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1 INTRODUO

A Insuficincia Renal Crnica (IRC) a perda progressiva e irreversvel da funo


renal, urinrias e endcrinas na qual o organismo no mantm o equilbrio metablico e
hidroeletroltico, finalizando em um quadro urmico, sndrome clnica em que compromete o
funcionamento de diversos sistemas ou rgos (DOUGLAS, 2001).
As causas ou etiologias da IRC podem ser divididas em trs grupos: 1) doenas
primrias dos rins; 2) doenas sistmicas que tambm acometem os rins; e 3) doenas do trato
urinrio ou urolgico. A frequncia das etiologias varia de acordo com a faixa etria e com a
populao de renal crnicos estudada em dilise ou no (ANDOROGLO, SARDENBERG e
SUASSUNA, 1998).
Segundo Smeltzer et al (2009), uma falha na funo renal pode ocorrer pela qualidade
e intensidade de estmulos agressivos aos rins, o que provoca perdas da unidade funcional
desse rgo, o nfrom. As causas mais comuns atualmente dessa falha renal so o diabetes de
longa durao, a hipertenso arterial (HA) e a glomerulonefrite crnica. A nefropatia
diabtica acomete aproximadamente 40% dos pacientes diabticos e a principal causa de
insuficincia renal em pacientes que ingressam em programas de dilise (GROSS; NEHME,
1999). Apesar do dano renal, o rim possui uma capacidade compensatria, na qual os nfrons
ainda funcionantes desempenham toda a funo renal por algum tempo at que ocorre a falha
polissistmica definitiva (DOUGLAS, 2001).
Dentre os principais sinais e sintomas, encontram-se: hlito urmico, hipertenso
arterial (HA), hiperglicemia, acidose metablica, conjuntivites (PRADO; RAMOS; VALLE,
2007). O paciente com sintomas crescentes da insuficincia renal crnica indicado para um
centro de dilise ou transplante precocemente no curso da doena renal progressiva.
Geralmente, a dilise iniciada quando o paciente no pode manter um estilo de vida razovel
apenas com o tratamento conservador (SMELTZER et al, 2009).
Atualmente, a Insuficincia renal crnica (IRC) considerada um problema mundial
de sade pblica (LESSA, 2004). A IRC tem recebido cada vez mais ateno da comunidade
cientfica internacional, uma vez que sua elevada prevalncia vem sendo demonstrada em
estudos recentes (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Dados epidemiolgicos sugerem a existncia atual de aproximadamente um milho de
pessoas com a IRC submetidas a tratamento dialtico em todo o mundo (HAFEZ;
ABDELLATIF; ELKHATIB, 2006).

De acordo com dados da Sociedade Brasileira de

Nefrologia (2011), no ano de 2011, havia 643 unidades de dilise no Brasil e 91.314 pacientes

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com IRC. No Estado do Amap, havia nesse mesmo ano, na Unidade de Nefrologia do
Hospital Dr. Alberto Lima 162 pacientes com IRC (GEA, 2011).
A insuficincia renal crnica uma patologia que afeta os diferentes aspectos da vida
do paciente. de difcil tratamento, com srias implicaes fsicas, psicolgicas e
socioeconmicas no apenas para o indivduo, como tambm para a famlia e a sociedade
(LATA et al, 2008).
Muitos estudos tm relacionado a nefrite presena de retinopatia. KofoedEnevoldsen et al (1987) relatam que a incidncia de retinopatia em pacientes com nefropatia
de 74%, enquanto que, apenas 14% dos pacientes no-nefropatas apresentam retinopatia. A
incidncia da retinopatia aumenta dramaticamente cinco anos depois do aparecimento da
proteinria, a principal caracterstica da IRC.
A Nefrite hereditria ou Sndrome de Alport a forma progressiva de doena
glomerular, comumente associada a alteraes do cristalino e perda da audio. O lentecone
a alterao ocular patognomnicaque pode ser associada sndrome, alm de catarata
subcapsular, rotura da capsula, esferofacia, miopia, atrofia da ris, sndrome da disperso
pigmentar, anisocoria, arco senil e alteraes retinianasda sndrome (SILVESTRINI;
FERREIRA; COHEN, 2001).
A IRC uma condio clnica caracterizada pele reteno de toxinas urmicas,
associada perda irreversvel da funo renal. sabido que as toxinas urmicas afetam vrias
partes do corpo, incluindo o crebro e, consequentemente, ocasionando uma neuropatia
perifrica e disfuno no Sistema Nervoso Central (SEYMEN et al, 2010).
Muitos trabalhos na literatura tem abordado a insuficincia renal crnica, mas poucos
tm abordado os aspectos relacionados funo visual, dentre os trabalhos descritos na
literatura, encontram-se poucos estudos eletrofisiolgicos e nenhum estudo psicofsico.
Dentre os artigos pesquisados no h estudos que relacionassem a IRC e os testes psicofsicos
como prope a atual pesquisa. Apesar dessa lacuna, essa pesquisa pretende realizar os
referidos testes e investigar os possveis comprometimentos visuais dos doentes renais
crnicos.
A presente pesquisa teve como motivao responder as instigantes indagaes:
pessoas com insuficincia renal crnica em tratamento hemodialtico apresentam
comprometimento da funo visual quanto ao processamento de cor e contraste? As possveis
respostas podem estar na ligao entre o acmulo de toxinas e metablitos no organismo e o
comprometimento dos diversos sistemas do organismo, inclusive o do sistema nervoso e a
consequncia deste no sistema visual.

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A polineuropatia uma complicao comum em pacientes com insuficincia renal


crnica, independentemente do tipo da terapia. Quando bem preservada a funo renal
residual em pacientes em dilise peritoneal tem um papel importante no melhoramento da
eficcia do tratamento dialtico, em consequncia influenciando a preservao adequada da
funo do nervo perifrico (JANDA et al, 2007). Seymen et al (2010) observaram que ao
progredir a IRC, o teste eletrofisiolgico de potencial visual provocado (PVP) diminudo
indica danos no sistema visual neuronal. As disfunes do sistema nervoso central podem ser
diagnosticadas e a teraputica adicional pode ser seguida usando PVP durante o tratamento de
IRC. Demirbilek et al (2005), utilizando, o PVP, em crianas com insuficincia renal crnica,
afirma que o comprometimento nervoso frequente em pacientes com insuficincia renal. O
reconhecimento precoce da doena por meio de testes eletrofisiolgicos pode fornecer meios
para medidas preventivas antes do dano irreversvel s estruturas do sistema nervoso ocorra.
Atravs de pesquisas realizadas na UNIFAP com os testes psicofsicos visuais em
pacientes com patologias crnicas como o diabetes e a hipertenso arterial sistmica (HAS)
que comprovadamente alteram a funo visual, viu-se a necessidade de analisar outra
patologia crnica de causa primria ou secundria s patologias citadas, isto , a Insuficincia
Renal Crnica (IRC).
Diante do crescente nmero de pessoas acometidas com IRC e da falta de informao
sobre o desenvolvimento dessa patologia, suas consequncias e possveis injrias visuais, h
um grande nmero de pacientes com comprometimento visual que necessitam de
acompanhamento da funo visual, sobretudo, baixa acuidade visual, que dificulta, ainda
mais, o processo de autocuidado.
O monitoramento e acompanhamento da funo visual mostram-se de grande
importncia para prevenir o agravamento e consequentes complicaes da IRC sobre o
sistema visual, podendo at mesmo evitar a cegueira. Devemos estar cientes da gravidade
dessa doena, conhecendo as suas caractersticas.
O objetivo geral desta pesquisa foi estudar o desempenho do sistema visual humano e
suas provveis alteraes em pessoas com Insuficincia Renal Crnica com ou sem comorbidades atravs de testes psicofsicos experimentais. E os objetivos especficos foram:
avaliar a funo de sensibilidade ao contraste espacial de luminncia; avaliar a capacidade de
discriminao de cores utilizando o mtodo de ordenamento de cores de Farnsworth-Munsell;
e realizar anlise comparativa com os resultados da avaliao entre pessoas que apresentam
somente IRC; IRC associada co-morbidades DM e HA; IRC e DM; IRC e HA.

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2 REFERENCIAL TERICO

2.1 INSUFICINCIA RENAL CRNICA IRC

A Insuficincia Renal Crnica (IRC) uma sndrome metablica decorrente de uma


perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade excretria renal. Dado que a funo de
excreo de catablitos resultante principalmente da filtrao glomerular, a IRC consiste
assim em uma perda progressiva da filtrao glomerular que pode ser avaliada clinicamente
pela medida do clearance de creatinina em urina de 24 horas (DRAIBE; AJZEN, 2013).
Atualmente, amplamente aceita a definio da insuficincia renal crnica (IRC) que
se baseia em alteraes na taxa de filtrao glomerular e/ou presena de leso parenquimatosa
mantidas por pelo menos trs meses (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Em indivduos normais a filtrao glomerular da ordem de 110 a 120 ml/min
correspondente funo de filtrao de cerca de 2.000.000 de nfrons (glomrulos e tbulos
renais). Em pacientes IRC a filtrao se reduz podendo chegar, em casos avanados, at 10-5
ml/min quando o tratamento dialtico ou o transplante renal se fazem necessrios. A
consequncia bioqumica dessa reduo de funo se traduz pela reteno, no organismo, de
um sem-nmero de solutos txicos geralmente provenientes do metabolismo proteico, que
podem ser avaliados indiretamente atravs das dosagens da ureia e creatinina plasmticas, que
se elevam progressivamente (DRAIBE; AJZEN, 2013).
A consequente bioqumica dessa reduo de funo se traduz pela reteno no
organismo de inmeros solutos txicos, geralmente provenientes do metabolismo proteico,
que podem ser avaliados indiretamente pelas dosagens de ureia e creatinina plasmticas, que
se elevam progressivamente (PRADO; RAMOS; VALLE, 2007).
So vrias as causas de IRC, sendo as mais comuns: hipertenso arterial, diabetes,
glomerulonefrite crnica, nefropatia tbulo-intersticial crnica (pielonefrite), necrose cortical
renal grave, processos renais obstrutivos crnicos, amiloidose, lpus eritematoso disseminado
e doenas hereditrias tais como rins policsticos e sndrome de Alport. Diabetes e hipertenso
arterial, no controladas ou graves, constituem as principais causas que levam os pacientes
insuficincia renal avanada, com necessidade de tratamento dialtico e transplante renal
(PRADO; RAMOS; VALLE, 2007).
Fato notrio o carter progressivo da IRC, que ocorre at mesmo na ausncia da
causa inicial que determinou a leso renal. Acredita-se que com a reduo inicial de certo

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nmero de nfrons, aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem


alteraes da superfcie glomerular e modificaes de permeabilidade da membrana
glomerular s protenas (DRAIBE; AJZEN, 2013).
O carter progressivo da insuficincia renal crnica um fato notrio, que ocorre at
mesmo na ausncia da causa inicial que determinou a leso renal. Acredita-se que os nfrons
remanescentes hipertrofiam-se, tornando-se hiper-filtrantes, sofrem alteraes da superfcie
glomerular, processos inflamatrios glomerulares, fibrose e modificaes de permeabilidade
da membrana glomerular remanescente s protenas. Essas alteraes levam ao aparecimento
da proteinria. Perdas de funo renal de at 50% no se manifestam clinicamente de forma
consistente. Redues maiores causam a sndrome urmica, constelao de sinais, sintomas e
complicaes que atingem praticamente todos os rgos e sistemas do organismo (PRADO;
RAMOS; VALLE, 2007).
O tempo que um paciente portador de uma leso renal leva para atingir fases
avanadas da IRC bastante varivel, dependendo da etiologia da leso renal, de aspectos
raciais, imunitrios, estado hipertensivo, sobrecargas proteicas da dieta etc. A firme correo
do estado hipertensivo e a reduo do contedo proteico da dieta parecem retardar a
progresso da leso renal (DRAIBE; AJZEN, 2013).
A neuropatia urmica ocorre em mais ou menos 65% dos pacientes renais crnicos
que iniciam o tratamento dialtico. Trata-se de uma polineuropatia que atinge, mais
frequentemente, os membros inferiores com manifestaes sensitivas e motoras. o resultado
de degeneraes de axnios com desmielinizao secundria. Clinicamente, manifesta-se por
parestesias, sensao de queimao, formigamento e diminuio da velocidade da conduo
motora e sensitiva, sendo mais frequente no sexo masculino. No se distingue da
polineuropatia alcolica diabtica ou daquela decorrente da porfiria. A neuropatia no
melhora com a dilise (DRAIBE; AJZEN, 2013).
A otimizao do manuseio clnico na IRC envolve o diagnstico imediato da
patologia, encaminhamento precoce para os cuidados especializados e a implementao das
medidas de retardo da progresso da patologia, identificao e correo das complicaes e
co-morbidades mais comuns, bem como educao e preparo para o tratamento dialtico
(BASTOS et al, 2004).
A Fundao Nacional Renal (2002) definiu a IRC baseada nos seguintes critrios:
leso presente por um perodo igual ou superior a trs meses, definida por anormalidades
estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da taxa de filtrao glomerular
(TFG), manifestada por anormalidades patolgicas ou marcadores de leso renal, incluindo

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alteraes sanguneas ou urinrias, ou nos exames de imagem; TFG <60 mL/min/1,73 m por
um perodo de trs meses, com ou sem leso renal.
A gravidade dos sinais e sintomas da IRC depende do grau de comprometimento renal
e da idade do paciente. Essas manifestaes aparecem em todos os sistemas do organismo
pela presena da uremia. So observadas manifestaes neurolgicas centrais e perifricas;
alteraes

gastrintestinais,

endcrinas,

metablicas,

infecciosas,

dermatolgicas

hematolgicas. Essas alteraes, em conjunto, podem levar o paciente fadiga e dispnia. A


IRC somada ao tratamento hemodialtico igual possibilidade da presena de vrias
complicaes, como deteriorao musculoesqueltica, fraqueza, descolorao da pele,
emagrecimento, edema, fadiga e alteraes pulmonares (CUNHA et al, 2009).
O tratamento, inicialmente, conservador, com a administrao de medicamentos e
dieta especfica. Conforme a evoluo da doena, o paciente receber as outras formas
teraputicas. Dentre os tratamentos, as opes de escolha so: dilise peritoneal, hemodilise
e transplante renal. A escolha do melhor tratamento envolve a anlise das condies clnicas,
psicolgicas e financeiras do paciente (LATA et al, 2008).

2.1.1 Epidemiologia

Os estudos epidemiolgicos sugerem a existncia atual de aproximadamente um


milho de pessoas com a IRC submetidas a tratamento dialtico em todo o mundo (HAFEZ;
ABDELLATIF; ELKHATIB, 2006). As projees indicam que esse nmero dever duplicar
em um perodo de apenas cinco anos (NWANKWO; BELLO; EL NAHAS, 2005). Frente a
essa discusso, a Sociedade Internacional de Nefrologia (2005) e a Federao Internacional de
Fundaes Renais (2005) estimaram a ocorrncia 36 milhes de mortes pela IRC at o ano de
2015.
A prevalncia de IRC vem aumentando mundialmente, com um incremento anual de
7% a 10%, que maior do que o crescimento populacional geral (GRASSMANN et al, 2005;
CASUMANO et al, 2006). Os fatores apontados para este crescimento tem sido a incidncia
igualmente crescente de casos de diabetes mellitus e hipertenso arterial, assim como o
aumento na expectativa de vida da populao (ZAMBONATO; THOM; GONALVES,
2008).
Assim como em todo o mundo, a IRC vem assumindo grande importncia no Brasil,
como um srio problema de sade pblica. O gasto com tratamentos dialticos e transplantes
renais de, aproximadamente, 1,4 bilho de reais ao ano (ROMO JNIOR, 2004). Mesmo

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assim, acredita-se que apenas 50% dos brasileiros com IRC tenham acesso a alguma
modalidade de tratamento dialtico, devido ao grande nmero de subnotificaes (SESSO,
2006).
No ano de 2009, havia 626 unidades de dilise no Brasil e 77.589 pacientes com IRC.
Apenas dois anos depois, em 2011, os doentes renais crnicos j somavam 91.314 pessoas,
sendo que somente aumentaram 17 unidades de dilise (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NEFROLOGIA, 2011).
No Amap, no ano de 2011, a Unidade de Nefrologia do Hospital Dr. Alberto Lima
identificou que a hipertenso arterial sistmica e o diabetes mellitus, so as principais
patologias responsveis pelo desenvolvimento da leso renal crnica. Dos 162 pacientes da
unidade, 63 destes so hipertensos, 12 so diabticos, 54 so co-mrbidos e 33 possuem
outras patologias. Houve 97 admisses, 21 transferncias, 08 transplantados, 02 abandonos,
46 bitos e 01 tratamento dialtico reiniciado aps perda de rim transplantado (GEA, 2011).

2.1.2 Fisiopatologia da Insuficincia Renal Crnica

Os rins so rgos fundamentais para a manuteno da homeostase do corpo humano.


Assim, no surpresa constatarmos que, com a queda progressiva do ritmo de filtrao
glomerular (RFG) observada na insuficincia renal crnica (IRC) e consequente perda das
funes regulatrias, excretrias e endcrinas, ocorra o comprometimento de essencialmente
todos os outros rgos do organismo. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos,
geralmente inferiores a 15 mL/min, estabelece-se o que denomina-se falncia funcional renal
(FFR), isto , o estgio mais avanado e permanente de perda funcional progressiva
observado na IRC (BASTOS et al, 2004).
As causas ou etiologias da IRC podem ser divididas em trs grupos: 1) doenas
primrias dos rins; 2) doenas sistmicas que tambm acometem os rins; e 3) doenas do trato
urinrio ou urolgico. A frequncia das etiologias varia de acordo com a faixa etria e com a
populao de renal crnicos estudada em dilise ou no (MARQUES; PEREIRA; RIBEIRO,
2005).
A IRC ocasionada por distrbios dos vasos sanguneos, dos glomrulos, dos tbulos,
do interstcio renal e das vias urinrias inferiores. Pode ser por: distrbios metablicos, como
diabetes melito e amiloidose; distrbios vasculares renais, como a aterosclerose e a
nefrosclerose-hipertenso; por distrbios imunolgicos, como glomerulonefrite, poliarterite

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nodosa e lpus eritematoso; infeces, como pielonefrite e tuberculose; distrbios tubulares


primrios causados pelas nefrotoxinas de analgsicos e metais pesados; obstruo do trato
urinrio por clculos renais, pela hipertrofia da prstata e constrio uretral; e por distrbios
congnitos, como a doena policstica e a ausncia congnita de tecido renal, a hipoplasia
renal (GUYTON; HALL, 2002).
Com o aumento das leses renais, progressiva deteriorao da funo renal e
diminuio excessiva de nfrons, chega necessidade do paciente com IRC ser submetido a
tratamento com dilise ou transplante renal para sobreviver. Essa perda progressiva da funo
renal torna-se um crculo vicioso. (GUYTON; HALL, 2002).
H, apenas, um nico mtodo para reduzi-la, consiste em baixar a presso arterial e a
presso hidrosttica glomerular atravs da administrao de frmacos, como os inibidores da
enzima conversora de angiotensina ou antagonistas da angiotensina II. (GUYTON; HALL,
2002).
A diversidade de causas, o imprevisvel curso clinico e o aumento do conhecimento
das condies que podem exacerbar ou retardar a progresso da IRC sugerem que a esclerose
glomerular no pode ser atribuda a uma simples aberrao na fisiologia glomerular. No
entanto, a justaposio das observaes clnicas e experimentais est comeando a produzir
um padro. Agentes ou condies de injria do epitlio glomerular tendem a causar a
esclerose glomerular (KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).
Agentes ou condies que induzem a curto ou a longo-prazo a ativao das clulas
mesangiais podem conduzir a esclerose glomerular. De fato, a contribuio de um epitlio
saudvel pode ser como um inibidor tnico do processo intraglomerular decorrentes da
ativao da clula mesangial. A ativao de longo-prazo do mesangio est associada com a
proliferao e infiltrao das clulas e com a expanso da matriz mesangial o antecedente da
esclerose (KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).
As diferentes doenas associadas com a esclerose glomerular sero descobertas
dependendo dos diferentes graus desses dois mecanismos potenciais da esclerose. Alm do
certo limiar da leso glomerular, a doena glomerular possui um fator adicional: a capacidade
de clulas intrnsecas e clulas infiltrantes de alterarem o microambiente dos glomrulos com
a esclerose progressiva, inexoravelmente, muito tempo aps o desaparecimento do insulto de
iniciao. Vrios fatores de risco potenciais podem contribuir para a progresso da IRC
(KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).
Esses fatores incluem hipertenso arterial sistmica, proteinria, hiperlipidemia, alto
consumo de protenas e, provavelmente, condies que levam hipertrofia glomerular.

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Intervenes concebidas para minimizar a contribuio potencial destes fatores para a


progresso da insuficincia renal podem impedir ou retardar a perda de funo do rim
(KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).

2.1.3 Alteraes Visuais na Insuficincia Renal Crnica

Kofoed-Enevoldsen et al (1987) relatam que a incidncia de retinopatia em pacientes


com nefropatia de 74%, enquanto que, apenas 14% dos pacientes no-nefropatas apresentam
retinopatia. A incidncia da retinopatia aumenta dramaticamente cinco anos depois do
aparecimento da proteinria, a principal caracterstica da IRC.
Por isso, Kofoed-Enevoldsen et al (1987) chegaram concluso que o
desenvolvimento da nefropatia diabtica est intimamente ligado ao alto risco de
desenvolvimento da retinopatia severa. Levando a suspeita de uma ligao patognica comum
entre as duas doenas. A nefropatia e a retinopatia compartilham as mesmas caractersticas:
ambas esto associadas durao do diabetes e ao gnero masculino, ambas possuem relao
com a hipertenso e apresentam relativamente alta mortalidade. At agora, entretanto, a
relao entre retinopatia e nefropatia tem sido baseada unicamente em estudos de corte
seccional (KOFOED-ENEVOLDSEN et al, 1987).
Brazy; Stead; Fitzgwilliam (1989) relatam que o efeito da presso sangunea na
progresso da insuficincia renal foi observado em um grande grupo de pacientes que
necessitam de dilise. McClellan et al (1997) afirmam que mais de 60% dos novos casos de
doena renal em estgio terminal so atribudas ou ao diabetes ou a hipertenso e o tratamento
efetivo do diabetes ou hipertenso pode retardar ou prevenir a progresso do aparecimento da
doena renal inicial. A maior incidncia de casos de diabetes e hipertenso sugere o fracasso
em identificar e apropriadamente tratar a IRC em pacientes em risco.
Lvestam-Adrian; Agardh; Agardh (1999) relatam que muito conhecido o fato do
diabetes mellitus tipo I est acompanhado por complicaes micro e macrovasculares.
Estudos tm mostrado uma associao entre o controle do metabolismo e a incidncia e
progresso da retinopatia e nefropatia.
akmaki et al (1998) afirmam que a hipertenso sistmica secundria IRC pode
afetar o fundo ocular na forma de retinopatia, coroidopatia e neuropatia ptica. Tem sido
demonstrado que o fundo ocular de pacientes com IRC modifica-se por causa da malignidade
da hipertenso e que pode mudar a retina coroidal. As artrias e arterolas cerebrais do nervo
ptico apresentam uma importante funo nessa patognese. A classificao de Keith-

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Wagener-Barker tem sido comumente usada para a retinopatia hipertensiva. Entretanto, tem
sido mostrado que a hipertenso afeta no somente a retina, mas a coroide e o nervo ptico
tambm. A retinopatia hipertensiva pode ser dividida em dois grupos: leso vascular da retina
e leso extravascular da retina. A hipertenso prolongada causa arteriosclerose e o aumento
nas tortuosidades das arterolas esclerticas.
Schrier (2000) afirma que o diabetes est sempre acompanhado de vasculopatias,
anormalidades neurolgicas e outras patologias em rgos especficos. Complicaes
microangiopticas manifestadas em capilares, principalmente nos rins e na retina. O diabetes
o responsvel pelo aumento da IRC desde o ano de 1988, responde por mais de 40% de
todos os novos casos de doena renal.
Arend; Rffer; Remky (2000) relatam que o aumento do risco cerebral, cardiovascular
e da IRC resultando da hipertenso arterial em pacientes com diabetes mellitus tem sido
descrito em vrios estudos.
Sowers; Epstein; Frohlich (2001) descrevem outros fatores de risco que envolvem as
sndromes metablicas, as quais incluem pessoas com pr-diabetes, so as seguintes:
obesidade, hiperlipidemia, hiperuricemia e albuminuria. A hiperuricemia que ocorre
essencialmente na hipertenso (quando no causada por terapias diuricas ou por outros
fatores conhecidos que produzem hiperuriemia) reduz o fluxo sanguneo renal e aumenta a
resistncia vascular renal.
Essa elevao de cido rico no plasma no vem somente acompanhada de alteraes
vasculares associadas com nefrosclerose, mas tambm seguida do desenvolvimento de
hipertrofia ventricular esquerda (ecocardiograficamente) e acompanhada obviamente do
comprometimento hemodinmico renal em pacientes em estgios iniciais de hipertenso
mesmo antes do desenvolvimento de proteinria ou da diminuio da funo excretora renal
(SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
Por outro lado, a microalbuminria pode ser causada pelo desenvolvimento anterior de
alguma evidncia clnica de doena coronria (por exemplo, infarto do miocrdio ou outra
cardiopatia) ou doena vascular intrarrenal em pacientes que tem diabetes com ou sem
hipertenso. Nefrosclerose associada com hipertenso e doena vascular diabtico-renal
afetam as arterolas intrarrenais. Em estgio final, tanto a hipertenso como o diabetes
agravam a doena aterosclettica oclusiva (SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
H uma evidncia considervel de que a presena de hipertenso em pessoas com
diabetes tipo I a consequncia em vez de ser a causa da doena renal. Por exemplo, com
nveis baixos de microalbuminria, a presso arterial continua normal, uma descoberta que

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sugere que a nefropatia precede a elevao da presso arterial. Indiferente a possibilidade da


hipertenso em pessoas com diabetes tipo I ser o fator etiolgico da nefropatia ou a
complicao desta, est claro que predisposio gentica hipertenso importante no
desenvolvimento da nefropatia e ao agravamento da hipertenso e vice-versa (SOWERS;
EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
Por outro lado, a microabuminria um fator de risco independente para o
desenvolvimento da doena cardiovascular e para o aumento da mortalidade em diabticos.
Est associada com a resistncia insulina, dislipidemia aterognica, obesidade abdominal.
Porque a microalbuminria parte da sndrome cardiometablica e relatada na disfuno
endotelial e no aumento do estresse oxidativo, no surpresa que a glomerulonecrose
diabtica paralela aterosclerose diabtica e um poderoso fator de risco para a doena
coronariana, sendo um agravo pessoa diabtica (SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).
Arauz-Pacheco; Parrott; Raskin (2002) afirmam que a hipertenso uma comorbidade extremamente comum no diabetes, afetando 20-60% dos diabticos. A hipertenso
tambm o maior fator de risco para agravos cardiovasculares, como o infarto do miocrdio e
derrames, como tambm agravante para complicaes microvasculares, como a retinopatia e
nefropatia.
No diabetes tipo I, a hipertenso se desenvolve depois de anos de doena e,
geralmente, reflete no desenvolvimento de nefropatia diabtica. Em alguns grupos tnicos, a
nefropatia diabtica pode ser o determinante primrio da hipertenso em diabticos tipo 2. A
patognese da associao ainda est sendo investigada. Evidncias epidemiolgicas
extensivas indicam que diabticos com hipertenso tm um aumento enorme nos riscos de
doenas cardiovasculares, insuficincia real e retinopatia diabtica (ARAUZ-PACHECO;
PARROTT; RASKIN, 2002).
Bakris et al (2000) relatam que mais de onze milhes de americanos tm
diabetes e hipertenso arterial doenas co-mrbidas que afetam fortemente pessoas que
tambm apresentam insuficincia renal e cardiovascular. Dados mais recentes tm apontado,
entretanto, que manter baixos valores da presso sangunea diastlica, isto , 80 mmHg,
timo para preservar a funo renal e reduzir risco cardiovascular em pessoas com diabetes
nefroptica.
A coexistncia de diagnsticos de diabetes melitos e hipertenso aumenta
dramaticamente o risco de desenvolver insuficincia renal, como tambm aumenta as
complicaes em vrios rgos. A diabetes a causa mais comum de insuficincia renal
crnica nos Estados Unidos. Pessoas com diabetes e hipertenso no somente tm uma alta

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propenso insuficincia renal, como tambm aumenta a prevalncia do risco cardiovascular,


incluindo dislipidemia, microalbuminuria, hiperuricemia, tendncia trombtica e hipertrofia
ventricular esquerda (BAKRIS ET AL, 2000).
A hipertenso exacerba todas as complicaes vasculares do diabetes, incluindo a
insuficincia renal, doena coronariana, infarto, doena vascular perifrica, amputaes de
extremidades e retinopatia. A hipertenso prevalente em indivduos com diabetes,
particularmente quando est presente a nefropatia. A hipertenso aproximadamente duas
vezes mais comum em pessoas com diabetes tipo II do que naqueles sem, e coexiste com mais
de 85% daqueles que possuem diabetes tipo II e nefropatia (BAKRIS ET AL, 2000).
Weber (2001) descrevem que triagens clnicas em hipertensos diabticos mostrou que
a presso sangunea abaixo de 140/90 mmHg uma tima proteo contra riscos
cardiovasculares ou renais. Pacientes com evidncia de doena renal, sem levar em conta a se
eles so ou no diabticos, tambm apresentam melhor prognstico com a presso sangunea
mais baixa.

2.1.4 Alteraes Visuais na Insuficincia Renal: Estudos Eletrofisiolgicos

O potencial visual provocado uma tcnica confivel, simples e no invasiva que


pode ser usada para a investigao e acompanhamento de envolvimento subclnico das vias
visuais em pacientes com insuficincia renal crnica (DERICI et al, 2003).
Derici et al (2003) em sua pesquisa a respeito do efeito da hemodilise sobre os
parmetros dos Potenciais Visuais Provocados, relata que h diferentes trabalhos enfatizando
a presena de anormalidades metablicas registradas pelos potenciais visuais provocados
(PVP). O objetivo da pesquisa de Derici et al (2003) foi realizar os registros-padro PVP em
pacientes com insuficincia renal crnica antes e 24 h aps a dilise para testar o efeito desse
procedimento sobre os parmetros das vias visuais geradas.
Vinte e quatro participantes com IRC em hemodilise foram examinados. Nenhum
deles se queixava de dificuldades visuais ou da perda visual. As sesses de registro foram
realizadas imediatamente antes e 24 horas aps a dilise. O grupo controle consistiu de 27
indivduos saudveis pareados por idade e sexo. Oito (33%) pacientes, apenas antes do
tratamento de dilise, demonstraram prolongamento anormal na latncia P100, pelo menos,
em um olho testado (seis pacientes em um olho testado, dois em ambos os olhos) na sesso de
registro. Na sesso de ps-tratamento, verificou-se que as latncias anormais P100 que

24

estavam presentes em seis pacientes (75%) antes da dilise voltou ao normal, enquanto que
nos dois restantes (25%), a latncia anormal persistia (DERICI et al, 2003).
No foi encontrada correlao entre os parmetros PVP e durao da dilise, o
nitrognio da uria no soro sanguneo, creatinina, hormnio da paratireide e os nveis de
hematcrito. No entanto, uma correlao positiva na variao percentual do peso corporal
intradialtica com latncias P100 foi encontrada. Os autores afirmam que as anormalidades
detectadas em alguns doentes urmicos so reversveis por meio de dilise (DERICI et al,
2003).
Talebi; Sayadnasiri; Azar (2010) realizaram um estudo que avalia os efeitos de
transplante renal sobre as funes do sistema visual, utilizando o Potencial Visual Provocado
(PVP). As neuropatias cranianas, incluindo o envolvimento do nervo ptico, so
complicaes bem conhecidas da insuficincia renal crnica (IRC), porm, a maioria dos
mdicos, muitas vezes, no segue a progresso desses danos durante o curso da IRC ou sua
reversibilidade aps o tratamento.
No estudo supracitado, quarenta candidatos renais crnicos transplantados foram
submetidos ao PVP antes do transplante; e quarenta pessoas saudveis tambm foram
submetidas ao PVP, como controle. O PVP foi repetido trs meses mais tarde, para os
pacientes que tiveram sucesso nos transplantes. Nenhuma das alteraes registradas no PVP
foi significativa em no estudo, embora o nmero absoluto dos parmetros normais tenha
aumentado aps o transplante (TALEBI; SAYADNASIRI; AZAR, 2010).
Em pacientes que tiveram menos de um ano de durao da IRC, as mudanas mais
positivas foram observadas aps o transplante (p <.05). O estudo mostrou que as alteraes do
PVP no foram significativas. Isto pode ter sido devido ao atraso no transplante. A durao da
IRC teve um efeito significativo em quase todos os parmetros do PVP que significa que a
maior durao da IRC leva a uma menor probabilidade de alteraes no PVP (TALEBI;
SAYADNASIRI; AZAR, 2010).
Em outro estudo utilizando-se o padro-reverso por potenciais visuais evocados em
pacientes com insuficincia renal crnica, nos doentes dialisados houve redues
estatisticamente significantes nas amplitudes e prolongamentos das latncias PVP de pico
foram encontrados. Pacientes no-dialisados azotaemicos mostraram-se relacionados, porm
com menores mudanas em suas PVP. Em pacientes ps-transplante renal, as amplitudes PVP
eram normais, mas as latncias de pico foram prolongadas. Nenhuma relao sistemtica
significativa pode ser mostrada entre os PVP e a creatinina e os nveis de uria no sangue
(KUBA et al, 1983).

25

Demirbilek et al (2005), em um estudo sobre respostas visuais provocadas em crianas


com insuficincia renal crnica, afirma que o comprometimento nervoso frequente em
pacientes com insuficincia renal. O reconhecimento precoce da doena por meio de testes
eletrofisiolgicos pode fornecer meios para medidas preventivas antes do dano irreversvel s
estruturas do sistema nervoso ocorra.
Este estudo tinha como um dos objetivos examinar se os estudos com o padroreverso de potencial visual provocado (PR-PVP) podem fornecer informaes relativas ao
possvel comprometimento subclnico do sistema nervoso em pacientes peditricos com
insuficincia renal crnica (IRC) (DEMIRBILEK et al, 2005).
Os pacientes jovens com IRC e em dilise, quando neurologicamente intactos, no
mostraram, necessariamente, alteraes patolgicas no PR-PVP. Este fato sugere que ou os
PR-PEVs no so sensveis o suficiente para detectar comprometimentos clinicamente
silenciosos no sistema nervoso em tais pacientes, ou poderia estar relacionada aos efeitos
positivos das normas atuais de melhorar a gesto de dilise e nutrio de apoio
(DEMIRBILEK et al, 2005).
A uremia causa a disfuno do sistema nervoso central. Os modernos mtodos de
diagnstico so teis para o reconhecimento de complicaes do sistema nervoso central em
pacientes urmicos. Os dados referentes aos potenciais visuais provocados (PVP) em
pacientes com insuficincia renal crnica (IRC) so limitados. No estudo de Seymen et al
(2010), o objetivo foi avaliar e comparar as alteraes do PVP em pacientes com IRC que
apenas realizam terapia mdica (pr-dilise) ou tratamento clnico alm de terapia renal
substitutiva (ambulatorial, contnua, dilise peritoneal (CAPD) ou hemodilise (HD)).
Os autores chegaram concluso que os tratamentos de substituio renal que foram
avaliados tm efeitos similares que o PVP. Foram observadas quando a IRC progride, o PVP
diminudo indica danos no sistema visual neuronal. As disfunes do sistema nervoso central
podem ser diagnosticadas e a teraputica adicional pode ser seguida usando PVP durante o
tratamento de IRC (SEYMEN et al, 2010).

26

3 MATERIAL E MTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

Tratou-se de estudo experimental que analisou o comprometimento visual em pessoas


com insuficincia renal crnica. Monteiro e Santos (2005) descreve o mtodo experimental
como a elaborao de um plano, que guia o pesquisador em toda a atividade experimental.
Esta foi dividida em trs etapas: hiptese, experimentao e generalizao dos resultados.
A hiptese uma explicao possvel em que procura estabelecer, uma relao de
causa e efeito entre dois tipos de fatos (MONTEIRO; SANTOS, 2005). Nesta pesquisa, as
hipteses foram: hiptese nula (H0), a IRC no afetou a funo viso; hiptese 1 (H1), a IRC
afetou a funo visual. Hiptese nula (H0), a presena de co-morbidades no afetou a funo
visual; hiptese 1 (H1), a presena de co-morbidades afetou a funo visual.
Na etapa da experimentao, o objetivo foi testar a validade da hiptese formulada.
Para isso, foram realizados os testes psicofsicos. Fez-se variar determinado fator externo e
verificaram-se quais as alteraes provocadas por essa varivel no comportamento que foi
estudado. Houve dois tipos de variveis nesse mtodo: a varivel dependente, que se
pretendeu avaliar e que dependeu da varivel independente. Nesta pesquisa, a varivel
dependente foi o comprometimento visual. A varivel independente que integra um conjunto
de fatores e condies experimentais foi ajustada conforme a necessidade da hiptese. As
variveis independentes foram os resultados psicofsicos visuais dos participantes somente
com IRC; com IRC e DM; com IRC e HAS; e com IRC, DM e HAS. Alm desses resultados
psicofsicos, houve outras variveis independentes, tais como, os resultados da anamnese e
dos exames bioqumicos.
Conforme Monteiro e Santos (2005), durante a prtica experimental o pesquisador
recorre constituio do grupo experimental e do grupo controle. O grupo experimental est
sujeito s mudanas da varivel dependente, ou seja, s complicaes visuais. O grupo
controle realizou a mesma anamnese e os mesmos testes psicofsicos que o grupo
experimental, contudo no possuem as condies da varivel independente, isto , no
possuam IRC, HA e DM, so indivduos sadios. O grupo controle foi utilizado como modelo
padro de comparao, que permitiu analisar o efeito da varivel independente no grupo
experimental. Dessa forma, essa fase experimental foi a pesquisa propriamente dita.
Posteriormente fase experimental, passou-se ltima etapa desse mtodo, foi
realizada a generalizao dos resultados obtidos no grupo de participantes sujeitos

27

experincia, o grupo experimental, em relao ao grupo controle (MONTEIRO; SANTOS,


2005). Nesta ltima fase, foram realizados os testes estatsticos relacionando as variveis
supramencionadas. Props-se uma correlao entre os resultados obtidos e os resultados de
outras pesquisas j realizadas sobre esse tema. Confirmou-se e rejeitou-se algumas hipteses
propostas.

3.2 LOCAL DA PESQUISA

A pesquisa foi realizada em dois cenrios. O primeiro cenrio foi a Unidade de


Nefrologia do Hospital de Clnicas Dr. Alberto Lima, situada Avenida FAB, s/n, bairro
central, Macap - AP. Esta unidade a nica clnica nefrolgica do Estado do Amap, alm
de receber pacientes amapaenses, atende pacientes provenientes de outras unidades
federativas.
A Nefrologia parte do complexo gerenciado pela Secretaria Estadual de Sade do
Amap, vinculada ao Sistema nico de Sade. Possui consultrios ambulatoriais de
nefrologia peditrica e adulta, para atendimentos com psiclogos, com nutricionistas e
fisioterapeutas. Apresenta salas para dilise peritoneal intermitente (DPI) e de treinamento
para dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD). A unidade de Nefrologia funciona em
trs turnos todos os dias da semana.
Nesta unidade foram realizados, na referida ordem: o pedido de permisso para
entrada na clnica aos responsveis tcnicos da unidade; convite aos pacientes com IRC
participao na pesquisa, com as devidas explicaes sobre a mesma e assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apndice A); coleta de dados dos exames bioqumicos
dos pronturios dos pacientes que aceitaram participar da pesquisa.
O segundo cenrio foi o laboratrio de neurocincias da Universidade Federal do
Amap, localizado na Universidade Federal do Amap. Neste laboratrio foram realizadas as
seguintes etapas da pesquisa, nessa ordem: anamnese; aferio da presso arterial; exame de
Snellen; Teste de Ishihara; Teste de Funo de Sensibilidade ao Contraste Espacial de
Luminncia; e o Teste de Ordenamento de Cores de Farnsworth-Munsell.

28

3.3 PERODO DA PESQUISA

A pesquisa, propriamente dita, isto , com os participantes, iniciou-se em janeiro de


2013 e finalizou-se em janeiro de 2014, a partir do momento da aprovao da pesquisa pelo
Comit de tica da UNIFAP e recebimento do certificado.

3.4 POPULAO DA PESQUISA

De forma a alcanar os objetivos propostos e confirmar as hipteses, os participantes


foram divididos em quatro grupos, a saber: controle; somente IRC; IRC e HAS; IRC, HAS e
DM. Estes foram divididos desta maneira, pois se buscou estudar e caracterizar os
participantes conforme a ausncia ou no de patologias que comprometem a funo visual.
De acordo com dados de 2013, havia na clnica de nefrologia 171 pessoas com IRC,
sendo que: 32 participantes so apenas renais crnicos; 63 possuem, alm da IRC, a HAS; 12
alm de renais crnicos so diabticos; e 64 possuem IRC, DM e HAS.
Porm, destes, somente 62 aceitaram participar da pesquisa quando convidados na
clnica de nefrologia; quando contatados por telefone apenas 31 realmente foram realizar os
testes no laboratrio, contabilizando 54 olhos. Sendo, ento, formados trs grupos: somente
com IRC (5 pessoas ou 9 olhos); IRC e HAS (16 pessoas ou 30 olhos); e IRC, HAS e DM (9
pessoas ou 15 olhos). Faixa etria (47,19 14,82 anos).
Foi obtida amostra por demanda voluntria, desde que estivessem dentro dos critrios
de incluso tanto para os grupo IRC como para o grupo controle, todos os participantes que
aceitassem realizar os testes poderiam participar.
O nmero da amostra decorreu-se de vrios motivos: muitos pacientes j estavam com
comprometimento visual avanado, no seguindo os critrios de incluso como a acuidade
visual; alto ndice de mortalidade entre os pacientes; mudana de domiclio em procura de
tratamento avanado como o transplante, uma vez que no h esse tipo de tratamento no
estado do Amap.
O grupo com IRC e DM no foi includa nesta pesquisa, pois havia somente um
componente deste grupo e seus dados no seriam avaliados estatisticamente. Dessa forma, a
comparao entre comprometimento visual e IRC e DM no foi realizada nesta pesquisa,
contudo, no se pode inferir que no haja relao entre essas variveis.
De forma a comparar os trs grupos supramencionados, foi composto um quarto grupo
com participantes controles, composto por participantes com acuidade visual mnima 20/30,

29

no eram adoecidos com DM, HAS, IRC e no possuam outras doenas oculares ou
neurodegenerativas. Foram tambm avaliados pelos mesmos testes de triagem, psicofsicos,
exames bioqumicos, e de anamnese. No total, foram 30 participantes controles,
contabilizando 60 olhos, com faixa etria (49,35 9,15 anos).

3.5 CRITRIOS DE SELEO E EXCLUSO

O critrio de seleo para os grupos IRC foi por livre demanda, isto , todo aquele
participante que se disponibilizasse a participar da pesquisa e que estivesse includo nos
seguintes critrios: 1. Ter insuficincia renal crnica; 2. Est em tratamento hemodialtico na
clnica; 3. Estivesse de acordo com os preceitos ticos da pesquisa e assim, assinando o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Os critrios de excluso para os grupos IRC so: 1. Ter acuidade visual pior que 20/50
com ou sem correo visual; 2. Possuir patologias neuro-ofatlmolgicas; 3. No aceitar os
preceitos ticos da pesquisa, recusando-se a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido.
Os critrios de incluso para o grupo controle so: 1. Ter acuidade visual melhor que
20/30 com ou sem correo visual, isto , com ou sem uso de lentes corretivas. 2. No possuir
patologias oculares, neurodegenerativas, congnitas ou adquiridas que comprometa a funo
visual. 3. Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso so
os opostos aos critrios de incluso.

3.6 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA

Devendo ser garantido o sigilo, o anonimato, a confidencialidade, a proteo de


imagem, a privacidade, respeitando os valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos
dos participantes das pesquisas. Conforme Brasil (1996, p. 2) [...] a dignidade humana exige
que toda pesquisa se processe aps consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos
ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuncia
participao na pesquisa.
E de forma a resguardar e proteger os direitos dos participantes, garantindo total
liberdade para participao da populao do estudo, e ainda, tica na pesquisa e divulgao
dos resultados somente para fins cientficos. O presente trabalho aps a apreciao da banca
examinadora e qualificao, foi encaminhado Plataforma Brasil e recebeu parecer

30

consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da UNIFAP, contudo o certificado no


apresenta nmero de protocolo, somente data de realizao da reunio de aprovao de
23/10/2012, sendo que somente foi recebido no incio de janeiro de 2013.
importante ressaltar que quando esta pesquisa foi submetida para apreciao pelo
comit de tica da UNIFAP ainda prevalecia a resoluo n 196/1996 do Conselho Nacional
de Sade CNS/CONEP.
A coleta de dados iniciou mediante assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido (apndice A) por cada participante da pesquisa, em duas vias, sendo que uma foi
entregue ao participante e outra se encontra sob posse do laboratrio responsvel pela
pesquisa, o qual ser guardado por um perodo de 04 anos.

3.7 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

3.7.1 Formulrio/Anamnese

Como primeira tcnica de coleta de dados, foi utilizado formulrio (anamnese), isto ,
roteiro de perguntas enunciadas pelo entrevistador e preenchidas por ele com as respostas do
pesquisado (LAKATOS; MARCONI, 2001, p. 107), envolvendo as seguintes variveis
nominais: idade (em anos); etnia; gnero; escolaridade; estado civil; causa de insuficincia
renal crnica, data de incio em programa de hemodilise; ocorrncia de co-morbidades
(presena de outras patologias). A anamnese tambm compreende indagaes sobre a histria
familiar pregressa acerca de patologias que possam levar a comprometimento visual

3.7.2 Procedimentos Psicofsicos

Aps a coleta de dados de anamnese, fez-se a triagem visual com a escala de Snellen
para avaliao da acuidade visual e o teste de Ishihara para diagnstico de deficincia
congnita de viso de cor.
A escala optomtrica de Snellen (figura 1) que foi utilizada para avaliao da acuidade
visual, um diagrama utilizado para fazer pr-diagnstico da condio visual de pessoas em
todo o mundo. O teste foi realizado em ambiente silencioso, com boa condio de iluminao
e sem ofuscamento.

31

Figura 1: Escala Optomtrica de Snellen.

Fonte:Googleimagem,disponvelem:<http://www.zazzle.com.br/visao_uma_vista_interminavel_carta_de_snellen
_convite- 61859588964522853>. Acesso em: jan.2013.

Como especificado na literatura, o teste foi ser aplicado com a escala colocada em uma
parede a uma distncia fixa de 6 metros da pessoa a ser examinada, conforme demostrado na
figura 2. Pelo fato da resposta visual diferir em cada olho, foram examinados
individualmente. Este teste foi realizado atravs do projetor GCP-7000 da GILRAS
classificado como sistema classe I. Calibrado para a distncia de 3m (na faixa decimal 0,05 a
1). Esse sistema possui diversas outras funes tais como, "C"de Landolt, cilindro cruzado,
optotipos para crianas, entre outros e o Teste de Discriminao de Cores com Pranchas
Pseudoisocromticas de Ishihara.
Figura 2: Ilustrao da aplicao do teste de Snellen

Fonte: Ministrio da Sade e Ministrio da Educao (Manual do Projeto olhar Brasil, 2008).

32

Dando prosseguimento na triagem visual de rotina, o participante foi avaliado pelo


teste de Ishihara. Este teste publicado pela primeira vez em 1906, apresenta pranchas de
demonstrao, mascaradas, escondidas e diagnsticas e at hoje consagrado como teste mais
eficaz e rpido para identificar deficincias congnitas e adquiridas para viso de cores
(BRUNI; CRUZ, 2006).
As tabelas de Ishihara (figura 3) foram desenvolvidas originalmente para avaliar a
confuso congnita para verde-vermelho, mas usadas clinicamente com frequncia para
avaliar a perda da viso de cores causada por leso do nervo ptico. O teste consiste de
pranchas com uma matriz de pontos dispostos para formar um nmero ou uma linha que
possa ser traada. Os pontos que formam os nmeros so visveis para pessoas com viso
normal para verde-vermelho, mas so confusos, em virtude das cores adjacentes, para
pacientes que sofram de deficincia de viso para verde-vermelho. Os pontos coloridos so
desenvolvidos para serem isocromticos, de modo que os pontos que formam as letras no
podem ser percebidos apenas pela diferena de contraste (SPALTON; HITCHINGS;
HUNTER, 2006).

Figura 3: Pranchas Pseudoisocromticas de Ishihara. (a) livro de Ishihara, (b) exemplos de pranchas
apresentadas no livro e (c) percepo das pranchas por pessoas com viso normal e pessoas com deficincia de
viso de cor congnita.

Fonte: Google imagem, disponvel em:<adaptado de http://www.healthytimesblog.com/2011/04/facts-aboutcolor-blindness/>. Acesso em: jan.2013.

33

3.7.3 Testes psicofsicos visuais desenvolvidos em computadores


Para realizao deste estudo, foram utilizados dois testes psicofsicos, o Teste de
Ordenamento de Cores de Farnworth-Munsell e o Teste de Sensibilidade ao Contrate Espacial
de Luminncia. Estes testes foram desenvolvidos em computador no Laboratrio de
Neurofisiologia do Ncleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Par e cedidos
em colaborao aos trabalhos que esto sendo desenvolvidos na Universidade Federal do
Amap.
Os testes compreenderamm estmulos cromticos e acromticos desenvolvidos em
linguagem de programao C++ para uso em microcomputadores dotados de placa grfica de
resoluo espao-temporal de alto desempenho com as seguintes especificaes: processador
intel core2 quad q8400775 motherboard p4775 gigabyte ep41ud3l memoria ddr2 800 2gb
kingston hd 500 gigabyte serial ata II 7200 rpm placa video pcie 1gb hd5770 monitor LCD
21,5 samsung ecofit p2270 ms windows 7 professional 32bits.

3.7.3.1 Teste de Ordenamento de Cores de Farnsworth-Munsell

O Teste dos 100 Matizes de Farnsworth-Munsell est baseado na habilidade da pessoa


de ordenar 85 peas pintadas com matizes de mesma saturao e brilho e iluminao fotpica
em uma sequncia cromtica do espao de cores.
Adotou-se como parmetro a classificao da viso de cores Farnsworth-Munsell em
termos de capacidade de discriminao de cores superior com erro total de 0 a 16;
discriminao de cores mdia com erro total de 17 a 100 e discriminao de cores pobre: erro
total >100 (16% da populao).
Nesta pesquisa, foi utilizada uma verso computadorizada de 85 matizes exibidos na
tela em quatro sries de 22 quadrados coloridos, isoluminantes entre si e em relao ao fundo,
igualmente espaados no diagrama de cromaticidade da CIE, sendo apresentada uma srie de
cada vez (Figura 5). A saturao dos quadrados pode ser variada, porm foi mantida constante
em cada teste. O tamanho dos quadrados, onde foram exibidos os diversos matizes do teste,
tambm podiam variar, e assim, compensar limitaes de acuidade visual que o sujeito
porventura apresente. Contudo foi mantido contraste de acordo com parmetros estabelecidos.
O teste foi realizado a um metro de distncia entre o olho do observador e tela do
monitor (Figura 6), onde, o participante realizou uma sesso do teste em cada olho

34

separadamente e os resultados foi quantitativamente avaliados de acordo com o valor de erro


do participante (Figura 7) (FARNSWORTH, 1957). Cada uma dos matizes apresenta um
nmero de ordenamento, desconhecido pelo participante testado, sendo a magnitude do erro
calculada para cada pea proporcional distncia entre a ordenao feita pelo sujeito e a
posio correta da pea (LACERDA; VENTURA; SILVEIRA, 2011).

Figura 4: Em (A) verso original do Teste de 100 matizes de Farnworth-Munsell e (B) Resultado do teste
mostrando o eixo tritan de um pessoa com defeito no canal de cor azul amarelo.

Fonte: Google imagens, disponvel em:<adaptado de http://jnnp.bmj.com/content/75/suppl_4/iv2.full>. Acesso


em: jan. 2013.

Figura 5. Seqncia de realizao de uma srie do teste FM 100. Em (A) visualiza-se a tela inicial de
apresentao. Em (B), os estmulos desordenados, permanecendo fixos dois quadrados de modelo e orientao.
Em (C), a seqncia sendo reordenada.

Fonte: Adaptado de GONALVES, 2006.

35

Figura 6: Medio da distncia entre o olho do participante e a tela do computador pra realizao do teste de
FM100.

Fonte: Autor da pesquisa.

Figura 7: Realizao do teste FM100, o participante aponta a sequencia de matizes conforme sua percepo
visual.

Fonte: Autor da pesquisa

36

3.7.3.2 Teste de Funo de Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminncia

As grades de ondas senoidais podem ser usadas para avaliar simultaneamente a


sensibilidade ao contraste e as frequncias espaciais. Os padres podem ser gerados
eletronicamente em uma tela de computador ou graficamente em um carto ou tabela de teste.
Como mostrada a figura 8, a frequncia espacial das listras aumenta ao longo do eixo
horizontal da esquerda para a direita (isto , as listras ficam mais finas e mais prximas umas
das outras) e o contraste diminui, movendo-se para cima no eixo vertical (SPALTON;
HITCHINGS; HUNTER, 2006). Nesta pesquisa, como j citado, o teste foi desenvolvido em
computador e gerado o estmulo em redes senoidais verticais apresentados em 11 frequncias
espaciais entre 0,2 ciclos/graus e 30 ciclos/grau.
No procedimento de testagem, para o participante sentado a uma distncia de um
metro do monitor, inicialmente foi apresentada uma rede senoidal de frequncia espacial
baixa e contraste sublimiar. Em seguida, o contraste foi aumentado at atingir nveis supralimiares, para certificar-se do aspecto do estmulo a ser detectado. Posteriormente, atravs do
mtodo do ajuste, ele foi ajustado nas direes ascendente ou descendente, livremente, at
atingir o critrio do mnimo necessrio para a visibilidade do padro, ou seja, at atingir o
contraste limiar. Uma vez encontrado o contraste limiar se prosseguiu para outra frequncia, e
assim sucessivamente at o trmino do teste.

Figura 8. Exemplo de estmulo exibido em diferentes frequncias espaciais e diferentes nveis de contrastes.

Fonte:Googleimagens,disponvelem:<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&sc
ript=sci_arttext>. Acesso em: jan. 2013.

37

Figura 9: Realizao do teste de FSCL.

Fonte: Autor da pesquisa.

3.7.4 Parmetros Bioqumicos


Foram utilizados os seguintes exames bioqumicos: albumina (g/dl), alumnio (g/l),
clcio total (mg/dl), colesterol (mg/dl), creatinina (mg/dl), ferritina (g/l), ferro srico (g/d),
fosfatase alcalina (u/l), fsforo (mg/dl), glicose (mg/dl), globulina (g/dL), hemcias (u),
hematcritos (%), hemoglobina (g/dl), leuccitos(/mm), plaquetas(/mm), potssio (mmol/l),
sdio (mmol/l), tgp (u/l), uria pre (mg/dl), uria ps (mg/dl), triglicrides (mg/dl). Coletados
do pronturio dos pacientes mediante autorizao dos mesmos e da equipe de sade.

3.8 ANLISE E APRESENTAO DOS DADOS

Para anlise dos dados, foram utilizados os testes estatsticos Anova 1 via, para
comparao entre os resultados de FM-100 do grupo Controle e dos grupos IRC; e
comparao da Acuidade Visual do grupo controle e dos grupos IRC. Por esse motivo esse
teste foi escolhido, porque melhor analisa os dados obtidos pelos testes oftalmolgicos. Nele,
foram comparadas as mdias de erro e da acuidade visual dos quatro grupos, ressaltando as
semelhanas e diferenas dessas mdias.
Tambm foi utilizado o teste Anova 2 vias, para comparar os resultados do FSCEL do
grupo controle e dos grupos IRC. Foi escolhido esse teste, porque esse o melhor teste para
comparao entre trs critrios: o resultado da sensibilidade ao contraste dos quatro grupos

38

com a frequncia espacial. Nele, foi possvel visualizar, de forma clara, as diferenas da
sensibilidade ao contraste nos quatro grupos nas onze frequncias espaciais.
O terceiro teste realizado foi a Correlao Linear de Pearson, fazendo a correlao
entre os parmetros bioqumicos, respectivamente, com os valores de erro de FM100,
Acuidade Visual e FSCEL. Este teste foi utilizado, porque correlaciona os resultados dos
exames bioqumicos de cada participante IRC com os testes oftalmolgicos, para analisar a
interferncia dessas substncias na funo visual.
Para cada correlao, o teste de Pearson descreve uma reta que afirma o grau de
dependncia entre as variveis, representada por uma equao. Tambm como indicativo de
correlao h o coeficiente de correlao de Pearson pode variar entre 1 e + 1. Se aps o
clculo for obtido r = 1, podemos dizer que as duas variveis apresentam uma correlao
perfeita positiva. J se for obtido um valor de r = 1, dizemos que as variveis apresentam
uma correlao perfeita negativa. Se, contudo, r assumir um valor igual zero (r = 0), a
correlao nula, ou seja, no h correlao entre as variveis, a correlao dita fraca
quando o r de Pearson fica entre 0,1 e 0,29; regular entre 0,3 e 0,59; forte entre 0,6 e 0,89; e
muito forte 0,9 e 1 (CALIL, 2013).

39

4 RESULTADOS E DISCUSSO
Todos os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, porm somente os
resultados a seguir tiveram resposta de comparao e correlao.

4.1 COMPARAO ENTRE OS VALORES DE ERRO DE FM100 DOS GRUPOS


CONTROLE; SOMENTE IRC; IRC E HAS; E IRC, HAS E DM.

Figura 10: Grfico comparativo entre os valores de erro de FM100 dos grupos controle; somente IRC; IRC e
HAS; e IRC, HAS e DM. Anova 1 Via.

Fonte: Autor da pesquisa

Na figura 10, fez-se a comparao entre os tratamentos ou grupos (controle; com


pessoas que apresentam somente IRC; pessoas que apresentam IRC e HAS e pessoas que
apresentam IRC, HAS e DM) com o valor de erro do FM100. Atravs do teste Anova 1 Via, a
comparao mostrou-se altamente significativa (p<0,0001).
H variao nas mdias dos grupos (somente IRC=192,4; IRC e HAS=204,4; IRC,
HAS e DM= 384,8). A mdia dos valores de erro do FM100 do grupo controle (72,26) est
muito abaixo das mdias dos demais grupos. Isto implica afirmar que as pessoas que possuem
somente IRC apresentam, em mdia (192,4), mais erros do FM100 que o grupo controle.
Conforme Lee; Vaithilingam (2014) a neuropatia ptica pode ser a primeira manifestao da
doena renal em pacientes que se queixam de perda visual aguda. Ducati et al (1985) afirmam
que alteraes nos potenciais visuais evocados tem sido frequentemente descrita na
insuficincia renal crnica.

40

Existe diferena entre todos os grupos IRC com o controle. Todos os grupos IRC
apresentaram erro maior que controle. Os pacientes co-mrbidos (HAS+DM) apresentaram
erros maiores que o controle e demais grupos IRC.
Houve diferena significante entre o grupo de somente IRC e IRC + HAS +DM;
somente IRC e controle; grupo IRC+HAS+DM e IRC e HAS; e controle e grupo com
IRC+HAS. Porm no houve diferena significativa entre o grupo controle e grupo com IRC
e HAS.
O grupo que possui IRC e HAS apresenta uma mdia (204,4) de erros maior que o
grupo controle e os que possuem somente IRC. Conolly et al (1994); Jackson et al (1999);
Basili et al (2001) estabeleceram uma ligao forte entre arterial hipertenso e a neuropatia
oftalmolgica. Quando a hipertenso arterial permanece por longo prazo, interfere na
autorregulao normal do fluxo de sangue no nervo ptico. Se a presso arterial cai, de
repente, os esfncteres arteriolares que regulam o fluxo de sangue atravs das artrias ciliares
posteriores podem ser incapazes de relaxar o suficiente para manter a perfuso sangunea do
nervo ptico.
E o grupo que possui IRC, HAS e DM apresentam a mdia (384,8) de erros maior que
os demais grupos. Talebi et al (2010) afirmam que embora o envolvimento do nervo ptico
seja menos comum em neuropatia diabtica, o diabetes produz aparentemente um efeito
aditivo sobre os danos urmicos pticos que so irreversveis.
Entre os pacientes diabticos, h alteraes fundoscpicas bilaterais caractersticas da
retinopatia diabtica proliferativa (RDP), neovasculariazao (tanto de disco quanto ao longo
das arcadas vasculares temporais) alm das micro-hemorragias, exsudatos duros e
algodonosos e dilataes venosas presentes em estgios evolutivos anteriores e descolamento
de retina em ambos os olhos (TALEBI ET AL, 2010).
Sobral (2010) relata que 30% dos diabticos tm nefropatia. O diabetes provoca 43%
de insuficincia renal que necessita de dilise. O maior fator associado perda de funo
renal a hipertenso. Mais uma vez, o controle intensivo do diabetes e da presso
possibilitam melhores resultados.
Ou seja, pode-se inferir, nessa pesquisa, que a insuficincia renal crnica afeta a
funo visual na discriminao de cores. E, a associao com a hipertenso arterial sistmica
e com o diabetes melitos aumenta a dificuldade na viso de cores.
A mdia do grupo com DM para o valor de erro foi bem acima do limite superior do
intervalo de confiana do grupo controle. O valor da mdia de erro do grupo com DM foi de
165,41 (ANDRADE, 2012).

41

Um nmero considervel de participantes com HAS apresentou valores de erros no


FM-100 acima do limite superior dos intervalos de tolerncia definidos para o grupo controle
(SANTOS, 2012).
Ao compararmos os participantes do grupo comrbidos com controles para o teste de
discriminao de cores FM-100, observou-se que comrbidos apresentam valor de erro
estatisticamente maior que participantes do grupo controle. no qual comrbidos apresentaram
a mdia de 211,66 erros e controles 49,43 erros (NASCIMENTO; SACRAMENTO;
ANTUNES, 2013).
4.2 COMPARAO ENTRE OS RESULTADOS DA ACUIDADE VISUAL DO GRUPO
CONTROLE; SOMENTE IRC; IRC E HAS; IRC, HAS E DM.
Figura 11: Grfico comparativo entre os resultados da acuidade visual do grupo controle; somente IRC; IRC e
HAS; IRC, HAS e DM. Anova 1 Via.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 11, fez-se a comparao entre os tratamentos ou grupos (controle; pessoas


que possuem somente IRC; pessoas que possuem IRC e HAS; e pessoas que possuem IRC,
HAS e DM) com a acuidade visual. O teste Anova 1 Via mostrou-se altamente significante
com p<0,0001.
O grupo controle apresenta mdia de acuidade visual (1.11), considerada viso normal,
enquanto que, os grupos que possuem somente IRC (0,696); IRC e HAS (0,499); e IRC, HAS
e DM (0,38) apresentam mdia da acuidade visual menor que a do grupo controle,
respectivamente.

42

Houve diferena significante entre o grupo co-mrbido e o grupo com somente IRC;
somente IRC e controle; co-morbidade e controle; IRC+HAS e controle.
Na IRC, so observadas alteraes retinianas geralmente decorrentes do processo de
envelhecimento ocular como degenerao macular, drusas, descolamento vtreo posterior e
degenerao vtrea. Outras alteraes fundoscpicas como cicatrizes coriorretinianas,
rarefao do epitlio pigmentado (LEE; VAITHILINGAM, 2014).
Sitprija; cols (1964) determinaram um aumento de 5,9 mmHg no valor mdio da
presso ocular ao longo de 3 horas de hemodilise e sugeriram a correspondncia desse
achado com a queda da osmolaridade sangunea em 37,6 mols/min. O aumento da presso
intraocular estaria igualmente relacionado s alteraes osmticas sanguneas ocorridas
durante a hemodilise, dado semelhana das barreiras hematoenceflica e hematoretiniana.
Quando h IRC e HAS, Korzets et al (2004) afirmam que a hipertenso juntamente
com arteriolopatia urmica calcificada em artrias que suprem a cabea do nervo ptico,
levam a neuropatia ptica isqumica anterior em pacientes dialisados. A hipertenso o fator
precipitante mais importante por trs das emergncias oftalmolgicas, tanto em pacientes com
a funo renal normal, como em pacientes dialisados. Essa neuropatia observada em
pacientes com doena aterosclertica evidente, hipertenso arterial sistmica e diabetes
melitos.
Na presena de IRC, HAS e DM, Bernardini; Nassaralla Junior (2004) relatam que as
cataratas presentes em pacientes com DM ou com idade mais avanada, so fatores
sabidamente relacionados a cataratognese; o primeiro devido hiperhidratao osmtica do
cristalino e o segundo tendo como base fsica s alteraes locais de distribuio das protenas
dentro da lente, levando ao efeito de disperso da luz.
Portanto, infere-se que a baixa acuidade visual, nesta pesquisa, depende da presena
da insuficincia renal crnica, da hipertenso arterial sistmica e do diabetes melitos e da
associao entre essas patologias.

43

4.3 COMPARAO ENTRE OS RESULATDOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE


DO GRUPO CONTROLE; SOMENTE IRC; IRC E HAS; IRC, HAS E DM COM A
FREQUNCIA ESPACIAL

Figura 12: Grfico comparativo entre os resulatdos da Sensibilidade ao Contraste do grupo controle; somente
IRC; IRC e HAS; IRC, HAS e DM com a frequncia espacial. Anova 2 Via.

Fonte: Autor da pesquisa

Na figura 12, fez-se a comparao entre trs tratamentos. Alm de apresentar a


diferena da sensibilidade ao contraste entre os quatro grupos (controle; pessoas que possuem
somente IRC; pessoas que possuem IRC e HAS; e pessoas que possuem IRC, HAS e DM),
demonstra a influncia da frequncia espacial na variao da sensibilidade ao contraste. A
correlao feita pelo teste Anova 2 vias revelou-se altamente significativa com p<0,0001.
Na realizao do teste de FSCL, as frequncias espaciais mdias apresentam alta
sensibilidade ao contraste, demonstrando que a pessoas tem melhor funo visual nessas
frequncias. Os grupos IRC apresentaram valores de sensibilidade ao contraste menores que o
controle em todas as frequncias espaciais.
O grupo controle que no possui nenhuma patologia que comprovadamente afete a
funo visual apresenta curva com maior sensibilidade ao contraste, ou seja, conseguem
distinguir o contraste em frequncias espaciais variadas. Em comparao a curva do grupo
controle, os trs grupos com patologias apresentam baixa sensibilidade ao contraste, sendo
que o grupo co-mrbido (IRC, HAS, DM) apresentam a menor sensibilidade ao contraste.

44

O grupo somente IRC apresentou diferena significativa na sensibilidade ao contraste


em relao ao grupo controle nas frequncias espaciais 0.5, 1, 2, 4 (p<0,5). Tambm houve
diferena significativa entre o grupo co-mrbido e o grupo com IRC e HAS nas frequncias
espaciais 10 e 15 (p<0,5). A comparao entre o grupo controle e o co-mrbido apresentou
maior diferena de sensibilidade ao contraste nas frequncias espaciais 0.5, 0.8 e 1 (p<0,5) e
altamente significativa nas frequncias 2, 4, 6, 10, 15 e 20 (p<0,0001). A comparao entre o
grupo com IRC e HAS e o grupo controle apresentou diferena significativa nas frequncias
espaciais 1 e 20 (p<0,5); 10 (p<0,01); 2, 4, 6 (p<0,001).
Na IRC, a neuropatia ptica isqumica deve ser considerada como um diagnstico
primrio em qualquer paciente dialisado, com o risco de desenvolver perda visual aguda
unilateral ou bilateral. A ocluso da artria da retina tambm pode est relacionada a uma
perda sbita de viso em um olho (LEE; VAITHILINGAM, 2014).
Na presena de IRC e HAS, Talebi et al (2010) relatam que a IRC considerada uma
das principais culpadas pelos danos clnicos e subclnicos do nervo ptico.
Bernardini; Nassaralla Junior (2004) afirmam que os pacientes com Insuficincia
Renal Crnica, submetidos hemodilise apresentam regularmente alteraes oculares
decorrentes da HAS. Quando realizado exame fundoscpico revela-se alteraes
fundoscpicas condizentes com a HAS, como estreitamento arteriolar, hemorragias em chama
de vela, exsudatos duros e algodonosos e cruzamentos arteriovenosos patolgicos condizentes
com o quadro de hipertenso arterial sistmica.
Os valores mdios obtidos para o grupo com DM2 em relao ao grupo controle,
apresentaram-se abaixo do intervalo de tolerncia e intervalo de confiana, onde 49,20% dos
olhos testados apresentaram pelo menos uma frequncia alterada. Vale ressaltar, que todas as
frequncias testadas estavam com mdia abaixo desses intervalos (ANDRADE, 2012).
Os participantes do grupo com HAS apresentaram valores de sensibilidade abaixo do
limite superior de tolerncia. 68,085% dos olhos testados no teste SCEL apresentaram valores
alterados (SANTOS, 2012).
Diferenas aconteceram em todas as 11 frequncias espaciais testadas, evidenciando
picos de sensibilidade mais baixos para participantes comrbidos (NASCIMENTO;
SACRAMENTO; ANTUNES, 2013).

45

4.4 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA ACUIDADE VISUAL DOS GRUPOS


IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE GLICOSE

Figura 13: Correlao entre os resultados da Acuidade Visual dos grupos IRC com nveis sanguneos de

Acuidade visual
(lunidade decimal)

Glicose.

y = -0,001x + 0,6326
R = 0,1077

1,5
1
0,5
0
0

200
400
Glicose (mg/dl)

600

Fonte: Autor da pesquisa

Na figura 13 (Grfico A), a acuidade visual a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de glicose no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou coeficiente
de determinao indica que cerca de 10% da variabilidade da acuidade visual pode ser
descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(90%) explicado por outros fatores no medidos.
Nesta correlao, h um grau de dependncia entre as duas variveis e estas so
inversamente relacionadas, ou seja, uma correlao negativa regular (r Pearson= -0,3282).
Quanto maior os nveis de glicose no sangue menor a acuidade visual. Os pacientes que
possuem as menores concentraes de glicose apresentam maior acuidade visual, vice-versa.
A principal funo da glicose no organismo humano sua oxidao o abastecimento
energtico das clulas. Nos seres humanos, o metabolismo da glicose a principal forma de
suprimento energtico. A partir da glicose, uma srie de intermedirios metablicos pode ser
suprida, como esqueletos carbnicos de aminocidos, nucleotdeos e cidos graxos
(FRANCISCO JUNIOR, 2008).
Conforme Sobral (2010) quando a glicose no aproveitada, ela fica circulando na
corrente sangunea em altas quantidades, fazendo com que a pessoa urine mais e tenha mais

46

sede, fazendo a pessoa ter cansao, fadiga, perda de peso e viso embaada. As complicaes
causadas pela hiperglicemia so: obstruo dos pequenos vasos sanguneos, impedindo a
chegada adequada de sangue nos tecidos de rgos como o olho (retinopatia), rins (nefropatia)
e parede de nervos (neuropatia).

4.5 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA ACUIDADE VISUAL DOS GRUPOS


IRC COM OS NVEIS DE FERRITINA. CORRELAO LINEAR DE PEARSON
Figura 14: Correlao entre os resultados da Acuidade visual dos grupos IRC com os nveis de Ferritina.

Acuidade visual
(unidade decimal)

Correlao Linear de Pearson.

y = -0,0002x + 0,6281
R = 0,1572

1,5
1
0,5
0
0

500
1000 1500
Ferritina (g/dl)

2000

Fonte: Autor da pesquisa

Na figura 14 , a acuidade visual a varivel dependente, enquanto que a concentrao


de ferritina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou coeficiente de
determinao indica que cerca de 15% da variabilidade da acuidade visual pode ser descrita
ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante (85%)
explicado por outros fatores no medidos.
Tambm nesta figura, h correlao negativa regular (r Pearson=-0,3964), isto , as
duas variveis so inversamente proporcionais. Quanto maior forem os nveis de ferritina no
sangue dos pacientes, menor ser a acuidade visual destes.
O ferro absorvido no entercito armazenado por uma protena citoslica, a ferritina.
Para Morais; Garcia (2011), o nvel de ferritina est associado com severidade clnica da IRC.

47

Os nveis de ferritina alta foram associados com a baixa acuidade visual em pacientes renais
crnicos.

4.6 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE


DOS GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE GLOBULINA

Figura 15: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de Globulina.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 15, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de globulina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 8% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(92%) explicado por outros fatores no medidos. H correlao positiva ou diretamente
proporcional fraca entre as variveis (r=0,2895). Quanto maior forem os nveis de globulina
no sangue dos pacientes, maior tambm ser a sensibilidade ao contraste.
A globulina uma protena srica, sintetizada no fgado e no sistema mononuclear
fagocitrio (SMF), constituindo-se em mais de 100 substncias diferentes. Ela essencial para
a regulao da presso coloidosmtica, incluindo fatores da coagulao para a hemostasia,
enzimas, hormnios, crescimento e reparo dos tecidos e tampes de pH. Funciona como
anticorpos, transportam componentes sanguneos (bilirrubina, clcio, esteroides, hormnios
tireideos, lipdios, metais, oxignio e vitaminas) e so preservadores dos cromossomos
(MARTINS, 2012).

48

Este tipo de protena se acha aumentada nos processos inflamatrios, nas neoplasias e
quando h danos aos tecidos. Encontra-se acentuadamente elevada na sndrome nefrtica
(nefrose lipoide, amiloidose renal) (MARTINS, 2012). Por esse motivo, a globulina atua na
restaurao dos processos danosos ao organismo, de alguma forma, ela restabelece a funo
visual dos pacientes com IRC, como visto na figura 15.
4.7 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE
DOS GRUPOS IRC COM OS NVEIS DE PROTENAS

Figura 16: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com os nveis de
Protenas.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 16, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de protenas no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 8% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(92%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia entre as variveis
e estas so diretamente proporcionais ou correlatas positivamente fraca (r=0,2868). Quanto
maior os nveis de protenas no sangue, maior tambm ser a sensibilidade ao contraste.
As protenas constituem as substncias especficas do plasma e pertencem a trs tipos
principais: albumina, globulinas e fibrinognio, com cada uma delas possuindo caractersticas
prprias. As protenas apresentam diversas funes, dentre elas de defesa e estrutural.

49

Normalmente as protenas no so liberadas na urina, quando ocorre pode ser um indicativo


de IRC.
Freitas et al (2002) relata que a proteinria fator de risco para o desenvolvimento de
retinopatia e a importncia da proteinria como fator de risco para nefropatia. A acuidade
visual sofre influncia direta da gravidade da proteinria na retinopatia, sendo prejudicada nos
indivduos com doena mais avanada. A nefropatia, determinada pela presena de
proteinria, na populao estudada, apresenta correlao com a ocorrncia e severidade da
retinopatia.

4.8 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE


DOS GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE UREIA PR-DILISE

Figura 17: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de ureia pr-dilise.

Fonte: autor da pesquisa.

Na figura 17, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de uria pr-dilise no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 6% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(94%) explicado por outros fatores no medidos. O grau de dependncia negativo entre as

50

variveis ou inversamente proporcional fraca (r= -0,2623). Quanto maior forem os nveis
sanguneos de uria pr-dilise, menor ser a sensibilidade ao contraste.
A ureia um composto orgnico cuja frmula (NH2)2CO. Ureia altamente solvel
em gua, sendo uma forma eficiente do organismo humano expelir o excesso de nitrognio. A
ureia desempenha papel importante na funo renal. O teste para medir a quantidade de ureia
no sangue (ureia srica) pode ser usado como indicador da funo renal e da ocorrncia de
uremia (doena que acompanha a insuficincia renal) (RUNNERS, 2014).
A ureia , em essncia, um produto de excreo removido pela urina. Porm, a ureia
tambm desempenha um papel muito importante auxiliando a ao dos nfrons, que so
estruturas microscpicas capazes de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o
equilbrio hidroeletroltico e acidobsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos
no organismo, regular a presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina.
Considera-se que o nfrons so a unidade funcional do rim. A ureia dissolvida no sangue
(em uma concentrao de 2,5 -7,5 mmol/litro) e excretada pelos rins como um componente
da urina. Adicionalmente, uma pequena quantidade de ureia excretada pelo suor
(RUNNERS, 2014).
Demirbilek et al (2005) relata a presena de anormalidades visuais em pacientes
urmicos. Para Michael; Young (2011), a uremia causada pelo acmulo excessivo de
produtos do metabolismo de protenas e perda de homeostase renal intrnseca e da funo
endcrina. A encefalopatia urmica a manifestao cerebral da uremia. A viso torna-se
opaca, fraca e instvel. A fisiopatologia da encefalopatia urmica envolve o acmulo de
compostos de substncias txicas.
Acredita-se que nenhuma substncia a nica causa do estado clnico da encefalopatia
urmica. Este estado encefalopatia provocada por edema cerebral, e afeta pacientes durante
ou logo aps a hemodilise. As caractersticas clssicas so a encefalopatia de Wernicke, com
a trade de demncia, oftalmoplegia e ataxia (MICHAEL; YOUNG, 2011).

51

4.9 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE


DOS GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE ALUMNIO

Figura 18: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos
de Alumnio.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 18, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de alumnio no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 40% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(60%) explicado por outros fatores no medidos. As variveis so diretamente
proporcionais, ou seja, h grau de dependncia com correlao positiva forte (r=0,6354).
Quanto maior forem os nveis sanguneos de alumnio, maior tambm ser a sensibilidade ao
contraste.
O alumnio encontra-se normalmente em todos tecidos do corpo humano (pulmes,
ossos, pele, sistema nervoso central). No plasma, 80% encontram-se ligado transferrina.
Aproximadamente 10% encontram-se nos eritrcitos. Possui ligao ao tecido sseo,
principalmente em reas do osso metabolicamente ativas. A entrada de alumnio nos rgos e
tecidos relativamente lenta e depende da sua ligao transferrina (KETLYN, 2014).
Como o alumnio no um elemento essencial ao corpo humano, sua importncia
reside no efeito txico e cumulativo que provoca em pacientes com insuficincia renal crnica
(IRC), que necessitam submeter-se periodicamente hemodilise. Pessoas com IRC
submetem-se trs vezes por semana a sesses de hemodilise que duram de 3 a 4 horas. Para

52

ser purificado, o sangue do paciente interage com a soluo de dilise, aproximadamente 120
litros de gua na qual dissolvido um concentrado salino, geralmente constitudo por cloretos
de sdio, potssio, clcio e magnsio, acetato de sdio e ainda glicose, dextrose e/ou lactose.
Sangue e soluo de dilise circulam pelos dois lados da membrana dialisadora, de tal forma
que as impurezas passam do sangue para a soluo de dilise sem que, contudo sejam
dialisados os seus principais eletrlitos. Quando ocorre da gua estar contaminada por
alumnio, este faz o caminho inverso. Entrando na corrente sangunea os ons alumnio
acumulam-se no organismo por deposio nos ossos e no crebro provocando distrofia ssea e
distrbios neurolgicos (GARCIA et al, 1997).
Ao longo dos anos, o paciente com IRC submetido ao tratamento de hemodilise tende
a ter elevada concentrao sangunea de alumnio (hiperaluminemia) e a acumular este
elemento preferencialmente nos tecidos sseo e cerebral (OLIVEIRA, 2005).
Os metais pesados, alumnio e outras toxinas podem acumular e levar encefalopatia
nestes pacientes devido excreo renal reduzida. Inicialmente os sintomas so inespecficos.
Teste potenciais visuais evocados anormais podem demonstrar estmulos visuais com atraso e
latncia. O rim desempenha um papel crucial na excreo de toxinas e metais pesados. Assim,
os pacientes com insuficincia renal crnica, doena em maior risco de intoxicao por metais
pesados e outras toxinas (DAVENPORT, 2008).
Durante a hemodilise, o paciente est mais exposto a centenas de litros de gua e,
portanto, a gua contaminada pode potencialmente difundir para o paciente. A contaminao
de alumnio domstico na gua o exemplo clssico de um contaminante dialisado que se
acumula em pacientes de hemodilise, que conduz a uma sndrome neurolgica
pseudoparkinsoniana (DAVENPORT, 2008).
O alumnio interfere com a funo neuronal podendo causar demncia continua por
prejudicar a funo microtubular e pode tambm reduzir a absoro de neurotransmissores. A
encefalopatia de Wernicke pode se desenvolver em pacientes em hemodilise, devido
combinao de reduzido consumo de neurotransmissores e aumento das perdas destes,
especialmente quando a dilise utilizada em pacientes subnutridos. Um dos sintomas dessa
patologia a oftalmoplegia (DAVENPORT, 2008).
Por essa razo, no houve correspondncia entre os dados avaliados com os artigos
revisados.

53

4.10

CORRELAO

ENTRE

OS

RESULTADOS

DA

SENSIBILIDADE

AO

CONTRASTE DOS GRUPOS IRC COM TEMPO DE HEMODILISE. CORRELAO


LINEAR DE PEARSON
Figura 19: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com Tempo de
hemodilise. Correlao Linear de Pearson.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 19, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de tempo de hemodilise a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 7% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(93%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia entre as variveis
com correlao positiva fraca (r=0,2662), isto , quanto maior for o tempo de hemodilise
maior a sensibilidade ao contraste.
Bernardini; Nassaralla Junior (2004) afirmam que o fator tempo de hemodilise no
interfere na capacidade visual, estando este diretamente relacionada com a severidade da
doena de base. Os autores relatam em sua pesquisa que um paciente hemodialisado h 6
anos, com falncia renal por nefroesclerose, apresentou acuidade visual com correo de
20/20 e outro, diabtico desde a infncia, submetido hemodilise somente h 10 meses,
apresentava viso de vultos em ambos os olhos.
Porm, Seymen et al (2010) afirma que a hemodilise funciona como um rim artificial
e, dessa maneira, prolonga a vida do paciente com IRC at que seja feito o transplante,
impedindo que haja acmulo de toxinas no corpo indiscriminadamente, afetando os tecidos

54

corporais. Por esse motivo, a figura 14 (Grfico E) demonstra claramente a relao de tempo
de hemodilise com os resulatados altos de sensibilidade ao contraste.

4.11 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS


GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE COLESTEROL

Figura 20: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com nveis sanguneos de
Colesterol.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 20, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de colesterol no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 8% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(92%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia fraca com
correlao diretamente proporcional ou positiva (r= 0,2868). Quanto maior forem os nveis
sanguneos de colesterol, maior tambm sero os erros de FM100.
Colesterol um esterol (lcool) que pode ser encontrado nas membranas celulares
sendo transportado no plasma ligado s protenas, pois insolvel em gua e,
consequentemente, insolvel no sangue. A maior parte do colesterol, em mdia 70%
fabricado pelo nosso prprio corpo, sintetizados pelo fgado. Somente os outros 30% so
provenientes da alimentao. Exerce as seguintes funes: manuteno das membranas
celulares, regulao da fluidez da membrana em diversas temperaturas, componente da bile,
precursor para a sntese de vitamina D e de vrios hormnios e esterides (MCBRIDE, 2007).

55

Comorbidades, como hipertenso, diabetes e hiperlipidemia, que so fatores de risco


conhecidos da doena cerebrovascular na populao em geral, comum em pacientes com
doena renal crnica. Para Brasil (2006), a presena de dislipidemia e obesidade acelera a
progresso da IRC. Por esse motivo, a figura 20 descreve perfeitamente a relao entre os
altos nveis de colesterol no sangue e altos valores de erro do FM100, ou seja, essa substncia
afeta a funo visual quando em altos nveis.

4.12 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS


GRUPOS IRC COM OS NVEIS DE GLOBULINA
Figura 21: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com os nveis de
Globulina.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 21, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de globulina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 8% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(92%) explicado por outros fatores no medidos. H correlao negativa fraca (r= -0,2851)
entre as variveis, ou seja, quanto maior os nveis sanguneos de globulina, menor os erros de
FM100.
Como explicado anteriormente, a globulina tem a funo de restaurar o organismo das
leses causadas por diversos agressores. Assim, a globulina atua como restauradora da funo
visual. Por mais que o sistema visual seja afetado pelos nveis elevados de toxinas,
diminuio do suprimento sanguneo e danos estruturais, a globulina atua como reparadora
dessas injrias at certo ponto.

56

4.13 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS


GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE GLICOSE
Figura 22: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com nveis sanguneos de
Glicose.

Fonte: Autor da pesquisa

Na figura 22, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de glicose no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou coeficiente
de determinao indica que cerca de 40% da variabilidade da acuidade visual pode ser
descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(60%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia com correlao
positiva forte entre as variveis (r=0,6362). Quanto maior forem os nveis sanguneos de
glicose, maior tambm sero os erros de FM100.
A hiperglicemia contnua e descontrolada a maior causa isolada de cegueira. A fase
inicial da retinopatia no causa cegueira. Ela pode progredir causando edema macular com
cegueira, alm de catarata e glaucoma. O controle glicmico favorece a diminuio do incio e
da evoluo desta complicao. O paciente pode apresentar turvao visual, dificuldade para
leitura, viso dupla, presso nos olhos, pontos brilhantes, ou perda de viso perifrica
(SOBRAL, 2010).

57

4.14 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS


GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE SDIO
Figura 23: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com nveis sanguneos de
Sdio.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 23, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de sdio no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou coeficiente
de determinao indica que cerca de 7% da variabilidade da acuidade visual pode ser descrita
ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante (93%)
explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia com correlao negativa
fraca ou inversamente proporcional (r=-0,2761). Quanto maior forem os nveis sanguneos de
sdio, menores sero os erros de FM100.
O sdio est entre os principais ons do fludo extracelular, importante para a
manuteno do potencial de membrana, mantido, como mencionado anteriormente,
principalmente pela bomba sdio/ potssio/ATPbase. O sdio desempenha ainda outras
tarefas, como participao na absoro de aminocido, glicose e gua. Por ser um
micronutriente determinante no volume extracelular, possvel regular a presso arterial
ajustando o contedo de sdio no organismo (LOHMANN, 2008).
Para Michael; Young (2011), a insuficiencia renal pode levar a casos de hiponatremia.
Para

Davenport

(2008),

insuficincia

renal

crnica

pode

no

afetar a homeostase do sdio, mas tambm o acmulo de toxinas urmicas; prejudicando as


funes cerebrais superiores e a capacidade do crebro de se adaptar a alteraes
extracelulares. Os rins so fundamentais para a manuteno do meio homeosttico do corpo,
regulando a tonicidade do fluido corporal, ajustando o sdio e o balano hdrico.

58

Outras causas de perda de sdio renal incluem toxinas tubulares renais, como os casos
de auto envenenamento por acetaminofeno e danos tubular renal na necrose tubular aguda ou
diurese seguinte alvio da obstruo urinria. Danos a medula renal seguido de necrose papilar
e tambm nefrite intersticial podem levar a um aumento das perdas de sdio renais. Ambas
hiper e hiponatremia podem precipitar encefalopatia crnica em pacientes com doena renal.
A figura 23 descreve que os pacientes com altos nveis de sdio apresentam melhor
funo visual. Esse resultado pode ser explicado pelo fato desses pacientes IRC serem
hipomatrmicos e quando se regulariza os nveis de sdio (de 135 a 145 mmol/L), a funo
visual tambm melhora.

4.15 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS


GRUPOS IRC COM TRANSFERRINA
Figura 24: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com Transferrina.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 24, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de transferrina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 5% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(95%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia com correlao
fraca diretamente proporcional ou positiva (r=0,236). Quanto maior forem os nveis
sanguneos de transferrina, maior tambm sero os erros de FM100.
O ferro que exportado para o plasma liga-se a uma protena transportadora, a
transferrina, uma glicoprotena de 80 kDa, sintetizada no fgado, testculo, retina e crebro.

59

Esta protena tem duas funes primordiais, transporte de ferro e encaminhamento do ferro
para os tecidos. Ao pH fisiolgico do plasma, cerca de 20-30% da transferrina encontra-se
ligada ao ferro sob a forma de Fe(III). O ferro um elemento fundamental no metabolismo
dos mamferos, por sua capacidade de captar e ceder eltrons. Essa caracterstica torna este
elemento til em molculas como a hemoglobina, mioglobina, e vrias enzimas no-heme.
Apesar deste papel positivo e fisiologicamente indispensvel do ferro, a acumulao de ferro
no tecido nervoso est relacionada com vrias patologias do sistema nervoso central, podendo
causar neurodegeneraes (LUZ, 2009).
Pode-se explicar essa correlao pelo fato da transferrina acumular grandes
quantidades de ferro nos tecidos, no caso, no tecido ocular, causando dano visual.
4.16 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS
GRUPOS IRC COM UREIA PR-DILISE
Figura 25: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com Ureia pr-dilise.
Correlao Linear de Pearson.

Fonte: Autor da pesquisa.

Na figura 25, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a


concentrao de uria pr-dilise no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou
coeficiente de determinao indica que cerca de 7% da variabilidade da acuidade visual pode
ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante
(93%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia com correlao
fraca diretamente proporcional ou positiva (r=0,282). Quanto maior forem os nveis
sanguneos de uria pr-dilise, maiores tambm sero os erros de FM100.
Na insuficincia renal, a uria, composta de guanidina, cido rico, cido hiprico,
vrios aminocidos, polipptidos, poliaminas, fenis, compostos fenlicos e cido indlico,

60

acetona, cido glucurnico, carnitina, mioinositol, sulfatos, fosfatos e molculas mdias;


todos acumulam e podem, possivelmente, agir como neurotoxinas urmicos com mudanas na
percepo visual, incluindo viso embassada, defeito no campo visual hemisfrico e cegueira
cortical (MICHAEL; YOUNG, 2011).

61

CONCLUSO

A insuficincia renal crnica, patologia de caracterstica progressiva e irreversvel,


causada por disfunes prprias do rgo ou por patologias base, principalmente, a
hipertenso arterial sistmica e o diabetes melitos, impossibilita o organismo de excretar
corretamente as toxinas produzidas pelo metabolismo e, dessa forma, estas se acumulam no
corpo provocando inmeros danos a diversos sistemas orgnicos, dentre eles, funo visual.
Mediante o estudo realizado com pacientes com insuficincia renal crnica, observouse que os mesmos apresentam dano visual quando comparados aos participantes controles,
isto , aqueles que no possuem nenhuma enfermidade que comprovadamente afete a viso.
No teste FM 100, o grupo controle mostrou diferena quando comparado a todos os
grupos de participantes com Insuficincia Renal Crnica. Sendo que todos os grupos IRC
apresentaram valores de erros maiores que o grupo controle. A comparao entre os grupos de
participantes com IRC para esse teste apresentaram diferenas entre si, sendo que o grupo
IRC e HAS apresentou maior erro que os o grupo de pacientes que tm somente IRC, e o
grupo com IRC associado HAS e DM apresentaram nmero de erros maior que todos os
grupos. Observa-se, portanto, que a IRC influencia no comprometimento visual de seus
portadores, e que a presena de co-morbidades influencia no agravamento do dano visual na
discriminao de cores.
Na comparao da Acuidade Visual com os grupos, observou-se que todos os grupos
com IRC apresentaram pior acuidade visual em comparao com o grupo controle. O grupo
com IRC, HAS e DM apresentou menor acuidade visual dentre todos os grupos, seguido,
respectivamente, pelo grupo com IRC e HAS, e o grupo de somente IRC. Dessa maneira,
confirma-se a hiptese de que a IRC compromete a funo visual, atravs do exame da
acuidade, uma vez que os resultados descrevem menor acuidade visual para os grupos com
IRC.
Na comparao entre as mdias dos resultados da sensibilidade ao contraste dos
grupos com a frequncia espacial, observou-se a menor sensibilidade ao contraste aos grupos
com IRC em comparao ao grupo controle. Sendo que o grupo co-mrbido apresentou
menores resultados em comparao aos demais grupos. Assim, pode inferir que a IRC,
tambm, influencia negativamente na sensibilidade ao contraste, e que a associao desta com
a HAS e o DM agravam ainda mais a funo visual.
Na correlao entre Acuidade Visual e os exames bioqumicos de glicose e ferritina
dos pacientes com IRC, observou-se que houve correlao negativa entre os dados. Quanto

62

maiores os nveis de glicose e ferritina, menor a acuidade visual. Dessa forma, infere-se que
os nveis elevados dessas substncias no sangue comprometem a acuidade visual.
Na correlao entre sensibilidade ao contraste e os exames bioqumicos de globulina,
protenas, alumnio e ureia pr-dilise, houve correlao positiva entre os trs primeiros
elementos. Quanto maiores os nveis sanguneos desses elementos, maior tambm ser a
sensibilidade ao contraste, contrariando outras pesquisas que afirmam a correlao negativa
da sensibilidade e essas substncias. Somente a ureia pr-dilise apresentou correlao
negativa, isto , quanto maiores os nveis de ureia, menor a sensibilidade ao contraste, o que
confirma a verso de que altas concentraes sanguneas de ureia afetam a funo visual.
Na correlao entre valores de erro de FM-100 e exames bioqumicos, obteve-se
correlao positiva para os seguintes elementos: colesterol, glicose, transferrina e ureia prdilise. Confirmando, portanto, outras pesquisas realizadas que afirmam que quanto maiores
forem os nveis dessas substncias no sangue, maior tambm ser o comprometimento visual.
Porm, houve correlao negativa entre os valores de erro de FM100 e os exames
bioqumicos de globulina e sdio, demonstrando que quanto maiores os nveis dessas
substncias, menores os erros de FM100. Ao contrrio das pesquisas realizadas que afirmam
que os nveis elevados de sdio no sangue comprometem a funo visual.
Atravs da reviso bibliogrfica, pode-se observar que a insuficincia renal crnica
ainda pouco relacionada com o comprometimento visual e que as patologias base (HAS e
DM) so, quase sempre, responsabilizadas pelo dano visual. Porm, nessa pesquisa observouse que a IRC isoladamente , sim, responsvel por agravos visuais.
Os participantes em hemodilise apresentaram grande comprometimento visual,
alguns j cegos, e por causa desse motivo nem todos puderam realizar os testes
oftalmolgicos. Havia pouca ou nenhuma informao sobre a relao entre IRC e cegueira,
no recebem encaminhamento ou acompanhamento oftalmolgico.
A partir dessa pesquisa, pode-se instig-los a procurar atendimento mdico
oftalmolgico especializado e tratamento quando possvel. E propor a insero desse
atendimento na rotina da clnica de nefrologia de Macap.

63

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71

APNDICE A - Termo de consentimento livre esclarecido ao voluntrio

Eu,________________________________________________________________________,
RG:_________________,
nascido
em
____/____/_____
e
domiciliado
__________________________________________________________________________,
municpio de _______________________________________________________________.
Declaro que consinto em participar como voluntrio do projeto Avaliao visual em
pacientes renais crnicos, sob responsabilidade da pesquisadora Isabel Mendes Gonalves.
Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido que: A) o estudo ser realizado atravs da
avaliao da viso por cartes com figuras imagens e no computador; B) que no haver
riscos para minha sade; C) que posso consultar a pesquisadora responsvel em qualquer
poca, pessoalmente ou por telefone, para esclarecimento de qualquer dvida; D) que estou
livre para, a qualquer momento, deixar de participar da pesquisa e que no preciso apresentar
justificativas para isso; E) que todas as informaes por mim fornecidas e os resultados
obtidos sero mantidos em sigilo e que, estes ltimos, s sero utilizados para divulgao em
reunies e revistas cientficas sem minha identificao; F) que serei informado de todos os
resultados obtidos, independentemente do fato de mudar meu consentimento em participar da
pesquisa; G) que no terei quaisquer benefcios ou direitos financeiros sobre os eventuais
resultados decorrentes da pesquisa; H) que esta pesquisa importante para o estudo e melhor
entendimento das alteraes da viso em pacientes com Insuficincia Renal Crnica. Assim,
consinto em participar do projeto de pesquisa em questo.

______________________, _____ de _______________de 2012.

Impresso Digital

______________________________

_______________________________

Voluntrio

Pesquisador

Isabel Mendes Gonalves 8115-0541


Dr. Maria Izabel Tentes Crtes e Cortes 8123 4995
OBS: Este termo apresenta duas vias, uma destinada ao voluntrio e a outra ao pesquisador.

72

APNDICE B - Ficha de anamnese

1 Dados de Identificao
Cdigo:
Idade

Sexo: F( ) M( )
Cor: Branco ( ) Pardo ( ) Negro ( )
Estado Civil : Solteiro ( ) Casado ( )

ndio ( ) Amarelo ( )
Vivo ( ) Divorciado ( )

Escolaridade
Profisso atual
Profisso anterior
2-Histrico
Dificuldade em discriminar cores- sim ( ) no ( ) (S.I.C)
Familiares com problemas em discriminar cores- sim ( ) no ( )
Doenas oculares
Doenas neurolgicas

3-Interrogatrio Complementar

4-Doenas da fase adulta e infantil

5-Causa de insuficincia renal crnica

6- Data de incio em programa de hemodilise:

_____/______/_____

73

APNDICE C Teste de Ishirara das lminas pseudoisocromticas


Tabela 1 Planilha para acompanhamento do teste de Ishihara .
N

Normal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

12
8
29
5
3
15
74
6
45
5
7
16
13
x
x
26
42
Traj.
X
Traj.
Traj.
Traj.
Traj.
Traj.

22
23
24
25

26
42
35
96

Discriminao
Deficiente
12
3
5
70
35
2
5
17
21
X
X
X
X
X
X
X
X

Protan
Grave Leve
6
26
2
42
5
35
6
96

Deutan
Grave leve
2
26
4
42
3
35
9
96

Resposta do Sujeito
Ausente
12
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Concluso:

TESTE DE SNELLEN
Condies de avaliao:
OD =
OS =

74

APNDICE D - Dados Estatsticos

Figura 1 Teste Anova Uma Via entre valor de erro FM100 e Grupos, Belm-PA. 2014.
(n=60).
CONTROLE Somente IRC IRC+HAS IRC+HAS+DM
FM100
FM100
FM100
FM100
72,26
192,4
204,4
384,8
MDIA
54,41144
98,13279
124,1505
144,3108
DESVIO
PADRO
292
336
672
656
Mximo
20
88
84
208
Mnimo
126,6714
290,5328
328,5505
529,1108
DPS
17,84856
94,26721
80,24948
240,4892
DPI
FM100
ANOVA 1 VIA
Data 1
Table Analyzed
One-way analysis of variance
< 0.0001
P value
***
P value summary
Yes
Are means signif. different? (P <
0.05)
4
Number of groups
29,84
F
0,5376
R squared
Bartlett's test for equal variances
39,03
Bartlett's statistic (corrected)
< 0.0001
P value
***
P value summary
Do the variances differ signif. (P < Yes
0.05)
SS
df
MS
ANOVA Table
992200
3
330700
Treatment (between columns)
853300
77
11080
Residual (within columns)
1846000
80
Total
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

75

Figura 2 Teste Anova Uma via entre Acuidade Visual e Grupos, Belm-PA. 2014. (n=60).
CONTROLE Somente
IRC+HAS IRC+HAS+DM
IRC
AV
AV
AV
AV
1,117647
0,696
0,499
0,38
MDIA
0,16088
0,418415
0,242748
0,242987
DESVIO
PADRO
1,333333
1,33
1
0,8
Mximo
1
0,05
0,05
0,05
Mnimo
1,278527
1,114415
0,741748
0,622987
DPS
0,956767
0,277585
0,256252
0,137013
DPI
ACUIDADE VISUAL
ANOVA 1 VIA
Data 4
Table Analyzed
One-way analysis of variance
< 0.0001
P value
***
P value summary
Yes
Are means signif. different? (P <
0.05)
4
Number of groups
66,79
F
0,6627
R squared
Bartlett's test for equal variances
19,98
Bartlett's statistic (corrected)
0,0002
P value
***
P value summary
Do the variances differ signif. (P < Yes
0.05)
SS
df
MS
ANOVA Table
10,62
3
3,539
Treatment (between columns)
5,405
102
0,05299
Residual (within columns)
16,02
105
Total
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

76

Figura 3 Teste Anova Duas Vias entre Sensibilidade ao Contraste, Grupos e Frequncia
espacial, Belm-PA. 2014. (n=60).
SCEL
ANOVA 2 VIAS
Table Analyzed Data 3
Matching by cols
Two-way RM
ANOVA
% of total
P value
Source of
variation
Variation
1,56 < 0.0001
Interaction
31,22 < 0.0001
Time
8,26 < 0.0001
Column Factor
25,7448 < 0.0001
Subjects
(matching)
P value
Significant?
Source of
summary
Variation
***
Yes
Interaction
***
Yes
Time
***
Yes
Column Factor
***
Yes
Subjects
(matching)
Df
Sum-ofMean
F
Source of
squares
square
Variation
30
9,345
0,3115
3,965
Interaction
10
186,7
18,67
237,6
Time
3
49,39
16,46
10,91
Column Factor
102
153,9
1,509
19,21
Subjects
(matching)
1020
80,15
0,07857
Residual
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA
Figura 4 Teste de Correlao Linear entre os Erros de FM100 e Exames bioqumicos de
Colesterol, Globulina e Glicose, Belm-PA. 2014. (n=60).
COLESTEROL (mg/dL)
GLOBULINA (g/dL)
GLICOSE mg/dL
Colunas 1 e 12
Colunas 1 e 11
Colunas 1 e 5
55
n (pares) =
55
n (pares) =
55
n (pares) =
0,2868
r (Pearson)
-0,2851
r (Pearson)
0,6362
r (Pearson)
=
=
=
0.02 a 0.51
IC 95% =
-0.51 a -0.02 IC 95% =
0.45 a 0.77
IC 95% =
-0.06 a 0.57 IC 99% =
-0.57 a 0.06 IC 99% =
0.37 a 0.80
IC 99% =
0,0823
R2 =
0,0813
R2 =
0,4047
R2 =
2,1795
t=
-2,1652
t=
6,0025
t=
53
GL =
53
GL =
53
GL =
0,0337
(p) =
0,0348
(p) =
< 0.0001
(p) =
0,6854
Poder 0.05
9,6312
Poder 0.05 =
0,9999
Poder 0.05
=
=
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

77

Figura 5 Teste de Correlao Linear entre os Erros de FM100 e Exames bioqumicos de


Sdio, Transferrina e Uria pr-dilise, Belm-PA. 2014. (n=60).
SDIO mmol/L
TRANSFERRINA (g/L)
URIA PRE mg/dL
Colunas 1 e 22
Colunas 1 e 23
Colunas 1 e 20
55
n (pares) =
55
n (pares) =
55
n (pares) =
-0,2761
r
(Pearson)
=
0,236
r
(Pearson)
0,282
r (Pearson) =
=
-0.50 a -0.01 IC 95% =
-0.03 a 0.47
IC 95% =
0.02 a 0.51
IC 95% =
-0.57 a 0.07 IC 99% =
-0.12 a 0.54
IC 99% =
-0.07 a
IC 99% =
0.57
0,0762
R2 =
0,0557
R2 =
0,0795
R2 =
-2,0914
t=
1,7683
t=
2,1399
t=
53
GL =
53
GL =
53
GL =
0,0412
(p) =
0,0827
(p) =
0,0369
(p) =
Poder 0.05 =
0,5358
Poder 0.05
0,6719
Poder 0.05 = 6,4877
=
Poder 0.01 =
0,2771
Poder 0.01
0,4068
Poder 0.01 = 136499,6
=
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

Figura 6 - Teste de Correlao Linear entre Sensibilidade ao contraste e Exames bioqumicos


de Globulina, TProtenas e Uria pr-dilise, Belm-PA. 2014. (n=60).
GLOBULINA (g/dL)
PROTENAS (g/dL)
URIA PRE (mg/dL)
Colunas 1 e 19
Colunas 1 e 23
Colunas 1 e 12
55
n (pares) =
55
n (pares) =
55
n (pares) =
0,2895
r (Pearson) =
0,2868
r (Pearson) =
-0,2623
r (Pearson) =
0.03
a
0.52
IC
95%
=
0.02
a
0.51
IC
95%
=
-0.49
a 0.00
IC 95% =
-0.06 a 0.58 IC 99% =
-0.06 a 0.57
IC 99% =
-0.56 a 0.09
IC 99% =
0,0838
R2 =
0,0822
R2 =
0,0688
R2 =
2,2019
t=
2,1792
t=
-1,9792
t=
53
GL
=
53
GL
=
53
GL =
0,032
(p) =
0,0337
(p) =
0,0529
(p) =
0,6929
Poder 0.05 =
0,6853
Poder 0.05 =
3,8846
Poder 0.05 =
0,4298
Poder 0.01 =
0,4214
Poder 0.01 =
193748,2
Poder 0.01 =
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

78

Figura 7 - Teste de Correlao Linear entre Sensibilidade ao contraste e Exame bioqumico


de Alumnio e Tempo de hemodilise, Belm-PA. 2014. (n=60).
TEMPO HEMODILISE (meses)
ALUMN IO (g/dL)
Colunas 2 e 3
Colunas 1 e 2
10
n (pares) =
55
n (pares) =
0,6354
r
(Pearson)
=
0,2662
r (Pearson) =
0.01 a 0.90
IC 95% =
0.00 a 0.50
IC 95% =
-0.22 a 0.94
IC 99% =
-0.08 a 0.56
IC 99% =
0,4038
R2 =
0,0708
R2 =
2,3275
t
=
2,0103
t=
8
GL =
53
GL =
0,0483
(p) =
0,0494
(p) =
0,6333
Poder 0.05 =
0,6262
Poder 0.05 =
0,3667
Poder
0.01
=
0,3597
Poder 0.01 =
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

Figura 8 - Teste de Acuidade Visual e Exame bioqumico de Glicose e Ferritina, Belm-PA.


2014. (n=60)
GLICOSE mg/dL
FERRITINA
Colunas 1 e 2
Colunas 1 e 11
55
n (pares) =
30
n (pares) =
-0,3282
r (Pearson) =
-0,3964
r (Pearson)
=
-0.55 a -0.07
IC 95% =
-0.66 a -0.04
IC 95% =
-0.60 a 0.02
IC 99% =
-0.72 a 0.08
IC 99% =
0,1077
R2
=
0,1572
R2 =
-2,5294
t=
-2,2849
t=
53
GL =
28
GL =
0,0144
(p) =
0,03
(p) =
362,5532
Poder
0.05
=
14,7379
Poder 0.05
=
1,4499
Poder 0.01 =
140,6459
Poder 0.01
=
Fonte: Laboratrio de neurocincias UFPA

79

ANEXO A Parecer de tica Consubstanciado