LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGUE ET SES COMPLICATIONS CARDIAQUES

Le RAA est lensemble des manifestations inflammatoires touchant essentiellement le

cur, les articulations, le SNC, d une complication retarde dune infection des VAS
par le Streptocoque B-Hmolytique du groupe A (SBHA)
Les complications cardiaques du RAA sont les cardiopathies les plus frquentes en
Algrie
Problme de sant publique, son incidence est de 1,6 pour 100000 habitants
Facteurs favorisants : infections SBHA, conditions socio-conomiques dfavorables,
susceptibilit individuelle la maladie
Maladie survient entre 4 et 19 ans rare aprs 30ans

Pathognie :
- Elle est secondaire une angine SBHA, latteinte cutane SBHA ne cause pas de
RAA
- Caractristique du SBHA :
protine M : antignique, facteur important de virulence en sopposant la
phagocytose, confre une immunit durable, antigncit croise avec certaines cellules
cardiaques, nerveuses du noyau caud et antignes articulaires
protine T : permet la bactrie de se fix a loropharynx
acide lipoteichoque : permet ladhsion de la bactrie aux cellules pithliales de la
cavit buccale
polysaccharide C : antigncit croise avec les glycoprotines des valves cardiaques
des enzymes : streptokinas, streptolysine O, streptohyaluronidases, streptodornase
- latteinte cardiaque serait secondaire une raction immunologique mdiation
cellulaire
- les atteintes articulaires et rnales sont dues des dpts de complexes mineurs
circulants
- susceptibilit gntique : AG de classe II DR4, DR2, DR1 et la classe I B35

Anapath :
- lsions initiales : non spcifiques, exsudatives, rversibles, touchant les articulations et
le myocarde
- lsions secondaires :

lsions caractristiques : nodule dAschof

la gravit de latteinte cardiaque est due latteinte des valves cardiaques

Diagnostic positif :
manifestation majeurs
1) cardites : forme grave du RAA
o insuffisance mitrale, atteinte de la valve tricuspide
o pricardite aigue : rgresse rapidement sans squelle (pas de pricardite
constrictive)
o myocardite : +/o les cardites : lgres (souffle peu intense + cur de taille +/- normale) ou
modres (souffle intense persistant aprs la crise + cardiomgalie
lgre)
svres
2) polyarthrite aigue :
o manifestation la plus frquente
o touche les grosses articulations, migratrice, nentraine jamais de dformations
articulaires
3) chore de Sydenham
o rare, touche surtout les filles entre 5 et 15 ans
o manifestation retarde 2 6 mois aprs les signes inflammatoires
o mouvements choriques + labilit motionnelle

ne laisse pas de squelles neurologiques

4) rythme margin :
o rare
o exanthme transitoire et migrateur, non prurigineux, indolore
o touche le tronc et les membres, jamais le visage
5) nodules sous cutanes de Meynet :
o faible frquence
o nodules fermes et douloureux, non adhrant la peau, sans signes
inflammatoires
o sigent la face dextension des articulations (coude, genou, poignet), rgion
occipitale, en regard des apophyses pineuses dorsales ou lombaires
manifestations mineurs :
1) cliniques : fivre, polyarthralgies
2) biologiques : CRP (+), VS >= 50mm la 1re heure
3) ECG : PR 0,12 sec
preuves dune infection streptococcique antrieure dans mes 45 jrs
1) augmentation des ASLO (>250 UI) ou des autres AC (ex : AC anti-dronas B) ou
leurs lvation au cours de lvolution
2) culture des premiers prlvements de gorge : positive
3) tests rapides : positifs
4) scarlatine rcente

- 5 situations sont possibles

1- 1er pisode de RAA :
2 manifs majeures ou
1 manif majeure + 2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

2- Rcidive de crise de RAA chez un patient sans ATCD de cardiopathie

rhumatismale documente :
2 manifs majeures ou
1 manif majeure + 2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

3- Rcidive de crise de RAA chez un patient avec ATCD de cardiopathie

rhumatismale documente :
2 manifs mineures + lvidence dune infection antrieure SBHA

4- Chore rhumatismale / cardite rhumatismale dbut insidieux :

lexistence dune manif majeure ou signes dinfections antrieures ne sont pas

ncessaires

5- Premire fois avec RM, maladie mitrale et/ou valvulopathie aortique :

aucun autre critre nest ncessaire

Traitement :
- supprim linfection streptococcique
BBP (0,6 < 30 kg / 1,2 >= 30 kg) en IM
Voie orale : peni V 50000 100000 UI/kg pdt 10 jr
Si allergie rythromycine 30 40 mg/kg/jr pdt 10jr
-

lutter contre les phnomnes inflammatoires par des corticodes

prdnisone : 2mg/kg/jr sans dpasser 80 mg/jr
conduite du traitement :

En labsence de cardite : TRT dattaque pdt 2 semaines puis dgression pdt

6semaines
o En cas de cardite : TRT dattaque pdt 3 semaines puis on diminue les doses ds
le dbut de la 4me semaine
o Traitement dentretient : 6semaines si cardite lgre et modr, 9semaines si
cardite svre
o Pendant la dgressivit des dose ou larrt du traitement on peut avoir
Un rebond : acclration de la VS et/ou positivit de la CRP =>
prolongation dune semaine de TRT dentretient par les corticodes, ou
aspirine 100mg/kg/jr pdt qlq jr
Une rechute : rapparition du syndrome inflammatoire clinique et
biologique => retour au traitement dose dattaque pdt 1 semaine, puis
dgression
o en cas de chore
sil existe un syndrome inflammatoire net => traitement
neurologique (halopridol) + TRT corticode correspondant au RAA sans
cardite
si tests biologiques de linflammation ne sont pas perturbs =>
traitement neurologique seulement
surveillance
clinique
o courbe thermique, tension artrielle
o poids, dme, aspect cushingode
o auscultation cardiaque + examen neurologique
o

paraclinique
o VS 1x/semaine jusqu normalisation puis 1x/15jr jusqu la fin du traitement et
15jr aprs le TRT
o Glycmie, kalimie
o ECG + cho cur au dbut et la fin du TRT
o Bilan lsionnel chographique fait 6mois aprs le TRT

Prophylaxie :
prvention primaire :

TRT de langine

Indication de lamygdalctomie :
o Angine rcidivante > 5/ans
o Purulence importante et casification des amygdales
o Hypertrophie obstructive des amygdales palatines
prvention secondaire :
ATB
BBP

voie
IM

Rythme
1x/ 21jrs

PV

Posologie
0,6 UI si < 30 kg
1,2 MUI si > 30 kg
0,5 MUI/jr

Per os

Erythromycine

200mg/jr

Per os

Tous les jours en 2

prises
Tous les jours en 2
prises

Catgorie
RAA avec cardite et cardiopathie
rhumatismale ou porteur de prothse
cardiaque ou valvulaire
RAA avec cardite sans squelle

Dure
Au moins 10ans aprs le dernier pisode et
jusqu lge de 40ans voir a vie
Au moins 10ans aprs le dernier pisode et
jusqu lge de 25ans voir plus de
prfrence

RAA sans cardite ou chore isole

Au moins 5ans aprs le premier pisode et

jusqu lge de 21ans voir plus de
prfrence

prophylaxie contre lendocardite infectieuse