PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen

Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II
No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b.

bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b.

bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

1.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

2.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS

KESATU

Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat

maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;

KEDUA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan
Pada tanggal :
=======================
Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II

Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedis
1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
N
O

NAMA DOKTER

1.

dr.Udayanti
M.Kes

2.

dr. Wendewina Victorin

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

Proborini, 19740409 2003122 002

19821227
2 002

Pembina /IV A

200804 Penata/ III C

JABATAN
Ka.
Puskesmas
Dokter
muda

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N
O

NAMA PERAWAT

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

JABATAN

1.

Puryani, AMK

19680513 198803
2 002

Penata / III C

Perawat
Penyelia

3.

Sri Pitayani

19660118 198803
2 007

Penata / III C

Perawat
penyelia

4.

Tri Setyowati, AMK

19820710 201001
2 022

Pengatur TK I/ II D

Perawat
pelaksana

6.

Rini Setyoningsih, AMK

19760912 201001
2 016

Pengatur TK I / II D

Perawat
pelaksana

8.

Pulung M.S, A.md.keb

19860929 201001
2 026

Pengatur TK I/ II D

Bidan
pelaksana

9.

Dwi fajar H, Amd. Keb

19681024 198903
2 006

Penata / III C

Bidan
penyelia

10
.

Tari Dyah, Amd. Keb

19740520 200604
2 015

Pengatur / II C

Bidan
pelaksana

11
.

Suparti, Amd. Keb

19600707 198111
2 002

Penata TK I/ III D

Bidan
pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

N
O
1.

NAMA DOKTER
drg. Iswandi

NIP
19671118
1004

PANGKAT/
GOLONGAN
200003 Pembina TK I/ IV B

JABATAN
Dokter
madya

gigi

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N
O
1.

NAMA PERAWAT
Tinik Sumarsih

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

19791116 200312
2 005

Pengatur TK I/ II D

JABATAN
Perawat gigi
pelaksana

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen

Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II
No.........../........../108/SK/..........

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang

Mengingat

a.

bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap melakukan
pengawasan;

b.

bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b.

bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sambungmacan
II tentang Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

1.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun

2014 tentang Puskesmas;

2.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/

MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;

5.

Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :

07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBUNGMACAN II

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU

Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis

apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;

KEDUA

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan
Pada tanggal :
=======================
Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

Lampiran
SK kepala Puskesmas Sambungmacan II
Nomor :
Tanggal :

Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada

tenaga paramedic
1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS
N
O
1.

PETUGAS APOTEK
Anik Ratnawati, Amf

NIP
19801226
2 016

PANGKAT/
GOLONGAN
201001 Pengatur TK I/ II D

JABATAN
Asisten
Apoteker
pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N
O

NAMA PERAWAT

NIP

PANGKAT/
GOLONGAN

JABATAN

1.

Tinik Sumarsih

19791116 200312
2 005

Pengatur TK I/ II D

Perawat
gigi
pelaksana

2.

Budi Lestari, Amd, Kep

19760131 201101
2 005

Pengatur TK I/ II D

Perawat
pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sambungmacan II

dr. UDAYANTI PROBORINI, M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002