UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE LA SANGRE
GUA DE PROBLEMAS
MESA DE DISCUSIN 2013

FISIOLOGIA DE LA SANGRE: Programa de contenidos - 2013

Seminario 1: Introduccin a la fisiologa de la sangre. Hemopoyesis.
Sangre: definicin, componentes celulares y plasmticos. Funciones. Importancia
de la sangre como vehculo y actor de los otros sistemas fisiolgicos que
intervienen en la homeostasis del organismo.
Hemopoyesis: generalidades, clulas y compartimientos. Concepto de stem cell y
propiedades. Formacin de nichos endostales y vasculares. Interacciones celulares
y con factores solubles. Rol de los osteoblastos en la fisiologa de las stem cells.
Clulas progenitoras y precursoras. Caractersticas. Clulas terminales. Regulacin
de la hemopoyesis: microambiente medular y citoquinas.
Factores nutricionales de la hemopoyesis: vitamina B12 y cido flico: fuentes,
absorcin, transporte y depsitos. Funciones de las diferentes formas activas.
Interaccin entre ambos.

Mesa de discusin n 1

Resolucin de problemas de hemopoyesis.

Abordaje inicial de LAB: Proteinograma. Eritrosedimentacin, definicin y variaciones

fisiolgicas y patolgicas. Viscosidad de la sangre.

Eritrosedimentacin. Volemia. Medulograma: breve descripcin.

Importancia clnica vitamina B12 y cido flico.

Problemas de aplicacin.

Seminario 2: Glbulos rojos.

Glbulos rojos: generalidades, estructura y funciones. Eritropoyesis: definicin,

cintica, factores reguladores: Eritropoyetina (EPO) y otras citoquinas. Estructura del
glbulo rojo adaptada a las funciones: membrana y metabolismo eritrocitarios.

Hemoglobina (Hb): estructura bsica y funciones. Sntesis del Hemo. Catabolismo

pre-heptico. Diferencias funcionales y estructurales de la HbA1 y HbF.

Hierro: fuentes, absorcin, transporte y depsitos. Parmetros de medicin del

metabolismo del Fe y su aplicacin. Importancia de la hepcidina como reguladora de
los movimientos del Fe.

Mesa de discusin n2

Hemograma: definicin, parmetros que se miden, valores normales para edad y

sexo. Recuento de reticulocitos. Mnima nocin de contadores automticos.

Glbulos rojos: ndices hematimtricos y aplicacin a problemas.

Parmetros de medicin del metabolismo del Fe: ferremia, transferrina y capacidad de

transporte, saturacin de transferrina. Ferritina srica. Problemas de aplicacin.

Seminario 3: Leucocitos y Grupos sanguneos.

Conceptos bsicos de inmunidad.

Leucocitos: definicin, tipos. Distribucin. Leucopoyesis: patrones diferenciales entre

los tipos leucocitarios y regulacin.

Neutrfilos: estructura, propiedades y funciones. Respuesta inflamatoria aguda. SIRS.

Eosinfilos y basfilos: nociones bsicas de sus funciones.

Monocitos y macrfagos: estructura, funciones. Diversidad morfolgica y funcional de

los macrfagos.

Mesa de discusin n3

Frmula leucocitaria absoluta y relativa.

Variaciones fisiolgicas de los leucocitos ante situaciones como embarazo, estrs,

ejercicio, dolor y estados de ansiedad.

Definicin de grupo sanguneo y factor. Sistema ABO: antgenos y anticuerpos.

Concepto de individuo secretor y no secretor. Sistema Rh: antgenos y anticuerpos.
Herencia. Genotipo y fenotipo. Transfusin. Determinacin de grupo y factor: mtodos
indirecto y directo. Pruebas de Coombs directa e indirecta: diferencias, interpretacin
y aplicacin.

Resolucin de problemas de aplicacin de leucocitos y grupos sanguneos.

Seminario 4: Hemostasia 1.

Hemostasia: definicin y relacin con la homeostasis. Funciones. Sistemas que la

componen.

Sistema vascular: funciones del endotelio, subendotelio y capa muscular. Importancia

del endotelio en el mantenimiento de la homeostasis vascular y hemosttica.

Plaquetas: estructura y funciones. Trombopoyesis: caractersticas y regulacin:

trombopoyetina. Adhesin, agregacin y reaccin de liberacin plaquetarias.
Participacin en la coagulacin.

Mesa de discusin n 4
Pruebas que valoran la hemostasia primaria. Test del lazo. Valoracin clnica. Tiempo
de sangra. Fundamente e interpretacin. Pruebas de adhesin y agregacin
plaquetaria. Problemas de aplicacin.

Seminario 5: Hemostasia 2.

Coagulacin: definicin, principios bsicos y factores intervinientes. Factores vitamina

K dependientes. Cascada de la coagulacin in vivo. Interacciones cruzadas.

Inhibidores de la coagulacin: importancia fisiolgica y relevancia en patologa

trombtica.

Fibrinlisis: definicin y factores intervinientes. Activadores e inhibidores de la

activacin del plasmingeno. Cascada fibrinoltica y PDFs. Inhibidores fibrinolticos.

Mesa de discusin n 5

Pruebas de LAB que valoran la coagulacin sangunea. Pruebas globales de

orientacin: Tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina. Pruebas especficas.

Pruebas que valoran la fibrinlisis.

Problemas de aplicacin.

Mesa de discusin n 1: Introduccin a la fisiologa de la sangre. Hemopoyesis.

Objetivos:
1) Caracterizar los distintos componentes de la sangre y sus funciones especficas:
elementos formes y plasma
2) Conocer los conceptos de volemia, viscosidad de la sangre y eritrosedimentacin.
Medicin y aplicaciones.
3) Conocer la dinmica general de la hemopoyesis como sistema.
4) Describir los tipos celulares que participan, microambiente medular y regulacin por
contacto celular directo y a travs de factores solubles.
5) Destacar la importancia de las citoquinas como IL-3, SCF y SDF-1-.
6) Aplicar, con la resolucin de situaciones clnicas, los conocimientos sobre la relacin
existente entre la vitamina B12 y el cido flico con la hematopoyesis.
ESTUDIO DE MEDULA OSEA
Si bien el primer acercamiento para el estudio de alteraciones de los componentes
celulares de la sangre, es el estudio de la sangre perifrica a travs del hemograma y del
frotis, muchas veces para poder determinar la etiologa de ciertas entidades debemos
realizar procedimientos para la evaluacin de la mdula sea.
INDICACIONES:

Completar el estudio de ciertas anormalidades de sangre perifrica.

Evaluacin de neoplasias primarias de mdula sea.
Estadificacin de tumores metstasicos en la mdula sea.
Bsqueda de etiologa de enfermedades infecciosas, incluyendo fiebre de origen
desconocido.
Evaluacin de enfermedades metablicas de depsito.

El tipo de material, procesamiento y evaluacin son distintos.

El aspirado se puede realizar con aguja fina (14-16 gauge) por lo que los sitios de puncin
pueden ser esternn espina ilaca postero superior. El material obtenido es una
sustancia lquida grumosa que se puede extender sobre un portaobjetos y ser teido con
tinciones clsicas (May Grunwald Giemsa) tinciones especiales segn lo que estemos
interesados en estudiar.
EL ASPIRADO SE UTILIZA PARA EVALUAR LA CITOMORFOLOGIA DE LA MDULA
SEA.
El hematlogo lo informa a travs del medulograma, que es el resultado de la
observacin cuantitativa y cualitativa de la mdula sea, determinndose primero el grado
de celularidad y luego el recuento diferencial del que se deduce la relacin mielo-eritroide
(relacin entre clulas mieloides y eritroides).
EVALUACION DEL MEDULOGRAMA
Consistencia sea: normal, aumentado o disminuida.
Aspirado: fcil dificultoso.
Grumos: normales, aumentados o disminuidos.
Celularidad global: proporcin entre clulas y lagunas grasas.
Valor Normal: 100 - edad = % de celularidad adecuada.
5

Megacariocitos: en campo de 10x el valor normal es de 3 a 4 por campo.

Se debe buscarlos cercanos a los grumos celulares.
Macrfagos, mastocitos, clulas no hemticas (osteblastos, osteoclastos, etc).
Relacin mielo-eritroide: es la proporcin entre precursores neutrfilos y precursores
eritroides nucleados. Su valor normal va de 1,5 a 3,5 con una media de 1,5 :1.
Progresin madurativa: referida a la presencia ausencia de trastornos en el patrn
madurativo normal de los precursores.

La puncin biopsia se realiza con una aguja de mayor calibre (8 gauge) denominada
aguja de Jamshidi que posee un trcar. El procedimiento debe realizarse en cresta ilaca,
obtenindose un cilindro seo el cual es fijado en parafina y cortado con micrtomo como
cualquier taco histolgico. Posteriormente es teido con tinciones habituales (hematoxilina
y eosina) especiales segn el tipo de patologa que se investigue.
LA BIOPSIA PERMITE EVALUAR LA HISTOARQUITECTURA DE LA MEDULA OSEA.
ERITROSEDIMENTACION
Es la velocidad a la que sedimentan los glbulos rojos suspendidos en una columna de
sangre anticoagulada. Contina siendo un test de amplia utilizacin en la prctica mdica
a pesar de su inespecificidad. Depende de varios factores como el tamao y cantidad de
eritrocitos y la viscosidad del plasma. Los eritrocitos en suspensin se repelen entre s
debido a sus cargas negativas. Las protenas plasmticas, particularmente las
inmunoglobulinas y el fibringeno pueden disminuir las fuerzas de repulsin entre ellos
cuando sus concentraciones plasmticas aumentan generando un apilamiento (rouleaux)
visible en un extendido de sangre perifrica.
Valores normales: 12 a 15 mm en una hora para los hombres y hasta 18 mm en las
mujeres. La determinacin de la eritrosedimentacin (ESG) a las dos horas y el ndice de
Katz carecen de utilidad y han cado en desuso.
La microcitosis y la anemia, as como el aumento de las protenas plasmticas (ej.
durante una infeccin y/o inflamacin) aumentan los valores de ESG. Por el contrario, el
aumento marcado del volumen globular (como en las eritrocitosis) y las crioglobulinas
llevan la ESG a valores cercanos a cero.
Tcnica: se utilizan un tubo de vidrio de 30 cm de longitud y 2,5 mm de dimetro (tubo de
Westergreen) calibrado en mm de 0 a 200. La sangre venosa es diluida con citrato
disdico al 3.8% en la proporcin de una parte de citrato por cuatro partes de sangre. Se
llena el tubo con la mezcla hasta el nivel 0. Se deja el tubo sobre un soporte en forma
vertical durante una hora y se mide en mm el nivel de la columna de glbulos rojos que ha
sedimentado, indicando el resultado.

VOLEMIA
Es el volumen total de sangre en un individuo. Tambin denominado volumen sanguneo
total (VST). Dado que la sangre es un tejido con clulas en suspensin en un medio
lquido (plasma) el VST surge de la suma de otros dos volmenes: el volumen globular
total (VGT) y el volumen plasmtico total (VPT).
La volemia se puede expresar en relacin al peso en kg de los individuos (ml/kg de peso
corporal). Los de mayor peso por lgica tendrn valores mayores de volemia. Adems el
VGT est en estrecha relacin con la masa magra corporal (que es la masa que consume
oxgeno). Por ello los hombres (que en teora poseen mayor masa magra) tienen mayor
VGT y por ende mayores valores de volemia.
Valor Normal
VGT
VPT

HOMBRE
60 a 70 ml/kg
25 a 30 ml/kg
30 a 40 ml/kg

MUJER
53 a 65 ml/kg
22 a 26 ml/kg
33 a 35 ml/kg

La hipovolemia se refiere a la cada del VST, la hipervolemia lo contrario. Si la volemia

es normal hablamos de normovolemia.
Metabolismos de la vitamina B12 y el cido flico
La vitamina B12 y el cido flico son elementos esenciales para la hemopoyesis y la
divisin celular de aquellos tejidos con alta actividad proliferativa. Cuando se produce el
dficit de alguno de ellos de ambos simultneamente son estos tejidos los
principalmente afectados. Generalmente los signos clnicos, hallazgos de laboratorio con
sin mielograma y la presencia de una causa evidente de deficiencia son tiles para
determinar el status de folatos vitamina B12.
Los dosajes individuales de cada vitamina (B12 srica y/o folato srico e intraeritrocitario)
como as tambin el dosaje de apoTcII y prueba de deoxiuridina, son pruebas
especializadas que se utilizan sobre todo en los casos dudosos ya que no estn
disponibles en todos los centros y no son de fcil interpretacin.

Problemas de aplicacin
1) Defina volemia. Qu tcnicas conoce para la determinacin de la volemia?

2) Defina hemopoyesis y los sitios donde se realiza desde el nacimiento hasta la adultez.
Qu es un medulograma?

3) Esquematice los diferentes compartimentos hemopoyticos de la mdula sea y sus

caractersticas.

4) Cul es el mtodo de estudio de las protenas plasmticas? Qu fracciones se

pueden identificar?

5) Explicar brevemente de qu manera interviene la sangre en cada una de las siguientes

funciones.
Estado cido base
Transporte de gases

Metabolismo intermedio
Transporte de metabolitos
Comunicacin intercelular
Inmunidad
Hemostasia
Regulacin de la temperatura corporal

6) Sobre la hematopoyesis:
a) Cules son los principales componentes del microambiente medular?

b) Complete el siguiente cuadro:

Funcin biolgica

Estadio de la
hematopoyesis en que
acta

Stem cell factor (SCF)

Eritropoyetina (EPO)
Interleuquina 3 (IL-3)
Factor derivado de clulas
estromales 1 (SDF-1)

7) Una con flechas los conceptos relacionados directamente entre s que estn presentes
en las columnas siguientes:
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Stem cells hemopoyticas

Proliferacin autolimitada

Clulas progenitoras

Maduracin granuloctica

G-CSF

Autorrenovacin

Anidacin de stem cells

Fibronectina y colgeno

Estroma medular

Stem cell factor

IL-3

Progenitores monocticos

M-CSF

Factor de crecimiento de BFU-E

8) Indique con una X si las siguientes afirmaciones son verdaderas (V) o falsas (F) y
justifique su respuesta.
V
F
1) La determinacin de las stem cells, por lo general, es un fenmeno
reversible.
Justifique:
2) Las clulas progenitoras tienen una limitada capacidad proliferativa y se
encuentran en estadio G1 del ciclo celular.
Justifique:
3) Existe un gran nmero de stem cells hematopoyticas en mdula sea.
Justifique:
4) El TGF-1 es una citoquina inhibidora de la hematopoyesis.
Justifique:
5) La apoptosis es un fenmeno normal en la hematopoyesis.
Justifique:
9) Si usted infunde slo stem cells hematopoyticas a un paciente mieloablacionado
(deprivado de mdula sea hemopoytica) Qu espera que ocurra? (marque la opcin
correcta):
a) Que la recuperacin hemopoytica sea completa en menos de 7 das debido a la
pluripotencialidad de las stem cells.
b) Que aniden eventualmente en cualquier rgano con hematopoyesis extramedular.
c) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperacin de las clulas sanguneas sea
inaceptable para la sobrevida del paciente.
d) Que el tiempo transcurrido hasta la recuperacin de clulas sanguneas sea
compatible con la sobrevida del paciente debido a la alta capacidad proliferativa de las
stem cells infundidas.

10

10) Haga una breve resea del rol de los osteoblastos en la hemopoyesis.

11) Una adecuadamente los componentes de ambas columnas:

Transcobalamina I

Protena de cesin rpida de B12

Factor Intrnseco

Protena de depsito plasmtico de B12

Transcobalamina II

Protena que permite la absorcin de B12

Acido flico

Sntesis de succinil CoA

5-s-adenosil B12

Sntesis de timidina

12) Usted quiere que su paciente ingiera bastante vitamina B12 y le indica una dieta.
Qu le indicara comer? Justifique su respuesta.
a)
b)
c)
d)

Una ensalada de lechuga con tomate abundante, aceite y limn. Una manzana
Un guiso de lentejas y arroz con una naranja
Un bife de chorizo con un huevo duro y un vaso de leche
Una milanesa de soja con ensalada de lechuga

13) Pero la dieta de su paciente es bsicamente vegetariana. Le dice que no ingiere

absolutamente nada de origen animal. Qu espera encontrar en l? Justifique.
a)
b)
c)
d)

Dficit de Fe y/o vitamina B12

Dficit de Fe y cido flico
Dficit de vitamina B12 y cido flico
Dficit de cido flico solo

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Mesa de discusin n 2: Glbulos rojos.

Objetivos:
1) Describir y explicar los cambios observables en el hemograma y en la volemia en
problemas de aplicacin. Clculo de los ndices hematimtricos.
2) Describir los fundamentos bsicos de la lisis osmtica eritrocitaria in vitro y la
deformabilidad y los mecanismos fisiolgicos involucrados.
3) Conocer las determinaciones del hemograma y las excluidas del mismo.
Fundamentos y aplicaciones bsicas.
4) Describir las fuentes alimentarias, los mecanismos de absorcin, la forma de
transporte y los destinos metablicos del hierro.
5) Aplicar, con la resolucin de situaciones clnicas, los conocimientos sobre los estados
de dficit y sobrecarga de hierro.
HEMOGRAMA
Es un examen cualitativo y cuantitativo de las clulas de la sangre.
1) Examen cuantitativo:
a) Recuento de glbulos rojos
b) Recuento de glbulos blancos
c) Hematocrito
d) Hemoglobinemia.
2) Examen cualitativo: FROTIS (extendido) de sangre perifrica para el estudio
morfolgico de los hemates, de las plaquetas y de los leucocitos.
Es importante previo a la toma de la muestra conocer los datos del paciente: edad,
sexo, raza, medicacin, nivel de hidratacin.
La extraccin de sangre para determinaciones hematolgicas puede efectuarse en
sangre venosa capilar. Existen alguna diferencias entre sangre venosa y capilar
perifrica, generalmente se halla un aumento en sangre capilar en los valores de
hemoglobinemia y del hematocrito debido al atrapamiento de plasma entre los glbulos
rojos.
No se hallan diferencias en el recuento de glbulos blancos, si la sangre capilar fluye
libremente. La fragilidad osmtica de los eritrocitos en sangre venosa es
significativamente mayor que en la capilar, debido a la disminucin de la tensin de
oxgeno en la primera.
En la prctica mdica lo ms frecuente es la toma de la muestra a travs de una
venopuntura, colocando posteriormente la sangre venosa en tubos con anticoagulantes.
La concentracin de estos ltimos es importante porque puede afectar los valores de los
distintos parmetros estudiados.
La sangre anticoagulada puede almacenarse a 4C durante 24 horas sin alterar el
recuento y la morfologa celular, sin embargo, siempre es preferible procesar la muestra lo
antes posible.
Anticoagulantes usados en el LAB hematolgico:
E.D.T.A: (cido etilendiaminotetractico)
REMUEVE EL CALCIO.
NO ALTERA EL VOLUMEN GLOBULAR.
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MANTIENE LA CITOMORFOLOGIA.
PERMITE UNA MEJOR OBSERVACION DE LAS PLAQUETAS.

CITRATO SODICO:
REMUEVE EL CALCIO.
USADO PARA ESTUDIOS DE COAGULACION.
HEPARINA:
CATALIZA LA ACCION DE LA ANTITROMBINA INHIBIENDO LA FORMACION DE
TROMBINA.
PREVIENE LA HEMOLISIS.
ALTERA LA CITOMORFOLOGIA.
SE UTILIZA PARA ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMOTICA, Y PARA EL ANALISIS
FUNCIONAL E INMUNOLOGICO DE LOS GLBULOS BLANCOS.

Mtodos de evaluacin hematolgica:

Manual:
Se utilizan cmaras de conteo celular, adems de la observacin en el microscopio
ptico.
Mayor imprecisin.
Tcnica engorrosa, mayor tiempo.
Automtico:
Utilizando equipos calibrados tiene muy alta precisin.
Permite el recuento de un alto nmero de clulas minimizando el error estadstico.
Existen dos tipos de contadores:
de impedancia de apertura: mide los cambios en la resistencia elctrica mientras
las clulas pasan por un orificio. Una corriente constante pasa entre dos electrodos
a cada lado del orificio. El diluyente que suspende las clulas posee mayor
conductibilidad elctrica. Cuando las clulas pasan por el orificio se produce una
disminucin momentnea de la conductancia, lo cual genera un impulso elctrico,
que va ser proporcional al tamao celular y a su complejidad estructural.
mtodo ptico: mide los cambios en la dispersin de la luz, al pasar las clulas en
hilera a travs de un rayo de luz de gran intensidad. Cada clula emite seales
distintas, las cuales son amplificadas y convertidas en seales primero elctricas y
posteriormente digitales que son procesadas y graficadas por una computadora.
HEMATOCRITO (Hto)
Es el volumen de sangre en estudio que es ocupado por glbulos, siendo la masa roja la
predominante, por lo que representa la proporcin de glbulos rojos que ocupan un
volumen determinado de sangre de una muestra dada. Existen dos formas de realizacin:
Manual:
Microhematocrito: se efecta en tubos capilares heparinizados (para muestras de puncin
digital: capilar) y no heparinizados para muestras de sangre venosa. Se centrifuga durante
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tres a cinco minutos a 27.000 a 35.000 rpm y se realiza la lectura a travs de un baco
graduado.
Automtico:
No depende de tcnicas de centrifugacin. Se calcula a travs del recuento de glbulos
rojos (parmetro medido) y el volumen corpuscular medio (VCM, ver ms adelante) de los
glbulos rojos. Prcticamente presenta la misma precisin que el mtodo manual
La medicin del Hto resulta de la siguiente frmula:
Hto=

Volumen globular (VG) x 100

Volumen sanguneo (VS)

Todas las modificaciones en el valor hematocrito deben evaluarse por las

alteraciones que operen en estas dos variables (VG y VS) por ejemplo: cuando aumenta
el volumen sanguneo a expensas del volumen plasmtico (VP) y se mantiene el VG
(como ocurre en la sobrehidratacin y en condiciones fisiolgicas como el embarazo), el
Hto disminuye. Esta condicin de conoce como hemodilucin (sangre diluida).
Cuando, por el contrario, se reduce el VS por una cada del VP sin cambios en el
VG, el hematocrito aumenta y representa la condicin inversa a la anterior:
hemoconcentracin (por ej. la deshidratacin); cuando aumenta el VG en una mayor
proporcin que el VP, el VS tambin aumenta al igual que el hematocrito (como ocurre en
las eritrocitosis puras). Por el contrario la cada del VG con mantencin del VS (por
compensacin plasmtica) disminuye el hematocrito (como ocurre en las anemias).
HEMOGLOBINEMIA
Es la cantidad de Hb presente en 100 mg de sangre. Tanto de forma manual como
automtica se utiliza el mismo mtodo espectrofotocolorimtrico.
Se convierten los distintos tipos de hemoglobina (oxihemoglobina, carboxihemoglobina,
metahemoglobina) en cianmetahemoglobina, mezclando la muestra con una solucin que
contiene cianuro y ferricianuro de potasio (solucin de Drabkin). Posteriormente se mide
la densidad ptica a travs de un fotocolormetro, siendo la densidad ptica inversamente
proporcional a la concentracin de hemoglobina.
Errores que pueden alterar los resultados:
mala dilucin
aumento de la turbidez de la muestra (por leucocitosis, hiperlipemia o
hiperproteinemia)
RECUENTO DE GLBULOS ROJOS
Se refiere a la cantidad de glbulos rojos por mm3 de sangre.
Actualmente el mtodo automtico ha remplazado al mtodo manual dado el gran error de
este ltimo.

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VALORES NORMALES
Hematocrito
Hemoglobinemia
Recuento de Glbulos
Rojos
Recuento de Glbulos
Blancos

HOMBRE
42 a 52%

MUJER
37 a 47%

Recin Nacido(*)
40 a 61%

13 a 17 g/dl

12 a 16 g/dl

15 a 20 g/dl

4.500.000 a
4.000.000 a
3
5.500.000/mm
5.000.000/mm3
4.000 a 10.000/mm3
th

9.000 a
30.000/mm3

(*) Wintrobes Clinical Hematology, 11 Ed, 2003.

INDICES HEMATIMETRICOS
Son mediciones del tamao y del contenido de hemoglobina de los glbulos rojos. Son
valores que en un primer momento se determinaron a partir del recuento de glbulos
rojos, hematocrito y hemoglobinemia. Actualmente con el uso de los contadores
automticos algunos de estos valores se obtienen en forma directa.
Estos ndices son tiles para una orientacin inicial en el estudio de las anemias.
VCM: volumen corpuscular medio
Es el volumen promedio de cada glbulo rojo. Se expresa en fl 10-12 litros .
V.N: 90 +/- 5 fl
-Automtico: medido en forma directa.
-Manual: calculado
Hto x 10
Rto de Gl. Rojos (por mm3)
El glbulo rojo de tamao normal se denomina normocito (normocitosis). Un VCM
disminuido nos indica la existencia de microcitosis, y aumentado, de macrocitosis.
HCM: hemoglobina corpuscular media
Es la cantidad de Hb contenida en cada glbulo rojo.
Calculada tanto manual como automticamente a travs de siguiente frmula:
Hemoglobinemia (g/dl) x 10
Rto de Gl. Rojos (por mm3)
V.N: 27 a 32 picogramos
Los eritrocitos que contienen 27 a 32 pg de Hb se denominan normocrmicos
(normocroma). El descenso del contenido de HCM define la hipocroma. Por el contrario,
el aumento del contenido de Hb por glbulo rojo slo es posible si aumenta el volumen
eritrocitario dado que para un VCM normal la cantidad de Hb no puede exceder la de la
HCM. Por esta razn no existe el eritrocito hipercrmico, salvo que cambie su forma,
como ocurre en el esferocito (que es esfrico) donde la Hb se distribuye de manera
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regular y uniforme dando el aspecto de hipercroma en el FROTIS que permite

distinguirlos. Debemos recordar que la hipocroma, normocroma e hipercroma son
definiciones puramente pticas y que no necesariamente implican un correlato directo con
la cantidad absoluta de Hb intraeritrocitaria.
CHCM: concentracin de hemoglobina corpuscular media
Es la cantidad de hemoglobina presente en un volumen dado de eritrocitos (100 ml).
Calculado a travs de la siguiente frmula:
Hemoglobinemia (g/dl) x 100
Hematocrito
V.N: 32,5 a 34 g%
La CHbCM representa un valor de escasa utilidad prctica dado su baja sensibilidad y
reproduccin de los resultados, por lo que ha cado en desuso.
LOS INDICES HEMATIMETRICOS REFLEJAN LA MEDIA DE VALORES DE UNA
POBLACION.
NO INFORMAN EL GRADO DE DISPERSION CON RESPECTO A LA MEDIA (SI LA
POBLACION ES HOMOGENEA HETEROGENEA).
R.D.W: CURVA DE ANISOCITOSIS ERITROCITARIA

Refleja el grado de variabilidad del volumen del GR.

Valor de corte 16%
Permite realizar diagnstico diferencial en las anemias microcticas (ferropenia vs
talasemias).
Posibilita identificar poblacin dimrfica, fragmentacin del GR, aglutinacin.

Definiciones de variaciones de tamao y forma eritrocitarias

ANISOCITOSIS: poblacin eritrocitaria de distintos tamaos.

MICROCITOSIS: VCM disminuido.
MACROCITOSIS: VCM aumentado.
POIQUILOCITOSIS: variacin en la forma.
HIPOCROMIA: coloracin disminuida.
HIPERCROMIA: coloracin aumentada.

Sabemos que los eritrocitos tienen forma de disco bicncavo que deben mantener para
cumplir sus funciones. Las variaciones de forma patolgicas pueden reconocerse en el
FROTIS de sangre perifrica, por ej:
Esferocitos: eritrocitos esfricos
Ovalocitos eliptocitos: eritrocitos ovalados
Dacriocitos eritrocitos en forma de lgrima
Esquistocitos eritrocitos fragmentados circulantes
Dianocitos, clulas en diana target cells

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RETICULOCITOS
Representan el estado previo al eritrocito maduro en la eritropoyesis. El recuento
de reticulocitos es un ndice que refleja la actividad eritropoytica de la mdula sea
siendo de utilidad en el estudio y clasificacin inicial de las anemias.
En la actualidad se puede realizar el recuento a travs de la mayora de los
contadores automticos. En forma manual, se utiliza una tincin especial (AZUL
BRILLANTE DE CRESILO) la cual forma precitados azules con los remanentes de las
ribonucleoprotenas.
El valor normal en el adulto es de 0.5-2%, debindose corregir segn el
hematocrito en caso de anemia. Este porcentaje puede aumentar en prdidas
sanguneas, destruccin de glbulos rojos (hemlisis) y en la hipoxia hipoxmica, sea
en todos los casos donde exista hipoxia tisular en que la mdula es estimulada
producindose as un aumento en la eritropoyesis.
Fragilidad osmtica y deformabilidad de los glbulos rojos:
La resistencia globular osmtica (RGOsm) eritrocitaria guarda una relacin directa con la
fraccin superficie-volumen (S/V) globular. La exposicin a soluciones con grados
decrecientes de osmolaridad inducir gradualmente su lisis osmtica a medida que baja la
concentracin. Se describen 3 ndices: la RGOsm mnima y mxima y la fragilidad
corpuscular media (FCM). La muestra debe incubarse a 37C por 24 hs para la
maduracin de los reticulocitos (que son osmticamente resistentes). La fragilidad
osmtica disminuye en:

Talasemias y dficits de B12, cido flico Fe (subpoblaciones osmticamente
resistentes)

Aumenta en esferocitosis hereditaria y adquirida (hemlisis crnicas)
Otro ndice eritrocitario que puede medirse es la deformabilidad eritrocitaria a travs de la
ectacitometra:
Relacin S/V (RGOsm)
Deformabilidad eritrocitaria:

Viscosidad citoplasmtica (depende de HCM)

Resistencia intrnseca de la membrana

Se obtienen 3 ndices: DImax: ndice de deformabilidad mxima (que depende del rea de
membrana), O: Osm en que la DImax = 50% (depende de la viscosidad
intracitoplasmtica) y la Omn: osmolaridad mnima relacionada a la FCM (relacin S/V)

Mtodo simple para la resolucin de problemas.

Un modo sencillo de interpretar un hemograma est basado en la regla del 11 y del 3. La
misma asume que, en condiciones de normocroma y normocitosis, se puede calcular la
hemoglobinemia y el recuento de glbulos rojos para un hematocrito dado, esto es:
multiplicando el Hto por 11 se obtiene la cantidad de glbulos rojos esperada para ese Hto
siempre manteniendo las condiciones de normocitosis y normocroma.
Ej.: Hto. 45% x 11 = 4.950.000 glbulos rojos.
17

Asimismo, multiplicando las dos primeras cifras del recuento esperado de eritrocitos por 3
obtendremos la hemoglobinemia esperada para dicho recuento. Siguiendo el mismo
ejemplo anterior: GR: 4.95 (5.0 millones) x 3= 15 g% de hemoglobina. Tomando esto
como regla, se puede conocer el volumen y contenido de Hb de los eritrocitos tomando
los valores reales informados comparndolos con los tericos y viendo si existen
diferencias (ej. que el recuento de glbulos rojos sea mayor al esperado puede implicar
que la poblacin predominante de eritrocitos sea microctica: hay ms de los esperados
para un Hto dado, la nica opcin es que sean de menor tamao). Se vern distintos
ejemplos durante la resolucin de problemas.

Metabolismo del Hierro

En un individuo pueden producirse situaciones que lleven al dficit (ferropenia) a la
sobrecarga de hierro (Fe), conduciendo en ocasiones a severos desrdenes orgnicos
que pueden amenazar la vida del individuo.
Para poder valorar y detectar estos estados de sobrecarga y dficit de Fe se utilizan
ciertos parmetros de medicin que toman en cuenta los distintos compartimientos del
ciclo del Fe en el organismo:
a) FERREMIA: define la cantidad de Fe frrico unido a transferrina en 100 ml de sangre.
Los valores normales son:
70 a 120 g/dl en el hombre.
60 a 120 g/dl en la mujer.
Los estados de ferropenia cursan con ferremia baja casi siempre, lo inverso ocurre en los
estados de sobrecarga.
b) CTFH (TIBC). CAPACIDAD TOTAL DE FIJACION DEL HIERRO: es una magnitud del
compartimiento de transporte medido por la capacidad de unin de la apotransferrina por
el Fe frrico. No representa estrictamente la cantidad de transferrina plasmtica sino su
capacidad funcional para el transporte de hierro.
Valores normales: 250 a 400 g/dl.
La CTFH est sujeta a variaciones que pueden influir en el metabolismo del Fe:
- Disminuye como reactante de fase aguda (por menos sntesis heptica) y asociado
a anemia crnica simple y por aumento de las prdidas renales e intestinales en las
nefropata y enteropata perdedoras de protenas respectivamente.
- Aumenta por aumento de sntesis heptica como en las ferropenias.
c) SATURACIN DE TRANSFERRINA: representa el porcentaje de la transferrina que se
encuentra ocupada por Fe.
El valor normal es de 20 a 35%.
La saturacin de transferrina disminuye cuando desciende la ferremia con CTFH normal
aumentada como ocurre en la ferropenia. Por el contrario aumenta cuando la ferremia es
mayor con CTFH normal disminuida como en la sobrecarga de Fe.
Valores de saturacin menores a 16% cursan con hemopoyesis ferropnica con severa
reduccin del aporte de Fe a los eritroblastos, asimismo valores mayores a 50% indican
severa sobrecarga.
18

Dado que slo un tercio de la transferrina se encuentra saturada con Fe queda un resto
sin ligar conocido como capacidad latente de fijacin de hierro (CLFH).
d) FERRITINA SERICA: la ferritina es un complejo formado por un ncleo de
hidroxifosfato frrico y una porcin proteica, la apoferritina. Esta est constituida por 2
cadenas, una pesada H y otra liviana L con distribucin variable segn la localizacin
de la ferritina. La variante srica est constituida slo por cadenas L y es una medida del
Fe presente en depsitos. Existe una relacin en donde 1 ng/dl de ferritina srica equivale
a 1 mg de Fe en depsitos.
Valor normal: 100 ng/dl (promedio) con valores mayores en el hombre.
Valores menores a 10 ng/dl indica Fe de depsitos escasos exhaustos (es el primer
parmetro que desciende en la ferropenia) y el ms indicativo del estado de dficit (la
ferropenia es la regla con niveles menores a 10 ng/dl).

Problemas de aplicacin
1) Se realiz el siguiente experimento: se suspendieron la misma cantidad de glbulos
rojos en tres cubetas (A, B y C) que contenan soluciones de diferente concentracin de
NaCl (al 1.2 %, 0.45 % y 0.9 %) y osmolaridad (300, 400 y 150 Osm). Transcurrido cierto
tiempo se procedi a verificar el estado de los eritrocitos comprobndose lo que muestra
el dibujo.

19

Teniendo en cuenta la ilustracin, conteste lo siguiente:

a)

Qu solucin de NaCl estaba presente en cada una de las cubetas?

b)

A que se debe el estado de los hemates en cada caso?

c)

Cmo puede explicar que las respuestas para las soluciones de los tubos 1, 2
y 3 sean distintas estando las tres constituidas por el mismo soluto?

d)

Puede deducir la tonicidad de cada solucin en funcin del comportamiento

observado en los glbulos rojos?
CUBETA

SOLUCION

NaCl

NaCl

NaCl

OSMOLARIDAD

EFECTO

2) Usted recibe una paciente de 25 aos con marcada palidez que lo consulta por un
problema crnico que tiene desde que sus menstruaciones son abundantes hace 4 aos.
Le entrega el siguiente informe:
Hto: 25% Hb.: 7.0 g% Rto de GR.: 3.2 millones/mm3 Retic.: 2%
En base a estos datos responda los interrogantes de su preocupada paciente:

20

a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos? Qu pruebas pedira?

b) Cmo espera encontrar la ferremia?

c) Cmo espera encontrar la ferritina srica?

d) Qu le recomendara hacer?

3) Un nuevo paciente de 70 aos le refiere que su principal preocupacin es el dolor y

tumefaccin (hinchazn) que siente frecuentemente en sus articulaciones (artralgias) y
que no lo dejan caminar. Algunas deformidades en las pequeas articulaciones de los
dedos de la mano tambin son evidentes al examen clnico. Su mdico clnico le pidi
pruebas de laboratorio y le indic Fe; cuando no mejor la hemoglobinemia lo mand a
usted (prestigioso/a estudiante de Fisiologa de la Sangre) para que le diga que le pasa.
El informe fue:
Hto: 32%, Hb 10 g%, GR 4.0 millones, GB 11.000 (Ne 65% Eo 1% Linf 30% Mo 4%),
plaquetas 460.000, VCM 80, HCM 25.1, Ferremia 50, TIBC 280, Sat de Tf 17.8%, Ferritina
srica 200 ng/dl.
a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos?

b) Qu piensa de la ferremia?

c) Qu piensa de la ferritina srica?

d) Qu le recomendara hacer?

e) Le sugiere que siga tomando Fe?

21

4) Un tercer paciente de 55 aos muestra un hemograma similar al anterior pero con los
siguientes parmetros de medicin del metabolismo del Fe.
Ferremia 145, TIBC 120, Sat de Tf 72.5%, Ferritina srica 1650 ng/dl.
a) Qu piensa de la ferremia?

b) Qu piensa de la ferritina srica?

c) Qu le recomendara hacer?

5) Se presenta un paciente con palidez marcada que le trae el siguiente informe:

Hto: 20%

Hb: 7.2 g%

Rto de GR: 1.8 mill/mm3

Retic.: 0.5%

LDH: 1500 U/dl

Llamativamente el paciente se encuentra en buen estado general, slo refiere un poco de

cansancio al caminar varias cuadras y mala digestin.
En base a estos datos:
a) Hay anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos?

b) Pedira otros estudios? Por qu?

c) Qu le dara al paciente?

d) Por qu cree que la tolerancia a la situacin clnica es buena? Piense un poco.

6) Un nuevo paciente le dice que lo mandan con usted porque el clnico dijo que tiene
muchos glbulos rojos, el individuo goza de un perfecto estado general y no fum nunca
un cigarrillo. Le entrega el siguiente informe:
Hto: 45%

Hb: 13 g%

Rto de GR: 6.0 millones/mm3

Reticulocitos: 3%

a) Existe una eritrocitosis real?

22

b) Cmo espera encontrar los ndices hematimtricos?

c) En que cree que fall la fisiologa eritrocitaria? Piense.

7) Si une adecuadamente ser elegido el estudiante del mes:

Ferritina

Protena de transporte del Fe

Hepcidina

Protena de depsito de Fe

Ferroportina

Protena reguladora de la absorcin

Transferrina

Protena exportadora del Fe al LEC

8) Qu alimentos son los recomendados para mantener los requerimientos diarios de

hierro? Explique las razones de su inclusin en la dieta. Qu diferencias existen en la
absorcin para alimentos ricos en hierro hemo o no hemo?

9) Se presenta a la consulta una madre muy ansiosa con su hijo de 6 meses porque
refiere que no quiere comer (Qu raro, no?). Al revisarlo presenta mucosas levemente
plidas. La madre le muestra un resultado de laboratorio solicitado por otro colega que
indica lo siguiente:
Hto 30%

Hb 9.9 g/dl

Rto de GR 3.500.000/mm3

Rto Reticulocitos 1.4%

a) Existe anemia? Qu caractersticas tienen los glbulos rojos del paciente?

b) Qu explicacin le dara a la madre del paciente?

c) Le indicara algn tratamiento? Justifique.

23

10) Hemoglobina
a) Complete la curva de disociacin de hemoglobina que se presenta a continuacin
colocando parmetros y valores normales.

b) Defina p50 y factores alostricos.

c) Mencione las principales diferencias entre la HbF y HbA1.

24

Mesa de discusin n 3: Leucocitos y grupos sanguneos

Objetivos:
1) Conocer las principales caractersticas de los leucocitos en el frotis. Funciones
principales de cada tipo leucocitario.
2) Interpretar la importancia de ambas frmulas leucocitarias y sus aplicaciones ante
diferentes situaciones fisiolgicas y patolgicas.
3) Describir y explicar las variaciones de los leucocitos a lo largo de la vida.
4) Identificar las diferencias entre los sistemas antignicos Rh y AB0.
5) Esquematizar las pruebas de identificacin de los sistemas antignicos.
6) Aplicar los conocimientos sobre los sistemas Rh y AB0 en la resolucin de problemas
de medicina transfusional.
7) Explicar la fisiopatologa de la enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis
fetal) y conocer las bases fisiolgicas de las terapias que existen para prevenirla.
8) Caracterizar los patrones de herencia de los sistemas Rh y AB0.

GRUPOS SANGUNEOS
Los grupos sanguneos son uno de los diversos tipos en que se ha clasificado la sangre
de las personas en relacin con la compatibilidad de los hemates y suero de otro
individuo donador de sangre con los hemates y suero de otro individuo que la recibe.
La membrana eritrocitaria posee lpidos, glcidos y protenas que pueden actuar como
antgenos (Ags), es decir, molculas capaces de desencadenar una respuesta inmune. La
respuesta consiste, en parte, en la generacin de anticuerpos (Acs) o inmunoglobulinas
dirigidos en forma especfica contra ellos y gracias a un proceso de seleccin un individuo
en condiciones fisiolgicas, no genera anticuerpos contra sus propios componentes.

SISTEMA ABO o ABH

GENETICA. Los grupos sanguneos son heredados de los progenitores. Son controlados
por un solo gen con tres alelos: O, A, B. El alelo A da tipos A, el B tipos B y el alelo O
tipos O siendo A y B alelos dominantes sobre O. As, las personas que heredan dos alelos
OO tienen tipo O, AA o AO dan lugar a tipos A y BB o BO dan lugar a tipos B. Las
personas AB tienen ambos fenotipos debido a que la relacin entre los alelos A y B es de
codominancia. Por tanto, es prcticamente imposible para unos progenitores AB el tener
un hijo con tipo O.
ANTIGENOS o AGLUTINGENOS. El sistema ABO es

universal, es decir, que los antgenos del sistema se

encuentran distribuidos en toda la naturaleza, no solo
en los seres humanos (tambin en vegetales,
animales, microorganismos, etc).
Los antgenos del sistema ABO son dos: el A y el
B. En 1911 se descubrieron subgrupos del A (A1 y
A2), los cuales originaron los subgrupos del AB (A1B y
A2B). Los antgenos del sistema ABO no son
excluyentes de los hemates, sino que estn en todas
las clulas salvo en cartlago, hueso, testculo, humor
vtreo y cristalino.
25

ANTICUERPOS o AGLUTININAS. Se los considera naturales. Se supone que su aparicin

se debe a la estimulacin producida por estructuras antignicas vegetales y bacterianos

que tienen una estructura qumica similar a los antgenos de grupo sanguneo y que han
ingresado al organismo desde las primeras etapas de la vida. En el caso del grupo A y B
son casi todos IgM, salvo cuando hay contacto con sangre de grupo opuesto en el
embarazo, en el parto, por abortos, transfusiones, etc, que en este caso van a generar
IgG. En cambio los anticuerpos del grupo O son casi todos IgG, sin ser necesario tomar
contacto con eritrocitos de otros grupos (no est bien evidenciada la causa).
Los nios recin nacidos no producen anti-A ni anti-B hasta que alcanzan los 3 a 6 meses
de vida. El ttulo de anti-A y anti-B est con frecuencia disminuido en los ancianos y en los
pacientes con hipogammaglobulinemia.
El sistema ABO presenta 3 tipos de anticuerpos: anti-A , anti-B , anti-AB o C.
Entonces:
GRUPO
A
B
AB

ANTIGENO
A
B
AyB

ANTICUERPO
Anti-B
Anti-A
Anti-A
Anti-B
Anti-AB

FRECUENCIA
45 %
9%
2%
43 %

El Grupo O es dador universal de eritrocitos porque sus hemates pueden ser

transfundidos a cualquier grupo ya que no reaccionan con ningn suero. El Grupo AB es
receptor universal de eritrocitos porque puede recibir hemates de cualquier grupo sin que
su suero reaccione con los hemates transfundidos. No es lo mismo para la transfusin de
plasma, en la cual el dador universal de plasma es el grupo AB, mientras que el receptor
universal de plasma es el grupo O.
DETERMINACION DE LOS GRUPOS SANGUNEOS DEL ABO.
Mtodo Directo (Test de los Glbulos Rojos): consiste en
enfrentar los glbulos rojos del paciente con anticuerpos anti-A y
anti-B. En relacin a la aglutinacin en cada caso se determinar
el grupo sanguneo del individuo.
Grupo Sanguneo

Anti-A

Anti-B

A
B
AB
O

+
+
-

+
+
-

Mtodo Inverso (Test del Suero): consiste en enfrentar el suero del paciente con glbulos
rojos (GR) del grupo A y B o partculas de ltex con antgenos A o B. En relacin a la
aglutinacin en cada caso se determinar el grupo sanguneo del individuo

26

Grupo Sanguneo

Con GR A

Con GR B

A
B
AB
O

+
+

+
+

SISTEMA Rh
Es un sistema de antgenos de membrana de estructura proteica. Est constituido
por ms de 40 antgenos distintos, cinco de los cuales tienen una importancia especial (D,
C, c, E, e). El ms importante es el antgeno D o Rho porque es el que produce el 96 %
de las incompatibilidades Rh. La presencia de dicho antgeno en la membrana del glbulo
rojo determina que el individuo es Rh positivo (85%), mientras que su ausencia determina
que el individuo es Rh negativo (15%). El genotipo de la mayora de los individuos Rh
negativos es rr.
El gen RHD determina la presencia de una protena de la membrana con actividad
D en el eritrocito. Las personas D positivas deben tener uno de los dos ejemplares de este
gen. Los individuos D negativos nunca presentan antgeno D.
A diferencia del sistema ABO, estos antgenos se encuentran solamente en la
membrana de los glbulos rojos y sus precursores.
ANTICUERPOS (AGLUTININAS). Generan anticuerpos adquiridos o inmunes que son casi

siempre IgG (algunos sueros contienen cierta proporcin de IgM e incluso de IgA). Se
adquieren por transfusin o por embarazo generalmente. Cuando un individuo Rh
negativo genera anticuerpos anti-D se dice que est sensibilizado.
Esta IgG puede atravesar placenta y dar origen a la enfermedad hemoltica feto-neonatal
(eritroblastosis fetal).

Test de Anti-globulina o Prueba de Coombs: En 1945 investigaciones de Coombs,

Mourant y RACE originaron este test. El reactivo se prepara inyectando a un animal
(conejo) globulina humana purificada que acta como un antgeno extrao, por lo tanto el
animal produce un anticuerpo inmune especfico contra dicha globulina. Si esta globulina
inyectada es IgG, la antiglobulina producida por el animal es anti.IgG, que se une a la
cadena pesada del anticuerpo IgG. Investigaciones posteriores del Dr. Milstein (Premio
Nobel Argentino de Medicina en 1984), a travs de las tcnicas del hibridoma, obtuvieron
antiglobulina humana o suero de Coombs. La prueba de Coombs es de utilidad en
distintas metodologas diagnsticas. Existen dos tipos de test, directo o indirecto.
Prueba de Coombs Directa: detecta anticuerpos adheridos a la membrana eritrocitaria.
Se utilizan glbulos rojos lavados. Las reacciones son positivas (aglutinacin) ante la
presencia de IgG sobre la membrana eritrocitaria. Este test es til en el diagnstico de:
Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido, anemia hemoltica autoinmune, reaccin
transfusional inmediata, etc.
Prueba de Coombs Indirecta: es utilizada para detectar anticuerpos que pueden causar
sensibilizacin eritrocitaria in vivo. Utiliza glbulos rojos conocidos que se incuban en el
suero a investigar. Una reaccin positiva (aglutinacin) indica la presencia de anticuerpos
circulantes en el suero del individuo.

27

Es utilizada en: deteccin de anticuerpos irregulares (pruebas pretransfusionales, anemia

hemoltica autoinmune), embarazadas con posibilidad de desarrollar enfermedad
hemoltica del recin nacido.

Problemas de aplicacin
1) Complete los valores normales en el adulto.

LEUCOCITOS TOTALES
NEUTROFILOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS

FORMA LEUCOCITARIA
ABSOLUTA
/ mm3
/ mm3
/ mm3
/ mm3
/ mm3
/ mm3

FORMULA LEUCOCITARIA
RELATIVA
%
%
%
%
%
%

28

2) Tiene un paciente que concurre a su visita con el siguiente informe de laboratorio:

NEUTROFILOS
EOSINOFILOS
BASOFILOS
MONOCITOS
LINFOCITOS

62%
2%
0%
5%
31%

a) El paciente podra estar cursando un cuadro infeccioso? Por qu?

b) Qu dato le resulta indispensable para poder analizar estos datos de laboratorio?

3) En un estudio de rutina, un paciente varn de 56 aos, le trae a su consultorio un

hemograma con los siguientes valores:
Hto: 44%; Hb: 14.3 g/dl; Rto de GR: 4.800.000/mm
ndices hematimtricos en rango normal
Rto de GB: 6000/mm.
Frmula leucocitaria: Neutrfilos: 55%, Eosinfilos 4%, Linfocitos: 35%, Monocitos: 6%
a) Cmo interpreta los resultados?

4) Usted se encuentra analizando el siguiente hemograma que pertenece a un nio de 3

aos, que llega al Hospital con fiebre: Hb 14 gr/dl, leucocitos 6.500/mm3 (neutrfilos
segmentados 30%, eosinfilos 3%, basfilos 1%, linfocitos 64%, monocitos 2%).
a) Cmo interpreta estos resultados?

b) Qu alteraciones de la frmula leucocitaria presenta? Justifique.

c) Puede usted asociar estos resultados definitivamente a una infeccin viral?

5) Usted recibe un hemograma de una adolescente con los siguientes datos: eritrocitos
4.800.000/mm3; hemoglobina 14.3 g/dl, leucocitos 48.000/mm3 con 7% de neutrfilos,
88% de eosinfilos, 0% de basfilos, 4% linfocitos y 1% monocitos.
29

a) Presenta leucocitosis? Justifique su respuesta.

b) Presenta neutropenia? Justifique su respuesta.

c) Presenta linfopenia? Justifique su respuesta.

d) Presenta eosinofilia? Justifique su respuesta.

e) Discuta con los ayudantes de su mesa las posibles causas del caso presentado (no
es para el examen, simplemente para pensar y relacionar las funciones de cada tipo de
leucocito).

6) a) Qu tipo de prueba realizara usted para determinar el grupo y factor de un

individuo? Esquematice y elija un resultado para el grupo. El resultado del factor Rh debe
ser positivo.

b) En funcin del grupo elegido y el factor dado. De quin podra recibir y a quin podra
donar glbulos rojos? Y con respecto al plasma?
Si el grupo elegido es:
Puede recibir GR de 

Porque:

Puede donar GR a 

Porque:

Puede recibir plasma de 

Porque:

Puede donar plasma de 

Porque:

c) Qu podra sucederle si recibiera sangre incompatible?

30

7) Presentacin de un caso: mujer embarazada Rh (-), padre Rh (+); antecedente de 1er

embarazo sin complicaciones. Actualmente se encuentra cursando su 2do embarazo con
30 semanas de gestacin.
a) Por qu razn, a su entender, deben importarle estos datos?

b) Teniendo en cuenta que el padre es Rh (+). Qu prueba se le debera realizar a la

madre para establecer si existe un posible riesgo para el feto? Justifique.

c) A qu podra deberse un resultado positivo de la prueba mencionada en la pregunta

anterior?

d) Es relevante establecer si es o no el primer embarazo de la madre? Podra existir

incompatibilidad por Rh en el 1er embarazo? Justifique y discuta las posibles causas de
sensibilizacin por Rh.

e) Qu le hara sospechar, despus del parto, que el neonato sufre las posibles
consecuencias de la sensibilizacin materna?

f) Qu prueba indicara al nio para confirmar la sospecha diagnstica de

incompatibilidad por Rh? Justifique.

g) En caso de presentar incompatibilidad materno-fetal por Rh, se podra haber evitado?

Cmo? Discuta solamente el concepto fisiolgico con los ayudantes de mesa.

31

8) Complete el siguiente cuadro con respecto a la prueba de Coombs:

PRUEBA DE COOMBS

PRUEBA DIRECTA

PRUEBA INDIRECTA

Que evala?

Mtodo

Usos clnicos

Si es (+), es patolgica?

9) Continuacin del caso presentado en la pregunta 7.

Recin nacido de la seora: vital, con sangre AB, Rh (+).
a) Considerando que la madre era B, Rh (-) y basndose en el grupo sanguneo que usted
le asign al padre. El nio puede ser hijo de este padre? Por qu?

El anlisis de la sangre del cordn umbilical arroj los siguientes resultados:

Hematocrito
Hemoglobina fetal
Recuento leucocitario
Neutrfilos

58 %
92 % del total
20 mil/mm3
65 %

b) Hay algo que debiera llamarle la atencin? Por qu?

c) Qu pensara si estos mismos resultados se obtuviesen a los 6 meses de vida?

32

10) El da del nacimiento, en la sala de neonatologa, se tomaron muestras de sangre de

cordn de todos los nacimientos que haban ocurrido. Complete la siguiente tabla con el
grupo sanguneo y factor correspondiente a cada una de las situaciones planteadas.
Situacin Planteada

Grupo y Factor

Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, ni anti D

Si no aglutina con anti A, si con anti B, no con anti Rh
Si aglutina con anti A, no con anti B, y no con anti D
Si no aglutina con suero anti A, ni anti B, y si con anti D
Si aglutina con anti A, con anti B, y no con anti D
Si aglutina con anti A, con anti B, y con anti D
Si no aglutina con anti A, si con anti B, si con anti Rh

33

Mesa de discusin n 4 y 5: Hemostasia

Objetivos:
1) Articular dinmicamente los determinantes de la hemostasia.
2) Utilizar los conocimientos sobre la coagulacin para la comprensin de situaciones
clnicas.
3) Describir las acciones de la vitamina K en la coagulacin.
4) Interpretar las variaciones del tiempo de Quick, aPTT, tiempo de trombina y de
sangra.
5) Utilizar los conocimientos de adhesin, activacin y agregacin plaquetaria en la
elaboracin de estrategias teraputicas antitrombticas.
6) Describir el proceso de fibrinlisis, su regulacin y sus consecuencias.
7) Definir productos de degradacin de la fibrina (PDF) y sus acciones biolgicas.
8) Relacionar el estado del endotelio con el momento hemosttico.
9) Esquematizar las acciones de los inhibidores de la coagulacin, incluyendo
factores, cofactores, receptores y vitaminas involucradas

Pruebas para la valoracin de la hemostasia

Cada uno de los sistemas que intervienen en la hemostasia puede ser evaluado
por pruebas especficas. Sin embargo es necesario destacar que ninguna prueba por s
misma indicar globalmente la normalidad del sistema, es decir con una nica prueba no
se puede determinar la enfermedad que padece el paciente que llega a la consulta.
Para analizar adecuadamente los resultados obtenidos con cada prueba deben
establecerse los valores de referencia normal para cada laboratorio y tener comprobada la
diferente sensibilidad de los reactivos, de forma que podamos distinguir un resultado
normal de aquel que no lo es.
Las pruebas que valoran la hemostasia pueden ser divididas en dos grandes grupos:

Pruebas globales de orientacin: son aquellas que permiten valorar los diferentes
sistemas de la hemostasia en forma general (ej: prueba del lazo, tiempo de
sangra, tiempo de Quick).

Pruebas selectivas o especficas: son aquellas que miden en forma separada a

cada uno de los componentes que forman parte del compartimiento que se hall
alterado durante el desarrollo de las pruebas de orientacin (ej: dosaje de factores,
agregacin plaquetaria).

34

Mesa de discusin n4
Estudio de las plaquetas:
Hay diferentes pruebas que permiten valorar la participacin de las plaquetas en la
hemostasia y pueden ser cuantitativas o cualitativas.
a) Cuantitativas:
Recuento de plaquetas: mide la cantidad de plaquetas por mm3 de sangre. Los valores
normales oscilan entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm3 de sangre. Los valores
menores a 150.000 se denominan trombocitopenia plaquetopenia, mientras que se
llama trombocitosis a los valores superiores a 450.000.
b) Cualitativas:
Dentro de este grupo encontramos las pruebas que permite analizar la funcin
plaquetaria.
Tiempo de sangra:
Mide el tiempo que tarda en cesar la hemorragia producida en la piel por una incisin
estandarizada debido a la formacin del tapn plaquetario. Existen diferentes mtodos:
1) Mtodo de Ivy: es una tcnica sensible y reproducible. Consiste en colocar un
esfingomanmetro en el antebrazo y mantenerlo a una presin constante de 40
mmHg. Se realiza un corte de 3mm de profundidad con una lanceta y se pone en
marcha el cronmetro. Con un papel de filtro se seca la sangre de la herida (sin tocar
los bordes) cada 30 seg. El valor normal oscila entre 1 y 7 min.
2) Mtodo de Template: en este caso la incisin se realiza con un dispositivo (marca
comercial: Simplate) que al dispararse produce un corte de 1 mm de profundidad y 6
mm de largo (que debe hacerse en sentido longitudinal del antebrazo), las dems
condiciones son como las descriptas para el mtodo de Ivy, pero en este caso el valor
normal oscila entre 3 y 9 min.30 segundos.
El tiempo de sangra se puede alterar en todos los trastornos de la funcionalidad
plaquetaria ya sean estos congnitos adquiridos (que incluyen la interaccin con la
pared vascular). La aspirina puede prolongar el tiempo de sangra por su accin
antiagregante.
Los resultados deben interpretarse teniendo en cuenta que hay diversos factores que
pueden incidir:
aspectos tcnicos (ejemplo el tipo de lancetas utilizadas)
antecedentes de ingesta de aspirina (prolonga)
stress ejercicio inmediatamente antes del test (acorta)
algunas trombocitopatas cursan con un tiempo de sangra normal
las alteraciones del factor de von Willebrand
la anemia puede dar resultados prolongados debido a que los hemates mantienen a
las plaquetas contra la pared vascular cuando circulan.
el tiempo de sangra valora slo la hemostasia en los capilares y no en los grandes
vasos, por lo que no puede predecirse la posibilidad de un sangrado en un paciente
slo por este mtodo.
Test del lazo: se refiere a la medicin externa y visual de la fragilidad vascular capilar
cuando estos son sometidos a presin exterior. La prueba se realiza colocando un
esfingomanmetro en el antebrazo a una presin promedio entre la sistlica y diastlica
del paciente durante cinco minutos. Luego se observa la superficie de la piel del
35

antebrazo en bsqueda de pequeas extravasaciones puntiformes de sangre llamadas

petequias, producida por la rotura de pequeos vasos capilares debido a la presin. La
fragilidad vascular es dependiente de la integridad de su membrana basal que se ve
alterada durante las trombocitopenias, deficiencia de vitamina C y en el envejecimiento.
Se considera normal el recuento de 0 a 5 petequias por cm2. Sin embargo esta es una
prueba poco sensible y poco utilizada en la prctica diaria.
La mejor forma de investigar defectos en la integridad vascular es buscando las petequias
y extravasaciones confluentes denominadas equimosis, que se forman de manera
espontnea en la piel y mucosas del paciente, descartando frmacos que puedan
aumentar la fragilidad disminuyan la funcin plaquetaria como los antinflamatorios no
esteroides y los corticoides.
Estudio de la agregacin plaquetaria (mtodo turbidimtrico):
La agregacin plaquetaria requiere la integridad metablica plaquetaria, dado que este
fenmeno implica cambios morfolgicos y bioqumicos de los trombocitos (plaquetas). Por
el contrario, la adhesin que se produce sin gasto metablico se define como aglutinacin.
El mtodo turbidimtrico permite evaluar la respuesta de las plaquetas suspendidas
en plasma plaquetas libres de plasma, lavadas y resuspendidas en tampones
fisiolgicos.
Este mtodo registra la agregacin plaquetaria al detectar la diferencia de la
densidad ptica (transmitancia) que existe entre el plasma rico en plaquetas (100% de
densidad ptica = 0% de transmitancia) y el plasma sin plaquetas (0% de densidad ptica
= 100% de transmitancia). A medida que las plaquetas se agregan entre s, disminuye la
densidad ptica es decir pasa mejor la luz , lo que es lo mismo, aumenta la
transmitancia, disminuyendo progresivamente la diferencia que existe entre el plasma rico
en plaquetas y el plasma libre de plaquetas. Si consideramos que el registro se hace en el
tiempo, se entiende que el grfico de mayor a menor densidad ptica se transforme en
una curva.
Para que todo el ensayo sea lo ms parecido a lo que ocurre in vivo, el
agregmetro consta de un sistema que permite termostatizar la muestra a 37C y de un
sistema magntico que hace girar una barrita agitadora a 1000 r.p.m. Este sistema de
agitacin tiene dos ventajas: por un lado permite la colisin entre las plaquetas simulando
el rozamiento al que se expone en el plasma (1000 r.p.m. en estas condiciones equivale a
un shear rate de 250/s) y permite una correcta distribucin del agonista adicionado a la
muestra para estimular a las plaquetas.
La respuesta plaquetaria depende del tipo de agonista utilizado. De all que
podemos clasificar a los agonistas estimulantes como dbiles y fuertes. Se define
como agonista dbil aquel que requiere de la liberacin de los grnulos plaquetarios para
amplificar la respuesta generada por el mismo. En este caso veremos que la respuesta
(curva) de agregacin presenta dos fases u olas la primera ola depende del efecto del
agonista sobre las plaquetas y de los puentes de fibringeno establecido entre las
plaquetas activadas, adems, es reversible, que no lo sea depender de que se produzca
la segunda ola de agregacin. La segunda ola agregacin secundaria se produce como
el resultado de la produccin de TxA2 y de la liberacin del contenido plaquetario, con lo
cual la respuesta original causada por el agonista se amplifica por los productos
plaquetarios.
Los agonistas fuertes slo producen agregacin secundaria, es decir que provocan
una respuesta plaquetaria completa. Dentro del grupo de agonistas dbiles se
encuentran: ADP, adrenalina y PAF, mientras que son considerados como agonistas
fuertes el cido araquidnico, colgeno y trombina.
36

Las principales causas de la respuesta plaquetaria alterada son:

La ausencia de la respuesta primaria (con agonistas como ADP, adrenalina o PAF)
se debe casi exclusivamente a la falta de receptores para fibringeno. Esta
patologa es conocida como Tromboastenia de Glanzmann. Dicha patologa (que
es muy poco frecuente) se caracteriza por una clnica de trastornos hemorrgicos
severos y en el laboratorio por la ausencia, disminucin disfuncin del complejo
activo de glicoprotenas IIbIIIa.
La ausencia de respuesta secundaria (tambin llamada segunda ola de
agregacin) puede ser causada por:
- Defectos en la capacidad de liberar y/o metabolizar el cido araquidnico.
La incapacidad de las plaquetas para metabolizar cido araquidnico puede
tambin ser causada por la ingesta de aspirina.
-

Ausencia o disminucin del contenido de los grnulos densos. Tambin

llamada enfermedad del pool de depsito.
La ausencia de respuesta plaquetaria a la ristocetina puede ser causada por
dos motivos
I. ausencia disfuncin del factor de von Willebrand plasmtico.
Este es el caso de la enfermedad de von Willebrand pero para
que las plaquetas no respondan el nivel de este factor debe ser
menor al 20%.
II.

ausencia disfuncin la glicoprotena Ib-V-IX que es el receptor

plaquetario para el factor de von Willebrand enfermedad de
Bernard- Soullier. Esta enfermedad es muy poco frecuente y
presenta una clnica de sangrado profuso y se observa que las
plaquetas son gigantes y deformes.

Problemas de aplicacin
Ejercicio 1. La hemostasia es el sistema encargado de mantener la sangre en estado
fluido dentro del torrente sanguneo. Est formada por distintos componentes. Realice un
esquema integrando la funcin de cada subsistema.

37

Ejercicio 2. Complete la siguiente tabla agrupando los factores y la consiguiente funcin

que ejerce endotelio sano y el lesionado.
ON PGI2 Factor Tisular Protena C y S AT III Heparansulfato Colgeno PAI 1
Antiagregante - Fibrinoltico Procoagulante Antifibrinoltico - Anticoagulante

Endotelio sano

Endotelio daado

Factores

Funciones

Discuta con su ayudante la funcin de los siguientes factores:

NO:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

PGI2:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

FvW:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
38

Colgeno:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ejercicio 3. Una con flechas cada uno de los procesos de la funcin plaquetaria con uno
o varios de los siguientes:
Colgeno expuesto
Adhesin

Inicio activacin
plaquetaria

Unin con fibringeno

Agonista fuerte
Activacin

Unin FVW, colgeno

Agregacin

Expresin en la
membrana IIb/IIIa

Agonista dbil

ADP, PAF, NA, 5`HT

Modificacin del
citoesqueleto / liberacin
de grnulos.

Unin plaqueta-plaqueta

Ejercicio 4. Un paciente llega a la consulta por epistaxis a repeticin y petequias y

prpuras en tronco y miembros. Luego del adecuado examen clnico usted solicita el
estudio de la hemostasia con los siguientes resultados: Prueba del Lazo 7 petequias;
Tiempo de Sangra 11 minutos (mtodo Simplate); Rto Plaquetas 350.000/mm3; Quick
85%, APTT 32 segundos.
a) Discuta con los ayudantes de turno las posibles causas de la clnica del paciente.

b) Qu estudio complementario solicitara? Para qu?

39

Mesa de discusin n 5
Estudio de la coagulacin sangunea
1) TIEMPO DE PROTROBINA TIEMPO DE QUICK:
Valora la actividad de los factores de la coagulacin de la va extrnseca midiendo el
tiempo de coagulacin del plasma que se estudia en presencia de un exceso de factor
tisular. Como ya se ha visto, la exposicin de los factores de la coagulacin al factor
tisular, favorece la formacin de cogulo siempre y cuando la cantidad de factor tisular
sea mayor que la cantidad de su inhibidor (TFPI). Durante el ensayo, entonces, se
expondr el plasma al factor tisular favoreciendo la coagulacin a travs de la va
extrnseca. Se prescinde de los factores IX y VIII (tambin llamados antihemoflicos) y no
se activa el factor XII ya que no se agrega a la muestra caoln u otra sustancia que pueda
activarlo.
Esta tcnica es sensible (es decir que se ve alterado el tiempo en que coagula el plasma)
al dficit de los factores V, VII, X y, en menor proporcin, de la protrombina. Es decir que
permite valorar a los factores dependientes de la vitamina K. Dado que el tratamiento con
anticoagulantes orales (dicumarnicos) altera la produccin de estos factores, el tiempo de
protrombina tiempo de Quick, es utilizado para el seguimiento y valoracin del
tratamiento en pacientes anticoagulados.
Tcnica:
a) Elementos:
Bao Mara a 37C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronmetro.
Tromboplastina
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento:
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de tromboplastina y se incuba 1 min a 37C.
Se agregan 0.2ml de CaCl2.
Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del
agua a 37C deteniendo el cronmetro en al ver que se coagula el plasma.
c) Expresin de los resultados:
Los valores normales son variables, de all que cada laboratorio deba estandarizar su
rango de confiabilidad. En general los valores normales oscilan entre 12-15 segundos,
que implican 75 100% de actividad protrombnica. Para poder comparar el resultado de
diferentes laboratorios es que se calcula el ISI (o ndice internacional de sensibilidad).
Este parmetro permite dar un valor de sensibilidad capacidad de reaccin a la
tromboplastina comercial al ser comparado con tromboplastinas estndares patrones.
Las tromboplastinas ms respondedoras (que inducen coagulacin en un tiempo menor)
tienen un ISI bajo y viceversa.
2) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO (aPTT):
El aPTT es la prueba ms sensible para determinar los factores de la va intrnseca de la
coagulacin. En este caso se determina el tiempo de coagulacin del plasma en
presencia de una cefalina (llamada tromboplastina parcial) que acta como si fuera
40

fosfolpidos plaquetarios y en presencia de una arenilla de contacto) que es capaz de

activar al factor XII. Se asume que al no haber un exceso de factor tisular se hace
necesaria la intervencin de los factores de la va intrnseca que escapan a la accin del
TFPI, adems, dado que el caoln es capaz de activar al sistema de contacto, sera
responsable de la activacin de la va de intrnseca induciendo la formacin del cogulo.
De esta forma se recrea lo sucedido en un vaso sanguneo injuriado donde la expresin
de cargas negativas (en ste caso el vidrio del tubo donde se realiza la reaccin y el
caoln) fija al factor XII y forma un complejo en presencia de fosfolpidos (cefalina parcial)
de forma tal que puede aumenta la superficie de contacto y activa la va intrnseca
Esta prueba se ve afectada por la presencia de inhibidores (naturales o adquiridos) y por
alteraciones de los factores de la va intrnseca, Es importante recordar que la
contaminacin con heparina de la muestra o en el material utilizado resultar en la
prolongacin del tiempo de coagulacin, es decir que se ver prolongado el tiempo en
que tarda en coagular la muestra si los factores de coagulacin estn disminuidos si hay
inhibidores que pueden afectar la actividad procoagulante de los factores.
Tcnica:
a) Elementos:
Bao Mara a 37C.
Tubos de vidrio.
3 Pipetas para 0.2 ml.
Cronmetro.
Cefalina/caoln calibrada.
Cloruro de calcio 0.025 M.
b) Procedimiento:
Se colocan 0.2ml de plasma en un tubo de vidrio.
Se agrega 0.2 ml de cefalina y se incuba 3 min a 37C.
Se agregan 0.2ml de CaCl2 (que acta como disparador de la reaccin ya que el factor
IX necesita de Ca para activar al Factor XI).
Se dispara el cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del
agua a 37C deteniendo el cronmetro al ver que se coagula el plasma.
c) Expresin de los resultados:
Se expresan en segundos. El valor normal oscila entre 28 y 50 segundos (variaciones
explicadas por la diferente sensibilidad de los reactivos).
En el caso que el resultado sea una prolongacin del tiempo de aPTT, se procede al
mtodo de correccin con plasma normal.
En este caso se mezcla el plasma del paciente cuyo aPTT dio prolongado con plasma
normal. La mezcla con plasma normal permitir adicionar a la muestra del paciente todos
los factores de coagulacin, con lo cual, esperamos que el valor de la nueva
determinacin se acortar con respecto al valor que tena el paciente. En el caso de que
no corrija, debemos asumir que el motivo por el cual el aPTT del paciente es anormal, no
es la falta de factores de coagulacin (ya que se los adicionamos con el plasma normal)
sino que pueden estar interferidos en su actividad funcional por la presencia de
inhibidores contra dichos factores.
En el caso de haberse descartado la contaminacin con heparina, debemos completar el
estudio con el dosaje de inhibidores neutralizantes (inhibidor adquirido de factor VIIIc)
de interferencia (anticoagulante ldico).
3) TIEMPO DE TROMBINA: mide el tiempo en que tarda en formarse el cogulo en una
muestra de plasma luego del agregado de una cantidad estandarizada de trombina. Mide
41

entonces el tiempo de transformacin de fibringeno a fibrina y por lo tanto es

absolutamente dependiente de los niveles y calidad del fibringeno como as tambin de
la presencia de antitrombinas.
Tcnica:
a) Elementos:
-Bao Mara a 37
-4 tubos de vidrio
-3 pipetas de 0.2 ml
-cronmetro
-Trombina (5 unidades internacionales/ml)
b) Procedimiento:
Se colocan los 4 tubos en el Bao Mara. Se adiciona 0.1 ml de plasma del paciente en
los tubos 2 y 3 y 0.1 ml de plasma de un normal en los tubos 1 y 4. Se dispara el
cronmetro y se mezcla suavemente sacando y entrando el tubo del agua a 37
deteniendo el cronmetro cuando se produce la formacin del cogulo.
c) Expresin de los resultados:
El valor normal oscila entre 17 y 24 segundos, considerndose como patolgico cuando el
valor del paciente supera en 4 segundos el del plasma normal del da.
El tiempo de trombina puede prolongarse en las afibrinogenemias hipofibrinogenemias y
disfibrinogenemias congnitas y adquiridas (ausencia, disminucin fibringeno anormal).
Tambin ante la presencia de antitrombinas como la heparina productos de la
degradacin de la fibrina en el plasma (estos ltimos alteran la polimerizacin de los
monmeros de fibrina).

La importancia fisiolgica de los inhibidores naturales se evidencia por el desarrollo

de complicaciones trombticas a edad temprana con localizaciones no habituales
en aquellos individuos con alteraciones cuali cuantitativas de antitrombina,
protena C o protena S. Las diferentes tcnicas de laboratorio, permiten la
evaluacin funcional la deteccin inmunolgica de los inhibidores naturales de la
coagulacin permitiendo as estimar el exceso o defecto de los mismos. La
descripcin de las mismas excede a los objetivos de este curso.
INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION
Los inhibidores adquiridos son sustancias endgenas, en general inmunoglobulinas, que
afectan a una a varias etapas del mecanismo de la coagulacin, alterando como
consecuencia las pruebas que lo evalan (ej. aPTT). La frecuencia con que se detecta
este tipo de efectos en los laboratorios especializados es elevada, pero slo un pequeo
porcentaje se asocia a manifestaciones clnicas. Dentro de los inhibidores adquiridos
existen los especficos (dirigidos contra un factor especialmente) de interferencia (que
afectan distintas etapas de la coagulacin). Existen distintas pruebas que permiten
detectarlos y caracterizarlos; sin embargo, la descripcin de las mismas excede a los
objetivos de este curso.

42

Estudio de la Fibrinlisis:
La fibrinlisis puede ser evaluada en forma global y especfica. Las pruebas globales son:
a) Tiempo de lisis del cogulo en sangre entera: consiste en la lisis de los cogulos
formados por trombina en sangre entera diluida (que favorece la actividad de activadores
fibrinolticos) por accin de la plasmina. La tcnica consiste en poner en contacto en un
tubo 0.2mL de sangre citratada, trombina y tampn fosfato. Se incuba a 4C durante 30
min. Luego a 37C y se dispara el cronmetro determinando el tiempo que tarda en
producirse la lisis total del cogulo. El valor normal es de 18 horas. En pacientes bajo
tratamiento con fibrinolticos el cogulo puede lisarse antes de las 2 hs.
b) Tiempo de lisis de euglobulinas: consiste en precipitar en medio cido a las
euglobulinas del plasma (fibringeno, plasmingeno y activadores del plasmingeno)
quedando en solucin la mayor parte de los inhibidores. Posteriormente el precipitado es
disuelto en medio alcalino y coagulado. Finalmente se mide el tiempo que tarda en ser
degradado ese cogulo por accin del sistema fibrinoltico en ausencia de inhibidores
fisiolgicos (que fueron extrados en la primera etapa). El valor normal es mayor de 120
minutos. El acortamiento del tiempo indica un estado hiperfibrinoltico ya sea por aumento
de activadores por la presencia de plasmina no inhibida en circulacin. A la inversa, el
alargamiento mayor a 16 18 horas orienta a cuadros de hipofibrinolisis.
c) Determinacin de PDF. Existen kits comerciales (mtodo de aglutinacin) para detectar
la cantidad de productos de degradacin del fibringeno. El valor normal es de hasta 10
microgramos/ml. El principal defecto de esta tcnica es que no indica cul de los PDF se
halla aumentado. Existen kits similares con los que se puede completar el estudio
determinando por ejemplo el dmero D que es un producto de degradacin de fibrina
estabilizada, es decir formada por trombina y luego degradada por plasmina.

Problemas de aplicacin
1) Compare el mecanismo de accin de los anticoagulantes orales y la heparina.

2) Repasando la fisiologa y el fundamento del mtodo de LAB. Cul cree que es el

mtodo ms til para controlar el tratamiento con heparina no fraccionada? Justifique.

43

3) Se presenta un paciente y le trae el siguiente informe. Le refiere tambin que desde

hace una semana est con diarrea desde que el mdico le indic ATB de amplio espectro
por una angina roja y que no puede comer verduras de hoja por los divertculos colnicos.
LAB: T. de Quick: 30% aPTT: 60 T. de trombina (TT): 18 Rto de plaquetas (RP):
250.000/mm3 T. de sangra (Ivy): 3
En base a estos resultados:
a) Nombre posibles factores alterados y causas:

b) Repase el metabolismo de la vitamina K:

c) Explique qu relevancia tiene la flora bacteriana intestinal como fuente de vitamina K1 y

K2 en los humanos.

d) Justifique la sintomatologa del paciente.

4) Otro paciente le trae lo siguiente, le comenta que desde chico se le forman hematomas
ante mnimos traumatismos y que las epistaxis (sangrados nasales) eran habituales
durante su infancia y adolescencia.
LAB tiempo de Quick: 100% aPTT: 55 (corrige con plasma normal)
TS (Ivy): 8 Rto Plaquetas: 166.000/mm3

TT: 20

En base a estos resultados:

a) Cul es el/los trastorno/s hemosttico/s que delata el LAB?

b) Qu significa que corrija con plasma normal?

c) Est alterada la funcin plaquetaria?

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d) Mencione puntos de encuentro entre las plaquetas y la coagulacin.

5) El siguiente paciente le informa espantado que lo mand el cirujano por que tiene que
operarlo de vescula y le dijo que poda tener una hemorragia grave si no se estudiaba
antes:
T. de Quick: 80% aPTT: 80 y no corrige con plasma normal.
a) Son normales los valores de LAB?
b) Si la respuesta es NO, qu significa que no corrija con plasma normal?

c) Qu factores de coagulacin espera encontrar disminuidos?

d) Discuta con su ayudante las causas de no correccin con plasma normal.

e) Un aPTT prolongado implica siempre sangrado potencial?

7) La carencia de los factores mencionados ms abajo puede implicar hemorragia

trombosis. Indique cul condicin corresponde a cada uno. Explique por qu.
Hemorragia o Trombosis?

Justifique

Factor VIIIc
PAI-1
Antitrombina III
Protena C
Factor V
Factor de Von-Willebrand

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