Perinatologia Basada en Evidencia PDF

SICAP
PERINATOLOGIA
BASADA EN
EVIDENCIA
2010
SISTEMA INTEGRAL DE CAPACITACION PERSONALIZADA EN SALUD MATERNO
PERINATAL
INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS
PERINATOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA
MODALIDADES DE ATENCION BENEFICIOSAS
La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS
Publicado por Update Software Ltd.
Conducta activa en el alumbramiento
La conducta activa se asocia con una reduccin en la incidencia de prdida de sangre,

hemorragia postparto (HPP) y necesidad de transfusin de sangre. Las asociaciones
adversas incluyen: prolongacin del alumbramiento, anemia materna, mayor riesgo de
nuseas, vmitos y aumento de la presin arterial (en los casos que se utilizan
preparaciones con cornezuelo de centeno).
Comentario de la BSR Edgardo Abalos
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Se han propuesto diferentes intervenciones para la conducta en el alumbramiento. La
conducta activa incluye un grupo de intervenciones como la administracin de
profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonato, el
pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical y la traccin controlada del cordn
para la expulsin de la placenta. Por otra parte, la conducta expectante implica
esperar signos de separacin de la placenta y su expulsin espontnea, y el
pinzamiento tardo del cordn umbilical, lo que quiere decir pinzar el cordn umbilical
cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervencin"). En esta
revisin, se compararon los dos enfoques: Conducta activa versus conducta
expectante en el alumbramiento .
Uno de los componentes del enfoque de la conducta activa es la administracin de
profilaxis uterotnica en el momento o despus del nacimiento del neonato. La
administracin de ocitocina profilctica, independientemente de otros aspectos de la
conducta en el alumbramiento, se evalu en la revisin titulada Uso profilctico de la
ocitocina en el alumbramiento. El uso de prostaglandinas comparado con
placebo/ningn tratamiento o con otro uterotnico fue evaluado en la revisin
tituladaProstaglandinas para la prevencin de la hemorragia postparto. Se realiz
otra comparacin entre Sintometrina (ocitocina + cornezuelo de centeno) y
ocitocina solamente.
La conducta activa en el alumbramiento fue evaluada en cinco estudios clnicos que
incluyeron casi 6.500 mujeres en distintas maternidades. La conducta activa estuvo
asociada con una reduccin en la incidencia de prdida de sangre, hemorragia
postparto, necesidad de transfusin de sangre, alumbramiento prolongado y anemia
materna; no obstante, tambin se asoci con un mayor riesgo de nuseas, vmitos y
aumento de la presin arterial en la madre (en los casos que se usaron preparaciones
con cornezuelo de centeno). No se evidenciaron efectos adversos evidentes en el
neonato.
La revisin "Uso profilctico de la ocitocina en el alumbramiento" incluye
comparaciones de: (i) ocitocina versus placebo/ningn uterotnico; (ii) ocitocina
versus alcaloides de cornezuelo de centeno (ergometrina); (iii) ocitocina ms
ergometrina (Sintometrina) versus ergometrina solamente en la conducta en el
alumbramiento.
El uso de ocitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto de > 500 ml
de prdida de sangre y disminuye el riesgo de hemorragia postparto severa (prdida
de sangre > 1.000 ml) en comparacin con placebo/ningn uterotnico. Estos
resultados son coherentes incluso si se utiliza ocitocina como parte del enfoque de la
conducta activa o por s sola sin otros componentes de la conducta activa. Adems,
se observ una reduccin significativa en el uso de uterotnicos adicionales y ninguna
diferencia en la necesidad de transfusiones de sangre o extraccin manual de la
placenta en los subgrupos especificados previamente.
No existe suficiente informacin acerca de otros resultados y efectos secundarios
como tampoco sobre los efectos neonatales.
Prostaglandinas para la prevencin de la hemorragia postparto. Se compar el uso
profilctico de prostaglandinas versus ningn uterotnico/placebo o versus otros
uterotnicos para la conducta en el alumbramiento. Entre las prostaglandinas se
incluyeron misoprostol oral y rectal y prostaglandinas intramusculares (PGF2alfa y
PGE2). Todos estos frmacos se analizaron por separado, mientras que la ocitocina,
la Sintometrina y la ergometrina se agruparon como "uterotnicos inyectables
convencionales". La hemorragia postparto severa (prdida de sangre > 1000 ml) y el
uso de uterotnicos adicionales fueron los resultados clnicamente ms relevantes
identificados por los autores.
Los resultados de los estudios que compararon el misoprostol oral o rectal con ningn
uterotnico/placebo son ambiguos, y provienen de estudios clnicos de escasa
magnitud que mostraban efectos en diferentes direcciones. Tal como se estim, en
todos los estudios clnicos se observaron efectos secundarios ms frecuentes y
constantes en el grupo de misoprostol.
En comparacin con los agentes uterotnicos inyectables convencionales, el ndice de
hemorragias postparto severas y el uso de uterotnicos adicionales fueron estadstica
y significativamente mayores con el uso de 600 g de misoprostol. Los resultados

estn dominados por el estudio de la OMS con gran nmero de pacientes; sin
embargo, otros estudios clnicos demostraron la misma tendencia(1). No se
observaron diferencias significativas en la hemorragia postparto severa con dosis ms
bajas (es decir, 500 g o 400 g). Las razones posibles podran estar relacionadas
con el menor nmero de mujeres estudiadas. El uso de uterotnicos adicionales
tambin fue significativamente mayor al utilizar 400 g de misoprostol en
comparacin con uterotnicos inyectables convencionales.
En comparacin con otros uterotnicos, las prostaglandinas por va intramuscular
estuvieron asociadas con una reduccin en la prdida de sangre. Debido a que los
otros resultados fueron poco frecuentes, no fue posible obtener conclusiones
confiables.
Los efectos secundarios relacionados con las prostaglandinas, en especial temblores,
pirexia, nauseas, vomitos y diarrea, fueron frecuentes y constantes en todos los
estudios clinicos.
Administracin profilctica de Sintometrina versus ocitocina para el
alumbramiento.
El uso de Sintometrina, como parte de la conducta activa en el alumbramiento, est
asociado con una reduccin significativa de la incidencia de hemorragia postparto
(prdida de sangre de > 500 ml) en comparacin con la ocitocina solamente,
independientemente de la dosis (5 UI o 10 UI). No se observaron diferencias en el
ndice de hemorragia postparto severa (prdida de sangre de > 1000 ml). No
obstante, la adicin de ergometrina aumenta la incidencia de presin arterial elevada
y vmitos, efectos perjudiciales que deben tenerse en cuenta en la determinacin del
tratamiento ms adecuado. Una herramienta que resulta de utilidad para evaluar los
beneficios clnicos y prcticos de una terapia es el nmero necesario a tratar
(NNT)(2). Los resultados principales de la revisin pueden resumirse de la siguiente
manera: cuando 100 mujeres reciben tratamiento con ocitocina ms ergometrina en
lugar de ocitocina solamente, se prevendrn 3 episodios adicionales de prdida de
sangre de > 500 ml; sin embargo, al mismo tiempo, se observar 1 caso adicional de
presin arterial elevada y 10 casos adicionales de vmitos.
En estas revisiones se incluyeron todos los estudios clnicos adecuadamente
controlados que pudieron identificarse y se evaluaron en funcin de su calidad
metodolgica y elegibilidad. En general, los mtodos de las revisiones son slidos.
Los revisores realizaron algunos anlisis de subgrupos para determinar si ciertos
aspectos de la conducta (como por ejemplo, los componentes de la conducta activa),
las dosis de uterotnicos o el perfil de riesgo de las mujeres afectan los resultados.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema

Alrededor de 515.000 mujeres mueren cada ao durante el parto, principalmente en
los pases en vas de desarrollo(3). Una proporcin sustancial de estas muertes se
debe a la hemorragia postparto(3). En muchos pases en vas de desarrollo, slo un
porcentaje reducido de mujeres, que vive principalmente en reas urbanas, puede
tener sus partos en centros de salud con prestadores capacitados. En las zonas
rurales, en cambio, la mayora de los partos tiene lugar en forma domiciliaria, y un
porcentaje relativamente bajo es asistido por personal mdico capacitado. Sin
embargo, debido a la falta de medicamentos, sangre, equipos adecuados o personal
capacitado en situaciones de emergencia, los partos que se realizan en centros de
salud tambin pueden ser riesgosos. Como consecuencia, la hemorragia postparto
contribuye a la mortalidad materna debido no slo al estado de salud deficiente de
las madres, sino tambin a la falta de salas de parto equipadas adecuadamente y a la
conducta inapropiada en el alumbramiento.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Para que la puesta en prctica de una poltica de conducta activa en el
alumbramiento mediante el uso de un agente uterotnico inyectable sea factible,
debe tenerse en cuenta la disponibilidad de personal sanitario capacitado y de centros
de salud para la atencin de los partos. El costo de la ocitocina y de las jeringas es
relativamente bajo. Sin embargo, el personal debera estar capacitado en las tcnicas
de conducta activa en el alumbramiento y en la administracin de medicamentos,
antibiticos y anticonvulsivos por va parenteral en situaciones de emergencia, como
un requisito para cualquier centro de salud con salas de parto adecuadamente
equipadas.
Los estudios clnicos incluidos en estas revisiones se realizaron en diferentes pases
(Argentina, Australia, Blgica, China, Egipto, Emiratos rabes, Estados Unidos,
Finlandia, Francia, Ghana, Holanda, Hong Kong, India, Irlanda, Mozambique, Nigeria,
Reino Unido, Singapur, Sudfrica, Suecia, Suiza, Tailandia, Vietnam y Zimbabue).
Esto garantiza la aplicabilidad universal de las intervenciones, pero slo en mbitos
de atencin secundaria, dado que todos ellos se basaron en hospitales. Es probable
que las poblaciones difieran en lo que respecta a la incidencia del problema, pero no
hay razones biolgicas que indiquen una variacin en los efectos de los frmacos a
administrar.
Los hallazgos de estas revisiones no son directamente extrapolables a los lugares
donde no es factible el uso de ocitcicos inyectables, como por ejemplo, en pases
con altos ndices de partos domiciliarios que no son asistidos por profesionales de la
salud capacitados.
Los dems componentes de la conducta activa en el alumbramiento (es decir,
pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical y traccin controlada del cordn
para la expulsin de la placenta) no fueron evaluados de manera individual en
ninguna de estas revisiones sistemticas; por lo tanto, no pueden hacerse
recomendaciones en lo que respecta a estas prcticas hasta tanto se disponga de
evidencia confiable.
2.3. Implementacin de la intervencin
De acuerdo con estas revisiones, no existe evidencia como para recomendar un
cambio respecto del uso de ocitocina durante la conducta activa en el alumbramiento
en lugares donde esta prctica es la norma. En los centros de salud que planean
adoptarla, sera necesario educar y capacitar al personal mdico y de enfermera para
garantizar que cuenten con las destrezas para la implementacin de la poltica. Es
necesario disponer de la capacidad para el uso de agentes uterotnicos inyectables
en casos de emergencias relacionadas con hemorragias.
3. INVESTIGACIN
Es necesario evaluar los componentes de la conducta activa en el alumbramiento

para sopesar las contribuciones individuales a la efectividad de este abordaje.
Es necesario realizar estudios clnicos controlados aleatorizados sobre la conducta
activa versus la conducta expectante en el alumbramiento para las mujeres con
partos domiciliarios, independientemente del grado de desarrollo del pas.
En lugares donde la conducta activa es la norma, no es necesario realizar ms
estudios clnicos que comparen el misoprostol oral con otros agentes uterotnicos
para el manejo rutinario en el alumbramiento en el nivel de atencin secundaria.
Adems, las investigaciones futuras deben concentrarse en la evaluacin econmica y
las opiniones de las mujeres con respecto a la eleccin de frmacos uterotnicos.
Fuentes de apoyo: Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Rosario. Argentina.
Agradecimientos: a la Srta. Marina Cavallera por su colaboracin en la preparacin de
la versin en ingls de este manuscrito.
REFERENCES
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Cheng L, Hofmeyr GJ, Lumbiganon P, Unger C, Prendiville W, Pinol A, Elbourne D, ElRefaey H, Schulz KF. for the WHO Collaborative Group To Evaluate Misoprostol in the
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controlled trial to evaluate the use of misoprostol in the management of the third
stage of labour. The Lancet 2001;358:689-695.
2. Sackett DL, Haynes RB. Summarising the effects of therapy: a new table and some
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3. Maternal mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA.
Geneva, World Health Organization 2004, (WHO/RHR/01.9).
Este documento debera citarse como: Edgardo Abalos. Conducta en el alumbramiento: Comentario de la BSR
(ltima revisin: 7 Julio 2004). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford,
2007.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

El apoyo personalizado de una persona sin estudios formales o de un profesional, con
o sin el acompaamiento de un familiar, a las pacientes durante el trabajo de parto y
parto tiene un efecto positivo en las intervenciones clnicas durante el trabajo de parto
y en el bienestar emocional materno.
Comentario de la BSR Ana Langer
Quince estudios clnicos controlados aleatorizados que incluyeron 12 791
participantes evaluaron los efectos del apoyo intraparto permanente personalizado en
las madres y sus neonatos, en comparacin con la atencin habitual. La inclusin en
la revisin sistemtica del estudio de mayor magnitud realizado hasta el momento
(1), aport evidencia adicional para respaldar los hallazgos anteriores: el apoyo
personalizado proporcionado por una persona sin estudios formales o un profesional,
con o sin compaa de un familiar, a las pacientes durante el trabajo de parto y parto
tiene un efecto positivo en las intervenciones clnicas durante el trabajo de parto y en
el bienestar emocional materno. Sin embargo, la inclusin de este estudio clnico muy
amplio y riguroso contribuy adems a la revisin de algunos de los resultados
previos. Por ejemplo, segn los resultados de algunos estudios clnicos individuales y
de meta anlisis realizados anteriormente, se observ una disminucin en la duracin
del trabajo de parto en las participantes que recibieron apoyo durante el mismo. Pero
luego de agregar los resultados del estudio de Hodnett y colaboradores, desapareci
este efecto positivo sobre la duracin del trabajo de parto.
Hodnett y colaboradores desarrollaron un nuevo protocolo para esta Revisin
Cochrane. Aunque el objetivo primario no sufri modificaciones (es decir, evaluar los
efectos del apoyo emocional personalizado permanente en las madres y los neonatos
en comparacin con la atencin habitual, en cualquier mbito) se agregaron los
objetivos secundarios para discriminar con mayor claridad los efectos del apoyo bajo
diferentes condiciones. Con este fin, se realizaron nuevos anlisis de subgrupos para
evaluar los efectos de las prcticas (es decir, anestesia peridural y monitoreo fetal
continuo) y polticas de rutina (es decir, presencia de acompaantes seleccionados
por la parturienta en la sala de partos), las caractersticas de las personas
responsables de prestar apoyo durante el trabajo de parto (es decir, si los
acompaantes del parto eran miembros del personal de la institucin de salud o no lo
eran), y el momento del inicio de apoyo permanente (es decir, si el apoyo comenz
antes o despus del inicio del trabajo de parto activo). Adems, los autores ampliaron
la discusin acerca de los posibles mecanismos de accin.

La investigacin, que se implement mayormente en los pases de altos ingresos
(Blgica, Canad, Reino Unido, EE.UU.) aunque tambin en los de bajos y medianos
ingresos (Botswana, Guatemala, Mxico y Sudfrica), demostr que las parturientas
que reciben apoyo personalizado permanente tienen menos probabilidades de recibir
analgesia o anestesia regional, tener un parto vaginal instrumentado, una cesrea
(todas estas diferencias resultaron estadsticamente significativas, aunque slo
marginalmente) y de informar disconformidad en relacin con la experiencia del parto
(riesgo relativo [RR]: 0.73%, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.65 a 0.83).
Adems, existe mayor probabilidad de que tengan un parto vaginal espontneo. El
apoyo social contribuye tambin con un mayor nmero de mujeres que consideran
ms favorable su experiencia de parto. Los efectos positivos son, en general, ms
contundentes cuando no se dispone de otras fuentes de apoyo, cuando la anestesia
peridural no se utiliza de rutina, cuando el apoyo personalizado es suministrado por
una persona que no es empleada del hospital, y cuando el apoyo se inicia en los
comienzos del trabajo de parto. Estos resultados resultan especialmente relevantes
para los pases de medianos ingresos, en los que la mayor parte de las mujeres
tienen sus partos en hospitales que prestan atencin obsttrica altamente
medicalizada y no se permite la presencia de acompaantes en la sala de partos. No
se registraron efectos negativos del apoyo permanente en ninguno de los 15 estudios
clnicos que se incluyen en esta revisin.

2.1 Magnitud del problema
Es frecuente ver en hospitales de pases de medianos ingresos, especialmente en
Amrica Latina, a parturientas sin apoyo y bajo un modelo de atencin medicalizado
y deshumanizado. En esa regin, ste es el modelo de atencin prevalente en zonas
urbanas, donde actualmente reside ms del 50 % de la poblacin. En la actualidad,
en Mxico ms del 90% de las mujeres que viven en las grandes ciudades tienen su
parto en hospitales (2). Los ndices elevados de episiotomas y cesreas constituyen
los indicadores que sealan con claridad el elevado nivel de medicalizacin del parto
en estos lugares (3,4).
Este modelo de atencin altamente medicalizado puede caracterizarse como uno que
promueve el uso de intervenciones innecesarias, descuida las necesidades
emocionales de las parturientas y contribuye con un costo global alto de los servicios
mdicos.
Los resultados de esta Revisin Cochrane resultan especialmente relevantes para los
pases donde una elevada proporcin de mujeres tienen sus partos en los hospitales,
como los pases de Amrica Latina y algunos de Asia y frica. Su relevancia es aun
ms significativa ya que esta revisin muestra que los efectos positivos del apoyo son
ms contundentes cuando no se dispone de otra fuente de apoyo y donde la

anestesia peridural y el monitoreo electrnico fetal no son una prctica de rutina;
condiciones que prevalecen en una amplia proporcin de hospitales en los pases de
medianos ingresos. Los efectos son tambin ms slidos cuando el apoyo comienza al
inicio del trabajo de parto. Lamentablemente, en los hospitales atestados de
pacientes quizs no sea posible prestar apoyo desde el inicio, ya que habitualmente,
las parturientas son hospitalizadas slo cuando la dilatacin ha progresado
considerablemente. Adems, el apoyo durante el trabajo de parto no resultara
relevante en los lugares donde el parto domiciliario es la norma, y donde las mujeres
enfrentan dificultades para obtener acceso a las instalaciones de atencin de la salud,
y donde las instituciones enfrentan importantes deficiencias de recursos tanto a nivel
humano como material.
Desde el punto de vista humano es indispensable brindar apoyo a las mujeres
durante el trabajo de parto, y probablemente se lograran mejoras en algunos
resultados del embarazo y en el bienestar emocional materno. Sin embargo, el apoyo
social podra no constituir la mejor estrategia para reducir las intervenciones
obsttricas en las instituciones de salud altamente medicalizadas. Como destacan
acertadamente Hodnett y colaboradores (5) Estos resultados plantean interrogantes
acerca de la capacidad del apoyo durante el trabajo de parto para funcionar como un
estabilizador contra los aspectos adversos de las intervenciones clnicas de rutina. En
cambio, el apoyo social debe complementar otras intervenciones cuyo objetivo sea
modificar las polticas y las preferencias y prcticas de los prestadores. Donde los
recursos son limitados y existen necesidades concurrentes, las intervenciones deben
compararse en cuanto a efectividad y costo antes de recomendarse como prctica de
rutina.
Deberan ser pocas las barreras que obstaculizan la implementacin de esta
intervencin en los pases de medianos ingresos. No deben ser muy elevados los
costos que competen al suministro de dicho apoyo, especialmente si se tiene en
cuenta que los legos son una opcin ms efectiva que los profesionales como
prestadores de atencin. Tales personas no necesitaran una capacitacin prolongada
o compleja y su trabajo no interferira con la prestacin de servicios de rutina. Sin
embargo, debera resolverse la posible oposicin de los profesionales de la salud que
estuvieran en desacuerdo con la presencia de personas no profesionales en la sala de
preparto y que pueden presentar quejas por el hacinamiento en dicha sala. Un
programa de apoyo social no requiere destrezas ni tecnologa sofisticadas.
3. INVESTIGACIN
Las investigaciones futuras sobre este tema deberan incluir: implementacin de

estudios clnicos slidos y con gran cantidad de pacientes en pases en vas de
desarrollo bajo condiciones de rutina (hospitales muy concurridos, rutinas rigurosas

caracterizadas por altas tasas de procedimientos mdicos y quirrgicos, baja
prevalencia de lactancia materna); estudios de evaluacin del costo efectividad del
apoyo social; y, estudios de factibilidad y aceptabilidad que incluyan tcnicas
cualitativas detalladas para conocer ms acerca de la percepcin de las mujeres y de
los prestadores sobre la atencin de rutina y la prestacin de apoyo social, los
obstculos en la adopcin de tales intervenciones y las estrategias que ayudaran a
superarlos.
Fuentes de financiamiento: The Population Council, Regional Office for Latin America
and the Caribbean.
REFERENCES
1. Hodnett ED, Lowe NK, Hannah ME, Willian AR, Stevens B, et al. Effectiveness of
nurses as providers of birth labor support in North American hospitals. Journal of the
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5. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during
childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford:
Update Software.
Este documento debera citarse como: Ana Langer. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario
de la BSR (ltima revisin: 18 Diciembre 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update
Software Ltd, Oxford, 2007.
Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el

embarazo
El uso de antibiticos en el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujeres
tratadas. El tratamiento antibitico tambin parece reducir la incidencia de
neonatos prematuros y de bajo peso al nacer.
Comentario de la BSR Jorge E. Tolosa
El uso de antibiticos para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo es eficaz y disminuye la incidencia de pielonefritis en las mujeres
tratadas. El tratamiento antibitico tambin parece reducir la incidencia de
neonatos prematuros y de bajo peso al nacer. La duracin del tratamiento
antibitico (de 3 a 7 das o ininterrumpidamente durante todo el embarazo) no
afect los resultados estudiados. Esta revisin no determina que el tratamiento
antibitico tenga algn impacto sobre la recurrencia de bacteriuria en los ltimos
meses del embarazo o el puerperio. Tampoco se evalu la efectividad de una
estrategia para repetir el urocultivo al finalizar la terapia y repetir el tratamiento en
quienes se detecte bacteriuria asintomtica. En la presente revisin la asociacin
sugerida entre la anemia y la bacteriuria asintomtica en el embarazo no fue
considerada como resultado.
De los 13 estudios clnicos incluidos en esta revisin, 11 se llevaron a cabo entre
1960 y 1975. Muchos de estos estudios tuvieron falencias metodolgicas, como el
ocultamiento inadecuado de la asignacin, que pudo haber introducido sesgo. No
todos los antibiticos utilizados en los estudios que se incluyen en la revisin se
encuentran actualmente en uso.
Se han incluido y analizado de manera apropiada todos los estudios clnicos
adecuadamente controlados que pudieron identificarse.

Se cita que la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en el embarazo es del 5%
al 10%1). Las tasas especficas a cada raza muestran variaciones
significativas(2,3,4.) Los clculos obtenidos con modelacin matemtica para
evaluar la relacin costo efectividad o costo beneficio de diferentes estrategias de

diagnstico varan de manera significativa (la tasa de incidencia aproximada es del
9%) cuando la pielonefritis se considera como resultado(5). En consecuencia, es
importante evaluar la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en una poblacin
especfica.
2.2. Factibilidad de la intervencin
La efectividad de esta intervencin depende de la disponibilidad de herramientas de
diagnstico adecuadas para la bacteriuria asintomtica. En muchos pases en vas
de desarrollo, es probable que las limitaciones econmicas restrinjan la factibilidad
de introducir pruebas de tamizaje generales en todas las embarazadas. Es posible
que no todos los lugares cuenten con instalaciones apropiadas para cultivar la
bacteria a partir de una muestra de orina sin contaminacin (chorro medio), que
sigue siendo considerada la mejor prueba de diagnstico. Si se dispone de pruebas
de tamizaje, el tratamiento de la bacteriuria asintomtica sera factible en la
mayora de los lugares. No obstante, las limitaciones de recursos en funcin del
acceso al tratamiento antibitico en ciertos lugares, as como el cumplimiento
inadecuado del tratamiento, pueden hacer que esta intervencin sea difcil de
aplicar.
2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisin Cochrane
A pesar de que el estudio clnico ms reciente que se incluye en esta revisin se
public en 1987 y la mayora de los dems en los aos sesenta, los resultados de la
revisin deberan ser extrapolables a todos los mbitos. Un estudio adicional
incluido en esta revisin actualizada no ha modificado las conclusiones(11).
Pueden surgir dificultades para implementar esta intervencin en varios niveles
diferentes. En primer lugar, el prestador de salud debe tener una mayor conciencia
de la importancia de la bacteriuria asintomtica(6). Se debe facilitar el acceso a las
pruebas de diagnstico adecuadas y a los antibiticos apropiados. Los programas
educativos que promueven la disponibilidad del control prenatal y destacan la
importancia de una primera visita prenatal temprana al centro de salud (< 28
semanas de embarazo) son fundamentales para la implementacin satisfactoria de
esta intervencin. El mdico debe investigar activamente la presencia de cualquier
sntoma genitourinario, como disuria o flujo vaginal, o antecedentes de infecciones
de las vas urinarias, especialmente en mujeres con diabetes mellitus o enfermedad
drepanoctica.
El uso de antibiticos menos costosos, basados en pruebas de susceptibilidad
bacteriana, como la nitrofurantona, y de aquellos frmacos que potencialmente
tienen menos efectos secundarios, aumentar las posibilidades de xito en la
implementacin de esta intervencin. No se ha determinado cul es la duracin
ms efectiva de tratamiento(12).
2.5. Investigacin
Se requiere ms informacin sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomtica en
diversas poblaciones y en diferentes edades gestacionales, as como tambin las
tasas de recurrencia en quienes completan el tratamiento. Se debe analizar la
importancia de los recuentos de colonias en urocultivo ms bajos a los utilizados
normalmente para diagnosticar la bacteriuria asintomtica y sus asociaciones con la
pielonefritis.
La investigacin debera concentrarse en las caractersticas de diagnstico
(sensibilidad, especificidad, etc.) de las pruebas de deteccin de bacteriuria
asintomtica, que podran dar un diagnstico tanto o ms preciso que el urocultivo
cuantitativo pero que son menos costosas o complejas(7,8).
Las correlaciones que podran existir entre la bacteriuria asintomtica y otras
infecciones del aparato genitourinario durante el embarazo y su asociacin con el
bajo peso al nacer o los partos prematuros requieren ms estudio. Dado que la
informacin disponible muestra que el tratamiento antibitico disminuye
significativamente la incidencia de pielonefritis, no sera tico realizar estudios
clnicos controlados que comparen un antibitico con placebo en mujeres con
diagnstico de bacteriuria asintomtica. Se debern efectuar estudios clnicos
controlados aleatorizados para probar cul o cules de los tratamientos antibiticos
disponibles actualmente tienen una efectividad igual o mayor, son ms econmicos,
producen menos efectos secundarios y mejoran el cumplimiento teraputico(12).
Dependiendo del tratamiento estndar que se utilice, las comparaciones podran
incluir variaciones en la duracin entre una dosis nica, 3 a 7 das, 10 a 14 das(9),
o, en algunos casos, durante todo el embarazo.
El impacto de los cambios en la dieta sobre las tasas de bacteriuria asintomtica en
el embarazo tambin debe explorarse mediante estudios clnicos controlados
aleatorizados(10).
Fuentes de financiamiento: Fuentes de apoyo: Facultad de Medicina Thomas
Jefferson (Thomas Jefferson Medical College), Universidad Thomas Jefferson
(Thomas Jefferson University), Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Divisiones de Investigacin en Salud Reproductiva y Medicina Fetal y Materna,
Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.
REFERENCES
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12. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Glmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment
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Cochrane Library. Oxford, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
Este documento debera citarse como: Jorge E. Tolosa. Tratamiento antibitico versus ningn tratamiento para
la bacteriuria asintomtica en el embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 13 Octubre 2001).
Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMSPublicado por Update Software Ltd.
Episiotoma en el parto vaginal
La limitacin del uso de la episiotoma a indicaciones estrictas tiene una serie de

beneficios: menos traumatismo perineal posterior, menos necesidad de sutura y
menos complicaciones. Si bien la episiotoma puede aumentar el riesgo de
traumatismo perineal anterior, no provoca una reduccin en la mayora de las
medidas de dolor y de traumatismo perineal o vaginal severos.
Comentario de la BSR Jerker Liljestrand
El uso restrictivo de episiotoma en partos vaginales sin complicaciones, en
oposicin a la episiotoma de rutina, se asocia a un menor riesgo de traumatismo
perineal posterior y necesidad de sutura. No existe diferencia en cuanto al riesgo de
traumatismo vaginal o perineal severos, dolor, dispareunia o incontinencia urinaria.
Sin embargo, hay un riesgo aumentado en el traumatismo perineal anterior. Esta
revisin no resuelve la pregunta acerca del tipo de episiotoma que se debera
elegir, la mediana o la mediolateral.
Se incluyeron todos los estudios clnicos adecuadamente controlados que pudieron
identificarse.

Lamentablemente, la episiotoma de rutina o el uso liberal de la episiotoma, es
muy frecuente en lugares de escasos recursos y en algunos pases desarrollados. Es
probable que estos ltimos contribuyan a la persistencia en cuanto al uso de esta
prctica tambin en lugares de escasos recursos, a pesar de la abrumadora
evidencia contra su uso rutinario.
Teniendo en cuenta que en muchos pases la epidemia de VIH/SIDA todava
contina creciendo rpidamente y que en la mayora de los pases afectados ms de
un tercio de las mujeres tienen neonatos infectados por VIH, se debe tener en
cuenta tanto la proteccin de los trabajadores de la salud como el riesgo de
transmisin vertical asociado con el uso de la episiotoma. Durante la sutura de las
episiotomas existe un alto riesgo de pincharse un dedo, en especial si se utiliza una

aguja pequea. Los datos actuales indican que posiblemente se ha subestimado el
papel de la transmisin vertical de la infeccin por VIH en el parto. Por lo tanto,
cualquier intervencin puede incrementar el riesgo de transmisin vertical.
Debido a esto, en los pases en vas de desarrollo as como en aquellos
desarrollados, existen motivos ms que suficientes para contrarrestar el uso
excesivo de la episiotoma.
Algunos pases, tanto desarrollados como en vas de desarrollo, redujeron
satisfactoriamente la frecuencia de sus episiotomas.
El aumento moderado del traumatismo anterior demostrado por la revisin no
debera considerarse como un factor de impedimento. En general, el traumatismo
perineal anterior es leve y, como se demuestra indirectamente en la Revisin
Cochrane, el aumento en el traumatismo anterior no se asoci al incremento en el
traumatismo severo o a una mayor necesidad de sutura.
Los resultados de la revisin se aplican de igual modo a pases desarrollados y a
aquellos en vas de desarrollo. No obstante, el uso rutinario de la episiotoma en las
mujeres que padecieron cualquiera de los tipos de mutilacin genital es un rea que
se debe investigar. En la mayora de sus formas avanzadas, la mutilacin genital
femenina restringe el orificio vaginal significativamente; en estos casos, la prctica
de las parteras y el personal mdico, en esos casos, incluye la episiotoma de
rutina. No se cuenta con informacin suficiente acerca de la aplicacin ptima de la
episiotoma en estos casos, respecto de la indicacin y la tcnica.
En algunos pases se ha limitado el uso de la episiotoma a indicaciones estrictas a
travs del cumplimiento de protocolos estndar, capacitacin y repeticin de la
capacitacin y procesos de supervisin y mejora de la calidad. Si se tiene en cuenta
la solidez de la evidencia y el uso frecuente del procedimiento, la reduccin de las
tasas de episiotoma pueden considerarse como una prueba de fuego para la
aplicacin de la atencin de la salud reproductiva basada en la evidencia.
2.5. Investigacin
Es necesario realizar ms investigaciones acerca de los mritos relativos de la
episiotoma mediana versus la episiotoma mediolateral. En este caso, los
resultados de los estudios clnicos controlados efectuados en pases desarrollados
tambin podran aplicarse en lugares de escasos recursos.
Los estudios sobre las consecuencias obsttricas de la mutilacin genital femenina
deberan analizar el valor de la episiotoma en este grupo de mujeres.

Fuente de apoyo: Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
Este documento debera citarse como: Jerker Liljestrand. Polticas de episiotoma en partos vaginales:
Comentario de la BSR (ltima revisin: 20 Octubre 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10,
Update Software Ltd, Oxford, 2007.
Efectos de la suplementacin de rutina con hierro oral

con o sin cido flico durante el embarazo
Ms del 50% de las embarazadas en el mundo tienen anemia. La suplementacin

de rutina con hierro (con o sin cido flico) aumenta la concentracin de
hemoglobina en sangre en las embarazadas.
Comentario de la BSR Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek
Esta revisin Cochrane (1) evalu estudios clnicos aleatorizados y cuasi
aleatorizados que compararon: (i) el uso de suplementos de hierro diarios (con o
sin cido flico) con placebo (o sin usar suplemento); (ii) el uso intermitente de
suplementos de hierro (con o sin cido flico) con suplementos diarios y (iii) el uso
intermitente de suplementos de hierro (con o sin cido flico) con placebo (o sin
usar suplemento).
Fue posible realizar cuatro comparaciones separadas en la revisin.
1.1 Hierro diario (solo) versus ninguna intervencin o placebo (29 estudios
clnicos)
Las mujeres que recibieron suplementos de hierro diarios tenan menor
probabilidad de sufrir anemia a trmino (definida como < 11.0 g/dl de
hemoglobina): 10.9% versus 32.6% (riesgo relativo [RR]: 0.26, intervalo de
confianza [IC] del 95%: 0.16 a 0.43). La heterogeneidad entre los estudios clnicos
usados para calcular el riesgo relativo, sin embargo, fue considerable. Al utilizar
solamente los cuatro estudios clnicos, que fueron de la ms alta calidad (en los que
participaron 787 mujeres), el resultado general fue el mismo y las mujeres tuvieron
una probabilidad significativamente menor de tener anemia a trmino, pero la
disminucin del riesgo fue menor: 16.2% para mujeres que tomaban suplementos
versus 31.2% para mujeres que no tomaban suplementos (RR 0.56, IC 95%: 0.40
a 0.78).
La concentracin de hemoglobina a trmino demostr ser superior por 0.753 g/dl
(IC 95%: 0.44, 1.066) en las mujeres que tomaron suplementos de hierro diarios.
Este aumento fue superior si la dosis de hierro administrada por da fue superior y
si la suplementacin con hierro comenz despus de las 20 semanas de gestacin.

La concentracin de hemoglobina superior a los 13 g/dl (hemoconcentracin) fue
ms probable en las mujeres que recibieron suplementos, pero esto no fue
significativo estadsticamente cuando slo fueron considerados los estudios clnicos
de alta calidad. Por lo tanto, los autores sugieren que estos resultados se
interpreten con cautela.
En seis estudios clnicos (cinco de los cuales fueron de alta calidad) se inform si las
mujeres tenan deficiencia de hierro o no a trmino (de acuerdo con dos o ms
indicadores de laboratorio). La probabilidad de deficiencia de hierro fue
significativamente menor en las mujeres que recibieron suplementos de hierro
(30.7% versus 54.8%, RR 0.44% IC 95%: 0.27 a 0.70). La heterogeneidad entre
los estudios clnicos fue considerable, por lo que se recomienda cautela al
interpretar estos resultados.
Para los estudios clnicos que evaluaron la anemia ferropnica a trmino
(hemoglobina < 11.0 g/dl y un parmetro de laboratorio que indique deficiencia de
hierro como mnimo), la heterogeneidad entre los efectos del tratamiento fue
pequea; puede concluirse que fue menos probable que las mujeres que recibieron
una suplementacin de hierro diaria tuvieran deficiencia de hierro a trmino (4.9%
versus 15.5%, RR 0.33; IC 95%: 0.16 a 0.69).
Para los neonatos, la concentracin de ferritina a los tres y seis meses demostr ser
superior, pero hubo slo un estudio clnico para cada uno de estos resultados.
Curiosamente, se observ que la concentracin de hemoglobina en los neonatos se
redujo a los seis meses en los recin nacidos de mujeres que haban recibido
suplementacin de hierro. Nuevamente, esto se bas en un solo estudio. No se
observ evidencia de diferencias en anemia severa (definida como < 7.0 g/dl de
hemoglobina) ni de que se hubiera realizado (o requerido) transfusin de sangre,
pero el nmero de mujeres para el que dicha informacin estaba disponible (o se
haba reunido) era pequeo. No se informaron resultados clnicos como el peso al
nacer o parto prematuro en la mayora de los estudios clnicos y la informacin
limitada no sugiri diferencias considerables.
Tampoco hubo diferencias significativas en el nmero de casos en los que se
inform diarrea, constipacin, nuseas, vmitos o acidez entre las mujeres que
tomaban los suplementos de hierro y aquellas que no los tomaban.
1.2 Hierro diario con el cido flico comparado con ausencia de
tratamiento (ocho estudios clnicos)
Slo uno de los ocho estudios clnicos fue de alta calidad. Los datos de cuatro
estudios clnicos sugieren que la anemia a trmino fue menos probable (8.2%
versus 35.5% RR 0.27; IC 95%: 0.12 a 0.56). Debido a la heterogeneidad, los
resultados deben interpretarse con cautela.
1.3 Suplementacin de hierro intermitente comparada con ingesta diaria
de hierro (dos estudios clnicos)

Ninguno de estos estudios clnicos fue de alta calidad. En los estudios clnicos
participaron slo 254 mujeres y no se encontr evidencia de una diferencia
significativa para los resultados limitados que se informaron.
1.4 Suplementacin intermitente de hierro (con cido flico) comparada
con hierro diario con cido flico (siete estudios clnicos)
Slo un estudio clnico fue de alta calidad. La suplementacin intermitente fue
menos probable que se asocie con la concentracin de hemoglobina de ms de
13.0 g/dl durante el segundo o tercer trimestre, que la suplementacin diaria.
(7.75% versus 19.31%, IC 95%: 0.21 a 0.80) Sin embargo, los vmitos fueron
ms frecuentes con la suplementacin intermitente. Los autores de la revisin
sealan que esto posiblemente se deba a la dosis de hierro ms alta administrada
con la suplementacin intermitente.
En otras revisiones Cochrane se evala la eficacia de los distintos tratamientos para
la anemia ferropnica en el embarazo, los efectos de la suplementacin con cido
flico solamente, los efectos del hierro y el cido flico combinados con
multivitaminas u otras vitaminas individuales (vitamina A).
En esta revisin, los autores incluyeron estudios clnicos aleatorizados y cuasi
aleatorizados. Al reconocer las limitaciones de los estudios clnicos cuasi
aleatorizados, los autores realizaron anlisis de sensibilidad basados en la calidad
metodolgica de los estudios. Se observ una heterogeneidad significativa entre la
mayora de los resultados, lo que significa que los resultados del meta anlisis
deben interpretarse con cautela. La heterogeneidad no pudo explicarse mediante
los anlisis de sensibilidad estndar. Las diferencias entre los estudios clnicos en
cuanto a factores metodolgicos (como la aleatorizacin, el ocultamiento de la
asignacin, el cegamiento y las prdidas de seguimiento o las diferencias en la
manera en que se definen y miden los resultados) pueden producir las diferencias
que se observan en los efectos de los tratamientos. La heterogeneidad observada
en esta revisin sugiere que o bien los estudios clnicos tienen distintos grados de
sesgo o bien miden resultados levemente diferentes (o ambos).
Esta revisin se realiz cuidadosamente y los resultados se presentan con claridad.
Los estudios clnicos incluidos cubrieron una gran variedad de poblaciones y grados
de anemia al ingresar en cualquiera de los estudios (es decir, el nivel de
hemoglobina al comienzo de la suplementacin). Entre otros aspectos, los estudios
clnicos tambin incluyeron el contenido preciso de hierro de los suplementos (en
algunos casos las diferentes dosis de hierro administradas durante el transcurso de
un mismo embarazo) y la duracin de la suplementacin. Estos factores deben
tenerse en cuenta ya que cada uno de ellos influye en los resultados esperados (la
concentracin de hemoglobina, el nivel del hierro, etc.). Por consiguiente, la
interpretacin de los datos tambin es bastante difcil.
Aunque los autores buscaron resultados clnicos como el peso al nacer, el parto
prematuro y la preeclampsia, se incluy una cantidad limitada de informacin sobre
esos temas en los estudios. La mayora de los estudios clnicos se centraron en
ndices hematolgicos como la hemoglobina y medidas de laboratorio del nivel del
hierro. Es ms probable que los resultados clnicos se asocien con factores causales
subyacentes que contribuyen con la anemia en el embarazo (por ejemplo,
infecciones crnicas subyacentes que incluyen el paludismo y el VIH y otras
deficiencias nutricionales) especialmente en el caso de poblaciones de pases en
vas de desarrollo.

Se ha estimado que ms del 50% de las embarazadas del mundo tienen un nivel de
concentracin de hemoglobina indicativo de anemia (hemoglobina < 11.0 g/dl). En
los pases industrializados, la anemia en el embarazo se presenta en menos del
20% de las mujeres, pero aun este nivel de prevalencia se considera de
importancia para la salud pblica (10%). Las tasas de prevalencia publicadas para
los pases en vas de desarrollo oscilan entre el 35 y el 72% para frica, entre el 37
y el 75% para Asia y entre el 37 y el 52% para Amrica Latina (2). La anemia no
solamente es comn, sino que, a menudo, tambin es severa. Los datos publicados
indican que entre el 2 y el 7% de las embarazadas tienen una concentracin de
hemoglobina menor que 7.0 g/dl y, probablemente, entre el 15 y el 20%, menor
que 8.0 g/dl. (3). Sin embargo, la informacin actualizada de muchos pases an es
insuficiente; los escasos estudios publicados generalmente tienen tamaos
muestrales pequeos y estn realizados a nivel hospitalario.
En 1993, el Banco Mundial clasific a la anemia como la octava causa principal de
enfermedad en nias y mujeres en los pases en vas de desarrollo (4). Aunque se
supone que la anemia es menos comn en mujeres que no estn embarazadas, hay
una falta de informacin sobre la prevalencia de anemia en este grupo de
poblacin. Tambin se necesitan estudios para evaluar la asociacin entre la
anemia en los niveles de hemoglobina del embarazo y antes del embarazo.
Cada ao, ms de 529,000 mujeres mueren por causas relacionadas con el
embarazo, y el 99% de estas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo (5).
Una revisin sistemtica de las causas de muerte materna inform que la anemia
es una causa directa de muerte materna en el 3.7% de los casos en frica (media
combinada) y en el 12.8% en Asia (6), En muchos casos, puede resultar difcil
atribuir la muerte directamente a la anemia, y a menudo existen dificultades al
establecer la causa de muerte, especialmente en pases en vas de desarrollo, en
los que pueden haber contribuido distintos factores. Es probable que la causa
responsable de muchas muertes maternas sea la combinacin de hemorragia
obsttrica y anemia.

La informacin sobre la asociacin entre la anemia y la sobrevida materna u otros
resultados del embarazo y perinatales generalmente es limitada y existen severos
defectos metodolgicos en la mayora de los estudios (7). Debe tenerse en cuenta
que los resultados del embarazo medidos en relacin con la anemia tambin
estarn relacionados con causas de anemia subyacentes (VIH, deficiencia de hierro,
hemorragia preparto recurrente, etc.). Por ejemplo, se inform un aumento en el
riesgo de trabajo de parto prematuro (8,9,10) y bajo peso al nacer (8,11,12),
asociado con la anemia en el embarazo. Ambos problemas son comunes en los
pases en vas de desarrollo y contribuyen de manera significativa a una alta
mortalidad perinatal. Sin embargo, la mayora de los trabajos publicados sobre este
tema provienen de pases industrializados, en los que la anemia es mucho menos
prevalente, es mucho menos severa y el patrn de factores etiolgicos es
posiblemente muy diferente. Es poco frecuente que los factores de confusin (como
la pobreza, la falta de asistencia a la clnica prenatal y la infeccin recurrente, que
pueden resultar en bajo peso al nacer y prematurez) se examinen conjuntamente
con la anemia. Por lo tanto, es necesario realizar otras investigaciones sobre el
efecto de la anemia per se sobre el peso al nacer y la prematurez para establecer
una relacin causal clara.
A pesar de la falta de criterios estrictos y definiciones estandarizadas en los
estudios clnicos, a menudo se cree que la anemia relacionada con el embarazo en
la regin de frica subsahariana es el resultado de deficiencias nutricionales, en
especial la deficiencia de hierro (13,14).
Los marcados cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo tambin
influyen en las mediciones de laboratorio utilizadas para evaluar el nivel del hierro y
hacen necesaria una redefinicin de los valores predictivos para el diagnstico de
deficiencia de hierro en el embarazo (15).
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las deficiencias de micronutrientes (por
ejemplo, la deficiencia de hierro) se estudian generalmente de manera aislada pero,
de hecho, es muy probable que ocurran juntas y en muchos casos se observar una
deficiencia de multimicronutrientes. Una deficiencia de folato, vitamina C, vitamina
A y vitamina B 12 tambin puede contribuir con la anemia.
Adems, existe una compleja interaccin entre la deficiencia de
multimicronutrientes y la infeccin. Aunque generalmente se reconoce que el
paludismo contribuye con la anemia, se ha analizado el papel de otras infecciones
crnicas (16) pero no se ha estudiado exhaustivamente en embarazadas. En la
ltima dcada, la infeccin con el VIH se ha vuelto ms prevalente, y ahora debe
considerarse un posible factor etiolgico para la anemia, especialmente en los
pases en vas de desarrollo (17,18).
Por lo tanto, los posibles factores etiolgicos responsables de la anemia son muchos
y se espera que su contribucin relativa vare segn el rea geogrfica, adems de
la estacin.
Muchos pases en vas de desarrollo tienen la poltica de recomendar la
suplementacin de hierro de rutina a todas las embarazadas. Los resultados de esta
revisin apoyan a esta poltica. Los efectos secundarios no deseados se mencionan
frecuentemente como el motivo por el cual las mujeres no toman estos
suplementos. Sin embargo, prcticamente no existe evidencia alguna de estos
efectos. En la prctica, en la mayora de las clnicas prenatales de estos lugares, los
comprimidos de hierro no estn disponibles de manera sistemtica o gratuita. Se
debe abordar este problema.
Se sugiere que los suplementos de hierro estn disponibles en todos los niveles de
atencin (primario, secundario y terciario). Este debe ser un suplemento de cido
flico como mnimo, pero tambin vale la pena administrar otras combinaciones
multivitamnicas (consulte las revisiones Cochrane relacionadas).
El grado de aumento en la hemoglobina que puede lograrse con los suplementos de
hierro depender de la concentracin de hemoglobina al inicio de la
suplementacin, el nivel del hierro al inicio de la suplementacin, la absorcin de
hierro y otros factores que contribuyen con la anemia (incluidas otras deficiencias
de micronutrientes e infecciones).
Es necesario realizar un mayor esfuerzo para supervisar y evaluar la
implementacin los programas de suplementacin de hierro. Hay una falta de
informacin de los pases en vas de desarrollo (la incidencia de la anemia y la
anemia severa en las embarazadas y las mujeres que no estn embarazadas, los
niveles de hemoglobina al inicio y al final del embarazo, las medidas del nivel del
hierro). Es necesario medir y documentar estos parmetros simples; al menos la
concentracin de hemoglobina debe medirse una vez durante cada embarazo como
mnimo. Esto puede hacerse mediante herramientas simples, como la Escala de
Color de la OMS (19) y el sistema(20). HemoCue (20).
3. INVESTIGACIN
Actualmente, la carga de problemas de anemia en el embarazo es ms alta en los

pases en vas de desarrollo y en las poblaciones que viven en reas de escasos
recursos. Sin embargo, la mayor parte de la investigacin sobre anemia se ha
realizado en poblaciones en las que la patologa no es tan frecuente. Es necesario
realizar una investigacin primaria sobre la anemia en lugares de escasos recursos.
En dichas poblaciones, la anemia y la deficiencia de hierro existirn junto con
enfermedades concomitantes, como otras deficiencias de micronutrientes, adems
de infecciones que afectan la concentracin de hemoglobina y el nivel del hierro.
Adems, en estos lugares la suplementacin de hierro se administrar junto con,

por ejemplo, vitamina A, otras vitaminas o micronutrientes, antirretrovirales,
antihelmnticos y profilaxis para el paludismo. Al planificar los estudios ser
necesario considerar esto cuidadosamente.
Es probable que resultados como el parto prematuro, el peso al nacer, la
mortalidad perinatal relacionada con el bajo peso al nacer, etc., dependan de otros
factores adems de la anemia y el nivel del hierro per se, y tal vez no sea realista
esperar que la suplementacin de hierro tenga algn efecto sobre ellos.
El tema de la hemoconcentracin ha recibido mucha atencin en los ltimos aos,
pero es necesario realizar ms investigaciones para esclarecer la relevancia del
mismo si se tienen en cuenta factores como el grado de expansin plasmtica
(fisiolgica) durante el embarazo.
Fuentes de apoyo: ninguna.
Agradecimientos: ninguno
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Este documento debera citarse como: Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek. Effects of routine oral
supplementation with or without folic acid for women during pregnancy: Comentario de la BSR (ltima revisin:
4 Enero 2007). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
Mtodo madre canguro para neonatos con bajo peso al

nacer
El uso del mtodo "madre canguro" parece ser una interesante alternativa a las
intervenciones convencionales para el cuidado de neonatos de bajo peso al nacer
en lugares de escasos recursos. Sin embargo, la evidencia disponible de la Revisin
Cochrane es insuficiente como para recomendar el uso a gran escala de este
mtodo.
Comentario de la BSR H.P.S. Sachdev
Esta revisin compara la efectividad del mtodo madre canguro con la atencin
convencional para la reduccin de la mortalidad neonatal y la severidad de la
enfermedad para estimular el crecimiento y desarrollo en neonatos de bajo peso al
nacer. En esta revisin, la atencin convencional incluy tratamiento trmico del
neonato en incubadora y uso de cunas trmicas, cunas calefaccionadas mediante
lmparas radiantes o cunas abiertas en habitaciones con temperatura clida.
Se identificaron 14 estudios clnicos del mtodo madre canguro para neonatos de
bajo peso al nacer. Se excluyeron 11 estudios clnicos: siete porque no eran
aleatorizados, uno porque la asignacin se realiz por alternancia, uno porque la
intervencin del mtodo madre canguro fue una combinacin de contacto piel a piel
e incubadora, uno porque la intervencin del mtodo madre canguro fue slo de
contacto piel a piel, y uno porque la intervencin del mtodo madre canguro fue de
contacto intermitente piel a piel, y el peso al nacer de 20 de los 34 neonatos
incluidos fue > 2500g. A los efectos del meta anlisis, se incluyeron tres estudios
clnicos controlados aleatorizados, llevados a cabo en pases en vas de desarrollo,
que incluan a 1362 neonatos (1, 2, 3).(1),(2),(3),(4). Todos estos estudios clnicos
incluyeron bebs de < 2000 g. Los revisores consideraron que las deficiencias de
los mtodos utilizados en estos estudios clnicos debilitaron la credibilidad de los
resultados.
El meta anlisis de los tres estudios clnicos revel que el mtodo madre canguro
estaba asociado a una reduccin significativa del riesgo de infeccin nosocomial a
las 41 semanas de edad corregida y de enfermedad severa, incluida la infeccin de
las vas respiratorias inferiores a los seis meses de vida. Los neonatos del grupo
mtodo madre canguro aumentaron significativamente de peso por da luego del

alta hospitalaria, aunque este resultado tuvo baja significancia clnica (3.6 g/da; IC
95%; 0.8 a 6.4). No se registraron diferencias en las tasas de mortalidad de los dos
grupos. Adems, el mtodo madre canguro se asoci a una menor probabilidad de
lactancia no exclusiva luego del alta hospitalaria (riesgo relativo [RR]: 0.41;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.25 a 0.68), pero no se registr diferencia en
las tasas de lactancia exclusiva al primer mes y a los seis meses de seguimiento. En
el grupo mtodo madre canguro, se registr una menor cantidad de madres
disconformes con el mtodo de atencin de los neonatos (RR: 0.41; IC 95%: 0.22 a
0.75). El desarrollo psicomotor fue similar al ao de edad.
Dado que la mayora de los resultados resumidos anteriormente derivan de
estudios individuales, los resultados de este meta anlisis no son contundentes.
Adems, en ninguno de los tres estudios incluidos en los meta anlisis se control
la duracin de la intervencin y las cointervenciones. La estabilizacin se defini de
manera incompleta, lo que pudo haber sido una variable crtica en los recin
nacidos de muy bajo peso al nacer (< 1500 g). Dada la escasez de datos, los
revisores tampoco pudieron realizar un anlisis de subgrupos planificado en funcin
de peso al nacer y edad gestacional.
Fueron adecuadas las estrategias de bsqueda y el anlisis de la revisin. Los datos
se analizaron adecuadamente. Las limitaciones de la revisin se deben
principalmente a los datos e informacin restringida disponible de los estudios
clnicos. Por ejemplo, los bebs con un peso al nacer de < 2000 g conforman una
poblacin heterognea integrada por neonatos prematuros y neonatos con retardo
de crecimiento, cuyo pronstico es marcadamente diferente. Por consiguiente, tal
como lo destacaron los revisores, la estratificacin habra resultado de mucha
utilidad. Adems, los revisores mencionan la realizacin de cointervenciones, pero
no incluyen un anlisis de sus resultados. Es posible que la imposibilidad de
controlar la "atencin convencional" haya afectado los resultados, ya que la
atencin convencional, a diferencia del mtodo madre canguro, no era
estandarizada. Por ltimo, en lo que respecta al grupo control, la revisin no
proporciona informacin detallada sobre la naturaleza y la intensidad de la
participacin materna en el cuidado del neonato.

El bajo peso al nacer es un problema de salud importante en los pases en vas de
desarrollo, que afecta al 30% de los nacimientos, especialmente en los pases de
Asia del Sur(5). Los neonatos de bajo peso al nacer pueden ser tanto recin nacidos
prematuros como recin nacidos a trmino con retardo de crecimiento. En la regin
del sur de Asia, casi dos tercios de los bebs de bajo peso al nacer sufren retardo
de crecimiento y la morbilidad en dichos casos es diferente de la que padecen los
bebs prematuros(5). La hipotermia y la ausencia de lactancia son los principales
factores subyacentes que contribuyen a la morbilidad en neonatos de bajo peso al
nacer, predisponindolos a las infecciones y a la mortalidad durante el perodo

neonatal y el primer ao de vida. Los costos de la prestacin de atencin
hospitalaria convencional para estos neonatos en condiciones de escasos recursos
son altos. Adems, no se dispone de suficiente personal de enfermera capacitado
para prestar una atencin ptima a estos neonatos. Por consiguiente, es necesario
que se investiguen estrategias alternativas, costo efectivas, que permitan una
mayor participacin de las madres y familiares en el cuidado de estos neonatos y
que permitan mejorar sus pronsticos.
Ninguno de los estudios clinicos incluidos se desarrollo en la region de Asia del Sur,
la "cuna" de los neonatos de bajo peso al nacer. An no se ha evaluado la
aceptabilidad por parte de las madres de mantener al beb 24 horas en contacto
piel a piel entre sus mamas en zonas clidas y hmedas (como en Asia del Sur y
otras regiones tropicales hmedas). Tanto desde el punto de vista climtico como
cultural, sera conveniente obtener mayor evidencia proveniente de diferentes
lugares. En un estudio excluido que se realiz(6),en India, fue bien aceptada la
intervencin del contacto piel a piel de por lo menos 4 horas diarias y la atencin en
incubadora durante el resto del tiempo. No obstante, es necesario contar con
evidencia concreta del mtodo de madre canguro en totalidad. En la actualidad,
esta tcnica no es una prctica comn, particularmente en el sur de Asia. Su
implementacin sera factible nicamente si existiera una fuerte motivacin y el
compromiso nacional de cambiar las prcticas del personal mdico y de las
madres(7). El alta hospitalaria temprana programada es uno de los componentes
del mtodo madre canguro para bebs de bajo peso al nacer. Un estudio realizado
en Mozambique sugiri que el alta hospitalaria temprana de los neonatos de bajo
peso al nacer en quienes se aplic el mtodo madre canguro durante la temporada
de fro (10 a 12 C durante la noche) podra ocasionar ms rehospitalizaciones y
muertes neonatales(8). Tampoco se comprob la factibilidad de esta prctica para
neonatos de muy bajo peso al nacer (definido como peso al nacer < 1500
g)(9,(10).
El uso del mtodo madre canguro parece ser una interesante alternativa a las
intervenciones convencionales para el cuidado de neonatos de bajo peso al nacer
en lugares de escasos recursos. Sin embargo, la evidencia disponible de la Revisin
Cochrane an no permite apoyar el uso de este mtodo a gran escala.
La implementacin del mtodo madre canguro en pases en vas de desarrollo exige
la reforma sustancial de las pautas de salud nacionales. Tambin ser necesario
mejorar la disponibilidad y la capacitacin del personal de salud a fin de capacitar a
las mujeres en el uso de esta tcnica. Este mtodo podra ser factible en hospitales
seleccionados, pero quizs resulte ms difcil ponerlo en prctica a nivel nacional.
3. INVESTIGACIN
Es necesario investigar el efecto del mtodo madre canguro en neonatos de bajo

peso al nacer, estratificado por peso y gestacin. El efecto de la inmovilizacin
prolongada sobre el metabolismo mineral seo de los bebs de bajo peso al nacer
tambin merece ser investigado. Actualmente, diversos centros de salud del
subcontinente de la India proporcionan alojamiento conjunto para las madres y sus
bebs de bajo peso al nacer (peso al nacer de entre 1500 y 1999 gramos). De esta
manera, el neonato puede estar en contacto fsico (pero no necesariamente en
contacto piel a piel) con su madre para obtener proteccin trmica y se facilita la
lactancia exclusiva y el alta hospitalaria temprana programada. Posiblemente este
mtodo sea particularmente factible en casos en los que la poblacin de neonatos
de bajo peso al nacer est conformada mayormente por neonatos con retardo de
crecimiento. Sera interesante evaluar y comparar las estrategias alternativas para
la atencin del neonato de bajo peso al nacer en lugares de escasos recursos.
Fuente de apoyo: Ninguno.
Agradecimientos: a S. Ramji, Profesor y profesional a cargo, Divisin de
Neonatologa, Departamento de Pediatra, Maulana Azad Medical College, Nueva
Delhi, India.
REFERENCES
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Este documento debera citarse como: H.P.S. Sachdev. Mtodo madre canguro para reducir la morbimortalidad
en neonatos de bajo peso al nacer: Comentario de la BSR (ltima revisin: 2 Junio 2003). Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
Suplementacin periconcepcional para la prevencin de

defectos del tubo neural
Las mujeres que toman suplementacin de folatos en torno al momento de la

concepcin tienen menos probabilidades de dar a luz neonatos con defectos del
tubo neural. En los pases en vas de desarrollo, puede no ser fcil implementar
esta intervencin de manera generalizada. Puede ser factible, en cambio,
concentrarse en la administracin de comprimidos de folato y hierro a las recin
casadas en poblaciones de alto riesgo y a aquellas con nacimientos previos con
defectos del tubo neural.
Comentario de la BSR Babar Hasan, Zulfiqar A. Bhutta
El objetivo principal de esta revisin fue determinar si exista un efecto beneficioso

al administrar folato o complejos multivitamnicos durante el perodo
periconcepcional, en particular sobre la incidencia de los defectos del tubo neural
pero tambin sobre otras anomalas congnitas y la sobrevida fetal.
En el meta anlisis se incluyeron cuatro estudios clnicos. El anlisis demostr un
efecto beneficioso de la suplementacin con folato sobre la incidencia de los
defectos del tubo neural. El odds ratio (OR) del nacimiento de un neonato con
defectos del tubo neural en el grupo que recibi suplementacin, comparado con el
grupo que no recibi suplementacin, fue 0.28 (IC 95%: 0.15 a 0.53). Este efecto
beneficioso tambin redujo la recurrencia (OR: 0.13, IC 95%: 0.03 a 0.65) y la
presentacin del defecto por primera vez (OR: 0.32, IC 95%: 0.16-0.64). El anlisis
tambin demostr una relacin estadsticamente significativa entre la
suplementacin con folato como monoterapia y la reduccin de la prevalencia de los
defectos del tubo neural, mientras que la administracin de complejos
multivitamnicos sin folato tuvo pocos beneficios en este aspecto. La comparacin
directa entre el grupo folato versus el grupo complejos multivitamnicos indic una
reduccin estadsticamente significativa de la incidencia de defectos del tubo neural
en el grupo folato (OR 0.28; IC 95%: 0.09 a 0.92).
No se registr un aumento estadsticamente significativo en los efectos adversos de
la suplementacin con folato, como las tasas de aborto espontneo o embarazo
ectpico. Sin embargo, el revisor principal destac un rea potencial de

preocupacin. Tres de los cuatro estudios clnicos incluidos en el meta anlisis
mostraron un incremento en los embarazos mltiples, si bien los resultados no
alcanzaron significancia estadstica (OR: 1.4, IC 95%: 0.93-2.11). Los revisores
admiten que incluso un pequeo aumento de los embarazos mltiples en la
poblacin podra alterar notablemente la relacin riesgo-beneficio de la
suplementacin con folato.
La calidad de los cuatro estudios incluidos fue variada. Todos los estudios evaluados
tenan una potencia estadstica relativamente baja como para identificar algn
impacto de la suplementacin con folato y/o complejos multivitamnicos sobre la
prevalencia de defectos congnitos serios diferentes de los defectos del tubo neural.
En general, sin embargo, todos los estudios concordaron en demostrar un fuerte
efecto beneficioso de la suplementacin con folato sobre la incidencia de los
defectos del tubo neural.
Un nuevo estudio clnico a gran escala realizado en China(1), corrobor los
hallazgos mencionados. En este estudio clnico cuasi experimental realizado en
regiones de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural, a las mujeres que
planeaban casarse, y que por lo tanto se les realizaba un examen prenupcial, se les
pidi que tomaran 400 mcg de cido flico diarios hasta el final del primer trimestre
de embarazo. Las mujeres que recibieron folato en el perodo periconcepcional, con
un alto ndice de cumplimiento teraputico (definido como tasa de uso del
suplemento de 80% como mnimo), presentaron una reduccin del riesgo de 85%
en la regin con altos ndices de defectos del tubo neural, y una disminucin del
riesgo de 40% en la regin con ndices ms bajos de defectos del tubo neural.
En general, la revisin apoya firmemente la suplementacin periconcepcional con
folato para la prevencin de defectos del tubo neural.
Si bien no se incluyeron los estudios clnicos de China(1), e India(2), la estrategia
de bsqueda fue adecuada. La revisin no trata adecuadamente la necesidad de
evaluar los medios ms efectivos para administrar la suplementacin con folato.
Aunque los principales resultados medidos fueron los defectos del tubo neural y
otras malformaciones congnitas, debera haberse mencionado el efecto de la
suplementacin con folato sobre otros resultados adversos en el embarazo. El
revisor no hace referencia a laRevisin Cochrane relacionada, cuyo autor fue
Mahomed(3), quien evaluo el efecto de la suplementacion con folato sobre varios
resultados del embarazo.

Los datos recientemente publicados sobre la prevalencia de este problema en
pases en vas de desarrollo son contradictorios y, a su vez, escasos. Sin embargo,
dado que las intervenciones en salud pblica que incluyen la suplementacin con
folato son pocas, es probable que los ndices de prevalencia mencionados en los
estudios anteriores (citados ms adelante) no se hayan alterado de manera
significativa. Como se inform en varios relevamientos epidemiolgicos(4,5), la
prevalencia de los defectos del tubo neural fue bastante alta y variada en diferentes
regiones de la India (desde 1.1/1000 nacidos vivos en Kolkata hasta 18/1000
nacidos vivos en el estado de Rajasthan). Otro estudio(6), indic que la prevalencia
de los defectos del tubo neural fue de 11.4 por cada 1000 nacimientos en una de
las regiones de la India. Un estudio realizado en China(7), mostr que en la
provincia nortea de Hebei, los ndices de defectos del tubo neural oscilaron entre 5
y 6 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que los ndices fueron mucho ms bajos
(1 de cada 1000 nacimientos) en las provincias sureas de Zhejiang y Jiangsu. La
magnitud del problema puede calcularse a partir de los ndices de prevalencia en
EE.UU., que segn una encuesta(8), realizada entre 1985 y 1994 fue de 1 de cada
1000 nacidos vivos. Un informe de la OMS realizado en 1992(9,10), indic que el
porcentaje de embarazadas con un nivel de cido flico srico inferior a 3 ng/ml fue
ms elevado entre las embarazadas en Sri Lanka (57%), seguido por India
(41.6%), Myanmar (13%) y Tailandia (15%).
La suplementacin con folato sera muy beneficiosa en los pases en vas de
desarrollo por varias razones. En primer lugar, la prevalencia de los defectos del
tubo neural en estos pases es muy elevada en comparacin con los pases
desarrollados. Los suplementos de cido flico son poco costosos y se obtienen
fcilmente. Dado que la suplementacin con hierro se recomienda casi
universalmente en el embarazo, especialmente en los programas de salud
reproductiva de los pases en vas de desarrollo, sera conveniente combinar ambas
intervenciones. Sin embargo, la clave est en administrar el suplemento de cido
flico en el perodo periconcepcional, que quizs no resulte fcil en los programas
de salud pblica destinados principalmente a las embarazadas.
Un anlisis econmico del enriquecimiento de cereales con cido flico realizado en
EE.UU.(11), demostr claramente que el enriquecimiento de alimentos constitua un
mtodo costo efectivo para la suplementacin con folato. La relacin costo beneficio
se estima en 4.3:1 para el enriquecimiento de nivel bajo y 6.1:1 para el nivel alto.
Estos mtodos de enriquecimiento de alimentos son opciones potencialmente costo
efectivas para la implementacin a nivel poblacional de programas a gran escala de
suplementacin con folato.
La aplicabilidad de los resultados de los estudios clnicos revisados en este anlisis
es obvia para los pases en vas de desarrollo. En un estudio clnico multicntrico
aleatorizado controlado con placebo realizado en India(2), se observ un beneficio
similar de la suplementacin con complejos multivitamnicos (consista en 5 mg de
folato), con un ndice de recurrencia en el grupo vitaminas del 2.9% en
comparacin con un 7.0% en el grupo placebo (p=0.06). Sin embargo, la crtica a
este estudio clnico es el ndice extremadamente alto, aunque similar, de

deserciones tanto en el grupo intervencin (40.7%) como el grupo placebo
(39.6%), lo que podra afectar la interpretacin de los datos.
La Revisin Cochrane defiende firmemente la implementacin rpida de esta
intervencin. Si bien puede implementarse rpida y fcilmente en los pases
desarrollados (la mayora de los cuales tiene programas establecidos
adecuadamente), quizs no resulte sencillo hacerlo en pases en vas de desarrollo.
La implementacin de las intervenciones periconcepcionales puede llegar a ser
complicada, en especial en aquellos lugares donde los programas de salud
reproductiva estn principalmente dirigidos a las intervenciones en el embarazo y
donde la atencin prenatal generalmente comienza despus del primer trimestre.
Puede ser factible, en cambio, concentrarse en la administracin de comprimidos de
folato y hierro a las recin casadas en poblaciones de alto riesgo y aqullas con
nacimientos previos con defectos del tubo neural.
2.5. Investigacin
Si bien los beneficios de la suplementacin periconcepcional con folato para la
prevencin de los defectos del tubo neural parecen claros, quedan varias cuestiones
que ameritan una investigacin ms profunda. Entre ellas se incluye la
determinacin del mtodo de suplementacin ms factible y ms costo efectiva
para poblaciones en riesgo, la determinacin de la dosis ms adecuada y otros
beneficios posibles sobre los resultados del embarazo. A continuacin, se enumeran
los puntos que merecen una consideracin ms profunda:
Dado que un estudio clnico controlado con placebo ya no sera tico,

resultara til un estudio clnico que determine las diferentes dosis de
suplementacin con folato y su efecto en la disminucin de la prevalencia de
defectos del tubo neural, no slo para determinar la dosis mnima efectiva
(que actualmente se considera de 0.4 mg/da) para la disminucin de la
incidencia de defectos del tubo neural, sino tambin la dosis mnima
requerida para disminuir la prevalencia de los defectos del tubo neural
recurrentes (que actualmente es de 4 mg/da).
Debera realizarse un estudio clnico de efectividad a nivel de la comunidad
para encontrar el mtodo ms costo efectivo y sustentable para la
suplementacin con folato durante el perodo periconcepcional. Esto puede
implicar comparaciones de abordajes, como el enriquecimiento de alimentos,
el asesoramiento nutricional, la suplementacin con folato en centros
mdicos de atencin primaria o una combinacin de mtodos. Un estudio
reciente(12), de la relacin entre el folato eritrocitario y el consumo de
diferentes fuentes de folato demostr que quienes reciban cido flico
presentaban niveles medios de folato eritrocitario ms elevados que quienes
consuman cereales enriquecidos con cido flico. Se encontraron niveles de
folato eritrocitario superiores a 400 mcg/ml (nivel considerado ptimo para
la prevencin de los defectos del tubo neural) casi exclusivamente entre las
mujeres que recibieron suplemento de cido flico.

Diversos estudios tambin han revelado ndices de consumo de folato
altamente variables tanto por parte de mujeres que estaban embarazadas o
no. Un estudio cuyo objetivo era determinar el conocimiento, las actitudes y
las prcticas de las madres en cuanto a la ingesta de cido flico durante el
perodo periconcepcional(13), mostr que slo el 76% de las mujeres
reconoca su importancia y que slo el 44% de ellas haba recibido
suplementos. Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones adicionales
sobre las estrategias para mejorar el cumplimiento de la ingesta de cido
flico.
Aunque la evidencia que vincula la deficiencia de folato con un mayor riesgo
de defectos del tubo neural es dominante, no se puede excluir el efecto
adicional de la carencia de otros micronutrientes Deberan realizarse ms
investigaciones para determinar la relacin entre la prevalencia de las
deficiencias de otras vitaminas y micronutrientes y el riesgo de defectos del
tubo neural. El seguimiento de dichos estudios podra realizarse con estudios
clnicos controlados aleatorizados para evaluar cualquier efecto beneficioso
de la administracin de suplementos adicionales combinados con folato.
La incidencia supuestamente mayor de embarazos mltiples entre mujeres
que recibieron suplementos de folato merece una evaluacin ms profunda.
REFERENCES
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Este documento debera citarse como: Babar Hasan, Zulfiqar A. Bhutta. Suplementacin con folato
periconcepcional para la prevencin de defectos del tubo neural: Comentario de la BSR (ltima revisin: 7
Enero 2002). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
MODALIDADES DE ATENCION POSIBLEMENTE BENEFICIOSAS
Posicin en el perodo expulsivo del trabajo de parto de

las mujeres sin anestesia peridural
El parto en posicin vertical parece estar asociado con varios beneficios, entre ellos
la reduccin en la duracin del perodo expulsivo del trabajo de parto. Mientras se
espera confirmacin sobre estos beneficios se debe permitir que las mujeres elijan
la posicin que deseen para tener el parto.
Comentario de la BSR Tina Lavender y Rose Mlay
Esta revisin(1) evala los beneficios y los riesgos de las diferentes posiciones para
el parto que adoptan las mujeres durante el perodo expulsivo del trabajo de parto.
Incluye 20 estudios clnicos en los que participaron 6136 mujeres. En general, los
estudios clnicos fueron de calidad metodolgica variable. Los autores realizaron un
anlisis de sensibilidad (mediante la exclusin de estudios clnicos de calidad
deficiente) para comparar la posicin vertical o lateral con la posicin decbito
dorsal o de litotoma. Los hallazgos mostraron que, en aquellas mujeres que no
recibieron anestesia peridural, el parto en posicin vertical o lateral se asoci con
una reduccin en la duracin del perodo expulsivo, una pequea reduccin en los
partos asistidos, una reduccin en las episiotomas, un aumento en los desgarros
perineales de segundo grado, un aumento de la prdida de sangre estimada
superior a 500 ml, una disminucin de la manifestacin de dolor intenso durante el
perodo expulsivo del trabajo de parto y menos patrones anormales en la frecuencia
cardiaca fetal.
La revisin sugiere los posibles beneficios de la posicin vertical para el parto, con
la posibilidad de un mayor riesgo de prdida de sangre superior a 500 ml. Los
autores concluyen que este hallazgo debera considerarse como tentativo hasta que
se obtengan mejores datos. Entretanto, se debe alentar a las mujeres a que
adopten las posiciones para el parto que les resulten ms cmodas.
La estrategia de bsqueda fue rigurosa y se evaluaron todos los informes de los
estudios identificados como potencialmente elegibles. Tanto la extraccin de datos
como el anlisis y la presentacin fueron claros y concisos.

La posicin para el parto que adoptan las mujeres est influenciada por varios
factores, incluida la conducta instintiva y las normas culturales. En algunos pases
en vas de desarrollo (como en algunas partes de Asia, frica y Amrica), la
posicin de cuclillas, por ejemplo, es una posicin sentada habitual. En la Repblica
Unida de Tanzania, por ejemplo, las mujeres que tienen el parto en sus casas con
la ayuda de comadronas o familiares utilizan la posicin de cuclillas u otras
posiciones verticales elegidas por la mujer. Contrariamente a esta prctica cultural,
casi todas las mujeres que tienen el parto en los centros de salud lo hacen en
posicin decbito dorsal. Es concebible que la falta de opciones de posiciones para
el parto en los centros de salud podra estar contribuyendo con la eleccin de las
mujeres a tener el parto en sus casas con personas no capacitadas en vez de
hacerlo en los centros de salud. Slo el 47% de las mujeres de Tanzania tienen el
parto en un centro de salud. En los pases desarrollados donde el parto es
medicalizado, se considera que las intervenciones maternas clnicas y de monitoreo
durante el trabajo de parto limitan las opciones de las posiciones de las mujeres
para el parto. En el hospital ms grande de mujeres en Europa, por ejemplo, los
datos de auditora locales demuestran que el 86% de las mujeres tienen el parto en
posicin decbito dorsal o semirecostada. La identificacin de una posicin ptima
con la posibilidad de mejorar los resultados clnicos es, por consiguiente,
sumamente importante para todas las mujeres.
Los estudios incluidos en esta revisin se realizaron en una amplia variedad de
pases y regiones ya sean desarrollados o en vas de desarrollo (dos en India, uno
en la Regin Administrativa Especial de Hong Kong, uno en Tailandia, uno en
Kuwait, uno en Irlanda, cinco en Inglaterra, dos en Finlandia, uno en Escocia, uno
en Australia, uno en Nueva Zelanda, uno en Francia, uno en Canad y uno en
Suecia). Dado que no parece haber diferencias en los resultados segn el lugar, se
puede esperar que los resultados de la revisin sistemtica se apliquen a todos los
lugares, incluidos aquellos de bajos recursos.
Dadas las limitaciones metodolgicas de los estudios clnicos y la interpretacin
cautelosa de los autores, es razonable recomendar que se debe permitir que cada
mujer elija la posicin preferida para el perodo expulsivo del trabajo de parto. En
frica, por ejemplo, donde existe una escasez crtica de asistentes capacitados en
partos, permitir que las mujeres tengan el parto en una posicin vertical tiene el
potencial para mejorar los resultados del parto; la reduccin en la duracin del
perodo expulsivo del trabajo de parto puede ayudar a reducir el hacinamiento en
las salas de preparto y a reducir el tiempo que dedican los prestadores de salud a
cada mujer.
El verdadero desafo de los profesionales de la salud en todos los mbitos es
brindarles a las mujeres (1) informacin imparcial en la cual basar las opciones de
las posiciones para el parto y (2) consejos sobre cmo prepararse para tener el
parto en la posicin elegida. Posiblemente se requiera la capacitacin de ciertos
prestadores de salud para apoyar a las mujeres a tener el parto en diferentes
posiciones. Es un desafo la creacin dentro del sistema de salud de una cultura que
apoye la opcin de darles a las mujeres la libertad de elegir la posicin preferida
para el parto. Por ejemplo, a los prestadores de salud en la Repblica Unida de
Tanzania no les resulta cmodo que la mujer est de cuclillas en la cama para tener
el parto porque temen que el beb pueda caerse al suelo.
3. INVESTIGACIN
Se debe realizar un estudio clnico controlado aleatorizado multicntrico de buena

calidad (que incluya tanto a pases en vas de desarrollo como a pases
desarrollados) sobre los resultados a corto y a largo plazo de las diferentes
posiciones para el parto. Adems, se debe realizar una investigacin cualitativa
para explorar el impacto del lugar donde se realiza el parto sobre la posicin
materna para el parto. Tambin se deben investigar las creencias de los
prestadores de salud respecto a las posiciones para el parto y su capacidad para
aconsejar a las mujeres sobre estas posiciones. Adems, se debe realizar una
investigacin sobre el valor de preparar a las mujeres para las diferentes posiciones
para el parto.
REFERENCES
1. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for
women without epidural anaesthesia (Cochrane Review). The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 1.
Este documento debera citarse como: Tina Lavender y Rose Mlay. Posicin en el perodo expulsivo del trabajo
de parto de las mujeres sin anestesia peridural: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de
2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
El contacto temprano piel a piel parece ofrecer algunos

beneficios clnicos, en particular para la lactancia
El contacto temprano piel a piel parece ofrecer algunos beneficios clnicos, en

particular para la lactancia. Los hospitales y centros de maternidad necesitarn
polticas de apoyo, aunque pocos recursos adicionales, para ayudar a implementar
esta intervencin que podra considerarse "natural".
Comentario de la BSR Haroon Saloojee
El contacto temprano piel a piel (skin-to-skin contact, SSC) consiste en colocar al
recin nacido desnudo en posicin decbito ventral sobre el pecho desnudo de la
madre apenas nace o poco tiempo despus (dentro de las 24 horas del nacimiento).
Si bien desde una perspectiva evolutiva el contacto piel a piel es la norma, en
muchos lugares la prctica corriente es separar al recin nacido de la madre poco
despus del nacimiento. El objetivo de esta revisin fue examinar los efectos del
contacto temprano piel a piel en la exclusividad y la duracin de la lactancia materna,
y la fisiologa y la conducta de la madre y el recin nacido.
Diecisiete estudios que incluyeron 806 mujeres cumplieron con los criterios de
inclusin. De ellos, 16 fueron estudios clnicos aleatorizados y uno fue cuasi
aleatorizado. Ninguno de ellos cumpli con todos los criterios de calidad metodolgica
de los revisores. En general la calidad de los estudios incluidos se consider
marginalmente adecuada. Las dos reas ms problemticas fueron el ocultamiento
de la asignacin (implementacin de la secuencia de asignacin aleatoria sin
conocimiento previo de las asignaciones de la intervencin) y el sesgo de desempeo
del prestador (el personal de parto y postparto pudo estar al tanto de la asignacin
de las madres a los grupos).
Hubo variaciones importantes entre los estudios con respecto a cmo se implement
la intervencin y en la medicin de sus resultados. Estas dos variaciones limitaron
seriamente la capacidad de los revisores para realizar un meta anlisis de los datos.
Esto representa un obstculo importante para efectuar recomendaciones prcticas y
concluyentes sobre este tema. Por ejemplo, la duracin del contacto piel a piel vari
de aproximadamente 15 minutos a 48 horas de contacto continuo. Aunque se
incluyeron 40 resultados clnicos, slo 11 se midieron por ms de un estudio, y slo
se evaluaron tres resultados en cinco o ms estudios.

La revisin observ efectos estadsticamente significativos y positivos del contacto
temprano piel a piel en: (i) la lactancia materna de 1 a 3 meses despus del
nacimiento (8 estudios clnicos, 329 participantes; odds ratio [OR]: 2.15, intervalo de
confianza [IC] del 95%: 1.10 a 4.22); y (ii) la duracin de la lactancia materna
(estudios clnicos, 266 participantes; diferencia ponderada de las medias: 41.99 das,
IC 95%: 13.97 a 70.00).
La revisin tambin demostr beneficios estadsticamente significativos del contacto
piel a piel respecto del mantenimiento de la temperatura del recin nacido en el
rango trmico neutral, del llanto del recin nacido, de la glucemia del recin nacido,
de las puntuaciones globales con respecto al amor y a la conducta de contacto
afectivo materno durante la lactancia materna dentro de los primeros das posteriores
al nacimiento. No se identificaron efectos negativos importantes del contacto
temprano piel a piel.
Aunque la revisin se actualiz por ltima vez en abril de 2003, ya se requiere una
actualizacin adicional debido a que durante los tres ltimos aos se han publicado
varios estudios nuevos relevantes. Estos estudios incluyen un estudio de gran
magnitud (204 pares de madres y recin nacidos) que examina los efectos del
contacto piel a piel en el inicio y la duracin de la lactancia materna (1). Otro trabajo
reciente ha explorado la influencia de la intervencin en el control del dolor y la
temperatura, los efectos en la conducta y su relevancia en prematuros. Tambin se
han evaluado las consecuencias negativas posibles (por ejemplo, bradicardia y
desaturacin) del contacto piel a piel.

El resultado predominantemente investigado en la mayora de los estudios de esta
revisin fue la prctica de la lactancia materna. Globalmente, las prcticas de
lactancia materna deficientes, incluidos los ndices de inicio bajos, los perodos breves
de lactancia materna exclusiva y la interrupcin temprana de la lactancia materna
son problemas reconocidos. Las bases de datos que informan sobre las tendencias
internacionales de lactancia materna se encuentran disponibles en lnea(2,3). En
general, si bien los ndices de inicio de la lactancia materna en la mayora de los
pases en vas de desarrollo excede el 90%(4), la mayor dificultad es mantener una
lactancia materna exclusiva durante seis meses, con aproximadamente el 35% de
recin nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva entre los 0 a 4 meses de
edad en los 94 pases monitoreados por el Banco General de Datos sobre Lactancia
Materna de la OMS (WHO Global Data Bank on Breastfeeding) (2). Los niveles ms
altos ocurren en Asia Oriental y el Pacfico(5). De forma ms positiva, muchas
madres continan con la lactancia materna despus del primer ao de vida en pases
de escasos recursos. Los niveles globales de lactancia materna continua han
aumentado y son relativamente altos (79%) al ao de edad, y alrededor de la mitad

de los recin nacidos contina con la lactancia materna a los dos aos de edad(5).
Los estudios representaron a poblaciones diversas de Canad, Espaa, Estados
Unidos, Guatemala, Suecia y Taiwn. Todos menos uno de los 17 estudios incluyeron
nicamente recin nacidos a trmino sanos.
Es difcil extrapolar los resultados de esta revisin a varios lugares de escasos
recursos, debido a que la revisin se basa en estudios que se realizaron casi
exclusivamente en pases desarrollados, con los recursos necesarios. Las decisiones
de los padres respecto de la lactancia materna se ven influenciadas por una
interaccin compleja de factores que incluyen el mbito geogrfico (pas, zona
urbana/rural), las creencias culturales, los recursos disponibles, una enfermedad
subyacente (por ejemplo, VIH) y el nivel educacional, entre otros. Por lo tanto, uno
se pregunta cul podra ser la contribucin relativa del contacto piel a piel en un
anlisis multivariado de los determinantes de la prctica de la lactancia materna
donde se incluyen otros determinantes tales como las creencias culturales o el nivel
sociodemogrfico.
Ninguno de los estudios incluidos en la revisin proporcion datos sobre cuntos
recin nacidos del grupo de contacto piel a piel fueron amamantados o con qu
eficacia se realiz la lactancia materna mientras se ofreca la intervencin. Es
discutible si sera posible reproducir los beneficios de la lactancia materna descrita en
la revisin (por ejemplo, la cantidad de mujeres que sigue amamantando de 1 a 3
meses postparto o la duracin de la lactancia materna) en cohortes de mujeres
provenientes de lugares de escasos recursos donde se espera que > 90% inicie y
contine la lactancia materna durante los tres primeros meses de vida.
En lugares con menos recursos, un resultado ms pertinente consistira en que la
capacidad de la intervencin contribuyera con los ndices de lactancia materna
exclusiva. Slo uno de los estudios incluidos proporcion datos sobre este tema.
De manera similar, es difcil extrapolar estos datos (sobre el vnculo de la madre y el
recin nacido) a lugares de escasos recursos en cualquier parte del mundo. Cabe
destacar que dos estudios de la revisin que incluyeron mujeres pobres tuvieron
diferencias estadsticamente significativas respecto de las conductas de contacto
afectivo a favor del grupo de contacto piel a piel.
Teniendo en cuenta la evidencia disponible, el contacto piel a piel parece ofrecer
algunos beneficios clnicos, especialmente para la lactancia materna. Los resultados
positivos de esta revisin se obtuvieron en diversos pases (principalmente en pases
con los recursos necesarios) y entre mujeres de clase socioeconmica baja y alta.
La capacidad y el entusiasmo de introducir el contacto piel a piel variarn segn los
diferentes lugares. Se necesitan polticas de apoyo en hospitales y centros de

obstetricia que ayuden a facilitar el inicio temprano del contacto piel a piel. Las
prcticas, tales como el manejo de recin nacidos despus del nacimiento, estn bien
establecidas como parte del funcionamiento institucional, y podran resultar difciles
de cambiar. Tambin puede ser necesario informar a las parteras sobre los beneficios
del contacto piel a piel debido a que el contacto piel a piel para facilitar el inicio de la
lactancia materna no se promueve adecuadamente en la mayora de los libros de
texto para parteras(6). Finalmente, en condiciones hmedas y muy calurosas tal vez
sea necesario alentar a las madres a que superen su rechazo de colocar al recin
nacido en contacto piel a piel durante un perodo prolongado.
Por otro lado, la intervencin requiere algunos recursos adicionales y promueve una
prctica que podra considerarse como natural. En algunos pases, las prcticas
postparto en la sala de parto (por ejemplo, la limpieza y la medicin del recin
nacido, la asistencia en la lactancia materna y la sutura de la episiotoma) a menudo
interfieren con el primer contacto entre la madre y el recin nacido(7). Incluso en las
unidades con mucha actividad, la supervisin de esta actividad (contacto piel a piel)
requiere un tiempo mnimo adicional y debera tener prioridad sobre las otras rutinas
hospitalarias. El momento oportuno de la intervencin podra ser importante, porque
la mayora de los recin nacidos estn muy alertas durante las primeras dos horas
despus del nacimiento y si no se los perturba y no estn medicados se prendern
correctamente al pezn en la primera hora.
Otro desarrollo que puede facilitar la introduccin y aceptacin del contacto piel a piel
como una rutina para todos los recin nacidos a trmino sanos es el aumento del uso
del mtodo madre canguro (que incluye el contacto piel a piel como un componente)
en muchas unidades que atienden a recin nacidos de bajo peso al nacer.
Lo que puede resultar ms difcil de proporcionar sistemticamente en una sala de
parto o una unidad de partos en lugares de escasos recursos es la asistencia en la
lactancia materna inicial (especialmente para las primparas), un componente de la
intervencin que se asocia con resultados ms satisfactorios. El amamantamiento
efectivo podra ser un componente importante del contacto piel a piel en lo que
respecta al xito de la lactancia materna a largo plazo. Existen muchas ideas
culturales negativas sobre el calostro en diferentes lugares del mundo y pueden ser
una barrera significativa para el inicio temprano de la lactancia materna. De manera
similar, las madres que son VIH positivas pueden elegir ofrecerle el contacto piel a
piel a sus recin nacidos, pero pueden decidir no amamantar si han elegido la
alimentacin con una frmula.
3. INVESTIGACIN
Se justifica realizar investigaciones primarias adicionales que proporcionen pruebas
ms convincentes del valor de esta intervencin. Esto es especialmente necesario
debido a que la calidad metodolgica de los estudios incluidos fue slo
marginalmente adecuada, las caractersticas del contacto piel a piel y las
condiciones del control fueron diversas, y result difcil combinar muchas de las
medidas de resultado.
Las preguntas que requieren investigaciones adicionales incluyen:
- Cul es la influencia en los resultados de la lactancia materna del momento
oportuno (en qu momento despus del nacimiento), de la dosis (durante cunto
tiempo) y de los componentes ofrecidos (por ejemplo, amamantamiento) de la
intervencin?
- Cul es el efecto del contacto temprano piel a piel en las madres que tienen un
parto por cesrea?
- En qu difieren los recin nacidos a trmino y los prematuros cuando ambos
reciben la intervencin?
- Cul es el punto de vista (actitudes y respuestas, incluida la resistencia) de los
prestadores de salud respecto de la implementacin de esta intervencin?
- Qu opinan las madres sobre la intervencin y cul es su nivel de satisfaccin con
la intervencin en el contexto de la experiencia general del nacimiento (utilizando
mtodos cualitativos)?
Todas las preguntas anteriores son relevantes en lugares que cuentan con los
recursos necesarios como en aqullos de escasos recursos. Sin embargo, es probable
que los resultados varen en los diferentes lugares, incluso dentro de los distritos de
una regin, dependiendo de la manera en que se introduce e implementa la
intervencin.
Agradecimientos: ninguno
Fuentes de apoyo: ninguno
REFERENCES
1. Carfoot S, Williamson P, and Dickson R. A randomized controlled trial in the north

of England examining the effects of skin-to-skin care on breast feeding.
Midwifery 2005;21:7179.
2. Global Data Bank on Breastfeeding. URL: http://www.who.int/nut/db_bfd.htm
(accessed 16 Sept 2005).
3. UNICEF Global Database. Breastfeeding indicators. Available at:
http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/test/database.htm (accessed 16 Sept 2005).
4. La Leche League International Center for Breastfeeding Information. Breastfeeding

statistics. Schaumburg, IL, USA. Available at:
http://www.lalecheleague.org/cbi/bfstats03.html (accessed 16 Sept 2005).
5. UNICEF. End decade databases. Breastfeeding. Available at:
http://www.childinfo.org/eddb/brfeed/index.htm (accessed 16 Sept 2005).
6. Cooke M, Cantrill R, and Creedy D. The first breastfeed: a content analysis of
midwifery textbooks. Breastfeed. Review 2003;11:511.
7. Awi DD and Alikor EA. The influence of pre- and post-partum factors on the time of
contact between mother and her new-born after vaginal delivery. Nigeria Journal of
Medicine 2004;13:272275.
Este documento debera citarse como: Haroon Saloojee. Contacto temprano piel a piel entre las madres y sus
recin nacidos sanos: Comentario de la BSR (ltima revisin: 6 Marzo 2006). Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
Medicin de la altura uterina durante el embarazo

No se hall evidencia de algn beneficio o dao asociado con la medicin de
rutina de la altura uterina en las embarazadas. Sin embargo, la literatura
disponible indica que la medicin de la altura uterina es un buen mtodo
para detectar neonatos pequeos para la edad gestacional en pases en vas
de desarrollo. Por lo tanto, todava debe recomendarse como prctica
estndar en el control prenatal y, en lugar de reemplazar, debe
complementar la exploracin del tero grvido.
Comentario de la BSR Eckhart Buchmann
La Revisin Cochrane incluy un estudio clnico de escasa magnitud nicamente.
No se hall evidencia de algn beneficio o dao asociado con la medicin de
rutina de la altura uterina en las embarazadas.
En la seccin de la discusin, el autor de la revisin destac que, en comparacin
con estudios observacionales previos, la sensibilidad de los mtodos de deteccin
de neonatos pequeos para la edad gestacional fue considerablemente menor.
Ese hecho puede atribuirse a los estrictos criterios empleados para detectar los
fetos pequeos para la edad gestacional (tres mediciones estticas consecutivas,
dos por debajo del percentilo diez o una reduccin en la altura uterina). Es
probable que el uso de una nica medicin por debajo del percentilo diez(1),
diera como resultado una mayor sensibilidad, con cierta prdida de especificidad.
Las mediciones se realizaron solo a partir de la semana 29 de embarazo, lo que
implico una reduccion adicional de sensibilidad potencial de las mediciones.
Aparentemente, la seleccin de estudios clnicos elegibles fue satisfactoria.

En comparacin con neonatos normales, aquellos pequeos para la edad
gestacional presentaron tasas de morbimortalidad ms elevadas. En los pases en
vas de desarrollo, este trastorno representa un problema en alrededor del 20%
de los nacimientos. Identificar los embarazos de riesgo de manera temprana
posibilita la puesta en prctica oportuna de medidas, incluido por ejemplo, el
traslado a un centro mejor equipado.

La medicin de la altura uterina con una cinta mtrica es simple y de bajo costo.
Es posible que el personal sanitario y las embarazadas acepten este tipo de
intervencin, especialmente en lugares donde el acceso a tecnologa avanzada,
por ejemplo, la ecografa, es limitado.
El personal sanitario que trabaja en lugares de escasos recursos obtendrn un
mnimo beneficio a partir de esta revisin, debido a dos razones. En primer lugar,
la revisin incluy un solo estudio clnico sin la cantidad de pacientes suficiente
como para definir evidencia de beneficio o dao asociado a la medicin de la
altura uterina. En segundo lugar, el estudio clnico se llev a cabo en Dinamarca,
un pas con sistemas de salud muy avanzados, donde se realiza una ecografa,
determinacin del lactgeno placentario y prediccin del peso fetal a todas las
mujeres al inicio del embarazo, adems de contar con acceso a una atencin de
la salud altamente especializada. Como consecuencia, este tipo de resultados son
poco relevantes para pases en vas de desarrollo.
Segn las publicaciones disponibles, la medicin de la altura uterina es un
mtodo adecuado para la deteccin de neonatos pequeos para la edad
gestacional, y se la considera una intervencin potencialmente til en pases en
vas de desarrollo(1,2). Puede contribuir a la identificacin de embarazos
mltiples y a la evaluacin de la edad gestacional en la primera presentacin. Por
lo tanto, todava debe recomendarse en pases en vas de desarrollo como
prctica estndar en el control prenatal, y en lugar de reemplazar, debe
complementar la exploracin del tero grvido.
Para la implementacin de rutina de la medicin de la altura uterina se
necesitarn:
a) Cintas mtricas y la elaboracin de una ficha prenatal que incluya las curvas
de crecimiento en un grfico con los percentilos 10, 50 y 90.
b) Capacitacin de los trabajadores de la salud.
c) Protocolos claros para el manejo de los problemas detectados, incluidos los
criterios para la derivacin.
d) Auditoras continuas sobre la prctica y calidad de las mediciones de la altura
uterina.
2.5. Investigacin
Es necesario realizar un estudio clnico multicntrico con un gran nmero de

pacientes, aleatorizado, controlado y bien diseado para evaluar la efectividad de
la medicin de rutina de la altura uterina en lugares de escasos recursos, donde
las embarazadas no tienen acceso a la ecografa y concurren al control mdico
durante el segundo trimestre del embarazo. Las medidas de resultado principales
deberan ser la morbilidad y la mortalidad perinatal. Dicho estudio tendr que
preveer el problema de un seguimiento deficiente de las pacientes para evitar
que se vea afectada la validez de los resultados.
REFERENCES
1. Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicuna L . Diagnosis of

intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of
uterine height. American journal of obstetrics and gynecology 1978;131:643646.
2. Pattinson RC, Theron GB. Inter-observer variation in symphysis-fundus
measurements. A plea for individualised antenatal care. South African medical
journal 1989;76:621-622.
Este documento debera citarse como: Eckhart Buchmann. Medicin de rutina de la altura uterina durante el
embarazo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 20 Febrero 2003). Biblioteca de Salud Reproductiva de la
OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
Cuidado tpico del cordn umbilical en el nacimiento
No se hallaron diferencias en los ndices de infeccin del cordn umbilical cuando se

compar el uso de antisptico tpico con cuidado del cordn en seco o placebo. Sin
embargo, el autor considera que la evidencia disponible es incompleta y
recomienda que en los mbitos donde el riesgo de infeccin bacteriana es alto,
puede ser prudente utilizar un antisptico segn las preferencias locales.
Comentario de la BSR Haroldo Capurro
La revisin corregida abarca 22 estudios clnicos con 8.959 sujetos. Del total de los
estudios clnicos, 11 son nuevos y 2 fueron realizados en un pas en vas de
desarrollo (Tailandia). No se observaron infecciones sistmicas o muertes (los
resultados primarios de la revisin) en ninguno de los estudios clnicos. No se
hallaron diferencias en las tasas de infeccin del cordn umbilical cuando se
compar el uso de antisptico tpico con el cuidado del cordn en seco o placebo
(riesgo relativo [RR]: 0.53; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.351.13).
Aparentemente, la triple tincin tpica fue ms efectiva que el alcohol (cuatro
estudios clnicos, 1560 neonatos, RR: 0.30, IC 95%: 0.19 a 0.49) o povidona
yodada (un estudio clinico, 183 neonatos, RR: 0.15, IC 95%: 0.07 a 0.32) en la
prevencin de la infeccin del cordn. Aparentemente, la triple tincin tpica y los
antibiticos estn asociados con tiempos ms prolongados de separacin del
cordn. En uno de los estudios, el uso de un antisptico tpico estuvo asociado con
un menor nivel de ansiedad de los padres en comparacin con el cuidado del
cordn en seco.
Los mtodos estadsticos utilizados fueron adecuados. Si los datos lo permiten,
sera apropiado realizar un anlisis de subgrupo de a trmino versus prematuros y
de pases desarrollados versus en vas de desarrollo.

Cada ao, un tercio de las muertes neonatales en todo el mundo (1.5 millones) se
debe a infeccin(1), y muchas de ellas comienzan como infeccin del cordn
umbilical. Las prcticas aspticas simples preventivas no estn implementadas en

forma universal. En 14 pases de Amrica Latina, se estudiaron casi 100 000
muertes de lactantes menores de 1 ao. Hasta un 16% de las muertes se debieron
a infeccin(2), variando entre el 31.3% en El Salvador y el 7.5% en Costa Rica.
Dada la alta variedad de partos institucionales en la regin (con excepcin del
24.2% en Hait)(3), las infecciones de cordn deberan ser prevenibles en la
mayora de los casos.
Las infecciones del cordn umbilical ocurren en todos los mbitos. Sin embargo,
son mucho ms probables en los pases de bajos ingresos y en los lugares donde la
mayora de los partos no son asistidos por personal capacitado. Todos los estudios
clnicos incluidos en la revisin, excepto dos de ellos, se llevaron a cabo en
hospitales en pases desarrollados. En algunos mbitos, las prcticas populares,
culturales o tradicionales generan una mayor susceptibilidad de infeccin del
cordn.
La evidencia poco uniforme revisada no permite recomendar la implementacin de
una intervencin especfica. Actualmente, independientemente del mbito, se
desconoce la mejor manera de manejar el cordn umbilical. En mbitos donde el
riesgo de infeccin bacteriana es elevado, puede ser prudente el uso de un
antisptico segn las preferencias locales.
3. INVESTIGACIN
Dado que hasta un tercio de las muertes neonatales se deben a infecciones,
deberan realizarse estudios clnicos controlados aleatorizados con indicadores de
resultado similares a los que se sealan en esta revisin. Sera importante llevar a
cabo dichos estudios clnicos en pases y mbitos con altas tasas de infeccin
neonatal y mortalidad.
REFERENCES
1. The World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. Geneva.
World Health Organization 1998.
2. World Health Organization. Table 2 Infant death [en lnea]. Accessed: 30
September 2004. World Health Organization. Mortality database
http://www3.who.int/whosis/mort/table2.cfm?path.
3. Pan American Health Organization (PAHO). Regional Office of the World Health
Organization. Health Analysis and Information Systems. Health Situation in the

Americas 2003. Basic Indicators Accessed: 30 September 2004.
http://www.paho.org/English/SHA/coredata/tabulator/ newTabulator.htm.
Este documento debera citarse como: Haroldo Capurro. Cuidado tpico de rutina del cordn umbilical en el
nacimiento: Comentario de la BSR (ltima revisin: 30 Septiembre 2004). Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.
MODALIDADES DE ATENCION POSIBLEMENTE PERJUDICIALES
Antibiticos profilcticos para el trabajo de parto

prematuro con membranas intactas
El tratamiento de profilaxis antibitica para el trabajo de parto prematuro con

membranas intactas no demuestra un beneficio global para los resultados
neonatales. Por el contrario, aumenta el riesgo de mortalidad neonatal. Este
tratamiento no puede recomendarse para la prctica de rutina.
Comentario de la BSR Isaac Adewole
Las infecciones subclnicas y clnicas han estado involucradas en la etiologa del
trabajo de parto prematuro. Esto ha llevado a sugerir que las mujeres con trabajo
de parto prematuro deben ser tratadas con antibiticos a fin de reducir la incidencia
de parto prematuro. La Revisin Cochrane encontr que el tratamiento antibitico
para mujeres con trabajo de parto prematuro y membranas intactas reduce la
infeccin materna definida como corioamnionitis o endometritis (riesgo relativo
[RR]: 0,74, intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 0.64 a 0.87) pero no tiene
efecto alguno en la reduccin del parto prematuro o los resultados neonatales
adversos.
Se incluyeron y analizaron adecuadamente todos los estudios clnicos controlados
que se pudieron identificar.

El parto prematuro es un problema importante que contribuye significativamente a
la mortalidad perinatal en los pases en vas de desarrollo(1). Adems, el cuidado
del neonato prematuro en unidades de cuidados intensivos neonatales constituye
una gran carga financiera para los servicios de salud y tambin para las familias. El
problema se agrava en los pases en vas de desarrollo debido a una mala

asignacin de los recursos para la salud y una bsqueda de control prenatal baja y
tarda. En la actualidad se acepta ampliamente el papel de las infecciones
subclnicas y clnicas del tracto genital en el trabajo de parto prematuro. En casi
toda la regin de frica subsahariana prevalecen las infecciones del tracto
reproductivo y, por lo tanto, la contribucin de la infeccin al parto prematuro
tiende a ser ms alta que en otras regiones del mundo.
En la actualidad la evidencia disponible no justifica el uso de antibiticos en el
trabajo de parto prematuro con membranas intactas. Muchas de nuestras pacientes
son analfabetas y pobres y se inscriben tardamente para recibir control prenatal y
llegan a los centros de salud en trabajo de parto avanzado, cuando la factibilidad de
una intervencin satisfactoria puede ser baja. Aun si la intervencin fuera efectiva,
el costo del suministro de antibiticos para una semana, en especial un macrlido o
betalactmico, podra acercarse a los 20 dlares estadounidenses (ms de un mes
de salario para un trabajador promedio de Nigeria) y, con seguridad, est fuera del
alcance del ciudadano promedio. Por lo tanto no se los recomienda en situaciones
donde su valor no est claramente establecido.
Si bien la mayora de los estudios clnicos incluidos en la revisin fue realizada en
pases desarrollados, el estudio clnico ms grande, con ms de 7000 mujeres,
incluy a muchos centros de pases en vas de desarrollo. Por lo tanto, los
resultados son generalizables a los pases en vas de desarrollo.
No corresponde.
2.5. Investigacin
1. A pesar de los resultados negativos de la revisin, existe la posibilidad de realizar
ms estudios clnicos aleatorizados controlados con puntos finales clnicos
adecuados, en especial en pases en vas de desarrollo.
2. Tambin se deben realizar investigaciones sobre la manera de promover la
consulta temprana y la asistencia regular a los consultorios de control prenatal.
Todos los esfuerzos deben apuntar a la evaluacin de aquellos paquetes de
informacin sencilla que pudieran ser tiles para establecer un diagnstico
temprano del trabajo de parto prematuro.
3. Los investigadores tambin deben esforzarse para determinar el patrn de las
infecciones del tracto genital en el embarazo en sus centros locales y establecer
una poltica local de rgimen de antibiticos.
Fuente de apoyo: Facultad de Medicina, Universidad de Ibadn (College of
Medicine, University of Ibadan), Nigeria.
Agradecimientos: a Bukky Komolafe - Bibliotecaria mdica, Dr. Sina Oladokun Admisor ejecutivo, Universidad de Ibadn (University of Ibadan), Nigeria.
REFERENCES
1. Vaahtera M, Kulmala T, Ndekha MD, Koivisto AM, Cullinan T, Salin ML, Ashorn.
Antenatal and perinatal predictors of infant mortality in rural Malaw. Archives of
disease in childhood fetal and neonatal edition 2000;82:200-204.
Este documento debera citarse como: Isaac Adewole. Antibiticos para el trabajo de parto prematuro con
membranas intactas: Comentario de la BSR (ltima revisin: 15 Noviembre 2002). Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS, No 10, Update Software Ltd, Oxford, 2007.

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INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

PERINATOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA

MODALIDADES DE ATENCION BENEFICIOSAS

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

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Conducta activa en el alumbramiento

La conducta activa se asocia con una reduccin en la incidencia de prdida de sangre,

Comentario de la BSR Edgardo Abalos

y significativamente mayores con el uso de 600 g de misoprostol. Los resultados

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Es necesario evaluar los componentes de la conducta activa en el alumbramiento

1. Glmezoglu AM, Villar J, Ngoc NN, Piaggio G, Carroli G, Adetoro L, Abdel-Aleem H,

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

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Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

Comentario de la BSR Ana Langer

la discusin acerca de los posibles mecanismos de accin.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

ms contundentes cuando no se dispone de otra fuente de apoyo y donde la

Las investigaciones futuras sobre este tema deberan incluir: implementacin de

desarrollo bajo condiciones de rutina (hospitales muy concurridos, rutinas rigurosas

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

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Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el

Comentario de la BSR Jorge E. Tolosa

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

evaluar la relacin costo efectividad o costo beneficio de diferentes estrategias de

1. Whalley PJ. Bacteriuria of pregnancy. American journal of obstetrics and

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMSPublicado por Update Software Ltd.

Episiotoma en el parto vaginal

La limitacin del uso de la episiotoma a indicaciones estrictas tiene una serie de

Comentario de la BSR Jerker Liljestrand

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

episiotomas existe un alto riesgo de pincharse un dedo, en especial si se utiliza una

deberan analizar el valor de la episiotoma en este grupo de mujeres.

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Publicado por Update Software Ltd.

Efectos de la suplementacin de rutina con hierro oral

Ms del 50% de las embarazadas en el mundo tienen anemia. La suplementacin

Comentario de la BSR Eugene Kongnyuy and Nynke van den Broek

si la suplementacin con hierro comenz despus de las 20 semanas de gestacin.

de hierro (dos estudios clnicos)

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Actualmente, la carga de problemas de anemia en el embarazo es ms alta en los

Adems, en estos lugares la suplementacin de hierro se administrar junto con,

spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1991;164:59-63.

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Publicado por Update Software Ltd.

Mtodo madre canguro para neonatos con bajo peso al

Comentario de la BSR H.P.S. Sachdev

mtodo madre canguro aumentaron significativamente de peso por da luego del

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

nacer, predisponindolos a las infecciones y a la mortalidad durante el perodo

Es necesario investigar el efecto del mtodo madre canguro en neonatos de bajo

1. Charpak N, Rui-Pelaez JG, Figueroa de CZ, Charpak Y. Kangaroo mother versus

La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Publicado por Update Software Ltd.

Suplementacin periconcepcional para la prevencin de

Las mujeres que toman suplementacin de folatos en torno al momento de la

Comentario de la BSR Babar Hasan, Zulfiqar A. Bhutta