Historia elnica

signos que le ilrovee el paciente estudindo-

5f NTOMAS.SIGN OS

lcs. analiznclolos. haciendo su senriologa

para identificarlos. es decir. rcaiiza el diai-

GE\Ei{ALIDADES

nstico sirrtonriti co 1' signolgictr.

L",:iraliCacl clel esudio clnico dc un in,.ii',"ii'.:.-, :S corii)cer SLI estado de seltrd: cori
iai :lii'''o cl nldico elabora un tiocumentcl
.irr.. s: iirnl e lstoria clttica.

i):s;;ilis,, cLli;iil.-t clio s ;tr,,sll-;i.'. ii):i

tbrnteit..l Lr cLr;ltirr)S sillcil-tli'i:i ictls.

Para rrecisar los sndrontos busca su causr.
su etiolcga y en esta fonlla llega al conocimieni.r del nonlbre cle la enfer inetlrd. es tlc-

e{rul,.:i

P,.,iernos definir a sta conrr-l ia i'ecopila-ii orCen cronolgico. de los sntonras,

sign.-rs ', Jatos de laboratoiio o gab inete relaLi','r-rs ii .'stado cle salucl de un ind ivicluo.

cin.

cir. irace c.l diagnristico itosologico. [iirieinlente. conto atlclljs dcl padcciniiento prir,-

cipri cristen otras uatok;glrs

ltucdc ttotarse. un csta defrnicin

irr) il'-r:'-''-'L' la palabla "cnlcnnedari", pttes si

rir'n -'^ \',,.t'ctlicto final corrsiste irecucntc-

E it r'S[ t f'o rilt a sc

en h r-]tir' se va dc kr

rl

el riiagnstico cle un padcctini-'nto,

:i1-ciiri.r-:..-rn-lelrtc e n otros casos. la colt clusitrn.s *i "btren estado de salud".

.lt,-'irti

Pir: llegar:r

este diagnstico final, el

inJi.--tr :.clrrre rl e studio Jc lcls sntornas y

:lgrcgt(lls.,,1

i.'

tr'tlcl' ulla sc l)lbllltz:-t ltltlt I il,-'l cstilJt)

tJc' siii.l . rclLitn r.I rtiagnristico utlr'srlil(i'ir.i
t-ilt

(-.-':.1.)

cr)nrniejo. dc lo

!1ene

rll

Prra cntencler lo qLrc rl contll-tuartrr)lt sc

e.\porlc' es ltecevrrjo lrccisar la connot;.citin
tle iers tr:rrnirlos.

r07

.,::I.\IIOI,OG!.4 I)1.:..\I'AR.\T'O

l0s

?FSP]IIA'IORIO

IIISTORIACLINICA
sli sigrrificado. ell'li)c"l'aI\J o
lrr clcf irlicitl cicl tlrtslilo '

TRATAMIENTO

Ira'

St'ttdrotrto es un colluil

P RO N

siste nlttizac1,s

d ST I CO

r sien-lpre

lo

in reiaciona.lr-rs entre s

Por

anatllrica Y/o funcional c'

cticlloga variable

'

EjernPlifiquemos lo anti
dromo disentrico "
Todas las ve ces que ur
evacuaciones mltiPles, Inuc'
acompaadas de tenesmo Y

D. IN T E GR AL

D. htosoLoGtc

co hace el diagnstlco de un
trico. Pues bien' dicho s:

tiene como base anatmica

(
ulceraciones en la mucosa

D. ETTOLOOTCO

del intestinc grueso, Pudient

presin de una invasin Pol
ca (disenterta ambiarw )' Pt
ricos del gruPo de las sirigci

rrco/

V.slNDRoM
D. S INTO-

cilor

\urrco/

), Por cncer irrtestinai'

tinal, salmonelosis, etc '

Paralelamente al con
Figura

ce

se cre t
)' un Poco desPus'

Cctntth-:io ser:r e'i c'-rl

sistenratizacios. sicllll)re I'il.
0

Se entie nde por s/;rro nte .t tttri.i ntaltiiestacin dc. ent-errrreclrc. i,irrr-'thnente con c3racter sllbc't ivrl y t-lLle .-'\i)ie S8 Lln lrastorno

funciorial.

Slgllrl. en medicirr,r.

v-r)f re

SPontie

a Lln3

rnanifcstacin patol(.SiJ.: 11e clnctcr gener:lntente ofijeiir,'o y (-lrr-,' rcrl:l:.t unr llteracln
anatlllica.
No,1.'5t)11()CCll'rtrS .,,.1a lttr url Lrtren nrrncro de' prtri;cclutlls :.ii ito corltulgan cL\n
la acepcicrii lnte ritll'. \ ,r .li.lc' clltrs Can al trll-lino S/grut) ulta conntrij.-i.in ttttlllltt--ntc distinti. o bir'n sealan. ;--lt' ltts linrit.--s enire
antbas nruriis'staai('r'--'s .i.','nierntetlad y)n

tau artificiales. qlle a vec,'S cl uno es sinnirno del otro : desde luego. esta ltiltra refutacin es absolutarlente exacta. pues ya sabemos quc lo s lindero s q ue ie e stab le cen con

presan una alteracin fi&tt

\
rgan o e nfe rnlo . Pe ro cll

Llnr finaiidatl diitctica. pec3n frecuentelnen-

no hizo fortuna )' Por

te de artificiales: sin ernbtrso. desde el pullto cle vista prctico. so) pertidario de la definicirin atrteriorntettte ..\pllcsta, ya qLle es
buena ert la gran ntaYttrr los casos.

do dentro de la definicin '

Por tal razn' los sn

Fl

coltcer1ir de ks sindronttlS corresponde a la escucla francest r data de rnuchos

arlos atrs. Silt enrllerso. ha canrbiadc

su

connotacin, por lu que a t'in de entenclenlos

seri convetlieltte ponernos'.-ie acuerdo sobre

riable.

Sin

enibargo

pulmonares

)'

' el tr ll'
anel

rnediastinal'

conjunto tJe sigrlo s )" o sl'

ai
clos, que tienen tlne base

nal cotnn )'cttva etiolug:

La escuela sajtlna )'e'

la norteamericalra se lir

\'

ricar un gran nittttero

fab

:1 l'.,1

R,l 7'O 1j1tS1'/ R,I'fO=! lO

I{ISTORIA CLIJ-IC.{
su sign iiicado.

lr dcfinici,in

c'

dc

l0_"

11)|)'/-ittt.l,'

lr

t)

St.lrotno i.S Lln

,i..i, .l-. ,iitti_iilrS

lrrs it'tiSl.i'lS. .lLiC L-S-

relacionados entrc s ])trf urlr r.rit,-'racirr

anatnrica ),,,"1) itrncional c.inllli I)ero col'r
e tiologa variable.

Ejentplifiquelnos lo anterior con el slildromo disentrico:

as las

ve

ces que un paciente tiene

evacuaciones mltiples, rnucosanguinolentas,

acompanadas de tenesmo y clicos, el clnico hace el diagnstrco de un sndrornc disentrico. Pues bien, dicho sndromo siempre
tiene como base anatmica la existencia de
ulceraciones en la mucosa de la pane distal
del intestino grueso, pudiendo stas ser la ex-

presin de una invasin por amiba histoltica (disentera amibana), por bacilos disentricos del grupo de las shigelas (ciisentera bacilar ), por cncer intestinal, parasitosis intestinal, salrnone losis, etc.
Figura

Paralelamente al concel-to de sndromo

)' un poco despus, se cre el de complejo.

Contplejo sera
rllle a veces el uno es siltni'sclc luego. esta ltinra refutarntente exacta, pues ya sabe_
rderos que se establecen con
J ctica, pecan fr ecuentenren;: sin ernbargo, desde el puntico, soy partidario de la de nncnte expuesta, ya QLlc. es
' nra\/0ria dc los casos.

o de los sndrontos corres'la francesa y data cle nruchos

entbargo, ha carnbiado

su

r lo que a fin de entencientos

) ponernos dc acuerdo

sobre

el conjunto de signos,

sisternatizados, siempre los nrisrnos, ciue exo fsica del

rgano errt-ermo, pero cuya etiologa es vapresan una alteracin anatmica

riab le

Sin enrbargo. el tnnino de complejo

no hizo iortuna y por analoga qued incluiJo dentrLr de la definicin de sndromo.

Por tal rezn, los sndrcqtos pleurales,

:ulmonares y mediastinales, representan un
,'onjunto de signos 1r/o sntomas sistemat tza.Jos, que tienen una base anatmica o funcional colntin -y cuya etiologa es vriable.
La escuela sajona y en especial la escuenorteanrericana se ha dado a la tarea de
fabricar un gran nmero de cuadros clniccs

rl i.1.3 '.]e

Crrn.l

SiStenlatiZeCoS, Siu.lllpl'e

Tod

'ltt1C

I'

l in isn ltr.

[tiltlllltcnte rci.tr:rd .'l

1)()i'.lLl.- 1,i lj.rll,-.,

sil,.lronro cn lugar del tratliclr)n31 "sl'n.llt.ntr' E.tirrr-r igicaine nte vir'nc' .i.' . sill - cr;ir -

jUflIO Y AfOlnOS - Ceffera. CLIIST). r.S .1e Clf . iO

que cursa coltjuntanlente. \' asi ir)n-lo ito se
dice en espaol autdrome ni iripdronre, ni
tampoco prcironte. tallDoco lcb decirse
71.1

sndrome.

Como ,'a se dr1o anterionnente al estu-

diar los sntomas )'los siglros lto basta con

darle un nombre cientfico, url nombre en
griego o en lat n , hay que pre cisarlo s, hay
que personificarlos, para ello hay que hacer
su semiologa, forma nica de hacer su diagnstico sintomtico y signolgico.
Los siguientes captulos estn dedicados

a la semiologa de los sntonlas y

stgnos re-

lacionados con pade cimientos del aparato

respiratorio.

SEMIOLOGN OT LOs Sr.TOMAS

RESPIRATOR IOS
D sne a

Etinlolgicarnente disnea quiere decir.

dificultad para respirar (del grieg o rJis : dificultaC v pneutn

respirar).

La disnea, clnicantente, e S una sensacin de

seci

de aire, por corlsigr-riente, siem-

Ilrr'es subjetiva ) en ocasiurnes, principalrlrcnte cuanCo cs,Je cierta intensidad, puede

ser objetiva.

La disnca siernpre expresa rrrra alteracin en el nlecanisro dc la henraiclsis, en la

que conro sabenros. intervienen la calidad del
aire respirado, la integridad -y buen funcionanriento de lcs aparatcls respiratorio y circulatorio. la cantidad )' calidad de la sangre y la

l)istttttt

ttti.r ta

l{cllt'urt'lttir i:r l'irr'

ll disnca cronlcl. cn la..

to la irtsltiracirln r'rrlltr) l-: -.,

Ciasificacin de ia disne

Si Sc t'ind n C,Jii:. -'--:,-irlrr cl tiCrrrttl

dr' cvohlcin dc le ilis:-.r, -..*- tuecle divitiir

Ls -,i':ii lraccr .. : crasiiiclcin tic. 1.,

tlisrrca. _r,r .lLic los I)u;,.s de vista qur, pue_

a sta cn disncas agildes _ :irlrsticas v disneas de evoiricin prolor-,=.:-; o crnica.

de'se^'il para urla:;ternrinada clasiiiceciti', gelreralnrente sro abarcan un aspecto

de

I prob

lc

.--

ilta.

Si t,n'iall'los en cuenta el rnonrento,Jel

acto respiratorio en el que se hace aparente

la disnea, podranros ci'idila en disnea ins-

piratoria - disnea espirato ria y disnea mlxta.

Disneas parox sticas

Esta

E,ste grupo incluye e: :sma bronquial, el

edema agudo pulmonar. ei neuntotrax espontneo, la obstruccin ie las vas respiratorias superiores, el infato oulmonar y la

Se presenta cuando existe una diglltad,

3i__qso del aite a los pulrn

s:sgl
re:-

por rlna
--

tal conro acontece en el Croti) o laringiTfeiftric. en el edema alrgico dc ra larinse. presencia de cuerpos ertraos o tunrores
rrl ia larir:ge o en la truqea, estenosis larn !lei, c0nlrii'Srt)ngs cxtri;ls*cas de estrs r.3s
l'-j::llii'3turi'i:rs

cio

str

it{)r

tLtnlt_,:r':.

::tielt0pitls. bo-

i.i,t. aneLlris;;i:s. lintitlltas. etc.

sLlniers

isllel ;nsitir:itrrie se caracte

rtze
por una rns,liracin r:,-.lLlncle, prolongaca.
ilconrxiri:,,.i ile tiro ',. e sinJor larneeo (gueli-ltgrr

t-'r

.t

rl'|.llt'

res roncantes. silbantes

riantes audibles

lrrsl i CirltrU

.:frt,,Jt)lll_

( -' :.:'i:i'

rnaffi

.'

los tle

Rris-tssci

del clsicc :sPLi to b

qLle tent,iri c'JIl e1 e

paciente 3J313 Por d,

)' al .

tnolcsttl. :) .'.ill3/
des tlortit::.,:

distancia.

de

La disnea puede pres;i::irse a cualquier

hora dei da v de la nocir.. ;:niendo especial
predilecci(ln ilor las ilr't-! -: .: rtu)cltc.
Se ha contptrado ir r.'. - iltcin del acceso asrntico a la de un .1i:*,'.. epilptico. es
Jecir, que collto ste, ttr.-..-- sLl llLlra. sLt tase
rnotora )r Llna flsc finrl s:r,.icrA () lripercrica.
t.r.--;.-":

avisan la pro.\intitilrd dt l

ll l.ct'Jitl:, dC ]:

rfoliQuiolc

L'n la nlaorttiStia

[:fectivanlentc, el

Si--- -.,1r

I:

Clnicamente se nianiilesta por disnea

paroxstica espiratoria aco:npafrada de bradipnea y de sibilancias. es;ecir, de esrerto-

Jsnttico sLlc-

ie terter algLlltas lltolc.sti.iS . t-:.'Ltrs()r.ls rltre

l-s ,.,i'ir,i;,r.lti ) lt

1c,s

3Se

ASMA tsRONQU iAL

l.

los de

ilor e I .

colii
del acceso asnltico. (
minar, ai)3rece la far
tora al iinai ei ac"-esc
scntada ilor ia aParici

atelectasia masiva.
Disnea nspiraloria

pii:l':l'a

ltea \' or ig i:.:-

tiln'o

tttsal. l)r'fcc'tcitin

-:

:-

lc

-: s.r lrslnlt i,,,.) . ctr- ,llllttes

sil-

bant,'S cn c] 1tr'clto. cu.f'l]:.:" .:.tst()nlos rii..lts-

tlvos.

et c.

r\ continu.rcicin cl tcJ--S: se prgscntlr dc

rcpente, con sr.nsricit-irt irrt:,,S-rt)St clc tlisrter.
oLle obliga al pacierrte a s.:.::rse en ll ciln.ut.

rl

It';rssc,iSi'!' 'rLiI' ltl

lci siilt:.,:i1,..,. i,:rjt.

.-\
^.

l1'.

lil.l7'() /i 1i5.1'}1 [l,l'l'O lt I O

llr
,i,-',li'lii.t {.) s:i ii.itllilltol.
-;,.],,'j

l,i f t)''';'t lll.S t't'r._.llr.tC

t. ,.lt l.t tiilr- u.Stl ltf cctltda
,' )lnr) l.t .'sl.il'ltcirill

. ..itr.l.ts tr
lrttr-ttrsticas v
ir irt'triorlglidt o crltica.

dis_

irrclu)'e el asn-ra bronquial, el

,ulrnonar, el neuntotrax es-

struccin de las vas respirapulnronar y la

!, el infarto
a.

IAL

se lnanifie sta por disnea

acolnpu-lada de bra_
lancias, es decir, cle esterto-

'atoria

y pianies audibles

iede preselttarse a cualquier

: lt

noche . teniendo especiaI

i:s lroi.is cie lt noche .

tratlo ia evolucin Cei acce_

de'

ult atacprc epilptico.

Ll r-.1:l)ir.rciiiil r'S .jlrdcaiitr'. litt--ttrsiir)\ r.

,iCotrlpait:lilr tic t'lillti.'l't)Sr)S csicitirl't's t'()tj,Ji.l1ltCS ) >iltlllltcS i.itl.iiltlcs lr tlistlntlt. ('(-)ll()

jr

cspiracin csti |)t't)ir)ltgtda.

ll

dr)rlsccucn-

cia es una disntinuci[rii dcr ]a frecucncilr rcspiratoria ( bradipnea ).

lbantes

es

iste., tiene sLl aur1., su ilse

;c f inal secretora o hipercr-

E sta prirnera f ase reprcscntacla por la disnea ), originada por el espasnto de los nlscu1o s de los bronquio los terrnina les ( nscu los de Reissessen) constituye la fase nlotora
del acceso asmtico. Cuanclo ste va a terninar. aparece la fase hipercrnica o se cre tora al tinal del acceso asmtico. E,st representada por la aparicin de tos, acontpaada
del clsico esputo blanquecino, aperlado.
que termina con el acceso. F inalrnente , el
paciente acaba por donnirse, generalmente
en la itradrugada y al da siguiente, un poco
i,,olesto. es capaz de reanutlar sus actividades norntales.
S in embargo , no es raro que d ichos acccsos se repitan en forlna ininterrunrpicia en

,,'f

iii)S ,.is

cons,JCr_riir.rls. coltslitLir en

:lr.ri c llalll "iltgl asllutico

"o

rlo 1..

"stetits

sLle-

ilole stias I)re cLlrsoras que 1..

irr,.l riel acccso asllttico: ca-

,'i-.citin

i\.

dc roncantes ).sil_

cct':rlr'i_r. I ristontos c]iges_

)j c'i .icccso se
l)reseltta de
-i.'itin engustiosa de clisllea.
f ntc' e sentA!-se ert la clnul.

s-

,natli &ts ".

Sr'.iice quc cl asnla ticltr predilecciirt

p.rrr preselltarsc drrrarrte la n()r-hc cn i:rs ii.r-

rts tlc' la ntl'J l'u 9[rt1li l)orq Lle d Lrralltc

,e. el pacieltte asnttico

i,r

jl.liitil-r r -t:llllt icr,.

.].,

_,'t ..t)ltsi.lt l-.iitiil cl tie.l))[)t)

- -r ,.iislt,-'.t. SL. I)Ll0(le d jl,itJir

tut_

'i c'il

r'

prr'dcrnli;r:t
i-11

el torlo

11r'I

i1:.

vag,). [{ecol'ticl]irr-i.

r'l-CCtr). tlLIC Cl siSt,-'ili.t llCf \,'it)S() ()fg3t-lr-)\'it-

ietl.itivo est rei)rcsciti:.rt1:l i)tr1' l \ iso ) -.,

siiltt:itico [.stos t],.' r )jt .tnt.rgt]ltic,,'.. S ti.:-

:ir. .loltdt-. Lrno cl^.t.iili . j t)tl.rr iltitiitc: u:. .:l

.'i iirSrattr tcspiratorrr,r. il c.rcitlrci*.irr tlel vug,,
ttiigin.l ie col.ttt r.-'i,'rit .ic los ntri>r-irltls ti-.
i{,-'isscsscrl; llor lo c(llttrur'io. ia e\citacitir'
icl slnlptico, bajo la lccirin.1.. l:r.r.irerr:ri:,,'

-:,')l-,

ltr-1,.i,.i lt,, ,-'ll r,irici,iir -'rr;.'.,., .....lc 1o; ])ie:,,i)s lll-r'ios, r -tl'.1,',t-.i:,.' 1, .'-..

,.-latr.'ri cicl ])r-Sr'' .lc las \ irir'i'.rr. .'\.-li.i .,,

:illljtiit icr,,. ('r)nlrr .Jonsf jll."'nui.i. --l irt.iiVi.iit.,
a'si ?ctit'o ), tit--Sltic'rto. srr pitlstl sc lliCc' iltS
rpido. as conro su respirlcilt. Duraltte 1a
irciitc, al cesar la traccin tle los pleros.

.a

Jonro conscccncia clcl dec:bito. conlienza

predonlinar la accin del vago,la respiracin

se liace lrrs leirta, el pr-rlso baja de frecuencia. aparece el sueo tl a las tresso cuatro de
la madrugada el vago alcanza su mxirno
tono. Se clice qlle es la hora del vago,la hora
en que se nace y se muere, Este predominio
del vago explicara la predileccin de los
accesos asnrticos en las horas de la madrugada.

Sin ernbargcl. no es la \/ilgotona el niJo factor que intevielrc el l la aparicin del

a;ceso asnltico; por ello. stc puede pre5elrtarse a r:Lrakluier hora. pcr e.ienrplo, cuanJtr cl pacicnte airgicc sc toila colt el alerge::.) { r:liitas. ir:kt dc a;liitrltl'.s. iltt,-iicailct}i'-)s. ttc.). Es ,-:llisicr) cl c;rsr; ri...iiiii'nlacrrlico
-tLri cda \ez clLlc'Jcstairaira el fl'e:co dc las
h' ve ltia el ace so aslntico: taln'.in ltt ss el tlc 1as tlL-rsonts iruc :I olcr Llr'llt
:1,-tt' Lr .i , tlicf cit slts cfcnls Lin
i)erfr_r r.)
.--lit) OlSlltitlO. l.' ltfo\'oC:l Cl aCJ..S.,.
.lsi)irirlrrs

Ll c-\:pliii'ltcirilt l,l-1i,.:iilr iicI lrc;,Jnti. .i)l llrillrtlittr tlc su accc\(1. iticn'l;.i:

.: I'i'\'r- Lii';t"i los :i:litos tr'l-rii.ts .lcl .rtr.tir:t,ir'illtr -].'l ,ir,,,. tl:iri',i ,.itl pitlttt,it't. ,-'()ilr()
i, rir l, irriJ.i ir)r.)\'i1i.lari ttiricicr. llts vibracitrI:'-i .,'ocilcs di.srIrinili,ilis. l:r Iri1tcrsonoritled ir
:r-itic*-., u'n

i,r l'r'cusi,:rr )' cl ruitio rcspirattlrio .Jisrni.,ir.itr i ji)rt SLt csiir-.rCi,in ttrttlongltda. lrt

ill
nuis s()brcsajjcntc cstii r.r:'csentacicl i)or i:
prcserrcia ric cstc'rt()res ri;ncantes. silbantes

cul-t|)trS

aucliblcs a riistancia. Pueclc ser

tal-)tenrentc.

cFl0 eristan algunos esterlores subcrcpitantcs, srlbre toco en el asma intrincada. DCrtr
lo frecuente es que sean esJasos.
t

labitualrnente.

card iovasculare

s.

En la

anamnesia es irecuente encontra

antecedentes de otros equivalentes asmticos. El paciente recuerda haber sufrido rini-

tis

alrgica, urticaria, jaqueca, o bien existe

la herencia de padres o familiares asmticos.

ya que el asma bronquial

se

hereda de acuer-

do con las leyes mendelianas.

El tratamiento del asrna se hace frecuentemente con el empleo de sirnpaticomimticos, aminofllina y en ocasiones, el empleo de
corticosteroides y a veces antihistamnicos.

rcspiratorios

de

acccsorios.
.\ngu st iarlo

rilrrrtes.,,jrselninados gjt llrlltos

pr,rlrnonare s

pultto

rc

., t0se cons-

Cel trul , ade-

de los signos que ex;r--rsan atraltamien-

to areo (vibracioltcs r"o:l:s d isnrinuiclas.

sonoridad auntentada ) ruido respiratorio
disrninuido ). tal colno talnbin acontece en
la asma, lo que rns llama la atencin es la
presencia de gran cantidad de estertores sub-

crepitantes

y crepitantes que, percibidos

al

principio del acceso en las regiones basales

del trax, a medida que el acceso se incrementa, se les percibe ascendiendo e inundando la tctalidad de ambos hemitrax como si
fuera una "marea ascendente", segn el atinado smil de la escuela francesa.

Es posible que existan algunos estertores roncantes y silbantes. pero en plan secun-

dario.

noche, alln cuando tallrbin susle aparecer

La exploracin de la regin precordial

en el caso del edenra agudo pulnronar es imprescindiblc, pues dado que su mecanismo
nls frecuente est representado por la insuficiencia aguda del r,*:ntrculo izquierd o o la
presencia de vah'ult)pat a r:ritril. ai crplorarla, es posib le encontrar un ritrno de gaiope o
la signologa propia de la citad a valvulopa-

durante el da.

ta.

El paciente se queje repentinarnente de

gran dificultad para rSpr1 -r'casi al mismo

Al inierrogar ai pacii'nte es frecuente

obtener la infonnacin de qlre ya anterior-

tiernpcr ?pirr.ce tos, a contputada de expecto-

nrente pade ca

racin roliza. asahllonadr. espuntosa )' abundartte. E1 par-icnte prctic;inentc se ahoga

por inundecitilr de esta c.\1-rscttrraciir. Preso clc' una grsn tlisnea. tic.lli qlle selitarse en
le orilla de sLr canra. con los pies colgando.

sobre el ventrculo izquic'r.io. tenninaron

por producir su desfallecinrient.r, rronro en
ios casos dc hipertensin irterial. nciropa-

EDEfVA AGUDO PU LMONAR

Esta disnea paroxstica tiene gran similittrd clnica u-on la anterior: sin embargo, existerl nlatices eue generalnlente perrn;ten sll
ciilercllcia,:in.
i'iene predileccin por presentarse en la

para derivar el volurnen stnguneo hacia sus

c\trc-rtriciades inferiorr-s. Conro el asllrtico.
propende a rsirse con sus nrf,nos de los barrote s de lr tnra o de u na silla para dar un

en fernreclade

s que al gravitar

tas, padecirrrientos arti.-.ts. coronlriorat1

rlltt-..ic Ill-']l' i .:--:li:ld?i

trrrl crJI'i e i

.1Slll.r il ron

corlto ),4 lodcc-i al Pnn

Io. gcllcr:tltlle IllL' criste;

A la exltlr:racitili fsicr
ltris

silirac i(rn.

as, etc.

Asma cordiaca
Representa c-n el folrit-r Llna ciisnea paroxstica senteante al eric.ini agudo pulrno-

clnict-ts qLle Pc.rIlliten e

ciacin clttrc u'1 asllla b

agudo plttltttottar o su

cardiaca.

As, en el edema

a1

ei asrna cardiaca. 1a tos

dro sinrult neairtente col
E,n el asnla esencial

bitrral, S quc la tc's aP

diando la terminacion
tante, en las forrttas int
donde es frecuente ll
asociada. la tos Pur'Ji
ar al

acce so.

Tanto en e1 eiel
conlc eIt el as;'tl bron
del trar Itlu3strr dal
areo colrlo ) .1 :; >elal(
en el edente aguJo Pulr

dau dc' estfritrfcs crepi

tes cLrn iiguilos ronca

cantl-ri. t't el t1s:llli esel
r0ncantcs v sii',-''',iittes, a
ber e scasos sllb cre Pitant
E

n la iristoria

del

suele constar la frecue;

accesos disneizantes, $'l
cin cortrpleta Por Pafi
qLle l-lo c-s freu-Lieote en

rlronar. dade

ir

tlravedl

acciclr'Iltc'.
t-

tsillt ic.-r suele

I)erstlttelcs

o irilliliarcs

ca. Ir i ltaciertt c con ed

rcfiere atltect'dentes dt
las rtcfropat ls. la hiPet
nariopatls. etc.. qtle a

l' ;11i. I 7-() R f:SI, I It i!7,OR IO

,r \Lts inrjscrrlcts rcstir-utoritts

: ii-' r'r.1t)r'tllr- stt reslrir.ltcin.

:1llt,J. ci.tntitictt. tose.

e()r.ls-

.:-'r,ilt i-i'siclr dcl trar.

ade_

i.rJl ) nrido respiratorio

!-onto t3lnbin acontece en
ils llanla la atencin es la
n cantidad de estertores subepitantes que, percibidos al
ceso en las regiones basales
:,

Jida que el acceso se incre'cibe ascendiendo

e inundanle ambos hemitrax como si

el ati_

:scuela francesa.

{ue existan algunos estertoilbantes. pero en plan secun-

in de la regin precordial
enta agudo pulmonar es imls dado que su mecanismo
t re pre se n tado por la insu-

el veit trculo izquierdo o la

ui,opate lnitral. al explorar-

ontrar Lln ritnlo de galope o

ipia de ia citada valvulopa-

r al pacienre es frecuente
nacin de que ya anteriorliernredades que al gravitar

ulo

izquierd

., ternl inaron
desfailecinriorrto, corlto etl
u'rtcnsin arteriai. nefropao

tos arricos,

nar. Ce Ircnr)r intr'nsidr..1

u3

J'.. nt.l\ rrr' :ultili-

tud con el tsn'ta irroncuill. Silt cntitargo.

Conlo \a lodr-'ci': al principje dc. i.Str. captu-

1o. generallllr'tttr' i,:.ristcrt i)r.qLlc'oS ntiticcs

> _r '.1.. i-\ t)l-csiln at rai)3lllien_

r,r-rL'S,,'t)u-llcs d islltinuidas.

)a ascendente", segn

IIISTORIA CLI\'trC,1

coronariota-

cinicos que rcrrniten estable.-cr ia tliferenciacin entrc el aslna broncluial _\ c.l ,_.dellta
agudo pulrtrtrnar o su equivalentc. el asma

Patogenio del ederna agtdo

En la casi totalidad de los casos, el i rticanismo del ederna agudo pulmonar es la inficie ncia ventricula izquierda agud a que

cardiaca.

su

As, en el edema agudo pulnronar y en

el asma cardiaca. la tos suele iniciar el cua-

origrna una congestin pulrnonar paroxstica

y masiva. Sin errrbargo, no es la nica lausa )'
as, el edema..agudo pulmonar se le ve apare-

dro simultnearnente con la disnea.

En el asnta esencial, lo frecuente, lo habitual. es que la tos aparezca al finil, preludiando la terminacin del acceso; no obstante, en las tbrmas intrincadas de asma, en

donde es frecuente la bronquitis crnica

asociada, la tos puede preexistir y acompaar al acccso.

cer como accidente terminal de algunos padecimientos puhnonares infecciosos, tales

como procesos neirrnnicos y bronconeumnicos; tambin como consecuencia de piqueo mordeduras de animales ponzoosos
(alacranes, abejas, araas, serpientes), o bien

tes

como consecuencia de alteraciones mecrricas

Tanto en el edema agudo pulmonar

como en el asma bronquial, la exploracin
del trax rnuestra datos de atrapamiento

la

intrapulmonares ligadas avacnmiento de

cavidad pleural (punciones de derrames

pleurales).

areo :omo ya se seal anteriormente, pero

en el edema agudo pulmonar hay gran canti-

dad de estertores crepitantes y, subcrepitan-

tes Jon algunos roncantes y silbantes; en

c:nlbio. en el asnta esencial" predominan lcs
ronu-antes )'siibantes,3ur] cuando puede haber escasos sub crepitantes.

En la historia dcl asnttico bronquial.

suele constar la frecuente repeticin de los
accesos disneizantes, seguidos de recuperacin conrpleta por parte del paciente, hecho
qLle no es frecuente en el edema agudo pul-

nronar. dada la s.ravedad pronstica de

este

tu-cidente.
E

asntt

icrt suelc tener

alttececlentes

iarniliares de natu raleza alrgipaciente con e derna agudo pulrnonar

personales

n el fbndo una lsnea pate al edelna agudo pulrno-

trcu|ct izquierdo, lo sobre cargan hasta hacerlo de clin ar abrupramente.

ca. E I
refiere antecedentes de enfermeclades conro
las neiropatas. 1a hipertensin arterial, coroneriopatas. etc., que al gravitar sobre el ven-

Ittsuficiencia aguda del ventrculo izquierdo

La insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo constituye. conto ya se do, la cauvt
ms frecuente del edema agudo pulmonar.
La disnea carddiaca, en gener:al, es originada por la congestin pulmonar retrgrada
consecutiva a la disminucin de la energa

conirctil del venrrculo zquierdo. En un

rnolnento dado, ya sea como consecuelrcia
de los padecimientos que gravitan sobre 1,

al exacerbarse ciichos padecimientos, o simplenrente bajo la accin del decbito, el ventrculo zquierdo desfallece repentirramente
produ ciendo una verdadera inundacin pill-

rncnar. E, aumento de la presin hidrosttica a nivel de la membrana alveolo-capilar,

origina la ertravasacin del plasma sanguneo iracia los ah'eolos. El pulmn protesta

'll1

il+

f),ESP{{iAT'ORIO

cLrrr tcis ),al i-;atir ia albinl-qa contenirJr en

cl plasrna. proriucc csa e.xpe ctr:r?cin espu-

ntosa. adhe, ente. pegajosa. que teida por

_rlgunor glbllos rojos tarnbin exii@
lc oan ta cotoraclon asalrnonada o ro; rza tan
tpica de esta patcloga. De hecho, la etpectoracin dei edema agudo pulmonar, es un
verdadero turrn originado por el batido de
la albmina del plasma bajo la accin de los
golpes de tos.

Lgicamente, el tratamiento del edema

agudo pulmonar, debe hacerse con el empleo
de cardiotnicos de accin rpida (estrofantinas o cligital lanata), sangras reales o por
medio de vendajes, morflrna o bien el uso de
diurticos de accin rpida que deriven o disminuyan esr-a inundacin pulmonar. Tambin deber recurrirsc al empleo dei alcohol
inhalado, como un buen antiespumante.
r e spiraratcras

h t,t c cio ne s

L'etrcncs de anmales

El

eciema agudo pulrnonar que aparece

como consecuencia de estos factores, tiene

su explicacin a travs de alteraciones en la
n.rnteabilidad de la nlenbrena capilar que
pcrn ritc la e: travasicin sangunea hacia los
a1','eo 1o s.

Edema agudo pulmonar "ex-\,acuo"

Cuando se trata de un derranre pleural

generalmente voluminoso al que se evaca
rpidanlente en una sola sesin, oo es raro
que se presente un cuadro de edema agudo

pulmonar qui tienc algunas peculiaridades

tanto en sLl signoioga cinica como en su
tratanr

ie

nto

El cuadro disneizante se presenta generalnrente al final o unos minutos despus de

la evacuacin del contenido pleural. aparece
la disnea paro\stica, la expectorrcirin espu-

Inosa

asalllir-rila,:la pcro ios cstertorcs

CIc.-

pitantes y subcrepttantcs suelen presentarse

tan solo en l lecio pl.lncicllrado v no er"l e1

l[> 'I-lJP l-\

)' 1a IrJ5. Pu:-:

iraber t
::oicsta
nlrturalttlente
dolor.

sano.

A la erplracin fi

Lo qLle suceilc

es que el lecilo capilar

del lado colapsaCo por cl derrame no estaLrr
ocupado por 1a )angre del pequeo circuittr.
Al extraerse rpidamente el derrarne, en forma brusca, este lecho capilar se ve invadido
por la sangre : los vasomotores perezosos e incapaces de regular esta irtundacin, perntiten
la extravasacin sangunea hacia los alveo los, originando el cuadro del edema agudo

pulmonar.

Para tratar este accidente, adems de

los cardiotnicos, sangra, alcohol inhalado,

ya mencionados, debe inyectarse ai-re dentro cie la cavidad pleural, es decir, hacer un
neumotrax intrapleural, para contrarrestar
el efecto de esta variedad de edema aguclo
pulmonar al que se le denomina "etiema agudo pulmonar

ex-\'acuo".

Illeun: c t r u

e sp

ott t ane

-!-

El neunlotrar espontneo iripertensivo

constitu!'e otrJ ceusi de disnea rlr.rrrxstica.

La disnea suele presentarsl r.itlslus de

reaTnw un esfuerzo fsico vioiento. de cierta
intensidad, conto levantar un obleto pesado .
realuar una carrera, etc. Es urra disnea intensa, a veces sofocante, que inrpide al raciente
acostarse, obligndclo a perntarecer sentado .
erl ortopnea.

Frecuententente. la ilr:acin de la

'ejis-

rrea va plecedit-1:r Lr aconrpaiada tle clolor tle

costado de carcter prieural. pll..s el entrar ei

aire en la plc'Llrt. cOlno conSeCLti.nCit tic

ruotura puinrtrntr, se ciistiendcn

la

aigunas

adherencias o bndas pleuraies. originancio

e1

dolor. f l dolor gclteralnlc.llt.' intenso, es

trnsfictivo \. Sc' e\agcra con la rislriraein

paciente sent::o. disner

henritra-x afe ;tado los
trar hipertensivo, es d

encuentra disiiiuruida, la
estn disminui,ias o abc
se aprecia ltiPirsonorida
), e 1 ruid o re s:i atorio
tituido por un soPlo anf,

I 1os ti
enc
suelen
del corazn
dei
hipertensin
dada la
,d trq,lea

Radiolgicamente s
de hiperclaridad margin

ma y con

rechazamie
Puede existir una imagel

Al practi;ar la Pun
cia que el mbolo de la
por el aire del neumot
la luper tensin ciel misn
nletro del aPsraio de r

ciar que

ir

rre

sin

+.+. +5 i:tis certltlie

doncs la totlii reiterada
para juzgar de la irnPo"

pulmonar a travs de
rls

Umotrax.

lISTORIA

rJa. pf rt'l los e stertorcs

:

ritant es suc.len

pl-c.Se

cre-

ntarse

do irlulciunado y lto cn el
:dc es que el lecho capilar
o por el tlerrame no estaba
ngre

pequeo circuito
lanrente el derrarne, en forlecho cxpilar se ve invadicio
vasonlotores perezosos e inr esta inundacin, permiten
sangunea hacia los alveo :l cuadro del edema agudo
a

de 1

este accidente, adems

de

, sangra, alcohol inhalado,

debe inyectarse aire dsni pleural, es decir, hacer un
apleural, para contrarrestar
variedad de edema agudo
ie le denomina "e,.lema azuacuo

"

C 1.\'1C.{

115

Co

A la exploracin fsica, se encuentra el

ciente sentado. disneico, ntostrando en ei
hemitrax afectado los datos de un neumotrax hiperten sivo . es de cir, la movilid ad se
encuentra disminuida, las vibraciones vocales
estn disminuidas o abolidaS, ? la percusin
se aprecia hipersonoridad de este hemitrax

y el ruido respiratorio

est abolido

tituido por un soplo anfrico.

dada la hipertensin del neumotrax.

Radiolgicamente se aprecia una imagen

de hiperclaridad marginal desprovisla de tra-

Al practicar la puncin pleural,

que atestigua

metro del aparato de neumotrax, S apreciar que la pre sin pleural es positiva de

disde

er pleural. pues al entrar

co mo consecuencia de

la

r, se distienden

el

algunas

las pleurales, originanclo el

generalnrente intenso,

es

exagera con la resfriracin

sivo.

Si la comunicacin es peque.a, estrecha,

puntiforme, 8l puncionar el neumotrax espontneo, puede encontrarse en la primera

puncin una presin positiva, como de +4.
44, etc; despus de extraer el aire, esta pre-

se apre-

ax espontneo hipertensivo

o acompaada de dolor

de 0. En cambio si la comunicacin es de
tino valvular, permite h entrada del aire y no
su salida; el neumotrax crece en cada accn'
so de tos, hacindose cada vez ms hiperten-

con rechazamiento del mediastino.

la hipertensin del mismo. Si se usa el nran-

nte, la inicacin de la

negativa.

Puede existir una imagen hidroarea.

1o

hipertensivo.

es

La trquea .v los focos de auscultacin

del corazn suelen encontrarse rechazados,

ma

.le producir un neunrotrax

aun cuando generalnrente origina neumotrax espontneos silenciosos, con presin

Cuando la apertura es amplia, l neu'

o subs- motrax es importante y la presin pleural

'ntqnec

ra, etc. Es una disnea intennte, que impide al paciente

dolo a permanecer senrado.

Si es puntiforme. slo permitir el paso

por burbuja. Siendo capaz

Cel aire burbuja

pa

por el aire del neumotrax,

ele prewntarse despuds de

zo fsiu-o violento, de cierta
levantar un objeto pesado.

errtrada clel aire, pLiede ser puntiforme, am'

piia o en vlvuia.

lor.

cia que el mbolo de la jeringa es rechazado

Irisa de disnea peroxstica"

La perforacin pleurai que origin la

Ia tos. Pued.' iirber tos. la gu.' cs seca )'

neturalmente l:lclesta Va qLle aumenta el

+.+. +5 ms centmetros de agua, skvindonos la torna reiterada de la presin pleurai

para juzgar de ia importancia de la ruptura
pulmonar a trav s de la cual se produj o e
1

sin se reduce a -2, -3, manterrindose as

muchas horas, lo cual indica que la entrada
del aire en la cavidad pleural se hace a travs
ie una herida pequea del parnquima pulnonar. En este caso. basta extraer el aire por
runcin conectando 1a aguja a una llave Ce
res vas y sta a une jeringa;o con el apara-

to de neumotrax colocndolo de manera

que aspire el aire para reexpander el pulmn

tis.

neumotrax.
Figu ra

2).

|TTSTORIA CLII{ICA

SEf IOLOGIA DEI. APARATO fIESI'II? ATOI] IO

116

Cuando la comunicacin es de tipo valvular, despus de extraer el aire, la presin

q ue era po sitiva se logra hacerla negativa,
pero horas despus vuelv e a hacerse positiva.
En e ste caso, flo bastar con exuflar el aie ,

debiendo coloca un sello de agua con succin continu a para lograr la reexpansin pulmonar.

OBSTRUCCION DE LAs VIAS

RESPI RATOR I AS SU PERIORES
Obstruccin de Ia glotis

Su obstruccin brusca, intempestiva,

origina una disnea paroxstica inspiratoria,
acompaada de estridor larngeo o gelfago,
as como de tiro.
El paciente en forma paroxstica, tiene
la sensacin de no poder respirar, gu no le
entra el aire; tiene que hacer esfuerzos inarr-

ditos por medio de inspiraciones intensas

para trata de lograr que el aire entre a los
pulmones. El pa$o del aire por la parte estreclta de la laringe o trquea produce un ruido
;ntenso, audible a distancia (guelfago), al
nrismo tiernpo que se hunden los espacios intercostales, los huecos supraclaviculares o el
hueco epigstrico (tiro).

La cara del paciente es de angustia, a la

par que S porr ciantico: a nredida que pasa
cl tiempo, las yugulares se ingurgrtan.

La laringe o la trquea pueden obstruiSL., y a sea

por la presencia de secreciones,

el edenla de la mucosa, o

otras veces por

bien, por la presencia de cuerpos e>itraos.

[{ace aos, cuando la diiteria era un padecimiento frecuente, la obstrtrccin de la
laringe por la presencia de erudados inflantatorios y el cdema de la ntucosJ. origirr,hrrn el

croup. El tratamiento de esta dolcncia,

In.farto pulntorwr

ade-

ms del empleo de fuertes dosis de suerc antidiftrico, era el recurso de la traqueotonra

de urgencia. Actualmente,, raras veces se ve

Este acc I de nte pt

se por disnea paroxs

da de clolor oe cosla.

.
ll
v de sensaclon oe n

la laringitis diftrica o croup,, en cambio, s

se observa el llanrado "falso croup de Bretoneau ", ligado al edema larngeo, provocado
por una reaccin alrgica , y? sea en forma

triada sintcmtica

o unas horas

de

das

cin quirurgica,
-

aparentemente espontnea en individuos con

antecedentes de urticaria o de asma, o bien,
inducida por la ministracin de substancias a
las que est sensibihzado el paciente, como
puede ser una inyecicin de penicilina. En
ambos casos, adems de la inyeccin cle adrenalina, el empleo de la cortisona y de los
antihistamnicos constituyen indicaciones
atinadas y, desde luego, se recuntr a la traqueostoma de urgencia en caso necesaio.

gene

muy laboriosa; otras

dei parto y en otras r
fractura de algun hue-.
Hace aos se le c

monas postoperatorii

Puede tambin
aparente, en individu
valvulo patz o en los
desde luego, en los pt
bitis.

Tambin puede presentarse la obstruc-

cin de la laringe por la entrada de cuerpos

Das despus su
moptoico y febrcula-

extraos en ella. Esta eventualidad no es rara

en los nios; puede acontecer tambin en
personas de edad, por la obstruccin con un
bocado de alimento, principalmente carne,
que al no deglutirse correctamente, se detiene en la glotis.

La signologa to
siempre de ubicacin
importante, Pueden
propios de un sndl
acompaado de ester
crepitantes; en otra:

Si se trata de un cuerpo extrdo en un

nio, habr que mantenerlo con la cabeza

solalnente se aprecia

hacia abajo al mismo tiempo que se golpea el

trax para provocar la salida del cuerpo extrao; naturalmente que en ocasiones tendr
que recurrirse a la broncoscopa o a la tra-

las regiones basales,

veces, no raras por

un sndromo pleural
cionarse se obtiene
quido de aspecto serc

queostoma.
En el caso de la obstruccin larngea por
es

b,n la regin Pre

contrar la acentuaci

de carne, la persona o familiar que aconrpaa

monar. testttttoniand'

al paciente, adems de tranquilizarlo,

9g-que aconlPaa

un bocado de alimento, que generalnlente

debe

colocarse detrs de 1, rodeando con sus brazos su abdomen, al nlisnro tiempo que reali-

za vigorosas

pulmonar.
Radiologicament

rpidas compresiones en su
epigastrio, a fin de propiciar espiraciones intensas que ayuden a expulsar el bocadc,.

contrar una oPacida

cin b asal, que expr

""

'

-.

-.:.,_ *. -stit dolencia.

In.farto puhnotnr

ade_

r .,.r'Ii:S .tr-)SiS de SUerO an-.j- -tiS _- J,:' l

trariUeOtOnta
, .. .'-'i. i;. i3.f eS Ye Cc.S Se
Ve
,-.1 _; JI,,rjl.. en CantbiO.
S
:,j,-r "i:is.. .-roup de Bretodr. rti i:neeo. provocado
alrgur-a. )'a sea en forma

da

fractura de algun hueso largo.

la inyeccin de adre-

de la cortisona y de los
constituyen indicaciones
,uego, se recunir a la traencia eo caso necesario.

presentarse la obstrucpor la entrada de cuerpos

sta evenfiralidad no es rara

u la salida del cuerpo

ex-

e que en ocasiones tendr

broncoscopaoalatrar obstruccin larngea por

lnto, gu.. generalmente

es

o familiar que acompaa

s de tr?nquilizarlo,
1,

debe

rodeando con sus bra-

ntislno tiempo que realiida s compresiones en su

pr'-rDi;ia espiraciones ine\ ir,l.s el bocado.

resia diafragrntica; cuando el infato ve is,i-

ciado a un derrarne pleural. la inrasen s:r:

Ce opacidad basal llenando los n3:.rlos-.'urS-

to )'cardiofrnicos. La imagen cadiace se

observa generalmente crecida. con protr
sin del arco medio.

i-

Atelectasio masiva

IA aparicin de una

Hace aos se le consideraba como "neumonas postoperatorias".

atelectasia lobar 1'

todo
de
sobre
todo un pulmn,
la atelectasia

Puede tambin presentarse sin causa

aparente, en individuos portadores de una

puede ser la causa de una disnea paroxstica.

valvulopata o en los que sufren de vrices y,

desde luego, en los portadores de tromboflebitis.

Ie

un cuerpu extrao en un
Ran tenerlo con la cabeza
ro tiempo que se golpea el

sensacin

muy laboriosa; ouas veces, aparece despus

del parto y en otras ocasiones despus de la

tilizado el paciente, como

recicin de penicilina. En

to, principalmente carne,

,e correctamente, se detie-

acolnparia-

de lnuerte innrinente. Esta

triada sintonltica puede presentarse unos
das o unas horas despus de una intervencin quirurgica. generallnente abdominal y

)ontnea en individuos con

rticaria o de asma, o bien,
nistracin de substancias a

de acontecer tambin en
por la obstruccion con un

rybita.

lde
-t

i;l e mbargo, esto rlo es la regla. ' a vc'CC

s;lo se aprecian opacidades dc tipo algoCot,rSo. o bien, trazos lineales asociarlos a p:1S

Este accidclttc' pulrnoni.ir Sur.lc e)' Dresarse por disnea [)3rr)\stica.

rs de

tl

HISTORIA CLI}'ICA

-- i Sp1 RATORIO

Das despus suele -op&rcer esputo hemoptoico y febrcula.

IA signologa torcica es variable, casi

siempre de ubicacin basal. Si el infarto es
importante, pueden encontrarse los signos
un sndromo de condensacin
acontpaado de estertcres crepitantes o subcrepitantes; en otras ocasiones frecuentes.
propios de

solamente se apre cian dichos estertores en

las regiones basales, uni o bilaterales; otras
veces, no raras por cierto, se expresa corno
un sndromo pleural exudativo que al puncionarse se obtiene con frecuencia un lquido de aspecto serohemtico.

En la regin precordial es frecuente encontrar la acentuacin del segundo tono pulmonar, testinroniando el Cor pulmolg|ssg9g-que acompaa habitualmente al infarto

pulmonar.

Radiolgicamente, lo idneo sera encontrar una opacidad triangular, de ubicacin basal, que expresara la zona infartada.

DISNEAS CONTI NUAS

Estas disneas crnicas, de evolucin pro
longada, son las que ms frecuentemente se
observan en la prctica clnica, su clasificasin es difcii. Enire las ms frecuentes se
encuentra la disnea cardiac a, la disnea respiratoria, la disnea rgano-vegetativa y las disneas discrsicas.

snea cardiaca

La disnea cardiaca es una disnea

tualmente progresiva

habi-

fatalmente progre-

siva

Se inicia con los grandes esfuerzos para

convertirse en disnea oe nredianos y posteriormente de pequeos esfuerzos. En una

etapa posterior pasa a ser de primo decbito )' finalmente termina en disnea de decbito.

El pacierrte nota al princlpio que ya

no

puede caminar. corre: o subi una escalera o

pendiente, porque siente seC de aie: posteriormente observa que al vestirse. el asearse.

le ocasiona disnea, ms tade. el hablar.

conter le fatiga.

el

ns

IO

S ETT

Si la disnea progres3. - I Sr''? quc )'a no

puede acostarse de pnmera intencin, pues
pronto tiene que incorporarse en srr canta y
levantar su cabeza con algunas almohadas ex-

tras a fin de poder permanecer acostado;

unos minutos despus se resbala y puede
acostarse sin el auxilio de las almohadas. s-

ta es la disnea de "printo deatbito".

LO(} IA

D E I. .,I1,..1

R..\TO

F! E

S['

II.\TO RIo

su catreza en fonlta [)c.r'nliinen tc cor] alntohadas extras o rccurrierrdo al cntplccr dc cllltas

que lirnitarr la sllPerfit

la ltematosis: trastornr

reclinables.

gascs por ellgrosamien

En grado extrerno, el cardiaco no puede

acostarse, tiene que dormir sen tado, desalojando as mayor volumen de sangre hacia el
abdomen y los mienrbros inferiores.

tc ra ci

Finalmente, si la insuficiencia cardiaca Disnea respiratoria

progresa an ms, ya en ningun momento
puede acostarse sin el concurso de almoha- Esta disnea clnicamente semeja a la andas extras o sin levantar el respaldo de su terior'
cama.
Como ella puede ser progresiva, aun

"disneadedecbito"

;l:it.H#"1'$r'fix;'iiffi'*ffi
Er mecanismo rundamentar de
disnea
lil, ::t;ff L:'l':TnffJ:1il H.ffl;
cadiaca
la congestin Erlmonar uriginada

::,:,";::;:f

ra.

es

por ei desfallecimiento cadiaco. A medida

que la congestin pulmonar progresa, ss in-

;tJ"iatet'

'le

q"e e't".di

En los padecimientos pulmonares crnicremerita la disnea, hacindose tanto ms inrensa cuanto mayor superficie pulmonar se cos. es frecuente observar pacientes con disve invadida. Lo cual explica la disnea progre- nea importante que pueden pennanecer en
decbito, bien acostados, sin el empleo de
si.a antes descrita.
o de elevacin del respaldo

En todo individuo, ar pasar de la posi-'i,ir ere,'ra a la de decbito. la sangre conteLa aparicin de la disnea de decbiro en
:.::: en ei abdon.ren se deslza ha'cia ei t_ )enfermos
pulmonares crnicos debe sulos
:-r: ;ongestionando el purn. Cuando ,1'l
posible
participacin cardiaca'
una
:,:azn es eficiente, ni .u.nr. nos damos (eerir

]ffi:ff.*tras

:i

En cambio, .en las

3ste hecho pues el corazn, como una

.r:r ra potente, desencharca al pulmn.

Cuando la insuficiencia progresa, llega

-: J;t qrado en que solamente logfa

desen-

-'i r,-ar el pulmn despus de un rato, origi-

:r3rdose en esta forma la Cisnea de primoie,- 3ito.

Si la rnsuficiencia progresa an ms, ya

rrr puede desalojar la sangre ),el puimn
stionado reporta s'-r suirimiento con la
disnea de decbito, en la que el paciente par
para poder respirar librentente. debe levantar
.-,JDBe

HISTORIA CLIN ]CA

isneas paroxsticas.

ortggl r.spiratorio. la ortopnea

es la regla,
asma bronquial, neu-

motrax espontneo sofocante. edenta de la

glotls, etc.

G"

los derranres pieurales abun-

dantes, al reducir la capacidad vital en forma

irnportante, originan disnea de decrbito.

El lnecanisrno dc la disnea respiratoria

es generalmente mltiple y varios factores
pueden ser incriminados. Entre ellos pueden
citarse los procesos pulmonares restrictivos

(rn tic la nlembr

rigidez del P?Tnquin
menor distensibilidadsin de los movimient
cipar el reflejo de Br
nes en la relacin ven
ginando la formacin
cionales que vician k
obstruccin de las v

por edema de la ITIUc'

ciones o espasmo de

quiales, constituYe

en la gnesis de la disr

Igualmente impo

prdida de la

elastic

mente, hay factores

contribuyen a la apa
piratoria como son I
jaula torcica, Proces'
de la fuerza rnuscul
otras causas rns.
Estos diversos fi
terminados Padeci
tual es que se cotlrbj

de

comPlicada.

As, il los

Proc

cos, evolutivos. conl(

cosis. el mecrnisttlo
dolninar. En el asllls

bronqural ltr {LIc'Pr'

monar h PrCiCa J3

en los Procesos iibr

ptrlnronar C.)ilo las
rlreattilidad alveolo

atelectsicos. los corl

Las Pruebas fun

presentail excelentes
tanto el grado de la

_r'
HIS'IORIA Cl}'IC^{
que limitarl 1r slrperiicic Irullntintrr .itrta para
la l-rematosis: tiastornos c.n ia iiiiisi,rn de los

:,-,. . :. J.::-tirCt-l no puede

-: .: : ::.:r sclltado, desalo_

',

-'l-:::.::-. Je sangre hacia el

i'-' I.r a-.s ii;teriores.
in

LU

:inicamente semeja a la an-

puede ser proqresiva,

aun

anamente progresiva. se iniJes esfuerzos, puede permar progresar a los medianos y

fuerzos! pero hay un hecho

la distingue de la anterior y

iror eitirtrs3inicnt,r. c'tlc.rlt3 o iranca a|-

teraci(rn de l lnenrbrana alveolo ca pilar: la

rigldez del p.'r ltquirna pulnronar. o sea, su
menor distensiL.ilidad, lo que altera ra sucesin de los nro\-irentos respiratorios al anticipar e1 reflejo de Breuer-tleriirg; alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, originando la formacin de cortocircuitos funcionales que vician la sangre circulante. La
obstruccin de las vas respiratorias, ya sea

otras causas ms.

o de elevacin del respaldo

Ce 1 isnea de decbito en
ntonares crnicos debe su-

rarticipacin cardiaca.
en las disneas paroxsticas
Jno, la ortopnqa es la rcgla.
reo solocante, edenra de la

Estos diversos factores predominan en

determinados padecimientos, pero lo habitual es que se con-rbinen en fornra variada \/

As, en los procesos pulmonares crni

cos. evolutivos. como la tubercuiosis, las micosis. el mecanismo restrictivo tiende a predo:ninar. En el asma bronquial es el espasrno

bronquial 1o que priva. En el enfisema pulmonrr la prdida de la elasticidad puimonar;

derrames pleurales abun_

en los procesos fibrticos, tanto la rigidez

puimonar corno las alteraciones de la pernreabiliCad ah'eolo capilar; en los procescs

o de la disnea respiratoria

atelectsicos. 1os cortocircuitos.

nltiple

Las pruebas funcionales respiratorias representan excelentes auxiliares para precisar

tanto el grado de la insuficiencia respiratoria

t, varios factores

El paciente afectado de este tipo de disnea, es generalmente joven

y del sexo

feme-

nino; frecuentemente la siente al iniciar uri

esfuerzo como puede ser el ascender una escalera o rcallzar una carrera y en cambio, al
cabo Ce un rato, es capaz de realaar una ac-

tividad mayor sin sentir sed de aire. Es el

caso tpico cie los jvenes deportistas que en
el primer tiempo de un partido se sienten sofocados, disneicos, pero que despus de un
rato les llega "el segundo aire", siendo capaces entonces de realizar grandes proezas.

cornpiicada.

la capacidad vital en fornra

ian disn e a de decb ito.

:inados. Entre ellos pueden

;os pulrnonares restrictivos

Es una disnea de primoesfuerzo, capri-

Disnea de primoesfuerz o

de

observar pacientes con dis-

E,s importante conocer este tipo de Cisnea, no por su inters pronstico, pues los
pacientes que la sufren en ningn moment
ven en peligro su vida, sino por los errores
diagnsticos que originan.

ciones o espasmo de los msculos peribronquiales, constituye otro factor importante

en la gnesis de la disnea respiratoria.
Igualmente importante es el factor de la

Disnea r gano-v e ge ta rit a

chosa y suspirante.

en

;imientos pulmonares crni-

.omo tambin. el grado y la fornla nts

rrrenos intrincada en la que se asocian los di\ ersos factores para originar la disnea.

por edema de la mucosa, presencia de secre-

prdida de la elasticidad pulmonar. Finalmente, hay factores extrarrespiratorios que

contribuyen a la aparicin de la disnea respiratoria como son las deformaciones de la
jaula torcica, procesos artrticos, la prdida
de la fuerua muscular, la paquipleuritis y

lue esta disnea sea de dec-

lue puederi perrnanecer

costados. sin el entpleo

gases

il9

Disnea caprichosa

I.;, cuanta del esfuerzo capaz. de originar este tipo de disnea, es variable. Un da
necesitan de un pequeo esfuerzo, otro da
de un gran esfuerzo.
Dis;ea suspirante

El paciente afectado de disnea rganovegetativa siente que no puede ampliar suf icientemente sus pulmones, tiene la irnpresin de tener tapadas sus vas respiratorias.
por lo que de vez en cuandotiene que reali-

Si 1I IOLOG I.I

120

zar un rnc)vimiento inspiratorio suplenrc.nttrio, en forma de suspiras. Etectivamente. el

suspiro, haciendo a un lado su aspecto romntico, no constituye slno una inspiracin
suplementaria, necesaria para compensar una
serie de respiraciones superficiales y por consiguiente, insuficientes, originadas frecuen temente por la atencin exagerada a un fenmQflo o por un desequilibrio rgano-vegetativo, cual es el caso de este tipo de disnea.

La intensidad y Ia frecuencia de los suspiros dependen del desequibrio nervioso

rgano-vegetativo

y de la excitabilidad cor-

tical, es decir, del psiquismo del paciente,

llegando en ocasiones a ser profundos y repetidos, pasando del suspiro convencional a
un verdadero jadeo, que en ocasiones provoca crisis de veinte o ms respiraciones profundas. Esta hiperpnea, por lo dems excepcional, al determinar una hipenrentilacin,
acarrea la prdida del anhidrido carbnico
(acapnec), con dewiacin hacia la alcalosis
de la acidez orgnica. Es bien conocidt desde hace tiempo que para desenmascarar una
epilepsia esencial o jacksoniana, se provoca
una alcalosis por medio de la hiperpnea.

En los pacientes con disnea rgano-vegetati'.'a, la alcalosis consecutiva a los mlti

ples suspiros es capaz de desencadenar crisis convulsivas, o ms mcdestamente, calarrr
bres, parestesias o sensacin vertiginos,
todo 1o cual contribuy'e a hacer ms alarmante el cuadro clnico.

Como ya se apuntaba anteriormente,

se

presenta de preferencia en los jvenes, principalmente mujeres, tantbin durante la menopausia y en los individuos con alteraciones
endocrinas o psquicas de tipo afectivo.
IWecanismo

Al hablar de la fisiologa del acto respiratorio, Q'red bier asentado que si bien el

I)

EI. APARAT'C fI 1,.>I' I fI..\TO R IO

HISTORIA CLIN ICA

centro respiratorio posee ciert t t z:)tonta tisrno

Disnea discrasicas

s:ltrejantc al del sistenta de c(inCuccin del

ccirazn: sin enibargo, ust suieto a una serie
de infornraciones procedentes Cei seno carotdeo, del arco artico y de los sensores mus-

Comprenden la di
una serie de disneas pe
piratorios,, colno son

culares que modifican su actividad. Normalrrr0ot, la accin inhibidora del reflej o de

Breuer-Hering, al paralizar el acto inspiratorio, permite la espiracin, logrando as una
sucesin regular y ermnica de los movimientos respiratorios. Por otro lado, si bien
es cierto que la corteza cerebral es capaz de
actuar a voluntad sobre el propio centro,
normalmente no lo hace, permitiendo un

funcionamiento totalmente automtico de

la respiracin.

Cuando existe un desequilibrio nervioso

rgano-vegetativo, toda csta amona se pier-

de. El reflejo de Breuer-Hering, ffiuY

espe-

cialmente, se ve alterado al no suspender

oportunamente ia inspilacin, la respiracin
se hace

superficial, siencio entonces necesario

Stokes, la disnea de Ku
Disnea del anmico

Se trata de una

progresiva como la disr

ocasiones puede prest;
sta. Sin embaroo, rar

decbito.

La confusin

en

mximo cuando la anel

siva, llega a grandes e>
de la semej anza de la i
protenas plasmticas c
la dismiriucin de los g
la presencia de edema.
diovascular-es

hepato

noes

esplenomega

recurrir a inspiraciones suplemenl arias que

no son sino los suspiros. Esta elteracin del

cuadro nosolgico que (

reflejo de Breuer-Hering es' sobre todo, ffiuY

crtica severa. El

importante

al principio de los esfuerzos,

ciendo poco despus al embotarse

sensibilidad de los nervios del sistema
autnoffio, de ah que la disnea se presenta

desapare

la

al iniciarse los esfuerzos.

Finalmente, como el tono de dicho

sis-

tema rganovegetativo es varible, pues existe una neurotona, la disnea sufrir oscilaciones paralelas al tono del misinc. por lo cual
ser caprichosa. Si a lo anterior se agrega una
actividad exaltada de la corteza cerebral, que
adems desquicia el autonatismo del centro
respiratorio, las crisis de hiperpnea quedarn
explicadas y con la alcalosis que origina, la
serie de manifestaciones nerviosas que forman a veces parte del cortejo ruidoso de esta
disnea.

Sin embargo, la col

aspec

de tinte cre,
nosis, oricntalt hacir ci
ntas no son oistales', r

to,

a veces

como en los cardiacos;

teinmico, es decir, bl
matinales, de tejido la'
plos son de tiPo anorg
hemtica hace pate nte
guneas orientando en f
nstico.

Disnea peridicos

Disnea de Otev nt
disnca como la de K
r:rs que clisneas repres(
ritnro respiratorio.

,1 1?.{

TO REST'IRATORIO

posr'c' cierto autorrtatismo

steltrr dt' coltduccin

del

go. r'St stijeto a una serie

)rocedr-ntes del seno caroico ) .le los sensores lt'nlscan su actividad. Nornlalinhib i.l oa

del reflej o

cie

'aralizrr el acto inspiratoiracin. logrando as una

arnrnica de los movirs. Por otro lado, si bien

teza cerebral es capaz de

sobre el propio centro,

o hace. permitiendo un

tahnente automtico

de

rn desequilibrio nervioso
oda est armona se pier,reuer-Hering, muy espelterado al no

suspender

rspiracin, la resprracin
iendo entonces necesario
)nes suplementarias que
riros. Esta alteracin del
:ring es. sobre todo, ffiuy

cipio de los esfuerzos,

o desus al cmbotarse
los nen'ios del sistema
lue la disnea se presenta
'zos.

:no el tono de dicho

sis-

ivo es variable, pues exisa disnea sufrir oscilaciol dc! rnismo, por lo cual

lo anterior

lll

lllSTORIA CLI\-ICA
Disnea Ciscroscds

Comprenden la clisnea clc las anenries j

una serie de disneas pcridicas cl ritntt_rs respiratorios, conlo son la clisnea de Chey,'neStokes, la disnea de Kiissmaul v la de Biot.

ser

nrogresiva como la disnea cardiaca y que en

ocasiones puede prestarse a confusin con
sta. Sin embaroo, raras veces llega a ser de
decbito.
alcanza su

mximo cuando la anemia, efl forma progresiva, llega a grandes extremos, pues adems
de ia semejanza de la disnea, al disminuir las
prrtenas plasmticas como onsecuencia de
la disminucin de los glbulos rojos, origina
la presencia de edema, aparecen soplos cariiiovasculares y noes rara la presencia de
hepato y espienorngalia, originadas por el
cuadro nosolgrco que condiciona la anemia.
Sin embargo, la confusin no resiste una

crtica severa. El aspecto plido del pacient, a veces de tinte creo y la ausencia de cianosis. orientan hacia el diagnstico. Los edernJS no son distales, vespertinos ni duros.
como en los cardiacos; son de tipo hipoproteinmico, es decir, blandos, no dolorosos.
matinales, de tejido laxo y fugaces, Los soplos son de tipo anorgnico y la biometra
heiiltica hace patente las alteraciones sanzuneas o,ientando en forma decisiva al diagn

:isa

principjc-r de ntr_\' esarnplitud, alcanzando despus de varias

:3sDiraciones a ulta de nrxinla arnplitud:

tJtltinuacin se presenta

un perodur.lr'

;escrito (fie.3).

Se trata de una disnea que puede

La confusin en ocasiones

),-,r:rcnte crecierrtes.

rDnea para renovarse el ciclo anteriornrc-nte

Disnea del anntico

stico.

se agrega una

la cortez cerebral, que

autonatismo del cenf ro
s de hiperpnea quedarn
aicalosis que origina, la
ione s nerviosas que for:1 cortej o ruidoso de esta

La disnea de Ci,er lrc--Stokes est constii)or una serie Je ispraclones progre-

.r

. -tJa

El perodo de apnea puede durar

unos

*'uantos segundos, a veces se prolonga en foria angustiosa cerca del minuto o an rns.

Este ritmo puede presentarse en forma

normal en personas aparentelnente

sanas,

frecuentemente arteriosclerticas, durante el

sueo profundo; sin embargo, es patrirnonio
de los enfermos renales, de los cardiacos con
cuadros cie insuficiencia cardiaca o cardiorrenal avanzada, de los intoxicados con opiceos, barbitricos; en los urmicos, tambin
en los traumatizados de crneo o en pacientes con tumores craneanos.

Indudablemente que su mecanisnto de

produccin es muy compleio, como lo es el
de la disnea en s, tai como acontece con toios los procesos biolgicos. l{o obstante.
i,t'il una flnalidad dii;tica, eXpondr la ex:l;:cin quc parece n-,s razonable a sabien::s de que su rnisma sencillez lteva aparejaJ;. su inexactitud.
Para que se realice este ritnlo respiratori,r es necesario qLle el centro respiratorio

isl- embotado, es decir.

con una sensibilidad

isninuida a los estmulos a los cuales reac.-i'ln3 normalmente.

Cuando liay cierto grado de ederna bulreacronal del centrtt respi-

tii. la actividad

Ii -i-rrio disminLlye. Esto acontece ett los

Disnea teridicos

Dsnea de Orcyne-Stokes. Tanto

esta

disnea como la de Kssmaul y la de Biot.

nrs que disneas reoresentan alteraciones del

ritno

rcspii atorio.

ca-

Strs de anasarca, propios de las grandes instttl;iencias cardiacas o renales; tambin cuanio e.riste hipertensin intracraneana, conto

en los traurnatizados cle crneo o en los pa'-ier,ics con tumores cerebrales.

.1fr:1 f

O_LESPIRATORIO

poscc ierto autonlatisrno

stelnr dr. con cluccin del

go, est stijeto a ul'la serie

)rocedr.ntS del seno caroico )' de los sensores tltusJan su actividad. Norntal-

inhibidoa del reflejo

cie

raralizer el acto inspiratoiracin. logrando as una

arntnica de los movirs. Pt-rr otro lado, si bien

teza cerebral es capaz de
sobre el propio centro,

hace. permitiendo un
tahnente automrico de

rn desequilibrio nervioso
oda esta armona se pier,reuer-Hering, muy espe-

lterado al no

suspender

rspiracin, la respracin
iendo entonces necesario
)nes suplementaias que
riros. Esta alteracin del
:ring es. sobre todo, muy

cipio de los esfuerzos,

o desnus al cmbotarse
los nen'ios del sistema
lue la disnea se presenta
'zos.

rlo ei tono de dicho sisivo es variable, pues exisa disnea sufrir oscilacio-

r de ! rnismo, por lo
lo anterior

cual

se agrega una

la cortez cerebral, que

autonatismo del centro
s de hLiperpnea quedarn
alcalosis que origina, la
ione s nerviosas que for:l cortejo ruidoso de esta

tjtSTORIA CI;,-\-/C.{

!ll

Disnea Ciscrosic's

compre.der la dis'ca

cir- las anc.'lias

una serie de disneas pcridicas o ritnros rcsptratorios, conlo son la clisne'a de chevnestokes, la disnea de Kssnrarl y la cle Biot.
Disnea del onnco

Se trata de una disnea que puede

Drogresiva como

la disnea cardiaca y que

ser
en

ocasiones puede prestarse a confusin con

sta. sin embaroo, raras veces llega a ser de
decbito.

confusin en ocasiones alcanza su

mximo cuando la anemia, fl forma progresiva, llega a grandes extremos, pues adems
r,,a'

de ia semejanza de la disnea, al disminuir las

prrtenas plasmticas como consecuencia de
la disminucin de los glbulos rojos, origina

la presencia de edema, aparecen soplos cariiiovasculares y noes rara la presencia de

hepato y espienorngalia, originadas por el
cuadro nosolgrco que condiciona la anemia.

Sin embargo, la confusin no resiste una

crtica severa. El aspecto plicro del pacient, a veces de tinte creo y la ausencia de cianosis. orientan hacia el diagnstico. Los e,JemJS no son distales, vespertinos ni duros.
como en los cardiacos; son de tipo hipoproteinmico, es decir, blandos, no dolorosos.
matinales, de tejido laxo y fugaces. Los soplos son de tipo anorgnico y la biometra
heiiltica hace patente las alteraciones sanguneas orientando en forma decisiva al diae-

La disnea de Cirer ltr-.-stokes est consti.iCa i)or una serie ie lcspiraciones progrer,-.rrrente crecientes. al principjcl de rnLry es: isa arnplitud., alcanzando despus de varias
::sDiraciones a ulta tfc. mxima arnplitud; a
"

: rntinuacin se presenta un perodo cle

rrnea para renovarse el ciclo anterionnente
:escrito (fig.3).

El perodo de apnea puede durar

unos
--uantos segundos, a l.eces se prolonga en forn3 angustiosa cerca del minuto o an ms.

Este ritmo puede presentarse en forma

normal en personas aparentenente

sanas,

frecuentemente arteriosclerticas, durante el

sueo profundo; sin embargo, es patrirnonio
de los enfermos renales, de los cardiacos con

cuadros cie insuficiencia cardiaca o cardio

rrenal avanzada, de los intoxicados con opiceos, barbitricos; en los urmicos, tambin
en los traumatizados de crneo o en pacientes con tumores craneanos.

Indudablemente que su mecanismo de

produccin es muy compleio, como 1o es el
de la disnea en s, tai como acontece con toios los procesos biolgicos. h{o obstante.
iiil una flnalidad diC;tica, expondr la ex:ii;:cin quc parece i:,s razonable a sabien::s ile que su rnisma sencillez heva aparejaJr su inexactitud.
Para que se realice este ritnto respirato-

ri'l es necesario que el centro respiratorio

isii embotado, es deci. con una sensibilidad
;is,ninuida a los estmulos a los cuales reac--i.f:ie normalmente.

nstico.

Cuando hay cierto graclo de ederna bul-

:ri. la actividad

D!snea teridiczs

Disnea

de

Cheyne-Stokes. Tanto esta

disnea como la de Kssmaul y la de Biot.

nrs que disneas reDresentan alteraciones del

ritno

rcspir atorio.

reaecional dcl centro respirl -u-rrio disrninuye. Esto acontece erl los caStrS de anasarca, propios de las grandes insuil.-iencias cardiacas o renales; tanlbin cuane.riste l-ripertensin intracraneana, conto
en 1s traulna ttzados de crneo o en los pa;ienics con rurnores cerebrales.

io

lll
cido diactico )'cidc; beta-r-.,xibutrico).

Lr inttrriJi--ltril :.-:- .: l-.,riln3 ) Joil lt-lS

ltarbitrricos tiepriilte l.-:aiE3nte la setlsibilideJ del centro: scntcJ.ininente. ciertas intoricaciones endgenas. Jcino la uremia, realizan el nsmo efecto.

productos de un rnetabolisn-to incompleto de

los azcares que acom paa a los trastornos
rnetablicos de la diabetes mellitus.

La acumulacin de estos cidos hace vi-

rar la acidez orgnica llevando al estado

As, amodorrado el ;entro respiratorio,

se nruestra inca paz de reaccionar vigorosa-

de

acidosis, lo que ocasiona el coma. Estos cidos violtiles sumados al bixido de carbono
estimulan con mayor energa al centro respi-

mente a las concentraciones normales de anhidrido carbnico, de tal manera que cuando
la concentracin de este gas en la sangre es
normal, el movimiento respiratorio que induce es superficial y, por consiguiente, incapaz de eliminar en cada espiracin todo el

ratorio, provocando una inspiracin profunda

una espiracin corta

y enrgica. Como

los cidos son voltiles, se eliminan durante

la espiracin, por ello el aliento acetonmi-

anhidrido carbnico; como consecuencia de

ello, ir quedando un remanete de este gas
en la sangre, el que al acumularse producir

gue a cada ciclo respiratorio, pues el bixido

de carbono por s solo no es capaz de esti-

progresivamente respiraciones ms importan-

mular al centro respiratorio, deprimido por

tes hasta lograr una de suficiente amplitud

para hacer descender la concentracin de
bixido de carbono en la sangie a un nivel

el estado comatoso, sino cuando se ha sumado ste a los cidos voltiles para lograr un

tan bajo que es incapaz de hacer reaccionar

co y tambin la pa{rsa compensadol a que si-

nivel mayor de acidez.

ritmo respiratorio, juntamente con

aliento acetonmico )' la ipotona del
E,ste

un centro respiratorio

perezoso. La consecuencia es la fase de apnea, la que se prolongar hasta que el torrente circulatorio almacene una concentracin suficiente de bixido de carbono.

el

globo ocular, constituyen signos importantes

para identificar el coma diabtico por cetoacidosis.

e parece que la e:iplicacin anterior f . Respira.cin de Biot' consiste en una se'

penite conciliar las disrintas etioiogas .1 t]. dc respiraciones poco profundas sepafapor perodos de apnea, que se presenta
este fitmo respiratorio. el cual, ms que un ) 9ut
\f

valor diagnstico, lo tiene pronstico.

Respiracin de

n
I
{
I
I
\

Kstnaul

Consiste en un ritnto respiratorio for-

de preferencia en los procesos hipertensivos

intracraneanos, como son los tumores cerebrales. la hemorragia cerebral, la meningitis
y los traumatismos craneanos (fig. 3).

nrado, por, una inspiracin profunda. y pro' posicin

instintiva en alguttos
longada a la que Ie, slgue una esprraclon cortipos cle disneu
tr y brusca. sequida de perodos cortcs cie
apnea. La respimcin va acontpaada de un
Pcsicin en cuclillas: en los individuos
olor a manzanas, esto es. el aliento aceton- con retraloga de Fallot o con cardiopatas

mico (fig.

3).

con flujo de derecha ii rzquierda, la

Se presenta en los eslados de coma

dia-

btico cetoacidsico. como consecuencia

la acumulacin de

cidos voltiles

rle

lacerona.

disnea

suele presentarse cuando el individuo est de

pie

en canlbio se aulinora

cuando se sienta en cuclills.

desaparece

Co

---b

L ni, vtue<),
YLqy,e-

hL

A IA

HISTORIA CLIA'ICA

TO RESI'IRATORIO

'citlo

beta-oxibutrico),
let;lbolisnro incompleto de
1got11paa

Figura

C a-"-.+

tL(

a los trastorncs

iiabetes nlellitus.

p,

/ Cc-J

Toe

I u1( 7O.l U

(,.^.

+c{o {,1

in

de estos cidos hace vinica llevando al estado de

:asiona el conla. Estos cirdos al bixido de carbono
/or energa al centro respi

lo una inspiracin profun-

in corta y enrgica. Como

tiles, se eliminan durante

ello el aliento acetonmitusa compensadora que si;spirarorio, pues el bixido

solo no es capaz de esti-

rspiratorio, deprimido

RITMO DE CHEYNE STOKES

nl*n.,'(4 by> suf +> i

-+ tLq*t hJ. Ca t *irr.o-r.
cnL

Por

o, sino cuando se ha sumalos voltiles para lograr un

dez.

sprratorio. juntamente con

)'la hipotona del

;titui en signos inlPortantes
I contl iiabtico Por ceto
niico

RITMO DE KUSSMAUL

le Bi(t. Consiste en Lln3 sees pu-rCc profundas separ3de apnea, que se presenta
, los procesos lPertensivos
Jlno son los tum ores cereagia cerebral, la meningitis
rS cr?nanos (fig. 3).

en algunos

cucliilas: en los individLlos

r Fallot o ccn cardioPatas

echa a izquierda, la disnea
cuando el individuo est

r Se anrinora o
n cuclillr.s.

de

desaParece

RITMO DE BIOT

l?
ll* \,
- ') |
' Lof")

co z

t)4

.,L:

Pacientes colt llliromas intrs-rdiacos o

I()

HISTORI.4, CLIJ'tC.1

Como todo tCt0 i:.

de excitacin, va ai'.'i-:

con trorlrbos cn rurcuja tzquier;:. se sicnten ins clnodos en decbito qLre cfl rosi- va eferente o nr o t r)r3
cin de pie, pues el mlrrrra o io, tronrbos
El punto de itrrti;r.
.

oclul,en el orificio auriculoventricular en

posicin

la

sc' ':.',

-:::::

Posicin tle oracin ntahornetana

de-

rrante ab.ndante, adoptan frccuentemente la

posicin de oracin mahometana, es decir,
inclinando el pecho hacia adelante, pues
siendo frecuentemente anterior la ubicacin
del derrame, en esta posicin liberan al coraz6n de su compresin.
Denante pleural y decbito

Los individuos con derrame pleural

abundante prefieren acostarse sobre el lado
enferrno para eludir la compresin del pulmn sano al acostarse cn el decoito opucsto al derrame (trepopnea).
Tos

La tos const;tuye un acro retleio defensivo que tirrre por objeto expui;ar las secreciones o cuerpos extraos contenirJos en las
vas respiratorias; en ocasiones se convierte
en un acto agresor, al diseminar las secrecio
nes infectantes en otros segmentos del parn-

quir;ra pulnronar.

Su mecanismo consiste en une inspiracin profunda seguida del cierre de la glotis,

con lo que se consigue Lin aurnento considerable de la presin intratorcica: a continuacin, la apertura brusca de la glotis. acontpaada de la contraccin det diatit.'snla, msculos respiratorios accesorir-s 1' nrs;ulos abdominales, originan una fuer ie corriente de aire
que al pasar por la glotis. produce el ruido de
cada golpe de tos.

2'l

Ini

:'r, las r'as

re spiratorias. Sin enlr3i* : t:s elias son

igualmente excitables. Sui .-, :=:'iitgues ari-

erec ta.

Los pacientes con pericarditis con

forma nls legtinla.

Glot is

:-..--.. .:itt'-',\ et-l

r\i^f

Fr

Msculos Respiratoros

tenoideos de la larilse i l. s .s:,,lones de bifurcacin traqueal i broncur:l tllarnados carinas), las zonas tusgenas ) ir e\cslencia, no
as el parnquima pulmoner. Ello explica el

porqu aun existiendo secreciones en

L' LA r r .t1 ill<1

Vscerar_

Sis

_-Siu

el

rbol bronquial, el enfermo no tose constarrtemente, sino cuando stas se ponen en contacto con los espolones bronquiales o carinas, al desplazarse las secreciones ya sea bajo
la accin de la propia respiracin, movimientos ciliares, peristaltismo bronquial o la accin rnisma de la graveda{ lo que explica po

por qu cuando

El centro reflej o
bo raqudeo (piso de
prximo al centro res
vmitoyaotrosmucl

las secreciones son abundan-

Las vas centrfu

formadas por los ner

tes, la tos se presenta con lcs cambios de posicin determinando la llamada "ros de actitud ".

varl a los rnsculos

La tos puede tener adems su origen en

la faringe, como sucede en los fumadores y

Comprendido

en los alcohlicos crnicos.

Otro punto de partida c la tos

mente el frnico.
as

tos. fcii ser entendi

pulmonar, si bien

puede

(" onge

ser la pleura. Tambin pue,Je provenir del

diafragffi&, natiz, as como de regiones distantes; es bien conocida la tos seca en algunos casos dc apendicitis, colecistitis y aun
procesos anexiales o renales. Sin embargo,
estos tipos de tos son propoicionahnente

stin o

quial) a la larsa

pLte

de

ma

se ac(

en canlb io., la tos que

tida en otros sitics.

pleural. es secr sin e
bargo. ha1'ocasiones
co se presta a dudas.
con exilectoracititt. liS

poco frecuentes.
Puede decirse que la tos es el primer sn-

padecinrientos .le lr ri
cialrnente de los proct
casos, la expioracin c
ringe )'la anantttesis or

toma de sufrimiento del aparato respiratorio

y el ltimo en desaparecer, (rlg. 1).
Finalmente, la tos puede ser voluntaria,
intencional, bajo la accin del estrnulo cerebral y por el mismo mecarrismo ). en forma

As pues. en la sei
de los pun tos nts irtrp
si la tos es sece o ltulie

inconsciente puede convertirse en un tic.

,.'I

/IA 7-O R E SPI R ATOR IO

ll5

HISTORIA CLINICA

ct o re tlej o, tienc una zona

r afercnte, contro refleio v

\,{.

tora.

rartida. habitualrnente y en
t&, se encuentra en las vas
:rnbargo, no todas ellas son
bles; son los repliegues ariringe y los espolones de biI y bronquial (llamados causgenas por excelencia, no
l pulrnonar. Ello explica el
;tiendo secreciones en el
:l enfenno no tose constanndo stas se ponen en conrolones bronquiales o cari-

las secreciones ya sea bajo

rpia respiracin, movimientaltismo bronquial o ia cgravedacl lc que explica po

rs secreciones son abindan-'nta con los caiilbios cic po
rC

o la ilamada "tos de ac-

tener adems su origen en

sucede en los fumadores v
"rnicos.

Ji' partida de la tos puede

mbin puede provenir dcl
as como de regiones disrnocida la tos seca en algu-

:ndicitis, colecistitis

aun

's o renales. Sin embargo.

cs son proporcionahnen te
) que

la tos es el primer snrto del aparato respiratorio

aparecer, (rig . 4).

a tos puede ser voluntaria.

la accin del estmulo cereTro rnecanismo y en fornta
e convertirse en un tic.

G1o

is

Diafragma

Larnqe.
Infericr'..
Frn

Msculos Respiratorios.

(- -- - - -

\\\

ico *___________

Espina

Fa r

Cent rc'

\t-.'LrcaL

Larngeo

)-,

Lar inge

S '-superlot

T0

1e s

inge

__

Vsceras

r._

Sistema Vago
Simptico

Vrgo

pulmones

Int e rcos t ales

Pleura
Fgu ra 4

El centro reflejo se encuentra en el bulbo raqudeo (piso del 40. ventrculo), *uy
prximo al centro respiratorio, al centro del
vmito y a otros muchos centrcs vitales.
Las vas centrfugas o

rentes, estn
formadas pcr los nervios motores que inervan a los msculos respiratorios, principalmente el frnico.

Comprendido as

efe

el mecanismo de la

tos, fcil ser entender que la tos de origen

pulinonar, si bien puede ser seca al principio
(congestin o edema de la mucosa bronquial) a la larga se acomp aa de secreciones;
en cambio, la tos que tiene su punto de par-

tida en otros sitios, inclu ida la de

origen

pleural, S seca sin expectoracin. Sin embargo,hay ocasiones en que este diagrrstico se presta a dudas. Tal es el caso de la tos
con expectoracin, ligada a la existencia cie
padecimientos de la rinofaringe y ntuy cspecialmente de los procesos sinusales, en estos
casos, la exploracin cuidadosa de la rinoiarin-ee y la anamnesis orientarn al clnico.
As pues, efl la semiologa de la tos, Llno
de los puntos ms importantes es detenninar
si la tos es seca o hmeda, con expectoracin

al clnico en su encuesta en forma definitiva, dividiendo la tos

en: 1) tos seca, generalmente extrapulmonar
verdad eta, pues orienta

y 2) tos hmeda,

habitualmente de crigen
respiratorio, debiendo en estos casos, hacer
el estudio semiolgico de la expectoracin.
como veremcs posteriormente.

La tos puede presentarse por

aisladas

o por accesos. Los

tosidu''as
accesos pueden

revestir caracteres especiales, coinrr en

el

caso de la coqueluche, eil le qlle se prtsrrr-r',:

en Llna serie de accesos llamados "qliintas .

tos", seguido ello de un espasmo de la glotis.

por lo que al pasar el aire por la hendedur

estrecha, se produce un silbido sen')ejante:canto del gallo, en seguida se prestnrr .r:.
nLlevo acceso de tos acontpanado dr' r'r::li: La tos es tan intensa, tan fe roz. cue se ie -:.

tromina tos ferino (tos feroz). Dc i,.:,.

risnto antiguo que dice: "nirf o c'.l: t,-''S; ..
nrita, nio que tiene tos ferina".

Pero., adems de la coquelucire J r,--,S .;.

rina originada por infeccin de le BorJa te ll

pertussis, puede haber accesos se nlcjan tes J

la tos ferina y por eso llamaclos tos ierinoide

coqueluchoide, conro consecLlcncia

de

SF.IIIO I,OGIA DEL ,\P.iR.\TO

ltr

ESPIP.'.7''qtO

conrpresiones nerviosas sobre las rames del to, el hecho de que todo lc, vomite constituvago y en especial dgl larngeo il^;erior, eil 1,,0 un problerna real qrie el terapeuta debe
las adenopatas mediastinales. aneurislnas conrb atir.
articos, hipertrofia auricular tzquierda por
I tos pue de ser en trecortada, por un
esterrosis mitral, neoplasias, o b ien en los nrecanismo defensivo. como sucede en los
procesos congestivos broncopulmonares , taI procesos dolorosos del trax.
conro acontece en las traqueobronquitis o
El timbre de la tos puede variar en dineumonas virales. Tambin en el adulto
versas circunstancias. Puede ser dbil, apagapueden aparecer cuadros semejantes a la tos
do en casos de gran debilidad del paciente o
ferina. como consecuencia de una traqueode laringitis concomitante.
bronquitis espasmdica, equivalente legtiA veces, en individuos portadores de
nlo de un proceso asmtico )' corno tal, ligagrandes
destrucciones pulmonares (tubercuda a un mecanismo alrgico. Su asociacin
puede tener un timbre calosis
avanzadas),
con sibilancias robustece la sospecha.
vernoso. En las laringitis toma un timbre
La tos en ocasiones puede originar el vG
bajo, ronco, apagado, que va de acuerdo con
mjto. llamndosele tos emetizante. En genela
afona- En las amigdalitis puede tener un
ral, toda tos de cierta intensida{ es capaz de
gutural. En la parlisis de las suerdas
timbre
provocar el vmito, yz que cuando el estvocales o en la destruccinde ellas (neoplamulo desencadenante de la tos es de cierta
sias, laringitis tuberculosas) puede tener un
importancia, no slo excita el centro tusgeno, sino que al difundirse alcanza igualmen- tirnbre bitonal, metlico, de latfl, o bien ser
de timbre ronco, apagado.
te el centro del vmito, desencadenando este
acto. Por eso, como se drjo, la tos ferina es
Tos de octitud. Ya dijimos anteriormenemetizante. Otras veces, aun cuando la tos te que cuando las secreciones son abltndanno sea muy intensa. puede ser igualmente tes, la tos puede aparecer con los cambios de
enre tizante; en estos casos se trata de secreposicin y a eso se le llama "tos de actittld ".
cioncs espesas, tenaces, pegajosas, que al ad- En general, y por una tendencia 3 sinrplifiirerirse a la vula (zona emetizante por exce- car, el clnico supone que una tos de glifrld
lencia) originan el vmito. La t'etidez del en decbito lateral indica la existencia de
csputo puede tambin ser causa del vomito. una coleccin lquida drenada a bronqtrios
Otra causa son las adherencias cleurales al procedente del hemitrul opuesto: sin emdiafragrna, sobre todo del lado izquierdo.

En cambio,

bargo, si bien es cierto que ello es verdadero

en un buen ntmero de casos, no lo es en todos, pues una tos de actitud en decbito lateral derecho, por ejemplo, lo misrno puede
ser conciicionada por un proceso patolgico

si no puede conferrsele un valor diagnsti-

en el pulmn izquierdo, como del nrismo

lo tiene pronstico. En un tu-

pulmn derecho, si este proccso est ubicado en el segmento superior cel lbulo infe-

Se ha dicho que la tos entetizante

es

propia de la tuberculosis. Pol lo antericrmente anotado, fcil ser cotltpre nder, que

ni remotamente le es exclusiva.
co, a veces s

berculoso con propensin a tener tos emetizante,la tos puede convertirse en un problenra teraputico, ya que, siendo la buena alinrentacin parte intportante de su tratarnien-

rior derecho. Baste para ello recordar el patrn bronquial normal. Naturalmente. cuando el patrn bronquial normal se ve Cistor-

rrf
i-,J/\,t
-l.Lv"t-

. '--.-.

* -

ll ill trcC
se
c-l
Inr'ctnislllo
ctl.
c\piicaci,
la
ciones a

sittnat-1o ira,l-'.l

cen.' (fig.

5.1.

No slo las secre

originar la tos Ce acti
ral volurninoso, un pr
den, con los cambios

tos de actitud, aun c1

temente.

Resumiendo: en
tos, el clnico deb er p

1)

LLa tos es seca {t

pulmcnar) o la t
origen broncopuh
2)

LLa tos viene pot

accesos?

3)

LLa tos es de

'c

qi posicin la t

4)

.s)

LLa tos es o no eI
Cul es el timbre

6)

Es de evolucin

t-duulo superio

Ldbu

lo

mrdio

Segmenlos bos
lbulo Inferior

1:

i i J.I 'TO R trSPlR ATORIO

I"{ISTORIA c 1.\'/c--{

sionado ltor Lllt 1.rft.dcSi-) i:.:,r.''. )i',,r ::r';itiCO. el ICCaniS19 Sr. Crltt:i^.i_-: , j.,> r.i.C._.1,1_
ciorres a la ex[]licucrn srn'l;'iist:r sc nrultipir-

i,-r.lr) lt) \'otltite c()llstitu-

:... -riru' .'l terapeutl

::I cntreCOrtada,
l',.,,,.

conto

suCede

clebe

por Un
en los

.cl trar.
a tos puede variar en dirs. fuede ser dbil, apaga-

n debilidad del paciente

nitante.

rndividuos portadores

de

:res pulmonares (tubercu-

uede tener un tirnbre carringitis toma un timbre

lo, que va de acuerdo con
migdalitis puede tener un
la parlisis de las cuerdas

;truccinde ellas (neoplarculosas) puede tener un

No slo las secrecion.'s son iapaccs de

originar Ia tos tie actitud. Un derrarne pleural volunnoso, un proceso neoplsico,

pue-

den, con los cambios de posicin, originar la

tos Ce actitud, aun cuando menos frecuen-

La verdadera erpectoracin es consis-

temente.

tente, de color generalmente amarillento

Resumiendo: en un paciente que tiene

l)

El clnico deber estudiarle sus caracte-

LLa tos es seca (tos generalmente extrapulmonar) o la tos es hmeda (tos de

res organolpticos.

Color: generalmente de color amarillo

verdoso que revela su naturaleza mucopurulenta, puede tener caracteres muy especiales
en diversos padecimientos. Sealaremos slo

origen broncopulmonar)?

2)

LLa tos viene por tosiduras aisladas o en

accesos?

3)

LLa tos es de actitud? En este

los ms caractersticos.

caso,

Puedc ser de color del herrunrbre (espu-

qu pcsicin la origina?

4)

LLa tos es o no emetizante?

. Ya dijimos

s)

Cul es el timbre de la tos?

6)

Es de

to hemrmbrosc), adherente, pegajosa, como

en la neumona lobar aguda.

Puede ser asalmonada, Spr1ss. pega-

evclucin aguda o crnica?

una tendencia a simplifi-

josa, tal como acontece en el edema agudo

Figura

ne que una tos de actitud

I indica la existencia de
,ida drenada a bronquios
nitrax opuesto; sin em-

verdoso

tos, el clnico deber precisar:

agado.

:rto que

En ocrsioncs. principalnlente en la tos

scca. por accesos, el paciente es capez c
arrojar saliva que pue de tomarse por e\ pecturacin verdadera. Sin ernbargo, la lluidez.
la transparencia )' la cantidad orientan al clnico para comprender que se trata de una
falsa expectcracin.

can, (fig. 5).

:lico, de lattr, o bien ser

anteriormensecreciones son abrrndanarecer con los cambios de

le llan-ra "tos de actitud".

Erpectoracin:

nBoL BRoNeu I AL

DERECHO

el1o es verdadero

l de casos, no lo es en tole actitud en decbito la:jempio. 1o mismo puetie

or un proceso patolgico

rierdo, como del misruo

, este proceso est ubicaperior del lb'ulo infepara ello recordar el panal. Naturalmente, cuanu irl normal se ve distor-

Ldbulo superior

+----_

a/'J

L,ibuto medio

su

Segmenlos bosotes
lbulo Inferlor

del
-

1A

1/1

''l

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Segmento s uperior del

Ldbuto ln te r I t
*"

't{
I

i
I
!

ts

SE-1/ IO

dcl pulntn, ),a cjue c, ',2 a',,1 u.:ti:ra extre\-isada. batida por los acc:s,js j iJS )' teia
por algunos glbulos roj,ts. 1,-, que ionrra un
"turrn teido por los heltat-JS".

fuede ser achocolaiaCa en el absceso

hepatopulmonar amibiano. Sin embargo. si
bien es cierto que este color es caracterstico de este proceso, ilo obligadamente todo
absceso amibiano origina pus achocolatado.
puede ser amarillento o aun verdoso. El cG
lor achocolatado se explica por la accin destructora (histoltica) y hematfaga de la amiba, sobre rganos tan vascularizados como

son el lugado y el pulmn. Habitualn lnte

no es ftida.
Puede ser de color grosella o rojo rutilante, como la gelatina de grosella, son verdaderos bloques de parnquima pulmonar,

resultantes de la destruccin en masa, producida por el neumobacilo de Friedlander o

Klebsella pneumoniae (neumona tipo Friedlander).

El color rojuo siernp;e

supone la existencia de sange bien origenada ). correspon-

de al "esputo hemoptoico". No cbstante. d

la larga, puede tener un aspeJto nesruzco
producido por la sangre vi;ia.

En otras ocasiones pueden eparecer granos de color amarillo (conro $anos de azufre), sobre todo visibles con lupa. cuando se
comprime el esputo entre .los laminillas, Sorr
caractersticos de las actinonricosis.

En los enfernros con tuberculosis pulmonar muy avanzada. es irecuente que expectoren ntaterial caSeostr baio ls forma de
inotas de:rlgodn qLle sc'hunden en el agua.

Por ultimo, la

expcr--toracin puede ser

blanquecira, transparente. hilrnte "conto

baba de nopal", tal conro tcontece frecuentemente en el carcirlotna ah'eoler. Parece ser

LOGIA

EL tlPt\ [|.\7'()

RI"SPI

-\TORIO

dado cuent3
quc el aspecto en "balla iic nopal"

se debe a

toraciil

su alto contcrrido dc fosiolpidos.

ri'*/

lpl

\.l\/l

(rltiiaor;. ia

cant

l{aras veces puede acornparlarsi de cabellos, dientes o prcsentar olor a manteca rancia, como suele suceder en los teratomas.

cin en las -- j horas di

del proceso que la cor
leza (ptoce sos exudat

Olor: en general. la expctoracin no

tiene ningn olor. En ocasiones puede ser de
olor desagradable, unas veces ligado a un
proceso de fermentacin butrica. aerobia.
como sucede en las bronquiectasias (olor a
yeso mojado, a frutas en fermentacin);
otras veces con olor a carroa o a putrefaccin, por la pre sencia de grmenes anaero-

cesos, empiemas, brot

calibre del bronquio

las personas rnismas. I

en general no saben ex

propias flemas Y

aI

abundantes, flo las exP

De ah que se hay
expectora, nio que ti,

bios.

En general la exP

comprobacin del mal olor de la expectoracin concluce al clnico al diagnstico de vmica, que siendo el sntoma cardinal del sndromo de supuracin pleuropulmonar, lo orientar a procesos como son el
absceso pulmonar, los pulmones poliqusticos, bronquiectasias supuradas. empiema o
cncer pulmonar abscedado.

moderadao de 50 a 1(
ser abundante, 500 c.,
como sucede en ios

Posteriormente. al tratar los sndromos

de supuracin, se ver que conlo no todas las
vmicas son ftidas, hav ocasiones en que su
diagnstico se basa en la abunCancia de la
expectoracin, sobre todo cuando h expectoracin se le expulsa en una sola emisin.

cuando esto sea factit

existen dilata ciones t

En relacin con el nlal olor. serlalar que

en los teratcrnas infectados \/ comunicados a
bronquio, adems dc ia expectL.rtcin con
pelos o fragrrentos seos. a veces stieie tener

son vertidas las flem

bronquios y en las bro

ger

Una expectoraci
sndromo d'

ir un

bronquiectasias, absc
snos frecuentemente,

das por la cronicidad

"

Cuando ia expec'
estamcs ob$ados a -

tos de actitud; si

exi,

en vari rl s acce so
cstamos frente a una
to s

nada o numuiar.

olor a lnanteca rancia.

Consistencia: Ya
cla entre ei e sPuto ver

Ha)' ocasiones en tlLrc- al intcrro{er al puciente clueda 1,-iu.lr.ic si la c..\pccttrracio

es

o no itida.prinit,ii:lente

u-LtJ-ilJ,rr Se

bin se explic el

tra-

3:

edenta agudo Pulrnon

ta de persones sLrSJ'..'l.'tii'le s. c3pr33s de exagerar la nota. En c'Stt)s --rsos. trrt b,,tert recurso para aclararlo ctr1sisi.' en pregltnlar al paciente si las l)crs'Jn:is *-ri 1o rrrJ.e:it se han

gelatina de lrosellli ii'.

lander, el esputo adht
la neumona lobar. R

fO

\P

AII--i

r.]

"lraba de nopal"

R nSP I R

tl'lO tl IO

HISTORIA CLI]\'ICA
dado

se debe

cue

nta

t-,

no

t29

cie

nt

al

toracin.

r dc io sto lpidos.

ilucde acr)r11pearsc de cabercscntJr olor a lllanteca ranuCcder en los teratolnas.

:neral. la expectoracin

no

rr. E n o casiones puede ser de

le , una s ve ce s ligado a un
nentacin butrica, aerobia,

r las bronquiectasias (olor a

a frut as en fermentacin);
olor a carroa o a putrefac:sencia de grmenes anaeroracin del mal olor de la ex,duce al clnico ai diagnstilue sierrdo el sntoma cardi10 de supuracin pleuropultar a procesos comc son el
ar, los pulmones poliqustiasias supuradas, empierna o
- ab sced ado

nte. al tratar los

sn.Jromos

e ver que corno no todas las

e as. hr ). o cesiones en que su

)3s3

er la abundancia de la

;obre locio cutnclo la exilecpulsa en una sola emisin.

con e1 rnal olor, sealar que
infectadcs y conru nicedos a

s de la expectoracin c:orl
tos seos, a veces suele tener
an

cia.

gS n que al interrogar a1 paduda de si la expectoracin

rincipalmente cuando se trailrsceptibles, capaces de exa-

r estos casos, u[ buen recur, consiste en preguntar ai pasonas que 1o rodean se han

CsntiCo'i.

ie

nLioad cie ia e\pecrora-

cin en las l-1 horas depende de la ertensin

del proceso que la condiciona, de su naturaleza (procesos exudativos pulmonares, abscesos, empiemas. bronquiectasias, etc.), del
calibre del bronquio que lo drena y aun de
las personas mismas. Las mujeres y los nios
en general no saben expectorar, se tragan sus
propias flemas y a mcnos que sean muy
abundantes, oo las expulsan habitualmente.

De ah que se haya dicho que "nio que

expectora, nio que tiene bronquiectasias".

En general la expectoracin es escasa o

moderada, de 50 a 100 c.c. A veces puede
ser abundante, 500 c.c., hasta algunos litros,
como zucede en los empiemas abiertos a
bronquios y en las bronquiectasias.

Una expectoracin cuantiosa puede

de algodn de algunas formas caseosas de

tuberculo.ris pulmonar. No debemos olvidar
que para que el esputo numular sea considerado como vmica debe acompanarse de mal
o lor.
Resumiendo; al estudiar la expectoracin deber precisarse color, olor, cantidad,
consistencia

snos frecuentemento, E una tuberculosis, aun

cuando esto sea factible, sobre todo cuando

existen dilataciones bronquiales determinapor la cronicidad del padecimiento.

Cuando la expectoracin cs abundante,

estamos obligados a interrogar si hay o no
tos de actitud; si existe o no mal olor y si
son vertidas las flemas en un solo golpe de
tos o en varios accesos al da, para orecisar si
estamos frente a una vmica franca, fraccionada o numular.
Consistenci^a: ya se ha dicho la dife'encia entre el esputo verdadero )'el falso. Tambin se explic el aspecto espumoso en el
edenra agudo pulmonar; la expectcracin en
gelatina de grosella de la neumona de Friedlander:el esputo adherente, herrumbroso de
la neumona lobar. Recordemos tambin los

y appecto

ms

o menos

caracte-

rstico, como ei esputo herrumbroso, el espumoso asalm/nado, el -color achocolatado

o el olor ffrido, y? que su identificacin
orienta

r/

clnico hacia el diagnstico noso-

lgico. ,t

HEMOPTIsIS

Es la expulsin de sangre por la

su-

gerir un sndromo de supuracin ligado a

bronquiectasias, abscesos o empiemas y me-

das

esputos en moneda (numulares) de algunos

abscesos pigenos pulmonares (vrnicas numulares) y los esputos numulares y en copos

boca

proveniente de las vas respiratorias inferiores, del parnquima pulmonar o bien de los
vasos contenidos en la cavidad torcica.
res

Se consi,ieran vas respiratorias inferiolo que est por debajo de la laringe.

Descripcin del sntoma: la hemoptisis

puede presentarse como una lremoptisis franca, o bien, colrro esputo hemoptoico.

En el primer caso, el enfermo arroja por

la boca sangre lquida, principalmente de co-

lor rojo rutilante, rojo vivo,

algunas veces

con cogulos del mismo color, va acompaacia de tos y seguida de esputo hemopioico.
Este ltimo es una expectoracin a veces teida de sangre simplemente, o bien
constituida por pequeos cogulos.

ss.

Diagnstico diferencial de la hemoptiNo toda la sangre que se anoja por la

boca procede del aparato respiratorio. Puede

SEII IO LOGIA D E L iIPA R,\T'O R E.Sp

l-lL)

provenu de la nerrz ) :i:'.,:Js >e llalna epistaxis; de Ia boca (alng;ai:-'. :ientes, encas.
lengua, etc.) y se le dericiluta lrcm.osialoernesk o estom^atorragia. ,t bien. de vas digestivas (esfago, estmago. duodeno) y se le

I R. ^ITOR

IO

diatarlrente clespus debe :s-unl ) a continuacin se inspeccionan c,-ii-aciosamente las

encas, iengua, amgdalas. -.1i. )', n general.
casi siempre es fcil encon tTar ei sitio que
sangra.

llama hematemesis.
Hentatentesis
Epistaxis

El diagnstico diferencial Ce la hemoptisis con la epistaxis s, en general, fcil. El

enfermo refiere haber tenido previamente
sangre por una u of ra narina o por ambas a
la vez, yasea despuJ o simultneamente con
ella, el haber escupido sangre o aun el haberla tosido cuando parte de ella ha escurrido
hacia la laringe.

En determinadas

ocasiones el diagnsti-

co puede ser difcil como cuando sobreviene la epistaxis estando dormido el paciente,
pero en general, una exploracin de la nariz
o de la rinofaringe hace patentc la hemora-

gia de la mucosa

nasal

)'

adems

no hay

esputo hemoptoico despus.

Estornatorragia

En este caso el paciente. generalmente

neurtico, con el temor de estar enfermo del
pulmn, refiere que en una o varias ocasiones ha escupido sangre lqui,Ca. fluida, il

cantidad variable, generalrnenre escasa y

mezclada con saliva. t^l exproracin de la
boca logra demostrar la pre\encia de una
amigdalitis, dientes caricos o heridas de la
lengua. En ocasiones. sobre todo cuando
procede de una caries no rnu)' aparente. es
conveniente recurrir a h siguiente maniobra:
se recomienda al paciente que cierre su boca
y que se chupe sus dienres con fuerza: innre-

El diagnstico diferencial ms difcil de

hacer es entre el sangrado de vas respiratorias y el de vas digestivas.

ISTOR IA CL IJ'IC.

Las

r;s

tcSPlc

vas cle paso. enorm

sencia cie cuaiquier
sencia de sangre den

damente la tos; ia s
diatalnente, v bien
co lor rojo rutilante
anemia es necesariar
mento de aParicin i
Finalmente,

Pu

la hemoptisis tenga :
rax que generalmen

La hematemesis est constituida habitualmente por la expulsin de sangre por la

boca, de color rojo obscuro, coagulada, fre-

cir, puede haber san

cuentemente mezclada con alimentos o con

nal, la sangre gener.

de ser obscura, con
cuadro de anemia

jugo gstrico, precedida de vmito y seguida

de evacuaciones de color negruzco (meiena).

Tanto cuandc la

hematernesis es de
cuanta como cuando la hemoptisis ha sido
de importancia , la prdida sangrlinea determina la aparicin de un cuaCro de anemia
aguda. En ia hematemesis, dicho cuadro precede habituaimente a la aparicin del snto
ma; en la herrroptisis, la anenrria agrrda es simultnea a ella o le sigue.

Las diferencias semiolgicas entre hemoptisis y hematemesis sern fciles de recordar, si tenemos en cuenta algunos hechos
elementales de fisiologa. Ei estmago es un
rgano hecho para almacenar habitualmente
los alimentos y slo cuando se ha repletado
es capaz de protestar bajo la iorma de vmito para expulsar su contenido. Adems, contiene jugo gstrico que sin'e para digerir los

y al comunicarse

arrojada por la boc

la liemoptisis.
Significado de Ia het

I-a hemoPtisis
de una hemorr agia r

copuimonar,

bie

sangune a.

Lo primero

Pu

pro ce so co nge st ivo

vo o

"

neoplsico t

Lo segundo. Por alt

gunea o por aumelqu

Por consiguie:
ier pae cimientt

paz de dar lugar a u

go.en ia prctica ,

alimentos protenicos. Po eso el color obscuro de la sangrc (sangre d igerida). Cuando

acaece una hemcrragia en su interior, la sa'
gre all almacenada puede ser muy rolur-'-

1gico se simPliiic:

nosa. abundante, sin que se exteriorice ; por

tranros c0n nluchc

eso, el cuadro de anemia aguda habitualmente precede a la hematenresis.

siguiente

fre cue

'-ia e rr irtl

mierit0s.
E fe

ctivamente.

Padecim

monar. bronquieci
abscesos e infartos

TI

A TO

TI

ESP

I TI

ATO II IO

s delre escrupir y l contiionall cllidadosamentc las

'gdalas.

;il

etc. y, en gcncral.

encoltt rar

sit io

q ue

ISTORIA CLI]{lCtr
Las vas respratorias Su,l st;;ll.lerlrcnte
eitonnettlente sensi'olcs 1e pre-

toda hemoptisis debe siempre hacernos

sen;re de cualquier cuerpo ertrao. L presenna de sangre dentro de el-ias origina rpidamente la tos: la sangre es expulsada inme-

pechar la existencia de una tuberculosis pulmonar. I-a, sugerencia de tuberculosis. vara

con la edad del sujeto. Una persona joven de
menos de 40 aos. con hemoptisis 1a consideraremos como tuberculosa. mientras no se
demuestre lo contrario. En cambio. despus
de los 40 aos, pensaremos en un cncer pul-

diatamente, v3 bien oxigen ada., por eso

diferencial ms difcil

de

estivas.

sis est constituida habi:xpulsin de sangre por la

o obscuro, coagulada, frefada con alimentos o con
edida de vmito y seguida

: color

negnrzco (melena).

l la

hematemesis es de
ndo la hemoptisis ha sido

perdi.ia sangunea deterCe un cuadro de anemia

te

te sis. dicho cuadro pre-

e a la aparicin del sntolsis. la anemia aguda es si-

: sigue.

ls

ndolgicas entre he rn,e sis sern fci1es de re se

en cuenta algunos heclios

ologa. El estmago es un
almacenar hab ituahle nte
lo cuando se ha repletado
tar bajo la forma de vrlri contenido. Adenrs, conr eu sirve para digerir los
cos. Por eso el color obs(sangre digerida). Cuando
agia en su interior, l 5'

a puede ser muy volur-,.

sin que se exteriorice, por
nemia aguda habitualmenrate me sis.

de

color rojo rutilante; adems, el cuadro de

anemia es necesariamente simultneo al momento de aparicin de la hemoptisis.

angrado de vas respirato-

Tuberculosis pu lmonar. En nuestro pas.

vis .le paso.

Finalmente, puede existir el caso de que

le henoptisis tenga su astento en un hemotrax que generalmente es traumtico. Es decir. puede haber sangre en la cavidad pleural
y al comunicarse sta con un bronquio, ser
arrojacia por la boca. En este caso, excepcional, la sangre generalmente abundante, puede ser obscura, con cogulos y enton(Es, el
cuadro de anemia aguda puede preceder a
la hemoptisis.
Significado de la hemopfsl's

IA

hemoptisis presupori la existencia

de punto de partida bronhemorngia
de ;..rna
de una extravasacin
o
bien,
copulmonar,
sangu ne a.

Lo primero puede

ser originado por un

pro: so mnge stivo, inflamatorio, degenerati-

vo o neopisico trqueo-bronco-pulmonar.
Lc segundo, por alteraciones de la crasis sangunea o por aumento de la presin arterial.

Por consiguiente, tericarnente, cualquier padecimiento broncopulmonar es

ca-

paz de dar luga a una hcmoptisis; sin embargo. en la prctica diaria, su significado semiolgico se simplifica, en virtucl de su mayor
fre cuencia en un grupo reducido de padecirnientos.
E te

ctivamente

, la hemoptisis la encon-

tranros con mucho mayor frecuencia en los

siguientes padecimientos: tuberculosis pulmoner, bronquiectasias, cncer pulmonar.
absu-esos e infartos pulmonares y neumonas.

sos-

monar.

En la tuberculosis pulmonar, la

hemo-

naga pulmonar puede ser ocasionada por

la ruptura de un vaso o ms raramente por
la efraccin de los aneurismas intracavitarios clescritos por Rassmssen; en este caso,
la hemoptisis es de cierta importancia, PU'
diendo inclusive ser mortal. En otros casos,
no existe propiamente una hemorr aga cuantiosa, sino que el paciente arroja esputo teido de sangre, esDuto hemoptoico, el que revela los brotes congestivos del padecimiento
o bien la natu raleza productiva (fibrosa) del
proceso tuberculoso.

La hemoptisis representa pues un excelente sntoma para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar y tambin constituye un
elemento de gran sugerencia en cuanto a su
evolutividad.
Todo paciente previamente diagnosticado como enfermo tuberculoso, gu contina
haciendo brotes hemoptoicos, debe ser considerado como portador de un proceso pro'
bablemente evolutivo o en la coexistencia de
bronquie

ct asia s.

Hay ocasiones en que el juicio resulta di'

fcil. En el caso de pacientes cuva tuberculosis ha sido resuelta aparentemente varios

aos atrs, a veces presentan sangrados como
consecuencia de la organnacin fibrosa del
puhnn y pre sencia de bronquiectasias re siduales. Solamente despus de un estudio
exhaustivo bacteriolgico, radiolgico, bron-

coscpico

broncogrfico, llegaremos

al

l1-\

t J_

__

s_E:!! I O L 9,G I A

diegn(rsticc de que e St:::.' )

=r f riienci3 tit'
'):
)' ,:.: -ri:,-.tsicos qLre

procesos fibrosos

qlledan como secuelas :a

cu lo so

_,.i;

rroceso fer-

ya inactivo.

Posterior a la prLmoi:ri.;cin tuberculosa. habitualmente quedan 3ir 1 pulmn, n-

dulos calcificados que ) ;onocen ccn

el

nontbre de ndulos de Ghon. Generahnente

en nmero de dos, el :ils importante lo
constituye el que represenia el elemento gan-

glionar del complejo prlnario de Ranke. En

ocasiones, este ltlmo. cuando es voluminoso o cuando como conscuencia de zu forma
afilada es capaz de horadar al bronquio sobre

el que se asienta, ocasiCIna

hemoptisis

de

gran cuanta, eu nicarnente son capaces de

ceder con la extirpacin de Ia calcificacin.
Bronquiestasias. Tanto las bronquiectasias congnitas como las adquiridas son fuen-

te de hemoptisis. Las primeras habitualmente de tipo qustico, se expresan clnicamente

por tos, expectoracin abundante,

tida y

eqputos hemoptoicos

fran ca .

!'

a veces f-

hemoptisis

I*as bronquiectasias aiquiridas, que son

b secuela obligada de todo Droceso inflamat,::it crnico de1 parn;J_::: pulitronar, se

expresan cie rnanera sinilr e las anteriores

cuando son basales; en ca:lbio. cuando son
apicales, la posicin erecu iei individuo les
facilita un buen avenanrienro. por lo que la
tos y la expectoracin son toco rnrportantes,
de ah que se les denor,na bronqttiectositts
secas. No obstante, las hen-iopiiys s son frecuentes en ellas.

Las hemoptisis senereias por las b'ronquiectasias suelen, o gene13l. ocasionar sangrados muv importantes. ) 3 que 1o que sangra son las ramas de las arterirs brr)nquiales

que al pertenecer al ci"-uito nla\/or, t ie nen un rgrmen tensional de cuando lnenos

I l0/70, contrariamente 3 ies henrornrgirs cle

-D

EL A PA

putlto de partiila

R,\ 7,, ::

parenqr,'.::.:

>

R.t

- -,Sr).

TOR I

en donde

Io que sangra son las arter^'s r venas pulrnocuyo rgimen

30 rnrnllg.
nare s.

te

n si

(:1,:l suele ser Ce

l0

Cncer pulmonar. Nos referimos al cncer primitivo pulmonar c cnrer bronquiognico, S decir , al cncer qile 5e origina en la
nrucosa de los bronquios. Una vez que el
cncer crece, ulcera la mu;o5a bronquial !'

determina

la aparicin de la

hemoptisis.

tipo de hemoptisrs ;
gestin de crustc.
en muchos pases i
pn, Corea ; igualrit
pero tambin se le
nnsula de Yucatn
E,ste tipo de il
do con la inge stir
la aparicin de la pa

Constituye, como ya lo dijimos anteriormcn-

Adems de lo

t, un excelente sntoma de cncer en las

personas de edad. En el cncer pulmonar,

sealados, otras cal

ms que la hernoptisis franca, son los esputos hemoptoicos de repeticin los que orientan hacia esta patologa.
Absceso pulmonar. Representa la cuarta

eventualidad que con ma)'or frecuencia es

causl de hemoptisis y expres la tendencia
bsicamente destructora del proceso. Afortunadamente, eo la poca actual, el empleo de
los antibiticos que tan radicalmente han hecho evolucicnar los sndrornos de supuracin, ha menguado considerablemente la importancia de los abscesos como productores
de las hemoptisis.

Hemoptisis eatannenial. R.aras veces en

algunas mt'jeres la hemoprisis coincide con
la regla. Ello se debe a la pre>encia de tejido
endometrial en parnquima pulmonar que
sangra como re spuesta de e ste tej ido al in'cre rne nto cclico de horinonas que
sufre
mensualmente el organisnro feinenino.

La solucin de este tino ,.1e hemoptisis

es la reseccin quirrgica ce ere teiido ectpico.

fartos pulmonares ]

te que toda la pato

capaz de originarl.

La hemoptisis
la esfera cardiovas
ocaona infartos ,
esputos hemoptoit
se agregan la fiebr'
sin de la actividad
aspecto enfermizo
prender por qu c

el diagnstico dife;
tral y la tuberculos:
Los aneurisml
esputos lienloptci:
truk al bronquio
bien, provocar i
mortales de neces;
luz bronquial.
L iriperteli:it-

na episteris ) ite:
bin es eepaz r

J,.

sos bronquiale s )
ricin de iieirtoptc

HEMOPTISIS ENDEMICA
Trastomos Ce la co

Se trata de hemoptisis que suele aparecer simultneamente en varias personas. Este

to

do paci,

consiguiente en

lc

HISTORI.+

CT

/} /CA

I 3.1

t't.tt()sr). en rirtrdc
scr Ce 20

tipr-, .le henlurL.rtisis est relacionatlo con l:r iltgestin cie ,'rustcccs crudos. Es frccucnte

es obLigatorio indagar si no existe un trastorno de la coagu lacin sangu nea . La presencia

rar. \.-,s rc'icrirnos al cn-

en nuchos lases asiticos conlo China, Japn. Corea : igualrnente en pases africanos,
pero tamb i n se le encuentra en nuestra pe-

of ro s rgano

nnsuia de \-ucatn.

desde

ste t ir.-r de hemoptisis est relacionado con la ingestin de cercarias que origina
la aparicin iie la paragonimiasis.

tico.

t) \'u't'taS pUllnO:,-, 1 suelc

r -\ .'. lt cc'r b ro n quiog,ncer qlle se origina en la

n Q Ll io s. Lrna vez que el
e ia nluco sa bronquial y
.r:i

icin de la hemoptisis.
'a lo dijinros anteriormenntonra de cncer en las
En el cncer pulmonar,
tisis franca, son los espu) repeticin los que orienoga.

Adems de los cuadros anteriormente

sealados, otras causas frecuentes son los infartos pulmronares y las micosis. Naturalmente que toda la patologa bronccpulmonar es
epu de originarla, coao ya fue sealado.

l-a hemoptisis puede tener zu origen en

)nar. Representa la cuarta

lon mayor ff,ecuencia es

is y expresa la tendencia

la esfera cardiovascular . la estenosis mitral

ocariona infartos pulmonares causantes de
esputos hemoptoicos frecuentes, si a ellos

considerablemente la im-

la fiebre y la sudoracin (expresin de la actividad reumtica), la disnea y el

aspecto enfermizo de los mitrales, se comprender por qu desde hace aos es clsico
el diagnstico diferencial de la estenosis mi-

scesos como productores

tral )'la tuberculosis pulmonar.

;tora del proceso. Afortupoca actual, el empleo de

tan radicalmente han he-

)s sndromos de

supura-

l. Itaras vcces en
ptisis coincide con

:arnen ia
ire nto

)e a la presencia de tejido

rnquirna pulrnonar que

sta de e ste tej ido al in.
de hormonas que srrfre
:

3anisino fe rne nino.

este tipo de hernoptisis

irgica de este tejido ect-

se agregan

Los aneurismas articos pueden originar

espuios hei::cptoicos al congestionar o destrui ai bronquio sobre el que se asientaft, o

bien. pro\-ocar hemoptisis

cataclsmicas,

rnonales de necesidad, al abrirse stos en la

iuz bronquial

na epistaxis o herncrragias cerebrales, tambin es cap az de deterrninar la ruptura de vasos bronquiales y con ello dar lugar a la aparicin de he noptoicos.

tle

. se n'i para suponer e sta eve Il'

lo cual si no es muy importante

el punto de vista diagnstico. s e s

tualidad,

trascendente desde el punto de vista terapu-

DOLOR TO RACICO

[s manifestaciones dolorosas del trax

pueden tener su asiento en las estructuras
anatmicas que constituyen el propio trax,
en los rganos contenidos dentro del mismo;
pueden ser dolores irradiados de otras regiones, frecuentemente del abdomen o a la inversl, los dolores torcicos pueden dar irradiaciones hacia el abdomen, creando a veces
problemas diagn sticos.
Dolores origna^dos en el propo trax

El sitio en el que se origina el dolor puede ser la piel, el tejido celular subcutneo.
lo

m sculo

torcico

s, los

cat lago

1o

httesos, los nen'ios intercostales :/ el ne'i'r

frnico , la ple ura , las arterias coronaria s. i:

aorta, el pericardio, ei mediastno.

Piel: el dolor de la piei, ms que dolor es

una sensacin ardorosa, como quemadura
La causa que lo produce, generalmente cucunscrita (excoriacin, erisipela, quemadura.
etc.), es bien aparente, de manera que el
diagnstico dei dolor causado por la picl es
generalmente fcil de establecer.
Teido celuler.' las causas capaces Ce ocasionarlo, unas veces de naturaleza inflamato-

Trastomos de la coaguhcin sangL:nea.

noptisis que suele apare-

t^a hipertensin arterial, igual que origi-

: MICA

) en varia s personas. Este

de hemorragias subcutneas, mucosas o

En todo paciente con hemorragia, por

te e n los que tienen he moptisis,

con srguien

ria (celulitis, flemn), otras por aumento de

lquido intersticial (edema), dan lugar, como
en el caso anterio r , a una sensacin ardorosa
(inflarn'rcin), o a una simple sensacin de

ryyORl 1 Ci-;:;.[( a

l-l+

:.l:Js 3Soui3dos a la causa que lo ongin: :--:.r son el rubor, sumento de la ternr1i-:_?. aumento
Cuerpo extrao (eden-i31. L-,:

del volumen, son en generai 'a:=:, aparentes.

de manera que zu diagnsticc

Dolor musanlar: es pror:: iemente

desaparece general-

mente por la maana. No aumenta con la tos

profunda, Puede ser
ocasionado por la actividad fsica, siendo en
estos casos mejor localizado en los grupos
musculares ms fatigados por dicha actividad. En otras ocasiones son manifestacioncs
de tipo reumtico, generalmente por infec-

ni con la respiracin

cin focal (amgdalas, dientes, senos craneales, apendicitis, colecistitis, etc-).

Este tipo de dolor es nas frecuente en
los individuos astnicos, de lbndo neurtico,
ms en las personas del sxo femenino que
en los hombres.
Huesos

y cartilagos costales:

eSt

dolcr

generalmente bien locala'io. erquisito, de

intensidad variable, que puede k desde el
simple adolorimiento a un dolor intenso excruciante, cuva intensidaC se ex?gera con los
movimientos torcicos (ros. resoiracin) y
que puede rradiarse en la iire c,''in de los
nen'ios intercostales, en hemicinrurn ; igualrnente. los movimientos activos io Lrtensifi-T.n. no as los pasivos, es de,,-itr. ics inducidos
3)r ei nlCico al explorar. Pueen ser origina.j,JS por causas traunrtir--tS ( .-oittuSiones,
ire.--turas). rnflamatorias (ostionetis o con-

jritts

). o bien, por tuntores benEnos o rnalig-

nos.

I n algunos

casos, los antrer-'eientes trau-

rnricos. las deformaciones s3s o cartilaei-

sante del dolor torcico es Je naturaleza tnflamatoria, se asocian frecuenirlente los fenmenos de rubor y aumentc :e ia temperatu ra.

costal con

Si el proceso
la

cuentra lilllit,-i,-r a

pero puede aIarcar vl

primir los sitios en do:
rarnas colaterales dei
puntos, que no son e:
de lo s nervio s tntercc
puntos cle llalleLt, cor
costales a la intersec^

nl 3s difcil.

manifestacin dolorosa torci: :is frecuente. Se trata, tr general, de un :olor difuso,

vago, como si fuese una sensacin de cansancio; la mayor parte de las veces bilteral, ms
intenso al final del d a, al tennina el trabajo

cotidiano. Disminuye o

nosas concomitantes, el cloi,; :''.Juisito y la

crepitacin sea, bien lccahz'.: is a una zona
y ei e studio radiolgico, sr:'i:: todo, pernriten hacer el diagnstico fciL:,.nte.
seo

o caT'.ilaginoso

cau-

e1

bordo

eX',

lumbar, a la Porcin n
parte anterior (fS. 6)"

Los simples traumatismos Cel trax, aun

fractura,
sin
son capaces de producir dolores
intensos y de larga duracin que exigen en

El dclor intercos
luga duracin. hechc
r de presuncin Par

ocasiones la novocainizacin del nervio intercostal correspondiente, o bien, la simple inmovilizacin del hemitrax afectado.

de punto de Partida Pl

La neuralgia inte

Especial mencin merece el dolor de

Tietze por condritis de los catlagos costales
de las primeras costillas. S trata de dolor
bien circunscrito que se localiza,en los cart-

presion de un Procesr
paa o alterna con l
amigdalitis, tortcolis

lagos de las tres primer&s costillas y se exage-

ciones musc.lares. Ot

.,

1:

ra con su cornpresin. Este dolor en el pa-

de

ciente aprehensivo le hace temer estar enfermo del wrazn con patologa del tipo de la

como en los alcohlic

procesos carenci

angina de pecho.
It/erv o s in te r co

t a le s

Scn los nervios sensitivos de la pared torcica. Las rnanifestaciones dclorosas anteriormente enumeradas, as conno las de la
pleura parietal y a travs de elia.la de los padecimientcls pulmonares tienen su expresin
a travs de estas vas nerviosas.

tr

Sin embargo, en ocasiones. vn los propios nervios afectados los que c I el cuadro
doloroso torcico. entonces s l.:la de neu-

tr

ritis o neuralgias intercostales.

ste do lor es intenso , la rr ,-i t: nte . e n he micinturn, SU intensidad se e\ iiera al elongarse estos nervios (mcvinrert.rS respiratorios, tos). o al aumentar la Dresr.in Cel lquido cefalorraqudeo (la misntr : l s. lc,s grandes esfuerzos). El dolor generr,.:.:nte se enE

r0

l, ?, 3 Puntos
I nervlo interco

t,^.1

[i ..\ TO It EST'IRA7'OftTO

Irc'S.

I .jolor exquisito y

n lo

la

lizados a u na zona
rl,jsict-r. scbre todo, permio

ie

..--

istico icilmente.

r seo o cartilaginoso

cau_

rr-Cir-t-l eS

de naturaleza tn_
cian frecuentemente los fe_
r y aumento de la tempera_
raumatismos del trax, aun
apaces de producir dolores

\a duracin que exigen en

,ainizacin del nervio inter-

iente, o bien, la rimple insmitrax afectado.

cin merece el dolor

de

is de los cartlagos costales

rstillas. Se trata de dolor

iue se localaa en los cart_
imeras costillas y se exage-

;in. Este dolor en el pa_

le hace temer estar enfer_
n patologa del tipo de la

H I STO R

IA

l3s

C 1.\-/C.{

cuentra lirnitado

a un c.spauio intercostal.

pero puede aDarcar \'3rir.rS. .\umenta al conrprimir los sitios en donde afloran a la piel las
ramas colaterales del propio nervio. Estos
puntos, que no son exclusivos naturalmente
de los nervios intercostales y que se llaman
puntos de Valleix, corresponden en los intercostales a la interseccin del espacio intercostal con el borde externo de la masa dorsolumbar, ala porcin media del espacio y a su
parte anterior

(fS. 6).

El dc,lor intercostal es generalmente de

larga duracin, hecho irnportante que senir de presuncin para distinguirlo del dolor
de punto de partida pleural.

I neuralgia intercostal puede ser la expresin de un proceso reumtico que lcorrlo alterna con las fluxiones articulares,
amigdalitis, tortcolis, o bien, otras tocalirzapaa

ciones musculares. Otras veces son expresin

cLrenciales del complejo B,
uomo en los alcohlicos y en los diabticos.

de procesos

,s

ve

ces es originada por un enirianriento

brusco. es la llarnada lleuralgia a frgore.

En otras ocasiones la neuralgia intercos-

tal es la manife stacin de

sufrimie

nto

de

tronco nervioso, corno acontece en procesos

compresivos de la propia pared costal (cart lago, huesos) o de los rganos intratorcico s
(aneurismas, tumoraciones, et c.).

As, las fracturas costales o del esternn.

los procesos inflamatorios o degenerativo s

condrocostales, anteriormente sealados.
pueden ser la causa de la neuralgia. ls deforrnaciones, degeneraciones o desviaciones
de los cuerpos vertebrales o de sus apfisis,
son igualmente fuentes de origen del dolor
intercostal. El mal de Pott, la espondilitis rizomlica, las manifestaciones de metstasis
cancerosas de los cuerpos vertebrales, el desplazamiento de los discos intervertebrales,
etc., se encuentran entre las numerosas causas de sufrimiento de los nervios intercostales.

Figura 6

; snsltivos de la pared to_

itaciones dolorosas ante_

das, as como las de la
ravs de ella,la Ce los pa.
rares tienen su expresin

-l

i nerviosas.
n ocasiones, son los pro_
os los que dan el cuadro
ntonces se habla de neu)rcosta le s.

tenso, lancinante, en he_

.sidacl se exagera al elon-

(movimientos re spirato
ntar la presrn del lqui_
(la misma tos, lcs granrlor gene13lnlente se en-

ro

{et

| -er I
t

I, ?t 3 Puntos de Voileix | 4 piel , 5 costillo, 6veno | 7 or-terlo

I ncrvlo Intrrco3lol, 9 pleuro porletol , lO cuerpos Yertcbrolcs .

-l tr

Dolor tle tipo comprest'o

En el caso de que ia ne uraigia intercostal tenga por causa un proceso compresivo o
degenerativo, 1 dolor adquiere un carcter
semiolgico importante. Se convierte en un

dolor prolongado, de intensidad progresiva,

que exige del empleo 'Je analgsicos cada

o de fenmenos compre)i" -:, .\s, flo es raro

ver el herpes zona en lcrs:a;ientes con entpiemas crnicos, con me',, :e Pott; tnmbin
en los toracoplastiados
compresiones interco

qu

st a le

? ittrt quedado con

s

hlor frnico

vez ms enrgicos (dolor de tipo compresivo).

El nervio frnico repre>nta un nerviomotor y sensitivo, s el nen'io que acciona al

Herpes zoster. Generalmente , despu s

de un perodo prodrrnico constituido por

diafragffis, msculo de la respiracin por excelencia y que adems posee atributos sensitivos.

un ligero malestar general, inclusive un pequeo ascenso febril, el paciente afectado

por herpes zoster inicia un suadro doloroso,
con todas las caractersticas de la neurabia
intercostal. Pocos das deqpus, en el trayecto del nervio o nervios dectados, se ven aparecer mcrlas rojizas, dclorosas, que rpidamente evolucionan hacia ppulas, para terminar en vesculas. El dolor declina al secarse
las vesculas, siempre y cugndo stas no se
rompan, pues de lo contrario, al dejar al descubierto las terminaciones nerviosas en que
s asientan, dan origen a dolores cie mayor
intensidad, que a veces han sido causa de suicid io.

El herpes zoster o herpes zona puede ser

cuencia de una neuritis de naturaleza
especfica, viral. Se dice que el virus tiene
conse

gran parentesco con el de la l'aricela. Para algunos autores sera el r.ismo virus, ya que se
ha visto en los miembros de una misma familia, aiternar un cuado de varicela con un
herpes zona, inclusive con el periodo de incubacin que es propio de la vaicela.
E,n otras ocasiones. las vesculas son la
expresin trfica del sufrimiento dei nervio
afectado. En estos casos. el herpes zona expresa las alteraciones de ndole trfico del
nervio intercostal como consecuencia de un
proceso crnicc inflamatorio de la vecinclad

Su ataque dar

de hasta c;

- ^'-'
rrespondien; t - -,'-

intensidacl',.':riil

ie

exagera con i: re S;
el bostezo ) ei hin.
vimientos iet::mn:
vio al movtltzer e1 i

crementa con la

anterior de los

cr

esp

lnea paraesrtoai
frnico), as omo
funda del c'.lello er
terno cleidomastoide

pues manifeaciones
Manifestacones

motoras y sensitivas.

Antes de hacer la descripcin semiolgica de la neuralgia frnica y con el fin de entenderla mejor, recordaremos algunos detalles anatmicos sobre este tronco nervioso.
Se origina en el plexo cen'ical profurrdo, en
la 3a. y 4a. races cervicales, las que al unirse
forman el tronco del nervio frnico. Ai despor el cuello, atraveisa en diagonai la
'render
cara anterior del escaleno anterior; se intro-

duce al tru< por detrs de la articulacin

esternoclavicular para irse a colocar a los lados del pericardio )' termh:r divindose en
mltiple s ranlas, sobre la rra siiperior de I

por hiperexcitabilid
dando lugar al hiPc
partisis, siendo es
las ms frecuentes-

El

hiPo represt
pasmtiica e invoi'.
msculos resPirato;

violenta succin de
glc*,is origina un ruit

['uede s':r cofls;

c?ndentes ccllio so:

to

cle gsSr's -13o::

ciones alinelrticias-

diafragma.

pre si

E,n su trayecto recibe una anastomosis

zub clavio , cu \ a zo na de inetvacin corresponde al hombro.

ritonitis. 1: ::-tlani-

de

nervio

Fcil ser compr,nder que en este largo

trayecto, el nervio frnico puede ser objeto
de variadas agresiones.

La neuralgia frnica tiene ntanifestaciones sensitivas y motoras.

ll[tinifestocictnes sensinr as. La ne uralgia
frnica se inicia generahnente en el hipocondrio, se irradia al omplato'en otras ocasiones, frecuentes por cierto. el dolor se extierr-

n de Pro e
conlo son i: iilata'
Je so

co nl :' f : si".t'

COS.

Otra i;,-iS

S3

cill de urtul -"l--it-rlli

ntia.
E

ll

in.' :'ue;e

originndose rn ei
acidosis o iSilt:iS \'
que existe cierto nl
e

hi

po p uc'ie

co

nl

seccin biieteral de

tl'I'O ti L:SP I RATO R IO

pre

sil'tts. As, no es raro

n los pacientes con ent) nral de Pott; tambin

)s que han quedado corl
stalcs.

) repre se nta un nervioel nen,io que acciona al

ie la respiracin por exis posee atributos sensipue

manifestaciories

r descripcin serniolginica y con el fin de en'daremos algunos deta: este tronco neryioso.
r cervical profundo, eo
icales, las que al unirse

nervio frnico. Al

des-

atraveisa en diagonal la

leno anterior; se intro,trs de la articulacin

irse a colocar a los laterrninar d ivindose en
e la cara superior de I

H ISTO

R,IA CL I\'(C.1

de hasta el cui-Lit)

137

el ii,-r::t;tr -a. .:-,-) a

rresp;lJiente (dolurr en tir:rr,te ) Ei J ,l,rr e

interisi;ad variable. j veccs in;inantc. se
exasera con la re spircin proiunCa. la tos.

el bostezo y e1 hipo. )'a que todos estos rnovirnientos deternlinan la elongacin del nervio a\ ,novilizar el diafragma. E,l dolor se incrementa con la compresin de la porcin
anterior de los espacios intercostales en la
lnea paraesternal (puntos de /alieix del
frnico). as como con la compresin profunda del cuello entre los dos haces del este rno cle

idomastoide

l{anifestaciones motoras. Pueden ser

por hiperexcitabilidad de su funcin motora,
dando lugar al hipo. En otras, por paresia o
parlisis, siendo estas alteraciones motoras
las ms frecuentes.

El hipo representa una contraccin espasmdica e invoiuntaria ciel diafragma y

msculos respiratorios, asociados con una
violenta succin de aire que al pasar por la
glotis origina un ruido especial.
Puede ser consecuencia de causas intrascendentes como son: enfriamientos, aumento cle sases abCominales, algunas intoxicacione s alirnenticias. etc., o bien, ser la ex-

presin de procesos de mayor

ecibe una anastomosis

cuya zona de inerva'mbro.

nder que en este largo
inico puede ser objeto
ica tiene ntanifestacioS.

:nsifivas. La neuralgia
rhllente en el hipoconplato' en otras ocasiorto. el dolor se extien-

gravedad

como son la dilatacin del estmago, la peritonitis la inflamacin diafragmtica, procesos compresivos o trastornos neurolgiCOS.

Otras veces se presenta conlo consecuencia de intoxicacicnes enCgenas como la urenria.

E

i hipo

p ue

de

in iciarse centraimente

originndose en el centro respiratorio por

acido sis o estasis venosa. No hay d,lda de
que eriste cierto mecanismo central , ya que
el hipo puede continuar aun ciespus de la
seccin bilateral de los nervios frnicos.

Pare sio .',

taralisis

'lia.lragnttitica

on mayor tie;uencia las rnanifestacio-

nes de sufrimiento del frnico son de ndole

motora. es decir, por paresia o por parlisis

del tiiafragma.
Paresia y parlisis pueden ser sospechadas por 1a exploracin fsica habitual del t-

rax: disr,inucin de li excursi:r torci-abasal del lado afectado; matidez basal y, sobre

todo, por el mu)' poco empleado signo de

Litten. Habitualmente, cuando se observa

tangenci;lmente la cara lateral del trax norffid, puede percibirse cmo van huhdindose progresivamente los diversos haces muscu-

lares del diafragffiE, dando la impresin de

una sombra lineal que se desplaza; cuando
hay una parlisis diafragmtica, el fenmeno no se real'aa, lo que constituye el signo
de Litten.
Sin enrbargo, el mtodo ms fiel lo cons-

tituye la exploracin fluoroscpica. En caso

de paresia, s observa ascendido el hemidiafragma correspondiente y con una incursin
muy limitacia.
Cuando hay parlisis, el ascenso rJ,:1 lr.rnidiafragma paraluado es nra)'or )' rp3tc.---'
el llamadc signo de "la balanza de Quiinbeck". Este signo consiste en que cuando s.
le ordene al paciente que reaiice Lrna inspiracin profunda, el hemidiairagnra sano Cesciende ) en carnbio el del lacio enfernro asciende. La explicacin es la siguiente: norrnalment3. en el montento inspiratorio, descienden ics dos hemidiafragmas sinrrrltneamente. provocando un aumento de la pre -

sirr intraabdominal. Cuando un liernidiafragma est paraltico, pierde su tono. de tal

manera que al descender el hemidiat'ragrna
sano y provocar el aumento de la presin intraabdominal, el hemiCiafragrna paralizado
se

leva.

l3E

HISTORIA CLI:','ICA

;:
diadi. al cuello, ltonlbro j
Rcsutniendo.' doior

:.1:'lJondrio irraat 3.zo del niislttcr

lado, exagerado con la respi;a:rn profunda,

la tos, el hipo, el bostezc. I' rlsa, dolor altamente sospechoso de ser de punto de partida
fr nico.

Significado de la neuralgia irnica. Todo

lo que irrite o comprima al nen io frnico o a

sus rarnas, puede determinar Color frnico.
Los tumores mediastinales. los aneurismas
articos, las pericarditis pueden ser causa dc
ella. Todos los procesos yurtadiafragmticos, pcr arriba o por abajo del msculo, tam-

bin pueden ser causa de este tipo de dolor.

Is

pleuresas diafragmticas, los abscesos

subfrni@S, los abscesos amibianos hepatopulmonares, las congestiones hepticas, las
co le cistitis, el neumopeitoneo, etc.

En nuestro medio, una de las principales

causas es el absceso amfoiano hepatopulmonar, de ah que con el deseo de insistir en el
nimo de los clnicos, debemos repetir que
un dolor en hipoconrlrio derecho, irradiado
al irombro y brazo del ;rismo lado, acompaado de un cuadro febril. con mayor rzzn

si la fiebre oscila en agujas. con paresia diafragrntica, con o sill antee*ntes disentricos, es altamente sospechoso de un absceso
amibiano hepatopulmonar en formacin,
que exige del empleo de un tratamiento de
prueba con emetina. rnetronidazol o con de-

rivados de la coloroquina

rtra

precisar

su

diagn stico oportunamenle,

Dolo'broouial

El dolor por psrticiprcirin del plexo

braq-rial se caracteriza por su iistribucin en
zonas longitudinales a lo lu,t-, de los miembros superiore s, sin rener rela.'in con la distribucin topogrfica d,e los nervios de dichos miembros: es decrr, no ct)rresponde a la
distrrbucirin del rnediantr. reJial. cubital. cir-

cuntlejo, etc., sintt a

plero.

.t

Bandose en la
fcil ser cornrender

l,-,,

miolgicas del iolor

neralmente intsnso.

El doior es generah-.::1. lnters, lancinante (como relnrpago I :'iede ser de cort a

duracin, por ejernplo: ;''lanio va ligado a

P
trq-

trax, transfictivo, in
lante, exagerado con ,
ratorios y la tos. gener
cin, flo excede de tre:

una fractura sea (cosr:i ,i clavicular); en

otras ocasione s e s de \z:Ea ,Jura cin , Por

compresin. Ejemplo: prinera costilla supernumeraria, oscificacin iel primer cartlago

costal o bien por presencia de tumoracio-

rns

una semana.

nes (tumor de Pancoast.). adenopatas, proce-

El dolor pleural r
frimiento de la hoja

sos inflamatorios de la pleura apical, proce-

nica que tiene inerva

sos aneurismticos, son las principales causas

que originan este tipo de dolor.

rnas de los nervios in'

Dobr

cierto, QU los Proces

ancianos, localizados
temente evolucionan I
inflamatorios de la Ple

de punto de partda Pleurol

El dolcr pleural, tambin llamado dobr

de costado o por una mala traduccin del
francs "punta de costaCo" (point de cote )
es la expresin del proceso inflamatorio de

la consecuencia de

un

tivo, lo cual e s raro ;

san la expresn de

de

la

nrteza Pulmor

la seroa pleural.

secundario a ei-los. Es

Normalmente la pleura es un saco seroso que permite el desaiizamiento del parnquima pulmonar durantr 3i acto respiratorio.
Para realizar esto la hc:a viscerel r desliza
sobre la parietal en virtui 'je le presencia ce
una pequea cantidad ie lquido, q,.le existe
normalmente, o el esoacio t'itual que las

lobar aguda.

separa.

cin y' con 1 t'ls. ser

no mayor c: :'-rs a tr

e1 ab sces

neumnica. el iiatc
neumnicas ce ia t
cuentan hab it u : L'nent
taoo entre s !.-:icrnaRes

menJo.' do

vo, unilatera l. que

Cuando la pleura se int-lama se engrosapierde el aspecto terso. :uhdo de la pleura

normal, volvindose rtig'J si : stl de slizamiento provoca el rcce de i:s ios itcrlrs pleurales
1o cual se exp/resa a la e:'pltrracicin isica por
e1 frote pleural y strbi 'i,', -iljl..nte por la sensacin de dolor. Gener'i:ilittte odo proceso
inflamatorio o congesl i-u tr de h pleura. \'a
seguido rpidametite Lr.ri ruda cin ; al apa-

se

de ser de puni.-' Je Pa

Cuandtt

:: :clor

do es de int::std
ser de cre cie i.i: . e 1 do
compresivo,

El doior :ieural.
a la altura .' le tetil
pleuropulnron:r es

recer e1 lquido en la cr''-idad pleural se separan las dos hojas plerirales v r-'ofl elio se interrurTip': el rne:anismo'jl Joior pleural.

dt

do I pro ce >.r ple uro

e

do en la parte rnt-eriol
diacin se nllnii,esta
i

\ R .,\'!'O

Il

ES

t'I tl AT

OR

IO

r los I rtlrrcr-ls nlislnos dcl

r'rslntcnte intenso, lanciraso) puede ser de corta
lr lo : cu ando va liga do a
c,-rst.rl o ciavicular); en

.lc la rga ciura ci n ,

por

0: irrinlera costilla superrn del primer cartlago

: re se n cra de tu mora cio -

HISTORIA CLIi\ICA
Bayndose en la r-'\llllaa.-i.in ;iltc.rtor.
fctl ser colnprender las cara--tersti.-rs semiolgicas del dolor pleurai: es un dolor generalmente intenso, localzado en un hernitrax , transfictivo, irradiado de atrs a ade 1ante, exagerado con los movimientos respiratorios y la tos, generalmente de corta duracin, flo excede de tres a cuatro das, cuando
ms una semana.

,ast

El dolor pleural es la expresin del sufrimiento de la hoja parietal de la pleura,

,artCa pleural

nica que tiene inervacin a travs de las rarnas de los nervios intercostales; esto es tan
cierto, gu los procesos neumnicos de los
ancianos, localnados centralmente, frecuentemente evolucionan sin dolor. Los procesos
inflamatorios de la pleura parietal pueden ser
la consecuencia de un proceso pleural primitivo, io cual es raro; es ms frecuente que
sean la expresin de un proceso patolgico

). adenopatas, proce: la pleura apical, procescrr las principales causas

,o de dolor.

tambin llamado dolor

1.

ina mala traduccin

del

stado" (point de cote )

3roceso inflamatorio de

--

tie la arteza pulmonar y por consiguiente

secundario a ellos. Es as como la neumona

a pleura es un saco serojesalizanento del parnrante el acto respiratorio.

3 hoja visceral se desliza
i'irttitl de la presencia de
ad de lquido, que existc

,i

espacio virtual que las

lrl

Si' ittt-latna se engrosa.

3fS,--'.

-'

r'-i_1,--r

,'.liido de la PleUra
S,i . Sr.l tle slizanrien-

s _ ,s i.a,jls pleurales
. .,r ,-''..'. ,r-rJi'ilt isica por
J..- .,

li irt)i la Sen,l-. _.1,,.::-.::.i3

i rjr_r LIfOCeSO
l->t.'. .-i ,, pleura. va
,a- ,- I -rij---in: ai apal. --:'. 1:" j :ieural se sepa.'.'-rr:i:s i cr-rn eilo se inteIt), j.'i ;olol pleural.
.:

-'.-', -:.t..;t

lobar aguda, el absceso pulmonar en su fase

neurnnica, el infarto pulmonar, las formas
neumnicas de la tuberculosis pulmonar,
cuentan habitualmente con el dolor de costado entre su sintomatologa.

Resumiendo.' doior torcico, transfictivo, unilateral, que se exagera con la respiracin y con la tos, generalmente de duracin
no mayor de dos a tres das, dolor sugestivo
de ser de punto de partida pleural.
Cuando el dolor dttra ms tiempo, cuando es de intensidad progresiva, en iugar de
ser de creclente , el dolor es sospechoso de ser
corTrpresivo.

El dolor pleurai, generalmente se siente

e la altura de la tetilla, cuando la patologa
pleuropulmonar es de ubicacin alta. Cuan-

3c)

cl airdorren. Esto r'S capaz de acontecer ell

las neunlonas o pleuresas clc los nios. las
que cuando son del lado derecho, pucderl
prestarse a confusin con procesos epen.ii'
culares agudos, ya que aderns de1 doior (rc''
se origina utl retlej
vscero-motor, gu se pre,senta en fosa iliac

flujo vscero-sensitivo),

derecha, bajo la fornta de defensa nlu sctiiar

que puede inducir al clnico, cuando no se
ha hecho una erploracin de cabeza a pies.

al

diagnstico errneo de una apendicitis

aguda.

Doior precordinl
Precordialgias: son dolores pungitivos,
fugaces, de corta duracin, generalmente localiz.uos en la punta del conzn, qlle aparecen con mayor frecuencia en la gente joven y
que se explican por una excitabilidad dei corazn, ligada a estados de simpaticotona o
intoxicacin por el tabaco o la cafena. No
tienen relacin directa con el esfu erzo y no
se acompaan de sensacin opresiva o de angustia.

Dolor por dficit de irrigacin coronaria:

las arterias coronarias representan las ar-

terias nutricias dcl miocardio, e ftcargadas de

llevar a ste el O 2 y la glucosa ne cesarios
para su trabajo.

As como en un msculo ordinario. el

dficit de irrigacin consecutivo a un esfuer'
".
zo exa-qerado, origina el clsico "calamb re
caracterizado por dolor y tetanizacin del
msculo afectado , el dficit de nriga ci n
coronaria, ya sea por espasmo , estre.-he z- Ll
obstruccin de las arterias, va a dar manifestaciones dolorosas que en el fondo no son
sino un calambre muscular.

El dolor por insuficiencia coronaria

es

do el proceso pleuropulmonar est localiza-

un dolor de la regin precordial o preester-

tlo en la parte inferior del hernitrax, su irradiacin se manifiesta no 0lr l frax sino en

nal, que aparece habitualmcnte ligado al

es-

fuerzo i' tiende a desaparecer con el repcso.

l1
ta

\T()

El dolor se irr":r: i:aJi;ittenlente en el

trayecto del nen'io irni:'-. r:icia el cuelio.

movlltie ntos respirato ri s

cirr., dada la vecindac ie

hombro y brazo del raC.' z1,ierdo. siguien-

do la distribucin cielnen'io cubitai. es tiecir.

parte interna del brazo )' antebrazo, rneique
y anular en la mano. El dolor se acontpaa
de sensacin cle op'resin. unas veces en regin precordial, como si tuvieran una loza
encima, otras veces en iorma de garra en el
cuello; en ocasiones como si fuese un brnalete o guante. Adems, el dolor trae aparejado la sensacin de angustia o muerte inminente. Estas manifestaciones opresivas se explican posiblemente porque la isquemia miosrdica, adems de provocar un reflejo vscero-sensitivo a travs de las astas posteriores
de la mdula. llega a excitar las astas anteriores. condicionando de esta manera la aparicin de un fenmeno vscero-motor.
Puesto que la irrfacin coronaria disminu\ e en fornla transitoria. el dolor en general
es poco intenso. de corta duracin y relacionado con el esfuerzo. las emociones o las actividades de la vida \-egetativa. A este dolor
se le conoce como LTngor pecloris o angina
de

pe cho

Cuendo ia obStr.r.-u-it1 de las arterias coronarias es colnpleta. se ori-9ina la necrosis

del miocardio en la zon: tributaria de la arteria ocluida. 1o que constituve el infarto del
miocardio. En este --aso el dolor precordial
es generalmentc n-tu\ intenso )'prolongado
provocando un estado de sltcck )'desgraciadalnente, en ocasiones no rarts. la muerte.

[--.

con la de: lu Se' OSa

con el

sfago y el diafrag ma.

Aneurisnta artico. El sneurisrna sifiitico de la aorta no solamente representa uit

proceso inflamatorio Cel end.,ttelio articc-r.
de hecho existe na panaortitis con periaortitis, ello explica que esta manifestacin sifiltica afortunadamente poco frccuente e:l
la poca actual, s exprese por un dolor intenso , tereb rante , retroesternal )'a que la inflamacin periartica es capaz de horadar el
hueso mismo y terminar con la ruptura del
aneurisma hacia la piel.

Dobr traqueobrnqui@. El proceso inflamatorio de la mucosa traqueobronquial

suele expresarse por urra sensacin ardorosa

cn el trayecto de la trquea en regin cervical y retroesternal; es frecuente que esta sensacin ardorosa se ocornpae de cosquilleo o
impresin de cuerpo extreo 1' alteraciones
de la voz.

Dsfagia. Los defectos de trnsito esofgico, y? sea por espasnto o con mayor razon
pr estencsis, origina dolcr letrcesternal
ligado al acto de la deglucicin v acornpaa
habitualrnente de regurgitacin o de vmito.
Se dice que el espasmo es ms fcilmente
despertado por la ir,gestiri de lquidos demasiaclo calientes o denlasiado fros; en cambio la estenosis tiene ms relacin con ia
consistencia v volumen del i,slo deelutidc.

Aortalgias. La t-rrtitis es frecuentc que

se exprese por tl'1.-rr rrtroesternal opresivo,

sernejante
de scrit o

al angor

Ronq uera

pecroris anteriormente

Pericardits. La intlariacin de la serosa

oericrdica es capaz de ilr dolores intensos,
retroeSturnsles, qiie suelen e\agerarse con los

ISTO R IA

CL

i.\',TC

Los cambios de voz constitu\en una ma-

niiestacin de los padecinrientos respiratorios, aun cuando no obligadanrente , ya que

en ocasiones son consecuencia de padecimientos neurolgicos o la erpresin de f'en-

menos paraltl:,'s de
gados a pro
P ar

ce s(j

qtl

--o

),

mPI

e Iz ;cz

se

1) un volume:

suficie

que haga vibrer

1as cue

tegridad anat:ljca )'

':

das vo cales inferiores.

Y al decir lo anteri
y no a la expresin

de

necesita del concurso )

serie de centro s nervic
corre sponde

pete

pue

i caP tul

s, die cta-menl

su semiologa.

La voz Puede sei

fuerza del aie esPiradc
(enfermos debrados)

stin de hs cuel
catarral. crouD Lr iari:

conge

pece el

movuni::lc

de

l'o: bir:':.
unacueri:i--:
por razones : -toma un t1..' - :'que ])tBSej: - .r:

-i:-:l -

i':rit

ci

,-ll,le
PIJ\-ij.

pT'.
v,

.j---

Recor:::-'--s que
ncuntogstli-- -- - .igue

el lado der:--l--

v-L)11

le llam a re '-':-:ie nte P

ger del X Prj. se dir
para dar vue i'. r rlred'
recha en

e1

1;.r dere*

HISTORIA CLT} IC,\

lratorios y con la

deg!-

inciacl de esta serosa con el

rqnta.

t4l

rnenos paralticos de las cLr.-'r-*S i rt,-.rrr.: -;

gados a procesos crornpresivoS nlr-,iiest in: i;s.

I)

Para que ia voz se prtrduzce

Sc'

necesii..

un volurnen suficiente de are

espuaCc

ii.' -r.,. .. .i bronquio principal i;tquierdo en

i l: - izquierdo. Despus asciende hacia la
llrn::. 3ntre ste _y sl cuerpo tiroides. Es

':

puc's. r,s largo

)'nls expuesto el nervio en

el lado zquierdo que en el lado derecho, lo

)rticr. hl aneurisrna sifilti-

que haga vibrar las cuerdas vocales;

,.) sc,hlnente representa un

tegridati anatmica y funcional de las cuerda s vo cales inferiores.

que explica que sea ms frecuente la parlisis

en ei la..lo izquierdo.

Y al decir lo anterior, ffie refiero a la voz

no
a la expresin de la palab a, ya que sta
)'
necesita del concurso y coordinacin de una
serie de centros nerviosos, cuya descripcin
corresponde al captulo de las afasias. corrrpte pues, directamente al neurlogo hacer

El sitio predilecto de compresin del recurrente izquierdo es el ngulo formado por

el cayado artico y el bro;rquio primario izquierdo. De ah, que en una parlisis de la
cuerda vocal izquierda, siempres sugiera el
"sndromo broncorrecurrencial de Sergent"

-rrio tlel endotelio artico,

ne panaortitis con periaorque esta manifestacin sianrente poco frecuerrte en
ie exprese por un dolor inretroesternal ya que la intica es capaz de horadar el
errninar con la ruptura del
t piel.

obrnquico. El proceso inmucosa traqueobronquial

lor una sensacin

adorosa
la trquea en regin cervil; es frecuente que esta seni acompae de cosquilleo c
rpo extiao y aiteraciones

defectos de trnsito esofspasmo o con nlavor nn

ri;ina dolor

retroesternal

la deglucin y aconrpaaCo
regurgitacin o de vmito.

spasmo es ms fcilmente

i ingestin de lquidos

de-

o denrasiado fros; en canl-

tiene ms relacin con

ia

rmen del bolo desiutido.

l)

la ln-

su semiologa.

La voz puede ser apagada, cuando

la

fuerza del aire espirado es de poca intensidad

(enfermos debilitados) o cuando el edema o
congestin de las cuerdas vocales (laringitis

catarral, croup

laringitis diftrica) entor-

pece el movimiento de estos msculos.

Voz bitonal. Cuando existe parlisis de

una cuerda vocal (generalmente la izquierda,

por razones que despus aclararemos), lavoz

toma un timbre bitonal, semejante a la voz
que presenta frecuentemente el adolescente
varn durante su desarrollo. Es una vaz ti-

r: i''-r Cr,lllStitU\ e Una

InA-

It.--, ,rbligadanlente.

),a que

,-,tltSc.uencia cle padeciCC'S

o la e\presin Ce fso-

un crecimiento de la aurcula izquierda.

La pulisis de la cuerda vocal derecha es
mucho ms rata, por las razones anatmicas
expuestas. Puede presentarse como consecuencia de adenopatas o tumoraciones del
hueco zupraclavicular.

l.aturalmente que los padecimientos del

cuerpo tiroides, principalmente de tipo tuinoral, sun otra causa de parlisis vocal y en
este casc con igual frecuencia las dere chas
que las izquierdas. Sealaremos de paso qrie

las inten'enciones sobre tiroides cuentan

ie sus complica:iones a la pariisis

pluda. en falsete.

dentro

Conro ya se do, se debe a la parlisis de

una cuerda vo cal. Ahora b ien , e sta parlisis
cuede ser la expresin de un proceso neuro1gico central, o ms frecuentemente, de la
esresin que sufre el nervicl larltgeo inferior

vocai !' en algunos casos son sus proveedores.

t) f CurTente.

i,,rJecinlientos respirato-

y con elio la posibilidad de un aneurisina

artico, de un cncer bronquiognico o de

Recordernos que dicho nervio. rama,Jel

neunrogstrico, sigue un cantino distinto en
el lado derecho con respecto al izquierdo. Se
le llanra recurrente porque desnus de emerger del X para, se dirige primero hacia abajo
pera dar vtrelta alrededor de la subclavia derecha en el lado derecho:o hasta la aorta. en-

ToCa sorpecha de vcz bitonal debe ser

siemprc completamentacia por una laringoscopa. El iaringlogo nos informtr, si eriste o no ia supuesta parlisis, as conlo el lado
afectado orientando de esta rnanera hacia sLl
posible e tiologa.

Lrs procesos nellrolgicos centrale s (parlisis bulbar, csclerosis en placa, etc., generalmente evolucionan hacia la parlisis vocal
bilateral ;on'cierre paraltico de ia glotis, por
aduccin de las cuerdas vocales, lo que trae
aparejaCa la d ificultad de la ventilacin pul-

iiffi

t4)
que cc)nduce fr;uenia:lla ir,i: -:

rr1or1ar,
rnuerte

. La coexistenaa de otros siln- s :.: ---

rolgicos facilita en general

La

e1

diagn.isii-'.-

ronquero puede sr aguda (

'

3 -' s'

manas), o bien crnica,

Toda ronquera crnica debe ser illot

ivu

de alarma y obliga al clnico al estudio laringolgico, as como a la encuesta radiolgica

del trax.

La ronquera aguda puede deberse a una

simple laringitis catarral, viral, bacteriana, o
bien, sr la expresin de la roseola sifiltica,
es decir de la diseminacin hematgena del
treponema que al producir una congestin

fugaz de la laringe, tiene frecuentemente como nica manifestacin a la ronquera.

pasajera

I-a ronquera crnica puede ser debida a

la tuberculosis larngea o al sncer larngeo

entre las causas rns frecuentes.

La laringitis tuberculosa puede acaecer

como complicacin de la tuberculosis pulmonar en dos situaciones eqpeciales:
1)

2)

-:..,it-

.l',

j,
-. ji-r
ii

t
l.

E sl: r,^:\-, Je ^:i;i.:iirs :eneralmente terl:tiil1. f.te i'^1u) ire-ente hace aos, actualntente e s rara pues 1: quimioterapia antitu-

berculosa tiene dos virtudes: negativ:zar el

esputo temprananrente !' adems su gran eficacla para curar las leiones mucosas.

b)

Ronquera

y tuberaiosis

hem^atgena

Este tipo de ronquera generalmente inicia el cuadro de tuberculosis, no se acompaa de odinofagia y es expresin de la diseminacin hematgena de la tuberculosis. Al sobrevenir la diseminacin hematgena , la laringe participa de ella, en forma semejante
ala de la roseola sifiltica.I-a laringitis se origina por va hematgena y no canalicular
coino la anterior. Un enfermo tuberculoso
que inicia su cuado con ronquela es sospechoso, simplemente sospechos, de ser portador de una tuberculosis hematgena.

Como complicacin de las formas avan-

Los tumores malignos o benignos de la

laringe son otros proYeedores importantes

zadas de tuberculosis.

de la afona crnica.

En las tuberculosis puhnoneres hemat-

Igualnrente el piart, raro en nuestro nledio se encuentra tarbin entre sus causas.

ge nas.

a)

-.t 'rii rrrieina Ia destruccin de

. - : :Ii:e r-iire sciqiticos: de alt que
-: r,--rnJuera I odinofagia (diii-

.-.

Formas avanzadu de tuberanlosis puln70nar

Genera

En una ronquera crnica, sin causa larrngea

lmente

rnulti cavitadas

con

abundantes bacilos de Koch en el esputc, ?

fuerza de pasar e stas iecre cione s por la laringe acaban por lesionar su nlucosa.
Se trata pue s. de una infe ccin c?nalicular.
En este tipo de laringitis. la infeccin tuberculosa no slo afecta las cuerdas vocaies

o torcica aparente debe

suponerse
parece que la

una etiologa diabtic. Tal

sequedad de las mucosas. tan propia de estos pacientes al ocasionr unf, falta de lubricacin de las cuerdas

vocale

s. explicara la

ronquera de re,eticin.
Puede ser la consecuencia de actividades
especiales del paciente,, 1os locutores, profesores. oradores, etc., la presentan como consecuencia del uso excesivo de la voz.

Par

Antes de expor
nados con los signos
monares ine rierir
rato respir:: 'iirr.
S,ur
L,r..'l

.'--:.,i

an'.

--L:'ii IOI
..--:zso:
1u':
sin de

tUraS

ClUa ,

del:rar.
La

rt-..

una \1.

La ftl.r"-. 'i etj i

nuitil o ai - -:::i rr 3l
Si'f ]l:. \l-. \1+
Lls \.,^:::ioltes
\- \'. Seir..'-1;ttenrei
pLlc'StrJ |)ti;-;i' 5ef I:
tadas : V \--. tr abol
V V-.

origina la destruccin

de

noespiglr icos; de ah que

xqucra

)'

odinofagia (difi-

rcirn).

:ringit is generalmente tercue nte hace aos, actuals la quimioterapia antitu)s virtudes: negativizar el
J

ente

adenrs su gran efi-

, le siones mucosas.

tberailoss hematgena
onquera generalmente inirberculosis, no se acompa,' es expresin de la disemia de la tuberculosis. Al sonacin hematgena, la la-

Paradmas Pleuropulmonares

ella, tr forma semejante

filtica.IA laringitis se oriratgena y no canalicular

Un enfermo tuberculoso
lro con ronquera es sospete sospechoso, de ser por:culosis hematgena.

malignos o benignos de la
proveeciores importantes

Antes de exponer los captulos reiacionados con los signos y sndromos pleuropulmonares me referir a los paradigmas de apa-

)4.

rato respiratorio.

tien, raro en nuestro mermbin entre sus causas.

-rera crnica, Sh causa lar-

aparente debe zuponerse

btica. Tal parece que la

nucoss, tan propia Ce es,casionr una falta de lubri:rdas vocales, explicara la

icin.
cuencia de actividades
ie n te , 1o s lo cutore s, profe .c.. la presentan como con3 x ce sivo de la voz .
lon

Son signos convencionales, son abrcviauras que tienen por objeto facilitar la expresin de los hallazgos de la exploracin fsica
del trar.
La mo"'ilidad torcica la expresei'os por
una \1.

La rlrovilidad puede ser normal, disnrio aumentada y la expresin

nuida o abolida
ser

\l:,

N,l-,, M+.

Ruido respiratorio. to expresamos por

una letra L mayscula, fl la que Ia rama veitical de la L es ms larga que ra horizonrai
La rama larga de la L expresa la inspiracr-,::
que a la auscultacin es ms large q ue ir. e s:- ,racin, que es la ranta horizontal.

En efecto, aunque rtsur'ogriicanter.t.

ia espiracin es ms larga que ia inspira-.-i.-.,r.
coino ncrmalmente no se escucha la parte il.
nal de la espiracin, resulta que a la ausculte
cin es ms lzrga la inspiracin que la espracin; de ah qrre el ruido respirarorio queda
bien expresado por una letra L.
.

La respiracin puede ser no'lal: se ex-

se

Las vibraciones vocales se expresan por

Ser'ejantemente a lo antericlr ya expuestO pueden ser normales: v v-. aumentadas: V V*, o abolidas: V Vo, disminuidas:

\- \'.

\'\t-

presa por L.

Puede tener prolorrga.ia la espiracin L

tai coino sucede en el enfisema.

Puede estar aumentada de intensidacl:

L-, o abolida: \.

L+. disminuuidat
143

t14

PARADIG.\ryt PIL(

Puede haber pe;Jicio su t irnbre suave. isrirativo para hacerse ru,Ja. L.

I'uede estar rucla ]' aulnentada de ultensidacl, es decir, es soplante:

l*.

Puede ser un soplo tubario : LL, &S erpresada porque el soplo tubario es inspirato-

rio y espiratorio.
Puede ser un soplo cavitario: !, ya que
el soplo cavitarirt es solamente espiratorio.

cin radiolcigica. en -: .l:rie de,bservacin

i'de finura diagnsti:", se aijucricaron a ios
padecimicntos respkair:ics r a l.r tuberculosis pulmonar cn panr:'-lhr. una serie cle sig-

que la experienla;osterior ha dernostrado inconsistentes. c bien. con un escaso

PA

r10s

valor diagnstico.
Se alar a continuacin aquellos signos
que a la luz de los conocimientos actuales

tienen cierta validez.

VV

movibi lidad

vibracion'

Soplo anfrico: +f, )'a que ste es inspi-

ratorio y espiratorio.
Ruidos agregados. Estertores musicales:
roncantes como r, silbantes s, y piantes p.
E stertcres subcrepitantes: expresados
por rueditas de diverso tamao.
E ste

rtores crepitantes. Se

inscriben

como puntitos, colocados todos en el ngrrlo

de la L.

En cuanto a las vaiantes de la voz, la

broncofona se expresa por una B; la efogona por una E; la pctoriloquia fona por
P.A.

CABEZA
Sndromo de Claudio Bem^ard Horner
de Pourfour du Petit

Antes de describirlos, y con el fin de

que su fisiopatologa sea mejor comprendi-

da, sealar algunos detalles anatmicos y

funcionales.

El ojo, adems de la inervacin proveniente del motor ocular comn {ffl par), del

pattico (IV psr)y del motor ocular externo

(W por) que rigen ios movimientos del glo-

EXPLORACIOI{ DE L PACIENTE

a travs de un pequeilo ganglio de forma cuadrangular. que est silua:c en ia parte posr:rior de la rbita y que se Cenomina "ganglio

NELN4OLOGICO

oftlmico".

La exploracin del enfermo neumolgico debe inciuir, adems de la exploracin minuciosa del irar. la exploracin ordenada
de todo el organismo, de cabeza a pies. El

propsitc del presente captulo. ftrndamentahnente, es iracer la senriologa de los signos

torcicos. as conio rambin referir aquellos
signos extratorcicos que tienen relacin con

i. pato loga respiratoria.

Ilace aos, cuando el clnico no contaba
con los valioSos lncjtodos del laboratorio actual. 1'nluy especialmente con la contribu-

sonoridad

y Sndromo

bo ocular, r0cibe una nervacin simptica

5IG NOS

$:

Este ganglio recib: ei sus ngulos ante riores unas races cortes procedentes del motor ocular comn: a ri:rej enza, e r sus ngulos posteriores, rcibe unas races largas, de
naturaleza simptica v que procecien del ganglio simptico cervical rni".rior o e ste lar, que
est localizado en la ;,rrrriir apicai v poste rior del interior del trrr. r nivel Ce la la . aticulacin costoverteL.ii. Ls rarnas sri:rpticas de este ganglio, siguiendo a ia lrlreria
vertebral, rama de la subclavia. llegan a la

parte posterior de la orbitr i)tra fonnar las

races largas del cita;r-' grnglio oithnico.

t_

nornnal (rt

L=

disminuid,

aurrFntad'

t_

e
1
:

fut.

tL

L
I

.tpiracin
fes

.2

Dtraaof

,-esPiracir
so

plc tub

se

r espirat

soplo ca
so lamen te

soplo anfc
es

pirato:'i<

PA RAD IGM

)sttca, sc adiuil ic.,r-

AS

L EU R

O P L'

L."IO.\"{

/?

ES

145

:.

praiorios r e il i.l^
larticulltr. un3

S..-.i^r.

enca pc-lsterior ha
eS, o bien. cr)it un
ntinuacin aquellos signos
f s co no clm ien to s actuale s
'2.

lit Bentard Horner

wfour du Petit
cribirlo s, y' co n el fin de
ga sea mejor comprendi-

,os detalles anatrnicos y

s de la inen'acin provercuiir conrn (Iil por), del

e i rno tor o cular erterno
, -,- -. ::,olinier,tos Ce1 glo*:a inen'acin sintptica
: - - ganglio de fornta cua:

j-i-t:Jc en la p3rte pL)sie-

'1,.i: se

'J e

no rn ina

"gangiio

:cibe en sus ng'rlos anteortas procedentes del moe semej anza, eo sus ngu:ibe unas races largas, de
;t v que proceden del ganicai inferior o estelar, que
ia porcin apic.rl 1, postetrar, a nivel de la Za. artebral. Las rantas simpir . siguiendo a la arteria
la sub clavia, llegan a la
la rbita para formar las
;it

do ganglio

ft [mico.

PARADIGMAS
M

VV

movibi lidad

vibraciones

M- normal
M- dismin uida
M+ aumentada
V V: normales
V V- disminuidas
V V+ au rrrentadas

S- sonoridad SSS+
Sot
I
I

ESTE RTORES

)
)
(P)
(R

ron can tes

(S

silbantes
piantes

subcreptants

normal

cre pitan tes

dismin uida
aurnentada

timpnica

normal (rudo respiratorio)

Broncofonl'a:
Egofon

r'a: E

TJ?TO

l_

disminuido

t_L_ aumentado
l

I
1

espiracin prolongada

E_

respiracin ruda

respiracin soplante

IL

L
L

soplo tubario as expresado por

atorio e inspiratorio

ser espir

soplo cavitario que es

solamente espiratorio
soplo anfrico (inspiratorio y
espiratoro)

Pe

ctori loq uia f ona: PA

146

SE)T

Como este gangiro inerva la psula.je Tenon, as como la: iibras radiadas dcl rns. i-

cil ser

comprender que su excitacin

r un exoftalmos y mayor apertura de la

hendedura ocular; en cambio, su inhibicin
provocar el hundimiento del globo ocular
(enoftalmos), con disminucin de la hendedura palpebral, simulando el ojc de un conejo, de ah el trrnino de lagoftalmos (la-

conejo).

semejatza,la excitacin simptica, al

contraer las fibras radiadas del iris, producir midriasis y su inhibicin, miosis.

Hecho el repaso anterior, fcil ser comprender que la inhibicin de las fibras sim-

por compresin, inflamacin

o destruccin del ganglio estelar, originan el
sndromo de Claudio Bernard Horner. que
se expresa por miosis. enoftalmos y lagoftalpticas

, ya

mos, o

sea

sea.,

E.'t'I fI.4TO

IO

nan

disminucin de la hendedur: pal-

-: l:-les, co::., r---resecci:.: --- - ;1.

glios c'

E,n canrbio. la ercitacin del gangho es-

telar originar

midria sis.

e\oftalmos

)'

au-

mento de la hendedura palpebral, que representa el sndromo de Pourfour du Petit (f[ura 1).

.
Etlrc.': -: .:'- -:

ocasiones. -.
COS Se

Mecsnsmos de los stndrontos de

C'lae Benurd Horner y del
Sndromo de Pourfour du Petit

m ni co

se

Herpes li:41.
una manifestacin

la mayor Parte de
Sin embargo, la
enrojecimiento de
este cuado de un:
paciente, forma P'
nica" propia de la

o broncopul-

monares, principalmente el sncer invasor

del tipo Pancoast; los aneurismas articos,

procesos pleuraies adhesivos, crecimientos
ganglicnares, heridas traumticas que ongi-

calaada en los lbr

Frecuentemen
matosos suele enc{
fina red venosa.

Ca'idc.l bucal

de rutire.

lr ls

icsg

R o

fces

corfos

Cdpsuto
Tcno n

i:

erPi

constituu i: Parte
fsica de I rrciente

racin

.fclor

lo ,'-aliz a c -

en alguno de sus

Gonglio

Gon g f io

ic:'
i

es frecuente que

Todo proceso localnado en las regiones

apicales y posteriores de! tra<, capaces de
excitar o de inhibir el ganglio cervical inferior o estelar, podrn originar, ya sea el sndromo de Claudio Bernard Horner o el de
Pourfour du Petit. Esto puede ser debido ya
sea a neoplasias mediastinales

='.:.-'
e.\ll:) ;: --

vasodilatar-in

ottdtmico
S irnp dt

^-

intcF

peb ra l.

rra-

vs de las race s largas prod ucir la re.-t ificacin de la cpzula de Tenon, eue al proyectar el globo o cular hacia afuera, o rig ina-

gos

IOLOGIA DEL APAR.47'CI

aC

quiere

cuando p soechanl
pulmonar. Es Prir
tencia cie ;ocos dt
val, amlE;:hna o :

dc

ponsable s :e ste.

Otrt -3to inr:

rloS pone sbre la
tico e s 1r rr J S r- 'ci
y la denl.l ::.1, \'3

cio ne s ltt i':,ii' lica

traccin e la enc

Figura

l.

descarnac:. con

1l

,tcin rle la henderlura

pal_

,i

es- i

ercitacin dei gangrio

i.lriasis. e-xoftalnos y au:,iura palpeb.ut, qu, i.piJ

le Pourfour au eett
sindrotttos
tmer y

..

. s ::.:::. ,:::-'jilcs.

:estr'.i-'.'it-il'.

.:;
]tu.,
Lrter,en;iones quirr:r::s i,,.:.- .j.iJhlrs

zas dentaias que se aflojan

En.ros padecimientos.congnitos purmo'

lu:'.:-':'0":'-il:':1:';,i::',il:::i:::'i:
les. cono puede actrntecer despus de una nares, t"t""tu)
de s)r'
este
debeios uuud
busca drsrdururrsJ
alteraciones uc

L".,...i-rcseccrolt ^,,r,-^-"
Purnolrar'

qrgu-

de

det
:l'"ii"iin,

'^',11"-'

I
|
I
I

ocasiones, la excitacin de los filetes

:j::T:t:

y terminan por

gan- slirse espontneamente.

e itoiecintiettto

.":

de

las

tipo en otros sitios del organismo, siendo en

la boca el labio leporino la ms aparente'

mejilta. En otras

:,tll::* ,*l".ltl* lol

simpti- Nariz. En forma semejante a lo que su_

ae cede en la cavidad bucal, las infecciones de

un glf ceso

ta naiz v.de ros

:::-i*::::t:.]:':Y:1":,1:::T:::::

senos paranasares, reprcu-

ten sobre ras vas respiratorias. rar es er caso

?,::::'^1
:,",1",:.T"_::::]i:l
en el
lbulo superior o cie las sinusitis crnicas en las bronquiectamnicos localizados
I
tn alguno de sus segmentos.
localizado en las regiones I
sias, al grado de haberse creado un sndrorres del trax, capaces
lo dems poco frecuente, denomina'
Herpes labi,r. Erherpes labial representa T:,.lor
rir
,!v:g:6!vwlv!4IullE.,k|unamanifestacinrelativamentefiecuentey."
oa
"sndromo
e! gango cervical
de Kutagener", el cual est
,
,,-^ *^-,r-.*-^:- -^r^+:,,-*^:-:;-^:,::^,.
por
rn
originar,
vrt'a,
constituido
ya
sinusitis, bronquiectasias,
*.e'.qe'
sea
Dsc
el
sr
snuu'
v"'
r4
's
'fl
; mayor
ar+a de
a las
,"" veces
.,^^-"-;:;"-:;:::
la
intrascendente. :,,_.'"-"
il
-".,^. parte

de
infe- ,.1
|

Bernard Horner o el

de

"^
nariqcri-oro. ^
"-^-^^_:r"
v 4w -"o-^'
. Esto puede ser debido

ve qvsij'4n
aneurismas .vrrrlvr'
;' los
articos,

adhesivos,

.1t
I
,.|

,,1
I

crecimientos 'l

las traurnti.u, o,r"

ori'ri

Jir,
---

"*u_go,
;:,^";;enrojecimiento

la aparici" d.l

poliposis y tranqposicin de vsceras.

;;;-;;

.::-:;,;^--^-:::"^;;
de una
mejilla, ammpaado Otdo. La infeccin del odo, igual que

paciente, forma parte de la "facies nanm- hcin con los padecirnieqrtosinfecciosos pul\, , ,
nin,, ^aiq delanetmonalobaraguda,lo'
ra r. na,,.-n. rnhor aa,,o rn,
nica"propia
monares. No es rao qub tai otitis crnicas
,^r,<.L..r^^
^^;:--r^ en
^..-^-:^-^^- los lbulos superiores'
srpuradas sean de naturaleza tuberculosa.

"*^:

Frecuentemente en los enfermos enfise- Habr ocasions en que ser necesario

matosos suele encontrars en las mejillas una emplear exploraciones ms especializadas
fina red venosa'
para determinar la integridad del aparato co-

exploracin clear y vestibular, principalmente cuando se

de rutina, la exploracin de la boca debe trata de sujetos tuberculosos tratados s-rrr
.onstituir la parte obligada de la exploracin estreptomicnicos, ototxicos'
Covidqd bucal. Como toda

Ir

4
J
,3uio dc
on

Fisura

r.

|
|
|
I
I
|
|I
I
I
I
i
I
I

fsica del paciente neumolgico..Esta

explo-

racin adquiere una mayor importancia

tuTdo sospechamos un procesc supuratorio
ou*onar' Es primordial el precisar. la exis'
*t:cia de,focos de.infecc^in dentaria, gittgi','a1.
*',
o sinusal frecuentemente res'-" amfdalina

,'*:'-':
ponsbles
de ste.

Cue,o. En cuello, naturalmente, .omo

en las regiones anteriores, murtitud de signos

fsicos pueden ser recogidos, me Limirar a
seala con mayo detalle aqunos que rienen estrecha reracin con ra patologa del
aparato respiratorio.

El cuello puede encontrarse enflaque'

otro dato importante que muchasveces cido, con salientes seas v musculaes ms
nos pone sobre la pista de un proceso diab'
aperenres en relacin con el trax paraltitic.o e.s le observacin del estado de las encas
.o d. lu tuberculosis pulmorrar avanzada. En
v l dentadura, ya que en este tipo de altera- olras ocasiones, los huecos supraclaviculares
ciones nletablicas, la gingivitis origina re- pueden observarse llenos; hay veces que son
prominentes, como corresponde.ar tiax ins'
descarnada, :T?""::::11.:1,1:ii:'::
con la prdida posterior de pie- piratorio permanente o etonel de los enfi-

::'.:::i:

148

sE-\Irc

sematosos. Igualmente ser de rnters o'r

sr-

var la presen cia de cicatriceS, u na s ve ce s d e

tipo quelidico, frecuentemente bilaterales.

que hariin sospechar en adenopat as t u oerculosas, ligadas a menudo a una tuberculosis ganglionar; otras veces rns bien sern de

ubicacin supraclavicular, con cierta rendencia a la unilateralidad, g al coexisti

con fstulas en otras regiones del trax y
con padecimientos pleuropulmonares crnicos, sugieren una etiologa micosica.

Is

defectos en la circulacin de retorno pueden originar redes venosas ms o menos marcadas, en relacin con su mecanismo de produccin. Unasyeces'se trata de yrgulares ligeramente ms aparentes que lo
normal, relasionadas frecuentemente con un
proceso enfsematoso, o cuanto se refiere
a la patologa respiratoria,.aun cuendo la ingurgitacin yrgula forma parte del sndromo de insuficiencia cardiaca. En otras o(asiones, puede apreciarse una red venosa originada por la obstruccin tle un tronco ve-

noso braquioceflico, o bien, de la vena

cava superior. Esta red es poco florido y unilateral cuando el afectado es el tronco venoso braquioceflico; en cambio, 0S ms importante, bileteral, acompaado de cianosis

de la extremidad ceflica, con ingurgitacin

de las venas frontales, cuando la obstruccin
es de la vena cava superior.

Posicin de lo trdquea. Otro dato importante, y por lo dems fcil de ser recogido, es
el que se refiere a la posicin de la trquea.
Se investiga insinuando la yema del dedo ndice en el hueco supraesternal, para cerciorarse de si la trquea est en su iugar, si es
central, o bien, si est desrriada al lado derecho o al izquierdo.
Significado. t-a desviacin de la trquea
hacia el lado pulmonar enfermo significa su
retraccin v est en favor de una atelectasia.

i_c.

crA pEr, AP4RATO RESPTRATOR

rO

si el proceso es agudo ; de una fibrosis puhno-

o de un pro ceso pleural retrctil, si e I

proceso es crnico. lA desviacin de la trnar

quea hacia el lado opuesto del enfermo. o

sea su rechazamiento, puede encontrarse en

los procesos tumorales mediastinales, en los

sndromos pleurales exudativos y en el neu-

P.:^?.ADiC\IAS PLEU

e1

i3.{nsti'-;

za linftica (Hodgkin, linfomas, leucemias,

etc.), en los padecimientos pulmonates granulomatosos difusos y en los pro@sos tumorales intratorcicos, fl cuyo clso su importancia puede ser diagnstica y pronstica.

los

de valor diagnstico,
mos mencin de aqut
cio t ie ne n cie r ta valicie

motrac hipertensivo y denames pleurales.

Ganglios. I-a presencia de ganglios hipertrofiados en el cuello es otro signo fsico importante en el diagnstico de los padecimientos pleuropulmonares. Adems de las adenitis tuberculosas y las micosis con sus trayectos fistulosos ya sealados, deben buscarse
adenopatas en los casos de padecimientos
intratorcicos que se suponen de naturale-

;e

pulmonarcr. .{,i3unos
sealado trad;;ionalm

Inspe ccin

. Al h

trax se to mar en

men, estado de la supe

Forma. Eristen

tax, significativas

de

tos.

Tru normal. V
edad. En los nios t
con pocos relieves m
poco desarrollo de lo
la mayor cantidad de
el hombre y la mujer
cono truncado, de ba

Diagnstica. Ante la duda de la naturaleza del padecimiento pulmonar, la presencia

de ganglios hipertrofiados en el hueco supraclavicular, nos da la oportunidad de real:zar
su biopsia (operacin de Daniels) para aclarar la etiologa del padecirniento pulrnonar o

ferior, siendo iste m

pleural.

nente. Es un tru;. ap
roposterior. con salie
bien notables t'que

Pronstica. Ante la evidencia de un cncer bronquiognico, la presencia de ganglios

duros, oo dolorosos, en el hueco supraclavicular, s significativa generalmente dc la inoperabilidad del sncer que le dio origen. Recurdese que en el hueco supraclavicular izquierdo puede aparecer un ganglio metastsico en el caso del qncer gstrico (ganglio de
Virchow o de Troisier).

tRrtx
E,n la exploracin de trax, muchos son

los signos fsicos que pueden recabarse para

pues en 1a mujer adol

dia entre el cilndrica

truncado del varn.

Trar p:ralitico

pio de la tuberculo
(tr a-x t sico) , sin en
cintiento s pleuropuln
an de consun'-in
los (tisis

,,'onSUflci

Trar en ionel..
eniisefilatcrSo. Es u
co, redondeado. de e
chado entodoi sus di

tercostales asrandadc
claviculares pronriner
co st

al (ngu lc C e

Sh

f1
.\PAR ATO RESPIRATORIO
gu,Jo : de una fibrosis pulmooceso pleural retrctil, si el
ico. L desviacin de la tr_

rdo opuesto del enfermo, o

iento. puede encontrarse en
:lora-le

s mediastinales, en los
ales exudativos y en el neu-

lsivo v derrames pleurales.

: prsencia de ganglios hiperuello es otro signo fsico im_

rgnstico de los padecimien_

nares. Adems de las adeni las micosis con sus trayec_
i sealados, deben buscarse

los casos de padecimientos

re se suponen de naturale_
lgkin, linfomas, leucemias,
ecimientos puimonares gra-

y en los pro@sos tumocs, en cuyo caso zu imporliagn stica y pron sti<la.

rsos

Ante la duda

cie la naturale-

nto pulmotff, la presencia

:rofiados en el hueco supraIa oportunidad de realaar

cin de Daniels) para aclaI n:i: cl_'rriento pulrnona-r o

lre la evidencia de un cn. la pre se n sia d e ganglio s

os, en el hueco supraclavi-

,:c

iva generalmente de la ino_

ncer que le dio origen. Re-

'l hueco supraclavicul ar arecer un ganglio metastsi-

incer gstrico (ganglio

de

sier).

;in de trax, muchos

son

:ue pueden recabarse pua

PARADIG\I AS PI-E UR

OPi-- L:,1

fr\

AR ES

149

diagnsticrt de Lrs ir;.j,.cln'.j--'1,,,-r plcur,_,-

Trax ciftico. En este caso, la defor-

pulmonares. .{lguncs de lc-r5 Jsttf S gu.. se nan

sealado tradj,--ionalnrcnte estn desprovistos

n-rcin principal estriba en la giba de la co-

e1

de valor diagnstico. por lo que slo haremos mencin de aqullos que a nuestro juicio tienen cierta validez.

Inspeccin. Al hacer la inspeccin del

trax se toma en cuenta la forma, volumen, estado de la superficie y movilidad.
Forma. Existen distintas formas de trax, significativas de diversos padecimientos.

Tru normal. Vara de acuerdo con la

edad- En los nios tiende a ser cilndrico,
con pocos relieves musculares, tanto por el
poco desarrollo de los msculos cuarrto por
la mayor cantidad de panculo adiposo. En
el hombre y la mujer adulta, la forma es de
cono truncado, de base superior y vrtice inferior, siendo ste ms notable en el hombre,
pues cn la mujer adopta una forma intermedia entre el cilndrico del nio y el de cono
truncado del varn.
Tra.x paraltico o espiratorio pennanente. Es un trax aplanado en sentido anteroposterior, con salientes seas y musculares
bien notables y que se considera como pro-

pio de la tuberculosis pulmonar

avanzad,a

(trax tsico); sin ernbargo, todos los

lurnna vertebral. frecuentemente asociaca

]a fusin de los cuerpos vertebrales por ur

proceso fuberculoso de los mismos (mat i:
Pott ), por alteraciones de la o sificacin por una causa traum tica.

Hay otras muchas formas como el trar

en quilla, en embudo, de zapatero, n clepsidra, etc; formas de tra,x que pueden rr la

expresin de un padecimiento crnicc pulmonar; muchas ves, por s solos, pueden

representar altereciones morfolgicas que
traen aparejados trastornos funcionales que
requieren del empleo de ra ciruga plstica
wa mejorar la funcin cardiopulmonar.

Al lado de estas moiificaciones morfolgrcas globales, pueden existir otras ms discretas, coino son la disminucin de volumen
de un hemitrax, que gcneralmente se presenta en los padecimientos peluropulnioneres crnicos de tendencia retrctil y muy especialmente en aqullos en los que la participacin pleural es de importancia (tuberculosis. necplasias, sobre todo el cncer de Pan-

coast, micosis, paquipleuritis, fibrotrax,

etc.); la inversa, o sea, el aumento de volrmen de un hemitrax, frecuentemente sealado en los textos de patologa y semiologa
de aparato respiratorio, s mucho ms raro

pade-

que la retraccin. Para que se origine un au.

cimientos pleuropulmonares que se acompaan de consuncin son capaces de originarios (tisis

- consuncin).

mento de volumen de un hemitrar s requiere, por un lado, la presencia de un t'actor

expansivo dentro del hemitrax (derrame de

evolucin rpida

y de cierta cuanta, bulas

Trax en tonei, inspiratorio permanerlte

o enfisematoso. Es un trax globoso, ciftico, redondeado, de escasa movilidad, ensan-

enfisematosas unilaterales a hiperpresin, cfl fisema obstructivo, etc.), y por otro lado,
una elasticidad, apropiada de la jaula torci-

chado entodo3 sus dimetros con espacios urtercostales agrandados, con regiones supraclaviculares prominentes y con el ngulo bicostal (ngulo de Sharpey) muy abierto.

nios con trax an no osificado y con elasticiCad adecuada. En los adultos, cuanclo s
observa asimetra torcica, es decir, QU un

ca. Esta posibilidad es slo factible en los

ts0

SE]IIO I,,OGIA DEL APARAT'O

hemitrax sea menos voluminoso que el

otro, es mS cornn que sea pcr disminucin

TI

E'

PI

f?)TO

R IO

pulmonares crnicos. Durante la iasc aguda

de un proceso pleural, 1o habitual, 1o fre-

que por aumento de volumen, es decir, S -cuente, es la hipertona de los srupos muscums probable que el lado ms chico sea el lares correspondientes a la regin afectada
patolgico.

(signo de Pottanger

), lo que condiciona

la
esta prirnera fase;

inmovilidad torcica en
posteriormente, si el proceso pleural

Otra asimetra frecuente de observar es

pasa a
la asimetra de las escpulas. Para que entendamos su significado, es preciS,o que recorde- la cronicidad, los msculos entran primero
mos que la eseoula est mantenida en su si- en hipotona y despus se atrofian. Ello extio por el tono de los msculos que en ella plica al mismo tiempo por qu la escpula
se insertan, de tal manera que cuando ste desciende y se hace prorninente (scripula alase pierde , yz sea por hipotona o por atro- tae ) y el porqu la movilidad disminuida en
fia de los mismos, la escpula desciende en el lado enfermo representa el signo nrs fiel
comparacin con la del lado opuesto, o bien, y constante de toda la exploracin fsica del
cuando esto se acenta se hace saliente lle- trar.
gando a la "sptila alatae".

El tono de lcs msculos torcicos sufre

modificaciones en relacin con la participacin pleuropulmonar segun que sta sea aguda o crnica.

lA ley de Stokes, gu es tan ostensible

en el abdomen, nos explica tarnbin en forma bastante clara el mecanismo de las alteraciones del tono de los rnsculos torcicos
en relacin con los padecimientos pleuropulmcnares. Recordemos que dicha ley dice:
. "Cuando una serosa est inflamada, los
msculos que quedan por encima de ella se
contraen y en cambio los subyacentes se parafizan" . . . Esto, tratandose del abdomen,

es un hecho bien conocido. As,efl una

apendicitis aguda, por ejemplo, la inflamacin del peritoneo que todea a esta porcin
intestinal, origina por una lado la defensa
muscular en la mitad cierecha del abdomen y

pcr otro lado, la constipacin intestinal y

\a

parlisis vesical.

Si aplicamos esta ley al trax, se comprender el porqu de la inmovidad torcica en el lado afectado, as como el que la escpula descienda y se haga ms prominente
(scdpula alotae ) en los padecimientos pleuro-

Estado de la wperfice. Se anotar lo relativo a la coloracin de la misma, presencia

de elementos dermatolgicos y existencia de
circulacin veno sa superficial anormal.

Coloracin. Puede haber cambios de coloracin circunscrita , localizada, rojiza, de

preferencia en las regiones escapulares y en
relacin con un proceso inflamatorio pigeno que puede tener su asiento bien sea en la
piel, teiido celular subcutneo, huesos o
pleura, e este ltimo caso adenrs del cambio de coloracin, existe generalmente un
aumento de temperatura, estando ambos fenmenos localizados sobre una zona de volumen aumentado y fluctuante, 1o que revela
la tendencia a canalizar al exterior de un pro-

ceso supwatorio pleural, el que al abrirse

constituye un "empiema de necesidad".

Las mismas caractersticas de tumoracin fluctuante sin cambios de coloracin y

de temperatura, son sugestivas de un enrpiema de necesidad por un padecirniento crnico (tuberculosis principalmente, nricosis, os-

tiomielitis, etc.).
Elementos dermatolgicos. l.{o nos referiremos aqu a ias dermatcsis que pueCen te-

ry!!I:-

'-

ner expres.-:
propios

--"

J': l:> '--

relataremos ,''

"

'

nexo con it'rs -'-:*-presencia de F'Pui.s:

to de uno o de t'arios
es decfu, con tenden

a abajo Y de atrs

ac

con el dolor intercos

herpes zoster

herPt

cin de las PPulas

la sospecha inicial.

El

herPes zona

decir, Producido Por

municaciones suficien
identifican o relacion
Individuos adultos
zona, con frecuencie

de haber estado eo

loso.

En realidad, el t
sin del sufriniento
Estos nervios, adem

a su metmera cor
funciones trficas dt

fren lc expresan Por

trircas en forrna i
zona puede hacerse
en donde existan ni
herpes oftlmico, c
bien es cierto que er io puede ser de :1:
5 rc ii . tamb in :
secuencta de su co:
desp'.rs de una tor:

inlla:n: --in Druvo'=

e ITt:rie

nt3. Llna osleo

Ert la epoca er

era urt procedlnie:

pleado Para curar lr
zonas eran ms fre
antituberculosos de
va no se recurre a le

R^{ TO IIESP/R ATORIO

fs. Durante la fase aguda

:u ra I . lo hab itual, lo fre

cna de los grupos ntuscu_

Ites a ia regin afectada

'r

), lo que condiciona la

Ja en esta primera fase;

el proceso pleural pasa a
msculos entran primero
pus se atrofian. Ello ex-

npo por qu la

escpula

pronlinente (sctipula alamovilidad disminuida en

rresenta el signo ms fiel
:

r la exploracin fsica del

perfice.

Se anotar lo rern de la misma, presencia

atoigicos y existencia de
'uperficial anormal.
ede haber cambios de cot&, localizada. roj iza, de
-egiones escapulares
)' en
)ce so inflamatorio pigesu asiento bien sea en la

'

s-rbcutneo. huescs

-' ,- i.SJ aie nti s c i

ca

;i-

:i:lsie generS ilnentc. L1n

3iure, estando ambos fes sobre un a zona de

il::uarte.

1o

volu-

que revela

z. al exterior de un pro.= -rai. el que al abrirse

.::a

de necesidad".

r: --iersti,:as de tumora- :.: I io s de coloracin y

! _. Je stivas de un empie_
: --n padecimiento crni. ;-raLmente, micosis. osretolgicos. No nos refe3rmatosis que pue,Cen te-

151

ner expresin ttrr3ci;. . ,propios dc las fiebres'.'i..ti.',

::

- '.: -l:.rr:S

.- ..:t,ant,a'

c.l3 l',.: -: . rilel u:

padeciniientos'.'-:it--i.-os.
lA
n3\o con los
presncia de ppulas dispuestas cn el trar ecto Ce uno o de varios espacios Lntercostales.
es ,Jecil, con tendencia a colocars de arriba
reL':iaremos aqu11os

a abajo y de atrs adelante y coincidiendo

con el dolor intercostal, S sugestiva de un
herpes zoster o herpes zona la transformacin de las ppulas en vesculas comprueba
la sospecha inicial.

El herpes zona puede ser prirnitivo, es

decir, producido por un virus, habiendo comunicaciones suficientemente amplias que lo
identifican o relacionan con el de la varic ela.
Indi\iduos adultos que presentan herpes
zana, con frecuencia relatan el antecedente
de haber estado en contacio con un varice-

l'arun^scn cotl BCG. La presencia de

-:.'e cicatriz nodular quelidica en la regin
:Jromial, sugiere la vacunacin con BCG.
Red venosa. Es interesante investig ar la
rresencia de redes venosas en el trax. sobre todo en su cara anterior.
t

Estas pueden ser normales en la mujer

que ha amarnantado, siendo de desarrollo
discreto en la cercana de las mamas.
Redes venosas ms floridas son generalmente la expresin de dificultad en la circulacln venosa de retorno.'Este tipo de redes
sern descritas en los sndromos mediastinales.

Pueden ser por @mpresin de los troncos venosos braquioceflicos, o de la vena

cava zuperior.

loso.

F'n realidad, el herpes zona es la expresin del sufrimiento de un nervio sensitivo.

Estos nervios, adems de dar la sensibilidad
e su metmera correspondiente, rigen las
funciones trficas de la misma. Cuando sui'en 1o expresan por dolor y por alteraciones
l:; i'icas en forma de vesculas. El herpes
zJni puede hacerse aparente en todo lugar
in iionde existan nervios sensitivos, as ha)'
herpes oftlmico, citico , genital, etc. y si
,:ien es cierto que el sufrimiento de este ner-

vic puede ser de naiuraleza viral, como y3

F relat, tambin es posible que sea la cons;uencia de su compresin, como puede ser
:espus de una toracoplasta, o bien por su
Lntlamacin provocada por la cercana de un
: npienla, una osteomielitis.

Jii

En la poca en la que la toracoplasta

Lln procqdimiento frecuentemente emrleado para curar la tuberculosis, los herpes

Ze)o3S eran ms frecuentes en los hospitales
ntituberculosos de lo que son ahora, efl que
\ 3 no se recurre a la toracopiasta.

Cuan'Jo es por mmpresin de un tronco

braquioceflico, generatmente son unilaterales y se acornpaan de fenmenos de hiper'
tensin ceflica, con ingurgitacin de las venas del mismo lado del cuellc, cefalea, epistaxis, cianosis ceflica, etc.

Si el fenmeno que origina la obstruccin ha sido lento, de tal manera que permita la produccin de redes venosas supletorias, la red venosa ser su nica expresin. Si
el proceso obstructivo venoso ha sido rpidc, tal corno acontece en una trombosis venosa, adems de la red venosa, suele agregarse

el edema.

Cuando la cava superior es la obstruida,

adems rJe que exista una reC venosa ms
rmportante y bilateral, suele presentarse el
edema "en pelerina", es decir, en el tercio
superior del trax . I-a importancia de la reC
venosa en la compresin de la cava vara sgun que est comprimida la vena cava superior solamente, sin participacin de la vena
a,:[os tl que ambas estn obstruidas.

lAryDlgtta:!I!:l
Cuando la acigos no est obstruida. la
red venosa superficial cutnea, es poco tlorida, pues la suplen venas accesorias intratcrcicas; en cambio, cuando la compresin es de
la cava y de la acigos, la red venosa es ms
aparente y adems de la red venosa de cara
anterior del trax, se hace aparente una red
venosa en la cara lateral del trax, con circu-

lacin de abajo hacia arrba, que expresa la

circulacin suplementaria por las venas hipogstricas y las marnarias internas.
Esta red venosa debe distinguirse de la
correspondiente a una dificultd en la circulacin en la vena porta (cabeza de medusa).
En este caso se trata de vasos venosos zubc.1tneos, exclusivamente abdominales y dispuestos en forma radiada preodiminantemente.

En ocasiones, sobre la cara posterior del

tra,x, preferentemente en la regin supraescapular, ya sea uni o bilateralmente, puede observarse la prsensia de pequeas telanguiectasias en forma sernejante a pequeas
varicosidades, @nocidas desde hace aos con
el nombre de "signo de Cordier". Aparecen
estas telangiectasias cuando existen fenmenos adherenciales profundos, snfisis pleurales. En realidad, 0s un signo al que cada da
se le da menos importancia.

En la coartacin de la"aorta es posible

observar sobre las caras laterales del trax
y sobre todo en los espacios intercostales,
la presencia de vasos arteriales dilatados,
flexuosos, de mayor pulsatilidad que lo nornral, a veces aun con caracteres de aneuris-

ffia, constituyendo los llamados

aneurismas

cirsoides.

Signo de Litten. Cuando se inspecciona

tangencialmente el tra:< de un individuo colo0ado en decbito dorsal, se aprecia en las
caras laterales del trar ei hundimiento sr-,ce-

sivo de los ltirnos espacr.\ s :

ginado por ia corttraccir, - =

hacia abajo. nunca h

lado, deber reccn:el

ces musculares del diaf:a:.,

bras, fl las regiones batas -; .: S -3IaS
le s de I trax se o b se n'a i:.: su-r i:lbr3
desplaza a medida que pr;rese ia
cin.

Cuando existe paresia. o con mayor raz6n parlisis diafragmtica. el citado movimiento desaparece en el lado afectado y a
ello se le llama "signo de Ltten".

no cleve los hombrc

mientos resPiratorios
resultado de la manio'

AmPlexacin

su

manos como seala

mina la excursin dt
lar, o sea, del vrtice
1

I
I

AmPlexacin ini

la amplitud de la n

Palpacin

parte baja, debemos

esta altura se amPla
ral que en cualquier

Movldad. De acuerdo con lo ya seala-

do al hablar de la inspeccin del trar<, la

guiente, las manos d

ralmente, en forma s
que los Pulgares que

disminucin de la movilid ad tocica nos sugiere el hemitrax afectad o y se recurre tanto a la inspeccin como a la palpacin para

sible de la colurr,na v

apreciarla.

AmPlexi* hlu

La palpacin es, dexie luego, tr mtodo

terminar la amPlirud

ms fiel que Ia inspeccin; permitindonos

cuantificar y localuar mejor las alteraciones
cinticas del trui; para ello se recurre a maniobras como son la amplexacin superior
e inferior y la amplexin.

terior de cada hemit(

la arnplexacin superior,
deben colocarse las rnanos abarcando los
huecos supraclaviculares, de tal manera que
Para practicar

los pulgares se toquen sobre la colurrrna vertebral y que el pulpejo de los Cedos medio e
ndice descansen sobre las clavculas. Lo que
se busca con esta maniobra es cuantificar la
expansin de la porcin superior del trax,
tanto en sentido vertical corrro anteroposte-

rior.

A fin de poder percibir mejor lcs resultados de la amplexacin zuperior, no debe

olvidarse que la mano debe adoptar una acti-

tud pasiva, siempre dispuesta a ser desplazada por los movimientos respiratorios; es decir, la mano debe estar floja con la mueca

PARATO RESPIRATORIO

)s

espaclos rntercostales, ori_

rtraccin Ce los distintos ha_

:l diriragnta. En otras palanes bajas de las caras lateraobserva una sombra que se
Ja que progresa la inspira-

153

h-cia abajo, nunca hacia arrib. -, por orro

laclu, deber re comendarse ai :,1cre nte que
no eleve los hombros al realuet los nrovimientos respiratorios, ya que esto falsea el
resultado de la maniobra.

Arnplexacin superior. Colocadas

te paresia, o con mayor rafragmtica, el citado movi-

re en el lado afectado v

igrto de Litten".

manos como seala

las

la ilustracin, se deter-

mina la excursin de la regin infraclaviculai, o s3, del vrtice pulmonar (fig . 2 a 5).

Amplexacin

infeior.

Para justipreciar

la amplitud de la movilidad torcica en la

e acuerdo con lo ya seala-

la inspeccin del tror , la

r movilidad torcica nos su-

r afectdo y se recurre tanx como a la palpacin para

es, dede luego, un mtocio
nspeccin ; permitindcnos
.zar mejor las alteraciones

r. ps ello se recurre a man la amplexacin supericr

parte baja, debemos recordar que el trax a

esta altura se ampla ms en el sentido lateral que en cualquier otro sentido. Por consiguiente, las manos deben ser colocadas lateralmente, en forma simtrica, pero buscando

:'r'r
ca

Se practica colocando una mano en la

prtsterior )' otra en la cara anterior de

ta

hemi

trax.

sucesivame nte

Cirtometria A fin de conocer con nt3or

precisin las diferencias de e.\p3nsi,-':
)
torcica, se recurre a la medida com:3rJri',.
(con una cinta mtrica) de lcs perme rrc

inspiratorios y espiratorios torcicos.

r{ormalmente, D el hombre adulto suele existir una diferencia de 4 a 6 cm entre el

permetro tomado en inspiracin plena

miento deportiyo, la diferencia suele ser mal0 12 cm. En la mujer, las

cifras son menorS y, naturalmente, ms amplias cuanto mayor entrenamiento fsico

yor, hasta de

que los pulgares queden lo ms separado po-

tenga.

srble de la columna vertebral.

Una cirtometra que rnuestre una diferencia de expansin global entre inspiracin
plena y espiracin forzada menor de 4 cffi,
estre I y 2 sm, es propia de un enfisema-

Amplexin Maniobra que sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada hemitrax.

toso.

-: :r::leracin superior,
l:.s :.:itJS abarcando los
cul.es. :e tal manera que
luen sr-r Ji3 la colurrLna ver^

rlpe.lo oe ios deJos medic e

sobre las clar'cules. Lo que

maniobra es cuantiiicar

la

nrcin superior del tra\.

vertical como anteroDosteI

Jr percibir mejor los resulexacin zuperior, no debe

ano debe adoptar una acti_

r dispuesta a ser

desplaza-

entos respiratorios; es deeste flola con la mueca

espiracin forzada: en el varn con entrena-

tl.'.rr n.

Fig. 2. Amplexin supe..-ior. ( \'ista anterior

).

SE]IALOGIA DEL APARATO P',<: .....:.:

PARADIG]IAS PLEL

La cirtometra c(
con o tro nos servi
sin a las difere ncias
hemitrax Y otro, co
que ya se anot de es
al hablar de la insPecc

Tono

muscular.

muscular se hace una

comparativa de las

distintas regiones tc
comprime suavement
dedos ndice Y medic

o dificultad con

que

musculares.

Fig. 3. Amplexin zurerior. (Vista posterior)

En los Procesos
contrar hiPertona n
ios procesos crnicos

tona, 1o que como Y

explica las diferencia

y el descenso del on
tado.

Wbraciones Yoc(
nes vocales corresp(
t ctil percibida Por i
C:1e ll't3no del erPl

por les

vibracisr.es
transnritidas a travs

quima pulmonar, Ple

Se investigan ha

te en voz alta

recu

labras reson3ntes.
Hace llluu-iLoS al

en nuestrc rnedio se
tres, Por una traduc
Actualmente se usa I
do en cuenta que la
las ms resonantes'

Al
Fig. 4. Amplexin inferior.

PalPar las vj

ser colocada suaven

Fig. 5. Amplexin zuperior.

que las mltiPles

1!4ro FsP rRAToRro

r55

La cirtorrtetra contl)tr.ri i', : -e i1n i, _

';ii3)
con otro nos sen'ir psra ,-lar
or pr...sin a las diferencias de arnplituo c.fltre ,J:.
hemitrax y otro, con el nrisnlo si-qnificao

que ya se anot de estos trastornos cinticos

al hablar de la inspeccin.

Tono muscaar. Para buscar

el

tono

muscular se hace una compresin simtrica.

comparativa de las masas musculares en las

distintas regiones torcicas; pua ello, se

comprime suavemente con el pulpej o de los
dedos ndice y medio, sintiendo la facilidad
o dificultad con que se deprimen las rnasas
musculues.

En los procesos agudos, es frecuente encontra hipertona muscular; en cambio, en

los procesos crnicos, lo habitual es la hipo
tona, lo que como ya se do anteriormente,
explica las diferencias de movilidad torcica
y el ciescenso del omplato en el lado afectado.

Wbraciones vocales (VV). Is vibracio

nes vocales coresponden a una impresin
tctil percibida por la sensibilidad profunda
de la mano del explorador. Son producidas
por las vibraciones de las cuerdas vocales
transmitidas a travs de los bronquios, parnquinra pulmonar, pleura y pared torcica.
Se investigan haciendo hablar al paciente en yoz alta y recurriencio al empleo de palabras resonantes.

Hace muchos aos y por mucho tiempo

eo trestro medio se us la palabra treinta _r'
tre s, por una traduccin servil del trentrois.
Actualmente se usa la palabra "uno", tomando en cuenta que las vocales "u" y 660" son
las ms resonantes.

nplexin superior.

N palpar las vibraciones, la mano debe

ser colocada suavemente y sin tensin para
q'.re las mltiples articulaciones de esta. al

rro', l1izarsc. t'los sunlinistrell una meior infor-

:zr-'in.
Cuando se ata de hmitar las vibraciones vocales se tomarn stas con el borde cubital de la mano (fig . 6 a 9).

Normalntente. las vibraciones vocale s

('VV) se perciben con ms intensidad en los
sitios ms cercanos a los gruesos bronquios,
en la" zonas que contengan ms volumen de
parnquima pulmonar y en los sitios en donde exista menor desarrollo de las paredes to
rcicas

Ea otras palabras, se percibi

mej or

normalmente en las regiones interescapulovertebrales (bifurcacin traqueal); despus,

en las regiones subescapulares (rns volumen
pulmonar y masr muscular reducida) Y, en
cambio, sern menos intensas en las zonas
supraescapulares y escapulares (voiumen pulmonar menor y desarrollo muscular mayor).
Las caractersticas de la voz tambin in'
fluyen: en las personas de voz grave se transmiten ;nejor las vibraciones vocales; el1 las
de voz aguda sucede lo contrario, es decir.
ser de ms fcil percepcin en los varones.
ms difcil en las rnujeres. excepcionalil'l.ll::
til en los nios.

Obvio es decir QU, cuando no har' \..)z

(ronquera), es intil buscar las vibraciones
vocales.

Lo anterior est en relacin con

las va-

riantes que las vibraciones pueden presentar

norrnalinente, pero el inters primordial radi-

c3 en las alteraciones que las vibraciones

vocales sufren de acuerdo con el estado fsico del pulmn o de la pleura.
Es bien sabido que los ruidcs se transmi-

ten mejor en los medios slidos, despus en

los lquidos y, por ltimo en los gaseosos;
ade rns, se transmiten meior en los nledios

15!

sE^\roLoGrA DEL.^IPA RATO RESPIRATOR IO

esquEDA DE viBRActoNEs vocALEs

PARADIGTTAS PLEL"

hornogneos que en I'

cir, que sean exclusi'
gaseosos, en lu
nancia de slidos con

dos

gaseosos, etc.

Siendo las vibrat

sin tctil del ruido
cin de las cuerdas r

prender que los Pro{

condensacin

o hiPer

ma pulmonar, favort
cin; en otras Palabra
vibraciones vocales; l'
situacin oPuesta, h

ma) traer aParejada

vibraciones vocales-

I-a obstruccin t
consecuente, la .ate
transmisin de las vit
na igualmente la disr
las mismas- La Preser
da dentro de la cavir
tema no homogneo

dor de las vibracioe

derrames Pleurales, c
ta, se encontrar di
las vibraciones vocalt

Resumiendo

1o

saciones Pulmonar:
estn aufilentadas.
E,n ias rarefacci
(cavernas, quiste s) {

lo habitual

es su disr

En la atelectasi
nes vocales estn dis

En 1os Proces
neumotrax,

PaQu.

cin de las vibracior

cabeza de ellos los
dativos, o los que t

de la lmina lquic
cin o abolicin de

PARATO RESPIRATORIO

PARADIGII AS

PLEUROPLILMONARES

liomogneos que en los heterogneos. es Ce:S

I57
No solarnente la condensacin pulmonar

cir, que sean erclusivamente slidos. l:uidos o gaseosos. en lugar de que haya alter-

es capaz de originar el aumento de las vibraciones vocales. ia hiperfuncin del tejido pu1-

nancia de slidos con lquidos o lquidos con

monar situado por encima de un derrame se

a travs de ese conjunto signolgi.
co sealado por Skoda y conocido con el
nombre de skodismo, el que est formado
por vibraciones vocales aumentadas, sonoridad aumentada y respiracin aumentada de

gaseosos, etc.

expresa

Siendo las vibraciones vocales la expresin tctil del ruido producido por la vibracin de las cuerdas vocales, fcil ser comprender que los procesos que originen una
condensacin

o hiperdensidad del parnqui-

intensidad.

ma pulmonar, favorecer su mejor percep

cin; en otras palabras, habr aumento de las
vibraciones vocales; lo contrario sucede en la

situacin opuesta, la hipodensidad (en{isema) traer aparejada una disminucin de las

vibraciones Yocales.

I obstruccin bronquial,

con su estado
consecuente, la .atelectasia, al impedir la
transmisin de las vibraciones vocales ocasio
na igualmente la disminucin o abolicin de
las mismas. I-a presencia de una lmina hquida dentro de la cavidad pleural forma un sistema no homogneo que sirve de amortiguador de las vibraciones vocales; por eso, en los
derrames pleurales, de acuerdo con su cuan-

ta,
la s

se

encontrar disminucin o abolicin de

vibraciones vocales.

Dolor torcico
Para expiorar

ei dolor, deber hacerse

y cuidadosa que

una compresin metdica

abarque las distintas zonas de la caja torcica, con el fin de localizar la existen cia de ze
nas dolorosas.
Si el punto doloroso se localz;a en un espacio intercostal ser importante buscar el
dolor en los puntos de eflorescencia del nervio afectado, es decir, en los puntos de Valleix. I-as ratas colaterales de los nen-ios

intercostales, estn en el ngulo costal aie-

rior, en el ngulo costal posterior )' er, l.s .-ticulaciones condroesternales. P i= -. ::. :

co, en los huecos sJ:raa13','lJ'-..:l-'s '. :.'

Resumiendo lo anterior, en las condensaciones pulmonares las vibraciones vocales

pacio que liritan los haces :;"',.:-''--:r-.! :.

ternal del esternocleiciomasr cic

estn aumentadas.

Ser tambin importan te pre.'is:: . = :.:turaleza sea del dolor. \'a sea Jomlr::::: :
el travectt-r de las costillas o prcutiend ,'-- r.
el pulpejo de los dedos las apiisis espinr-rSrS
y, los cuerpos vertebrales.

En las rarefacciones, ya sea circunscritas

(cavernas, quistes) o bien difusas (enfiseina),
lo habitual es su disminucin.
En la atelectasia pulmonar, las vibracioo abolidas.

nes vocales estn disminuidas

En los

procesos pleurales (derrames.

neumotrax, paquipleuritis) hay

isminu-

cin de las vibraciones vocales, figurando a la

cabeza de ellos los sndromos pleurales exudativos, oo los que de acuerdo con la cuanta
de la lmina lquida, podr haber disminucin o abolicin de las vibraciones vocaies.

Se ha hablado de la esprnaigia de Petis-

ky como un signo de compresin mediastinal, de hecho, s un signo muy inconstante )'

poco fidedigno.

En general, diremos que el dolor ms

frecuentemente encon+,rado es difuso, impreciso, correspondiendo a las rnasas musculares

(dolor muscular).

SEMIOLOGIA DEL APAR.4TO

15E

FinalrnentL'. durante muchos aos, im-

hacia los espacios

buidos por las teoras patognicas de la tuberculosis pulnronar de fines del siglo pasado, se concedi importancia a la existencia
de un punto doloroso llamado zona de alarma de Stephan Chauv, localizado en la re-

abrise al exterior.

gin supraescapular. Simplemente se menciona como un dato histrico v anacrnico. no

tiene ningn valor.

rrame pleural

in

E.;PITTATORIO

ter:,,,stales, estr por

slot'I. as1 cun

cin r-ntre
na r.

Temperatura

Cuando se piensa en un sndromo de dey se encuentra en la regin

subescapular correspcndiente. un aumento
de temperatura y edema hacen suponer la
presencia de un empienra.

HalTazgos normales

Siendo la sono

tamente proporcioi
pulmonar percutidr

Crepitacin gaseosa

Al palpar el tra:r, puede descubrirse la

presencia de crepitacin gaseosa. sta consiste en una sensacin como de pequeas burbujas que se rompen, semejante a la que se
obtiene al comprimir entre las manos un costal que contenga arroz. No slo ocasiona
fenmenos tctiles, sino tar,lbin fenmenos
audibles, bajo la forrna de estertores subcrepitantes de medianas y grandes burbujas.

los tejidos blandos

tejido adiposo, etc.

Temblor catario (Thrill)

dad va en sentido c
subescapulares al v

Los aneurismas articos, los aneurislnas

cirsoideos y otros diversos padecimientos
vasculares pueden originar un temblor semejante al ronroneo del gato, de ah su nombre
de cattbeo; tambin recibe el nombre de
ttvll o trmor. En la regin precordial, son

pulovertebrales y

trante) o bien, ser la expresin de la presencia de gases consecutivos a la putrefaccin

pol grmenes anaerobios. En otras ocasiones, es la consecuencia de defectos tcnicos
en la aplicacin del neumotra,x intrapleural
o del neumoperitoneo, o bien, a fugas de las
sondas de avenamiento colocadas en el trx para evacuar el contenido lquido o gaseoso de la cavidad pleural.

Fluctuacin

En ocasiones, cuando existe una

colec-

cin lquida en e! tejido celular, puede percibirse renitencia o fluctuacin. Esto puede
acontecer, bien sea en una coleccin purulenta localaadaa (absceso de la pared) o
bien de un empiema que al buscar su camino

fi

res.

El lmite entre
la regin lumbar, r
a una lnea llamada

expresin de valvulopatas o de defectos cardiovasculre s congnitos.

ta corresponde nol
noveno espacio int

IA

crepitacin gaseosa se debe a la presencia de gas en el tejido subcutneo. ste

generalmente procede del pulmn rrismo y
delata la existencia de un fstula bronquial,
ya sea de origen traumtico (herida pene-

- . :: -

1e Sr,ri-.,,

cho

Percusin

y uno o dos t

en el lado izquierdc

Al percutir el trax, debe hacerse

primede

Si se marca en
de esta lnea. en f,

las distintas regiones de la cara anterior, posterior y laterales del trax.

finai de una inspira

final de u na espira

ro una percusin metdica y coillparativa

tn

que dicha lnea

la cara anterior, la percusin slo podr ser comparativa en los dos primeros espacios intercostales. La percusin deber hacerse ms bien dbil que fuerte. recordando que
los Catos recogidos por la percusin son tanto auditivos como tctiles. por lo que una
percusin de masiado intensa dej a pasar frecuentemente desapercibidas las modificaciones pequeas de la sonoridad puimonar.

2a3
nuido o abolido

'

diafragmticas y en

lvlodificaciones del

L.a sonoridad
substituida por ma

Despus cie haber realizado esta percu-

sin metdica

se

cm. Este de

condensacin puln
derrames pleurales
cambio, estar aur
en el enfisema pulr
refacciones pulmol
como en el skodisr

comparativa, siempre es
conveniente, sobre todo en la cara posterior,
hacer una percusin de aniba a abajo por lneas verticales. lo que nos permite afinar los
datos originalnrente recogidos por la percu-

.^j

.'T P

A TO ft 'SP/

TORIO

:cios intercostales. est

por

or.

piensa en un sndromo de dei se encuentra en la regin

orrespondiente, ufl aumento
-1

y edema hacen suponer la

I empiema.

c (Thrill)
ismas articos, los aneurismas

ctros diversos padecimientos

ien originar un temblor semereo del gato, de ah su nombre

1-'

Las modificaciones de la sonori..,l- ;---

sin, as corjlt-l precisar

cin entre l.i sorlor i.lad

illorli puedeli sugerir al clnico l:ll:.:,,

nar.

eventualidades. segn su lrcalizaci,in.'-',..::

Hallazgos normales a la percusin

Siendo la sonoridad a la percusin diectamente proporcional al volumen del tejido

pulmonar percutidoe e inversa al grosor de
los tej idos blandos interpuestos (msculos,
tejido adiposo, etc.), normalmente la sonoridad va en sentido decreciente de las regiones
subescapulares al vrtice, espacios interescapulovertebrales y finalmente, zonas escapulares.

rmbin recibe el nombre de

:. En la regin precordial, son

El lmite entre la sonoridad pulmon ar y

la regin lumbar, normalmente corresponde

alvulopatas o de defectos car-

a una lnea llaniada lnea de Mouriquand. s-

ongnitos.

ta corresponde normalmente a la alfura del

noveno espacio intercostal en el lado derecho y uno o dos traveses de dedo ms baja
en el lado izquierdo.

el trax, debe hacerse primern metdica y comparativa de

:iones de la cara anterior. poss del trax.

lnterior, la porcusin slo

po-

rtiva en los dos primeros espa:s. La percusin deber hacerril que fuerte, recordando que
idos por !a percusin son tan)mo tctiles, por lo que una
rsiado intensa dej a pasar freesapercibidas las modificacio: la sonoridad pulmonar.

: haber realizado
y comparativa,

esta percusiempre es

bre todo en la caa posterior,

rsin de arriba a abajo por l-

lo que nos permite afinar los

e nte recogidos por la percu-

Si se marca en la pared torcica, el nivel

de esta lnea, en forma sucesiva, primero al
final de una inspiracin mxima y despus al
final de una espi;acin ma-xima, se obsen.a
que dicha lnea se desplaza normalrnente de
2 a 3 cm. Este desplazamiento se ve dismi-

nuido o abolido en las paresias o parlisis

diafragmticas y en el enfisema pulmonar.

sin. unilateraiidad o bilateraliciac. '\s:. .,

matidez basal unilateral siernpre es sus'JStr',:
de un derrame pleural; la ntat idez basal bil:teral sugiere derrame bilateral o con.gestin
pulmonar pasiva.
L,a hipersonoridad de todo un hemitrax origina la sospecha de neumotrax: la hipersonoridad bilateral, la de enfisema, sobre
todo si se asocia con desaparicin de la ma-

tidez de la regin precordial y descenso ,Ce la

lnea de l-{ouriquand.

En los derrames libres de la gran cavidad

pleural, el lmite entre la matidez basal y la
sonoridad o hipersonoridad pulmonar apical

iiene una forma de lnea parablica cuya

parte ms alta corresponde a la axila; en
cambio,

la porcin ms baja sobrepasa la

columne vertebral y al prolongarse sobre el

otro lado, hast la lnea de N{ouriquand. forma un tringulo de matidez llarnado tn:.gulo paravertebral de Grocco.
Cuando el derrame va ac omp a:l::.- j = presencia de sas (aire o gases pro\-ei,:-: :i -:
anaerobios), el imite supcriu-rr .:^ --':-:r ,

afecta la forma de una lnca horz.r l::-. ' .

cual siempre ser horizontal. no ob,stan::
cambiar la posicin del paciente. constituyendo esto el sigtto del nivel de Pitres.

y Gerhardt. r)
cambios de tonalidad que experimentara la percu sin de una gran cavidad segun se percuta al paciente, sentado c acostado, o bien c on la boca abierta o cerradr.
son simples curiosidades clnicas, intrascendentes y que slo se sealan como hechos
histricos, de una poca pasada,eil que el
virtuosismo fue llevado a un grado extremo.
Los signos de Wintrich

Modificaciones del sonido a la percusin

L-a sonoridad pulrnonar se encontrar
substituida por matidez o subratidez en la
condensacin pulmonar, la atelectasia. los
derrames pleurales y la paquipleuritis; en
cambio, estar aumentada (hipersonoridad)
en el enfisema pulmonar, el neumotrar, 13refacciones pulmonsrt
como en el skodisrno.

Ce importancia. as

sea, los

El mismo comentario podrantos itacer

resoecto a la limitacin de los llaritadrrs

SEMIOLOGIA DEL

160

istmos de Krening, o sea. 1a leternlinacin

de la amplitud de la-sonoridad de las regiones supraclaviculares.

AUSCULTACIN

APAP.:.:' R ESPIRATORIO

PARADIG.\I AS PLE

ginndose en el cuell '-t 'iz. disminuyendo progresivamente de intenstJad a medida que se

aleja de su sitio dc ori3en.

El ruido respiratorio normal podramos

explicarlo grficamente por la siguiente ecuacin:

R.l'. ..X' '1.'

lr.,; :.J iru rttaS

Elr este caso.

It
I

ruido laringotraqu'

RUIDO RESPIRATORIO
A1 auscular un trax normal, S0 percibe
un ruido suave, aspirativo, ms prolongado
durante la inspiracin.que en la espiracin,
al que se denomina ruido respiratorio. I-as
caractersticas acsticas de este ruido varan
geramente segn la zona:",,icica en que se
les considere; en las regiones interescapulovertebrales es ligeramente soplante.

Su mecanismo de produccin nos va a

explicar sus caacteres acsticos normales,
as como las modificaciones patolgicas ligadas a los distintos estados tsicos pleuropulmonares.

H.y dos

componentes que integran normalmente el ruido respiratorio: uno de ellos

debido a la entrada del aire en los alveolos,
siendo este ruido suaye, aspirativo, de predominio inspiratorio y se conoce con el nombre de murmullo vesicular (rn.r'.); el otro ruido, de may'or intensidad, se o).e tanto en la
inspiracin como en la espiracin, su timbre
es parecido al que se obtiene al soplar a travs de un tubo, es originado por el paso del
aire a travs 0e las vas resplratorias altas,
principalmente en la laringe i' se le denomina

ruido laringotraqueal (r.l.t.).

Estos integrantes del ruid o respiratorio
se encuentran en disrinta prcporcin en estado normal y en la patologa dei aparato res-

piratorio.
Normalmente el m.v. r 'ri que c':,nina y
el ruido laringotraqueal, aunque toma parte
en la integracin del ruido respiratorio, lo
hace en forma poco importante , ya que ori-

R.R.

m.v.

cuchamos un soPli

*r.l.t.

En esta ecuacin. intencionalmente

*r

rio.

Cuando al aus
impresin o la dud

se

ha representado con minsculas el ruido la-

plo tubario, llvest

ringotraqueal para sealar su poca importancia en la integracin del ru.ido respiratorio

normal, en cambio, s h expresado con maysculas al murmullo vesicular para recalcar
su mayor participacin. Existen zonas como
la interescapulovertebral, er donde dada la
proximidad de los gruesos bronquios, el ruido laringotraqueal adquiere mayor importancia, explicando el carcter soplante del ruido
respiratorio de dichas zonas en un trax normal.

grn laringotraquer
za acstica de amse parecen como el

El soplo tubu
en la inspiracin Y
nalidad aguda Y de
que se hace al soP
ah su nombre.

2.

Soplo cavitarit

rnero es un soPlo
rante la esPiracin
de timbre semejan-

Algunas personas denominan al ruido

respiratorio, murmullc vesicular, por lo que
cometen una imprecisin ya que el ruido
que escuchamos, adems del murmullo vesi-

cuando rntentarnos

Ei s::rr::C'i. I
) J-' ii:n:fe
nlr P'-r .,r 'otellt

cular, tiene el componeiite laringotraqueal.

SUiii'u'

Veamcs ahora las nodificaciones que el

Ira*

ruido respiratorio sufre de acuerdo con los

diversos estados fsicos pleuropulmonares.

e'

Al,:

1.

Cuanclo el parnqukna pulmonar se convierte en una masa slida. pierclc su carcter

normal y al desapareccr el aire de los alveolos en la zona afectada. el murrnullo vesicular no se produce en dicha zona. I-a mayor
densidad del parnqurma lo convierte en un
excelente medio de transmisin de otros ruidos, siendo en este caso, en concreto, del
ruido laringotraqueal. As explicados los hechos, lo que nuestro odo percibe en el caso
de una condensacin, queda representado en
la siguiente ecuacin:

vi

infla unr.-nrara
t-rs

dt

soplos

rul:, irin':o:
:rislitt.-.: :; in3
el

tCSi. ;':.: 3S--'j

a'

e;rareca:. --ul.nJ'C

cin. e\irlen oque.

sonadore s que mo

queal.
Se dice que si

6 cm de dimetro.
cavitario, en cambi
de paredes lisas, i
anfrico. lo que e\

I
I

1!'4_RrTe!!!w
161

I cuello va disminuyendo

pro_

c intensidad a medida que

P..l'.

se

de origr'n.

---

.f''r'

* r.l.t. :

so7l,,, iubario

-L

l'.,i"Jigriras).

:spiratorio normal podramos

;amente por la siguiente ecua-

R. - rn.v.

*r.l.t.

ara sealar su poca importan-

racin del ruido respiratorio

.bio, se ha expresado con ma-

:mullo vesicular para recalcar

:ipacin. Existen zonas como
rvertebral, en donde dada la
los gnresos bronquios, el rui:al adquiere mayor importan-

cl carcter soplante del ruido

Jichas zonas en un tr.ax nor'rsonas denominan al ruido
rrmullo vesicrrlar, por io que
rnprecisin ya que el ruido
i, adems del murmullo vesiriilp one n te laringotra qu eal.

rra las mcdificaciones que el

io sufre de acuerdo con los
s.

,arnquima pulmonar se contsa slida, pierde su carcter

rparecer el aire de los alveo-

fectada, el murmullo vesicule en dicha zona. I_a ntavor

'nquinta lo conviertc
en un
de transmisin de otros rui-

este caso. en concreto, del

'ueal. As explicados los hestro odo percibe en el caso

;ion. queda representado

'in:

es

sino el

rio.

:uacin, intencionalmente se
r con minsculas el ruido la_

fsicos pleuropulmonare

En este caso, ro que omos no

ruido laringotraqueal. En otras palabras, escuchamos un soplo denominado soplo tuba-

en

cuando al auscultar el trax se tenga la

impresin o la duda de que se trate de un so
plo tubario, llvese er fonendoscopio a la regln laringotraqueal para buscar la semejanza acstica de anrbos ruidos, ya que ambos
se parecen como el hijo al padre.

El soplo tubario

es un soplo que se oye

en la inspiracin y en la espiracin. Es de to
nalidad aguda y de timbre semejante al ruido
que se hace al sopl ar a travs de un tubo, de

ah su nombre.

2- soplo cavitario y sopro anfrico. El primero es un soplo que solamente se oye durante la espiracin, es de tonalidad grave y
de timbre semejante al ruido que se produce
cuando intentamos hacer vaho.

El

y espiratorio,
semejante a cuando se sopla en un botelln o una vasija o cuando se
infla una cmara de baln.
suai'e

segundo, inspiratorio

y de timbre

Ambos soplos no son sino la iransmisin

del ruido laringotraqueal propiciacta por

la

existencia de una condensacin parenquimatosa. como es el caso del soplo tubario, pero
aparecen cuando en el seno de la condensacin. existen oquedades que actan comc resonadores que modifican al sopro laringotraqueal.

Se dice que si la cavidad es de menos de

6 crn de ciimetro, el soplo resultante

ser el

cavitario; en cambio, si la cavidad es mayor y

dp paredes lisas, puede originarse el soplo
anfbrico, lo que explicara el por qu este so-

- plo, no solalitente sc presen ta

a veces en las
grandes ex cavaciorres pulnronares. sino que
tamhin lo iracc en los neumotrax a hiper.
tensin.

No todas las excavaciones pulmonares se

expresan por los soplos anteriormente se:.
lados.

Puede decirse de que de cada 10 excava7 son mudas. sin expresin clnica.
Esta falta de manifestaciones signolgicas de

ciones,

procesos patolgicos pulmonares

no slo

acontece con las excavaciones, sino con otras

y ha sido explicada pcr las leyes

de Ameuille, que dicen: que la posibilidad
patologas

para que un proceso patolgco se haga patente a nuestros rganos de los sentidos, depende del volumen mnii-no de la patologa,
es decir, procesos muy pequeos, escapan a

nuestra exploracin tradicional; ley de la

profundidad mxima, que explica que cuando el proceso est muy profundo, rodeado
de tejido sano, no se Jxpresa y l".y de la:
condiciones de los medios de transmisin.
sta es posiblemente la ms importante par?.
impedir la informacin. cmo ouede ser 1:
obesidad, desarollo muscula' i;:r:ortan::
presencia de las glnCul:s ntan'i:r;.-. i,r C;r: -.
tersricas diversas Ce los planos i;,:::lues: _-:
entre el proceso patolgico .v el tru que is.
cucha o la mano que palpa o percute (derrr.
ffi, neurnotrax).

3. Soplo pleurtico. Lo mismo que hemos

dicho con respecto al sopio cavitario y al soplo urfrico podramos decir con relacin al
soplo pleurtico.

(&.)

El soplo pleurtico se origina cuando.

adems del derrarne, existe una condensacin pulmonar suficientemente amplia para
producir un soplo tubario que no sea totalmente amortiguado por el derrame.
Hay niuchcs derrames que no dan soplo

pleurtico, siendo 1o rrrs frecuente en

este

162

S-]I1O LOG

sndrorlto, el silencio respirzi--:'

racin

IA

; r) la tr's,.ri- tegranrente

disrninuida.

E,

a travs de

derrarne, habr silencio resptrai,-,iic. si lo qtre

domina es la condensacin pulnonar. se auscultar un soplo pleurtico: er ics casos in-

termedios slo encontraremo-. :isnrinucin

del ruido respiratorio.

B.

ce al hacer vaho.

Si la condensacin es la unica alteracin

fsica del parnquim a, el soplo ser tubario.

C.

Si a la condensacin se agega una cavidad de ms de 6 cm de dimeo y de pareSi hay condensacin y derrame, el soplo
pleurtico.
ser
Para que esto se grave. insistiremos una
vez ms diciendo: "para que haya un soplo
respiratorio, sea tubario. cai'ii::io, anforico
o pleurtico, se necesita que erista una con.

Explicando el mecanismo :e produccin

de los soplos, veamos cules scn los caracteres acsticos de los mismos. : iin de pcder
identificarlos.

A.

Soplo tuborio
E,s insprratorio

sacin pulmonar.

Soplo anfrico

F.

espirartrrio. de tonalidad aguda y timbre semejanre 11 que se obtiene al respirar con fuerza 3 rravs de un

tubo, de donde le viene el nombre.

Como ya s dijo antent-ri:tintc. no es

sinc el ruido laringotraqueal iransnririrlo n-

Respiracin W

riante

Es el ruido res
intensidad. Consen
timbre Y tono nonr.
modificado solamer

Soplo plartico
Es semejante al soplo tubaric, inspiratosuave, puesto que no es

rio y espiratorio,

des lisas, el soplo ser anfrico.

densacin del parnquima pulncn ar"

equivalentes del soP

sas, a veces dudosa:
base para constituir

Soplo inspiratorio y espiratorio, de timbre metlico, semejante al ruido que se produce al inflar la cmara de un baln.

D.

b ie

En otras palabr
del ruido resPiratorj

Soplo cavitario

pulmonar.

pequeas dimensiones, tendremos un soplo

cavitario.

n. la re spir
intensa. sin rnodific
perfila Lln tilllb re se
bario, sin llegar a te:
do ser u na re sPiraci

ruido laringotraqueal.

Es un soplo espiratorio.'Ce tonalidad

baja, grave, semejante al ruido que se produ-

rarefaccin de

cin ruda.

Cuando al auscultar cl tr",: se tenga ll

duda de estar o no frente a un s,i:io tubario.
auscltese la regin laringotracueal, en el
cuello, para comparar su sent .1anza con el

Como puede obseruarse en 1o dicho anteriormente, para que haya soplo ala auscultacin es necesario que exista condensacin

coillr-

tensitlatJ tltoierad:1.

parnquinra pulmonar.

Si domina ia accin zfi),t::::uedora del

Si hay condensacin y

.io respit.ttrl,-r

L.in:j

un ruido resPiraton

sino el soplc tubario velado o amortiguado

intensidad.

por la presencia del derrame. Generalmente

Es norn al en

se ausculta en el lmite srrperior del derrame.

bre de respiracin

E.

1,

mgntg cLrlll'- :-::. i:;'.

)'[t Sr'3 C]-^ -. :- -.--

Respiracirt ntdc ) respirariri sotlante

lapsaCo { :...::l.J:

Existen condiciones fsicas pulmonares

en las que no se realizan los requisitos suficientes para que el ruido laringotraqueal se
transmita en toda su pureza. es decir, que
haya un soplo pulrnonar, ya sea el tubario c

---

en la peri. : l:, ':

parte de1 ; -ll j,rc, 'Skoda i ir -)i :11o. ,
s+. L+)

cualquiera de sus equivalentes.

G.

E,sto puede suceder , ya sea porque la

condensacin que favorcce sr I transnlisin
sea de poca cuanta,, o bien pcr\jlle siendo de
suficiente importancia, el teiio pulrnonar
que la rodea sea sano o enfisentrtoso o al electsico, o bien, que existan alteraci,-lnes
pleurales, que sirven de amortiquadores del
ruido laringotraqueal. Al quedar atenuado el
ruido laringotraqueal, podr percibirse el rui-

Respiricitt

racit

El

ru

io

re sPir

intensidrC. ) a sea
en la antillitud de 1'

rios,

f)

por Prdid:

rnquinra Pulnlonai

por obstruccin b
por colapso Pulrtro:

-L

'.\ lt."l 7'() R Iist) I [t tt'['o

t]"

Io

cs rlc rrnr.t c()ndensacin del

.J

scultar cl trx se tenga la

o frente a un soplo tubario,

in laringotraqueal, en

el

paiar su

el

sent eJanza

con

real.

io

,espiratorio, de tonalidad
ante al ruido que se produ-

.o

y espiratorio, de timrejante al ruido que se proimara de un baln.

,torio

ico
al soplo tubaric. inspiratosuave, puesto que no es
aric velado o amortiguado

del derrame. Generalmenie

mite superior del derrame.
-tJu .t' respirocin sotlantc

iiciones fsicas prrlmonares

realnan los requisitos sufiel ruido laringotraqueal se
t) su pureza, eS decir, que
lrnonar, )'? sea el tubario o
equivalentes.

e favore

feSpirlrtOfitr i)l'ilr-, ..: I

tensidacl lrto.lt'riJi. .'i
ctc-l

..- .

r:res (paquipleuritis y principalmente por de-

rrine pleurrl).

I-lar.

suceder.

t63

ya sea porque la
ce su transnlisin

a. o bien porqlle siendo de

-ancia. el tejido pulmonar
sano o enfisen-Iatoso o ate,que existan alteraciones
ve n de amortiguadores del
real. Al quedar atenuado el
real, podr percibirse el rui-

cin

ru da.

O bien, la resrrr"rci,rl. i.. _.;. ,-: ,- - ::, js

intensa. sin rnodificaci,Jn..s .i. i, .s:ir,rcrn.

perfila un tinrbre sen're1lnti ai

..-.', S-'pl, tu-

bario, sin llegar a tener su purez3.

do ser una respiracin soplante.

r'1

resulta-

En otras palabras, estas rnodiiicaciones

det ruido respatorio pulmonar normal son
equivalentes del soplo tubario, n'lenos precisS, a veces dudosas, pero pueden servir de
base para constitui un sndromo de condensauin pulmonar.

F.

Respirocin pueril, suplementaria o vicaronte

Es el ruido respiratorio aumentado de

intensidad. Conserva sus caractersticas de
timbre y tono normales, es suave, aspirativo,
modificado solamente en su intensidad, s
un ruido respiratorio normal aumentado de

Es en los procesos de atelectasia masiva

(1,-,,:rr o total) y en los derrames de cuanta,

en los que el nrecanismo de amortiguamiento

dei ruido pulnronar se exagera, siendo ellos
principalnrente los causantes de la abolicin
de I ru ido respiratorio, o sea, el silencio res-

piratorio.

I{.

Espiracin prolongada
Se presenta principalmente en el enfise-

ma pulmonar

y en los procesos de otrstruc-

cin bronquial. Interviene la prciida de elas-

ticidad pulmonar en el primero y la dificultad en la expulsin del aire en los segundos.

RTIIDOS AGREGADOS
Estertores y frotes pleurales

En ocasiones, al auscultar el trax, ade-

intensidad.

ms del ruido rcspiratorio pueden orse otros

Es normal en los nios, de ah su nombre de respiracin pueril, se presenta generalmente como un fenmeno de compensacin,
va sea en el pulrnn contrario al del lado colapsado (neumotrax, toracoplasta), c bien,
en la parte alta de un derrame, formando

ruidos. stos puedcn originrarse en el rbol

traqueobronquial o en los mismos alveolos, a
ellos se les llama estertores; otros se producen en la serosa pleurai ]'son lcs tiotes p1e,.r'
raies. Los estertores que habituainente se

parte del cuadro o sndromo descrito por

y por ello, llamado skodlsmo (W+,
s+. L+).
Skoda

G.

Respiracin dbil y obolcin de ls respiracin

El ruido respiratorio puede disnrinuir de

iitt-'nsidad, ya sea por: 1) una disntinucin
en la antplitud de los movinrientos respiratorios. f) por prdida de la elasticidad del parrnquima pulmonar (enfisema pulmonar), 3)
por obstruccia bronquial (atelectasia). 4)
por colapso pulmonar, 5) por prccesos pleu-

encuentran son los silbantes, piantes. roncantes. subcrepitantes, crepitantes y crujidos.

\'luchos son los intentos de clasrficacin

de los estertores. Ninguna clasiflcacin es to
talmente satisfact oria.
Se dividen en estertores bronquiales y
alveolares. Los primeros se subdividen en estertore) nrusicales que incluyen a los roncantes. silbantes y piantes, y los subcrepitantes,
que se subdividen en subcrepitantes de grandes. nreCianas y pequeas burbujas.

Los alveolares incluyen los estertores

crepitantes y los crujidos.

'l
I

I 6.1

Estertores musicales. Se producen conlo dr. CorIi J.:i:-:r:i,in r.frecuenemenre se acontconsecuencia del paso del ate a travs de pulrn Je J,,)t,r.
una parte estrecha del bo1 taquecbronSigniiicado de lt-s estertores musicale s:
quial.
como es fcil comprender. roda la patologa
Este estrechamiento puede ser originado del arbol bronquial puede originar estos espor la presencia de secreciones, por edeura tertores. Por consiguiente, ias bronquitis.

de la pared, obstruccin por cuerpos

os, compresin extrnseca de los

bronquial c espasmo de los msculos

quiales, siendo esta ltima causa

frecuente'

bronquiectasias, bronconeumonas, etc..

conductos pueden

areos, presencia de tumoraciones en el

te la ms

extra-

rbol
bron-

ocasionarlos. Sin embargo, su causa

de produccin ms frecuente es el espasnto

de la musculatura bronquial, siendo manifes-

posiblemen- taciones frecuentes de procesos asmticos.

'::::/ poco
numerosos e infrecuentes en los

procesos bronquiales, son en cambio bilate'

rales, numerosos y a veces tan intensos que
se perciben a distancia en los procesos de
tipo asmtico, por lo que clnicamente su
presencia hace suponer el espasmo o el edema de los bronquiolos terminales, sospecha
en los bronquios intermedios Sin embargo, que se incrementa cuando cursa en pacienun bronquio grueso muy obstruido puede tes con disnea paroxstica.
Estertcres roncantes, slbantes y piantes.
Como su nombre lo indica, son ruidos que
semejan un ronquido, un silbido, o bien, el
piar de las aves. En trminos generales, los
roncantes se originan en bronquios gruesos,
los piantes en bronquios finos y los silbantes

dar un silbante y hasta un

piante.

A los estertores roncantcs, silbantes y

piantes audibles a distancia se les denominan

Como puede notalse, su mecanismo de

produccin es la disminucin del calibre sbilonciasbronquial, por lo que al pasar el aire de una
En cambio, cuando son escasos, limitapartc amplia a una ms estrecha, origina un dos siempre a una misma regin. que perdurr-rido inusical, unas veces de tonalidad grave, ran en el mismo sitio de ntanera prolongada.
que son los estertores roncantes y otras veces deber sospecharse en una estenosis o en unJ
de tonalidad aguda, originndose as, los sil- obstruccin bronquial localizada a un bronbarrtes y piantes.
quio que puede ser producida por un cuerpo
por una
extrao,
intrabronquial
Pueden ser ispi-ratorios y/o espirato.tumoracin

rios, pueclen modificarse ctrn la tos al movili- o por una estenosrs' ya sea orgJnlca o urduclzarse las secreciones o cuerpos extraos que da por compresin extrabronquial.
los condicionan.
En los enfisematosos suelen aparecer al
de la espii'acin'
final
Los estertores roncanes

en ocasiones

pueden prestarse a conilsin con los frotes

En los asmticos, estos estertores musipleurales. Como caractersticas distintivas cales se incrementan con el decbito.
entre unos y otros, sea_lar que los frotes
Geifago, cornaje o estridor larngeo, repleurales siempre se perciben en el mismo lu- presenta el estertor
roncante nls intenso. Es
gar, siempre son inspiratorios y espiratcrios originado por
estrechamiento de la laringe o
(en vaivn), no se modifican con la tos. son de trquea, producido por presencia
la
la
de

searecionc: J dc lll
en la diftcri. t)bstn
rlos () edenia de la;

tos por un
Bre

Proceso

toneau). Es un

mente inspiratorio,
cuentemente aparec
disnea insPuatoria.

Adems de las
aladas, la estenosis
la trquea. Y en oc
gidos Y tumores, Ptl
meno.
Estertones subc
res originados en lo
nominado estertort
forma errnea , YZ t
ninguna particiPacit

Se perciben cc
tamao que se rom
espiratorios,, se mo
sucesivos. Se les di

pitantes de Slander
segun qlre la imprt
bujas gandcs. medj

Su lllecenislllc

tura de una lrlrin

quial. Si esta lm
grueso. producir
bronquio es de m
bulas sern rlledian

Conto las

sec

todo el abol bron

ca ser '.le or bull
se rornpen sucesiva

lumna area las va

abarca princiPalme
se oirn estertores
bulas; si predorn:
apreciarn e stertol
bulas.

I'^,LR.{ TO R ESPT ITATO R IO

n y Ifc.cllcntemente se acom-

dc los cstcrtorcs nlusicales:

)mprelrder, toda la patologa
uial puede originar estos eson sigu iente, las bronquitis,

bronconeumonas,

etc..,

rrlos. Sin embargo, SU causa

ns frecuente es el espasmo
:a bronquial, siendo manifestes de procesos asmticos.

rosos e infrecuentes en los

riales, son en cambio bilate-

;y

a yeces tan intensos que

listancia en los procesos de

lo que clnicamente su
uponer el espasmo o el edeluiolos terminales, sospecha
rta cuando cursa en pacienrroxstica.
?or

tores roncantes, silbantes y

a distancia se les denominan

cuando son escasos, limitara misma regin, que perdusitio de nranera prolongada,
ise en una estenosis o en una

rquial localizada a un bronser producida por un cuerpo

r tumoracin intrabronquial
,sis,

ya sea org nica o induci-

in ertrabronquial.

rylIPJGtt As P EL-ti ftt

secrecioncs

o dr'ilrr'iltirr.,i.:: - rr,. sllcc*-.

en \a ciifteria. obsrrucciin ;r,-.: : -.ri)rrS extrsos o edenra dc. lr n'irrcosi -: -:stoS v-oncluc-

tos por un l)roccso alrgico I ; iiso crr)up de

Bretoneau). Es un ruido intenso. principalmente inspiratorio, suctible a distancia v frecuentemente aparece acompaado de tiro
1'
disnea inspiratoria.
Adems de las causas anteriormente sealadas, la estenosis orgnica de ra laringe o
la trquea, y il ocasiones los bocios sumergidos y tumores, pueden ocasionar este fenG
meno.

Estertores subcrepitantes. Estos estertores originados en los bronquios se les han de-

nominado estertores bronquioalveolares en

forma errnea , yz que los alveolos no tienen
ninguna participacin en su produccin.
se perciben como burbujas de distinto
tamao que se rompetr, son inspiratorios yla
espiratorios, se modifican con la tos y son
sucesivos. se les divide en estertores subcrepitantes de grandes, medianas y finas bulas,
segun que la impresin acstica sea de burbujas grandes, medianas o finas.

Su mecanismo de produccin es la rup

tura de una lmina lquida en la luz bronquial. si esta lmina est en un bronquio
grueso, producir burbujas gruesas, si el
bronquio es de mediano caribre o fino. las
bulas sern medianas o firras.

como las secreciones suele n estar en

ematosos suelen aparecer al

;in.

ticos. estos estertores musitan ccn el decbito.

,rnaje o estridor larngeo, re-

:or rcncante nrs intenso. Es

irechamiento de la laringe o

oducido por la presencia

r65

cle

tcdo el rbol bronquial, la impresin acstica ser de or buias de distinto tamao que
se rompen sucesivamente a medida que la columna area las va rompiendo. si el proceso
abarca principalmente los bronquios gruesos,
se oirn estertores subcrepitantes de grandes
bulas;

si

predominan los bronquiolos,

se

apreciarn estertores subcrepitantes de finas

bula

s.

Estos ltimos podran prestarse a corifusrn con los cstertores crepitantes, dado el
tamao cle las bulas: sin embargo, se distinguen por ser sucesivos y no simultneos
como los crepitantes. por ser inspiratorios I
espiratorics y no exclusivamente inspiratorios como los crepitantes y por eoincidir con
bulas de tamao mavor y no ser todas stas
finas.

Estos estertores tomados aislariamente

tienen poa significancin clnica, dado lo frecuente de su. aparicin el muy diversos pro
cesos patolgicos; sin embargo, de acuerdo
con su ubicacin, su constancia y sobre todo
de acuerdo con el contexto mismo del cuadro clnico, suelen adquirir cierta significacin.

Si son basales, biiaterales y persistentes,

se presentan en pacientes con d.isnea de de-

)'
cbito, con ingtrrgitecin yugular, edema y
visceromegalias, habr que considerarlos
como expresin del edema pulrnonar ligado
a una congestin pulmonar por insuficiencia
cardiaca.

Pueden presentarse repentinamente en

un individuo con disnea paroxstica. tos i

expectoracin espumosa rosada, accmpaando a los estertores crepitantes y ascendiendo
progresivamente de las bases a ios vrtices en
"rrrarea ascendente", en el edema agudo pulmonar.
Pueden ser abundantes, basales, bilatera-

les, constantes a travs de semturas o meses

en pacientes con disnea progresiva, sugiriendo una fibrosis pulmona difusa.
Cuando son apicales, en nucstro medio,
queda la sospecha de un proceso tuberculoSo, sospecha que se incrementa ms sin son
apicales y bilaterales.

En los cuadros bronconeumnicos suelen presentarse en forma bilateral, aparecten-

PAR:4,D1G:i{,1S !LE_',

166

do en forma errtica en iistil,:.,s sitios

latando los brotes evc,'lutivos

ie:sta

) J.'-

rtattrlo-

Estos cstertorcs

irltPii:.:^ '

participacin alr'eolar

)'. ?':

i.a.lanten

tc'

patologa parenquilrla tosa.

Pueden presentarse bajo la fcrma de estertores subcrepitantes de finas .bulas, bilateralmente, de predominio basal. acomparlando a un cuadro sptico, febril. con disnea nportante, sugestivo de la antiglramente llama-

Indican siempre la presen;i' je un trasttdado o exudado dentro cle 1z :avidad alveolar. Fornran parte del sndrone .le condensacin de las neumonas, sob {i,,.fo de la netrmona lobar aguda, en la que s: rrsentan en
la periferia de la zona de maticez formando
los "estertores en corona". Ei: todo proceso

da "bronquitis capilar", ahora conocida

Esta paiologa, ms frecuente en los nios, puede presentarse tambin en los anciano s.
E s tertores

alveolares

Forrnan parte de este grupo los estertores crepitantes y los

E

crujidor

su fase prevmica, procesos neumnicos micsicos.

Sontpicos del edema agudo pulmonar

acompaados de los estertores subcrepitantes y que aumentan progresivamente de las

ter tore s crepitantes

Son estertores de burbujas muy finas,

rcCas ellas oequeitas, todas ellas simultreas )' todas al final de la inspiracin y no
desaparecen con la tos.

Se asemejan al ruido que se percibe

,-u:nio se despegan las lernas del pulgar y
de1

renquimatoso.

Segmentario de otras
etiologas. As, los vemos apalecer en la neumona caseosa de etiologa -i;:berculosa, efl
las neumonas por Kliebsiella, en las neumonas predecesoras de abscesos pulmonares en

neumnico lobar

ndice previamente humedeciJas con sali-

va i'realizando el despegamiento en frente

del conducto auditivo.

del ndicc previamente h'rmedecidas y realizando el despegamiento en frente del con-

jucto auditivo.
ismo de produccin. Se deben

que al seperarse las pareCes aheolares de

substancias. ms o menos adherentes, contenidas dentro de los alveolos. se producen
:urcujitas. todas pequeiras. rodas iguales y
toias al iinal de la inspiracin. que es cuanJ ur I

alveo

lo alc anza su ntxima distensin.

Como los anteri'

oyen en la insPiraci.
mej

ante al frotamien

simultneos siemPreno desaparecen con 1

Se

originan Por

lr

nido espeso, Pegajosc

cin parenquimatosael cseum de las ffiv
csicas, que al desPe
ginan estos ruidos.

Son poco frecu

nica expresin del s

bases a loS vrtiCes, forman la "mafea ascen-

dente" de los clnicos francers-

FROTE PLELIRAL

En los infartos pulmofletes. en ocasiones

constituyen su nica expresin euscultatoria.

Es un ruido asrr

rosa pleural

c&ra.

por la sensacin de

E sterto res crepitantes ipostticos.

Cuando se ausculta ei trar ie un individuo
que ha permanecido en decii'rito prolongado, por ejemplo. cuando se ie lusculta por la
maana temprano, antes de que 3Se levante.
pueden percibirse estertores jrepitantes, por
lo dems fugaceS, pues basta iLle respire proh

fundo o tosa para que desacarezcan. Lo

Mecan

Cotno los anterir

: -,lrsiquientc.

ga.

Jomo bronquiolitis.

CRUJIDOS

que

ha sucedido, es (lue como conse cuencia de su

reposo prolongado, las zonis::se1es pulmonares no ventiladas, al respii:r i Jesplegarse
proCucen estos estertores. .t'Je .iesaparecen
tan pronto se ventilan despl,es ie LIITA respiracin profunda o despus ie un golpe de
tcs.

de cuero nuevo qlre

y en la espiracin.
tos no lo modifica:

cibe en el mismo siti,

Se originan por
rales que ltart perdir

hecho rugosas comc

ceso inflanrattrrio de

vo o nrs frecuentelpadecimiento intlai:

cina pulntottar.
Son de duraci

cluracin, pues

es

A 1.{ IO

Ii,tP I It i\,1'O It IO

:ts irnplicalt obligadalncnte

\. por cot'lsiguiente.

-'olar
.

inra t t)sll.

167

CRUJIDOS

erude lquido

Colllo loS alltCriOrCS.,

SOn

de orisc'lt

pa-

renquimatoso.

rrc i.l irresencia dc un trasu-

Jentrtr

..le

la cavidad alveo-

Jel sn.ironre de condensaas. sobre todo de la neu:. r'n ie que se presentan en

ona de rnatidez formando
-,n

u-L)f *)

". En tOdO prOCeSO

de otras

segmentario

Como los anteriores. son ruidos que se

oven en la inspiracin, de timbre spero, Sgmejante al frotamiento de dos uas, no son
simultneos siempre, pueden ser sucesivos y
no desaparecen con la tos.
se originan por la presencia de un conte-

etiologa tuberculosa, tr
r Kliebsiella, en las neumo-

nido espeso, pegajoso dentro de una excavacin parenquirnatosa, tal como acontece con
el cseum oe las cavernas tuberculosas o mi-

de abscesos pulmonares en
. procesos neumnicos mi-

ginan estos ruidos.

vemos aparecer en la neu-

el edema agudo pulmonar

los estertores strbcrepitan-

csicas, que

al despegarse

de sus paredes ori-

pulmonar, en las neumonas de variada etiologa. Dentro de los padecimientos crnicos,

su proveedor ms importante en nuestro medio es la tuberculosis pulmonar.
Puede confundirse con un estertor roncante. Ya anteriormente sealamos la forma
de diferenciarlos.

TRANSMISION DE LAVOZ
Todas las veces que el clnico ausculta el

Son poco frecuentes

y a veces son la

nica expresin del sndrorno de excavacin.

troc desde el punto de vista del aparato

,a el trax cie un individuo

ido en decbito prolongaJuando se le ausculta por la

!, antes de que ese levante,

estertores crepitantes, por

pue: basta que respire proque desaparezcan Lo que
e comc, corlsecuencia de su

), las zonas basales pulmos, al respirar v desplegalse

stertores, que desaparecen
tilan ciespus de una respi-

Crno est e! ruido respiratorio?

iHay o no hay ruidos

Es un ruido agregado originado
en la

agregados?.

Z.

y 3. C.

mo est la transmisin de la voz?

FROTE PLEURAL

rosa pleural

crepitantes hipostdticos.

res-

piratorio, siempre debe contestar esta triple

pregunta:

:s, forman la "marea ascenicos franceses.

pulmonares, fl ocasiones
nica expresin auscultato-

para en esta fornta ambas

fuede ser expresin de una pleuresa seca; puede ser el preludio de una pleuresa
exudativa, puede presentarse en un infarto

tan progresivamente de las

rs

se

ojas pleurales.

se_

rrcr la sensacin de un ruido como rechinido

de cuero nuevo que se oye en ra
inspiracin
)' en la espiracin, de timbre rudo y que
la

tos no lo modifica; adems, siempre

se per_
cibe en el mismo sitio.

Se originan por el roce de las hojas pleu-

rales que han perdido su tersura, que

se han
hecho rugosas como consecuencia de un
procc'So irflanlatorio de la pleura, ya
sea primitivo o l's frecL!entemente conro reflejo
de un

padeciiniento inflamatorio de la porcin

ve-

cina pulnronar.

Ya se analizaron las modiflcaciones del

ruido respiratorio en los diversos estados pa.
tolgicos.

Se habl tambin de los ruidos

dos

Ahora debemos analuar qu modificaciones patolgicas puede sufrir la transmisin de la voz.

Al explora la transmisin de la voz, primero se explora al paciente hacindolo hablar en voz alta y despus en voz cuchicheada, o como se dice, "en secreto". Se le picle
al paciente que diga en voz alta la palabra
uno y se estudia comparativamente las diversas

despus de un golpe de

Son de duracin efmera, de muy corta

ciuracin, pues es frecuente que la pleura

as.resa-

y su posible significacin.

zonas torcicas.

Nornralmente, S percibe claramente la

palabra uno. Mej or en los varones de voz
rcnca, menos en las muieres y ntenos aun en

PARADIG]IAS PLEL'K

168

los ni os, dado su tintbe

3.e

voz. Cuando

se

percibe ms intensamen13 i'con ca;cter vibrante la transmisin, se ice que hay broncofono. La broncofona es el equivalente
auditivo de las vibraciones vocales aumentadas. Esto quiere decir, que la broncofona es
la expresin auditiva de las vibraciones vocales aumentadas y por ello forma parte del
sndromo de condensasin, del skodismo y
de los fenmenos supletorios pulmonares.

En el lmite superior de los derrames

pleurales, la voz puede percibrsele temblorosa , tal como es el balido de la cabra y se le
denomin a egofona.

(relacin Q-\'). i-;r -t':i:

tilaclas Y no lleriun1-J

La pectc,riloquia f,;.2 .,: ,e partc d..l

romo ti e e x cavac i lt '. ::.:'. ':', su c lc p rc senterse en ior derranres )1::-::ics 1' entolrs

',

ctrota cle sangrc venusL

cual es el caso tie ias n

ces sr' le conoce conto sigttrt ;.: Baccelli.

Ert resumen,

enfisema Y otras Patolu'

broncc-rf ortz es

ia transrnisin ccn mayor resonancia -?';.t. voz alta.

E,n caso de cortos

izquierda, tal conlo acc

Egofona es la voz ternbi,lrosa. En lugar

de ors e uno, se oye:

tas congnitas fre cut

fl ff C

aneurismas ateriove noY

Pectoriloquia es la percercrn articulada

de la voz y la interesante es la pectoriloquia

Con hemoglobrna
casos de metahe
en
de
al ab
o
consecutiva
nita

fona.

las sulfamidas.

CIANOSIS Y DEDOS HIPOCP-.,{TICOS

La elofona es propia de los sndromos

lfe referir en especial a estos dos signos

Cnnoss

que son tan frecuentemente encontrados en

pleurales exudativos.

Aun cuando la sa
te saturada de Oz , la
como consecuencia dt

los padecimientos pulmonares.

CIANOSIS
PECTORTLOQUTA SONORA Y

AroNa

Pectoriloquia es la pe.r#pcin aticulada

de la voz transmitida.

cuando el paciente habra en voz alta,

normalmente se le percibe articulada, esto

es norrnal y no tiene trascencencia clnica.
La importante es la pectoriloquia fona
articulada de la

y consiste en la percepcin

voz cuando el paciente habla en voz cuchicheada.

Para que la exploracin sea corr ecta hay

que empezar por ensear a hablar en voz cu-

chicheada al paciente. No basra con que hable qpCito. en voz alta, sino que tiene que
hablar en secreto, pujando ligerarnente y hacindolo contar del uno al diez o veinte. si
se perciben las slabas de los nmeros trans-

mitidos, se dice que tiene pcctoriloquia

fona.

Peifrica

del flujo sanguneo.

Es la coloracin azuiada de la piel y de

las mucosas, consscutiva a eambios de color
en la sangre circulante.

No debe confundirse con la

en

siguientes:

a) vasoconstricci
tiva a Ia exposi

llamaCa

"cianosis rosada", propia de la policitemia.

I-a

cian

csis puede ser ceniisl

perif-

rica.
Ganosis centrol

Se puede presentar en dt,s circunstancias: con hemoglobina normal o ccn hemoglobina anormal.

Con hemoglobina norrnal: se debe a la

disminucin de la saturacin dc oXgeno por
par ie de la hemoglobina.

Puede presentarse en ias grandes altitudes, puesto que existe menor proporcin de
oxgeno en el aire, la sangre uene menos oxl"
hemoglobina. Puede ser consr,-utiva a alteraciones en la relacin perfusin ventilacin

--L-

r6e

.. .: 1t)nr')t partc dCl

. r:i ,in succ I)ic.'

-.1-trrllcs t' ct'lt()n..i.' fJaccelli.

cual as el caso tir' las ncLtnlt)r.ts c..i-.n:.rS.

enfisema y otras patologas puill-1,-,lt3_rr.S.

- u.r cs ia translni' - : ,e l \'O alta.

- .:::tt,1r_)roSt. En lugar

aneurismas ateriovenoso

,- jJ.-lon articulada

_,; i-ilPof R.{TICOS

las sulfamidas.

a estos dos signos

Cianoss

iie:;1ente encontrados en
"

te

dirse con

la

d.)

n la acrocianosis,

estancamiento de la sangre, como en

aguda, tromboflebitis. o en la hipertensin venosa generalizada, como acontece en la
insuficiencia tricuspdea y en la pericarditis constrictiva.

DEDOS HIPOCRATICOS

Perifrica

surada

siguientes:

de

u:n'a a cambios Ce coior

'u

-spestltos arteriolares, como ocurre

Aun cuando la sangre est normalmen- Tambin llamados "dedos en palillo de

de Or, la sangre pierde su O2 tambor", son deformaciones de los dedos
como consecuencia de una mayor lentitud con predominio de deformacin de las yedel flujo sanguneo, en condiciones como las mas de los dedos y de las uas, ms que de

:iC naf eS.

ir *zulada de la piel y

c,,l

la obstruccin arterial

s.

Con henroglobina anormal: como sucede en casos de metahemoglobinemia congnita o consecutiva al abuso de la fenacetina v

: S la pe ct oriloquia

su porcin sea,

a) vasoconstriccin generarizada, consecutiva a la cxposicin al

fro;

llamada

il;;;;;;;;l;;;;.;,

o perif-

-'ntar en dos circunstan,ina normal o con hemo74,

na normal: se debe a la

T.

rturacin de oxgeno por

r

ina.

rse en las grandes altitu;te menor proporcin de

3 sangre tiene menos

oxi-

ser consecutiva a altera-

n perfusin/ventilacin

Fig. 10. Dedos hipocrticos.

L-

y que no

debe confundirse

;Lti.'ffJ:r"Jlfft#1".ff::::iil:,:il;
a-- -- -'--'-"'-

ropia de la policitemia.
er. ser central

generalii,-a-

COlnpcnsacin a una disrni-

.,,_.-irin dc.i crcdito cardraco,, como su--e:lc en la insuficiencia cardiaca con:cstiva o eI sltock;

Cl

En caso de cortos circuitos Cc. Ccreclia e

uquierda, tal corno acontece en las carcliopatas congnitas frecuentemente ) en los

ut\o

:s::;;ai

;S'rcoltstriccirr culrnea

.:.. colllrr

t7c

SI lllO I-OGIA f-)EL l[);\RAT'r-t 2ISf'IRt\TOItIO

Los dedos hipo crtlios consisten en un

dan. La l-ibrosis pulnlcln:: - i lsa a \/eces

ev()-

cnsanchamiento de 1a ertremidacl distal de

los dedos con encurvarnicnto de las unas.
tanto en sen tido sagitai romo transversal.
colno si fuesen picos de loro,

Iuciona con dedos hipoci,.:,-,S. .{lgunos cnceres nulmonares origina:. r.irocratislno. La

col^ :lcerosa tarnbin lcs:.i,tduce.

Pueden presentarse en: I ) Cardiopat es

congnitas ciangenas: como triloga y tetraloga de Fallot, Eisenmenger. persistencia del

cardiopatas ciagngenas J,n?nitas suelell

datar desde la ntez y qu:. adems, suelerr

agujero de Botal, etc. 2) Sndromos de supuracin pleuropulmorrar: abscesos pulmonares, pulmn poliqustico, bronquiectasias infectadas, empiema pleural. 3) Grupo miscelneo: pueden ser de origen rucial, siendo ms
'frecuentes
en la raza negra. Pueden ser de naturaleza familiar, hay familias que los here-

Se dice que los dedts lirocrticos de las

ser fros, dada la

lentituc: la circulacin

sangunea en estos pacientss.

En cambio, en los sniomos de supura-

cin pleuropulmonar los dedos hipocrticos

suelen ser calientes y dolorosos, pues aumen-

tan de tamao a medida

Srnc

,qur. evoluciona la

supuracin, provocando el aurnento de temperatura y el dolor en la punta de los dedos.

Los snclrornos

Pl(

prenden los sndrumos

nares )' el sndro t tio c
nar.

L.os Printerc s lltls

nourbre 1o dice - del est'
y del Pulrnn. Esto :
densidad , su qrado de
alteraciones

ane

versos Pade cilit

El

sndro

tnlica

ie

tito s'

illo de )

monar nos orienta irac

coleccin nurltlc'nta en

srrrDRoMos

PU

LMo

Los sndrt)lllos I
de n : 1) sndro rno ile
dronro cle rarefrccin
iectasia.

I-

iII','1

IT

A'rO

R Ii SP I R A TO R TO

;is rulltrol-llr dif'usa a veces evo_

rdos hiirocrticos. Algunos
cn-

ires origiltan hipocratisrrro.

r taln bin los produce

La

re los dedos hipocrticos

de las
genas congnitas suelen

;iagn

niez

que, adems, suelen

r la lentitud de la circulacin
stos pacientes.

), en los sndromos de supura_

ntonar los dedos hipocrticos
ntes y dolorosos, pues aumen-

' a medida

Srndromos Pleuropulmonares

que evoluciona la

)\,/f:cando ei aumento de tem_

rlor en la punta de los dedos.

Los sndromos pleuropulmonares comprenden los sndromos fsicos pleuropulmonares y el sndromo de supuracin pulmonar.

Los primero s nos inforntan ,

co

rno

slr

nombre lo dice, del estado fsico de la pleura

y del pulmn.

Esto S, su mayor

o rrrenor

densidad, su grado de aireacitr, es decir, las

alteraciones anatmicas que sufren en ios diverscs pacie cirnientos.

El sndromo de supuracin pleuropulmonar nos orienta hacia la existencia de una

coleccin purulenta en pleura o en pulnrn.
sNDRoMos PULMoNAREs

Los sndrornos pulrnonares

cornpren-

den: 1) sndromo de condensacin ', 2) sndromo de rareiaccin; y 3) sndrorno cle atele"tasia.

a-

me parece importante.

Todos estos sndrorltos, adeills ..ie i- s

signos fsicos que los constituveti )'qll. S-'
hacen aparentes a travs de las lltaniobras ;1inicas habituales (inspeccin, palpacin. per'
cusin y auscultacin), tienen siempre, o casi
sie mpre, una expresin radiolgica, la cual
en algunas ocasiones es la nica luanifestacin patente de la alteracin anatmica pleuropulmonar. Por consiguiente , pafa ser co[erentes con nuestro punto de vista. en todo
sndromo re spiratorio, aders del conjutl to
signolgico re cogido por la clnica tradicional, consideraremos siernpre Su eXpresin raca ya que en muchas gcrsiones, el sn'Cioigi

dronro fsico pulmonar o pleural ser integradu con base exclusivanlente radiolgica, y
plresto que la linalidad de haccr un diagns-

ili
l--

Antes de describir ios sndron'los respir

torios, es necesario hacer una aclaracin que

S/AJD ROTTOS

172

tico

E,s

ttn siitli,Jino

,.

nalnrente, delar claramente asentado 1t-r siguiente- de ntguna ffrnera rrescleanios la

(lclrtto ya queci S:r; i3J,.) ln iu nurtc srSnolgica, los slidos S(-,r-r i-ilrJres conductt)res del sonido que ius rse). iror consiguiente , en la zona conclensa 13. sc percibirn ct)rl
rnayor intensidad 1as i'ibraciones vocales: el
ruido respiratorio. ncrnalmente constituiCrr

importancia de los signcs crnicos tradconaIes, por Io controrio, sotnos de opittin que
el diagnstico de los padecimientos respira-

por el rnurmullo vesicular i.el soplo g1tico.

al suprinrirse el murmullo ve sicular y transmitir con mayor intensj'Jad al ruido laringc>

neumotrar.

torics hechos co4 base excrusivamente radiolgica, consfituyen utw exagerocin ), un

traqueal, da lugar a un soplo tubario que, flo

es sino el ruido laringolraqueal puro; finalmente, ala percusin se encuentra un sonido
mate o submate, ya que al quedar suprimidas
las vesculas alveolares. desaparece el aire
que origina el ruido clao pulmonar normal.

benignos o nialsoos

sincirornticr-r es conocer el cstaclei isi.-tl

de la

ura o del puimn. o ce ambos. 1 radiologa por s sola puede, r gran rtirlero
de casos' orientarnos a este diagnstictr. Fi_
ple

abuso no exento de peligros, pero Ia verdad

es que en muchos cosos es la imagen radiolo
gtca la nica expresn patolgca

Un ejemplo aclarar lo anterior. I-os sndromos de rarefaccirr o de excavacin, como ya se ver despus al describirlos, tienen
una expresin srgnolgica bien conocida; sin
embargo, desgraciadamente, slo una mnima proporcin de ellos se hacen aparenres
a la expioracin fsica, drgamos solo un l0
25%; en cambio, la imagen radiolgica que
les sirve de base siempre hace acto de presencia. Creo que es absolutamente legtimo hacer un diagnstico sindromtico de excal'acin pulmonar cuando aparezca una irnagen
de hiperclaridad cir cunscrita en la placa rad

iogr fic

sruD RoMo DE coNDENsAclru

PULMONA R

Este sndronro exprssa un aurnento de

densidad del parnouinra pulmonar, o como
su nombre
rn

lo indica, una condensacin del

isnro.

Al

perder el parnquima pulmonar su

carcter predominanteniente areo y convertirse en un bloque duro v com;-acto, aparecen una serie de signos fsicol q.ie son los
que sirven de L,ase para hacer el diagnstico
del correspondiente sndromo de ccnde nsacin.

do si a la

signcloqa

le

agregan estri,-.rfeS
tante o cuanic 3n Ia

dad propia de1 sndrc

agrega

la

pre>encia t
e

iJ

Los sncrcmos
son frecuenles en

I
r

nar o ganglionar. Tan

estertores sub.-'repita
frecuentes en los p
bronconeu rn nicc-rs d,
berculoso o micsico.

Resumiendo, el sndromo de condensacin se expresa por vibraciones vocales aumentadas, sonoridad disminuida o abolida !'
un soplo tubario, es decir. un soplo inspiratorio y espiratorio con timbre semejante al
que se ausculta poniendo el fonendoscopio

Si el sndromo

va

cin se pensar en tu
ceso pulmonar en su
quiectasias ab tcedada:

La exPresin

rac

de condensaci;i es t

sobre la laringe:

tematizada o aleodor.

Sndromo de condensacin

El sncirorno

- \/ V +.

de

canlente Sc'3\'-)res3
ia i'tll'r'LlI .J'--':ii:;j

S __, LL).

nar.

De sde , i..

i.'

qi"

E,n ocasiorres., la cJnensacin no es 1o

suficientemente grande pra pro'Cucir un soplo tubario, pero el ruiia respiratrrrio se asemeja a un soplo, esto es. se o) e Llna respiracin ruda y aunre n teCa inte nsidacl. ha i'
una respiracin soplante ra *).

radiolgicas e oP3"

Radiolgicanrente. r'i sndrcin.r de condensacin ie expresa pcf ,.lne trDtcidad, que

en ocasiones constitur i -i:i unica etip'esin.

los derrattt:s

condensaci'n ue1 Pa:

sndromos :: :telec
tarda. la c:::ifi"a.i.

por opeci:es.:s
procescs

ll:.i:fles

[-StrS ;...-:i3Ilr'S

.-

oceso i.j.' -- il enS

una e.\prc'si: I'iJiol

pf

El sndronro de''odensrciirn pllede ser

--

rna. tilrte. *is:rib'tt.cin, segn: natuf

nlas, )/ \'3 i..rii sidc

puro o asociado ),taillrin agudur tr crnico.

Se considera puro cuando solanlente se expresa por las vibraciones r-t-rcales auntentadas.
la matidez y el sopltr tub,ario o ius equivalentes, la respiiacin rudr .. soplante.

el Captulur :e Seric

IIESPIfTATORIO

l7l
Es,n stttlrorno

cd ilSe rrtutlo cn la parte sig_

1:

le los gascs. Iiur

cclnsiguien_
ncJensada. se percibirn con
ilas vibraciones vocales: el

agr?gan estcrtores srrbcrc.pit3ntc'

aqrega la presencia de una excavacin.

ufr
neumotrax. etc.

vesicular y el soplo gltico,

trans-

Los sndromos de condensacin puros

son frecuentes en los procesos tumorales

intensidad al ruido laringo' a un soplo tubario que,

tro
laringotraqueal p,rro; final-

benignos o nlalignos de origen broncopulmonar o ganglionar. Tambin cuando se asocian

estertores subcrepitantes o crepitantes son

sin se encuentra un sonido

/a que al quedar suprimidas

:olares. d;saparece el aire
lo claro pulmonar normal.

frecuentes en los procesos neumnicos o

bronconeumnicos de origen bacteriano, tr.rberculoso o micsico.

el sndromo de condensa-

Si el sndromo va asociado a una excavacin se pcnsar en tuberculosis, micosis, absceso pulmonar en su fase prevm ica, bron-

)or vibraciones vccales aulad disminuida o abolida y

es decir, un soplo inspira-

quiectasias abscedadas.

o con timbre semejante al

'oniendo el fonendoscopio

La expresin radiolgica de un sdromo

de condensacin es una opacidad de tipo sistema taada o algodonosa.

condensacin:VV +,

El sndromo de condensacin radiolgi_

;anente se expresa por una opacidad, dada
i. nrayor densidad del parnquima pulnroi3r- Desde luego que no todas las imgerles
iiiolgicas de opacidad son producidas por
;ondensacin del parnqurma pulmonar. Los
sndromos de atelectasia y su consecuencia
i:rda, la carnificacin pulmonar se expresan
lr opacidades, as como tambin lo hacen
rroJesos pletrrales como la paquipleuritis y

S -, LL).
.' la con.iensacin no es io
rande para producir rn soel ruido respiratorio se aselsto os, se oye una respiraentada de intensidad , huy

plante

(L *).

ente, el sndronro de con-

l'--'s

esa por una opacidad, que

itu','e su nica erpresin.

'cuando solanlente

uni expresin radiolgica variable en su fcr-

ilr. tinte, distribucin, contorno. localiza;i.rn. segirn la naturaleza carisal cle las

;iones vocales aumentadas,

rpltr tubario o sus equiva)n nlCa o so-rlante.

rnis-

:res. y ya han sido descritas con detalle

ei Crptulo de ,semiologo R.adioigica.

L*

chas. puede indicarnos, a veces en fornla precisa. sobre la fecha de iniciacin de un proceso. Pero aun una sola placa es capaz de orien-

tarnos satisfact oriame nte

As, las reacciones pleurales, las deformaciones del contorno diafragmtico, las
desriaciones del mediastino (trquea, corazn, hilio pulmona), la disminucin del volumen pulmonar (lobar o segmentario) con
arqueamiento de las cisuras y , ? mayor abundamiento, la retraccin del tra;i seo, son
elenientos sugestivos de la aiitige da d del
proceso. Sin embargo, los procesos atelectsicos. de evolucin aguda, pueden originar C.
teraciones semejantes, pero con matic:s;istintos. i\s, el ascenso del heiliCiaira.-.r * :!
reguler, arntnico en la atelecrasi.r: ;:,..: ::-,
que es irregular y eruado, con picoS i .'is;',":
de .llaingot) en las paquipleuritis 1, iibrosis
Ei r,-orZfl desplazado conserva. en general.
su configuracin en la atelectasia, gfl cambio
se boran sus arcos en las retracciones orieinadas por fibrosis y paquipleuritis.
Finalmente, la opacidad de la rtelecta-

Estas inrgenes de opacidad, ligadas a un

se ex-

RoMos DE coNDENsAcrrv

La detenlrinacin de la cronicidrC d..l

sn;roino de conclensacin incurnbe prinrordialnente al interrogatorio. pero la radit'rloga.por s rnisllta, es capaz de suministrarnos
elernentos de juicio irnportantes en este aspecto. Claro que el estudio del expediente
radiolgico de un caso dado, al permitirnos
estudiar una serie radiogrfica de disthtas fe-

derrames.

iitrceso dc condensacin pulnronar, tienen

Je condensacin puede ser

tarlrbin agudo o crnico.

siru D

AGUDOS Y CnOrVtCOs

cre.pi-

iante o cuando en la radioeraia a la opaci..jec propia del sndronlo de condensacin

se

). nontla llrrente constituidct

nunlrullo vesicular y

ric cr)n;en-i,r.-ltrir .r>rrcir-

i.: si a la signologa acabadr ce enlrnciar se

idos solt rnejores conducto_

en

sir

es hcntognea en la atelectasia pura ), es

hetertrsnea en la fibrosis o carnificacin.

ETIOLOGTA DE LOS

sxoRoMos DE coNDEl.rsAcrx
Conro ya ha quedado anotado en 1o anteri,-r:;nente expuesto, prcticanrente todl la

t71

S/i,11 IO

patologa pulntonar .s ;apa cle originlrlos.

Corresponde a la c1nlc-r integal su ditqnrstico etiolgico. un bu,:n jnrcrrogatoritl. ulta
senriologa correcta. iina ex ploracilr lnilluciosa de cabeza a pies t'los exnlenes de
laboratorio y gabinete. darn la clave de la
na turaleza en la ma)'or parte de los caso s.
Habr, no obstanf e, procesos cuya naturaleza solamente ser desentra ada por la toracotoma exploradora.

Sin embargo, a ttulo de orientacin.

sealar algunas pautas diagnsticas.
srv D R oMos DE cot-,fDENsAcl ru
AGU DOS

Son sugestivos por orden de frecuencia

de: neumona, bronconeumona, infarto de

pulmn, absceso pulmonar en su fase prevmita y tuberculosis prrlmonar, ya sea de
un infiitrado precoz, de una bronconeumona, o mejor an, de una neumona caseosa;
finalmenre, pueden coresfonder a procesos
micsicos.

Aleumonas. Su principio abrupto febril

con gran escalofro )'dolor de costado. la
presencia de espilto herrumbroso. adherente,
pegajoso, son elelnentcs sugestivos de su naturaleza neumnica. La eristencia de un soplo tubario tpico, roCeado de una corona
de estertores crepitan{es y la presencia de
una imagen de opacidad sistem atizada triangular de base externa. son elententos radiolgicos para pensar en una neumona lobar
aguda. Aderns' hav leucocitosis con neuti-c-

filia.
Bronconeuniotte. Principio del cuadro
pulmonar generalnlente insidioso, con gran
ataque al estado general. afectando principalmente a personas dbiles (nios o ancianos) y no a personas vigorosas, conlo acontece en la neunton1ra: stL-}s son elementos que

I.OG

IA

DEL

puedcn orientar e S* t:'.-^:i'la/-J irroncoltc.Llrirflica. La tcs general::.r::-J sc acontpaa Ccesputo cie coior antaririer't,t. de aspecto pLlrulento, poco fluido i ab u n dante: la disllea
es casi siempre de importancia. la taquicardia
es desproporcionada a la elevacin de la tenlperatura y el tinte de ia piel es generalntente
terroso.

A la exploracin

torcica, el sndronro

de condensacin haoinalmente rro Se aconlpaa de un soplo tubario tpico, sino de una

respiracin ruda o soplante; en cambio, hal'

un dato de exploraein fsica altamente sugestivo de su naturaleza bronconeumnica,

la presencia de estertores subcrepitantes y
crepitantes, diseminados en varios focos, que
cambian de un lugar a otro, atestiguando la
naturaleza altamente et-olutiva e invasora del
proceso. Radiolgicamente, las opacidades
en moteado, en algodn desgarrado y la bilateralidad Ce las mismas, hacen paterrtes los
focos bronconeumni cos.

Este cuadro puede corresponder a una

bronconeumona banal, producida por cocos, o bien, a una bronconeumona tuberculosa . La presencia de excavacin en la placa
radiogrfica harirn sosp:char su etiologa tu-

berculose

y el hallazgo'jel bacilc de Kocir

en el esputo, ratificar el diagnstico.

Recurdese que las neumonas por Kleb-

siella tambin frecu:nremente se excavan.

Tienen predileccin por el lbulo superior
derecho

y pueden contundirse con las neu-

monas

caseosas.

Los cuadros bronconeunrnicos originados por el estafilococo rroducen a menud o

prccesos qusticos bilaterales con tencjcncia
regresiva que pueden siirrular una tuberculosis pulrnonar.

Infarto pulntonor. cuadro pulmonar cre

principio brusco, consiituido por dolor ce

cctsta0o 1li:ns(). .
gran cirsne:. en uill,

operatoric

traui:

post parrunL. o en
bre todo ccn esten'.
de fenninos de i
son datos altamente
en el infarto pulnto;-

to

hemoptoico

en

una febrcula en:

(37,

37.5oC),, aco:

la sudoracin proiu
entidad nosolgica.

de las vibraciones

plo tubario; en carn

tencia de estertore:

la localizacin

alveu

gen radiolglca est

pequeo tringulo
una soinbra redon.
t'azos lineales. esfi
sal que representan

elemento radiolgi;
densacin. Sin emb

evidencialo a los r

oculto ]or o tras

es:

o tanl3:,rr. Ei iln:.
erisien.-1. --''.lll.:

ralrneIlti

-:i'iiec-i.i

pulrnon,,r. Finellli:.

dro con ;oior

pie -

de cltort.t: tos .c.

febrcr:1:. h:ce ;r:,

infarto:-ri;lt)n3I.
Las :rrI llen:.

ratorias".

.-,'t'tc.r1-

Ciagnosli":-1.rs.
,4lrsc'e'i

0 pultna

bre de gritdes

t)S.

francanle nte e tt eq-."

sencia tle irrS. Qttt-' :

do v Lir'se

Sctr-'

175

"

.r

Ltftle'Za brol-tcctneLl-

.li:1.'ntc Se acorttpaa CC
: )t.iriil..nto. cJc aSpeCtO pLl.; trr ) lLrundante: la disnea

';ia

)' tlc llral olor. s()lt elertrcntos clue

)ri{crir su iiaturAle'ze abscedal.

itl 1''rrtattcia,

la taquicardia
le clcvacin de la tenttc rlc. la picl es generalmente
i

-,.1u :l

acin torcica, el sndromo

i habitualrnente no se acomo tubario tpico, sino de una

o soplante; en cambio, hay
loracin fsica altamente suaturaleza bronconeumonica,
estertores subcrepitantes y
minados en varios focos, que
lugar a otro, atestiguando la
ente evolutiva e invasora del
gicarnente, las opacidades
algodn desgarrado y la bilarnismas, haccn paterrtes los
mnicos.

, puede corresponder a una

banal, producida por co-

ta bronconeumona tubercuia de excavacin en la placa

.t St)SfiCclrar Su etiologa tu-

raiiazgo del bacilo de Koch

ficar el diagnstico.
-{ue las neurnonas por Kteb:ecuentemente se excavan.

;in por el lbulo superior

in cc-rnfundirse con

las neu-

o lrit'.li;t.::.- t:.
,
-.:i.:: :
Lr en r;r:.-.. : -:r,
bre toro cor isiL'no-iii rr .rr:. .. :, .-. i::: -.i
de iennenrts .ir' il..Li:i, :-.- - :: ^ ,- ..,.
son atos altamellte orieljir- - i:-: r-:r: i-:i.::r
en el iiarto pulnronar. La i,.r..se;-,:i. :: ..sr-rto hemoptoico en los dis sisulL-i-,r!'s \. .e
una febrcula en general de poca cilenta
-t acompurada
/)1
o_r^ de
,^' .^_.^.-^,^':
l3 / . Jrr/.5co\
rellJellcir a
),
ra suuoracron prorusa, son sntomas rle esta
opel:ti,-rItrJ

post pxrntnt.

plo tubario; en cambio, S frecuente ia existencia de estertores crepitantes que delatan

la localaacin alveolar del proceso. La imagen radiolglca est representada, sea por un
pequeo tringulo de ubicacin marginal,
una sombra redondeada, o bien, pequecs
trazos lineales, esfumados y de ubicacin basal que representan en muchos casos el nico

elemento radiolgico del sndromo de condensacin. Sin embargo, no siempre es fcil

evidenciarlo d. los rayos X, bien por quedar
oculto por otras esfructuras c por su peque-

o tan:ano. El clnico sienlpre debe buscar la

erisien;ia Ce ulta tromboflebitis, qLle generalniente antecede y acomp aa al c;adro

puinronar. Finalmente, la repeticin del cuadro con dolor pleural intenso, acompaado
de cltoque, tos con esputos hemoptoicos ),
febrcula, hirce ms sugestiva la sospecha de
infarto pulntonar.

constituido por dolor

de
de

posopc.-

retoills", generalnrente son iitiartos

nrrl

dirqnosricados.
-1sceso

bre,.ie
tottzr. Cuadro pulmonar

:j:-.1-io de estertores subcrepitantes o crcpi'

i::'lr-s

Radiolgicarnente. puede observarse

unr opacidad de ubicacin variable, ms irebasal, unilateral, de tinte oscu-

'uenten.ente
ro'
de bordes irregulares, a veces

de forma
trianeular, es decir, de tipo neumnico. Esta
imagen rpidamente es sustituida por una excavacin de contorno irregular y con gran

entidad nosolgica. Raras veces hay aumento

ruvel nroroaereo'
de las vibraciones vocales y presencia de so-

Lrs mal llamadas "neunionas

bronconeumnicos originaLlococo producen a ntenuclc
ls b ilr terales con tendencia
:dcn sinrular una tuberculo_

\ :J c\ploracin fsica puede eticonil:lri- .,rl sndronlo de condensacin acotn-

pulmonar. La existencia cle fleoscilaciones, que puedc ser

g!"andes-

francanrente en agujas o calnpanario. La presenr-ia de tos, que e)iagera el dolor de cclstrrdo ) que se acompaa de expe ctoraciri'r

Una biometra hemtica con gran leucocitosis y neutrofilia y el antecedente operatorio sobre cavidad bucal, habitualmente con
arrestesia general, o la presencia de caries
dentarias, amgdalas infectadas, sinusitis supuradas. o bien, de un acto quirrgico reciente. son elementos orientadores hacia el
absceso pulmonar por pigenos. El antecedente de epilepsia y lo alcoholismo es frecuente en esta patologa.
-\'ettnona caseosa tuberculosa. De prrn-

cipio en general insidioso. con fiebre renliicnte. no continua cotno en la ncllntcn l-'b.lr rrrda; tos seca al principio. Ccspus ntitcoDLtrlrlenta, gran ataque al estado general.

signt,de Combe positivo. ausencia generalinente de dolor de costado tpico. son snIonr3s qlre corresponden al principio de la
nerunona caseosa. La exploracin fsica de i
trex revela por lo general. con toda clari.lad. e1 sndronro de condensacin, esto es.

ii.'rciones vocales auntentadas, rnar.idez

) soplo tubario, generalrnente aconrpa iJtr Je e stcrtores subcrepitantes y crepitanIr-S i. irccuenterncnte, signo distintivo de

,,

tSo )

elir.

1os

crujidos. Radiolgicarnente

,,

la opa-

ci..irJ i'S seneralrnente del lbulo supericr.

ion ll cisura abornbada' en cuyo

s,-l

'

seno se fra-

n ,-3\'L'm as de contornos irregulares.

:..

La ilresencia i.',bucilos .le

k' ,

lt'lt

,'

i .'l

csputrJ. tcrntina con les rluias tliagnsticrs.

recurrir a la biopsii
rlar su naturalez,J.

.:.7-()

P.

[,-t

Crincer pulrnorttr

os c RN tcos DE
CONDENSACI PU LMONAR
srr D R oM

Tuberculosis pulmorwr. En un paciente

joven, tosedor crnico de ms de dos nteses

de evolucin, febril, con expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca, con un sndronro de condensacin pulmonar, generalmente en lo primero que debe pensarse es
en la tuberculosis pulmonar. Si el sndronlo
es apical y bilateral, y a mayor abundamiento se acompaa de excavacin, la duda diag-

decir, no acompaa:- -: --il-:Il.,I-.S. cn LlIt3

-ir-r :.--,) i: iri. es suges-

persona de lns ds

tivo de un cncer p -.. -:.1i. Siil enlbargo.

cuando ste se ulcera. I -J. a,.'ompaarse de
estertores subcrepitantes crepitantes y aun
debe e sforzase en hacer el

diagnstico recurriendo a la broncoscopa, la

bronco graf a, la citolog:a exfoliativa (Prprnicolaou), puncin biopsia, biopsia prescalnica; y ante cualquier sospecha no resuelta,

nstica es menor.

hacer la toracotoma exploradora, a

I-a presencia del Mycobacterum tuberculosis ratifica la sospecha, sierrdo necesario,

en ocasiones. practicar exmenes de esputo
repetidos y recurrir no pocas veces al cultivo
o a la inoculacin, sobre todo en la poca actual, eo que el empleo de las modernas drogas antituberculosas hacen desaparecer al ba-

hacer un diagnstico oportuno, pues cuando

cilo de Koch.
I'licosis pulmonoF. Cabe sealar la posi-

bilidad de que en las lrocardiosis pulnroff,

al fragrnentarse el nricelio del hongo causante, ste suela adoptar formas de bastoncillos,

con caracteres semejantes al del bacilo de

Koch, incluida una dbil alcoholo-resistencia.

La presencia de trar'sctos fistulosos en

cuello o trax, los ante cedentes ocupacionales o de residencia, pueden orientanos hacia
su etioioga nlicsic? !', en todo caso, rlo em-

s demasiado en su naturaleza tuberculosa I' ante L! na reiterada ausencia de

bacilos de Koch, hacer la investigacin en el
espu to pror miclogos competentes, recupc cinarno

rriendo. \'e

sea a las prriebas serolgicas. a las

cutirreer-ciones. a la inlllunodifusin, que

pueden drrnos la clave de su etiolcga y 3ur-r

este srliIt'.1.

densiciad oe1 pi-. i. J rl

palabras. es io onLis'
densacin. an terior;lte:
Se distinguen dos

el sndronlo

de excavacin.

El clnico

De_ritt-I-'
- a.'.: ::-'
:

dcnsacin pulmon3r. =:r.:r

fln

de

aparece el esputo hemoptoico, o el dolor

por compresin, la voz bitonal y la disfagia,
el diagnstico es fcil por lo abrumador de
la sintomatologa, pero generalmente intil"
desde el punto de vista teraputico.

Neumoconiosis. I-a neumoconiosis origina sndromos de condensacin frecuentemente puros. Son orientadores, el antecedente de trabajo erl ambiente polvoso, colno es
el haber siclo rninero. trlbajado en cernrica.

fbricas de vidrio. fLrncas de asbesto.

R e-

curdese que la asociacin de neumoconiosis

y tuberculosis es frecuente, por lo que la presencia de excavaciones no es rara. Radiolgicamente pueden apreciarse desde ttticrono

dulos bilaterales hasta nracrondulos en el

caso de silicomas.

Las sugerencias causales cxpresadas an-

teriormente no son sino un esboztl orientador, pues solamente un buen estudio cirric.r

cl

de rarefac
snoronro de rarefac

zado.

SNDROMO DE RAR
CIRCUNSCRITO O
siID ROMO DE EXCi
Es ei conjunto si
que nos conduce al d

so de rarefaccin
pulmonar.

Esto es, de acuer{

i.erioridaC. tiene un c{
cos y un equivalente

un porcentaje rnuy
SEi",s clit;icos.

del tra-r. ei

Sus eletnentos caracte

rios t' estn cottstitui

nolgica iorntada
gargote0

1a

Po

Pectorilt

Soplo cm'itaio:
tono qrt\"1 )' de tinrL
meda crrioce;ldo los

tre O ) haciendc

Solamcnte un estudio clnico conrpleto.

integrai, con el recurso de exmenes com-

valto.

cerleza.

ssndrcr

cunscrito. no tiene e
e n las vibraciones voc

la

de

nica e-\presin del sl

permi tir un diagnstico de cert eza.

plementarios, permitir un diagnstico

lir

le

Gargoteo, son esi

de gruesas bulas, esPi

S/.\-' RQ-IIOS
'''-''
i''" :':: llt'"oritrl-

siwD RoMo DE RA R E FAC C I o..

PU L /i

. ^'i,

;ft)illO

dc. Ct)Il-

-':'

ilLlfO.

c'S

-:

:::

,_,

crtU. C5 SL_
-t'3edad.essuges_

Se distinguen dos -qrandes variedades: l )

--repitantes V aLln

el sndronro de rarefaccin cicunscrito. 1'2)

el sndronio de raret-accin difuso o generali-

is:.-,:zefse en hacer el

zado.

snD RoMo D E RARE FAccIrr

-.n biopsia, biopsia prescal-

crRculscRtTo O
Mo DE EXcAVAcItr

rrier sospecha no reilelta,

s r.D Ro

rma exploradora, a fin de

tico oportuno, pues cuando

Es el conjunto signolgico y radiolgico

:o hemoptoico, o el dolor
la voz bitonal y Ia disfagia,
tcil por lo abrumador de
I, pero generalmente intil.

que nos conduce al diagnstico de un proceso de ra'efaccin limitada del parnquima

pulmonar.

' vista teraputico.

Esto es, de acuerdo con lo dicho cc,n antcrioridad, tiene un conjurrto de signos clnicos -\' un equivalente radiclgico, el que en
r.rn porcentaje muy eievado, constituye la
rrica erpresin del sndromo.

sis. La neunloconiosis oriJe condensacin frecuenteorientadores, el antecedenanlbiente polvoso, corno es

e

io.

-)_.

A la ex ploracin fsica
trer, e I ssndronlo de rarefaccin circunscriio. no tiene elementos peculiares ni

tabaj ado en cernrica.

Si3rlos clnicos.

fbricas de asbesto. Re-

d.'1

sociacin de neumoconiosis
,recuente, por lo que la preiones no es rara. Radiolgiapreciarse desde micronG

en las i'ibraciorles vocales ni en la sonoridad.

Sus elementos caractersticos son ausctltato
rios ) estn constituidos por una triada signolgica forma da por el soplo cavitario. el
gargoteo \/ la pectoriloquia fona.

hasta macrondulos en el
ias causales expresadas an-

Scplo cot'i torio: soplo e spira tclrio. de

tolro gr3ve ,, de tirnbre cavitariu, que se re-

3n sino un esbozo orienta'lte un buen estudio clnico

r.r.lr-'di

rstico de certeza.

la

le

col,:cando lcls labios para pronunciar

O y hacien do un ruido semej altte al

trr

valro.

r estudio clnico conrpleto,

-ecurso de exmenes com-rnitir un diagnstico

i-.Sl-:._,;

densacin, anteriorn'tente de scrit o.

'::::..--,3 ja broncoscopa.
la
;rticga erfoliativa CPrpulq

i. j-r,,.t. :a.^

densidad del parcnquinra pul;n,_)ilri.

palabras., eS lt opricsto al sn.lrontrr

-: :-.-. _.-..:f. Sill enlbargo.

- :' l- -' --:,lr' 3u-r)Illptllafse de
,- .::.:3S

Ctt11'11

este slntlrolt]tt 1..\preS.] .'l

_ _; eSteftOfr-S. c.il Llna

-,._)

Oi'A ft

DeJiniCirn.

--'- "t;.:iIlr.Iltc.

_ul

I
I

de

I
I
I
t

I
I
I

It

L-

Gorgo teo, son estertores subcrepitantes.

dr' gruesas bulas, espiratorios e insliiratorios.

iltodili:able s coll la tos y sernejantes al ruido

que se protiirce al soplar aire por rnedio de
Line pa)a eIl

labcliaJura

cSpCSa.

Pectoriloquio fono: transnrisin articu-

ia lada de la voz cuando se le indica al

p3.

ciente que hable en voz cuclcheada.

Se han descrito ntuchos otros signos fsicos inrputables al sndronto de rarefaccin
circunscrita conlo son: el signo de Gerhadt.
el de Wintrich, el ruido de "gutta cadens", el
ruido de "palacio de cristal", etc., verdaderos alardes de la clnica.antigua, cuando el
mdicc dependa exclusivamente de su exploracin fsica; estos signos fsicos son ms
tericos que prcticos y verdaderas rarezas.

En ocasiones, el sndomo de excavacin puede integrarse substituyendo el gargoteo por la presencia de crujidos, es decir,
de ruidos secos, siempre inspiratorios, a veces simuitneos, otras veces sucesivos y que
son la expresin auditiva de la fusin caseosa; ssto es, son muy significativos del sndro-

mo de rareiaccin circunscrita de etioloea

tubcrrulosa o micsica.
Desgraciadamente, este conjunto signolgico r?re vez se le encuentra en toCa su D;eza, a pc'Sar de existir una rarefaccin cii.
cunscrita pulmonar, ya sea por el pequeno
tanlao de la misma o porque las condicio.
nes det tejido que la circunda impide o contrarresta la transmisin de sus signos caractersticos. .\proximadamente en un 70 a 80%
las exct\ aciones son mudas o se expresan
lr crploracin en forma incompleta, ya sea
por un soplc cavitario nicamente o por la
pectoriloquia fona, o en el caso de la caverna tubercul,-'sa, por la presencia de crujidos.

Redicloga. Afortunadamente,, la radiografa de trax y ms frecuentemente la torttografa. perrniten hacer apa-entes las rarefacciones circunscritas del pulmn, sirviendo

l7t

i,r-.,11 [C)

,Je base pra

filtcar

DEL

r- .l*-;i i.. -:l la rJrn{-:,':ii;;1 ,-r--rir.-'r1''

-.,lrbu. I arlbin se les llaltl.i :Spclullc.*-i

c'Stc

rnticr,

-.

Adems, la se rniologa i su itllrt ii'il r3diogrfica aporta en general. elelnel'ltos dc

juicio importantes para orientar liacia srl naturaleza.
Radiolgicamente, este sndrome se llla-

nifiesta por una imagen de hiperclaidad

cirr:unscrita, de forma, tamao y contornos

variables, de ubicacin distinta y con frecuencia acompaada de la presencia de un
nivel horizontal, que delata la existencia de
lquido v gas en su interior.
Cuando es muy perifrica, puede con-

l::iirtele con la imagen de .rn neumotrax,

:.:-'i:1. enquistado. Se dice que el angulo
:'-: icrrna su contorr,o inferior con la pared

:,-:-'i-', es agudo. cuando se trata de una

::Iei..-'.-in pulnronar: en cambio, terica:-.r 1:3 se ra nle no s agudo, o au n obtusc,
-'.1.;c : trate de un neurnotrx. Sin emrargc. la nla)'or parte de las veces su ciiierenciacin es 'iifcil ms irnportante es el antecedente de la induccin de un neumotra-x
con flnes teraputicos o la secuencia radiolgica al revelarttos la aparicirin de un nellmotra-r espontneo.

Decamos anteriormente que la intagen

radiolgica no slo nos sin'e para f-rncar el

diagnstico del sndromo de rarefaccin

circunscrito, sino que taln'nin nos orienta
en fornia bastante sugestiva para establccer
n diagnstico presuncional sobre su posiblc
etiologa: y sin que por n ingrn nt ometr to
consideremos qtre 1o que vo)'a oecir a continuacin sean signos patognorttonicos. sobre cuva existencia nc creetrlos. s son elenrentos que aunados a una buena clnica,
orientan iracia su significado

[,oG lA

pat olgict-'.

Csvt'rnu ttt icrc'ulosu. La

de carcnru se confiere nruv

cLlando son de gran terltao, geoaas. Se ,.'i^l-

SuS iC Ilaturatc/J
pulrnonares son

que la tubercuiosis.

nan por la fusin dci material cascoso ) s.r

elinrinacin a trar's de su bronquio cle 3\:narrtiento. Su tanla o depelide prirrtor i.,rnente de la extensin del parnquinta p':1monar afectado, pero tantbin de las coli:iciones de permeabilidad de su bronquio e
drenaje y de la naturaleza del tejido que:a
circunda. Si el bronquio permite la entreia
del aire, pero no su salida, la caverna tieriie

Abscesos pttlnt
destruccin del par
secutiva a un Proce
yen a su formacin

a crecer, su contorno se hace ms redondeado y es frecuente que tenga un nivel lquido

una imagen de hil

de contornos irreg
guada en una opa,
sin del foco neun

escaso. Es la caverna con cierre valvular-

Si el bronquio se obstruye (acodamien-

material necrtico
butario despus de
la progresin por cc

crtico.
Radiolgicame'

estenosis, edema, etc.), la caverna se achiea, el material caseoso, al no eliminarse, se

muy frecuentement

condensa y
diolgica se ve substituida por una opacidad
redondeada, numular. Es la caverna empasta'
do, trmino usado por los autores angJosa-

tes de la

to,

la imagen de hiperclaridad ra-

j ones.

paz de ocupar la m:

unilaterales y tiene
giones basales.

Imagenes qusi

ridad

Raciiolgicamente ias cavernas tuberc ulosas se expresan por irngenes de hiperciari-

dad circunscrites. tie tbrnra tris o lnenos r:cioncleada Ll oroilr'. e tanra;,o varibic. :e

localizacin predcniinarrtet"lnie apicai.

Je

preferencia en los segitrentos posteriore s o

dorsales: pueden tener un nivel lquido :3neralrnente de poca ctlanta. En ocasitl:es
son bilaterales v irecuentefltotv' van 3cc:tl,-paadas de tanifestrciones radiolgicas ie
ataque bilateral ..iel oarItcluilit.l pulrnonai )'
con datos radiolgicoS tic' crorticidad de 1 :3 decirniellttt ('retraccioll '.ic. la cisura trans''':rS?, retraccitn dc ir trqLtee. testi-rrt clc \f eiirgot).

excavacl

redondeada,

comps, de contorl
le hubiese dibujadc
rresponder a un qt

nrrtocele, a ul]a bi
caverna detergida.

ta se multiplica. c
irnagen areolar

iigonal, debe

:ru\

sospe

qustica del pulnir

Cncer ob sc ea
inlagen Ce iiipercl,
absceso. es

dccir.,

fractuoso. con nive

ptc'Su'flci? de lllanl
sin en la cavidad.

t\[icosis tulrrtortcr. La des.-ripcin erie-

rionnente heclrr pir.r los procesos fnti;-rs

puedc cr)rreSl)t)nJi-'f iil.t.tllnelttc

los prr-,-3-

Bronqu ie c tasia
sertteiantes a las de

ti

ti

t' I Il

Sl'.\'D

tlTO Il IO

. .i.rrirl

astt'luttcas )

qu3

'.: '-.:.,.,..gs(das. Se origi-

--. s'.i i'''r'ortc-luio de ave-

It) i.1in'.r ic{ n cle ias condiilided de su bronquio de

.:turalcza del tejido que la

uio se obstruye (acodamien-

al no eliminarse, se
imagen de hiperclaridad a-

taseoso,

prrr

_-,r:-

paz de ocupar la mitad o las dos terceras partes de la excavacin. Ms frecuentemente

unilaterales y tienen predileccin por las re-

por una opacidad

caverna ?nlpostaeutores elrglosa-

giones basales.

1-rS

Imagenes qusticas. Imagen de hipercla-

ridad retlondeada, circular, como ttazada

ltc'itt3 f.is cavernas tuberctr-r

Lo dicho anterionnente al hablar de la

radiologa, orienta en parte al diagnstico
etiolgico, pero aun cuando muy sugestivo
de su naturaleza corresponde a la clnica integral, completa, la determinacin de su etio-

loga

y con ello, la elaboracin

de un buen

Radiolgicamente, S manifiestan por

Me lirnitar sencillarnente a sealar los
una i:iragcn de hiperclaridad, generalmente
de ccntornos in'egulares, anfractuosos, fra- datos ms caractersticos de las entidades noguada en una opacidad radiolgica, expre- solgicas que ms frecuentemente originan
sin del foco neumnico que le dio origen; los sndromos de excavacin'.
muy frecuentemente con un nivel lquido ca-

3ma, etc.), lu caverna se achi-

:.j,--,

ETIOLOG,T UE
LOS S|XOROI\,{OS DE EXCAVACTdX

diagnstico nosolgico.

3rna con cierre valvular.

1a

r,:l:: r::.

material necrtico a travs del br.rn,:iuio rn.

butario despus de la vmica. conro tan-lbin
la progresin por contigriidad del proceso necrtico.

troriqLlio perniite la entrada

'su saiida. la caverna tiende
:orno se hace ms redondeae qlre tenga un nivel lquido

'lbstttuida

S.. ,:.:.. : - ::: ..

destruccin del parnquirne

n,,rlar. Es

--

secutiva a un proceso neulnni.,_ f'_.:,:::: _.

yen a su forrnacin, tanto la eiillint--i_,:. :el

,-':

:r.ria puerle auxiliarnos para hacer su diag:.,ist ico.

lr tu[,,.'rculosis. cri n -r-,.-i .:

,4bscesos tultilonoft,S.

- -.r' r'rr'ntlc i)rintordial.. ; -'-'i p3fcnquinla pul.-

t79

sus Ce Ilatttrllt-'z.l t:,i,-,-pulrrtoflttc's sn nl;.:,,'lr,-

iir.i:.1 .lc ()rigL'l-l tttltcr.

RO)lOS

irur irrrgenes de hiperclari-

-: .i: icrnra nrs o nlenos rcriic. ,fc trrnao l,arible, clc

a

'Colninantenrente a,ical. de
los sesntentos posteriores o

ir tener u n nivel lquido ge;roca cuanta. En ocasiones

trecuentenrente van acon'r:rifcstaciones radiolgicas de

Jel parnclllirna pulrnonar y
ieicos de cronicidad clel pa.acin tie lr cisura transvcr'la trqLlea. festn de Nlaill-

Tfuberanlosis pulmon{tr. Padecimiento

de evolucin crnica, generalmente febril 1'
con ataque al estado general, en una persona
joverr, con antecedentes de convivir con enfcrmos tuberculosos (signo de Combe) y entre cuyas manifestaciones de sufrimiento de1
aparato respiratorio son la tos y la h emop tisis las que ms frecuentemente orienran Jr.-

comps, de contornos muy finos, como si se

le hubiese dibujado con una aguja, puede cG

cia su naturaleza tuberculosa. La

rresponder a un quiste pulmonar, a un neunlatoccle, a una burbuja subplcural o a una

caverna detergida. Cuando la imagen descrita sc multiplica, dando el aspecto de una
imagen areolar muy fina, frecuentemente poiigonal, debe sospecharse la natu raleza poliqustica del pulmn.

de lesiones radiolgicas de iocaliz:Ji,_'i r: .

cal, bilateral, generalntente excar aoas _\ J.:
evolucin crnica, hacen an ms sospecho>a
esta etiologa. La demostracin del bacilo de
Koch, en una baciloscopa, o despus de repe tir con insistencia su ir,vestigacin en el
esputo, hacen definitivo el diagnstico cau-

preseilcr_

sa1.

Cancer abscedado. Se ex presa por una

inrasen de hiperclaridad sernej aitte a la del
absceso. es decir, de contorno irregular, anfracluoso, con nivel lquido importan te, con
presenr-ia de rnanrelones que hacen protrusin cn la cavidad.

'tnonrtr. L,a descripcin anter para los procesos frnicos

Bronquiectosiss saculares. Dan inrgenes

serneiantes a las dc.l absceso, slo la bronco-

ilder igualnlente a los procct

t

Absceso pulmonar pigeno. Corresponde su sintomatologa generalnlenie a un cuadro de evolucin aguda o subaguda. Se inicia

frecuenternente por fiebre,

al principio

de

tipo variable, pero pronto tiende a presentarse como fiebre en agujas, de grandes oscilaciones. Tos seca al principio, seguida de la
aparicin de la vn:jca, ya sea franca, frac-

:^TOR

180

-foS

cittnrrs.
scca al principiu. )suida ,-le lr
apariciun dc 1a r'nrica fraccionada o nurnu-

lar, colt esputr) generallnente ftido. La iri,-rrnetra lrenrtica revela una leucocitosis de
irnportan cia ( l0 30 mil o ms leucocitos).
con neutrolilia de cuanta (80 a 90%). No
es raro encontrar el antecedente operatorio.
ya sea en boca o rirrofaringe, bien sea en abdomen, la presencia de caries dentales, anrgda

las infe ctad " s sinusitiS, o

bien

, la coexis-

tencia de diabetes. El antecedente de epilepsia o de alcoholismo es frecuente.

Ab

eso hepatopulmoruy

smibiano. Cuadro sintomti:o semejante al anterior, cch

fiebre generalmente en agujas, con dolor de
costado del lado derecho, de tipo frnico,
iradiaCo al omplato, cuello y hornbro del
lado derecho; gran ataque al estado general
(prdida de 10 a 15 kg de peso, grffi astenia,
gran palidez), hepatomegalia dolorosa y antecedentes alcohlicos importantes. La biometra hemtica revela una leucocitosis con
neutrolia, pero, sobre todo, una gran anemia hipocrmica.
sc

I-a imagen radiolgica de un absceso de

localizacin basal derecha, con ascenso -y
paresia del hemidiafragina del lado derecho.
son signos de gran valor. El tratamiento de

prueba con emetina, metronidazol o derivados de la cloroquina, al demostrar su efectividad, redondean al diagnstico.

La investigacin de la amiba histoltica

en esputo y rnaterial necrtico habitualmente es negativa.
Quistes ptlmonares. Generalmenie asintomticos, nrientras no se infectan, cuando
lo hacen su sintomatologa es muv semej an-

, por no deci idntica a le cle ,os abscesos,

y a que anrb os reproducen un sndrorno de
te

supuracin pulmonar, del que ya hablaremos

posteriormente.

Bronquietasis absce,;).ts. El

tointico de la supuracir

,,

IO

-s1-\',

:;: lro sin-

jhsceia;in

hai

daros que

';j - :

cill rci.':fi-rcsultrdos neilti'''',i :.

r sospechlrsc s.l eti,r

cle

las bronquiectasias es eni:rl:t-.'nte se:lejante

al del absceso pulmonar -, 3 Jescriic Sin eni-

bargo, generalmente

:.

rrirse a 1a bsqtreda

nos

esputo. ganglios. fstu

orientan a suponer que el :uadro ie abscedacin, al que se enfrenta el ntdico. tiene el

antecedente de un procso crnico, de evolucin prolongada y que delata a las bronquiectasias en cuyo seno se origina la supuracin
pulmonar.

recogido por bioPsia.

El bronquiectsico generalmente es un
tosedor crnico, casi siempre desde su infancia, con episodios agudos de repeticin, es
decir, no es raro que dichos enfermos relatan
el haber padecido varias veces neumonas o
bronconeumonas. [s cuadros bronquticos
o "gripalss"', que afectal generalmente a estos pacientes, se repiten varias veces al Bo,
acortando cada vez ms sus intermedios de
descanso, hasia que se convierten en un cuaCro continuo. I broncografaaciar a el diagnstico. La mucoviscidosis con el aumento
de cloruros err el sudor y sus imgenes ca-

StDRoMo DE RARI

neas. pruebas serolgi

sin sern otros elen
tiles en estos cuadros

O ENFISEMA PULMC

El

sndromo

de

difuso o enfisema co
sin permanente del
con atraPamiento dei
paredes alveolares.

El enfisema

Put

cual es lo ms frecuen
Descrpcn de la font

vitarias, forma tambin parte de este sn-

InsPeccitt {ttrt

dromo.

cin general el

aspeci

tri 31'-'tllJiit(ls Qlrei l":

clronlo. Son il'Jivid'r:
espiratoria. cianosis i,

Cncer abscedndo. Sndromo de supura-

cin pulmonar en una persona de ms de 40

aos, con esputos hemoptoicos de repeticin
con la imagen radiolgrca que Ia hemos
descrito, siempre debe sugerir la posibilidad
de srr etiologa neoplsica. t brcncoscopa,
la citologa dxfoliativa. decidirn su natura-

la

nar\z )' de las oreir

neales roiizas t-l cian'

nartz ) en los carrilX'

grande. Sc' hace obje:
te el al.'teo ttasal.

leza.

E1 cuelitl cs gell

Micosis pulrnonores. Su sintoinatologa

y expresin rsdioigica son mui/ semejantes
a la de la tuberculosis. En ocasiones. la presencia de trayectos fistulosos en cuello, r-

la irltpresirl tlu' tltrt

i-

hotlil. rr)s. r'ititlosr'

das. Ei tirrar se Iltr

liontlrrrts 1t'Ll n tados.
hacie atL'lalite I' fre'
cifosis rtls o lllelloi

giones axilares o trar. orientarn a su naturaleza mictica. Ante un cuadro de aparente

tuberculosis pulmonar en el que la investiga-

Itar

]*_

r'

t.tiisc'nra

toso ltx'

--

-',' :. reiteratie .lcl blrcil.l --. ( -' .. . _ --: -.

:r)-ltados nc.g3tivos sistc'il:i..-:..' -' .;. -.:^a-

,.,...---i. El tLladrtrSirt-

si....lacron .ie
- l :.' . -' 1. tL' ),'['lej allte
-:r.

iz

* -3s.-rito. Sin ent-_. ..irls qUe IIOS

- .rt, .1e absceda- --':.-' .: :'. .:..iic-o. tiene el

:.

: : - -ti*)il-1'.,-O. de eVOIU-

Sr.DRoMo DE RAREFAcctN DtFUso

O ENFISEMA PULMONAR

es

.3 :t-':c,: enfermos relatan

1';':: s i'eces neumonas o
L.- s

El sndromo de rarefaccin pulmonar

difuso o enfisema corresponde a la distensin permanente del parnquima pulmonar
con atrapamiento del aire y ruptura de las

:,i3i,ros bronquticos

: gen eralrnente a es: l:: : ti varias ve ce s al 3 o

I :.:S SUS ri:terTneCioS de
fe

--:

paredes alveclares.

El enfisema puede ser generalizado, lo

cual es lo ms frecuente, o bien, localizado.

3 S -' , - fi'igrtgn sn ur1 --ue?^--

----j.'-:--a-1.1

-,-1 --.i,s-J-i.i

li-l

-!j--

-.j'Y,-

,-..-t,S-. J,,'ll 31 a1i:l-3ft

S'-: - : '. :;S l-I-rqeneS ''3lil - I :::-r-3 ;e 3Ste Sn-

kscripcin de

la forma generaiizada

Inspeccin generol: ya desde la inspecc,,irr general el aspecto del paciente suminis::: 3i:'lllntos que hacen pensar en este sn:.- r:io. Son individuos disneicos, con disnea
esliratoria, cianosis de los labios, lbulos de
ia nwiz ! de las orejas; con varicosidades lineaies roj izas o cianticas en las alas Je la
niiz y en los carrillos. Cuando la disnea es
qn.le, S0 hace objetiva, hacindola aparen: ei aleteo nasal.

ri:. S:: *:,-1tto je supllrarna peis,ina ce ms e 40

remoptoicos de repeticin

adiolgca que ya hemos

lebe sug. rir la posibilidad
,plsica

r-.--u-

de

I trax

!,:speccitt: el trax aunie ntado de volumen, 3r inspiracin permanente, con sus costilias horizontales y el ngulo bicostal rnuy
abiertc. por 1o que el aspecto es de trax en
tonei: irecuentelnente ciftico. No es raro
que los huecos supraclaviculares se encuentren i-lenos y aun prominentes.

A la inspeccin llama tambln la atencin la escasa o nula movilidad torcica.

g3leralmente es un
-je repeticin,

..

tiis en estos cuadros nosolgicos.

.s- i t::t:re desde su infan-

::-:--s

:li:'il'--:

rrl.e a la bsqtreda dc |'-rt1gr)s. \,.1 sar en

es:'.lto, ganglios. fstuias o telido pulnronar
i:: lgldo por biopsia. ts reacciones curn3s. pruebas serolgicas y la innrunodifusiri sern otros elementos de diaenstico

-.-; -:-::r d las bronquiec- i -. - :^Jra la supuracin

ji.:-

,,tspech0rSc' su etiolrga

L:,:t,l,,rriott

. IA broncoscopa,

rtiva, decidirn su natura-

El cuello es generalmente corto. da;ido

::nresin
de que la cabeza se hunde en los
l

,nares. Su sintomatologa

igica son muy semejantes

tsis. En ocasiones, la pre; fistulosos en cuello, r-

-,::bros, vindose las yugulares ingurgitars. El trar se nota ensanchado, con los
l,;,:.bros levantados, el esternn proyectado
h

)rax, orientarn a su naturte un cuadro de aparente

nar en el que la investiga-

ii.-ii adelante y frecuentenlente existe Llna

.- iisis nrs o rnenos marcada. Sin enrbarqo.
it.r c'nfisematoso longilneos.

Palpacin: adems de corroborar la poca

movilidad, tanto en regiones supraescapulares como en subescapulares, se puede, con
una cinta mtrica, medir la diferencia de la
expansir torcica entre una inspiracin
extrema y una espiracin llevada al mximo,
encontrando que en lugar de obtener diferencias de 4 a 6 cm como mnimo, apenas
si se encuentran de 1 a 2 cm o menos. Las vibraciones vocales se encuentran adems.
mu)" disminuidas.

Percusirz: eriste una hipersonoridaC 3

la per,Jusin. estando esta hipersonorid:: ::.
r?Zu1l Cirecta del lna\or voiunten,ie ::.'
atrapaJ,o en e1 parnquima puirnonar. Ct);11
conse:uencia de la hiperdistensin perntanente. \o slo se hace aparente en las zonas
clsicrs de erploracin torcicr, sino que zonas hritrrahneltte mates, como son la regin
precorilial y la zona heptica, se pierderr.
Este ;intbio de sonoridad se explica por la
inter:c sicin cie I parnquirna pulnronar.

L: 1nea de denrarcacin entre la sonoridaci ulnonar y- la regin lunlbar, lnea de

\louric,ran d. se encuentra descendida y no
es rer erlcontrarla

n el 10o. u I I o. espacio

intercr'rStrl. A de ms. si se mide su excursin

entri .lna inspiracin profunda y una mrint es:,iracin. apenas si se desplaza I l

l8l

i N I'I O RT,-qPIRATOIi IO

cn, en lugar de ios 4 a 6

cnr

rt..,,,--'

te se clespl aza.

,t,:. t -:.i-",. -:l:::ts. Se observa que los nglt-

Los huecos supraclaviculares se hcen

1.'S g-i-,!i;-

-, -.:.iiofrnicos se hacen rectos u

s: 'J i r,-, ,*ato ntuy valioso es el aulltelltr) considera rle del aire retroesternal. Al dc'S-

hipersonoros.

t) L't

Auscultacin: como ya se dtjo en la semiologa del ruido respiratorio, aun cuando

en el registro neumogrfico la inspiracin es
ms corta que la espiracin normalmente,
dado que la inspiracin es activa y se oye en
toda su duracin; en cambio , la espiracin,
fenmeno pasivo, slo es audible en su primer tercio; la consecuencia es que normalmente la inspiracin se escucha ms larga
que la espiracin. En el enfisema, la espiracin se hace patente en toda su duracin

certder los hemidiafragntas. el corazn se

alarga y toma el aspecto de "corazon en gota" en los estadios iniciales. En fases posteriores, aparece la prominencia del arco nre-

porque al entrar en juego los msculso respiratorios accesorios, la hacen audible; de ah

que en el enflrsema se ausculte prolongada la
espiracin. Su intensidad es menor, y adems
es muy frecuente aun ctlando no obligado, el

percibir estertores roncantes, silbantes y

piantes al final de la espiracin, que expresan
la obstruccin, el edema, o bien el espasmo

bronquiolar. Estos estertores son generalnrente ms aparentes cuando el paciente

adopte el

de

cbito dorsal.

A veces pueden oirse estertores subcrepitantes ocasionados por la presencia de secreciones fluicias que obstruyen

el

arbol

bronq uial.

Ll

so

dio y el ensanchamiento de las arterias pul-

Ruido respiratorio disrninuido de intcnsida d.-con espiracin prolongada y estertores

ronctntes o silbantes al final de una espira-

cin

iorzada. son los elentcntos auscultatorios propios de este sndronto.

RaJiologio. Radiografa: corrobora la

i --r::r del trer. la posicin horizontal de las

cniisematosuS Fi:rir*;
nO eS fafo Cn'Cntfal

de los Planos onlogi

griscea, en iuncin
t

o menos buena: en

cr

apicales, suelen aPrec:

ridad, de tinte negruz{

monares como expresin de la hipertensin

del pequeo circuito.

ralo de la trama vascui

El parnquima pulmonar se aprecia ldperluminoso, lo cual sirve de contraste para

la trama broncovascular que se hace ms aparente, aunque muy rala.

Prttebas fitnciot*
volumen residual tV

No es raro encontrar en las regiones apicales, imgenes lineales de fibrosis, secuelas

cicatriciales de procesos pulmonares anterie
res, a los que estn expuestos estos pacientes. En las formas muy avanzadas, se aprecian buias y neumatoceles, que se producen
por ruptura de las paredes alveolares.
Fluoroscopa. Adems de los datos anteescasa nrovilidad diafragmtica. Esta elteracin pueoe hacerse patente radiogrficamente y cuantificarse con precisin, tomando dos telerradiografas de trar, una en inspiracin profunda
y otra en espiracrn rnxinla )' conrparando
el desplazarniento diafragnrtico.

riores, es mu)'importante la

Fincar el diagnstico de enfisenra sobre

Resuntiendo

--' - il-l'l
i:ltrlll'iclit:
f
1l-13. l''ii tltIc' ,' ''-'':l
.l:l-'3r'
lauscncil tle

una- base exclusivarnente radirgrfica, es un

poco aventurarjo, ya que. por elemplo,

el

abatimiento de los hernidiafragnras, la hiperclaridad del trax pueden apreciarse en una

placa tomada en inspiracin profunda" N1,,
significativo ine parece el aurnento del aii e
retroesternal qlle se aprecia en las placas laterales del trar y la escasa nroviliclad del
dia fragn ra.

aumentado. Sin emt

este hecho del enfiser
residual est en relai

corpulencia del indis

resante es comPararl'

(CV).
Normalnrente la

nrayor de 3A%' Cue

rior al 3A% es que e
porcin direcia de s
veridad del inislllo-

Ya lten,.s dil?i"
espiracir es Ciicii"

tra prolonguJa '

Sill cl:l'.'.itgo- t]'

sc frt'olollgli

:tlitle

1a

n ci en

for;^l'i iol'll'

Jao vit.ti :ltroolllS:

rrtientres el iilJlvidt.

pirar cl 95:- de su
gutldos. ctrriesponi
segtlndo. el erliiselt'
sin clel aire de tal
seguncio soltltente

de su caPeci..iad vit
gundos Posteriores'
exPulsin oel aire t

[,A

Ii

-1

7-() n /is/,/R , t TO

IO

nalnientt) de las crlillas dia:uis. Se t'rirserva qLlL' los ngur,frnict-rs se hacen rectos u

:0 ntu\ \'alioso es el aulnenlel aire retroesternal.Al clesidiafragrnas, el corazn se

aspecto de "corazrl en goos iniciales. En fases poste-

t prominencia del arco meamiento de las arterias pulxpresin de la hipertensin

rito.

na pulmonar se aprecia l-

:ual sirve de contraste

para

rscular que se hace ms apa1' rala.

rcontrar en las regiones api_

neales de fibrosis, secuelas
ocesos pulmonares anterio
n expuestos estos pacien-

s mu!' ayanzadas, se

apre-

natoceles, que se producen

paredes alveolares.
Adems de los datos anretDortan ie la escasa movili-

. Esta elreracin puede

iogrficanrente

Trltttg'.i'i./. [-stlt .-.,..-., ]. -' ^.^:,i:l

iz'ia1:nentd iirrs signit'i.il','s - -',',':'rilSr'.]i3. ',A Qtlt' .r-l.lt ell fr-lic'\'e f .i ;..:l- ii.ii,-irrlr -'
eusncia de 1.i tr:-ln'la vascuiSr cn ir's nrocc'SoS
eniiseffiatosus. I{abituallllente en estos casos

nc es raro eilcolrtrar cn lrs regiones basales

de los planos tonlogrficos una coloracin
eriscea, en iuncin dc Llna circulacin nls

o menos buena; en carnbio. en las regiones

apicales, suelen apreciarse zonas de hiperclarida,J, de tinte negruzco, precisamente por lo
ralo de la trartra vascular.

k';ebas funcorwles. En el enfisema el

volumen residual (VR) pulmonar se halla
aumentado. Sin embargo, no es exclusivo
este hecho del enfisema, pues dicho volumen
residual est en relacin, por ejemplo, con la

corpulencia del individuo. Lo que s es interesante es compararlo con la capacidad vital

(c\1.
\orrnalmente la relacin VR/CV no es
mavor de 3O%. Cuando este valor es superior al 30% es que existe enfisenra y en propcrcin directa de su aumento estar la severidad del misrno.

cuantifi-

espiracin es difcil, por Ib que se la encttenir3 prolongada.

na en inspiracin profunCa

diafragm tico.

:nstico de enfisema sobre

rmente radibgrfica, es un

)'a que.por ejernplo,,.1

; ltentidiafragmas, la hiper-

n apreciarse en

una

inspiracion profunda. N{s

rrece e I aumento del aire
se aprc cia en las placas Iai la e scasa movilidad dei

-.:

'

vctiunre

It c'spiratorio rllxirlto est

i-n el enfisett-r grave., L'S frecttente la hi: , \::nia y la hipercapnia (aunrento del an-

:.,:rido carbnico).
Inicialmente. ccnto es lo habitual, esta
:-rfrcapnia origina un estntulo de los ce n-.: rs
respiratorios (vase Captulo de Disnea).
Sin embargo, en los enfisematosos graves, el
:3ntro respiratorio acaba por embotarse, Pot
iiacerse refractario

al estmulo

provocado

por la acumulacin del anhidrido carbnico.

Entonces su mecanismo regulador queda
slo a cargo de la inforrnacin de la hipoxemia' suministrada por el seno carotdeo y la
aorta. Si a estos enfermos se les suministra
oxgeno, al aumentar el tenor de ste en la
sange y desaparecer la accin estimulante de
la hipoxemia, los resultados puecien ser ca'
ustrficos, sobre todo si no se estimula la
se

agrava cuando, aCems de la oxigenoterapia.

s prescriberr al paciente inhibidores del centro respiratcrio como barbitricos. opiceos

c atarxicos.

Citologa ltetnatca. No cs r.tiur ,-'t ,- - t

:rrr elevacin del nmero de glclul.'s :,--' , -t.
ls que puedett ilegar a 6 1 nlillotlci. --'.-:.
3umento de 17 a l0 g de hernoglobina. Fsla
:tliciternia no es constante, pero s frecLlen: r n las formas avanzadas, expre sa la t e nen.-ia clel organisnro a buscsr lnecanismos
-

Ya henros dicho que en el enfisenra la

n nrr ima y comparando

:-

'- '''tiidt-.

rentilacin para elimina ei COz. Esto

ha-

n, tomando dos telerradio-

pLle de

183

SIJ D P,O.1/O.i

Sin enrbargo, no solanlente la espiracin

se prolonga en el enfisernatoso. sino que si

se

:niie la forr,ra conro se espira el aire (capaci'

ad vital cronometrada), se cbservar que
;:lientras e1 indiviciuo norinal es capaz de es'
oirer el 95Tt cle su capacidatl vital en 3 sequndos. correspondiendo el 75'i'o al prirtter
seJrindo. el enfisenlatoso iracciorta la exptrlsin del aire de tal tnanera que. elt el prirtter
)eguncio solanrente elirnina lttetlos del 60r,
de sLr capacidad vital y el resto en los dos se'
sr.lndos posteriores' de nioclo qLte la curva de
e\pulsin Cel aire tiende a ser aphrlada.
c'

je rdaptacin.

pues al aunlentar los glbulos

itrtt)S v su piemento, hace posible un titejor
:r-,slac1o

del eriguo oxgeno. No tcdos

los

-..,-,c'ntes presel-ltan esta hiperglobulia. es

lis ir"'cueltte en los casos de enfisetna lst)-'::.lo a l-'''ronquitis crnica, pero en todos los
- s,) s de policite rnia, al aunre n tar la viscoc i:rC sarlgunea, favorecen los accidentes cere:it1es vasculares \' la obstruccin de l.'rS colonrirs.
--

l^J

I TIOLOC,i
P

\REF

r Dt L Sf:.;i;,{.r)\i, I i,tr

\C T

IT

PL t-\f

O\ \R DII'I

trl. currespondc al cstltcio

S

Los polvos irritantes (neLlntoconiosis). lr

contanrinacin area (huntos de fbricas o ie

vehculos), a la cab eza de todos ellos. el humo de tabaco, son las causas ms frecuentes
del enfisema.

Es indudable la accin irritante

del

humo dei cigarro, quc produce edema de la

mucosa bronquial, h-ipertrofia de las glndulas mucosas con mayor secrecin de moco v
alteraciones displsicas de la misma, que a
la larga producen el cncer bronquiognico.
Es excepcional el enfisematoso sin antecedentes tabquicos de importancia; sin embargo, t:.a.y fumadores cronicos que no haccn
enfisema, posiblemente porque su mucosa
bronquial es poco sensible al humo del tabaco o porque el calibre de sus bronquios es
nns amplio o porque su alfa-l-antitripsina
es elevada.

Este ltimo hecho es importante , yz que

ios inCividuos dcsp'-ovistos de alfa- 1-antitripsina son ms propicios a desarrollar enfise

ma.
Ade

le tuberculosis pulrnonar

---:l,lsis.
: -i..

las neunlo-

5-ro ceLlsas frecuentes de enfisema.

El rs:rsino crnico. como acaece en el

es I,, :tbin un prov:edor inrportante

:.

'.: :)ie Stn-f.-rlllo.

5If'TD ROMO
PU

LMONA

El

eI (luc. como consccucncia dc la ottstruccitilt

lrronquial. la t,ona parenquirnatosa tulrtt()ttar
tributaria de dicho bronquio. picrdc stl airr'
intraalveolar y aunlenta su clrculacin satlgu

nea.

Sabido es que el pulmn del feto I'lo sc

encuentra apto para respirar, sino hasta el
sptimo mes de vida intrauterina, en el qlle
se establece la cornunicacin del sisteltta
bronquial, de origen endodrnrico, con el sistema alveolar, de origen mesodrmico. Mientras, el pulmn del feto no respira, sus paredes adosadas unas a otras, hacen que la densidad del pulmn sea grande, de modo que
cuando se coloca al pulmn en el agua, se
hunde. Esta prueba, llamada de la "docima-

sia", es empleada en medicina legal, para dictaminar si el producto haba o no respirado.

Esta semej anza entre la atelectasia y el
pulmn del feto es lo que le ha valido la denominacin de "pulmn fetal".

La palabra "atelectasia"

etilnolgicamente quiere decir, auserrcia de dilatacin

distal.

Aneumatosis significa ausertcia de aire

tns, todo proceso broncopulrn,:nar

inflarnatorio ala postre termina en enfisema.

Por consiguiente, las bronquitis de repe ticin. las bronquiectasias. los abscesos crni,--rS.

1'sictl ttrllll()tltr t'tl

DE ATELECTASIA

sndronro de atelectasia pulrnonar.

tanrbin llamado aneumatosis o pulnln fe-

en el pulnrn.

La atelectasia pulnronar es frecuentemente confundida en la literatura anglosajona con el colapso pulmonar. Estos estrdts
del parnqu ima pulnronar son distintos. Tienen en cornirn la disnrinucin tlel volunlen
pulmonar. pero nrientras en la atelect asir
hay prdida total del aire in traalveolar. cn el
colapso dislliinuve sin clesa[)arr'cer. Por otrr-r
lado, en el colapso la circulacin sanguncr
est disrtrinuida nrientras qLre er-] la atclcctlrsia hay aunrento de la circulaci(rn a expensas
de las arterias bronquiales conro consccuencia del efecto retrctil del parnquinla atelectasiado.

.l:it -:r.

;- -

-.

'

'i '' -'I - ': " : ;JlltnlrS. l.i 1r-.tl-; :.-'1i'

t,--jido iibruSu. ir)il,i)i
ne. dc ah cl tt-irillit.to

'r-i

p"-

l-.r

ha dado a csta situaci(

PATOGENIA DE LA

En toda

atelect

truccin bronquial co
gado y causal de la mi:

Esta obstruccin
un bronquio Primario
nor. Al obstruirse el l
alveolar se absorbe' el

mo de difusin

sangr

nivel de la Pared alve

movimiento de los cil
quial, que en forma t
pulsin del aire del

efecto, el mecanismo
puede exPlicar

la

Pt

que tiene una tensir

1o en comparacin c{
acolttece io rllislllo cc
co, trui tcllicll.ltl ulla

s se I'tstl i reo s. clei

rlveolo. La exPLllsin
niti.t. ue1 lliovilliiento
;ir lutel Ce :rire irltrrl

\'a sc

snJrt):.1o.
.-\1

desr]lsrccc't el

ri:l tiel brolt'1ttio

obst

trtrligada es le..lislllitl
u'Sti.l /,oll3. Disrltintrci['
rl crlrbrc,-i.'l bronquic

.'\l disrlrittttir
ptrlrttotlal. ltlce

dc' \'
tracc

ciltlts.' collio s()tl el tll

lnonar, cl rttcdiastino'

['A f]

7-r) R ESptttATORIO

r8s
La atr-'lt.r'tltsill cr)lltr)

:rl-r-1a. pero

rLln-lr.nI3 su circulacin san-

re el pulntn del feto lto se

para respirar, sino hasta el
vida in trau terina, en el que
contuni.-acin del sistema
len endodrmico, con el sis-

"atelectasia" etinlolgica-

rir, ausencia de dilatacin

si c'l ttrrtrtqtrirr,,'.':..j-,

lo rnisnro con el anhidrido carbniu-i. iLre teniendo u;ta tensin ntayor en los
','JSL-Is sangun;os, debc-ra pasar dentro dei
ri" eclo. La expulsin modesta. pero con tia.'ntce

aire

I pulmonar es frecuenteen la lireratura anglosajoI pulmo nar. Estos estacl os

rlntonar son distintos. Tie-

n:r.: .lel nrovimiento ciliar, 0Xplica la ausen.'il tot:il cle aire intraalveolar, propia rle este
snir0it'lo.

disminucin del volunren

,{denrs de las alteraciones mecnicas.

aparecen modificaciones qunricas detenninadas por los defectos \entilatorios y de di-

iusin QU, natural'ente. estarn en proporcin al volumen de la zona aneumatsica . La

mezcla de sangre mal oxilenada procedente
de ia zona atelectsica con ia qlre est bien
oxigenada, ocasiona cianosis.
SIGNOT-OCTA DEL SNONOMO DE

ATELECTASIA
Adems de la disminucin de la nlovilidad torcica, tres son los elementos bsicos
que integran este snrlromo: vibraciones vocales abolidas. disrrinucin de 1a sonorii:;.
submatidez. matiCez )' ausencie o dis::,^i.,---

cin del ruido respiratorio. .\ l, ; .-.:

,iebe agregarse la de$'iacitln:,... --.__
;S..-'eilSrl t-to par3lti:t-. .:. i',. ' -'_ : ,-i: i,l zonJ c-lliei;:,:,, :i -: .,.'
:ie cie la t.ii'e3ti'','i::: -r. ., tt-:.
._r1. ctrnto consccL.rci--i: -: .: -.: -' --

',-t-riu

Inen DttInt rl Il3t-.

r. t:1.: \. t-. .: -.'.,: .- -: - .

sistenrrttizada. Cc tini.. ini;ialt:t.'itie i-,.':::,...
nar). de cc,ntornos rrrecisos. J.. i,rnrr iel:.

I?...r.iioi.''ic: Ill

_-

.\l desaparecer el aire de la zona tributaril jel bronquio obstruido, la consecuenci: ::illilente triancular. cuatlranslar. cr bir.rr.
oblisrda es la disnrinucin del volullcn tl.' rr..rndo torio trn [clnitax qLle corrL.s'Jsi:: zortr. Disntinucin cie v<lur.ren paralel:
trrdr, Ll segmento. lbulo o pulnrn obs:i -'liirrc- del bronquio ocluido.
uidtr e hipe rhrnico.
.\l disnrinuir dc volumcn el parnquinr Fluoroscpicatnente: se conrprueba cl
puintonlr, hace traccin sobl'e las zonas ve- :tscenso no paraltico del hemi{iafragnta, es
.-ilt;ls. colllo son el rismo parnquinra pul- ie.-ir. conservanclo su ntoviliclad, aunque resnroitrr. cl ntediastino, los liernidiafragntas ) rr;gr. aclems. cuando se invita al lraciente

atelectasia

traalveolar, en el

' 3in desaparecer. Por otrtr

c la circulacili sangLrnca
ientras que en la atelectae la circulacin a expensas

nquiales conlo consecrren-

;til del parnquirna

Esta obstruccin puede tener lugar eri

un bronquio primario ;obar o de calibre menor. Al obstruirse el bronquio, el aire intraalveolar se absorbe, en parte por el mecanismo de difusin sangunea, que contina a
nivel de la pared alveola f , y en parte por el
movimiento de los cilios de la mucosa bronquial, que en forma continuada logra la expulsrn del aire del territorio afectado. En
efecio, el ntecanismo de difusin bronquial
pu:iie explicar la prdida del oxgeno, )'a
q,.ie tiene una tensin superior en el alveoltr en comparacin con la de los vasos; no

za entre la atelectasia y el
:s 1o que le ha valido la deulmn fetal".

in

,1.1,-,

gado )' causal de la nrisrna.

en medicina legal, para dicucto haba o no respirado.

del aire

..

En toda atelectasia pulrnonar, la obstruccin bronquial constituye el factor obli-

el feto no respira, sus pares a otras, hacen que la denl sea grande, de modo que
r al pulmn en el agua, s
ba, llamada de la "docima-

nientras en la

,-:

PATOGENIA DE LA ATELECTASIA

origen nresodrmico. Mien-

signill;.r ausencia de

Ill. ,:

. _. :leura. L lr,lttlc,l.rr-il r..tlittil {cl pulrrr(tn

tr,:,. ::aii,ctasiado oriill r.l 3ilnll,nto cle la llreaji:ra SLI 1,-r'rrnc-abilid:rtl c-rt r.i .-.iS,' .i!. t1: j: ,: '.:-, neqatiya intrapierll. que iil proclucir un
sen,inas. la zclna iltcL'ctrsiada s!' {irqrlrizx !-:. :::r or vaco intrattrrir.ict-.r. deternlina
la in_
teli'io fibroso. contptcto. contcr si tirera c;. :,lrsitacin. la hiperhc,rnia de lcls vasos de la
ne. de ah el trrnino cle canlificacin qr.rr... z._.,na atelectasiada
I e\pensas de la ciculrha Jado a esta situacin.
-jn bronquial.

cst.lJtr i-isico rulrnonlr cn

'r secilc'
n.- i.l dc la obstrucci(tir
a Il3 rc. n -- uinla tcsa pu lntoltar
lro brr.n.lLlio. piercie su airc
rl

atelec-

l8(r

j.,'
diaStinO Se fetfae an mS. C,ril,, culls!'J..-".- .-. :.t.: : ::',:,-., ir)lI. : -. r :-,. , r.
cil tlcl aurnerlto de la prcsin intrarlcrtr.,: r -'gativa, exagerada por la inspiraci(ln pl!)lLlll- BRoNCoGReTe Y BRoNcOSCopa

r quc lraga ittspiraciones Irr,:

..',

da.

,\ln'bos procetlilllicntos Stlil illu\

Los pacientes se quejan generalttleltte clttos seca, de disnea y de cianosis cuando la

atelectasia es de cierta cuanta. pudiendo llegar excepcionalmente a ser angustiosos estos
sntomas.
Desde luego que la signologa anterior

se

refiere a las atelectasias totales, lobares o segmentarias, pues cuando son de menor nlont3, no tienen expresin clnica y su nica
manifestacin la constituye la sombra radiolgica de tipo sistemataado y con tendencia

retictil.
Cuando la atelectasia es basal, o con ma)'or razon, cuando es total, el diagnstico
,.-isico que se impone es entre derrame pleurai )' atelectasia , y? que la abolicin de las vi
braciones vocales, la matidez a 1a percusin y
el siiencio respiratorio, son comunes a los
dos sndromos.

Sin entbargo, eil un sndrolno pleural

exudat ivo, el nlediasno se eitclleittra recltazado hacia cl lado sano, en la atelcctasia se halla retrado hacia el lado patol-eico. La presin pleural cst ms negativa en la atelectasia, en cambio en el derranle. la puncin dcnruestra la presencia de lqui'Jo. iLadiolgicarnente, efl el derrame estn ocllpados los senos costofrnico y cardiofrnico.
Adenrs, en la atelectas:r estn ausentes
todos los signos tan prolilos tiel derranle
pleural, como son la curva parablica de Darrioiseau, el tringulo de Grocco. la egofona.
la pectoriloquia fona, etc.

Sin ernbargo, de todo este conjunto signo1gico. el ms fiel orientador lo constitu-

rnn e rtferlll(\

iie.

en el sn.lronio etelcctsi"u.

La pritnera al hacer patellte la arhorlzr'

cin del rbol bronquiai. puede evidenciar e I
sitio ), extensin de la obstruccin bronqu irl
y suministrarno s imge nes como ia irtl age tl
en "stop". intagen en pico de flauta. en cola
de ratn. etc.

La broncoscopa con el actual fibrobroncoscopio al visualizar el interior del bol bronquial, perrnite la exploracin total
del rbol bronquial, la toma de biopsias, de
lavado bronquial investiganCo grmenes y
celdillas neoplsicas y permite la extraccin
de cuerpos extraos. causa del fennreno
atelectsico.

REVERSIBILIDAD DE LA ATELECTASIA
Inicialmcnte, la atelectasia es cien por
ciento reversible. Al eliminarse la obstruccin bronquial y ;olvt'r il pLrnetrar el aire al
aiveolo. la zoita afcctacs regresa a su norll')elidad.

Por coltsiguiente. ulla signologa fsica.

como la va sealad, o Llna opacidad radioi,-l'
gica que desaparece rpidamente. soll altantente sospechosas cle una atelectasia pullllollar.

Cuando la atelectesia sc prolonga por

nrs cle algrtnas setnanaJ. el parllqLlillla luintOnar

atelc:C'taSiadO. Ct)tt'tr.) C0llSeCLletlCia de

las alteraciones mcclti,.'3s )' ftrrtciortales )'a

(1r:,c ritas. ll retener lrs secreciones cn su
seno. sltfre t-cilntente Llna infeccin agregada. los brortqLrios se dilatan )' aparece un telido fibrtrsrr. totio lo ctrrl cot'lvierte ai pul-

a-:

rl

il

col.t-lo oerne. Se -lJr i-l

se ha carnifica .r. E n
cin ya no es re\ ersiblt
corresponde a ia de la

condensacin Pulmona
brr.,nquiectasias.
I

ETIOLOGIA DF LA

La causa de la ate

tiple. Puede tratarse c

mente. Cogulos intr:
extraos diversos com(
nicas o Productos veg'

pino, semillas, granos,

Cuando la causa es un

ple radiogr afa logra

se trata de Productos
chan con 'a humedad

fcil en la radiografa.
generalnrente los detec

Ctras veces la

cat

extrnseca originada P
nopata, un derrame P
E,n rln rlio ei cl:
pos extrllos: e:- una i

sar e n r-l na tumoraci

el cncer pulnlonar-

La broncoscoPa t
realizar el diagnsticobi n

facilita iniormac
rbol bronqui"l Puede
cin de algtrttas rama
en "stop", inrageil en
cc,,la

de ratn. La brc

aden:, eil ia te raPrrt

sllvDRoMos PLEUR,
Los

sndrr-rnroS

1) los llarnaCos sndrt

'.,1

/i_ t

rrl /i lis/r/ It A'l'o RIo

'l ntctli-isiintt. tanto

lt'l() il ltr S

()

il \'OS X

:-l lr

r87

cx-

nin enferlllt) L'll

ull

tcii.1,,

*..: .'': ,

como carn0. Se .licc nt()llr!'i .:.1:

-. .,, rirtrirtllos ph--urlir's r'.rudativos, los

: -. :- -: .ien sr-r coll ,L'rl:ilIe Iqtrido o gai., "i::- ):,,) -.

:. :' ...:.

se ha carnificado. Lrt cste- estaji,.-,.

cin 1ta no es revr'rsible y su signoloir r u
corresponuc a l3 Lre te atelcctesla. sillo s

A Y BRONCOSCOPN

n,-,

L-': prirrteros !'oll)lrrL'nJcn la plcuritis

uni
l' snfisis plc'ural la paquiplcuritis'
cr.,rdensacin prlnronar. frecuentenlente con '=;:'
seeulios_ in'-lu'erl r'l clerranre pleural y
bri,,nquiectasias.
!o_'
neumotora_\.
cl

'cdilnir-'rlttrs son rnuv tiles

te le'c t si,-'tr.

rl ltace, ltrteltte la arborizaonquial. puede evidenciar el

la obstruccin bronquial
inlgenes como la imagen
'n 3n pico de flauta, en cola
dc.

ETIOLOGIA DE LA ATELECTASIA
La causa de la atelectasia puede ser ml-

tiple. Puede tratarse de secreciones, simplemente. Cogulos intrabronquiales, cuerpos

-',;-.r. con el actuai fibro'.'rs;alv.ar ei interior del re::.jte ia erploracin total

ii'l. la tonta de blopsias, de

extraos diversos como monc,Jas, baliiies, cznicas o productos vegetales, como ramas de
pino, semillas, granos, maz cocido (pozole).
Cuando la causa es un objeto opaco, la simple radiografa logra identificarlos; cuando
se trata de productos vegetales que se hinchan con ,a hurnedad su identificacin es difcil en la radiografa, perc ia broncoscopa
generalntente ios detecta.

lrr'r'estigando grmcnes y
.ca,s )' permite la extraccin
aos. c3usr dei fennleno

.\L Dtr LA -\TELF'CTA.qIA

.lJ

Otras veces la causa es una compresin

ertrnseca originada por un tumor, uir? adenopata, un derrarne pleural voluminoso.

!
t.-

al

. .-\i
.''.rl''

En un nillo el clnico pensrr en cu?ri',-rS e\,tra0s: en una persona nta)'or se Densar en r-lna tumoracin, principalnrenie en

ente. una signologa fsica,

el cncer pulrnonar.

ada. o uire opacidad radiol13ce rpidanrente, son alta-

Le broncoscola es el rntodo ideal para

realtzar el diagnstico. La broncografa tantbin facilita informacin ai denrostrarnos e1
rbol bronquial puede revelarnos la antpura-

as cle una atelectasia pulnro-

atclectasia se prolonga
ienlrnas.

el

-.

c in de a lgun as rama s broitquiales (irna tc n

en "stop", imagen en desfilacJero, irnagen en

pt-lr

parnr'lLlinu: prrl-

do. coir o c()nsccrtcncia

dc

;ola de ratn. La bronc.-rscopa contribrrve

rnL'cnicas ),' l'uncionales

Ya

r,Jeiris, eil la teraputica del sndrolnc.

3ner las secreciones en

su

SiruDRoMos PLEURALES

nentc una infeccin agregaS Sc' diiatan y aparece un telo lo cual conviertc al rrul-

Los sndromo s pleurales contpren den:

llainados sndromos pleurales secos, \,
los
)

t
fPleuritis seca
I S..ot
] stnFirit pleural
Sndromos
LPaouipleuriris
I
pleurales I
i'Derrame pleural
I Exudativos 4
lNeunnotrax
I\PLEURITIS SECA

Corresponde

a un

pleural, que determina

proceso irritativo
de la ter-

la prdida

sura de las hoj as pleurales.

I-a pleura, adems del papel que desempea en la distensin del parnquima pulnronar. gracias al vaco de su cavidad. eS tllla se-

rosa hecha para permitir el deslizalnietlt

constante y uniforme del pulmn.
Sus dos hojas, tersas

irai3s. nortnalnrente

cr

-:) ligeralllc'lll;
--.-

reali,z?i1, f S'-u

:-

marar-illa. al grado de que ni siuui.:I-:

rnos cuenta de su deslizatnie ll t c'

^ ..

: '- - - '

me nt'J u-onStante.

Cuando las hojas ple,rials ;- ''- ters!lrs. al cieslizarse ocasioria Ll I.l :, -:

otra iic,ia pleural. excitarldr-r 3 l-rs ilr :S - -.r'
itau-i-,rne s tlerviosas qLle inervarl l, l' i'-.:-rit,rl
r lu LuI.

sotl las nlanifest3cicncs -:'-' -- <l': -'

de
iloiiir. pleuritis seca I ) el d,ietr pi-''.I-:
inteost). traltsfictivc-1, C.\ageradc CoIl ios lll,'vinrientcs respiratorios )' con la t os; I ) c'l
irt-''te tr tote pleUral, 0S deCir. el rtrit-lo dc r.'cltini.l.r de cuero nuevo, iflspiratorio )'c'S1lirltcrio. que no se modifica con la tos ,"'ie
DurS

1.38

ilttracin efnrcl"r. corn,r sr i,

: :.-.. _i.1.:. i.1 .ronr-oneuillona t,el rils-'-'i :' .i:;tr-'nrr. Ilera lltencionar los nuts 1lc-

doior.

Taltto el dolor pleurai _r)illu ci i.,-.i.

pleural, generalnlente scn e ci-.rrta .iirr'.ii,,r,
(2 a 3 das, Llna semana), pues la Irlr.Llrl.
conto Serosa que es. prontc_r reacciolla llr.t)tlu_
ciendo un ligero exudacio que al separar las

- -:;t.i--: irr0\cc.tlores de ple..rntis Seca,, dL.llttt)

-e' l'1, iratlr'CilltientOS agUdOS.

Totlo proceso pulnronar situado c'n la

.urtr'23 del rlrisrlo,)'si es inieccioso con nn)'or razn, eS candidato a determinar una
irritacin pleural, que puede quedar en su
e tapa seca, o bien, evolucionar al sndronto

dos hojas pleurales, suprime el roce iJe anlbas

hojas y con ello el mecanismo de la pr'duccin del dolor y del frote pleural.

pleural exudativo.

A veces. de acuerdo con la causa que lo

deterrnine, este sndromo puede ir aconlpaa do de sntomas generales, principalnrente

Las ostetis agudas o crnicas, las inflamaciones mediastinales, las adenopatas inflamatorias, pueden tambin determinar este
sndromo de pleuritis seca.

fiebre.
Resuntendo

Dolor de costado, generalnte*te de corta

duracin, disminucin de Ia nnvilicJacJ torcica del lodo afectado v frote pleurul, sott los
elenzentos que integran este s nclronto de
pleuritis sec&

Finalmente, la patologa pieural que origina este sndromo puede ser de naturaleza
-viral y as, bajo la denominacin de pleurodinia de la escuela sajona, se seala un cuadro
de pleuritis seca, en la que su manifestacin
fundamental la constituve el dolor.

Est caracterizada por el adosamiento,

total o parcial, de las hojas pleurales, reserr,ndose elt general este nonlbr: a la fusin
t

itiologa ttcl stuit'ttti,. r:ir.ils vccc.s l,s

procesos pleurales son priinit il'os. c|l su inrltensa nlat/ora, la patolog:r nlcurul cs secundari.r a la dc los teji,.ios u rsrnos vc.cirius
(huc'Sos, diafragrna, llre.li;rst:ro ) dclltr,r tle
-r,
ellos. en rrirner lugar.

l J.'l i-.'ulnrn.

A veces puede
Ilrr)ccso lrlullttico

dc ulr
por

.trtlta irlllct. :lrlttl d..

[-ntcrlJititt es el
Ir.-n'rJ.-i(r,
-,:-1.''

l:

Irlc'ral.

pletrritis

of

3l dc anlbas iroies plcurales.

La snfisis pleural es la consecuencia casi

obligada de los procesos inflanlatorios de la
pleura, ya sea de una pleuritis seca o de un
sndronto pleural exudati','o. En general. no
t iene rnrnif-estacin sintonlticr. siendo la radiologa quien la hace patente cuando se trata cle su forrna difusa.

[:s as como la p' di,Ja cie ltrs set]os cosy cardiofrnicoS St)rr SuS signos
rrris frccuentes. L irregulari.ir..i del contorno cliafragrntico en forrna t-eSitri-rrda, cl bien.
erhibiendo picos rlue se continiln con algirn
trazo lincal pulnlonar (festn de \laingot). es

tofl'nicos

tlc la parscr:i coml;rcnder

ntr'C;.rniSilrtr

icii

'rtrS

St-.ct pur.dc

se: la c\presin

-i-' t'.ri-.erculosis, nrictrsis. f rt)rltlrriectasras.

-.,'lil-l .lr' lo5 I)rOcr.SL)S Cruil'tittS. LiS co10 CS
.-- : rnlrittr. oltl!r'edtt'.jcl inilrt() l)Lllllronar,

tltro dc

sus signos radiolgicr-r5. La desviacin

del nlcdiastno puede ser sl.l e.\presin.

c)

En ia siil-r>'s :..
diolgica faltl.

do un

\,:

trl

.-:

neunlrrtcrl\

zona sinfisada se l':.

cin de la traccin c.
nifestndose ent on ce

das o velos que impique se denominan adi

Colapso neumotoracit

Naturalmente

q'

siempre, o casi siem

las zonas pulmonare:
ellas las que originan I

TA pleuroscopa
no slo las hace pate
permite su seccin.

Finalmente, en t

cierto, no hay

SII{FISIS PLEURAL

La radiologa no e_xhibc'ningunlr nlanifestacin propia cie I sndrt-rrno: e r r c:r nlb io,

es crpaz de sealar el padcciriijcnto. gcnr'rirlntcnte ptrlnltlnsr, (lrre lc t)n,.jicitlill.

joira
cos.

nada

camente nos haga i

pleural; sin embarga.
neumotrax, ya sea c
diagnsticos, se desct

pleural, Ilo ltal, osci.

mar las presiones. es

ral. Por consiguient'

puncin pleural y re:
que constituVc el si=

pleurrl.
PAQUIPLEURITIS
Corno su tlollb:to de la pl.
abarcando inclu.

grosarnien

tal,

monar. siendo

denc'

con el nontbre de ".fr1

Otras veces la p
local:zada: unas vc '-:

I/'. ITi.-I ?'O IIESPIRATORIO

lt t)roll,..L)ncrJlnona -y el

SIAIDR

OlOS

t q9

.rbs-

COfnO aCOtlte.-r' COil l0S

[]arlr nle ncionar los nts frc-

cos, o de fibrosis retrctil.

,rlreS tlc. tlcuritis seca, cJentro

:ntos sgudrls.

f)[rr..J>

_,]

:1t.l,

la sntlsis circunscrit.r. i* . *rr- t :.

diolgica falt:. \o es siilo desyru.ls ,: u,si:^..
do un neuntotrax, cuandc-l est l...luer=r:
zona sinfisada se hace aparente bal, la 3J.

).

cin de la traccin del mun puirnonar. m3.

nifestndose c-toflceS bajo la fornra cle bridas o velos que impiden el neumorrax a las
que se denominan adherencias pleurales.

)so pulnronar situado en

la

), si es infeccioso con nra;anclidato a deternlinar una

,1, que puede quedar en su
eil' evolucionar al sndrorno

E,n

_:

agudas o crnicas, las infla-

;tinales, las adenopatas inlen tanlbin determinar este

rri

is str c

la patologa pieural que

ori

10 puede ser de naturaleza

denominacin de pleurodisajona, se seala un cuadro
en la que su manifestacin

nstitul,e el dolor.

\L
za,.Ja

por el adosamiento,

ias hojas pleurales, reser-

I este nonrbre a la fusin

ls pleurales.

ral es la consecuencia casi

)cesos inflantatorios de la

lna pleuritis seca o de un

tivo. En general, no

Colapso neuntotordcico total del pulmn

Naturalmente que dichas adhereiicias

siempre, o casi siempre, estn elifrente de
las zonas pulmonares enfermas, ya que son
ellas las que originan la snfisis pleural.

TA pleuroscopa

o endoscopa

pleural

no slo las hace patentes, sino que tambin

permite su sercin.

Finalmente, t no raras ocasiones, por

cierto, no hay nada que clniea o radiol$camente nos haga pensar en una sfnfisis
pleural; sin embargo, cuando se intenta un
neumotrax, )' sea con fines teraputicos o
ciiagnsticos, se descubre que no ha1' cavidad

pleural, ro hav cscilaciones pleuralr-s al tomar las presiones. es decir, hay snfisis pleural. Por consiguiente, S esta maniobra de
puncin pleural )' registro de las presiones lo

'ruda

que constituye el signo ms fiel de la snfisis

sintoln tica, siendo la ralC0 1-r3 tente cuando se tra-

pleural.

a.

PAQUIPLtrURITIS

prdida de los senos cos-

't-rlticos son sLls signos

irrc.gularici:rd del colttor_
f tl;-nt? 1'cstonacla., o bielt.
J :c

e(

'ittinrrl con algrn

t'c:in de Maingot), es
iiolgicos. La desviacin

..,-'S

lrpical

slo se hac.' ::tente cn la Dlcilra lltcr-

I,tbar.

.llte raciottes ono_-',t icas y funciottules

,Je la taquipleuriris
La paquipleu:.:is constitu_r,'e ull obstcu-

lo para la transmisin de las vibraciones vocales y del ruido respiratorio, aderns determina la disminucin de la sonoridad pulmonar. Esto es, est e\presada en la exploracin
fsica por vbraciones uo.ui., disminuidas y
submatidez.
Por otro lado. dada su tendencia retrca todos los procesos de fibrosis, la
paquipleuritis ocasiona la retraccin del mediastino (trquea. corazn, vasos mediastinales), ascenso ccn limitacin de la movilidaC
de los hemidiafragnras, signo del festn de
Maingot y a veces rerraccin costal.

til, comn

Trastornos fun'-'ionales. Cuando la pr.

)' snfisis ccnconritante son e\.
tensa, el pulmn::-li'Llelto pLrr Litt i,,,r:^:'...
inextensible. que? Jililu rit -it..: -'.,:,-r.. -,
-,7")ti
eh el ll()nlbre dc ".-:,
ai r- -;i' -.-;,

quipleuritis

Ei pul;nn c'i.-.-.1i.; r-.ir -...-: -- -,:,incapaz de expandeli:. .lc' rr'liz;l >.. : _.. -.

','entilatoria. El puil.,-'ir erijrra-:i: l,tente afecta la firi-,-,i,,:t fc.Si)ir:: -.,

nre prcporcional

3 ."

suircrir,-ic : ,.. : - -

involucrada. sirto rt;= aCellrs.rl ,Jrr.-,1:.. _.

la sangrc bicn oxige::-3. arteriel. -.jJc r_.._r_:.:
Je I pulrnn sano. a._,: la sangrc ,, i...-i.ru.:.
ttti{e nada procerie,:-' .jel pulnrirn ..nir,i.-:.-.
co. colnpron'lete n'l ,-:;,,,, lns la tirncirr :-..:

Como su nc;:rbre lo indica, significa enqrosamiento de la pleura . Este puecie ser total, abarcando inclusive el parnquinla pul-

ntonar, siendo denominada esta patologa

con el nombre de "fibrotrax planrgeno".

r' (

c ser su ex[)resin, tal

:: paquiplcuritis). ,,iras cs
:tJrsinal \ cn tril:s ntcdiastilil: elt oeasiu,-,SqLrdtr'

Otras veces la paquipleuritis es parcial o

localizada: unas veces domina en

el

pex

Inonar.

En un lielnotr:': trlunltico 1a irn!i!.

debe extraer se pront3nente. pues dc lo .'-'.-,iltrrrio la sangre se oi zanrza forinando 1:r l.rtluipleuritis qrie en\/u;i','e al pulllltn.

' -',-[)

fi o.'\/ r-)s

- .i, ..J ,'11irtls lrttitttt)llcs sc rcaiic -.1 ,,,)t- ,t, i i:t.,., \ ill'rnri rt iclr. l)cn trr: d': d icha ca--, l. -'\isii' 'tr)l-r'lialnictttc Lrna prcsitin taqa-

..',
jOS

Stlllttf.ltrtlit)S

i)lc.Llf

.:._-

j. . .;_

que la tubcrculosis Ilui:t..,i-.*i.

)reS prodtrct oreS dr. p:t -t .. ipir,i,r-

.'dor de gran irnporta ncia

^,' .s l.r it-SLrltante, l)or un laiio. del adosa:-;i:ttr) 1-\ -'t',iti'sir.r de las dos hojas pleurales
; t),rr ott't). J,t' lu tellcleltcia conStante del pul;:t iii & rc.trterse hacia el ltilio. en virtLrd Ce su
e lasticidad ) de su propio peso.

lo

:ntotrax traumtico. Cuando

no es tr a tado oportuo?rrc.fl to,
con sello de agua y fibrinola obligada es la paquipleuritis
r accin invalidante sobre el

Erprest clitica del derrame pleurol

encercela.

dlsnea.

ra:< teraputico tambin fue

En ocasiones, segn la natural eza de la

causa que lo origina, pueden existir sntomas generales como ia fiebre. la astenia o el

Sfutotnatologa: tres sntomas le perteel dolor de costado, la tos seca r' la

necen;

nte de paquipleuritis y la cra las invalidaciones pulmorra5a, fue una de las causas pnnsprestigio.

enflaqueclniento, de los que hablaremos al

tratar de la Etiologa del Sndromo.

1) Dolor: no siempre est presente, toma el

carcter del dolor de costado. intenso, transfictivo, exagetado con la tos 1' la respiracin
profunda )' generahnente de corta duracin.
Expresa la fase inicial de pleirritis. que representa el preludio de este sndromo.

lo, la ciruga de reseccin que

en la teraputica nerrmolgisin bien fundada de resolver
atomoopatolgico y daar al
'in pulmonar, se cuenta denos principales proveedores de
r.riple

uritis.

sis es proveed

or

I ) Tos. seca. rnolesta, penosa. ya que e\a-

irnport:lnte

gera

ls pleu rales.

el

cio

lor.

3)

Disnea: generahlrente progresiva. llegandr..' a la ortopnea cuando el derrante es cllantioso. ttu es una de las ocasiones en que la
disnea de origen respiratorio. clnicanteilte
se presta a confusin con la disnea car.iirca.
El paciente con Lln sndronlo lleurai errrtJa-

DERRAME PLEURAL

ado por el coniunto sienolela la presencia de lquido en

al.

como ya se ha dicho rc.r.1ila scrosa constittrida por .los

rdosadas la una a la otr.i. de

re anrbas no queda sino

ti-,'u preficr.'pcrntanecer sL.nliseiltado. en

rr.-.tiiolrcs se .icuc-sta tlci ladtt d..1 derrAnt. Ert
r-.sLlnlt'n. ir ecLle l'rtcrlrente la disnc.a d..1 pt,'ii'ntc' a{.)it Lln derrame es clisnea de decrbittl

Lln

(0itopn:r

apenas humedecido ptrr ire les pernrite su libre e\cLtr-

en esta forma qu e el

).

J'c'.rii;antente, la ilisnea oclrsionlrtilt pror

-. . .,lc.rr.1ntc .Jebc se r proporcional a la .iisnli-

in .rr.i-

ItUi:in dCl ..i,'-: lJttlilltrni.it .: l-'.1;..

lttIc'nos lltr'--t:stillltlr's - .- . I:lla;-go. en t)J;s:.rncS. e i-, ..r',,

des de rrattles sut tiislt...r i' .'.t'.,

que al pro.i.r--irse la 3r.-'.1.'..,^.r-: .

, ,me cn iorlll: ::Lt\ ir'ntt. -..: lir': :- -. -.organistno re -- i rra i nt r' J,::.:S t-. -,: , ' ,- -

..-

dores.

una sit.i";in inr-ersa i ..le ilri,r.rt3ncia

diagnstica es la siguiente. derranle ;lequeno
y gran disnea.
Esto eS, el paciente se queja de gran dis-

nea, la exploracin clnica y radiolglca

coinciden en la impresin cie que existe un
gran derrame. sin embtrgo, la puncin revela
una pequea cantidad, con persistencia de la
disnea. Este cuadro es frecuente encontrarlo
en tumores pleurales (mesotelioma).

SIGT{OT-OCT DEL DERRAME PLEURL

Es seguramente el sndromc de expresin clnica rns florida, d manera que clnicamente su diagnstico es fcil. Tiene sienos propios

l.

signos concomitantes.

Signos pro pios

Casi siempre son de ubicacin basal,

dado qLre ia-r lquidos fcilmente siguen la
accin de la gravedad, es en las region..s subescapuiaes 3n donde tendrn su expresitrrr

(fs.

)-

Inspeccirt

Disrniv;irilt de la nlovilidacl to'cicr.

signo cofirrr a casi a todos los sttcirolttos.
sta se obs-n'a generalnrente en la regi-llr
subescapular o en todo el lternitra-r. En ei
nio puede itaber a veces abombarnietrto

de

la nrisma regin; en el aclulto, cuyo trax r a

cs rgido, esto casi nunca se ve.

'..!rtit()

Ir)l

S/A' D

Fi,;

rlcaSitlll:.t'J.,

'; ' ' '

dc l)trlltoisclt 't' [ '
tc, cs ttlts

VV +l

S
tl

l7

Tr ln gu lo

t tt r
V YI

Curvo

rralne.

de

Domoseou

Si Percutilllos

'; I
Lo
I

do

bre la lnea media, en

rax Y se ausculta col

de Grocco +

lt

'
toriloquia
cle Bacelli" cuatltlo:

(t

1.i

f ona

F*-skodismo
)

el sitit., .ic .1.:'

regiones subescaPulart

signo de la moneda

del lado del derrame

Inspeccidn:

sin con timbre metl

sano se Percibe comc
trozos de madera'

Figura I

Resumiendo

que exista hipersonoridad, por arriba de la

Palpacin

Vibraciones voca
das, matidez o sublne
mitada Por una cur

curva de Damoiseau; las vibraciones vocales

Disrninucin o abolicin de las vibraciones vocales en la regin basal del henlitrax.
En cambio, aumento cle ellas en la parte alta.
Percusin

Submatidez o matidez a la percusin en

esta matidez hacia arriba por una cun-3 en fornta de
parbola llamada "cltrva parablica de Damoseau". La curva se inicia en la regin basal del lado sano, asciende, cru zt \a colunlna
vertebral, contirrra ascendierrCo en pleno lterlritrax enfcrnro, alcanza su ntrirno en la
lnea axilar nredia )'luego des,:iende poco a
i)oco sobre la regin axilar v cara enterior. El
tringulo de nratidez que se fc.rnr.l n el lado
sano se llarna trianErlo de Groct',-t i es producido por el recirazamiu'rto .jei inediastino
hacia cl iaclo sano, bajo la rccitir nlecnica
del derrame.

estn aumentadas, as como la intensiCad de

este conj tn to signolgico
descrito por Josef Skoda es a 1o que se lc llama skodismo, y es producido por el pulnrn.
que rechazado y ascendido por el derrame.
est funcionando con mavor actir idad.

la respiracin. A

tringulo de matidez
lado sano; silencio

y pectoriloquia
le

la regin basal, quedando linrit:j:

Si en la base hal' nratidez. en carnbio

en

la zona suprayacente al derranle es f,ecuente

fon

cla, son los signos ft

gt ilrlos d.' I slld'-on-

Cuando el derta
presencia de gas, es
proceso nllrto en ca
superior dc le rlatide

Auscultacn

A la auscultacin rro eriste cl ruido respiratorio, est aboliclo o solamente disrninuido en la regin basai.

nea Parablica. es

cuando adenrs dcl derrarlle et istt-' una

Condensacin pulntottar. ptrede .1LlSi.'Llltarse

sienrPre

ho

izontal,

posicin que adoPte

se le llarna "sigtto dcl

es decir. Llfl ruido scnrejante al soplo tubario, pero tt?nLlado. littno.

un soplo pleural,

Dicho sea de

Pa

duticas se describe (
ta plontada de Fitres'
del esternn hacia el
consecuencia de la a

Al allscLlltarse la \'oz. puctle flercibirsc

coltl() balido de cabra..'s ticcir.
egofona
la
qlle podrarllt)S reprevoz
telllblortlsa
una
sentar srficanlentc conlo:

intercostales.

L! HG
;

.4 I', ^,t/i-1

ro

R ESP I ft.t'to tt I ()

r93

ocasiolllt',1 Po:. Ia vibracirl

-..

-:

i-: -

Signos concomitantes

.'l sitiu ,rc ,lr.'nt)r cu:rntu )'. i : - : te. es lnis fjcil tjc percibirse cr':-: t:. ., ..: ...

.\lc'rnis de la signologa previamente

rie Danr,isc.rtil. Es frecuente j;:.:i.:j:: :i.-... ::s;rita. \' que con toda legitimidad correstoriloquia l'ona, lo que se denonir: "ss,,r :'rnie al sndromo pleural exudativo, el de'
tle Bacelli" cuando se auscr,rlta 3ri ufl .lc,- rr::re puede ocasionar otros datos que cuan-

Skod s mo

lurvo de

io

rrame.

Dornoiseou

estn presentes, robustecen el diagns-

UCO.

Si percutintos dos monedas entre s so-

bre la lnea nredia, en la cara anterior del ty se ausculta comparativamente ambas Desviacindelmediastino' [atrquease
encuentra rechazad'a hacia el lado sano' Lo
regiones subescapular.t, ;;;;;;;.;.rr*t. rr
mismo sucede con el rea cardiaca' Por cier'
signo de la ntoneda de Hftes, es decir, que
to que en relacin con esta ltima eventualidel lado del derrame se escucha la transmidad' no siempre es fcil detecta la dewia'
sin con timbre ..,rtt.. ,"
;;ii;;; ciiin del rea cardiaca por la percusin dada
"."1u;;
sano se percibe
,",';;;;;;;;;;r
-- -- r------la presencia del derrame. En estos casos, la
"orno
trozos de madera.
auscr,rltacin de los focos cardiacos puede re-

rax

Figura

velar su rechazamrento'

Resumiendo

ersonoridad, por arriba de la

liseau; las vibraciones vocales

Vibraciones vocales abolidas o disminuidas, matidez o submatidez a la percusin, li

mitada por una curva parablica, con un
tringulo de matidez basal paravertebral del

las, s como la intensidad de

A este conjunto signolgico
sef Skoda es a lo qrle se le lla/ es producido por el pulmn,
y ascendido por el derrame,
lo con ma)or actividad.

lado sano; silencio respiratorio,

egofona

)' pectoriloquia fona con signo de la moneda, son los signos fsicos nrs corrnotados y
legtimos dcl sndromo pleurar e-xudativo.
Cuando el derrame pleural se asocia la
presencia de gas, es decir, cuan do hay un
proceso nrlx to en cavidad ple ural, el lnlite
superior de la matidez,, en vez,le ser una inea parablica, cS una lnea horizontal y
sienrpre horizontal, cualesquiera que sea la
posicin que adopte el paciente. A este signo
se le llanla "signo del nivel de piftes".

tacin no existe el ruido resbolido o solamente disrninuirasal.

nls del derranle existe una

rulmonar. puede aLlscultarse

l, es decir, un ruido

sernejan-

'io, pero atenuado, lejano.

Dicho se3 de paso, 0o todas las propedciuticas se describe otro signo: "el sl'gzto de
lo plornada de Pitrs" , es ciecir, la desviaci(rn

rse la voz, puede percibirsc'

lo balido de cabra,

eS clecir.

)rosa que podramos repre-

dei esternn iracia el lado del derranre. conro

consecuencia de la apertura de los espacios
intercostales.

nte como:

L! HG

_l

Cuando el derrame es libre, del lado uquierdo y de cierto volumen, al percutfu la

zona semilunar de Traube, cuando el paciente est se ntado o de pie, sta desaparece v en
carnbio, reaparece cuando el paciente est
en decbito dorsal.
Sigttos radiolgicos. Los Cerr?nies se ..\:presen por una opacidad hoi]]oqnee. :e :l:.-

te smejante al cardiac.-'. :: i,; J:--2.,'i-,:. i:neralmente bas.rl. con liena..io Je is *it:'!

costo y cardiofrnico , con lrnite suprirr:
cncavo, cuya partc ms baja est u'rca de
hilio y la ms alta hacia la a-xila.ha-"', ademds
rechazamiento de trquea y corazn hacia
el lado sano. Es decir , la concavidad del lmite del derrame mira hacia arriba y hacia

'ientro.

Cuando adems del derranre hav gas

puede ser aire que penetra del exterior, o
bien. gases por putrefaccin de anaerobios).

e1 nivel su perior es horizontal, cualquiera

que sa la posicin que adopte el paciente y
e.tuivale al signo del nivel de Pitres.

q-l

Dt'rrames etttttistodos. r :., Jesitlltt:s r'l

derrante pleural qucda limrt::,, r una z()r'rl

dc la cavidad pleiiral en virt-l*

tlllas gotaS .ir a.:-:

sc tlr'ii .r.. ^,i,.,... i';rlL\.

quilo !'

-: ..xistir sn-

fisis pleural. Su aspecto es \ 3:iz:,je (esfrict).

ovoide) pudiendo sinlular irn5enes tunlonrles. Entre ellos destaca el derrane interlobar
con una imagen fusiforme. Esi"s upacidades
radiolgicas, de aspecto turnoral. desaparccen a veces al reabsorberse e1 crrame, constituyendo los "tumores fantesntns ".

purulerttos. ll ar:'
rteracin qrest-l!.
tl e qu ilo , po r lt) ,,r .i .'

-,s. frecucntcntclltc
) sufri una dcgc-

lontar este aspecto

AI

llanla quiiiionlres.

Antc la prt-'Sc'ncia ,..i: un lcluido tluido.

transpareltte ) e inarille nto . el prirner paso
ser precisar si se est en presencia de un
trasudado o de un exudado.

Hay ocasiones en que el derrame pleural

s po co aparente radiolgicarnente , ya sea

por ser un derrame pequeo que solamente

manifiesta por una ligera perdida del seno

costofrnico o porque ocupando el derrame
la regin subdiafragmitica, simula un ascenso del diafragma. E,n estos casos es de gran
a!'uda el ordenar placas de trar en decbito
iateral para provocar el desplazamiento del
derrame, el que se hace aparente comc fajas
de opacidad que aparecen paralelamente a
la oarte lateral del trax o del hiliose

Al puncionar el derrame. lo que ms frecuentemente se obtiene es un lquido amarillo . fluicio, transparente, generaimente ino doro y que se parece a la orina.
En otras o casiones el lc ri- c e s e spe so ,
consistente, de color variable. inodoro o ftido. Llamndose a esta cole ccin purulen ta pleural, empiema.
Puede ser un lquidc de coit-,r rojizo, debido a la presencia de glbulos roios y su material colorante, la hernoglobina. Es un lquido hemorrgico, pudiendo srmplenlente estar
teido de sangre (lquido SCr--,henrtico) o
estar constittiidc por sangre toirl (hernotrax). A veces la coloracir' rolizr se debe a

contaminacin sangunea acci*lenral. originada por la puncin de un vaso dursnte la nrisma puncin pleural.

El lquido puede ser b hn.'o. espeso,

como le che, el cual se aclarr aqre,lndolc

MECANISMO DE DISTRIBUCITt OE
LOS LAU IDOS EN EL ORGAN ISMO

Copllor orlcrlol

+ 3O P.

l5 P.

Esquema de Starling

La cavidad pleural, como todas las serosas y los intersticios tisulaes, no escapa al
mecanismo regulador del agua.

En este lnecanismo regulador de los

1-

7 P,

Hldrost ctlc
On

cdt I eo

Osmtico

+ 8 Resultonte
( O

-?2= 8)

quidos entre el sistema vascular (sislema de

los canales de Starling) l,- las mallas o rntersticios tisulares (sistemas lacunar de Starling),
muchos son los factores que interrienen, entre ellos, los ms importantes son cuatro: 1)
la pre sin hid ro stti ca de la sangre . E st e pre sin est condicionada iror la coltr.:,:cin
carciiaca y la resistencia pcrifrica: I ) ia prcsin onctic&, o sea. el pocier de imbibicin o
ad sorcin de ias prote nas. Esta 5e halla a
cargo de las seroalbmrnas y de las seroglobulinaS y, ntuy principalrnente de las prirneras, ya que tienen rna)/or u-3p3cidad de aOsorcin que las seroglobulinas: 3) presin osmtica: este factor estd a u-3reo de los electrlitos )' en particular ..iel itri sodio. -l) perntea-

bilidad .,,esclll3r: l:r ntentLrrtna capilrr no es

LlRa nlenrbrena illerte: es ',1n3 ntenti.rrnr biologica,que en t,---1Sit-rnrS. :li,--r e1 i'ri-luic tlc'l
sistgma nervirl:^*,,-r ;e .-r:i,',is:llt-rS tl::lunolgicos conro 1:s ri:::::s -:::-i s,: .''-'...it)1 )
perrnite el it-i,- :..:t-.-..---,- --'. t.:i.t.: \rI'iguneo

los

ie:'- :. .- -'.:r:..--:-,.--.1 :

Estos tactores

sc

tado norntai en for

puede obsen'arse et
FIa1, dos fuerzas de -\
un lado la prr-sir hi
cJesalojar el rgua hacil

por otro ladtr la

Pres'

tenas. las r-|tle al fiit

las protenas. inlPider
clada por la Presin os
Pero veatttos en cl
fit.'rzas: del
estas
tan

1,

1';l1i^-l

r()

Rtislrll^.t.r()l:Ir

DN

.S1.\

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Clt,r..tit)n110. SC tratt

ilr.r ru i ittt tirlr

OT,T O S

195

,.1.,

c,
Oz-.C

i!Lit)s. flecucntclltcntc
,'.'_'lCrCr.r' ) Strfrir ultt degc_

-'

,.

o(\t/\ lc
oVo
\'/ c \-

.rtt

j[.]

lc.r] tot]lar este aspecto

-' \1. lr. s llanla qLlilifonlc.s.

.r'rrJi..t

dt

Lll't

AESORCIOTV

Figura

lquido fluiilo.

ADSORCTru

;lt.1rillr.llto. el prirler paso

sc estii elt presencia de un

I c.\udaJo.

: DISTRIBUCIN DE
EN EL ORGANISMO

'ing

lleural, como toclas

lor o rf c rlol
30P. Hldrosrdttco

Cogllor yGnoro
l5 P. Hldrostdtlco

l5 P. Oncollco

l5

opl

7 p, Osmdtico

Ias sero-

icios tisulares, no escapa

al
ldor del agua.

+ 8 Regullonfc

:anismo reglllador de los l_

(SO-22=B)

ole con
+ 8.A.

regrer o

c oo

con
qJ

Er poclor

;isten-la vascular (sistema de

arling) 1' las mallas o inters-

InlrrcGlutorGr

istenlas lacunar de Starling),

'actores
que intervicnen,, illlnportantes son cuatro: l )
:itica de la sangre. Esta pre_

P. Oncdtlco

7 P. Omdtlco

Regullonte

( tS

- 22 = - 7 )

( 8- z = | )

'irritltl.t iror la colttraccin

;icncia pcrirrica; 3) la preJa. c'l Iroder de inlbibicin o

pro t e n a s. E sta se halla a

ESQUEMA DE STARLING

albnrura s y de las seroglorrcipainlente de las prirne_

Estos factores se complementan em

es-

tadc normal en fornra satisfactoria como

puede observarse en el esquenta adjunto.
Hry dos fuerzas de sentido opuesto: l por
)
un lado !a presin hidrost tica que tiende a

rna),or capacidad de adsorrlobulina s; 3) presrn osnr:st a cargo de los electrli-

,r del ion sodio : 4) pernteala rnentbrana capilar no es

erte: es una ntenrbrana bioasiones. bajo el influjo del
r de cataclisntos inmunolergias. pierde su contrcl

tiesalojar el agrra hacia el espacio intercelular:

por otro

la do la prcsin onctica de las protenas. las que al fiarse en la superficie de

las protenas. inrpiden que el ag,a salga a\-,rlada por la presin osrntica.

-1,

Lrmultuoso del plasnta

rs. al

inrersticio (fig.l

Pero veamos en detaile

san_

cr'o

se conrpor-

tan estas fuerzas: del lado arterial, er donde

3).

J*

Figura

la presin hidrosttica es de +30, cl agua

tiende a salir corno +30. pero la presin onctica (-15) y la presin osmrica (_7) impiden la salida del agua, o sea, en su conjunto actan como -22. El agua sare corno +30
!'regresa conto -?2, ccn una resultante de
+E.

Del lado venoso la presin hidrostitica

+15, las presiones oncticas )' ,-rsnrtica se conservan igual. El agua sale ccnro
+1 5 i regre sa como
-22. rA resultante del
es ,-le slo

lado vcnosc ser

+l 5 -22 - -7.

S1t-D RO ) rt'-

l9(.

Caror-it'rcs c'lticos

clt

kts

senta edellur l,cllurninoso. iri,_:..).. . iokrrosu de un bra:ao. con congrsrir;- ---r:r.l;a y rtd
venosa, tal corno ser d e s.-rii: :1. . , s s ind ro nros mediastinales.

diycrsr,,s tipos tle erlctna

[-rletna cardiaco. Es oii2:r.2I: princiralmente por alteracin de la pr: s. -,r iridrostt ica. E s un edema distal que - ::icia por los

miernbros inferiores, es bili:iai. es ascendente generalmente es duro. tjes no progresa sin antes retacar bien el teriio celula subcutneo, prefiera las partes de ciir-es.

edenw de Qutcque.

en este tipo de

Etlerna renal. Este puede aCoptar distinsegn predomina la rerencin del

sodio o bien la liipoproteinenlir. ;omo accntece en los ede nas de tipo neir: ttrt.

En el prirlrer caso se trei3 l.: un edelna

discreto de prpado s, carillos que le da al
paciente un aspecto "papujad,o' . En el segundo caso . sLl aspecto es se n:eirnte al ede -

COnlpreSin r4,_tgJ.

Tal eS el

,':1:i"::ii p(-)r trolnbotlei:is. que es un

cdel:. .,t,-.r-zf..,it gencralrnii.l3 3 una pierc3s(l

it.:. ^. i,.1.. :*e::tis ntuestrS ],ts .intontas de

::.J--3:j-r lntlernatorio. es de;ir. la pierna
'--Si: --:5:ni: i r,rjiza en li: si palpa el
)
,-,-'rltl \'3ntrSo de la vena inihntiti.
r-rr'.

['.:riu -1-tittptesirc. es i-l :s.,,icl iiliinajronlo ,1" lo ye na cm'a eit : I .i ,1.- sc

j,--, 5 i,t

ilre-

ede

de

un trasudado o un exu
Trastttiatlo. Es el

una serosa cuando

so.

do por la ex travasa ci
neo.
E,

llo

con te

ce

c(

una alteracin de algr

guladores de la distrii
en el organismo, o lit
tores del esquema de
sealado, (Presin hi
ctica, ptcsin osmt:
permeabilidad).

A los

derrames

por un trasuciado

se le

Exudados. Son

de aspecto

ambarinc
que se originan coln'
proceso inf-ialnatorio
a la serosa.
L:n tratnJcsc de

stos son generaltnel

proceso htleinatorio
ne lugar en la vecinda,
pueden ser el reflejo

rna hiDoprotei;o ya descrittr 3n:ir:cnnente.

tlc cousa local !c)r obstntccin

i:,'.',-.lucrado

unas horas o das. Este edema se Dresenta en

irdiviciuos con un fondo alrgico como consccuencia tiel contacto de la piel con los afeites como son la sombra de los cjos. el colorete, etc. Cusa importante de cSt tipo de
edema son los piquetes de abejas. nloscos,
lrormigas. A este edema pertene,.-: 3 | edenw
Iartgeo angoneurtico de los ..3:ientc-S seflsibles a la penicilina.

ta forrna

r) l)Or

El factor

maxilar, de evolucin rpida con riuracin de

tonea les.

i:-tletrw

.',!i, ilarnado

nla e s ia peineabilidad
vascular. Normalmente la permeabiLdad vasuular no interiene sinc evitanCo la salida del
plasma, pero cuando se presenta un ttnmeno alrgico se pierde esta prore ccin , la
membrana capilar se abre dejando salir el
plasma en forma abrupta y abundante, coRio
si se abriese la cortina de una presa" El lquido plasmtico se aloja en el tejido celular
comprimiendo a las terminaciones nervio
sS, de ah que se trate de un edema voluminoso de la cara, de los prpados o regin sub-

Edema hipoproteinntico. Es un edema

blando, abundante desde stl iniciacin. Se
inicia en zonas de tejido cetular muy laxo
como son los prpados, dorso del pie o dorso
de las manos, carrillos, genitales externos. En
lugar de preferir las partes declives se acumula en las partes no comprirnitlas; esto es, si
aparece en la cara preferir la parte no ccmprrmida y por lo contrario hul'e de ella con
los cambios de posicin. Tiene tendencia a
hacer rpidamente ,.Jerrames pburales o peri-

|CttOSJ

ia :;,

Edenta ongiotteurtico.

I'ue.lc trttarsc

tc. tluiJo. in'.loro. cj

la tri'ittt. E st.' tiPtl d'
fo ntr ado po r e l p la stti.

DERRAMES

diastinales. qtrlglioni

As cornb a la acumulrcin ie lquiclo

en los esoacios subcutneos se le llr;iia ede-

pulnronares.

nta, la acumulrcin de lquido err is cavidacies serosas se les

E

denom tna tienrri.i'i.

tratn dose de los clerrrntes pleura-

les, stos puedell deberse a le 3!-r.r;nulacin

de sangre y se les denorn tna ltc;tiotort\,. puede ser material punllento. r se i,:rb l: Je entpiema; pucde ser quilo ),se le llt::tr quilot

rax

Caracter stic
trssu tlatl

tlistt r

o s -r' r .i'zll txl o

Estrt.iJtr J0llstitil
pienrente |l.ri' -'l Irlasl
posi,:in ser l:i rlel Pi
rttado de agtt.i. s.llc's
zintas. ltor ntt)

tt,l s

llf

S-Ell IOLOG It [)E L iIPARATO

I Q r.

Larr-it'rcs clnicos dc los

diyarsos tipos cJe etle nw

[-r]etna cardiaco.

Es

senta edeltta volulninoso. |)rrr,_r'a.).'. . lolor,Su de un bra:to, con congestic_.rri ;::riica 1, "
venosa, tal colno ser descrita 3ri r -,s Sndronlos rnediastinales.

orjzr:.:,_, principal-

mente por alteracin de Ia pre si jn hidrostt ica. E s un edema distal que ) lrrcia por los

E'denta ongioneurtico,

miernbros inferiores., es bilar;rai. es ascendente generalmente es duro. p jes no progresa sin antes retacar bien el teiiic celular subcutneo, prefiera las partes declives.

maxilar, de evolucin rpida con duracin de

unas horas o das. Este edema se Dresenta en
irrdiviciuos con un fondo alrgico como consccuensia del contacto de la piel u-on los afeites como son la sombra de los cjos. el colorete , etc. Cau sa irnportante de r St tipo de
edema son los piquetes de abejas. ntoscos,
hormigas. A e ste edem a perte ne J3 :i eclenu
lartgeo angioneurtico de loS :.::irres sL-nsibles a la penicilina.

Eie trd rettal. E ste puede acoprar distinsegn predonrina la rerencin del
sodio o bien i: liipoproterfl3l-tir. ;omo accntece en l,ts cti.,r'r3s de tiL.o n:ilili.--,1

ta ioun..

n el prilnc'r

:e un eclelna
discreto de parpado s, carillos gue le da al
paciente un aspe cto "papu_lei.o' . En el se gundo caso. sll aspecto es seniei3nte al edeE

caso se t3i3

tle causa local {-or obstruccin

o por compresin renteJ. Tal es el

venosa

caso del edenta por tronlbotlebi:is. que es un

edema locaLizetlo generalmei.ti 3 Ltna pier-

[&, la que adenls n]uestra l,lS .intonlas de

un proceso intlantatorio. es de,-ir. la pierna
est caliente )' rojiza y en :li: si palpa e I
cordn venoso de la vena inilenl.i

lr

Edenta conpresitto, es i-l .-:!,-,,icl iiuilta-do slrdromo tlp lo vena cm^o ril ii.; ,l,J sc i)re-

un trasudado o un exu
Trasudatlo. E,s el

una serosa cuando

so

do por la ex travasa ci
neo.

E,llo acontece c(
una alteracin de algr
guladores de la distrii
en el organismo, o li:
tores del esquema de
sealado, (Presin hi'
ctica, prcsin osmt:
permeabilidad).

A los derrames
por un trasuciado

se le

Exudados. Son

de aspecto ambarinc
que se originan com,
proceso inflanlatorio
a la serosa.

L:n tratnJcsc

de

stos son eu'neraltne;,

pro ce so in tlnt atorio
ne lugar en la vecinda,

pueden ser el rellejo

rna hipoproteico ya descrito 3n:.ricrlnente.

Eclema

de

fonnado por el plasrn.

iair; iin llamado

edenn de Quincque. El factor ir,.',-riucrado

en este tipo de edenla es la perneabilidad
vascular. Normalmente la permeabihdad vasuular no inteiene sinc evitanco la salida del
plasma, pero cuando se presenta un f'enmeno alrgico se pierde esta prote,-cin, la
membrana mpilar se abre dejando salir el
plasma en forma abrupta y abundante, coRto
si se abriese la cortina de una presa. El lquido plasmtico se aloja en el tejido celular
comprimiendo a las terminaciones nervio
sS, de ah que se trate de un edema voluminoso de la cara, de los prpados o regin sub-

Edema hipoproteinntico. Es un edema

blando , abundante de sde su iniciacin . Se
inicia en zonas de tejido cefular muy laxo
como son los prpados, dorso del pie o dorso
de las manos, carrillos, genitales externos. En
lugar de preferir las partes declives se acumula en las partes no comprirnidas; esto es, si
a:3ree en la caa preferir la parte no ccmp,rLnida ) por lo contrario trul'e de ella con
l:'s -'3.ilibios de posicin. Tiene tendencia a
:.;er #piJarnente ,ierrames pleurales o perit:,l,eai:s.

l'uedc trttarsc

. tlu i.1, . ino Coro. c j

la tri'itt3. E st.' tiPcl d'

tc

DE R RAM ES

diastinales. qrngliona

As com a la acumulacin ie lquiclo

en los esoacios subcutneos se le lluiia ede-

pulnronares.

ffi&, la acumul.cin de lquido en ls cavicladenonlina ,lerretr:t's.

Caracter stic s clistitt r

trasutlatl o s .r' r .i'llcl ad o

cies serosas se les

E

n tratn dose de los iierrntes

les. stos pueden deberse a la

pleura-

3L-Llinulacin

de sangre ), se les denomina lt;;tiorr'ry,. puede ser rn aterial punllen to , r se ii:rb lr .ie ell-lpiema; puede ser quilo ),se le lir:rtr quilot

rax

I st lll.itr

.'oll

st

it i:

picntettte iltrl' -'l irlasl

posi,:in seri ll ,iel P1

ntado de agLi.i.

s.tlc's

zinras. ltorntt)t'li.tS

I /'..1 R .-t

TO

ES! I R ATO

SIA-DR OTTOS

P, t O=

ltt in()s(). l)rogresiyo, dr,loro

I'ue.lc tftarse de un lqui,-jo tranSlrari.:.-

'r,lt ollgc.stin CCflica v re.j

, :r-'rll dcscrita elt los sndro-

.--u-rtidad dcl pllsina. Naturallnente sin elelnentos figurados ,ie la sangre (leucocitos o
giobulos rojus) o solalnente en iorma e-xcepcional o en nnlero ntuy reducido. Puede tener una que otra clula endotelial, desprendida durante la extravasacin sangunea.

tc. flurJo., intrdoro. citrino, ciLrc sc |)3recc. *

la r,.rrjna. Estc ripo de lquido bsicanrentc
formado por cl plasrna sanguneo, puecle ser

un trasudado o un exuciado.

tico. ranl bin ilantado

'quc. Irl factor involucrado

'

197

ncur

Trasudatlo. Es el lquido acuntulado en

una 5erosa cuendo solamente cst constituido por la er travasacin del plasma sangu -

rna e s la perilteab ilid ad

nlente la pernteabilidad vasre ino evitandc la salida Cel
ndo se prese nta u n fenme ede

pierde esta proteccin.

rr se abre

neo.
E

dejando salir el

abrupta y abundante, como

rrtina de una presa. El lqui-

: aloja en el tejido celular

:

las terminacioncs nervio

trate de un edema volumie los prpacios o regin sub-

;. Este ederna sr) presenta en

con-

de

'iquetes de abejas, moscos,

edenta pertenece el erJenw
,t'

tco rie los pacientes

como consecuencia

de

Erudados- son derrames de las serosas

de aspecto ambarino, fluidos, como orina
que se originan como consecuencia de un
pro ceso inflanlatorio o degenerativo vecino

tacto de la piel con los afei;ombra de los ojos, l colo-

inrportante dc este tipo

acorl te ce

A ios derrarnes pleurales constituidos

por un trasudado se les llama hdrotrox.

cin rpida con duracin de

l fondo alrgico conto

llo

una alteracin de alguno de los factores reguladores de la distribucin de los lquidos

en el organismo, o sea de alguno cie los factores del esquema oe Starling anteriormente
sealado, (presin hidrost tica, presin onctica, presin osmtica o alteraciones en ra
permeabilidad).

la

Esta reaccin ideada por Fabio Rivalta

finales del siglo pasado es una reaccin

eminentemente clnica, tenienCc por finalidad dilucidar al borde de la cama del pacien-

te si el lquido pleural puncionado e s un

trasudado o un exudado.

Sabido es que cuando se agrega un cido

ri treta:idosc' de los derranles pleuralcs.

stos son generalrnente la expresin cje un
proceso furflamatorio o degenerativo que tieE

sen-

ne lugar en la'ecindad de la pleura. Es clecir.

pueden ser cl reflejo de procesos seos, me_
d iastinales, ganglionares, pero sobre todo
pulnronares.

la aculnulacin de lquido

a un lquido que conriene albntia. al

cutneos se le llama edeCaro c ter

lenomin a clerrsmes.

stica,

tl

istin

qenerahlente un cido fuerte conlo el cido

ntrico o el sulfrico. A Rivalta se le ccurri usar un cido dbil, que se encuentra

tra suJaclo s _1, tududo

e de los derranles pleura-

n agre

tit, os

entre

E stando con stituido los trasuciarlos sinrrnente por e l plasnra er travasacio , sLl conlposicin ser la del plasnra, es decir. est forrnado de aglra. sales nlinerales, glucosa. er]zillas. htlnnonas y protenas solarnente en le

ple

cle ent-

quilo y se le llanra quiio-

sea

en

el vi-

Si la cantidad de albnrina contenida en

lqtr ido prob le ma era peque a, e ste cido

dbil no sera capaz de producir la coagula-

deberse a la acuntulacin
denom tna ltenrctrax,. pue-

r--o3,-

gularse sta se produce un halo bianquecir'ro

en el lmite de contacto del lquido problenra con el cido. Para lograr esto se necesita

cualquier. hogar, el cido actico, o

in de lquido en las car.itla-

rrulento, y se habla

Durante mucho tiempo la reaccin de

Rivalta positiva ha servido de base para distinguir los trasrdados de los exudados, siendo positiva en estos ltimcs.

a la serosa.

ila.

rb

En cambio. los exudados, dada su naturaleza inflamatoria o degenerativa, adems

del plasma ya descrito anteriormente, contendr mayor cantidad de albmina, mayor
cantidad de clulas, a veces, presencia de elementos figurados de la sangre, aumento de
las enzimas y n1a\or caritidad de celulas de
descamacin o a veces de tipo neoplsico.

cin aparente de la albmina en l contenida

)' la reaccin sera negativa; en canlbio, si se

trataba de Lln exudado, con mayor cantidad
de albrinrina, la coagulacin se pondr"a en

1eE

__s4y_{oJ1_oc

evide

ncia aun crJll

!:\ |

r.:,

[: I(

Ct-lll]tl',:'

otros.
Las protenas en un trasudado no exceden de 3 glL.

La deshidrogenasa lctica en un exudado es de 2000 ms adems, la relacin de

lA DHL del exudado con respect o al plasma
es de 0.6 ms.

.-' :J..:.

I -'--.:^i:til.:i-

tic' la patologa Pttlrnt,

lno acontece cn le insLtt"r--::r-.-,: -:r-.i.r;r.r coltgestir-a o cn las coiltpi'r's t ,..=: '.::'.-s3s intrltorcicas, por adenopetis. : - r.'.'tiiS. :.tC.

dio:

Pueden ser consecutir''-,-.. 3 .lisnlinucill

de la presin onctica por pr,. i.: a Ce prote nas por vmitos. diarreas. inanicion o nefropatas de tipo nefrtico, o por deiecto en su
sntesis, como ocurre en las cirrosis hepti-

cas.

[-os trasudados son derrames pleurales

generalmente de poca cuanta. Unas veces

unilaterales, frecuentemente. bilaterales.

stas son excepcionales, tampoco aparecen

Cuando son unilaterales la frecuencia es del

lado derecho. El clnico se orientar hacia su
eiiologa por factores cardiacos: cuando el
derrames se le asocian los signos de un sndromo de insuficiencia cadiaca como son

exudados pueden contener elemen-

tos figurados abundantes, ccmo son leucocitos en los procesos supuraiorios o glbulos
roj os en procesos neoplsicos y en infartos
pulmonares. Adems, ha,v abundantes celulas de descamacin. En ocasioncs. presentan
cl,,rlas alraplsicas que revelan sll etiologa
n eo

plsi ca.

E,n

apare

cer el factor reumatoide que no es especfico de esta patologa, 1'la gluco:a SLrel estar
baja o inclusive ausente.

En el lupus eriternatoso diseminado pue-

den demostrarse clulas TE ) anricuerpos

antintltleares. En carnbio. ccn!-entraciones
ba;as de conrplernento C3 -\ C+

Err los derrames pr)r rupturas,Jel esfago, adenrs de gran nnrero de glbulos i'ojt-rs
de amilasa.

to

card ia co

En cambio, si el derranre uni o b ilateral

la artritis reunratoide puede

y leucocitos.

edemas cardiacos, ingurgitacin r,'ugular, hepatomegalia, anomalas en la erpioracin de

la regin precordial y manilista--iones e lectrocardiogrficas ) radiolgi;:s ie suirinric'n-

puede denrostrarse la presencia

de poca cuanta coincide

curil e ie rnas volu-

nlinosos. presencia de derralnes en otras serosas. antecedentes dc caretlu-i3s nLrtricionales, alcoholisrrro crnico. e I ;lnico se orie n tar hacia una hipoproteinenlir.
Si el derranre coexiste cu)n elbunrintria,
ciiindruria, re tencin de azoli,-ls. rrensar
en una nefropate.

\ nr,-tv csl)c --illrtte ilt:

.,i:-..-:- ,. ,: :.J-.int).lc
los t'ecte)rcS i:] '..S.t lrr.:,: ,: -t,:t..:: l'ltr'tlc
ser el 3tllttctlto Jr' ll .r'-'>. ' ' -t :- jti.'Lt. ct)lcs'origiliatl.,> :-,,'I

L,os tranrdados no contienen clulas o

grmene s.

i-[i:Cil '-

u tlcgcllerJiir'-

tr)I i,.r>

Esta reaccin tan se nciila . i,2 servido durante cerca de cien anos p.re or lentar al clltico si se trata de un trasudado o de un c'\udado, pro actualnlente conocenos en fontll
ms arnplia las caractersticas ournicas. citolgicas, enzimticas que distrnguen a unos de

[s

ilt)l'i

t)i'l-JL

el

Jbil conto el actico.

Se

Tantbin Pueden
lo s ltt s fre ;

alar

Tuberculosis.

Err

sencia de un
siempre debe Pensar*
culosa cuando se trat
derr

pre

Si hay flebre Y
como

otrt

adelgazamiento

yor, sobre todo si a e

dente de convivencia
culoso s (sgno de C-oni

Es

difcil

demost

cobocterum tuberad'ral, siendo necesario r

a la inoculacin. o bi
Recurdese que la
otros tipos de derran
nal en las de etiologa
Neoplasas. As c.
ven que tiene un derdo debe petlStrSc'e.
personas de edad, nl3

que pensar en el ciin:

es recomendable la in
I't(ioplsicas. Si este c;

pidanrente la sosPeci
plsica se incretlleni3
sospechoso si el Jerr:
co. se reprcducc rlPi'
dencia a coagular esPc
ColagcnoPat as.

produce derranres cor

EX U D ADOS
E

stos derrarnes de

rillento. transparentes,

i-'itr iluido arnaino.iLrros. tienen su

sSpe

glucosa (20 rrlg) o au:

de factor reulnatoide'
nificativct, preseilcia C

l/,.,1

R,.t'I'o IlttsPIf ATORIO

199

r :' -"-'St)S llllllnla,.. :-'llirlS \c.'inos

rl-rir i, lJtLlreleZa
Itr: co ntl iclo na.

'[itticas tJt, k,s trasutludos

c scrlaki son rlL.rratltcs rlrLrr'.rx)r lrltc'l'aciollcs dc algtino tlu.

I c'SrlLlL'lnlr de Starling. PLtctic
J.' lu presi(tn hiclrosttica. crl-

caLlsa general.

en nuestro

ll insut-iciencia cardiaca coni aullt I)rcsit_llte.s verlosas intraj

c'

nc)

--,-'

lrll i ls. tu lltores. etc.

nse

Tuberculosis. E,n nuestro pas, ante la

presencia de ult derrarne de esta naturaleza
siernpre debe pensarse en su etiologa tuberculosa cuando se trata de una persona joven.
Si hay flebre y otros sntomas generales,
corno adelgazamiento la sospecha ser ma)'or, sobre todo si a ello se asocia el antecedente de convivencia con ambientes tuberculosos (signo de Comby positivo ).

autivos a disntinucin

.:

..J ror prclicla de prote- :ri.'JS. inaliicin o nefro..:. :._- _r . L) por defecto en su
: --. :i eit ias cirrosis hepti-

- . -r s _):t .ierrames pleurales

: r---: --Lianta. Unas veCeS

': - -::.:3ltente. bilaterales.
-::::'l:s i: irecuencia es clel

difcil demostrar la presencia de Mycobacterium tuberanbsis en el lquido pleural. siendo rtecesario recurrir al cultivo y aun
a la inoculacin, o bien a la biopsia pleura!.
Recurdese que la eosinofilia, flo ara en
ciros tipos de derrame pleural, S excepcioEs

Lrrientar ltacia su
l"f COS: CUandO el
1-,S Sl:lt,lS Ce Ur] Sn-

-'..r'^-.',_, s3

- . - . :'<

S :-::.
.

-:

t-.

::J

--.: .'-:ti iaca Conto

son

r-,-.

>.

-' -iirante ulii

-.

.\'eoplosas. As conto en una persona joven que tiene un derrante del tipo del exudaio Cebe pr,'rlsarse en la tuberculosis, en las

-'-icas de sufrinliell-

i.: -'ie

personas de edad, nta)'ores d e 40 aos habr

que pensar en e I cncer, por 1o que siempre
es recontendable la investigacion de celdillas
neuplsicas. Si este denarne se reproduce r-

o bilateral

c(tn edenlas volu-

ir .ia .lerrantes

en otras see s tlc ct rencias nutricionacrnico. eI clnicct se orien-

pidanlente

) coexiste con albunlinuria,

cin de azoados,

la sospecha de la etiologa

pensar

El lupus eritenratoso diserninado puede

dc'ntostrar etl el lquiclo celdillas LE, anticucrpos antinucleares y disminucin de los
conrplementos C y C+.

htlartos oulmonores. Pueden originar

derrames anlarillos, fluidos transparentes,
simplemente, aun cuando lo frecuente es que
sean de aspecto serohemtico.

Adems de los .lerranes anteriormente

sealados, la cavidad pleural, puede ser asiento de derrame purulento, al que se llama em-

piema, puede estar lleno de quilo y se designa quilotrax o de sangrc que es el hemotrax.

Empefftos. En este caso el contenido

est formado

produce derranres con concentracin baja de

glucosa (20 rng) o ausencia de ella, presencia
.ie iactor reumatoide y corno dato e1 ms sigrrit'iceti.o, presencia de clulas en palizada.

fluido antalntes, iliodoros, tienen su

L
I

co

lor.

El pus verdoso puede ser de naturalez a

neumocccico o tuberculoso ; achocolat ado
!' sin nlal olor en los de naturaleza antibiaii.,.
sospecha que \e increnlenta si e1 enrpienl3 e s
del lado derecho y existe hepatomegalia dolorosa . La investigacin de la amiba en el pus
es

generalnrente

ifcil.

DERRAMES QUILOSOS

test

El quilo es la substancia recogida del inilio por las ve llosidade s intestinales conto

consecuencia

Cologcncpstas. La artritis reuntatoide

res cle aspecto

por pus. Algunas sugerencias

etiolgicas pueden derivarse de su

neo-

incrementa y todava se hace rns

>ospechoso si el derrame se hace serohenlti.-'o . se re Drodu ce rpidarlrente y no tiene tenir' n,--ia a coagular espontrteamente
;.1sica se

)oprotefuremia.

raneunlnicos.

olor, ubicacin. etc.

nal en las de etiologa tuberculosa.

: -.---:i:::icn )'ugular, he: .:S in la exploracin de

-.:. . :liniiestaciones elec..

nte-

i:l f'actor lc'ultl?toicle llo e s e specfico de

la ertritis reulnatoicie y pucde encontrarse en
los derran'les tuberculosos, neoplsicos y pa-

dei metabolisrno de las grasas.

Es dna substancia de color blanca, conto la

leclie. opaca que se aclara cuando se le agrega ter o cloiofornro. Est constituida por
lpidtrs. principallnente quilornicrones, triglicridos ) colesterol. El quilo es recogido por

100

el ,:onducto torcico ei :.: !a -,ririna u'n lr

cistertta cie Pecquet entr: ';e ),] i -rtrSal )' hs
prinreras lumbares. A pa:lir i: l: cisterna.lc
Pecquet el conducto torcicr-, rsJlende hacia
el trax para desenrbocar en ia cava o el

tronco braquioceflico derecho.

cordar que al ascender se Jruz3 al lado

quierdo a la altura de la \- Cor>al.

'rz-

El mecanismo de produccrn del quilotrax es traumtico en el 35%. de origen

neoplsico en la mayora de los casos.

Otras causas son idiopticas. linfangio.

leiomiomatosis. r
Si la rotura del conducto

torcico se
produce por debajo de la V dorsal el quilo-

si es por encima, ser

izquierdo.
Derrames quiliformes son derrames viejos, formados principalmente de colesterol.

Sndromo de Meige. En padecimientos

ginecolgicos, principalmente quistes del
ovario se s,elen presentar derrames pleurales
de tipo exudativo,los cuales suelen desaparecer al regresar la patologa ginecolgica.

Ifesoteliurnos. Estc s tuntores de la pleura frecuenteltrente producen cierranre pleural

concomitante, el que puede ser de aspecto

seroso o serohemtico. La investigacin de
celdillas mesoteliales en el lquido pleural e.xtrado o la pleuroscopa son rudas cliagnsticas irnportarrte

dt-' la

tunroracirjrl ai)i:l

ta dc lquido pleural.
I'uttcitr Pleure!.
srvD RoMo DE NEUMoT RAX

Debenros

re

trax ser derecho

a la

Clnicamente, a vees e.riste un dato

presuncional en favor de elle se tr3te de un
mesotelionra. Este dato. tonsiste ett lo siguiente: ante la imagen raCroligic cl clnico presunre que al puncionlr el iirranre e.xtraer una sran cantidad de lquio v para su

Da.itticitt. Est con !:.. -;-'J por el conjuntt-'r signoigrco. clnic,-, -. :-iiolgict-r qLle
expresa la eristencia de air: jentro de la cavidad pleural.
I

Clnicamente. este sn:r,l:ro, cuando

es

inrportante. se nranifiesta :.Jr los siguientes

signos: vibr iciones vocales disminuidas o
abolidas (\ \'- o \/\'o). iiipersonoridad a la
percusin (S+) )'ausencia del ruido respi-

racin Ilone ell er,'idenc

la aguja, adetrs ce qui
las prcsioncs qtle i-,'r\ er.

\lanonretra

la

pre

sin

Pleure

ple urr

Pue,

poca cuanta (-1. --4

ponde en este caso a t
tensivo, generalmente d'

C uando esta Presi(

gativa, deber Pensarse

ceso de atelectasia

ratorio (Lo) I rnenos frecuentemente, pr-

rnquima pulmonar coll

sencia de un soplo anfrico f + )

En otras ocasiones
motrax es de ro, es

Adenrs de estos signos que le son pecuX isten clnicanrente otro s signos, que
como en c'l caso del derrame pleural, le son
prestados y se refieren prlrcipa-lmente al rechazamiento del nlediastinc por la coleccin

liares,

gaseosa

en la cavidad pleurai. La trquea se

! li: ini:mo acolitece

con el corazn: adems en ii caso de un neunrctra-rr izquierdo, la nteiii:z cardiaca pueCe desapareccr. as conlo i: :,ertirr3 ull-lcio

desva al lado opuestc

la la

columna del mu

que hacia abajo rlel ce

cin y Ia espiracin.

Si e sta

presin

s,o

pesar de haber extndo

se impone la existencia

brorrquial a la
po rta nte

cviclad

ft'stule broncc

el nerlmotrax es derecho.

La presin lrl-:urri
cero. se hab la r'lltLr llce

2)

hipertensivo. Est

Radiolgicantente: eri-il: Lrna hiperclaridad marginal..iesprovista c-'. .iibujo broncovascular propio del pulnti. Esta hiperclar idad de ubicacin ex terne ;
':: lirnitada hacia
aclentro, pc)r Llne lnea cLr'.'..i\3 tr rectiinea
que lirnita e1 pulrnn coh -'S,,-r . t-lll coll sLl
dibujo brortcr)\'ascular si ii.')tiiica icilrnente.

Cuando ert tluoroscoirij

)i

-,r"'lisit

rl

i)a:.:,-.iLutda. al

sorpres.? solimente extrae Llna \.'-urtided mo-

ciente a :fe,:r,itr Llllr cs|ii,,,'. ':.

retraerse el rlrlrrin )' c'-rns:i = *rSi ilrs stt tra-

derada. Ello se debe a que en h rrdiogr af a

la suma de la opacidad delderrrine asociada

aLrarefltc va tlLlr' ;.r estS

rTra,

el lmite tiel

Ireunroi -1:-,\
S:.

)i

itr.-.,' nls

-.,--'iJ:' se

:.iStrcil

sid o ind uc ida

diagrrsticos t-r

liiPe

i:
t.iiPui

t',-'ilt ll

hipertensir, qill3rlrn
erir

flrr el

ncLltttt)',.-irL\

nrentc con el :i::l:'o.

aire por tliitrsi'::, :1: .pertr'llSirl ti'":, -; - :':

prodtrce Ces1t,,3 *J : ;
a u na ltre sirl ili - -: i l\ i

flacin del 113.ll'-'lr)rl)

nsticu de ull3 istul I
tertta valvular. Ei -'riii.-i
sntrada del air.' ;ll.:' lic

'

i\TO

R {iS PI

R.l'lO

rron ill)al'cllttn nlav0f

I

P,

la crptrlsitirl dc

CLlsr:

el puriirqLrinla

rtl.

;t constituido por e I con-

clnico t, radiolgico

que

:ia de aire dentro de la

el neuntotrax:
la presin pleural puede ser negativa,v de
\f anometra pleural en

ca-

este sndronro, cuando

poca cuanta (-2, -4 c.c. de agua), corresponde en este caso a un neunlotrax hipo-

es

ten sivo,

urifiesta por los siguientes

's vocales disminuidas

generalnrente de ndo le teraput ica.

Cuando esta presin es mucho ms negrtiva, deber pensarse en que existe un proceso de atelectasia o gran fibros en el parnquima pulmonar colapsado.

VVo), hipersonoridad a \a
ausencia del ruido respi)nos frecuentemente, preanfrico ( q ).

En otras ocasiones la presin de un neumotrax es de cero, oS decir, lo mismo oscila la columna del manmetro hacia arriba
que hacia abajo del cero, durante la inspiracin y la espiracin.

:os signos que le son pecucamente otros signos, que

el derrarne pleural, le son
eren principalmcnte al rerediastino por la coieccin
lad pletrrai. La trquea se
itsto v lo rnisnto acontece
:nrs en el caso de un neu. la nrat idez cardiaca puecr)r'nc la lieptica cuando

Si esta presin se nrantiene constante a

pe-qr de haber extrado aire del neumotrax,
se impone la existencia de una comunicacin

bronquial a la cavidad pleural, amplia, important e (fstula broncopleural ).

La presin pleural puede scr superior a

cerr). se liabla entorlces de un neulnotrax
hipertensivo . E sta hipertensin pudo haber

ercclro.

. existe una hiperclari-

l'ilt.rttirar: ticntlc .1 ireccr illdcf iltitlanlente.

iil quc Sr'lllllna ncunli,,trllr lrilterten sil'o rl ItcLnnotriri-\ sofilcatltc.

cfcantlo

Puncitt tlcural. Estc nrtodo de r-.\ rl,-ira;rn pone en evidetrcia la salida d e gas p(t r
la aguJa. adenls dc que nos perrriite apreciar
las prcsiones que hay en la cavidad plc'ural.

EUMOTnex

11te

t0l

s/.\'tR Ottos

[(t

Iasta ehora. ]tt)s itcrntls rc i'crido al tletl-

nlotrar de la grart cavidad pleural. pero

as

conro en los stidr.-''n'los plcurales exudativtls

o de derrame ha ionllas lo calizadas. taltlbin existen neulntttrx parciales que pueden ser apicales, ntarginales, basales, etc.
Su diagnstico generalmente se hace por

la radiograf a, pues dada su poca importancia pocas veces tienen expresin clnica. La
imagen de hiperclaridad desprovista de trama y el antecedente de urr traumatisnlo sobre el trax, de un neumotrax teraputico
o bien de reseccin pulmonar, orientan hacia
su diagnstico.

Hay una forma dc neumotrax enquistado apical que puede simular la existencia de

grandes cavidades pulmonares (caverna tuberculos, QUiste o neumatocele). A veces, el

diagnstico es difcil. Se dice que el ngulo
de unin de la cavidad neumotorcica con
la pared del trax, generalrnente se ltace forrrando un ngulo abierto liacia arriba. ell
carnbio cttando se trata de Llita e \cut'lr --ii,l,
pulrnonar. estc ngulti nlira lracia ail:lj,'. Si;,
enrbargo, soll t'recuentes los errores .l e J i.r nstico.

sido urducida voluntarialtrente con fines

dngnst icos o teraputicos, en este caso la

'r).'ist.1 clel clibujo broncLr-

i pu hn n. E,st a lriperclari-

hipertensin generahnente desaparece

),tr'rna est lirnitada hacia

irrea convexa o rectilnea
JII colaltsado. que cott Stl
uirr sc idcrrti{-ica fci1-

al

el neumotrax, o bien espontneantente ,lon el tienrpo, al reabsorbeverse el

eruf-lar

aire por difusin pleurrl, pero ciiando la hiperterisitin tiencle Lt ircrsistir, cuando se reprro.luce despus cie haberla llevldo a cero o
a Lrna presirt negativa por medio de la cxu-

)rr)scol:r s obliga al pa'ra cspiracii-rn

ltrofunda. al
), c'Jngregarse llrs su tra-

tlecrn del neurnotrax, S0 irnporte el diagnstico de una fstula broncopleural con sistenta valvular. El orificio fistuloso perrttite la
entrada del aire nrs no su saliC&, 3s el netr-

i'leun'iotnrx se hace nlris

esta situacin se asocie

ETIOLOCT DE L \EUIOTRAX
Para qLle el aire penetre a la pleura y se
origine un neullotra-x se necesita. ya sea cle
Llna ntaniobra ilitencional (ncunlctrex terarutico ) diagnstico). o de un trautllatisnttt
torcico t-r L.ien dc- la ruptura o cornunicacin
del pulnrn a Ia pleura, por causas infecciosas

o nrecnicas.

A s. d e sde e I pu nto de vista cln ico se

puede dividir er'l: 1) neLlmotrax espont-

l0l
llL'o

r 'ls rar0 qlle st

: :'..r. criginado por

trrlrcrcLrlc.rsis

) 3)

ir) r'trpli.lite

i.r lri)crturl
.\'('Luno trox e spottttter

ntan

ioori li,iica. quirrgicr

o traurntica.
IJasta hace poco tiempo i neurlrotra.r
espontneo se le consideraba de etioloea
tuberculosa.

Actualmente en la rnavora de

estos

neulnotrax se considera como causa principal la ruptura de burbujas subpleurales.

Al

rornperse las burbujas

sub

pleurales.

cuya naturaleza es generalmente congnita.

se propicia la errtrada del aire a la cavidg.d
ple ura

l.

11

Este tipo de neuntotrar hace su aparicin generalntente en jvenes vigorosos de

aspecto saludable, frecuentenrente atlticos.
en los que como consecue;lcia de un csfuerzo vio len to se desencadena el neunrotrax.

Cuando la etiologa Cel neunlotrar es

la tubr'rculosis, se cuenta con la historia de
un pedecitnietrtr ptrlrnonar nrel'io. a vL'cf s
febrii )'de cvolucin crtlicu. otras ocasiones existe el antecetienre tianco de una tltbe rcu

Ctt la r-avida'.i

lllr'ttra l.

Se le llanla as yrurcue no es consecllen-

cia de ninguna

:,:,'ir

\_

losis pulnron ar .

El ncunlotrar

csptrntneo producido
llor la nrptura de bulas suopL-uraleS. conto
acontecede e n un pulntc-ln \rno. hec3 Lln neLl-

nrotrax libre. generairnentc silr edherencies

\'

periferia del parnquiri:. rulntonar, puedr'

origirrarlo.
Sea cual fuere su cauy. el neumotrar
tneo se nranifie sta ee neralmente por
dolor de costado intenso. transfictivo y disnea paroxstica frecuentemente brutal, adems de su signologa clnica 1' radiolgica I'a
e

spon

de

scrita

Cuando la comuniccin es oequea y

el escape de aire es de poca cuanta o an
mejor la fisura se cierra desprrs de permit"lr
el paso del aire, basta cn la e-.;.uflacin de
ste para corregir la anomala. Si la presin
pleural es positiva, al e.xtraer el aire disrninuye , pero vuelve a convertirse en positiva rpidarnente, lo cual hace el diagnstico de un
neunrotrax sofocante. Cebiendo colocar
una canalizacin con seiit '-i: asue.

El sello de agua corsiile L. si,:atttr-'ntc ,-'rt

conectar la cavidad neu ttrtorcica por nredio de una sonda a un irls"-t cor] lquido, oe
nranera que el cxtrenro ce ii sonda quede sunrergido. De esta forrna. s1.1rn los lquidos
y el aire contenido en 1: lic'Lrre. ncro no Sr'
perntite la entrada de air . n clla (l'ig. a)

)' no conlplicado.

,,\ \'c'ces ruetle cursar con

un pe(ltrco dcrranic. rlr.l il,r tir. Lln cxuclado.

Ctrantlo la clLls:i.iel rtr.Lutiottirar es la

tuberculosis, el lteuntt)tirrlr r'S irccuentenrente parcial. con atili.'rcnr,-i3s o snfisis ( te cr,lclas del proceso tulrerculoso ): en el seno
del ltulrnn colapsadtr pur'.len obsewarse las
cavernas o proCeSoS t-..\u.ittir-os propio de la

NT

r\dcllts tJe c'stas .j,,: r,:iologas h8! QLlr.

lt iibrosis irir. . -,n3r ccnro causrs
lnuv frccuentes dcl neu:r. *':,-,re\ espontrteo
)' en general totlo pro.:s*, localizado en la

irtciuir a

.\-c u tto t rar sc ctt

Figur

El

zonas enfermas.

Cuando el neumc
dileccin la zona enfe

motrax selectivo.

Neumotrar coni
colapsa la zona s3na si
en

ferma

De ftral

nlanera.
:icotli,: i,:
coltipletanrcnir' iibre

trar

es consecutivo

o inducido con fines

nsticos.

ptte

tie

tal, o bien qlle rrartr

adherida,

el

neLlntrrti

parcial o bi.irJt-r
ren cias pleurrl: s.

pt.ri

I)Ltecle t:{rttbi.ll tj.

un neLlrnotrn. Lnt:t I
srJtl se ttelc -'t.isir'. Irr,]
tt-' otlscLlro. ,-lsl Ilr'iIi1 (: Ll

rax

Colllo [)rollitr .]: ir .]L'

ndario

Conlo ),a se dUu.

neumotrax t

ampliamente en el tra
culosis pulmonar, con

Itr'Llittototorcicos
i r) diag-

rt-tot

rar

t-r

i{ i ll..i it t-.

Otut d.. i-is

ar)ttll-

i:l

nle d ltrtclr) u I't:t i:n lgL'i:

nrotrax pucJe

Sr.r

1\

['A

.^l7'O Il i S I'lll lTO_ R I O

t03

i{.iioltisicrilrrclltc. los ncultotrar

rllltt)niu'. Ntl cs r:.tt'() qLlc Sc'

Ii ull cll'l l;i\-'nl:1. originatltt Ir()l'
Ult.r r-').d;lvlte:itit'l L'tl la r-.i\ i.l.t.i
cstas dos ltatologas hilv

--,. ln:r claridati paralllediastinal opuesta que

s: J3nornina hcntia de nlctliastilro.

QUc'

,rosis l)ulnloltar col'no causas

frinalnrente. e I neuntotrax puede aparepulllroltar,

\ a sea por de iecto de reexpallsin pulmonar
(rnal sistenra de aspiracin, obstruccin de
1s vias respiratorias., etc.), o bien corlto consecuencia de la presencia de una fuga alveo-

, ticl nr'ult)otrix espontneo

rJ o pro ceso lo calizado en la

cr

arnqu irrra pulrttonar, puede

lL'rc' sLl causa, el neul-notrar

nranifiesta generalmente por

frecuentenrente brutal. aderloga clnica y radiolgica ya

-\' e urto t rax ex tr ap I eu r al

El

neumotrax teraputico se emple

ampliamente en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, con la idea de colapsar las

cornunicacin es pequea y

zonas enfermas.

re es de poca cuanta o an
se cierra despus de permitir
), basta con la exuflacin de
_qir la anonlala. Si la presion

Cuando el neumotrax colapsa con ,rredileccin la zona enferma se habla de neumotrax selectivo.

exiraer el aire cl isminua convcriirse en positiva r'ual hace cl diagnstico de un

rfocante. debiendo colocar
r con sello de agua.
i-,'a. al

Neumotrax contraselectivo es el qlte

colapsa l.r zona sana sin influir sobre la zona
enferma.
De fual nranera, al inducir ur] neunloir-rrir\. llucr:lc' acotltecer qLle la plcura cst
,--,-)nroletarncltte librc: el neLllltotrar cs total: o bien que parte de ella est sinfisada.
adherida. el neullrotrax resulta cntonccs
parcial o bridado por la existcncia dc aclhc-

rsLlu consiste bsicatrtente ctt

itiad nelunotorcica por nte-

ia a un frasco con lquido,, cle

nro de la sonda quede su .a t-ornra. saldrn los lquidos
x tre

rinr-i3s pleurales.

Sr

PLrede talnbin ocurrir qLle al irracticu'

,rn neLlnrotra.r. una zona del tulllrrin colarsrdo se atelectasie . toiitando entonccs ull tilli oirscuro. casi negro clue va se clcscriltiti
,,,)int) prcpio de la atclectasia. Sc tlict. cprc cl
neLirnotra.r origin,i u n colupso tragro.

tutclo;'ict

' drju.e ,itc tipo de neuntotir-

Otra de las coulplicacioncs tlc un

r\'tl a traurnatisnros torcictrs

fines teraputicos i'i o iliug-

neLl-

l'nc-rtrar puede ser la i)resencia de Lln rlc'n'urtte dndo una inragen dc hidroltciun()ttirLt.

:
I

J,-inro secllela de una rcseccin

la o de una fstula broncopleural.

Figu ra 4

lo irltenso, transfictivo y dis-

:lido cn la ;leura. pcro no

da de aire en ella (fig. 4).

hi-

.- -:i sir,'os tltl't Lut colt tontrl convcxo lracia

:. -^-:i3. Ito lsi. ltls hiltet'tt.l'lSivtlS (lLrc dalt una
.-,,,:'.:-r"'itlatl o LlnJ lnea rcct. con aparicirr

Es una coleccin area realizada quirrgicamente: despus de quitar una costilla, se

fragua una cavidad por diseccin manual de
la iascia extrapleural, quedando en esta forrna una cavidad linlitada hacia afuera por la
pared costal y hacia adenfro por las dos hoias pleurales sinfisad as y sl nle diastino.

Este procedinliento se ide para substi-

tui al neumotra-x intrapieural cuando ste

nrr ere rea lizable por snfisis tle las h trjr s
F 1r';-i i 3li'S

SINDROMO DE SUPU RACITV

PLf U ROPU LMONAR
slc sinrll'()i.n() nt) e s Lln slrtir()r''lo l-sico
u'', .. loi 'uttcriorcs. sit'ni)Clcllicittt c\ ilt'cSit llr
l.r':.>:'l -'i.l rlt: Llnlt ctllctcitilt llLn'tilcttt cn l.r
it

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'-l rttllnrin.

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\.' -':ictltlr' I)()ll-\,

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ill

1'.-'l'

t,\., tlLlt'
l() I't'

S.

( ^iliicluncntc sc t-cc()ltocr. la vrintica

L.\,'-.,..rs.' I)()r Il itoclt Llnlt gnlt't cntidaci
;)r.s *.

;lrrr- l-cjtido. I)os ctrrL-tcrsticas

rl

tJc

sol-l

1',

- )+
'

ttrtinills dc la !'(intica: el uil,-lr iticlo .Jc ll ..\irJcttirlcicilt () cLlal"rdo no har fetid c7., hr {t'.,:'
J:rntitiad cle lo cxpectorio. En otras l.:ii.,hres: si lo expulsado es de poca cllanta. pi.r'_ile nlal olor. basta el mal olor para hact'r :tliagnstico de la vntica: en cambio., si nies ftida se debe exigir su sran cuanta p.1i:
hacer el diagnstico de r'mica.
la vnrica verdadera y la seudovmica.
Consideran vrnica verdadea a la expui-

sin de pus por la boca cuando ha habi,io

previa efraccin del parnquima pulmonerEn cambio, cuando la expuls!n de pus se
realiza sin previa efraccin del parnquima
pulmonar, como acontee en las bronquiectasias, la consideran como seudovmica.

En realidad es una consideracin poco

prctica, ya que el diagnstico de si fue o no
seudovrnica siempre se hace a posterior
Por ello, psra nosotros no cabe esta consideracin. Al interrogar al paciente sobre la presencia de mal olor en la erpectoracin. el clnico debe ser poco insistente. no presionar
de nlasiado al paciente sobre la posible presencia de nral trlor. pues tratndose de ptcirntcs hi;.''Jontlriucos. .lie fcillucntr. s
sierrtcn nr.il rle tcdo, lueden cleclarar euc- ::ht lrabitlo 1-c.iitlez en 1a e\pectoracin.
I-ll el Su;rcsto caso .le que la respuesi:
l. el nldico insistir si algr-rn:

aiil'lnailr

tnt f)erSolrt. ilrrt,lliar o l-r-'cino

Jc' ll

i-.-.titlez.le

se

dio cu..ni=

ll expecttrrlcin.

snJrt)i'Ilo cle supuracin puede cl i., i.lirse en unir i.rsc prevnliclr. la r'nrica v j.
E

1'lr

sc llo\t vti

nt

iclt.

[:n la ilse prevnlica pue'de hrbcr toi

lulgitria: nlunit'estaciones iebriles de poca
''.

rnonta.

tose

r. Le Ir i:

c1uintr-rsr.

ala
qLlc

Los sigii,,,s isicu,

res son vaiac les ) J,i

v rvr tcA
Esta puedc

Algunos clnicos hacen distincin enrri

Sr-'i.r

rl

ntedida que se acerca el rnontento de la aparicin dc la vtirrricl el paciente reiierc a ve cr's la sensacin dc. ligero nla! o lor

se

r {-, :1,_, S;r :-:-:::a. slt cuati-

ta puede ser c' LliitrS

.-.,ri.i,-,s --ent llietros a

nts. .'r,)lt.J .'u:;-.i,-.r se trata de

rrtedio litro o
ull enrpienta abierto a brurncuros. En ocasiones la r'niica logre ehminrr tcio el pus realizando as. en ocasiones. la cu' acin del pudecinrie nto

En la fase postvmica, si el paciente no

cura, persiste la tos con expectoracin abundante que se expresa con tos de actitud. La
tos frecuentemente es emetizante dado el
mal olor de la expectoracin.
Fiebre persistente. Generalmente es de
es decir.fiebre aita de 333g"C que baja abajo de lo noinal y que cl-

tipo intermitente.

nicamente se expresa por la triada de gran escalofro, gran eievacin de la temperatura 1,

gran sudoracin. Es la fiebre en agujas o

campanario frecuente en los irrocesos su llLlratorios del organisnlo.

del sndronr,-r de sup

tanto clnica como tr
snclrolno .le er cavaci
ceso, o en un sndrom

la

pa.to log

.r e s un ei

que en estos sndrom,

ezcan los decios hipo.

ment al iiablar de

I,

son las cadiopatas cil

los sndromos de supr

principales proveedore
crtico

s.

La biorretra her

d: 15 mi
con neutrofilia de 80 .
la broncografa )' la

leucocitosis

gran utilidaC. La bror:

es til como inedio r
bin corno nedio ter:"
canal:zacin Jel rnater

te la bronc0- 3spiraci:,r
Los sii,:rL)rllos

se

prese

ntrrl coit

fre.

Iniciahnente puede haber dolor plcural,

es decir. dolor transfictivo. unilateral, que
aLlmenta con la tos y la respiracin y qrre ge-

con epilepsii i-, con hllesan coit l're .-uencia

va q ue le :.:j:i itla de j

neralmente es de poca duracin.

el ref1.'jo Ir-rsi_no prLr:

cia ei i-ru1:n,-ln Je1 nl:

En el perodo postvr:ric3 es irnportante

ob serv u Ia rnodrficacin que su ire la fiebre y
la cantidad de la expectoracin. FIay veces
que la fiebre baja sinruitnernrente con ia
cantictad de la expectoracin. S.' tlice clue la
tendencia es a la curacin clel sndrollo de
supuracin. Otras veces le erFe s-torrcin disminuye, pero la iiebre auntenta. se piensa en
una d ificultad para d rcnar ei pus o sea en fiebre de mal drenaie.

cai'idad

i'u--:l Lr lni::'

ai)aricin -1.. lS iL"'s,'

pus Je Lri.,:
Ll

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rtt ig.l

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es scll.

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.,-i) >e lltlcos

, .ic.srtuS dr'

Lt,s signt''s t'sictls

-,.i

lstvnrica, si el paciente no
os con e),pectoracin abun,rsa con tos de actitud. La

,rte es emetizantc dado

el

rectoracin.

;tente. Generaltnente es de
'. es decir.fiebre alta de 3E)a1o de lo nonnal y que clresa

p'

ri; la tenrpcratura

t'

1: iieb re en aguja s

tr

'vacin
E

it-'nte
islric

la triada de gran es-

fr

ios procesos

sllPLt-

"

puede iraber dolor pleurll.

ransii:iivo, urilateral, qLie
os )' 1 respiracin -v quc gc'poca juiacirt.
irnportalltricac i n q u e sLl fre la f ieb rc' )
r expe --toracin . I IaY VC cc'S
ia sit:r'-;itncatlteltte coll 1,,

o post'''nlica

es

pector:;in. Sc dicc tltlc' li

cllraJ,,in del srrdrolllo d.'

; veces ia e-xpectoracitl
'iebre Lirrteflta: se
ia dte rrr el ltrs o
|1

slldronlo

ie

)' rlc acucrdt-l

La biolnetra hemtica se expresa por

leucocitosis de I 5 mil a 25 mil leucocitos
con neutrofilia de 80 9A%. La radiologa.
ia broncograf: ), la broncoscopa son de
ran utilidad. La broncroscopa no solanrente
es util como n:edio diagnstico, sino tamhin .e1rr) nle ijio tcraputico al reaitzar la
,-analizacili tlri niaterial t)urulento nredian:.' la hronco,aslirecin.
I-,ls slrci{-'}:1,-is dc sltljuriicirt pulrnolr:i
si-. l)resentan !-(-)it irecuelcia en individuos
Jcr'l epilepsia u. con hbitos alcohlicos qLre
ilegan con frec,.i:ncia a la enlbriaguez total.
\.1 ilui' la yrrci-:t de I conociltriento al abolir
:l rei-lc'ro tusgeno Dropician la asltiracin lmiir ej pulmrin .1el lllaterill pururlcnto tle 1.,
-'-rvi.iad bucal La ilrisrna exltlica,:itin tir.ne Lr

lr,iricin de

1,iS altscesos ltulrrrottrr.S

tlc-S-

c.\tr3:cilt dcntaria o de:slturjs d.-.

.rnr lntigdalc :ir-,:t'l :r rceiizr.ia baio ill.lc'Sti.

:rurs cic Llne

lli $c'rleral.

L i'ia de ilcaJl
:-li,jn o la plerrra pucde
:13. por va SAn3LttnCa
i-'1

.'tl.'

Se

CO

n Se

[:lr otras ocasi,r]ti.rs cs por contiqiiida;

conto acorrteci en el absceso heptict,
::tiniano, er el elir'ult-ectado el hgado ltor

.;l

;'

crticos.

.1is-

1;iettsa erl
sea ct't t-i.'-

con l, t,:'-::
slll)Llracin se e\irf.,>:r:l
,lntu clnica u-u)nto ratiiolgicanlentc rii,.:
.ilrirorno dc e\c3\'acin si se trata Lic. ull t:,sceso. o en Lln sndrome pleural exudativo. sr
'i'e patologa es un empictna. Es frecuente
y ,Je en esto s sndroltlos de supuracin aparezcan los detios hipocrticos com ya se coment al habla de los dedos hipocrricos
soll las cardiopat as ciangenas congnitas 1'
los sndromos de supuracin pulmonar, los
principales proveedores de los dedos hipo-

ra) son variabL's

;cr o itrr ser ftida, sll cuanunos .Jurtos centrrietros e

s. coit'.,t cllando se trata de
rto a ironquios. En ocasrolra elii:iinar todo el pus reacasiones. la curacin del pa-

plcLrralc's

Li

iva

...js dc una trolllbtlcntb,.-,Sr. i,.i ice lnia.

::S alllibas' stas se rropagan al pulntn, pro*,lcinclose un abs.-eso hepatopulmonar arniriano. En ocasioneS u-onlplicado con un errp iema de pus achocol -ado.
Ded icar algunas palabras a esta patolo3a, tan frecuente en nuestro medio:

Esta patologa de ubicacin basal y dereclia eit el 97o e ios casos y solamente en
un 2% del lado izquierdo, se presenta en individuos con antecrdentes alcohlicos a base
de pulque en la mavora de los casos.

Inicialmente suele haber fiebre de tipo

intermitente por lgunos das o semanas.
Simultneamente aparece dolor frnico
cierechc; esto es. dolor que partiendo del hipocondrio derecho irradia al hombro y ai
cuello del rnismo lado. Aparece iripocines;as
del diafragma Cerecho que se nranifiesta iror
rscenso del diafragrne- Se detecta tarlrbi.ii,
ir.'rratonregalia doicrs3 ), das di'Sj',trS lir-:r-3Ji la t,nzica. sta est conlpueste Ir-'{)r'Ll;i
,ii:ti;'rirl purulento. de color achocolatado.
jrneralmente sin ntal olor. Los pacientes esi:n nruy plidos. ccn gran ataque al estadrr

=ilir'IJl.
La biornetra

he

nitica ntuestra leucoci-

-'srs con neutroiilia. pero sobre todo Lllta

:irn ilne nla con he noglobina de 6 I g )
' ,.rrrtticrito de l0 a 30 que explica sll ntal
.

.'!.-rJt) eeneial. La in'.-estigacin de la anliba

:.lr,-rlitica es neqativa. tanto en expectora:. ':r corr'lo en heces. La garn agraf a heptica
:r -1r st ra la pre se n cia i : ab sceso heptico . S i

\- t:.i,rrcr' Lln neurnoperitoneo se observa que

-S.:' i;'sli'ir3 tt-rtlmenfe del lado tzquierdo:
- ,',:'r:'i ' i.--l laJo ireclio se le ve adheri-

l0

\TORIO

tr

.S/.\-D I? O.TI O S

Ic.

do. Estos pacientes rlu3 rr,o rnejorarr con anibiticos, ault ltrttcntes. nteloran csl)cctularrrrerrte cuando se le s prescribe ntetronitla:ol
o aun la simple e tne tina. L'n trata nriento cJc
t

arrittlt

solrrnrt.

p()r lrls

Trtase
cxiguas

nstico de la etiologa amibiana clel absceso.

gidez de

c' I i

i c'

con'lo ya verelllos pf

Jc .lr.* ::' -t t:'

iirttensiones

de c'SCrSi ;is::: ).^.1.:.rd dada la risu anni,itZtrr-,. : -:. cuando. hasta

cicrto lnlite

I-rosi;.i-"'*t re3coltlodo espacial gracias a la poca resistencia ofrecida por

c'S

el parnquinla pull,tonJr tintitrofe que se

RoMoS MED I ASTINA LEs

deja rechazar con relatir a docilidad.

Se entiende por sndromo mediastinal al
conjunto de sntomas, signos o manifestaciones radiolgicas que expresan el sufrimiento
de los rganos contenidos en el mediastino.

A veces la patologra que origina el sndromo tiene lugar en los mismos rganos mediastinales (tumores, aneurismas, adenopatas, mediastinitis), son los sndromos mediastinales primitivos o autnomos; en otras
ocasicnes el proceso patolgico tiene su
asiento en los tejidos u rganos que forman
el lnite del espacio mediastinal, lesiones
que al extenderse invaden secundariamente
al mediastino, rechazando o comprirnicndo a
los rganos all contenidos (lesiones de la
caj a torcica. estenlli. colurrtn a vertebral,
costillas, tumores pulmonares o patologa
pleural). Son los sndromos mediastinales
secu nclarios.

A\ ATO}1IA DE L },IEDIASTIIVO
Fcil ser aceptar tlue es difcil enterrcler
r'Stos sindronlos, si no se tiene ul-ra nocin

clra tie la anatorna

t

iisiolosa del rnedias-

ino.

Situado el mediastino en n"lcdio de la

ca-

r,'itlad torcica, est limitado laterahnente

por la serosa pleu ral, hacia adelante por el
plastrn esternocostal: hacia atrs por el lltaciso seo de la colunrna vertebral dursal. lra-

tl

-r

dose a nlp I ialit

prueba y la aparicin de una iranca nrejora

,-'i Il c'Ll n'logas

c.;tc ltiso cl (l'.le Se :

'ics sin tolnticus

It I -'

pnnlc'r.-')

es elemento inrportante para hacer ei diag-

silv

tc o laringeo inier.

Dcsde

el trttntt

ntediastino es pocc

grafa posteroante I
por las sombras del
vertebral, siendo
s

sombras hiliares a
card iaca, pero son

En su porcin infericr. contiene al coraz6n envuelto por el pericardio. Da paso a los

rganos que procedentes del cuello como la

trquea, el esfago, las venas y los nervios se
dirigen hacia el trax; en cambio otros atra-

En una placa I
caja torcica puede
una parte anterior,

sobre todo

en

donde se hace nts

viesan el drafragma para dirigirse al abdomen

tiencie desde la som

(esfago, canal torcico, vena cava inferior,

aorta, etc.); o bien hay vasos, que naciendo
en el trax se dirigen al cuello como la aorta

bra cardioartica; t

sus ramas cervicales.

Con fin didctico, se acostumbra dividir

al mediastino en mediastino anterior y posterior. El prirnero est situado por deiante de
un plano sagital que pasa por los hilios pulnronares y'que ocupa les dos:erceras partes

por el espesor de
es opaca

la

y una parl

y estrecha, liritada
la sombra cardioa"
bral.
Estas d ivisiones
divisin anatmica:

situado por

nls atttpli., (l',i.' cl

su parte ini--ric,r. f-,

atrs del ntisrno plano )' que solatlrente abarca la tercera parte del mediastino, siendo por
ello rns estrecho.

diastino anterior. r;
de r-eanos iltll.ort-

del nrediastino,

y el posterior,

Con el fin de precisar an nrejor la topografa de los rganos nrediastinales. se subdivide al rnediastino en tres pisos. dispuestos
en el sentido sagital: cl piso sllperior, el ntedio )' el inferior. En cste piso inferior se encuentra el corazn y los rganos que atraviesan el diafragrite. [:n el pist-'superior donlinarl los vasos vetlosos etlt proccdcn del cuello )'se encuentra la tritcLlea. El piso tlredio,
corresponde a 1r bifurcau-irn traqueal, all se
encuentran los grandes \'3StlS que parten cle

la base del cot.tzrir.l. i'lr::

,.t,--ili'ies eangliona-

silenciosa Jl :ic:
all se des.iri,, ..:

clnicas',

Sr-,1

t'.-'Li

ponerloS -'ll
"',,-i...
cir: SLlir.'ri,-'r. :1.::

gfattCe. ',.:St)S \',.11 beze. cli.'ll" \ r'\ii.

Ctl!a S.rp'lfl"f ) tfCr.

fiicos) le !Ltc' r'\pi

palnrentc I),lr l'c.:ll
nosa.

,\ P,\

R.lTO

t'i ESPI

RATO

RIO

I dirfraSrnl: cn canlbirr. huci.r

tc estu lirrritado parclallnc-n te
'os arcos costale s', con tin,rnnte con le regin cervical.

) una regin de dirnensiones

icasa diste nsibilidad dada la rirma rzon aun cuando. hasta
s posible un reacomodo espar poca resistencia ofrecida por

pulmonar limtrofe que

se

on relativa docilidad.

.sI.\:D/? O,f OS

201

rcs v cl ncunttlglistrico

cr

ii,

tc o larngc'tt irttcrit-lr l./.t1rl .C)lC liS0 Cl tlUe Sc. CXI)rC).1 - : - ,:i'tcs sitttollr:rticlrs y signololiJ:,, t
-

.r_.

conto i,,lt vcrenios postcriorilten ta.

Dcsde

cl punto

de vista raCi,ll,_rri.-o...1

niediastino es poco visiblc en la teierra.liografa posteroanterior, pues queda oculto

por las sombras del esternn )'de la columna
vertebral, sien do solamente accesibles las
sombras hiliares a cada lado de la solnbra
cardiaca, pro son en las posiciones oblicuas

;in inferior, contiene al cora-

'or el pericardio. Da paso a los

rocedentes del cuellc como la
fago, las venas y los nervios se
I tra<; en cambio otros atrargma para dirigirse al abdomen
I torcico, vena cava inferior,
bien hay vasos, que naciendo
drrigen al cuello como la aorta

donde se hace nrs aparente.

vicales.

:dctico, s acostumbra dividir

'n mediastino anterior y postero est situado por deiante de
al que pasa por los hilios pul' ocupa las dos terceras partes
). y el posterior, sitrrado por
o plano )' que solanrente abarrrte del mediastino, siendo por
ho.
de precisar an nrejor la topo'rganos mediastinales, se subdi-

,tino en tres pisos, dispu estos

;agital: el piso superior. ei rneJr. En este piso inferior se en-

non 1, los rganos que atraviena. E n el piso su perior donl i/enosos que proceden del cueiltra la trquea. El piso rnedio,

la bifurcacin traqueal. all

se

s grandes vasos que parten dc

,raz6n, formaciones gangiiona-

sobre todo en las radiografas laterales

'

En una placa lateral, se aprecia que ia

caja torcica puede dividirse en tres zonas:

c '.

F inalnteltte. el nrediastint lleCio. ntllv

tcnso, ft-lrniado por el corazn -\ los gran-

des vasos de la base del coraz.oq

)'que incluve en su perte superior al cuadriltero de los

anatomistas. localizado entre la bift,rcacin
traque:l y las dos ramas de la arteria pulnronar, y en donde se asientan rganos importantes como son Ios ganglios intertraqueobrnquicos. el plexo cardiaco, el vago, el recurrenie izquierdo y el frnico.

Esta divisin radiolgica define

mej or

Estas divisiones estn de acuerdo con la

que ninguna otra lo que podra llamarse la

anatoma clnica del mediastino. Tiene en alguna mailera por centro al rganu que frecuentemente es el punto de partida de los
snciromos mediastinales, el cayado de la
aorta. Efectivarnente, como ya lo veremos,
los aneurismas articos originan sndromos
cuyas manifestacicnes varan segn el asiento y la direccin que siguen los aneurisnras.
As, los aneurismas desarrollados en la cara

divisin anatnlica: un ntediastino anterior

rns arnplio que el postenor. sobre todo en
su pa rte in fer ior. E sta parte inferior dcl rnediastino anterior, ntuy arnplia y desprovista

ante:ior de la aorta, dan escasas manifestaciones clnicas, siendo a veces silenciosos: icrs
aneurismas que se desrrollan sobre le cr r;.r
posterior, dan en cambio, origen a una sinto-

una parte anterior, transparente, que se extiende desde Ia sombra esternal hasta la som-

bra cardioartica; una parte media formada

por el espesor de la sombra cardioartica que
es opaca y una parte pcsterior. transparente

y estrecha, limitada por la parte posterior de

la sombra cardioartica l la columna ver-tebral.

Ce rganos irnportantes, representa la zona

siienciosa del lnediastino, los procesos quc
all se desarrollan no dan rnaniffestaciones
clnicas y solantente la radiologa es cataz cle
ponerlos en cvidencia. En canlbio,0r su porcin supcrior. rltenos arnplia ) sitio dc los
grandes vasos venosos procedelltes de la caLrt-Ze. cucllo ), extrelnidacies superiores (r'ena
cava superior -y troltcos vcnosos bi'orrclLlloceflicos) la que cxprsa su sufrinticrrto princiPor fennrcnos de obstnrcci[n \ 1..

::ll*",.

rnatologa nrs florida como consecuencia Jc

la compresin de numerosos rganos ubicados en el estrecho espacio del rlre.liastillo

posterior; los aneurismas que se asientatl soL,re la cai'a superior del cayaclo artico. ticttoerr a ntanifestarse por la compresin de los
rganos del rtiediastino postcrior. o biett, si
se dirigen hacia adelante, por fenlllenos clc
trbstruccin venosa dada la cotttpresin sohrc'los troncos venosos braquiceilicos o de
la c3\'a superior: finalltrente, los aneurislllas
.r-rL' Sc- dcsarrollan sobre la conca\idad infe-

r0E

S/A'^Drq OY O S

rior dcl cayado de la aort:r. ): ,.,. 11-csllll l-.1-ir-lcilralrnente por un snd r()r':. ^ ifJncor-rr. jurrcncial.
tendida elt esta iclrm z '.: :r,r)toltr i Jc'l
rneciiastino, servir al c|nico :: gua, oric.ntndolo en el diagnstico C; ;, lo caluacin
de los sndromos lnediasrinales.

ta UI) dc'Su'llli)'-.'. . -.t.-'i .'..:. :.. intagt''tiiS. --,Si-:--: , :-S &S[)t'CIOS

funcionalc's iii.i,,r'.-::.:-Js -.. r-r-.i hentodiIltOS. Siir r'nti'ii:,

[rn

Cabe sealar que la gotera costovertede naturaleza preclorninantemente de origen nin'ioso, representa una importante regin de la cavidad
torcica que aunque no forma parte del nrediastino se le incluye dentro del mediastino
posterior.

, asien to de tumores

bral

En el cuadro 5 quedan incluidos los elernentos @ntenidos en cada uno de los compar tirnie nto s med iastinales.

FI Si O PATO LOC

N DEL MEDIASTI NO

Por largo tiempo

se

consider el medias-

tlno como un simple cortedor, inerte.

sin

perticipacin real en la fisiologa endotorcica.

Actualmente se le reconov-r una irnportancia funcin plstica, de aisi:;riento, equiljbrio i anlortiguarniento. eSf:rirtl para lr arrnona cintica de los difereir':> rsanos eue
lo componen o limitan.

A nivel mediastinal. se rerlan irnportantes fenonrenos acti.,'os

sun: l ) Las
variaciones dinnticas Ce foii. volunten i
presiones provocadas ror la veirilacin pulmonar, eil forrna cclica ' originadas por la
arnpliacin y retraccirr .iei iu:i1.. torcictt.
co:1,-r

2) El incesante choque sistii,-.-, i tliastlico

originado por la rnase cardi.r:trrtict. 3.t El

irnpulso peridico en la presitin ie la colunrna traqueobrnquica originaco purr la dcglucin.

El

rnediastino coordin i requla tales

tuerzas drda su elasticidad c ; -: --ual re:'.ti-

La iultcili ir..:lo.lrnr::ri:= ::l llediastino se realiza farore'--tcndtr el 13trno de la

sangre venosa al \--oraZn. ilr'iando el dbito ventricular izqu ierdo. El t'lu1o sanguneo

de las venas

ca\'1s

depende del gadiente ten-

sional entre la periferia _r'la aurcula derecha

y ste vara con el ciclo respiratorio. Durante
la inspiracin, el aumento de la presin negativa mediastinal acelera el paso de la sangre

,7
8

a las cavidades derechas, siendo el flujo ms

lo

intenso durante la primera fase de la inspiracin, favoreciendo el vaciamiento de las ve-

ll

nas yugulares a los troncos braqueoceflicos; a medida que la inspiracin alcanza mayor profundidad, ocurre una deplecin de las
venas yugulares con reduccin de su contenido sanguneo, atenundose con ello el fluj o centrpeto. Esfuerzos respiratorios intensos, repetldos, como la marriobra de Valsalv, la tos, los estornudos, provocan desajustes en la presin nlediastinal. orisinando res-

12

--

triccione s al dbito cardiaco.

1. Arterias carotde2. Nervio neurnog

En condiclcnes nornrales. el nlcdiastino

vaina carotfdea.

no se disloca lateralntente durrnre la respira-

3. Vena yugular intr

4. Nenio frnico de

cin. La igualdad entre las fuezrs dc atraccin de cada hemitrax, condi;ionadas por

Ia cara anterior
anterior.

la presin negativa de arnbas cavidades pleu-

b. Arteria y vena su
6. Primera costilla c
7 . Asa del recurrer

rales, lo consen'a innrvil. en la 1nea rnedia.

La posicin anorntal de la trquea y el corazon revelada por el exarnen clnictr -v radioleico. irnplica una desviacin del nic'diastino

la arteria subclar.

8. Arteria pulmonu
9. Vena cava superi
10. Aorta ascendentt
1 1. Ateria pulmona:
t2. Diafragrna.

que tuede scr de dos tipos: "esrtico, fijo.

no oscilalite. o cilitico", con nr,,tvirnientos
pendulareS c'r-) ll fluoroscopa. h:ede ocurrir
concontitentententr. 1a presencie de hernia
rtrediastinal fornlada por una lengeta pullllollar [c-\'e sti..ir Je Itleurr en l Ze)rn anterott,sterior i I llli: rr13ntcntc c'n 1: rqin poste-

13. Esfago.
14. Nenio neumoge
do.

15. Vena yugular int'

209

co frrrtcictnal sill lutt:argo. dcstilcil] dos

..:-,,}

{.1Si','--

rportantc's: t-l papcl ir;.1. - *i

lto lllerliastinal y sus -,-.. -,.r2

r hcnrodinrnica del

nreresti
avoreciendo el retorn0 cie ia
r[ corazn, nrejorando el dbi-

r5

4
r6

l7

izquierdo. El flujo sanguneo

vas depende del gradiente te n-

IE

periferia )' la aurcula derecha

I el ciclo respiratorio. Durante
el aumento de la presin ne-

r9
6

20

2l

nal acelera el paso de la sangre

derechas, siendo el flujo ms
: la primera fase de la inspirando el vaciamiento de las vea los troncos braqueoceflilue la inspiracin ,catua mad, ocurre una deplecin de las
s con reduccin de su conte,, atenundose con ello el fluEsfuerzos respiratorios intencorno la maniobra de Valsal-

22

9
to

23

:stornudos, provocan desajus.n mediastinal, originando resrito cardiaco.

1. Arterias carotdeas primitivas.

2. Nervio neumogstrico (X par) en la

iones norlnales, el rnecilstintl

rteralnlente durante la respiraiad entre las fuerzas dc airacremitra-x. condiciona drs por
tiva de ambas cavidades rleLrva innrvil, en la lnea inedia.

vaina carotdea.

3. Vena yugular interna derecha.

4. Nervio frnico derecho aplicado contra
la cara anterior del msculo escalen<-r
anterior.

5. Arteria v vena subclavias derechas.

6. Primera eostilla dereeha.
7 . Asa del recurrente derecho debajo de

Jrnlal de la trquea )' el ct-rra,r el ex a nte n clnico y r3 J iolirna desviacin del ntedirstitttr
dc dos tigtos: "estticr.. t-i.1o.
cilrtico". con nroviillirltt)S
-r tliloroscopa. Puede ..,'unir

8.
.
10.
1 1.
t2.
1 3.
9

3:.tr' 1r presencia cle lt.'rni.t

l' -: i: -r,-)r Llnt lcngei: rirl: -- :-.-.-':-, ,'il i.1 1,tril* *..i3ftr:-:'
:' . - ::-. Lt i-'.i :'. :'-',S',,

la arteria subclavia.

Arteria pulmonar derecha.

Vena cava su perior.
Aorta ascendente
Arteria pulmonar.
.

Diafragrna.
Esfago.

1-1. Nenio neumogstrico (X pa) izquierdo.

15. Vena yugular interna irquierda.

16. Tlquea (bifurcacin detrs de la pate

superior de la aorta ascendente.

t7. Msculo escaleno anterior.

18. Timo (ia estructura ms anterior).

19. Arteria y verur zubclavias izquierdas,
separada^s por el msculo escaleno an-

terior.

20. 'Tlonco braquiceflico venoso izquierdo.

2I. Nervio frnico

izquierdo por delante

del hilio pulmonar.

22. Asa del recurrente izquierdo debajo

del cayadc de la aorta, a nivel del liga-

mento.
23. Aorta descendente.

24. liervio neumogstrico (X par) izquierdo detrs del hilio pulmonar.

25. Diafragrna.

tl0

SEXT

roinferior. En el caso

ut-. ::untotra,x hipuede aparece )-ri:z bolsa hc'rnie'Je

pertensivo,
ria conteniendo aire. Dada lz ;_an labilidad
del mediastino del nio, sus i,sviaciones son
nrs impresionantes que las del adulto.

El mediastino se desviar hacia el lado

enfermo, es decir, esta retrado en la obstruccin bronquial (atelectasia), procesos
broncopulmonares retrctiles. paquipleuritis,
agenesia pulmonar y resercin pulmonar. En
cambio, estar al lado opuesto, s decir, re-

chazado, en los derrames pleurales, neumotran, tumores, quistes areos pulmonares

(neumatocele, enfisema buloso) y hernia diafragrntica volu minosa.

dewiaciones cinticas del mediasti

tro, o sea "el vaivn mediastinal" o movimiento pendular del mediastino, se las encuentra en casos de neumotrax comunicado
al exterior, prdida de la igidez costal (toracoplastas extensas, fracturas costales mltiL^as

ples, parlisis diafragmtims),

Veamos ahora cules son las manifestaciones sintomticas o signolgicas del sufrimiento de estas variadas estncturas u rganos que se encuentran contenidos en el mediastino o en ntinra relacin ccn ste.
COMPRESIONES VENOSAS
Cava superior. La mmpresin

o la obs-

truccin de esta ie importante vaso venoso,

trae aparej ado nuna hipertensin ceflica
con turgencia de las venas )'usulares, cfalea
intensa, gravativa, exagerada al agacharse,
epistaxis frecuentes, cianosis de tocla la extremidad ceflica. zumbido de odo y en casos extremos hemorragia menngea.
Existe edema de la cara )' .lel cuello. as
como tambin de los brazos ]'partc srtpurior
del trax adoptanCo la distrir,ucin '1,- i iianiado "edgma en pelerina".

IO LOG

IA

D L I-

-:.

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: a',' .!a \ iO

IO

Se desarr.-rll'....-: :.:- -.r-: :.',41r)S? tle-stinada A derir r l* ,_-::_ .-, r:l 'r: i,'ritC la CAva
sLlpericrr ) lr irti.'n -: - i:-r" s -e ias vcnas
nlarltarias iti'-'IIlS. '.';t.:s itltcrcostales.
plexos raqLlcieos..',"-'r.-:s sJf"-utneas abdortrinales. c ircu nf-lels r, r.: rs. lu.lendas ex Lernas y lternorroidales.

La riqueza de la ci,--ulacin colateral, su

topografa reeional. el sentido de la corriente sangu ne a I las pr incioa,les afluentes de su
red. estn regrdos por el grado y el asiento de
la compresin. la precocidad en su aparicin
o la lentitud en su de:arrollc, as como por
la natu raleza de la patologa que la origina.
Pero muy principalmente depende de si la

compresin de la cava incluye o no a la desembocadura de la acigos.

sJ)_en

)9:----

Si la .ri:rlPresir
clese

tllb ocaCura de

Llna circulacin

ca\

este caso se desarrol

lacin venosa que at
anterior i el abdom
cava-cave s real\za
marias internas con

circulacin

se hace d

La comPresin
ms de la red venosa

ricin de edema en
en la Parte suPerior
lerina). Cabe sealar

el edema Puede

sul

bnrsca de este vaso

en una tromboflebj

nar la red venosa

Si el

proceso patolgico comprime la

cava superior por encima de la gran vena aci8os, la circulacin colateral se establece cn el
interior del trax, a travs de ios plexos raqudeos, ias venas intercostales y sobre todo

presivo del vaso es

puede acontecer an'
en Presencia de un t

la vena acigos izquierda.

do la

Por consiguiente, la circulacin colateral en la cara arrterior del trax es poco aparente en este caso.

Si la compresin de la cava se efecta

por abajo de la desenibocadura de la acigos,
tampoco existir una gran red venosa en la
cara anterior del trax, pues la cava vierte su
contenido por ia misma acigos. Pero si la
compresin sq ejerce sobre la desenrbocadura
de la acigos, se desarrolla una importante circulacin colateral superticial. \'a qLre la va
anastomtica profynda entre los dos sisternas cavas, se encuentra cerrada.

En resumen, efl la circulacin

cava-cava,

con acigos pernleablc. la re.J ;, ,losa culatr.:ral

solanente existe en la cara .lnierior del trax. extendindose al cu..llo v brazos. solien-

do aparecer pequeas ,lilaraciones capilares

en las Dorciones basalc s iel t rer.

T?ottcos Yetlosc
comPresin e
eriste con la conrPr'

Si es de un sol'
sis ,r' la ci'.'Llllcin
unilater1-'del lad'
red venoss comPletl
por venes cotl dir'
tercios suPeriores \
r&\. Y3 qtte la sang
obstru rJo se v
I'l3s malllrrias inte
con las r enls torc

lico

de la

arihr'
La '''bliteraci

ucasionar hidrotr:

ctgos' La ct
vaso no Produce t
her:
Puede orieinar

1P.{ R:{

SIA'^Dfi OXTO S

?O R ESPI R ArO P,!?

'll:r rrn circLrlacin vcnosa tlr.s_

-rr ll circul:rcin entrc la cava

i:.i..ritrr a

trrvs de las vcnas

-'r-r'lrS. \'cllas intcrcostales.

. _'s.. \'enas subcutneas abdoiir';S ilacas., puclenclas exter_
I
Ii'\

colateral,

su

ms de la red venosa colateral, origina la apa-

ricin de edenra en la extremidad ceflica y

en la parte superior del trax (edema en pelerina). Cabe sealar, que cuando predomina
el edema puede suponerse una obstruccin
brusca de este vaso venoso, tal corno sucede
en una tromboflebitis; en cambio predominar la red venosa cuando el proceso compresivo del vaso es de evolucin lenta, como

je la patologa que la origina.

ri,-ipalmente depende de si Ia
le cava incluye o no ala des_

: ia acigos.

Ia

flcima de la gran vena aci;in colateral se establece en el

i_\. a travs de los plexos ra_
'nes intercostales y sobre todo
z

quierda.

uiente. la circulacin colaternterior del trax es poco apaI SO.

puecie acontecer ante un aneurisma artico o

en prescncia de un tumor (fig. 6).

Troncos venosos braquiocefalicos. Cuan-

do la compresin es bilateral poca diferencia

existe con la conrpresin de la cava superior.

Si es de un solo lado. e I eCeffi&, la ciano-

:jerce sobre la clesembocadura

desarrolla una importante cir_

ral superficial, ya que la va

rrofunda entre lcs dos siste_

.ic' le arilar.

tcuentra cerrada.

n, en la circulacin

La cbliteracin de estos troncos

cava_ca\ .

c-rcssionar

neable, la red venosa colatc.rtl

te en la cara rnterior clel t-

l'la

circulacin coiateral. solrmente sern

unilaterales del lado del troncc afectado. La
red venosa complelnentaria est representada
por venas con direccin transversal en los
tercios super iores de la cara anterior del trlt*\. )'a qLle la sangre del tronco braquioceflico obstruido se va a comunicar con las veItas man-Iarias internas del lado opuesto )con las venas torcicas ilrferiores.' tributarias
sis

piesin de la cava se efecta

r desembocadura rle la acigos,
ir una gran red venosa en la
el tra-x, pues la cava vierte su
la misrna acigos. pero si la

lose al cuello

in tercostales.

brazos. solien_
queas dilataciones capilarcs
; basales del ir_x.

E:.

IA compresin de la cava superior, ade-

l:t su devrrrollo, as como por

ceso patolgico conrprime

Llna circulacin cava-ca\':1 :rr;.-l:,-,t:.,

circulacin se hace de arriba hacia abajo.

i,-rnsl. g sentido de la corrienlrs principales afluentes cle su

J,:'s por el grado y el asiento de
. l precocidad en su aparicin

Jr-rr

lateral y dolores dorsoluntbares por consest in de los pler os raqu deos ''' de las venas

cste caso Se desarrolla una e\rtbr.I.lnIr' ,-::_ Jlacin venosa que abarca el trer en s,.l --3r3
anterior y el abdonlen, y'a que la de rive;i,,
cava-cava se realiza a travs de las venas mamarias internas con las venas epigstricas . La

j ;e la circulacin

Si la colnprcsi(rn SC r':.^:--, ,' - . -' - ._

dcselribocadtrra dr- la rcil , a.) ---.-,i. -,.._:tj

-4cg os.
\

pLretle

hidrotrax del misi'no lado.

I-a compresin aislada de

iso no produce circulacin colateral,

'ue Ce

originar hemoptisis, hidrotrax

este

pero

honlr_r-

Cava inferior. IA obstruccin aislada de

ste vaso, sin la participacin del sisterna

porta, S manifiesta por una red venosa que

abarca las partes laterales del abdomen y termina en la regin axilar.

En la hipertensin de la porta, lo que

aparece en el abdomen es la red venosa distribuida en forma de la clsica "cabeza de

medusa", que inicindose en el ombligo se

iradia hacia la periferia dominando en la regin supraumbilical.

. Cuando simultnearnente estn cornprimidas la cava y el sistema porta, puedc ser

difcil distinguir la red venosa originada por
Ia compresin cava-cava anacigtica, pues
abarca tanto el trax como el abdomen. El
distingo se basa en dos elementos: el sitio
con mayor circulacin y la dieccin de 1a
corriente sangunea.
En la obstruccin porto-c3\.1
red venosa ocupa Ia base Cel rra':
men, mientras que en la obslr-.--^i - :
perior anacigtica. 1a circu l:,-. _ : '. : pa los dos tercios superior..s *:, l.
cuello y la regin subescapular.
Compresiones arteriales. Son poco frecuentes, pues dada la mayor dureza de esros
vasos, ms bicn son rechazados que comprinridos. Sin enlbargo, pueden dar luga a asincronismo entre el pulso radial )' el carotdeo.
aun cuando esta difererrcia no debe achacarse sienrpre a compresiones, y& que el atercnra y las arteritis pueden originarla.
Venas pulmonares. Dada su mayor labilidad., pueden ser comprimidas y originar un
soplo sistlico en el segundo y tercer espa-

cios intercostales izquierdos, con

presencia

212

9/rLollq!
Figura 5

bio. si es unilateral'

tiro

pre dominarn (

rahnente que una t

diagnstico. Por otr'
cica se encont rar f
da del lado afectado

TJ
tr:j
l--"'

-'l j
/\

La comPresin
frecuentemente se a
del recurrente izquie

do "sndromo bronc
nifestacin de voz

)I

laringolgica de Par'
cuerda vocal inferiol
sin broncerecurr
originada Por un a
estrecha relacin qL

)I

guarda con el brong

ComPresin da

i,\

disfagia, que PueJe

mitente. I-a Primera
obstruccin o coml

l{
\^l

(^\
A

Circulocldn colo tcrol

coYo- coYo con acigos

do ms notable

bien de origen nen

rente con los alime:

Circulocin colotcrol
covo -coYo onoclgdtico

lnlernne.

la

que con los lquido

te se debc sobre to

slidos. con los aill:'

Clrculscioh coloitrol

por compresin

dc

do calientes o

tronco broqucoccfdlieo

dem

grama, con PaPilla

mente esclarecer la
de tenrblor catario y abombami::ro del arco
medio del perfil cardiaco izquieri,t.

.lrterias bronquiales. Su
p u e Ce

--Lrrnpresin

origi ' r inartos pulmonaris. necrosis.

)' tendencia a las ini.'-'--i,lnes pul-

:3n:Tena
.-l'.rlI-lafeS.

Conducto toracico. Cuanir isre con:i.Jcto. r'ctor de la linfa, es conlr''ri:riJo. rara

ia menifestaciones sintomi!.-:s. sin cnrl3rgo. \'3 sea como consecuenci: .--: sLi rLlp-

vez

El

signo de

H-

tura o del aumento en su presin intracanalicular que fryorece el reflujo de la linfa ha

un rurdo de glu'g
la regin Paravertei

cia la pleura, puede dar lugar en ocasiones

un derrame quiloso.

aparece tanto en el
truccin.

Compresn de la traquea. Se nranifiesta

por tos ronca, quintosa, molesta, disnea inspiratoria, estridor larngeo,, tiro supraesternal
y lo epigstrico y presencia de sibilencias.
Compresn bronquiol. Si la compresin
es bilateral, se asenreja a la anterior. En cam-

ContPresiottes

cin de sntcillas '

los

gran de s nen'io '

ye un excelente tl'
sando en esta iorn^'

patolgico. Igualn'

PARATO RESPIRATORIO

S/.\^DR OMOS

bio. si es unilateral., el cstriii,-,,r i:rr.i,-'i el

tiro predonrinarn del lado aiectaio. \aturaimente que una broncograia precisar el
diagnstico. Por otro lado. la movilidad torcica se encon trar profundamente disminuida del lado afectado.

La contpresin del bronquio izquierdo,

frecuentemente se asocia con l compresin
del recurrente izquierdo, formando el llamado "sndromo bronco-recurrencial", con manifestacin de voz bitonal y comprobacin
laringolgica de parlisis con aduccin de la
cuerda vocal inferior izquierda. Esta compresin broncorecurrencial, generalmente es
briginada por un aneurisma artico, dada la
estrecha relacin que el cayado de la aorta
guarda con el bronquio y el recufrente.

bmpraion del esfago. Se expresa

por
disfagia, gu puede ser peffnanente o itermitente. I-a primera es ms sugestiva de una
obstruccin o compresin del esfago, siendo ms notable la disfagia con los slidos
que con los lquidos. I-a disfagia intermitente se debe sobre todo a un espasmo, es ms
bien de origen nervioso y se hace ms aparente con los alimentos lquidos que con los
slidos, con los alintentos irritantes, demasiado calientes o demasiado fros. Un esofagograma, con papilla baritada, permite generalmente esclaecer la diferencia.

\i

c
^
ircrlocion

cololerol

or compresln del
'onco broqueoccfdlico

to en su presin intracanace el reflujo de la linfa haJe dar lugar en ocasiones

o.

la regin paravertebral durante la deglucin,

aparece tanto en el espasmo como en la obstrucci n.

le la trquea. Se manifiesta
lntosa, molesta, disnea inslarngeo, tiro supraesternal
)resencia de sibilancias.

,ronquial. Si la compresin
mej a a la

El signo de Hamburger, consistente en

un ruido de giu-giu percibido al auscultar

anterior. En cam-

Compresiones nentosas. La comproba-

cin de sntomas atribuibles a un ataque

los grandes norvios del mediastino, constituye un excelente dato de localtzacin, precisando en esta forma la ubicacin del proceso
patolgico. Igualmente , la caracterstica de

estos sntontas. puede ilustrarncs

!,trc

^,

naturaleza del proceso contpresii'o E..ro. ienmenos compresivos puede; ,t,''i t-,rigen 3
fenmenos de excitacin o de parlisis de los
nervios mediastinales. En los procesos irrita-

tivos, inflamatorios. tal como acontece en

una mediastinitis, una plei;esa o una pericarditis, dominan las nlanifestaciones de excitacin; en cambio, r los procesos destructivos de naturaleza tumoral, predominan los
fenmenos de parlisis.

Nervos intercostales. Su sufrimiento se

expresa por la neuralgih intercostal. Cuando
la compresin se lieva a cabo sobre su porcin posterior, tal como sucede en los padecimientos del raquis o tumores de la gotera
costovertebral, l dolor suele predominar en

la parte posterior del espacio intercostal,

su-

cediendo lo contrario si la compresin predonnante se reali- sobre la parte anterior

del nervio, como acontece en los aneurismas
articos que crecen hacia adelante, las me-

diastinitis anteriores y la ostetis dei

ester-

nn.
Nervio frnico. Como se trata de un nervio sensitivo y motor, su sufrimiento se va a

expresar

por manifestaciones

dolorosas )'

motoras.

El "dolor frnico",
"dolor en tiante",

llamado tambin

inicia generalmento rr
ei hipocondrio, se irradia por el borde lateral
del esternn, llegando hasta el hombro y brase

zo del mismo lado, en virtud de su

anasto-

mosis con el nervio subclavio; se exagera con

los movimientos respiratorios y con la tos y
puede a veces acompaarse de hipo; este dolor se exagera al comprimir la parte anterior
de los espacios intercostales , cerca de la lnea
paraesternal (puntos de Valieix del frnico).
Este dolor se presenta tanto en los sndromos cie contpresin mediastinal como en las

ll'1
pericartlitis

i l)itologa:,= =::;ta la pleura

diairagrntica. .'i'lierrne.lac:! 1Datovesiculares

s/I'rR

sEMIoLoGIA DEL Ap..\F..:.- _:-:::.'.::.,i ToRIo

)' n'ruV especi.rlnrente d. , _s abscesos he-

pticos amibianos.

Las manifestaciones mororas del sufri-

nliento de este nervio

puedr^ ser por excita-

cin. cual es el caso del hipo i a sealado

an-

teriormente. Ms frecuentes son las manifes-

taciones paralticas que pueden ir desde la

paresia con disminucin de la moviiidad del
hemidiafragma afectado, hasra la pariisis
total. En ambos casos h^y ascenso del hemidiafragffis, pero en el caso de la parlisis,
..sig-

puede apreciarse fluoroscpicamente el

no de la balanza de Kimboeck-, que consiste
en lo siguiente: cuando se ordena al paciente
que respire profundamente, normalmente se
ven descender ambos hemidafragmas; en
cambio, cuando hay parlisis de uno de ellos,
se ver que mientras el lado sano desciende,
por lo contrario, el lada enfermo que est

paraltico, ascientie. Lo que acontece

es que

al descender el hemidiafra-erna sano, aumenta

la presin intraabdontinai y entonces el diafragma paraltico, falto de tono. asciende hacia la cavidad torcica.

Contpresin del neurnogstrico 1, de su

ranto, el larngeo infeor. L ;ornpresin de
los plexos neruiosos tributarios del vago, se
expresan por dolor anginoso. disnea de tipo
asrna tif'orme. sibilancias
], rcs espasn-rdica
de tipo coqueluchoide. La comoresin de su
rarna, el neruio larngeo inferior izquierdo o
"recurrente", se manifiesta por lavoz bitonal o ronquera, corno consecuencia de la parlisis de la cuerda vocal infi;ior visible rnediante larin-qoscopa: nrs rai3rnente, en lugar de paralizarse la cuerda r-ocal inferio r izquierda, puede excitarla originando su contractura y cierre de la glotis que se expresa
por disnea paroxstica inspiraroria y tiro.

Cotnlresin ri.,r r".,,:" *.

O.,1/OS

.:,iglio cste-

lar o ceryicol in.t ri , r. - -,

cie la compresi,n -*..r, r:t'.::.:el sistellta
sirnptico son senerl: r:-.: j-.:i'ecisas, sien' :1. i:staciones

do posiblentente la raqLiicer:ja ia ms caracterstica. En cambio. e1 suiriEiento del ganglio estelar, da lugar a dos sndromos bien
conocidos. Si el ganglio estelar s ve inhibido
como consecuencia de su compresin, la manifestacin clsica es el sndromo de Claudio
Bernard Horner, consistente en enoftalmos,
legaoftalmos (ojo pequeo o de liebre) y

l-

Timo

z-

Quist,

3- T.

miosis.

1-

Si por lo contrario, el ganglio se ve excitado, aparece el sndromo de Pourfour du

del

Neuro f
Con drc
He rn io

Petit, consistente en exoftalmos, aumento

t lc os

de la hendedura palpebral y midriasis.

Se dice, que cuando la compresin se

realiza ms abajo, nivel de ios ramicomunicantes de la 4a., 5a. y 6a. cewicales, solamente aparcce enrojecimiento de la mejilla
y del pabellon auricular por simple vasodilatacin.
ETTOLOCa DE LOS SXDROI{OS
MEDIASTINALES

rivan del tirnc ' de las

es talnbin en este lr1,

l.lumerosos procesos patolgicos son capaces de originar los sndromos mediastinales. Pueden ser Ce naturaleza tumoral, crecimientos vasculares, colecciones lquidas o
bien proce\os ganglionares o de nat,xaleza
infl amatoria del mediastino.

El

de suelen ubicarse

Es e n el rne diast
localizan los divertct
esofgico. los quistes
b in desde el punto c
en este sitio los tuntc
aun cuando colno y'a

siguiente esquema, esquema de Ha-

nington, ilustra sobre la ubicacin pref-erente de los diversos procesos tumorales. Posteriormente haremos mencin de las otras

tolrgas

(fig

Como

fre

rismas articos.

se encr-lentran propia:
sinO ell la goters para\

pa-

.7).

[:n la porcin su
dominan el bocio qr,
qu st icos. E n los ngu

pue de observarse

en este esqLieffi&, es en el mediastino anterior donde dominan los tumores teratognicos: los que de-

dominan los quistes cc

PARATO RESPIRATORIO
clc/ sitnpatico. Ganglio

as

S/-\ D OMOS

:15

te-

'Jcrior. Las ntaniiestaciones

n de las ramas del sisierna
neralnterr ie imprecisas, sien-

la taquicardia la lns caracrbio. el sufrimiento del gan:ugar a dos sndromos bien

gartglio estelar se ve inlbido

:ia de su compresin, la maa es el sndromo de Claudio

consistente en enoftalmos,

o pequeo o de liebre)
rtrario, el ganglio

se ve

exci-

sndromo de Pourfour Cu
3 en exoftalmos, aurnento
ralpebral y midriasis.

I - Timo y tiroides
2 - Quistes dermoides

- T. del hilto pulmonor

1-

\'-

-7

Neurof ibromos
Con dro m os

':,

.{

. t' I

Hernios diofrogmd_

,
t

tlcos

I
I

cuando l compresin se
,) nivel de los ramicomuni, 5a. y 6a. cenicales, solarri'ojecimiento de la mejilla
rricular por simple vasociila-

I
I

:n
:g

LOS SXonoMos
iS

)rocesos patolgicos son ca""los sndrornos mediastina3 naturaleza turnoral, creci-

os, colecciones lquidas

rivan del timo y de las glndulas paratiroides;

es tanibin en este mediastino anterior donde suelen ubicarse frecuentenrente los aneurismas articos.

Es en el rnediastino poster ior donde

se

o de naturaleza

localizn los divertculos y quistes de origen

esofgico, los quistes bronquiognicos. Tam-

esquema, esquenta de Haobre ia ubicacin preferen-

bin desde el punto de vista clnico aparecen

en este sitio los tumores de origen nervioso,
aun currrdo como va lo hernos sealado, no
se encuentran propianrcnte cn el nlediastino.
sino en la gotera paravertebral.

nglionares
're

diast in o.

procesos tumoraies. Poste-

)s metcin de las ctras paobsen'arsc cn este esque-

liastino anierior donde

do-

s teratognicos; los que de-

En la porcin superior del lnediastino.

dominan el bocio qustico los lgrornas
,,
qusticos. En los ,gurc s cardiofrnicos.
Dre-

dorninarr los quistes cslrlricos.

Es en la porcin rnedia del mediastino

donCe se asienta habitualmcnte la patologa
relacionada con los crecimientos ganglonares (adenitis inflamatorias, entre otras, la tuberculosa; linfomas. linfosarcomas, enfenne-

dad de Hodgkin, adenopa tas metastsicas.

etc.). Sm emhargo. puetlen existir crecimientos ganglionares paratraqueales, hiliares o perivasculares, tal como sucede en las adenopat as tuberculosas, las de la sarcoidosis o de
las patologas sealadas anteriormente.
Las diversas entidades nosolgicas van a
expresarse clnicamente por el sufrimiento
de los rganos comprimidos o irritados, dando lugar a sntomas o signos cuya agupacin
orienta a la localizacilt mediastinal del prou-rSo patolgico.

SEMIOLOGIA

216

De esta nranera. los tu:rcres de la pared

anterior del trar (osteomas. condrontas,

sarcomas), se expresarn por dolores conrpresivos sobre los neryios intercostales y ms
adelante, a medida que avancen sobre el meastino anterior y superior, la compresin
sobre las estructuras vasculares venosas originar la aparicin de paredes venosas colaterales, amn de la deformacin torcica originada por el propio tumor.

Los aneurismos articos al crecer tambin hacia el mediastino anterior, propician

la aparicin de redes venosas y posteriormente y debido al proceso inflamatorio de panaortitis y periaortitis, al fovidir las diversas
estnrcturas las perfora, inclusive Ia pared torcica, creando manifestaciones dolorosas y
permitiendo la protrusin del saco aneurismtico a veces solamente recubierto de piel
por lo que su ruptura inminente ene un
desenlace fatal. No ser raro auscultar la prencia de un soplo y de nr eguivalente palpa-

torio, el thrill o frnico. Radiolgicamente,

podr apreciarse una opacidad que hace prominencia en la base del corazn y que puede

-.7\'-

: -:
ovoide.ter.-'::. -.opaca. coi i- -,--,
cia la erisi:'l-

Los

te causan

ientes, pelos o una substancia de olor a

manteca rancia. Radiolgicamente, s apred

Pocas manil

veces Pueden tomar

nrancuernilla cuando a
vios intercostales, Proi
intrato rcica Y otra in'

nstico.
disgenesias

consistentes en colecciones lquidas como

agua de roca, habitualmente localizadas en
los ngulos cardiofrnicos. Simulan tumoraciones de forma ovoide o circular, de tinte
ligeramente opaco o griso, habitualmente
asintomticos, pues su escurs:l consistencia no
origina fenmenos de compresin sobre las
estructuras mediastinales. Dada zu natura\eza
y su escasa consistenci4 cambian generalmente de forma al cambiar de posicin el
paciente, hecho que pucde apreeiarse ya sea
fluoroscpicamente o mediante la tt-rma de
dos radiografas de trax, una en posicin de
pie y otra en decbito lateral.

mente es la toracotor
diagnstico.

Los tumores de t
generalmente de ubic
parahiliar; Pueden ser

rio, PrinciPalmente

de

sa (adenitis tuberculos

za tumoral (linfolTlas,
nredad de Hodgkin) c
d

sica.

Cuando la adenitr
berculosa, la rnasa gan,
En el caso de la sarcoi

ganglionares son ger

afectando el asPecto {

Los tumores del timo )e localizan frecuentemente en el mediastinc anterior y sujido fibroso o repleto de cogulos es posible
perior. Pueden ser totalment silenciosos y
que no sea pulstil. I-a fluoroscopa puede
slo expresarse radiolgicamente; en otras
ser valiosa para cbservar la pulsatilidad, pero
ocasiones, al crecer, dan manifestaciones
ser la angiocardiografa el mtodo rns gede compresin mediastinal. \o es raro quc se
nuino para llegar al diagnstico del proceso
Los teratornas, frecuenternente localizados en el mediastino anterior, piso inferior,
fre cuente mente son asintomtico s en virtud
-1
de que esta zona es amplia y' desprovista de
rganos. A veces, cuando se han abierto y se
harr comunicado a un bronquio, pueden expresarse por la expulsin de material seo,

''j

circulares, a veces Pecl

estar dotada de pulsatilidad. Sin embargo, si

el proceso aneurismtico est rodeado de tc-

aneurismtico.

::

se ubican en las goter''

diolgicamen te se ex;

ra ser el procedr-'niento qle precise el diag-

tes celnticos son

ttttttor s

fibromas, ganglioneul

cuando solamente 1: t:,:':: -': -':ra explorado-

quis

_ .,-

-- --- -;'torlrr

cificado. Lt1.-:t: -.:'. ^':-.--'.'.:.- ttttcrior )'

en CUyO Sen,- :-.:::: :ll:-.:l>e a VeCeS eStructuras da li'.'.:r., :a: i. --: l. :leiltentos todos que sugr:rer s- --i::: .:: I -'rttoide, aun

Los

'Il

-\l-\ _,:-

D I.--

cha. Los linfomas Y la

kin afectan generalmt

dando imgencs ParC
compactas, opacas' i
dos a crecimientos gar
axilas o ingle. lo que

acompaen de manifestaciones de miastenia

gravis.

glionar que facilita

[.os bocios sumergidos o inftatoracicos,

dada su ubicacin alta )- paratraqueal, en

el

en la enfermeCad de
prurito Y la esPlenort

ocasiones dan cuadros que recuercian el asma

bronquial, los que no ceden u'olt la medicacin habitual. Se expresan por una sombra
paratraqueal simtrica que se desplaza con
ios movimientos de la degfucin; a veces se
asocian con manifestaciones de lpo o de hi-

ciones sintolnticas qt
ga-

Finahnente, elist

sin Predileccin
de naturaleza

pertiroidismo. Adems de su erpresin ra-

toPt

benign:

mas, liPomas' henian'

il

EL APARATO RESPIRATOR IO

sn{DROilIOS PLE- 7r tf '''-',

cncia de una opacidad de iorrtre

cralnlente bien circunscrita. nlLr_\

.liolgica. el enrplco del .,,

contOrno fresenterlr0nt calricada en rnecliastino anterior ),

no pueden apreciarse a veces es-

Los iutnores tJe ogt-t: '' "- r" :

: -t .
fibromas, ganglioneuror'Ires -, i- .,;.- r -:il.
se ubican cn ias goteras par3',.e;.;-:r.:> Re-

dar ia clave de su diaqnr'.:

Su

Esrrs ltinras tunroraciones. irist',.' : - * :- "

estn constituidas por la agruP-'i, : -:. -'-'

t.

i-

: diversa densidad, elementos t o3ieren su carcter teratoide, aun

mente la toracotoma exploradorocedimiento que precise el diag-

diolgicaltrente se expresan pr- r - t;- :-.rJ3S

circulares, a veces pediculadas i S;r.;rlllente causan pocas manifestaciones c ini;as. A
veces pueden tomar el aspecto err clava o
mancuernilla cuando al originarse en ios ner-

'istes celmicos son disgenesias

en colecciones lquidas como
)2, habitualmente localizadas en

vios intercostales, producen una tuntoracin

intratorcica y otra intrarraqudea. General-

cardiofrnicos. Simulan tumora)rma ovoide o circular, de tinte

opaco o grisceo, habitualmente

diagnstico.

mente es

precisa el

Los tumores de origen ganglorutr son

generalmente de ubicacin paratraqueal y
parahiliar; pueden ser de carcter inflamatorio, principalmente de naturaleza tuberculosa (adenitis tuberculosa), o bien de naturaleza tunioral (linfomas, linfosarcomas, enfermedad cie Hodgkin) o de naturaleza sarcoi-

)s, pues su escasa consistencia no

menos de compresin sobre las

nediastinales. Dada su natu raleza

consistencia, canrbian general-

)rma al cambiar de posicin el

:ho que puede apreciarse ya sea
rmente o mediante la toma de
'as

la toracotoma la que

dsica.

Cuando la adenitis es de natural eza tu-

de trax, una en posicin dc

decbito lateral.
'ores del timo se lacal:u;an
freen el mediastino anterior y su-

)n cr totalrnente silenciosos y
'se ra diolgicamente; en otras
crecer, dan manifestaciones
No es raro que se
e manifestaciones de miastenia

)s sumergidos o ntrotoracicos,
;acin alta y paratraqueal, en
cuadros que recucrdan el asma

, que r1o ceden con la medicaSe expresan por una sombra

ganglionares son generalmente alargados.

afe ctando el aspecto de pltano o en salchicha. Los liniomas y la enferntedad de Hodgkin afectan generaimente a varios ganglios,

Tarnbin, h pared esoiri.- i.-.- * -' ,- - :forarse por el carcinorna esoi:ico \ 3,..:.
mo consecuencia de t'mitos violentos.

Finalmente, existen procesos tumorales

sin predileccin

ranifestaciones de hipo o de hi-

Adems de su expresin raI

Las mediastinitis agudas pueden ser producidas por mltiples motivos como son las
perforaciones del esfago por cuerpos ex traos puntiagudos y slidos (huesos de pollo.
espinas de pescado, objetos metlicos. etc ).
la esofagoscopa, la introduccin de so n das

rgidas, la intubacin endotraqueal. lierrC:.

ga.

;imtrica que se desplaza con

ios de la deglucin; a veces se

nales.

berculosa, la masa ganglionar suele ser nica.

En el caso de la sarcoidosis. los crecimientos

dando imgenes parahiliares multilobuladas,

compactas, opacas, frecuenteme;rte asociados a crecimientos ganglionares en el cuello,
axilas o ingle, lo que permite la biopsia ganglionar que facilita el diagnstico. Adems,
en la enfermedaci de Hodgkin, la fiebre, el
prurito y la esplenornegalia, son rnanifestacicnes sintonrticas que sugieren esta etiolo-

1 meciiastinal.

i-rlas de distinta estirpe (nrtrscui,. :;^ r - .,

adiposa, corljuntiva), pero pti' -r,,rl.i[-lli'-'mente de naturaleza cartilaginLrs3. por io qiit
tambie se les denominan "condrolnas". E I'
realidad son restos embrionarios que habitualmente no entraan el peligro de su degeneracin maligna. Estos hanlartomas suelen
originar tumoraciones generalmente pequeas y de ubicacin perifrica y de crecimiento lento. Sin embargo, siempre plantean la
duda de su carcter maligno y por ello la necesidad cle praiticar la toracotoma y su reseccin. Por ltimo, la inflamacin misma
del mediastino, o sea, las mediastinitis, pueden ser las causas de los sndromos mediasti

topogr fica, generalmente

de na turaleza benigna como son los fibromas. lipomas, hemangiomas o lrantrrtomas.

de guerra, accidentes por colisin.

t:.

La nlanifestacin habitual es el abSu^3s

nidiastinal, el quc pucde abrirse a la plcu r"
originando un empierna o a los bronq ir io '.

produciendo un absceso pulmonar.

Otras veces, la

nled iastinit

is

pue

de

se

iva a la inva sion de u tr rn al cle Po t t.

de las costillas o del esterosteomielitis
oa
sc[)ticemias
estafilocccias son tatltnn. Las
producir
de
mediastinitis.
bin capaces

con secu t

Sus manifestaciones sintomticas son el

dolor retroesternal, la fiebre interuritente y

la disfagia; en ocasiones, cuando se trata de
nrediastinitis ubicada en el ntediastino ante-

lr8

S/^\ DP 6l-'rl O--

flOt y SLiil,JI'l ,f ,-.-

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en la I)are i ;t,:--:. I --;] ,,:.,. I -, i)...ttt)rlcirt esofrgicli siic l--. j -- :t):: ,:l: - -.:. cnt-isr.SaS

nta subcutneo

Il,. *:,1sIirir.. ..t.. eparcce

printero en fosa sLlpraisre rnai. 3. !.nCilldose

despus al cuello, cara. liombrrrS ) brazos.
Radiolgicamente. las me irastin itis se
expresan por ensanchamiento del mediastiro, principalmente en su parte superior, desdibujando a las sombras cardia ca y artica; r
Veces se aprecia neurnomediastino
pe r ica rd

y neumo-

io.
I

DIAGNOSTICO DE LOS
f
S I NDROIUOS MEDIASTINALES

En el diagnstico de estos sndromos

siempre ser importante precisar: l) La ubicacin topogrfica del proceso causal. 2) IA
naturaleza histopatolgica del mismo, y 3)
Posibilidad o imposibilidad de su resolucin,
sobre t odo, posibilidad quirurgica del mis-

mo. En alguna-i ocasiones el diagnstico puede hacerse basndose en la clnica tradicional, aun cuan,lo esto en general es difcil; en
general debe recurrirse a mtodos complellentarios de diagnstico )' en ocasioltes' no
r:rrts. es preciso llegar a h toraL)tonra explorador:! para obtener el Ciagristico.

rtts, pentiitc' \.lsll-r...-:I :'

- - -:l^..J Cll diversas incicjcncirs. r.- ---. : r.,iilogo
scbre posterioreS c.Sl :*

la broncografa que permite visualizar las relaciones y modificaciones que guarda el rbol bronquial con la patologa mediastinal.

fa angioneumocardiografa tiene un lugar de primera importancia en la sospecha de

patologfa de naiuraleza vascular, cual es el
caso de los aneurismas, hemangiomas, fstulas arteriovenosas y secuestro pulmonar, permitiendo la opacificacin de estos procesos
patolgicos o mostrando la presencia de arterias anmalas como sucede en el secuestro
pulmonar. Cuando los aneurismas estn repletos de cogulos o han sulrido su transforrnacin fibrosa. este proedinriento angioneuntogrfico es capaz de talla;.
La aortografa y ia cm'ografa son recur-

La cinerradiogra.fa, de reciente ingreso

en la clnica'

Lt.fluoroscopo es un nrtodo inrportanIr' L' inlpreciable que pe nltite pre;isar los car.lct-rrc'S Jinillliceis. tllrs cr)1e Son la rnovili-

: i.r'u'sit ,.iitiragrrttic. ilLrede revelar la

J,,' Line sr)ntlrr.i suqiriendo su na-

1;:'Zl \ .l:aitlln [)Lic'tji' tfCiiS,if C3t]'lbiOS de

:,,r::J \ \r)litnle n dc lr tplci..lad sospechosa,
,

-1

l'

ltrS -luisteS Cellnicos:

,-.'.'de revc'lAr la Drc-sencie de niveles y adeLr

--t)nto u)Currc'

.:''

Lo mismo puede decirse de la tomografa, tanto la tomoerafa anteroposterior

como sobre todo. la tomograf a computarizada. Otro recurso importante lo constituye

La radologio cS uii procedirniento bsico cn el estudio de c'StoS sndrolnos.

*-*

-.t, Ior&\. las placas laterales )' obltct;s. i -,i, rccursos obligados de diagnstiCu ) .' \ i:e. ios nicos inforrrradores de la patoloq nie.iiastinal. incapaz
de ser sospechosa por cualquiera otro medio.

La tclerrarli,,,'t';.:::

sos diagnsticos tambin tiles.

RADIOLOGIA

:-,rlsiili.lr.l

segurantente contribuir en

gran nredida en el diagnstico de est:t patoloa.

Ei{DOSCOPAS

La broncoscopa constitttve otro rtttodo de gran valor diagnsti.'o. )'c qur oct ilttte
visualizar las alteraciones del ifrr.-ll L.ron-

quial. Ell ocasiones habr que recurrir a la

esofagospa (disfagia) )'r vc-cS rr la rleuroscop a.

Lo lilislllo l' ': -.: *''

noscoPa. quc It':l:.

'il: It

glios mediastinaies' Srn t

que es de nla)/or i:iiPorta;
Biopsia Preescalttic'u "

Otr;

Dadas las relaciones

mediastino Y los ganglio:

llo, todo ganglio

cervical

extirpado Y examinado
en ocasiones no existen
pero an el examen de ll
suministra a veces una bu
Este Procedimiento
suministrar informacin
del proceso Patolgico m

bin da informacin Pro

sencia de metstasis en lt
contraindica la resecci(

neoplasia.

Examen liematol-s;
mtica Y el mielograma
cia un Proceso infecciosr
fomatosa de la PatoloSa
Reacciones rroluEi

puecle revelai, ;e etiolo'

aneurismticos.

Cutirreacciones: la
podr ser Positiva en Ll
so. en cambio ser negl
sis; las Pruebas cLttneas
cos positivas Pue..Jen lie..
loga coccidioido '-) hist
ccirr de Kri e in
una sarcoidosis'

rea

Po si

Examen de esputo:

co como la citoioga er

T(

Ti

,SP/ R ATORIO

:t -rl nti'tiiestino cn di: -' :t i .r I't tlr) I I re d ilogo

.

,-I

].

S/IDR

O.T,T

OS

LO miSnrc. |)LtCrt - .:
noScOpa, quc rclrntt-, ,:

". t-:.: -.

, -- . .llrterial sebceo. -':a

Dadas Ias relaciones que eristen c'ntre el

I -'.-.f Si J: l f ODtOgfO^ ll:1.: il-.:erOpOSteriOr
. ., ._:t._,i:f ia contputari: : .1 -- r:ir.te io constitu),e
.i ::rrtit3 r'isualv,ar las re-

-: -:

i--.--:r.es que guarda el ri: patologa mediastinal.

,tiocrdiografia tiene un lulportancia en la sospecha de

vraleza vascular. cual es el
-isrnas, hemangiontas, fstuy secuestro pulmonar, per-

ificacin de estos

procesos

lstrando la presencia de aromo sucede en el secuestro

lo los aneu rismas estn rerS o han sufrido su transfor-

este procedinliento angio:apaz de fa ll a r.

)--

mediastino y los ganglios de la base del cue-

llo, todo gangiio cen'ical palpable deber ser

extirpado

t'

examinado microscpicamente;
ex isten ganglios palpable s,
pero an el examen de la grasa preescalnica
suninistra a veces una buena informacin.

en ocasiones no

Este procedimiento no slo es capaz de

suministrar informacin sobre la natu raleza
del proceso patolgico mediastinal, sino tambin da informacin pronstica, pues la p-tesencia de metstasis en los ganglios del cuello

contraindica

la

ryrofia, de reciente ingreso

:guraltlente contribuir etl
diagnstico de esta patolo-

reseccin pulmonar de la

neoplasia.

Examen irematolgico: la citologa hemtica y el mielograma pueden orientar hacia un proceso infeccioso o la natura! eza linReacciones seroluticas: su positividad

la etiologa de los procesos

aneurismt icos.

Cutirreacciones: la tuberculino-reaccin
podr ser pcsitiva en un proceso tuberculoSo, en cambio ser negativa en la sar coiclosis: las pruebas cutneas a antgenos micsicos posit ivas pueden hacer sospechar su etio-

loga coccidioido o histoplasmtica, etc. La

reaccin de Krr,'ein positiva ser cn favor de

lpa constitul,s otro

nrto-

ilgnstico. ya que pernrite

craciones

llli.,

.:

del rbol

bron-

recurrir a la
gia) y a veces a la pleuros-

res habr que

Exatnen de cnna: en los teratolllas, SOminomas y coriocarcinomas pueden demostrarse aurnilto cle ias gonadotropinas corinicas en la orina. En los ganglionaeuromas o
neuroblastoms pueiien existir en la orina nletabolitos de las catecolarninas como son el
cido vanilmandlico o el hemovanlico.

Cintilografa tiroidea: ser til ante

la

sospecha de un bocio sumergido o de la naturaleza tiroidea de la sombra.

Biopsa por puncin. La puncin biopsia
pulmonar por medio de la aguja de Vil-Silverrnann, o bien la biopsia pleural por medio
de la aguja de Cope, representan en manos
experias y en colaboracin con un anatomopatlogo competente un buen mtodo com-

plementario de diagnstico.

fcmatosa de la patologa.

puede revelar

ia y la cm,ografa son recurambin tiles.

Orier,'tacin

glios mediastinales. Sirr c'1,'r:'r.' '-': i-:r: -:' :!'ratonla.

que es de mayor iuttortant'i la i,--:j:.: :t': j.
Exanten qun:.:,:, citolgico y ri.-robiolgico del lquido :lural o pt-ricrdico ohteBiopsia preescaltica. Opuat'itt,r i).-;i.'/s nic1o por puncin.

Llna sarcoidosis.

Eranten Ce csputo: tanto rnicrobiolgico conro la citoloqa ex foliativa. En ocasio-

TOR AC OTOTAfA EXPLORADORA

Corno ya se habfa anticipado, ll el diagnstico de los procesos lnediastinaies, la toracotortta exploradora representa el llleJ or
procediliento diagnstico de ellos ),cn ocasiones. no raras, el nico capaz de precisar
no slr. su naturaleza, sino tanlbin la posibilidad de realar su extirpacin cluirrgica',
por lc, (lue ante la duda diagnstica y a llllnos (lue Se considere clue exista un riesgo irtl-

l)ortalttr'cn practicarla, eS prefcrible

recu-

lLtsar de perder
tun tiernpo valioso en balbuceos diagrtstictls

rrir a ella telnpranantente., en