Pg: _____________________

Rubricas:
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ANEXO G

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PSPCI N_____________

Ao Sr. Comandante do Corpo de Bombeiros Militar

Encaminho a V.S.,

ATESTADO DE ATENDIMENTO DE NOTIFICAO DE VISTORIA

1. IDENTIFICAO DA EDIFICAO OU REA DE RISCO DE INCNDIO
Razo Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Logradouro:
N:

Complemento:

Bairro:

Municpio:

CEP:

2. IDENTIFICAO DO PROPRIETRIO OU RESPONSVEL PELO USO DA EDIFICAO (mediante procurao)

Nome do Proprietrio:
CPF:

Telefone:

E-mail:

Telefone:

E-mail:

Nome do responsvel pelo uso:

CPF:

3. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL TCNICO PELO PSPCI

Nome:
CPF:

Telefone:

E-mail:

Formao profissional:

N CREA/CAU:

4. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSVEL TCNICO

Declaro que as informaes prestadas para a instruo deste Plano Simplificado de Preveno e Proteo Contra Incndio
so exatas e verdadeiras, sob pena de responsabilizao nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos
que seguem modelo especfico no foram alterados alm dos itens editveis. Atesto que as medidas de segurana contra
incndio contidas no Plano Simplificado de Preveno e Proteo Contra Incndio, aprovado pelo Corpo de Bombeiros Militar
do Rio Grande do Sul, encontram-se em plenas condies de conservao, funcionamento e utilizao na edificao ou rea
de risco de incndio identificada, cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n. 14.376, de 26 de dezembro de
2013, Decreto Estadual n. 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resolues Tcnicas do CBMRS e demais normas tcnicas
pertinentes. Atesto que as instalaes prediais no oferecem risco de incndio e iminente risco vida. Declaro que todos os
itens apontados na Notificao de Correo de Vistoria foram corrigidos, bem como afirmo que os itens j aprovados pelo
CBMRS permanecem inalterados.
______________, RS, ____ de ______________ de ________
____________________________
Responsvel
Preencher com : Responsvel
tcnico Tcnico
pelo PPCI pelo

PSPCI

Pg: _____________________
Rubricas:
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ANEXO G

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5. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PROPRIETRIO E/OU RESPONSVEL PELO USO DA

EDIFICAO
Declaro que as informaes prestadas para a instruo deste Plano Simplificado de Preveno e Proteo Contra Incndio
so exatas e verdadeiras, sob pena de responsabilizao nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos
que seguem modelo especfico no foram alterados alm dos itens editveis. Declaro que as medidas de segurana contra
incndio contidas no Plano Simplificado de Preveno e Proteo Contra Incndio, aprovado pelo Corpo de Bombeiros Militar
do Rio Grande do Sul, encontram-se em plenas condies de conservao, funcionamento e utilizao na edificao ou rea
de risco de incndio identificada, cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n. 14.376, de 26 de dezembro de
2013, Decreto Estadual n. 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resolues Tcnicas do CBMRS e demais normas tcnicas
pertinentes, as quais foram atestadas pelo responsvel tcnico identificado nesta solicitao. Estou ciente que de minha
responsabilidade:
a)

Utilizar a edificao ou rea de risco de incndio para o fim que foi declarado no Plano de Preveno e Proteo

Contra Incndio;
b)

Manter as medidas de segurana contra incndio em plenas condies de utilizao, exatamente como foram

aprovadas, providenciando sua manuteno sempre que necessrio e comunicando o responsvel tcnico sobre qualquer
alterao ocorrida;
c)

Solicitar a renovao do Alvar de Preveno e Proteo Contra Incndio, com antecedncia mnima de dois meses;

d)

Realizar procedimento para regularizao junto ao Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul, caso haja

qualquer alterao nas caractersticas da edificao ou rea de risco de incndio identificada, que implique na apresentao
de novo Plano, conforme a legislao vigente.
Declaro estar ciente de que todos os itens apontados na Notificao de Correo de Vistoria foram corrigidos pelo responsvel
tcnico, bem como afirmo que os itens j aprovados pelo CBMRS permanecem inalterados.
Cidade, RS, ____ de ______________ de ________
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Preencha com: Proprietrio
e/ou e/ou
responsvel
pelo uso da
edificao
Proprietrio
responsvel
pelo
uso da

edificao