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de la drogadiccin
Psicobiologa
de la drogadiccin
SANZ Y TORRES
PSICOBIOLOGA DE LA DROGADICCIN
No estc1 permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento
informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por
escrito de los editores y autores.
Figura 1.1
Figura 1.2
Figura 1.3
comentando tiene tambin su importancia para el tratamiento de estas patologas. As, no se pretende tanto revertir los cambios neurobiolgicos si no compensarlos en mayor o menor grado. Esto puede conseguirse farmacolgica o
psicolgicamente. Estudios realizados con otros desrdenes del comportamiento como los trastornos obsesivos-compulsivos han revelado que los tratamientos psicolgicos tambin modifican el cerebro de una forma anloga a
como lo hacen los tratamientos farmacolgicos, de manera que por uno u otro
procedimiento puede conseguirse que, an modificado , el sistema nervioso de
esos pacientes compense sus alteraciones y sea funcional. Por ello los tratamientos ms efectivos son los que combinan simultneamente abordajes farmacolgicos, psicolgicos y sociales. Se puede conseguir que el paciente
reduzca su bsqueda compulsiva de la droga con medicacin adecuada, pero
adems hay que ensearle conductas ms constructivas que le ayuden a integrarse en la sociedad.
Como decamos al principio, existe una clara desconexin entre lo que se
sabe desde el mbito de la investigacin y lo que muchos profesionales de la
salud y el pblico en general piensan a cerca de las drogodependencias.
Muchos creen que los adictos son desviados sociales o personas sin voluntad
suficiente para dejar esos malos hbitos. Es preciso resaltar que, por encima de
todo, son personas enfermas. Si se quiere avanzar en el tratamiento de la drogadiccin hay que desplazar esas concepciones errneas por aproximaciones
cientficas de este problema.
Figura 1.4
(incluso, rpidamente) y otras no. Entre los factores de riesgo de tipo biolgico, numerosos datos de la literatura cientfica apuntan a factores genticos que
predisponen a una mayor sensibilidad del sistema neuroendocrino a los efectos reforzantes de las drogas de abuso. Otros factores de riesgo son la presin
de grupo, el entorno familiar, escolar y laboral y el estado mental.
Respecto al estado mental, es interesante sealar que muchos adictos se
ini cian en el consumo de drogas porque consideran que el uso de las mismas
les reporta ventajas psicolgicas. Por ejemplo, personas que viven en un estado de ansiedad y estrs crnico y no son capaces de sobrellevar las dificultades de la vida, pueden iniciarse en el consumo de drogas empezando con barbitricos o alcohol (que son sedantes e incluso tienen ciertas propiedades
amnsicas), obteniendo as una ayuda para solucionar sus problemas.
Tambin, aquellas personas que sufren la vida con depresin, tienen un sentido de infe rioridad o que no disfrutan en definitiva de la vida, pueden comenzar ingiriendo estimulantes como la cocana o las anfetaminas. De hecho, se
sabe que el tipo de droga que en ltima instancia e lige el individuo para iniciarse en el consumo, refleja el estado mental en que se encuentra. Como es
sabido, las drogas alteran en alguna medida la actividad cerebral y, concretamente , modifican la comunicacin entre las clulas nerviosas por su incidencia sobre los sistemas de neurotransmi sores y neuromoduladores. Muchas
enfermedades mentales tienen tambin su base e n una disfuncin de los mismos sistemas cerebrales a los que afectan las drogas. De ah que exista relacin entre el estado mental de un individuo y la eleccin de un tipo de droga
en la fase inicial del consumo. Por ejemplo, hay estudios que demuestran que
ms del 50% de los adictos a cocana tienen una historia previa de desrdenes
mentales, independientemente de su adiccin a la cocana. Estos problemas
mentales suelen ser depresin , ansiedad generalizada y personalidades antisociales. Los pacientes con depresin son los ms inclinados a automedicarse
cocana para aliviar los sntomas de su enfermedad. Como se sabe, uno de los
efectos de la cocana sobre el sistema nervioso central es similar al de los antidepresivos clsicos y entre los elementos de la sintomatologa del sndrome de
abstinencia de la cocana est la depresin. De hecho, en los tratamientos farmacolgicos de la adiccin a cocana se emplean antidepresivos.
Figura 1.5
c) La delincuencia.
d) Un menor rendimiento acadmico.
As, los psiclogos sociales y los socilogos han establecido que, en
general, los drogadictos tienen una serie de caractersticas y/o circunstancias
en comn:
1) Su consumo sigue normalmente unas pautas claramente definidas. El
drogas entre determinados individuos de la poblacin y en otros no. Como ocurre en cualquier ciencia, ninguna de estas teoras puede dar una explicacin
completa de las razones de la drogodependencia e incluso, a veces, difieren
bastante en esas posibles explicaciones. Con todo y con eso exponemos a continuacin las ms importantes.
nes pueden ser la pobreza, falta de cultura, desempleo y marginacin porrazones de raza.
El sistema de control externo estara constituido por la supervisin y la
disciplina (que puede ser efectiva o inefectiva), la formacin moral (que puede
ser consistente o inconsistente), la identidad y aceptacin personal (que puede
ser positiva o negativa) ... etc. Por ejemplo, hay nios que pasan mucho tiempo
solos en sus casas (porque sus padres estn muy ocupados en otras tareas) y
acaban llegando a la delincuencia en parte debido a la ausencia de controles
externos. Otro ejemplo sera el de los padres que no tienen una disciplina consecuente con los hijos.
Segn esta teora. si un individuo tiene un sistema de control externo
dbil, el sistema de control interno tiene que entrar en funcionamiento para
superar las presiones exteriores. En contraste, si el sujeto tiene un fuerte control externo por una buena socializacin, formacin moral y desarrollo de la
autoestima, puede que no precise mucho de su control interno.
En relacin con la drogadiccin, la teora del control establece que si
hay una descompensacin entre los sistemas internos y externos hay una cierta probabilidad de caer en la droga. Cuando los sistemas de control interno y
externo son dbiles, dicha probabilidad es mayor. En la Tabla 1.2 figura una
estimacin de la posibilidad de llegar a ser drogadicto en funcin del grado de
control externo e interno de los individuos.
Otra de las teoras, la del etiquetado, afirma que la imagen que tenemos
de nosotros mismos est en gran parte determinada por los otros miembros de
la sociedad. Esto quiere decir que cada uno de nosotros puede controlar escasamente la imagen que nos gustara representar. Por el contrario, la sociedad
tiene mucho ms poder en redefinir nuestra imagen. Segn esta teora, realmente nuestra imagen est en las manos de quienes admiramos y n ~petamos.
La idea clave es cmo somos percibidos por nuestra sociedad. Si los miembros
de la sociedad definen nuestras acciones como positivas o negativas, esas definiciones llegan a ser realidad.
Algunos autores que han contribuido a esta teora piensan que hay ciertas categorizaciones negativas que son tan poderosas que incluso dominan
sobre las positivas. Por ejemplo, si decimos que Fulanito es drogadicto, esta
etiqueta es tan fuerte que predomina sobre otras categoras que puede tener
Fulanito como buen profesional o buen deportista, ... etc. Esa etiqueta se convierte en la categora principal. Una vez que es puesta la etiqueta, es ms fcil
para los individuos mantener la imagen asignada por la sociedad. Otros autores sostienen que tras la imposicin de una categora principal negativa se produce el fenmeno de la interpretacin retrospectiva, por la que el grupo
social reconstituye la identidad del individuo etiquetado. Esto supone redefinir
la imagen de la persona en ese grupo.
La teora del etiquetado sugiere que las categoras que empleamos para
etiquetar a los individuos tienen influencias sobre su autopercepcin. An en
el caso de que Fulanito no se considere an drogadicto sino ms bien usuario
TABLA 1.2.
CONTROL EXTERNO
CONTROL INTERNO
Fuerte
Fuerte
Dbil/No existente
Fuerte
Poco probable
Dbil
Ms probable
Muy probable
PRINCIPIOS DE PSICOFARMACOLOGA
-------~-----
--
- -- - -----
----
DROGAS Y RECEPTORES
La mayora de las drogas ejercen sus acciones en sitios muy especficos de las
clulas de los organismos, denominados receptores. Estos sitios suelen ser
molculas grandes (generalmente protenas) en los que interactan las sustancias qumicas endgenas de los organi smos llamados ligandos. Algunos ligandos endgenos son los neurotransmisores y las neurohormonas (p.e. la oxitocina, la vosopresina, ... etc).
Postsynaptic
Membrane .........._.
Example ot
Behav1oral Ettect
PSP
+
_l'-_I~
Aeceptors
+
2
HA normal
Sms
~\~
HA
5 ms
+
p.__I~
HA normal
5 ms
+
+
+
+
~l!
HA
5 ms
+
5
HA normal
J"---__}
5 ms
__/'-_\~
HA normal
Sms
+
l~
HA
.J"".-- Sms
~1~
5ms
HA normal
Figura 2.10
Postsynaptic
Membrane ~
Example ol
Behav1ora1 Elfect
PSP
_0.__I~
Receptor
Blocker -
Receptors
5 ms
I!
..f'.-_-
HA normal
HA
5 ms
+
_0.__I~
HA normal
5 ms
I!
HA
~ Sms
5
+
f'--__ I~
HA normal
5 ms
~!~
HA
Sms
~I!
HA normal
5 ms
bles.
A la capacidad de un ligando para contactar con o unirse a un receptor se
llama afinidad. Si adems de unirse al receptor, la sustancia qumica endgena lo activa biolgicamente en mayor o menor grado se dice que el ligando
tiene actividad intrnseca. A los compuestos con afinidad y actividad intrnseca en un receptor se les denomina agonistas. Pueden ser agonistas tanto los
li gandos endgenos (sustancias sintetizadas de forma natural por los organis-
'
l""
'
-~?r;,
\
..
18 PSIC0810lOGfA DE lA DA
>JP,....e...
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"t ...t.
RELACIONES DOSIS-RESPUESTA
~' '
= Indice teraputico
ED 50
En la Figura 2-3, el indice teraputico es 3 ( 18/6). Para que una droga sea
considerada segura, su ndice teraputico debe estar alrededor de 1OO. Sin
embargo, aunque hay sustancias que tienen un ndice teraputico alto, pueden
tener tambin efectos secundarios importantes que reducen el margen de seguridad de las mismas. De igual modo, una droga puede tener un ndice teraputico mayor que otra, pero al mismo tiempo puede tener ciertas propiedades que
hagan que los sujetos se la autoadministren e n mayores cantidades que pueda
llegar a ser letales. Es el caso, por ejemplo, de las drogas que producen euforia. La LD y ED de cualquier droga vara en un rango de un l % (LO 1 ED 1)
a 100% . En el caso del alcohol, el LD 1 es de 0,3 5% de alcohol en sangre y el
LD es 0,5 %. Eso quiere decir que si los individuos de una poblacin consu-
. -~
A veces, tomamos varios frmacos al mismo tiempo desconociendo que pueden tener consecuencias no deseadas. El ejemplo tpico es el del grupo de
medicamentos que tomamos para combatir la gripe. El consumo de varias sustancias al mismo tiempo puede crear co mplicaciones porque interaccionan
entre e llas. Dependiendo del tipo de e fecto sobre e l organismo, las interacciones entre drogas pueden ser de tres tipos: aditivas, antagonistas o sinrgicas.
La interaccin aditiva ocurre cuando las acciones de dos o ms frmacos tomados al mismo tiempo se combinan, de manera que se suman para dar
lugar a un efecto determinado. Este efecto se puede conseguir con una dosis
doble de cada uno de los dos separadamente. Por ejemplo, consideremos dos
medicame ntos cuyos principios activos analgsicos son el cido acetilsaliclico y el paracetamol. Cuando se toman juntos sus efectos analgsicos simplemente se suman y esos efectos podran obtenerse con una dosis doble de paracetamol o de acetilsalcilico administrados solos. Por otro lado, cuando una
droga potencia (incrementa) el efecto de otra estamos ante una interaccin
sinrgica. El e fecto resultante es mayor de l que se obtendra con una dosis de
las drogas solas que es superior a la simple suma de sus efectos por separado.
Por el contrario, la respuesta a una droga puede reducirse o anularse en presencia de otra droga. A este hecho lo denominamos antagonismo.
Un ejemplo de sinergismo es la combinac i n de alcohol y diacepn
(Valium). Como es sabido, estas dos drogas son depresoras del sistema nervioso central y cuando se administran juntos pueden generar una depresin
considerable de dicho sistema hasta el punto de causar afectacin de funcio nes
vitales como la respiraci n y el latido cardaco. Esta mezc la se sabe que puede
<
ser letal y, de hecho, mueren un buen nmero de personas anualmente por este
motivo.
En el caso del antagonismo, hay que distinguir dos tipos. Uno es el antagonismo farmacolgico. Consiste en la unin de una droga a un receptor, por
el que tiene afinidad, pero sin actividad intrnseca o con muy poca. Como consecuencia de la unin del antagonista con el receptor, un agonista no puede
unirse a ese sitio (el receptor) para activarlo. Debido a que el antagonista se une
pero no activa (dado que no tiene actividad intrnseca), el efecto resultante es
un bloqueo de la actividad posible del agonista. Si el antagonista es capaz de
disociarse (separarse) del receptor decimos que hay un antagonismo competitivo, porque hay una cierta competitividad por el receptor entre el agonista y
el antagonista. Si el antagonista no es desplazable del receptor, aunque haya
una concentracin muy superior del agonista, estamos ante un antagonismo
no competitivo. El resultado en ambos casos es una disminucin de la potencia del agonista. Sin embargo, en el caso del antagonismo competetivo, un agonista puede alcanzar an en presencia del antagonista la mxima eficacia, si
hay una concentracin de agonista suficientemente grande para desplazar al
antagonista. En el caso del antagonismo no competitivo, adems de una reduccin de la potencia, hay tambin una reduccin de la eficacia, porque todos los
receptores estn ocupados por el antagonista o porque el antagonista ha modificado la estructura del receptor impidiendo as que el agonista pueda ejercer
su accin. Generalmente, los antagonistas no competitivos bloquean la actividad de los agonistas por este ltimo mecanismo. Un ejemplo tpico aparece en
los receptores complejos como el del GABA, que es sobre el que acta el diacepn (Valium). Este receptor tiene varios sitios de unin a los que se fijan
diversos ligandos que modulan su accin inhibidora en el sistema nervioso:
Figura 2.11
Figura 2.12
1 ooactorv
"""'
1 U>c...
1 coer"'"'
Dorsal
1",
: ..
Las interacciones entre drogas son un verdadero problema entre los drogadictos. Normalmente, estas personas son policonsurnidores de drogas, sin
mucha preocupacin por las posibles consecuencias de las mezclas de varias
de ellas. Con frecuencia, los adictos a drogas experimentan con combinaciones
de estimulantes, depresores del sistema nervioso y alucingenos solamente
para ver qu ocurre. Los efectos de estos ccteles no se pueden calcular, su tratamiento de urgencia es difcil y, lamentablemente, a menudo tienen consecuencias fatales.
Antes de poder actuar en el sitio de accin que corresponda a cada droga, sta
tiene que atravesar varias membranas biolgicas. En el caso de las drogas psicoactivas, el sitio donde actan es el sistema nervioso y, en la mayora de los
casos, sobre receptores ms o menos especficos. En la Figura 2-5 se presenta
un esquema de los principales factores farmacolgicos que median en los efectos de las drogas. De esa figura puede deducirse que cualquier droga ingerida
por va oral para ejercer sus acciones en el cerebro, tiene que pasar a travs de
una serie de compartimentos biolgicos antes de alcanzar las neuronas correspondientes.
Uno de los factores ms importantes en la absorcin de las drogas es la
concentracin a ambos lados de cada membrana que atraviesen. Cuando ms
grande sea la diferencia de concentracin en uno u otro lado de las membranas
biolgicas, ms fcil es la difusin desde el lugar ms concentrado al menos
concentrado. No obstante, debido a que todas las membranas tienen una gran
composicin lipdica, la capacidad de disolucin en lpidos es un elemento
importante en la habilidad de una droga para pasar por difusin a travs de las
membranas biolgicas. Por otro lado, para que las drogas puedan ser transportadas por el torrente sanguneo tambin tiene n que ser algo solubles en agua.
As, las drogas psicoactivas son solubles en agua y en lpidos en su gran mayora.
r.
VAS DE ADMINISTRACIN
La concentracin de las drogas y su acumulacin en el sitio de accin depende de su nivel en sangre lo cual, a su vez, depende de la va de administracin.
La va ms segura y barata es la administracin oral, aunque hay varios
factores que pueden influir en la absorcin de sustancias en el tracto gastrointestinal. Despus de la ingestin oral es difcil estimar la cantidad de droga que
alcanza el sitio de accin por las siguientes razones:
1. La droga tiene que entrar en la circulacin sangunea despus de pasar
a travs del estmago y de los intestinos sin ser destruida o modificada a una forma inactiva. Una vez que la droga ha pasado al torrente
sanguneo, debe difundirse al sitio de accin y tener la concentracin
suficiente para ejercer efectos.
2. La presencia de alimentos en el intestino puede intetferir con el paso
de las drogas a travs del revestimiento del intestino e impedir sus
acciones. Por ejemplo, como hemos dicho antes, los antibiticos con
tetraciclina no deben ser administrados con leche y sus derivados.
Ello es as porque la tetraciclina se une al calcio de la leche y pierde
sus propiedades terapeticas.
3. El hgado puede metabolizar algunas drogas ingeridas oralmente
antes de que alcancen algn tejido para ejercer sus efectos. El hgado
es e l principal rgano en la desintoxicacin del cuerpo, quitando toxinas y convirtiendo las drogas en formas inacti vas que son fcilmente
excretadas. Sin embargo, a veces metaboliza a ciertas drogas rpidamente antes de que puedan llegar al torrente sanguneo, especialmente en el caso de la admini stracin oral.
Otra va de administracin de drogas es la intravenosa. Por estava las
drogas alcanzan rpido sus efectos y, adems, con mayor intensidad y menor
dosis necesaria. Este mtodo puede ser peligroso si la dosis no se ha calculado
correctamente. Por otro lado, las impurezas presentes en la droga pueden irritar las venas y la administracin repetida en la misma vena conducir a su oclusin o colapso. Las drogas inyectadas deben de ir necesariamente en solucin
acuosa o en microsuspensin. Adems, de problemas relacionados con el
Figura 2.1
SIDA, Ja va intravenosa genera muchas reacciones alrgicas, alteraciones cardiovasculares y otros efectos secundarios.
Por ltimo, otra va muy comn entre los drogadictos es la de inhalacin. A causa de la gran cantidad de capilares que hay en los pulmones, las
drogas alcanzan rpidamente el torrente circulatorio con lo que ejercen pronto
sus efectos y con mayor intensidad que por va oral. Los problemas asociados
con esta modalidad de administracin son irritacin de la mucosa pulmonar
que puede causar neumona y, a largo plazo, cncer. Adems, con esta va la
droga tienen que ser continuamente inhalada para mantener una concentracin
deseada.
En animales de experimentacin, Ja va ms empleada es Ja intraperitoneal, especialmente en roedores de laboratorio. Mediante esta va Ja droga es
depositada en el peritoneo, desde donde es absorbida por el intestino y de aqu
al torrente sanguneo. Esta va es ms rpida y ms uniforme que la administracin oral.
Despus de que Ja droga ha entrado en el organismo, sea cual sea Ja va, atraviesa varios compartimentos y se distribuye por todo el cuerpo. Debido a la
unin o a Ja disolucin en lpidos, la mayora de las drogas se acumulan en tejidos diferentes y no siempre en sus Jugares de accin. En esos sitios de acumulacin se producen con frecuencia cuadros txicos, corno en el hgado y en el
rin. Esos Jugares tambin funcionan corno depsitos de droga, donde se verifica de contnuo un intercambio entre la droga en estado libre y la unida a protenas en un equilibrio dinmico.
Otro sitio donde las drogas se unen a protenas es el torrente circulatorio.
La unin de las drogas a las protenas del plasma enmascara el efecto de
muchas drogas porque puede convertirlas en inactivas, de manera que pueden
ejercer sus acciones slo cuando estn libres de las protenas. A menudo, el
complejo droga-protena es demasiado grande para atravesar las paredes de los
vasos sanguneos, por Jo que la droga no puede pasar a efectuar su accin en
Jos tejidos diana correspondientes.
Como hemos indicado ya antes, la entrada de las drogas en sangre depende de su Jiposolubilidad. Aquellas sustancias que son solubles en lpidos como
el pentotal, el tetrahidrocannabinol o la rnetanfetamina entran y se distribuyen
rpidamente por todo el sistema circulatorio general. Debido tambin a esa
propiedad, atraviesan con facilidad las membranas biolgicas, llegan al cerebro y actan con mucha rapidez.
A veces, Ja carga elctrica total de las drogas facilita o dificulta el paso
de estas sustancias a travs de las membranas biolgicas. Esto es as porque,
adems de receptores (a los que se unen las drogas en cuanto ligandos exgenos), hay poros, tambin de naturaleza proteica, en las membranas de las neuronas. Los poros son canales que permiten o no el paso de molculas a travs
de ellos. La mayora de los poros son muy selectivos y slo dejan pasar agua,
iones y molculas pequeas. Normalmente, los poros no dejan pasar a las drogas. Adems, debido a que los poros regulan la concentracin inica dentro y
fuera de las neuronas, influyen en Ja capacidad de penetracin de las drogas a
travs de las membranas dependiendo de la carga elctrica de estas sustancias.
La mayora de las drogas psicoactivas efectuan sus acciones mediante su
influencia directa sobre el sistema nervioso central. La entrada de las drogas
psicoactivas en dicho sistema y en lquido cefalorraqudeo, necesita de mecanismos especiales debido a la existencia de la barrera hematoenceflica. El
cerebro comprende aproximadamente el 2% del cuerpo, pero recibe el 20% del
'
'<I
Figura 2.2
Despus de que las drogas han entrado por una u otra va en el cuerpo, comienzan a ser eliminadas de difere ntes modos. Antes de ser eliminadas sufren una
serie de cambios qumicos dentro del organismo. A este proceso se llama
metabolismo o biotransformacin. Lo ms comn es que las drogas sean
metabolizadas antes de ser eliminadas, pero en ocasiones son excretadas casi
sin alteraciones metablicas. Es el caso, por ejemplo, de la Amanita Muscaria,
un hongo que tiene propiedades alucingenas, que es eliminada por la orina.
Algunas comunidades de Siberia conocen esta particularidad y reciclan la
droga.
El cambio qumico que conlleva la metabolizacin de las drogas puede
hacer que stas sean ms activas, menos activas o que no sufran ninguna alteracin de su actividad intrnseca. Esto quiere decir que metabolismo no significa inactivacin. Si las drogas se descomponen en sustancias qumicamente
menos complejas (ms simples) se dice que han sido catabolizadas. Por el
contrario, si son transformadas en otras ms complejas se dice que han sido
anabolizadas. Por tanto, en el metabolismo pueden darse dos procesos inversos: Catabolismo (descomposicin) y anabo lismo (sntesis de molculas ms
complejas).
Es preciso sealar que una misma sustancia puede ser transformada de
las tres formas que indicbamos anteriormente. Por ejemplo, la codena se
puede metabolizar como: a) un compuesto inactivo, la codena glucornida; b)
un compuesto ms activo, la morfi na y c) un compuesto iguale mnte activo, la
norcodena. Dependiendo de cules de estas biotransformaci ones sea ms rpida, esta droga tendr uno u otros efectos y una mayor o menor duracin en su
accin.
Antes de que una droga sea eliminada completamente del organismo
puede sufrir los siguientes cambios metablicos:
'~-..
' r,,.
~~/;'1~
t.
:.... :~ ".
-~.
'
28 PSICOBIOLOGfA DEAA DR
..
' .
Figura 2.13
..
-
...
. .J1R.-:-'"
. ,~
~ ~ - ll
drogas desde el organismo. La eliminacin ms importante de drogas se produce por la orina, lo cual exige que las drogas y sus metabolitos sean modificados. Para que sean solubles en agua. Lo mismo ocurre cuando estas sustancias son excretadas por las heces o por la transpiracin, que obliga que los
productos de la excrecin sean de naturaleza acuosa.
Cuando la va de administracin es oral, las drogas sufren una primera
metabolizacin en el hgado, antes de pasar al torrente circulatorio general.
Esta es la razn por la que la concentracin de drogas que se distribuye por el
cuerpo y que llega al cerebro es mucho menor de la ingerida. Por ejemplo, la
diferencia que hay entre consumir alcohol por va oral a recibirlo por va endovenosa es de un 60% ms bajo cuando llega al cerebro, si se ha ingerido oralmente. La mayora de las drogas son metabolizadas en primer lugar en el hgado, aunque algunas como el alcohol Jo hacen principalmente en las porciones
ms superiores del tracto gastrointestinal. Dentro de las clulas del hgado,
existe un complejo enzimtico denominado sistema enzimtico microsomal
heptico que se encarga del catabolismo de la mayora de las sustancias,
incluidas las drogas. Como es sabido, las enzimas son protenas cuya funcin
es mediar en las reacciones qumicas que se producen en los diversos procesos
biolgicos de los organismos. Entre sus funciones estn la de inducir cambios
en la estructura qumica de las sustancias sobre las que actan (catabolizando
o anabolizando).
La tasa a la que las clulas hepticas metaboli zan las drogas es proporcional, en general, a la concentracin de la droga. Una excepcin importante,
es el alcohol que se metaboliza a una tasa constante independientemente de la
cantidad ingerida. Bajo ciertas circunstancias, la tasa de metabolizacin se
puede aumentar. A este fenmeno se llama induccin enzimtica y ocurre con
algunas drogas y con la ingesta repetida de las mismas. Por ejemplo, el alcohol, los barbitricos, los opiceos y algunos depresores del sistema nervioso
aumentan la actividad enzimtica en el hgado, lo cual se traduce en una mayor
y ms rpida eliminacin de estas drogas del cuerpo. El consumo crnico de
estas drogas puede producir una induccin enzimtica importante. En el caso
del alcohol el aumento en los niveles enzimticos es de un 30% y los barbitricos elevan estos niveles hasta 5 veces ms de los normales.
Systemic
Circulation
.. t
'
. f.
La eliminacin de las drogas y de sus metabolitos del cuerpo se realiza fundamentalmente por los riones. Aquellos metabolitos que son muy solubles en
agua no se reabsorben y se eliminan por las heces. A causa de la solubilidad en
lpidos, la mayora de las drogas psicoactivas son e liminadas lentamente. En
general, la tasa de excreci n de los metabolitos (o productos de l metaboli smo)
depende de:
1. Su liposolubilidad
2. Cmo son secretadas en la orina por las clulas de los riones. Esta
secrecin puede ser por transporte activo o por difusin pasiva.
3. E l pH de la orina y
4. Su propio pH.
El pH de cualquier disolucin nos indica la cantidad de iones de hidrgeno, lo cual nos da idea del grado de acidez o basicidad. As, por ejemplo, un
aumento de l pH de la orina (es deci r, un incremento de la basicidad) aumenta
't
la eliminacin de las drogas que son cidos dbiles y disminuye la de las bases
dbiles como la morfina. Por el contrario, un aumento de la acidez facilita la
excrecin de anfetamina y nicotina.
El cuerpo humano tambin e limina una pequea porcin de las drogas
por la transpirac in y la respiracin. En el caso del alcohol, por ejemplo, cerca
de 1% es exhalado y por eso se puede detectar con un alcoholmetro.
En el caso de la excrecin de las drogas, la edad es tambin un factor que
determina una tasa diferente. En e l feto, la eliminacin de las drogas es ms
lenta. Entre los 5 y 1O aos la capacidad de excrecin es mxima. Se estabiliza entre los 1O y 40 aos y despus dec lina gradualmente.
Cualesquiera que hayan sido los factores que han hecho vulnerable a una persona a los efectos de las drogas y el tipo de sustancia de la que se dependa, lo
que caracteriza a todos los adictos es que buscan activamente la droga para
administrrsela. Las conductas de bsqueda y autoadministracin son la va
final comn de una larga serie de factores y procesos a la que llegan todos los
drogadictos.
El reconocimiento de la importancia de las conductas de bsqueda y
autoadministracin como el principal factor comn en todos los tipos de
dependencia de drogas es relativamente rec ie nte . Hasta hace pocos aos se
pensaba que la drogadiccin se defina por los sndromes de abstinencia, y se
asuma que la exposicin prolongada a las drogas produca una adaptacin de
las clulas nerviosas. Esta adaptacin ocurrira independientemente de que la
droga fuera recibida pasivamente o fuera autoadministrada. Sin e mbargo, hoy
se sabe que los efectos de las drogas en los organismos no son los mismos
cuando stas son administradas pasivamente por la accin de un investigador
.~
Figura 2.3
que cuando se las autoadministra el propio sujeto. y que los procesos de aprendizaje son de capital importancia en la drogadiccin. Este nuevo enfoque considera que las conductas de bsqueda y autoadministracin de drogas son el
principal factor comn en todos los drogadictos, en contraposicin a la idea
basada en el sndrome de abstinencia que solamente puede aplicarse a determinadas clases de drogas y en particulares circunstancias.
El cambio en la concepcin acerca de la drogadiccin ha abierto el rango
de posibles mecanismos neurales responsables del inicio y mantenimiento de
la dependencia de drogas. As, hoy se estudian los efectos agudos y crnicos
de las drogas sobre los mecanismos cerebrales del refuerzo junto a los correlatos neurales de las conductas aprendidas. De este modo, la conducta mantenida por drogas que actan como reforzadores puede ser analizada tambin con
patrones de conductas aprendidas y mantenidas por reforzadores que no son
drogas. Esto ha hecho que aumente la interdisciplinariedad entre las ciencias
dedicadas al estudio de la drogadiccin y, especialmente, que sea evidente la
necesidad de una interaccin constante entre la neurofarmacologa y las ciencias experimentales del comportamiento para un conocimiento ms profundo
de la dependencia de drogas.
La posicin terica actual sobre los condicionantes fundamentales que
intervienen en la drogadiccin indica que son cuatro son los factores principales que activan y mantienen las conductas de bsqueda y autoadministracin
de drogas:
1)
2)
3)
4)
Los tres primeros facilitan las conductas de bsqueda y autoadministracin, mientras que el ltimo debilita el desarrollo y mantenimiento de las mismas. Vamos a hablar en lo que sigue con un poco ms de detalle de cada uno
de estos factores .
Decimos que las drogas funcionan como reforzadores positivos ms que son
reforzadores positivos porque sus efectos dependen de mltiples variables. Una
droga puede actuar como un reforzador positivo en unas circunstancias y no
hacerlo en otras. La dosis de la droga, las condiciones de acceso a ella y la historia individual previa, son e lementos importantes en la efectividad del reforzamiento.
Como sabemos, se consideran reforzadores positivos todos aquellos estmulos que incrementan la frecuencia de la conducta que conduce a su presentacin. La capacidad para funcionar como reforzador positivo es la primera y
mnima caracterstica que debe tener una droga para mantener las conductas de
bsqueda y autoadministracin. En los estudios con reforzadores naturales
(como la comida), los sujetos (normalmente animales de laboratorio) suelen
ser colocados en una situacin experimental en la que, como consecuencia de
la presin de una palanca o la realizacin de otras conductas operantes, es obtenido el refuerzo (por ejemplo, bolitas de comida). En los estudios de autoadministracin, la droga es el reforzador positivo de la conducta en lugar de la
comida. En la mayora de este tipo de experimentos, tras la presin de la palan-
ca, los animales reciben la droga por la activacin de una bomba automtica
que dispensa la droga a travs de un catter implantado en la vena yugular.
Los estudios de autoadministracin han demostrado que, en general,
todas aquellas drogas que se autoadministran los humanos, son autoadministradas por los animales, y las drogas que no son adictivas en humanos tampoco lo son en los animales. Las excepciones a estos resultados han sido los obtenidos con los cannabinoides naturales (ya que recientemente se ha demostrado
que algunos cannabinoides sintticos que son mucho ms potentes s son autoadministrados), y con el LSD, droga que los animales no se autoadministran.
Primero, porque se piensa que una de las razones por las que los humanos abusan de las drogas es para sentir sus efectos subjetivos caractersticos.
Hay datos empricos y experimentales con animales que apoyan la idea de que
los estudios de discriminacin de drogas son los mejores modelos animales
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Figura 2.6
Los efectos aversivos de las drogas producen una disminucin de las conductas de bsqueda y autoadministracin. Hay muchas drogas adictivas que tienen
componentes aversivos en sus propiedades y estas acciones pueden contrarrestar la tendencia hacia su consumo. Desde un punto de vista conductual, los
Los estmulos ambientales parecen asociarse con los efectos de las drogas
mediante procesos de condicionamiento clsico. Diversos estudios han demostrado que la asociacin de estmulos que eran previamente neutrales con los
efectos de drogas psicoactivas, hace que los estmulos adquieran propiedades
como reforzadores secundarios.
En muchos pacientes, la funcin de los estmulos condicionados es muy
destacada. Hay miles de estmulos que pueden ser asociados con los efectos de
las drogas. Entre ellos estn olores, sonidos, la gente y sensaciones que aparecen durante el consumo de la droga y que predicen los efectos de la misma. Los
estmulos condicionados son capaces por s mismos de producir la sintomatologa del sndrome de retirada o de los efectos placenteros. Esta capacidad de
los estmulos condicionados vara con cada paciente y con cada tipo de droga.
En general, es ms comn que en el caso de dependientes de herona los estmulos condicionados produzcan sintomatologa de la abstinencia, mientras que
en el caso de la cocana los estmulos condicionados evoquen sensaciones placenteras. Por ejemplo, con frecuencia los cocainmanos afirman que tan pron-
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El condicionamiento operante, por el contrario, es regulado por las consecuencias de la conducta ms que por los antecedentes de la misma. Las conductas operantes son emitidas en ausencia de cualquier estmulo identificable
y solamente dependen de las consecuencias que siguen a su emisin. En funcin de esas consecuencias las conductas operantes pueden tener mayor o
menor probabilidad de ser repetidas en el futuro. As, las conductas operantes
se establecen, se mantienen y se modifican por acontecimientos consecuentes
a su manifestacin.
A diferencia del comportamiento clsico, el condicionamiento operante
es capaz de establecer respuestas nuevas. Esto puede llevarse a cabo por un
proceso de moldeamiento o de aproximacin sucesiva. Como sabemos,
mediante este proceso, se seleccionan ciertas conductas que se parecen a la
conducta final deseada, se hace aumentar su frecuencia de aparicin y, posteriormente, se establece definitivamente con las consecuencias apropiadas. Con
frecuencia, la conducta que resulta del moldeamiento no se parece a la ini cial.
Solamente examinando la historia individual del sujeto podra saberse bajo qu
circunstancias ha evolucionado hasta el estadio final. Aunque algunas conductas puedan parecer completamente nuevas, es probable que sean el producto
final de un proceso de contnua modificacin. En el caso de las drogas psicoactivas, como veamos anteriormente, hay teoras que apuntan a que este tipo
de transformaciones pueden tener lugar hasta la progresiva diferenciacin y
establecimiento de la conducta adictiva. Obviamente, el proceso de moldeamiento se realiza en los grupos sociales de pertenencia.
Dos procesos empricos se deducen del condicionamiento operante : el de
reforzamiento y el de castigo, que ya han sido definidos ms arriba. Es interesante hacer notar que estos procesos son descriptivos de las relac iones entre la
conducta y sus consecuencias y no son explicativos. Como ya indicamos tambin, las propiedades reforzantes o de castigo de las drogas y otros estmulos
dependen de las condiciones en que son presentados y no es una cualidad en s
misma de los estmulos. En una condicin pueden actuar como reforzantes
positivos y en otras como estmulos de castigo.
Uno de los factores ms importantes en la determinacin de un estmulo
como reforzante o como castigo es el modo en que es expuesto al organismo
respondente. En el laboratorio, a los diferentes modos en que los estmulos se
presentan a los animales teniendo en cuenta las consecuencias de su conducta
se llama programas de reforzamiento. Por definicin, un programa de reforzamiento es una instruccin ordenada para la iniciacin y terminacin de la
presentacin de un estmulo, ya sea discriminativo o reforzante, en relacin
con las respuestas y de acuerdo con una pauta temporal.
En la mayora de los estudios con procedimientos de condicionamiento
operante, la variable dependiente principal es la frecuencia de respuesta. A
modo de recordatorio, sabemos que en funcin del nmero de respuestas y del
tiempo en que pueden ser emitidas, es posible e laborar diferentes tipos de programas de reforzamiento. Por ejemplo, se puede establecer que e l ani mal ejecute un nmero determinado de respuestas, con lo cual tendramos un programa de razn ; o que el animal debe esperar a que transcurra un cierto intervalo
de tiempo antes de que pueda responder, con lo que tendramos un programa
de intervalo. Tanto el nmero de respuestas (razn) como el intervalo de tiempo puede ser fijo o variable. Combinando los programas de razn y de intervalo pueden hacerse programas de reforzamiento mltiple que suelen tener
dos componentes (p.e. razn fija - intervalo fijo ; razn variable - intervalo fijo;
... etc).
La mayora de los estudios sobre cmo afectan las drogas a la conducta
han sido realizados con procedimientos de condicionamiento operante. La
experimentacin con programas de reforzamiento ha permitido establecer de
forma reproducible aspectos de las acciones de las drogas sobre el comportamiento. Sin embargo, este tipo de investigacin ha sido criticado con frecuencia por ser artificial y realizarse dentro de un laboratorio. Ciertamente, en condiciones naturales la mayora de los estmulos reforzantes no se presentan con
la regularidad que lo hacen en los bien controlados experimentos de laboratorio. Sin embargo, este tipo de experiencias ha proporcionado un mayor conocimiento de cmo las drogas afectan al comportamiento y, aunque las situaciones de laboratorio son una simulacin reducida de lo que ocurre en
ambientes naturales, muchas de las conclusiones obtenidas con estas metodologa pueden explicar lo que ocurre en condiciones reales. Igual que en otras
ciencias experimentales, se produce mucho avance en el conocimiento cuando
se consigue reproducir en el laboratorio fiablemente lo que se quiere estudiar.
En los ltimos aos, la interrelacin de conocimientos provenientes del anlisis experimental de la conducta y de la farmacologa tradicional ha abierto nuevas perspectivas para el estudio de la drogadiccin. Como ya hemos comentado, hasta hace no mucho se pensaba que la dependencia de drogas era el
resultado de la adaptacin del sistema nervioso central a la presencia de la sustancia, ya fuera sta administrada pasivamente por un experimentador o fuera
autoadministrada por los sujetos. Actualmente se admite, sin embargo, que los
efectos neurofarmacolgicos de las drogas de abuso son diferentes cuando los
organismos regulan su autoadministracin que cuando son forzados a recibir la
droga por inyecciones sistmicas. De igual modo, hoy es conocida la gran
importancia de los procesos de aprendizaje en el inicio, mantenimiento y recadas en la drogadiccin.
El enfoque farmacolgico tradicional ha resaltado, sobre todo, la funcin
preponderante de la tolerancia y la necesidad de aliviar la sintomatologa del
sndrome de abstinencia como los factores esenciales en el mantenimiento de
la drogadiccin. La adquisicin de tolerancia obligara a incrementar la dosis
de droga que, a su vez, acentuara el sndrome de retirada. No obstante, es preciso hacer notar que no todas las drogas producen sndrome de retirada y que,
a veces, incluso las drogas que producen sndrome de abstinencia se toman de
forma tan poco continuada y en dosis tan peque as, que hace improbable la
aparicin de este sndrome. Adems, es conocido que en el caso de algunas
drogas como el alcohol, los sujetos que se la autoadministran (ya sean animales o humanos) caen en perodos voluntarios de abstinencia, aunque tengan la
droga disponible todo el tiempo. Por otra parte, a menudo se ha explicado la
drogodependencia en trminos de disfunciones psicolgicas y/o de la personalidad, asumiendo que hay una cierta personalidad pro-drogadicta, aunque an
no ha sido identificada como tal. Pero la aplicacin de conceptos y mtodos de
la psicologa experimental ha sacado a la luz otras variables que pueden contribuir a un mayor conocimiento de la psicobiologa de la drogadiccin.
La aportacin fundamental de la psicologa experimental al estudio de la
drogadiccin ha sido la demostracin de que las drogas funcionan como reforzadores positivos. En las condiciones adecuadas, los animales se autoadministran la mayora de las drogas que producen dependencia en los humanos. En
estas drogas se incluyen los psi coestimulantes, opiceos, barbitricos, benzodiacepinas, alcohol, nicotina y los disolventes voltiles. Otras drogas psicoactivas que no crean dependencia en humanos, no son autoadministradas por los
animales. Entre stas se encuentran algunos supresores del apetito, los antidepresivos y los antagonistas de los narcticos. Una excepcin a esta regla es la
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La mayora de las drogas de abuso bajan el umbral mnimo de autoestimulacin en animales. Esta propiedad de la autoestimulacin elctrica intracraneal se ha utilizado a menudo para evaluar la capacidad reforzante de nuevas drogas que se quieren introducir como frmacos terapeticos. Sin embargo,
hay autores que cuestionan la validez de las medidas de la autoestimulacin
elctrica intracraneal como indicadoras de reforzamiento debido a que: a) hay
muchas regiones en el cerebro que sustentan autoestimulacin elctrica intracraneal que no tienen relacin aparente con el haz medial del cerebro anterior
y b) la autoestimulacin produce una activacin general del cerebro que puede
ser un proceso distinto del reforzamiento en s. No obstante, este procedimiento sigue siendo empleado en investigacin bsica.
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con propsitos muy especficos, como autoadministracin intragstrica, subcutnea y por inhalacin. Hay otras dos modalidades que han sido utilizadas en
menor medida. Una es la autoadministracin oral, que consiste en la ingesta de
drogas a travs de un dispositivo que libera pequeos volmenes de la sustancia en cuestin, cuando el animal realiza la conducta requerida. Este tipo de
tcnica se ha empleado, sobre todo, para estudiar los efectos del alcohol, barbitricos y benzodiacepinas. La otra es la autoadministracin intracraneal de
drogas. Esta metodologa es muy interesante y con gran poder de resolucin
anatmica para localizar regiones cerebrales susceptibles de ser mantener conducta de autoadministracin de drogas. Con esta aproximacin experimental,
los animales son capaces de autoadministrarse pequeas dosis de drogas directamente en reas cerebrales especficas. A pesar de ser un procedimiento muy
prometedor, tiene grandes problemas tcnicos que no son fciles de superar en
la actualidad.
La variable ms importante que regula la frecuencia de autoadministracin es la dosis. Llegados a cierta dosis mnima, valores pequeos de esa dosis
producirn altas frecuencias de autoadministracin. Despus de cada autoinyeccin hay una pausa post-refuerzo que est relacionada directamente con la
dosis. Cuando la unidad de dosis aumenta, el intervalo entre inyecciones tambin aumenta, con el resultado final de que el nmero de infusiones a lo largo
de la sesin disminuye. Si la sesin dura solamente unas horas al da, generalmente los animales se autoadmini stran varias inyecciones en los primeros
minutos y despus espacian el resto de las inyecciones. En el caso de algunas
drogas como la cocana, el intervalo entre inyecciones es francamente regular,
mientras que en el caso de otras como la morfina, el patrn de intervalo es ms
irregular. Posiblemente, la regularidad est controlada por el aclaramiento en
sangre (las drogas de accin corta producirn respuestas ms regulares) y por
la capacidad del animal para discriminar los efectos internos de la droga.
Con frecuencia, los sujetos muestran una alta frecuencia de autoadministracin en los primeros das del procedimie nto (fase de adquisicin) y progresivamente alcanzan una frecuencia ms estable. Parece que los animales tienen que aprender no slo a realizar una conducta operante para obtener la
Figura 2.8
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Figura 2.4
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Hasta ahora este tipo de controles no se ha realizado en su totalidad porque, entre otros aspectos, hara de esta metodologa difcil de llevar a cabo e n
trminos, de costo, tiempo y esfuerzo . Es posible que en el futuro haya una
normalizacin de l procedimiento en el condicionamiento preferencial al sito y
que se empleen los controles necesarios pero, por lo expuesto hasta aqu, es
evidente que los resultados obtenidos con esta metodologa como medidas de
las propiedades reforzantes positivas de las drogas deben tomarse con cautela.
Actualmente, hay consenso en que este modelo debe utilizarse fundamentalmente como un complemento de otros paradigmas aceptados para e l estudio
del reforzamiento, como la estimulacin elctrica intracraneal o la autoadministracin de drogas. Por ello, cuando se obtengan resultados con el condicionamiento preferencial al sitio que contradigan los obtenidos con las metodologa citadas, deben analizarse a la luz de las limitaciones de procedimiento de
este modelo.
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PRINCIPIOS DE NEUROANATOMA Y
NEUROFARMACOLOGA
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El consumo crnico de cocana parece alterar este sistema generando modificaciones en la actividad electrofisiolgica de poblaciones neuronales (White et
al., 1995), en la regulacin receptores de neurotransmisores y en adaptaciones
moleculares en las vas de transduccin de seales y en la regulacin de la
expresin gnica (Fitzgerald y Nestler, 1994). Estos cambios podran estar
relacionados con el deseo intenso por el consumo de la droga y su bsqueda
( craving y drug-seeking en ingls, respectivamente) y con el desarrollo de
fenmenos de tolerancia y sensibilizacin.
Un hallazgo importante en los estudios de la adiccin a la cocana y otras
drogas ha sido llegar a relacionar las propiedades euforizantes de estas sustancias con mecanismos celulares y moleculares en los que participan estructuras
neurales del Sistema Nervioso Central (SNC; Wise y Bozarth, 1987; Wise,
1988; Di Chiara e Tmperato, 1988; Koob y Bloom, 1988). Histricamente, el
origen de esta idea surge como resultado de los primeros trabajos de autoestimulacin elctrica intracraneal (Olds y Milner, 1954) que llevaron a un primera formulacin sobre la existencia de uno o varios centros del placer en el cerebro, que seran responsables del reforzamiento positivo observado en los
animales (Olds, 1956). El concepto de recompensa estara relacionado con las
consecuencias subjetivas producidas por la estimulacin del o de los supuestos centros de placer existentes en el sistema nervioso central, experimentadas
como positivas y placenteras. A partir de los aos 60, los estudios de autoadministracin demostraron, que las drogas podan actuar como reforzadores
positivos, lo cual contribuy a la idea actual de que las drogas actan sobre un
sistema de recompensa neuroanatmico especializado, que sera comn para
varias clases de reforzadores incluidos los reforzadores naturales. Entre las
estructuras neurales de este sistema destac desde el principio el ncleo
accumbens (NACC), como una regin importante en la mediacin de las propiedades de los reforzadores positivos (Robbins et al., 1989; Mitchell y
Gratton, 1994; Hansen, 1994 ).
Los numerosos estudios realizados sobre el sistema mesocorticolmbico
dopaminrgico parecen sugerir que este sistema podra sufrir cambios neuroa-
Figura 3.1
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Kalivas, 1997).
Desde la am1gdala parte una de las principales vas de entrada al ncleo
del sistema mesocorticolrnbico, que es el estriado ventral. El complejo amigdalina est formado por una serie de ncleos (central, lateral y basolateral) profusamente conectados entre s y con otras divisiones menores, que envan
conexiones hacia el interior del sistema formando lo que se ha denom inado
amgdala extendida. Se entie nde por amgdala extendida a una especie de
interfaz de lmites difusos que pone en relacin grandes zonas de corteza y
ncleos talmicos (geniculado medial, intralarninar posterior y el suprageniculado) con la zona rnesolrnbica a travs de la ATV, la concha del NACC y la
parte medial de los ncleos caudado y putarnen (Jordan-Epping et al. 1998).
Por otra parte, corno acabamos de decir, el estriado ventral (ncleos caudado, putarnen, accumbens y tubrculo olfatorio) constituye la parte esencial
del sistema mesocorticolmbico dopaminrgico. Estas estructuras se consideran una inte1faz entre la corteza lmbica y el sistema motor extrapirarnidal
(Mogenson et al., 1980, 1993) y, en conjunto, constituyen una extensa red de
comunicaciones nerviosas que conectan con importantes divisiones ventromediales de la corteza, estructuras dienceflicas y ncleos mesenceflicos que
sintetizan neurotransmisores monoaminrgicos. Corno ya hemos indicado, el
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Figura 3.2
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Figura 3.2
sistema dopaminrgico estara ms implicado en la anticipacin de la recompensa que en la produccin de recompensa. La funcin anticipatoria de recompensa del sistema dopaminrgico ha sido probada tambin en estudios con
comida (Ljungberg et al., 1992: Schultz et al., 1992) y con estimulantes psicomotores (Chang et al., 1991; Kosobud et al., 1992; Woodward y col, 1992).
Por otro lado, diversos estudios electrofisiolgicos han comprobado que
la actividad que muestran las neuronas del NACC es fsica en su cadencia de
disparo (Carelli et al., 1993 ). La frecuencia de disparo de estas neuronas disminuye al poco de la inyeccin de cocana y se recupera progresivamente hasta
el momento de la siguiente inyeccin (People y West, 1996). Este patrn de
actividad correlaciona con la autoadministracin de cocana (Peoples y West,
1996), con la concentracin de cocana en sangre y con la cantidad de dopamina extracelular (Pettit y Justice. 1989; Wise et al., 1995). y parece indicar
que las neuronas dopaminrgicas del NACC emiten respuestas anticipatorias
para la obtencin de la cocana. En esta lnea, se ha comprobado que los antagonistas dopaminrgicos de los receptores D 1 (SCH 23390) y 02 (pimozida)
son eficaces en bloquear esta respuesta anticipatoria y la respuesta inhibitoria
que sigue a la inyeccin de la cocana, pero esto solamente ocurre en neuronas
que exhiben ambas respuestas (Chang et al., 1994 ).
A modo de conclusin, de las aportaciones de estos trabajos se desprende que los efectos reforzantes positivos producidos por la cocana no parecen
estar relacionados de una manera directa con la liberacin de DA en el NACC
y que, por tanto, es posible que estn implicadas otras estructuras y/o sistemas de neurotransmisin.
La combinacin de diversos procedimientos neurobiolgicos con los de metodologas conductuales que miden reforzamiento han establecido la importancia que puedan tener determinadas regiones cerebrales como correlatos neurales de la conducta de autoadministracin de drogas.
Los procedimientos neurobiolgicos que ms se han empleado (y se
emplean) juntamente con mtodos del anlisis experimental del comportamiento para el estudio de los circuitos nerviosos del refuerzo han sido: lesio-
Figura 1.2
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Figura 3.7
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1) En esta regin, las ratas de laboratorio se autoadministran directamente dopamina, anfetamina,cocana, nomifensina y morfina.
2) La autoadministracin intravenosa de cocana produce elevaciones
dosis-dependientes de los niveles extracelulares de dopamina en este
ncleo.
3) Las lesiones de esta estructura reducen la autoadministracin intravenosa de cocana, anfetamina y herona.
4) La administracin sistmica exgena de diversas drogas de abuso
como opiceos, etanol, nicotina, anfetamina, cocana, fenciclidina y
delta-9-tetrahidrocannabinol generan aumentos extracelulares de
dopamina preferentemente en este ncleo, en comparacin con otras
regiones cerebrales.
Sin embargo, hay datos experimentales que indican que opiceos como
herona y morfina pueden producir efectos reforzantes positivos independientemente del sistema mesocorticolmbico dopaminrgico actuando a travs de
los receptores opioides del rea ventral tegmental y del ncleo accumbens, as
como de otras reas cerebrales. Se ha comprobado que tanto antagonistas
dopaminrgicos como lesiones del sistema mesocorticolmbico no tienen ningn efecto en la reduccin de la frecuencia de autoadministracin de herona
en animales. Igualmente, los animales se autoadministran directamente opiceos en el ncleo accumbens sobre neuronas c uyos receptores opioides no
entran en contacto con las aferencias (llegadas) dopaminrgicas a este ncleo.
Dado que, como hemos sealado ms arriba, las lesiones del ncleo accumbens disminuyen la autoadministracin de herona (adems de la de cocana y
anfetamina), parece que los opiceos pueden emplear mecanismos dopaminr-
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Figura 3.8
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Aunque, como ya se ha indicado, la medicin de procesos neuroqumicos en tiempo real tiene sus limitaciones tcnicas, no hay duda que la conjuncin de estas metodologas y las conductuales est abriendo nuevas avenidas
para un mayor conocimiento de los sutiles mecanismos que sustentan la drogadiccin.
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tares tambin reinician el consumo en humanos tras una abstinencia prolongada, por lo que se piensa que en este modelo animal puede obtenerse informacin vlida sobre los procesos neurobiolgicos que sustentan las recadas en
humanos. Vamos a hablar con ms detalle en lo que sigue sobre estos tres factores.
LOS OPICEOS
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LA HERONA
Figura 4.7
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Figura 4.8
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Al poco tiempo de haber consumido la herona, esta droga cruza con gran facilidad la barrera hematoenceflica. Generalmente, la herona puede autoadministrarse inyectada, esnifada o inhalada y fumada . En la gran mayora de los
casos, un heroinmano se inyecta hasta cuatro veces al da. La autoadministracin intravenosa proporciona una mayor intensidad y un pronto comienzo de
la euforia (a los 7 8 segundos), comparada con inyecciones intramusculares
(a los 5 8 minutos). Cuando se esnifa y/o fuma, los efectos ms intensos se
consiguen a los 1O 15 minutos. Todas estas formas de autoadministracin son
altamente adictivas, aunque el pico de la euforia no se alcance tan pronto en las
modalidades de consumo no endovenoso.
Cuando la herona llega al cerebro, se disocian las dos molculas de morfina y se unen a los receptores opioides, principalmente los del subtipo mu y
delta, que se consideran son los sitios primarios de inicio de los efectos reforzantes (euforizantes) de esta droga. La subida eufrica normalmente se acompaa de una clida sensacin que parece propagarse por toda la piel, sensaciones de sequedad en la boca y de pesadez en las piernas y, a veces, nuseas,
vmitos y picores intensos. Despus de estos efectos iniciales, habitualmente
los consumidores permanecen amodorrados durante horas. Adems, las funciones mentales disminuyen y el latido cardaco y la respiracin se enlentecen
(a veces, demasiado para la vida del sujeto).
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Figura 4.1
Existen una serie de tratamientos que son efectivos para combatir la heroinomana. Antes de llegar a la fase de tratamiento propiamente dicha, es necesario que la persona se desintoxique, esto es, que consiga llegar a un estado li bre
de drogas para poder entrar en tratamiento. Durante el mismo, se pretende que
el ex-adicto se mantenga sin consumir drogas ya sea sin medicacin o con la
ayuda de cie rtos frmacos . Uno de los mejores tratamientos libres de drogas
son la comunidades terapeticas, donde los pacientes permanecen entre 3 y 6
meses. Si se precisa emplear frmacos para el mantenimiento de la abstinencia
del consumo de herona, el programa mejor documentado es el de la metadona.
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Figura 4.2
MACHOS
Control
Cannabis
HEMBRAS
Control
Cannabis
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Figura 4.3
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Figura 4.4
Figura 4.5
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Figura 4.6
puede acceder a una serie de artculos que necesita en su vida diaria, desde
comida y ropa hasta la entrada a espectculos. Por su parte, la terapia cognitivo-conductual pretende ayudar a cambiar en el paciente ciertos pensamientos,
expectativas y comportamientos, y ense ar a la persona una serie de estrategias
y habilidades que Je permitan enfrentarse a situaciones difciles y estresantes
que entraan un posible riesgo de recada. La combinacin de estas terapias
con las farmacolgicas ayudan al sujeto a recuperar un repertorio de conductas adaptativas y restauran el funcionamiento normal del sistema nervioso central.
LOS PSICOESTIMULANTES
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LA COCANA
Es tambin una droga muy adictiva. Una vez que una persona toma cocana no
puede predecir o controlar el grado en que continuar tomando esta sustancia.
Igual que en el caso de la herona, las rutas principales de administracin
son la inyectada, la esnifada o inhalada y la fumada. La forma fumada implica
la inhalacin de vapores de cocana y este modo de administracin consigue
efectos tan rpidos como los de la endovenosa. La rapidez de la subida eufrica es mayor, por tanto, con estas dos rutas que con la inhalada. Como ya sabemos, cuanto ms rpida sea la absorcin ms intensa es la subida eufrica. Pero
tam bin cuanto ms rpida es la subida eufrica su duracin es ms corta. En
el caso de la cocana, la subida eufrica de las formas endovenosa y fumada es
de 5 a 1O minutos, mientras que esnifada es de 15 a 30 minutos. Como en el
caso de otras drogas, el uso continuado reduce el tiempo de subida eufrica.
Puede desarrollarse pronto una importante tolerancia a los efectos de la subida
eufrica en algunos individuos y as muchos adictos buscan reiteradamente la
sensacin de euforia que sintieron con la primera administracin.
Aunque en nuestro pas hasta ahora an no se extendido mucho, una de
las formas ms comunes de obtencin de vapores de cocana es la denominada crack. Como sabemos, la cocana es un derivado alcaloide que se obtiene de las hojas del rbol de la planta coca. Con las hojas se hace una pasta de
la que se obtienen dos posibles formas qumicas de la cocana: como hidrocloruro de cocana y como base libre. Se llama crack a la obtencin de la forma
de base libre de cocana a partir del hidrocloruro. Cuando al hidrocloruro se
aade bicarbonato sdico o amonaco y agua y se calienta para obtener vapores de cocana base, se oyen sonidos parecidos a crack como consecuencia
del calentamiento del bicarbonato sdico y ello ha dado el nombre a esta forma
de inhalacin o fumado de vapores de cocana. Este tipo de administracin permite que muy altas dosis lleguen al cerebro en poco tiempo. Esta alta dosificacin y/o un consumo prolongado puede conllevar el desarrollo de psicosis
paranoides, que cursan con una agresividad acusada en los fumadores de crack.
Efectos de la cocana
Figura 5.8
B
A
Patrones de consumo
Tras la subida eufrica, los efectos placenteros decaen rpidamente, an cuando hay todava apreciables niveles de droga en sangre. Ello hace que el usuario consuma altas dosis de forma repetida (binges, en ingls) para prolongar
la subida eufrica. Este consumo compulsivo puede durar un da o ms con
varios chutes por hora, hasta consumir toda la droga disponible. A este estado sigue otro de cada (o crash, en ingls) caracterizado por una apreciable
depresin y un profundo cansancio que puede durar varios das, acompaado
por un intenso deseo por la cocana que durar semanas, si antes no se consigue de nuevo la droga. Algo caracterstico de la cocana, a diferencia de otras
drogas es que el deseo intenso por la droga se produce como consecuencia de
los efectos euforizantes, m{.s que por los derivados de la sintomatologa adversa de la abstinencia. De hecho, hay controversia en la literatura cientfica sobre
la existencia de dicho sndrome en el caso de la cocana. Sin embargo, hay evidencias clnicas que sealan que la retirada de esta droga causa disforia y una
serie de sntomas como fatiga, sueos vvidamente displacenteros, insomnio,
aumento del apetito, retardo psicomotor y agitacin. La sintomatologa citada
puede desencadenarse a las pocas horas o das desde la ltima dosis. Con frecuencia, es seguida por un sndrome de abstinencia retardado, caracterizado
por una disminucin de la actividad, aumento de la ansiedad, aburrimiento,
falta de motivacin y una considerable disminucin de la capacidad para sentir sensaciones placenteras (o anhedonia).
Este estado disfrico general, cuando es comparado por e l sujeto con el
conseguido por la ingesta de cocana induce intensos deseos por la droga, el
reinicio del consumo y los ciclos de intoxicacin con altas dosis.
Como en el caso de la herona. el consumo crnico de cocana tiene e l importante efecto de la adiccin a esta droga en s mismo, adems de otras muchas
patologas. Son comunes en la adiccin a este psicoestimulante por va intravenosa los riesgos asociados de contraer la infeccin del virus del SIDA. de
hepatitis y de tuberculosis.
Los que fuman cocana tienen el riesgo de sufrir numerosas complicaciones pulmonares como exacerbacin del asma, neumotrax, hemorragia pulmonar e infarto pulmonar.
Los que esnifan la cocana presentan adems daos en la mucosa nasal y
la perforacin del tabique nasal.
Por otra parte, el consumo de cocana est asociado en general a prdida
de peso y malnutricin, por las propiedades anorxicas de esta droga.
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Farmacologa de la cocana
Formas de consumo
La cocana es un ster alcaloide que se obtiene de las hojas de arbustos de dos
especies: Erythroxylum coca lam y Erythroxylum novogranatense. Las hojas
de esta ltima especie son las que contienen mayor proporcin de alcaloides y,
por tanto, de cocana. Esta droga se extrae de las hojas por un proceso de precipitado de los alcaloides bsicos que resulta en una pasta de coca, la cual se
transforma mediante oxidacin con cido clorhdrico en clorhidrato de cocana, que es la principal sustancia presente en la cocana disponible ilegalmente.
El clorhidrato se disuelve con facilidad en agua, por lo que es apto para su
administracin intravenosa. En nuestro pas, esta es una de las formas de consumo ms utili zada, junto con la administracin por va intranasal (esnifada).
En otros pases tambin se consume fumada en forma de base libre del clorhidrato de cocana (popularmente, crack). La cocana como base libre tiene la
.'
Farmacocintica
Como la cocana en su forma bsica atraviesa con facilidad la barrera hematoenceflica, cuando se fuma alcanza al cerebro en 5 segundos y en 30 segundos
si es por va intravenosa o por va nasal. Diversos estudios de Tomografa por
Emisin de Positrones (TEP) empleando [ 11 C]-Cocana han de mostrado una
captacin rpida de esta droga por el sistema nervioso central y una actividad
mxima de la cocana entre los 4-8 minutos despus de la inyeccin en sujetos
humanos, as como una media de 20 minutos para su eliminacin despus de
la inyeccin. Estas caractersticas frmacocinticas de la cocana se relacionan
estrechamente con el curso temporal de las propiedades euforizantes tras la
inyeccin de la droga (Cook et al., 1985: Fowler et al., 1989, 1992).
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Figura 5.1
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Administrada por va intravenosa, la concentracin de cocana en el cerebro es de 1O a 20 veces mayor que en el plasma, su volumen de distribucin de
2, 7 L/Kg, su biodisponibi lidad del 100% y su tasa de aclaramiento de 1,83
L/min/total ( Cook et al., 1985). Todos estos indicadores sealan que hay una
considerable captacin de droga por Jos tejidos.
La tasa de eliminacin de la cocana es independiente de la va de administracin, una vez que la fase de eliminacin comienza. Existen dos formas de
eliminacin de la droga, mediante : l) ruptura metablica ( va rpida) y 2)
metabolizacin y excrecin (va lenta). Por medio de esta ltima, se obtienen
dos metabolitos principales, benzoilecgonina (en un 45 % aproximadamente ) y
ecgonina metil ster ( en un 40% ). Ninguno de estos dos metabolitos tienen
actividad biolgicamente significativa en seres humanos.
Otros metabolitos menores son ecgonina, norcocana( 2-6% ) y cocaetileno. La norcocana es un metabolito potencialmente activo pero se produce
en pequeas cantidades, lo cual hace que su efecto no sea significativo en
humanos. El cocaetileno se forma cuando el sujeto consume alcohol junto con
cocana. Dicho consumo conjunto es muy comn entre los usuarios, porrazones que no se conocen bien. El cocaetileno se produce como consecuencia de
la inhibicin de la actividad de la metilesterasa, lo cual se traduce en una disminucin de la hidrlisis a benzoilecgonina y en la transesterificacin por esterasas hepticas de la cocana a cocaetileno (o etilcocana) y en el aumento de
la N-metilacin a norcocana. De entre los metabolitos de la cocana, el coca-
Figura 5.2
~ --~ -
etileno es de los ms perjudiciales en humanos puesto que tiene actividad txica en el corazn y en el hgado, fundamentalmente.
En humanos, la excrecin urinaria representa del 85 al 90 % del total de
la dosis consumida. De esta cantidad, slo entre el 1 y 5% es cocana sin
metabolizar (Jatlow, 1988; !naba et al. 1978). En ratas, la cantidad excretada
por la orina es aproximadamente el 50% de la dosis administrada y slo un 1%
de la excretada es cocana pura (Nayak et al., 1976).
Figura 5 .3
La cocana tiene igualmente propiedades simpaticomimticas que parecen ser debidas a los efectos de esta droga sobre la noradrenalina en los terminales postganglionares del sistema nervioso autnomo, rama simptica. Ello
se traduce en un incremento de la noradrenalina en el espacio extracelular que,
Figura 5.4
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Si bien est claro que la dependencia de cocana est asoc iada principalmente
a sus particulares acciones sobre el sistema nervioso, es obvio que el consumo
de esta droga tiene otras repercusiones en ste y otros tejidos corporales. De
entre ellos destaca especialmente el sistema cardiovascular donde las acciones
simpatomimticas de la cocana producen un cuadro complejo y no muy bien
conocido an. As, como sabemos esta droga da lugar a un aumento significativo de la actividad noradrenrgica en el msculo cardaco que se refleja en un
incremento de la contractibilidad del mismo y de la actividad cardaca pero,
debido a sus propiedades anestsicas locales, tambin reduce estas dos funciones. En conjunto, la sintomatologa cardiovascular ms comn producida por
la cocana conlleva la aparicin de palpitaciones, bradicardia (a dosis bajas),
taquicardia, arritmias (la ms frecuente es la fibrilacin auricular, pero tambin se produce fibrilacin ventricular, que es la causa ms comn de muerte
sbita asociada al consumo de cocana), infartos agudos de miocardio, miocarditis y miocardiopata, y endocarditis. De todas estas patologas, la ms frecuente es el infarto agudo de miocardio. En concreto, se ha demostrado que los
consumidores de cocana tienen un riesgo siete veces mayor que los no consumidores de tener un ataque cardaco no mortal (Qureshi et al., 2001 ).
El sistema respiratorio se afecta tambin mucho por el consumo de cocana a travs de las vas intranasal y fumada. En el primer caso, las patologas
ms frecuentes son sinusitis, ostetis y perforacin del tabique nasal. En esta
ltima complicacin, junto con la inhalacin rpida de cristales de cocana,
intervienen la vasoconstriccin, hipoxia y anestesia de la mucosa nasal. La
cocana fumada produce patologas como el edema agudo de pulmn; el sndrome de pulmn por cocana o "pulmn del crack" (caracterizado por un
Figura 5.5
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Numerosos estudios con diferentes frmacos han arrojado resultados prometedores para el tratamiento farmacolgico de la cocana pero, desafortunadamente, ninguno de ellos hasta la fecha ha sido repli cado en estudios bien controlados y de doble ciego, con lo que su posible eficacia es dudosa. Por ello,
una de las metas prioritarias en la investigacin neurobiolgica es conseguir
medicacin que bloquee o reduzca en parte los efectos de la cocana, y que permita que los sujetos puedan entrar de forma efectiva en tratamientos psicosociales de esta drogodependencia.
Por el contrario, hay mucha mayor confianza en los tratamientos conductuales y, de hecho, los mejores tratamientos de la cocainomania son de tipo
psicosocial. Entre ellos, los ms efectivos son los mi smos que e l tratamiento de
la dependencia de herona y ya citados, esto es, las comunidades teraputicas,
los tratamientos cognitivo-conductuales y el empleo de contingencias reforzadoras en la comunidad.
(En esta Tabla figuran todos los tratamientos farmacolgicos llevados a
cabo para la dependencia de cocana, sin efectividad, lamentablemente)
Figura 5.7
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Figura 5.17
Figura 5.18
NICOTINA
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Diversas investigaciones han demostrado que es mejor dejar de fumar gradualmente, porque la sintomatologa de la retirada es ms suave. Las frecuencias
de recadas en la adiccin a nicotina son mayores en las primeras semanas y
disminuyen de forma significativa a partir de los tres meses.
Es muy conveniente combinar un tratamiento farmacolgico con otro
psicolgico en la deshabituacin a la dependencia de nicotina. Los mayores
porcentajes de x ito se alcanzan cuando se combinan ambos tratamientos.
Los tratamientos farmacolgicos ms habitua les son los chicles y parches transdermales de nicotina. Recientemente, se est ensayando con xito la
administracin de antidepresivos como el bupropin. Los tratamientos psicolgicos incluyen apoyo psicolgico y entrenamiento en habilidades para superar situaciones de alto riesgo.
--
ALCOHOL Y SEDATIVOS
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ALCOHOL
Aunque los mecanismos por los que alcohol produce sus efectos an no estn
completamente dilucidados, parece ser que la exposicin aguda a etanol estimula a los receptores nicotnicos de acetilcolina y a los serotonnicos del subtipo 5 HT 3. La exposicin crnica conlleva la reduccin del nmero de receptores de glutamato, especialmente los del subtipo de NMDA, y la reduccin
de canales de calcio dependientes de voltaje, adems del aumento de los
receptores de GABA del subtipo A. Ello se traduce en una disminucin de la
transmisin del impulso nervioso (el glutamato es un neurotransmisor excitador y el calcio necesariamente debe de entrar para que la liberacin del neurotransmisor se produzca) y una potenciacin de la inhibicin (el GABA es un
neurotransmisor inhibidor). Una vez establecida la dependencia, cuando el
alcohol no est presente son los receptores de glutamato del subtipo de
NMDA los que aumentan, as como los canales de calcio dependientes de voltaje, mientras que los receptores de GABA A disminuyen. Es decir, se desencadenan fenmenos neurobiolgicos contrarios : es la transmisin excitadora
la que est ahora aumentada y la inhibidora disminuida. Este tipo de cambios
en los sistemas de neurotransmisores se cree que es la base de la sintomatologa del sndrome de abstinencia alcohlico, un sndrome que puede conllevar hasta la muerte del indivduo, si no se trata adecuadamente y en el tiempo
preciso.
La dependencia se suele desarrollar en un tiempo relativamente breve,
hecho que es tpico de otros depresores del sistema nervioso como las benzodiacepinas y los barbitricos, con los que, adems, presenta tolerancia cruzada, posiblemente debido a que estas dos ltimas sustancias tambin actan a
travs del complejo receptor del GABA.
Figura 6.1
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El metabolismo del etanol es independiente de su concentracin en sangre y es constante en el tiempo. Como en e l caso de otras muchas sustancias
ingeridas, el peso mayor de la metabolizacin lo realiza el hgado, gracias a la
enzima alcohol-deshidrogenasa. El metabolito resu ltante es el acetaldehdo
que sufre posteriormente otras tran sformaciones. Si el acetaldehdo no se sigue
meatbolizanzo se acumula en el organismo y produce vmitos. Este efecto es
la base del tratameinto del alcoholi smo con disulfiram, que impide la tarnsformacin subsiguiente del acetaldehido. As, si una persona en tratamiento con
di su lfiram toma alcohol, esta droga se metaboliza a acetaldehido solamente,
produci ndose los efectos comentados.
Fase de excitacin: Aparece al principio de la ingesta. Son caractersticos de esta fase la euforia, la facil idad para expresar los sentimie ntos, la prdida de inhibiciones y la locuacidad.
Fase hipntica: A medida que aumenta la concentracin de etanol en
sangre se van instaurando manifestaciones como incoordinacin motora y alteraciones del equilibrio y de la ambulacin, confusin mental, habla pastosa y
no congruente, irritabilidad, mareos, naseas, vmitos, y un en le ntecimiento
de la respiracin y el pulso cardaco.
Estas dos primeras fases van tambin acompaadas de otras manifestaciones fsicas como enrojecimiento facial, dilatacin pupilar y sudoracin.
Adems, sue le ser aqu cuando surge la accidentalidad y el sujeto es ms conflictivo socialmente (saltan las peleas, las agresiones fsicas y verbales, etc ... ).
Fase anestsica: Si la ingesta de etanol sigue, hay una prdida de la consciencia, de los reflejos y del control esfinteriano; la atona muscular se va generalizando as como las dificultades respiratorias llegando a un estado de estupor y coma.
Fase bulbar: Cuando la intoxicacin alcohlica avanza hasta el punto de
la prdida de funciones en el bulbo raqudeo puede producirse una parada cardiorrespiratoria y la muerte de la persona. En estos casos, la concentracin de
alcohol en sangre est en torno a 500 mg/dl en una persona sana, aunque en
consumidores crnicos, debido a que su estado general es menos saludable
puede sobrevenir la muerte a concentraciones de 300 mg/dl.
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EL LSD
La dietilamina del cido lisrgico es el prototipo de las sustancias que producen alucinaciones. Coloquialmente se le llama cido y se consume por va
oral, generalmente en pastillas, aunque ocasionalmente tambin en forma
lquida. A veces, se aade a papel absorbente dividido en varios cuadrados, de
los cuales cada cuadrado es una dosis. Actualmente, las dosis habituales son de
entre 20 a 80 microgramos, considerablemente menores para esta sustancia que
en los aos 60 y 70, donde las dosis habituales eran de 100 a 200 micro gramos.
Los efectos del LSD son impredecibles. Dependen de la cantidad de sustancia tomada, de la personalidad del sujeto, de la situacin emocional del que
la toma, de las expectativas ante su consumo y del ambiente en el que se consume. Normalmente, el consumidor nota sus efectos entre los primeros 30 a 90
minutos. Los efectos fisiolgicos son: pupilas dilatadas, aumentos de la temperatura corporal y de la frecuencia cardaca y presi n sangunea, sudoracin,
prdida del apetito, activacin general, sequedad de la boca y temblores. Los
efectos psicolgicos son mucho ms cambiantes. El sujeto siente varias sensaciones y sentimientos al mismo tiempo o los nota pasando rpidamente de una
a otra. Si la dosis es suficientemente alta, aparecen las ilusiones y alucinaciones; se oyen colores y se ven sonidos. La sensacin personal del tiempo, de l
espacio y s mismo cambia, incluso de manera amenazadora.
Estas experiencias suelen durar mucho tiempo, y comienzan a disminuir
a las 12 horas de haber consumido. Coloquialmente, los consumidores llaman
a estos efectos v iaje (trip, en ingls) y a las sensaciones adversas, amenazadoras y de pnico, mal viaje. A veces, el mal viaje es terrorfico y han
ocurrido fatalidades durante el mismo.
En consumidores crnicos, es bastante frecuente la aparicin sbita de
las sensaciones vividas sin que se haya consumido la droga. Son como flashes,
pequeos detalles de lo sentido, que aparecen sin ninguna razn despus de
das o muchos meses de haber dejado de tomar esta droga. A este fe nmeno se
llama flashback (flashes que regresan, en ingls). Los flashbacks tambin
son frecuentes en personas que, adems de consumir LSD, tienen problemas
de personalidad subyacentes, aunque aparecen igualmente en personas sanas
consumidoras espordicas de LSD.
Los lashbacks y malos viajes son simplemente parte de los riesgos
asociados al consumo de esta droga. Los consumidores de LSD tambin experimentan sintomatologa psi ctica, tpica de la esquizofrenia y de la depresin.
Esta sintomatologa adversa puede influir en que muchos usuarios voluntariamente disminuyan o cesen en el consumo del LSD con el paso del tiempo. Su
cese no produce una bsqueda compulsiva de esta droga como ocurre con
otras. Por ello, muchas personas piensan que no es una sustancia adictiva. Sin
embargo, produce tolerancia con el consumo repetido y ello conlleva la elevacin progresiva de la dosis que puede tener efectos impredecibles en los sujetos.
LA FENCICLIDINA (PCP)
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Figura 7.3
Figura 7.4
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los efectos del PCP se ejercen tambin con la participacin del sistema glutamatrgico.
Hay numerosass sustancias que producen alucinaciones y alteraciones sensoriales y cognitivas en ciertas condiciones. Entre ellas, adems del prototipo de
los alucingenos, el LSD, estn los psicoestimulantes anfetamina y cocana,
sustancias esteroideas y los anticolinrgicos.
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En los ltimos aos, parece que hay un cierto aumento del consumo de
algunas de estas plantas, principalmente de la Datura stramonium, tambin llamada Estramonio.
Cuando se dan casos de intoxicacin, el tratamiento se basa fundamentalmente en la evacuacin gstrica del preparado consumido, la administracin
de carbn activado y de un laxante de tipo salino. Adems puede darse fisostigmina, que es un agonista colinrgico, y ansiolticos o hipnticos, entre los
cuales se emplearan en primer lugar las benzodiacepinas.
CANNABINOIDES Y DROGAS
DE SNTESIS
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--- - - --- -
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CANNABINOIDES
Los hunamos somos la nica especie del Reino animal que empleamos la planta Cannabis saliva, de la que se obtienen una serie de derivados que han sido
utilizados desde la ms remota antigedad para la produccin de fibras y semillas y para sentir sus efectos euforizantes. La planta es originaria de Asia central y actualmente se cra en todo tipo de terrenos con climas templados y tropicales. En condiciones favorables de temperatura, humedad y suelo, la planta
puede sobrepasar los 3 metros de altura. Es un vegetal dioico, es decir, que
tiene plantas macho y hembra, que crecen por separado. La planta macho suele
morir despus del ciclo de floracin y tener mayor tamao que la hembra. La
riqueza en compuestos psicoactivos de ambas plantas, machos y hembras, al
contrario de lo que se haba venido pensando es muy parecida.
La planta posee ms de 60 componentes psicoactivos, aunque el ms
conocido y el de mayor actividad es el Delta-9-Tetrahidrocannabinol(THC). El
resto de los compuestos no son activos y se desconocen los efectos de la mayor
parte de los mismos.
La mayor parte de los cannabinoides se encuentran en las flores de la
planta hembra, seguida por las hojas y los tallos. No obstante, todas las partes
de 1a planta contienen, en mayor o menor proporcin, compuestos psicoactivos. Dependiendo de mltiples factores, entre las que se incluyen el tipo de
cultivo, la calidad el suelo, el clima, la forma de recoleccin ... etc, las cantidades de los mismos pueden variar entre un 0,4 y un 6o/c.
Los preparados de la planta Cannabis sativa se pueden clasificar en tres
grandes grupos:
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mej oras e n e l tipo de de culti vo y a nue vas varied ades de la pla nta, la riqueza
e n cannabinoides puede llegar a a lcanza r hasta los 150 mg po r ci garrill o, e
inc luso el doble si lo que se fum a es la resina y no las hoj as de la planta.
La riqueza de estos pre parados disminuye con el a lmacenamie nto de la
misma, debido a dos factores princ ipalmente: a) el tiempo transcurrido desde
su recolecc in y b) las condiciones de humedad de l lugar donde se a lmacene
(a mayor humedad me nor riqueza).
Los pre parad os de canna binoides ocupa n e l p rimer lugar e ntre las drogas
ilegales consumidas en e l mundo y su uso a ba rca a todas las c lases sociales,
grupos tnicos y nive les socioeconmi cos. Los efectos de su consumo no son
tan inocuos como algunos pretende n defende r, pe ro al mismo tiempo hay que
decir que los cannabinoides tie ne n abundantes propiedades terape ticas pa ra
las que podra n e mplearse e n los casos que otros f rmacos ya co merciali zados
no sean ta n efectivos.
Ge neralmente estos prepa rados se fum a n, bien en forma de cigarros
de nominados popula rmente po rros, bien e n una pipa de agua. Los consumidores suelen inhalar profunda y mantenida me nte el humo pa ra maximi zar la
absorci n del THC y otros componentes ps icoac ti vos por los pulmones. A
groso modo , un porro suele conte ne r entre un 0.5 y un l gramo de cannabinoides. Se sabe ade ms que la cantidad de THC necesaria pa ra p roducir e fectos en los fum ado res est entre 2 y 22 mili gra mos, depe ndie ndo de que sean
usuarios ocasionales o regula res. La ca ntidad de THC liberada al fumarse un
porro se estima que est e n un rango de l 20 a l 70 % y su biodi sponibilidad vara
entre un 5 y un 24% . Si so lamente 20% de l THC liberado e ntrara en la circulacin sa ngunea, la conce ntrac in de THC e n sangre sera de 4.4 m g. Diversos
estudios con a nimales han de mostrado que la cantidad de THC que llega al
ce re bro es baja, alcanzando un 1% de la concentracin mxima e n sangre . Si
e n humanos ocurre algo pa recido, eso sig nifica que llegara un mnimo de 44
microgramos al cere bro.
Muc hos jve nes de los pases occide nta les se inician en e l consumo de
preparados de cannabino ides, pero eso no significa que llegue n a se r consumidores regulares . En la mayora de los casos el uso es intermitente y limitado a
dete rminados pe rodos de la vida: la mayora de los que se inic ian e n e l consumo lo deja n e ntre los 20 y 30 a os de edad y pocos continua n consum ie ndo
durante aos. As, en general se estima que el 10% de los que se inician en el
consumo cuando son jvenes llegan a ser consumidores diarios ms tarde, y
entre el 20 y el 309 de los que se inician lo consumen solamente los fines de
semana. Los que consumen diariamente suelen ser varones, tener un nivel de
escolarizacin inferior, consumir diariamente tambin alcohol y tabaco y
tomar otras drogas de abuso como psicoestimulantes, sedativos, opiceos y
halucingenos. Este perfil del consumidor de cannabinoides sugiere que el
cannabis es la puerta de entrada para el consumo de otras drogas, lo que se
denomina escalada de la drogadiccin . Los datos disponibles al respecto indican que no todos de los que consumen regularmente cannabinoides necesariamente se inician en la senda de otras drogas de abuso, pero todos los que consumen otras drogas ilegales han consumido antes de ellas cannabinoides. Este
tipo de datos indican que el consumo de cannabis es un precursor del consumo
posterior de otras drogas de abuso en algunos individuos, y reflejan la necesidad de inte rve nir teraputica o preventivamente en la poblacin de consumidores de cannabis porque son candidatos idneos para llegar a ser ms tarde
usuarios regulares de otras drogas ilegales, como la cocana o la herona.
Figura 8.2
Hace aproximadamente diez aos, un cmulo de observaciones experimentales permiti llegar a la conclusin de que muchos de los efectos conductuales
de los cannabinoides podan estar mediados por la interaccin de estos compuestos con un sitio receptor en el cerebro. Ese receptor se identific y se denomin CB 1 Posteriormente, se identific otro receptor perifrico al que se llam
CB 2 y que participara en los efectos de los can nabinoides sobre el sistema
inmune. La unin de THC al receptor central (o CB 1) produce la inbi cin de la
enzima adenilato ciclasa, que se traduce e n una reduccin de la produccin de
AMPc. Tanto en el hombre como en primates y ratas, la mayor densidad del
receptor CB 1 aparece en el globo plido, ncleo entopeduncular, sustancia
negra, hipocampo y cerebelo. Esta distribucin e n el cerebro explica muchos
de los efectos de los cannabinoides sobre el sistema motor y sobre las capacidades cognitivas y perceptivas.
La existencia del receptor central de cannabinoides condujo al descubrimiento posterior de ligandos endgenos, igual que ocurri cuando se descubri
que la morfina tena receptores cerebrales. El primer li gando endgeno identificado fue la anandamida (araquidoniletanolamida), que es un derivado del
..
Figura 8.3
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des en consumidores crnicos produce una sintomatologa asimilable a un sndrome de retirada que, sin ser severo, incluye irritabilidad, insomnio, anorexia,
sudoracin y naseas.
Por ltimo, parece comprobado que el consumo crnico de cannabinoides puede agravar y hacer aflorar enfermedades mentales preexistentes, dado
que est constatado que se produce un aumento de la incidencia de esquizofrenia y otras psicosis hasta seis veces mayor que en sujetos no consumidores
de estas drogas.
Las propiedades reforzantes positivas (y negativas) de los cannabinoides pueden estimarse mediante diversos modelos animales, pero los ms contrastados
y considerados mejores paradigmas experimentales son los cuatro siguientes:
la autoestimulacin elctrica intracraneal, la autoadministracin intravenosa de
drogas, el condicionamiento preferencial al sitio y la discriminacin de drogas.
En cada uno de estos cuatro modelos animales se han probado los efectos del THC. As, se ha demostrado que el THC, al igual que cualquier droga
de abuso, baja el umbral de autoestimulacin elctrica intracraneal de drogas,
lo cual quiere decir que el THC es una sustancia que funciona como un reforzador positivo. Del mismo modo, se ha demostrado que el THC es tambin
positivo en el paradigma del condicionamiento preferencial al sitio y que produce una preferencia por el lugar de forma dosis dependiente y comparable a
la de dosis bajas de cocana, morfina y comida en animales.
En el paradigma de la discriminacin de drogas, se ha comprobado que
solamente ciertos compuestos bicclicos y los aminoalqui lindoles sustituyen
Figura 8.4
Figura 8.6
por THC, lo que significa que los efectos subjetivos que sienten los animales
cuando tienen estas sustancias en su cuerpo son muy similares. En la misma
lnea, se ha encontrado una correlacin positiva entre sustancias que generalizan a THC y que se unen a receptores de cannabinoides, lo que sugiere que los
similares efectos subjetivos que producen esas sustancias y el THC pueden
estar mediados por la activacin de los receptores de cannabinoides.
Los resultados obtenidos con THC en los tres modelos animales citados
hasta ahora parecen sugerir que la administracin de THC produce efectos
como reforzador positivo. Sin embargo, es difcil conseguir que animales de
laboratorio se autoadministren THC intravenosamente. Dado que el paradigma de la autoadministracin intravenosa de drogas es el mejor modelo para
evaluar directamente los efectos de las drogas como reforzadores positivos, la
dificultad de inducir autoadministracin intravenosa de THC en modelos animales sugiere que el THC funciona como un reforzador dbil. Ello puede
explicar que el consumo de THC no produzca una dependencia severa y que la
retirada de la droga, en general, no conlleve estados muy adversos, lo que hace
que en la mayora de los casos los sujetos puedan abandonar el consumo sin
precisar tratamiento farmacolgico.
Hasta la fecha, tampoco se haba conseguido que los animales se autoadministraran cannabinoides sintticos como el CP 55.940 (el doble de potente que el THC) pero, recientemente, se ha demostrado que el cannabinoide sinttico WIN 55 .212-2 (que es unas cuatro veces ms potente que el THC) es
autoadministrado por ratones intravenosamente. Esta sustancia es un agonista
del subtipo 1 de los receptores cerebrales de cannabinoides (CB 1). Se han conseguido ratones transgnicos que no llevan este subtipo de receptor y se ha
comprobado que estos animales no se autoadministran el WIN 55.212-2 , en
comparacin con los animales no transgnicos que s llevan el subtipo de
receptor. Estos resultados indican que los efectos reforzantes positivos de los
cannabinoides pueden ser consecuencia directa de la activacin de los receptores de cannabinoides del subtipo CB 1 Igualmente, sugieren que e l THC y otros
cannabinoides sintticos que no mantienen la conducta de autoadministracin
de drogas pueden no ser buenos agonistas del subtipo de receptor CB 1 Por otra
parte, estos datos invalidan al cannabinoide sinttico WIN 55.212-2 como frmaco con potencialidad teraputica por el riesgo de crear dependencia en
humanos, como reflejan los resultados obtenidos en ratones.
El descubrimiento de la existencia de receptores de cannabinoides y los recientes experimentos anteriormente comentados de la autoadministracin intravenosa del agonista de los receptores CB 1 WIN 55.212-2, sugieren que el primer
mecanismo que puede mediar en los efectos reforzantes de los cannabinoides
debe ser la activacin de los receptores cerebrales del subtipo CB 1
No obstante, se ha comprobado que los cannabinoides actan tambin
sobre:
1) Algunos canales de calcio, a travs de los cuales producen cambios
en el potencial de membrana con la participacin de protenas G.
2) Sistemas de segundos mensajeros como la fosfolipasa A 2 y el calcio
intracelular que no requieren la activacin de ningn receptor.
Adems, los cannabinoides producen tambin sus efectos comportamentales mediante la interaccin con sistemas de neurotransmisores como los de
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acetilcolina, dopamina, GABA, histamina, serotonina, noradrenalina y pptidos opioides, entre otros.
Dada la importancia del sistema dopaminrgico en la mediacin de las
acciones reforzantes de la mayora de las drogas de abuso , es probable que en
los efectos euforizantes de los cannabinoides tambin participe el neurotransmisor dopamina. As, es sabido que los cannabi noides estimulan la liberacin
de dopamina en el cuerpo estriado, el ncleo accumbens y la corteza medial
prefrontal, que son regiones cerebrales que parecen ser importantes en la
regulacin de las acciones reforzantes de casi todas las drogas de abuso conocidas.
Por otro lado, datos recientes indican que la interaccin con el sistema
opioide endgeno tambin parece ser importante, como veremos a continuacin.
DROGAS DE SNTESIS
Las drogas de sntesis son sustancias psicoactivas cuyo consumo est especialmente extendido en las sociedades actuales desarrolladas, llegando a ocupar el
segundo lugar en frecuencia de consumo de drogas ilegales, despus de los
cannabi noides.
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Si observamos la estructura qumica de las drogas de sntesis ms comunes [M etanfetamina (MA); Metilendioxianfetamina (MOA; "Eva") y
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con animales, porque no puede ser de otra manera cuando queremos averiguar
los mecanismos de accin de estas sustancias.
Figura 8.9
Figura 8.8
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Figura 8.10
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En el estado actual de los conocimientos podemos decir que a grosso modo, los
efectos de las drogas de sntesis parecen realizarse en dos fases: una inmediata y reversible, y otra a largo plazo e irreversible. Con metodologas modernas
como la microdilisis intracerebral (un procedimiento que permite averiguar el
Figura 8.11
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Cuerpo celular
Nucleo
Normal
Figura 8.12
A corto plazo
A largo plazo
El gran problema social que suponen las drogas de abuso nos hace olvidar, a
veces, que algunas de ellas tienen propiedades teraputicas cuando se administran bajo supervisin mdica. Esto es, no hay mejores analgsicos que los
opiceos, siendo el prototipo principal la morfina. Igualmente, la cocana es un
excelente anestsico local y, actualmente, los cannabinoides ya se emplean
para el tratamiento del glaucoma y como antiemticos. En el caso de drogas
como la MOMA, algunos autores han propuesto que este tipo de sustancias
pueden ser tiles para el tratamiento de trastornos de la personalidad como el
antisocial y otros en los que subyace una clara falta de comunicacin interpersonal (Tragger, 1988). De hecho, antes de su ilegalizacin, la MOMA era
empleada por algunos psiquiatras norteamericanos como un frmaco para facilitar la partura emocional de los pacientes.
Figura 8.16
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Se han realizado estudios en humanos para comparar los efectos subjetivos producidos por MOMA con los de psicoestimulantes o alucingenos.
Como ya se ha indicado, la MOMA y otras drogas de sntesis aumentan la
empata y despiertan un deseo de estar y/o hablar con otra gente en un estado
emocional de cercana que no se da con los alucingenos o los psicoestimulantes (Peroutka et al., 1981 ). Esto ha hecho pensar a algunos investigadores
que drogas de sntesis como la MOMA sera el prototipo de una nueva clase de
frmacos a los que se deben denominar "entactgenos" por su capacidad para
facilitar la empata y el contacto emocional entre las personas.
En modelos animales como el paradigma de discriminacin de drogas se
han estudiado los efectos subjetivos que produce un anlogo de la MOMA, el
MBDB o etil-MOMA En el paradigma de la discriminacin de drogas se
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Figura 8.17
entrenan a los animales para que diferencien las sensaciones internas que les
produce una droga frente a su disolucin vehculo (por ejemplo cocana frente
a suero salino). La medida de la discriminacin la da una conducta operante
que ejecutan los animales (por ejemplo, una presin de palanca en los estudios
con ratas y monos). Los animales tienen que elegir para ejecutar la conducta
de presin de palanca un lado del aparato. Por ejemplo, cuando tengan en su
cuerpo la droga inyectada previamente deben presionar en el lado izquierdo y
si tienen la disolucin vehculo, en el lado derecho. Al cabo de varias sesiones
de entrenamiento, los sujetos eligen preferentemente una palanca u otra, lo
cual indica que sienten los efectos de la droga frente a la disolucin vehculo.
Se dice, entonces, que los animales discriminan los estados subjetivos internos
producidos por la droga. En sesiones posteriores, se prueban otras drogas farmacolgicamente similares o distintas a la inicial.
En los estudios realizados con MBDB, se e ntren primero a los sujetos
a que discriminaran MBDB de su disolucin vehculo. Posteriormente, se probaron varias drogas distintas tanto psicoestirnul antes (cocana, anfetamina),
alucingenos (LSD, DOM, rnescalina), agonistas serotoninrgicos (8-0HDPAT, buspirona) e inhibidores de la recaptacin de serotonina (fenflurarnina).
Ninguna de estas sustancias sustituy en sus efectos a los de MBDB, lo cual
sugiere que, para los animales, la droga MBDB no produce estados internos
subjetivos que sean anlogos a los de los psicoestirnulantes o los alucingenos
(Nichols y Oberlender, 1989).
Estos estudios parecen indicar que drogas de sntesis corno la MOMA
pueden constituir el prototipo de una nueva clase farmacolgica, distinta a la
de psicoestirnulantes y alucingenos, y que habra que llamar de alguna forma
por sus efectos caractersticos, igual que lo hacernos con los opiceos, cannabinoides o psicoestimulantes. Uno de los problemas asociados al empleo de
esta posible nueva clase de frmacos seran sus efectos neurotxicos. No obstante, se han obtenido derivados de la PCA corno e l 6-cloro-2-arninotetralina
(PCAT) o de la MOA corno e l rnetilendioxianfetarninaindano (MDAI) que no
producen neurotoxicidad sobre el sistema serotoninrgico (Fuller et al. 1977;
Nichols y Oberlender, 1989).
/nhalantes
Los inhalantes son sustancias voltiles consumidas en forma de vapor para producir efectos psicoactivos. La mayora de los consumidores son jvenes que
encuentran un modo fcil , barato y rpido de drogarse. Afortunadamente, en
nuestro pas su consumo es todava escaso, pero en otros pases, especialmente los del tercer mundo, son un grave problema.
En este grupo se incluyen diversos Disolventes de o que contienen pinturas, barnices, gasolinas, pegamentos, colas, lquidos correctores de la escritura (como el Typex) ... etc. Gases, como el butano, propano productos refrigerantes, ter, cloroformo, halotano y xido ntrico (gas de la risa). Aerosoles,
como los esprays para el pelo y desodorantes . Nitritos, como el nitrito de
amilo y el nitrito de isobutilo (o Poppers), que se han consumido preferentemente en ambientes homosexuales y ahora en la poblacin en general.
Casi todos estos productos tienen efectos similares a los de los anestsicos. Cuando se inhalan en suficiente cantidad, producen efectos claramente
txicos. Al principio de la inhalacin, los usuarios notan una ligera estimulacin. Si las inhalaciones se hacen de forma repetida, los sujetos se sienten
menos inhibidos, luego con un menor control motor y as progresivamente
hasta quedar inconscientes. Si la concentracin de lo inhalado es alta, puede
producir directamente un ataque cardaco y la muerte. Esto ocurre especialmente con aerosoles que contienen compuestos fluorocarbonados y gases
como el butano. Los inhalantes pueden producir tambin la muerte por asfixia dado que hay un desplazamiento del oxgeno de los pulmones y del cerebro.
Otros daos irreversibles de los inhalantes son:
l. Prdida de la audicin, especialmente en el caso del tolueno (que est
en esprays que se utilizan para hacer pintadas, en los pegamentos y
colas y los productos de limpieza de ceras).
2. Neuropatas perifricas o espasmos de las extremidades, en el caso
del consumo de hexano (que se encuentra en los gasolinas, colas y
pegamentos) o de xido nitrco.
3. Lesiones en el sistema nervioso central, en el caso del consumo de
tolueno.
4. Lesiones en la mdula espinal, en el caso del consumo de benceno,
que se encuentra en la gasolina.
Otras serias consecuencias que pueden ser reversibles son:
1. Dao heptico y renal, especialmente en el caso de tolueno e hidrocarburos clorurados (que se encuentran en lquidos correctores de la
escritura y productos para la limpieza en seco).
2. Disminucin de la oxigenacin, en el caso del consumo de nitritos y
de compuestos metil clorurados (como los que se encuentran en las
pinturas).
ANABOLIZANTES ESTEROIDEOS
Estas sustancias son derivados de la hormona testosterona. Su efecto es promover el crecimiento muscular e incrementar la masa corporal. En un principio, solamente los atletas abusaban de este tipo de compuestos, pero hoy da
son consumidos tambin por personas que simplemente quieren mejorar su
aspecto fsico.
Figura 8.13
TRATAMIENTOS DE LAS
DROGODEPENDENCIAS
------- -- - -- - - - -- - - - -
Los contenidos de este captulo sobre Tratamientos de las Drogodependencias ests- basados en el texto denominado
"Tratado SET de Trastornos Adictivos"(Editorial Panamericana, 2006. ISBN: 84-7903-164-6) auspiciado por la Sociedad
Espaola de Toxicomanas. Este texto es una actualizacin reciente sobre drogodependencias en lengua castellana y su
elaboracin ha sido dirigida por Jos C.Prez de los Cobos, Juan Carlos Valderrama, Gaspar Cervera y Gabriel Rubio. Los
apartados que siguen constituyen una seleccin de los muchos captulos de esta obra que, sobre muy diversos aspectos
actuales relacionados con drogadiccin, han escrito numerosos autores, entre los que me encuentro. Les bago llegar esta
seleccin con el propsito de contribuir a su formacin, pero tambin con el ruego de que no la reproduzcan, porque como
saben incluso la reproduccin parcial de cualquier obra publicada est penada legalmente. Es decir, lo que quiero es
ayudarles a que se formen lo mejor posible, pero no quisiera tener problemas legales.
Las diferentes sustancias psicoactivas de abuso presentan diferencias tanto en sus caractersticas intrnsecas (potencia adictiva, toxicidad, efectos agudos y crnicos) corno en sus caractersticas extrnsecas (situacin
legal, consideracin social, precio, vas de administracin). Por otra parte, los sujetos que consumen dichas
sustancias no forman un grupo de caractersticas homogneas (difieren en factores personales y psicosociales
de proteccin y vulnerabilidad, as corno en caractersticas clnicas, nmero y tipo de sustancias consumidas,
tiempo de uso, etc.). A pesar de ello, s se pueden
identificar unos objetivos y estrategias generales de
tratamiento comunes que deben ser considerados clnicamente. Se proponen tres objetivos generales en la
estrategia teraputica de estos pacientes 1-2:
Abandono del consumo de txicos.
Mejorar la calidad de vida.
Prevencin de las recadas.
Muchos pacientes no son capaces de plantearse estos
objetivos o slo estn parcialmente motivados para ello,
en especial en las fases iniciales del tratamiento. Debido
a ello es de gran importancia plantear la meta inicial
de alcanzar un grado de motivacin y participacin del
paciente que consiga mantener un tratamiento a medio
y largo plazo; lo que algunos clnicos llaman un buen
enganche. Para ello a veces puede ser necesario pactar
objetivos intermedios que posibiliten la implicacin y
el cumplimiento por parte del paciente.
Prevencin de recadas
Creacin y mantenimiento de una relacin teraputica que favorezca la motivacin y participacin del
paciente.
Control del estado clnico del paciente, tanto
desde el punto de vista somtico como psicopatolgico.
Elaboracin y puesta en marcha de estrategias para
o bien alcanzar la abstinencia completa, o bien reducir los efectos producidos por el consumo de dicha
sustancia.
Elaboracin y puesta en marcha de un plan de prevencin de recadas mediante el anlisis de los factores
que predisponen al consumo de la sustancia, tanto
externos (entorno social) como internos (alteraciones
psicopatolgicas), y ayudar al paciente a establecer
estrategias cognitivas y conductuales exitosas frente
a dichos factores.
Psicoeducacin a pacientes y familiares acerca de los
trastornos por consumo de sustancias.
Debe insistirse en que los objetivos del tratamiento
y la eleccin especfica de las medidas teraputicas
necesarias para alcanzarlos varan en los distintos pacientes y tambin en un mismo paciente en distintas
fases de la enfermedad. Por otra parte, dado que muchos de los trastornos por consumo de sustancias son
de carcter crnico, los pacientes pueden requerir un
tratamiento a largo plazo, aunque la intensidad y los
componentes concretos del mismo pueden variar a lo
largo del tiempo.
Para la implementacin del plan de tratamiento ser
necesaria la eleccin del tratamiento farmacolgico
adecuado 7, de las intervenciones psicoteraputicas necesarias8 y del contexto asistencial donde dichas intervenciones se habrn de realizar. A continuacin, profundizaremos en estos tres apartados.
Tratamientos farmacolgicos
Tratamiento de la intoxicacin
Los cuadros de intoxicacin requieren atencin mdica, principalmente cuando aparece una situacin de
riesgo para el paciente; por ejemplo, sobredosis, o que
suponga riesgo para terceros. En el caso de determinadas sustancias existen antagonistas especficos, como
la naloxona para los opiceos y el flumacenil para las
benzodiacepinas. En general, en todos los casos la base
fundamental es la vigilancia de constantes, el soporte
vital y el tratamiento sintomtico.
Tratamiento de la abstinencia/desintoxicacin
Para el tratamiento de los sndromes de abstinencia
pueden emplearse frmacos especficos o sintomticos.
Se emplearn tanto para tratar a pacientes que presentan
cnica de abstinencia, como para prevenir la aparicin
de sntomas de abstinencia durante los tratamientos
programados de desintoxicacin.
Diversos estudios sealan que slo una minora de
pacientes con dependencia al alcohol o a los opiceos
precisa tratamiento farmacolgico de la abstinencia o
para la desintoxicacin. A pesar de ello, es habitual el
uso de frmacos que minimicen la probabilidad de complicaciones abstinenciales graves y que proporcionen el
mayor bienestar posible al paciente. Con ello se busca
mantener en el paciente la motivacin y participacin
en el plan de tratamiento.
Tratamiento de deshabituacin
Tratamient o sustitutivo. Frmacos agonistas
Los ejemplos ms destacados de este grupo utilizados en alcoholismo son disulfiram y cianamida clcica. Estos frmacos inhiben la actividad del aldehdo
deshidrogenasa. En presencia de un tratamiento activo
con disulfiram o cianarnida, el consumo de alcohol da
lugar a la acumulacin de concentraciones txicas de
acetaldehdo. Esto se acompaa de una serie de signos y
sntomas desagradables que pueden ser peligrosos y que
excepcionalmente podran resultar mortales. Se emplean
principalmente para disuadir al paciente contra consumos ocasionales de alcohol. Nunca han de utilizarse sin
conocimiento y autorizacin del paciente.
Tratamiento de los trast orn os mdicos generales
o psiquit ricos asociados
Terapias cognitivo-conductuales:
Terapias cognitivas
En este grupo se encuentran frmacos como la naltrexona y el acamprosato, que actuaran en el caso del
Se basan en la recompensa por las conductas deseables (por ejemplo, el cumplimiento del tratamiento) o el castigo por las indeseables (por ejemplo, asociado a las recadas). Las recompensas pueden ser de
refuerzo social. En ellas los familiares, compaeros o
terapeutas premian conductas que evidencian o facilitan una evitacin de la droga. La terapia de exposicin
a estmulos con prevencin de respuesta consiste en la
exposicin del paciente a los estmulos que inducen el
deseo de consumir la droga, a la vez que se impide
el consumo real de la misma (prevencin de respuesta)
y, por tanto, la experiencia de un refuerzo asociado
al consumo. Esto permite facilitar los procesos de
extincin del deseo de droga. Las terapias de exposicin aversiva asocian al consumo del txico una experiencia desagradable, pero apenas se utiliza en la
actualidad.
Terapias psicodinmicas
La psicoterapia de orientacin psicodinmica presenta importantes dificultades para su correcta evaluacin en cuanto a eficacia en este tipo de trastornos.
Recientemente se han desarrollado diversos tratamientos psicodinmicos breves y estructurados. Globalmente, en los pacientes con trastorno de personalidad
antisocial y con elevado grado de sociopata los resultados de la psicoterapia psicodinmica no han sido
buenos.
Terapias de grupo
Los formatos psicoteraputicos previamente sealados se pueden desarrollar de manera individual o bien
dentro de un funcionamiento grupal. Algunos autores
consideran que la terapia de grupo es la modalidad de
tratamiento psicoteraputico preferible para pacientes
con dependencia de sustancias.
Terapias familiares
Grupos de autoayuda
Hospitales de da
La hospitalizacin parcial puede proporcionar una
experiencia teraputica intensiva y estructurada a pacientes con una dependencia de sustancias que requieran ms servicios de los que se proporcionan en los
contextos ambulatorios habituales, pero sin llegar a
precisar una hospitalizacin completa. Los programas
de hospitalizacin parcial han de plantearse tambin
como situacin intermedia en los casos de pacientes
que son dados de alta y presentan un riesgo elevado
de recada.
Casas M, Collazos F, Ramos-Quiroga J, Roncero C. Psicofarmacologa de las dependencias. Barcelona: Fundacin Promedie;
2004.
Garca Usieto E, Mendieta Caviedes S, Cervera Marnez G,
Femndez Hermida JR. Manual SET de Alcoholismo. Madrid:
Mdica Panamericana; 2003.
"
Tratamiento psicolgico
Abordaje individual y grupal
V Toms Gradol y E. Snchez Hervs
INTRODUCCIN
enfermedades crnicas, como la diabetes, la hipertensin y el asma 1 Aunque los tratamientos en adicciones
se abordan desde una perspectiva multidisciplinar, el
tratamiento psicolgico es fundamental en los resultados de las intervenciones. El Nacional Institute for
Drug Abuse de Estados U nidos (NIDA) propuso unas
directrices bsicas (Principios de Tratamiento Efectivo),
que deben guiar a los profesionales que trabajan en
dicho mbito. En uno de estos principios se seala: El
consejo psicolgico (individual o en grupo), y otras terapias
conductuales son componentes crticos para el tratamiento
efectivo de la drogodependencia 2 El NIDA recoge as las
su ejerc1c10 profesional slo en su experiencia personal sin tener una prueba cientfica que apoye su aplicacin prctica. Dentro del rea de la intervencin
clnica, la toma de decisiones teraputicas requiere
conocer la mejor evidencia emprica disponible,
pennitiendo con ello seleccionar la tcnica psicolgica
que haya demostrado tener las mejores pruebas de su
efecto 11 . Las mayores garantas de eficacia en la intervencin psicolgica parecen depender de que la intervencin se formule e investigue como aplicacin
rigurosa de la psicologa cientfica; es decir, de que
sea considerada a todos los efectos como una prctica
cientfica 12 .
Las principales orientaciones de psicoterapia que
se han estudiado en pacientes con trastornos por consumo de sustancias son la terapia conductual, la terapia cognitivo-conductual, la terapia motivacional y la
terapia psicodinmica/interpersonal. Adems, se ha evaluado la efectividad de las terapias de grupo, la terapia
familiar/conyugal y la asistencia a grupos de autoayuda.
Los datos empricos existentes junto con la experiencia
clnica sugieren que los tratamientos psicolgicos son
tiles si se adaptan a las necesidades especiales de este
tipo de pacientes. Se ha comprobado que la terapia
conductual individual y la terapia conyugal conductual
son tratamientos eficaces en los pacientes con trastornos por consumo de alcoh0Jll14 Entre los tratamientos
mejor establecidos por su efectividad en el tratamiento
de la dependencia a cocana se encuentra el Programa
de Refuerzo Comunitario ms Terapia de Incentivo 1; 16;
y el Tratamiento Cognitivo-Conductual (PR) 17 18. En la
dependencia a opiceos, se ha argumentado evidencia
a favor del manejo de contingencias 19 20 Se ha evidenciado tambin eficacia en diversos procedimientos
para el tratamiento de la dependencia a la nicotina
(programas conductuales multicomponentes)2 324 . Recientes revisiones 25 sealan que las intervenciones en
las que se utiliza un solo componente de tratamiento
(saciacin, reduccin gradual, etc.) son igual de efectivas
que las terapias conductuales multimodales. Adems
de las modalidades especficas de tratamiento que se
han mencionado, existen algunas variables que pueden
influir en la eficacia de stos. Waltman 26 seala algunas
de las cualidades que debe poseer un programa para ser
eficaz: facilidad de acceso, flexibilidad del tratamiento,
participacin de la familia, buen nivel de competencia
de los terapeutas, considerar las particularidades de
los pacientes (grupos especficos) y seguimiento tras
el tratamiento.
Actualmente el producto final de los estudios sobre
eficacia y efectividad de los tratamientos son las guas
de tratamiento o los manuales de tratamientos eficaces
o efectivos. La pretensin de estas guas no es tanto
vacin positiva por la salud, slo habr pseudomotivacin, es decir, protestas vacas de contenido del tipo
me quiero curar en ausencia de la ms mnima credibilidad factuaP 0 Arrancando de este estado motivacional disociado, la tarea consiste en enganchar el
lado de la ambivalencia del paciente, inclinando positivamente el cambio a travs de una serie de intervenciones cuyo objetivo esencial es ayudarle a que adquiera
conciencia de s mismo como sujeto dependiente y
sometido.
La falta de motivacin para el cambio no tiene que
ser concebida como un rasgo de personalidad del adicto,
sino como una caracterstica de estado susceptible de
ser modificada mediante la utilizacin de cierto tipo de
intervenciones. La variable motivacin se entiende aqu
a partir de la operacionalizacin realizada por Janis y
Mann 31 de los componentes motivacional y cognitivo
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i:
l
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implicados en todo proceso de torna de decisiones relacionado con Uii posible cambio conductual, concretados
esencialmente en los beneficios (pros) y costes (contras),
para uno mismo y para los dems, de las diferentes
alternativas conductuales para abandonar la conducta
adictiva (balance decisional). Prochaska y DiClemente
han desarrollando una propuesta interesante que aporta
un marco adecuado donde situar las intervenciones en
funcin del estado motivacional de los pacientes; nos
referimos al Modelo Transteortico de Cambio 32 33
Puesto que en los siguientes captulos se abordar en
profundidad el problema del cambio, no nos detendremos ms aqu sobre este asunto.
La patologa dual
Las recadas
Deshabituacin psicolgica
Tcnicas autoobservacionales
Contratos de contingencia
Programas de actividades
Terapias cognitivas
12
Terapias grupales
13
14
~.. Informacin sobre la desint oxicacin: apoyo y previsin del proceso farmacolgico
.. Evaluacin y manejo sobre sntomas de intoxicacin y/o abstinencia
.. Motivacin y conciencia sobre las expectativas del proceso
.. Intervencin en crisis
.. Apoyo familiar
.. Evaluacin psicopatologa asociada
..
..
..
..
.___P_si_co_e_d_u_c_a_ci__n_
ADMISIN
Precontemplacin
.....________,/L -
Evaluacin
general
* Individual
*Familiar
* Sociolaboral
* Legal
Motivacin
Psicoeducacin
\i
~c_o_n_c_ie_n_c_ia_c_io_n_~I
L
~
~------'
Men/recursos
Tcnicas
de tratamiento
EVALUAR
ESTADIOS
DE CAMBIO
Intervencin
en crisis
Paciente
Familia
Control estimular
Estrategias
de contencin
Educacin familiar
Accin
1
Diagnstico
diferencial
*Trastorno
por dependencia
* Otros trastornos
lnformaci~
Atribuciones
TCS-TCA
Motivacin
Alternativas
tratam iento
Preparacin
Evaluacin
motivacional
* Conciencia
de trastorno
* Expectativas
tratamiento
Evaluacin
psicopatolgica
Informacin
Recursos
Intervencin
Paciente
Familia
Contemplacin
Evaluacin
de estado
* Intoxicacin
* Desintoxicacin
* Deshabituacin
Evaluacin adictiva
* Historia
* Topografa
consumo
* Funcionalidad
Generar
alternativas
~--
i---
Prevencin
de recadas
f-+-
~-M_a_nt_e_n_im_ie_n_t__~~
Prevencin
de recadas
Gestin estilo
de vida
Tcnicas:
cognitivas
y conductuales
.--------~
Entrenamiento
en programas
especficos
y tcnicas grupo
Programa ambiental:
social, legal, laboral,
educativo, etctera
~:
\.
ri
terapia interpersonal, la terapia sistmica y las de orientacin psicodinmica. Es fundamental precisar que los
grupos psicoteraputicos cognitivo-conductuales tienen
mayor recomendacin en rgimen abierto-ambulatorio,
porque el entrenamiento en habilidades es ms efectivo
al poder practicar el paciente en el contexto de su vida
diaria. Adems, es compatible con otros tratamientos psicolgicos, farmacolgicos, psiquitricos y de autoayuda.
Mencin especial merecen los grupos especficos con
diagnstico dual y para las familias de este tipo de pacientes, ya que requieren un entrenamiento especfico
para los terapeutas y de mayor dureza teraputica y
emocional.
En cuanto a los grupos de autoayuda, han demostrado que cuando estn bien coordinados tienen eficacia
probada. Especialmente para perfiles especficos, sobre
todo los pacientes con diagnstico dual, se integran
mejor por el efecto de apoyo mutuo de los pares, con
la consiguiente adquisicin de actitudes compartidas,
efecto que tambin se produce en las comunidades
teraputicas libres de drogass-+- 55
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Tratamiento cogntvo-conductual
R. Secades Villa y]. R. Fernndez Herrnida
INTRODUCCIN
Ff,RATAMIENTOS CONDUCTUALES
DE LA DROGADICCIN
Manejo de contingencias
-- .~;,o- .~\1
-~-,{,1
Jr..
2.
Uso de disulfiram, facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de tcnicas
operantes para reforzar la adhesin.
Entrenamiento en habilidades de comunicacin,
incluyendo terapia conductual familiar y de pa-
Los programas cognitivo-conductuales (CogrzitiveBehavioral Treatment) (CBI) se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder
de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes
ambientales e individuales (cogniciones y emociones)
que mantienen la conducta de beber. Los dficit en habilidades de afrontamiento y determinadas cogniciones
desadaptadas son considerados corno el mayor factor
de riesgo para el uso de drogas. Aqu se ha optado
por distinguir tres modelos de intervencin: el entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento,
la prevencin de recadas (PR) y la terapia conductual
familiar y de pareja.
Entrenamiento en habilidades sociales
y de afrontamiento
El entrenamiento en habilidades sociales es un procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro
que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosajona
se ha acuado el trmino de Copinglsocial skills training
(CSSI) para referirse a este procedimiento. El planteamiento que subyace a esta estrategia teraputica es
que el paciente carece de habilidades adecuadas para
enfrentarse a situaciones sociales e interpersonales de
la vida cotidiana. Estas deficiencias pueden conllevar
la aparicin de condiciones de estrs que dificulten un
afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presin
social para beber alcohol o usar otro tipo de drogas.
El objetivo principal de este tipo de intervenciones
es dotar al paciente de las suficientes habilidades de
afrontamiento y autocontrol para poder manejar las
situaciones de riesgo producidas por los estimulas que
desencadenan el deseo intenso de beber.
Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, asertividad y expresin
de emociones, entrenamiento en solucin de problemas,
afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento
de situaciones de riesgo para el consumo7
La evidencia cienfica de la eficacia de los componentes teraputicos esenciales del CSST es extensa.
Varias revisiones y rnetaanlisis muestran que el entrenamiento en habilidades es superior a otros tratamientos
o al no tratamiento, y que incrementa la eficacia de
las intervenciones cuando forma parte de programas
ms amplios.
En los ltimos aos tambin han proliferado los trabajos en los que se emplea alguna variante de la terapia
cognitivo-conductual junto con terapia farmacolgica
(naltrexona o acamprosato). En la mayora de los casos
se encontr que la terapia combinada era superior a la
utilizacin aislada de uno de los componentes.
Prevencin de recadas (PR}
El modelo de prevencin de recadas (PR) de Marlatt y Gordon 8 se puede considerar como una especie
de ramificacin particular de los programas cognitivoconductuales que cuenta hoy en da con una eficacia
demostrada, por lo que puede ser catalogado corno un
tratamiento de primera eleccin.
La PR contiene tres elementos fundamentales:
1.
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11
J.
Comprensin del problema y del proceso teraputico: mltiples estudios demuestran 3 que existe una estrecha
relacin entre la comprensin del proceso teraputico
(sentido, metodologa y normas) y la adherencia de
los individuos al tratamiento.
Psicoeducacin en salud: la psicoeducacin puede buscar
evitar el agravamiento de las dificultades biopsicosociales del paciente y mejorar su condicin general
de salud. La preocupacin y el conocimiento de las
conductas de riesgo, el autocuidado de la corporalidad y las acciones sanitarias preventivas (salud bucal,
control ginecolgico, sexualidad responsable, etc.)
deben ser metas esenciales de cualquier intervencin
psicoeducativa. No debiera ocurrir que personas que
realicen procesos de rehabilitacin exitosos para dejar
el alcohol mueran posteriormente por problemas de
La psicoeducacin se puede realizar a travs de sesiones individuales con el paciente, con el paciente y
su familia, slo con la familia, en grupos de pacientes
o en grupos de familias.
Si bien las modalidades individuales permiten profundizar ms en algunos temas y aclarar dudas especficas, las modalidades grupales tienen algunos beneficios importantes:
- El trabajo grupal permite que los integrantes compartan experiencias comunes, aprendiendo as de las
vivencias de los otros.
- Las experiencias compartidas permiten que disminuya
la culpa y la vergenza asociadas al consumo de
sustancias, o a tener un hijo/hija consumidor/a. Esto
facilita la expresin de los problemas existentes y su
posterior elaboracin en un contexto teraputico.
- El trabajo grupal facilita la adquisicin de una identidad individual y colectiva, forjando un sentido de
pertenencia y soporte afectivo.
A pesar de que las intervenciones psicoeducativas
se han desarrollado ampliamente a nivel individual,
grupal y familiar, hemos querido dedicar una parte
significativa de este captulo a dialogar sobre la experiencia familiar.
Las intervenciones psicoeducativas familiares se
construyen a partir de la definicin de un individuo
que forma parte de un sistema familiar, donde se mantienen relaciones de interdependencia entre sus miembros. Incorporar la visin familiar en el tratamiento no
implica definirla como causante, sino que busca poder
identificar las dinmicas familiares que han permitido
la incorporacin y mantencin de la conducta adictiva.
Un fenmeno que ejemplifica la necesidad de incorporar la perspectiva familiar es la descripcin habitual
del ambiente familiar de un paciente adicto, frecuentemente mediado por una comunicacin confusa e indirecta, cargada de expresiones emocionales, actino out
y silencios. Las frases , los comentarios y los problemas
tienden a ser de otros, siendo la exclusin un invitado
permanente que permite vivir como si la pieza de
alojados estuviera ocupada, facilitando un discurso carente de intimidad, vitalidad y automatizado. En este
'
~,,;-.
mas, el cambio en su dinmica requerir una intervencin especfica de terapia familiar. Por esto mismo, estas
intervenciones psicoeducativas pueden ser complementadas con otras intervenciones teraputicas, tales como
terapia individual, de pareja o de familia.
Algunas revisiones de intervenciones psicoeducativas
familiares en esquizofrenia y otras enfermedades mentales crnicas nos muestran que las familias expresan
tres tipos de necesidades6 que hay que acoger:
2.
Recibir orientacin sobre qu problemas y/o sntomas son de la enfermedad adictiva y cules de
otro origen. Son habituales las dudas sobre aspectos hereditarios, causas, efectos, consecuencias y
comorbilidades. La familia necesita clarificar qu
aspectos de las conductas del individuo son del
proceso adictivo y por lo tanto irn pasando, y qu
conductas tienen que ver con aspectos estructurales que necesitarn un terapia ms profunda y en
ocasiones no se modificarn.
Recibir orientacin sobre cmo ayudar al familiar
enfermo y qu cambiar. Quin debe cambiar y
qu? Frente a la intersubjetividad de las relaciones,
la construccin de vnculos de codependencia, la
'
'
f
>
gran cantidad de informacin que ofrecen los medios de comunicacin y los miedos habituales a una
temtica desconocida, la familia necesita permanentemente recibir intervenciones psicoeducativas que
le aporten informacin clarificadora, herramientas
y apoyo.
3. Dnde encontrar apoyo emocional para la familia
ante la situacin de desgaste psicolgico y ante la
permanencia prolongada en el tratamiento? La intervencin psicoeducativa debe informar y clarificar
qu hacer y dnde acudir, cuando la psicoeducacin
es sobrepasada por la complejidad del problema o
el desgaste del sistema.
4. Definir qu miembros de la familia extendida deben compartir el problema. Incorporar a familiares
cercanos en este proceso puede facilitar o complicar
el logro de metas teraputicas, dependiendo de su
compromiso, del tipo de relacin que establezcan
y del grado de psicoeducacin que tengan o logren
desarrollar.
5. Qu hacer y cul es la red de apoyo a utilizar ante
recadas? La psicoeducacin familiar debe entregar
herramientas para prevenir recadas y enfrentarlas
adecuadamente en caso de ocurrir. La prevencin
de recadas es una estrategia psicoeducativa que
debe estar permanentemente trabajndose con la
familia en el proceso de rehabilitacin.
La intervencin psicoeducativa familiar puede contemplar una amplia variabilidad en el formato de sus
acciones, considerando los diferentes niveles adictivos,
los modelos conceptuales y las posibilidades que ofrezcan los sistemas sanitarios. Una intervencin familiar
psicoeducativa estructurada como parte de un proceso
teraputico requiere acompaar permanentemente a la
familia con informacin, herramientas y apoyo. Este
acompaamiento psicoeducativo en el tiempo, busca
informar secuencialmente de todos aquellos ternas que
forman parte de las etapas del ciclo de cambio. Hay
momentos para entender la enfermedad adictiva y momentos para abordar la reinsercin en el medio familiar
y laboral. En cada proceso psicoeducativo familiar se
debieran definir aquellos ternas que son imprescindibles de abordar, definiendo sus objetivos, contenidos y
actividades.
Grupos de autoayuda
F. Pascual Pastor y M. Castellano Gmez
INTRODUCCIN
Segn Kat y Bender (1976), el movimiento de autoayuda es el fenmeno social ms importante de los
ltimos aos, que surge como respuesta a la despersonalizacin de las instituciones y de la sociedad.
Este, en apariencia, sencillo sistema de superacin
personal no siempre obtiene los efectos deseados, probablemente por la elevada exigencia sobre el sujeto, por
lo que el sistema de autoayuda ms utilizado no es el
individual, sino el grupal (asociaciones de autoayuda),
lo que adems facilita la utilidad del enfoque para una
mayor diversidad de conflictos, enfermedades o alteraciones de la conducta.
AUTOAYUDA Y TRASTORNOS ADICTIVOS
l.
Admitimos que ramos impotentes frente al alcohol, que nuestras vidas se haban vuelto difciles de
controlar.
4.
5.
8. Hicimos una lista de todas las personas a las cuales habamos hecho dao e h.icimos propsito de
reparar el dao.
9. Directamente reparamos las ofensas a dichas personas si era posible, excepto cuando hacerlo pudiera
ofender a esas u otras personas.
10. Continuamos haciendo confesin, y cuando estbamos en un error, lo admitamos de inmediato.
11. Procuramos, a travs de la plegaria y la meditacin,
mejorar nuestro consciente contacto con Dios,
segn la idea de cada uno, rezndole slo porque
nos conoce y tiene poder para llevar esto a cabo.
12. Habiendo tenido un despertar espiritual como
resultado de estos pasos, intentamos llevar este
mensaje a los alcohlicos y practicar estos principios
en todas nuestras actividades.
AA ha crecido hasta formar en torno a los
87 .000 grupos en ms de 130 pases, con un total de
ms de 2 millones de socios. El problema de alcoholismo, como es conocido, afecta no slo a los bebedores,
sino tambin a sus familiares, que llegan a sufrir las
consecuencias del mismo, por lo que, debido al xito
alcanzado por AA, en 1949 se fund Al-Anon, que acogera a familiares de alcohlicos, y luego Alateen para la
atencin fundamentalmente de hijos de alcohlicos.
En 1990 haba cerca de 32 .000 grupos Al-Anon y
Alateen en ms de 112 pases. La sede central de los
Grupos Familiares Al-A.non S.A. mantiene su Oficina
de Servicio Mundial en Nueva York.
El sistema de AA ha sido utilizado con xito y
recomendado sobre todo en pases anglosajones, con
gran implantacin tanto en Amrica del Norte como
en Iberoamrica.
Precisamente este xito y la epidemia de las drogas
ilegales ocasion que con posterioridad el movimiento
crease Narconon (Narcticos Annimos). A partir de
las mismas premisas se empezaron a tratar todos los
trastornos adictivos producidos por sustancias de abuso.
Hasta ese momento todos los movimientos, grupos
y asociaciones tuvieron un arraigo importante en la
religin o en la fe. No obstante, en 195 2, Abate Talvas
cre el primer movimiento laico denominado Vida
Libre, de carcter popular y con una vinculacin especial con el mundo de los trabajadores; debido a esta
notar su efecto y el desconcierto se generaliz en especial entre los familiares de los adictos. Las primeras
asociaciones de familiares con el esquema de autoayuda
fueron apareciendo con el objetivo de reivindicar una
atencin justa, de compartir experiencias y aunar esfuerzos.
Con o sin fundamentacin espiritual o religiosa, este
tipo de organizaciones se desarrollaron en casi todos los
pases desarrollados, contando con pacientes, familiares
y voluntarios contra la lucha de esta lacra social:
colectivos de personas que han venido a definirse como
organizaciones no gubernamentales y que mantienen
una faceta reivindicativa junto a la labor teraputica y
de reinsercin.
BASES Y OBJETIVOS DE LA AUTOAYUDA
VENTAJAS Y RIESGOS
La ventaja principal es la de poder compartir experiencias y la de recibir ayuda de sus iguales, lo que
hace que el sistema sea ideal para la motivacin hacia el
cambio y el mantenimiento, no slo en la abstinencia,
sino tambin en el nuevo estilo de vida conseguido con
la adecuacin de hbitos y habilidades personales.
Sin embargo, con la autoayuda, en muchas ocasiones se tiende a no individualizar las intervenciones y
considerar a todos como iguales, con repeticin de
mensajes y premisas que no van a servir para todos
los sujetos.
Otro riesgo es el de la asuncin de la veterana por
parte de los individuos con ms antigedad en el recurso, lo que en ocasiones les lleva a asumir papeles de
terapeutas ms o menos intervinientes pero sin ningn
tipo de preparacin para tareas teraputicas.
Con estos enfoques se hace que el ncleo principal
del problema sea la adiccin, olvidando otro tipo
de connotaciones personales y otros factores etiopatognicos que sera imprescindible tener en cuenta para
conseguir la recuperacin.
Por ltimo, cabe sealar que este tipo de intervenciones no estn lo suficientemente evaluadas y que no
suponen ninguna panacea en la resolucin de los trastornos adictivos; simplemente constituyen un mtodo
ms dentro del amplio espectro de las medidas tera-
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415-35.
INTRODUCCIN
Definiremos el tratamiento integrado de una forma operativa y simplista, como aquel plan teraputico que contempla el uso simultneo de farmacoterapia y psicoterapia en pacientes con un trastorno
mental. Esta definicin no concreta quin proporciona este tipo de tratamiento y el nmero de profesionales implicados; puede intervenir un nico profesional, psiquiatra o mdico de conductas adictivas,
o dos profesionales, uno encargado de la medicacin
Un tratamiento eficaz debe abarcar las mltiples necesidades de cada paciente; no slo el uso de sustancias, sino de cualquier problema mdico, psicolgico,
social, laboral o legal.
El tratamiento individualizado debe revisarse y modificarse siempre que sea necesario para garantizar que
el plan teraputico se adecua a los cambios y necesidades del paciente, lo que habitualmente se traduce
por la participacin de varios profesionales.
La retencin en el tratamiento durante un perodo de
tiempo adecuado es crtico para la efectividad. Este
tipo de pacientes abandona el tratamiento prematuramente por lo que se requiere la inclusin de estrategias, tanto farmacolgicas como psicoteraputicas
para aumentar su retencin al tratamiento.
El consejo (individual o en grupo) y otras terapias de
conducta son componentes esenciales, tanto para incrementar el nivel de concienciacin de su trastorno,
como para la capacitacin en habilidades para hacer
frente al consumo, sustitucin de actividades relacionadas con el consumo por actividades alternativas
constructivas y gratificantes, as como la mejora de
las capacidades para resolver problemas.
La medicacin es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente cuando
se combina con otras terapias de consejo o conductuales (por ejemplo, la metadona ayuda a estabilizar
su vida y reducir el consumo de sustancias ilegales,
la naltrexona tambin es eficaz para algunos adictos
a opiceos y algunos pacientes con dependencia al
alcohol, para las personas con dependencia a la nicotina la sustitucin con nicotina [parches, chicles ... ]
o tratamiento con bupoprion pueden ser un componente de tratamiento).
En caso de pacientes con comorbilidad psiquitrica,
tanto los tratamientos conductuales como farmacolgicos pueden ser de suma importancia.
La recuperacin de la adiccin es un proceso a largo
plazo que requiere mltiples episodios de tratamiento;
como en cualquier otra enfermedad crnica, las recadas pueden ocurrir durante o despus de un tratamiento eficaz. Se requiere tratamiento prolongado
y mltiples episodios de tratamiento para alcanzar la
abstinencia a largo plazo y recuperar por completo
el funcionamiento, por lo que necesariamente ha de
intervenirse tanto con la prescripcin de psicofrmacos como de tcnicas psicoteraputicas.
OBJETIVOS DE LA FARMACOTERAPIA
Y PSICOTERAPIA
Objetivos de la farmacoterapia:
l. Tratamiento de la fase de desintoxicacin.
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t.,:'':..
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Potenciar los niveles de retencin, tanto en lo referente a la cumplimentacin de citas mdicas corno
psicoterpicas.
2. Incremento de la conciencia de enfermedad, de la
motivacin interna y resolucin de la ambivalencia
en su caso.
3. Informar sobre la historia natural de la adiccin
tanto al paciente corno a los familiares afectados,
y del proceso teraputico a seguir.
4. Implementar el tratamiento psicoterpico oportuno
a la psicopatologa asociada.
5.
Terapia
No hay farmacos recomendados Naltrexona
Acamprosat o
para ninguna sustancia
IRSR
Tiapride (?)
Alcohol
Opiceos
Nicotina
No tratamiento definitivo
Cocana
No tratamiento eficaz
En estudio:
- Antidepresivos ant1ps1cticos
- Eut imizantes
Objetivo Diana
Desintoxicacin
Sntomas disfrcos
Control craving
Inicio tratamiento
Objetivo Diana
Terapia
Motivacin
-
Entrevista motivacional
Refuerzo comunitario
Control contingencias
Terapia del incentivo
Tratamiento psicolgico
Sntomas disfricos
- Terapia cognitivo conductual
Control craving
- Cont rol estimular
- Terapia atencional
- Terapia de exposicin
P. Bebida controlada
Interdicto res
Naltrexona
Acamprosato
Tiapride (?)
IRSR
T.M.M
Buprenorfina
Herona (en estudio)
Agonistas
Naltrexona (formas depot en estudio)
Patologa dual
Tratamiento sustitutivo
Mantenimiento abstinencia
Alta teraputica
Patologa dual
Mantenimiento abstinencia
- Prevencin de recadas
Tratamiento psicolgico
2.
Comunidades teraputicas
E. Garca Usieto y M. C. Perna Higuera
Circuito teraputico
El perfil del paciente viene determinado fundamentalmente por la dependencia a sustancias, pero tambin
por la enfermedad psiquitrica comrbida que perpeta
o dificulta el abordaje del trastorno adictivo en un entorno ambulatorio. Los criterios que definen la indicacin de tratamiento son variados (Tabla 2). Se valoran
Tabla 1.
Tabla 2.
Trastorno adictivo
Dependencia sin autocontrol necesario para poder realiza r un
tratamiento ambulatorio
Dependencia grave sin soporte sociofamiliar que facilite un
mantenimiento de la abstinencia en medio ambulatorio
Fracaso de tratamientos ambulatorios previos
No conciencia de enfermedad con incumplimiento reiterado de
las prescripciones teraputicas y riesgo asociado para la salud
fsica o mental
Trastorno psiquitrico
Enfermedad psiquitrica crnica para el abordaje del trastorno
adictivo
Problemas psicopatolgicos derivados de la adiccin, que dificultan un abordaje eficaz de la misma, en medio ambulatorio
Pacientes con buena evolucin que ante situaciones puntuales y
transitorias desarrollan un trastorno mental que pone en peligro
la abstinencia
PROCESO TERAPUTICO
El abordaje de los trastornos relacionados con las
drogas y los otros trastornos psiquitricos comrbidos
se realizan simultneamente e integralmente por el
mismo equipo de profesionales, hacindose necesario
un mtodo de trabajo diseado y articulado en torno
a protocolos para la elaboracin y planificacin de las
mltiples intervenciones que trazan conjuntamente el
proceso teraputico.
Desde el punto de vista de los profesionales, y para
poder aplicar y rentabilizar las intervenciones con la
mxima eficacia, tienen que quedar bien definidos y
delimitadas los roles y las tareas especficas de cada
rea tcnica. En el mismo sentido conviene perfilar las
tareas generales y comunes a todas las reas e intentar
fomentar actividades de equipo que vienen facilitadas
cuando pueden cristalizar en torno a una historia clnica
multidisciplinar comn.
Respecto a las normas de convivencia, vienen delimitadas en un reglamento de rgimen interno que ha
de ser conocido y respetado por todos los miembros
del centro.
Equipo asistencial
Al entender la enfermedad como un fenmeno
biopsicosocial, el equipo ha de ser multidisciplinar,
Tabla 3.
rea mdica
Patologa invalidante que impida la autonoma personal
Estado fsico muy grave o det eriorado que precise cuidados
continuos
Riesgo infedocontag1oso
rea psiquitrica
Riesgo autoheteroagresivo
Deterioro cognitivo irreversible y/o retraso mental
Psicopatologa activa severa no compatible con el proceso de
tratamiento
rea de psicologa
No voluntariedad de ingreso
No compromiso con la abst1nenc1a
Tabla 4.
Fase de desintoxicacin
Prevencin/contencin del sndrome de abstinencia
Estabilizacin mdica y psiquitrica
Motivacin para la deshabituacin
Fase de deshabituacin
Mantenimiento de la abstinencia a corto-medio plazo
Tratamiento y seguimiento de comorbilidad mdica y psiquitrica
Ruptura con los hbitos de consumo
Refuerzo de la autonoma personal
Aprendizaje de estrategias de afrontamiento adecuadas
Fase de rehabilitacin
Tabla 5.
Tabla 6.
Intervencin teraputica
'
'.1
debe incluir los elementos cognitivo, conductual, motivacional e interpersonal9 La idea es, en suma, alcanzar
la doble integracin teraputica: integrar medicacin y
actitud de consejo mdico o psicoterapia por un lado,
y por otro integrar las psicoterapias principales desde
el punto de vista clnico-acadmico, esto es, segn una
perspectiva de eclecticismo tcnico y/o de integracin
terica4 .
USO DE CANNABIS Y CONSECUENCIAS:
ELEMENTOS DE PSICOEDUCACIN
Tabla 1
El cannabis no es letal
, Tabla 2
Ms datos para la psicoeducacin
Tabla 4
Cesacin de fumar cannabis: fases
- 1. fase de desintoxicacin: consejo mdico, tranq uilizacin
verbal y posible uso de bupropin u otros antidepresivos e
incluso de benzodiacepinas;
- 2. fase de deshabituacin: terapia individual, gru pal, familiar.
Objetivos de la cesacin
-
Tabla 5
(continuacin)
El terapeuta ha de saber
- que fumar cannabis permite ir a la contra, cosa que tiene
que ver con la necesidad de individuacin del adolescente y
del adulto joven; y
- que entonces la transgresin y su refuerzo positivo resulta n
un obstculo motivacional a considerar.
La terapia ha de ayudar
- a reducir sentimientos extremos como la grandiosidad y el
sentimiento de inferioridad,
- aceptar los trminos medios, el da a da,
- a ser realista con las propias capacidades y limitaciones,
- a me1orar la tolerancia a la frustracin,
- a reconocer y tolerar los propios sentimientos,
- aprender a manejarlos de forma matizada,
- aumentar el control de necesidades con componente impulsivo,
- aumentar la percepcin realista de los dems,
- a diferenciarse de las necesidades de los dems,
- a mejorar en la vinculacin y la proximidad con los dems, y
- a ser capaz de estar solo.
Todo lo anteriormente expuesto, derivado del abordaje teraputico individual, vale tambin para la terapia
de grupo. La ventaja obvia es que sta rentabiliza las
intervenciones profesionales. En el terreno del consumo
de sustancias, con una marcada dimensin social y de
grupos de pertenencia, otra ventaja estriba en que el
grupo teraputico se contrapone al grupo consumidor.
Hasta hace algn tiempo, el inconveniente principal
era que los consumidores de cannabis no demandaban
terapia de cesacin, al modo en que hace anos eran
pocos los tabaquistas en busca de tratamiento. Otros
inconvenientes aducidos fueron la interaccin no siempre fcil entre adultos de diferentes edades - hasta los 17
anos de edad, los adolescentes han de recibir atencin
diferenciada de los adultos- y la dificultad de conjugar
colectivamente los problemas de cada miembro. Actualmente se considera4 que en cuidados de salud mental
es bsico ofrecer tanto terapia/counseling individual
como actividades supraindividuales, como terapia de
grupo y psicoeducacin. Lo nico requerido es que
el responsable de su conduccin sea un profesional
con habilidades y conocimientos suficientes, capaz de
resolver los obstculos que puedan surgir.
PAPEL DE LOS FAMILIARES
Tabla 7 _,
Cesacin de fumar cannabis: intervencin familiar
- existe demanda de informacin por parte de los progenitores
a la que se debe responde r con asesoramiento dirigido a
- contextualizar y desdramatizar,
- analizar cambios de conducta,
- y orientar el caso;
- no caer en actitudes detectivescas ni en exceso de 1nformaon y
- dar opcin a sucesivas intervenciones.
Tabla 8
!O
b)
La dependencia alcohlica no slo comporta problemas fsicos, sino que tiene importantes repercusiones en el mbito psquico individual, as como
en el mbito familiar y sociolaboral.
c)
El abordaje teraputico debe tomar en consideracin no slo al individuo, sino tambin la familia
y su entorno sociolaboral ms inmediato.
r
1
El disulfiram es el prototipo de los frmacos antidipsotrpicos o aversivos. Han sido los frmacos ms
usados en el tratamiento del alcoholismo y siguen
estando vigentes en la actualidad. Estos frmacos interfieren el metabolismo del alcohol, inhiben la accin de
la aldehidodeshidrogenasa y provocan un incremento
de los niveles plasmticos de acetaldehdo, responsable
de la sintomatologa aversiva.
la utilizacin de frmacos antidepresivos. Los numerosos estudios realizados hasta la fecha no han podido
mostrar de forma consistente un efecto directo de los
antidepresivos sobre la dependencia y el consumo de
alcohol, aunque es aconsejable su utilizacin si la clnica depresiva se mantiene una vez el paciente se halle
abstinente un mnimo de 3-4 sernanas6 Tampoco se ha
comprobado accin especifica de los estabilizadores del
nimo sobre la dependencia, que sin embargo pueden
estar indicados cuando existe una cornorbilidad con el
trastorno bipolar.
PSICOTERAPIA
AUTOAYUDA EN ALCOHOLISMO
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ANFETAMINAS
EPIDEMIOLOGA
Aunque los efectos subjetivos inducidos por las anfetaminas dependen del consumidor, del ambiente, de
la dosis consumida y de la va de administracin, puede
decirse que dosis moderadas de anfetaminas por va
oral, en sujetos normales, suelen producir una elevacin
del estado de nimo, una sensacin de mayor energa
y lucidez, disminucin del apetito y menor sensacin
de fatiga e incremento del umbral del dolor. De igual
modo, existen individuos que pueden experimentar
ansiedad o mostrarse irritables o locuaces.
Los criterios para la dependencia y abuso de anfetaminas y otras sustancias relacionadas estn recogidos
en el manual diagnstico DSM- IV-TR. La dependencia
produce un progresivo deterioro de la capacidad de
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Agonistas dopaminrgicos
Disforia, anerg1a
Antidepresivos tricclicos
Depresin,
ISRS (fluoxetina)
Elevada impulsividad
craving, disforia
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actividad 5-HT
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una serie de posibilidades teraputicas tiles en el tratamiento del consumo y abuso de psicoestimulantes, as
como los sntomas a los que primordialmente se dirigen
y su mecanismo de accin 3
Puesto que los aminocidos tirosina y triptfano
son los precursores de los neurotransmisores dopamina,
noradrenalina y serotonina, la combinacin de esas sustancias junto con antidepresivos como la desipramina
podra resultar efectiva. Cabe sealar que en Espaa est
prohibido el empleo teraputico de triptfano.
Si bien los tratamientos de sustitucin son ampliamente utilizados en otro tipo de dependencias, en el
caso de los estimulantes su utilizacin est nicamente
restringida a algunos centros y a algunos pacientes
concretos. As, existen estudios que sealan la eficacia
de la utilizacin de anfetaminas (metilfenidato) en determinados pacientes que han venido consumiendo esta
sustancia por va oral durante largos perodos de tiempo
en una cantidad estable, que no presentan ninguna evidencia de trastornos psicticos y que no han logrado
desintoxicarse utilizando otros medios 3 4
Intervenciones psicosocia/es
europeo, en la puesta en marcha de una serie de medidas ambientales y educativas dirigidas a Ja reduccin
de daos 3 ;-6
Intervenciones psicosociales
En la tabla 3, se resume una serie de medidas generales de carcter preventivo, que afectan tanto a los
locales donde se llevan a cabo eventos que pueden estar
relacionados con el consumo de pastillas, como a los
propios consumidores.
ALUCINGENOS
Tabla 2.
Tabla 3.
TRATAMIENTO
Estos cuadros pueden requerir un abordaje psicoteraputico prolongado que, en general, no difiere del
tratamiento que se realizara, independientemente de
que los alucingenos fueran los causantes de dicho
cuadro. Los jl.ashbacks pueden requerir la utilizacin de
benzodiacepinas y, aunque inicialmente se consider que
los antipsicticos podran ser de utilidad en su tratamiento, se han descrito exacerbaciones de este trastorno
tras la administracin de frmacos como fenotiacinas y
risperidona 3 9- 10
BIBLIOGRAFA
Este tipo de reacciones se refiere a los efectos observados tras un consumo puntual y se denomina mal
viaje. Ocurre en personas que acuden con cierto temor
al consumo de dicha sustancia o que presentan cierta
dificultad en manejar las alteraciones perceptivas ocasionadas por la droga. Suelen ser reacciones disfricas o
de ansiedad que se prolongan durante horas, ya que la
LSD se metaboliza y se excreta en menos de 24 horas.
Es frecuente que se asocien sntomas como ideacin
paranoide, tristeza o alucinaciones, y raramente aparece
confusin. Asimismo puede existir riesgo de conductas
autolticas no intencionadas debidas a las alteraciones
perceptivas y del pensamiento que inducen estas sustancias. De igual modo, pueden aparecer sntomas somticos, en particular, nuseas, diaforesis, midriasis, cefaleas,
debilidad muscular y agotamiento. Habitualmente, no
es necesario el uso de psicofrmacos para el tratamiento
de estas reacciones adversas, y se recomienda el soporte
personal, medidas de apoyo y tranquilizacin, y la
prevencin de conductas autolesivas o suicidas. Si con
estas medidas fuese insuficiente, puede recurrirse al uso
de benzodiacepinas como el loracepam o el diacepam
y, en caso de psicosis txica, se recomienda el uso de
anti psicticos de bajo umbral convulsivante 3
Tratamiento de las reacciones adversas
a largo plazo
IO
Las reacciones adversas a largo plazo incluyen reacciones que se producen una vez que ha transcurrido
INTRODUCCIN
Antecedentes
Durante los ltimos 20 aos se han barajado muchas
hiptesis y modelos para elegir los medicamentos que
pudieran ser eficaces en el tratamiento de la dependencia
de cocana. La mayora de estas hiptesis todava no
han sido descartadas. La hiptesis ms propugnada al
principio consideraba que al interrumpir el consumo
de cocana se produca una hipofuncin del sistema
dopaminrgico. sta, a su vez, determinaba la recada
en el consumo de cocana para corregir tal hipofuncin. Sobre la base de esta hiptesis se ha ensayado la
eficacia teraputica de agentes doparninrgicos como la
amantadina o la bromocriptina. Conviene describir la
experiencia obtenida con estos frmacos porque se ha
repetido de forma similar con otros muchos. En estudios abiertos, la eficacia de los agentes dopaminrgicos
Eficacia y modalidades
Las intervenciones psicosociales modifican el consumo de cocana en personas que presentan dependencia de esta sustancia. La prueba ms clara, pero
tal vez menos aplicable en la prctica, de la eficacia
del tratamiento psicosocial es el xito del tratamiento
conductista basado en la obtencin contingente de vales (vouchers). El grupo de Higgins4 compar en 1993
durante 24 semanas y mediante un estudio aleatorizado
el consejo sobre drogas frente al refuerzo comunitario.
Este refuerzo inclua un contrato de' contingencias por
el que el paciente reciba un vale por cada urinoanlisis
limpio de benzoilecgonina. En el transcurso de las
primeras doce semanas, un paciente poda llegar a ganar
hasta 997 ,5 dlares en bienes materiales (por ejemplo,
material fotogrfico, bicicletas, licencias de pesca, etc.)
si en los urinoanlisis programados no se detectaba
benzoilecgonina. El resultado del estudio fue una mejor retencin en el tratamiento y un mayor grado de
abstinencia de cocana en el grupo tratado con el abordaje conductista. Los autores justificaron el gasto que
conlleva esta modalidad teraputica con el argumento
del gasto an mayor que se genera por la continuidad
de la dependencia de cocana y las complicaciones de
todo tipo que causa esta adiccin.
En modalidades de tratamiento ms habituales se ha
estudiado si la duracin del tratamiento tiene relacin
con la eficacia del mismo. En el Drug Abuse Treatment
Outcome Studies (DATOS)5 se valoraron 1.605 pacientes
En este apartado se comentan nicamente las alternativas que pueden tener mayor utilidad en la prctica
clnica habitual. Es muy importante recordar que cuando nos referimos a la eficacia de los psicofrmacos nos
estamos refiriendo a la eficacia de los psicofrmacos
en combinacin con tratamiento psicosocial. Tambin
debe tenerse en cuenta que la mayora de alternativas
estn en estudio todava y que su posible eficacia se ha
detectado en ensayos preliminares.
Disulfiram
El topiramato en dosis de hasta 200 mg/ d ha mostrado ser superior a placebo para tratar la dependencia de cocana en un estudio preliminar, doble ciego
y aleatorizado 3 Otros eutimizantes que podran ser
tiles para tratar la dependencia de cocana son (se
incluye entre parntesis la dosis en la que el frmaco
ha mostrado ser eficaz en los estudios piloto): tiagabina
(24 mg/d), cido valproico (20 mg/kg/d o niveles plasmticos >50 g/mL) y baclofen (60 mg/d).
Agonistas dopaminrgicos
En general, no han mostrado ser eficaces los siguientes agentes dopaminrgicos: metilfenidato, mazindol,
selegilina, bromocriptina y amantadina. Este ltimo
agente podra ser til, sin embargo, en los pacientes
que presentan abstinencia de cocana elevada valorada
con la escala CSSA. Una publicacin reciente que describe dos ensayos doble ciego y aleatorizados que se
realizaron de forma paralela sugiere que, en pacientes
tratados con metadona por dependencia de opioides,
dosis de 30-60 mg/d de d-anfetamina de liberacin lenta
podran reducir el consumo compulsivo de cocana; la
risperidona (2 4 mg/d), sin embargo, no mostr tal
efectividad9
Otros
10
11
INTRODUCCIN
2.
3.
4.
5.
6.
La clnica que presentan estos pacientes es abigarrada por la frecuente asociacin con el consumo de
otras sustancias. Su uso se ha relacionado con mayor
alteracin psicopatolgica y gravedad en la adiccin,
especialmente el usuario habitual o compulsivo del
tipo del sniffer solitario. El abusador regular presenta
grandes dificultades para abandonar el consumo, mayor
facilidad para sufrir complicaciones y mezclar con el
alcohol u otras drogas.
INTOXICACIN AGUDA
La tolerancia no es cruzada con el alcohol. En algunas series se ha observado para el butano hasta en el
100% de los casos, y para el tolueno cerca del 70% El
cloroformo podra presentar tolerancia y dependencia
cruzada con los barbitricos.
La existencia de un sndrome de abstinencia es controvertida, dado el frecuente consumo junto con otras
sustancias. No esta aceptada en las nosologas actuales
(DSM-IV-TR y CIE-10) la existencia de un sndrome
propio de los inhalantes o las sustancias voltiles.
El sndrome de abstinencia por inhalantes se inicia
entre 24 y 48 horas despus de finalizar el consumo
y puede durar hasta 2-5 das. Los sntomas referidos
habitualmente son insomnio, temblor, irritabilidad,
diaforesis, nuseas e ilusiones pasajeras. Hay descritos
sndromes especficos para algunas sustancias. Con la
gasolina, el sndrome de abstinencia se ha detectado
en todos los casos de series de pacientes abusadores.
Cursa con irritabilidad, enlentecimiento psicomotor,
anhedonia, bostezos, disgripnia, craving y aumento del
lagrimeo. Con el tolueno la resaca consiste en fatiga, amnesia y dificultad de concentracin, que puede
llegar a recordar el sndrome de abstinencia alcohlico. El mantenimiento crnico de este sndrome producira disminucin del rendimiento y pasividad. Hay
informes de delirum tremens secundario a la abstinencia
de tolueno. A largo plazo el consumo de inhalantes produce anorexia, prdida de peso, eccemas en la zona nasobucal, conjuntivitis crnica, broncopatas, alteraciones
hematolgicas (hidrocarburos aromticos), hepticas,
renales (hidrocarburos halogenados, alifticos y aromticos) y endocrinas.
En animales se ha relacionado la exposicin repetida
a nitritos inhalados con el aumento de la incidencia en
la presentacin de tumores y su crecimiento. Los ms
txicos son los compuestos halogenados: especialmente
hepatotxicos -esteatosis y necrosis centrolobulillar- y
nefrotxicos -lesin del tbulo proximal, con oliguria
o anuna-.
ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS
RELACIONADAS CON INHALANTES
El consumo de inhalantes est relacionado con mayor presencia de alteraciones psicopatolgicas, en los
perodos de intoxicacin o como efecto del conswno
crnico.
TRASTORNOS PSICTICOS
Las sustancias que tienen mayor poder psicomimtico son el tolueno, el butano y los derivados del petrleo. El DSM-N-TR incluye el trastorno psictico
El DSM-IV-TR incluye la existencia de los trastornos del estado de nimo y de ansiedad inducidos por
inhalantes. Son frecuentes los cambios en el estado
del nimo. Se ha descrito sndrome amotivacional, que
puede estar relacionado con la hipofrontalidad 5 No est
aclarada la cuestin de si el uso de sustancias inhalantes
se da en sujetos deprimidos previamente, como una
forma de automedicacin, o si el sndrome depresivo
aparece tras su uso. Se ha detectado mayor presencia de
trastornos afectivos en pacientes expuestos a solventes
orgnicos6 . El abuso y dependencia de inhalantes se
ha sealado como un indicador de intento de suicidio,
especialmente cuando se produce junto con abuso o
dependencia de alcohol y/o herona. Los inhalantes
pueden precipitar crisis de angustia, por un posible
efecto kindling. Su prevalencia vara segn la sustancia
abusada, 65% (Tolueno), 42 % (Butano).
CAMBIO DE PERSONALIDAD
Las lesiones irreversibles de los sistemas de neurotransmisin inducidas por las drogas podran provocar
alteraciones conductuales que recuerdan los trastornos
de personalidad. Se ha sugerido la relacin entre la
acumulacin de txicos, como los solventes o pinturas,
y las alteraciones psicopatolgicas, que presentan algunos pacientes expuestos, detectndose rasgos como el
neuroticismo, disfunciones o trastornos de personalidad7
y alteraciones en el control de los impulsos 6 A largo
plazo los abusadores tienen ms posibilidades de recibir
otro diagnstico psiquitrico, sobre todo personalidad
antisocial. El consumo de inhalantes est asociado a con-
Al explorar a los pacientes hay que incidir en la bsqueda de signos externos y fsicos (Tabla 1) y de olores
especiales o atpicos, que recuerden al de las pinturas o
los disolventes, tanto en el aliento como en sus ropas.
Se debe realizar una bsqueda exhaustiva entre las pertenencias del paciente para detectar recipientes, envases
vacos, tubos, latas, trapos empapados, bolsas, etc. Hay
que intentar localizar restos o residuos del uso de las
sustancias entre los enseres personales, como son manchas en la ropa o en la casa, si la atencin se realiza en
el contexto de una visita domiciliaria. Hay que buscar
Olor tpico
Presencia de recipientes
Restos de sustancias
SPECT
con otras sustancias . El consumo crnico debe diferenciarse del consumo y dependencia de otras sustancias
depresoras del SNC.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFA
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2.
3.
INTERVENCIN EN TABAQUISMO
Existen unas directrices clnicas prcticas - ya clsicas- para el tratamiento del consumo y la dependencia
del tabaco, que son conocidas como las 5 aes. Las tres
primeras son las ms importantes, y es misin de todo
tipo de profesionales sanitarios realizarlas 2 8 1.
Adems del consejo sanitario, que debera ser universal, quin debe realizar una intervencin sistemtica?
La primera opcin obvia es toda la red de Atencin
Primaria, entendindolo en un sentido amplio. Es decir, todos aquellos profesionales sanitarios con los que
los pacientes entran en contacto por primera vez con
el sistema: Atencin Primaria en sentido estricto, las
redes de oficinas de farmacia, los diversos profesionales de las empresas, algunos dentistas y odontlogos,
y en ocasiones algunos profesionales de la Atencin
Especializada7
Una intervencin sistemtica requiere, como complemento al consejo, la colaboracin con el paciente
en su intento por dejar de fumar 8 . Esto necesita un
adecuado diagnstico de la dependencia y sus caractersticas. Es importante conocer: 1) hasta qu punto est
dispuesto el paciente a cambiar la conducta y cules son
los motivos que le llevan a ello, 2) qu estmulos estn
intrnsecamente asociados a la conducta de fumar, 3) qu
aporta la conducta adictiva al paciente (mecanismo de
enfrentamiento a situaciones de estrs o frustracin,
factor de sociabilidad, control del estado de nimo ... ) y
Las terapias conductuales deben utilizarse en el tratamiento del tabaquismo, ya que son consideradas como
terapia de primera eleccin (grado de evidencia A). Los
mejores resultados se obtienen con aquellas que inespecficamente van dirigidas a aumentar la motivacin,
las que buscan aumentar el apoyo extratratamiento y
las diversas tcnicas cognitivoconductuales que llevan
al reconocimiento de las situaciones de riesgo y al
entrenamiento en habilidades para poder enfrentarse
a ellas.
PREVENCIN DE RECADAS
tancias, estados internos o actividades que desencadenan o precipitan los deseos de consumir y que
pueden dar lugar a una cada; ests situaciones de
peligro son mltiples y varan en cada persona.
2. Desarrollo de estrategias de afrontamiento: va encaminado a la adquisicin de habilidades -pueden
ser muy variadas- que permitan enfrentarse con
posibilidades de xito a las situaciones que en el
pasado conducan frecuentemente al consumo.
3. Provisin de informacin bsica: se trata de que el
paciente conozca lo bsico sobre su adiccin, para
evitar tambin que se deje influenciar por pensamientos desajustados o errneos. Dentro de este
apartado debe incluirse el convencer de que la
recada es parte del proceso, el intentar descubrir
autoengaos y decisiones aparentemente irrelevantes, que acaban conduciendo a deseos irresistibles.
OTRAS TCNICAS
Chicles. Son eficaces para dejar de fumar, obtenindose tasas de abstinencia a largo plazo un 50%
superiores. Las caractersticas organolpticas de los
diversos chicles -que influyen en su aceptacin por
los pacientes- varan segn la marca. Existen chicles
de 2 y 4 mg de nicotina: en grandes fumadores los de
4 mg parecen ser ms eficaces que los de 2 mg. Los
chicles pueden ser recetados con pauta fija (una pieza
por hora, por ejemplo) o a voluntad (como dosis de
Tabla 1.
Tabla 2.
Fiebre
Frecuentes (> 1 % )
Confusin
Frecuentes (> 1 %)
Boca seca, alteracin gastrointestinal con nuseas, vmitos. dolor abdomi nal.
estreimiento
Frecuentes (> 1 %)
Reacciones de hipersensibilidad graves (incluyendo angioedema, disnea/bron coespasmo y shock anafilctico), artralgia, m ialgia y f iebre en conjunto con
rush cutneo, eritema multiform e, sndrome de Steven Johnson
Generales
SNC y SNP
Card1ovasculares
Gastrointestinales
Cutneas/h ipersensib.
"
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TRATAMIENTO
En definitiva, existen diversos medios de intervencin que se combinarn entre s para construir un
plan teraputico individualizado, adaptado al estadio
evolutivo, las posibilidades y las necesidades de cada
paciente. En este captulo se ofrece una sntesis de los
diferentes mtodos de aproximacin a la problemtica
de la dependencia de los opiceos.
DESINTOXICACIN
Adems, incrementa notablemente la retencin en tratamiento y facilita la adhesin a los tratamientos farmacolgicos, psicolgicos y sociales necesarios para
progresar en la rehabilitacin del paciente. Se tender
a prolongar el tratamiento en aquellos pacientes con
un largo historial adictivo, mltiples fracasos teraputicos previos y nn entorno sociofamiliar marginal y/o
deteriorado, as como en caso de patologa psictica
asociada y en embarazadas con riesgo de continuidad
en el consumo de herona.
La experiencia clnica acumulada y la epidemia del
sida han conducido a flexibilizar progresivamente los
criterios de inclusin en PM..i\11. Actualmente, se tiende
a considerar suficiente la existencia de una dependencia
de opiceos bien documentada, criterio que suscribe la
legislacin espaola. Los estudios multicntricos realizados han demostrado una asociacin entre buenos resultados clnicos del PMM y la duracin del tratamiento,
una filosofa del centro que no incluya la orientacin
hacia la abstinencia como un objetivo prioritario y una
oferta teraputica diversificada y de calidad6
LAAM (levo-alfa-acetil-metadol). El LAAM es un
derivado de la metadona con una accin prolongada
capaz de suprimir la sintomatologa de abstinencia a
opiceos durante 72 horas; esto le confiere una ventaja
-en una administracin controlada-: que slo obliga a
que el paciente acuda al centro tres veces por semana.
Aprobado en Espaa en 1998, se encuentra actualmente
en situacin de suspensin cautelar en la Comunidad
Europea.
Buprenorfina. Desarrollada inicialmente para el tratamiento del dolor, se trata de un opiceo semisinttico
con actividad antagonista sobre los receptores K y una
accin agonista parcial (elevada afinidad y moderada
accin agonista) en receptores . Este mecanismo de
accin mixta le confiere un especial inters al reducir
el craving y el SAO a la vez que antagoniza los efectos
de otros agonistas y reduce el riesgo de intoxicacin en
caso de abuso de otro opiceo'. Se administra por va
sublingual y su accin prolongada permite una administracin diaria o incluso tres veces por semana; segn
diversos estudios, una dosis de 8 mg equivaldra a unos
60 mg de metadona. Presenta un amplio margen de
seguridad, es til tanto en el mantenimiento como en
el tratamiento de desintoxicacin, y la sintomatologa
de abstinencia que desencadena al disminuir la dosis es
ms leve que en el caso de la metadona.
Este frmaco ha sido propuesto como tratamiento
de la adiccin a opiceos a partir de 1978, y mltiples
estudios han confirmado su efectividad. Progresivamente ha sido aprobada en diferentes pases para esta
indicacin, como lo ha sido recientemente en Espaa,
aunque todava no haya sido comercializada.
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Comunidad teraputica (C7). Estos programas residenciales plantean estancias planificadas, del orden de
6 a 12 meses, en las que se pone nfasis en la resocializacin del paciente. La adiccin se comprende como
una consecuencia de las deficiencias sociales y psicolgicas del individuo, y el tratamiento se concentra en
desarrollar la responsabilidad personal. Tanto los otros
residentes como los profesionales participan en este
proceso como componentes activos del tratamiento.
10
11
Xantinas
M. Casas Brugu, C. Roncero Alonso, X. Castells y ]. A. Ramos Quirogas
INTRODUCCIN
Las metilxantinas son un grupo de sustancias, derivados purnicos metilados por un grupo xannico.
Existen tres grandes xantinas naturales: la cafena, la
teofilina y la teobromina, que se presenta en ms de
100 especies de plantas. La cafena (1,3, 7-trimetilxantina) se consume principalmente a travs de caf, t,
cacao, chocolate, mate, en bebidas como la gaseosa y
los refrescos de cola y las bebidas energticas. Tambin
se puede encontrar cafena en diversos medicamentos,
siendo los ms utilizados los antigripales. La cafena es
la sustancia psicoactiva ms consumida en el mundo,
con una extensa aceptacin social 1
El consumo de estas sustancias se remonta muchos
siglos atrs. El t ya era consumido por los seguidores
del taosmo, en el siglo VI a.C. La literatura mdica rabe
sita los orgenes del consumo de cafena, en forma de
caf, alrededor del siglo x. Se utiliz por sus supuestas
propiedades curativas. A partir del siglo XVIII el uso del
caf se extendi por Europa. En la actualidad su uso esta
perfectamente integrado en nuestra sociedad. La cafena
fue aislada en 1820, y en 1842 se estudiaron sus efectos
txicos en humanos. Los ttastomos relacionados con el
consumo de cafena no fueron incluidos en las clasificaciones diagnsticas internacionales hasta la aparicin
del DSM-III ( 1980), incorporndose la intoxicacin por
cafena. En el DSM-IV (1994) se incluy el sndrome
de abstinencia de cafena como un trastorno clasificado
dentro del apartado de criterios y ejes propuestos para
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Tabla 1.
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Tabla 2.
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Caf preparado
100 mi
100
Caf instantneo
100 mi
65
Caf descafeinado
100 mi
2-4
100 mi
40
Bebidas refrescantes
(colas .)
100 mi
11
Bebidas energticas
100 mi
35
Gaseosa
Vaso
25-50
Chocolate
Barra
Cacao
Taza
Frmacos estimulantes
Cpsula
Durvitan"
300
Frmacos analgsicos
10-100
Frmacos antigripales
30-50
Induccin del metabolismo
FARMACOCINTICA DE LA CAFENA
Alteraciones hepticas
ltimos meses del embarazo
Neo natos
Dieta baja en protenas
Alcohol
A nticonceptivos orales
Fluvoxam1na
lmipram1na
A mit riptilina
Cimetidina
Disulfiram
Qui nol onas
Entrom1cina
laritromicina
M exilet1na
Metoxanteno
Terb1 naf ina
Fe nilpropanolamida
Riluzol
Fumar tabaco
Fenitona
Barbit ricos
Carbamacepina
R1tampicina
Om eprazol
Lansoprazol
Griseofulv1 na
Tabla 4.
Cefaleas
Mareos
Fatiga
Dificultad de concentracin
Ansiedad
Empeoramiento del rendimiento laboral
Disminucin de la alerta
Menor sociabilidad
Nuseas
Craving
Bostezos
Irritabilidad
Tensin muscular
Lentitud psicomotriz
Las xantinas son un grupo de sustancias que incluyen la cafena, teofilina y teobrominas con propiedades
-------------,
1
ANEXO
..
""--!..~
_..._,
' ir, '~ -
SOCIEDADES
PREINDUSTRIALES
JUVENTUD Y
JUBILACION
JUVENTUD
MADUREZ
Y VEJEZ
(ESTADO
(EDAD
PUBERTAD
ADULTO)
AVANZADA)
JUBILACION
SOCIEDADES
INDUSTRIALES
ADULTO
INFANCIA
PUBERTAD
JUVENTUD
ADULTO
MADURO
Y VEJEZ
(EDAD
AVANZADA)
INFANCIA
SOCIEDADES
PREPUBERTAD
PUBERTAD
JUVENTUD
JOVEN
ADULTO
POSTINDUSTRIALES
ADULTO
JUBILACION
JUBILACION
ADULTO
Y VEJEZ CON
Y VEJEZ CON
MADURO
RELATIVA
ENFERMEDAD
SALUD
CRONICA
ADOLESCENCIA
:..z;c:;~
MECANISMOS CONDUCTUALES
MECANISMOS NEURALES
EUFORIA
MONOAMINAS
ALIVIO DE LA ANSIEDAD
NEUROPEPTIDOS
ACTIVACION FUNCIONAL
CONTEXTO SOCIAL
FACTORES GENETICOS
HISTORIA CONDUCTUAL
ALIVIO DE LA ABSTINENCIA
EFECTOS A VERSIVOS
DE LAS DROGAS
VARIABLES MODULADORAS.
HISTORIA FARMACOLOGICA
EFECTOS DISCRIMINATIVOS
DE LAS DROGAS
EFECTOS REFORZANTES
POSITIVOS DE
LAS DROGAS
ESTIMULOS AMBIENTALES
CONDICIONADOS CON LOS
EFECTOS DE LAS DROGAS
CONDUCTAS DE BUSQUEDA
Y AUTOADMINISTRACION
DE DROGAS
FIGURA 1.2.
TABLA 1.1
PAG.1
TIPO DE DROGA
UTILIDAD
MEDICA
TIPO DE DEPENDENCIA
FISICA
PSICOLOGICA
TOLERANCIA
DURACION DE
LOS EFECTOS
!EN HORAS!
FORMA DE AUTO
ADMINISTRACION
POSIBLES
EFECTOS
1
EFECTOS DE LA
SOBREDOSIS
SINTOMA TOLOGIA
DURANTE EL
SINDROME DE
ABSTINENCIA
ALGUNOS
NOMBRES
COMERCIALES Y/O
OTROS NOMBRES
NARCOT/COS
OPIO
ANALGESICO,
ANTIDIARREICO
ALTA
ALTA
SI
3-6
ORAL, FUMADA
MORFINA
ANALGESICO,
ANTIDIARREICO
ALTA
ALTA
SI
3-6
ORAL, FUMADA,
INYECTADA
POLVOS DE
DOWER,DIGESTOVITAL
, SALVACOLINA,
TANAGEL
EUFORIA,
RESPIRACION
LENTA Y DEBIL,
LAGRIMEO,
SOMNOLENCIA,
PIEL
SUDOROSA,
CODEINA
ANALGESICO,
ANTIDIARREICO
MODERADA
MODERADA
SI
3-6
ORAL, INYECTADA
DE PRES ION
RESPIRATORIA,
HEROINA
NINGUNA
ALTA
ALTA
SI
3-6
INYECTADA,
INHALADA,
FUMADA
MEPERIDINA
ANALGESICO
ALTA
ALTA
SI
3-6
ORAL, INYECTADA
META DONA
ANALGESICO
ALTA
LIGERA/ALTA
SI
12-14
ORAL, INYECTADA
ANALGESICO,
ANTIDIARREICO,
ANTITUSIGENOS
ALTA/BAJA
LIGERA/ALTA
SI
VARIABLE
ORAL, INYECTADA
OTROS NARCOTICOS
(HIDROMORFONA
NUMORFAN,
BUTORFANOL,
METO PON,
DESOMORFINA,
FENTAMILO,
BUPERMORFINA, ETC.)
NAUSEAS
RINORREA,
CONVULSIONES
COMA,
CONTRACCION
DE LAS
PUPILAS
(MIOSIS),
POSIBILIDAD DE
MUERTE
PERDIDA DEL
APETITO,
IRRITABILIDAD,
FIORINAL CON
CODEINA,
LASA CON CODEINA,
BISOLVON
COMPOSITUN,
CIBALGINA, ALGIDOL
TEMBLORES,
DIACETILMORFINA
PANICO,
CALAMBRES
MUSCULARES,
DOLANTINA, PETIGAN
MIRO
METASEDIN, SEDO
RAPIDE, CLORO NONA
ESCALOFRIOS Y
SUDORES,
NAUSEAS
FENTANEST, BUPREX,
VERSTADOL,
DILAUDID
TABLA 1.1PAG.2
TIPO DE DROGA
UTILIDAD
MEDICA
TIPO DE DEPENDENCIA
FISICA
TOLERANCIA
PSICOLOGICA
DURACION DE
LOS EFECTOS
!EN HORAS)
FORMA DE
AUTOADMINISTRACION
POSIBLES
EFECTOS
1
EFECTOS DE
LA
SOBREDOSIS
SINTOMA TOLOGIA
DURANTE EL
SINDROME DE
ABSTINENCIA
ALGUNOS
NOMBRES COMERCIALES
Y/O OTROS NOMBRES
DEPRESORES
DEL S.N.C.
HIDRATO DE
CLORAL
HIPNOTICO
MODERADA
MODERADA
SI
5-8
ORAL
BARBITURICOS
ANESTESICOS,
ANTICONVU LSIVANTES,
SEDANTES, HIPNOTICOS,
FARMACOS
EUTANASICOS EN
VETERINARIA
MODERADA
MODERADA
A
ALTA
SI
1-16
ORAL
A
ALTA
BAJA
4-8
COBUCAL, SYNTHOL
RESPIRACION
DEBIL,
LO CU ACIDAD
VERVORREICA
DESORIENTACION
PIEL
SUDOROSA,
ANSIEDAD,
INSOMNIO,
PUPILAS
DILATADAS
(MIDRIASIS).
PULSO DEBIL
Y RAPIDO,
GRA TUSMINAL,
ISOAMITIL
SEDANTE,
PLACIDEL
TEMBLORES,
DELIRIO,
CONVULSIONES,
VALIUM, TRANXILIUM,
LEXATIN, HALCION,
LORAMET, ORFIDAL WYETH
POSIBLE
MUERTE
PALLIDAN BERNA,
SOMMOMED
ANSIOLITICOS,
ANTICONVULSIVANTES,
SEDANTES, HIPNOTICOS
BAJA
METACUALONA
SEDANTE, HIPNOTICO
ALTA
ALTA
SI
4-8
ORAL
SENSACION
COMA.
GLUTETIMIDA
SEDANTE
ALTA
MODERADA
SI
4-8
ORAL
DE
POSIBLE
DORIDEN
OTROS
DEPRESORES
ANSIOLITICOS,
SEDANTES,HIPNOTICOS
MODERADA
MODERADA
SI
4-8
ORAL
BORRACH ERA
MUERTE
COCA IN A
ANESTESICO LOCAL
POSIBLE
ALTA
SI
2-4
HIPERACTIVACION
AGITACION,
APATIA,
ANFETAMINA
DESORDENES Y DEFICIT
DE LA ATENCION,
NARCOLEPSIA, CONTROL
DEL PESO
POSIBLE
ALTA
SI
2-4
ORAL, INYECTADA
GENERAL,
AUMENTO DE
LA TEMPERATURA
CORPORAL
PERIODOS
LARGOS DE
SUEO,
CENTRAMINA, DEXEDRINA,
SPANSUVE
FENMETRACINA
POSIBLE
ALTA
SI
2-4
ORAL, INYECTADA
EUFORIA,
IRRITABILIDAD
PRELUDIN
METILFENIDATO
DESORDENES Y DEFICIT
DE LA ATENCION,
NARCOLEPSIA
POSIBLE
MODERADA
SI
2-4
ORAL, INYECTADA
AUMENTO
DEL
PULSO
ALUCINACIONES
DE PRES ION,
RUBIFEN
POSIBLE
Y PRESION
CARDIACA
INSOMNIO
PERDIDA
DEL
APETITO
CONVULSIONES,
BENZODIAZEPINAS
SI
ORAL
ESTIMULANTES
OTROS
ESTIMULANTES
!METANFETAMINA,
FLENFLURAMINA,
DEXTROANFETAMI
NA, ETC ... )
EXCITACION,
ALTA
SI
2-4
ORAL, INYECTADA
DESORIENTACION
POSIBLE
MUERTE
CYCERT, DESOCYN,
METHEDRINE
UTILIDAD
MEDICA
TIPO DE DEPENDENCIA
FISICA
PSICOLOGICA
TOLERANCIA
DURACION DE
LOS EFECTOS
(EN HORAS)
FORMA DE
AUTOADMINISTRACION
POSIBLES
EFECTOS
EFECTOS DE LA
SOBREDOSIS
SINTOMA TOLOGIA
DURANTE EL
SINDROME DE
ABSTINENCIA
ALGUNOS NOMBRES
COMERCIALES Y/O
OTROS NOMBRES
ALUC/NOGENOS
LSD
NINGUNA
NINGUNA
NO SE CONOCE
SI
8-12
ORAL
ACIDO, ESTRELLA
AZUL SECANTE,
TRIPI,
MESCALINA Y
PEYOTE
NINGUNA
NINGUNA
NO SE CONOCE
SI
8-12
ORAL
CACTUS, BOTONES
DE MESCAL
VARIANTES DE LAS
ANFETAMINAS (STP,
DMA, MDA, MDMA,
DOM, DOB, ETC)
NINGUNA
NO SE CONOCE
NO SE CONOCE
SI
VARIABLE
FENCICLIDINA
NINGUNA
NO SE CONOCE
ALTA
SI
DIAS
ANALOGOS DE LA
FENCICLIDINA (PCE,
PCR Y TCP)
NINGUNA
OTROS
ALUCINOGENOS
(IBOGAINA,
PSILOCIBINA,
PSILOCINA,
BUTOFENINA,
A TROPA BELLADONA,
DA TURA
STRAMONIUM, ETC ...
NINGUNA
NO SE CONOCE
NINGUNA
ALTA
NO SE CONOCE
SI
POSIBLE
DIAS
VARIABLE
ORAL,
INYECTADA
FUMADA, ORAL,
INYECTADA
FUMADA, ORAL,
INYECTADA
FUMADA, ORAL,
INYECTADA,
INHALADA
ILUSIONES Y
ALUCINACIONES DE LA
PERCEPCION,
EPISODIOS MAS
LARGOS E
INTENSOS DE
"VIAJE",
EXTASIS, DROGAS
DE DISEO
NO SE CONOCE
LA EXISTENCIA DE
SINDROME
ALTERACION
DEL
PSICOSIS,
PCP, POLVO DE
ANGEL, PILDORA DE
LA PAZ
DE RETIRADA
TIEMPO Y DE
LA
DISTANCIA
POSIBLE MUERTE
SETAS SAGRADAS,
SETAS MAGICAS,
BELLADONA,
MANDRAGORAS
TIPO DE DROGA
UTILIDAD
MEDICA
TIPO DE DEPENDENCIA
FISICA
TOLERANCIA
DURACION DE
LOS EFECTOS
IEN HORAS!
SI
2-4
PSICOLOGICA
FORMA DE
AUTOADMINISTRACION
POSIBLES
EFECTOS
1
EFECTOS DE LA
SOBREDOSIS
SINTOMA TOLOGIA
DURANTE EL
SINDROME DE
ABSTINENCIA
ALGUNOS NOMBRES
COMERCIALES Y/O
OTROS NOMBRES
CANNABIS
MARIHUANA
NINGUNA
NO SE CONOCE
MODERADA
MARIA, YERBA,
DULCE, THC
FUMADA, ORAL
EUFORIA,
QUIMIOTERAPIA
CANCEROSA,
ANTIEMETICO
NO SE CONOCE
HA CHIS
NINGUNA
NO SE CONOCE
ACEITE DE HACHIS
NINGUNA
NO SE CONOCE
NINGUNA
NINGUNA.
TETRAHIDROCANNABINOL
MODERADA
SI
2-4
FUMADA, ORAL
DESINHIBICION,
AUMENTO
INSOMNIO,
FATIGA,
HIPERACTIVIDAD,
SI
2-4
FUMADA, ORAL
DEL
APETITO,
PARANOIA,
DISMINUCION DEL
APETITO
MODERADA
SI
2-4
FUMADA, ORAL,
CONDUCTA
DESORIENTADA
POSIBLE
PSICOSIS
EN OCASIONES
NO SE CONOCE
SI
30 MINUTOS
INHALADA
EUFORIA,
DOLORES DE
CABEZA,
NAUSEAS,
MAREOS,
ACELERACION DEL
LATIDO
CARDIACO
DAO
PULMONAR,
DAO AL
HIGADO, AL
RION, AL
TUETANO DE
LOS HUESOS,
SOFOCOS,
AHOGOS,
ANEMIA,
ATAQUES,
MUERTE SUBITA
INSOMNIO,
AUMENTO DEL
APETITO,
DEPRESION,
IRRITABILIDAD,
DOLORES DE
CABEZA
MODERADA
INHALANTES
GASOLINA,
PEGAMENTOS,
SPRAYS,
DESODORANTES,
ETER, CLOROFORMO,
BARNICES, COLAS,
LACAS, QUITAUAS,
TINTA, ETC ...
ALTA
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MEDIA
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10
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Czl
Czl
100
10
1000
DOSIS (mg)
F I G UR A
2-4
TABLA 2-1.
SUSTANCIA
EN COMBINACION CON
RESULTADO DE LA INTERACCION
SEDANTES
Nombre Comercial/Principio Activo
VALIUM (Diacepan)
Alcohol, Barbitricos
NORMIDE (Clordiacepxido)
Alcohol, Barbitricos,
Antihistamnicos, Antidepresivos (lnhibidores
de las monoamina oxidasas, IMAO)
Sobresedacin
Aumenta el efecto propio de ambas drogas
Interfiere con la accin antidepresiva
DOLANTINA (Petidina)
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Antibiticos (tetraciclina)
Impide su absorcin
Antidepresivos (IMAO)
Medicacion tiroidea
Diurticos
LARGACTIL (Clorpromazina)
MELERIL (Tioridazina)
ANTIBIOTICOS
Nombre Comercial/Principio Activo
ALIMENTOS
IGURA 2.5
DISTRIBUCION
ABSORCION
Venas o arterias
SISTEMA
DE
CIRCULATORIO
ADMINISTRACION Pulmones, msculos, debajo de la
piel, recto, nariz, ... etc.
GENERAL
DE
LA
~/
~~-:J
L~
1~~~~
E~
~------~
HIGAD
DROGA
./~---------'------
METABOLISMO
TRACTO
GASTROINTESTIN
Orina
Respiracin, lgrimas,
sudor, saliva
Heces
\
EXCRECION
EXCRECION
EXCRECION
100
u
-=
---------
11}
ec
-~
=
-
C>
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~~
-100
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~-<
-200
-300
-~
~
-
cu
"O
e~
rJ'j -
-400
.2
Tiempo (Mio.)
FIGURA 2-1 O. Ejemplo tpico de la seal electroqumica medida por
voltametra durante la autoadministracin intravenosa de cocana. Las
unidades estn expresadas en nanomoles de dopa mina (DA)
equivalentes al ca.nbio electroqumico detectado. Las flechas indican
el momento en que el animal se ha autoinyectado.