospitalisation traditionnelle.
L'intervention est prcde de la mme check list
d'anesthsie et de chirurgie qu'en hospitalisation
traditionnelle.
La salle de surveillance
postopratoire (SSPI)
Aprs l'intervention, les patients sont amens en
SSPI.
Le but principal est d'assurer leur scurit aprs
l'anesthsie et l'intervention chirurgicale, en
rduisant les complications pouvant survenir
lors de la priode de rveil.
Le but secondaire est de garantir un confort et
une analgsie optimise au patient.
Il n'y a pas de dure prdfinie pour le sjour en
SSPI. Les conditions de sorties de SSPI comprennent :
une limination suffisante des produits utiliss
pour l'anesthsie (le score de rveil d'Aldrete
qui est non-spcifique peut tre utilis);
un niveau d'analgsie postopratoire suffisant
(l'chelle visuelle analogique EVA est le plus
souvent utilise);
et une absence de complications postopratoires
immdiates.
Les UCA offrent une prise en charge renforce
la sortie des SSPI, ce qui permet une sortie plus
prcoce de SSPI que lors d'une hospitalisation traditionnelle (tableau4.1).
Cette tape tait obligatoire en France pour
tous les patients bnficiant d'une anesthsie
gnrale ou d'une anesthsie locorgionale (article
D 6124-98 du Code de la sant publique).
Le comit vie professionnelle de la SFAR propose dsormais de court-circuiter le passage en
SSPI sous conditions strictes. Le mdecin anesthsiste-ranimateur peut prendre une dcision de
sortie directe du bloc opratoire vers la salle
d'hospitalisation ambulatoire ou d'hospitalisation
classique, si toutes les conditions suivantes sont
remplies :
Patient de classe ASA 1, 2 ou 3 quilibr.
Chirurgie sans risque vital ou fonctionnel postopratoire (accord chirurgical).
Utilisation d'une anesthsie locorgionale, priphrique, sans complication per-anesthsique,
ni sdation.
Respect d'un dlai depuis l'injection d'anesthsique local suprieur 45 min pour un bloc
plexique du membre suprieur, 60 min pour
un bloc plexique du membre infrieur.
Respiration
2
1
Aucun mouvement
Grands mouvements
respiratoires + toux
Activit
circulatoire
Coloration
Efforts respiratoires
limits ou dyspne
variation >40 %
Dambulation
dambulation assure, sans vertige
1
0
Aucune activit
respiratoire spontane
PA systolique
20 % valeur
propratoire
minimes
modrs
PA systolique
2050 % valeur
propratoire
svres
PA systolique
50 % valeur
propratoire
minimes
modres
svres
Conscience
Signes cliniques
Mobilise ses quatre
membres
Compltement rveill
Rveill lappel de
son nom
Nauses et vomissements
Douleurs
Saignement chirurgical
minime
2
1
0
modr
Normal ou rose
svre
Coloration anormale
sans cyanose franche
Cyanose franche
Le temps d'hospitalisation
postopratoire
La prise en charge de la douleur est essentielle.
Toutes les modalits d'analgsies peuvent tre utilises, unimodale (antalgiques simples per os par
28
Encadr4.1.
Recommandations de Kortilla
1- Les signes vitaux doivent tre stables
depuis au moins une heure.
2- Le patient doit tre :
orient dans le temps et l'espace
capable de ne pas vomir les boissons
capable d'uriner
capable de se vtir seul
capable de marcher seul
3- Le patient ne doit pas avoir :
de nauses ou de vomissement
de douleur importante
de saignement
4- La sortie doit tre autorise
la fois par l'anesthsiste ayant pratiqu
l'anesthsie, et par le mdecin ayant
pratiqu l'intervention; des instructions
crites doivent tre fournies au patient
concernant la priode postopratoire,
ainsi que les coordonnes prcises
despersonnes joindre en cas de ncessit.
5- Un adulte responsable doit
raccompagner le patient domicile
etrester avec lui.
L'appel tlphonique J + 1
ou appel du lendemain
L'appel du lendemain est recommand. Il permet
de vrifier l'absence de complications qui pourraient ncessiter une r-hospitalisation, de contrler que le confort du patient est satisfaisant, de
redonner les consignes postopratoires.
Conclusions
La chirurgie ambulatoire est un dispositif qui
place le patient au centre de sa prise en charge. Les
rapports humains s'en trouvent modifis. Le
patient devient un acteur responsable de ses soins.
Le circuit patient schmatise sa prise en charge,
permet d'en identifier les tapes, pour mieux les
anticiper et les fluidifier. En fonction de l'acte pratiqu, plusieurs rotations de patients par place
dans l'UCA peuvent tre envisages. L'enjeu tant
l'optimisation maximale de ces structures.
La rglementation n'impose pas de modle
structurel aux UCA. Les centres indpendants
sont devenus frquents voire dominants dans quasiment tous les pays qui se sont dots de moyens
ambulatoires importants, plus particulirement les
tats-Unis, l'Angleterre, l'Allemagne et l'Australie, alors qu'en France le modle des centres intgrs reste dominant. Ce modle a l'avantage de se
mettre en place facilement dans des centres prexistants, mais ne semble pas le plus propice au
fonctionnement optimal des UCA. Il rend aussi
plus difficile l'adaptation une augmentation
importante des flux que le modle indpendant.
Chapitre 5
Anesthsie ambulatoire
enchirurgie du pied et delacheville
Modalits, avantages et inconvnients, indications
P. Grillo, J. Piclet, F. Cohade, M. Hlix, B. Piclet
Introduction
La chirurgie du pied et de la cheville se prte au
mieux la pratique de l'ambulatoire. L'mergence
des techniques percutanes et mini-invasives du
pied ainsi que le dveloppement de l'arthroscopie et l'adaptation des techniques classiques au
mode d'hospitalisation ambulatoire ont considrablement fait voluer la prise en charge anesthsique de nos patients. Le dveloppement de
l'anesthsie locorgionale, avec notamment l'apparition de l'chographie, a permis de rendre nos
techniques plus performantes et moins risques
[1]. Les recommandations formalises d'experts
en 2009 permettent d'organiser la prise en
charge ambulatoire de cette chirurgie [2]. Les
principaux freins l'ambulatoire sont la douleur
ainsi que les nauses et les vomissements post
opratoires. L'anesthsie locorgionale rpond
ces impratifs.
Modalits de la prise
encharge ambulatoire
La prise en charge ambulatoire est un concept d'organisation centr sur le patient. L'hospitalisation
ambulatoire est une dcision mdicale [2].
Elle ncessite un vritable travail d'quipe o le
couple anesthsiste-chirurgien permet de rendre
cette prise en charge performante et efficiente.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
La consultation chirurgicale
La consultation chirurgicale est un moment
important dans la prise en charge anesthsique.
Le chirurgien doit poser les principales conditions d'une intervention en ambulatoire avec le
patient.
Il doit prsenter au patient les suites opratoires
avec notamment la stratgie analgsique qui
repose sur l'application stricte de protocole
rdig conjointement avec l'anesthsiste. l'issue de sa consultation, les ordonnances d'antalgiques ainsi que le protocole antalgique dtaill
peuvent tre dlivrs au patient.
32
Le chirurgien doit galement voquer les avantages et inconvnients de l'anesthsie locorgionale, technique la plus souvent utilise car il
est difficile de revenir sur une anesthsie rgionale lorsque le chirurgien a parl d'anesthsie
gnrale.
Sur le plan strictement chirurgical, les principaux facteurs limitant l'hospitalisation ambulatoire sont un saignement per ou postopratoire
non prvisible et une douleur postopratoire
(DPO) non matrisable.
la fin de la consultation chirurgicale, une fiche
de liaison peut tre tablie et fournie l'anesthsiste avec l'intitul de l'intervention, le niveau du
garrot, la dure d'intervention, la position opratoire, la place souhaite dans le programme opratoire, l'hospitalisation ambulatoire voque,
particularits lies l'antibioprophylaxie.
La consultation anesthsique
La consultation d'anesthsie permettra de dterminer l'ligibilit du patient l'ambulatoire,
d'valuer le patient, ses facteurs de risques et ses
traitements, et de dfinir un protocole anesthsique en accord avec le patient.
Les recommandations formalises d'experts sur
l'ambulatoire (RFE) ont t dites par la Socit
franaise d'anesthsie ranimation (SFAR) en
2009. Elles donnent un cadre plus prcis cette
prise en charge [2].
La slection des patients dpend d'une analyse
bnfice/risque et repose sur la permanence et la
continuit des soins. L'objectif principal est de
limiter au maximum les risques de sortie retarde,
de passage en hospitalisation traditionnelle ou de
radmission en urgence [4].
Les critres mdicaux d'ligibilit l'ambulatoire doivent rpondre la rgle suivante : ni le
type de chirurgie, ni la technique anesthsique, ni le
mode de prise en charge ambulatoire ne doivent
dstabiliser une ou plusieurs pathologie(s) empchant par l mme la sortie du patient et/ou la
qualit et/ou la scurit de sa prise en charge pr ou
postopratoire [4]. En pratique, les patients
ASA1, ASA 2 et 3 stabiliss peuvent bnficier de
l'ambulatoire [2].
Il faut ensuite que le patient puisse comprendre, accepter et adhrer au respect des
consignes. Si cela n'est pas le cas, le rle de l'accompagnant est fondamental (personne trangre, enfant, personne ge, troubles cognitifs,
etc.). Cet accompagnant recevra l'information
tout au long du parcours du patient, le raccompagnera son domicile et restera la nuit de l'intervention [2].
Un lment important prendre en compte est
que, ni la dure du transport, ni la distance d'loignement de la structure ne sont des facteurs d'exclusion de l'ambulatoire. Par contre, ils doivent
tre compatibles avec une prise en charge
ambulatoire.
Pour cela, trois conditions doivent tre respectes :
La prsence d'un accompagnant pour la sortie
et le retour domicile.
L'interdiction de conduire une voiture pendant
12 heures.
Prvoir la prise en charge d'une complication par
un tablissement de sant autre que celui qui a
ralis l'acte ambulatoire, en cas d'loignement
trop important de la structure initiale.
Il est de mme recommand de formaliser une
convention entre tablissements [2].
La consultation d'anesthsie permet d'valuer
le patient et de grer ses traitements. La prsence d'antiagrgants plaquettaires ou d'anticoagulants ne modifie en rien la technique
anesthsique, notamment l'anesthsie locorgionale. En effet, l'chographie a permis de limiter les ponctions vasculaires, les redirections de
l'aiguille et la toxicit systmique des anesthsiques locaux (AL) [5]. Les blocs sous anticoagulants devront tre raliss par des anesthsistes
confirms. Bien videmment, les blocs profonds
sont viter. Le risque thromboembolique sera
galement valu en fonction du patient et du
type de chirurgie. Il rpond aux recommandations formalises d'experts actualises par la
SFAR en 2011 [6]. La chirurgie du pied et de la
cheville est risque thromboembolique faible et
donc la prescription d'une prophylaxie par hparine de bas poids molculaire (HBPM) dpendra
des facteurs lis au patient et de la dure d'immobilisation (encadr5.1).
Encadr5.1.
Stratgie anesthsique
etanalgsique postopratoire
L'anesthsie locorgionale est actuellement la
technique de choix pour la chirurgie du pied et de
la cheville.
Les blocs nerveux priphriques ont montr leur
supriorit en termes de rapport bnfice/risque
34
Information du patient
Circuit continu de la surveillance du patient
Prise en charge de la Douleur / NVPO
Prise en charge des complications et des urgences (structures de repli)
Besoins
ncessaires
Ressources Humaines:
Formations des IDE,...
Ressources
attribues
Systme dinformation:
Supports de recueil,...
Logistique/Maintenance
Matriovigilance
Pompe PCA,...
Rseau Ambulatoire :
coordination des
intervenants
Patient J+2
Fin de la prise
en charge
domicile
Patient J+1
Appel
du lendemain
Suivi du patient
Patient J-1
Appel de la
veille
Patient J0
Prise en charge
au sein de
Itablissement
Amlioration
continue
Programmation
organisationnell
Slection du
patient
Pr-admission
Consult. ARE
Eligibilit
Attente du
patient
Niveau de
satisfaction du
patient
36
Encadr5.2.
Graphique Historique
Derniere mise a jour de donnees 12:03:42
Attention: les donnees ne sont pas automatiquement rafraichies dans cette fenetre
Bolus dem ands
Evenement de Programmation
Bolus perfuss
Debit
Bolus Medecin
10
6.0
5.0
8
4.0
6
4
2.0
2
1.0
0.0
02:00 24/04/14
14:00 24/04/14
02:00 25/04/14
14:00 25/04/14
02:00 26/04/14
14:00 26/04/14
Fermer
Debit
3.0
38
IH
GF
CLC
G
Fe
O
CPC
Fi
T
S
Figure5.3. Reprsentation schmatique des territoires d'innervation sensitivomotrice de la face antrieure du membre
infrieur (dermatomes, myotomes, sclrotomes).
IH : nerf iliohypogastrique; GF : nerf gnitofmoral; CLC : nerf cutan latral de la cuisse; G : nerfs glutaux suprieur et
infrieur; Fe : nerf fmoral; O : nerf obturateur; CPC : nerf cutan postrieur de la cuisse; Fi : nerf fibulaire commun;
T:nerf tibial; S : nerf sural.
Source : D'aprs EMC.
IH
GF
CLC
G
Fe
O
CPC
Fi
T
S
4
2
B
2
3
4
1
Figure5.5. Bloc la cheville. Reprsentation schmatique de l'innervation sensitive cutane du pied et sites
deponction pour les blocs la cheville.
A. 1. Infiltration pour le nerf saphne; 2. nerf tibial; 3. nerf saphne (territoire variable); 4. nerf fibulaire superficiel.
B. 1. Nerf plantaire mdial, branche mdiale du nerf tibial; 2. nerf plantaire latral, branche latrale du nerf tibial;
3. zone de ponction pour le nerf tibial; 4. nerf calcanen, branche postrieure du nerf tibial.
C. 1. Nerf sural; 2. zone pour l'infiltration du nerf sural; 3. zone de ponction pour le nerf fibulaire profond; 4. nerf fibulaire superficiel.
D. 1. Zone pour l'infiltration du nerf fibulaire superficiel; 2. nerf saphne (territoire variable); 3. nerf fibulaire superficiel;
4.nerf sural; 5. nerf fibulaire profond.
Source : D'aprs EMC.
40
Source : Lpez, etal, Reg Anesth Pain Med, Wolters Kluwer Health, 2012.
Apport de l'chographie
dans l'anesthsie locorgionale
en ambulatoire
L'utilisation de l'chographie en ALR a vraiment
simplifi les diffrentes approches et voies d'abord
du nerf sciatique notamment. L'chographie permet de visualiser de faon prcise les nerfs, leurs
fascias, leurs variations anatomiques, ainsi que les
structures adjacentes notamment musculaires et
vasculaires (figure5.7) [38].
L'chographie par rapport la neurostimulation permet :
une diminution des volumes d'AL pour une
efficacit identique [38];
une rduction du dlai d'installation dose
identique;
un bloc sensitif plus intense;
une diminution des checs;
sous-glutale, le bloc sensitif du nerf cutan postrieur de cuisse est plus frquent par voie sous-glutale (80% des cas), probablement du fait d'une
diffusion circonfrentielle rtrograde de l'AL
(figures5.8, 5.9 et 5.10) [42].
Le bloc sciatique poplit est le plus souvent utilis car superficiel (2 3 centimtres de la peau).
Le problme de ce bloc est la matrise des dlais
d'installation. Le fait de bloquer le nerf aprs la
bifurcation du tibial et du fibulaire permet de
diminuer de 30% les dlais d'installation [44]. La
question est de savoir jusqu'o peut-on se rapprocher du nerf sans tre dltre? On sait que le nerf
sciatique est protg par des couches successives
de tissus conjonctifs (figure 5.11). Le concept
actuel est de se rapprocher du nerf en traversant ce
fascia appel paranvre (paraneural sheath) sans
gonflement du nerf avec un seul trajet d'aiguille.
Le danger survient lorsque l'on veut traverser
l'epineurium.
42
regain d'intrt et prsentent de nombreux avantages. Ils consistent bloquer le nerf tibial, le nerf
sural, le pronier superficiel et profond, qui sont
respectivement des branches du nerf tibial et du
fibulaire commun (figure5.12).
Le bloc du nerf tibial (figure5.13) est simple
raliser, le repre est l'artre tibiale postrieure.
Il se situe en arrire de cette artre [45].
Le bloc du nerf sural : Le nerf sural est situ sur
le bord latral du pied, la sonde est place
44
Source : Lpez, etal, Reg Anesth Pain Med, Wolters Kluwer Health, 2012.
Figure5.14. Visualisation du fibulaire superficiel mi-mollet, pris entre le muscle court fibulaire et l'extenseur
digitorum longus.
Source : Chin, Anesthesiology, Wolters Kluwer Health, 2013.
Les infiltrations
Pour la chirurgie percutane de l'hallux valgus, il
est galement possible de raliser des blocs des
mtatarsiens. Compars aux blocs poplits sciatiques, ils procurent une analgsie identique avec
comme avantage l'absence de bloc moteur et la
reprise d'une dambulation prcoce permettant
d'viter le risque de chute [48]. L'inconvnient est
qu'il ncessite une infiltration de 28 30 ml d'AL
en 4 points distincts au niveau de la zone opratoire pouvant gner les repres chirurgicaux.
Attitude pratique
dans la stratgie anesthsique
Le type de chirurgie et le territoire de la chirurgie,
la possibilit de mobiliser le patient, la localisation
du garrot et le besoin d'une analgsie postopratoire efficace permettent de dfinir une stratgie
anesthsique.
En cas de chirurgie simple avec suites postopratoires prvues non douloureuses, notamment la
chirurgie de l'avant-pied, nous ralisons des blocs
sciatiques poplits avec AL de courte dure (mpivacane 1,5%) associs une infiltration chirurgicale par des AL de longue dure d'action afin
d'viter les sdations trop importantes (douleurs
la ponction des blocs de cheville). Il semble cependant tout fait licite de raliser des blocs de chevilles associs ou non une sdation.
En cas de chirurgie aux suites postopratoires
immdiates douloureuses mais de courte dure,
nous ralisons galement des blocs sciatiques
poplits avec AL de courte dure d'action associs
un bloc tibial postrieur avec un AL de longue
dure d'action et une infiltration chirurgicale.
Conclusion
L'anesthsie locorgionale reste la technique de
choix pour la chirurgie du pied et de la cheville. Il
faut privilgier les techniques les moins invasives.
L'volution en 2014 pour l'ambulatoire est en
faveur des blocs distaux. Le cathter sciatique
poplit reste le gold standard pour la chirurgie
douloureuse en ambulatoire et permet d'largir
les indications chirurgicales. Les adjuvants comme
la dexamthasone restent insuffisamment tudis,
notamment en termes d'innocuit, et donc ne
peuvent tre recommands en pratique courante
ce jour. Il reste cependant vident qu'il n'existe
pas de technique analgsique idale. Chaque
quipe mdico-chirurgicale devra adapter sa pratique sa structure et son expertise, et trouver sa
technique idale. La prise en charge de la pathologie du pied et de la cheville s'intgre dans une
prise en charge multidisciplinaire. De la collaboration entre chirurgien, anesthsiste, kinsithrapeute et infirmire dpend la qualit du rsultat
final et la satisfaction du patient.
Rfrences
[1] Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks : What are the benefits
? Acta
Anaesthesiol Scand 2008; 52 : 72737.
[2] Recommandations formalises d'experts. Prise en
charge anesthsique des patients en hospitalisation
ambulatoire. Annales Franaises d'Anesthsie et de
Ranimation, Vol 29; 2010. p. 6772.
[3] Arrt du 25 fvrier 2014 fixant pour l'anne 2014
les lments tarifaires mentionns aux I et IV de
l'article L 162-22-10 du code de la Scurit sociale |
Legifrance. Available at : http://www.legifrance.
gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=C9D92296FDF4
CFE7B7F0033BEAAA59FF.tpdjo15v_2?cidTexte=
JORFTEXT000028661225&dateTexte=&oldActio
n=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFC
ONT000028661113.
[4] Dufeu N. Chirurgie ambulatoire en orthopdie. In :
Anesthesie en chirurgie orthopdique et traumato
logique. Arnette; 2010. p. 5364.
[5] Marhofer P. Fifteen years of ultrasound guidance in
regional anaesthesia : part 1. Br J Anaesth 2010;
104: 53846.
46
[6] Samama CM. Prvention de la maladie thromboembolique veineuse postopratoire. Actualisation 2011.
Texte court. Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30 :
94751.
[7] Pavlin DJ. Pain as a factor complicating recovery and
discharge after ambulatory surgery. Anesth Analg
2002; 95 : 62734.
[8] Diemunsch P. In : Confrence d'expertsTexte court.
Prise en charge des nauses et vomissements postopratoires; Annales Franaises d'anesthsie et de ranimation, Vol 27. Elsevier Masson; 2008. p. 86678.
[9] Prasad A. Ultrasound-guided popliteal block distal to
sciatic nerve bifurcation shortens onset time : a prospective randomized double-blind study. Reg Anesth
Pain Med 2010; 35 : 26771.
[10] Kouri ME. Spinal 2-chloroprocaine : a comparison
with lidocaine in volunteers. Anesth Analg 2004; 98 :
7580.
[11] Casati A. Spinal anesthesia with lidocaine or
preservative-free 2-chlorprocaine for outpatient knee
arthroscopy : a prospective, randomized, double-blind
comparison. Anesth Analg 2007; 104 : 95964.
[12] Casati A. Intrathecal 2-chloroprocaine for lower limb
outpatient surgery : a prospective, randomized,
double-blind, clinical evaluation. Anesth Analg 2006;
103 : 2348.
[13] Richman JM. Does continuous peripheral nerve
block provide superior pain control to opioids? A
meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102 : 24857.
[14] Macaire P. Continuous post-operative regional
analgesia at home. Minerva Anestesiol 2001; 67 :
10916.
[15] Ilfeld BM. Continuous popliteal sciatic nerve block
for postoperative pain control at home : a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.
Anesthesiology 2002; 97 : 95965.
[16] Ilfeld BM. Continuous infraclavicular brachial plexus
block for postoperative pain control at home : a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.
Anesthesiology 2002; 96 : 1297304.
[17] Ilfeld BM. Continuous interscalene brachial plexus
block for postoperative pain control at home : a randomized, double-blinded, placebo-controlled study.
Anesth Analg 2003; 96 : 108995.
[18] Capdevilla X. Continuous three-in-one block for postoperative pain after lower limb orthopedic surgery :
where do the catheters go? Anesth Analg 2002; 94 :
10016.
[19] Macaire, Determe. Chirurgie du pied et de la cheville.
In : Anesthsie en chirurgie orthopdique et traumatologique. Arnette; 2010. p. 44768.
[20] Macaire P. Internet remote control of pump settings
for postoperative continuous peripheral nerve blocks :
A feasibility study in 59 patients. Ann Fr Anesth
Reanim 2014; 33 : e17.
[21] Cuvillon P. Contrler les pompes d'analgsie via
les nouvelles technologies Internet : simple gadget ou
Chapitre 6
Bloc du pied la cheville
parlechirurgien
Proposition d'un protocole en chirurgie
ambulatoirede l'avant-pied
F. Fabi, K. Boussif, B. Delannes, H. Bermudes, O. Mricq, A. Simon
Introduction
En 2005, seules 15 % des interventions portant sur
l'avant-pied taient ralises en ambulatoire [1], le
plus souvent dans des structures ambulatoires dites
intgres [2]. Il est certain que le pourcentage
s'inversera dans les annes venir. Les patients
sont demandeurs d'une telle prise en charge et les
tutelles favorisent actuellement son dveloppement par souci d'conomie en relevant le GHS des
gestes raliss en ambulatoire alors que le GHS du
mme geste fait en hospitalisation a t diminu
(chapitre 3). Cela est possible grce au dveloppement conjoint de l'anesthsie et de la chirurgie :
La gestion de la douleur postopratoire est le
principal facteur de russite de la chirurgie
ambulatoire. La chirurgie du pied expose des
douleurs aigus. L'ALR (anesthsie locorgionale) offre dans ce domaine un contrle prcoce
de la douleur postopratoire, avec une diminution des nauses et des vomissements et un
temps de passage en SSPI plus court. Couple
une prescription d'antalgiques et d'AINS, la
prise en charge de la douleur postopratoire
doit tre multimodale [3].
La chirurgie moderne de l'avant-pied devient de
plus en plus une chirurgie hybride o des gestes
conventionnels se marient des gestes faits en
chirurgie mini-invasive ou percutane [47].
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
50
La consultation (J-n)
Complications systmiques
La slection du patient
Complications neurologiques
Elles peuvent toucher le systme nerveux central
par surdosage ou le systme nerveux priphrique
par toxicit de contact ou lsion traumatique au
moment de la ponction.
Knudsen etal [32] ont administr des doses IV
croissantes de ropivacane chez douze volontaires
sains. Ils ont montr que les tous premiers signes
centraux apparaissent partir d'une administration
moyenne de 115 mg. Les premiers signes neurologiques centraux dcrits sont des troubles de la vision,
de l'audition, des paresthsies, un engourdissement
pri-oral, des secousses musculaires, une rigidit
musculaire, des cphales. des doses plus importantes surviennent des crises convulsives [33, 34].
52
Figure6.1. Point d'infiltration du nerf tibial postrieur 1 cm en arrire de la pointe de la mallole interne.
54
Il peut facilement tre bloqu par le point de ponction du nerf fibulaire profond. L'aiguille est retire
pour se retrouver en position sous-cutane. Le nerf
est alors bloqu par une injection traante jusqu'au
bord ventral de la mallole mdiale. Il est conseill
de le bloquer en cas d'ostotomie de Scarf, de
Lapidus ou de tout autre geste sur le mdio-tarse.
Les travaux de Lopez etal [39] ont en effet montr que le territoire sensitif du saphne interne
s'tend en distal de la mallole interne sur 57 mm
(+/13 mm), soit 22 mm (+/11 mm) au-dessus
de la premire articulation tarso-mtatarsienne.
Marsaland etal [40] ont montr, aprs dissection
Figure6.4. chographie du nerf fibulaire profond entre tendon tibial antrieur et long extenseur de l'hallux.
TA : tendon tibial antrieur; LEH : tendon du long extenseur de l'hallux; NFP : nerf fibulaire profond; A : artre tibiale antrieure.
Aprs un bloc de cheville pour chirurgie del'avantpied et une administration systmique de dexamthasone, Fredrickson [29] obtient 87 % depatients
indolents la vingtime heure postopratoire, ce
qui est largement suprieur la dure moyenne
retrouve dans la littrature. Il sembledonc que la
dexamthasone agisse plus par une action antiinflammatoire systmique que par une action
directe sur les fibres nerveuses [29]. Compte-tenu
du fait que l'utilisation prinerveuse de la dexamthasone se fait en dehors de l'AMM, qu'il persiste
un doute sur sa neurotoxicit et qu'elle exerce probablement son action antalgique par un effet antiinflammatoire, il parat souhaitable de ne l'utiliser
que par voie parentrale [25, 29, 43].
Autres anesthsies facilement
ralisables par le chirurgien
En l'absence d'ALR, elles permettent de diminuer
la douleur postopratoire. Elles sont efficaces sur
de petits gestes chirurgicaux. Leur action n'est
que de quelques heures avec des anesthsiants
locaux dure d'action prolonge comme la
ropivacane.
Le bloc de l'hallux au mdio-pied [8]
Il permet une analgsie de l'hallux et de la distalit
du mtatarsien. Il est ralis par 4 points de ponctions dorsaux : deux de part et d'autre de la base
de l'hallux et deux plus proximaux de part et
d'autre du premier rayon au niveau de la cunomtatarsienne. Les deux premiers bloquent
56
La chirurgie
Une chirurgie extensive et prolonge est un facteur d'chec [4]. Le saignement postopratoire
est galement un facteur de radmission [4]. On
ne peut qu'inciter la minutie de l'hmostase.
Le passage en SSPI
Les patients risques de nauses et vomissements
auront un traitement prventif administr en fin
d'intervention. Il est important de les reconnatre,
car pour moiti les nauses et vomissements surviennent aprs la sixime heure postopratoire
[47]. Les nauses et vomissement sont responsables
de plus de 14 % des checs de la chirurgie ambulatoire [4]. La dexamethasone qui potentialise l'effet
du bloc a galement une action antimtique
reconnue [47]. Les facteurs de risques de nauses
et vomissements sont bien connus [47, 48] :
Le sexe fminin.
Le statut de non-fumeur.
La pr-adolescence.
La dure d'anesthsie suprieure une heure.
L'anesthsie gnrale inhalatoire (desflurane).
L'utilisation de morphiniques en postopratoire.
Les antcdents de nauses et vomissements ou
de mal des transports.
La douleur est galement un facteur d'chec [4]
et il ne faut pas hsiter faire un complment de
bloc en cas de douleur importante.
La sortie
Le bloc de cheville autorise une marche immdiate sans attelle ni cannes, contrairement au bloc
sciatique qui entrane le plus souvent un bloc
moteur complet de la cheville, source de chute. La
chaussure thrapeutique, quand elle est ncessaire, est mise en salle d'intervention aprs la
chirurgie. Le patient est rapidement mis au fauteuil et fait les premiers pas avec l'quipe soignante
ou son chirurgien. La dcision de sortie est prise
conjointement par le chirurgien et l'anesthsiste
qui apposent leur signature sur le bulletin de sortie, bien que d'un point de vue lgal, seule une des
deux soit ncessaire [50]. Ce bulletin est remis au
patient. Il y figure le numro de tlphone de
l'anesthsiste de garde sur la clinique qui peut tre
joint 24 h/24 h. Le patient reoit, en prsence de
l'accompagnant, les instructions orales et crites
(lettre de sortie, compte-rendu opratoire et prochain rendez-vous). La prise d'antalgique est
dbute en peropratoire. Les ordonnances qui
auront t remises la consultation vitent tout
retard dans la prise en charge postopratoire.
Nous avons galement comme habitude d'appeler
le mdecin traitant qui est un maillon indispensable la chane de surveillance postopratoire du
Le lendemain (J + 1)
L'appel du lendemain est fait par une infirmire du
service ambulatoire, mais aussi par le chirurgien
ou l'anesthsiste. En cas de douleur non contrle
par les antalgiques convenablement pris, le patient
pourra tre r-hospitalis aux urgences pour effectuer un nouveau bloc. Il pourra facilement tre
ralis par l'anesthsiste ou le chirurgien.
Par voie informatique, nous envoyons un sondage au patient afin d'valuer le niveau de douleur
sur une chelle de 0 10 les 48 premires heures
(J0, J + 12 h, J + 24 h, J + 36 h, J + 48 h). Nous
nous enqurons aussi de la consommation d'antalgiques qui peut tre suivie au jour le jour. Nous
utilisons un logiciel simple et gratuit sur internet
(type Web Survey) qui permet en quelques clics
de rdiger un sondage avec une dizaine de questions claires qui appellent des rponses simples
travers un menu droulant.
Toutes les rponses sont automatiquement analyses par le logiciel; ce qui permet d'avoir des
statistiques de base en fonction de chaque tio
logie (figure6.8).
Discussion
La ralisation d'un bloc du pied la cheville par
le chirurgien l'aide des seuls repres anatomiques
externes soulve cependant plusieurs remarques :
L'acceptation par le chirurgien de la prise de
risque lie la ralisation du bloc qui engage sa
responsabilit en plus du geste chirurgical. Le
risque est cependant exceptionnel sur un bloc
aussi distal. Aucune complication n'a t note
dans la revue de la littrature [1, 7, 8, 11, 16,
1829].
La consultation d'anesthsie propratoire est
obligatoire et la prsence de l'anesthsiste en
salle d'intervention indispensable.
La faisabilit d'un geste anesthsique par le
chirurgien. La revue de la littrature montre que,
dans la majorit des cas, le bloc du pied la
58
Tableau6.2. Tableau rcapitulatif des diffrents temps de prise en charge du patient en chirurgie ambulatoire.
J-n : consultations (chir/
anesth)
Slection du patient
(antcdents, contexte social,
environnement)
Donner l'information
(chir, ALR, risques, ncessit
accompagnant, etc.)
Donner les ordonnances
Conclusion
La chirurgie ambulatoire du pied est en plein
essor. La dcision d'oprer un patient en ambulatoire se fait au moment de la consultation dans le
cadre d'un parcours de soins bien organis. La
prise en charge multimodale de la douleur s'articulant autour de l'ALR reprsente la cl de voute
d'un management de qualit. Cette prise en
charge globale du patient peut tre rsume dans
le tableau6.2.
Nous avons fait le choix du bloc du pied la
cheville dont le principal intrt est de pouvoir
tre ralis aussi bien par l'anesthsiste que par le
chirurgien. Il est simple, rapide de ralisation, sr
et permet lorsqu'il est coupl une administration
intraveineuse de dexamthasone d'obtenir une
indolence de 24 heures sans bloc moteur associ.
J0
ALR
Chirurgie percut, mini-invasive
ou mixe
Hmostase soigneuse
valuer le risque de nauses
et vomissements
valuer l'aptitude au retour
Informations de sortie en
prsence de l'accompagnant
Bulletin de sortie
(tl mdecin astreinte)
Accompagnant la 1re nuit
J + 1
Appel du lendemain
Enqute de satisfaction
60
[24] Gillies RM, Holt M, Geary NPJ. Postoperative regional analgesia for forefoot surgery. The Foot 1993; 3 :
1358.
[25] Desmets M, Braems H, Reynvoet M, Plasschaert S,
Van Cauwelaert J, Pottel H, et al. I.v. and perineural
dexamethasone are equivalent in increasing the
analgesic duration of a single-shot interscalene block
with ropivacaine for schoulder surgery : a prospective,
randomized, placebo-controlled study. Br J Anaesth
2013; 111(3) : 44552.
[26] Hromadka R, Bartak V, Popelka A, Pokomy D,
Johoda D, Sosna A. Ankle block implemented trough
two skin punctures. Foot Ankle Int 2010; 31(7) :
61923.
[27] Russell DF, Pilai A, Kumar CS. Safety of forefoot surgery under ankle block anaesthesia. Scott Med J
2014, Apr 2(Epub ahead of print).
[28] Clough TM, Sandher D, Bale RS, Laurence AS. The
use of a local anesthetic foot block in patients undergoing out patient bony forefoot surgery : a prospective randomized controlled trial. J Foot Ankle Surg
2003; 42(1) : 249.
[29] Fredrickson MJ, Danesh-Clough TK, White R.
Adjuvant dexamethasone for bupivacaine sciatic and
ankle blocks : results from 2 randomized placebocontrolled trials. Reg Anesth Pain Med 2013; 38(4) :
3007.
[30] Jouffroy L. Consultation pranesthsique en chirurgie ambulatoire. In : Gentili ME, Jouffroy L,
Paqueron X, White PF, editors. Anesthsie en chirurgie ambulatoire. Rueil-Malmaison : Arnette; 2005.
p.2533.
[31] Gartke K, Portner O, Taljaard M. Neuropathic symptoms following continuous popliteal block after foot
and ankle surgery. Foot Ankle Int 2012; 33(4) : 26774.
[32] Knudsen K, Beckman Suurkla M, Blomberg S,
Sjovall J, Edvardson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997;
78 : 50714.
[33] Mller M, Litz RJ, Hbler M, Albrecht DM. Grand
mal convulsion and plasma concentrations after intravascular injection of ropivacaine for axillary brachial
plexus blockade. Br J Anaesth 2001; 87(5) : 7847.
[34] Satsumae T, Tanaka M, Saito S, Inomata S.
Convulsions after ropivacaine 300 mg for brachial
plexus block. Br J Anaesth 2008; 101(6) : 8602.
[35] Iohom G, Lan GB, Diarra DP, Grignon Y,
KinironsBP, Girard F, et al. Long term evaluation of
motor function following intranaural injection of
ropivacaine using walking track analysis in rats. Br J
Anaesth 2005; 94(4) : 5249.
[36] Williams BA, Hough KA, Tsui BYK, Ibinson JW,
Gold MS, Gebhart GF. Neurotoxicity of adjuvants
used in perineural anesthesia and analgesia in
comparison with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med
2011; 36(3) : 225, 5.
Chapitre 7
L'organisation propratoire
W. Graff, A. Mouton, E. Toullec
La consultation
de chirurgie propratoire
La consultation de chirurgie permet d'valuer la
pathologie, le contexte psychosocial et l'indication opratoire. Lors de la programmation opratoire se pose la question du mode d'hospitalisation.
Le choix entre ambulatoire et hospitalisation
courte est influenc par des critres objectifs
mdico-chirurgicaux et environnementaux, et des
critres plus subjectifs psychosociaux. Nous allons
dtailler ceux qui, dans notre exprience, sont les
critres dcisionnels :
Le premier est l'adhsion du futur opr. Si,
lors de la consultation, le futur opr exprime
une forte rticence raliser son intervention en
ambulatoire, il est difficile actuellement de le lui
imposer. On s'expose alors des reproches
nourris si une r-hospitalisation est ncessaire la
nuit qui suit l'intervention. Il importe de relever les arguments du patient sur cette rticence
64
Encadr7.2.
Concernant les enfants, on peut rencontrer une
discordance entre l'avis de l'enfant et des parents.
Parfois, l'enfant ne souhaite pas une hospitalisation
car il a vcu une mauvaise exprience; par contre les
parents inquiets prfrent l'hospitalisation. Il faut
alors considrer le niveau de comprhension et d'inquitude des parents. Dans d'autres cas, les parents
souhaitent l'ambulatoire pour pouvoir continuer
leurs activits domicile et s'occuper des autres
enfants, alors que l'enfant opr prfre rester hospitalis. Il faut alors juger des lments d'inquitude
de l'enfant. Dans tous les cas, il est toujours prfrable d'avoir un consensus parents-enfant.
Un courrier est rdig l'attention du mdecin
rfrent du patient. Il y sera prcis le diagnostic
et le traitement chirurgical propos, la date opratoire et le mode d'hospitalisation. Cela permet de
faire entrer le mdecin traitant dans le circuit postopratoire et d'augmenter le nombre des intervenants potentiels en cas de problmes.
Le consentement clair doit mentionner l'information sur l'ambulatoire.
Le choix de l'ambulatoire est ensuite confirm
lors de la consultation d'anesthsie.
Consultation propratoire
d'anesthsie
Cette consultation tant recommande distance
de la consultation de chirurgie, le patient a eu le
temps de rflchir et de s'organiser pour son accompagnement et son hbergement ventuel la sortie
de l'hpital. Il pourra poser de nouvelles questions
en cas de persistance de doutes. L'anesthsiste, en
plus de la consultation habituelle, donne une nouvelle fois les renseignements concernant l'ensemble
du circuit propratoire et vrifie que tous les critres prcits sont respects. Certains patients ASA
3 ou 4 peuvent contre-indiquer la chirurgie ambulatoire. En cas de difficult de comprhension, une
personne accompagnante est obligatoire.
Au cas o l'anesthsiste changerait le mode
d'hospitalisation, il est indispensable que ce changement puisse tre signal l'ensemble des personnes concernes (chirurgien, secrtariat, service
d'hospitalisation, bloc opratoire). Ce changement de circuit peut avoir un impact sur :
la rservation d'un lit dans un service d'hospitalisation si le service ambulatoire est indpendant;
la libration de la place retenue dans le service
ambulatoire;
l'ordre opratoire car on peut prfrer positionner en premier un patient hospitalis la veille de
l'intervention plutt qu'un patient arrivant le
jour mme avec un possible retard.
Il est souhaitable qu'une ordonnance du traitement antalgique postopratoire soit donne lors
de cette consultation. Le futur opr peut ainsi
tester de faon spare chaque molcule antalgique pour vrifier qu'il les tolre. Si ce n'tait pas
le cas, une meilleure adaptation du traitement est
effectue la sortie de l'hpital. Dans le cas
extrme o aucune molcule antalgique ne serait
tolre, la chirurgie ambulatoire peut tre remise
en question. Le savoir prcocement, permet de
tout rorganiser et de diminuer ainsi le stress du
futur opr.
l'issue de la consultation d'anesthsie, lorsque
le mode ambulatoire est retenu, l'appel de la veille
constituera l'ultime tape prparatoire.
La dmarche administrative
L'inscription administrative doit se faire avant l'intervention, de manire programmer celle-ci dans
l'organisation du service et du bloc opratoire.
Cette formalit peut permettre de prsenter le
circuit patient pour ne pas se perdre le jour J. Les
possibilits de parking et d'accs la structure,
sources de retard, doivent tre voques.
Les modalits pour prvenir en cas de retard
doivent tre remises par crit.
Les commodits mises disposition des accompagnants seront prcises : salle de dtente, boissons, accs wifi, repas.
L'appel de la veille
La veille de l'intervention, il est conseill de faire
tlphoner au futur opr, par une infirmire ou
une secrtaire, afin de s'assurer que toutes les
conditions sont requises. Dans notre exprience,
cet appel est apprci car il rassure le futur opr
66
Conclusion
Pour que la chirurgie ambulatoire du pied puisse
tre ralise en toute scurit, il nous semble
Chapitre 8
Les indications de l'ambulatoire
8.1 Indications, contreindications, spcificits
de la chirurgie
del'avant-pied
C. Cazeau, J.-Y. Coillard
Introduction
La chirurgie ambulatoire ne doit pas faire exception aux exigences de l'hospitalisation classique.
La certitude du respect de critres de qualit identiques est la condition pralable faisant envisager
une ventuelle prise en charge ambulatoire.
Rien ne diffre plus que les modalits techniques
choisies par les diffrents couples chirurgiens/anesthsistes. En effet, les techniques d'analgsie postopratoire, les indications chirurgicales, le type de
geste (ostotomie, libration plus ou moins extensive
des parties molles, etc.) ou la dimension des voies
d'abord constituent un nombre de combinaisons
qu'il est vain de vouloir rpertorier. Dans ces conditions, il vaut mieux parler de ce qui va constituer un
accord commun parmi tous les chirurgiens, une
entente pralable sur des critres de qualit postopratoires, quelle que soit la modalit de prise en charge.
Quels sont ces critres, qui appartiennent davantage au domaine du bon sens, de l'thique, que de la
mdecine? Le minimum exigible est l'absence de
douleur postopratoire non contrle, l'absence de
saignement ou d'hmatome extensif obligeant des
changements prcoces de pansement et une autonomie immdiate possible pour le moins partielle.
Pourquoi tant d'exigence sur la douleur? Pour
des raisons thiques videntes, mais galement car
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Les indications
Les contre-indications sont la base d'un tri permettant de respecter l'accord pralable dfini dans
l'introduction. Le but de ce tri est d'obtenir ce qui
semble constituer l'objectif minimum non contestable par l'ensemble des chirurgiens.
Les critres postopratoires obligatoires obtenir doivent tre respects lors de la prise en charge
ambulatoire. Afin de dterminer les cas susceptibles
68
Le terrain
Le plus simple est d'effectuer en premier le tri
concernant le terrain constitu par le patient, dans la
mesure o il se fait naturellement lors de la premire
consultation. Rappelons que, dans ce choix, c'est le
chirurgien qui a la main et non le patient dont les
dsirs doivent s'accorder aux ralits. Doivent tre
limins de la prise en charge ambulatoire les patients
exprimant spontanment avec insistance le dsir
d'tre hospitaliss, l'anxit majeure, les patients non
observants et la prsence de comorbidits majeures.
Les critres classiques sont galement prendre en
compte tels l'isolement social ou le lieu d'habitation
trop distant d'un lieu de soins et d'intervention.
La pathologie
Selon les habitudes des oprateurs, les choix face
une pathologie prcise sont multiples. On peut
avec prudence, en premire approximation, classer
les pathologies dans trois groupes demandant,
indpendamment de la modalit technique, des
gestes d'agressivit croissante. Du moins vers le
plus complexe, on peut schmatiser trois groupes :
Groupe I :
Orteils en griffe.
Nvrome de Morton.
Ongle incarn.
Quintus varus.
Exostosectomie isole.
Traitement d'un cor.
Kyste synovial.
Ablation de matriel simple.
Corps tranger.
Prlvement osseux pour analyse bactriologique ou anatomopathologique.
Amputation d'orteil.
Chirurgie isole des parties molles.
Bunionette, etc.
Groupe II :
Ostotomie de correction du premier rayon.
Ostotomie d'un ou deux mtatarsiens latraux.
Ablation de matriel complexe.
Arthrodse de la premire articulation mtatarsophalangienne.
Reprise chirurgicale simple, etc.
Groupe III :
Arthrodse de la premire articulation
cuno-mtatarsienne.
Chirurgie du premier rayon associe aux
rayons latraux.
Double ostotomie du premier mtatarsien.
Chirurgie bilatrale.
Amputation transmtatarsienne.
Drainage par Redon ( discuter), etc.
Il est thoriquement possible de prendre en charge
toutes ces pathologies en ambulatoire. La condition
est le respect de l'accord pralable dfini plus haut.
Dans ces conditions, le chirurgien, selon la technique choisie, ses habitudes et ses capacits, sera plus
ou moins l'aise pour proposer l'ambulatoire selon
la svrit croissante des pathologies traites.
En pratique courante, celles faisant partie du
premier groupe sont traites presque exclusivement en ambulatoire.
l'oppos, les reprsentants du groupe III ne
seront pris en charge en ambulatoire que si la collaboration avec les anesthsistes en termes d'anesthsie locorgionale est rellement efficace. Cette
efficacit doit pouvoir tre poursuivie domicile.
Les pathologies du groupe II sont rparties galement entre hospitalisation et en ambulatoire,
selon les mmes critres.
Conclusion
Introduction
La chirurgie de la cheville, au mme titre que celle
de l'avant-pied, voit se dvelopper de manire
importante les indications d'une prise en charge
ambulatoire. Cela parat logique concernant l'arthroscopie, puisque son usage est adapt la prise
en charge en ambulatoire, ou bien encore pour la
chirurgie tendineuse l'image du membre suprieur. Cela l'est beaucoup moins pour des indications nouvelles comme certaines ostotomies ou
arthrodses de l'arrire-pied.
Les indications
Il parat logique de suivre le raisonnement expos
dans le sous-chapitre 8.1 consacr la chirurgie de
l'avant-pied, mme si la caractrisation des inter-
Le terrain
Les contre-indications relevant du terrain ne sont
pas spcifiques l'arrire-pied et ont t largement
exposes prcdemment. On se souviendra, dans
le cadre d'un acte sur l'arrire-pied, du recours frquent en postopratoire une immobilisation
rigide et une mise en dcharge au moyen de cannes
anglaises, d'un dambulateur ou d'un fauteuil
roulant selon les capacits du patient se dplacer
en dcharge d'appui d'un membre infrieur.
La pathologie
On peut en premire approximation classer les
pathologies dans plusieurs groupes, indpendamment de la modalit technique, de gestes d'agressivit croissante :
Groupe I :
Toutes les arthroscopies de cheville antrieures et postrieures l'exception des
lsions ostochondrales du dme astragalien
(LODA) ncessitant une greffe spongieuse
ou ostochondrale et des arthrodses.
Les conflits osseux postrieurs traits par
endoscopies extra-articulaires.
Les tnoscopies des fibulaires ou du tibial
postrieur dont les gestes thrapeutiques
restent simples.
Le traitement de l'aponvrosite plantaire.
Groupe II :
Les calcanoplasties (par voie de tnoscopie
fibulaire ou pour syndrome de Haglund).
Les ostotomies calcanennes de translation
latrale ou mdiale, comme celles de type
Zadek.
Les rsections de synostoses, synchondroses,
synfibroses avec ou sans arthrodse soustalienne et/ou transverse du tarse.
Les arthrodses sous-talienne, talo-crurale,
transverse du tarse isoles et de prfrence par
voie arthroscopique ou mini-invasive.
70
Conclusion
Le choix de la filire ambulatoire ne doit pas tre
un dogme en sacrifiant la scurit de nos patients
sur l'autel de la rentabilit conomique. Mme si,
en premire lecture, les pathologies de l'arrirepied semblent moins accessibles une prise en
charge ambulatoire, cette dernire gagne quand
mme du terrain grce la combinaison d'une
volution des techniques, des mentalits et surtout au professionnalisme des quipes.
Introduction
La prise en charge ambulatoire de la traumatologie
du pied et de la cheville soulve un problme plus
organisationnel que mdical. Le raisonnement et la
rponse thrapeutique face au problme mdical
ne doivent en aucun cas tre influencs par le caractre novateur ou tutlaire de l'ambulatoire.
Une fois les critres de scurit pour la prise en
charge des urgences traumatologiques respects, le
patient peut trs bien tre inclus dans un circuit de
chirurgie ambulatoire. L'ambulatoire n'est qu'une
question d'organisation de la structure de soins
pour la prise en charge thrapeutique de ses
malades. En traumatologie du pied et de la cheville, le handicap li au traumatisme est une donne
supplmentaire prendre en compte pour la prise
en charge. La question qui est pose pour la traumatologie est la suivante : le (la) patient(e) doit-il
(elle) bnficier d'une surveillance mdico-
chirurgicale dans une structure de soins avant l'intervention et/ou dans les vingt-quatre
quarante-huit premires heures suivant l'intervention ou non? Pour la clart de l'expos, nous rduirons la traumatologie du pied et de la cheville aux
fractures bimallolaires, aux ruptures traumatiques
du tendon calcanen et aux fractures du calcaneus.
Critres d'exclusion
traumatologique
La surveillance propratoire dpend du traumatisme, du dlai avec la chirurgie et de l'environnement du patient. Le risque de souffrance
cutane doit tre surveill plus particulirement
au niveau du pied et de la cheville en raison de la
difficult des gestes de reconstruction cutane. En
cas de risque faible (rupture du tendon calcanen,
traumatisme de faible nergie, sujet jeune, pas
d'antcdents cardio-vasculaires), la surveillance
n'est pas obligatoire et l'intervention pourra tre
confirme le matin, lors de l'arrive du patient
dans la structure de soins. Si le risque est modr
(fracture bimallolaire, facteurs de risques cardiovasculaires), une surveillance domicile par le
mdecin traitant ou une infirmire est souhaitable.
Le rythme de la surveillance est fixer par le
chirurgien. Si le risque est fort (fracture du calcanum, haute nergie traumatique, sujet g,
dme important ou phlyctnes prsents d'emble), la surveillance sera effectue par le chirurgien selon le rythme souhait. Les moyens
technologiques actuels (appareil photo intgr au
tlphone / internet / adresse mail) permettent
une surveillance plus facile et plus rapide des
patients. Au moindre doute, une consultation
avec le chirurgien doit tre organise.
Prise en charge
thrapeutique
Une fois le diagnostic et les critres d'exclusion
chirurgicale et/ou anesthsique poss, le patient
peut bnficier d'une prise en charge en ambulatoire. L'quipe mdico-chirurgicale, aide de la
structure de soins, value le patient afin de valider
les critres d'ligibilit l'ambulatoire. Les ordonnances d'antalgique, d'anticoagulation prventive
et d'aides techniques au domicile pour l'attente
sont prescrites. Une attelle d'immobilisation amovible du membre traumatis est pose (ou prescrite) au malade. Le bon de transport en VSL, si
besoin, est rdig pour le jour de l'intervention.
Pour la prparation cutane locale propratoire,
la prise en charge ambulatoire peut poser problme.
Pour une chirurgie du pied en orthopdie dans notre
tablissement, le patient doit prendre une douche
entire avec une solution antiseptique la veille
del'intervention. Pour une intervention en urgence,
toujours dans notre tablissement, le patient est douch compltement (y compris le membre traumatis) avant l'intervention. L'ambulatoire ne doit
donc pas faire droger au protocole. Des soins infirmiers d'aide la toilette domicile la veille de l'intervention sont opportuns pour une prise en charge
ambulatoire des patients monotraumatiss du pied
ou de la cheville. Le membre traumatis devra tre
aussi douch.
Suites postopratoires
Pour les traumatismes choisis (rupture du tendon
calcanen, fracture bimallolaire et fracture du
calcaneus), les points cls de la prise en charge
postopratoire sont :
l'immobilisation;
le drainage de l'hmatome;
la prise en charge de l'antalgie;
les soins de pansement.
Il est souhaitable en ambulatoire d'utiliser des
attelles amovibles pour immobiliser le membre
opr, d'autant plus que le patient peut avoir
bnfici d'une anesthsie locorgionale longue
dure d'action ou de la pose d'un cathter prinerveux antalgique. Ainsi, tout phnomne de
compression pourra tre gr automatiquement
par le traumatis son domicile aprs ducation
de ce dernier. Les attelles amovibles (ou bottes de
marche) prsentent l'avantage de faciliter la remise
72
Cas clinique 1
M. Achille, 34 ans, prsente (aux urgences ou dans
votre cabinet) une rupture du tendon calcanen suite
un accident de football. Il est mari et habite
15minutes de votre structure de soins. Il n'a pas d'antcdent notable l'interrogatoire. Vous posez l'indication d'une rparation chirurgicale en ambulatoire.
Prise en charge propratoire :
Rservation de la place en unit de chirurgie ambulatoire ( organiser avec la structure en fonction de la
capacit et du volume d'urgence).
Rendez-vous de consultation d'anesthsie et cardiologie selon l'ge et les antcdents.
Ordonnances :
Cannes anglaises et immobilisation postopratoire (botte de marche amovible adapte la
pathologie).
Antalgique et anticoagulation prventive.
Savon antiseptique pour la prparation locale
propratoire.
Soins infirmiers uniquement pour l'anticoagulation prventive.
Informations sur la pathologie, la prise en charge
thrapeutique chirurgicale et ses alternatives et
l'hospitalisation en ambulatoire.
Prise en charge postopratoire
Immobilisation par botte amovible.
Pas de drainage.
Antalgique (AINS et palier OMS 1 et 2 dbuter
ds le rveil du bloc anesthsique).
Anticoagulation prventive.
Soins infirmiers de pansement (premier pansement
J2 puis tous les 2 3jours).
Premire consultation 21jours.
Cas clinique 2
Mme Maisonneuve, 58 ans, sans antcdents, vous
attend aux urgences de votre tablissement. Vous
avez diagnostiqu une fracture bimallolaire de la
cheville droite. Initialement luxe, la cheville a t
rduite par l'urgentiste. Lors de votre examen, vous
constatez une souffrance cutane importante avec
phlyctnes. Aprs l'interrogatoire, cette patiente est
ligible une prise en charge en ambulatoire.
En complment du cas prcdent nous proposons :
Prise en charge propratoire :
Rservation de la place en unit de chirurgie
ambulatoire ( organiser avec la structure en fonc-
Conclusion
La prise en charge ambulatoire des patients monotraumatiss du pied et de la cheville est ralisable
condition de respecter les critres d'inclusion et
d'exclusion. Dans ce cadre, une attention particulire doit tre apporte pour la prise en charge du
handicap propratoire et la surveillance prcoce
postopratoire. Dans cet expos, nous proposons
une prise en charge gnrale devant tre adapte au
cas par cas. Il n'existe aucune preuve scientifique
(tude prospective randomise en double aveugle)
74
Rfrences
[1] White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB,
Carli F. The role of the anesthesiologist in fast-track
surgery : from multimodal analgesia to perioperative
medical care. Anesth Analg 2007; 1046 : 138096.
[2] Savaridas T, Serrano-Pedraza I, Khan SK, Martin K,
Malviya A, Reed MR. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty
with an enhanced recovery program. A study of 4,500
consecutive procedures. Acta Orthop 2013; 841 :
403.
[3] Larsen K, Sorensen OG, Hansen TB, Thomsen PB,
Soballe K. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is
effective: a randomized clinical trial involving
87patients with 3months of follow-up. Acta Orthop
2008; 792 : 14959.
[4] Paton F, Chambers D, Wilson P, Eastwood A, Craig D,
Fox D, et al. Effectiveness and implementation of
enhanced recovery after surgery programmes : a rapid
evidence synthesis. BMJ Open 2014; 47 : e005015.
[5] Nicholson A, Lowe MC, Parker J, Lewis SR, Alderson P,
Smith AF. Systematic review and meta-analysis of
enhanced recovery programmes in surgical patients.
Br J Surg 2014; 1013 : 17288.
Chapitre 9
La gestion postopratoire
W. Graff, A. Mouton, B. Ferr
La gestion de la douleur
Il est important de considrer que la douleur ne se
traite pas mais se prvient. Il est primordial que
l'anesthsie locorgionale ait un effet prolong
(voir chapitre 5). L'opr(e) ne doit pas sortir
douloureux(se) de la salle d'opration ou arriver
douloureux(se) dans le service d'hospitalisation.
L'effet des anesthsiques locaux doit tre pris en
relais par un traitement antalgique efficace, de
faon prcoce, sans attendre que la douleur ne se
rveille et encore moins qu'elle ne s'installe.
L'association de plusieurs molcules antalgiques
est conseille [1, 2]. Nous avons actuellement
notre disposition en pharmacie :
Les anti-inflammatoires non strodiens et strodiens qui ont un rle antalgique et de potentialisation antalgique.
Les antalgiques de classe 1 comme le paractamol qui s'avrent le plus souvent insuffisants
voir inefficaces [3].
Les antalgiques de classe 2 que nous conseillons
d'associer deux par deux en vrifiant qu'une mme
molcule n'est pas contenue dans chacun d'eux :
Paractamol codn en version effervescente
ou en comprims.
Paractamol opium cafne (Lamaline) qui a
l'avantage de pouvoir tre prise en glule et
en suppositoire, ce qui permet d'tre efficace
mme en cas de vomissements.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Tramadol : la prsentation libration prolonge (LP) 50 mg semble limiter le pic sanguin aprs l'ingestion et rduire les nauses et
vomissements [4].
Dihydrocodine tartrate (Dicodin LP).
Nfopam (Acupan) qui, bien que prsent
sous forme d'ampoule injectable, peut tre
ingr sur un sucre et semble baisser le seuil
d'hypersensibilit la douleur [5, 6].
Il semble possible d'estimer le risque mtique
lorsque l'on dispose d'un systme de recueil informatis des donnes anesthsiologiques [7]. Il
existe des protocoles antimtiques qui permettent aux oprs de mieux supporter les effets
secondaires du traitement et donc d'tre mieux
protgs contre la douleur [8].
76
Consignes postopratoires
Le repos membre surlev (au mieux pied au
niveau du cur) est une des principales recommandations. Cela permet de limiter l'dme et les
saignements postopratoires. Seul le trajet de
retour domicile reste une priode risques car il
s'effectue par force pied dclive.
La qualit de la ralisation du pansement est
importante. Le pansement doit tre suffisamment
pais pour absorber les premiers saignements, et
suffisamment serr pour les contrler. Le serrage
doit rester raisonnable pour viter les douleurs de
compression.
L'utilisation d'une chaussure postopratoire,
quelle qu'elle soit, permet un appui protg et la
protection du pansement. Certaines quipes utilisent des semelles pltres pour complter les
pansements postopratoires. Elles auraient l'intrt d'tre hydrophiles et d'absorber les saignements ventuels en vitant toute macration. Elles
permettent galement, quand la technique utilise
l'autorise, l'appui postopratoire immdiat qui est
aussi un facteur de non douleur car il amliore le
retour veineux par compression de la semelle veineuse [9].
Pendant les jours qui vont suivre sa sortie,
l'opr va s'automdiquer. Il est donc important
que la prescription soit claire et qu'elle soit accompagne d'une fiche explicative. Les infirmires,
puis le chirurgien ou l'anesthsiste, s'assureront
de la bonne comprhension de l'opr et de sa
tolrance au traitement. Nous conseillons au
patient de prendre chaque molcule prescrite au
moins une fois dans les semaines qui prcdent
l'intervention (chapitre 7). Cela permet d'ajuster
le traitement en cas d'intolrance.
Il est important de bien expliquer la dure prvisible de l'anesthsie locorgionale qui, d'une
part, rassure l'opr sur la douleur potentielle et,
d'autre part, le prvient de la possibilit d'une
anesthsie ou d'une paralysie prolonge.
La gestion
descomplications prcoces
Les douleurs rebelles
Elles sont le plus souvent favorises par une intolrance au traitement, et c'est pour cela que nous insistons sur le test propratoire du futur traitement,
soit par une activit non compatible avec les
consignes de repos. Les numros de tlphone laisss
l'opr doivent tre facilement joignables et donner accs un personnel comptent. Lors du premier
appel, on conseille l'opr de bien rester pied en
l'air, de desserrer si ncessaire la ou les bandes, de
reprendre des antalgiques et d'appliquer de la glace.
Si ces mesures sont insuffisantes, il est possible de
recevoir l'opr aux urgences ou en consultation, ou
de lui faire appeler un mdecin domicile si la distance de l'hpital est trop importante.
L'appel du lendemain
Trs apprci des oprs, rassurant, professionnel,
l'appel du lendemain est effectu par les infirmires
du service ambulatoire et peut tre par visioconfrence via internet dans un avenir proche. Il a pour
but de vrifier que tout s'est bien pass depuis la
oui/non
Pourcentages
absents
11%
rponses
89%
non
36%
oui
64%
non
64%
oui
36%
non
78%
oui
22%
non
99%
oui
1%
non
83%
oui
17%
non
95%
oui
5%
non
25%
oui
75%
non
4%
oui
96%
non
13%
oui
87%
non
96%
oui
4%
non
96%
oui
4%
non
1%
oui
99%
non
1%
oui
99%
1%
12%
31%
10
56%
78
Conclusion
La chirurgie ambulatoire du pied semble trs
apprcie des oprs. Elle ncessite pour cela une
organisation sans faille dans laquelle l'opr est au
centre d'une quipe qui l'entoure et le guide avant,
pendant et aprs l'intervention. Il doit se sentir et
tre dans des conditions de scurit proches de
celles d'une hospitalisation traditionnelle.
Rfrences
[1] Adam F, Pelle-Lancien E, Bauer T, Solignac N,
Sessler DI, Chauvin M. Anesthesia and postoperative
analgesia after percutaneous hallux valgus repair in
ambulatory patients. Ann Fr Anesth Reanim 2012
Nov; 31(11) : 2658.
[2] Alfano 1 G, Grieco M, Forino A, Meglio G, Pace MC,
Iannotti M. Analgesia with paracetamol/tramadol vs.
paracetamol/codeine in one day-surgery : a randomized open study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011
Feb; 15(2) : 20510.
Chapitre 10
valuation de la prise en charge
de la chirurgie de l'avant-pied
enambulatoire
S. Mnager
Introduction
La pathologie de l'avant-pied reprsente la majorit des actes de chirurgie du pied; il s'agit en
grande partie d'hallux valgus.
Malgr les progrs raliss, cette chirurgie
conserve auprs de nos patients une mauvaise
rputation quant aux suites douloureuses, ces
douleurs postopratoires restant un sujet d'inquitude majeur.
De plus, les recommandations tendent nous
faire pratiquer ces gestes chirurgicaux en chirurgie
ambulatoire.
Le but de cette tude est donc d'valuer la qualit de la prise en charge de ces actes, en particulier
du point de vue des douleurs postopratoires, lors
de leur ralisation en ambulatoire [16].
Matriel et mthode
Il s'agit d'une tude prospective, monocentrique
et mono-oprateur, ralise sur un an entre janvier
2011 et janvier 2012 au sein de notre tablissement.
Les critres d'inclusions taient simples : pas de
slection des patients, tous ceux bnficiant d'un
acte de chirurgie de l'avant-pied se voyaient proposer une prise en charge ambulatoire.
Cela concerne finalement 55 avant-pieds oprs
chez 50 patients, dont 42 femmes et 8 hommes.
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
80
donnes.
J15 : deuxime pansement.
1mois postopratoire : consultation avec radiographie de contrle et abandon de la chaussure
appui talonnier.
Consultations systmatiques 3mois, 6mois et
1an postopratoire avec radiographies de contrle.
Rsultats
Du point de vue chirurgical, les rsultats de cette
srie sont conformes ceux habituels dans la littrature en particulier sur l'HV; il existe 2 checs
avec un sepsis prcoce ayant ncessit une reprise
chirurgicale et un descellement de prothse mtatarsophalangienne pour HR 1 an postopratoire
avec reprise par arthrodse. Le score de KITAOKA
moyen est de 85 points sur 100.
Au bloc opratoire
37 cas d'anesthsie locorgionale (ALR) pure
(67,3 %) et 18 cas d'AG associes (32,7 %),
dont 15 AG non prvues (problme essentiellement li la lenteur d'installation de l'ALR).
29 cas sans aucune analgsie peropratoire soit
52,7 %.
100 % d'efficacit du bloc poplit en SSPI et
donc aucune administration d'antalgique en
SSPI.
Le vcu subjectif de la ralisation du bloc poplit
tait rparti comme suit :
Indolore dans 15 cas (27,3 %).
Dsagrable dans 17 cas (31 %).
Douloureux dans 23 cas (41,8 %).
Le vcu subjectif de l'intervention en elle-mme
tait bon dans 50 cas (90,1 %) et stressant dans
les 5 cas restants (9,9 %).
Dans le service
19 cas sans aucun antalgique (34,5 %), 35 cas
avec des antalgiques de classe 1 ou AINS (63,6%)
et 1 cas seulement ayant recours aux antalgiques
de classe 2 ou 3.
Finalement, au soir de J0, 3 patients sont rests
hospitaliss car ils ne remplissaient pas les critres de sortie (2 cathters arrachs et 1 fuite
importante avec inefficacit); 2 autres patients
ont t r-hospitaliss ds J1 pour douleurs
importantes avec inefficacit du cathter. Soit,
finalement, 5 checs de la prise en charge en
ambulatoire (9,1 %).
domicile
Les EVA moyennes recueillies entre J0 et J2
cinq reprises n'ont jamais dpasses 1,3 avec des
valeurs entre 0 et 4 au maximum pour les 50 cas
d'ambulatoire russis (les 2 patients r-hospitaliss
ont eu une EVA maximum 7).
C hapitre 10. valuation de la prise en charge de la chirurgie de l'avant-pied enambulatoire 81
Le vcu subjectif du retour au domicile a t formidable dans 49 cas (94 %), stressant dans 1 cas
et une erreur dans 2 cas (r-hospitalisations).
Le vcu subjectif des douleurs domicile a t
jug inexistant ou ngligeable dans 39 cas sur
53 (73,5 %) et supportable dans 14 cas (26,4%);
les 2 cas de r-hospitalisation les ont juges
insupportables.
Quant la vie quotidienne avec le cathter et la
pompe portable, 40 personnes l'ont juge facile
(75,5 %) et 13 personnes gnante (24,5 %).
Discussion
Les rsultats chirurgicaux 1 an postopratoire
sont similaires aux donnes habituelles de la littrature concernant la chirurgie de l'avant-pied et
ne sont que de peu d'intrt.
Les rsultats concernant la prise en charge particulire en ambulatoire prsentent par contre le
cur de cette tude; ils nous confortent poursuivre notre exprience de la chirurgie de l'avantpied en ambulatoire pour 3 raisons principales que
nous exposeront; ils nous incitent aussi apporter
certaines modifications notre prise en charge.
La premire raison est que, pralablement
toute autre chose, il nous fallait tre raisonnablement certain que cette pratique de l'ambulatoire
nous permettrait d'obtenir des rsultats chirurgicaux fonctionnels aussi bons qu'attendus; ce qui
est le cas au vu de cette srie. Nous n'avons pas
retrouv de diffrence significative par rapport aux
donnes connues de la littrature concernant les
rsultats cliniques et radiologiques, pas plus qu'en
termes de complications avec les rserves lies au
petit nombre de la srie qui ne permettent pas de
conclure de faon vraiment statistique.
La deuxime raison est lie aux donnes
concernant la prise en charge de la douleur au
cours de la procdure.
En effet, on constate d'abord que l'efficacit du
bloc sciatique ralis est de 100 % en salle de
soin post-interventionnel (SSPI) en postopratoire immdiat, ne ncessitant donc aucune
administration d'analgsique en SSPI (et avec
seulement 52,7 % d'administration en cours
d'intervention).
82
Conclusion
Pour conclure, cette tude parat intressante car
elle semble dmontrer de faon objective l'efficacit de cette prise en charge avec des taux de succs objectifs et subjectifs de 90 et 89 % environ.
l'horizon des recommandations des instances en
matire de prise en charge de cette chirurgie en
ambulatoire, cela est rassurant.
De plus, elle permet de mieux informer nos
patients sur ces douleurs postopratoires qui
restent malgr les progrs un sujet de proccupation majeure en consultation, et de leur permettre
d'arriver plus serein au jour J.
L'avenir semble tre orient vers ces blocs de
longue dure qui nous permettraient de nous
affranchir des cathters, tout en maintenant un
degr d'antalgie de qualit pour des dures aussi
longues.
Rfrences
[1] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. Hallux valgus surgery
in 2005. Conventional, mini-invasive or percutaneous
surgery? Uni- or bilateral? Hospitalisation or one-day
surgery? Rev Chir Orthop 2008 Apr; 94(2) : 11127.
[2] Torres Campos A, Ezquerra Herrando L, Blanco
Rubio N, Estella Nonay R, Castillo Palacios A, Corella
Abenia E, et al. Cost-effectiveness of a hallux valgus
day-surgery program. Rev Esp Cir Ortop Traumatol
2013 Jan-Feb; 57(1) : 3844.
[3] Faul A, Anglada MT, Gomar C, Sala X, Lpez A,
Pons M, et al. Comparison of 3 combinations of 0.5%
levobupivacaine and 1 % mepivacaine in popliteal sciatic block in hallux valgus outpatient surgery. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2012 Dec; 59(10) : 54955.
[4] Ferrer Gmez C, Puig Bitri R, Boada Pie S, Recasens
Urbez J, Rull Bartomeu M. Oral analgesia versus posterior tibial nerve block for postoperative pain in
ambulatory open hallux valgus surgery : a randomized clinical trial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006
Apr; 53(4) : 2205.
[5] Murray O, Holt G, McGrory R, Kay M, Crombie A,
Kumar CS. Efficacy of outpatient bilateral simultaneous hallux valgus surgery. Orthopedics 2010 Jun
9; 33(6) : 394.
[6] Martn MA, Oll G, Pellejero JA, Torruella R, Yuste M,
Pou N. Comparison of the post-surgical analgesic
effectiveness of tibial (at internal malleolus level) and
common peroneal nerve block with infiltration of the
surgical wound in Outpatient Surgery of the hallux
valgus. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012 Apr; 59(4) :
197203.
Syndrome
mtabolique
Chapitre
Dfinition
pidmiologie
Mcanismes
Les principaux facteurs tiologiques sont la sur
alimentation, la sdentarit, le stress psychologique,
l'obsit viscrale et l'insulino-rsistance. Il s'y
ajoute l'impact d'un gnotype-conome, acquis
au fil de l'histoire du genre humain pour mieux
faire face aux famines, devenu inadapt en cette
priode d'abondance alimentaire et de sdentarit.
Il existe une insulino-rsistance hpatique
et une noglucogense inapproprie favorises
par une hyperscrtion de glucocorticodes.
L'activation du systme sympathique induit
une vasoconstriction hypertensiogne et une
lipolyse avec libration en excs d'acides gras
libres galement gnrateurs d'insulino-rsistance. L'augmentation de la scrtion de cytokines pro-inflammatoires par le tissu adipeux
viscral induit un tat inflammatoire de bas
grade associ au risque cardiovasculaire et
l'insulino-rsistance.
La restriction nergtique amliore rapidement
les anomalies mtaboliques du SM parfois avant
toute modification corporelle significative. l'inverse, une suralimentation est mme d'induire
des anomalies mtaboliques chez un sujet sain
11
Critres
Homme
Tour de
taille (cm)
> 102
Femme
Cholestrol
HDL (g/L)
< 0,40
Triglycrides
(g/L)
> 1,50
Pression
artrielle
(mmHg)
Glycmie
(g/L)
> 94**
> 88
> 80**
< 0,50
135
Traitement hyginodittique
La stratgie de prise en charge suppose une identification prcoce du SM et une modification des
habitudes de vie en gardant l'esprit que la prvention de l'obsit et la lutte contre la sdentarit
sont mme d'amliorer la plupart des composantes du SM. La prvention et le traitement global sont prfrables au traitement spcifique des
anomalies. Par principe, le traitement hyginodittique est prfrable au traitement pharmacologique.
Une alimentation quilibre, avec un apport
nergtique adapt au poids, et l'accroissement du niveau d'activit physique constituent
les bases du traitement du SM comme l'ont
dmontr plusieurs tudes d'intervention. La
perte de poids et l'activit physique amliorent
la sensibilit l'insuline et les autres facteurs
de risque.
L'approche dittique la plus recommandable
se situe dans la mouvance de l'quilibre alimentaire et du modle de l'alimentation mditerranenne caractris par un apport notable
en acides gras (AG) mono-insaturs et polyinsaturs n-3 et par la consommation d'une
alimentation de haute densit nutritionnelle.
La composition lipidique quantitative et qualitative a des rpercussions sur l'athrogense, le
profil lipidique et sur la sensibilit l'insuline.
L'apport lipidique qui facilite la perte de poids
ne devrait pas dpasser 30 % de l'apport nergtique. La diminution porte prioritairement
sur les AG saturs. Un apport lev d'AG monoinsaturs (15 20 %) est associ :
une diminution de la glycmie post-prandiale;
une rduction de la triglycridmie;
une augmentation du cholestrol HDL.
136
Principes du traitement
hyginodittique du syndrome
mtabolique
Amliorer les habitudes de vie :
lutter contre la sdentarit (activit physique programme)
lutter contre le tabac et la consommation
excessive d'alcool
La fiche dittique 11.1 propose une synthse de l'alimentation au cours d'un syndrome
mtabolique.
Principes gnraux
Le syndrome mtabolique n'est pas une maladie mais un ensemble d'anomalies augmentant
le risque cardiovasculaire et de diabte. L'obsit abdominale (par excs de tissu adipeux viscral) estime par la mesure du tour de taille
est associe au moins deux autres anomalies :
hypertension artrielle modre ou traite;
augmentation des triglycrides;
cholestrol HDL abaiss;
hyperglycmie ou diabte trait.
La lutte contre l'obsit abdominale est fondamentale. Elle associe des mesures dittiques et la lutte contre la sdentarit.
Les objectifs dittiques sont :
rduction du poids (lorsqu'il est excessif)
et du tour de taille en limitant l'apport
nergtique (l'obsit abdominale est trs
accessible aux actions dittiques);
correction de l'HTA en limitant les apports
sods et en augmentant la part des fruits
et lgumes (5 fruits et lgumes/j) et des laitages (3 produits laitiers/j);
augmentation du taux de cholestrol HDL
en favorisant la consommation d'AG monoinsaturs (huile d'olive);
137
Il n'y a pas d'aliments formellement interdits dans le contexte du syndrome mtabolique. Il s'agit plutt d'une alimentation
vise prventive se rapprochant de l'alimentation standard vertueuse ou de
l'alimentation mditerranenne.
Repas-types
Repas 1
Petit djeuner
Repas 2
Repas 3
Escalope de
dinde grille
Pure mixte
pommes de
terre/carottes
Fromage
Fruit
Radis
Rti de veau
Pole de
lgumes (huile
d'olive)
Pain complet
Yaourt
Fruit
Salade de
pissenlits
uf poch
Pain complet
Yaourt
Fruit
Potage de
lgumes
Filet de
poisson
Ptes
Pain
Fromage
blanc
Fruit
Djeuner
Salade de
crudits (huile
de colza)
Cabillaud
(micro-ondes)
Riz
Yaourt
Fruit
Dner
Soupe de
flocons
d'avoine
Jambon
maigre
Salade de
pommes de
terre
Salade verte
Fromage
Fruit
138
Chapitre 11
Comparaison de la douleur
aprs chirurgie de l'avant-pied
enambulatoire versus hospitalisation
J.-L. Besse, P. Chaudier, M. Bourdin
Introduction
La situation conomique actuelle amne progressivement les autorits mettre la pression sur les professionnels de sant pour rduire les dpenses de
sant, en mettant notamment en avant la chirurgie
ambulatoire. Encore faut-il que ceci se fasse galement dans l'intrt du patient, et donc avec autant
ou moins de risques que lors d'une hospitalisation
conventionnelle. La chirurgie ambulatoire ncessite
des conditions spcifiques pour la prise en charge de
la douleur aprs l'intervention; en effet, ce n'est pas
l'acte qui est ambulatoire mais le patient. Du fait de
l'absence de la possibilit de surveillance du patient
aprs son dpart, le traitement antalgique doit tre
efficace avec le minimum de risques. Pour la chirurgie du pied, il n'existe actuellement aucune recommandation de caractre rglementaire concernant
l'anesthsie et les actes pouvant tre raliss dans ce
cadre, mais seulement des recommandations tablies par des socits savantes et l'association franaise de chirurgie ambulatoire.
En ce qui concerne l'valuation de la chirurgie
du pied en ambulatoire, la littrature est trs
pauvre [1, 2]. Les autres tudes retrouves portent
principalement sur l'valuation des diffrentes
techniques d'anesthsie. Aucune ne s'est vraiment
attache valuer les rsultats de la chirurgie
ambulatoire par rapport l'hospitalisation conventionnelle de rfrence. l'heure de la j udiciarisation
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Matriel et mthodes
Il s'agissait d'une tude prospective comparative
d'valuation, continue, ralise entre septembre
2012 et janvier 2014 dans un mme centre, par
le mme oprateur. Nous avons inclus tous les
patients oprs d'une chirurgie de l'avant-pied.
Catgories de gestes
sur l'avant-pied
Les patients taient rpartis en 4 catgories
(tableau11.1) selon l'indication et le geste ralis :
du geste mineur (ablation de matriel, syndrome
de Morton, griffes d'orteils) aux gestes plus lourds
(hallux valgus avec plusieurs rayons latraux).
84
Type d'anesthsie
etprotocole douleur
En ce qui concerne l'anesthsie, en premire
intention le patient se voyait proposer une anesthsie locorgionale (ALR) sauf contre-indication
(refus du patient, coagulopathie), d'autant plus
qu'il existait un terrain dfavorable une anesthsie gnrale (terrain allergique, intubation difficile, insuffisance respiratoire). L'ALR priphrique
tant privilgie par rapport la rachianesthsie
sauf cas particuliers (demande du patient, conditions locales dfavorables avec varices importantes
ou mauvais tat cutan), avec des indications
propres chaque type d'ALR :
Bloc de cheville si chirurgie limite (catgorie 1
3), protocole encadr11.1.
Bloc sciatique poplit si chirurgie catgorie 4,
ou conditions locales dfavorables au niveau de
la cheville, ou si mauvais vcu d'un prcdent
bloc de cheville.
Encadr11.1.
Chirurgie de l'avant-pied
sousbloc de cheville (V2)
Protocole et prise en charge
de la douleur postopratoire
Anesthsie :
Bloc de cheville (sous neurostimulation
+/ chographie pour nerf tibial).
Carbocane 2 % : 15 20 ml au total.
IMS = [0,5 0,8 mA] si seulement neurostimul ou en sentinelle 0,8 mA si ponction
sous chographie.
Infiltration chirurgicale fin d'intervention :
ropivacane 7,5.
Postopratoire :
SSPI : 100 mg IVL de Profnid + 1 g
IVL de Perfalgan + 20 mg IVp Acupan.
Ds le retour dans le service : traitements
per os uniquement :
En systmatique : Ixprim 1 2 c omprim
(cp) x 4/j (ou Lamaline 2 glules (gel) x 3/j),
Biprofenid 100 mg : 1-0-1, Inexium
20 : 0-0-1.
Si EVA > 3 : Actiskenan 5 mg ou
Sevredol 10 mg per os /4 h.
EVA /6 h si antalgiques de niveau
2suffisants.
EVA, frquence respiratoire (FR),
conscience/4 h si passage aux antalgiques
niveau 3.
85
Encadr11.2.
Auto-valuation
86
Encadr11.3.
valuation de la douleur des patients ayant bnfici
d'une chirurgie de l'avant-pied
CHLS 24 sept 2012
NOM Prnom :
Sexe
Date de naissance :
TaillePoids
Date Intervention
Type d'intervention :
Cot :
Catgorie
Type d'anesthsie :
Score ASA
Anesthsiste :
Commentaires
Dure du Garrot :
________________________________________
Madame, Monsieur,
Vous venez d'tre opr(e) d'un hallux valgus dans le cadre d'une hospitalisation soit en ambulatoire, soit
en hospitalisation 72 h
Afin d'amliorer la prise en charge de la douleur, nous ralisons une enqute laquelle nous souhaiterions
que vous participiez. Merci de remplir ce questionnaire et de le rapporter votre chirurgien lors de la
consultation du premier mois.
Veuillez apprcier votre douleur, en inscrivant l'valuation de la douleur la plus leve ressentie
pendant les 3 priodes de la journe sur une chelle numrique de 0 (pas de douleur) 10 (douleur
insupportable)
Pour vous aider dans la cotation de votre douleur
Pas de douleur = 0
Douleur modre : entre 1 et 4
Douleur svre : entre 5 et 7
Douleur insupportable : entre 8 et 10
Jour de l'intervention
Aprs-midi
Nuit
J1
Matin
Aprs-midi
J2
Nuit
Matin
Aprs-midi
J3
Nuit
Matin
Aprs-midi
Nuit
Cotation
0 10
Prciser le jour et l'heure laquelle vous avez recommenc sentir votre pied (sensation au
toucher)
Jour. . Heure :
Une fois domicile (si chirurgie en ambulatoire) ou le premier jour l'hpital, avez-vous t
gn par l'immobilit de votre jambe ou de votre pied (lie l'anesthsie)
OUI NON
Avez-vous pris votre traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, mme en l'absence de
douleur?
OUI NON
87
OUI NON
Avez-vous souffert de nauses ou de vomissements?
OUI NON
Si oui prciser quand : .
Avez-vous souffert de troubles du sommeil dans les suites de votre intervention?
OUI NON
Si oui, prciser quand : .
Avez-vous souffert de troubles de la vigilance ou de l'attention dans les suites de votre
intervention?
OUI NON
Si oui, prciser quand : .
Au septime jour, vos douleurs ont-elles totalement disparues?
OUI NON
Au cours de cette premire semaine, avez-vous t amen appeler :
o L'hpital
OUI
NON
o Votre mdecin traitant
OUI
NON
Si oui, pour quelles raisons? ...........................................................................................................
Avez-vous t satisfait de la rponse apporte
Si vous deviez vous faire oprer nouveau, choisiriez-vous :
o La mme technique d'anesthsie?
OUI
NON
o Le mme mode d'hospitalisation?
OUI
NON
Si non, pour quelles raisons?
Mthodes d'analyse
Le critre principal de jugement tait la douleur
sous forme d'EN entre 0 et 10 et par catgories le
matin, le midi et le soir lors des trois jours suivant
la chirurgie.
88
Rsultats
Donnes gnrales
delapopulation
La population incluse dans l'tude reprsentait
291patients, dont les caractristiques sont rsumes
dans le tableau11.2; les 21 patients de la catgorie
4 chirurgicale, tous hospitaliss ont t analyss
sparment. Deux patients (1,7 %) dans le groupe
ambulatoire et cinq patients (3,2 %) dans legroupe
des hospitaliss, ont t inclus dans l'tude mme si
nous n'avons pas pu rcuprer leur questionnaire.
Les 2 groupes taient comparables en termes de
sexe-ratio, d'Indice de masse corporelle (IMC), de
consommation tabagique; par contre les patients
taient statistiquement (p = 0,001) plus gs (59
Hospitalisation
Effectif
116
154*
ge
moyen
55 13
(2380)
59 15
(1685)
89 %
87 %
24,1 4,0
(16,7 38,1)
24,3 3,7
(18,0 40,3)
Sexe
Femme
IMC
Statistique (p)
0,001
0,65
Score
ASA
0,43
0,015
57 %
41 %
40 %
53 %
3%
6%
Complications
En termes de complications, un seul patient du
groupe ambulatoire a d tre hospitalis une nuit
pour un saignement important alors que dans le
groupe des hospitaliss le dpart d'un patient a d
tre diffr en raison de douleurs trs importantes
89
50 %
45 %
37 %
40 %
30 %
35 %
30 %
25 %
Ambulatoire
18 %
20 %
Hospitalisation
12 %
15 %
9%
10 %
0%
5%
0%
Tableau11.3. Comparatifs en termes d'ge et score ASA en fonction du geste et du type d'hospitalisation.
A1
Effectif
H1
A2
H2
A3
H3
H4
21
17
52
53
43
84
21
61,7 9
(4680)
66,3 14
(3982)
49,2 15
(2372)
56,7 14
(2279)
58,2 12
(2370)
60,1 16
(1685)
65,5 7
(5479)
45,5 %
29,4 %
63,5 %
45,3 %
57,1 %
41,2 %
9,5 %
45,5 %
52,9 %
36,5 %
49,1 %
40,5 %
54,1 %
81 %
9,1 %
17,6 %
0%
5,7 %
2,4 %
4,7 %
9,5 %
ge
Score ASA
90
Ambulatoire
Griffes isols
5%
9%
5%
40 %
Hallux valgus +
mtatarsalgies et/ou
griffes
Hallux rigidus
Reprise de l'avant-pied
30 %
Morton
Hospitalisation
Griffes isols
3%
22 %
Hallux valgus +
mtatarsalgies et/ou
griffes
Hallux rigidus
6%
Reprise de l'avant-pied
48 %
Morton
pour la douleur en tant que catgorie avec la proportion de douleurs svres et extrmes dans le
tableau 11.6; en notant que 0 % 19 % des
patients ont prsent la 1re nuit et/ou J1 des
douleurs trs svres ( 8/10).
Rsultats en termes
decomorbidits et anesthsie
En termes de comorbidits, il n'y avait pas de diffrence statistiquement significative entre les
2groupes (catgorie 4 ou gestes complexes exclus)
91
85 %
0.9
0.8
0.7
0.6
52 %
0.5
0.4
30 %
0.3
0.2
13 %
10 %
1%
0.1
1%3%
0%
48
x
r
e
in
si
rp
Hospitalisation *
at
te
st
An
e
Ambulatoire
er
ve
u
th
es
an
hi
ac
e
al
ie
s
it
pl
po
Bl
o
Bl
o
de
ch
ev
i
lle
5%
4
3.5
3
EN
2.5
Ambulatoire
2
Hospitalisation*
1.5
1
0.5
0
J0
AM
N J1 M AM
N J2 M AM
N J3 M AM
92
EVA max
p = 0.95
4
3
Ambulatoire
p = 0.27
p = 0.22
Hospitalisation*
p = 0.67
1
0
J0
J1
J2
J3
5
4.5
4
EN max
3.5
mineurs
3
2.5
lgers
intermdiaires
1.5
1
complexes
0.5
0
J0
J1
J2
J3
Auto-valuation
En analysant les rponses aux diffrents items du
questionnaire (tableau11.6), on a trouv que les
patients oprs en ambulatoire dcrivaient statistiquement plus de troubles de vigilance ou de l'attention dans les suites de l'intervention et qu'ils
taient galement statistiquement plus nombreux
dclarer que leurs douleurs avaient disparu au
7e jour. Concernant les autres items, on ne
retrouve pas de diffrence statistiquement significative notamment en termes de nauses/vomissements, de troubles du sommeil. Le taux moyen de
satisfaction tait d'environ 9/10 dans les 2 groupes.
Discussion
Cette tude a permis d'objectiver l'absence de diffrence en termes de douleurs postopratoires
aprs chirurgie de l'avant-pied entre des patients
oprs en ambulatoire et d'autres hospitaliss de
manire conventionnelle 48 heures. Les seules diffrences statistiquement significatives qui ont t
retrouves (douleurs plus fortes J0 en ambulatoire pour les gestes lgers, et chez les hospitaliss
J2 pour les gestes intermdiaires) ont une faible
significativit clinique. Paralllement, les patients
se disaient trs satisfaits dans les 2 groupes, et
nous n'avons pas retrouv plus de complications
93
6
5
A2
EN max
H3
A3
H4
2
H2
H1
A1
0
J0
J1
J2
J3
Figure11.7. volution de la douleur maximale quotidienne en fonction du type d'hospitalisation et du type de geste.
Tableau11.4. Comparaison de la douleur en fonction
du type de geste et du type d'hospitalisation.
ambulatoire
hospitalisation
1,78 2
1,75 1,9
0,96
EN max J1
1,83 2
2,75 2,3
0,23
EN max J2
1,39 2,1
2,06 1,7
0,09
EN max J3
0,9 1,5
1,56 1,7
0,11
4,46 2,4
EN max J1
5,15 2,5
EN max J2
3,6 2
EN max J3
2,52 2,1
3,12 2,4
4,3 2,3
3,08 2
2 1,7
0,006
0,1
0,17
0,23
3,92 2,7
0,72
EN max J1
4,33 2
4,65 2,3
0,46
EN max J2
2,65 1,9
3,52 2
0,033
EN max J3
1,91 1,7
2,31 2,1
0,45
EN max J0
postopratoires prcoces dans le groupe ambulatoire avec seulement un patient qui a t hospitalis pour un problme de saignement.
La force de cette tude rside dans son caractre
prospectif, continu, avec un seul oprateur, une
forte population (270 patients), une inclusion des
patients base uniquement sur les critres d'ligibilit la chirurgie ambulatoire et un faible taux
de perdus de vue (moins de 3 % des patients
94
Tableau11.5. Proportion de douleurs svres et extrmes en fonction du type de geste et du type d'hospitalisation.
A1
H1
A2
H2
A3
H3
H4
1re nuit
douleur
svre (S)
0%
6%
31 %
13 %
26 %
26 %
19 %
douleur
extrme (E)
0%
0%
12 %
2%
9%
8%
5%
S + E (5/10)
0%
6%
42 %
15 %
35 %
34 %
24 %
S (57/10)
17 %
29 %
39 %
32 %
47 %
45 %
38 %
E (810/10)
0%
6%
19 %
12 %
2%
11 %
5%
S+E
17 %
35 %
58 %
44 %
49 %
56 %
43 %
6%
6%
31 %
22 %
21 %
29 %
33 %
6%
0%
2%
2%
0%
2%
5%
S+E
12 %
6%
33 %
24 %
21 %
31 %
38 %
J1
J2
95
ambulatoire
hospitalisation
statistique (p)
non 88 %
non 90 %
0.87
Avoir pris leur traitement antalgique pendant les 3 premiers jours, mme
enl'absence de douleurs
oui 93 %
oui 88 %
0.17
oui 91 %
oui 91 %
0.83
oui 33 %
oui 33 %
0.95
oui 32 %
oui 27 %
0.47
oui 22 %
oui 10 %
0.01
oui 52 %
oui 44 %
0.04
oui 17 %
oui 9 %
0.03
oui 2 %
oui 7.5 %
0.03
oui 90 %
oui 92 %
0.51
oui 93 %
oui 97 %
0.18
8,6 1,1
(410)
8,8 1,3
(510)
Conclusions
Cette tude, mme si elle ne peut pas tenir lieu de
recommandations, a le mrite de montrer que,
quel que soit le geste indiqu (hormis les gestes
complexes), la chirurgie de l'avant-pied peut tre
propose en ambulatoire chez les patients li-
gibles selon les critres de la SFAR, sans les exposer des douleurs plus importantes ou davantage
de complications immdiates. Malgr tout, cela
ne peut se faire qu'en collaboration avec l'quipe
anesthsique pour avoir une prise en charge protocolise de la douleur (en propratoire, peropratoire et postopratoire) et avec l'entire
comprhension et collaboration des patients.
noter que, tout type d'hospitalisation confondu,
0 19 % ont prsent des douleurs trs svres la
1re nuit ou J1.
Par ailleurs, nous n'avons pas retrouv de diffrence vidente entre les patients oprs d'un geste
complexe (catgorie 4) et ceux des autres catgories, ce qui nous permet de penser que cette catgorie de geste pourra galement l'avenir tre
ligible l'ambulatoire, sous rserve des comorbidits plus frquemment associes.
Rfrences
[1] Maher AJ, Metcalfe SA. A report of UK experience in
917 cases of day care foot surgery using a validated
outcome tool. The Foot 2009; 19 : 1016.
[2] Torres Campos A, Ezquerra Herrando L, Blanco
Rubio N, Estella Nonay R, Castillo Palacios A, Corella
Abenia E, etal. Cost-effectiveness of a hallux valgus
day-surgery program. Rev Esp Cir Ortop Traumatol
2013; 57(1) : 3844.
[3] SFAR (Socit franaise d'anesthsie et de ranimation).
Recommandations concernant l'anesthsie du patient
96
Chapitre 12
Les checs de la prise en charge
de la chirurgie ambulatoire
J.-A. Colombier
Matriel et mthodes
Cette tude a t ralise partir de plusieurs lments :
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
98
Rsultats
Impossibilit de sortie
le jour mme
Il s'agit de patients ncessitant une hospitalisation
d'au moins une nuit : 2,3% (figure12.1).
Raison sociale : 17,5%
Situation de famille modifie ou mal value
mais rendant impossible la sortie
programme.
Raison mdicale : 45,1%
Somnolence, nauses, vomissements, vertiges, inaptitude la mobilisation.
Dcompensation d'une affection mdicale
prexistante pour laquelle une surveillance a
t juge ncessaire : HTA, diabte, insuffisance rnale, impossibilit d'uriner, etc.
Raison chirurgicale : 28,4%
Douleur (21%).
Modification de la chirurgie.
Saignement postopratoire (souvent lors de la
verticalisation qui est ralise en prsence
d'un kinsithrapeute).
Raison organisationnelle : 9%
Intervention tardive ou retarde.
reconversion en hospitalisation :
2,3 %
raison sociale
raison mdicale
raison chirugicale
pb organisationnel
Figure12.1. Rpartition des causes d'admission imprvues.
Discussion
On retrouve une assez grande homognit des
rsultats publis, mais mme si les patients plbiscitent ce type de prise en charge, il n'en reste pas
moins qu'il persiste encore un certain nombre
d'checs lis aux structures, l'organisation et la
slection des patients. Il est important de noter
que, du fait du protocole de l'tude mis en place,
les taux d'checs peuvent tre minors car seuls les
patient qui ont ts revus aux urgences ou
r-hospitaliss dans le mme tablissement ont
ts pris en compte.
En ce qui concerne la slection des patients, les
critres mdicaux sont importants : ils sont multiples mais aucun n'a de vritable corrlation avec
une contre-indication : un score ASA lev ne
semble pas intervenir [2], pas plus que l'ge [3]
sauf pour des patients au-del de 85 ans. Il s'agit
donc le plus souvent d'une contre-indication pour
99
100
Conclusion
La chirurgie ambulatoire ne en Amrique du
Nord pour des raisons conomiques et d'inadquation entre la demande et la capacit d'accueil
des tablissements de soins, s'est maintenant largement tendue en Europe, bnficiant de l'acceptation des patients, des chirurgiens orthopdistes du
fait du dveloppement de l'arthroscopie et de
nombreuses techniques moins invasives.
La forte pression des tutelles pour des raisons
d'ordre conomique (moindre cot thorique)
Chapitre 13
Analyse des vnements porteurs
de risque en chirurgie ambulatoire
H. Bonfait, E. de Thomasson
Introduction
L'aversion de la socit pour le risque, l'augmentation des cots en sant, en particulier du fait de
la non-qualit, ainsi qu'une demande de plus en
plus significative des usagers du systme de sant
pour une prise en charge mdicale sre, ont
pouss les autorits sanitaires dvelopper une
culture scurit auprs des professionnels de sant
[1]. La dfinition de la culture scurit propose
par la Socit europenne pour la qualit des soins
(European Society for Quality in Health Care) est
la suivante : la culture de scurit dsigne un
ensemble cohrent et intgr de comportements individuels et organisationnels, fond sur des croyances
et des valeurs partages, qui cherche continuellement rduire les dommages aux patients, lesquels
peuvent tre lis aux soins.
Paralllement, en France, la Haute Autorit de
sant (HAS) a dvelopp la dmarche d'accrditation pour les mdecins pratiquant des spcialits
considres risques. Son objectif est de dvelopper une culture scurit chez les mdecins accrdits. Les praticiens s'engagent par l'intermdiaire
d'organismes oprateurs, dits organismes agrs
d'accrditation (OA, Orthorisq, pour tous les
chirurgiens orthopdistes, notamment ceux inscrits
l'AFCP), suivre un programme cognitif et valuatif de leur activit. La finalit de l'accrditation
des mdecins est de tirer des leons de l'exprience
accumule par le recueil et l'analyse d'vnements
indsirables [2]. Les dclarations de ces vnements
sont la pierre angulaire du dispositif et constituent
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
102
L'accrditation [5]
L'accrditation des mdecins est un dispositif de
gestion des risques mdicaux en tablissement de
sant. Elle fait partie d'un dispositif global de qualit et de scurit des soins et d'amlioration des
pratiques, et constitue ainsi une modalit de satisfaction l'obligation de dveloppement professionnel continu (DPC). tablie sur la base du
volontariat, cette dmarche concerne les mdecins
exerant une spcialit ou une activit dite
risques en tablissement de sant. L'orthopdie
et la chirurgie du pied s'inscrivent tout particulirement dans cette dmarche.
L'objectif est d'amliorer la qualit des pratiques professionnelles, de rduire le nombre des
vnements indsirables associs aux soins et d'en
limiter les consquences au bnfice de la scurit
du patient. Cette dmarche de gestion des risques
est fonde sur les programmes de rduction des
risques de la spcialit labors par les organismes
professionnels d'accrditation. Ils reposent sur :
Le recueil des EPR et EI mdicaux :
Les EPR sont les vnements indsirables associs aux soins qui n'ont pas caus de dommage
grave au patient, par exclusion des vnements
indsirables graves (EIG) mentionns l'article L 1413-14 du Code de la sant publique.
L'analyse de ces vnements conduit d'une
part produire des recommandations individuelles (en rponse aux vnements dclars
par le mdecin), d'autre part tirer des enseignements de l'analyse de la base de donnes
rendues anonymes (dite base REX pour
recueil d'exprience), de la veille scientifique
et des tudes de risques.
L'application de recommandations ou rfrentiels professionnels.
La participation des activits d'amlioration
des pratiques professionnelles et de perfectionnement des connaissances (revue de morbimortalit (RMM), mise en uvre de check list,
formations, etc.).
La mise en uvre du dispositif est confie aux
organismes professionnels d'accrditation agrs
par la HAS pour leur spcialit (OA-A). Il n'existe
qu'un seul OA-A par spcialit, regroupant toutes
ses composantes (acadmique, scientifique et syn-
La base REX
La HAS met la disposition des OA-A un infocentre applicatif permettant d'exploiter les donnes enregistres par chacune des OA dans une
base REX commune tous les OA-A. Elle
regroupe les EPR dclars par les mdecins, analyss et valids par les experts de la spcialit. Ces
EPR sont alors anonymiss et constituent une
documentation privilgie tmoignant d'une
acculturation progressive la scurit des patients.
Ce puissant outil d'analyse, dvelopp avec le
logiciel Business Object, vient directement s'implmenter sur le systme d'information de l'accrditation des mdecins.
Les premiers rsultats de l'analyse des causes des
EPR montrent que ceux-ci rvlent en majorit
des problmes organisationnels, ce qui conforte la
perspective d'une synergie entre les recommandations des OA-A et les tablissements de sant
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 103
autour de programmes communs d'amlioration
de la qualit et de la scurit. Au sein des spcialits, l'analyse et l'exploitation de la base REX permettent :
d'identifier de nouvelles situations risques
propres chaque spcialit;
de diffuser des messages d'alerte lors du recueil
d'informations particulires ncessitant une diffusion spcifique la communaut chirurgicale
de la spcialit;
d'laborer des recommandations et des solutions pour la scurit des patients (SSP);
d'engager des collaborations avec d'autres organismes agrs sur des thmatiques communes.
Les dclarations
d'vnements
indsirables (EI)
Principe
Au dbut de la mise en place de la procdure d'accrditation, seuls les EPR et EI qui auraient pu
aboutir un accident si le processus s'tait poursuivi ont t accepts. Ceci tait justifi d'une part
par la confiance relative qu'avaient les praticiens
dans l'anonymat assur au dclarant, et d'autre
part par l'obligation lgale (articles L 1413-14,
L5212-2, R 5212-14 et R 5212-15 du Code de
la sant publique) de ne dclarer les vnements
les plus graves (EIG) qu' l'Institut national de
veille sanitaire (INVS). Progressivement, les adhrents ont souhait largir le champ des dclarations des vnements plus graves (EIG) qui
peuvent maintenant tre dclars, dans la mesure
o leurs consquences ne sont ni mortelles ni
l'origine de squelles graves et irrversibles. La
HAS a entrin cette volution transformant la
taxonomie en remplaant la qualification EPR par
vnement indsirable (EI).
Quoi qu'il en soit, l'objectif final de la dclaration d'un EPR ou d'un EI est de faire en sorte que
l'vnement ne se reproduise pas, et en tout cas
qu'il n'entrane pas un dommage srieux pour le
patient. Les erreurs sont plus faciles accepter
lorsque l'assurance est donne que tout est fait
pour viter que l'EI ne se reproduise, et pour en
limiter les consquences dans un processus de gestion de risques associant ces trois composantes :
Dtection.
Rcupration.
Prvention.
Dans ce sens, il a t dfini par la HAS qu'un
vnement susceptible d'tre dclar et analys
devait rpondre certains critres :
Un vnement rcent et rel.
Un processus de soins impliquant un patient :
mettant en jeu un ou des soignant(s) dont le
dclarant;
n'ayant pas entran de consquences irrversibles sur le patient. Il peut y avoir eu rcupration d'un dbut de gravit.
Une dclaration suffisamment renseigne par le
mdecin pour permettre une analyse.
La dclaration d'un EI permet de mieux connatre
les situations risques auxquelles les praticiens sont
confronts : causes - vnement redout consquences. L'exploitation d'un EI ncessite donc de
dcrire avec le plus de prcisions possibles la chronologie du processus : qui a fait quoi, quelle heure,
o et comment. L'analyse effectue par le mdecin
engag et l'expert de l'OA aboutit la description
dtaille des faits et de leur enchanement, autour
du patient. La description du scnario de l'vnement est indispensable pour rechercher une ou des
cause(s) l'origine du dysfonctionnement [6].
Les enseignements tirs du recueil standardis
et anonymis des EPR et EI de la base de retour
d'exprience (REX) enrichissent les connaissances
sur les situations risques et permettent d'laborer des recommandations de rduction des risques.
L'analyse de cette base contribue ainsi la politique de gestion des risques des spcialits.
Mthode de dclaration
Chaque adhrent accde son espace de travail
sur le portail scuris de l'accrditation dvelopp
par la HAS partir d'un identifiant et d'un mot de
passe lui garantissant la confidentialit de la dclaration de son vnement indsirable [7].
Chaque dclaration sera prise en charge par un
expert de la spcialit form la gestion des
risques qui analysera l'vnement en recherchant
les informations suivantes :
104
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 105
par exemple il est prvu qu'avant de donner un
dispositif mdical implantable, l'infirmire circulante le fait contrler un membre de l'quipe
chirurgicale. Aucune de ces procdures n'limine totalement le risque, mais leur juxtaposition le rduit dans des proportions qui le
rendent acceptable.
La mthode ALARM ne s'intresse pas aux
erreurs dites patentes, quasi volontaires ou
pour le moins lies un dfaut de comptence ou
de formation des acteurs. Elle s'intresse aux
consquences de l'organisation du travail sur la
pratique des acteurs et aux dysfonctionnements
qu'une organisation imparfaite peut gnrer, ces
derniers tant l'origine d'erreurs dites latentes.
L'analyse repose sur l'utilisation d'une grille classant les causes latentes autour de 37 thmes gnriques rpartis en 7 catgories qui ont pu conduire
un EI. L'identification d'un de ces facteurs permet de mettre en place une action correctrice et
participe un autre lment important dans le
dveloppement de la culture scurit, la suppression de la culture de la faute, lment particulirement bloquant pour dbuter les dmarches
d'amlioration.
La mthode ALARM ne cherche pas une cause
latente unique, comme le fait une analyse de
recherche de cause (Root-cause analysis). Elle
necherche pas non plus de lien entre les causes.
Le modle sous-jacent est celui de causes multiples, chacune indpendante l'une de l'autre,
mais dont la sommation finit par gnrer le risque.
L'objectif de l'analyse est justement de faire comprendre aux professionnels concerns cette complexit des causes (tableau13.1 : la grille ALARM
avec ses 7 catgories).
Quand une situation risques est identifie par
les experts d'Orthorisq, une premire analyse des
dclarations sur le sujet est faite par un groupe
d'experts spcialement cr pour l'occasion. Cette
analyse permet de dterminer le primtre de ces
vnements ainsi que les principales problmatiques que les dclarations soulvent. La confrontation avec les expriences propres de chacun des
experts du groupe permet d'laborer une grille
Excel qui sera alors propose aux futurs dclarants. Elle est facile remplir car il s'agit dans la
grande majorit de questions fermes avec des
106
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 107
Encadr13.1.
OA Accrditation ORTHORISQ
56 rue Boissonade 75014 PARIS
33 (0)143 22 47 54
Cher ami,
Dans le cadre de votre engagement la dmarche d'accrditation, vous avez dclar une EPR
enregistr ORTHORISQ sous le numro N suivant :
J'ai t dsign comme expert pour analyser et traiter cet EPR.
En l'tat, votre dclaration est trop incomplte pour pouvoir intgrer la base de retour d'exprience
(REX) de la HAS. Afin que celle-ci puisse tre classe avec le maximum d'efficience, valide et
enregistre dans la base de donnes REX de la HAS (quelle que soit la conclusion : acceptation ou
refus), merci de fournir un certain nombre de prcisions et renseignements complmentaires en
rpondant PRCISEMENT aux questions ci-dessous de la faon suivante :
108
Encadr13.1.
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
20
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 109
Encadr13.1.
56
57
58
59
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
60
110
Encadr13.1.
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
116
117
118
119
Vrification des informations ( identit, PO, consentement, dossier mdical, clichs, autres) ladmission du patient
Marquage du site opratoire
Vrification lentre en salle d'intervention
Vrification pralables l'incision (TIME OUT)
Autres (prciser)
Parmi les dispositions suivantes lesquelles vous semblent utiles pour rcuprer
la survenue d'erreurs
129
130
131
132
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 111
Encadr13.1.
133
134
135
136
137
138
139
V- Anesthsie
140 Le dysfonctionnement est-il li l'anesthsie (dure, complication) ?
prcisez :
141 Un autre type d'anesthsie aurait-il t souhaitable ?
142 Autre problme anesthsique
112
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 113
radiologiques (23 %) ou dans le dossier mdical
ou les fiches du chirurgien (21 %).
Le problme est major par la longueur des
intituls des interventions qui combinent
souvent le site, la pathologie et la technique
opratoire.
L'utilisation d'un logiciel informatique n'aide
pas, au contraire, le nombre de caractres disponibles tant la plupart du temps insuffisant.
Les systmes disposent rarement d'invite
automatise la vrification du ct et,
lorsque des menus droulants ont t crs,
leurs libells sont souvent proches et aussi
sources d'erreur.
Des erreurs de latralisation sur les examens
radiographiques sont aussi frquemment
rencontres.
L'oubli ou l'erreur de marquage quand il est
pratiqu. En effet, si le marquage est un procd d'identification intressant [11, 12], en
particulier quand il est ralis en collaboration
avec le patient, il ne garantit pas contre l'erreur.
Ce marquage pose surtout le problme de sa
dlgation en ambulatoire, l'quipe chirurgicale
rencontrant la plupart du temps le patient pour
la premire fois en salle d'induction.
Dans certains tablissements, le bracelet d'identification a t utilis comme marqueur du ct.
La frquence des erreurs constates lors des
dclarations des adhrents a conduit Orthorisq
mettre une alerte sur le sujet, recommandant
de ne pas utiliser ce systme comme un dtrompeur [13].
Enfin, l'absence de relation entre la gne fonctionnelle et la dformation, car ce n'est pas forcment le pied le plus dform qui est opr.
Toutes ces sources d'erreur peuvent tre potentialises par des situations particulires :
Certaines ont dj t voques lors des causes
d'erreur en cas de retournement : la participation des patients incohrents, la fatigue des personnels en fin de programme.
D'autres ont t rapportes des problmes de
charge de travail : la rptitivit des actes et le
travail sur deux salles des chirurgiens ou des
anesthsistes (10 % des erreurs de site), l'absence frquente du chirurgien lors de la ralisation du premier temps de la checklist, celui-ci
114
Chapitre 13. Analyse des vnements porteurs de risque en chirurgie ambulatoire 115
Conclusion
Rfrences
Chapitre 14
Cot de la chirurgie de l'avant-pied
en ambulatoire
C. Piat, M. Delmi
Prambule
La chirurgie ambulatoire se dfinie en France
comme une prestation mdicale assure auprs
d'un malade sjournant moins de 12 heures dans
un tablissement de sant.
En 2013, la chirurgie ambulatoire, toutes spcialits confondues, reprsente 40 % des interventions chirurgicales effectues et le secteur priv
ralise 70 % de cette activit.
Depuis quelques annes, la part de l'ambulatoire n'a cess de crotre, mais de quelques pourcents seulement, restant en-de d'autres pays
similaires.
Ainsi, sur une tude comparative ralise en
2009, la France ralisait 36 % des actes de chirurgie en ambulatoire alors que dans le mme temps,
l'Allemagne et le Royaume-Uni taient 50 %, la
Sude et le Danemark 70 % [1].
Seuls l'Espagne, l'Italie et le Portugal ralisaient
un nombre d'interventions ambulatoires infrieur
au ntre; on peut donc s'tonner de ce score en
comparaison avec les autres pays europens [1].
Connaissant le dficit chronique des comptes de
la Scurit sociale depuis de nombreuses annes
dans notre pays, les conomistes de la sant se
sont demand s'il n'y avait pas un moyen de diminuer par cette mthode les dpenses et donc le
dficit.
Ainsi, un travail du Haut Conseil sur l'avenir de
l'assurance maladie (HCAAM) dans son rapport
annuel de 2013, value le dficit futur de l'assurance maladie 14 milliards d'euros en 2020, soit
Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire
2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
118
Consquences
Pour le chirurgien
Aujourd'hui, le paiement l'acte de chaque intervention n'est pas modifi pour le praticien et ne
devrait pas avoir de consquences dfavorables sur
ses revenus sauf modification future. Au contraire,
un secteur ambulatoire fonctionnant bien est
capable d'autoriser une rotation des patients plus
frquente, sans encombrer des lits d'hospitalisation qui peuvent alors tre occups par des pathologies qui ne peuvent tre ralises en ambulatoire.
On peut mme imaginer une srie de patients traits dans le secteur ambulatoire le matin, suivie par
une deuxime rotation, l'aprs-midi, de patients
ambulatoires ou hospitaliss permettant de multiplier les actes.
La surveillance postopratoire se trouve limite
la seule visite de contrle avant sortie et dispense
de la visite au lit, le soir de l'intervention, et bien
sr de celle du jour de la sortie. Elle ralise donc
un gain de temps certain pour le chirurgien, sans
perte de revenu, mais peut induire la possibilit de
surutilisation mdico-chirurgicale dont on imagine les consquences financires favorables pour
les anesthsistes et les chirurgiens, et dfavorables
pour les assurances sociales.
Les consquences mdico-lgales ont t abordes dans le chapitre 3 (J.-L. Grisard).
La bilatralit est extrmement frquente dans
la pathologie de l'avant-pied intressant deux
patients sur trois dont la moiti ont t oprs en
un temps. La bilatralit parat beaucoup plus difficile mettre en uvre pour la chirurgie ambulatoire mme si elle n'est pas impossible [6].
Interrogeant des chirurgiens seniors dans le traitement de l'hallux valgus, on note que certains ralisant cette chirurgie de faon conventionnelle ont
d'ailleurs renonc la bilatralit en ambulatoire.
D'autres, ralisant une chirurgie quasi exclusive
percutane, peuvent poursuivre la bilatralit en
Pour l'anesthsiste
La chirurgie de l'avant-pied est considre comme
relativement douloureuse [7, 9] et ncessite une
prise en charge antalgique la meilleure possible
pour la chirurgie classique ou mini-invasive [10].
Cependant, quelle que soit la mthode opratoire,
une bonne antalgie postopratoire permet d'viter
les complications comme la raideur, les douleurs
chroniques, la reprise tardive de l'activit et donc
du travail. Par ailleurs, les douleurs postopratoires peuvent tre cause des retards de sortie ou
des radmissions, en particulier pour les patients
traits en ambulatoire [11]. La qualit de cette
anesthsie et l'antalgie apporte ont largement
contribu l'amlioration de nos rsultats avec un
taux de russite trs lev et une satisfaction des
patients.
Parmi les techniques utilises, l'anesthsie locorgionale (ALR) par bloc priphrique du tronc
du sciatique pendant 24 48 h parat la technique
la plus efficace. Elle a comme inconvnient la possibilit d'un bloc moteur qui gne grandement la
dambulation et l'apparition quasi constante d'un
bloc vasculaire qui gne la verticalisation, source
d'hmorragie ou d'hmatome [9] et mme de
chute au domicile ou dans la rue dont on imagine
les consquences [12].
Nanmoins, elle est parfaitement utilisable dans
le cadre de la chirurgie ambulatoire [13] avec
retour prcoce au domicile, condition d'effectuer ce retour comme s'il se passait la clinique ou
l'hpital, c'est--dire sans verticaliser le patient,
ce qui impose un retour en ambulance. Cette
technique ncessite idalement de poursuivre le
bloc domicile; ce qui est ralisable avec l'utilisation de pompes automatiques ou de biberons
injecteurs, et avec l'aide de prestataires de service
qui poursuivent au domicile des patients une ALR
procurant une analgsie totale en employant des
infirmires habitues cette pratique [7, 9, 13].
Des techniques d'anesthsie locorgionale plus
distales ont galement t proposes, vitant le
bloc moteur, permettant le lever et la dambulation du patient, mais dont on ne connat pas les
consquences sur le bloc vasculaire, en particulier
la survenue :
d'hmatome parfois compressif;
d'dme;
de raideur articulaire;
de mauvais rsultats fonctionnels;
et de prolongation d'arrt de travail [7].
D'autres encore, utilisant une technique percutane sur le premier rayon, ont pu se limiter des
blocs intermtatarsiens divers raliss par le chirurgien lui-mme en peropratoire sous anesthsie
gnrale avec un rsultat apparemment satisfaisant
[10].
Qu'une anesthsie locorgionale continue ou
non ait t dcide, tous les patients doivent par
ailleurs bnficier d'un traitement antalgique
complet, associant un anti-inflammatoire non strodien type Profnid LP, un protecteur gastrique
type Ogast, et des antalgiques de type Dafalgan
Codin ou Tramadol, car l'ALR mme en
continu n'est pas efficace 100 % et certains
patients y sont opposs, prfrant une anesthsie
gnrale.
L'ordonnance postopratoire gnralement
rdige par l'anesthsiste, d'un opr hospitalis
24 48 h, comporte la prise en charge antalgique
secondaire o les antalgiques majeurs ne sont plus
de mise ainsi que le traitement anticoagulant
[6,10].
Si le patient est en ambulatoire, il fera une
ordonnance de sortie, avec les antalgiques cits,
auxquels doivent s'ajouter imprativement,
puisque le patient doit se traiter ou se faire traiter
120
Pour l'tablissement
Comme nous l'avons vu, la perte pour un tablissement public ou priv qui hospitalisait jusque-l
les patients, sera donc de 234 euros par patient, ce
qui se traduit pour un tablissement qui pratique
rgulirement (au nombre de 600 par an) ce type
d'intervention, par une perte sche de plus
de 140000 euros de chiffre d'affaire. Dans le
mme temps, le transfert d'une partie ou de la
totalit de ces patients vers l'ambulatoire, va se traduire par un gain net de 470 euros par intervention
dans son bilan annuel. Les cliniques et hpitaux
ont un taux d'ambulatoire pour HV compris entre
0 et 95%. Les consquences seront en perte ou en
gain en fonction du pourcentage d'ambulatoire
ralis antrieurement; ainsi un tablissement ralisant 600 HV par an sera aujourd'hui en quilibre
financier s'il ralise au moins 200 patients en
ambulatoire. Mais la clinique va galement perdre
le bnfice du supplment pour chambre individuelle qui est de l'ordre de 60 120 euros par jour,
soit une perte de 200 300 euros supplmentaires
par opr hospitalis avec une DMS de 2,5jours
avec un manque gagner de 150000 euros par an.
moins que les tablissements pratiquent un supplment pour une chambre seule en ambulatoire
qui restera toutefois logiquement inferieur celui
d'une hospitalisation classique.
Pragmatiquement, il est clair qu'un patient en
ambulatoire cote moins cher l'tablissement en
termes de blanchisserie, de restauration, de surveillance infirmire, ce qui peut se traduire par la
fermeture de certains lits et du personnel qui y est
attach, comme le recommande l'ANAP. Ces fer-
Pour le patient
Un patient pris en charge pour HV en hospitalisation conventionnelle restait de une trois nuits, ce
qui tait le plus frquent [7], puis rentrait chez lui
avec une ordonnance d'antalgiques simple, ds
qu'il existe un facteur de risque, un traitement
anticoagulant de 4 jours, puisque les deux premiers ont dj t faits dans l'tablissement, un
seul dosage de plaquettes domicile, et regagnait
son domicile en taxi simple, plus rarement en VSL
ou tait souvent ramen par un membre de sa
famille ou de ses amis.
Dans le cas d'un patient trait en ambulatoire,
les choses sont bien videmment diffrentes. Le
traitement anticoagulant est donn pour six jours
avec une ordonnance d'antalgiques comprenant
des morphinomimtiques et des antimtiques, et
c'est le patient ou son entourage qui doit se librer pour aller acheter les mdicaments la pharmacie. Enfin, deux dosages de plaquettes et
souvent un changement de pansement au domicile sont prescrits par une infirmire qui va se
dplacer et facturer ce dplacement.
Pour les patients susceptibles de marcher de
faon autonome, un retour en VSL ou taxi mdicalis parat souhaitable, mais pour les patients qui
ne peuvent pas marcher en raison de la bilatralit,
auquel s'ajoute un dosage des plaquettes domicile (7 euros), soit un total de 57 euros, rembourss 65 % par la Scurit sociale, le reste tant soit
sa charge, soit celui d'un ventuelle mutuelle.
L'ordonnance de sortie d'un patient trait en
ambulatoire comporte donc les mmes produits,
auxquels on prolonge l'HBPM, cette fois pour
sept jours (43 euros), de l'Actisknan (3 euros),
du Sknan LP (9 euros) et une bote de Zophren
4 comprims (19 euros), soit un total de
93euros auquel s'ajoutent deux dosages des plaquettes domicile, soit 14 euros de plus avec un
prix total de 107 euros.
Le patient doit galement acheter, ou faire
acheter par son entourage, de quoi faire le pansement domicile c'est--dire une bouteille de
Btadine de 125 ml (2,6 euros), des compresses
striles (1,87 euros), une bande Velpeau ou
quivalent (1,20 euros), un pansement adhrent
type Mdiport (3,32 euros), soit un total de
9euros.
Ainsi donc, le cot total de l'ordonnance de
sortie d'un patient hospitalis est de 57 euros alors
que celui d'un patient trait en ambulatoire est de
116 euros, soit un supplment de 66 euros par
patient rembours 65%, le reste la charge du
patient ou de sa mutuelle.
Si l'on opte pour le traitement antalgique le plus
puissant, quivalent celui que le patient aurait eu
s'il tait rest hospitalis, ce qui est encore une fois
tout fait possible, pris en charge 65 % au titre
de la liste des prestations remboursables (LPR),
cela a un prix d'environ 250 euros pour trois jours
de prise en charge. Ce prix inclut le matriel en
location, les produits utiliss et le personnel infirmier et son transport, jours fris inclus, alors
qu'en cas d'hospitalisation cette prestation tait
incluse dans le GHS.
Le retour du patient au domicile peut bien sr
tre effectu en cas de sollicitation de la famille ou
des amis, en voiture personnelle ou en simple taxi,
en particulier pour les patients hospitaliss plus de
48 heures, sans prise en charge ou pour un prix
rduit.
Pour les patients en ambulatoire, le retour en
ambulance a un cot moyen pour un transport en
Ile de France valu 110 euros par dplacement,
alors qu'il n'est que de 60 pour un VSL et
122
Discussion
Le dficit de l'assurance maladie proccupe juste
titre les Franais et en particulier les mdecins qui
volume d'activit possible et surtout par l'augmentation tarifaire de l'ambulatoire qui est
atteinte ds qu'elle dpasse 1/3 des oprs en
ambulatoire. Cependant, cette augmentation du
prix de l'ambulatoire qui gale celle de l'hospitalis obit une logique politique des rapporteurs
de l'conomie de la sant qui a peu de chance de
tenir face au ralisme conomique, surtout si les
gains escompts ne sont pas au rendez-vous.
Pour le patient, les consquences sont bien diffrentes, mme si elles sont loin d'tre insurmontables
du moins pour un sujet entour, ne vivant pas trop
loin de l'hpital, comprenant bien ce qu'il faut faire
et ne pas faire. Il doit avoir prvu et organis son
retour en achetant la pharmacie pas trop lointaine
les prescriptions de sortie, en convoquant une infirmire et un kinsithrapeute si ncessaire, en allant
faire une radio de contrle rarement faite en ambulatoire, en avanant les frais et en tant rembours
que partiellement des frais et pas du transport.
En 2010, les modes de vie actuels font que les
couples ne reprsentent plus que 52% des franais
[16] et certainement moins en Ile de France.
Lesoprs vivant seuls ou seul adulte auront les
plus grandes difficults assumer cela et devront
faire appel leur entourage, en particulier leurs
enfants quand ils sont adultes, qui eux travaillent
et devront cesser de le faire, ce qui induit un cot
socital peut-tre assez lev et difficile chiffrer
avec prise de RTT, arrt de travail, ou mme
utiliser des personnes rmunres par le patient ou
par la collectivit (aide sociale, service de maintien
domicile, service de portage des repas) qui vont
permettre l'opr de mener une vie normale
malgr l'intervention et le retour prcoce au
domicile. Les patient de plus de 55 ans en 1991
[15] et aujourd'hui probablement de plus de
65ans, font souvent appel 1 2 fois leur mdecin traitant, qui ne dispose que dans 10% des cas
d'une information correcte 48 heures aprs la sortie de leur patient de l'ambulatoire [18]. Des
tudes ont montr qu'1/3 des patients ne suivent
pas les consignes postopratoires avec, toutes
causes confondues, des consquences sur la qualit des soins dans 25% des cas [17, 19]. Ces lments auront des consquences mdicales et
financires difficiles mesurer mais certainement
ngatives sur les comptes de l'assurance maladie.
124
autant alors pour un ambulatoire que pour un hospitalis. Malgr tout cela, il nous est apparu que le
bnfice escompt pour les comptes de la CNAM
par le recours l'ambulatoire n'avait rien d'vident,
et qu'au contraire qualit constante, la dpense
tait augmente et peut-tre mme aussi qualit
diminue, avec en plus des consquences indirectes en particulier socitales probablement ngliges, ce qui se traduit par un transfert de l'activit
mdicale et paramdicale hors hpital ou clinique.
La conservation de cette qualit nous semble trs
importante et il faut garder l'esprit que l'OMS
valuant les systmes de sant dans le monde,
classe les pays faisant peu d'ambulatoire (France,
Italie, Espagne) dans les 10 premiers mondiaux et
qu'aucun pays cit comme exemple d'utilisation
de l'ambulatoire n'apparat dans ce groupe, les
tats-Unis tant classs 34e mondiaux. Bien sr, ce
travail ne porte que sur la chirurgie del'hallux valgus et ne peut tre transpos au restede la chirurgie ambulatoire. Reste que la mthode qui consiste
faire un calcul exhaustif du prix del'ambulatoire
et de ses consquences peut tre utilise dans
d'autres pathologies.
Conclusion
La chirurgie ambulatoire de l'hallux valgus peut
tre ralise dans des conditions de scurit et
avec une qualit de soins quivalente celle d'un
patient hospitalis, mais avec un cot au moins
gal voire augment.
Si l'avantage pour les chirurgiens et les tablissements de soins peut tre rel, il est beaucoup
moins vident, et c'est un euphmisme, pour les
patients et l'assurance maladie, en particulier pour
des patients n'ayant pas les conditions et un prrequis pour bnficier de l'ambulatoire.
Une slection mdicale des patients oprs d'hallux valgus semble indispensable pour confirmer
l'intrt de l'ambulatoire dans cette pathologie.
Rfrences
[1] Rapport Cour des comptes, Scurit sociale 2013,
Chapitre VIII, 23052.
[2] Rapport annuel du HCAAM 2013, www.securitesociale.fr.
[3] M. Touraine, Nous allons faire dix milliards d'conomie sans aboutir un systme de sant low cost.
Interview : les Echos 2526 avril 2014, page 03.
[4] Audition Acadmie nationale de chirurgie de la
Fdration hospitalire de France FHF. Sance du
4 dcembre 2013, Dveloppement de la chirurgie
ambulatoire l'hpital public : vrais enjeux et faux
dbats
[5] ANAP Publication, Chirurgie ambulatoire : mode
d'emploi 1114.
[6] Graff W. Chirurgie ambulatoire de l'hallux valgus.
Rev Chir Orth 2008; 94 : 1223.
[7] Leemrijse T, Valtin B, Besse JL. La chirurgie de
l'hallux valgus en 2005, chirurgie conventionnelle,
mini invasive ou percutane? uni ou bilatrale?
Hospitalisation ou ambulatoire. Rev Chir Orth
2008; 94 : 11127.
[8] Valtin B. Incidence financire du traitement de l'hallux valgus. Rev Chir Orth 2008; 94 : 1278.
[9] Singelyn F, Aye F, Gouverneur J. Continuous polpiteal sciatic nerve block : an original technique of post
operative analgesia after foot surgery. Anesth Analg
1997; 84 : 3836.
[10] Adam F, Pelle Lancien E, Bauer T, etal. Anesthesia
and post operative analgesia after percutaneous hallux
valgus repair in ambulatory patient. Annales Franaise
d'Anesthsie Ranimation 2012; 31 : 2658.
[11] Kinnard P, Jarret P. Ambulatory anesthesia surgery in
Orthopedic Surgery WB. Philadelphia : Saunders
Company Ltd; 1997, 2704.
[12] Muraskin SI, Conrad B, Zheng N, etal. Falls associated with lower-extremity-nerve blocks : a pilot investigation of mechanism. Reg Anesth Pain Med 2007;
32 : 6772.
[13] Klein SM, Greengrass RA, Gleason DH, etal. Major
ambulatory surgery with continuous regional
anesthesia and a disposable infusion pump.
Anesthesiology 1999; 91 : 5635.
[14] Rawal N, Hylander J, Nydhal PA, etal. Survey of post
operative analgesia following ambulatory surgery.
Acta Anaesthsiol Scand 1997; 41 : 101722.
[15] Tibrewal SB, Foss MV. Is Day Surgery for Wilson's
osteotomy safe? J Bone Joint Surg 1991; 73B : 340.
[16] Tableau conomie franaise TEF. Collection Insee
rfrence; 2014. p. 2431.
[17] Amalberti R. Sortie rapide en pri-opratoire : quelles
suites pour la mdecine gnrale
? Le Concours
Mdical 2014; 4 : 31921.
[18] Coleman E, Williams M, Glasheen J, Sung-Joon M.
Understanding and execution of discharge instructions. Am J Medical Quality 2013; 28 : 38391.
[19] Kripalani S, Lefevre F, Philips CO. Deficits in communication and information transfer between
hospital-based and primary care physicians : implication for patient safety and continuity of care. JAMA
2007; 297 : 83141.
Chapitre 15
Conclusion
C. Maynou, A. Rochwerger
126
Le chirurgien endosse l'entire responsabilit de
l'acte et des suites opratoires au prix d'un investissement organisationnel et prsentiel consquent, consommateur de temps et actuellement
sans valorisation financire.
Par ailleurs, le choix de la chirurgie ambulatoire
doit faire reconsidrer l'inclusion de certains DMI
dans le montant de l'enveloppe perue par les tablissements, cette problmatique associe l'absence de prise en compte des co morbidits peut
tre un frein l'essor de la pratique ambulatoire.
Les mutuelles doivent tre partie prenante de
cette dynamique dans la mesure o elles conditionnent actuellement l'ouverture des droits cer-