Glomerulonefritis secundaria a Hipertensin: La HTA es un hallazgo comn en

todas las formas de enfermedades parenquimatosas renales, tanto

congnitas como adquiridas. Asimismo, la HTA es un factor importante de
progresin de la enfermedad renal crnica. A largo plazo, la HTA crnica
causa a menudo dao renal (nefroangioesclerosis), que puede
desembocar en
enfermedad renal crnica. Hay ERC en el 5 % de todas las hipertensiones.
La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de
HTA secundaria, responsable del 50% de las HTA secundarias.
La mayora de pacientes con enfermedad renal crnica,
independientemente de la causa de la misma, van a presentar HTA y es
ms frecuente cuanto menor sea el filtrado glomerular. El mecanismo
principal es el aumento de la volemia aunque existen otros factores
implicados:
1.
Retencion de sodio y
expansin de volumen
2.
> produccin de sustancias
VC
3.
< produccin de VD
4.
otros
La presencia de HTA constituye, junto con la proteinuria, con la que est
muy ligada, uno de los principales factores de progresin de la
enfermedad renal crnica y, por tanto, es muy importante su control y
tratamiento. Los frmacos de eleccin, si existe proteinuria, son los
bloqueantes del SRAA (IECA o ARA II). Adems, por el aumento de volemia
suele ser necesario un diurtico para el control de la TA.
Hipertensin arterial asociada a enfermedad vascular renal (HTA renovascular)
La hipoperfusin renal produce renina, que aumenta la produccin de
angiotensina y aldosterona.
La elevacin de angiotensina produce: Vasoconstriccin arteriolar directa,
Facilitacin del efecto de catecolaminas a nivel vascular, Aumento de la
reabsorcin proximal de Na+ en el rion contralateral, Estmulo suprarrenal para
producir aldosterona, Inhibicin de la produccin de renina por el rion
contralateral.
La elevacin de aldosterona produce: Aumento de reabsorcin de Na+ por el
tbulo distal.
El aumento de la reabsorcin de Na+ proximal y distal contrarresta la natriuresis
de presin que la propia hipertensin arterial tiende a
producir, e impide la normalizacin de la tensin arterial.
Epidemiologa
El principal problema de la HTA secundaria es que, para diagnosticarla,
es necesario la sospecha clnica para iniciar el estudio. En
poblaciones no seleccionadas, la hipertensin renovascular explica
menos del 1 % de los casos de hipertensin arterial. Entre los pacientes
hipertensos sometidos a estudio, se encuentra hasta en el 1 0 % .

Entre los pacientes hipertensos con sntomas sugestivos, tiene HTA

renovascular el 1 5 - 1 8 % .
Etiologa
Entre las distintas causas que pueden producir alteraciones en la perfusin
renal y desencadenar el mecanismo de HTA renovascular destacan:
Displasia fibromuscular. Es una enfermedad caracterstica de m u jeres
menores de 30 aos (75%), aunque tambin puede verse en
hombres. Es ms frecuente en poblacin caucsica. Puede asociarse
a la neurofibromatosis de von Recklinghausen, aunque es mucho
ms frecuente que aparezca fuera de ella. En la mitad de los casos
estn afectadas otras arterias adems de las renales: cartidas, tronco
celaco. Se asocia al HLA-DRW6.
Existen tres variedades:
- Fibrodisplasa intimal: 1-2%
Displasia fibromuscular de la media: > 9 5 %
Fibrosis periadventicial: 1-2%
Las variedades menos frecuentes son tambin las ms agresivas
(progresin, diseccin, trombosis habituales). En la ms frecuente
hay progresin a insuficiencia renal en el 3 3 % de los casos. La
trombosis o diseccin son excepcionales.
Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Suele
aparecer en mayores de 50 aos y ms en varones (66%) que en
mujeres (33%). Es frecuente su asociacin con lesin a rter i ose I ertica
a otros niveles: cartidas, coronarias, territorio aortoilaco y femoropoplteo.
Alrededor del 5 0 % de las estenosis arteriosclerticas
evoluciona a la oclusin en 3-4 aos.
Neurofibromatosis (por hiperplasia intimal). La asociacin es rara.
Predomina en nios menores de 16 aos. Se puede acompaar de
coartacin artica o aneurisma de la arteria renal.
Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces ms a mujeres que a hombres.
Es muy poco habitual en nuestro medio, pero es una causa
muy frecuente de hipertensin renovascular en Asia y frica.
Diseccin artica. El 2 0 % de los casos de diseccin artica que sobreviven
desarrollan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia
primara de HTA renovascular puede predisponer a la diseccin.
Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodisplasa
de la media. nicamente requiere ablacin si es > 2 cm.
Panarteritis nodosa. Vasculitis que afecta a la arteria renal.
Otras formas de HTA renovascular:
- Arteritis por radiacin.
- Diseccin de la arteria renal.
- Traumatismo, litotrcia.
- Compresin extrnseca:
> Tumoral.
> Ptosis renal.
> Angioma.
> Banda fibrosa.
> Hematoma perirrenal.
> Fibrosis retroperitoneal.
Manifestaciones clnicas
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensin renovascular,
se encuentran los siguientes (MIR 00-01 F, 132):
Criterios clnicos:
- HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.

- Edad de inicio inferior a 35 aos en mujeres, o superior a 50

aos en varones con clnica de arteriosclerosis a distintos niveles
(claudicacin, ACVA, cardiopata isqumica).
- Datos de agresividad: repercusin visceral (retinopata, hipertrofia
ventricular) importante o mala respuesta al tratamiento hipotensor
habitual.
- Deterioro de la funcin renal o cada de ms de 50 mmHg de la
TA sistlica con IECA (MIR 98-99, 251).
Datos complementarios:
- Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotdeos, femorales).
- Hiperaldosteronismo hiperreninmico: hipopotasemia asociada
a alcalosis.
Hay muchos cambios histolgicos a nivel de las arteriolas y que van a producir
lesin es una de las causas importantes donde la hipertensin arterial lleva a
lesin glomerular y finalmente a enfermedad renal crnica terminal cuya
patologa se llama nefroangioesclerosis. Paciente con HTA nunca debe dejar de
drsele IECA que son nefroprotectores. Para hacerles seguimiento pedimos
microalbuminuria o examen completo de orina y donde vemos proteinuria es un
paciente que va a tener una mala evolucin a nivel renal.
de