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ANATOMA Y FISIOLOGA
El sistema nervioso es el sistema de
rgano ms complejo dentro del cuerpo
humano.
Este
consiste
de
dos
estructuras principales, el encfalo y la
mdula espinal, adems de miles de
nervios que permiten la comunicacin
entre todas las partes del cuerpo. Este
sistema es responsable de funciones
fundamentales tales como controlar la
respiracin, la frecuencia cardiaca, la
presin sangunea, temperatura, y
actividades en nivel ms alto como la
memoria,
el
entendimiento,
la
comunicacin y el pensamiento.
Recordando los principios de
farmacologa, que la estructura mayor
del sistema nervioso est dividida en
dos categoras principales: el sistema
nervioso central (tambin conocido
como SNC), el cual es responsable del
pensamiento, percepcin, sentimientos,
y funciones autnomas corporales; y el
sistema nervioso perifrico, el cual
transmite los comandos desde el
encfalo hacia el cuerpo y recibe la
retroalimentacin desde el cuerpo.
El encfalo es la computadora
del cuerpo. Este controla la respiracin,
el lenguaje, y o todas las otras
funciones
corporales.
Todos
sus
pensamientos,
memorias,
deseos,
necesidades, y deseos residen en el
encfalo. Diferentes partes del encfalo
realizan
diferentes
funciones.
Por
ejemplo, algunas partes del encfalo
reciben mensajes desde los sentidos,
incluyendo la vista, la audicin, el
gusto, el olfato, y el tacto; otras
controlan los msculos y movimientos,
como otras controlan la formacin del
lenguaje.
El encfalo est dividido en tres
partes principales: el cerebro, el
cerebelo, y tallo cerebral. El tallo
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
la cual permite que ocurra un nivel de
fino control. La sinapsis, la cual est
presente donde termine una clula
nerviosa, conecta con la siguiente
clula por la va qumica llamada
neurotransmisores. Un grupo de
neurotransmisores estn presentes en
el cerebro y en toda la extensin del
cuerpo. La dopamina, acetilcolina,
epinefrina, y serotonina son todos
ejemplos de neurotransmisores. Estos
qumicos toman la seal conducida
elctricamente
desde
una
clula
nerviosa (neurona) y la retransmiten
hacia la siguiente clula. Las clulas
nerviosas responden a estas seales en
una manera de todo o nada: se
disparan o no se disparan. Una neurona
no puede dispararse dbilmente.
Cmo
hacen
los
neurotransmisores para alcanzar un
grado mucho mayor de control, que ese
permitido por la simple unin de las
clulas entre s? La respuesta yace en
las conexiones que se realizan mientras
las seales viajan desde la clula hacia
la sinapsis.
1. La primera neurona se dispara y
enva una seal a lo largo de su
axn hacia el axn terminal.
2. El impulso alcanza el axn
terminal,
donde
los
neurotransmisores son liberados
y salen poco a poco por la
sinapsis.
3. Las dendritas detectan estos
qumicos y son disparadas para
enviar la seal hacia el ncleo
celular, el cual transmite luego
hacia abajo hasta el axn, y as
consecutivamente.
4. Las
dendritas
liberan
desactivadores
de
neurotransmisores para que un
impulso desde la clula 1 genere
una respuesta desde la clula 2.
PATOFISIOLOGA
El ataque cerebral es una causa comn
de
desorden
cerebral
que
es
potencialmente
tratable.
Otros
desordenes cerebrales incluyen el
coma, la infeccin, y tumores. Aunque
estos problemas especficos no son
cubiertos aqu, las convulsiones y
estado mental alterado que a menudo
acompaan a estas patologas son
discutidas. La informacin en esta
seccin le ayudar a entender mejor,
comunicarse con, y atender los
pacientes quienes han experimentado
algn tipo de desorden cerebral.
CEFALEA
Las cefaleas tensinales, migraas, y de
senos paranasales son los tipos
comunes de cefaleas y no son
consideradas amenazas a la vida,
aunque pueden ser debilitantes para el
paciente. Las cefaleas tensinales son
el tipo de cefalea ms comn. Estas
2
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
cefaleas
son
causadas
contracciones musculares en
y el cuello y son atribuidas al
mandbula, la nuca, o los
pueden estar tensos. Los
por
las
la cabeza
estrs. La
hombros
pacientes
ATAQUE CEREBRAL
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
Un accidente cerebro vascular
(ACV) es una interrupcin del flujo
sanguneo hacia el cerebro que resulta
en la perdida de funciones cerebrales.
Un ataque es la prdida de las
funciones cerebrales que resultan de un
ACV y ocurre
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
el cuello se romper. Un cogulo
sanguneo se formar sobre la placa
fracturada, algunas veces crece tanto
hasta completamente bloquear todo el
flujo sanguneo a travs de la arteria.
Privadas de oxgeno, partes del cerebro
irrigadas por la arteria se pararn de
trabajar. Los pacientes con tales
ataques cerebrales isqumicos tendrn
sntomas dramticos, incluyendo la
prdida de movimientos en el lado
opuesto del cuerpo.
An si el bloqueo de la arteria
cartida no es completo, piezas ms
pequeas
del
cogulo
pueden
convertirse en mbolo (romperse y ser
acarreados por el flujo sanguneo) muy
profundo en el cerebro. Ah, una pieza
del cogulo se alojar en la rama del
vaso
sanguneo.
Este
embolismo
cerebral luego bloquear el flujo
sanguneo.
Dependiendo
de
la
localizacin donde se aloj el cogulo,
el
paciente
puede
experimentar
cualquier cosa desde ningn sntoma
hasta estar paralizado completamente e
incapaz de mover un lado del cuerpo.
ACV HEMORRGICO
Un ACV hemorrgico ocurre como
resultado de la hemorragia dentro del
cerebro.
La
severidad
de
ACV
hemorrgico depende de la localizacin
y tamao del vaso cerebral roto.
Mientras el sangrado contina dentro
del cerebro, se incrementa la presin
intracraneal (PIC) y comprime el tejido
cerebral.
Cuando este
tejido es
comprimido, la sangre oxigenada no
puede llegar a esa rea, y las clulas
alrededor comienzan a morir.
Ciertos tipos de pacientes estn
en un riesgo mayor de ataque cerebral
hemorrgico. Los pacientes quienes
estn en mayor riesgo son aquellos
quienes tiene una presin arterial
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
persona joven saludable, la causa
probable es a menudo una debilidad en
los vasos sanguneos llamada un
-cereza aneurisma (aneurisma sacular)
-. Este tipo de aneurisma recuerda a un
pequeo baln (o baya) que protruye de
una arteria cerebral.
Cuando el
aneurisma se sobre estira y se rompe,
la sangre sale dentro de un rea
alrededor de las cubiertas del cerebro
(meninges)
llamado
espacio
subaracnoideo. Con la pronta atencin,
la reparacin quirrgica del aneurisma
es posible. El sangrado continuo dentro
del cerebro causara que la PIC se
incremente, disminuyendo la presin de
perfusin cerebral. Eventualmente, el
cerebro, el cual esta significativamente
comprimido, ser forzado hacia fuera
de la bveda craneal a travs del
foramen magnum en un proceso
llamado herniacin. Con la herniacin,
puede resultar la presin en la mdula
oblongada (localizada directamente por
encima de la mdula espinal) y
aparecer signos vitales bizarros y otros
hallazgos, incluyendo bradicardia y
frecuencias
respiratorias
errticas,
eventualmente llevando a la muerte.
PRESIN INTRACRANEAL
Los ACV hemorrgicos que causan
hemorragia en el cerebro colocan a los
pacientes en riesgo de presin
intracraneal (PIC) incrementada. El
tratamiento est dirigido a proporcionar
algn grado de control sobre este
efecto potencialmente mortal.
El crneo (bveda craneana)
est llena con tres sustancias: encfalo,
sangre, y lquido cefalorraqudeo. Estas
sustancias ejercen una presin (PIC)
contra el crneo, y el crneo a cambio
ejerce una presin reflejada. Este
intercambio balanceado permite al
encfalo encajar cmodamente dentro
del crneo sin permitir ningn vaco. Si
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
coagulo de sangre en el encfalo.
Cuando esto ocurre rpidamente, el
flujo sanguneo es restaurado hacia el
rea afectada, y el paciente recuperar
el uso de la regin del cuerpo afectada.
Cuando los sntomas del ACV se
revierten dentro de 24 horas, el evento
es llamado ataque isqumico transitorio
(AIT), tambin conocido como un
pequeo ataque cerebral.
Aunque la mayora de los
pacientes con AIT les va bien, an es
una emergencia neurolgica. Puede ser
una seal de alarma de que un ACV
mayor es inminente. Por esta razn,
todos los pacientes con un AIT deberan
ser
evaluados
por
un
mdico
competente para determinar si se
deben tomar acciones preventivas.
SIGNOS Y SNTOMAS DEL ACV
PROBLEMAS DEL HEMISFERIO
IZQUIERDO
Si el hemisferio cerebral izquierdo ha
sido afectado, el paciente puede tener
un desorden del lenguaje conocido
como afasia (una incapacidad para
producir o entender el lenguaje). Los
problemas
del
lenguaje
varan
ampliamente. Los pacientes pueden
tener problemas para entender el
lenguaje
pero
pueden
hablar
claramente. Esta condicin es conocida
como afasia receptiva. Usted puede
detectar la afasia, preguntando al
paciente cuestiones como qu da es
hoy? en respuesta, un paciente con
afasia puede decir, verde. El lenguaje
es claro, pero la respuesta no tiene
sentido. Otros pacientes sern capaces
de entender la pregunta pero no
pueden producir los sonidos correctos
de la respuesta. Solamente emergen
sonidos guturales o incomprensibles.
Este tipo de afasia es expresiva. El ACV
que afecta el lado izquierdo del cerebro
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
paciente
no
correctamente.
est
trabajando
HEMORRAGIA EN EL CEREBRO
Los
pacientes
quienes
tienen
hemorragia en el cerebro (hemorragia
intracerebral)
pueden
presentar
hipertensin. Algunas veces, este es la
causa del sangrado, pero muchas
veces, es una respuesta al sangrado; la
hipertensin puede ser una respuesta
del cuerpo para enviar ms sangre
oxigenada hacia la porcin cerebral
lesionada. Recuerde, el cerebro est
localizado dentro de una caja (crneo)
con solo algunas aperturas. Cuando la
hemorragia ocurre dentro del cerebro,
la presin dentro del crneo se
incrementa. El cuerpo debe incrementar
la presin sangunea para llevar sangre
a los tejidos enceflicos.
La presin sangunea alta en los
pacientes con ACV no deberan ser
tratados en el terreno. Es importante el
monitorio de la presin arterial y
observar la tendencia del incremento de
la presin sangunea. La presin
sangunea puede regresar a lo normal o
caer significativamente por s misma. La
cada significativa en la presin
sangunea puede tambin ocurre a la
medida que la condicin del paciente
empeora.
CONDICIONES QUE PUEDEN IMITAR
ACV
Las siguientes tres condiciones pueden
presentar similitud al ACV:
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
Las convulsiones involucran activacin
de neuronas, de manera errtica y
sbita. Por ejemplo, los pacientes
quienes tienen epilepsia comnmente
tienen convulsiones. Los pacientes
pueden
experimentar
una
gran
variedad de signos y sntomas cuando
tienen convulsiones, que van desde una
mano agitndose o tener un sabor de
cobre en la boca hasta movimientos de
cada extremidad o de la perdida
completa de la consciencia. Pueden
estar conscientes de la convulsin, o
pueden no saber que pas despus de
la convulsin.
TIPOS DE CONVULSION
Las
convulsiones
pueden
ser
clasificadas
como
generalizadas
(afectando grandes porciones del
cerebro) o parcial (afectando un rea
limitada del cerebro).
Dentro de la categora de
convulsiones generalizadas estn los
tipos
tnico-clnica
(anteriormente
llamada gran mal) y de ausencia (antes
llamada petit mal). Las convulsiones
tnico-clnicas presentan los mayores
retos para el TAMP. La mayora de las
convulsiones tnico-clnicas siguen un
patrn, que van a travs de los
siguientes pasos en orden, aunque
algunas veces se salta un paso:
1. Aura.
Una
sensacin
que
experimenta el paciente antes
de que ocurra la convulsin (por
ejemplo, fasciculacin muscular,
cambio en el gusto, ver luces,
escuchar un sonido de alto tono)
2. Prdida de consciencia
3. Fase tnica. Rigidez por todo el
cuerpo
4. Fase hipertnica. Rigidez y
arqueado hacia atrs
5. Fase
clnica.
Contraccin
rtmica de los grandes grupos
musculares;
miembros
superiores
e
inferiores,
movimiento
de
la
cabeza;
mordedura; fruncir los labios;
trismos
6. Postconvulsin. Los grandes
grupos musculares se relajan;
puede
ocurrir
nistagmos;
posiblemente los ojos estn
girados hacia atrs
7. Postictal.
Periodo
de
restauracin del cerebro. El
reinicio puede llevar varios
minutos a horas antes que el
paciente regrese gradualmente
al NDC preconvulsivo. Durante
este tiempo, los pacientes a
menudo
estn
inicialmente
afsicos (incapaz de hablar),
desorientados o incapaz de
seguir
comandos,
muy
emocionales, o cansados o
somnoliento y puede estar
incontinentes de orina y/o heces.
Pueden presentarse con una
cefalea.
Gradualmente
el
cerebro comenzar a funcionar
normalmente.
En contraste con las convulsiones
tnico-clnicas, las convulsiones de
ausencia presentan poco o ningn
movimiento. El tpico paciente con crisis
de ausencia es un nio. Clsicamente,
el
nio
simplemente
parar
de
moverse; l o ella puede estar
caminando y solo detenerse, puede
estar hablando y parar a la mitad de
una oracin, o pueden estar jugando y
congelarse con un juguete en la mano.
El nio raramente se caer. Estas
convulsiones generalmente no duran
ms de varios segundos. No hay
periodo
postictal
y
no
hay
desorientacin.
Esta
puede
desencadenarse
por
luces
parpadeantes o hiperventilacin.
Las
convulsiones
parciales
pueden ser clasificadas como parcial
9
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
simple o parcial compleja. Tales
convulsiones involucran solamente una
porcin limitada del cerebro. Pueden
estar localizadas justo en un punto
dentro del cerebro, o pueden comenzar
en uno punto y moverse de una manera
como de onda hacia otros lugares.
Las
convulsiones
parciales
simple involucran movimiento de una
parte del cuerpo (cuando se originan en
el lbulo frontal) o sensaciones alterada
en una parte del cuerpo (cuando se
origina en el lbulo parietal). Este
movimiento puede estar en una parte
del cuerpo o diseminarse a otro parte
en forma de ola. Las convulsiones
parciales
complejas
involucran
cambios sbitos en el NDC: el paciente
puede desorientarse, perder la alerta,
tener convulsiones, o ser incapaz de
hablar. La cabeza u ojos pueden hacer
pequeos movimientos. Los pacientes
tpicamente no pierden la consciencia.
ESTATUS EPILEPTICO
El
estatus
epilptico
es
una
convulsin que dura de 4 0 5 minutos o
convulsiones consecutivas que ocurre
sin el regreso de la consciencia entre
episodios convulsivos. Este marco de
tiempo es arbitrario, sin embargo, y
algunos autores sugieren que el estatus
epilptico no ocurre hasta los 20
minutos
de
convulsiones
ininterrumpidas.
Refirase
a
sus
protocolos locales para gua en cunto
la convulsin puede continuar hasta
que usted deba intervenir.
Durante una convulsin, las
neuronas
estn
en
un
estado
hipermetablico
(usando
grandes
cantidades de glucosa y produciendo
cido lctico). Por un periodo corto, este
estado no produce dao a largo plazo.
Si la convulsin continua, sin embargo,
el cuerpo no puede remover los
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
infeccin (absceso cerebral), o una
cicatriz de una lesin traumtica previa.
Estas convulsiones, se dice que tienen
una causa estructural; en otros casos,
las convulsiones son metablicas. Las
causas metablicas incluyen niveles de
ciertos
qumicos
sanguneos
(por
ejemplo, un nivel extremadamente bajo
de sodio), hipoglucemia (nivel bajo de
glucosa sangunea), txicos, sobredosis
de drogas, o abstinencia sbita de uso
rutinario de alcohol o sedantes, o aun
por
medicamentos
prescritos.
La
fenitona, una droga que es usada para
controlar las convulsiones,
puede
causar convulsiones por s misma, si la
persona toma mucho del medicamento.
En algunos casos, las convulsiones son
idiopticas (de causa desconocida).
Las
convulsiones
pueden
tambin ser resultado de fiebre alta
sbita, particularmente en lactantes y
nios pequeos. Tales convulsiones, son
conocidas
como
convulsiones
febriles, generalmente difciles de
observar para los padres pero son
generalmente bien toleradas por el
nio. Aun as, usted debe transportar al
nio quien haya tenido una convulsin
febril, ya que esta condicin necesita
ser evaluada en el hospital. El hecho
que pueda ocurrir una segunda
convulsin es de gran preocupacin, y
si
ocurre,
el
paciente
requiere
evaluacin rpida en un hospital para
identificar las causas posibles, tales
como inflamacin grave en el encfalo
o tejidos que cubren el SNC (condicin
conocida como encefalitis y meningitis,
respectivamente; la infeccin tambin
puede estar presente). Las convulsiones
febriles resultan de un incremento
rpido en la temperatura corporal. En
otras palabras, no es necesario cuan
alto llega la fiebre, si no cun rpido
llega a ese punto.
L A IMPORTANCIA DE RECONOCER
L AS CONVULSIONES
Independiente del tipo o causa de una
convulsin,
es
extremadamente
importante
para
usted
reconocer
cuando una convulsin est ocurriendo
o si una convulsin ha ocurrido.
Tambin debe determinar si este
episodio difiere de episodios previos.
Por ejemplo, si una convulsin previa
ocurri en solamente un lado del cuerpo
y esta convulsin ocurri sobre todo el
cuerpo, puede estar involucrado un
nuevo o adicional problema. Adems de
reconocer que ha ocurrido actividad
convulsiva y/o que algo diferentes
puede estar ocurriendo, usted debe
tambin reconocer el estado postictal y
las complicaciones de las convulsiones.
Debido a que la mayora de las
convulsiones involucran movimientos
de agitacin vigorosa de msculos,
estos usan una gran cantidad de
oxigeno. Esta demanda excesiva de
consumo de oxigeno estuvo siendo
suministrada por la circulacin para dar
soporte a las funciones vitales del
cuerpo. Es similar a una situacin en la
cual usted se ejercita vigorosamente sin
darle a su cuerpo la oportunidad de
descansar. Como resultado, existe una
acumulacin de cidos en el torrente
sanguneo, y el paciente puede volverse
ciantico por la falta de oxigeno. A
menudo las convulsiones por s mismas,
evitan que el paciente respire de
manera
normal,
empeorando
el
problema.
Reconocer
la
actividad
convulsiva tambin significa buscar
otros problemas asociados con la
convulsin. Por ejemplo, el paciente
puedo haberse cado durante el
episodio convulsivo y lesionarse alguna
parte del cuerpo; el traumatismo de la
cabeza es la posibilidad ms grave. Los
11
[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
pacientes teniendo una convulsin
generalizada
pueden
experimentar
incontinencia, significa que pueden
perder el control vesical o intestinal. Por
lo tanto, una clave en los pacientes
inconscientes
o
desorientados
es
encontrar que tuvieron incontinencia.
Aunque la incontinencia es posible con
otras
condiciones
medicas,
la
incontinencia sbita es probable que
sea un signo que ha ocurrido una
convulsin.
EL ESTADO POSTICTAL
Una vez una convulsin se ha detenido,
los msculos del paciente de relajan,
volvindose casi flcido, y la respiracin
se
vuelve
laboriosa
(rpidas
y
profundas) en un intento de compensar
el cido acumulado en el torrente
sanguneo. Al respirar ms rpido y ms
profundo, el cuerpo puede equilibrar el
pH en el torrente sanguneo. Con las
funciones circulatorias y hepticas
normales, los cidos son eliminados
dentro de minutos, y el paciente
comenzar a respirar normalmente.
Entre ms dure la convulsin, mas le
tomar para que se corrija el
desequilibro. De otra manera, las
convulsiones ms duraderas y ms
graves resultaran en una fase postictal
ms prolongada.
En algunas situaciones, el estado
postictal puede estar caracterizado por
hemiparesia, o debilidad de un lado
del cuerpo, imitando a un ACV.
Improbable en el ACV tpico, la
hemiparesia
hipoxica
resuelve
espontneamente dentro de un periodo
corto. Ms comnmente, el estado
postictal esta caracterizado por letargo
y confusin hasta el punto que el
paciente puede estar combativo y
parecer enojado. Usted debe estar
preparado para estas circunstancias, en
su abordaje del control de la escena y
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[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
Los pacientes con hipoglucemia
comnmente, pero no siempre, toman
medicamentos que bajan el nivel de
glucosa en sangre. Por eso, si el
paciente
parece
tener
signos
y
sntomas de ACV y un estado mental
alterado, usted debera reportar sus
hallazgos al control mdico y tratar al
paciente de acuerdo a las indicaciones.
Verifique y reporte los medicamentos,
pero recuerde que no todos los
pacientes quienes tienen diabetes usan
insulina u otros medicamentos para
bajar los niveles sanguneos de glucosa.
Recuerde tambin, que los pacientes
con un NDC disminuido no se les
pueden dar nada por boca. Sus
protocolos deberan guiar sus acciones.
Los pacientes con hipoglucemia
tambin
pueden
experimentar
convulsiones, y puede que usted arribe
a la escena a encontrar un paciente en
estado
postictal:
desorientado
y
confundido o sin respuesta. El estado
mental de un paciente quien ha tenido
una convulsin tpica probablemente
est mejorando; sin embargo, en un
paciente con hipoglucemia, el estado
mental probablemente no mejora, aun
despus de varios minutos. Por lo tanto,
debera considerar la posibilidad de
hipoglucemia en un paciente quien ha
tenido una convulsin, especialmente si
la glucosa en sangre esta baja.
As mismo, debera considerar
hipoglucemia en un paciente quien
tiene estado mental alterado despus
de una lesin tal como una colisin de
vehculo motorizado, aun cuando este
la posibilidad de acompaarse de lesin
traumtica de la cabeza. Como con
cualquier otro paciente, debera buscar
identificaciones
mdicas
o
medicamentos que puedan confirmar
sus sospechas.
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[EMERGENCIAS NEUROLGICAS]
jvenes o muy ancianos o tienen un
sistema inmune alterado.
El
estado
mental
alterado
tambin puede ser causado por
sobredosis de drogas e intoxicaciones;
por lo tanto, debera monitorizar los
pacientes muy de cerca al pendiente de
problemas cardiacos o respiratorios.
La presentacin del estado
mental alterado vara ampliamente de
una confusin simple hasta el coma.
Independientemente de
la causa,
debera considerar al estado mental
alterado como una emergencia que
requiere
atencin
inmediata,
aun
cuando parezca que pueda ser una
intoxicacin por alcohol o una cada o
una colisin vehicular.
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