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Introduccin
Las instituciones de educacin superior (IES), pblicas y privadas, definen de manera poco coordinada
y sin mayor planificacin sus polticas referidas a
la formacin de mdicos, incluyendo los contenidos
y prcticas de formacin y, por ende, el perfil de los
egresados. El mercado de trabajo en salud, por su
parte, cuenta con una lgica propia que no necesariamente coincide con las polticas de las IES, aun
cuando el mayor empleador de mdicos es el sector
pblico. En teora, esto ltimo debera facilitar el
acuerdo entre las instituciones formadoras de recursos humanos y las prestadoras de servicios de salud.
Los resultados de este distanciamiento son la persistencia o agravamiento de viejos problemas de disponibilidad, estructura y composicin de la fuerza
de trabajo mdica, a los que de manera previsible se
sumarn otras dificultades en caso de que no haya
una intervencin que venga a regular y planificar
derivadas de la situacin sanitaria actual (transformacin del perfil epidemiolgico y demogrfico de
la poblacin, enfermedades emergentes y reemergentes, etctera), de los cambios en curso del sistema
de salud mexicano (nuevos modelos de atencin y
de aseguramiento, programas de mejora de la calidad, gestin ms autnoma, entre otros) o de las modificaciones en la regulacin laboral, accin que es
de orden superior para el sector salud.
En relacin con la distribucin, para el 2001 la
SSA y el IMSS tenan contratados 117 496 mdicos, ci-
Sin el apoyo de la representacin en Mxico de la Organizacin Panamericana de la Salud, este trabajo no hubiera sido posible. El acceso y uso de la informacin contenida en Datos bsicos
de recursos humanos en el sector salud (Core Data) Mxico fue de
gran utilidad para sustentar la parte cuantitativa de este captulo.
Tambin se agradece la participacin de Yetzi Rosales en la actualizacin estadstica.
1 Se refiere a la falta de beneficios sociales ligados a la contratacin (pensin, seguros, etctera), nuevas modalidades de contratacin (por ejemplo, por hora o a travs de agencias) e incentivos laborales.
115
Caleidoscopio de la salud
II.Sistemas de salud
Matrcula nacional
57 667
56 472
57 315
55 591
56 946
58 122
59 645
57 767
62 063
64 594
69 464
Matrcula
nacional
57 667
56 472
57 315
55 591
56 946
58 122
59 645
57 767
62 063
64 594
Matrcula
pblica
53 667
52 312
52 943
50 760
51 611
52 779
53 545
50 545
53 488
55 547
2000
69 464
57 404
%
93.0
92.6
92.3
91.3
90.6
90.8
89.7
87.4
86.1
85.9
Matrcula
privada
4 230
4 160
4 372
4 831
5 335
5 343
6 100
6 847
8 572
9 047
%
7.0
7.4
7.7
8.7
9.4
9.2
10.3
12.6
13.9
14.1
82.6
12 060
17.4
100
80
60
40
20
0
1990
1992
1994
1996
aos
Pblica
116
Caleidoscopio de la salud
Privada
1998
2000
II.Sistemas de salud
Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina,Gustavo Nigenda3
II.Sistemas de salud
1992
Matrcula
0
9 036
378
8 747
0
0
0
3 531
Nm.de
escuelas
0
3
1
4
0
0
1
6
2000
Matrcula
0
7 395
450
3 987
0
0
371
2 701
nas regiones del pas en los ltimos aos. En el estado de Puebla la matrcula pas de 8 747 alumnos en
1992 a 3 987 en 2000, lo que signific una disminucin de 4 760 estudiantes, aunque de forma paradjica el nmero de centros escolares de esta licenciatura se duplic durante ese periodo. En Veracruz
tambin descendi la matrcula y aument el nmero de escuelas, mientras que en Sonora, Quintana
Roo y Baja California Sur no existan planteles de enseanza de medicina, y en Tlaxcala se abri en 1999
el primero de este tipo (cuadro 3).
Una explicacin para el caso de Puebla se encuentra en los procesos internos y externos de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla (BUAP),
institucin de prestigio por su calidad acadmica y
las aportaciones hechas a la investigacin en ciencias
de la salud, la cual form a un gran nmero de mdicos originarios de esa entidad y de otras vecinas,
como Veracruz y Tlaxcala, principalmente. Sus conflictos polticos fueron una constante durante las dcadas de los setenta y los ochenta, por lo que devino
en un espacio de concentracin y de poder para grupos polticos con variadas ideologas. La matrcula
de medicina sufri efectos directos cuando las autoridades educativas, del nivel federal y estatal, intervinieron abiertamente en la BUAP y, entre otras medidas, limitaron las plazas para los estudiantes
poblanos y de otras entidades federativas bajo el argumento de que convena terminar con la masificacin, vista sta como causa de muchos de los males
que padecan las IES. El presupuesto federal tcnicamente se suspendi y fue restituido con la condicin
de que se cumplieran los dictados oficiales; esta accin fue juzgada por algunos sectores universitarios
como consecuencia de que la universidad estaba fuera de control y radicalizada polticamente.
Nmero de egresados y crecimiento de las
plazas laborales en el sector salud
Llama la atencin el nmero de egresados de medicina en las ltimas dcada y la cantidad de los que se
118
Caleidoscopio de la salud
II.Sistemas de salud
Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina,Gustavo Nigenda3
titularon; diferencia que alcanza a ser de 17 184 para el periodo de 1990 a 2000. Estos estudiantes concluyeron sus estudios pero no obtuvieron su ttulo ni
su cdula profesional, pese a que este ltimo es un
requisito para ejercer la prctica mdica, por lo que
difcilmente pueden desempearse en las instituciones pblicas; slo les quedara la opcin de buscar
espacios en otros mercados o la prctica ilegal, quiz, en el mbito privado, por existir controles menos
rigurosos para el ejercicio profesional.
Surgen entonces las interrogantes sobre la ocupacin actual de esos egresados, los motivos por los
cuales no se titularon y los factores explicativos del
por qu en ciertos aos el ndice de titulacin es mayor que en otros. El cuadro 4 muestra estas variaciones y revela que, por ejemplo, en 1990 y 1995 se titul 52% y 83% del total de los egresados,
respectivamente, mientras que en 2001 el porcentaje fue de 69.4%. En la literatura sistematizada sobre
el tema no se encuentran explicaciones acerca de este asunto particular, que por lo dems suele pasar
inadvertido para muchos.
En relacin con la contratacin de mdicos en las
distintas instituciones pblicas y de seguridad social,
encontramos que para el periodo de 1990 a 2001 el
mayor crecimiento se registr en la SSA, dependencia
que duplic la cifra para alcanzar la cantidad de
56 113 en 2001. En ese ao, super por segunda
ocasin en la historia al IMSS (rgimen ordinario) en
el nmero de mdicos contratados; hasta antes del
2000 aquella institucin haba mantenido el liderazgo en ese rubro. Por su parte, Petrleos Mexicanos
(Pemex) manifest un decremento de poco ms de
800 mdicos en nmina; los restantes organismos
aumentaron en esos 12 aos la cantidad de mdicos
contratados en los siguientes porcentajes: IMSS, 29%;
IMSS Solidaridad, 33.2%; ISSSTE, 16.6 % (cuadro 5).
En la segunda mitad de la dcada de los noventa
llaman la atencin los notables crecimientos en el
nmero de mdicos contratados por la SSA en 1997
y 2000, que fueron de 21% y 7.3%, con respecto al
ao anterior, en contraste con los restantes aos
II.Sistemas de salud
Institucin
SSA
IMSS
IMSS
ISSSTE
39 646
43 130
43 754
44 111
46 151
47 296
47 813
48 658
50 017
50 764
53 473
55 842
12 975
13 646
14 002
14 226
15 311
15 775
15 945
16 487
16 948
17 309
17 886
15 574
Pemex Otras*
Total
Solidaridad
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
25 940
27 715
29 529
31 065
32 889
36 213
37 620
47 609
49 453
50 309
54 293
56 113
3 703
4 253
4 615
4 825
5 179
5 385
5 434
5 419
5 500
5 541
5 541
5 541
3 204
3 511
3 051
2 894
2 510
2 364
2 393
2 405
2 403
2 355
2 386
2 392
3 862
+5 716
8 403
10 374
12 289
12 401
13 909
8 453
8 510
8 881
7 050
7 303
89 330
97 971
103 354
107 495
114 329
119 434
123 114
129 031
132 831
135 159
140 629
142 765
FUENTE : SSA.
1996
1998
2000
% de mdicos
especialistas
certificados
60.6
64.0
70.0
% de mdicos
especialistas
no certificadas
39.4
36.0
30.0
Total de
mdicos
especialistas
70 000
80 000
85 000
Se carece de un registro
confiable sobre el nmero de
mdicos que ejercen de manera
privada en Mxico, y ms
complejo an resulta saber con
exactitud dnde se encuentran
120
Caleidoscopio de la salud
II.Sistemas de salud
Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina,Gustavo Nigenda3
dad social sumaron 24 883, mientras que los generales eran 26 311; para 1993 los mdicos generales
eran superados en 1 195 por los especialistas; en
1999 la diferencia alcanzaba a ser de 7 373: mdicos
generales, 35 782, frente a 43 155 especialistas. Esta
relacin debe ser un punto a revisar, si la administracin actual de la SSA busca efectivamente darle al primer nivel de atencin una prioridad en la conformacin del modelo de atencin integral que plantea en
su programa de trabajo 2001-2006.
La poltica de la SSA sobre la formacin de
recursos humanos para el sector salud
Como institucin rectora del sector salud, la SSA ha
definido en diversas ocasiones las polticas a seguir en
materia de desarrollo y gestin de los recursos humanos en salud. Rebasa el marco de este documento hacer un repaso del devenir histrico, por lo que nos limitaremos a resaltar los aspectos que juzgamos como
ejes centrales de la poltica oficial en esta rea.
En los ltimos siete aos, las propuestas de desarrollo sectorial de la salud se han hecho pblicas a
travs de dos grandes programas: el primero fue el
Programa de Reforma del Sector Salud (RSS) 19952000, elaborado por un gobierno proveniente del
Partido Revolucionario Institucional; el segundo corresponde al Programa Nacional de Salud (PNS)
2001-2006, anunciado por el gobierno emanado del
Partido Accin Nacional, que maneja la administracin pblica desde diciembre de 2000. Esta divergencia se apunta nicamente como un factor a tener
presente en la reflexin, en particular si se buscan diferencias de fondo entre ellos.
Los contenidos y las propuestas de ambos programas pueden juzgarse como vlidos y convenientes, en lo que se refiere al rea de los recursos humanos en salud, si aceptamos que los objetivos y
estrategias enunciados se encaminan a resolver los
problemas existentes; el PNS 2001-2006 cuenta con
el beneficio de que su etapa de puesta en prctica
an no concluye (cuadro 7).
121
Caleidoscopio de la salud
II.Sistemas de salud
Cuadro 7.
Programa de Reforma
del Sector Salud 1995-2000
Instrumento
Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud.
Problemas / justificaciones
Para la consecucin de los objetivos es necesario que toda accin
se acompae de la preparacin y
capacitacin adecuada y permanente del personal.
Polticas
Objetivos:
Planear la formacin de recursos
humanos de nivel tcnico, licenciatura y posgrado.
Regular la apertura de escuelas
del rea de la salud,as como las
polticas de matrcula en funcin
del mercado de trabajo.
Coordinar las acciones y estrategias para la instrumentacin de
los programas de aplicacin nacional a travs de la actualizacin
de la normatividad.
Estrategias declaradas:
Promover el establecimiento de
convenios de desarrollo de la
enseanza de pregrado, el servicio social y el posgrado en carreras del rea de salud.
Consolidar los sistemas de informacin como recurso indispensable para la planeacin de recursos humanos en formacin.
Programa Nacional
de Salud 2001-2006
Estrategia 10. Fortalecimiento de
inversin en recursos humanos,in vestigacin e infraestructura en salud.
En Mxico hay insuficiencia de
ciertos recursos y un problema
grave de distribucin en la mayora
de ellos. Mientras que en las ciudades hay un exceso de personal
mdico y paramdico, que se traduce en desempleo y subempleo,
en las reas rurales hay escasez.
Existe una falta de planeacin y de
coordinacin entre las instancias
generadoras de recursos, por un
lado, y los tomadores de decisiones y prestadores de servicios,por
otro.
Objetivos:
Con el fin de elevar la calidad de
los recursos humanos para la salud se llevarn a cabo las siguientes actividades:
Generacin de un diagnstico
exhaustivo sobre la calidad de la
educacin de los profesionales
de la salud.
Por medio de la Comisin Interinstitucional para la Formacin
de Recursos Humanos para la
Salud y en colaboracin con el
sector educativo, la instrumentacin (sic) de una estrategia para
elevar la calidad de la educacin
de los profesionales de la salud.
Identificacin de prioridades en
la formacin de profesionales de
la salud.
A tr avs de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de
Medicina, la promocin de la
certificacin y recertificacin de
todas las escuelas y facultades de
medicina del pas.
122
Caleidoscopio de la salud
Salud 1995-2000.
II.Sistemas de salud
Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina,Gustavo Nigenda3
crados, se puede asegurar, a la luz de los datos expuestos en apartados anteriores, que poco o nada se
avanz.
En lo que se refiere a la regulacin para la apertura de escuelas y de las polticas relacionadas, la evaluacin de lo realizado tambin sera negativa. Los
datos evidencian porfiadamente que la variacin en
el nmero de escuelas de medicina y en las matrculas no puede ser encuadrada en razn lgica alguna,
menos an en un comportamiento planificado.
Otros elementos para un anlisis cabal del
contexto y el desarrollo prospectivo de la
formacin y el mercado mdico
Las siguientes interrogantes son formuladas para
generar una discusin ms all de los argumentos
sostenidos a lo largo del presente trabajo:
Cules son los principios de planeacin de los
recursos humanos que se deben usar?, dnde se
han encontrado los principales obstculos vinculados con los fracasos en las polticas de recursos
humanos del sector salud?, por qu se repiten de
una administracin a otra prcticamente los mismos
objetivos y las mismas estrategias, en vista de la poca
efectividad demostrada?, quines son los principales actores en contra del cumplimiento de tan sensatos objetivos?
Las pretensiones del actual gobierno de la
Repblica incluyen la suficiente voluntad poltica
para llegar a la raz de los problemas relacionados
con los recursos humanos?, se regular y negociar
con oportunidad y tino con los grupos e instituciones (pblicas y privadas) que han resultado un
obstculo para el cumplimiento de las objetivos oficiales?, se tomarn en cuenta los estudios bien fundamentados y las recomendaciones de poltica
planteadas desde hace varios aos por distintos grupos de expertos?, son realmente innovadoras y prudentes las nuevas polticas oficiales respecto a los
recursos humanos?
Recomendaciones de polticas
a) No esperar la existencia de una coordinacin interinstitucional total y ampliada para que las instancias rectoras (SSA, SEP, universidades) avancen
en acciones concretas encaminadas a conciliar las
tendencias centrfugas de mayor impacto negativo
en la formacin de mdicos en Mxico, tanto en
el aspecto cuantitativo como en el cualitativo.
b) En la actualidad la profesin mdica vive uno de
sus momentos ms difciles. Las condiciones por
las que atraviesa el pas imponen la necesidad de
buscar la constitucin de un sistema de atencin
equitativo, cuya calidad garantice la satisfaccin
de la poblacin. Esta bsqueda no debe dejar de
lado la importancia que tiene la formacin de mdicos que respondan a las necesidades de la poblacin, lo cual debe implicar una regulacin tanto de su nmero como de su tipo, con el fin de
integrarlos no slo a las labores asistenciales, sino
tambin de planeacin, de investigacin y otras
(Nigenda et. al., 1990).
c) La situacin actual del trabajo mdico debe ser
analizada a profundidad. Es necesario responder a
interrogantes an presentes, pues la informacin
derivada de estas investigaciones permitir conocer a fondo la constitucin de la profesin, de tal
forma que sea posible regular en el menor tiempo
posible la relacin entre la oferta de trabajo mdico y las necesidades poblacionales, as como su
distribucin geogrfica, a fin de buscar el equilibrio en la reparticin del gasto social en salud
(Nigenda et. al., 1990).
d) Prever los impactos en el mercado de trabajo que
provocar la operacin plena de las Instituciones
de Servicios Especializados en Salud (ISES) y las
medidas regulatorias necesarias para evitar anarqua en la contratacin y pauperizacin en las
condiciones de trabajo.
e) Concluir la intil discusin sobre si el rezago se
encuentra en las instituciones de salud o en las escuelas de medicina. Se deben establecer estrate123
Caleidoscopio de la salud
II.Sistemas de salud
gias concretas entre ambas instancias y, conjuntamente, con otros sectores. En este sentido, las IES
pueden brindar capacitacin para resolver problemas especficos identificados por los servicios
de salud, lo cual contribuira a ver a esa casa de
estudios como entidad de respaldo (OPS, 1994).
f) Reforzar los aspectos humanistas, ticos, bioticos
y sociales en todas los niveles de la formacin de
los mdicos.
g) Agregar a la formacin de los mdicos elementos
generales sobre la gestin, las finanzas, los modelos organizacionales y la participacin de la comunidad. Las escuelas y facultades de medicina
debern articular iniciativas de trabajo conjunto
con otras disciplinas.
h) Garantizar, a travs de una regulacin acordada
entre los actores interesados, un nivel mnimo en
los estndares de educacin.
i) Apoyar tcnicamente a los estados descentralizados en la gestin, la administracin y capacitacin
de recursos humanos de acuerdo con los programas definidos a nivel central.
Bibliografa
ANUIES.
124
Caleidoscopio de la salud