CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SXXI

Cardiologa
MARZO

TEMAS A DESARROLLAR
1.-Evaluacin del paciente previo al ingreso a un programa de rehabilitacin y prevencin
cardiovascular
2.- Prueba de esfuerzo
Vctoren
Manuel
Lpez Velzquez
3.-programa de rehabilitacin
la insuficiencia
cardiaca R2 MFR

Evaluacin del paciente previo al ingreso a un programa de

rehabilitacin y prevencin cardiovascular
Origen: El estudio minucioso de la historia clnica del paciente es fundamental para realizar una adecuada evaluacin de cada
paciente.
Relevancia: El equipo de rehabilitacin cardiovascular tendr un panorama completo, objetivo y prctico para el manejo de cada uno
de los enfermos.
Utilidad: El xito de los programas de rehabilitacin y prevencin cardiovascular estriba mucho en la individualizacin de los casos.
Desarrollo/tcnica/componentes:
Estudio clnico: aqu hay que interrogar con especial inters aquellos sntomas que pueden hacer sospechar al clnico la presencia de
isquemia residual, arritmias, sincope, disnea, etc. A su vez la historia de cada paciente en cuanto la actividad fsica se refiere. La
informacin acerca de los factores de riesgo ser diferente dependiendo la historia y del estado cultural, intelectual, mental y
emocional de cada paciente. Durante la evaluacin clnica tambin se pueden detectar otros problemas no cardiolgicos de suma
importancia como la depresin, ansiedad, alteraciones motrices, alteraciones mentales y sociales.
Electrocardiograma de 12 derivaciones: es crucial para la identificacin y manejo de la cardiopata isqumica como seria
principalmente el infarto del miocardio y angina inestable, adems de otras patologas. La identificacin de la arteria relacionada con
el sndrome coronario ocurrido, se analiza en el ECG de reposo y puede ayudar a predecir si estn involucradas una, dos o ms arterias
coronarias, al igual, valorar la evolucin que presento durante el sndrome isqumico agudo, si fue complicado o no. Esto evala el
riesgo del enfermo en bajo, moderado y alto, con fines de prescripcin del ejercicio.
Prueba de esfuerzo: este estudio dinmico es el mtodo ms sencillo y til para conocer la capacidad funcional del enfermo,
presencia o no de la enfermedad cardiovascular y tener y un punto de comparacin lo ms cercano posible a las necesidades de su
trabajo fsico.
Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio continuo de 24 hrs (Holter): Se podr ver una evaluacin en condiciones distintas a los
laboratorios cardiovasculares, en la vida cotidiana. De esta forma se evaluara a los enfermos en base al tipo de arritmias que se
observaron en el registro. Generalmente el monitoreo electrocardiogrfico de 24 hrs se solicita en base a los hallazgos encontr5ados
durante la prueba de esfuerzo, sobre todo si el paciente presento arritmias durante el esfuerzo o la recuperacin. Es importante estudiar
con Holter a aquellos pacientes con baja fraccin de expulsin y en los clasificados de alto riesgo.
Ecocardiografa: se puede obtener el mximo beneficio para la deteccin de cardiopata isqumica. Existen varias modalidades de
ecocardiografa partiendo de la ecografa en reposo y llegando a los estudios con estrs ya sea fsico (ejercicio) o farmacolgico
(dobutamina o dipiridamol). Estas pruebas son positivas si aparece una zona de alteracin de la contractilidad segmentaria como seria
hipocinesia o acinesia.
Perfusin miocrdica: nos da idea firme diagnostica y pronostica en los enfermos de compromiso funcional de las lesiones coronarias
y despus de diferentes procedimientos teraputicos, hemodinmicos o quirrgicos. Adems es un mtodo efectivo para la deteccin
de la funcion ventricular y de la viabilidad del miocardio.
Cateterismo cardiaco: es uno de los mtodos ms precisos para conocer la anatoma coronaria y afeccin de la cardiopata isqumica.
De esta forma es primordial saber la existencia, localizacin, grado de afeccin y compromiso en nmero de arterias coronarias para
fines teraputicos y pronsticos. Se puede tambin conocer los resultados de algunos tratamientos como ciruga de revascularizacin
miocrdica, intervencionismo o trombolisis intravenosa.
Traduccin clnica o interpretacin

Con fines de estratificacin de riesgo cardiovascular para el programa de rehabilitacin, es

prctico clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo
alto.

Pruebas de esfuerzo
Para valorar a un paciente con fines de estratificacin cardiovascular y prescripcin de ejercicio para un programa de rehabilitacin
cardiaca lo someteremos a un estudio como seria la prueba de esfuerzo. Este estudio dinmico es el mtodo ms sencillo y til para
conocer la capacidad funcional del enfermo, presencia o no de la enfermedad cardiovascular y tener y un punto de comparacin lo ms
cercano posible a las necesidades de su trabajo fsico.
Esta evaluacin debe comprender la revisin del expediente clnico, un interrogatorio dirigido en bsqueda de contraindicaciones
absolutas o relativas para realizar la prueba de esfuerzo y se complementa de una revisin clnica rpida pero completa en bsqueda de
datos de insuficiencia cardiaca descompensada, obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo, hipertensin arterial
pulmonar grave, etc.
INDICACIONES
Valoracion funcional de cualuier cardiopatia
isquemica, reumatica o congenita
Arritmias y trastornos de la conduccion
miocardiopatias
Hipertension arterialseguimiento de
rehabilitacion cardiaca
Resultado de un tratamiento farmacologico,
quirurgico, intervencionista
Valoracion o estratificacion pronostica valorar un
programa de entrenamiento fisico

CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES DE SUSPENSION

Infarto agudo de miocardio (menos de 7-10)

angina inestable o prolongada
miocarditis/pericarditis aguda
arritmias graves (no controladas o no tratadas)
insuficiencia cardiaca
estenosis aortica grave sintomatica
lesiones del tronco (o equivalentes) conocidas
HTA mayor de 230/130 mmHg
bloqueo auriculo ventricular de 2o 3 grado
(sintomatico)
infecciones agudas
hipertiroidismo
anemia importante
embolismo reciente
tromboflebitis aguda

peticion del paciente

angina grave (mayor que la habitual)elevacion
del segmento ST sin ondas Q o complejos QS de
infarto previo
infarto agudo de miocardio (o sospecha)caida de
la PA acompaada de sintomas o a valores
inferiores a los basales
aparicion de arritmias importantes: extrasistoles
ventriculares de densidad creciente apareada o
en salvas , taquicardia ventricular sostenida,
bloqueos AV de 2 y 3 grado
signos de hipoperfusion: palidez, cianosis, piel
fria y humeda
sintomas del SNC: Ataxia, vertigo, problemas
visuales o confusion
problemas tecnicos

Una vez realizado este estudio el mdico tendr parmetros necesarios para la prescripcin de la actividad fsica en el cardipata en
forma ms exacta y cientfica.
Mater tuvo el gran merito de introducir el esfuerzo en la prctica clnica como posible mtodo de valoracin funcional cardiaca, la
prueba que el ideo (prueba de los dos escalones) ya no se usa y solo la bicicleta ergometrca o cicloergometro y la cinta sin fin o tapiz
rodante o treadmill se emplea para realizar una prueba de esfuerzo. En pacientes con grave limitacin para la marcha, pueden hacerse
pruebas de esfuerzo con manivela ergometra. O mediante estudios de perfusin miocrdica o eco cardiogrficos con estrs
farmacolgico.
En las pruebas realizadas sobre treadmell el paciente camine sobre una cinta cuya velocidad y pendiente son controladas por un motor
que las aumenta progresivamente, cada 2-3 min, segn el protocolo que se utilice. Para obtener conclusiones es muy importante que
con el esfuerzo se alcance una determinada frecuencia cardiaca llamada mxima y que arbitrariamente se calcula si restamos 220edad del paciente, al 85% de esta frecuencia cardiaca se le llama sub mxima y es el mnimo que hasta ahora se acepta para considerar
concluyente la prueba de esfuerzo. El protocolo de estudio que se utilizan son mltiples, es decir, se componen de varias fases o
estadios generalmente de unos 2-3 min de duracin, con progresivo aumento de la carga que requiere un esfuerzo fsico creciente, y es
el grado de esfuerzo ms alto alcanzada el que corresponde con la capacidad funcional del paciente en estudio.
Interpretacin de una prueba de esfuerzo: abarcan varios aspectos 1) diagnostico de la existencia de cardiopata isqumica, por
alteraciones electrocardiogrficas por aparicin de sntomas o bien por alteraciones hemodinmicas que traducen el deterioro de la
funcion ventricular; 2) valoracin de la capacidad funcional y 3) estratificacin pronostica.
Cambios electrocargrficos: descenso del segmento ST, Aumento del voltaje de la onda R, Inversin de la onda T, inversin de la
ondaU, arritmias, bloqueos de rama.
Aparicin de sntomas: angina, disnea, fatiga muscular, hipotensin, hipertensin.

Positividad en la fase de recuperacin: debe durar un mnimo de 5 min, y se prolonga todo el tiempo que se considere necesario hasta
que se normalice cualquier alteracin electrocardiogrfica o desaparezcan los sntomas aparecidos durante el esfuerzo.
Estratificacin pronostica: los parmetros que nos ayudan a realizar esta valoracin son los siguientes; corta duracin de la prueba,
no se alcanzo un gasto energtico, de 4-5 METS, imposibilidad de alcanzar una FC de 120 lpm, comportamiento anormal de la PA,
aparicin de alteraciones ECG, asociacin de estos factores con hallazgos patolgicos en otras exploraciones cardiolgicas. Cuando se
suman varios de estos parmetros el paciente es identificado como de alto riesgo, mientras que si, por el contrario, se superan
ampliamente los valores el paciente se considera de bajo riesgo.
PROGRAMA DE REHABILITACION EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Los programas de rehabilitacin, en pacientes con insuficiencia cardiaca, estuvieron contraindicados hasta la dcada de 1980. Estudios
posteriores demostraron que estas ideas estaban equivocadas y en la actualidad, los programas de rehabilitacin en estos enfermos son
indicacin de clase I de las sociedades europeas y americanas de cardiologa.
La realizacin de una prueba de esfuerzo es absolutamente necesaria para la planificacin de ejercicio en los programas de
rehabilitacin cardiaca. El riesgo es sumamente bajo y no existen contraindicaciones para su relacin, a menos que el paciente se
encuentre en una fase de descompensacin o exista evidencia de arritmias ventriculares malignas. La prueba informa sobre cuestiones
fundamentales como son: 1) la existencia o no de isquemia, 2) la respuesta de la presin arterial, 3) la posible aparicin de arritmias
malignas, 4) la capacidad funcional 5) los grados de esfuerzo a que se va a realizar el entrenamiento. El deterioro en la capacidad
funcional junto a la temprana aparicin de sintomatologa invalidante (disnea y fatiga) son los ms importantes parmetros que se
deben tener en cuenta en el paciente con insuficiencia cardiaca crnica.
El protocolo que se debe utilizar depende delo estado funcional terico del paciente, y puede decirse que no existe un criterio unnime
en el momento de decidir cul es el ms adecuado. Generalmente los cardipatas con insuficiencia cardiaca tienen una capacidad
fsica muy disminuida, por lo que se aconsejan protocolos que se inicien con cargas muy bajas y con una lenta progresin.
Los protocolos de entrenamiento fsico en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica deben de cumplir las siguientes premisas: 1.
Ser individualizado y justificados en los datos clnicos recogidos previamente. 2. Comenzar con cargas bajas que pueden ser
lentamente progresivas. Las sesiones sern de 10-15 min, en un principio hasta llegar en una hora y con una frecuencia semanal
mnima de 4 das. 3. La duracin del programa en su fase II ser ms prolongada en el tiempo; pueden ser bastantes meses para
obtener resultados. 4. Es necesaria una vigilancia muy estricta del entrenamiento por los distintos profesionales (rehabilitadores,
fisioterapeutas, enfermeras) y por cardilogo para detectar precozmente la posible aparicin de arritmias, signos de bajo gasto
cardiaco o insuficiencia cardiaca.
El entrenamiento diario debe de comprender los siguientes ejercicios:
Tabla de fisioterapia; con el fin de calentar y mejorar la flexibilidad articular. Ejercicios con ligeros componentes isomtricos para
aumentar la fuerza muscular. Entrenamiento sobre bicicleta o tapiz rodante para mejorar la VO 2 max. Los ejercicios de tipo dinmico
se efectan a esfuerzos sub mximos al 70-85% de la frecuencia cardiaca alcanzada en la prueba de esfuerzo.
Riesgos del entrenamiento fsico
El posible deterioro de la funcion ventricular y aparicin de signos de insuficiencia cardiaca y de arritmias ventriculares deletreas son
las principales causas que han limitado la utilizacin del entrenamiento fsico, y de los programas de rehabilitacin cardiaca en estos
enfermos de mal pronstico.
Efectos del entrenamiento fsico sobre:

Calidad de vida
aumento de la capacidad fisicapor modificaciones en el ambito
central; aumento del gasto cardiaco
incremento o menor deterioro de la funcion ventricular en el
ambito periferico; mejoria en la funcion del endotelio arterial,
aumento de la capilaridad muscular, incremento en el numero de
mitocondrias, capacidad oxidativa.
elevacion del umbral de angina por descenso de la frecuencia
cardiaca y la PA sistolica en reposo y al esfuerzo sunmaximo
incremento de la fuerza muscular
descenso de disnea, capacidad vital eumentada, mejoria en la
cinetica diafragmatica.
descenso del estres, depresion y ansiedad.

Pronostico

aumento del HDL

descenso de los trigliceridos , LDL y homocisteina
mejora el control de la HTA leve y moderada
menor porcentaje de fumadores
mejor control de la diabetes
disminucion del porcentaje de obesidad
descenso del fibrinogeno y agregabilidad plaquetaria con
aumento de la actividad fibrinolitica
menor nivel de catecolaminas
disminucion de la actividad del sistema renina angiotensina
disminucion de las resistencias perifericas
accion antiinflamatoria
aumento en la variabilidad del R-R
Elevacion del umbral de fibrilacion ventricular