DECLARACIN JURADA

INSTITUCIN EDUCATIVA

: _____________________________________

TURNO

: _____________________________________

AO Y SECCIN

: _____________________________________

Yo
____________________________________identificada
N____________
(madre
/padre/o
tutor)
de
la
__________________________________________

con
nia

D.N.I.
nio

Declaro bajo juramento que la inasistencia de mi nio (a) suscitada por el

da _______________________________________ fue bajo los siguientes motivos
que a continuacin Detallo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Con mi firma o huella digital doy conformidad de lo declarado para los
Fines que crea conveniente .

Firma o huella digital de la madre /padre/tutor

DNI