Registro semanal de notificacin epidemiolgica individual para infecciones de transmisin sexual (aprobada en la Directiva Sanitaria N

046-MINSA/DGE-V.01, por R. M. N 506-2012/MINSA)

REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1. DISA/DIRESA /GERESA

2. RED

4. MICRORRED

3. ESTABLECIMIENTO

AO - 2 0 _________

5. SEMANA DE NOTIFICACION
Llenar codigos

Provincia

Distrito

Localidad

*Grupo de ETNIA: 1: Mestizo, 2: Afro Desendiente, 3: Andino, 4:Indigena Amazonico, 5: Asiatico descendiente, 6: Otros
* Andino (seleccionar codigos: del 01 al 08)

* Indigena Amazonico (Seleccionar codigos: del 09 al 73)

13. Procedencia
Habitual

10. Direccin Residencia

11. N Geupo
ETNIAS

09. Lugar Probable de Infeccin

08. DNI

12. Detalle ETNIA

07. Edad y
Sexo

6. Apellidos y Nombres

14.
Diagnstico
CIE 10

15. TIPO
de Dx
(C, P o D)*

16.
Protegido
(Vacuna)
SI NO IGN

* Tipo de diagnstico: C: Confirmado, P: Probable, D: Descartado

17. Fecha de
Inicio
Defuncin Investigacion Notificacion
Sntomas

18. Ficha de
Investigacin

Si

No

A22
A00
A97.2
A36

T88.1

Viruela

A20.8 Peste no especificada

A80.3 Paralisis flacida aguda (PFA)

B50
B51

Malaria por P. falciparum

Malaria por P. vivax

Poliomilitis por Poliovirus Salvaje

A82.0 Rabia humana silvestre

B52

Malaria por P. Malariae

Sindrome Respiratorio Agudo severo

A82.1 Rabia humana urbana

A17

Meningitis tuberculosa < 5 aos

Antrax (carbunco)

B06

Rubola

Clera

B05
A33

Sarampin

Dengue Grave
Dipteria

ESAVI (Evento supuestamente atribuido a

Ttanos neo-natal

A75.0 Tifus exantematico

A37

Tos ferina
NOTIFICACION SEMANAL

vacunacin o inmunizacin)

J10

Influenza A - H1N1

U20.2

B55.1
B55.2
A27
X20

Leishmaniasis cutnea
Leishmaniasis mucocutnea
Leptospirosis
Loxocelismo

A20.8

Otras formas de Peste

NOTIFICACION COLECTIVA (CONSOLIDADA)

Enfermedad Diarreica Aguda
Infeccion Respiratoria Aguda
Neumonia

Tuberculosis recada

SOB /ASMA

Tuberculosis pulmonar con confirma_

A16

Peste celulocotanea
Peste Neumonica
Peste septicemica

Gonorrea
Ttanos

A15

Dengue con seales de alarma

Enfermedad de Carrin Eruptiva
Enfermedad de Carrin Aguda
Enfermedad de Chagas
Hepatitis B

Peste bubonica

Tuberculosis pulmonar sin confirma_

cin bacteriolgica.
Tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis abandono recuperado

Sfilis

A97.1
A44.0
A44.0
B57
B16

Muerte materna incidental

Cualquier otro evento que ponga en riesgo la salud pblica

A54
A35

A97.0 Dengue sin seales de alarma

O97

Lesiones por Accidentes de Trnsito

A51

Gestante vacunada inadvertidamente

Meningitis meningococica
Muerte materna
Muerte materna indirecta

A20.1
A20.2
A20.7

Sndrome de Rubeola Congenita

Sfilis congnita/Sfilis Materna

Fiebre amarilla selvtica

A20.0

Infecciones Intrahospitalarias

A50
A50/O98

GVI
A39.0
O95
O96

Cncer

P00 al P96 Muerte Fetal / Muerte Neonatal

Q00 al Q99
X20
Ofidismo

A95.0

NOTIFICACION MENSUAL

B20 /B24 Infeccion por VIH / SIDA

cin bacteriolgica.

A18
U32.4
U32.6

U20.3
U20.4
U20.5

Tuberculosis multidrogoresistente
(TB MDR)
Tuberculosis monoresistente
Tuberculosis poliresistente
Tuberculosis extensamente resistente

Vig
Busq
Pasiva activa

** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a travs de las atenciones (demanda) en el EESS.

Residencia Habitual 1:Urbana 2: Urbana marginal 3: Rural/Campesina

20. DAOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

NOTIFICACION INMEDIATA
B03
A80.1 /
A80.2
UO4.9

19. Tipo
Vigilancia **

21. Firma y Sello de la Persona que Notifica 22. Director o Jefe del Establecimiento