INTRODUCCIN

Hoy en da se discuten con ms frecuencia problemas que denominan bioticos. Por eso
la biotica es una realidad1. Mecer y requiere un anlisis ms amplio que el resto de las
disciplinas las cuales tienen sus propias lgicas y sus aportes para el debate tico
contemporneo, pero la biotica est demandando otro tipo de articulacin de esfuerzos
en las sociedades modernas2.
Existen varios temas o problemas bioticos, por ejemplo, cuestiones planteadas por el
utilizo de las biotecnologas, ingeniera gentica, la clonacin, las tcnicas de
reproduccin asistida, etc. Entonces la biotica se presenta como conjunto de problemas
y como discusin pblica1.
Tambin nos presenta conflictos irresolubles de dilemas morales, como las discusiones en
torno a la legitimidad de la eucarista o del aborto de la experimentacin sobre embriones
o sobre enfermos terminales. Esto en grupos que defienden la vida y otros el valor de la
calidad de vida1, 2.
Por otro lado el Pluralismo es un valor tan importante, que se ha hecho imprescindible en
cualquier reflexin axiolgica, pero al mismo tiempo es una realidad compleja y difcil que
puede ser cuestionable3.
Hablar de Biotica, es hablar del Don ms grande que hemos recibido del Creador: la
vida, es hablar del hombre y de axiologa. Y hablar de Pluralismo es hablar de diversidad,
de democracia y de desarrollo. Por lo tanto hablar del binomio Biotica-Pluralismo, es
hablar de bsqueda de la verdad y del ejercicio racional de la libertad3.
El objetivo de la biotica, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969) y el Instituto
Kennedy (1972) era animar al debate y al dilogo interdisciplinar entre la medicina, la
filosofa y la tica, y supuso una notable renovacin de la tica mdica tradicional2.
El Pluralismo, hay que entenderlo como una mediacin de la verdad. La verdad necesita
mediaciones para llegar a la mente y corazn del hombre, hasta tal punto que no es
nada sin ellas; pero al mismo tiempo no se puede reducir ni agotar en ninguna de ellas; y
cuando esto pretende ser as, esta mediacin, por necesaria y valida que sea, se
convierte en dolo y en una expresin parcial de la verdad3.

BIOTICA Y PLURALISMO:
Para iniciar definiremos algunos trminos bsicos. La biotica La palabra biotica es un
neologismo acuado en 1970 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to
the future), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento
biolgico con el de los valores humanos"1.
La prestigiosa Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la biotica
como "el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida
y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de
los principios morales"4. En la actualidad abarca no slo los aspectos tradicionales de la
tica mdica, sino que incluye la tica ambiental, con los debates sobre los derechos de
las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc. (De hecho, el libro de Potter trataba
las cuestiones ticas en relacin al medio ambiente con perspectivas evolutivas, pero
posteriormente el trmino biotica se ha usado sobre todo para referirse a la nueva tica
mdica y a la tica de los nuevos avances en biomedicina)1.
El pluralismo supone el reconocimiento prctico de la libertad humana, y consagra la
convivencia de conductas diferentes2. Sin embargo, slo es posible cuando las diferencias
se apoyan sobre valores comunes1. Eso significa que el pluralismo debe afectar a las
formas, no al fondo1, 2, 3.
Porque el fondo en el que se apoya la libertad debe ser un fondo comn, que hace las
veces de fondo de garantas: las exigencias fundamentales de la naturaleza humana. El
pluralismo a modo de ejemplo puede admitir diferentes formas de manifestar respeto a
las mujeres, a la justicia, a la virtud y a la razn2.
La biotica abarca un campo muy amplio, ocupndose tanto de las ciencias de la vida
como de las mdicas1. En este amplio espectro, la biotica centra su atencin sobre la
conducta humana y sobre su evaluacin, a la luz de unos principios y valores. Reich,
como explic en la segunda versin de la Enciclopedia de biotica del 1992, haba
utilizado la expresin principio como equivalente de la expresin fuente, origen, en
ingls source4. Como es bien sabido, sin embargo, en los aos sucesivos a la
publicacin de la Enciclopedia el debate biotico se habra centrado en buena medida
en torno al papel ejercitado por los principios morales, en particular en torno a unos
peculiares: los de beneficencia, no-maleficencia, justicia y autonoma 5.

Para que la

biotica no fuese restringida a este debate Reich modific esa primera definicin en la
siguiente:
Biotica es un trmino compuesto, derivado por las expresiones griegas bos (vida) y
thik (tica). Se puede definir cmo el estudio sistemtico de las dimensiones morales
incluyendo tambin las intuiciones, decisiones, conductas y reglamentaciones morales de la ciencia de la vida y de la salud, gracias a la utilizacin de una variedad de
metodologas ticas en un contexto interdisciplinario4.
ESBOZO DE UNA HISTORIA DE LA BIOTICA:
Una historia de la biotica es una tarea muy difcil de alcanzar 1. Porque la biotica es un
fenmeno reciente y complejo. En otro aspecto, porque una crnica de los reciente
eventos acontecidos en medicina no parece suficiente para enforcar el fenmeno de la
biotica en su peculiaridad. Para eso hara falta una toma de posicin, una interpretacin
sobre el peso de algunos acontecimientos ms que otros, como una lectura de su sentido
a la luz de un contexto ms amplio. Dicho en otras palabras: ms all de una crnica de
los acontecimientos ms significativo se empieza hoy a considerar urgente una historia de
la biotica en sentido estricto1.
En su libro Strangers at the Bedside, Rothmann pone el acento sobre una dimensin
esencial de la biotica: la ruptura de la confianza entre pacientes y profesionales de la
salud. Entonces la historia de la biotica sera tanto de las razones de esta ruptura como
de los eventos que la habran caracterizado. Gregory Pence en su Classic Cases in
Medical Ethics nos ofrece una imagen muy peculiar de la biotica gracias a su esfuerzo
de organizar los problemas bioticos a la luz del anlisis de unos casos muy famosos.
Esta perspectiva nos ayuda a entender cmo el nacimiento de la biotica, por lo menos en
Estados Unidos, ha sufrido la influencia de la prensa y de los tribunales, hecho ste que
no tiene un equivalente en Europa1, 2.
La medicina ha ido cambiando de forma radical, vindose transformada su capacidad
diagnstica, pronstica y teraputica, y vindose cuestionado el modelo tradicional en el
que haba justificado ticamente su misma praxis: el modelo paternalista1.

Se ha vivido un cambio que ha sido tan fuerte y tan rpido que no es un azar afirmar que
tanto los profesionales como los ciudadanos estn todava intentando ajustarse a este
fenmeno2.
La medicina est viviendo un periodo de transicin muy difcil. Se ha perdido la confianza
en que la medicina trabaja siempre a favor de los intereses de los pacientes (conflictos
entre intereses teraputicos y cientficos; descubrimiento de la discriminacin de los
pacientes); y los valores e intereses de la sociedad sean compatibles con los de los
profesionales de la salud (conflictos entre administracin de la salud y prctica clnica,
eficacia-eficiencia de un tratamiento).
La medicina ha cambiado radicalmente: se ha convertido en una empresa pluralista e
interdisciplinar. Ya no existe un nico punto de vista, el clnico; ni una nica relacin
clnica entre mdicos y enfermos sino que hay siempre ms actores implicados (pinsese
en los comits de tica, en los equipos profesionales etc.).
No es difcil afirmar que en los ltimos aos ha habido un incremento exponencial de
nuestras capacidades para intervenir sobre la naturaleza. En el caso de la medicina,
nuevos inventos y descubrimientos han mejorado sus posibilidades diagnsticas,
pronosticas y teraputicas. Estos mismos inventos han engendrado nuevos problemas y
situaciones hasta slo unos aos inimaginables. Se ha puesto en cuestin la neutralidad
del progreso cientfico tcnico y la equivalencia entre progreso cientfico mdico y
bienestar del paciente. De la misma forma la agresividad de nuestras intervenciones nos
ha hecho reflexionar sobre la necesidad de considerar con cuidado los efectos de
nuestras acciones, hasta el punto que se ha empezado a plantear la posibilidad de unos
derechos para las generaciones futuras.
Todos estos factores han favorecido una reflexin sobre los fines de la investigacin y de
la prctica clnica1.
LA CRISIS DEL PATERNALISMO
El segundo factor importante es la crisis del modelo tradicional gracias al cual la medicina
haba justificado, por lo menos por ms de dos mil aos, su misma forma de actuar. Se
trata de la crisis del paternalismo.

En trminos muy generales, hablar de paternalismo es hablar de un tipo de relacin

paternal donde un sujeto trata a otros como un padre a sus hijos. Al igual que existen
formas de ser padre e hijos, tambin existen muchas formas de ejercer el paternalismo.
Existirn formas paternalistas ms intransigentes y otras formas menos intransigentes.
Sin embargo, ser el tipo de relacin que se instaurar entre los sujetos: puede ser
jerrquica, vertical, asimtrica, en la que una persona asume la responsabilidad moral
para elegir en lugar de otra con el fin de promover el bien de sta ltima.
El paternalismo ha justificado toda una serie de acciones que con la sensibilidad de hoy
no estaramos dispuestos a aceptar con tanta facilidad. Por ejemplo, el privilegio
teraputico, la discrecin con la que los profesionales de la salud han manejado la
informacin y el tratamiento de los datos personales.
El paternalismo fue un fenmeno mucho ms amplio, un fenmeno que interes a la
medicina en su misma prctica, su propia razn de ser, pero tambin otras formas de
relaciones, por ejemplo, la de los estados y de sus sbditos o las relaciones entre los
familiares. Sin salir del contexto mdico, cabe recordar que las relaciones entre clnicos y
enfermeros han estado hasta slo unos aos marcadas por el paternalismo, es decir; era
el mdico quien deca al enfermero lo que podra o no podra decir al paciente. Es slo a
partir de los aos sesenta y el nacimiento del movimiento nursing que se empez a
considerar el papel del enfermero como algo ms que un simple ayudante. Lo mismo
cabe decir por las relaciones entre los distintos mdicos, en relacin a su experiencia y a
su capacidad profesionales. Todas estas excepciones tenan cmo fin el bienestar del
paciente.
La prctica clnica ha sido pronto asociada a la de una guerra para destruir un enemigo: la
enfermedad. De ah la necesidad, de organizar las relaciones entre los actores (mdicos,
enfermeros) de la forma ms eficientes posibles, estableciendo toda una serie de
jerarquas y controles entre ellos. De este modo se justificaron los privilegios de la
profesin mdica tanto en relacin a la sociedad como en su interior.
El hecho que el paternalismo ha resistido por ms de doscientos aos a las revoluciones
liberales, significa, que tanto los enfermos como la sociedad han considerado ticamente
aceptable la restriccin de su libertad que este modelo requera.
Las razones del xito del paternalismo son mltiples y distintas, entre ellas cabe
recordarse la diferencia de conocimiento entre mdicos y pacientes; la diferencia de
condicin fsica de estado de salud o bienestar entre ellos; el objetivo al que se intenta
llegar es el mismo para los dos sujetos: el restablecimiento de un estado perdido de salud.

La crisis del modelo paternalista, trajo inevitablemente consigo una crisis de las
modalidades de entender la beneficencia en la prctica clnica. Y esto, al punto tal de
poner en discusin la beneficencia como fin especfico de la medicina: es la prctica
clnica una prctica cuyo fin, es la beneficencia? Esa pregunta se muestra inevitable,
cuanto ms se identifique paternalismo y beneficencia. Sin embargo, si se consideran
beneficencia y paternalismo en los trminos de una relacin entre un canon a perseguir y
unas modalidades para su realizacin, se puede mostrar cmo la crisis del paternalismo
no implica de por s una crisis del modelo benefcienle, como han argumentado.
Otra consideracin seria pensar que la crisis de ese modelo sea accidental. Se tratara de
una crisis debida a factores externos, como, por ejemplo, la mala prctica o unas
investigaciones ticamente no aceptables. Sin embargo, si se aceptara esta tesis no se
considerara uno de los factores importantes de la crtica del paternalismo. Me refiero al
darse cuenta por parte de los pacientes de poder y tener que jugar un rol activo en la
relacin clnica. Es lo que hoy se expresa con la aceptacin en la prctica clnica y en la
investigacin del consentimiento informado. La crisis del paternalismo no es una crisis
interna, que se pueda resolver en el interior mismo de la medicina. Es una revolucin que
viene desde fuera, desde los pacientes.
Finalmente, cabe recordar que la crisis del paternalismo no afect slo a la manera de
entender las relaciones clnicas, sino tambin interes la relacin entre tica y medicina.
Hasta el nacimiento de la biotica, eran los profesionales de la salud quienes deban
interesarse de los problemas ticos de su profesin. Se trataba de cuestiones internas,
dominio de la deontologa profesional. Con la biotica empezaron a aparecer figuras
distintas, al comienzo telogos, filsofos y juristas, despus, una pluralidad de actores,
entre ellos, el mismo hombre de la calle, el lay-man, a menudo representado en los
comits de tica. Desde su inicio, la reflexin biotica se mostr interdisciplinar y plural. El
nacimiento de los comits de tica hospitalaria y de investigacin, la elaboracin de lneas
guas por organismos interdisciplinarios y plurales, son un ejemplo de esta tendencia.
LA DIMENSIN PBLICA DE LA SALUD
La medicina es hoy una cuestin pblica, una cuestin poltica, en el sentido literal del
trmino. Cada ao en los parlamentos se discute cmo garantizar el derecho a la salud de
los ciudadanos, es decir cmo distribuir de forma equitativa entre los ciudadanos los
recursos disponibles para la salud pblica. Si nos acordamos ahora de la definicin de
salud propuesta en el 1946 por la organizacin mundial de la salud, la OMS, segn la cual

la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades
La dificultad de elaborar un sistema equitativo de salud pblica depende de muchos
factores. Daniel Callahan, entre otros, ha mostrado que el modelo de salud adoptado tiene
una dimensin utpica. Es menester preguntarse si hay que complacer todas la
demandas de salud o, si por el contrario, slo a algunas. En este caso, habra que
discernir las demandas razonables de las no razonables. Adems, en el caso de las
razonables, habra que elegir cules tengan prioridad sobre las dems: qu tratamientos
y prestaciones hay que garantizar a todos y cada uno, cules, por el contrario, hay que
dejar a una salud privada?
La demanda de salud de los pacientes se ha incrementado de forma exponencial; la
dificultad de trazar confines estrictos entre deseo de salud y salud, salud y enfermedad,
junto con la tecnificacin a la que ha sido expuesta la medicina en los ltimos aos, ha
incrementado una vez ms los costes. La conviccin que cuantos ms instrumentos y
opciones teraputicas se ofertan menor nmero de enfermos habr, ha sido contradicha
recientemente por los hechos. Cuanta ms oferta, ms demanda, enfermos y
enfermedades. Distinto sera el tema para los pases con dificultades econmicas, en los
que todava no estn garantizadas unas condiciones esenciales de salud.
Hay que administrar los recursos que hay a disposicin, bien expresada por la pareja
conceptual, eficacia y eficiencia, justificable a partir de la pareja, costes beneficios y a
su correlativa riesgos-beneficios.
Dejando de lado otra gran cuestin que concierne a los problemas de justicias sanitarias,
la eleccin de los participantes en la investigacin cientfica, cabe constatar que los
problemas de la dimensin pblica de la salud, en su distribucin, gestin, administracin,
han sobrepasado los estrictos confines estatales. No es un azar que haya una
organizacin mundial de la salud.
Adems, y este es otro fenmeno, no hay que olvidar que los mismos problemas han
afectado tambin las prcticas diarias en los hospitales, hasta modificar su misma
estructuracin. Como se ha subrayado anteriormente, los administradores de la salud
pblica se han apoderado de los hospitales en fecha reciente. As que se han
engendrado, cada vez con ms frecuencia, conflictos entre administradores y clnicos.
Los primeros estn ms preocupados de una administracin sostenible, los segundo de la
salud del paciente, cueste lo que cueste.

El trmino "biotica", desde su origen, ha apuntado al carcter interdisciplinar y plural de

la misma biotica. Aqu el pluralismo se ha patentizado en la modalidad de practicar esta
interdisciplinariedad. Mucho depende de cmo se entienden las distintas aportaciones de
los participantes en el debate biotico. La pluralidad de las perspectivas puede enriquecer
el dilogo, pero tambin anegarlo. El resultado del dilogo puede verse la mera suma de
sus partes o algo nuevo, irreducible a sus componentes, aunque estrictamente
relacionado con ellos.
Tanto la National Comisin como el plan Oregon fueron capaces para promover un trabajo
interdisciplinar de este segundo tipo. Por eso ilustran de forma emblemtica el tipo de
trabajo requerido por la biotica. La dimensin pluralista ha salido a la luz en cada una de
las distintas voces que hemos analizado al considerar los cambios de la medicina. En el
caso de la tecnificacin de la medicina se ha puesto de manifiesto en la existencia de una
discusin pblica sobre los fines de la medicina y los lmites de la investigacin.
En el caso de la crisis del paternalismo, el pluralismo se ha visto enraizado en la misma
prctica clnica. All la diferencia de posiciones se ha manifestado en el interior de las
relaciones entre profesionales de la salud y pacientes, as como entre distintos
profesionales. En este caso, el pluralismo se ha expresado como modalidad peculiar para
entender las relaciones entre sujetos con posiciones diferentes, cuando estn en juego
cuestiones tan importantes como las concernientes a la salud y a la enfermedad de las
personas.
En fin, el pluralismo se ha manifestado tambin en la dimensin pblica de la salud.
Hemos visto que la medicina es una cuestin tambin pblica. Por eso, la necesidad de
que participemos tambin activamente en esta tarea. Cuanto ms se participa en el
debate pblico, en la relacin clnica, en las polticas sanitarias, tanto ms se
responsabiliza uno de ellas. De este modo, la biotica nos permite reflexionar sobre
maneras distintas de entender y practicar el pluralismo; un pluralismo que, en cualquier
caso, habra que caracterizar como sostenible.
Una vez identificado algunos de los factores que han contribuido al nacimiento de la
biotica y mostrado en qu sentido estos factores reflejan la entrada del pluralismo en
medicina a distintos niveles, me concentrar sobre el pluralismo, para despus volver a
analizar la relacin entre pluralismo y dilogo en el interior de la medicina.

PLURALISMO Y MEDICINA:
La medicina, por un lado, representa un microcosmos en el que la sociedad, en sus
distintos niveles, se encuentra reflejada.
En este microcosmos, cada uno se puede ver un posible afectado, siendo cada uno, antes
o despus, un posible interlocutor suyo, sea como paciente, o como miembro de una
sociedad con un determinado sistema de salud.
La medicina, por su misma circunstancia, tiene la ventaja de verse presionada, obliga a
gestionar, de una u otra forma, los problemas fundamentales que ella misma va
constituyendo.
Con sus objetivos, la medicina se presenta de distintas maneras y formas de habrselas
con la vida, la muerte, el sufrimiento, la autonoma y el respeto a los dems; teniendo
como motor de distintas prcticas pluralistas al dilogo.
As que en la relacin clnica cabe, por tanto, plantearse qu tipo de dilogo promover
entre clnicos y pacientes. A menudo, estos dos tipos de actores se reconocen como
extraos morales, por utilizar los trminos de Engelhardt. Qu tipo de dilogo promover
entre ellos? Cul es la manera de respetar la voluntad de los pacientes? El
consentimiento informado, la solucin que se ha planteado con el nacimiento de la
biotica, ha sido un primer paso en el reconocimiento del papel activo de los pacientes.
Sin embargo, cabe plantearse cmo hacer para que este paso no se reduzca a una mera
formalidad a cumplimentar y pierda las razones de su implementacin: el respeto de la
voluntad del paciente. No es un azar afirmar que el consentimiento informado ha sido
utilizado, ms como un instrumento para proteger a los profesionales de la salud que
como ocasin para promover el respeto del paciente y una prctica clnica beneficente en
un marco pluralista.
Otra tendencia ha sido la de promover actitudes y habilidades comunicativas, con el
objetivo de mejorar las capacidades relacionales y dialgicas de los clnicos.
Si ahora incluimos tambin otros interlocutores, podemos constatar cmo la exigencia de
dilogo no se restringe al dilogo entre mdicos y enfermos. Es muy importante que los
distintos profesionales de la salud sepan dialogar entre s, en un marco de respeto de las
diferentes competencias. El pluralismo moral es, a menudo, ocasin de conflicto para los
mismos profesionales. Tambin aqu, interpretar el pluralismo de forma esttica, implica el
aceptar pasivamente una situacin a la que hay que acostumbrarse, en lugar de
aprovechar la presencia de perspectivas distintas para enriquecer la propia.
El pluralismo sostenible capaz de promover dilogos abiertos, tiene que plantearse el
problema de cmo incluir a los ciudadanos en los debates en curso, teniendo en cuenta
sus limitaciones, sobre todo de conocimientos. Tambin aqu es menester una reflexin
cuidadosa del tipo de dilogo que promover, de sus lmites y de su condicin de
posibilidad.

HACIA UN PLURALISMO SOSTENIBLE:

Un papel relevante ha jugado el anlisis de las categoras de comunidad y sociedad,
amigo y extrao moral en el pensamiento del autor (Engelhardt).
Se nos ha impuesto la tarea de repensar formas dialgicas y relacionales que nos
permitan practicar el pluralismo en el que nos encontramos, y vivir la tolerancia entre las
personas, no tanto como lmite para nuestra libertad sino como ocasin para una
confrontacin y un enriquecimiento mutuo (pluralismo dinmico).
La medicina ofrece proponer formas concretas de prcticas dialgicas peculiares entre
distintos actores, en tono a problemas comunes.
Ahora bien, no se debe olvidar que la biotica ha puesto otra cuestin como urgente: la de
una posible orientacin de la prctica o, si se quiere, del mtodo a utilizar para conseguir
decisiones razonables y prudentes en un contexto pluralista y complejo como l en el que
vivimos.
No es slo importante promover un dilogo entre los profesionales de la salud y los
ciudadanos. Hay que plantear una reflexin filosfica que sea capaz de orientar nuestra
prctica, teniendo en cuenta los lmites de nuestros conocimientos, siempre probables y
provisionales.
En la prctica clnica, esto implica, por ejemplo, la disponibilidad por parte de los
profesionales para escuchar toda la riqueza tica y la complejidad que un caso clnico
encierra, en lugar de aplicar una rgida teora a eso. Pero esto mismo implica y requiere la
capacidad, por parte de los profesionales de la salud y de los ciudadanos, de reflexionar
colectivamente sobre los fines y los objetivos de la medicina, en lugar de actuar
mecnicamente y crticamente.
En los ltimos treinta aos, la filosofa moral ha cambiado sus prioridades: desde una
clarificacin del lenguaje tico (meta-tica) se ha movido hacia la bsqueda de una
orientacin posible de la prctica (tica prctica o aplicada). Una tica prctica no implica
slo un sistema deductivo; al contrario, implica una relacin dialctica entre teora y
praxis, en la que ambas se enriquecen de forma recproca y en la que la prctica est
siempre pronta a redefinir y remodelar tanto las teoras cmo sus asunciones.

1.- Guilln, D; Gonzlez, G. BIOTICA Y PLURALISMO: EL MTODO SOCRTICO

EN LA TRADICIN DE LEONARD NELSON Y GUSTAV HECKMANN EN MEDICINA.
Madrid, 2007.
2.- Hernndez, M. BIETICA Y PLURALISMO TICO. Madrid. 2000.
3.- catholic.net. LA BIETICA ANTE LA SOCIEDAD PLURALISTA. Publicado el 23 de
agosto del 2001. Disponible en:
http://www.es.catholic.net/abogadoscatolicos/449/1971/articulo.php?id=7317
4. - Reich, W. ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS. 2 edicin. 1992.