Tratamiento cognitivo conductual del insomnio

El tratamiento se tiene que dar para restaurar los mecanismos que se han roto, lo que implica
dar dos pasos,
1. Restablecer las condiciones que disparan el sueo de forma automtica y despus
2. Lograr que se establezca el automatismo.
Para dar el primer paso hay que:
1. Conseguir unas condiciones fisiolgicas adecuadas.
2. Mantener una ambiente propicio para el sueo.
3. Conseguir una desactivacin fsica y cognitiva.
Finalmente para recuperar el automatismo se tiene que acudir al condicionamiento clsico de
forma que los mecanismos anteriores se hagan de forma automtica y sin ningn esfuerzo.
Se trata de controlar los estmulos de forma que, por ejemplo, meterse en la cama
desencadene por s mismo el sueo.
A continuacin se muestran consejos que se pueden ayudar a conseguir esos dos objetivos.

Conseguir las condiciones adecuadas

Higiene del sueo: conseguir las condiciones fisiolgicas adecuadas.
Para conseguir unas condiciones fisiolgicas necesarias para el sueo es preciso adecuar
nuestra conducta de forma que cambiemos los hbitos personales que nos alejan de ese
objetivo. As se prescribe:
1. Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio
intenso justo antes de irse a la cama.
2. Controlar las variables fisiolgicas antes de irse a la cama, no ir a la cama con
hambre, sed, ganas de orinar, etc.
3. Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la cama.
4. Evitar la ingesta de caf, te, colas, nicotina o cualquier estimulante del s.n.c.
durante todo el da, pero sobre todo en horas cercanas al sueo.
5. El alcohol inicialmente aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4 5
horas, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la segunda mitad de la
noche. El metabolismo del alcohol consume mucho agua por lo que hay que
evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio del sueo.

Conseguir una ambiente adecuado: Control de estmulos fsicos

1. Controlar el ambiente de la habitacin, procurando que la temperatura de la
habitacin sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea
adecuada.
2. Controlar que la cama sea adecuada, que el colchn y el somier tengan la
suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
3. Los ruidos son un factor importante distorsionador del sueo por eso hay que
procurar que mientras se duerme exista un ambiente tranquilo y sin ruido.

La desactivacin fsica: relajacin

El mtodo de relajacin de Jacobson se ha utilizado clsicamente para propiciar el sueo ya
que nos ensea a reducir la tensin muscular y por lo tanto propicia la desactivacin
fisiolgica. Ahora bien, no se puede aplicar como una pastilla para dormir, es decir, hacer los
ejercicios cuando no se duerme, porque no se cumple la condicin indispensable para
relajarse que es hacerlo sin un fin, porque en realidad la estamos convirtiendo en un esfuerzo
para dormir y los esfuerzos no llevan ni a la relajacin ni al sueo. Por eso se recomienda
hacer los ejercicios de relajacin en otro momento del da y con el objetivo exclusivo de
aprender a distinguir cuando se est tenso y como relajarse. Los ejercicios de relajacin de
Jacobson incluidos en el "Curso Teraputico de Aceptacin", que estn grabados en el CD1
son el medio ideal para potenciar la desactivacin fsica.
La respiracin tambin es un buen mtodo de relajacin. El sueo se asocia a una
respiracin profunda, regular y abdominal que puede llevar a una desactivacin fisiolgica
(Wilhelm et al, 2001). El ejercicio de la s silbante del "Curso Teraputico de
Aceptacin" ayuda a aprender a regular la respiracin, est grabado tambin en el CD1

La desactivacin cognitiva
Los pensamientos y las preocupaciones son para algunos autores (Espie, 2002) el
componente fundamental del insomnio. Se han estudiado el tipo de pensamientos que
impiden el sueo y son aquellos a los que se dedica la persona que est en la cama y no
duerme y se han identificado las siguientes clases: resolucin de problemas diarios,
preocupacin acerca de no dormirse, los ruidos de la casa y otras condiciones de la
habitacin, y preocupaciones generales (Harvey, 2000). Otros estudios (Watts et al. 1994)
plantean ms de los pensamientos intrusivos que interfieren con el sueo como son tpicos
triviales, pensamientos acerca del sueo, asuntos de familia y a largo plazo, planes y asuntos
positivos, preocupaciones somticas, trabajo y asuntos recientes.

El problema que plantea el control de los pensamientos es que es irnico o paradjico

(Wegner, 1994) porque se da un proceso de buscar pensamientos alternativos y otro en el
fondo que chequea si se est consiguiendo o hay algn fallo y hace que el pensamiento
aumente su frecuencia. Cuando queremos no pensar en algo el pensamiento pensamos en
otra cosa y lo conseguimos, pero de pronto nos damos cuenta que lo hemos conseguido y
que no hemos pensado en ello, con lo que de nuevo el pensamiento se hace presente. Se ha
demostrado que querer dejar de pensar en algo lleva a un incremento de la frecuencia de
ese pensamiento (ver por ejemplo, Wenzlaff, 2000).
En consecuencia, para lograr la desactivacin cognitiva, se han utilizado las siguientes
tcnicas:
1. La intencin paradjica dando la instruccin de seguir todos los pensamientos que se
estn teniendo sin establecer ninguna lucha para evitarlos, incluso se escriben para
materializarlos y hacerlos concretos, por supuesto se tiene que hacer fuera de la cama.
Los ejercicios de Aceptacin ayudan de forma muy signiticativa a aceptar la ansiedad
que produce no dormir. (Ver "Curso Teraputico de Aceptacin")
2. Tambin se ha propuesto la observacin del pensamiento, es decir, darse cuenta de lo
que se est pensando y dejarlo ir. Simblicamente se puede imaginar que se mete el
pensamiento en un frasco o que se le abre una puerta en la cabeza para que se vaya.
Este ejercicio puede encontrarse en el CD1 del "Curso Teraputico de Aceptacin".
3. La meditacin. Las tcnicas mencionadas en el punto anterior, en realidad, son formas
de meditacin que tienen como resultado, que no objetivo, dejar la mente en blanco.
En este sentido la utilizacin de un mantra o de una tarea cognitiva que nos requiera
mucha atencin y que no tenga relevancia afectiva, como decir el alfabeto al revs,
puede ayudar a controlar los pensamientos.
4. La imaginacin dirigida. Harvey A. G.(2001) propone que se utilice la imaginacin
dirigida a un pensamiento o imagen concreto que no sea excitante como medio para
combatir pensamientos activadores en el momento del sueo.
5. La interrupcin de la estancia en la cama cuando no se duerme tambin sirve para
este fin, aunque su misin principal sea asociar la cama al sueo.
Como elementos concretos dentro de un tratamiento cognitivo conductual hay que sealar:
1. Acostumbrarse a hacer los planes del da por la maana, evitando que la cama
sea un elemento para planificar lo que obligatoriamente deja cosas pendientes y
sin hacer (Harvey, L.; 2001).
2. Fichten et al. (2001) proponen para cambiar los pensamientos que son excitantes
o angustiosos, ver TV o leer porque de esta forma se distrae la atencin.
3. Estos mismos autores sugieren tambin que, puesto que hay influencia de las
preocupaciones diarias que se dan en los momentos de vigilia, hay que resolver
los problemas diarios para fomentar un sueo reparador.

4. Los ejercicios de meditacin, relajacin y aceptacin, realizados fuera de la

cama son un entrenamiento ideal para conseguir la desactivacin fisiolgica y
cognitiva. En el "Curso Teraputico de Aceptacin"** se incluyen los ejercicios
bsicos que permiten llevar a cabo el plan incluido en estas pginas.

Consecucin del automatismo: condicionarse a estmulos que

desencadenen por s mismos el sueo
Adecuar el sueo a un momento concreto del da
1. No echar ni sueecitos ni siestas durante el da.

2. Mantener horarios regulares, tanto para levantarse como para acostarse.

Levntese y acustese todos los das a la misma hora independientemente de si
tiene sueo o no. Intentar dormir mucho una noche o estar demasiado tiempo en
el lecho pueden interferir con el automatismo necesario para que se
desencadene el sueo.
3. Establecer una serie de rutinas previas al sueo que activen el condicionamiento
que lleva a automticamente a la calma que es necesaria para el sueo. Por
ejemplo, cierre la puerta, apague el gas, lvese los dientes, conecte la alarma y
realice todas aquella tareas que sean necesarias para ese momento de la noche,
hgalas siempre siguiendo el mismo orden.

La cama como elemento desencadenante del sueo

1. No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir o el
sexo. No es aconsejable leer, ver la televisin, hablar por telfono, discutir con
su pareja, o comer en la cama.
2. Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intencin
de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10
minutos), levntese y vyase a otra habitacin. Dedquese a alguna actividad
tranquila hasta que empiece a sentirse adormecido y, en ese momento, vuelva a
dormitorio para dormir.
3. Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia
anterior. Hgalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este
mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no
consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos. En el
momento que se de cuenta de que est despierto o molesto levntese y repita el
punto 3.
4. Por ltimo y muy importante es ajustar el tiempo que se est en la cama al
tiempo en que se est dormido. El punto anterior es ya un paso importante, pero hay
que ir ms lejos con la restriccin del sueo: consiste en ajustar la cantidad de tiempo

que se est en el lecho con el que se est realmente dormido, acabando con la falacia
de que cuanto ms tiempo se est en la cama ms se duerme. Cuando el paciente
duerme ms del 90% del tiempo que est en la cama durante una semana se le
permite que aumente el tiempo de estancia en la cama un cuarto de hora por el
contrario si sta es inferior al 80% se va reduciendo en la misma cantidad, hasta un
mnimo de cuatro horas ( por ejemplo, si se duerme una media de 5 horas por noche
en la semana de las 8 9 pasadas en la cama, se comenzar estando un total de 5
horas en la cama, desde que se acueste hasta que se levante). Si durante una semana
la eficiencia del sueo es mayor del 90%, (en el ejemplo si se durmiera una media de
4h 30min) se ampliara el tiempo en la cama 15-20 minutos, adelantando por ejemplo
la hora de acostarse; por el contrario si la eficiencia es inferior al 80% (en el ejemplo si
se durmiera menos de 4 horas) se acortar el tiempo de estancia en la cama en 15
20 min. Deben hacerse ajustes peridicos hasta una duracin ptima del sueo.

Reestructuracin cognitiva, alterando los pensamientos y

creencias sobre el sueo.
Hay pensamientos y creencias que hay que poner en cuestin porque no favorecen la
conciliacin del sueo, por ejemplo:
1. Considerar que el sueo es tiempo perdido y que su nico objetivo es en funcin de
conseguir la reparacin fsica necesaria para seguir rindiendo al da siguiente.
2. Sobrevalorar las consecuencias de tener sueo sobre el rendimiento diario. Hay que
darse cuenta de que con sueo se pueden atender todas las obligaciones diarias y si
no se hacen lo ms probable es que sea debido a las dificultades inherentes a la tarea
o a la ansiedad que genera y la falta de sueo es solamente un factor ms y desde
luego no es el determinante.