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RESUMO
O termo m notcia designa qualquer informao transmitida ao paciente ou a seus familiares que
implique, direta ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes. Por ser uma tarefa to
estressante, muitos mdicos a evitam ou a realizam de maneira inadequada. Esse fato traz inmeras
consequncias negativas para o paciente e seus familiares. Embora seja objeto de estudo em diversos
cursos de Medicina em nvel internacional, o tema ainda pouco abordado por professores e estudantes no contexto brasileiro. O protocolo Spikes descreve de maneira didtica seis passos para comunicar
ms notcias. Esses passos foram utilizados em aula para alunos do terceiro semestre do curso de
Medicina da Universidade Estadual do Cear. Em seguida, os alunos avaliaram o mtodo por meio de
perguntas abertas. De maneira geral, foi considerado um modelo vlido, apesar de serem consideradas
possveis limitaes, como a necessidade de ser individualizado e adaptado a cada situao.
PALAVRAS-CHAVE
Educao Mdica.
Revelao da Verdade.
Relaes Mdico-Paciente.
ABSTRACT
The term bad news refers to any information transmitted to patients or their families that directly
or indirectly involves a negative change in their lives. Since breaking bad news is a stressful task,
many physicians either avoid it or perform it inadequately. This situation has numerous negative
consequences for patients and their families. Although the topic has been the object of study in various medical schools around the world, it has still received little attention by faculty and students
in Brazil. The SPIKES protocol provides a didactic six-step approach for breaking bad news. These
steps were used in the classroom by third-semester medical students at the State University of Cear,
Brazil. The students then evaluated the method using open-ended questions. The method was generally considered valid, despite possible limitations like the need for individualization and adaptation
to each specific situation.
KEYWORDS
Medical Education.
Truth Disclosure.
Physician-Patient Relations.
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II
INTRODUO
O termo m notcia designa qualquer informao transmitida ao paciente ou a seus familiares que implique, direta
ou indiretamente, alguma alterao negativa na vida destes.
importante que seja definido do ponto de vista do paciente: a notcia recebida por este considerada desagradvel em
seu contexto1. Dessa forma, embora normalmente associada
transmisso de diagnstico de doenas terminais, a m notcia pode tratar de patologias menos dramticas, mas tambm traumatizantes para o paciente. Por exemplo, inclui um
diagnstico que impor mudanas na vida do paciente, como
diabetes num adolescente ou cardiopatia num atleta, uma resposta inadequada a determinada teraputica, uma necessidade de tratamento ou procedimento em momento inoportuno
na vida do paciente, etc2. V-se, ento, que o ato de transmitir
ms notcias provavelmente estar presente em algum momento da atuao profissional da maioria dos mdicos.
A literatura oferece algumas orientaes gerais sobre
como sistematizar a transmisso de uma m notcia, tornando-a menos traumtica para o mdico e ao mesmo tempo focalizando a ateno no paciente3. A maioria dos mdicos, no
entanto, utiliza sua experincia na prtica clnica para decidir
como se comportar ao transmitir uma m notcia4. Sabemos
que o resultado nem sempre satisfatrio. Apesar de ser objeto de estudo em muitos cursos de Medicina em nvel internacional, o tema ainda pouco abordado por professores e
estudantes no Brasil5-7.
O protocolo Spikes8 descreve seis passos de maneira didtica para comunicar ms notcias (Quadro 1). O primeiro
passo (Setting up) se refere preparao do mdico e do espao fsico para o evento. O segundo (Perception) verifica at
que ponto o paciente tem conscincia de seu estado. O terceiro
(Invitation) procura entender quanto o paciente deseja saber
sobre sua doena. O quarto (Knowledge) ser a transmisso da
informao propriamente dita. Neste ponto, so ressaltadas
algumas recomendaes, como: utilizar frases introdutrias
que indiquem ao paciente que ms notcias viro; no faz-lo
de forma brusca ou usar palavras tcnicas em excesso; checar
a compreenso do paciente. O quinto passo (Emotions) reservado para responder empaticamente reao demonstrada
pelo paciente. O sexto (Strategy and Summary) diminui a ansiedade do paciente ao lhe revelar o plano teraputico e o que
pode vir a acontecer.
O presente estudo tem como principal objetivo avaliar o
uso do modelo Spikes para o ensino de habilidades comunicacionais na transmisso de ms notcias entre alunos de Medicina do terceiro semestre da Universidade Estadual do Cear
(Uece).
Q UADRO 1
O protocolo Spikes8
S
Setting up
Perception
Percebendo o paciente
Invitation
Knowledge
Transmitindo as informaes
Emotions
Expressando emoes
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Q UADRO 2
Perguntas abertas feitas aos estudantes entrevistados
1
Voc acha que pode ser um instrumento til para seu futuro
trabalho de mdico? Explique como.
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DISCUSSO
Os resultados encontrados mostram que a maioria dos alunos
encarou o protocolo de forma positiva. De forma geral, parecem considerar o modelo de seis passos como um guia que facilita o processo de transmisso de ms notcias. Esse mesmo
aspecto visto como um ponto positivo, no sentido de auxiliar
de forma prtica esse processo, e negativo, limitando e restringindo a liberdade do mdico nesse momento.
Como limitao do estudo, deve-se considerar que as
perguntas foram aplicadas alguns meses aps o treinamento
oferecido, quando os alunos j se encontravam no semestre
seguinte. Isto pode ter distorcido algumas respostas. Por outro lado, acreditamos que aplicar o estudo logo aps o treinamento no mtodo tambm no seria conveniente, visto que
poderamos obter muitas respostas positivas, no tendo havido tempo para reflexo sobre o mtodo e at mesmo para sua
utilizao na prtica.
Alm disso, poder-se-ia questionar a abordagem do assunto em momento que poderia ser considerado prematuro
na carreira mdica (segundo ano do curso), ainda um tanto
longe do contato mais prximo e continuado com pacientes, o
que s ocorre, na maioria dos currculos no Brasil, nos ltimos
dois anos. No entanto, entendemos que essa abordagem prematura a desejada, visto que procura discutir o assunto antes que o aluno se encontre em situao similar, preparando-o
para esse momento. Alm disso, os alunos refletem sobre situaes vivenciadas em aulas prticas, em estgios e at mesmo
em experincias pessoais ou com familiares.
Assim como para o paciente, o ato de transmitir uma notcia desagradvel desconfortvel tambm para o mdico por
vrios motivos. Primeiramente, este se v na situao difcil
de lidar com emoes experimentadas pelo paciente e suas
reaes. Alm disso, na maioria dos casos, o profissional de
sade se relaciona tambm com os familiares do paciente, o
que pode ser fonte adicional de estresse. Por outro lado, o mdico tambm deve lidar com as prprias emoes e receios,
devendo enfrentar sua prpria finitude. Some-se a isso o fato
de que a maioria deles no recebeu treinamento formal durante a formao profissional que oferecesse mais segurana ao
transmitir ms notcias11.
Existe a opinio de que o paciente poder no suportar
uma notcia ruim, afetando, assim, a evoluo de seu quadro
clnico negativamente; ou ainda de que o paciente possa responsabilizar o mdico diretamente pelo infortnio comunicado por este12. Por isso, o profissional tende a fornecer respostas
vagas, minimizando, muitas vezes, a real gravidade. A reao
do paciente depende de fatores como personalidade, crenas
religiosas, apoio familiar e contexto cultural em que vive. Nem
sempre o mdico tem a oportunidade de conhecer esses aspectos antes de comunicar uma m notcia. H que se considerar tambm que uma parcela significativa dos pacientes
no deseja saber sobre seu diagnstico, havendo, assim, uma
dificuldade adicional para o mdico de identificar esse tipo de
desejo e respeit-lo5.
Uma das tarefas mais difceis reagir s emoes dos pacientes. Muitas vezes, os mdicos no so capazes de responder adequadamente aos sentimentos expressos pelo paciente ou at mesmo de identific-los13. Emoes comuns, como
medo ou desgosto, podem ser interpretadas como raiva contra
o prprio mdico14.
No so incomuns situaes difceis envolvendo familiares do paciente. O mdico pode se encontrar no dilema de
revelar ou no uma informao adversa a um paciente cujos
familiares solicitam que nada seja dito a este. prudente lembrar que o compromisso do mdico com o paciente mais que
com seus familiares, principalmente se o mdico identifica no
paciente o desejo de escutar todas as informaes. Lembramos
que, no entanto, no conveniente hostilizar os familiares.
No obstante, por vezes o paciente demonstra falta de interesse em receber informaes a respeito de seu quadro, apesar
das oportunidades apresentadas. H ainda casos em que o paciente no considerado capaz de entender as notcias. Nesses
casos, justifica-se a transmisso das informaes famlia14.
Um erro comum encarar o processo da m notcia com
sentimento de fracasso ou at de culpa15. Para o mdico, um fracasso teraputico pode significar fracasso profissional5. O profissional deve tentar entender os prprios sentimentos evocados
no momento em que comunica notcias difceis. Ao enfrentar
seus medos e ansiedades, aprendendo a reconhec-los e a control-los, o mdico se sente mais vontade diante das reaes
dos pacientes, podendo ajud-los da melhor forma possvel16.
As consequncias do despreparo mdico na transmisso
de ms notcias so inmeras. Por isso, importante valorizar
o momento de transmitir informaes ao paciente e se certificar de que este as compreendeu, assim como se mostrar disponvel para esclarecer dvidas. Em geral, esta uma das principais reclamaes dos pacientes17. Apesar de alguns pacientes,
de forma clara ou no, demonstrarem no querer saber todas
as informaes sobre sua doena, a maioria provavelmente
prefere saber pelo menos os aspectos mais importantes18. A
falha na compreenso sobre seu estado de sade aumenta a
ansiedade e dificulta o ajuste psicolgico pelo qual o paciente
deve passar8. Outros se sentem extremamente angustiados e
temem estar sendo enganados16.
preciso ter bom senso e habilidades de comunicao
ao transmitir ms notcias, pois a forma como a transmisso
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o e reviso do texto. Karine Lustosa Augusto, Rafael Andrade Santiago de Oliveira e Leonardo Bezerra Feitosa contriburam na coleta dos dados, anlise e interpretao dos dados e
elaborao do texto.
CONFLITO DE INTERESSES
Declarou no haver.
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA
Carolina Arcanjo Lino
Rua Francisco Holanda, 286
Dionsio Torres Fortaleza
CEP 60130-040 CE
E-mail: carol_arcanjo@yahoo.com.br
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