http://www.geocities.com/f_loiacono/nota3.

html
Adenoides
La adenoides es un rgano linftico productor de defensas, cuya presencia desaparece con la
adolescencia. Se halla situado por detrs de las fosas nasales, en la parte ms alta de la
faringe.
Comienzan a crecer a los 9 meses de vida, luego de la depresin inmunofisiolgica que sucede
al 8vo. mes de vida. Este crecimiento en condiciones normales se acenta hacia el 3er. ao. Ya
a partir del 5to. ao comienza a involucionar.
La Adenoides en la infancia es un rgano de defensa que sufre enfermedades, las dos ms
frecuentes son: la adenoiditis y la hipertrofia adenoidea. La adenoiditis es una infeccin que se
manifiesta por fiebre generalmente alta y mucosidad nasal purulenta abundante. Repetidas
adenoiditis conducen a la hipertrofia adenoidea (agrandamiento).
La hipertrofia reduce el espacio por donde el aire, que ingresa por la nariz pasa hacia la laringe
y trquea. Esto lleva a los nios a respirar por la boca adoptando una clsica postura de
respirador bucal.
La adenoides es un rgano de la infancia, en la adolescencia se atrofia y desaparece. Pero es
importante conocer que el dao a la salud que produce en ese lapso es considerable. Una
adenoides hipertrfica no tratada trae como consecuencia: enfermedades de odos,
malformaciones maxilares, maloclusin dental, trastornos en la concentracin y rendimiento
escolar, entre otras.
Es necesario diagnosticar, no slo la hipertrofia, sino su magnitud (tamao medido en grados -I,
II,III-). De ello surgir el tratamiento adecuado para evitar complicaciones.
Grados de hipertrofia
Para medir el tamao de las vegetaciones adenoides, se utiliza la radiografa de cavum, la cual
es un perfil de crneo.
Como se ve en la imagen, en el primer cuadro (grado 0) hay ausencia de tejido adenoideo.
Esta situacin es la habitual en adultos, debido a la atrofia de la misma.
En el segundo cuadro, correspondiente al grado I, se observa una situacin habitual en nios
normales, esto es, tienen adenoides pero no hay una marcada obstruccin. Es normal que un
nio tenga un Grado I, ya que le permite tener un nivel de defensa sin una obstruccin
significativa de la va respiratoria.
En el tercer cuadro, el grado II, corresponde a una obstruccin del 66% del paso del aire desde
la nariz hacia las vas respiratorias inferiores.
En el cuarto cuadro, el grado III, hay una obstruccin completa al paso del aire.
Los grados II y III son quirrgicos, debido a que el grado de dificultad respiratoria y de
complicaciones asociadas es importante.
Cuadro Clnico
Insuficiencia respiratoria nasal, respiracin ruidosa, babeo en la almohada mientras duerme,
Respiracin Bucal. Los ronquidos en los nios, se hallan ms frecuentemente en portadores de

amigdalas grandes

Trastornos para hablar, gangosidad (rinolalia cerrada)

Presencia de mucosidad nasales permanentemente
Si bien la otitis media no es un sntoma, ante una otitis hay que buscar patologa adenoidea.
TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico: consiste en la administracin de antibiticos, antiinflamatorios,
antialrgicos, vacunas, mejorar el estado general en casos necesarios. Este tipo de tratamiento
acta favorablemente evitando el crecimiento de las adenoides. En cambio, no sirve para
disminuir el tamao de las mismas una vez que se hipertrofiaron (agrandaron).
Tratamiento Quirrgico: cuando las adenoides tienen un tamao equivalente a un grado II o III,
debe plantearse junto con el Otorrinolaringlogo la ciruga de las mismas, denominada
adenoidectoma. En el mismo acto quirrgico, frecuentemente se practica la extraccin de
amgdalas las cuales tambin suelen estar enfermas.
(P.M.F.) Preguntas ms frecuentes respecto de la Ciruga: En nuestro Hospital, los nios se
internan a las 07:00 hs. AM, habindoseles indicado ayunas estrictas para slidos y lquidos
desde la medianoche previa.
Que precauciones se toman para operar nios?
Cada paciente que tiene indicada una ciruga, debe realizarse un estudio de evaluacin de
riesgo operatorio, comunmente llamado prequirrgico. Este consiste en la realizacin de
electrocardiograma, anlisis, radiografas y un minucioso examen fsico llevado a cabo por un
pediatra. Segn los resultados de esta evaluacin, se indicar la ciruga. De hallarse algn
problema, primero se solucionar el mismo, evitando as riesgos innecesarios a la hora de una
ciruga.
Duermen totalmente a los nios ?
S, es lo mejor para el nio, ya que no sufre y adems permite al cirujano trabajar con total
tranquilidad. Por otra parte, al estar dormido, un anestesista y sus colaboradores, controlan
totalmente los parmetros vitales del nio, haciendo de ste un procedimiento seguro.
Es una operacin sencilla ?
Es una operacin habitual, sobre la cual se tiene muchsima experiencia, pero no deja de ser
una ciruga. Por ello se deben respetar todas las medidas precautorias para que no ocurran
accidentes.
Cuntas horas estar internado ?
Un nio que se opera en horas de la maana, puede estar en condiciones de retirarse por la
tarde a su domicilio. En todos los casos, los pacientes estarn acompaados por los padres o
tutores en todo momento, excepto en el quirfano.
Puedo presenciar la ciruga de mi hijo ?
No, es absolutamente aconsejable dejar que el equipo quirrgico, incluido el anestsico,
trabajen con total dedicacin al paciente sin distraerse por presencia de familiares.
Que controles son practicados durante la ciruga ?

Los monitores de que disponen los anestesistas, permiten un control permanente de la presin
arterial, pulso, oxigenacin de la sangre y respiracin, entre otros parmetros.
Cunto dura la ciruga ?
El paciente permanecer aproximadamente 45 minutos en el quirfano, aun cuando la ciruga
en s dure entre 3 y 10 minutos (segn se incluya o no la operacin de amgdalas). El resto del
tiempo se emplea para adaptar al nio a la situacin, colocarle los sensores, dormirlo y
posterior a la ciruga, despertarlo y retirarle los sensores.
La operacin, le quita defensas a mi hijo ?
No, otros rganos linfticos del cuerpo suplen la funcin inmunolgica.
Duele luego de operado ?
No. La ciruga de adenoides no es dolorosa, puede serlo la de amgdalas que frecuentemente
la acompaa. En esos casos, adems del antibitico se indica un analgsico.
Cules son los riesgos ?
Tomando las precauciones ya citadas (prequirrgico), la complicacin que puede ocurrir es el
sangrado. Habitualmente se resuelve sin necesidad de volver al paciente al quirfano. No
obstante, existe estadsticamente una cantidad de cirugas que precisan un control del
sangrado.
Que cuidados se debe tener luego de la ciruga ?
El cuidado fundamental es no tomar aspirinas, ya que ello puede producir un sangrado,
particularmente alrededor del 6 a 8vo. da de la operacin, fecha en que se produce la cada de
la escara de la operacin. Esta precaucin debe observarse tambin antes de la operacin.
Vuelven a crecer las adenoides ?
Si han sido totalmente extradas, no. No obstante, se ha visto crecimientos asociados a restos
dejados en una ciruga generalmente por presencia de abundante sangrado.

http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/orl/adenoides.htm

Patologa de la va respiratoria alta: Amigdalectoma-Adenoidectomia.

Puesta a punto
Dr. Jos Uberos Fernndez
Amgdalas farngeas y palatinas.
Las adenoides o amgdalas farngeas son un acumulo de tejido linftico, situado en la zona de
transicin entre la nariz y la garganta, no son visibles como las amgdalas con la inspeccin de
la boca, porque quedan escondidas detrs del paladar. Cuando las adenoides son demasiado
grandes producen sntomas por la obstruccin del paso del aire a travs de la nariz. La misin
de las adenoides es servir de filtro de las bacterias y virus que entran a travs de la nariz,
produciendo anticuerpos frente a las infecciones.
Las adenoides comienzan a crecer a los 9 meses de
vida. A las 16 semanas de gestacin las adenoides
estan presentes como un infiltrado subepitelial de
linfocitos. A los 3-6 meses de gestacin ya se han
desarrollado las criptas. A los 5 meses ya se ha
desarrollado la cpsula y los centros germinales tienen
un desarrollo postnatal. Este crecimiento en
condiciones normales se acenta hacia el 3 ao. A
partir del 5 ao comienzan a involucionar. La
patologa que mas frecuentemente afecta a las
adenoides son la adenoiditis y la hipertrofia de
adenoides.

El tipo de patologa que podemos apreciar a ste nivel

puede ser:
Inflamacin aguda: amigdalitis, adenoiditis.
Amigdalitis - adenoiditis crnica, recurrente.
Hiperplasia obstructiva.
Neoplasias.
La clasificacin que podemos hacer de la patologa inflamatoria de esta regin esta en funcin
de:
Segn extensin:
Locales
Difusas
Segn inflamacin:
Eritematosas

Eritematopultceas
Vesiculares
Ulcerosas, ulceronecrticas
Gangresosas
Pseudomembranosas
Membranosas
Segn duracin:
Agudas
Recurrentes
Crnicas
Segn microbiologa:
Bacteriana
Viral
No infecciosa
La sintomatologa puede ser local, regional y obstructiva:
Local: Dolor farngeo, otalgia, trismo, sialorrea, rinorrea, aliento ftido.
Regional: Fiebre, cefalea, enrojecimiento ocular, decaimiento del estado general, dolor cervical.
Obstructivos: Obstruccin nasal, voz hiponasal, alteraciones en la degluccin, ronquido
nocturno, sndrome de apnea-sueo.
Adenoiditis.
La adenoiditis es una infeccin que se manifiesta por fiebre generalmente alta y mucosidad
nasal purulenta abundante. Repetidas adenoiditis conducen a la hipertrofia adenoidea.
La hipertrofia reduce el espacio por donde el aire, que ingresa
por la nariz pasa hacia la laringe y trquea. Esto lleva a los
nios a respirar por la boca adoptando una clsica postura de
respirador bucal. Las complicaciones de la hipetrofia de
adenoides incluyen: otitis, malformaciones maxilares,
maloclusin dental, trastornos en la concentracin y
rendimiento escolar, sndrome de apnea-sueo.Es necesario
diagnosticar, no slo la hipertrofia, sino su magnitud (tamao
medido en grados -I, II,III-). De ello surgir el tratamiento
adecuado para evitar complicaciones.

Para medir el tamao de las vegetaciones

adenoides, se utiliza la radiografa de cavum:
En el grado 0 hay ausencia de tejido
adenoideo. Esta situacin es la habitual en
adultos, debido a la atrofia de la misma.
En el segundo cuadro, correspondiente al
grado I, se observa una situacin habitual en
nios normales, esto es, tienen adenoides
pero no hay una marcada obstruccin.
En el grado II, que corresponde a una obstruccin del 66% del paso del aire desde la nariz
hacia las vas respiratorias inferiores.
En el grado III, hay una obstruccin completa al paso del aire.
Los grados II y III son quirrgicos, debido a que el grado de dificultad respiratoria y de
complicaciones asociadas son importantes. Se recomienda la consulta del artculo: J. L.
Paradise, B. S. Bernard, D. K. Colborn, J. E. Janosky. Assessment of adenoidal obstruction in
children: clinical signs versus roentgenographic findings. Pediatrics 101 (6):979-986, 1998.
donde se exponen aspectos de inters en la valoracin clnica y radiolgica de la hipertrofia de
adenoides.
Las manifestaciones clnicas incluyen:
Insuficiencia respiratoria nasal.
Respiracin ruidosa.
Babeo en la almohada mientras duerme.
Respiracin Bucal. Los ronquidos en los nios, se hallan ms frecuentemente en portadores de
amgdalas grandes.
Trastornos para hablar, gangosidad (rinolalia cerrada).
Presencia de mucosidad nasal permanentemente.
Tos nocturna.
Si bien la otitis media no es un sntoma, ante una otitis hay que buscar patologa adenoidea.

http://www.reycaro.com.ar/paginas_sitio/otros_temas/paginas/indicacion_cirugia_amigdala.html
Dr. Gabriel Filiberti
Otorrinolaringlogo

Todos los otorrinolaringlogos hemos pasado por situaciones en las que por diversas
circunstancias acuden a la consulta pacientes con indicacin de ciruga por parte de un colega

que a veces no compartimos o en contrapartida, pacientes con una clara indicacin de ciruga y
con tratamientos prolongados tendientes a evitar la misma.
Cuando hacemos una indicacin de ciruga de amgdalas o adenoides en un nio debemos
tener muy en claro que ello significa someterlo a un riesgo de anestesia y a uno potencial de
hemorragia y que solo esta justificado si el paciente rene las indicaciones precisas. No hacer
la indicacin en un paciente que rena todas las indicaciones es empecinarse en situaciones
que slo atentan con la calidad de vida del paciente. Por esto entiendo que todo mdico debe
saber y tener bien en claro cuales son las indicaciones actuales de ciruga para poder decirle a
su paciente si la indicacin que le han hecho es la adecuada y ayudar de esta manera a evitar
indicaciones o complicaciones innecesarias.
Amgdalas y adenoides pertenecen al anillo linftico de Waldeyer y es comn que respondan a
estmulos de manera mas o menos similar, pero la indicacin de ciruga es precisa y especifica
para cada una por separado. Nunca se operan las dos "ya que el nio esta dormido", se operan
las amgdalas, las adenoides o las dos segn las indicaciones que voy a detallar.

CIRUGIA DE AMIGDALAS

Las amgdalas palatinas se operan cuando dan sntomas, no cuando son grandes e
impresionan al observador. Las hay grandes y asintomticas que se dejan, solo se operan las
que se manifiestan clnicamente, y lo hacen desde dos puntos de vista.
1- producto de infecciones
2- resultantes de su tamao
INFECCIN:
Las amgdalas pueden ser asiento de infecciones frecuentes y recidivantes, de forma tal que
hacen que el paciente tenga una mala calidad de vida por un lado y una probable causa de
complicaciones infecciosas regionales, es por eso que cuando el paciente hace infecciones
amgdalares debe ser operado en la medida que dichas infeccionen renan las siguientes
condiciones
*anginas a repeticin: se entiende por ello a una frecuencia de anginas de 8 episodios el ltimo
ao, 10 los dos o 12 los tres ltimos aos.
*anginas de evolucin trpida: hay pacientes que con cada angina entran en afagia o
convulsionan por la fiebre, o requieren de internacion para medicacin parenteral porque no
toleran la medicacin oral. En estos casos no se espera la frecuencia antes mencionada, se
operan antes.
*angina hemorrgica: esta es una variedad de angina que cursa como una angina
eritematopultacea comn, nada ms que tiene como caracterstica que de cada cripta
amigdalar sale una gotita o un chorrito de sangre. El paciente aparte de los propios sntomas
de la angina traga, saliva y vomita sangre, el hematocrito baja y la situacin no es de lo mejor.
Se debe agregar a la indicacin antibitica, el consumo de helado o la topicacin con custicos
o coagulantes y una vez superado el cuadro indicar la ciruga.
*flemones amigdalinos: antero superiores o posteriores, cuando se presentan son indicacin de
ciruga. Algunos especialistas lo hacen cuando se produce un episodio, otros creemos que de
uno tal vez nos podemos curar sin secuela y no recidivar y hacemos la indicacin cuando
hacen 2 episodios del mismo lado. Ambas opiniones tienen un buen sustento as que entre
ellas pienso que esta la indicacin.
TAMAO:
Si todo lo grande se opera ms de un cabezn deberamos andar por este mundo decapitado.
Hace unos aos hubo una corriente quirrgica que indicaba en estos pacientes la ciruga de
solamente una de las amgdalas; Esto no se realiza ms debido a la recurrencia de los
sntomas por una hiperplasia contralateral compensadora. Slo se indica ciruga de amgdalas
cuando por su tamao produce los siguiente sntomas
*apneas en sueo: de 10 o ms segundos de duracin o ms cortas pero de una frecuencia
seguida. Los familiares tienen miedo que se asfixie mientras duerme y hay algunos que han
llegado a grabarles o filmarles para que uno les crea. La apnea en sueo con estas

caractersticas lleva a un corazn pulmonar y tiene indicacin quirrgica.

*disfagia: son pacientes que comen bien pero generalmente a las carnes rojas la mastican y
mastican, las pasean por la boca y las terminan dejando en el plato, o para que la traguen hay
que picarla o cortarla diminuta.
*voz gutural: es difcil explicar con palabras como es esta voz. No es la rinolalia cerrada del que
habla con la nariz tapada. Es una voz velada, engolada, sin resonancia.

Existen algunas otras indicaciones difciles de agrupar que corresponden a situaciones

especiales y particulares como ser:
*fisurados palatinos primarios o secundarios en los que el cirujano plstico nos refiere que
necesita menos tensin en los colgajos que la amgdalas traccionan.
*lesiones tumorales que deben ser analizados (no se debe hacer biopsia de amgdala)
*polos inferiores hiperplsicos y pxicos que hacen de estos pacientes fciles vomitadores.
*amigdalitis crptica con cseum y una halitosis socialmente incompatible

CIRUGIA DE ADENOIDES

Las vegetaciones adenoideas, ubicadas en la pared superior del cavum pueden manifestarse
clnicamente dificultando el paso del aire que viene de la nariz y dar un cuadro de insuficiencia
ventilatoria nasal o interferir en los movimientos de apertura de la trompa de Eustaquio y dar en
consecuencia una otitis media serosa o con efusin. Bajo estas dos modalidades se manifiesta
la hipertrofia adenoidea y se indicara la ciruga cuando:
INSUFICIENCIA VENTILATORIA NASAL
*hipertrofia adenoidea grado III/III sintomtica
*hipertrofia adenoidea grado II/III que no revierte con tratamiento medico
OTITIS MEDIA CON EFUSIN
*otitis serosa que no revierte con tratamiento medico. (independiente del grado)

Dos consideraciones deseo hacer.

En ms de una oportunidad se toma una Rx de perfil de crneo (por ejemplo post-traumtica)
en la que se puede ver una adenoides III/III pero el paciente no tiene sntomas nasales ni
auditivos. Estos son adenoides III asintomtico y NO tienen indicacin quirrgica.
El Dr. Charles Gates nos enseo que a veces la adenoides es pequea pero aparentemente
hara de reservorio bacteriano produciendo una xtasis linftica en la zona. Esto producira un
mecanismo de inflamacin intra luminar a nivel de la trompa de Eustaquio y esto justificara la
acumulacin de secrecin en el odo medio. l demostr en trminos estadsticos la efectividad
de la ciruga de adenoides en la otitis serosa, por eso es que se indica esta ciruga
independiente del grado de hipertrofia.

http://www.adaptogeno.com/art_opinion/art188.asp
Medicina Sistmica evita la ciruga de adenoides
Utilidades

Dr. Alberto Muhammad

Director Mdico CMA
Fecha de publicacin:31/07/06

El tratamiento mdico convencional de la hipertrofia adenoidea falla

en demasiadas ocasiones, y muchos nios deben sufrir cirugas que pudieran ser prevenidas con la
Medicina Sistmica.

Las adenoides son rganos linfticos que defienden al organismo de diversas infecciones. Se
halla situado por detrs de las fosas nasales, en la parte ms alta de la faringe. Comienzan a
crecer a los 9 meses de vida, crecimiento que se acenta hacia el 3er. ao. Ya a partir del 5to.
ao de vida comienza a involucionar.
La adenoiditis es una infeccin que se manifiesta por fiebre y mucosidad nasal purulenta
abundante. En la infancia, las infecciones recurrentes pueden conducir al crecimiento de las
adenoides (hipertrofia).
La hipertrofia adenoidea reduce el espacio por donde el aire, que ingresa por la nariz pasa
hacia la laringe y trquea. Esto lleva a los nios a respirar por la boca, adoptando una clsica
postura de respirador bucal.
Es importante conocer que el dao a la salud que produce la hipertrofia adenoidea puede ser
considerable. La hipertrofia adenoidea no tratada trae como consecuencia complicaciones,
tales como: infecciones de odos, malformaciones maxilares, mal-oclusin dental, trastornos en
la concentracin y rendimiento escolar, entre otras. Es necesario diagnosticar, no slo la
hipertrofia, sino su magnitud (tamao medido en grados I, II, III). De ello surgir el tratamiento
adecuado para evitar complicaciones.
Grados de hipertrofia
Para medir el tamao de las vegetaciones adenoides, se utiliza la radiografa de rinofaringe. Como se ve
en la imagen, en el primer cuadro (grado 0) hay ausencia de tejido adenoideo. Esta situacin es la
habitual en adultos.
En el segundo cuadro, correspondiente al grado I, se observa una situacin habitual en nios normales,
esto es, tienen adenoides pero no hay una marcada obstruccin. Es normal que un nio tenga un Grado
I, ya que le permite tener un nivel de defensa sin una obstruccin significativa de la va respiratoria.

En el tercer cuadro, el grado II, corresponde a una obstruccin del 66% del paso del aire desde
la nariz hacia las vas respiratorias inferiores.
En el cuarto cuadro, el grado III, hay una obstruccin completa al paso del aire.
Los grados II y III son quirrgicos, debido a que el grado de dificultad respiratoria y de
complicaciones asociadas es importante.
Cuadro Clnico

Insuficiencia respiratoria nasal, respiracin ruidosa, babeo

en la almohada mientras duerme, Respiracin bucal. Los ronquidos en los nios, se hallan ms
frecuentemente en portadores de amgdalas grandes
Trastornos para hablar, gangosidad (rinolalia cerrada)
Presencia de mucosidad nasales permanentemente
Si bien la otitis media no es un sntoma, ante una otitis hay que buscar patologa adenoidea.
TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico Convencional: consiste en la administracin de antibiticos,
antiinflamatorios, antialrgicos, vacunas, mejorar el estado general en casos necesarios. Este
tipo de tratamiento acta favorablemente evitando el crecimiento de las adenoides.
Tratamiento Quirrgico: cuando las adenoides tienen un tamao equivalente a un grado II o III,
debe plantearse junto con el Otorrinolaringlogo la ciruga de las mismas, denominada
adenoidectoma. En el mismo acto quirrgico, en algunos casos se practica la extraccin de
amgdalas que con frecuencia tambin suelen estar enfermas. Si las adenoides no son
totalmente extradas, se pueden ver recidivas asociadas a restos dejados en una ciruga.
El tratamiento sistmico contempla el uso de adaptgenos inmunomoduladores como el
Astrgalus membranceus y Ganoderma lucidum, que ofrecen importante efecto
antiinflamatorio; antimicrobianos naturales como el Hydrastis canadensis, en combinacin con
otras plantas que incrementan la Energa , logrando la normalizacin del tamao de las
adenoides en un gran nmero de nios, logrndose de esta manera evitar la intervencin
quirrgica.

http://www.sochiorl.cl/indices/pdfs/65-1/03.pdf?
PHPSESSID=dad296c48381004c3bcad2746422c441
15
TRABAJO ORIGINAL
Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 15-22
EVALUACIN DE LA OBSTRUCCIN ADENODEA EN NIOS: TELERRADIOGRAFA CEFALOMTRICA VERSUS FIBROSCOPA V Mercado, O Castro, F Ferrer, R Naranjo, P Benavides, G Egaa

Evaluacin de la obstruccin adenodea en nios:

telerradiografa cefalomtrica versus fibroscopa
Evaluation of adenoidal obstruction in children:
cephalometric tele-x-ray versus fibroscopy
Vctor Mercado M1, scar Castro M1, Fernando Ferrer R1, Ramn Naranjo P2,
Pablo Benavides J3, Gabriela Egaa U3.
RESUMEN

La radiografa lateral de cavum posee un valor limitado para evaluar la nasofaringe,

debido a su alta variabilidad y pobre estandarizacin. El objetivo del presente trabajo es
comparar y evaluar la confiabilidad de la telerradiografa cefalomtrica computarizada lateral
de crneo con craneostato, respecto a la fibroscopa con fotocinevideo, para la evaluacin de
la obstruccin adenodea. Se dise un estudio prospectivo cruzado doble ciego en 22
pacientes (50% sexo masculino, edad de 2 a 11 aos) con indicacin clnica de estudio de
adenoides por roncopata, obstruccin nasal, otitis media con efusin (OME), rinosinusitis a
repeticin y/o sndrome de apnea obstructiva del sueo. La obstruccin se clasific en tres
grados por la fibroscopa, segn el porcentaje de ocupacin de las coanas (<40%, 40-60% y
>60%) y en cuatro por la cefalometra, encontrndose una correlacin significativa entre
ambas tcnicas (p <0,005). Adicionalmente se evalu la sensibilidad de la telerradiografa
(89%), el valor predictivo positivo (100%) y el valor predictivo negativo (60% con p <0,007).
Se concluye que la telerradiografa cefalomtrica de crneo lateral es un mtodo
confiable y vlido para evaluar la obstruccin adenodea en nios sintomticos, con las
ventajas de ser no invasivo y capaz de proporcionar una imagen a tamao real, la que es
reproducible y comparable a travs del tiempo.
Palabras claves: Adenoides, telerradiografa cefalomtrica computarizada, fibroscopa.
Mdico Otorrinolaringlogo, Docente Ctedra ORL, Universidad de Valparaso.
Mdico Radilogo Oral y Maxilofacial, Docente Ctedra Radiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de
Valparaso.
3 Interno de Medicina, Universidad de Valparaso.
Servicio de Otorrinolaringologa, Sanatorio Martimo San Juan de Dios de Via del Mar.
1
2

16
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

INTRODUCCIN
De acuerdo a la literatura mdica internacional, la
adenoidectoma con o sin tonsilectoma contina
siendo uno de los procedimientos quirrgicos
ms frecuentes1. Histricamente ha existido controversia
en cuanto a la forma de evaluar al paciente
para plantear la indicacin quirrgica.
Beckmann, en 1897, realiz ms de 5.000 adenoidectomas 1.
Luego, a comienzos del siglo veinte,
las indicaciones de dicha ciruga se basaban en
criterios clnicos altamente inadecuados. Sin embargo,
en los ltimos 25 aos, a travs de estudios
clnicos prospectivos, se han establecido indicaciones
de adenoidectoma ms precisas1,2, pero que
an siguen siendo discutibles. El grado de la
obstruccin adenodea puede variar desde la ausencia
total de sta hasta la obstruccin severa,
independientemente del tamao adenodeo en s,
concentrndose el mayor grupo de pacientes en
rangos intermedios de obstruccin. Es hacia este
grupo que se han enfocado los mltiples estudios,
con el fin de definir mejor las indicaciones quirrgicas 2.
La clnica ha mostrado su utilidad en presentaciones
extremas de la obstruccin adenodea.
Cuando los hallazgos son inequvocamente negativos,
se puede descartar clnicamente la obstruccin
con un alto grado de confianza. Sin embargo,
se cuenta con un bajo poder de discriminacin si la
obstruccin es moderada3-6. Los signos y sntomas
de obstruccin han mostrado pobre relacin y
concordancia entre distintos observadores para
evaluar el tamao del adenoides (tanto en la clnica
como en la interpretacin radiogrfica) y, adems,
esto depende de la experiencia, por lo que la
valoracin clnica sola puede ser insuficiente para
confirmar una patologa obstructiva7.
Dentro de los mtodos de evaluacin complementarios
que han sido desarrollados, la radiografa
lateral de cavum comenz siendo una
herramienta muy aceptada8 y rpidamente se

SUMMARY
The lateral x-ray of the cavum has an unlimited value for the evaluation of nasopharynx,
due to its high variability and poor standardization. The objective of this paper is to compare
and evaluate the reliability of the computerized lateral cephalometric tele-x-ray of the skull
with craniostat, versus fibroscopy with photofilmvideo, for the evaluation of adenoidal
obstruction. A prospective blind double cross study was designed on 22 patients (50%
males, aged 2 to 11 years) with clinical indication of adenoidal analysis due to snoring, nasal
obstruction, otitis media with effusion (OME), repeated rhinosinusitis and/or syndrome of
acute sleep apnea. The obstruction was classified in three degrees through fibroscopy,
according to the percentage of occupation of the choanas (<40%, 40-60% and >60%) and in
four by the cephalometry, finding a significant correlation between both techniques (p
<0,005). Additionally, the sensitivity of tele-x-ray was evaluated (89%), the predictive
positive value (100%) and the predictive negative value (60% con p <0,007).
The conclusion is that cephalometric tele-x-ray of the lateral skull is a reliable and
valid method to evaluate the adenoidal obstruction in syntomatic children, with the
advantages of not being invasive and able to provide a real-size image, which is
reproducible and comparable through time.
Key words: Adenoids, computerized cephalometric tele-x-ray, fibroscopy.

17
EVALUACIN DE LA OBSTRUCCIN ADENODEA EN NIOS: TELERRADIOGRAFA CEFALOMTRICA VERSUS FIBROSCOPA V Mercado, O Castro, F Ferrer, R Naranjo, P Benavides, G Egaa

posicion entre los pediatras como aqulla usada

ms frecuentemente. Se han descrito diversos
mtodos para la evaluacin radiolgica de la
nasofaringe y se ha discutido su significancia en un
adenoides aumentado de tamao9-12. Dichos mtodos
son: (a) la distancia desde la perpendicular al
tubrculo farngeo pasando por la base del crneo
a la convexidad adenodea (Johanneson, 1968)13,
(b) la razn entre el mximo grosor del adenoides y
la distancia medida a lo largo de una lnea desde el
borde pstero-superior del paladar duro hasta la
sincondrosis esfeno-occipital en la base del crneo,
la llamada Razn A-N (Fujiyoka, 1979)14-15,
(c) el grosor adenodeo desde el tubrculo farngeo
y la distancia desde la pared anterior del adenoides
hasta la pared posterior de la coana (Crepeau,
1982)16, (d) el mtodo propuesto por Cohen y
Konak en que se compara el grosor de la
nasofaringe y el grosor del paladar blando para
evaluar radiolgicamente el tamao del adenoides 10.
Sin embargo, la relevancia de dichos mtodos
es cuestionable, reconocindose que la
radiografa lateral de cavum posee un valor limitado
para evaluar la hipertrofia adenodea, dada su
alta variabilidad, tanto en la estandarizacin de su
tcnica como en su interpretacin por distintos
observadores7-9. La radiografa cuenta con un
grado de magnificacin que es variable y el posicionamiento
craneal es aproximado y no repetible a
travs del tiempo17,18. Adems, el examen se
realiza mediante la hiperextensin de la cabeza y
una apertura bucal mxima, posicin que no es
fisiolgica para el paciente, y el tipo de respiracin
(bucal o nasal) afecta la apariencia del tejido
blando y de la columna area en las radiografas 19,20.
Un estudio realizado con fibroscopa demostr
que, en pacientes sintomticos y con radiografa
lateral de cavum sin hallazgos patolgicos, exista
un alto nmero de falsos negativos (42% con
obstruccin moderada y 27% con obstruccin
severa)21.
La fibroscopa es considerada el Gold Standard
en la evaluacin de la obstruccin adenodea,

entregando informacin tridimensional y dinmica2127. Es el mtodo cuyos hallazgos se correlacionan

mejor con la sintomatologa obstructiva.
Sin embargo, tiene un mayor costo, es invasiva y
requiere la cooperacin del paciente25,26.
La telerradiografa cefalomtrica es un mtodo
ampliamente descrito en la literatura odontolgica
en la especialidad de ortodoncia y ciruga
ortogntica, pero escasamente citada en la literatura
otorrinolaringolgica11,26. Pocos centros de salud
coordinan una evaluacin mdico/odontolgica
del adenoides, a travs de la evaluacin cefalomtrica.
En un estudio efectuado por Morris11 se
analizaron ms de 200 parmetros, incluyendo
mediciones cefalomtricas estandarizadas al igual
que otras descritas previamente en la literatura. De
todas ellas, ocho mediciones obtuvieron una correlacin
significativa con la hipertrofia adenodea y/o
las dimensiones nasofarngeas.
La telerradiografa consta de un cefalostato que
permite estandarizar la imagen y que cuenta con
dos olivas que se sitan a nivel de los conductos
auditivos externos. Se coloca la nasofaringe en un
eje exactamente perpendicular a los rayos X, con lo
cual el posicionamiento siempre ser idntico. La
emisin de rayos se hace a gran distancia con el
propsito de evitar la dispersin. Se obtiene, de
este modo, una imagen a tamao real, lo que
permite que sea reproducible y comparable a travs
del tiempo11,28,29.
El presente trabajo se propone comparar y
evaluar la correlacin y confiabilidad entre una
tcnica especfica para la va area, como lo es la
telerradiografa cefalomtrica, respecto a la
fibroscopa, y as determinar si este mtodo puede
ser una alternativa en la evaluacin para la indicacin
de una adenoidectoma.
MATERIALES Y MTODO
Se realiz un estudio prospectivo cruzado doble
ciego en 22 pacientes (50% de cada sexo, con un
rango de edad entre 2 y 11 aos) durante el
segundo semestre del ao 2003. Todos ellos tenan
indicacin clnica de estudio del cavum
rinofarngeo por una posible obstruccin debido a
adenoides hipertrfico. Se incluyeron aquellos pa-

18
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

cientes con una clnica persistente de roncopata,

obstruccin nasal, OME, rinosinusitis a repeticin
y/o sndrome de apnea obstructiva del sueo.
A todos se les realiz una telerradiografa
cefalomtrica lateral de crneo con cefalostato
Plameca 2002 Finland (Figura 1) y una evaluacin
con fibroscopio flexible Pentax de 2,4 mm con
fotocinevideo, luego de aplicar un anestsico tpico
en las fosas nasales de los pacientes. La tcnica
estndar fue posicionar al paciente con el
craneostato, ya sea de pie o sentado, con la boca
Tabla 1. Mediciones cefalomtricas
Medicin Descripcin
% de adenoides % de la nasofaringe ocupado por el tejido adenoideo.
D-AD1: PNS Distancia desde PNS al tejido adenoideo ms cercano, medido a travs de una lnea
desde PNS-BA.
D-AD2: PNS Distancia desde PNS al tejido adenoideo ms cercano a travs de una lnea desde PNS

perpendicular a S-BA.
D-PTV: AD Distancia desde un punto de PTV, 5 mm sobre la PNS al tejido adenoideo ms cercano.
PNS: Espina Nasal Posterior; BA: Basion; S: Silla Turca; PTV: Fosa Pterigomaxilar.
Figura 1.

cerrada y sin deglutir. La emisin de rayos X se

hizo a 1,6 metros de distancia, con el rayo central
pasando exactamente por el eje de las olivas,
perpendicular a la nasofaringe.
La imagen obtenida por telerradiografa se
someti a un anlisis cefalomtrico computarizado
por medio de un software especializado para
cefalometra ( Radiocef Studio BR) que evala la
relacin entre tejidos blandos y estructuras seas
de la nasofaringe (Tabla 1). Luego, por medio de
un anlisis computarizado, en que se fija coordena-

19
EVALUACIN DE LA OBSTRUCCIN ADENODEA EN NIOS: TELERRADIOGRAFA CEFALOMTRICA VERSUS FIBROSCOPA V Mercado, O Castro, F Ferrer, R Naranjo, P Benavides, G Egaa

das estndar para cada una de las telerradiografas,

se clasific la obstruccin adenodea en cuatro
grados segn el nmero de mediciones cefalomtricas
que resultaran mayores a una desviacin
estndar bajo el promedio (Tabla 2 y Figura 2).
La obstruccin por adenoides se clasific en tres
grados, segn los hallazgos fibroscpicos, de acuerTabla 2. Clasificacin cefalomtrica de la obstruccin adenoidea
Grado Descripcin *N medidas
1 Sin problema de adenoides 0-1
2 Posible problema de adenoides 2
3 Probable problema de adenoides 3
4 Problema definitivo de adenoides 4
*N medidas mayor 1 ds bajo el promedio (d.s: desviacin estndar).
Figura 2.

do al consenso de tres especialistas, luego de sus

respectivos exmenes a cada uno de los pacientes,
asignando el porcentaje de ocupacin de las coanas
por el adenoides (Grado 1: <40%, Grado 2: 40%60% y Grado 3: >60%). En los casos en que haba
diferencias de opinin, se consider la mediana.
Ningn paciente obtuvo tres votos distintos.

20
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Tabla 3. Distribucin segn grados de

obstruccin adenoidea
Fibroscopa Cefalometra
1 2 3 4 Total
I12003
II 1 0 5 4 10
III 1 0 2 6 9
Total 3 2 7 10 22
X2 18,2
P <0,005
Tabla 4. Obstruccin cefalomtrica v/s fibroscpica
Fibroscopa Cefalometra Total
Grados 1-2 3-4
I303
II-III 2 17 19
Total 5 17 22

DISCUSIN
Creemos que los nios que consultan por obstruccin
nasal persistente, OME, rinosinusitis a repeticin,
roncopata y/o sndrome de apnea obstructiva
del sueo, en quienes se ha descartado otros
factores en su gnesis, requieren de un mtodo
simple que permita, por una parte, orientar respecto
a si el tejido adenodeo hipertrfico posee algn

rol etiolgico y, por otra, medir con exactitud su

tamao ya que, en la mayora de las veces, la
ciruga ser una de las alternativas teraputicas.
Se concluye que la telerradiografa cefalomtrica
de crneo lateral estandarizada es un mtodo
confiable y vlido para evaluar el grado de
obstruccin de la nasofaringe por adenoides en
nios clnicamente sintomticos siendo, adems,
no invasivo y proporcionando una imagen a tamao
real que es reproducible y comparable a travs
del tiempo.
Agradecimientos
Nuestros sinceros agradecimientos al Sr. Dunny
Casanova, Profesor de Bioestadstica, Universidad
de Valparaso.
Se evalu, adems, el valor predictivo del
grado de obstruccin obtenido radiolgicamente,
comparndolo con la clasificacin fibroscpica,
considerada como el Gold Standard. Los resultados
fueron sometidos a anlisis estadsticos con el
programa Epi-Info, contando con el asesoramiento
de un bioestadstico de la Universidad de
Valparaso.
RESULTADOS
El resultado de los 22 pacientes clasificados segn
la fibroscopa y la telerradiografa se describe en la
Tabla 3. Se observa una correlacin significativa en
el grado de obstruccin adenodea determinado
por ambas tcnicas (p <0,005).
Se compararon los grados de obstruccin
obtenidos por fibroscopa y telerradiografa
cefalomtrica luego de realizar distintos cruces
hasta obtener el ms significativo, en donde se
considera obstruccin adenodea por fibroscopa
en sus grados II-III y cefalometra en sus grados
III-IV (Tabla 4).
La sensibilidad de la telerradiografa cefalomtrica
fue de 89%, y la especificidad de 100%.
Los grados de obstruccin adenodea mostraron
altos valores predictivos de concordancia con la
fibroscopa (valor predictivo positivo 100% y valor
predictivo negativo 60% p <0,007).

21
EVALUACIN DE LA OBSTRUCCIN ADENODEA EN NIOS: TELERRADIOGRAFA CEFALOMTRICA VERSUS FIBROSCOPA V Mercado, O Castro, F Ferrer, R Naranjo, P Benavides, G Egaa

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

Direccin: Dr. Vctor Mercado M.

Avenida San Martn 1355, 2 piso. Via del Mar

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http://www.medmayor.cl/odontologia/quinto/cirugia3/26apneadelsueno.doc

Clase N1
21 octubre de 2003
Dr. Cifuentes

DESRDENES RESPIRATORIOS
DEL SUEO

Cuando uds. tengan 25 a 30 aos el 5 a 7 % de sta poblacin q est ac va a

tener algn tipo de disturbio de la gravedad como es la Apnea de sueo. Entonces
porque el odontlogo en esto que podra parecer campo de la neurologia , campo de
los otorrionos , es campo de los respirologos, porque el Odontologo?. Porque uds.
se van a dar cuenta que los factores predisponentes para tener alguna de stas

patologas que producen desrdenes respiratorios del sueo est absolutamente

asociado a lo q uds. estn tratando en este minuto , que son las Anomalas
Dentofaciales.
Porqu el Odontlogo?
sta clase tiene 2 objetivos:
1) Para que nosotros tengamos un barniz general de cultura y sepan q existen
stas patologas , donde uds. Como odontlogos generales incluso pueden
hacer alguna prevencin.
2) Que sepan que en nuestra profesin de odontlogos , los Cirujanos
Maxilofaciales actan en el tratamiento de stos desrdenes respiratorios.
APNEA DE SUEO
Y ocurri repentinamente mientrasl dormia
Relato de la persona que duerme al lado de ese individuo. Estos son los relatos de
los pacientes o de los familiares de los pacientes que vienen al servicio de urgencia
y que relatan que se acost bien , estaba durmiendo bien y de repente despiertan
y est inconsciente , lo trasladan y el diagnstico : Infarto al Miocardio , en el peor
de los casos que es lo q sucede.
Tambin hay relatos de gente que dicen que el tipo , no tenia mas de 40 aos ,
deportista, sano , practicaba todos los deportes, no es sedentario y se muri en la
noche. (Infarto al miocardio)
Desrdenes Respiratorios del sueo
1. Ronquidos
2. Sndrome de resistencia va area superior (U.A.R.S.)
3. Sndrome apnea obstructiva del sueo ( S.A.H.O.S.)

1. Ronquidos : cuando el ser humano duerme , y despus vamos a ver en que

parte del sueo , se produce un gran relajamiento de la musculatura
estriada . Si est en posicin horizontal , si est durmiendo de espalda ,la
musculatura de la va area alta , principalmente la faringe, retrofaringe y
la lengua , se relajan , y como est en posicin horizontal esto se va hacia
abajo y chocan con la epiglotis y la glotis , y cuando la persona respira y
dependiendo del relajamiento que tenga y las condiciones de obstruccin
que se producen , empieza a roncar.
El ronquido propiamente tal es aquella entidad que no tiene ninguna
trascendencia en la economa y la salud de la persona. No hay riesgo
cardiaco , no hay problemas en la saturacin del oxigeno , no hay problemas
conductuales , no hay nada , solamente el ronquido y lo mximo es que puede
molestar al acompaante.

2. Sndrome de resistencia va area superior (U.A.R.S.): ya es cuando la

persona ronca pero adems en la noche , en algn perodo el paciente tiene
microdespertares, se despierta , mueve las piernas , incluso en algunos
pases , principalmente los europeos, Alemania , a ste sndrome le dicen
El Sndrome de las piernas inquietas, porque la mayora de los nios
cuando tienen adenoides, amgdalas hipertrficas producen ste sndrome .
Pero esa es toda la sintomatologa. Al otro da despierta durmi bien .

3. Sndrome apnea obstructiva del sueo ( S.A.H.O.S.): si trae una

repercusin en lo que es la salud del individuo y en el entorno familiar.

U.A.R.S.( Sndrome de resistencia de la va area superior)

-

Tenemos sntomas de SAHOS, o sea microdespertares , el paciente puede

amanecer un poco somnoliento pero nada ms.
Polisomnografa sin alteraciones respiratorias ni hay desaturacin del
oxigeno (Sa O2).
Hay un aumento en los microdespertares. Uno cuando duerme tiene
microdespertares que van de 0 a 5 por hora , pero esta gente puede
aumentar hasta 30 o 40 por hora.
Se caracteriza por la
Los nios tienen mas UARS por las amgdalas hipertrficas , los adenoides ,
etc.

EPIDEMIOLOGIA

1. Ronquido 35 % hombres jvenes, no se sabe porque mas en hombre ,

se han hecho estudios anatmicos , estudios del volumen de la lengua , de la
tonicidad muscular y no se sabe porque la mujer ronca menos que el
hombre.
15 % mujeres jvenes.
60 % hombres > 60 aos.
40 % mujeres > 60 aos.
Es una estadstica muy prevalente.

2. SAHOS 3 % a 5 % de la poblacin.
Hombre : Mujer 3 : 1
El que lleva al paciente a la consulta es una mujer y el que
empieza el relato de la anamnesis tambin.
Mortalidad SAHOS no tratados < 20 RDI
4 % mortalidad
SAHOS no tratados > 20 RDI
40 % mortalidad, pasa a ser un problema .
Obesidad aumenta los factores de SAHOS.

En un articulo un Dr vio que los factores de riesgo de producir muerte en la

carretera son iguales que los pacientes que tienen apnea de sueo y los pacientes
que son alcohlicos. El paciente con apnea de sueo tiene los mismos riesgos de
morir en la carretera porque se puede quedar dormido , porque cuando veamos los
factores de riesgo , se van a dar cuenta que este paciente es un paciente que est
todo el da somnoliento , que va al cine y se queda dormido sin haber trasnochado la
noche anterior , esta trabajando o esta en sta clase y se queda dormido , y si est
manejando mas de 2 horas y se queda dormido y de repente se despierta asustado .
Hoy da est comprobado que el paciente con Apnea de Sueo que maneja , es tan
peligroso como un paciente que tome alcohol y maneje.

MORBILIDAD asociada a SAHOS

Accidentes de trnsito: porque el paciente se queda dormido y se estrellan

detrs de un camin que est estacionado y no se dieron cuenta porque iban
dormitando .
Accidentes laborales : los accidentes de trabajo , en este pas existe una
ley de seguridad en el trabajo , que hoy da en un centro han creado y estn
trabajando porque se ha descrito en las estadsticas de los accidentes
laborales , la apnea de sueo tiene mucho que decir.
HTA
Enfermedad coronaria
Arritmias
AVE
Impotencia sexual

El Dr. mostr un grfico relativo a las publicaciones de artculos sobre sta

enfermedad , entre el 1965 y 1975 no haban prcticamente publicaciones ,
pero desde que estos grupos empezaron a trabajar en algunos centros y
universidades importantes , se dispar , el potencial que tuvo el aumento de
estas enfermedades ( no se entenda muy bien lo q dijo)

EQUIPO
El equipo que trata a ste tipo de pacientes es un equipo del sueo conformado
Por:
- Neurlogo: porque tiene que descartar otros problemas neurolgicos, hay
que descartar problemas conductuales psiquitricos
- Cirujano Maxilofacial : uds. Van a ver la importancia que tienen en su
tratamiento.
- Otorrino : que junto con el CMF son los mejores que manejan la va area
superior
- Internista: es importante porque hay patologas como por ejemplo la
Acromegalia , que se produce por un tumor en la hipfisis, sta va a hacer
crecer las manos, los pies , la lengua y la mandbula.
Es importante que esto se trabaje en equipo. Como por ejemplo los CMF que tienen
que ser crebles ante sus pares mdicos y la poblacin. Por eso si vemos que un
paciente se queda dormido cuando le hacemos algn tratamiento desagradable y
adems tiene otros factores predisponentes , ayudarlo .
Factores anatmicos alterados en SHAOS
1. Reduccin tono muscular orofaringe y / o palatino : esto no se sabe
porqu, y mas en los hombres . No se sabe porque hay una disminucin del
tono muscular especialmente del msculo Geniogloso. Se han hecho
mediciones en los pacientes con Apnea de sueo del musc. Geniogloso y se ha
demostrado y se hay estudios que lo confirman que hay una disminucin del
tono de ese msculo.
2. Estrechez en va area desde rinofaringe a base de lengua: lo puede
producir , empezando desde arriba : un tabique desviado , cornetes
hipertrficos , adenoides , amgdalas hipertrficas , tejidos blandos
exuberantes del paladar blando y vamos mas abajo , una lengua muy
desproporcionada .

Factores predisponentes de SHAOS

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Hipertrofia amigdaliana , adenoides y paredes faringeas.

Elongacin paladar y/o vula.
Retrognasia : alteraciones esqueltales mandibulares .
Hipertrofia de cornetes , plipos nasales y antrales
Desviaciones septales
Obesidad , cuello mayor a n 17
Ingesta alcohlica, alimentacin prxima a dormir, esto hace que tengamos
una mala higiene del sueo y agrave los sntomas.

8) Tranquilizantes, hipnticos y relajantes musculares. Si una persona que est

con todos estos factores predisponentes , que a veces se lo achacan al
estrs , y le dan Benzodiacepinas , estn agravando el cuadro, disminuyendo
mas el tono muscular porque se relaja mas.
Ejemplo : nosotros ante un paciente gordito , clase II , que relata que se queda
dormido , que relata que ya a los 35 aos est hipertenso , hay que ir pensando que
alomejor aqu puede haber un desorden de ste tipo.
CLNICA DE SAHOS

Hipersomnia diurna : se cataloga con hipersomnia diurna a aquella persona

que se queda dormida , despus de haber dormido las horas adecuadas de
sueo. Diferente del tipo que durmi 2 o 3 horas y tiene sueo al otro dia.
Cefaleas matinales
Cansancio: est cansado en Marzo despus de llegar de vacaciones.
Dificultad para levantarse : es tanta la dificultad que hace que el paciente
claudique y llame al trabajo diciendo que est enfermo para no ir.
Falta de concentracin : aqu se produce un problema a nivel cortical
neurolgico , porque como hay mala oxigenacin durante el sueo, hay una
hipoxia cerebral , se traduce en cambios conductuales como la falta de
concentracin .
Irritabilidad: tipo que llega a la casa solo se quiere acostar y est enojado,
sin ninguna razn. Se toma un trago , come y se va a dormir.
Somnolencia al conducir: al conducir mas de 2 horas ( Santiago San
Fernando )
Reflujo gastroesofgico: se caracteriza por acidez. Entonces el paciente
toma en el da y en la noche anticido. El esfnter que une el estomago con el
esfago , al haber cambio de presiones en la noche por la hipoxia cerebral y
el aumento de la presin , se va soltando , entonces va al mdico y el mdico
le da anticido, despus empieza a dormir de espalda y sigue teniendo , por
lo tanto se hace ciruga abdominal en el esfnter, pero como el problema no
es ste sino que como se producen estos cambios de presiones para tratar
de compensar la falta de oxigenacin en la noche , se vence ste esfnter .
Arritmia : la mxima saturacin de oxigeno que se aguanta es hasta 9092 , 88 , 85 como mnimo , pero stos pacientes muchas veces bajan de eso
y lo q hacen adems de los cambios de presiones , lo que hace el corazn
para bombear la sangre es bombear mas fuerte y ah es donde se produce el
problema de arritmia.
Hipertensin Arterial : por este mismo problema y asociado porque muchas
veces el paciente es obeso , sedentario y con un alto ndice de colesterol.
Impotencia sexual : porque el tipo en la noche simplemente duerme .

Diagnstico : Evaluacin Mdica y Prequirrgica

En el diagnstico tenemos que hacer una evaluacin mdica , que esta basada
bsicamente en :
- Examen Fsico , realizado por cualquier profesional del rea , como un
internista, pero tiene que ser un buen examen fsico.
- Anamnesis , es lo mejor y despus empezamos con los siguientes exmenes:
1. Nasofaringoscopia, se mete un tubo por la boca , una fibra ptica , por la
nariz , para ver todo el recorrido desde la nariz hasta la base de la lengua ,
donde se ven los plipos , las desviaciones del tabique , adenoides , como
est la lengua , etc, abajo en la parte baja de la lengua se ve como es la
abertura entre la pared posterior de la faringe y la pared posterior de la
lengua.
2. Polisomnografia, es un estudio neurolgico que mide ciertos factores y que a
nosotros nos va a entregar si el paciente tiene apnea de sueo o si es
roncador o si tiene UARS . Y si tiene Apnea de sueo , entrega en que grado
de apnea se encuentra el paciente.
3. Cefalometria, que la hacemos nosotros, lo que medimos son algunos
parmetros esqueletales relacionados con la va area superior.
4. Examen Fsico
5. Anamnesis ( lo mas importante),el relato del paciente.

POLISOMNOGRAFIA
Qu es? Al paciente se le hace dormir una noche en la clnica o en un hospital y
est monitoreado por :
-

EEG(electroencefalograma), EMG ( electromiograma, que mide la actividad

elctrica que llega al msculo de 2 zonas de la mandbula y de las piernas),
EOG (electro oculograma, va a medir la actividad ocular , los movimientos
del globo ocular ,que tiene mucha importancia) , ECG ( electrocardiograma ,
que mide la actividad cardiaca).
- Sa O2 (con un oximetro que se pone en la mano, se mide la saturacin de
oxigeno), medicin de flujo nasal (con una mascarilla ) y oral.
El paciente duerme con todo esto , por lo tanto , no puede dormir en una
clnica , tambin con una mujer que entra cada ciertas horas, etc.
- Arquitectura del sueo ( etapas I, II, III , REM ) , en la etapa que uno
descansa es en el sueo REM, en sta etapa es cuando se tiene condiciones
basales que se miden , por ejemplo , los globos oculares tienen un
movimiento peculiar, y esto se mide con el electro oculograma.
- N de despertares (tambien se mide, en una pantalla con alguien al lado ,
est midiendo cuantas veces se despierta el paciente o se mueve)
- N de apneas, hipoapneas y duracin.

Todo esto es una polisomnografia y ste es el examen de eleccin para verificar el

diagnstico.
ARQUITECTURA DEL SUEO
Etapa I : 5 10 %
Etapa II : 45 50 %
Etapa III , IV : 20 25 %
Etapa REM : 20 25 % . Esta es la etapa fundamental, con un 20-25 % de lo que
se duerme. Fisiolgicamente en esta etapa , adems de nistagmo hay una mayor
atonia muscular, estn totalmente relajados los msculos, y ah es donde se
produce la mayor cantidad de apnea.
Eventos Respiratorios
Apnea : es el cese del flujo areo respiratorio, que se mide con la
mascarilla, por 10 o mas segundos.
Tipos Central, han escuchado que los nios chicos mueren tambin, es
por este tipo de apnea. Falta de madurez en el SNC , pero es en muy bajo
porcentaje.
Obstructiva, es la que mas se produce , porque hay una
resistencia al paso del aire, del oxigeno.
Mixta, mezcla entre apnea obstructiva y central.

ndice de eventos Respiratorios

(apneas + hipoapneas/horas de sueo)
Hipoapneas es un fenmeno obstructivo de la va area , obstruccin del
oxigeno en un 50 % o menos. Cuando se pone la mascarilla y se mide la saturacin
del oxigeno si es menor o igual a un 50 % tenemos una hipoapnea.
Esto se clasifica de la siguiente manera, que resultado da sta polisomnografia, a
nosotros nos dice que ese paciente tiene tantos ndices de eventos
respiratorios, que son las apneas de ese paciente mas las hipoapneas dividido por
horas de sueo.
-

Normal : menor o igual a 5 eventos por hora. Lo normal que uno tenga hasta
5 apneas e hipoapneas por hora.
Apneas leves : > 5 20.
Apneas moderadas : > 20 50.
Apneas severas : > 50. Ya son problemas serios.

stos son los parmetros que da la polisomnografia. Paciente con mas de 20

ndices respiratorios es un paciente que hay que pensar lo que es y a tratarlo.

Saturacin de O2 ( tambin lo mide la polisomnografia)

El paciente puede tener:
Desaturacin leve ( SaO2 hasta 85 % )
Desaturacin moderada ( SaO2 hasta 75 % )
Desaturacin severa ( SaO2 bajo 75 % ) , este es un paciente con alto
riesgo cardiovascular .

TRATAMIENTOS

1. Tratamiento mdico
Cambio de hbitos [dietarios y controlar el peso, alcoholismo (controlar la
ingesta de alcohol), posturales ( las posiciones, el dentista trabaja todo el
da encorvado y esto va produciendo malos hbitos posturales , musculares y
va encorvando la columna cervical y dorsal ), tabaquitos (el paciente que
fuma, adems del problema que tenemos de la hipoxia le estamos agregando
llevar tabaco al pulmn) , farmacolgicos ( pacientes que tiene algn riesgo
de apnea de sueo no puede tomar Benzodiacepinas , no puede tomar
alcohol) ).
Manejo de alteraciones nasales y sinusales, el paciente que tiene
amigdalitis a repeticin , amgdalas hipertroficas, tabique nasal desviado .
Posicionadores Mandibulares, tratamiento que existe desde hace mucho
tiempo y se sigue usando , pero lo nico que hace es producir una disfuncin
temporomandibular , porque es un aparato que se pone en la boca y lleva la
mandbula hacia delante , pero no est demostrado que reduzca los factores
de riesgo estn disminuidos ( se ve en la polisomnografia)
CPAP, BIPAP, etc. El CPAP es un motorcito que esta conectado a una
mscara ,que el paciente lo usa al lado de la cama , en la noche se tiene que
colocar esto y este motorcito le suministra oxigeno , en el fondo es un
motor de oxigeno y que tiene diferente medicin , ste es un tratamiento
ptimo desde el punto de vista mdico porque baja todos los parmetros,
pero el problema que causa este motorcito a la larga despus de 10 aos , 15
aos de uso , produce un acostumbramiento y hay que ir subiendo presiones
hasta que se pasa al otro motorcito , BIPAP que es mas fuerte y es un
motorcito que es caro.

2. Tratamiento Quirrgico , que es donde participamos nosotros.

Aqu mostr una foto de los posicionadores mandibulares que son como un
monoblock , con un resorte que hace que la mandbula al colocar este aparatito se
vaya hacia adelante , esto no est demostrado cientficamente que traiga alguna
mejora , que disminuya los factores de riesgo.

INDICACIONES DE CIRUGIA
1) Hipersomnia excesiva, es aquel paciente que se queda dormido a cada rato y
en cualquier poca del ao, en la maana en la noche.
2) RDI o ndices de eventos respiratorios , mayor o igual a 20, o sea una
Apnea Moderada.
3) SaO2 menor o igual a 90 %.
4) Arritmias
5) Presin negativa esofgica ( > 10 cm H20)
6) Falla tratamientos mdicos, ha fallado la baja del peso , ha fallado la higiene
de sueo , etc.
7) Intolerancia CPAP.
Mostr como trabajan estos equipos, el paciente llega a una clnica del sueo , lo ve
un neurlogo , lo chequea, le hace una polisomnografia y si hay alguna alteracin lo
ve un internista que le hace un estudio endocrino , etc y lo manda al Cirujano
Maxilofacial y nosotros hacemos una telerradiografa , para medir la va area
posterior alta y la vula, el paladar blando y la base de la lengua.
CLASIFICACIN
entendieramos)

SEGN

FUJITA

(dijo

no

lo

anotaramos

solo

Cuando el neurlogo hizo la polisomnografia y el paciente tiene una Apnea

Moderada , de 30-40 RDI (ndices de eventos respiratorios) , cuando el internista
hizo todos los exmenes y nos manda al paciente y le tomamos la telerradiografa
en nuestro informe nosotros vamos a clasificar segn Fujita al paciente en tres
tipos:

Tipo I : va a decir , cuando nosotros vemos la teleradiografia , este seor

solo tiene el Paladar largo.
Tipo II : Paladar y base de lengua (60-65 % pacientes a la cefalometria),
que es lo que produce la obstruccin
Tipo III: Base de lengua

Con ste informe, ya lapidario, mas la polisomnografia , mas la nasofaringoscopia

nosotros planteamos el tratamiento.
TRATAMIENTO
Reconstruccin Va Area superior

Fase 1 ( Fujita I,II,III) Powell y Rilley

Correccin nasal
Correccin orofaringea

 Osteotomia anterior de mandbula con avance de msculo geniogloso

y genihioideo.
En esta etapa participa el Cirujano Maxilofacial junto con el Otorrino.
xito del 45 al 75 %.
Mostr que se hace una ciruga del paladar , se abre el paladar como una cortina ,
se corta la vula , se sacan las amigdalas , los adenoides , etc., esto lo hace el
Otorrino y el Cirujano Maxilofacial hace una osteotomia adelante donde estan
insertos en la apfisis geni , el geniogloso y genihioideo, y traccionan esto , y en el
control posoperatorio vamos a ver que la base de la lengua que est hacia atrs
porque la musculatura genioglosa y genihioidea hace que este hacia atrs , se vaya
hacia delante.
Un paciente que mediante este protocolo empezamos por la Fase 1 tiene el 70 % de
posibilidades de mejorar.
Hay que tener cuidado porque a veces se produce una falta de vascularidad del
mentn y se produce necrosis.
Definicin de xito
Cuando decimos que el paciente est sano , el Dr. Dice que el paciente que usa los
psicionadores mandibulares no est comprobado que esta sano , porque razn ,
porque se tiene que hacer una polisomnografia a los 6 meses despus donde
exista:
-

RDI menor o igual 20 o reduccin del 50 %.

SaO2 mayor o igual a 90 % o mnima cada bajo 90 %
Normalizacin de arquitectura del sueo (sueo REM entre un 20-25 % )
Resultados equivalentes con CPAP y BIPAP.

Ac mostr unas estadsticas de Stanford y la comparacin con las de Santiago son

prcticamente iguales .
Fase 2 : Avance Maxilo mandibular ( CMF)
Es ciruga ortognatica pura , se usan las mismas tcnicas y es de resorte de
Cirujano Maxilofacial.
Indicaciones : otra alternativa .

SAHOS severas, ya el paciente no tiene ninguna

- Retrognasias severas, anomalas dentofaciales

severas, consiste en avanzar todo el esqueleto
maxilofacial.
- Falta de otros tratamientos.

CASO CLNICO

Paciente de sexo masculino, 40 aos de edad, consult en la clnica Alemana ,

motivo de la consulta:llevado por esposa , roncador , episodios de apnea severos,
somnolencia leve, cansancio , desconcentracin , problemas laborales, refractario al
uso del CPAP.
A este paciente en su trabajo lo fueron bajando por problemas laborales de
concentracin y de rendimiento , lo fueron bajando de contador a junior.
Llegaba a su casa irritado , etc hasta que empez a usar el CPAP y le cambi la
vida de nuevo , pero hay pacientes que con la anomalia dentofaciales que tienen
caen en sinusitis una y otra vez , hasta que lleg de urgencias con una Pansinusitis y
se le hizo el tratamiento de urgencia y se le deriv.
Tambin tena HTA.
Se le hizo el examen otrrino y en el examen oclusal tena Clase I, tuvo ortodoncia
antes,con la tremenda anomala. El ortodoncista haba corregido un problema de
clase II esqueletal mas un problema de clase II oclusal solamente con ortodoncia
compensadora .
Se hizo una polisomnografia : 52 eventospor hora y lo normal son 5 y hasta 20 es
leve.
Este paciente ya estaba con arritmia , y el cardiologo dijo que habia que tener ojo
con este paciente que era de alto riesgo de infarto.
Desaturaba hasta 88.
Esta anomala estaba produciendo un gran problema de salud .
En el anlisis cefalometrico.
Tambin se le hace una encuesta al paciente y el respondi que quera eliminar la
enfermedad, por eso se queria hacer ciruga.
Entra a la ciruga, se hacen las osteotomias , se hace un tremendo avance con la
mandibula y en el control posoperatorio , antes de que se le saquen los aparatos
ortodoncicos , se ve como hay un avance en la mandbula y por lo tanto mas espacio
en la zona de la va area superior, y adems del mejoramiento en su base facial .
Esto le paso a este paciente a los 40 aos y se pudo haber diagnosticado mucho
antes, a los 15 aos, y tratado antes con un tratamiento normal.
Con el avance mandibular se puede ver como el hioides que esta abajo se va hacia
arriba empujado por el genihioideo. Entonces se desobstruye toda la va, con un
avance severo maxilomandibular.
El examen que dio el xito fue la polisomnografia que baj a 14 , desaturacion
maxima 90 .
El objetivo de Dr es que tengamos un conocimiento amplio de los desrdenes
respiratorios y que sepamos diagnosticarlos , y los podemos derivar.

Suerte y fuerza para seguir hasta el final

por DIANA.