Anexo II

Listado de Documentos requeridos por las Instituciones de Salud para Proceso de

Acreditacin Establecimientos de Atencin Cerrada
PROTOCOLO

AMBITO RESPETO A LA DIGNIDAD DEL

PACIENTE (DP):
Instrumento de difusin derechos mnimos de
los pacientes/usuarios
Norma y/o Protocolo de Gestin de Reclamos
Instrumento de evaluacin de Derechos de
Pacientes y Gestin Reclamos
Norma y/o Protocolo de Consentimiento
Informado pacientes
Norma y/o Protocolo de conformacin y
seguimiento del Comit de tica.
Norma y/o Protocolo de Aprobacin tica de
investigaciones en seres humanos.
Convenio Docente-Asistencial
MBITO GESTIN DE LA CALIDAD
Norma y/o protocolo de Polticas de Calidad
de nivel estratgico.
Norma y/o protocolo de estructura
organizacional responsable de mejora
continua de calidad.

RESPONSABLE

ESTADO
DE
AVANCE

FECHA
ESTIMADA
ENTREGA

Ministerio de Salud

Ministerio de Salud

MBITO DE GESTIN CLNICA

Norma/Protocolo de evaluacin preanestsica.
Norma/Protocolo de Instalacin de Catter
Urinario
Norma/Protocolo de Manejo de Enfermera
Pacientes en Ventilacin Mecnica.
Norma/Protocolo de Manejo de
Traqueostomia y/o tubo endotraqueal.
Norma/Protocolo de Manejo de Vas Venosas
Perifricas y Centrales.
Norma/Protocolo de Administracin de

procedimientos endovenosos.
Norma/Protocolo de Inmunizaciones y manejo
de cadena de fro.
Norma/Protocolo de manejo del dolor agudo.
Norma/Protocolo de Reanimacin
cardiopulmonar.
Norma/Protocolo de criterios clnicos de
ingreso-egreso a Unidades de paciente critico
adulto.
Norma/Protocolo de criterios clnicos de
ingreso-egreso a Unidades de paciente crtico
peditrico.
Norma/Protocolo de criterios de indicacin de
cesrea.
Norma/Protocolo de indicacin de transfusin,
manejo de hemocomponentes y
hemoderivados.
Norma/Protocolo de toma de decisiones de
tratamiento oncolgico.
Norma/Protocolo de contencin fsica de
pacientes en agitacin psicomotora.
Norma/Protocolo de ingreso, egreso y
derivacin de pacientes con intento de
suicidio.
Norma/Protocolo de identificacin, rotulacin,
traslado y recepcin de biopsias.
Norma/Protocolo de identificacin de
pacientes.
Norma/Protocolo de uso de anticoagulantes
orales.
Norma/Protocolo de prevencin de eventos
adversos asociados a procesos quirrgicos
Norma/Protocolo de prevencin de eventos
adversos asociados a procesos mdicos:
Norma/Protocolo de sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a la atencin
clnica
Norma/Protocolo de Prevencin y control de
IIH.

Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
Ministerio de Salud

AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y

CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC):

Norma/Protocolo de alerta y organizacin de

la atencin de emergencia
Norma/Protocolo de priorizacin de la
atencin de urgencias (Selector de PacientesTriage).
Norma/Protocolo de derivacin de los
pacientes que presentan urgencias
Norma/Protocolo de procedimientos para
asegurar la notificacin oportuna de
situaciones de riesgo
Norma/Protocolo de sistemas de entrega de
turnos en las unidades clnicas
AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO
HUMANO (RH):
Certificados de ttulo de mdicos y cirujanos
dentistas con funciones permanentes o
transitorias.
Certificados de ttulo de tcnicos y
profesionales del personal permanente o
transitorio del prestador
Certificados de especialidad de mdicos y
cirujanos dentistas que desempean alguna
especialidad.
Norma/Protocolo de programas de induccin
aplicados sistemticamente al personal que
ingresa a la institucin
Norma/Protocolo de programas de
orientacin que enfatizan aspectos especficos
del funcionamiento de la Unidad Clnica
Programa de capacitacin temas relacionados
con prevencin y control de infecciones y
reanimacin cardiopulmonar.
Programa de control de riesgos a
exposiciones.
Norma/Protocolo de Procedimientos en casos
de accidentes del personal con material
contaminado
Norma/Protocolo de Programa de vacunacin
del personal al menos vacuna antihepatitis B.

Ministerio de Salud
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AMBITO REGISTROS (REG):

Norma/Protocolo de sistema de fichas clnicas,
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individual y su manejo.
Norma/Protocolo que define en forma
estandarizada los registros clnicos.
Norma/Protocolo de entrega al paciente por
escrito sobre las prestaciones realizadas e
indicaciones de seguimiento.
AMBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
Norma/Protocolo de aplicacin de
procedimiento establecido para la adquisicin
y reposicin del equipamiento
Norma/Protocolo de seguimiento de vida til
de equipamiento crtico
Norma/Protocolo de ejecucin de programa
de mantenimiento preventivo
Norma/Protocolo de definiciones locales de
operacin de equipamiento
AMBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
(INS):
Norma/Protocolo de prevencin de incendios:
plan institucional de prevencin de incendios:
Norma/Protocolo de planes de evacuacin
Norma/Protocolo de mantencin de
sealtica y su funcionalidad en vas de
evacuacin.
Norma/Protocolo de ejecucin de un
programa de mantenimiento preventivo de las
instalaciones
Norma/Protocolo de plan de contingencias en
caso de interrupcin del suministro elctrico y
de agua potable.
AMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP):
Laboratorio Clnico:
Convenio de compra de prestaciones a
terceros acreditados.
Norma/Protocolo de aplicacin y verificacin
de procesos pre-analticos en laboratorio
clnico
Norma/Protocolo de aplicacin y evaluacin
de procesos de las etapas analticas y post-

analticas
Norma/Protocolo de registros de participacin
en Control de Calidad Externo acorde a la
normativa vigente.
Norma/Protocolos de procedimientos de
bioseguridad en laboratorio clnico.
Farmacia:
Convenio de adquisicin de medicamentos
antineoplsicos a terceros, en condiciones
mnimas de seguridad.
Norma/Protocolo de funcionamiento del
comit de farmacia.
Norma/Protocolo de incorporacin de nuevos
frmacos que considera su evaluacin tcnica.
Norma/Protocolo de incorporacin de nuevos
insumos que considera su evaluacin tcnica.
Norma/Protocolo de manejo y sistema de
reposicin de stock mnimo de medicamentos
e insumos predefinidos
Norma/Protocolo de los procedimientos de
farmacia
Norma/Protocolo de procedimientos
relacionados con medicamentos de las
diferentes Unidades Clnicas:
Norma/Procedimiento de preparacin,
almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos
Norma/Procedimiento de elaboracin,
almacenamiento y dispensacin de frmulas
de nutricin parenteral
Esterilizacin:
Convenio de compra prestaciones de
esterilizacin a terceros acreditados
Norma/Protocolo de proceso de esterilizacin:
etapas de lavado, preparacin y
procesamiento del material a esterilizar.
Norma/Protocolo de almacenamiento de
material estril.
Norma/Protocolo de desinfeccin de alto nivel
(DAN).
Traslado:
Convenio de compra de traslado de pacientes

Ministerio de Salud
Ministerio de Salud
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a terceros acreditados.
Norma/Protocolo de Traslado de Pacientes.
Dilisis:
Convenio de compra de dilisis de pacientes a
terceros acreditados.
Norma/Protocolo de procedimientos de
hemodilisis y peritoneodilisis, sistema
estandarizado de registros.
Norma/Protocolo de Prevencin de
infecciones en hemodilisis y peritoneodilisis.
Norma/Protocolo de programa de control de
calidad del agua tratada para hemodilisis
Radioterapia:
Convenio de compra de radioterapia de
pacientes a terceros acreditados.
Norma/Protocolo de procedimientos de
radioterapia.
Sistema de control de calidad de los
procedimientos de radioterapia
Norma/Protocolo del Sistema de evaluacin,
registro e indicaciones que se deben entregar
a los pacientes.
Anatoma Patolgica:
Convenio de compra de prestaciones de
Anatoma Patolgica de pacientes a terceros
acreditados.
Norma/Protocolo de procedimientos
explcitos y evaluacin sistemtica de los
procesos etapa pre-analtica.
Norma/Protocolo de procedimientos
explcitos y evaluacin sistemtica de los
procesos etapa analtica y post-analtica
Norma/Protocolo de aseguramiento de
condiciones de bioseguridad, que incluye
manejo de desechos.
Quimioterapia:
Convenio de compra de quimioterapia de
pacientes a terceros acreditados.
Norma/Protocolo de tratamiento de
quimioterapia y sistema de registro.
Norma/protocolo de aplicacin de
procedimientos actualizados de atencin en

Ministerio de Salud
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quimioterapia y vigilancia de infecciones:

Imagenologa:
Convenio de compra de prestaciones de
pacientes a terceros acreditados.
Norma/Protocolo de procedimientos
imagenolgicos que conllevan riesgo para los
pacientes:
Norma/Protocolo de evaluacin y entrega
indicaciones para pacientes en procedimientos
imagenolgicos.
Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica:
Convenio de compra de prestaciones de
kinesiterapia y rehabilitacin kinsica de
pacientes a terceros acreditados.
Norma/Protocolo de kinesiterapia
respiratoria. Prevencin de eventos adversos.
Norma/protocolo de rehabilitacin kinsica.
Prevencin de eventos adversos.
Medicina Transfusional:
Manual de Calidad y Seguridad para Unidad de
Donantes de Sangre
Manual de Calidad y Seguridad para
Produccin de Componentes Sanguneos
Manual de Calidad y Seguridad de Laboratorio
de Calificacin Microbiolgica
Manual de Calidad y Seguridad para
Laboratorio de Calificacin
Inmunohematolgica.
Manual de Calidad y Seguridad para Unidad de
Medicina Transfusional
Manual de Gestin de Stock de Productos
Sanguneos
Orientaciones para Centros de Sangre y
Unidades de Medicina Transfusional (en
revisin por Comisin Nacional de Sangre y
Tejidos)

Ministerio de Salud
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