DESNUTRICION ENERGTICO-PROTENICA

EPIDEMIOLOGA
La desnutricin energtico-protenica se relaciona con los fenmenos sociales y
culturales que caracterizan a una nacin, a una colectividad y a una familia. El
estado de nutricin est determinado por factores ambientales, genticos,
neuroendocrinos y por el momento biolgico en el que se encuentra un individuo.
La desnutricin es "un estado patolgico, inespecfico, sistmico y potencialmente
reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporacin de los
nutrimentos a las clulas del organismo, y se presenta con diversos grados de
intensidad y variadas manifestaciones clnicas de acuerdo con factores
ecolgicos".' La incorporacin deficiente de nutrimentos se debe a la falta de
ingestin, a un aumento de los requerimientos, a un gasto excesivo o a la
combinacin de los tres factores. Esta situacin provoca una prdida de las
reservas del organismo, incrementa la susceptibilidad a las infecciones e instala el
ciclo desnutricin-infeccin-desnutricin. La desnutricin energtico-protenica es
causa de morbilidad y mortalidad en los menores de cinco aos de edad. Las
formas leve y moderada son las que ms prevalecen en Mxico, y deben ser
prevenidas, detectadas y tratadas en forma oportuna. Aunque es menor la
prevalencia de las formas graves (el marasmo y el kwashiorkor), su mortalidad y
morbilidad son muy altas, y traen como consecuencia secuelas importantes en el
largo plazo. El marasmo se presenta por lo comn antes del primer ao de edad
como resultado de una privacin crnica de todos los nutrimentos y donde el factor
limitante es la energa; el kwashiorkor, que se caracteriza por la presencia de
edema, aparece despus de los 18 meses de vida debido a la privacin aguda de
nutrimentos y su factor limitante son las protenas.
La desnutricin energtico protenica (DEP) es una enfermedad de grandes
proporciones en el mundo aunque se concentra de manera principal en los pases
en desarrollo y provoca cada ao la muerte de ms de la mitad de los casi 12
millones de nios menores de cinco aos que la padecen. Los nios con DEP se
enferman con ms frecuencia, suelen sufrir la prdida de sus capacidades
intelectuales y, si sobreviven, pueden llegar a la edad adulta con discapacidades
mentales o fsicas permanentes. En 1998, el Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia, estim que en todo el orbe haba 226 millones de nios con DEP
crnica (evaluada por la disminucin de la estatura esperada para su edad), 67
millones con DEP aguda (peso inferior a la estatura esperada) y 183 millones con
un peso menor para su edad. Lo anterior quera decir que al menos cuatro de
cada IC menores de cinco aos en todo el planeta presentaban alguna alteracin
relacionada con la desnutricin.

FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD

La desnutricin es consecuencia de las enfermedades infecciosas, principalmente,
y de una ingestin alimentaria inadecuada. Adems de los aspectos fisiolgicos, la
desnutricin se asocia con otros muchos factores interrelacionados entre s, como
son los de ndole social, poltica, econmica, ambiental, psicolgica y cultural.
Hace mucho tiempo que se tiene conciencia de que la desnutricin tiene su origen
en la pobreza, y resulta cada vez ms evidente que una tambin es causa de la
otra.

El

problema de la DEP se inicia con frecuencia desde la vida fetal, ya que si la madre
no mantiene un estado nutricio adecuado antes y durante el embarazo (ver el
captulo Nutricin de la mujer adulta), o padece ciertas enfermedades que
disminuyen el flujo placentario, se incrementa la posibilidad de que el beb
presente un bajo peso al nacer, lo que tambin aumenta las probabilidades de que
el nio tenga retraso del desarrollo cognoscitivo, as como desnutricin.
Existen otros factores que predisponen a la desnutricin, como el hecho de que la
madre tenga que invertir gran cantidad de tiempo para garantizar la seguridad

alimentaria de la familia, lo que provoca que disminuya la calidad de atencin en

general que les brinda a sus hijos y, en particular, la alimentaria. Cabe decir que
las mujeres corren un riesgo mayor de padecer desnutricin, ya que por rasgos
culturales tienden a estar menos protegidas que los varones.
CICLO DESNUTRICIN INFECCIN
Se ha demostrado que el nio desnutrido es ms susceptible a las infecciones.
stas constituyen uno de los factores que ms contribuye a incrementar la
morbilidad y mortalidad cuando se asocia a la DEP. Tal es el caso de la diarrea, el
sarampin y las enfermedades respiratorias. Por otro lado, la presencia de las
infecciones promueve el desarrollo de la desnutricin, lo que implica que por lo
general sta y las infecciones aparecen juntas y se retroalimentan entre s. El ciclo
desnutricin-infeccin-desnutricin se debe a la presencia e interaccin de varios
factores, entre los que destacan: el abandono temprano de la lactancia, la
ablactacin prematura (antes del segundo mes) o tarda (despus del sexto mes),
el uso inadecuado de sucedneos de la leche humana y la falta de higiene en su
preparacin, que provocan infecciones gastrointestinales frecuentes y merman el
estado nutricio del nio. Por s mismas, las infecciones desencadenan anorexia,
disminucin de la absorcin de nutrimentos como en el caso de la diarrea o la
parasitosis, incremento de las prdidas urinarias de nitrgeno y electrlitos, as.
Como un aumento del gasto energtico basal. Si durante el episodio de infeccin
no se aportan la energa y los nutrimentos necesarios para crecer y compensar el
gasto por la enfermedad, el nio utilizar sus propias reservas y dejar de crecer,
sus mecanismos inmunitarios se vern comprometidos y se repetirn nuevamente
las infecciones, lo que conducir a las presentaciones graves de la DEP.
PATOGENIA
El espectro clnico de la DEP comprende desde deficiencias de energa y
protenas que se manifiestan como prdidas de las reservas del tejido protenico y
de grasa hasta deficiencias especficas de una o ms vitaminas y/o nutrimentos
inorgnicos. Las deficiencias energticas y protenicas son de magnitud variable:
leves, moderadas y graves, donde las ltimas se manifiestan mediante cuadros
clnicos muy caractersticos, llamados marasmo y kwashiorkor.
TABLA 1. Hallazgos sugestivos de deficiencia nutrimental

TABLA 2. Caractersticas de la desnutricin

CARACTERSTICAS FISIOPATOLGICAS DEL NIO CON DEP

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la desnutricin es un estado de adaptacin

nutricia para sobrevivir a dos agresiones sinrgicas: la carencia de nutrimentos y
las frecuentes infecciones. En ella, el organismo modifica sus patrones biolgicos
de normalidad y crea nuevas condiciones homeostticas (homeorresis), con un
costo fisiolgico muy elevado. Existen cambios en el metabolismo energtico y en
el de los nutrimentos, as como en la composicin corporal, por lo que se ven
alterados todos los rganos y sistemas.
Metabolismo energtico
Por definicin, la DEP es un estado de balance negativo de nutrimentos, y debido
a la disminucin en la ingestin de stos, el gasto energtico se reduce. Al
perdurar la falta de aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo que resulta en la
concomitante disminucin del tejido adiposo y en prdida de peso. Si a esta
deficiente ingestin energtica se le suma el consumo deficiente de protenas,
existir entonces prdida de las reservas protenicas. Este descenso en el gasto
energtico no slo obedece a la disminucin de la actividad fsica y a la detencin
del crecimiento, sino que se produce en parte como consecuencia del uso ms
eficiente de las protenas de la dieta y de la reduccin de la sntesis protenica
hasta en 40 por ciento. Esta disminucin del recambio protenico condiciona, a su
vez, diversos ahorros de energa, ya que se requieren menos transportes y
recambios inicos; por ejemplo, la bomba de sodio tiende a funcionar en forma
ms lenta. Por tanto, para mantener el metabolismo basal, el nio desnutrido
utiliza 15 por ciento menos energa por kilogramo de peso, en comparacin con el
nio con un adecuado estado nutricio. A consecuencia de la prdida de tejido
adiposo, adems de ciertas alteraciones hormonales, el nio con DEP pierde la
capacidad para mantener la temperatura corporal y disminuye su tolerancia al fro
(hipotermia) y al calor (fiebre). Lo anterior implica que si un nio tiene poca o nula
capacidad para producir fiebre como respuesta a las infecciones, este signo pierde
su valor de proteccin y el menor se encontrar en una verdadera situacin de
desventaja.
Metabolismo protenico
A pesar de que el cuerpo defiende el balance del nitrgeno en forma muy efectiva
frente a una reduccin marginal del aporte energtico, con una restriccin ms
acentuada de las protenas de la dieta stas no se utilizarn de manera eficiente y
se producir un balance negativo del nitrgeno. En la DEP existe una adecuada
digestin de las protenas de la dieta, pero su absorcin se ve reducida de 10 a 30
por ciento. En el caso del kwashiorkor, la tasa de degradacin y de sntesis
protenica est disminuida como una respuesta de adaptacin a la carencia de
aminocidos y de energa. En la DEP, adems, existen prdidas adicionales de
nitrgeno a travs de diferentes vas: cutneas, gastrointestinales, sntesis
aumentada de protenas de fase aguda a partir de la movilizacin de protenas
musculares, hepticas y de otras protenas estructurales como la albmina. Esta

ltima es muy sensible al cambio, y sus niveles se reducen hasta en 50 por ciento
en una desnutricin grave, lo cual parece estar relacionado de manera directa con
el aporte de aminocidos de cadena ramificada. Por lo anterior, a la albmina se le
ha propuesto como un indicador bioqumico de la DEP, junto con otras protenas
plasmticas como la prealbmina, la transferrina, la protena ligada al retinol y la
fibronectina.
Metabolismo de los hidratos de carbono
Los nios con DEP sufren una reduccin en su capacidad de digestin de los
hidratos de carbono, sobre todo de la lactosa, debido a una disminucin de la
enzima lactasa, pero la absorcin de la glucosa es normal. Sin embargo, con
frecuencia se presenta hipoglucemia, la cual puede ser asintomtica o sintomtica;
esta ltima suele asociarse a hipotermia, infecciones graves, entre otros casos en
los que por s misma puede ser letal. Se ha documentado que en el kwashiorkor
existe una disminucin en la liberacin de la insulina con resistencia perifrica de
la misma; esto ltimo en relacin con el aumento de la hormona de crecimiento, lo
que resulta en intolerancia a la glucosa y/o al aporte de aminocidos exgenos. Se
cree que esto se desencadena por disminucin de glucagn y de otros factores
insulinotrpicos.
Metabolismo de los lpidos
La digestin y la absorcin de los lpidos en la DEP se ven muy alteradas debido a
la interaccin entre diversos factores: bajas concentraciones de lipasa pancretica,
atrofia del epitelio del intestino delgado, diarrea, presencia de infecciones
intestinales por Giardia lamblia, desconjugacin de las sales biliares y disminucin
en la produccin de beta-lipoprotenas, en especial de la apo-48, la ms
importante de los quilomicrones, por lo que es comn que se presente esteatorrea.
Disminuyen las concentraciones de triglicridos, colesterol y cidos grasos
polinsaturados, pero tienden a ser an ms bajas en el kwashiorkor que en el
marasmo.
Composicin corporal
En un inicio, en el marasmo se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular y,
ms tarde, la masa celular corporal, en especial a expensas de la protena
muscular. Si la falta de energa contina, el resultado es el cese del crecimiento
lineal y la presencia del desmedro. En el kwashiorkor, por el contrario, en un
principio se presenta prdida de la masa celular corporal a expensas de las
protenas musculares y viscerales, pero el tejido graso subcutneo se conserva
relativamente bien.
En la DEP, el contenido de agua intracelular disminuye y aumenta el de agua
extracelular, con edema e hipoproteinemia. En los nios con kwashiorkor se
incrementa la cantidad de agua corporal total en relacin con su peso, as como el

volumen de agua extracelular de acuerdo con el volumen de agua corporal total. Al

retraerse, las clulas pierden potasio, magnesio y fsforo, a la vez que se
incrementa el contenido de sodio, tanto intra como extracelular. Sin embargo, el
aumento del sodio extracelular es proporcionalmente menor al contenido de agua
extracelular, lo que da como resultado una aparente hiponatremia dilucional,
clsica del nio desnutrido. En tanto, la cantidad de potasio disminuye, as como
las de magnesio, calcio, fsforo, zinc, cobre, selenio y cromo.
Por lo anterior, los nios muestran menores concentraciones sanguneas de sodio,
potasio y magnesio, menor osmolaridad plasmtica y alteraciones en el transporte
activo y pasivo de iones. Es importante reiterar que estas alteraciones plasmticas
no reflejan el contenido corporal total, que se encuentra muy elevado en el caso
del sodio y disminuido en el del magnesio y el potasio. Por ello, en el tratamiento
inicial se debe ser muy prudente con el aporte de sodio, agua y energa, ya que
con facilidad se puede alterar el equilibrio hidroelectroltico y hemodinmico, con
desarrollo de insuficiencia cardiaca.
Sistema cardiovascular
La disminucin de las protenas musculares que caracteriza a la DEP afecta
tambin al msculo cardiaco. Puede presentarse hipotensin, hipotermia,
disminucin de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio hipodinmico,
sonidos cardiacos distantes y soplo sistlico por anemia.
En el marasmo hay disminucin del consumo de oxgeno y bradicardia, aun en
presencia de fiebre, y en el caso del kwashiorkor hay reduccin del tamao
cardiaco con evidencia macroscpica e histolgica de lesiones miocrdicas.
Dadas las alteraciones anteriores, la falla cardiaca por disfuncin ventricular ha
sido postulada como causa de muerte en los nios con kwashiorkor, favorecida
por aportes inadecuados de sodio, agua y energa durante las etapas tempranas
del tratamiento.
Funcin renal
Los nios con DEP presentan una reduccin en la capacidad mxima de
concentrar y diluir la orina, en la excrecin de iones hidrgeno libres, en la acidez
titulable y en la produccin de amonio. Aunque no se han encontrado lesiones
histopatolgicas, el peso del rin disminuye, en tanto que la tasa de filtracin
glomerular y el flujo plasmtico renal se reducen, sobre todo en presencia de
deshidratacin y en el kwashiorkor. Tambin cursan con deficiencia de fosfatos,
con una baja disponibilidad de fosfato urinario.

Sistema endocrino

El sistema hormonal es muy importante en el mecanismo metablico adaptativo en

la DEP, ya que de forma compleja contribuye a mantener la homeostasis
energtica a travs de:
a) Incrementar la gliclisis y la liplisis
b) aumentar la movilizacin de los aminocidos
c) preservar las protenas viscerales al aumentar la movilizacin desde las
protenas musculares
d) disminuir el almacenamiento de glucgeno, grasa y protenas
e) reducir el metabolismo energtico.
Tracto intestinal
En la DEP existen alteraciones gastrointestinales importantes tanto morfolgicas
como funcionales. En el estmago la mucosa se encuentra atrofiada, la secrecin
de cido clorhdrico est reducida, as como la respuesta a la pentagastrina, lo
cual elimina uno de los mecanismos ms importantes que protegen al intestino de
la colonizacin bacteriana. En ocasiones se presenta dilatacin gstrica,
vaciamiento lento y tendencia al vmito. El intestino pierde peso y su pared se
adelgaza a expensas de la mucosa intestinal, por lo que esta ltima es delgada y
con disminucin, aplanamiento y acotamiento de las vellosidades del borde en
cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas. Esto provoca alteraciones en la
digestin y absorcin, por la disminucin de enzimas como la lactasa y la
sacarasa.
TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutricin

BIBLIOGRAFA
http://www.oda-alc.org/documentos/1341931828.pdf