FECUNDACIN IN VITRO (FIV)

La Fecundacin In vitro (FIV) consiste en poner en contacto en el laboratorio los

ovocitos con los espermatozoides con el objetivo de facilitar y conseguir la
fecundacin. Los embriones resultantes despus de la fecundacin son cultivados y
observados en el laboratorio; y algunos de ellos transferidos dentro del tero de la
mujer pocos das despus. Los embriones sobrantes que presentan un desarrollo
satisfactorio pueden ser tambin congelados.
Existen diferentes modalidades o variaciones en la realizacin de la FIV en funcin de
la procedencia de los gametos, de la tcnica de inseminacin de los ovocitos y de los
procedimientos usados en el laboratorio.
Segn la procedencia de los gametos:
-FIV con ovocitos de la pareja
-FIV con ovocitos de donante
-FIV con espermatozoides de la pareja
-FIV con espermatozoides de donante
Segn el origen de los espermatozoides:
-FIV con espermatozoides del semen
-FIV con espermatozoides del epiddimo (MESA o PESA)
-FIV con espermatozoides testiculares (obtenidos por puncin TESA- o por
biopsia TESE-)
Segn la tcnica de inseminacin:
-FIV con inseminacin convencional de los ovocitos
-FIV con microinyeccin espermtica (ICSI)
As mismo existen una serie de tcnicas complementarias a la FIV que pueden ser
aplicadas en algunos casos:
-Eclosin Asistida
-Diagnstico Gentico Preimpantacional
-Congelacin embrionaria

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Indicaciones
Esterilidad femenina por patologa tubrica
Cuando la mujer tiene las dos trompas obstruidas, la FIV permite el
encuentro del ovocito con los espermatozoides y posibilita la formacin de
embriones (que de otra forma no se crearan). En el supuesto de que fuera la
funcin de transporte de los gametos y embriones por la trompa la que
pudiera estar alterada -es decir, trompas permeables pero con afectaciones
que le resten funcionalidad-, la FIV tambin puede proporcionar una solucin
al problema, puesto que evita el trnsito de los embriones por la trompa
porque se introducen directamente dentro del tero.
Esterilidad femenina por disfuncin ovrica
Hay casos en que los ovarios tienen dificultad para producir ovocitos
maduros y/o muchos de los ovocitos que producen son de mala calidad. En
esta situacin muchos de los embriones generados tienen poco potencial para
generar un embarazo. Con la FIV se intenta generar mltiples embriones y
transferir aquellos que presenten un mayor potencial de desarrollo para dar
ms posibilidades de gestacin. Con la edad, la mujer pierde funcionalidad
ovrica y calidad ovular, siendo ms necesaria la seleccin embrionaria.
Tambin entran en este apartado aquellas disfunciones ovricas (como por
ejemplo algunos casos de ovarios poliqusticos) en las cuales es difcil liberar
controladamente un nmero limitado de ovocitos para realizar una
inseminacin artificial. Una solucin en estos casos es practicar una FIV,
donde un nmero elevado de ovocitos no es problema puesto que permite
obtener mltiples embriones de los cuales unos pocos se transferiran y otros
muchos se congelaran, hecho que permite obviar as el riesgo de embarazo
mltiple.
Endometriosis
La presencia de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina (en las
trompas o en los ovarios) puede dificultar o impedir la ovulacin, la
fecundacin, el transporte de los gametos y embriones y disminuir la
implantacin embrionaria. La FIV resolvera muchos de estos impedimentos.
Esterilidad por factor masculino
La FIV puede ofrecer la oportunidad de conseguir fecundacin y embarazo en
aquellos casos en que existe una disminucin del nmero, movilidad y
morfologa espermtica. En aquellos casos en que la disminucin de los
parmetros seminales es muy acentuada tiene que ser aplicada la tcnica por
la cual se introduce directamente un espermatozoide dentro del ovocito
(microinyeccin espermtica o ICSI). Esta tcnica permite incluso obtener
fecundacin con espermatozoides recuperados directamente de testculo en
casos en que no aparecen en el eyaculado.
Anticuerpos anti-espermatozoides
La presencia de estos anticuerpos puede dificultar la fecundacin in vivo,
puesto que altera los mecanismos de desplazamiento del espermatozoide y la
penetracin de las cubiertas del ovocito. La FIV permite la creacin de
embriones incluso en casos de factor inmunolgico grave gracias a la
microinyeccin espermtica.

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Fallo de inseminacin
Cuando despus de aproximadamente 3 intentos de inseminacin artificial no
se consigue el embarazo es conveniente cambiar de tcnica puesto que se
pasa a ser poco probable un embarazo en nuevos intentos. Con la FIV es
posible ver si existe algn problema oculto a nivel de los ovocitos, de la
fecundacin o del desarrollo embrionario. A la vez proporciona porcentajes
de embarazo muy satisfactorios.
Esterilidad idioptica (de origen desconocido)
La FIV es una tcnica muy til en los casos de esterilidad sin diagnstico
puesto que permite valorar el aspecto de los ovocitos, ver la interaccin
entre los ovocitos y los espermatozoides (su capacidad de fecundacin) y
tambin la evolucin y la morfologa de los embriones generados. Esto
permite que, adems de ser una eficaz tcnica teraputica, la FIV sea
tambin una herramienta diagnstica muy importante, puesto que permite
detectar algunas causas de esterilidad ocultas.
Esterilidad o Infertilidad de origen gentico
Algunas parejas presentan esterilidad, abortos de repeticin o tienen
familiares afectos de enfermedades genticas porque alguno de los
componentes de la pareja es portador de anomalas o enfermedades
genticas hereditarias. La FIV permite realizar un diagnstico gentico de los
embriones generados y seleccionar aquellos embriones sanos para ser
transferidos. Hablamos de FIV con Diagnstico Gentico Preimplantacional
(DGP o DGPI).
Preparacin previa al inicio del programa
Una vez incluida una pareja o mujer en el programa de FIV, se tienen que realizar
unos pasos previos antes del inicio del ciclo de tratamiento:
1. Informacin completa del proceso por parte del equipo mdico y biolgico.
2. Firma del consentimiento informado.
3. Evaluacin del tipo de tratamiento farmacolgico y dosificacin ms
adecuada para la estimulacin ovrica, mediante una evaluacin de las
analticas hormonales y la prctica de una ecografa ovrica basal.
4. Prctica de una histerometra clnica (medicin de la longitud de la cavidad
uterina) con un catter, que nos dar una informacin muy importante en
vistas a la futura introduccin de los embriones durante el proceso de FIV.
5. Analtica de sangre preoperatoria y valoracin con el anestesista, para la
concrecin del tipo de anestesia que se practicar para la extraccin de los
ovocitos.

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Etapas
Estimulacin ovrica
Consiste en inducir el crecimiento y maduracin de varios folculos ovulatorios en
un mismo ciclo. El objetivo en este caso es disponer de mltiples ovocitos durante la
FIV puesto que esto nos permitir obtener varios embriones y seleccionar para
transferir aquellos que presenten un mejor aspecto y desarrollo, hecho que permite
aumentar as notablemente las posibilidades de embarazo.
La estimulacin ovrica se consigue mediante la administracin diaria de unas
hormonas llamadas gonadotropinas (que son bsicamente la FSH y la HMG) por va
intramuscular o subcutnea en funcin del frmaco utilizado. La administracin
subcutnea permite a la mujer autoinyectarse la medicacin. Este tratamiento se
individualiza en funcin de la edad de la mujer, el funcionamiento de sus ovarios, sus
niveles hormonales basales y la respuesta a otros intentos previos de estimulacin, y
precisa de una monitoritzacin secuencial de la respuesta de la paciente al
tratamiento. La administracin de gonadotropinas se inicia sobre el 2n o el 3r da de
la regla del ciclo de estimulacin ovrica. La duracin de la estimulacin ovrica es
variable y normalmente es de unos 8-12 das. Durante este periodo se hacen controles
mediante ecografas (contaje y medicin de folculos ovulatorios) y anlisis de sangre
(para valorar los niveles de estradiol en sangre) para determinar la magnitud de la
respuesta, controlar el crecimiento y maduracin folicular y determinar el da
correcto para programar la extraccin de los ovocitos.
Para la induccin de los ltimos cambios madurativos en los ovocitos previos a su
extraccin, se usa habitualmente una dosis nica de HCG. Esta hormona provoca
tambin la ovulacin o expulsin de los ovocitos de los ovarios hacia la trompa
aproximadamente 36-40 horas despus de su administracin, y por esta razn se
planifica con precisin su extraccin quirrgica sobre las 35 a 36h, cuando los
ovocitos estn todava a los ovarios y en su momento ptimo de maduracin.
En general, simultneamente o con unos das de anticipacin a la estimulacin
ovrica, se hace un proceso de inhibicin hipofisaria (tambin denominado
frenacin). La hipfisis es una glndula que controla los ovarios en condiciones
naturales. La inhibicin nos permitir hacernos con el control total de la estimulacin
ovrica, y evitar as interferencias de hormonas internas que produzcan la ovulacin
espontnea y el consecuente desperdicio de los ovocitos antes de su extraccin.
Para conseguir la inhibicin hipofisaria se pueden utilizar dos tipos de frmacos
similares a la GnRH, que es una hormona que participa en los mecanismos naturales
de la ovulacin: los agonistas o los antagonistas.
Frmacos Agonistas de la GnRH. Su administracin es diaria (va subcutnea) y
pueden seguir dos protocolos diferentes de administracin:
o Protocolo largo: se administran desde pocos das antes de iniciar la regla
del ciclo de estimulacin ovrica hasta el da de la inyeccin de la HCG.m
o Protocolo corto: desde el primer da de la regla del ciclo de estimulacin
hasta el da del HCG.
Frmacos Antagonistas de la GnRH. Su administracin es diaria (va subcutnea) y
se inicia a los pocos das de haber empezado la estimulacin ovrica. Se mantiene
hasta el da de la inyeccin de la HCG.

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Extraccin de ovocitos de los ovarios

Procedimiento por el cual se aspira el lquido contenido en los folculos ovricos.
Los folculos son pequeos quistes de los ovarios de no ms de 20-25mm de dimetro.
En el interior de cada uno de ellos reside y madura un ovocito. Al finalizar la
estimulacin ovrica y despus de administrar la HCG, la mayora de ovocitos
maduros se liberarn de la pared folicular y estarn en suspensin en el lquido
folicular.
El procedimiento es sencillo, dura unos 15-20 minutos y se lleva a cabo en un
quirfano bajo sedacin general, u ocasionalmente con anestesia local. Se utiliza una
aguja que permite acceder a los ovarios a travs de la vagina, todo realizado bajo
control ecogrfico. Mediante un sistema de puncin-aspiracin se vacan los folculos
uno a uno, depositando su contenido lquido (donde se encuentran los ovocitos) en
unos tubos estriles.
El procedimiento, denominado tambin puncin folicular, se programa 35-36h
despus de la administracin de la HCG, es decir, poco antes de la ovulacin, para
asegurar que los ovocitos no hayan sido expulsados de los ovarios y garantizar un buen
grado de madurez. Todo el proceso es ambulatorio y la paciente est en condiciones
de volver a su domicilio pocas horas despus de la intervencin.
Identificacin de los ovocitos
Los lquidos foliculares se trasladan al laboratorio, donde se localizan los ovocitos
mediante el uso de un microscopio. Hay que resaltar que no todos los lquidos
foliculares contienen ovocitos. Cuando son ovulados, los ovocitos estn rodeados de
un numeroso y extenso conjunto de clulas denominadas clulas del cumulus
ooforus y de la corona radiatta. Los ovocitos se colocan en placas con medio de
cultivo dentro del incubador debidamente identificados y numerados.
Preparacin del semen
Consiste en obtener una poblacin de espermatozoides con buena movilidad y
aislarla de los otros componentes del semen (plasma o lquido seminal,
espermatozoides con baja o nula movilidad, otras clulas presentes en el eyaculado).
Este proceso es conocido con el nombre de Capacitacin Espermtica puesto que
induce unos cambios en los espermatozoides sin los cuales no seran capaces de
fecundar.
Existen diferentes mtodos de capacitacin espermtica (swim-up, gradientes de
densidad...). El mtodo se individualiza en cada caso en funcin de las caractersticas
de la muestra.
En algunos casos en que no se encuentran espermatozoides en el eyaculado es posible
recuperar espermatozoides de los testculos mediante puncin (TESA) o biopsia
(TESE). Estos espermatozoides pueden ser usados para la FIV-ICSI despus de aislarlos
del tejido testicular.

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Inseminacin/Microinyeccin de los ovocitos

La inseminacin convencional de los ovocitos es el procedimiento por el cual se
ponen en contacto los ovocitos con los espermatozoides con el fin de conseguir la
fecundacin. La inseminacin tiene lugar generalmente entre las 3 y las 6 horas
posteriores a la recuperacin de los ovocitos. Todo el proceso se lleva a cabo en unas
placas con unas pequeas gotas de medio de cultivo donde se depositan los ovocitos y
los espermatozoides. Estas placas se mantienen dentro de un incubador que les
proporcionar un ambiente de temperatura, humedad y pureza del aire idneo para
satisfacer las necesidades de los gametos.
Existe una modalidad de interaccin entre ovocito y espermatozoide para conseguir la
fecundacin diferente a la inseminacin convencional de los ovocitos y que se llama
Microinyeccin Espermtica Intracitoplasmtica (ICSI). Consiste en introducir
directamente mediante micromanipulacin un espermatozoide dentro del ovocito
maduro. Su uso cada vez es mes generalizado por su alta eficiencia. Dada su gran
relevancia y extensin de su uso, existe informacin complementaria sobre esta
tcnica en el ltimo apartado de este captulo.
Valoracin de la fecundacin
Se realiza aproximadamente a las 16-20 horas despus de haber puesto en contacto
los ovocitos con los espermatozoides o de haber realizado la microinyeccin
espermtica. El signo usado para detectar que un ovocito ha sido fecundado es la
visualizacin en su interior de dos ncleos, denominados proncleos. Estos
proncleos son las estructures celulares que contienen la informacin gentica de
origen paterno y materno, y slo son visibles durante un corto plazo de tiempo. Justo
en este momento se identifican los ovocitos correctamente fecundados (embriones) y
se descartan para el cultivo celular aquellos ovocitos no fecundados o que presentan
anomalas de fecundacin.
Para valorar la fecundacin en los casos en que se ha aplicado la inseminacin
convencional de los ovocitos, previamente hay que disgregar las clulas de la
granulosa y corona radiatta que rodean al ovocito, puesto que impiden la correcta
visualizacin del ovocito. En los casos de ICSI la disgregacin ya habr sido hecha el
da anterior justo antes de la microinyeccin.
Cultivo embrionario
Los ovocitos fecundados, denominados preembriones o embriones, se mantienen en
cultivo en el incubador durante varios das para permitir que se desarrollen. El
desarrollo embrionario se basa en un proceso que se llama divisin celular por el
cual se produce un aumento del nmero de clulas del embrin. Durante el proceso
hay que adaptar las condiciones de cultivo a las necesidades metablicas de los
embriones, puesto que estas varan.
Es importante controlar minuciosamente las condiciones ambientales y de cultivo
(temperatura, pH, humedad, esterilidad, calidad del aire) para garantizar unas
condiciones ptimas para el desarrollo embrionario in vitro.

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La idoneidad de las condiciones de cultivo as como la capacidad de desarrollo

intrnseca de cada embrin condicionarn su capacidad de progreso, y le
proporcionarn un aspecto ms o menos ptimo segn sea el caso.
La supervisin y evaluacin de los embriones durante el proceso permitir al
embrilogo seleccionar los embriones con mayor capacidad de implantacin para
transferir o congelar, y descartar los inviables. Los criterios usados para la valoracin
embrionaria son bsicamente morfolgicos y comprenden aspectos como el ritmo de
divisin celular, la regularidad en el tamao y forma de las clulas que componen el
embrin, la presencia y el grado de fragmentacin existente en el embrin, el
aspecto del citoplasma, la vacuolitzacin, el aspecto de la zona pelcida o cubierta
del embrin, la presencia de multinucleaciones en las clulas, etc.
Transferencia embrionaria
La transferencia consiste en el depsito de los embriones dentro de la cavidad
uterina. Se realiza introduciendo con gran delicadeza una fina cnula a travs del
cuello de la matriz hasta hacerla llegar en el interior del tero y posteriormente
inyectar a travs de ella los embriones. Todo el proceso se controla bajo ecografa
abdominal, hecho que hace necesario que la mujer tenga la vejiga llena. La
transferencia no es un proceso doloroso y es excepcional el requerimiento de
anestesia general o el uso de vas alternativas a la cervical para acceder a la cavidad
uterina, como pueden ser la transferencia transmiometrial o intratubrica. La mujer
puede abandonar el centro despus de unos minutos de reposo, en condiciones
normales.
El momento en que se lleva a cabo la transferencia de los embriones y el nmero de
embriones introducidos (1, 2 o 3) se individualiza en funcin de las caractersticas de
cada caso y del aspecto que han presentado los embriones durante su desarrollo.
Normalmente se lleva a cabo dos o tres das despus de la recuperacin de los
ovocitos, pero hay situaciones en las cuales puede ser aconsejable esperar hasta
cinco o seis das.
Microinyeccin espermtica (ICSI)
La microinyeccin espermtica intracitoplasmtica (Intracytoplasmatic Sperm
Injection, ICSI) es una tcnica que se puede aplicar en el curso de una FIV y consiste
en la introduccin de un espermatozoide dentro de un ovocito maduro. Su
objetivo es facilitar la consecucin de la fecundacin. La ICSI es por lo tanto una
alternativa a la tcnica de inseminacin convencional de los ovocitos.
La tcnica proporciona porcentajes de fecundacin situados alrededor del 70% de los
ovocitos microinyectados y las tasas de degeneracin son inferiores al 10%. Los casos
en que no hay fecundacin aplicando la ICSI son raros y son debidos a un bajo nmero
y/o calidad de los ovocitos, a problemas ocultos en los espermatozoides, o bien por
ovocitos que impiden una correcta activacin (inicio del proceso de desarrollo
posterior a la fecundacin) del ovocito fecundado.
La ICSI requiere, a diferencia de la inseminacin convencional de los ovocitos, una
preparacin especfica de los ovocitos y de los espermatozoides, as como un
complejo proceso de micromanipulacin de los gametos para llevarla a cabo.

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Indicaciones
El alta eficacia del proceso de ICSI ha provocado la generalizacin de su uso, ms all
de la indicaciones originales para las cuales se empez a aplicar la tcnica, y que son
las siguientes:
Anomalas de los parmetros seminales
La ICSI est especialmente indicada en aquellos casos en que los pacientes
cuentan con baja concentracin y/o morfologa y/o movilidad espermtica.
En estos casos las posibilidades de fecundacin seran escasas o nulas
inseminando los ovocitos de forma convencional. Tambin la ICSI ofrece
buenos resultados en aquellos hombres con factor inmunolgico (presencia de
anticuerpos antiespermatozoides en el semen).
Uso de espermatozoides testiculares
La ICSI permite incluso obtener buenas tasas de fecundacin cuando el
eyaculado no contiene espermatozoides (azoospermia) debido a un problema
obstructivo o secretor. En esta situacin se obtienen los espermatozoides
directamente de los testculos mediante una aspiracin (TESA) o una biopsia
testicular (TESE). Estas intervenciones son cortas, se realizan bajo anestesia
local y el paciente puede retomar su actividad habitual pocos minutos
despus del procedimiento.
Ciclos previos de FIV con baja tasa o ausencia de fecundacin.
Puede haber casos en que la inseminacin convencional de los ovocitos ha
revelado una baja o nula capacidad de los gametos para interactuar y dar
lugar a embriones. Hay factores seminales, pero tambin ovocitarios, que
pueden provocar este efecto. En la mayora de casos la ICSI soluciona el
problema.
Existen algunas situaciones extremas en las cuales no es posible o aconsejable
recurrir a la ICSI como tcnica de fecundacin. Entre ellas estn los casos en que no
es posible encontrar espermatozoides ni en el eyaculado ni en el testculo (si bien en
alguno de estos casos se pueden localizar en testculo clulas precursoras de
espermatozoides e inyectarlas) o los casos en que la existencia de problemas
genticos en la formacin de los espermatozoides desaconseja su utilizacin para
finalidades reproductivas. La incidencia de este tipo de problemas genticos aumenta
cuanto ms afectada est la calidad seminal. Siempre que haya un factor masculino
de esterilidad, es importante tener una valoracin androlgica que permita detectar
estos casos.
Metodologa
1. Decumulacin de los ovocitos
Los ovocitos recuperados en una FIV estn rodeados de un extenso y
numeroso grupo de clulas llamadas clulas de la granulosa que forman una
masa que recibe el nombre de cumulus oophorus o corona radiata.
As como en la FIV con inseminacin convencional se ponen en contacto los
espermatozoides con los ovocitos rodeados de sus clulas del cmulus y
corona, en la FIV-ICSI hay que liberar los ovocitos de estas clulas. El proceso,
que se llama decumulacin, requiere la accin combinada de una sustancia o

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enzima llamada hialuronidasa con la repetida aspiracin y expulsin del

ovocito por un fino capilar.
La decumulacin permite dejar al ovocito libre de clulas acompaantes y de
esta forma puede ser valorado su aspecto, su grado de madurez y llevar a
cabo la microinyeccin sin trabas. El dimetro aproximado de un ovocito es
de 150m (aproximadamente una dcima parte de un mm).
2. Seleccin de los ovocitos maduros
Es imprescindible seleccionar para la microinyeccin los ovocitos en estadio
de Metafase-II, puesto que solamente estos presentan el grado de madurez
necesario para ser correctamente fecundados. Los ovocitos muy inmaduros
presentan en su interior un ncleo llamado Vescula Germinal (estadio de
Profase-I). Un grado de inmadurez menos acentuada es el estadio de
Metafase-I, estadio en que desaparece el ncleo. Finalmente, cuando el
ovocito est plenamente maduro (estadio de Metafase-II) aparece una
pequea clula adyacente al ovocito denominada Corpsculo Polar, que
contiene cromosomas sobrantes.
3. Preparacin de la placa de microinyeccin
La placa de microinyeccin es un pequeo contenedor especial de plstico
donde se situarn unas microgotas (gotas muy pequeas) con medio de cultivo
dentro de las cuales se colocaran los ovocitos maduros. Tambin
dispondremos una microgota con un medio viscoso donde se situarn los
espermatozoides. El medio viscoso reducir la velocidad de los
espermatozoides, y permitir inmovilizarlos y atraparlos con ms facilidad.
Todas las gotas se cubren con un aceite que las protege de la desecacin.
4. Preparacin del equipo de micromanipulacin
El proceso de ICSI requiere un equipamiento sofisticado. Se trata de un
microscopio situado en una zona estable del laboratorio en el cual estn
adaptados
unos
aparatos
llamados
micromanipuladores.
Los
micromanipuladores disponen de un complejo sistema que permite controlar
el movimiento de las pipetas que llevarn a cabo la micromanipulacin con
una precisin inferior a un micrmetro. Otros aparatos diferentes, los
microinyectores, se encargarn de aplicar una presin de succin o de
expulsin de lquido por el interior de las citadas pipetas. Las pipetas son
unos capilares de vidrio finsimos usados para sujetar el ovocito (pipeta de
sujecin), as como para aspirar y microinyectar el espermatozoide (pipeta de
microinyeccin). Las pipetas son estriles, desechables y hay que situarlas y
centrarlas correctamente antes de cada ICSI.
5. Microinyeccin
Consiste en la introduccin de un espermatozoide dentro de un ovocito
mediante micromanipulaci. El proceso empieza por seleccionar un
espermatozoide que presente movilidad e inmovilizarlo mediante una presin
de la pipeta de microinyeccin sobre la cola del espermatozoide.
Seguidamente se aspira el espermatozoide con la misma pipeta. Despus se
fija el ovocito con la pipeta de sujecin. Finalmente se introduce la pipeta de
microinyeccin en el interior del ovocito y se libera el espermatozoide. Este
procedimiento se repite para cada uno de los ovocitos maduros.

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