HCL

Fecha: 07-06-11
Hora: 08:00 am.
Informante: Indirecto
Credibilidad: No confiable
FILIACIN:
Nombre: M. A. V
Edad: 60
Sexo: Masculino
Religin: Catlico
Ocupacin: Profesor (Jubilado)
Grado de instruccin: Superior
Lugar de nacimiento: Chimbote
Lugar de Procedencia: Chimbote
Domicilio: AV Garcilaso 480
Estado civil: Casado
Persona responsable : Mara Quispe Vargas (hija)
HISTORIA MDICA PREVIA
Enfermedades previas: DM II (hace 25 aos) y HTA hace 24 aos
en tratamiento irregular cuyos medicamentos no recuerda
Alergias: niega
Inmunizaciones: No refiere
Hospitalizaciones: hace 1 ao por DM II descompensada,
Transfusiones: Ninguna
Intervenciones quirrgicas: colecistectoma hace 30 aos
MOTIVO DE CONSULTA: - Trastorno de conciencia
T:E: 1 da
F.I: Brusco
Curso: progresivo
Relato de enfermedad:
Familiar refiere encontrar a su padre acostado en su cama,
semidormido, sin responder al
llamado, hablar palabras
incomprensibles y con dificultad para movilizar sus miembros del lado
derecho, por la cual es llevado a emergencia de este nosocomio
EXAMEN FSICO:
Funciones vitales
PA: 200/120 MmHg,
80%

FC: 115x,

FR.: 28 x,

T: 36,5C

SatO2:

Funciones biolgicas:
Apetito: Aumentado
Peso: Disminuido
Sed: Aumentada
Orina: Conservada
Deposiciones: heces caprinas
Sueo: Aumentado.
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Apreciacin general
AMEG, AMEN, AMEH, en sopor, taquipneico.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA:
Crneo: normoceflico, simtrico, regular implantacin de
cabellos, cabello color blanco delgado.
Ojos: ambos, Miosis, no fotorreactivas, desviacin del globo
ocular hacia el lado izquierdo, no edema palpebral.
Nariz: Simtrica, permeabilidad de fosas nasales, no desviacin
del tabique nasal
Odo: CAE Permeable, buena implantacin, sin lesiones
Boca: Simtrica, mucosa seca, legua saburral
CUELLO:

Inspeccin:Simtrico, Mvil, no IY, no rigidez de nuca,

no cicatrices

Palpacin: No se palpa adenomegalias, ndulos

tiroideos, tumoracin, movimiento de tiroides y trquea
cntrica

Auscultacin: No soplos tiroideos

PIEL:
Normo trmica, delgada, palidez (+/+++)
TCSC:
En poca cantidad, uniformemente distribuido, no edema.
TRAX Y APARATO CARDIO-RESPIRATORIO:
Sistema Respiratorio:
Inspeccin: No deformacin, movilidad disminuida,
taquipneico, respiracin toracoabdominal
Palpacin: No masas ni tumores, Frmito vocal disminuido ,
amplexacion torcica disminuida
Percusin: submatidez en bases de ACP.
Auscultacin: crpitos en bases en ACP
Sistema Cardiovascular:
Inspeccin: No lesin visible, choque de punta no visible.
Palpacin: Choque de punta palpable en 5 EIC
Percusin: Matidez en el rea precordial con lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares de buena
intensidad, taquicardica, no soplos.

 ABDOMEN
Inspeccin: No lesiones visibles. Piel delgada.
Auscultacin: RHA presentes: 12x min.
Percusin: Timpnico, Altura heptica y esplnica
conservadas
Palpacin: Blando, depresible, no dolor a la palpacin
superficial ni profunda.
Ano y recto: diferidos
SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:
Movimientos conservados, hipotona muscular en miembros
superiores e inferiores, fuerza 3/5

APARATO URINARIO
PPL (-)
PRU superiores bilaterales (-)
PRU medios bilaterales (-)

SISTEMA NERVIOSO
Estado mental: estupor y con Glasgow 11 (RV:02 hemiparesia derecha,
RM iz :06 AO:03).

Atencin y orientacin:,capacidad de resta sencilla , no lo realiza, no

reconoce a sus familiares , ni su nombre, ubicacin, no recuerda la fecha,
y conoce su estado actual
Funcin del lenguaje:
- Fluidez / expresin : disartria
- Comprensin / receptividad : no responde ni obedece a
instrucciones
Memoria: No evaluable por estado actual
Abstraccin y juicio: No evaluable por estado actual
Pares craneales
- I y II : no evaluable
- III , IV,VI : desviaciones del globo ocular hacia el lado izquierdo,
sin alteraciones de los campos visuales, no foto reactiva,
miosis bilateral (2mm)
- V : reconoce los estmulos en la ramas del trigmino , con
percepcin del los msculos maseteros a la contraccin
- VII : leve parlisis facial a predominio derecho
Funcin cerebelos: no evaluable
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Reflejos : babinsky presente en pie derecho

PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trastorno de Conciencia:
SIRS
Dificultada respiratoria
Sndrome de consolidacin
HTA
Desididratacion moderada

Hiptesis diagnostica
1. Infarto cerebral establecido
2. DM II descompensada
3. Neumonitis aspirativa
4. Emergencia hipertensiva