Cdigo:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
CM/CTM

Proceso Electoral

SEGUNDA ELECCIN PRESIDENCIAL 2016

ODPE :

SANTA

Fecha:

Versin:

FM11-GOECOR/CIO
01

Pgina:

1 de 5

07/ 06 / 2016

Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE

Nota: -

Fecha:

1.

Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
(*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmar una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

07 / 06 / 2016

Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al
CD/CCP:

JAIME LUIS CASTILLO BABASTRE

Del CLV :

VALLEJOS JIMENEZ PEDRO VICTOR

Asunto :

Distrito :

CHIMBOTE

Local de
UNIVERSIDAD SAN
votacin:
PEDRO
CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO

Referencia:
INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del
CM/CTM a mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador tcnico de
Mesa.

Fecha:

2.

07 / 06 / 2016

________________________________
Firma del CLV
DNI: 32734383

Informe final del CM/CTM:

La reproduccin total o parcial de este documento, constituye una COPIA NO CONTROLADA

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

FM11-GOECOR/CIO
01

2 de 3

VALLEJOS JIMENEZ PEDRO VICTOR

Dirigido al CLV :

Del CM/CMT :
LUIS SANCHEZ GUILLEN
Asunto :
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicacin de la habilitacin otorgada de
acuerdo a los siguientes puntos:

Asignacin de mesas.
Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Capacitacin a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Asistencia tcnica en la Jornada electoral.

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio.

Conclusiones.
Recomendaciones.
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 72549489

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN
BLANCO
N
MESA

CARGO

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO

00272
2

00272
3

3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO

ENTREGA
DE
CREDENCI
ALES
(Fecha)

26-052016
27-052016
26-052016

26-052016
27-052016
27-052016

CAPACITACIONES EN LA:
JORNADA DE
OFICINA
CAPACITACION
DOMICIL
DISTRITA
(*)
IO (*)
L (*)
N 1
N 2

ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:

OTROS
(Nombre)

INSTALACION DE
MESAS DE
SUFRAGIO (*)

X
X

X
X

INCIDENTE
(De haberse Presentado)

HORA DE
INSTALACIO
N

8:31 A.M.

8:36 A.M.

La reproduccin total o parcial de este documento, constituye una COPIA NO CONTROLADA

OBSERVACIONES
(De haberse Presentado)

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO

00274
4

3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE

00274
5

SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO

00274
6

3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE

00274
7

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er

28-052016
28-052016
28-052016
29-052016
29-052016
30-052016

X
X

8: 15 A.M.
X

8:37 A.M.

30-052016
30-052016

01-062016
31-052016

29-052016

31-052016
29-052016
01-062016
29-052016
31-052016

7:55 A.M.

7:55 A.M.
X

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FM11-GOECOR/CIO
01

3 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE

01-062016
30-052016

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Cdigo:
Versin:
Pgina:

FM11-GOECOR/CIO
01

4 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

Cdigo:

FM11-GOECOR/CIO

Versin:

01

Pgina:

5 de 5

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio:

0
Instalacin:
1
NINGUNO

0
2

Sufragio:
NINGUNO

0
3

Escrutinio:
NINGUNO

Conclusiones:
NINGUNO

Recomendaciones:
NINGUNO

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