BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PUSAT SAINS DAN TEKNOLOGI AKSELERATOR

Jl. Babarsari, Kotak Pos 6101 Ykbb,Yogyakarta 55281 Tel: (0274) 488435, Fax :(0274)
487824

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:Ihwanul Aziz

NIP

:198412302009011002

Bidang

:Fisika Partikel

No. Telp

:08157949412

Alamat Email

:ihwanul@batan.go.id

Tidak dapat mengikuti Medical Check Up Tahun 2016 sesuai jadwal yang telah ditentukan
yaitu pada :
Hari

:Kamis

Tanggal

: 26 Mei 2016

Alasan

:Ada Eksperimen di LAB

Untuk itu kami mohon agar bisa dijadwalkan ulang hari Selasa tanggal 24 Mei 2016 atau
hari rabu tanggal 25 Mei 2016.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 20 Mei 2016

(Ihwanul Aziz)

MEMO

Kepada

: : Yth. Kabid. Keselamatan Kerja dan Keteknikan (Up. Kasubbid. KKPR )

Dari

Perihal

: Jadwal ulang General Medical Check Up

Yogyakarta ,................... 2016

Dengan ini diberitahukan bahwa kami :
Nama
NIP
Bidang
No. Telp

:
:
:

........................................................................
........................................................................
........................................................................
....

Tidak dapat mengikuti Medical Check Up Tahun 2016 sesuai jadwal pada
tanggal . dengan alasan ...
Untuk itu kami mohon agar dijadwalkan kembali setelah tanggal .
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag/Kabid/Ka.Unit...............................

Hormat kami,

(..............................................)
NIP :

(...................................)
NIP :

hari